Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Провоспалительные цитокины и реактанты острой фазы воспаления при заболеваниях суставов

На правах рукописи

ООЗОБ2458

ТРОФИМЕНКО Наталья Александровна

ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЦИТОКИНЫ И РЕАКТАНТЫ ОСТРОЙ ФАЗЫ ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СУСТАВОВ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул - 2007г.

003062458

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении дополнительного последипломного образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Горбатовскнй Ян Алексеевич

Научный консультант:

доктор биологических наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Зорина Раиса Михайловна

Дуков Леонид Гаврилович Барбараш Ольга Леонидовна

Ведущая организация:

Государственное общеобразовательное учреждение высшего профессионального образования («Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « » на заседании диссертационного совета

Д 208.002.01 при ГОУ ВПО Алтайском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ (656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета по адресу: 656017, г.Барнаул, ул. Панфиловцев, 144

Автореферат разослан « »_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор

Е.И. Буевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Заболевания суставов относятся к числу распространенных заболеваний, зачастую поражающих лиц трудоспособного возраста и приводящих к стойко прогрессирующей инвалидизации. К наиболее типичным и часто встречающимся заболеваниям суставов относятся ревматоидный артрит (РА) и остеоартроз (OA). Реактивный (PEA) и волчаночный артриты (СКВ) встречаются реже, но имеют не менее тяжелое течение и сложности в диагностике. Характерной чертой РА является появление в плазме крови ревматоидных факторов (РФ) - комплексов из собственных иммуноглобулинов и аутоантител против них (Пономарева A.M. и соавт., 1989; Абраменко Т.В. и соавт., 1998; Потемкина Е.Е. и соавт., 1999). Их удается обнаружить у 65-85% больных РА на поздних стадиях заболевания, а на ранних - не более чем у 50%. Данные антитела нередко выявляются в крови и при других коллагено-зах (Jansen A.L., е.а., 2002; Bas S., е.а., 2003: Opez-Hoyos M., е.а., 2004). Предполагается, что одной из основных причин заболеваний суставов является наследственная предрасположенность вследствие мутаций генов, кодирующих белки соединительной ткани (Cvetkovic J.T., е.а., 2002; Pantsulaia I., е.а., 2002; Rovetta G., е.а., 2002). Для возникновения патологических изменений в суставе необходимым условием является наличие первичного очага (очагов) воспаления инфекционной или травматической природы (Havenaar Е.С., е.а., 1997; Bingham С.О., 2002; So А.К., е.а„ 2003).

Дифференциальная диагностика заболеваний суставов, особенно на ранних этапах развития, даже сегодня представляет собой достаточно трудную задачу. Для ее решения используется широкий комплекс клинических, рентгенологических и лабораторных методов исследования, но полученные результаты имеют доказательную значимость, чаще всего, лишь при далеко зашедших стадиях заболеваний и высокой степени активности РА (Потеем-кина Е.Е. и соавт., 1999; Kozora Е., е.а., Dayer J.M., 2002). Следовательно, дифференциальная диагностика достаточно распространенных заболеваний суставов и суставных синдромов является актуальной задачей для современной терапии и оправдывает поиск новых дифференциально-диагностических подходов.

Цель работы: Повысить эффективность дифференциальной диагностики заболеваний суставов.

Задачи работы:

1. Оценить диагностическую значимость показателей негативных и позитивных реакгантов воспалительной реакции при ревматоидном, реактивном, волчаночном артритах и остеоартрозе.

2. Определить содержание провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1Р и ИЛ-6) и острофазовых белков у больных РА в зависимости от степени активности и длительности заболевания.

3. Установить уровни общего и специфического антителогенеза при РА в сравнении с другими суставными заболеваниями.

4. Разработать алгоритм диагностики заболеваний суставов на основе полученных результатов.

Научная новизна работы состоит в проведении многофакторного сравнительного исследования широкого комплекса показателей сывороточных белков, вовлекаемых в реализацию различных механизмов воспаления при ревматоидном и реактивном артритах, остеоартрозе и системной красной волчанке. Установлено, что РА отличается от других коллагенозов и воспалительных заболеваний суставов высоким уровнем биосинтеза провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1Р и ИЛ-6), лактоферрина, антитромбина Ш и С-3 компонента комплемента, концентрации которых в крови при РА существенно возрастают, превышая уровни соответствующих показателей при других заболеваниях суставов. Концентрация белков системы комплемента (С-4), ингибиторов протеиназ (а2-макроглобулина, а,-антитрипсина) и трансферрина в крови практически не меняются при заболеваниях суставов, за исключением высокой степени активности РА.

