Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Клинико-патогенетическое значение исследования метаболизма иммунокомпетентных клеток периферической крови при воспалительных ревматических заболеваниях

На правах рукописи

ЗАВОДОВСКИЙ Борис Валерьевич

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МЕТАБОЛИЗМА ИММУНОКОМПЕТЕНТНЫХ КЛЕТОК ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

14.00.39 - ревматология

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Волгоград, 2004

Работа выполнена в ГУ НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН и Волгоградском государственном медицинском университете.

Научный консультант:

Доктор медицинских наук,

Профессор

И.А. Зборовская

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор

Э.С.Мач

Доктор медицинских наук,

профессор

ПАЧижов

Доктор медицинских наук Б.А.Лемперт

Ведущая организация:

Оренбургская государственная медицинская академия

2004 г. в

Защита состоится «_»_

на заседании Диссертационного Совета Д 208.008.02 Волгоградского государственного медицинского университета (400131, г.Волгоград, пл.Павших борцов, 1 )

часов

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «_»_

200 г

Ученый, секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук

А.Р.Бабаева

Актуальность проблемы:

Ревматические заболевания (РЗ) в последние годы привлекают все большее внимание ученых в силу своей высокой распространенности и социальной значимости. Поражая преимущественно лиц трудоспособного возраста, они приводят к ранней инвалидизации, имеют тенденцию к прогрессированию, значительно укорачивают продолжительность жизни. Количество зарегистрированных по обращаемости пациентов с болезнями костно-мышечной системы (БКМС) в 1998 году достигло 11835,1 тыс. человек, увеличившись за 10 лет более чем на 42%. Первичная заболеваемость всеми РЗ составила 25,7 на 1000 для общероссийской популяции, в том числе 37,98 на 1000 для взрослых и подростков. Только больных ревматоидным артритом (РА) по Российской Федерации регистрируется ежегодно около 300 тысяч, а болезненность по этому заболеванию по данным статистики составляет 2,75 на 1000 лиц 18 лет и старше. Трудовые потери общества, связанные с бкмс, постоянно возрастают. Среди всех причин временной нетрудоспособности по России БКМС занимают 2-е место в случаях и 3-е—в днях. РЗ ежегодно приводят к потере более 65 млн. трудовых дней (Насонова В.А., Фоломеева О.М., Амирджанова В.Н. и соавт, 2000). Системные варианты характеризуются высокой летальностью. Они требуют квалифицированного и дорогостоящего лечения, чаще всего пожизненного (В.А.Насонова, Н.В.Бунчук, 1997).

За последние десятилетия в борьбе с РЗ были достигнуты определенные успехи: улучшилась их первичная диагностика, внедрены в практику и продолжают разрабатываться новые лекарственные средства, замедляющие или приостанавливающие прогрессирование патологического процесса при отдельных нозологических формах.

Существенными звеньями или составляющими элементами борьбы с РЗ являются их своевременная диагностика, выяснение этиологии и патогенеза заболеваний, их профилактика и лечение. Многие аспекты этих вопросов окончательно не решены, остаются неясными и, как следствие этого, сохраняется и по сей день запоздалая диагностика этих заболеваний, хронизация их, отсутствие надежной этиопатогенетической терапии, позволяющей в ранние сроки прервать прогрессирование патологического процесса и, тем более, привести к регрессу наступивших патологических органических изменений. Работы в этом направлении не потеряли актуальности.

В отечественной и зарубежной литературе особый акцент делается на роль иммунологических нарушений в патогенезе этих заболеваний. Для оценки функционального состояния иммунной системы при РЗ был предложен ряд тестов: определение абсолютного и относительного количества иммунокомпетентных клеток (ИКК), выявление их мембранных маркеров, исследование продуктов, синтезируемых клетками (цитокины, иммуноглобулины, компоненты системы комплемента), реакция бласттрансформации лимфоцитов.

В последние годы показана взаимосвязь между маркерами активации иммунокомпетентных клеток и уровнем активности внутриклеточных ферментов. Так, при активации лимфоцитов уже через 2 минуты в них нарастает количество №*-К* АТФ-азы (АТФ-аза), через 8 часов меняется уровень 5'нуклеотидазы (5НТ), через 24-48 часов растет количество дегидрогеназ, например сукцинатдегидрогеназы (СДГ). Аналогичные изменения выявляются и в клетках

ЯОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

фагоцитарного ряда. При активации последних растет активность миелопероксидазы (МП), лейцинаминопептидазы, щелочной фосфодиэстеразы и снижается уровень 5НТ. Параллельно с этими процессами растет количество DR-антигенов на мембранах макрофагов, происходит выработка интерлейкинов. Показано, что тельца Голла, являющиеся маркерами покоящихся Т-клеток, хорошо идентифицируются при окрашивании на неспецифическую эстеразу, а цитотоксические лимфоциты значительно чаще содержат гранулы кислой фосфатазы (У.Пол, 1987,ХейгоуФ.Г.Дж., Кваглино Д., 1983, РойтА., БростоффДж., МейлД.2000).

Изучение внутриклеточных энзимов может дать дополнительную информацию о функции иммунокомпетентных клеток при воспалительных РЗ, уточнить отдельные звенья их патогенеза, разработать методы контроля за активностью патологического процесса, конкретизировать механизмы действия лекарственных препаратов, применяемых в ревматологической практике.

Таким образом, выяснение тонких механизмов патогенеза диффузных болезней соединительной ткани на субклеточном уровне и разработка новых методов диагностики этих заболеваний, адекватных способов контроля за обоснованностью и эффективностью терапии путем определения активности ферментов в клетках крови больных РЗ представляется актуальной задачей.

Цель работы:

Целью настоящего исследования является повышение качества диагностики, дифференциальной диагностики, уточнение отдельных звеньев патогенеза, объективизация контроля за эффективностью проводимой терапии при воспалительных ревматических заболеваниях путем исследования внутриклеточных ферментов, являющихся маркерами активации иммунокомпетентных клеток.

Задачи исследования;

1. Изучить уровень активности 5НТ, СДГ, МП, АТФ-азы в лимфоцитах, моноцитах и нейтрофилах периферической крови больных РА, СКВ, сСд, ББ и РеА в зависимости от степени активности и клинического варианта заболевания.

2. Выявить значение определения активности 5НТ, СДГ, МП, АТФ-азы в лимфоцитах, моноцитах и нейтрофилах периферической крови для дифференциальной диагностики РА, СКВ, ССД, ББ и РеА.

3. Исследовать динамику активности 5НТ, СДГ, МП, АТФ-азы в лимфоцитах, моноцитах и нейтрофилах периферической крови на фоне лечения больных РЗ и оценить возможность использования этих тестов в качестве показателей эффективности проводимой терапии.

4. Изучить влияние базисных и противовоспалительных препаратов на активность 5НТ, СДГ, МП, АТФ-азы в лимфоцитах, моноцитах и нейтрофилах периферической крови больных РА и ССД.

5. Выявить связь между уровнем активности 5НТ, СДГ, МП, АТФ-азы в лимфоцитах, моноцитах и нейтрофилах периферической крови больных РА, СКВ, ССД, бБ и РеА и иммунологическими показателями.

6. Исследовать взаимосвязь между уровнем активности 5НТ в лимфоцитах, моноцитах и нейтрофилах периферической крови больных РА, СКВ, сСд, ББ и РеА и наличием антител к 5НТ.

Научная новизна работы:

Дана комплексная оценка функционального состояния иммунокомпетентных клеток при наиболее распространенных воспалительных ревматических заболеваниях путем исследования внутриклеточных энзимов. Впервые выявлены специфические особенности метаболизма лимфоцитов, нейтрофилов, моноцитов, что может быть использовано для уточнения этиопатогенеза РЗ и для их дифференциальной диагностики.

Оценена динамика активности ферментов в зависимости от проводимой терапии, впервые выявлено позитивное влияние базисных препаратов (пеницилламина и делагила) на содержание энзимов в иммунокомпетентных клетках. Показана возможность использования гистохимических показателей для объективизации контроля за эффективностью проводимой терапии.

Продемонстрирована тесная взаимосвязь между интенсивностью метаболизма иммунокомпетентных клеток и иммунологическими показателями. Показано, что одной из причин снижения содержания внутриклеточных энзимов при РЗ может быть образование антител к ферментам. Практическая ценность:

Проведенные исследования показали, что активность внутриклеточных энзимов различна у больных РА, СКВ, ССД, РеА, ББ, что позволяет использовать данные тесты вместе с другими клинико-лабораторными показателями для дифференциальной диагностики этих заболеваний. Положительная динамика активности энзимов в изучаемых клетках крови коррелирует с клиническим улучшением при РЗ. Продемонстрировано положительное влияние активной базисной терапии на функциональное состояние иммунокомпетентных клеток при РА и ССД.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Активность внутриклеточных энзимов в клетках крови зависит от активности и тяжести воспалительных ревматических заболеваний.

2. Определение их активности в клетках периферической крови может использоваться для дифференциальной диагностики и для контроля за эффективностью проводимой терапии. Изменение активности энзимов в клетках крови больных опережает появление аутоантител в крови на 3 недели, что может использоваться для прогнозирования иммунных нарушений при РЗ.

3. Одной из причин снижения содержания внутриклеточных энзимов при РЗ может быть антителогенез к энзимам.

4. Наиболее выраженное позитивное влияние на интенсивность обмена веществ в иммунокомпетентных клетках оказывают базисные препараты. Внедрение в практику:

Методы определения активности внутриклеточных энзимов внедрены в работу Муниципального медицинского учреждения «Клиническая больница скорой медицинской помощи №25» г.Волгограда. С результатами работы и с возможностями использования гистохимических показателей в диагностике ряда ревматических заболеваний систематически знакомятся практические врачи на курсах усовершенствования, научно-практических конференциях. Публикации и апробация работы:

Основные положения диссертации изложены в 50 печатных работах, из которых 8 - в центральной и 8 - в зарубежной печати. Результаты были представлены на симпозиумах EULAR (Женева, Швейцария 1998; Глазго,

Шотландия 1999; Ницца, Франция 2000, Прага, Чехия, 2001, Стокгольм, Швеция, 2002, Лиссабон, Португалия, 2003 ), Съезде ревматологов России (Рязань, 2001), Конгрессе ревматологов России (Саратов, 2003), Юбилейной конференции, посвященной 70 летию ассоциации ревматологов России и 40 летию Института Ревматологии РАМН (Москва, 1998), Юбилейной конференции, посвященной 15-летию НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН (Волгоград, 2000), ежегодных научных конференциях студентов и молодых ученых Волгоградской медицинской академии (1998-2000г).

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 322 страницах машинописного текста и состоит из введения, части I - обзора литературы, представленной 3 главами, в которых изложены обобщенные сведения об иммунопатогенезе РЗ, роли изучаемых иммунокомпетентных клеток в развитии воспаления, дана характеристика изучаемых ферментов, части II - собственных исследований, состоящей из б глав, содержащих клиническую характеристику больных, методики исследования, результаты исследований и их обсуждение, выводы и практические рекомендации.

Диссертация иллюстрирована 27 таблицами, 2 рисунками, приведено 7 выписок из историй болезни. Библиографический указатель содержит 829 источников, в том числе 209 отечественных и 620 зарубежных.

Материалы и методы исследований

Активность СДГ определялась в мазках лейкоконцентрата периферической крови по методу М.М. Нахласа в модификации Р.П.Нарциссова (Меньшиков В.В., 1987). Уровень энзима учитывался при микроскопии путем количественного подсчета гранул продукта реакции восстановления солей тетразолия в каждом лимфоците.

Уровень 5НТ определялся в мазках лейкоконцентрата периферической крови методом с солями свинца по Wachestein и Meisel. Уровень энзима учитывался при микроскопии путем подсчета гистохимического коэффициента, вычисляемого в соответствии с принципом Астальди.

Содержание МП определялось методом Грэхема с использованием в качестве субстрата а-нафтола и пиронина. Метод основан на образовании окрашенных гранул, по которым можно количественно судить об уровне активности изучаемого фермента (Журавлева Т.Б., Прочуханов Р.А., 1978). Активность фермента выражалась в виде гистохимического коэффициента, определяемого в соответствии с принципом G.Astaldi и LKaplow.

Для выявления мембранной Ыа*,К*-зависимой АТФ-азы был использован гистохимический метод с солями свинца по Вахштейну и Мейзель (Бутенко З.А. и соавт., 1978). Уровень энзима учитывался при микроскопии путем подсчета процентного содержания клеток, содержащих гранулы продукта реакции ферментативного расщепления.

Определение антинуклеарного фактора по Кунсу проводилось методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием в качестве субстрата криостатных срезов печени крысы, концентрации циркулирующих иммунных комплексов методом преципитации с полиэтиленгликолем 6000 по Haskova в модификации Б.А.Лемперта, ревматоидного фактора методом латекс-агглютинации. Концентрацию иммуноглобулинов человека определяли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини.

Антитела к коллагену 3 типа определялись методом ELISA. В качестве антигена использовался растворимый коллаген 3 типа (SIGMA, США) в концентрации 10 мкг/мл.

Антитела к нативной ДНК определялись непрямым твердофазным им-муноферментным методом в соответствии с рекомендациями Faaber P. и соавт. (1984).

При определении антител к 5'нуклеотидазе мы в качестве антигена использовали препарат 5'нуклеотидазы (ЕС 3.1.3.5) производства фирмы «SIGMA» из яда гремучей змеи (Crotalus adamenteus venom). Антитела к 5'нуклеотидазе определялись непрямым твердофазным иммуноферментным методом на полистироловых планшетах (ELISA-тест) по классической методике. Сенсибилизация планшета проводилась 5'нуклеотидазой, разведенной карбонат-бикарбонатным буфером pH 9,6 в концентрации 10 мкг/мл 18 часов при температуре 4°С.

Учет результатов проводился на спектрофотометре с вертикальным лучом MINIREADER-II (DYNATECH, Германия) на длине волны 490 нм.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием статистического пакета «Statistica for Windows» «STATGRAPHICS 3.0».

Клиническая характеристика больных

Под нашим наблюдением находилось 236 человек, из них с 83 больных с РА, 31 - с СКВ, 22 - с ССД, 30-е ББ, 20-е РеА, а также 50 практически здоровых лиц, доноров станции переливания крови.

Среди больных с РА было 69 женщины (83,1 %), 14 - мужчин (16,8%). Средний возраст составил - 49,67±1,49 лет. Средняя длительность заболевания была равна 8,45+0,88 года. Активность I имела место у 7 (8,43%), И -у 55 (66,26%), III - у 21 (25,31%) больных. Медленнопрогрессирующее течение было у 46 (55,42%), быстропрогрессирующее - у 37 (44,58%) пациентов. Распределение по рентгенологической стадии было следующим: I - у 14 (15,68 %) II -у 36 (43,37%), III - у 30 (34,94%), IV - у 3 (2,4%) больных. Функциональная недостаточность суставов (ФНС) была выявлена у всех пациентов, в том числе ФНС I была у 10 (12,64%), II - у 67 (80,72%), III - у 6 (7,24%) больных. Серопозитивными по ревматоидному фактору (РФ) было 63 пациента. Суставная форма заболевания имела место у 47 (56,62%), суставно-висцеральная у 36 (43,38%) больных.

Среди больных СКВ было 27 женщин (87,1%) и 4 мужчин (12,9% ). Средний возраст составил 38,29+2,88 лет. Активность I имела место у 10 (32,25%), II -у 17 (54,8%), III - у 4 (12,9%) пациентов. Хроническое течение было у 8 (25,8%), подострое - у 23 (74,19%) больных. Поражение кожи имелось у 20 (64,5 %), легких-у 5 (16,13 %), суставов - у 25 (80,64%), сердца - у 19 (61,29%), ЦНС - у 15 (48,39%), почек - у 15 (48,39%), печени - у 13 (41,94%). Цитопенический синдром имел место у 13 (41,94%), синдром Рейно - у 4 (12,9%), лихорадка (>38°С) - у 8 (25,8%).

Среди больных ССД все 22 были женщинами, средний возраст составил 46,31+3,05 года. Активность: I имела место у 11 (50%), II - у 11 (50%) больных. Хроническое течение было у 9 (40,9%), подострое - у 13 (59,09%) пациентов. Поражение кожи имелось у 22 (100,0%), пищевода - у 9 (40,9%), легких - у 7 (31,81%), почек - у 4 (18,18%), сердца - у 12 (54,54%), нервной системы - у 5 (22,72%), суставов -у 18 (81,81%) больных, цитопенический синдром-у 4 (18,2%) пациентов.

Среди больных ББ все 30 были мужчинами. Средний возраст составил 36,4+2,28 лет. Центральная форма заболевания диагностирована у 8 (26,67%)

больных, периферическая форма - у 18 (60%), ризомелическая форма - у 4 (13,38%). Медленнопрогрессирующее течение заболевания отмечалось у 14 (46,67%), быстропрогрессирующее - у 16 (63,33%) больных. Активность: I имела место у 8 (26%), II -у 19 (64%), III -у 3 (10%) больных. Стадия I была верифицирована у 23 (76,67%), II - у 7 (23,33%) больных. Поражение позвоночника имелось у всех 30 (100%) пациентов, двухсторонний сакроилеит-у 25 (83,33%), Поражение печени было выявлено у 5 (16,67%), глаз у 1 (3,33%), сердца у 4 (13,33%) больных.

Под наблюдением также находилось 16 мужчин (80%) и 4 женщины (20%) с РеА. Средний возраст составил 31,0+2,67 лет. Средняя длительность заболевания - 2,42+0,83 лет. Все больные предъявляли жалобы на поражение периферических суставов. Поражение позвоночника имелось у 11 (55%), глаз (конъюнктивит) -у 8 (40%), уретрит -у 11 (55%). Триада Рейтера была выявлена у 5 (25%) больных.

Результаты исследования и их обсуждение

Здоровые лица

Средний уровень МП в нейтрофилах и моноцитах у здоровых лиц составил 207,81 ±0,85 усл.ед. и 118,49±1,56 усл.ед. соответственно. Нижняя и верхняя границы нормальных показателей активности МП определялись как М ± 25. Для нейтрофилов они составили от 197,65 усл.ед. до 217,97 усл.ед. (212,89), для моноцитов - от 100,06 усл.ед. до 136,92 усл.ед соответственно. Средний уровень активности СДГ у здоровых лиц составил 26,62±0,77 усл.ед. Верхняя и нижняя границы нормальных показателей активности СДГ оказались равными 35 усл.ед. и 18,34 усл.ед. соответственно. Средние показатели активности 5НТ для каждого типа клеток периферической крови, определяемые, как М±т, оказались равны: для нейтрофилов: 60,00+5,32 ед., для лимфоцитов: 70,18+5,10ед., для моноцитов: 75,00 + 5,53 ед. Среднее значение количества Ыа*-К*-зависимой АТФ-азы составило 5,73±1,0% в лимфоцитах и 14,6±1,8% в нейтрофилах. Верхняя граница содержания АТФ-азы в лимфоцитах и нейтрофилах здоровых лиц была определена какМ+23 и составиладля лимфоцитов 16,65%, для нейтрофилов 34,4%. Таким образом, данный уровень активности фермента может быть принят за верхнюю границу нормального содержания АТФ-азы в изучаемых клетках периферической крови. Нижней границей нормы можно считать отсутствие в мазке крови фермент-положительных клеток, положительных на содержание АТФ-азы при определенииданным методом.