Концентрации других реакгантов острой фазы воспаления (орозому-коида и церулоплазмина) достоверно повышались при всех заболеваниях суставов. Исключение составил неизменный уровень церулоплазмина при остеоартрозе.

Показано, что антителогенез при РА сопровождается не только повышением уровней сывороточных иммуноглобулинов классов С, А, М, ревматоидного фактора (РФ), но и повышением в крови антигенспецифических иммунных комплексов, состоящих из а2-макроглобулина и аутоантител класса в, концентрация которых возрастает более интенсивно, нежели концентрация РФ при увеличении степени активности процесса. Впервые выявленные нами иммунные комплексы МГ-1§С, присутствующие в невысоких концентрациях в крови всех здоровых лиц и больных остеоартрозом, реактивным артритом и волчаночными артропатиями свидетельствуют об

их иммунорегуляторной роли в организме. Многократное (от 4 до 32 раз) увеличение циркулирующих в крови иммунокомплексов МГ- при РА указывает на глубокую степень дискоординации иммунитета при данном заболевании.

При помощи математического многофакторного анализа установлено, что наиболее высокой специфичностью и чувствительностью по отношению к РА обладают антигенспецифичные иммунные комплексы МГ-1§0, а также РФ и, в меньшей степени, лактоферрин и антитромбин Ш.

Практическая значимость работы заключается в создании уточненного алгоритма дифференциальной диагностики заболеваний суставов и оценки степени активности РА. Разработанный нами способ диагностики РА на основе изменения коэффициента концентраций лактоферрина и антитромбина Ш позволяет отличить это заболевание от другой патологии суставов уже на ранних этапах его развития. Уточненный дифференциально-диагностический алгоритм для РА включает в себя не только общепринятые клинические, рентгенологические и лабораторные данные, но и ряд дополнительных лабораторных показателей. Он обладает доказательной значимостью при одновременно резко увеличенных в крови концентрациях МГ-1§0, ЛФ, антитромбина Ш и их коэффициента ([ЛФ]х[АТШ]). По чувствительности и специфичности он превосходит алгоритмы, основанные на оценке СОЭ, концентраций в крови СРБ и иммуноглобулиновых фракций. Эти же показатели положены в основу алгоритма оценки степени активности РА. В дополнение к ним предлагается использовать определение Ш1-1Р и ФНО-а для уточнения степени активности РА.

Положения, выносимые на защиту:

1. Среди заболеваний суставов ревматоидный артрит отличается высокими темпами прироста концентраций провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1р, ИЛ-6) и лактоферрина на фоне относительной интактности концентраций ингибиторов протеолитических ферментов (а2-макро-глобулина, И]-антитрипсина) и С-4 компонента системы комплемента.

2. При заболеваниях суставов на фоне усиленного общего антителоге-неза, что выражается в увеличении в крови уровней иммуноглобулинов в, А, М, у больных ревматоидным артритом повышается содержание циркулирующих иммунных комплексов, состоящих из сь-макроглобулина и (МГ-180).

3. Высокой чувствительностью и специфичностью в дифферинциаль-ной диагностике заболеваний суставов обладают: комплексы МГ-IgG, РФ, лактоферрин и антитромбин Ш. Провоспалительные цитокины и другие ре-актанты острой фазы воспаления имеют меньшую чувствительность и специфичность.

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены и доложены на научно-практической конференции «Эффективные технологии организации медицинской помощи населению. Российские стандарты в здравоохранении» (Новокузнецк, сентябрь 2004); на Кузбасской научной конференции «Медицинская стратегия в новом веке» (Новокузнецк, 1ГКБ, декабрь 2004); на международном конгрессе «Иммунитет и болезни: от теории к терапии» «Москва, Российская Академия Государственной службы при Президенте РФ, октябрь 2005); на I съезде терапевтов Сибири и Дальнего востока, (Новосибирск, декабрь 2005),

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в лечебно-диагностической работе терапевтического отделения МЛПУ №1, профессорской поликлинике ГОУ ДПО Новокузнецкого Государственного института усовершенствования врачей, в педагогическом процессе на кафедре терапии Новокузнецкого ГИДУВа.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей и 12 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы составляет 59 отечественных и 123 иностранных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для решения поставленных задач нами проведено исследование больных на базе кафедры терапии и ЦНИЛ Новокузнецкого ГИДУВа, включающее диагностическое клинико-лабораторное обследование 110 женщин и мужчин с заболеваниями суставов, из них 56 человек с ревматоидным артритом, 22-СКВ, 17 остеоартрозом и 15- РеА. В качестве контрольной группы обследованы 35 практически здоровых лиц.

Больные ОА с поражением крупных и мелких суставов удовлетворяли критериям первичного ОА по ARA (2000). Возраст пациентов был от 40 до 74 лет, 82,3% которых составляли женщины.

В группе пациентов с СКВ также преобладали женщины (86,3%) в возрасте от 17 до 53 лет с умеренной степенью активности процесса (67,3%). Обязательным условием включения в группу являлось наличие артрита.

Основную группу больных с РеА составили мужчины (80,0%) в возрасте от 17 до 48 лет. Диагноз РеА устанавливался согласно проеюу Российских критериев реактивного артрита (2002).

В группу пациентов с РА вошли 45 женщин и 11 мужчин. Для постановки диагноза РА использовались диагностические критерии AR А (Amett F.C., Arthritis Rheum, 1997).

Все пациенты были разделены на 3 группы по срокам болезни. Первая группа со сроком заболевания до 5 лет составила 20 человек (19 женщин и 1мужчину, соответственно 95% и 5%). Во вторую группу вошло 13 человек со сроком болезни от 5 лет до 10 лет (8 женщин и 5 мужчин, соответственно 61,5% и 38,5%). Третья группа со сроком заболевания более 10 лет составила 23 человека, в том числе 18 женщин и 5 мужчин (соответственно 78,3% и 21,7%; 3,6:1).

В группах больные РА разделены по степени активности процесса, Ro" логической стадии и классу функциональной недостаточности суставов, а также серопозитивности по РФ.

Активность РА определялась по оценке субъективных симптомов (Насонов E.JI., 2002; Чичасова Н.В. и соавт., 2003) с использованием, как отечественных критериев оценки активности РА, так и индекса активности DAS'28.

Средний возраст больных составил 42,5±1,1 лет, из них большинство женщин (80,4%) со средней продолжительностью заболевания 8,7±0,8 лет. Серопозитивными по РФ были 73,2% больных. Умеренную степень активности процесса имели 48,2% обследованных, высокую - 32,1%. Преобладали пациенты с выраженными Ro-стадиями заболевания по Штейнброкеру (П - 32,2%, Ш - 37,5%, IV- 23,2 %), II и Ш функциональным классом недостаточности суставов (67,8%) по классификации ACR. Следует отметить, что при анализе результатов мы получили смещение активности по DAS 28 в сторону умеренной и высокой степени по сравнению с отечественными критериями оценки активности РА (57,3 % и 48,2 % при 1-й степени, 37,8 % и 32,1 % при 2-й степени активности РА соответственно), что не противоречит данным литературы (Чичасова Н.В. и соавт., 2003).

Клинические лабораторные исследования включали стандартные кли-нико-биохимические, иммунологические исследования.

Уровень С-реактивного белка, СЗ, С4-компоненты комплемента, иммуноглобулины G, А, М классов, трансферрин, церулоплазмин, антитромбин Ш, орозомукоид определяли иммунотурбидиметрическим методом; альбумина и общего белка - колориметрическим методом с использованием тест-систем Spinreact (Испания). Концентрации лактоферрина, РФ, ИЛ-1 ß, ИЛ-6 и ФНО-а и комплексов МГ-IgG определяли твердофазным иммунофер-ментным методом с использованием тест-систем НПО «Вектор», НПО «ПроСом» и тест-систем собственного производства (Зорина В.Н. и соавт., 2002). Содержание альфа-2-макроглобулина и альфа-1 -антитрипсина определяли методом низковольтного ракетного иммуноэлектрофореза.

Для статистической обработки полученных результатов использовали лицензионную версию программы InStat II (Sigma, США). Расчет специфичности и чувствительности методов проводили с помощью более мощной программы SPCC (США). Для уточнения практической значимости показателей строились четырехпольные таблицы, на основе которых и рассчитывались соответствующие показатели (Флетчер Р. и соавт., 1998).