Больные ревматоидным артритом

Средние показатели уровня 5НТ у 83-х больных РА оказались следующими: в нейтрофилах: 59,56+ 6,67, в лимфоцитах: 56,07 + 8,01, в моноцитах: 54,54 + 6,30. При этом активность 5НТ в клетках крови достоверно не отличалась от показателей практически здоровых лиц (р>0,05). Средний уровень активности СДГ у больных РА составил 23,62±0,94 усл.ед., что достоверно не отличалось от показателей здоровых лиц (р>0,05). Уровень активности АТФ-азы составил 23,70±2,28% в лимфоцитах и 37,72±3,56% в нейтрофилах. Таким образом, наблюдалось достоверное повышение количества изучаемого фермента в лимфоцитах и нейтрофилах пациентов с РА по сравнению с донорами. Средний уровень МП составил 198,88±0,42 усл.ед. в нейтрофилах и 148,57±1,65 усл.ед. в моноцитах. Активность фермента статистически достоверно отличалась от показателей у здоровых лиц: была ниже в нейтрофилах (р<0,01) и выше в моноцитах (р<0,01).

Зависимость уровня активности изучаемых ферментов от клинических проявлений РА представлена в таблице 1.

Из таблицы видно, что достоверно более низкие уровни 5НТ во всех изучаемых клетках крови обнаруживались у пациентов, имеющих 2 и 3 степень активности патологического процесса, быстропрогрессирующее течение заболевания, суставно-висцеральную форму РА, поражение кожи (ревматоидные узлы, признаки дигитального артериита), сердца, цитопенический синдром.

Активность СДГ в лимфоцитах периферической крови при серопозитивной форме заболевания была достоверно ниже по сравнению с серонегативным вариантом. При быстропрогрессирующем течении было также отмечено снижение активности изучаемого фермента, однако оно не было достоверным. Выявлено достоверное снижение активности СДГ в лимфоцитах при II и III степени активности патологического процесса. Уровень СДГ достоверно снижался у больных с суставно-висцеральной формой заболевания. Наблюдалась тенденция к снижению активности СДГ с ростом степени ФНС.

Достоверное увеличение активности АТФ-азы в лимфоцитах и нейтрофилах происходило при III степени активности РА по сравнению с I (р<0,05 и р<0,01 соответственно). Отмечалась достоверная зависимость уровня фермента в лимфоцитах и нейтрофилах от рентгенологической стадии заболевания (р<0,01 и р<0,001 соответственно), активности АТФ-азы в нейтрофилах - от степени ФНС (р<0,001). Кроме того, уровень фермента в нейтрофилах достоверно повышался при быстропрогрессирующем течении заболевания (р<0,01). Подобная тенденция отмечалась и в отношении АТФ-азы лимфоцитов, но она не являлась достоверной. При анализе зависимости уровня активности АТФ-азы от наличия РФ выявлено достоверное повышение активности фермента в нейтрофилах при серопозитивном варианте заболевания по сравнению с серонегативным (р<0,01). Также имела место тенденция к повышению содержания АТФ-азы в лимфоцитах серопозитивных больных по отношению к серонегативным, но она была недостоверной.

При наличии системных проявлений РА имел место достоверный рост активности АТФ-азы в лимфоцитах и нейтрофилах по сравнению с суставной формой заболевания (р<0,01 и р<0,05 соответственно). Уровень АТФ-азы в лимфоцитах и нейтрофилах достоверно повышался в случаях поражения скелетной мускулатуры (р<0,001 для лимфоцитов и р<0,01 для нейтрофилов). Кроме того, наблюдалось достоверное увеличение количества АТФ-азы в нейтрофилах при наличии у больных патологии щитовидной железы по типу хронического аутоиммунного тиреоидита (р<0,01).

Активность МП в клетках крови также зависела от клинического варианта РА. Так, наблюдалось достоверное увеличение уровня МП в моноцитах (р=0,023) и снижение его в нейтрофилах (р=0,044) при росте актизности заболевания. Отмечалась достоверная зависимость содержания МП в изучаемых клетках от степени ФНС: уровень фермента в нейтрофилах снижался, а в моноцитах повышался с увеличением степени ФНС (р=0,022 и р=0,041 соответственно). Достоверное повышение уровня активности МП в моноцитах отмечено у пациентов, имеющих суставно-висцеральную форму РА (р=0,039). Уровень МП в нейтрофилах достоверно снижался при поражении кожи (р=0,032), нервной системы (р=0,017) и хроническом аутоиммунном тиреоидите (р=0,048). Активность МП в моноцитах была значительно выше при анемии (р<0,001).

Таблица 1

Уровень внутриклеточныхэнзимов в клеткахпериферической крови в зависимости от клинических

проявления РА

Клинические показателя Чюло больных задержание внутриклеточных энзимов в клетках периферической крови

А1Ф-азав шмфхмтах А1Ф-азав нейтрофшах ЬН1 в неитро-фипах ЬН1 в лшфсщитах ЬН1 в монацтах адгв лимфа»етах м I в неитро-ф|лах М 1в моноцитах

Активность ■ 7 55 21 20,75*4,931 423,8312,12* 31,75*2,17*'^ 24,93±4,34* 437,4713,01* 44,6613,65* ❖ 64,1516,61 48.4212.1**' 44,7±4,95*4- 65,63±5,54 50.0±2.29*4- 45,5±3,56*4- 62,5914,10 49,1212.0*-> 43,7613,7*"^ 24,7211,32 19.7Ю.65 416,9611,2*4- 199,8 1 0,97*4197,2610.68* 194,711,24*4* 140,7812,0*4-148,57±5,03* 154,613,45*4*

Течение -медлежо -быстропрогр 48 37 22,1413,38* 25,2313,21* 31,1413,14" 44,93±3,06* V 72.6615,20 43.5i5.45'->- 71,91±8,70 46.5t6.S3S- 73,25±8,92 50.66±4.8*4- 25,8811,28 20,2913,41 200.2110,67* 198,86*0,71* 143,2812,37* 149,5712,31*

Форма -суставная -сустав но-вис-цератъная 47 36 18,77±2,95* V 32.7213,79* *> 28,4714,63* 47,02±5,66" -г 72,0016,64 43,4±4,58*Ф 84,0615,39 46,6414,3*4- 73,3016,08 47,5±5.06*4- 24,2910,58 19,411,05*4- 199,2110,66* 197,7210,69* 142,6712,22* 150,612,46*4*

иадия 1 1 I Ы 14 38 30 3 16,64±4,95**> 21.67i3.31* 28,7514,16* 46,03±6,71"> 27,38±4,07* 433,0313,27* 36,6415,42* 57,07±5,82* 4- 53,113,94 71,7±4,25 61,5413,98 64,315,11 52,315,84 79,3514,28 81,0414,56 65,215,77 51,014,99 70,3214,35 65,4114,02 58,415,82 25,3915,01 23,7611,39 23,3411,56 20,73 ±7,86 200,80 ±0,84* 200.80а0,84* 198.64lO.63* 197,0311, СО* 146,3012.63* 143,90 ±2,66* 150,43 ±3,05* 152,50 * 6,50*

ФК5 1 1 1 10 67 6 15,76±3,45* 21,66±2,63* 43,01±4,63* 19,07*3,22*438,0413,8*4* 58,1315,71* 4- 69,62*4,15 55,1915,17 60,1613,98 50,1216,12 60,4215,44 62,0013,75 59,25* 54,51* 65,00* 25,812,45 22,9811,08 20,1213,74 203,2 ±1,58*4" 198,710,45*Ф 197,1 ±0,87^ 143,1 ±2,91*4-147,94 ±1.93* 153.76 ±4,0*Ф

№вмато«дныи фактор 63 20 26,15±3,86* 17,87±4,27* 43,9614,59* V 19,4715,63* ❖ 73,7219,44 63,33110,13 79,04*10,93 81,66*9,45 65,9519.68 65,83410,63 22,7611,29 26,811,12* 199,3810,58* 200,1710,61* 151,41 ±2,69* 143,5014,64*

Продолжение таблицы

1

Кгмнические показатели Чело больных Содержание внутриклеточных энзимов в клетках периферическом крови (МИТ)

АГФ-азав лимфэфтах А1Ф-азав нейтрофиих 5НГв нейтро-фягвх 5НТв шмфоцитах 5НГв мона_»ттах ОДГв гммфх+п-а X М1 в нейтро-флах М1в мона*»-тах

14<топенмеский синдром 19 64 i4.i3t4.45' 19,5112,61* 39,6513,46* 26.3713,91* 40,9617,1**:-76.5619,07 44.9*6,12*4" 77,18*8,51 49,816,97*%* 72.00t9.14 ¿¿,5713.6 24,7111.08 136,76±0,66* 199,9410,49* 158,013,03*V 145,41 ± 1,78*

ГЬражение кожи 4 79 3б,15±4,63* 22,9112,33* 43,15±4,75* 35,1412,48* 43.5t6.S5*-;-73,8412,53 48,5*7,20**^ 74,46*2,43 47,517,38"%* 72,0512,34 20,3113,(14 23,7511,98 194,311,26**5* 199,1010,42* 153,0016,06* 148,2211,71*

[Ьражение севдца 16 67 24,1314,23 34,1515,34 25,1914,25 36.9714,18 45,116,96**;* 76,9216,20 48,38*5,9*%-87,07*9,98 43.016,94**>" 75,1518,81 20,97±1,66 " 23,7712,08 136,6311,03* 199,0010.46* 145,62 ±4,17* 148,37*1,82*

Мюзит 6 77 56,75±7,18* V 22,8512,75* Ф 67,6516,63* V 33.7814,43* дая&э5 " 67,801727 79,77*8,45 83,80*7,26 64,5816,60 75,0015.28 22,3311,66 26,3314,53 137,7512,65* 198,9710,42* 146,56 ±7.34* 145,5011,71*

ГЬражение нервной системы 78 24,2312,42* 22,5614,69* ¡>4,0115,51» 36,0413,66* 69,1917,03 69,2513,85 32,53*8.44 79.25*9,00 66,7316.67 43.7518,18 23,2812,13 24,5811,05 195,011,18**;-199,1910,42* 143,67 ±5,03* 142,00 ±1,73*

ГЬражение цутсеедной железы б 77 33,75±5,83* 22,1512,25* 69,2116,03* V 34,9613,63* <* 55,2516,14 63,3313,91 57.18*5,44 61,66*4,18 55,3714,64 62,8314,12 22.1Sfcfc2.13 24,6711,14 195,4711,1**;* 199,1010,43* 146,54 ±7,40* 146,25 ±1,69*

Примечание: верхняя строка - число больных и активность внутриклеточных энзимов при преимущественном поражении органа или системы; нижняя строка - число больных и активность фермента при отсутствии манифестных признаков поражения органа или системы; * - достоверные различия с группой доноров; Ф достоверные различия внутри группы (р<0,05).

Наблюдалась достоверная прямая корреляционная зависимость между уровнем активности АТФ-азы в нейтрофилах и величиной суставного индекса, счетом боли и индексом припухлости (во всех случаях р<0,05). Кроме того, активность изучаемого фермента в лимфоцитах и нейтрофилах коррелировала с величиной СОЭ (р<0,05). Имелась корреляционная связь между уровнем МП в моноцитах и нейтрофилах и некоторыми показателями интенсивности суставного синдрома. Характер связи указывает на то, что с усилением выраженности показателя увеличивается степень отклонения цитохимических показателей от уровня здоровых лиц. Активность МП в моноцитах коррелировала с количеством эритроцитов крови и лейкоцитозом. Кроме того, была обнаружена достоверная положительная корреляционная связь средней силы (г=0,47, р=0,005) между титром РФ и уровнем МП в моноцитах.

У пациентов с РА имелась обратная достоверная корреляционная связь между активностью СДГи СОЭ, а также индексом Лансбури. Была выявлена положительная корреляционная связь между уровнем 5НТ в нейтрофилах, моноцитах, нейтрофилах и уровнем сывороточного иммуноглобулина А, что может свидетельствовать о взаимосвязи между иммунологическими и гистохимическими показателями.

Исследование динамики изучаемых показателей на фоне лечения дало следующие результаты. Средние показатели активности 5НТ в клетках периферической крови у больных РА после лечения составили: в нейтрофилах 70,50±4,29 (до лечения 59,56±6,67), в лимфоцитах 75,77±4,81 (до лечения 56,07+8,01), в моноцитах 69,81 ±3,89 (до лечения 54,54±6,30, везде динамика достоверна, р<0.05). Повышение активности фермента коррелировало с клиническим улучшением больных. Средний уровень активности СДГ в лимфоцитах до лечения составил - 23,62±0,94 усл.ед., после лечения в стационаре - 24,69±1,12 усл.ед. (р>0,05). Средний уровень активности МП в нейтрофилах до лечения составил -199,88±0,42 усл.ед., после лечения в стационаре - 201,75±0,68 усл.ед. (р=0.041), в моноцитах до лечения 148,57±1,65 усл.ед, после лечения 140,84±1,74 усл.ед. (р=0,008), что говорит о некоторой нормализации гистохимических показателей. Однако и после лечения уровень активности фермента в изучаемых клетках достоверно отличался от такового у здоровых лиц. Средний уровень активности АТФ-азы в лимфоцитах до лечения составил 31,8±3,74 услед, после лечения 16,46±3,89 усл.ед, в нейтрофилах до лечения 38,64±2,97, после лечения 25,68±3,88 (везде динамика достоверна, р<0,05)

Для выяснения динамики изучаемых ферментов при различных видах лекарственной терапии все больные РА были разделены на 4 группы. Пациенты 1 группы на фоне общепринятой противовоспалительной терапии получали в качестве базисного препарата купренил; пациенты 2 группы на фоне стандартной противовоспалительной терапии получали как базисный препарат делагил; пациентам 3 клинической группы по соответствующим показаниям в качестве активной противовоспалительной терапии были назначены ГКС системного действия per os в сочетании с НПВП; пациенты 4 (контрольной) группы получали стандартную противовоспалительную терапию кортикостероидными препаратами ГКС локального действия (интра- и периартикулярно, а также паравертебрально) в сочетании с НПВП. Все препараты были назначены в среднетерапевтических дозировках. Больные различных групп достоверно не отличались друг от друга по полу, возрасту, характеру течения, активности, степени ФНС, интенсивности суставного синдрома и R° стадии заболевания. Полученные результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2

Динамика клинических и лабораторных показателей на фоне терапии РА в различных клинических группах

Показатели, М? т 1 группа Купренил + ГКС (местно) +НПВП,п=20 2 группа Делагил + ГКС (местно) + НПВП,п=10 3 группа ГКС (рег о$) + НПВП, п=12 4 группа ГКС (местно) + НПВП, п=41

А ТФ-аза в лимфоцитах (%) 31,5214,34* 4,15±2,21 <■ 30,5013,61* 11,5413,93* ❖ 25,6313.64* 20,6114,91* 20.04i4.12* 16.6712,61*

А1Ф-аза в нейтрофилах (%) 44,2414,12* 23,3112,43* Ф 40,7413,42" 28,7513,11*^ 36,6413,за* 27,9413,26* 34,7112,83* 28,0512,61*

СДГ в лимфоцитах 20,3912,09 27,712,53* 23,3413,15 21,9713,09 22,3412,64 20,5712,34 20,7311,95 20,1611,94

МП в нейтрофилах 195,0011,64 204,0012,46* 197,1512,43 203,2611,48* 196,3410,94 201,6411,34* 198,2510,96 202,7511,68*

МП в моноцитах 153,3315,35 136,1714,13 Ф- 152,7514,26 138,7515,02* 148,7311,92 144,1812,14 146,6211,79 143,5112,03

5НГ в нейтрофилах 41.47i5.95 66,4513,35 57,3315,84 67,6614,27 59,4316,57 65,4614,89 60,1115,48 70,5014,29

5НГ в лимфоцитах 45.0/16,15 76,8414,97 <• 57,0718,01 70,6814,89 "56,6217,15 65,1914,94 58,1916,84 67,4214,73

5НТ в моноцитах 54,9615,26 70,6514,01 Ф 54,7116,71 65,7413,78 56,1114,95 64,7614,18 59,4314,21 67,2413,73

Суставной индекс (баллы) 25,1713,56 12,3312,74 19,2712,41 8,2512,82 <• 22,7111,14 12,3213,22 * 23,3713,65 11,6514,23*

Индекс Лансбури (баллы) 101,6174,63 82,0415,66 •!• 95,4316,37 75,8114,63 <г 99,1216,34 74,6115,45 * 99,0414,43 81,1514,82*

Общая боль (баллы) 2,9110,96 0,7310,32 ф 2,7210,64 0,8110,38 ❖ 2,9210,63 0,8610,61 Ф 2,7110,70 0,8210,61 *

Число пораженных суставов 22,6312,16 12,5110,76 ❖ 21,4512,33 12,6012,12 Ф 21,2313,14 10,9513,36* 19,8512,15 12,4511,77*

Функциональный индекс Ли (баллы) 19,6/13,21 12.3311,42 12,2311,16 7,6110,90 Ф 17,7213,11 8,8412,06 * 16,6312,34 9,0911,81 Ф

Счет боли (баллы) 27.5314,32 14,3312,81 24,2512,73 14,2213,44 <Г 32,2316,62 12,4815,10* 27,7314,81 14,9313,22 Ф

Индекс припух-лости (баллы) 16,0413,43 8,3311,25 ❖ 9,0711,62 2,4311,11 15,9412,07 7,7313,14 ❖ 14,8513,62 4,8612,72 Ф

Утренняя скованность (часы) 2.61Ю.52 1,1410,52 <• 2,1610,82 1,2510,63 -> 3,1210,63 1,0210,74 Ф 2,8310,65 0,9310,66 Ф

(Ш (мм/ч) 49,5113,67 26,7512,34 Ф 47,5514,42 30,5114,83 ❖ 50,4312,82 26,5313,74 * 43,2512,63 26,7314,12+-

Примечание: п - число больных; верхняя строка - показатель до лечения; нижняя строка - показатель после лечения; *- достоверные различия в содержании фермента с группой доноров; Ф - достоверная динамика на фоне лечения (р<0,05).

И в контрольной группе, и в группах с базисной терапией отмечено достоверное снижение показателей, характеризующих интенсивность суставного синдрома (суставного индекса, индекса общей боли, функционального индекса Ли, индекса припухлости и др.), СОЭ.

Достоверная динамика уровня активности АТФ-азы в лимфоцитах и нейтрофилах отмечалась только на фоне применения базисных препаратов купренила и делагила (р<0,001 и р<0,01 соответственно). Прием больными купренила сопровождался снижением активности фермента в лимфоцитах до уровня здоровых лиц, в нейтрофилах - до субнормальных значений. На фоне лечения делагилом полной нормализации активности АТФ-азы в лимфоцитах и нейтрофилах не происходило.

Терапия больных РА глкжокортикостероидами в сочетании с НПВП вела к некоторому снижению активности АТФ-азы в лимфоцитах и нейтрофилах, однако эта динамика не являлась достоверной (р>0,05). У пациентов, принимавших купренил (1-ая группа), было выявлено значительное повышение уровня СДГ (р<0.05), во 2-й, 3-й и 4-й группах достоверной динамики активности СДГ не выявлено (р>0.05). Уровень активности 5НТ в клетках крови достоверно повышался в первой группе. В остальных группах наблюдалась некоторая положительная динамика, но она не была достоверной. Нормализация активности изученных энзимов коррелировала с клиническим улучшением, что дает возможность использовать эти тесты для обьективизации контроля за эффективностью проводимой терапии.

Из таблицы видно, что на фоне лечения уровень активности МП в моноцитах и нейтрофилах во всех группах имел тенденцию к нормализации. Однако ее степень зависела от проводимой терапии. Так, уровень МП в нейтрофилах в большей степени изменялся в I и И группах. Достоверное снижение уровня МП в моноцитахпроисходило только при назначении купренила и делагила. Причем максимальное снижение уровня фермента до субнормальных значений наблюдалось в I группе. ВШ и IV группах динамика МП в моноцитах была недостоверной.

Больные системной красной волчанкой

Активность 5НТ во всех клетках крови больных СКВ была достоверно ниже показателей практически здоровых лиц и составила в нейтрофилах 28,46+2,89, в лимфоцитах 27,77±3,21, в моноцитах 26,48±2,73 (различия с донорами достоверны, р<0.001). Уровень МП при СКВ также отличался от показателей здоровых лиц и составил в нейтрофилах 200,68±0,77 усл.ед. (р<0,01), а в моноцитах - 142,16±2,97 усл.ед. (р<0,01). Активность СДГ при СКВ составила 19,89±1,62 усл.ед., (различия с донорами достоверны, р<0.05). Наблюдалось достоверное повышение содержания АТФ-азы в изучаемых клетках крови при СКВ по сравнению с уровнем фермента у здоровых лиц (30,84±4,46% в лимфоцитах и 5б,66±5,49% в нейтрофилах).

Зависимость уровня активности изучаемых ферментов от клинических проявлений СКВ представлена в таблице 3.

Из таблицы видно, что содержание МП в клетках крови зависело от степени активности заболевания. Так, уровень МП в моноцитах достоверно повышался, а в нейтрофилах снижался с ростом активности процесса (р=0,035 и р=0,028 соответственно). Зависимость уровня фермента в нейтрофилах и моноцитах периферической крови от характера течения СКВ носила аналогичный характер, но не была достоверной (р=0,147 и р=0,286).

Таблица 3

Уровень внутриклеточных энзимов в клетках периферической крови в зависимости от клинических

проявлений СКВ

клинические показатели Чело больных Содержание внутриклеточных энзимов в клетках периферической крови (М±т)

А |<р-аза в лимфоцитах АТФ-аза a нейтрофшах £>И1 в неит-рофилах ЬН1 в лимфоцитах 5HTB моноцитах CWI e лимфоцитах M1 в неитро-филах M le моноцитах

Активность 1 1 Я 10 17 4 24,0614,13*430,6315,22* 45,9218,62*4- 44,9315,53*4 59,9917,41* 67,3217,13* 4- 30,9412,91* 26,2013.15" 11,2512,2*4 39,8812,35* 33,8013,56" 15,50±1,6"4- 33,4712,66" 29,30*3,06" 13,0011 7*4 21,3111,02 418,2210,72 15,0311,1 204,5011,324 200,6510,98« 199,211,44*4- 137,1±4,50"4 149,813,86*4 157,714,15*4

1вчение -хроническое -подастрое а 23 24,4613,12" 4 32,6415,63* 48,7314,76* 4 52,3415,53* 45,6215,92* 20,3414,О*-» 52,5016,78* 28,6013,4"4 46,2515,02" 23,6514,7" 4 22,5213,03 19,8212,96 4- 201,9611,17" 199,8810,97* 140,2613,82" 147,63 1 2,93"

Поражение кожи 20 11 34,27i5,22* 24,1217,84* 59,B4±S,49' 50,9419.84" 2Ь01±Л34*" 28,4517,21" 28,81i8,13* 38,0518,57 ' 25,45i8,06" '" 31,7017,80" 17.4811.39" " 25,511.78 4- 199,55 1 0,99" 200,9111,27" 150,1813,1*4 137,7513,99"

Поражение почек 15 16 40,57i6,71* " 21,3215,01* 4 "îa.sêis.or" 1 45.3518,04" 4 '14,51i4.1" 30,7914.3*4 20,3*4,89* 38,214 87«4 20,14i4,01" 35,1914,1*4 22.18i 2.25 19,8713.44 199,0611,22" 201.65 1 0.92" 144,5014,49* 138,11 ±3,16"

Пэражение нервной системы 15 16 32,76±5,Ы' 28.9114.87* 60,5415,31' 53,3114,15* 1/,6015,8" 31.81i4,6"4 18,73i5,2fi* 40,4314,9*4 17,4015.54" 34.2515,3" 4 19,89 i 2.68 22,34 1 2.37 199,94*1,1/' 201,4711,01* 145.00i5.13" 139,1313,19*

1 Ьражение печени 13 18 34,25±6.53* ' 28,2216,07* 58,05i8,08* 55,4715,82* 23,49±5,40 25,9416,12 27,49i8,14 28.1917,33 32,14±6,33 34,1215,87 19.17 ±1.81* 24,12*1.374 199,85 il,"14" 201.2811,04* 144.2214,52* 139,3113.40»

Цетоленический синдром 13 18 32,71±8,72* 29,3515,13* y.U/iUVb* 54,8213,21* 12,57i2,7* 31,0±6,56"4 116,42±3,06" 40,1±7,66"4- 12,4212.16" 34,45*7,1 "4 1382l1.27" 23,9511.8 4 11,44" 202,14 1 0,90« 156,431 5,45*4 138.00 ±3.05"

Ондром нгино 4 27 29,9716,44 30,9615.87 67,02iô,84 54,9315,19 2a,2bib,99* 27,5014,33* за,aii/,oi " 33,0017,23" 31,40tê,48T " 36,5015,31" 15.86 1 4.66* 22,6210 65 4 198,11 ±2,58* 200,78 1 0,82* 143,44 1 9,65* 133,50 1 3,10"

Наличие лихорадки *>37,5°) 8 23 35,12i7,74* 30,8815,23* M,5ê±7,14' 54,9415.28* Т4,62±3,0* " 31.1*4.05—> ~15.00i4.21 • 38,17l5,8"4 1S,37i3,07" 33,34*4,3*4 18,33*1,12* 23,7411,894 199,85t 1,59* 201,6110,90* 145,6113,57* 139,88 1 5.63"

Примечание: верхняя строка - число больных и активность внутриклеточных энзимов при преимущественном поражении органа или системы; нижняя строка - число больных и активность фермента при отсутствии манифестных признаков поражения органа или системы; *- достоверные различия с группой доноров; v - достоверные различия внутри фуппы (р<0,05).

При анализе зависимости уровня МП в моноцитах и нейтрофилах от органных поражений обращает на себя внимание достоверное увеличение активности фермента в моноцитах у больных с поражением почек, при наличии кожных проявлений (р=0,043), а также цитопеническом синдроме (р=0,007).

Достоверное повышение активности АТФ-азы в лимфоцитах и нейтрофилах отмечалось при III степени активности СКВ по сравнению с I, а также при подостром течении заболевания по сравнению с хроническим (во всех случаях р<0,05). При анализе зависимости содержания АТФ-азы в лимфоцитах и нейтрофилах от висцеральных поражений обращает на себя внимание достоверное увеличение активности фермента у больных с симптомами поражения почек (р<0,05).

Активность СДГ в лимфоцитах периферической крови у больных СКВ прогрессивно снижалась с увеличением активности патологического процесса (наибольшее снижение активности СДГ было отмечено при III степени активности заболевания). При подостром течении также наблюдалось снижение уровня активности изучаемого фермента ниже показателей здоровых лиц.

У больных СКВ снижение активности СДГ в лимфоцитах наблюдалось при определенном симптомокомплексе, который включал в себя: поражение кожи, печени, синдром Рейно, лихорадку и цитопенический синдром. При наличии цитопенического синдрома наибольшее снижение СДГ было отмечено у больных с тромбоцитопенией (г = 0.57, р < 0.01).

Наибольшее снижение уровня 5НТ наблюдалось у больных с максимальной тяжестью заболевания: при 3 степени активности, подостром течении заболевания, lupus-нефрите, поражении ЦНС, лихорадочном и цитопеническом синдромах.

Выявлена достоверная корреляционная связь между уровнем МП в моноцитах и числом тромбоцитов крови (г=-0,50, р=0,047), а также МП нейтрофилов с иммунологическими показателями - IgA (г=-0.53 р=0.035) и, в меньшей степени, IgG крови (г=-0.45, р=0.068). Более низкие уровни активности МП нейтрофилов были выявлены при большей длительности заболевания. Отмечалась достоверная зависимость активности АТФ-азы в лимфоцитах и нейтрофилах от величины СОЭ (г=0,41, р=0,022 и г=0,44, р=0,04 соответственно).

Исследование динамики изучаемых показателей на фоне лечения дало следующие результаты. Содержание МП в моноцитах достоверно снижалось, приближаясь к уровню нормы при подостром течении и II-III степени активности заболевания (р=0,017; р=0,014; р=0,020). Достоверная положительная динамика уровня МП в нейтрофилах происходила только при высокой степени активности патологического процесса (р=0,035). Нормализация уровня фермента сопровождалась улучшением клинико-лабораторных показателей, снижением сОэ (р=0,029). На фоне лечения активность СДГ достоверно повысилась при II и III степенях активности патологического процесса и при подостром течении заболевания, однако нормализации показателей не произошло. Достоверное снижение активности АТФ-азы в лимфоцитах и нейтрофилах после лечения наблюдалось при максимальной степени активности и остром течении патологического процесса (р<0,05), однако полной нормализации уровня АТФ-азы также не происходило. Активность 5НТ достоверно повышалась в нейтрофилах и моноцитах- при II и III степенях активности патологического процесса, подостром течении заболевания, в лимфоцитах при III степени активности и подостром течении СКВ.

Больные системной склеродермией

Средний уровень МП при ССД составил 203,10±1,04 усл.ед. в нейтрофилах и 131,38±3,76 усл.ед. в моноцитах, что достоверно отличалось от показателей у здоровых лиц (р<0,01). Активность фермента в моноцитах была выше, а в нейтрофилах ниже нормы. Уровень 5НТ в клетках крови был достоверно ниже, чем у практически здоровых лиц. Средние показатели активности 5НТ у больных ССД составили: в нейтрофилах 30,76±5,26, в лимфоцитах 38,76±6,94, в моноцитах 31,76±5,81. Средний уровень активности СДГ у больных ССД составил 23,10±2,25 усл.ед., что ниже, чем у здоровых лиц, но различия с донорами не были достоверными (р>0.05). Среднее значение содержания АТФ-азы в лимфоцитах составило 19,89±4,03%, а в нейтрофилах -41,01 ±6,25%. Таким образом, наблюдалось достоверное увеличение активности фермента при ССД по сравнению со здоровыми лицами. Отмечалась достоверная корреляционная связь между уровнем АТФ-азы в лимфоцитах и нейтрофилах (г=0,47, р<0,05).

Зависимость уровня активности изучаемых ферментов от клинических проявлений ССД представлена в таблице 4.

Из данных, приведенных в таблице, видно, что содержание МП в нейтрофилах достоверно снижалось при подостром течении сСд и III стадии заболевания по сравнению с начальной. Активность МП в нейтрофилах была снижена при поражении почек (р=0,021), синдроме Рейно (р=0,032). В моноцитах содержание энзима достоверно зависело от активности патологического процесса (р=0,044) и стадии заболевания (р=0,038). Так, максимальное повышение уровня МП наблюдалось у больных со II степенью активности; содержание фермента прогрессивно росло с увеличением стадии ССД. Уровень активности МП в моноцитах был достоверно повышен при суставном (р=0,019) и цитопеническом (р=0,047) синдромах.

Максимальное снижение уровня 5НТ наблюдалось у больных с большей активностью, стадией заболевания, имеющих поражение сердца, миозиты, синдром Рейно, артрит, подострое течение патологического процесса. Интересен тот факт, что снижение уровня активности 5НТ у больных ССД было зафиксировано и у лиц с начальной стадией заболевания, когда постановка диагноза ССД в некоторых случаях затруднительна из-за отсутствия ярко выраженной клинической картины. Поэтому определение уровня активности 5НТ может быть рекомендовано в качестве дополнительного метода для ранней диагностики ССД.

Активность АТФ-азы в лимфоцитах и нейтрофилах при II степени активности ССД была достоверно выше, чем при I (р<0,01 и р<0,05 соответственно). Имело место достоверное увеличение активности АТФ-азы в нейтрофилах при наличии у больных эзофагита (р<0,05) и артрита (р<0,01).

Активность СДГ в лимфоцитах периферической крови достоверно снижалась при подостром течении заболевания по сравнению с донорами и пациентами с хроническим течением болезни. При исследовании зависимости активности изучаемого фермента от тяжести патологического процесса выявлено более выраженное достоверное снижение активности СДГ у пациентов со II степенью активности болезни по сравнению с I, где различия с донорами не были достоверными. Наблюдалось достоверное прогрессирующее снижение активности СДГ в лимфоцитах с увеличением стадии течения заболевания (наибольшее снижение активности СДГ было отмечено при III - стадии, наименьшее - при I

стадии), по сравнению со здоровыми лицами различия также были достоверными. При поражении почек (р<0.01), мышц (р<0,01), а так же у пациентов с цитопеническим синдромом, особенно при анемии (р<0.05), активность СДГбыла снижена.

Имелась достоверная корреляционная связь уровня активности АТФ-азы в лимфоцитах и нейтрофилах с величиной СОЭ (г=0,42, р=0,03 и г=0,45, р=0,04 соответственно). Активность АТФ-азы в лимфоцитах была выше при большей длительности госпитализации и большем количестве лейкоцитов крови. Выявлена достоверная корреляционная связь между уровнем МП в моноцитах с иммунологическими показателями - IgM (г=-0.753 р=0.011) и, в меньшей степени, с IgG крови (г=-0.586, р=0.074). Более низкие уровни активности МП нейтрофилов были выявлены при большей длительности заболевания.

Средние показатели уровня активности 5НТ у больных ССД после лечения составили: в нейтрофилах 44,37±2,11 (до лечения 30,7б±5,26), в лимфоцитах 47,50±2,20 (до лечения 38,76±6,94), в моноцитах 43,62±2,10 (до лечения 31,76±5,81, во всех случаях динамика достоверна, р<0,05).

Средний уровень активности СДГ до лечения составил- 23,10±2,25усл.ед., после - 24,28±1,95 усл.ед. (р>0.05). Средний уровень АТФ-азы через 3 недели от начала лечения составил в лимфоцитах 8,63±3,49% (до лечения 19.89±4,03%, р<0.05), в нейтрофилах - 27,77±3,14% (до лечения 41,01±6,25%, р>0,05). Показатели уровня активности МП у больных ССД после лечения составили: в нейтрофилах 203,71 ±0,96 (до лечения 202,10±1,04 усл.ед.), в моноцитах 129,64±2,10 (до лечения 131,38±3,7б усл.ед., динамика недостоверна, р>0,05). Активность СДГ в лимфоцитах на фоне лечения достоверно повышалась, однако, полной нормализации не происходило. Максимальное снижение уровня АТФ-азы в лимфоцитах и нейтрофилах на фоне лечения наблюдалось при III степени активности, подостром течении и iIi стадии ССД. При данных клинических проявлениях отмечалась достоверная динамика активности изучаемого фермента (р<0,05). Уменьшение содержания АТФ-азы в лимфоцитах во всех случаях достигало уровня здоровых лиц, в нейтрофилах - показателей, близких к нормальным. Активность 5НТ на фоне лечения во всех клетках периферической крови больных ССД имела тенденцию к повышению. Однако, достоверным оно было при наиболее тяжелых формах заболевания: 2 степени активности, подостром течении заболевания, 2 и 3 стадиях патологического процесса. Следует отметить, что полной нормализации активности 5НТ не происходило, даже при выписке из стационара ее активность была достоверно ниже показателей доноров. Динамика МП при минимальной степени активности патологического процесса, хроническом течении и 1-11 стадии ССД на фоне лечения ни в нейтрофилах, ни в моноцитах не была достоверной (р>0,05). Лечение пациентов с подострым течением, II степенью активности и генерализованной стадией заболевания привело к достоверному (р=0,049; р=0,018; р=0,0014) снижению показателей активности изучаемого фермента в моноцитах до субнормальных значений. В нейтрофилах повышение уровня МП до показателей, близких к уровню здоровых лиц, происходило у больных с подострым течением и умеренной активностью заболевания (р=0,0083; р=0,031 соответственно).

Была исследована динамика уровня активности изучаемых энзимов в клетках периферической крови на фоне лечения. Для изучения влияния проводимой терапии

Таблица 4

Уровень внутриклеточных энзимов в клетках периферической крови в зависимости от клинических

проявлений ССД.

Клинические показатели Чюло богъ-ных Содержание внутриклеточных энзимов в клетках периферической крови (Мып)

А1Ф-азав лимфоцитах А1Ф-аэав нейтрофилах ¿>Н1 в неитро-филак 5Н| в лимфоцитах ЬН1 в моноцитах СД1 в лимфоцитах М1 в нейтро-филах №11 в моноцитах

1 стадия 1 стадия Шстадия 4 16 2 12,03*4,63" 16,53±4,52* 21,53±6.06* 35,00*7,84' 40,7613,53* 45.53*5,14* 11,5*4,55«* 10.7±6 98«« 48,83±8,0 » 15,75*6,4«* 12.08*7.4«-Ф- 40,33*6/ « 12,0*3,02«* 11.08*4 8*« 27,84±2,75 20,99±0,68 13,62±2,58** 205,79 ±1,3« 203.1 ±1,28* 199.2 ± 2.0*« 126,9 ± 5,06« 149,7 ±4,3** 151,4*3,0*«

Активность 1 Активность 1 11 11 11',Э7±3,6* 27,8*4,02"* 35,3*4,17* 47.8 ±3,374" 36,22*5,60« ~ 13.62*4,5«* 35,'22±6,74 * 15,75*5,9«* 39,55*6,55* 14,25*7,2** 24,25 ±1,02 15,611,03** 203,3*1,03* 200,9 ±1,79* 128,6*3.11« 139,5±4,1»«

Хроническое Лодострое 9 13 13,19*6,53' 22,01 ±3,32* 36,34*7,02* 43,В6±4,98* 31.£>о±д,ьа- 25,11*6,16* 43,37*6,69* 34,66±7,91* 35,12*7,69« 28,77*7,78* 25,04*3,04"« 16,33±3,15 204,6 ±1,2*« 200,211,05« 128,/±6,13* 133.0 ±3,56«

Синдром йгйно 1/ 5 32,15*4,27* 16.39±9,15* 48,27*3,96* 39,2417,94* 8,65±4,51 * 35,50±6,0** 10,бе±4,51« 44.8*7,98«* 7,00*4,77* 37,07*6,6** 24,43±3,34 18,42±4,25 201,3±1,1*« 206,6 ±2,11 135,06 ±4,7* 127,2*5,54«

1 Юражение пищевода 9 13 25,15*6,46' 17,48*6.17* Ь4,17±9,42' 25,97*7,6*« 34,66*7,92 " 33.00±6,52* 34,88*10,42 32,14*9,60* 36,00*8,76 35,85*8,07* 22,69*4,41 24,8±3,94 202,0 ±1.41' ' 204,5611,45 132.5 ±5,58* 129.89 ± 3,9«

Поражение почек 4 18 22,83*5,43* 18.61 ±3,26* 43.56*8.22* 33,73±4.47* зо.оо*б.оа* ■ 26,50113.0* ' 40.50i8.23" 31,00114.84 32,64*6,94* 24,0±11.31* 13,38*0,7"« 25,05±2,49 201,9 ± 1,5"« 207.8311,07 132.1 ± /,34" 128.25 ± 4.3«

поражение сердца 12 10 26,27*6,03* " 11.91 ±4.54 40,16*5.11* 42.29±5,43* 15.62±5,72* 35.516128*+ 19,00±8,23* 46,6*5,16«* 20,50*6,98* 43,6*8,16** 20,56 ± 3,45 26,27 ± 2,31 201,3 ±1,16* 204.42 ±1,54 131,08 ± 4,0*" 130,78 ± 7,2«

АЛюзит У 13 2Ь,27*6,59* 16,46*5,54* Ь3.2Ь±7,66* 32,85±7,09* " 14,33±3,48* 38,7±7,5«* 19,16*4,/8* 51,4*10,1** 15,16*4,52* 41,4*8,4** 16,19 ±3,17"« 26,56 ±2,68 204,55 ±1.57 202.0 ±1,35« 131,9*5,64« 132,67 ±4,8*

Артрит 18 4 20,24*3,96" 13,13±8.64 45,88*4.65* 19.38*7,6** '27,00±6,79* 32.46*5.19* 20,00*8.66* 33,76±8.31* 24,33*6.82* 35,53*6.95* 20,57*2,54 23,77 ±5,69 199,75 ± 1,2« 203,88 ±1,2« 146,7*3,3*« 127,06 ±7,28

1^топеничес-кий синдром 4 18 22,54*7,43' 18.45±3,15* 46,73*6,88* 38.67±4,97* 40,00*6,34 " ■ 29.5315,17 46,00*7,15 37,80±5.11 35,00*8,94 31,33±5.87 12,52*2,28"« 23.72±2,35 202,9 ±2.3/• 205,00 ±1,07 141,8 ± 4,1*« 127,1 ±3,14«

Примечание: верхняя строка - число больных и активность внутриклеточных энзимов при преимущественном поражении органа или системы; нижняя строка - число больных и активность фермента при отсутствии манифестных признаков поражения органа или системы; *- достоверные различия с группой доноров; - достоверные различия внутри группы (р<0,05).