Автор выражает глубокую благодарность зав. ЦНИЛ Новокузнецкого ГИУВа, д.б.н., профессору Н.А.Зорину за консультативную помощь при написании диссертации и коллективу лаборатории за помощь в проведении лабораторных исследований.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Как показали наши исследования, у больных РА, РеА и СКВ значени-ия СОЭ были повышены: в 3,4 и 5,9 раза в сравнении со здоровыми. Средние значения показателей СОЭ более чем в 2,5 раза превышали его уровни у здоровых лиц уже при 1-й степени активности РА, а при 2-й и 3-й степени в 5 и 6,4 раза соответственно.

Уровень СРБ повышался в крови больных РА только при 2-3-й степенях активности в 1,6-2,1 раза, а также у больных PEA и СКВ в 1,7-1,9 раз в сравнении со здоровыми. Концентрация СРБ возрастала пропорционально длительности болезни РА, достигая максимума у пациентов после 10 лет.

Большее значение в дифференциальной диагностике заболеваний суставов играет определение ревматоидного фактора (РФ). По нашим данным, РФ обнаруживается у всех обследованных в небольших количествах. Уровень антител значимо повышался только при РА и зависел от степени активности процесса и длительности болезни.

Не все из вышеперечисленных показателей обладают достаточной специфичностью и чувствительностью. Это побудило нас исследовать другие факторы гуморального иммунитета для уточнения возможности использования их в качестве новых дополнительных диагностических критериев заболеваний суставов.

При анализе общей концентрации сывороточных иммуноглобулинов выявлено, что концентрация антител класса М в крови больных РА повышалась только при 3-й степени активности, а уровень IgA и IgG при 2-й и 3-й степени активности в среднем в 1,2-1,4 раза в сравнении со здоровыми. Следует отметить, что при РеА выявлено повышение концентраций IgG и IgM, при СКВ - IgA и IgG, а при ОА - IgA и IgM в 1,2-1,3 раза. Длительность заболевания ревматоидным артритом влияла на уровень сывороточных иммуноглобулинов. После 5 лет болезни концентрации IgG и IgM увеличивались на 24 и 37% соответственно.

Таким образом, уровни иммуноглобулинов возрастают адекватно тяжести и длительности заболевания РА. Однако, они не позволяют отличать РА от СКВ и других заболеваний суставов.

При оценке уровней СЗ и С4 компонентов комплемента у обследованных нами пациентов выявлено повышение СЗ-компонента только при 3-й степени активности РА и у длительно болеющих.

Нами впервые изучен уровень циркулирующих в крови антигенспеци-фических комплексов МГ-^в. Их концентрация у больных РА была значительно выше (от 2,8 до 31,5 раз), чем в контрольной группе и зависела от степени активности заболевания. Максимально высокой она наблюдалась при 3 степени активности РА (рис.1).

21,25

1стРА 2стРА Зет РА

И22 заболевания суставов "^^норма

Рис. 1. Концентрации иммунокомплексов МГ-^в (мг/л) при заболеваниях (уставов.

У больных РеА, ОА и СКВ уровни данного показателя не отличались от таковых в контрольной группе и были статистически достоверно ниже, нежели при РА, независимо от степени его активности. Следовательно, для дифференциальной диагностики РА концентрация комплексов МГ-^в по специфичности и чувствительности явно превосходит все другие показатели антителогенеза.

Индивидуальные показатели концентрации МГ-^й превышали нормальные значения у 73% больных с 1-й степенью активности РА, у 86% со 2-й степенью активности процесса и у всех больных (100%) с 3-й степенью активности заболевания. В то же время, повышенная концентрация комплексов в крови выявлялась только у 20% пациентов РеА и у 18% больных СКВ, а при ОА увеличения концентраций циркулирующих иммуноком-

плексов не выявлено. При длительности болезни до 5 лет концентрация данных комплексов составляла 19,52±7,28мг/л, от 5 до 10 лет -15,97±7,77мг/л и у болеющих более 10 лет - 31,12±9,39мг/л, что превышало контрольные значения (0,99±0,14мг/л) в 31 раз. Это свидетельствует о накоплении в циркуляции комплексов МГ-IgG у длительно болеющих РА. Наиболее вероятным представляется накопление комплексов дефектных форм МГ с IgG в циркуляции за счет снижения способности связываться с рецепторами. Возможно, поврежденная молекула МГ распознается как частично, либо полностью чужеродная иммунной системой, что приводит к усиленному образованию специфических аутоантител и комплексов МГ-IgG при РА.