на содержание ферментов больные были разделены на 2 группы. Пациенты 1-й группы (п=12) получали глюкокортикостероиды в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами в общепринятых дозировках. Больные 2-й группы (п=10) получали дополнительно купренил в дозе от 250 до 750 мг/сут по схеме. Больные разных групп достоверно не отличались друг от друга по полу, возрасту, характеру течения, активности и стадии заболевания.

В обеих группах отмечалась тенденция к нормализации уровня МП как в моноцитах, так и в нейтрофилах. Однако, достоверное снижение уровня МП наблюдалось только во II терапевтической группе на фоне базисной терапии купренилом. У больных данной группы произошло изменение уровня фермента до нормальных величин. Так, содержание МП в моноцитах снизилось в среднем со 132,53 ± 3,11 до 121,25 ± 3,89 усл.ед. (р=0,029), а в нейтрофилах повысилось с 200,38 ± 1,72 до 206,13 ± 1,91 усл.ед. (р=0,027) и достоверно не отличалось после лечения от показателей здоровых лиц (р>0,05). У пациентов, получавших только противовоспалительную терапию, динамика фермента была недостоверной, и полной нормализации изучаемых показателей не произошло. В этой группе содержание МП в моноцитах снизилось в среднем со 134,18±3,74 до 129,79±3,44 усл.ед., а в нейтрофилах повысилось с 202,57±1,49 до 203,18±1,94 усл.ед. (динамика недостоверна, р>0.05).

Некоторое снижение активности АТФ-азы в лимфоцитах и нейтрофилах отмечалось в обеих группах больных. Достоверное снижение уровня изучаемого фермента наблюдалось только во 2 группе на фоне базисной терапии купренилом (р<0,001). В данной группе больных произошло уменьшение содержания АТФ-азы в лимфоцитах до нормальных значений (уровень фермента до лечения в среднем составлял 25,1214,72%, после лечения - 3,57±2,01%), в нейтрофилах - до субнормального уровня (активность АТФ-азы до лечения в среднем составляла 49,91 ±2,63%, после лечения - 23,64±4,83%). В группе больных, получающих противовоспалительную терапию без базисной, также отмечалось некоторое снижение уровня АТФ-азы в лимфоцитах и нейтрофилах, однако оно не являлось достоверным (р>0,05). Наблюдалась недостоверная динамика содержания АТФ-азы в лимфоцитах (уровень фермента до лечения в среднем составлял 24,92±4,72%, после лечения - 19,57±3,07%) и нейтрофилах (активность АТФ-азы до лечения в среднем составляла 39,06±3,49%, после лечения - 34,50±4,75%).

На фоне приема купренила активность СДГ в лимфоцитах достоверно повысилась и достигла нормальных показателей. У пациентов, принимавших только НПВП и ГКС, нормализации показателей активности СДГ не произошло. В 1 группе активность СДГ в лимфоцитах до лечения была - 23,1 ±2,25 усл.ед., после - 24,58±1,96 усл.ед. (динамика недостоверна, р>0.05). Во 2 группе уровень активности энзима в лимфоцитах до лечения составил - 22,63±3,63 усл.ед., после - 27,07±2,07 усл.ед. (динамика достоверна, р<0.05).

В группе, получающей купренил, наблюдалось достоверное повышение активности 5НТ во всех изученных клетках периферической крови: в нейтрофилах с 28,18+4,97 до 45,9+5,87, в лимфоцитах с 35,18+3,78 до 48,11+2,37, в моноцитах с 30,82+4,88 до 44,76+3,74. В группе сравнения также наблюдалось некоторое повышение активности 5НТ, но оно не было достоверным: в нейтрофилах с 30,77+5,98 до 40,93+3,18, в лимфоцитах с 38,19+4,75 до 43,44+3,81, в моноцитах с 35,41+4,74до 41,14+3,91.

Пациенты с болезнью Бехтерева

Средние показатели уровня 5НТ у больных анкилозирующим спондилоартритом составили в нейтрофилах 95,03+8,16, в лимфоцитах 109,7618,79, в моноцитах 93,60+9,30. Активность 5НТ в нейтрофилах и лимфоцитах была достоверно выше показателей здоровых лиц. Уровень активности СДГ у больных ББ составил 24,48±1,71усл.ед., что ниже, чем активность изучаемого фермента у здоровых лиц, но различия с группой доноров недостоверны (р>0.05). Среднее содержание АТФ-азы в лимфоцитах составило 34,09±3,68%, в нейтрофилах - 54,15±4,77%. Таким образом, наблюдалось достоверное увеличение содержание фермента в лимфоцитах и нейтрофилах при ББ по сравнению со здоровыми лицами. Уровень МП в нейтрофилах составил 201,70±0,68 усл.ед., в моноцитах-140,87±2,81 усл.ед. Активность МП в нейтрофилах была достоверно ниже (р<0,01), а в моноцитах выше (р<0,01) показателей здоровых лиц. Зависимость уровня активности изучаемых ферментов от клинических проявлений ББ представлена в таблице 5.

Из таблицы видно, что наибольшее повышение активности 5НТ во всех клетках крови наблюдалось при быстропрогрессирующем течении и максимальной активности заболевания. Активность СДГ в лимфоцитах периферической крови была достоверно ниже у пациентов с периферической формой ББ по сравнению с другими формами заболевания и донорами.

Отмечена тенденция к снижению активности изучаемого фермента с увеличением активности патологического процесса, но она не была достоверной. Достоверной зависимости активности СДГ от других клинических проявлений заболевания выявлено не было. Активность АТФ-азы была достоверно повышена в лимфоцитах и нейтрофилах при 111 степени активности процесса по сравнению с I (р<0,05). Кроме того, отмечалось достоверное повышение активности фермента в нейтрофилах при II рентгенологической стадии процесса по сравнению с I (р<0,01), увеличение содержания АТФ-азы в лимфоцитах при более выраженных рентгенологических изменениях не являлось достоверным. Содержание МП в нейтрофилах было достоверно ниже при III степени активности патологического процесса по сравнению с минимальной (р=0,028). Наблюдалось снижение уровня активности фермента при быстропрогрессирующем течении и III стадии заболевания, но оно не было статистически значимым (р=0,189 и р=0,226). В моноцитах выявлено достоверное повышение содержания МП у больных с быстро прогрессирующим течением (р=0,036) и рост уровня фермента с увеличением активности патологического процесса (р=0,033).

Уровень МП в нейтрофилах и моноцитах коррелировал с количеством эритроцитов крови; активность фермента в нейтрофилах была связана с функциональным индексом Ли, а в моноцитах со счетом боли и показателем общей боли. Имела место достоверная корреляционная связь между уровнем активности АТФ-азы в нейтрофилах и суставным индексом, а также индексом припухлости. Содержание фермента в лимфоцитах и нейтрофилах достоверно коррелировало с величиной СОЭ (р<0,05). Выявлена достоверная корреляционная связь между уровнем 5НТ в лимфоцитах, нейтрофилах, моноцитах с концентрацией сывороточного IgM. Имелась положительная корреляционная связь между активностью 5НТ в лимфоцитах и количеством пораженных суставов.

Исследование динамики изучаемых показателей на фоне проводимой терапии дало следующие результаты. На фоне лечения происходило достоверное снижение 5НТ в клетках периферической крови до нормальных величин. Средние показатели уровня активности 5Нт у 30 больных бБ в клетках периферической крови

N

Таблица 5

Уровень внутриклеточных энзимов в клетках перифкрической крови в зависимости от клинических

проявлений ББ

Клинические показатели Чгсло больных Содержание внутриклеточных энзимов а клетках периферической крови (М±т)

АТФ-азаа лимфоцитах А1Ф-аза в нейтрофилах 5НТа нейтро-фдлах 5НГв лимфоцитах 5НГв моноцитах СДГ в лимфоцитах М1 в неитро-филах М1 в моноцитах

Активность 1 2 3 8 19 3 21,5214.53*+ 37,42+2,86* 42.74±6.73* 46,9514,22* <■ 55,4514,24* 63,9116,41* + 72,66+9,49 91,8714,1»+ 109,917,8 »+ 735318,70 98,1213,9»+ 114.617,6" + 77,66±8,9 92,513,5»+ 106.517,4«+ 25.9412.65 23.16+2.39 21.75+3.98 204,00 1 0,91+ 203,63 10.80* 199,011.28»+ 136,50 ±3.2-9' 142.16 1 2.82« 151,014.07*+

1ечение: медленнолр Сыстропроф 14 16 30,35+4,17* 39,21+6.42* 55.85t6.83* 51,84+6,85* 78,3118.00 114,118,9«+ 88,7319,00 134,118,4«+ 78.3118,16 111.1+8,7*+ 24,7211,66 24.25+3,03 203,4410,34" 201.0011,03» 133,50 1 4.10« 147,313,1»-»

Стадии 1 2 23 7 33,1714,43* 40.5613,35* 50.7612,22*« 65.34 14,05*+ 97,2119,50» 86,6618,31 113,1+10,0« 97,8319,45 95,04+8,26 86,6619.89 24,3611,79 25,2514,34 204.91 ±0.72» 202.50 1 2,08» 137,67 ±7,13« 141,9113.21»

Форма Периферия. Пюомелич. Цгнтральная 18 4 8 33,9613,26* 36.7417.56* 33,0114.82* 57,4313,36* 49,88+5,45* 50,5513,82* 98,6619,23« 106,25180« 81,2519,54 116.319,54« 112,019.93« 89.0016,48 96,4418.51 106,317,46« 80,8719,95 18,0811,9+ 25,8612,08 22,1714,24 201,00 1 0,84« 202,5011,32« 202,8811,61« 143,9414,05« 140,00 1 7.82» 141,6314,43»

Примечание: верхняя строка - число больных и активность внутриклеточных энзимов при преимущественном поражении органа или системы; нижняя строка - число больных и активность фермента при отсутствии манифестных признаков поражения органа или системы; *-достоверные различия с группой доноров; Ф -достоверные различия внутри группы (р<0,05).

после лечения составили в нейтрофилах 68,44+5,05 (до лечения 95,03+8,16), в лимфоцитах 71,11+7,35 (до лечения 109,76+8,79), в моноцитах 69,22+6,08 (до лечения 93,60+9,30). Наибольшее снижение содержания АТФ-азы в лимфоцитах и нейтрофилах на фоне лечения пациентов с ББ наблюдалось при большей степени активности заболевания, быстропрогрессирующем течении заболевания, когда отмечалась достоверная динамика активности изучаемого фермента (р<0,05), однако полной нормализации уровня АТФ-азы не происходило. Средний уровень активности СДГ при поступлении составил - 24,48±1,71усл.ед., при выписке - 24,68±1,97усл.ед. Таким образом, несмотря на клиническое улучшение, достоверной динамики СДГ не произошло. Активность МП в моноцитах и нейтрофилах во всех клинических группах имела тенденцию к нормализации. Динамика содержания фермента была больше и носила достоверный характер у больных с более тяжелым течением заболевания. Так, динамика уровня МП в моноцитах была достоверной при быстропрогрессирующем течении, II и III степени активности заболевания (р=0,012; р=0,031; р=0,029). Статистически значимое повышение содержания фермента в нейтрофилах до субнормальных величин происходило только при высокой степени активности патологического процесса (р=0,018).

Больные реактивными артритами

Нами было обследовано 20 больных реактивными артритами. Средний уровень активности МП в моноцитах был выше (р<0,01), чем у практически здоровых лиц и составил 127,53±2,27 усл.ед. Содержание МП в нейтрофилах достоверно не отличалось от уровня доноров (р=0,74) и составило 207,21 ± 0,62 усл.ед. Средний уровень АТФ-азы составил 32,87±6,94% в лимфоцитах и 53,1 ±7,92% в нейтрофилах. Таким образом, наблюдалось достоверное повышение содержания фермента в данных клетках периферической крови при РеА по сравнению со здоровыми лицами. Активность 5НТ во всех изучаемых клетках крови не отличалась от показателей здоровых лиц и составила в нейтрофилах: 57,80+7,85 ед, в лимфоцитах: 65,95+_8,63 ед, в моноцитах: 59,90+8,29 ед. Средний уровень активности СДГ у больных РеА составил 26,13±3,21 усл.ед., различия с группой доноров достоверными небыли (р>0.05).

Зависимость уровня активности изучаемых ферментов от клинических проявлений реактивных артритов представлена в таблице 6.

Из приведенных в таблице данных видно, что увеличение степени активности заболевания сопровождалось достоверным ростом содержания МП в моноцитах (р=0,014). Причем уровень фермента при II и III степенях активности РеА, в отличие от I, был значимо выше показателей здоровых лиц (р<0,01). В нейтрофилах с ростом активности заболевания наблюдалось недостоверное снижение содержания МП, и уровень фермента достоверно не отличался от такового у доноров. Содержание МП в изучаемых клетках зависело от наличия признаков сакроилеита: при их наличии повышалось в моноцитах (р=0,039) и снижалось в нейтрофилах (р=0,017), причем в моноцитах оно достоверно отличалась от контрольной группы (р<0,01).

Кроме того, активность МП в моноцитах была выше при диагностированном синдроме Рейтера (р=0,043).

Повышение уровня АТФ-азы в лимфоцитах и нейтрофилах имело место при III степени активности патологического процесса по сравнению с I (р<0,05). Отмечалось достоверное повышение содержания АТФ-азы в лимфоцитах и

нейтрофилах у больных с синдромом Рейтера по сравнению с пациентами, не имеющими данной симптоматики (р<0,01). Средний уровень АТФ-азы в лимфоцитах и нейтрофилах больных с рентгенологическими признаками поражения илеосакральных сочленений оказался достоверно выше, чем в случаях без сакроилеита (р<0,05).

Были выявлены достоверные различия активности 5НТ у лиц с наличием синдрома Рейтера по сравнению с другими больными реактивными артритами. При этом уровень 5НТ в клетках крови у больных с синдромом Рейтера составил в нейтрофилах - 91,60±10,89 ед, в лимфоцитах -102,00±9,71 ед, в моноцитах -96,40±9,79 ед и приближался к значениям, полученным при болезни Бехтерева, что может говорить о патогенетической близости данных нозологических форм. При этом триада Рейтера по патогенезу может быть промежуточной формой между РеА и ББ.

На фоне лечения при РеА не происходило достоверной динамики изученных показателей. Имелась тенденция к повышению активности 5НТ при более высокой активности заболевания, однако, она не была достоверной.

Приведенные в таблице данные свидетельствуют о прогрессирующем повышении активности СДГ в лимфоцитах при увеличении степени активности заболевания (максимально высокой активность СДГ была у пациентов с III степенью активности патологического процесса, минимальной - при I степени), при достоверности различий с донорами (за исключением I степени).

У пациентов с идентифицированными на момент госпитализации возбудителями заболевания уровень активности СДГ также был достоверно более высоким по сравнению с донорами. Было обнаружено, что содержание МП в нейтрофилах коррелировало с индексом припухлости (г=-0,42; р=0,032) и функциональным индексом Ли (г=-0,358; р=0,047); в моноцитах - с величиной уровня активности АТФ-азы в лимфоцитах и нейтрофилах от индекса припухлости и величины СОЭ. Активность внутриклеточной 5НТ коррелировала с функциональным индексом Ли.

Была изучена динамика содержания внутриклеточных энзимов на фоне проводимой терапии. Средний уровень АТФ-азы через 3 недели от начала лечения составил в лимфоцитах 22,41 ±4,72%, в нейтрофилах-34,14±5,33%. Наибольшее снижение уровня АТФ-азы в лимфоцитах и нейтрофилах при РеА наблюдалось при большей активности патологического процесса, а также при наличии синдрома Рейтера и сакроилеита. При III степени активности РеА отмечалась достоверная динамика изучаемого фермента в лимфоцитах и нейтрофилах (р<0,05), однако полной нормализации уровня АТФ-азы не происходило. В общей группе средний уровень активности МП нейтрофилах в конце курса лечения составил 207,86±0,57 усл.ед. и не отличался достоверно от такового при госпитализации. В моноцитах содержание фермента снизилось до 122,72±2,16 усл.ед., что недостоверно ниже его уровня до лечения (р=0,12). При исследовании содержания МП в группах больных с разной степенью активности патологического процесса было обнаружено, что статистически значимая динамика фермента наблюдалась в моноцитах у больных со II и III активностью РеА. Активность СДГ в лимфоцитах при поступлении составила -26,13±3,21 усл.ед., при выписке - 26,3±2,96 усл.ед.

Достоверная динамика активности СДГ в лимфоцитах на фоне лечения больных с РеА наблюдалась только при II и 111 степенях активности заболевания. Средние показатели уровня активности 5НТ у 20 больных РеА в клетках периферической крови после лечения составили: в нейтрофилах 64,00±5,88, в

Таблица 6

Уровень внутриклеточных энзимов в клетках периферической крови в зависимости от клинических

проявлений реактивных артритов

Клинические показатели Ч1СЛО больных Содержание внутриклеточных энзимов в клетках периферической крови (№т|

А1Ф-азав лимфоцитах А1Ф-азав нейтрофилах 5НГ в нейтродинах 5НГв лимфоцитах оНГв моноцитах СДГв лимфоцитах М1 в нейтро-флпах Мнв моноцитах

Активность 1 2 3 12 6 2 30,114,7*4 32,5±5,71* 48,616,0*4- 51,513,5*4' 59,114,03* 66.815,8*4 58.58111,47 45,50111,06 85.0015.01 68,66112,56 50,83112,11 95.00110.00 62,58112,10 45.33111.53 87.50i2.50 25,2510 46 29,9811 07 34.611.26* 207,9110,68 206,6711,33 204.5011.50 122,1811.524' 133.8313,03*4138.2213,91*4

Сакроилеит Отсутствует Имеется 17 3 9,9213,68*4 46,1915 46*4 51,613,6*464,613,54*4 54,7617,81 97,50+32,59 62.5818.33 112,50142.62 57,1118,22 101.00±39,11 27,1412,09 26,511,21 208,7510,64 203,3310,88*4 123,3412,09 134,7312,11*4-

Наличие синдрома Рейтера 5 <♦) 21.88±4,42*4-44,0314,88*4- 41.42i4.46-i-62,8514.96*4 45.86i8.86 91.6110.894- 53,93±7,54 102,019,714" 47.73i7.23 96,419.794" 21,2312,33 29,3812.86 208,8510,73 206.8311.01 124,85±3.99 133,6711,99*4-

с выявленным инфекционным возбудителем "НП" 9 (+) " "3S.42l3.86 299314.77 55,4613,89 44.4314,18 53,36+9,00 62.11114.01 60,36±9.06 72,77±16.05 ' 53.09i8.79 68.22i15.16 21,2312.33 29.3812,864 208,0910,83 206.37l0.98 125.8/14,68 128.7312.22*

Примечание: верхняя строка - число больных и активность внутриклеточных энзимов при преимущественном поражении органа или системы; нижняя строка - число больных и активность фермента при отсутствии манифестных признаков поражения органа или системы; *- достоверные различия с группой доноров;^ -достоверные различия внутри группы (р<0,05)

лимфоцитах 61,2016,18, в моноцитах 56,00+6,30 (до лечения в нейтрофилах: 57,80+7,85 ед, в лимфоцитах: 65,95+8,63 ед, в моноцитах: 59,90+8,29 ед., везде динамика недостоверна, р>0,05 ). Активность 5НТ на фоне лечения во всех изученных клетках периферической крови больных РеА достоверно снижалась до нормальных показателей при максимальной степени активности патологического процесса.

Определение активности внутриклеточных энзимов в клетках периферической крови как тест, способствующий дифференциальной диагностике ревматических заболеваний

Дифференциальная диагностика различных ревматических заболеваний представляет собой серьезную проблему в связи с общностью их клинических проявлений. Диагноз многих РЗ основывается на анализе нескольких критериев, каждый из которых изолированно не обладает достаточно высокой специфичностью и информативностью. Мы исследовали возможность использования определения активности внутриклеточных ферментов как дополнительного дифференциально-диагностического лабораторного теста. Результаты представлены в таблице 7.

Как видно из таблицы, определение активности 5НТ во всех клетках крови может быть использовано в некоторых неясных диагностических случаях.

При повышении активности 5НТ можно думать о наличии у больного болезни Бехтерева, особенно ее быстропрогрессирующего течения. Снижение активности 5НТ в клетках крови прогностически неблагоприятно и, возможно, говорит о наличии у больного системного заболевания соединительной ткани - СКВ или ССД. Если уровень 5НТ не отличается от активности доноров, речь может идти о РА или РеА.

Активность МП нейтрофилов и моноцитов при всех изученных нами РЗ, за исключением уровня МП в нейтрофилах при РеА, достоверно отличалось от соответствующих показателей у практически здоровых лиц (р<0,01). Причем при всех нозологических единицах эти отличия в зависимости от типа клеток носили однонаправленный характер: в моноцитах активность МП была выше, а в нейтрофилах ниже, чем у доноров. Степень отклонения энзимных показателей при разных заболеваниях была различной. Наибольшие отклонения уровня активности МП от показателей нормы обнаружены при РА. Они также достоверно отличались в обоих типах клеток от таковых показателей при ССД, ББ и РеА. Ферментативная активность при СКВ и ББ была отлична и в нейтрофилах и в моноцитах от ее уровня при реактивных артритах. Таким образом, более предпочтительным представляется использование данного теста как дополнительного критерия в дифференциальной диагностике РА от ССД и ББ, а также РеА от РА, сКв и ББ.

Достоверное снижение активности СДГ наблюдалось при СКВ по сравнению с больными Ра. Между другими РЗ достоверных различий выявить не удалось. Таким образом, имея снижение уровня СДГ у больного с неясным диагнозом, при прочих равных условиях, мы в большей степени будем склонны поставить диагноз СКВ, нежели РА.

При всех изученных нами ревматических заболеваниях уровень активности АТФ-азы в лимфоцитах и нейтрофилах достоверно повышался по сравнению с содержанием фермента в соответствующих клетках периферической крови у здоровых лиц (во всех случаях р<0,001). Сдвиги активности АТФ-азы в изучаемых клетках крови при РА, ССД, СКВ, ББ и РеА данных заболеваниях носили однонаправленный характер, что несколько ограничивает возможность

использования уровня определения активности АТФ-азы в лимфоцитах и нейтрофилах для дифференциальной диагностики данных заболеваний этих нозологии. Тем не менее, в отдельных клинических ситуациях, когда первичный диагноз неясен, наряду с другими клинико-лабораторными показателями определение АТФ-азы в лимфоцитах и нейтрофилах может использоваться в качестве дополнительного дифференциально-диагностического критерия. Так, проводя при дифференциальнуюой диагностику междуе ББ и РА, следует учитывать, что значительное повышение активности АТФ-азы в лимфоцитах и нейтрофилах более характерно для ББ. При дифференциально-диагностическом поискеке между СКВ и РА, в ряду других клинико-лабораторных тестов, увеличение активности АТФ-азы в нейтрофилах в большей степени, чем в лимфоцитах, будет свидетельствовать в пользу более характерно для СКВ.

Прогнозирование иммунологических сдвигов при воспалительных ревматических заболеваниях путем определения внутриклеточных энзимов

В патогенезе воспалительных РЗ важное место занимают иммунные нарушения. При них обнаружен широкий спектр аутоантител к коллагенам, гликозаминогликанам,ДНК, антинуклеарные антитела. Наиболее изученной группой аутоантител, участие которых в патогенезе доказано наиболее полно, являются ревматоидные факторы, представляющие собой антитела к Ро-фрагменту агрегированного 1дС человека. Наличие РФ ассоциируется при РАс некоторыми клиническими проявлениями: ревматоидный фактор чаще выявляется при суставно-висцеральной форме РА, 1дС-РФ повышается при поражении сердечнососудистой системы, щитовидной железы, ревматоидном васкулите, 1дМ-РФ повышается при поражении скелетных мышц, щитовидной железы, 1дА-РФ повышается при поражении кожи. Для СКВ одной из наиболее изученных и информативных групп антител являются антитела к нативной ДНК, которые ассоциируются с активной СКВ, протекающей с lupus-нефритом. Для ССД характерно присутствие аутоантител к коллагенам 1 и 3 типов. Снижение титров аутоантител сопровождается клиническим улучшением при РЗ.

Таким образом, информация об иммунном статусе больных РЗ может дать возможность прогнозировать обострения данного заболевания.

Задачей данного раздела работы было прогнозирование иммунологических нарушений при воспалительных ревматических заболеваниях за 2-3 недели до их появления путем определения энзимов в клетках крови больных РА, СКВ, сСд.

В основе исследования лежит следующая рабочая гипотеза. Как известно, иммунный ответ включает в себя 3 основные фазы:

1. Фазу распознавания, во время которой макрофаги и лимфоциты реагируют с чужеродным антигеном.

2. Фазу активации, заключающуюся в клональной пролиферации и дифференцировке лимфоцитов, распознающих соответствующие антигены.

3. Эффекторную фазу, которая приводит к элиминации чужеродного антигена из организма.

Наибольший интерес вызывает 2 фаза иммунного ответа, которая начинается с процессов презентации антигенов и активации лимфоцитов. В ходе этого процесса в иммунных клетках наступают некоторые метаболические изменения, которые могут быть обнаружены лабораторными методами. Так, при активации лимфоцитов уже через 2 минуты в них нарастает количество №*-К* АТФ-азы, через 8 часов меняется уровень 5'нуклеотидазы, через 24-48 часов растет количество

fee Таблица 7

Достоверность различий активности внутриклеточных энзимов у больных различными ревматическими

заболеваниями

Заболевание N Показатель Активность энзима Достоверность различий с труппой Сольных

m СКВ СВД ьь неА

Доноры 5А £>t-li в неит роуилах 5fl.0fl±5.S4 "" m p<Ü.U¿M pO.001 p0.01 нц

shi в лимфоцитах 70,iSi5,H " ИЦ P<OUUI P<fl001 p<0 01 ид

ЬН1 в моноцитах 75,00+5,53 и« p<0.lW1 p<0.001 p<0 01 ид

А |Фаза в лимфоцитах 5,73±1,01 р <0.001 p<0.UU1 РО.СЮ1 p<0.001 Р<0.001

А 1Фаза в неитрофилах 4,60±1,80 р<0.001 p<0.001 p<0.001 p<0001 1X0.001 ■■

в лимфоцитах 26,62±0,77 ни р<0.0Ь m НЦ НИ

MI в неитрофилах 207,81? 0,85 р<0.01 p<U.U1 p<0.01 " p<0.U1 НЦ

M1 в моноцитах 118,49? 1,54 р<0.01 P<0.1)1 p<0.01 p<0.01 ро.01

НА ¿5 £>НГ в неитрофилах 5â.SS-4,S7 " p<O.Ü1 P<ûfi1 p<0 05 ИЦ

ЪН1 в лимфоцитах 55,07+4,01 ' p<0.01 p<ü.01 p<005 ИЦ

i>Hl в моноцитах 54,54+4,30 p<U.U1 p<0.01 p<005 ИЦ

А1Фазав лимфоцитах 23,70±2,28 ИД" НЦ p<u.ua ИЦ

А|Фаза в неитрофилах 37,72±3,5б p<0.01 НД p<0.05 на

СД1 в лимфоцитах 23,62? 0,94 P<0.Ü5 НД НД НД

M1 в неитрофилах 198,88? 0,42 p<u,ua p<ü,U1 p<0,U1 рад,01

M1 в моноцитах 148,57? 1,65 ИД p<ü,01 p<0,05 р<0,01

СКВ ¿Г ЬН1 в неитрофилах 28,46+2,69 pO.OI ■ ИЦ po.001 pO.OI

¡>Н1 в лимфоцитах " 27,77+3,21' р<001 ИД pO.OOl р<0.01

SHI в моноцитах " 26,48+2,73 р<001 HÍ4 p<0.001 p<U.UI

Al Фаза в лимфоцитах 30,84±4,46 на ■ щ ■" то ИЦ

А1 Фаза в неитрофилах 56,66±5,49 (XÛ01 на " ни НД

в лимфоцитах 19,98? 1.62 р<0 05 НД НД НД '

М1в неитрофилах 200,68? 0,77 р<0,05 НЦ НД р-^0,01

Mi в моноцитах 142.16? 2,97 НЦ P<U,UÍ) НЦ p<U,01

Продолжение таблицы 7

Заболевание N Показатель Активность энзима достоверность различии с группой оольных

НА СКВ сед БЬ НеА

ВД И ÖHIв неитрофилах • зи./в +Ъ,2Ь p<O.U1 НЦ ро.ил p<U.Ü1

5НГв лимфоцитах 38,76+5,54 р<0.01 на р<0.001 р<0.01

ы-н в моноцитах 31,76^5,81 р<0.01 НД р<0.001 p<O.Ü1

АТФаза в лимфоцитах 19.83i4.03 на на р<0.05 на

А1 Фаза в неитрофилах ■ "41,01+6,25 НЦ ни ни на

цц| в лимфоцитах 23,10+2.25 на на НД на

М1 в неитрофилах 2U3,10±1,Ü4 р<0,01 НЦ НД р<о,01

МП в моноцитах 131,38±3,76 р<0.01 р<0,05 р<0,05 на

ЬЬ м 5HI в неитрофилах S5,i>3+5,1 S p<ü.0ii р<Ш1 p<O.Oü

5HI в лимфоцитах 109,7^8,80 p<0.U5 р<0.001 p<U.UUl р<и.иь

ЬН1 в моноцитах эз,ад+а,зи PO.Ü5 р<0.001 p<Ü.OU1 p<O.Oi

AI Фаза в тмфоцитах 34,09±3,68 p<U.Ut> на 1 р<0.05 на

А ТФаза в неитрофилах 54,15i4,77 р<0.05 на 1-И на

ЦШ в лимфоцитах 24,48+1.71 НЦ ни на ни

М1 в неитрофилах 2(Л,70±0.Б8 р<0.01 НД ни P<U,01

м1 в моноцитах 14U,8;±2,Ö1 p<U,Ub ни р<0,05 P<U,U1

РеА и 6HI в неитрофилах 57,3.3+7,83 НД PO.Ü1 р<й.й1 р<0.05

5НТа лимфоцитах 65,95+8,63 ■ на р0.01 p<U.ÜJ PO.Ü5

im в моноцитах ьа,ыи+в,29 НЦ p<U.U1 P<Ü.Ü1 р<0.05

А 1Фаза в лимфоцитах 32,87±6,94 на НД НД НД

АТФаза в неитрофилах 53,10*7,92 ■ на" НД на ни

Uli в лимфоцитах 26,13*3.21 НЦ ни на НЦ

м 1 в неитрофилах 207,21*0,62 p<U,U1 р<0.01" p<U,U1 р<0,01

iviib моноцитах 127.5Э±2.27 p<U.U1 р<0,01 " ни р<0.01

^ Примечание: НД - различия недостоверны

дегидрогеназ, например сукцинатдегидрогеназы. Аналогичные изменения выявляются и в клетках фагоцитарного ряда. При активации последних растет активность миелопероксидазы, лейцинаминопептидазы, щелочной фосфодиэстеразы I и снижается уровень 5'нуклеотидазы. Параллельно с этими процессами растет количество DR-антигенов на мембранах макрофагов, происходит выработка интерлейкинов.

После активации лимфоцитов наступает этап пролиферации и дифференцировки, протекающий в органах иммунной системы -лимфатических узлах, селезенке, костном мозге. Итогом данного этапа является образование короткоживущих плазматических клеток, продуцирующих антитела, в частности ревматоидный фактор. Между активацией клеток иммунной системы и образованием плазмоцитов проходит 2-3 недели.

Таким образом, теоретически возможным является прогнозирование иммунных нарушений путем определения энзимов в клетках периферической крови.

У больных РА с интервалом 3 недели определяли РФ и гистохимические показатели - активность 5'нуклеотидазы (5НТ) в нейтрофилах, лимфоцитах, моноцитах, сукцинатдегидрогеназы (СДГ) - в лимфоцитах, миелопероксидазы (МП) - в моноцитах и нейтрофилах, АТФ-азы (АТФ-аза) в лимфоцитах и нейтрофилах. Изучались статистические связи между гистохимическими показателями и РФ при параллельном (одновременном) определении данных показателей, а также при их последовательном определении (с интервалом 3 недели).

В таблице 8 представлены данные, отражающие связь между гистохимическими показателями и ревматоидным фактором при РА при параллельном (одновременном) определении.

Серопозитивные и серонегативные по РФ пациенты отличались только поуровню №ЧС АТФ-азы в нейтрофилах. Интенсивность обмена веществ в лимфоцитах и макрофагах не влияла на иммунологические показатели. Мы связываем это с тем, что РФ, входя в состав иммунных комплексов, активирует эффекторное звено иммунитета (3 фазу иммунного ответа), стимулирует миграцию нейтрофилов в очаг воспаления. Это находит отражение в клеточном составе синовиальной жидкости больных РА, где, как известно, преобладают именно нейтрофильные гранулоциты, а также в обнаруженных нами энзимных изменениях.

При исследовании связи между гистохимическими показателями и РФ при последовательном определении (с интервалом в 3 недели) были получены следующие результаты (см. таблицу 9). РФ выявлялся только у тех больных, у которых за 3 недели до определения РФ была достоверно более высокая активность СДГ в лимфоцитах, МП в моноцитах, а также имело место снижение 5НТ в лимфоцитах и моноцитах, по сравнению с больными, серонегативными по РФ. Уровень энзимов в нейтрофилах не влиял на уровень РФ. Нам представляется интересным тот факт, что наличие РФ связано с маркерами активации макрофагов - снижением 5НТ и повышением МП в моноцитах, что говорит о важной роли мононуклеарных фагоцитов в генерации РФ.

Учитывая то, что уровень РФ зависел сразу от нескольких показателей, мы обработали наши данные методами многофакторного регрессионного анализа с целью выявить один показатель, который в наибольшей степени отражал прогностические возможности гистохимических методов и который может быть рекомендован для практического применения. Результаты регрессионного анализа могут быть представлены формулой вида: У=к^Х, + кр^ +... +кп*Хп, где У - геометрическийтитр РФ при втором определёЙ^- изучаемые гистохимические показатели при первом определении (усредненные значения которых приведены в таблице 8), к,-кп -

Таблица 8

Связь между гистохимическими показателями и ревматоидным фактором при РА при параллельном (одновременном) определении

Показатель Уровень энзимов в клетках крови у доноров (N=30) Уровень энзимоа в клетках крови при первом обследовании у больных

Серопозитивных по РФ при первом обследовании (N=63) Серонегативных по РФ при первом обследовании (N-20)

СДГ в лимфоцитах 26,62*0,77 25,60*1,74 20,76*3,68

АТФаза в лимфоцитах 5,73*1,01 17,85*3,991 34,15*6,861

АТФаза в нейтрофилах 4,60*1,80 26,47*7,47 66,97*11,74 '1

5НТ в нейтрофилах 60.00*5,34 73,72*12,44 63,33*18,13

5НТ в лимфоцитах 70,18*5,11 89,04*16,93 81,66*30,45

5НТв моноцитах 75,00*5,53 65,95*10,68 65,83*20,63

МП в нейтрофилах 207,81*0,85 199,37*0,57 1 200,16*0,601

МП в моноцитах 118,49*1,54 151,41*2,681 143,60*4,631

* -Достоверные различия между серопозитивными и серонегативными по РФ больными (р < 0,05)

Ц-Достоверные различия с группой доноров

коэффициенты. Величина коэффициентов к,-кп, их значения и достоверность приведены в таблице 10. Из таблицы видно, что РФ был в наибольшей степени связан с уровнем МП в моноцитах. Остальные показатели были менее значимыми и не повышали информативность математической модели.

Таблица 9

Связь между гистохимическими показателями и ревматоидным фактором при РА при последовательном (с интервалом в 3 недели) определении

Показатель Уровень энзимов в клетках крови у доноров Уровень энзимов в клетках крови при первом обследовании убольных

Серопозитивных по РФ при втором обследовании ( N-55 ) Серонегативныхло РФ при втором обследовании (N-28)

СДГ в лимфоцитах 26,62*0,77 24,95*2,27 14,46*1,23* 1

АТФаза в лимфоцитах 5,73*1,01 25,09*5,17 1 34,24*6,95 1

АТФаза в нейтрофилах 4,60*1,80 , 51,77*9,07 1 59,97*7,80 1

5НТ в нейтрофилах 60,00*5,34 46,62*8,80 95,75*43,12

5НТ в лимфоцитах 70,18*5,11 52,93*10,27 131,25*20,89* 1

5НТа моноцитах 75,00*5,53 45,87*8,11 106,50*17,21 * 1

МП в нейтрофилах 207,81*0,85 199.52*0,90 1 198,80*1,88 1

МП в моноцитах 118,49*1,54 153,41*3,61 1 133,20*6,80 * 1

* -Достоверные различия между серопозитивными и серонегативными по РФ больными (р < 0,05)

Я-Достоверные различия с группой доноров

Мы также исследовали взаимосвязь между энзимными и иммунологическими показателями у больных СКВ. Под наблюдением находился 31 больной СКВ. Уровень анти-ДНКу больных СКВ до лечения составил 0,79±0,014 е.о.п., после -0,21±0,014е.о.п.

Для выяснения прогностического значения определения внутриклеточных энзимов при СКВ 31 больной этим заболеванием был разбит на 2 группы. У пациентов первой группы (п=24) на фоне проводимой терапии происходило снижение уровня анти-ДНК более чем в 2 раза. Во второй группе (п=7) снижение уровня антител было менее значимым (менее чем в 2 раза). У всех пациентов при поступлении на лечение определяли уровень активности 5Нт, СДГ, МП, АТФ-азы в клетках периферической крови. Зависимость между активностью гистохимических показателей и динамикой анти-ДНК представлена в таблице 11.

Таблица 10

Прогнозирование иммунологических сдвигов при РА методами многофакторного регрессионного анализа

ПОКАЗАТЕЛЬ Коэффициент Достоверность(Р)

СДГ в лимфоцитах 0,07492 0,690

АТФаза в лимфоцитах -0,38819 0,097

АТФаэа в нейтрофилах 0,31480 0,203

5'нуклеотидаза в нейтрофилах 1,66984 0,064

5'нуклеотидаза в лимфоцитах -0,51694 0,358

5'нуклеотидаза в моноцитах -1,33911 0,087

Миелопероксидаза в нейтрофилах 0,41153 0,078

Миелопероксидаза в моноцитах 0,70509 0,006

Таблица 11

Взаимосвязь между активностью гистохимических показателей и динамикой анти-ДНК при СКВ

Примечание: НД - различия недостоверны

Из таблицы видно, что у больных, имеющих повышенную активность МПО в моноцитах, снижение СДГ в лимфоцитах, 5-нТ в моноцитах и лимфоцитах, через 3 недели отмечалась значительно меньшая положительная динамика анти-ДНК (р<0,05).

Таким образом, в клетках крови больных СКВ происходят энзимные сдвиги, которые отражают иммунный статус пациентов на момент обследования. Кроме того, изменения некоторых гистохимических показателей опережают иммунологические сдвиги на 2-4 недели.

Важное значение в иммунопатогенезе ССД придается нарушениям гуморального звена иммунитета, в частности, антителообразованию к различным антигенам (Scl-70, компоненты соединительной ткани). Рядом авторов (Гонтарь И.П., Чернова СИ., 1993 г.) было показано повышение содержания антител к коллагену I, II, III типов у больных ССД с максимальными уровнями при остром течении и третьей степени активности процесса. Высокие уровни AT отражали максимальную выраженность ферментативно-метаболических нарушений в сфере коллагенового обмена и высокую активность заболевания. Учитывая то, что наиболее специфичен для кожи коллаген 3 типа, мы исследовали взаимосвязь между продукцией антител к нему и изучаемыми гистохимическими показателями. Под наблюдением находились 22 больных ССД. Уровень антител к коллагену 3 типа у больных до лечения составил 0,28±0,019 е.о.п., после - 0,12±0,016 е.о.п. (норма до 0,1 е.о.п.). Больные были разбиты на 2 группы.

Таблица 12

Взаимосвязь между активностью гистохимических показателей и динамикой антител к коллагену 3 типа при ССД

Гистохимические показатели 1 группа (выраженное снижение антител) п=15 2 группа (незначительное снижение антител) п=7 Достоверность различий

5НГв нейтрсфитах 33,14±6,12 28,11+5,47 №

5НГ в лимфоцитах 46,97+4,11 34,75+3,88 р<0.05

5НГв моноцитах 39,74+4,19 26,74+4,75 р0.05

АТФ-аза в лимфоцитах 16,44±4,24 21,79±3,88 m

АТФ-аза в нейтрофитах 32,22±3,89 46,75±4.41 р0.05

СДГ в лимфоцитах 23,55+3.85 22.88+4.74 m

МПвнейтрсфилах 203,88+0,97 202,88+1,08 т

№в моноцитах 124,77+3,49 147,22+4,94 рО.05

Примечание: НД - различия недостоверны

У пациентов первой группы (п=15) на фоне проводимой терапии происходило снижение уровня антител более чем в 2 раза. Во второй группе (п=7) снижение уровня антител было менее значимым (менее чем в 2 раза). У всех пациентов при поступлении на лечение определяли уровень активности 5НТ, СДГ, МП, АТФ-азы в клетках периферической крови. Зависимость между активностью гистохимических показателей и динамикой антител к коллагену 3 типа представлена в таблице 12.

Из таблицы видно, что у больных, имеющих на момент первичного обследования повышенную активность МПО в моноцитах и АТф-азы в

нейтрофилах, а также снижение 5-НТ в моноцитах и лимфоцитах, через 3 недели отмечалось значительно меньшая положительная динамика антител к коллагену 3 типа (р<0,05).

Таким образом, выраженное отклонение гистохимических показателей при воспалительных ревматических заболеваниях является прогностически неблагоприятным признаком и может свидетельствовать об усилении антителогенеза. Данный факт создает теоретические предпосылки для прогнозирования обострений РЗ в амбулаторной практике.

Антителогенез к Ферментам как вероятная причина снижения их активности при воспалительных ревматических заболеваниях

Изучение внутриклеточных энзимов в клетках периферической крови больных воспалительными ревматическими заболеваниями показало наличие специфических гистохимических сдвигов, проявляющееся снижением по сравнению со здоровыми лицами 5НТ в моноцитах, нейтрофилах, лимфоцитах, СДГ в лимфоцитах в наибольшей степени при СКВ, ССД, РА. Именно при этих заболеваниях происходит наиболее выраженная выработка аутоантител к самым разнообразным антигенам. В ранее проведенных работах была показана возможность выработки аутоантител к ферментам, таким как супероксиддисмутаза, каталаза, глутатионредуктаза(И.П.Гонтарьисоавт., 1995, 2003). В связи с этим мы проверили гипотезу о возможности снижения активности этих энзимов в результате антителогенеза к одному из ключевых ферментов пуринового метаболизма - 5'нуклеотидазе. Для этого была разработана методика определения антител к данному энзиму, исследована распространенность анти-5НТ при РА, СКВ, ССД, РеА, ББ и изучены корреляционные связи между активностью 5НТ в клетках периферической крови и уровнем аутоантител к 5НТ.

Таблица 13

Уровень анти-5'НТ при воспалительных ревматических заболеваниях.

Группа больных Уровень антител Достоверность различий с группой (р)

РА СКВ сед ББ ВгА

< со 0,154±0,011 - <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

СКВ (п=31) 0,060±0,015 <0,001 нд НД НД

ССЙ <П=22) 0,06410,016 <0,001 ид НД ИД

ББ (П=30) 0,05110,016 <0,001 нд нд НД

PEA (п=20) 0,03710,011 <0,001 нд нд НД

Доноры (п=30) 0,04810,004 <0,001 нд ИД НД НД

Примечание: НД - различия недостоверны

Мы исследовали титры антител к 5'нуклеотидазе и частоту их обнаружения при РЗ при различных РЗ. Результаты приведены в таблице 13.

Как видно из таблицы, повышенный уровень анти-5'НТ был выявлен только при РА, что практически исключает вероятность того, что данные антитела являются причиной снижения активности внутриклеточной 5НТ при СКВ и ССД, но не исключает того, что анти-5НТ являются причиной снижения активности энзима при РА.

Учитывая то, что акти-5НТ ранее не были исследованы при РА, мы, в соответствии с рекомендациями международного журнала медицинской практики, рассчитали некоторые показатели, отражающие ценность определения анти-5'НТдля диагностики РА. Частота выявления анти-5'нТ при РЗ составила: при РА - 53 больных (63,8%), СКВ - 2 (6,45%), ССД -1 (4,5%), ББ - 0 (0%), РеА - 0 (0%). Чувствительность теста для РА, определяемая как отношение пациентов с РА, серопозитивных по анти-5'НТ, ко всем больным РЗ, давшим положительную реакцию на данный тест, составила 95,2%. Специфичность теста, определяемая как отношение не имеющих РА пациентов, серонегативных по анти-5'НТ, ко всем больным РЗ, имеющим отрицательную реакцию на данный тест, составила 71,8%.Прогностическая ценность положительного результата, рассчитываемая как отношение больных РА, серопозитивных по анти-5'НТ, ко всем больным РА, составила 64,2%. Протостическая ценность отрицательного результата, определяемая как отношение не имеющих РА пациентов, серонегативных по анти-5'НТ, ко всем больным РЗ, не имеющим РА, составила 95,4%. Таким образом, определение анти-5'НТ обладает достаточно высокой чувствительностью для РА, дающей возможность использовать данный тест для диагностики этого заболевания. Специфичность данного метода несколько меньше, что должно учитываться клиницистами при интерпретации лабораторных данных.

Таблица 14

Активность внутриклеточной 5'нукпеотидазы у больных, имеющих аутоантитела к 5НТ, и в контрольной группе.

Гистохимические показатели Активность внутриклеточной 5НТв группе пациентов Достоверность различий

Не имеющих антитела к 5-НТ (N=30) Имеющих антитела к 5-НТ (N=53)

5НТв нейтрофилах 64,12+5,01 48,55+3,89 р<0.05

5НТв лимфоцитах 62.75+4,85 46,19+4,08 р<0.05

5НТв моноцитах 61,52+5,23 45,80+4,11 р<0.05

Учитывая то, что у больных РА были выявлены аутоантитела к ферменту пуринового метаболизма 5'нуклеотидазе, мы исследовали взаимосвязь между уровнем данных аутоантител и активностью внутриклеточной 5'нуклеотидазы. Для этого 83 больных РА были разбиты на 2 группы. Пациенты первой группы имели повышенные уровни аутоантител к 5НТ (больше 0,1 ед.опт.пл). У больных второй группы анти-5НТ не были выявлены (п=30). У пациентов исследовалась активность 5НТ в моноцитах, нейтрофилах, лимфоцитах. Полученные результаты представлены в таблице 14.

Из таблицы видно, что низкая активность 5НТ в лимфоцитах, моноцитах, нейтрофилах больных Ра сочетается с повышенным содержанием антител к 5НТ. В связи с этим нельзя исключить, что антителообразование к ферментам является одной из причин снижения активности 5НТ при РА.

Данные литературы свидетельствуют о том, что для определения функционального состояния клеток иммунной системы в мире используется большое количество методов. Большинство из них основано на обработке клеток флюоресцирующими антителами (часто несколькими) с дальнейшим учетом результата на проточном цитофлюориметре. При этом теоретически возможно

определение любого вещества, рецептора или гена в отдельно взятой субпопуляции клеток. Данные методы высокочувствительны, специфичны, с их помощью получены многие основополагающие результаты клеточной иммунологии. Для клинической ревматологии использование подобных тестов крайне необходимо, так как в патогенезе многих РЗ основное место уделяется именно дисбалансу лимфоцитов. Однако, использование данных методов не всегда возможно из за их трудоемкости, высокой цены измерительного оборудования, реактивов и расходных материалов. Очевидно, для клинического использования целесообразно разрабатывать простые и доступные тесты, которые могут быть выполнены в обычной клинической лаборатории. Нам представляется, что изучение внутриклеточных энзимов может дать дополнительную информацию о функции иммунокомпетентных клеток при воспалительных РЗ, уточнить отдельные звенья их патогенеза, разработать методы контроля за активностью патологического процесса, конкретизировать механизмы действия лекарственных препаратов, применяемых в ревматологической практике.

Выводы

1. Комплексное исследование интенсивности метаболизма в клетках периферической крови установило существенные изменения активности МП, 5НТ, АТФ-азы и СДГ у больных воспалительными ревматическими заболеваниями по сравнению со здоровыми лицами, что может отражать напряженность клеточного и гуморального звена иммунитета.

2. Общим признаком воспалительных ревматических заболеваний было повышение АТФ-азы лимфоцитов и нейтрофилов, МП моноцитов, снижение МП нейтрофилов, коррелирующее со степенью активности, характером течения, тяжестью патологического процесса.

3. Изучение внутриклеточных энзимов в клетках периферической крови больных воспалительными ревматическими заболеваниями показало наличие специфических гистохимических сдвигов, проявляющееся снижением по сравнению со здоровыми лицами 5НТ в моноцитах, нейтрофилах, лимфоцитах, СДГ в лимфоцитах при СКВ, ССД, РА и повышением данных показателей при ББ и РеА.

4. При РА были выявлены достоверно более низкие по сравнению со здоровыми лицами уровни 5НТ лимфоцитов, моноцитов, нейтрофилов, СДГ лимфоцитов, МП нейтрофилов, повышение АТФ-азы нейтрофилов и лимфоцитов, МП моноцитов. Выраженность обнаруженных сдвигов была большей при максимальной степени активности Ра, быстропрогрессирующем течении, серопозитивности по ревматоидному фактору, суставно-висцеральной форме заболевания. У больных с большей степенью деструктивных изменений в суставах были обнаружены более высокие уровни АТФ-азы лимфоцитов и нейтрофилов, МП моноцитов. Была обнаружена связь между уровнем активности изучаемых энзимов и наличием некоторых висцеритов при РА. Более низкие уровни 5НТ в клетках крови обнаруживались у пациентов, имеющих поражение кожи, сердца, цитопенический синдром. Уровень АТФ-азы в лимфоцитах и нейтрофилах был более высоким в случаях поражения скелетной мускулатуры. Наблюдалось достоверное увеличение количества АТФ-азы в нейтрофилах при наличии у больных патологии щитовидной железы по типу хронического аутоиммунного тиреоидита. Уровень МП в нейтрофилах достоверно снижался при поражении кожи, нервной системы, хроническом аутоиммунном тиреоидите. У пациентов с анемией были достоверно более высокие уровни активности МП.

5. У больных СКВ были выявлены достоверно более низкие уровни 5НТ лимфоцитов, моноцитов, нейтрофилов, СДГ лимфоцитов, МП нейтрофилов, повышение АТФ-азы нейтрофилов и лимфоцитов, МП моноцитов по сравнению с донорами. Выраженность обнаруженных сдвигов была более выраженной при большей степени активности СКВ, подостром и остром течении заболевания. Была обнаружена связь между уровнем активности изучаемых энзимов и наличием некоторых висцеритов при СКВ. МП в моноцитах повышалось у больных с поражением почек, при наличии кожных проявлений, а также цитопеническом синдроме. АТФ-аза в лимфоцитах и нейтрофилах повышалась у больных с симптомами поражения почек. Снижение активности СДГ в лимфоцитах наблюдалось при симптомокомплексе, который включал в себя поражение кожи, печени, синдром Рейно, лихорадку и цитопенический синдром. Наибольшее снижение уровня 5НТ наблюдалось у больных с !ириэ-нефритом, поражением ЦНС, лихорадочным и цитопеническим синдромами.

6. У пациентов с ССД были выявлены достоверно более низкие уровни 5НТ лимфоцитов, моноцитов, нейтрофилов, СДГ лимфоцитов, МП нейтрофилов, повышение АТФ-азы нейтрофилов и лимфоцитов, МП моноцитов по сравнению со здоровыми лицами. Выраженность обнаруженных сдвигов была более выраженной при большей степени активности ССД, подостром и остром течении заболевания. Содержание МП в нейтрофилах и моноцитах, СДГ в лимфоцитах достоверно зависело от стадии ССД. Была обнаружена связь между уровнем активности изучаемых энзимов и наличием некоторых висцеритов при ССД. Активность МП в нейтрофилах была снижена при поражении почек, синдроме Рейно, уровень МП в моноцитах был достоверно повышен при суставном и цитопеническом синдромах. Максимальное снижение уровня 5Нт наблюдалось у больных, имеющих поражение сердца, миозиты, синдром Рейно, артрит. Активность СДГ в лимфоцитах была в наибольшей степени снижена при поражении почек, мышц, у пациентов с цитопеническим синдромом. Наибольшее увеличение активности АТФ-азы в нейтрофилах наблюдалось при наличии у больных эзофагита и артрита.

7. У больных ББ было обнаружено достоверно более высокое содержание 5НТ в лимфоцитах, моноцитах, нейтрофилах, АТФ-азы в нейтрофилах и лимфоцитах, МП в моноцитах, снижение МП в нейтрофилах по сравнению с донорами. Выраженность обнаруженных сдвигов была более выраженной при большей степени активности ББ, быстропрогрессирующем характере течения заболевания.

8. При РеА были выявлены достоверно более высокие уровни АТФ-азы нейтрофилов и лимфоцитов, МП моноцитов, снижение МП нейтрофилов по сравнению со здоровыми лицами. Выраженность обнаруженных сдвигов была более выраженной при большей степени активности РеА, тяжести сакроилеита. У пациентов с болезнью Рейтера, наблюдались более высокие уровни 5НТ лимфоцитов, моноцитов, нейтрофилов, МП в моноцитах. В группе больных, у которых на момент обследования был обнаружен специфический возбудитель, наблюдались достоверно более высокие уровни СДГ в лимфоцитах.

9. Активность внутриклеточных энзимов различна у больных РА, СКВ, ССД, РеА, ББ, что позволяет использовать данный тест вместе с другими клинико-лабораторными показателями для дифференциальной диагностики этих заболеваний. При повышении активности 5НТ можно думать о наличии у больного болезни Бехтерева, особенно ее быстропрогрессирующего течения. Снижение активности 5НТ в клетках крови прогностически неблагоприятно и может говорить о наличии у больного системного заболевания соединительной ткани - СКВ или ССД. О наличии СКВ у пациента может свидетельствует выраженное снижение уровня активности СДГ в лимфоцитах.

10. На фоне лечения наблюдалась нормализация МП, АТФ-азы, 5НТ, СДГ в лимфоцитах, моноцитах, нейтрофилах, коррелирующая с клиническим состоянием больных, что дает возможность использовать данные тесты для контроля за эффективностью проводимой терапии.

11. Изучение влияния Д-пеницилламина и делагила при РА и ССД на активность МП, АТФ-азы, 5Нт, СДГ в лимфоцитах, моноцитах, нейтрофилах показало выраженное нормализующее влияние базисной терапии на интенсивность метаболизма в иммунокомпетентных клетках.

12. Имеется взаимосвязь между уровнем активности внутриклеточных энзимов и иммунологическими показателями - концентрацией иммуноглобулинов,

ревматоидным фактором, антителами к ДНК, коллагену 3 типа. Определение энзимов в клетках крови может быть использовано для прогнозирования иммунологических нарушений при РА, уточнения механизмов патогенеза данного заболевания. Теоретически возможным является прогнозирование обострений РА в амбулаторной практике. По данным метода многофакторного регрессионного анализа образование РФ в большей степени связано с нарушением функции макрофагов, чем лимфоцитов и нейтрофильных гранулоцитов. При прогнозировании уровня РФ методами математического моделирования наиболее воспроизводимые результаты получаются при определении МП в моноцитах.

13. Низкая активность 5НТ в лимфоцитах, моноцитах, нейтрофилах больных РА часто сочетается с высоким содержанием антител к 5НТ, что является одной из возможных причин ингибирования активности этого фермента у больных РА.

14. Методы определения внутриклеточных энзимов в клетках крови больных ревматическими заболеваниями может использоваться в клинике для прогнозирования иммунологических сдвигов у ревматологических больных, уточнения клинического диагноза, дифференциальной диагностики РЗ, контроля за эффективностью проводимой терапии, несет информацию о функциональном состоянии клеток иммунной системы обследуемых пациентов.

Практические рекомендации

1. За границы нормы при определении гистохимических показателей рекомендуется считать: СДГ в лимфоцитах - от 18 до 35 ед, АТФ-аза в лимфоцитах

- до 17%, в нейтрофил ах - до 35%, МП в нейтрофилах от 197 до 217 ед, в моноцитах

- от 100 до 136.ед, 5НТ в нейтрофилах - от 49 до 71 ед., в лимфоцитах - от 59 до 81 ед., в моноцитах - от: 64 до 86 ед.

2. Определение активности энзимов в клетках крови наряду с общепринятыми клинико-лабораторными показателями рекомендуется использовать для оценки эффективности проводимой терапии. Нормализация показателей активности внутриклеточных энзимов, особенно АТФ-азы лимфоцитов и нейтрофилов, МП моноцитов и нейтрофилов, коррелирует с клиническим улучшением.

3. Рекомендуется использовать определение внутриклеточных энзимов как дополнительный лабораторный критерий активности и тяжести воспалительных ревматических заболеваний.

4. Отклонение гистохимических показателей за границы нормы является прогностически неблагоприятным признаком и может свидетельствовать об усилении антителогенеза и возможном обострении аутоиммунного процесса.

5. Базисная терапия купренилом и делагилом у больных ревматоидным артритом и системной склеродермией оказывает больший эффект на клинику и энзимологические показатели по сравнению с нестероидными противовоспалительными препаратами и глюкокортикостероидами.

6. При повышении активности 5НТ выше границ нормы можно думать о наличии у больного болезни Бехтерева. Снижении активности 5НТ в клетках крови ниже нормы может свидетельствовать о наличии у больного системного заболевания соединительной ткани - СКВ или ССД. Снижение уровня активности СДГ в лимфоцитах ниже 18 ед наряду сдругими клинико-лабораторными признаками может свидетельствовать о наличии у пациента СКВ.

Публикации:

1. Clinical and diagnostic value of determination of myeloperoxydase, Na+-K+-ATPh-ase, 5'-nucleotidase, succinate dehydrogenase in cells of peripheral blood of rheumatoid arthritis patients //11 EULAR Symposium. Geneva, 5-8 September 1998. Abstracts. - N 77. - P.88 (Соавторы ZborovskyA.B., Rvachev A.V., Pankratova ТА, Bykova O.V., SerdukovaT.V.)

2. Диагностическое значение определения ферментов в клетках периферической крови больных ревматоидным артритом // Юбилейная конференция, посвященная 70 летию ассоциации ревматологов России и 40 летию Института Ревматологии РАМН. Москва, ноябрь 17-20, 1998. Тезисы докладов. - N 77. - С.22. (Соавторы Панкратова ТА., Быкова О.В., Сердюкова ТВ., РвачевА.В.)

3. Уровень некоторых ферментов в клетках крови у больных ревматоидным артритом //Актуальные проблемы современной ревматологии. Тезисы докладов научной конференции. Волгоград, 14-15 сентября 1999 г.. - С.24. (Соавторы Быкова О.В., Рвачев А.В., Сердюкова ТВ., Панкратова ТА.)

4. Диагностическое значение определения ферментов в клетках крови при системной красной волчанке // Актуальные проблемы современной ревматологии. Тезисы докладов научной конференции. Волгоград, 14-15 сентября 1999г. - С.79. (Соавторы Рвачев А.В., Сердюкова ТВ., Панкратова ТА., Быкова О.В.)

5. Особенности метаболизма клеток периферической крови при системной склеродермии // Актуальные проблемы современной ревматологии. Тезисы докладов научной конференции. Волгоград, 14-15 сентября 1999 г. - С.86 (Соавторы Сердюкова ТВ., Панкратова ТА., Быкова О.В., РвачевА.В.)

6. Активность некоторых энзимов в клетках периферической крови при болезни Бехтерева. //Актуальные проблемы современной ревматологии. Тезисы докладов научной конференции. Волгоград, 14-15 сентября 1999 г. - С.74 (Соавторы Панкратова Та., Быкова О.В., РвачевА.В., Сердюкова ТВ.)

7. Гистохимические изменения в клетках периферической крови при реактивном артрите // Актуальные проблемы современной ревматологии. Тезисы докладов научной конференции. Волгоград, 14-15 сентября 1999 г. -С.87. (Соавторы Сердюкова ТВ., Панкратова ТА., Быкова О.В., Рвачев А.В.)

8. Динамика уровня рада ферментов в клетках периферической крови у больных ревматоидным артритом на фоне лечения купренилом // Актуальные проблемы современной ревматологии. Тезисы докладов научной конференции. Волгоград, 14-15 сентября 1999 г. - С.40 (Соавторы Быкова О.В., Рвачев А.В., Сердюкова ТВ., Панкратова ТА)

9. Уровень ферментов в клетках периферической крови у больных ревматическими заболеваниями на фоне терапии вольтареном, индометацином, бруфеном //Актуальные проблемы современной ревматологии. Тезисы докладов научной конференции. Волгоград, 14-15 сентября 1999 г. -С.78 (Соавторы Рвачев А.В., Быкова О.В., Сердюкова ТВ., Панкратова ТА Зборовский А.Б.)

10. Role of determination of succinate dehydrogenase, myeloperoxidase, Na*-K*-ATPh-ase, 5'-nucleotidase in cells of peripheral blood of rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus patients //Annals of the Rheumatic Diseases. XIV European League Against Rheumatism Congress. Scotland, 6-11 June 1999. Abstracts. - P.76-77. - N 289 (Соавторы Zborovsky A.B., Bykova O.V., Rvachev A.V, Pankratova ТА, Serdukova TV.)

11. Диагностическое значение определения ФЕРМЕНТОВ в клетках периферической крови больных ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, системной склеродермией, болезнью Бехтерева, реактивным артритом// Вестник Волгоградской медицинской академии. -1999. - Т.55. - Вып.5. - С.122-123 (Соавторы: Зборовский А.Б., Сердюкова Т.В., Рвачев А.В., Панкратова Т.Д., Быкова О.В., Фофанова Н.А., Деревянко Л.И., Новикова О.В.)

12. Динамика активности сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов периферической крови у больных ревматоидным артритом на фоне лечения купренилом // Материалы итоговой научной конференции студентов и молодых ученых Волгоградской медицинской академии, состоявшейся 9-19 марта 1999 года. Сборник научных трудов. Т.55. - Вып.6. - С.50-51 (Соавторы: Быкова О.В., Боброва Л.Н.)

13. Значение определения миелолероксидазы в нейтрофилах и моноцитах периферической крови больных ревматоидным артритом // Материалы итоговой научной конференции студентов и молодых ученых Волгоградской медицинской академии, состоявшейся 9-19 марта 1999 года. Сборник научных трудов. Т.55. -Вып.6. -С.57-58 (Соавторы: Рвачев А.В., Мякишев М.В.)

14. Role of determination of succinate dehydrogenase, myeloperoxydase, Na*-K*-ATPh-ase, 5'-nucleotidase in cells of peripheral blood of systemic sclerosis patients //Annals of the Rheumatic Diseases. Annual European Congress of Rheumatology, EULAR 2000, Nice, 21-24 June 2000. Abstracts. - P.304. - N T-108 (Соавторы: Zborovsky A.B., RvachevAV., Bykova O.V., SerdukovaT.V., Pankratova Т.Д., Filimonova U.K.)

15. Activity of 5'-nucleotidase in lymphocytes and antibodies to 5'-nucleotidase in blood of systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis and systemic sclerosis patients //Annals of the Rheumatic Diseases. Annual. European Congress of Rheumatology, EULAR 2000, Nice, 21-24 June 2000. Abstracts. - P.284. - T-008 (Соавторы: Zborovsky A.B., Sivordova L.E., Bobicheva E.V., Fofanova N.A.)

16. Relation between immunological and hystochemical changes in rheumatoid arthritis patients // Annals of the Rheumatic Diseases. Annual European Congress of Rheumatology, EULAR 2000, Nice, 21-24 June 2000. Abstracts. - P.284. -T-008 (Соавторы: Zavodovsky B.V., SerdukovaT.V., RvachevA.V., Bykova O.V., Pankratova ТА)

17.Активность энзимов в клетках периферической крови у больных ревматоидным артритом на фоне лечения // Юбилейная конференция, посвященная 15-летию НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН. Россия. Волгоград, 16-17 мая 2000 г. - С.78 (Соавторы: Зборовский А.Б., Быкова О.В., Рвачев А.В., Сердюкова Т.В., Панкратова Т.А.)

18. Уровень ферментов в клетках периферической крови у больных системной красной волчанкой на фоне лечения // Юбилейная конференция, посвященная 15-летию НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН. Россия. Волгоград, 16-17 мая 2000 г. - С. 125-126 (Соавторы: Быкова О.В., Рвачев А.В., Сердюкова ТВ., Панкратова Т.А.)

19. Энзимные сдвиги в клетках периферической крови у больных системной склеродермией на фоне лечения // Юбилейная конференция, посвященная 15-летию НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН. Россия. Волгоград, 16-17 мая 2000 г. - С.140-141 (Соавторы: Сердюкова Т.В., Панкратова ТА, Быкова О.В., Рвачев А.В.)

20. Изменение активности ферментов в клетках периферической крови у больных анкилозирующим спондилоартритом на фоне лечения // Юбилейная конференция, посвященная 15-летию НИИ клинической и экспериментальной

ревматологии РАМН. Россия. Волгоград, 16-17 мая 2000 г. -С. 109-110(Соавторы: Рвачев А.В., Сердюкова Т.В., Панкратова Т.А., Быкова О.В.)

21. Гистохимические изменения в клетках периферической крови у больных реактивными артритами на фоне лечения // Юбилейная конференция, посвященная 15-летию НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН. Россия. Волгоград, 16-17 мая 2000 г. - С.67 (Соавторы: Быкова О.В., Рвачев А.В., Сердюкова Т.В., Панкратова Т.А.)

22. Связь между гистохимическими показателями и ревматоидным фактором у больных ревматоидным артритом // Юбилейная конференция, посвященная 15-летию НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН. Россия. Волгоград, 16-17 мая 2000 г. - С.75-76 (Соавторы: Быкова О.В., Рвачев А.В., Сердюкова Т.В., Панкратова Т.А., Зборовский А.Б.)

23. Дифференциально-диагностическое значение определения сукцинат-дегидрогеназы в лимфоцитах периферической крови у больных ревматоидным, реактивным артритами и болезнью Бехтерева // Вестник Волгоградской медицинской академии. - 2000. - Т.56. - Вып.6. - С.100-101 (Соавторы: А.Б.Зборовский, О.В.Быкова, Н.А. Фофанова, Л.И.Деревянко, Ю.К.Филимонова)

24. Связь между содержанием 5'нуклеотидазы в клетках крови и уровнем иммуноглобулинов при ревматоидном артрите // Материалы 58-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых, посвященной 65-летию Волгоградской медицинской академии, 3-14 апреля 2000 года. Сборник научных трудов. - Т.56. - Вып.2. - Волгоград, 2000. - С.33-34 (Соавторы: Каргапольцева Н.В., Панкратова Т.А.)

25. Клинико-диагностическое значение антител к 5'нуклеотидазе при ревматоидном артрите // Материалы 58-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых, посвященной 65-летию Волгоградской медицинской академии, 3-14 апреля 2000 года. Сборник научных трудов. - Т.56. - Вып.2. - Волгоград, 2000. - С.9 (Соавторы: Бобичева Е.В., Сивордова Л.Е.)

26. Значение определения миелопероксидазы в нейтрофилах и моноцитах периферической крови больных системной красной волчанкой // Материалы 58-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых, посвященной 65-летию Волгоградской медицинской академии, 3-14 апреля 2000 года. Сборник научных трудов. - Т.56. - Вып.2. - Волгоград, 2000. - С.73-74 (Соавторы: Рвачев А.В., Мякишев М.В., Заводовский Б.В.)

27. Антитела к 5'нуклеотидазе при ревматических заболеваниях // Научно-практическая ревматология. - 2000. - №4. - С.32-33 (Соавторы: Бобичева Е.В., Зборовский А.Б.)

28. Особенности течения ревматоидного артрита при наличии антител к 5'нуклеотидазе // Научно-практическая ревматология. - 2000. - №4. - С.50 (Соавторы: Зборовский А.Б., Бобичева Е.В.)

29. Исследование уровня активности Na+- К+ - зависимой аденозинтрифосфатазы в лимфоцитах и нейтрофилах периферической крови больных ревматоидным артритом // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы внутренней патологии», посвященной 80-летию со дня рождения и 60-летию трудовой, творческой, научной и педагогической деятельности профессора П.Д.Синицына. - Челябинск. - 2001 -С.147-150 (Соавторы: Зборовский А.Б., Сердюкова ТВ.)

30. Клинико-диагностическое значение определения антител к 5'нуклеотидазе при ревматоидном артрите // Научно-практическая

ревматология. - 2001. - №3. - С.41 (Соавторы: Зборовский А.Б., Бобичева Е.В., Сивордова Л.Е.)

31. Клинико-патогенетическое значение взаимосвязи между гистохимическими показателями системы крови и ревматоидным фактором у больных ревматоидным артритом // Научно-практическая ревматология. - 2001. - №2. - С.8-13 (Соавторы: Зборовский А.Б., Рвачев А.В., Быкова О.В., Сердюкова Т.В., Панкратова ТА)

32. Опыт применения раптена рапид в лечении суставного синдрома при ревматоидном артрите // Научно-практическая ревматология. - 2001. - №2. -С.37-43 (Соавторы: Зборовский А.Б. Деревянко Л.И.)

33. Role of antibodies to 5'nucleotidase in rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus, systemic sclerosis, ankylosing spondylarthritis and reactive arthritis patients // Annals of the Rheumatic Diseases. Annual European Congress of Rheumatology, EULAR 2001, Prague, 13-16 June 2001. Abstracts. - P.99 (Соавторы: ZborovskyA.B., Bobicheva EV., Sivordova L.E., Fofanova N.A.)

34. Role of determination of succinate dehydrogenase, myeloperoxidase, Na+-K*-ATPh-ase, 5'-nucleotidase in cells of peripheral blood of ankylosing spondylarthritis patients //Annals of the Rheumatic Diseases. Annual European Congress of Rheumatology, EULAR 2001, Prague, 13-16 June 2001. Abstracts. № SAT0001 (Соавторы: ZborovskyA.B., Pankratova T.A., Rvachev A.V., Bykova O.V., Serdukova T.V., Filimonova U.K.)

35. Роль антител к 5'-нуклеотидазе в диагностике и дифференциальной диагностике ревматоидного артрита // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ. Волгоград, 2001. - С.30-32 (Соавторы: Бобичева Е.В., Сивордова Л.Е., Фофанова Н.А., Филимонова Ю.К., Зборовский А.Б.)

36.Динамика антител к 5'-нуклеотидазе на фоне лечения при ревматоидном артрите // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ. Волгоград, 2001. - С.33-35 (Соавторы: Бобичева Е.В., Сивордова Л.Е., Фофанова НА, Зборовский А.Б.)

37. Активность внутриклеточных энзимов в нейтрофилах периферической крови при воспалительных ревматических заболеваниях // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ. Волгоград, 2001. - С.67-69 (Соавторы: Рвачев А.В., Сердюкова Т.В., Деревянко Л.И., Сычева А.В., Зборовский А.Б.)

38. Определение внутриклеточных энзимов в лимфоцитах периферической крови при системной красной волчанке и системной склеродермии // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ. Волгоград, 2001.-С.69-71 (Соавторы: РвачевАВ., СердюковаТ.В., Новикова О.В., Фофанова НА, Зборовская И.А.)

39. Влияние терапии купренилом на функциональное состояние нейтрофилов и моноцитов при ревматоидном артрите и системной склеродермии // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ. Волгоград, 2001. - С.71-74 (Соавторы: Рвачев А.В., Сердюкова ТВ., Сивордова Л.Е., Филимонова Ю.К., Новикова О.В., Зборовский А.Б.)

40. Особенности метаболизма лимфоцитов при ревматоидном артрите, болезни Бехтерева и реактивных артритах //Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ. Волгоград, 2001. - С.76-78 (Соавторы: Зборовская И.А., Заводовский Б.В., Сердюкова ТВ., Рвачев А.В., Фофанова НА., Новикова О.В.)

41. Особенности ферментативных сдвигов в моноцитах периферической крови у больных ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, системной склеродермией, болезнью Бехтерева и реактивными артритами //Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ. Волгоград. 2001. -С.80-83 (Соавторы: Зборовский А.Б., Рвачев А.В., Филимонова Ю.К., Новикова О.В.)

42. Значение определения миелопероксидазы в нейтрофилах и моноцитах периферической крови больных системной склеродермией // Материалы 59-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых Волгоградской медицинской академии, 9-20 апреля 2001 года. Сборник научных трудов. -Волгоград, 2001.-С.71 (Соавторы: Рвачев А.В.)

43. Уровень Ма*,К*-зависимой аденозинтрифосфатазы в лимфоцитах и нейтрофилах периферической крови больных реактивными артритами // Материалы 59-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых Волгоградской медицинской академии, 9-20 апреля 2001 года. Сборник научных трудов. -Волгоград, 2001. - С.75 (Соавторы: Сердюкова Т.В.)

44. Динамика активности миелопероксидазы в моноцитах и нейтрофилах периферической крови у больных ревматоидным артритом на фоне лечения // Вестник Волгоградской медицинской академии. - 2001. - Т.57. - №7. - С.116-118 (Соавторы: Зборовский А.Б., Рвачев А.В., Фофанова Н.А., Деревянко Л.И., Филимонова Ю. К.)

45. Role of determination of succinate dehydrogenase, myeloperoxidase, Na*-K*-ATPh-ase, 5'-nucleotidase in cells of peripheral blood of reactive arthritis patients //Annals of the Rheumatic Diseases. - 2002 - Vol 61. - Suppl 1. - P.469 (Соавторы: Zborovsky A.B., SerdukovaT.V., RvachevA.V.,Zborovskaya I.A.)

46. Влияние базисных препаратов на функциональное состояние лимфоцитов, моноцитов и нейтрофилов при ревматоидном артрите и системной склеродермии // Научно-практическая ревматология. - 2002. - №4. С.90 (Соавторы: А.В.Рвачев, Т.В.Сердюкова, О.В.Быкова, А. Б.Зборовский)

47. Связь между гистохимическими показателями и антителами к нативной ДНК у больных системной красной волчанкой // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ. - Волгоград, 2002. - С.50-51 (Соавторы: Рвачев А.В., Фофанова Н.И., Новикова О.В., Зборовский А.Б.)

48. Связь между гистохимическими показателями и антителами к коллагену I и III типов у больных системной склеродермией // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ. - Волгоград, 2002. - С. 105-1 Об (Соавторы: Рвачев А.В., Филимонова Ю.К., Новикова О.В., Зборовский А.Б.)

49. Влияние терапии купренилом на функциональное состояние нейтрофилов и макрофагов при ревматоидном артрите // Научно-практическая ревматология. -2003. - №2 (Приложение). - С.40 (Соавторы: А.В. Рвачев, А.Б. Зборовский)

50. Increased purine S'-nucleotidase activity in cells of peripheral blood of ankylosing spondylarthritis patients //Ann Rheum Dis. - 2003. - Vol 62, Suppl 1, P.237 (Соавторы: Zborovsky A.B., Rvachev A.V., Sivordova L.E., Zborovskaya I.A.)

Подписано печать28.01.2004г. Печать офсетная. Гарнитура TIMES. Усл. п.л. 2,0. Заказ № 39 Тираж 100 экз.

Сверстано и отпечатано в типографии «МЕГА-ПРИНТ» 400078,а. Волгоград, пр.Ленина, 67/1 ,оф.310

Ревматические заболевания в последние годы привлекают все большее внимание ученых в силу своей высокой распространенности и социальной значимости. Поражая преимущественно лиц трудоспособного возраста, они приводят к ранней инвалидизации, имеют тенденцию к прогрессированию, значительно укорачивают продолжительность жизни. Количество зарегистрированных по обращаемости больных с БКМС в 1998 году достигло 11835,1 тыс. человек, увеличившись за 10 лет более чем на 42%. Первичная заболеваемость всеми РЗ составила 25,7 на 1000 для общероссийской популяции, в том числе 37,98 на 1000 для взрослых и подростков. Только больных РА по РФ регистрируется ежегодно около 300 тысяч, а болезненность по этому заболеванию по данным статистики составляет 2,75 на 1000 лиц 18 лет и старше (138). Трудовые потери общества, связанные с БКМС, постоянно возрастают. Среди всех причин временной нетрудоспособности по России БКМС занимают 2-е место в случаях и 3-е — в днях (139). РЗ ежегодно приводят к потере более 65 млн. трудовых дней (138). Системные варианты характеризуются высокой летальностью. Они требуют квалифицированного и дорогостоящего лечения, чаще всего пожизненного (157).

За последние десятилетия в борьбе с РЗ были достигнуты определенные успехи: улучшилась их первичная диагностика, внедрены в практику и продолжают разрабатываться новые лекарственные средства, замедляющие или приостанавливающие прогрессирование патологического процесса при отдельных нозологических формах.

Существенными звеньями или составляющими элементами борьбы с РЗ являются их своевременная диагностика, выяснение этиологии и патогенеза заболеваний, их профилактика и лечение. Многие аспекты этих вопросов окончательно не решены, остаются неясными и, как следствие этого, сохраняется и по сей день запоздалая диагностика этих заболеваний, хронизация их, отсутствие надежной этиопатогенетической терапии, позволяющей в ранние сроки прервать прогрессирование патологического процесса и, тем более, привести к регрессу наступивших патологических органических изменений. Работы в этом направлении не потеряли актуальности.

В отечественной и зарубежной литературе последних лет особый акцент делается на роль иммунологических нарушений в патогенезе этих заболеваний. Для оценки функционального состояния иммунной системы при РЗ был предложен ряд тестов: определение абсолютного и относительного количества ИКК, выявление их мембранных маркеров, исследование продуктов, синтезируемых клетками (цитокины, иммуноглобулины, компоненты системы комплемента), реакция бласттрансформации лимфоцитов.

В последние годы показана взаимосвязь между маркерами активации иммунокомпетентных клеток и уровнем активности внутриклеточных ферментов. Так, при активации лимфоцитов уже через 2 минуты в них нарастает количество Ма+-К+ АТФ-азы ( 64 ), через 8 часов меняется уровень 5'нуклеотидазы ( 64 ), через 24-48 часов растет количество дегидрогеназ, например сукцинатдегидрогеназы ( 197 ). Аналогичные изменения выявляются и в клетках фагоцитарного ряда. При активации последних растет активность миелопероксидазы, лейцинаминопептидазы, щелочной фосфодиэстеразы I и снижается уровень 5'нуклеотидазы. Параллельно с этими процессами растет количество ОР-антигенов на мембранах макрофагов, происходит выработка интерлейкинов ( 64 ). Показано, что тельца Голла, являющиеся маркерами покоящихся Т-клеток, хорошо идентифицируются при окрашивании на неспецифическую эстеразу, а цитотоксические лимфоциты значительно чаще содержат гранулы кислой фосфатазы (159).

Изучение внутриклеточных энзимов может дать дополнительную информацию о функции иммунокомпетентных клеток при воспалительных РЗ, уточнить отдельные звенья их патогенеза, разработать методы контроля за активностью патологического процесса, конкретизировать механизмы действия лекарственных препаратов, применяемых в ревматологической практике.

Таким образом, выяснение тонких механизмов патогенеза диффузных болезней соединительной ткани на субклеточном уровне и разработка новых методов диагностики этих заболеваний, адекватных способов контроля за обоснованностью и эффективностью терапии путем определения активности ферментов в клетках крови больных РЗ представляется актуальной задачей.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Целью настоящего исследования является повышение качества диагностики, дифференциальной диагностики, уточнение отдельных звеньев патогенеза, объективизация контроля за эффективностью проводимой терапии при воспалительных ревматических заболеваниях путем исследования внутриклеточных ферментов, являющихся маркерами активации иммунокомпетентных клеток.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить уровень активности 5НТ, СДГ, МП, АТФ-азы в лимфоцитах, моноцитах и нейтрофилах периферической крови больных РА, СКВ, ССД, ББ и РеА в зависимости от степени активности и клинического варианта заболевания.

2. Выявить значение определения активности 5НТ, СДГ, МП, АТФ-азы в лимфоцитах, моноцитах и нейтрофилах периферической крови для дифференциальной диагностики РА, СКВ, ССД, ББ и РеА.

3. Исследовать динамику активности 5НТ, СДГ, МП, АТФ-азы в лимфоцитах, моноцитах и нейтрофилах периферической крови на фоне лечения больных РЗ и оценить возможность использования этих тестов в качестве показателей эффективности проводимой терапии.

4. Изучить влияние базисных и противовоспалительных препаратов на активность 5НТ, СДГ, МП, АТФ-азы в лимфоцитах, моноцитах и нейтрофилах периферической крови больных РА и ССД.

5. Выявить связь между уровнем активности 5НТ, СДГ, МП, АТФ-азы в лимфоцитах, моноцитах и нейтрофилах периферической крови больных РА, СКВ, ССД, ББ и РеА и иммунологическими показателями.

6. Исследовать взаимосвязь между уровнем активности 5НТ в лимфоцитах, моноцитах и нейтрофилах периферической крови больных РА, СКВ, ССД, ББ и РеА и наличием антител к 5НТ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ:

Дана комплексная оценка функционального состояния иммунокомпетентных клеток при наиболее распространенных воспалительных ревматических заболеваниях путем исследования внутриклеточных энзимов. Впервые выявлены специфические особенности метаболизма лимфоцитов, нейтрофилов, моноцитов, что может быть использовано для уточнения этиопатогенеза РЗ и для их дифференциальной диагностики.

Оценена динамика активности ферментов в зависимости от проводимой терапии, впервые выявлено позитивное влияние базисных препаратов пеницилламина и делагила) на содержание энзимов в иммунокомпетентных клетках. Показана возможность использования гистохимических показателей для объективизации контроля за эффективностью проводимой терапии.

Продемонстрирована тесная взаимосвязь между интенсивностью метаболизма иммунокомпетентных клеток и иммунологическими показателями. Показано, что одной из причин снижения содержания внутриклеточных энзимов при РЗ может быть образование антител к ферментам.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Проведенные исследования показали, что активность внутриклеточных энзимов различна у больных РА, СКВ, ССД, РеА, ББ, что позволяет использовать данные тесты вместе с другими клинико-лабораторными показателями для дифференциальной диагностики этих заболеваний. Положительная динамика активности энзимов в изучаемых клетках крови коррелирует с клиническим улучшением при РЗ. Продемонстрировано положительное влияние активной базисной терапии на функциональное состояние иммунокомпетентных клеток при РА и ССД.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Активность внутриклеточных энзимов в клетках крови зависит от активности и тяжести воспалительных ревматических заболеваний.

2. Определение их активности в клетках периферической крови может использоваться для дифференциальной диагностики и для контроля за эффективностью проводимой терапии. Изменение активности энзимов в клетках крови больных опережает появление аутоантител в крови на 3 недели, что может использоваться для прогнозирования иммунных нарушений при РЗ.

3. Одной из причин снижения содержания внутриклеточных энзимов при РЗ может быть антителогенез к энзимам.

4. Наиболее выраженное позитивное влияние на интенсивность обмена веществ в иммунокомпетентных клетках оказывают базисные препараты.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Методы определения активности внутриклеточных энзимов внедрены в работу Муниципального медицинского учреждения «Клиническая больница скорой медицинской помощи №25» г.Волгограда. С результатами работы и с возможностями использования гистохимических показателей в диагностике ряда ревматических заболеваний систематически знакомятся практические врачи на курсах усовершенствования, научно-практических конференциях.

ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации изложены в 50 печатных работах, из которых 8 - в центральной и 8 - в зарубежной печати. Результаты были представлены на симпозиумах ЕШ-АР (Женева, Швейцария 1998; Глазго, Шотландия 1999; Ницца, Франция 2000, Прага, Чехия, 2001, Стокгольм, Швеция, 2002, Лиссабон, Португалия, 2003 ), Съезде ревматологов России (Рязань, 2001), Конгрессе ревматологов России (Саратов, 2003), Юбилейной конференции, посвященной 70 летию ассоциации ревматологов России и 40 летию Института Ревматологии РАМН (Москва, 1998), Юбилейной конференции, посвященной 15-летию НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН (Волгоград, 2000), ежегодных научных конференциях студентов и молодых ученых Волгоградской медицинской академии (1998 г.-2000г.).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 309 страницах машинописного текста и состоит из введения, части I - обзора литературы, представленной 3 главами, в которых изложены обобщенные сведения об иммунопатогенезе РЗ, роли изучаемых иммунокомпетентных клеток в развитии воспаления, дана характеристика изучаемых ферментов, части II - собственных исследований, состоящей из 6 глав, содержащих клиническую характеристику больных, методики исследования, результаты исследований и их обсуждение, выводы и практические рекомендации.

Выводы

1. Комплексное исследование интенсивности метаболизма в клетках периферической крови установило существенные изменения активности МП, 5НТ, АТФ-азы и СДГ у больных воспалительными ревматическими заболеваниями по сравнению со здоровыми лицами, что может отражать напряженность клеточного и гуморального звена иммунитета.

2. Общим признаком воспалительных ревматических заболеваний было повышение АТФ-азы лимфоцитов и нейтрофилов, МП моноцитов, снижение МП нейтрофилов, коррелирующее со степенью активности, характером течения, тяжестью патологического процесса.

3. Изучение внутриклеточных энзимов в клетках периферической крови больных воспалительными ревматическими заболеваниями показало наличие специфических гистохимических сдвигов, проявляющееся снижением по сравнению со здоровыми лицами 5НТ в моноцитах, нейтрофилах, лимфоцитах, СДГ в лимфоцитах при СКВ, ССД, РА и повышением данных показателей при ББ и РеА.

4. При РА были выявлены достоверно более низкие по сравнению со здоровыми лицами уровни 5НТ лимфоцитов, моноцитов, нейтрофилов, СДГ лимфоцитов, МП нейтрофилов, повышение АТФ-азы нейтрофилов и лимфоцитов, МП моноцитов. Выраженность обнаруженных сдвигов была большей при максимальной степени активности РА, быстропрогрессирующем течении, серопозитивности по ревматоидному фактору, суставно-висцеральной форме заболевания. У больных с большей степенью деструктивных изменений в суставах были обнаружены более высокие уровни АТФ-азы лимфоцитов и нейтрофилов, МП моноцитов. Была обнаружена связь между уровнем активности изучаемых энзимов и наличием некоторых висцеритов при РА. Более низкие уровни 5НТ в клетках крови обнаруживались у пациентов, имеющих поражение кожи, сердца, цитопенический синдром. Уровень АТФ-азы в лимфоцитах и нейтрофилах был более высоким в случаях поражения скелетной мускулатуры. Наблюдалось достоверное увеличение количества АТФ-азы в нейтрофилах при наличии у больных патологии щитовидной железы по типу хронического аутоиммунного тиреоидита. Уровень МП в нейтрофилах достоверно снижался при поражении кожи, нервной системы, хроническом аутоиммунном тиреоидите. У пациентов с анемией были достоверно более высокие уровни активности МП.

5. У больных СКВ были выявлены достоверно более низкие уровни 5НТ лимфоцитов, моноцитов, нейтрофилов, СДГ лимфоцитов, МП нейтрофилов, повышение АТФ-азы нейтрофилов и лимфоцитов, МП моноцитов по сравнению с донорами. Выраженность обнаруженных сдвигов была более выраженной при большей степени активности СКВ, подостром и остром течении заболевания. Была обнаружена связь между уровнем активности изучаемых энзимов и наличием некоторых висцеритов при СКВ. МП в моноцитах повышалось у больных с поражением почек, при наличии кожных проявлений, а также цитопеническом синдроме. АТФ-аза в лимфоцитах и нейтрофилах повышалась у больных с симптомами поражения почек. Снижение активности СДГ в лимфоцитах наблюдалось при симптомокомплексе, который включал в себя поражение кожи, печени, синдром Рейно, лихорадку и цитопенический синдром. Наибольшее снижение уровня 5НТ наблюдалось у больных с 1ириз-нефритом, поражением ЦНС, лихорадочным и цитопеническим синдромами.

6. У пациентов с ССД были выявлены достоверно более низкие уровни 5НТ лимфоцитов, моноцитов, нейтрофилов, СДГ лимфоцитов, МП нейтрофилов, повышение АТФ-азы нейтрофилов и лимфоцитов, МП моноцитов по сравнению со здоровыми лицами. Выраженность обнаруженных сдвигов была более выраженной при большей степени активности ССД, подостром и остром течении заболевания. Содержание МП в нейтрофилах и моноцитах, СДГ в лимфоцитах достоверно зависело от стадии ССД. Была обнаружена связь между уровнем активности изучаемых энзимов и наличием некоторых висцеритов при ССД. Активность МП в нейтрофилах была снижена при поражении почек, синдроме Рейно, уровень МП в моноцитах был достоверно повышен при суставном и цитопеническом синдромах. Максимальное снижение уровня 5НТ наблюдалось у больных, имеющих поражение сердца, миозиты, синдром Рейно, артрит. Активность СДГ в лимфоцитах была в наибольшей степени снижена при поражении почек, мышц, у пациентов с цитопеническим синдромом. Наибольшее увеличение активности АТФ-азы в нейтрофилах наблюдалось при наличии у больных эзофагита и артрита.

7. У больных ББ было обнаружено достоверно более высокое содержание 5НТ в лимфоцитах, моноцитах, нейтрофилах, АТФ-азы в нейтрофилах и лимфоцитах, МП в моноцитах, снижение МП в нейтрофилах по сравнению с донорами. Выраженность обнаруженных сдвигов была более выраженной при большей степени активности ББ, быстропрогрессирующем характере течения заболевания.

8. При РеА были выявлены достоверно более высокие уровни АТФ-азы нейтрофилов и лимфоцитов, МП моноцитов, снижение МП нейтрофилов по сравнению со здоровыми лицами. Выраженность обнаруженных сдвигов была более выраженной при большей степени активности РеА, тяжести сакроилеита. У пациентов с болезнью Рейтера, наблюдались более высокие уровни 5НТ лимфоцитов, моноцитов, нейтрофилов, МП в моноцитах. В группе больных, у которых на момент обследования был обнаружен специфический возбудитель, наблюдались достоверно более высокие уровни СДГ в лимфоцитах.

9. Активность внутриклеточных энзимов различна у больных РА, СКВ, ССД, РеА, ББ, что позволяет использовать данный тест вместе с другими клинико-лабораторными показателями для дифференциальной диагностики этих заболеваний. При повышении активности 5НТ можно думать о наличии у больного болезни Бехтерева, особенно ее быстропрогрессирующего течения. Снижение активности 5НТ в клетках крови прогностически неблагоприятно и может говорить о наличии у больного системного заболевания соединительной ткани - СКВ или ССД. О наличии СКВ у пациента может свидетельствует выраженное снижение уровня активности СДГ в лимфоцитах.

10.На фоне лечения наблюдалась нормализация МП, АТФ-азы, 5НТ, СДГ в лимфоцитах, моноцитах, нейтрофилах, коррелирующая с клиническим состоянием больных, что дает возможность использовать данные тесты для контроля за эффективностью проводимой терапии.

11.Изучение влияния Д-пеницилламина и делагила при РА и ССД на активность МП, АТФ-азы, 5НТ, СДГ в лимфоцитах, моноцитах, нейтрофилах показало выраженное нормализующее влияние базисной терапии на интенсивность метаболизма в иммунокомпетентных клетках.

12.Имеется взаимосвязь между уровнем активности внутриклеточных энзимов и иммунологическими показателями - концентрацией иммуноглобулинов, ревматоидным фактором, антителами к ДНК, коллагену 3 типа. Определение энзимов в клетках крови может быть использовано для прогнозирования

- иммунологических нарушений при РА, уточнения механизмов патогенеза данного заболевания. Теоретически возможным является прогнозирование обострений РА в амбулаторной практике. По данным метода многофакторного регрессионного анализа образование РФ в большей степени связано с нарушением функции макрофагов, чем лимфоцитов и нейтрофильных гранулоцитов. При прогнозировании уровня РФ методами математического моделирования наиболее воспроизводимые результаты получаются при определении МП в моноцитах.

13.Низкая активность 5НТ в лимфоцитах, моноцитах, нейтрофилах больных РА часто сочетается с высоким содержанием антител к 5НТ, что является одной из возможных причин ингибирования активности этого фермента у больных РА.

14.Методы определения внутриклеточных энзимов в клетках крови больных ревматическими заболеваниями может использоваться в клинике для прогнозирования иммунологических сдвигов у ревматологических больных, уточнения клинического диагноза, дифференциальной диагностики РЗ, контроля за эффективностью проводимой терапии, несет информацию о функциональном состоянии клеток иммунной системы обследуемых пациентов.

Практические рекомендации

1. За границы нормы при определении гистохимических показателей рекомендуется считать: СДГ в лимфоцитах - от 18 до 35 ед, АТФ-аза в лимфоцитах - до 17%, в нейтрофилах - до 35%, МП в нейтрофилах от 197 до 217 ед, в моноцитах - от 100 до 136 ед, 5НТ в нейтрофилах - от 49 до 71 ед., в лимфоцитах - от 59 до 81 ед., в моноцитах - от 64 до 86 ед.

2. Определение активности энзимов в клетках крови наряду с общепринятыми клинико-лабораторными показателями рекомендуется использовать для оценки эффективности проводимой терапии. Нормализация показателей активности внутриклеточных энзимов, особенно АТФ-азы лимфоцитов и нейтрофилов, МП моноцитов и нейтрофилов, коррелирует с клиническим улучшением.

3. Рекомендуется использовать определение внутриклеточных энзимов как дополнительный лабораторный критерий активности и тяжести воспалительных ревматических заболеваний.

4. Отклонение гистохимических показателей за границы нормы является прогностически неблагоприятным признаком и может свидетельствовать об усилении антителогенеза и возможном обострении аутоиммунного процесса.

5. Базисная терапия купренилом и делагилом у больных ревматоидным артритом и системной склеродермией оказывает больший эффект на клинику и энзимологические показатели по сравнению с нестероидными противовоспалительными препаратами и глюкокортикостероидами.

6. При повышении активности 5НТ выше границ нормы можно думать о наличии у больного болезни Бехтерева. Снижении активности 5НТ в клетках крови ниже нормы может свидетельствовать о наличии у больного системного заболевания соединительной ткани - СКВ или ССД. Снижение уровня активности СДГ в лимфоцитах ниже 18 ед наряду с другими клинико-лабораторными признаками может свидетельствовать о наличии у пациента СКВ.