Полученные результаты позволяют нам утверждать, что концентрация МГ-IgG в крови больных служит новым диагностическим критерием, как при дифференциальной диагностике заболеваний суставов, так и в оценке степени активности РА.

Среди множества гуморальных факторов, принимающих участие в регуляции иммунных реакций при аутоиммунных заболеваниях, особого внимания заслуживают провоспалительные цитокины (1L-6, IL-ip, ФНО-а).

Как следует из таблицы 1, концентрация IL-6 в крови больных при РА была резко повышенной в 14-16 раз в сравнении со здоровыми и не зависела от степени активности и длительности заболевания. Концентрации данного интерлейкина также были повышены при РеА и СКВ в 7,8 и 11 раз соответственно относительно здоровых лиц. Средние значения концентраций исследуемого интерлейкина в крови были повышенными у всех больных РА при 2-3-й степени активности, а максимально высокими (от 17 до 56 раз в сравнении со здоровыми) у 50% больных. В то время как при РА 1-й степени активности у 20% больных она не отличалась от нормальных показателей и только у 30% была максимально высокой. Мы не обнаружили в крови больных РеА и СКВ таких максимально высоких значений IL-6.

Средний уровень в крови интерлейкина -IL-ip оставался неизменным при легкой степени активности воспалительного процесса у больных РА в сравнении со здоровыми и статистически достоверно повышался только при 2-й и 3-й степени активности процесса. У больных РеА и СКВ он был таким же, как и при РА 1-й степени.

Динамика концентраций фактора некроза опухоли - ФНО-а в крови больных с РА и Pea совпадала с динамикой IL-ip. В то время как при СКВ и ОА уровень ФНО-а статистически достоверно не отличался от уровня здоровых.

Уровень провоспалительных цитокинов в крови больных ревматоидным артритом в зависимости от степени его активности, реактивным артритом и системной /фасной волчанкой (пкг/мл)

Исследуемые Группы Концентрация SD Достоверность

цитокины обследован- цитокинов различий

ных (М±м)

IL-6 Здоровые 4,7±1,0 4,0 Здор.-1ст. ** Здор.-2ст. ** Здор.-Зст. ** Здор.-РеА** Здор.-СКВ**

1 ст. РА 65,4±28,5 90,1

2 ст. РА 70,2±11,3 40,8

3 ст. РА 75,3±20,3 70,4

PEA 36,1±7,7 29,9

СКВ 52,5±12,7 45,6

ФНО-а Здоровые 43,9±6,6 20,9 Здор.-РеА** Здор.-Зст*** 1ст. -Зет. *** 2ст.-3ст. ***

1 ст. РА 78,6±22,2 70,3

2 ст. РА 106,0±13,5 50,3

Зет. РА 356,5±60,3 208,9

PEA 102,3±17,7 68,4

СКВ 75,3±14,9 54,0

ОА 42,5±5,94 20,1

IL-ip Здоровые 27,3±2,1 7,3 Здор.-Зст.*** 1ст.-3ст.*** Здор.-2ст.** 2ст.-3ст. * Здор.-РеА* Здор.-СКВ*

1 ст. РА 38,4±8,3 26,1

2 ст. РА 108,5±30,3 109,3

Зет. РА 218,7±48,0 166,4

PEA 59,2±10,5 39,2

СКВ 76,0±17,5 65,5

Примечание:

(Р) - достоверность различий; * - р<0,05; ** - р<0,01;*** - р<0,001; SD- стандартное отклонение.

Таким образом, наиболее показательными в оценке степени активности ревматоидного процесса из всех изученных нами цитокинов являются ФНО-аиПЛр.

Длительность заболевания РА оказывала статистически значимое влияние на средние значения уровней только 1Ь-6. При длительности болезни не более 5 лет его концентрация была повышенной в сравнении со здоровыми в 11,6 раза, при длительности от 5-10 лет - в 15 раз, а у болеющих более 10 лет уровень 1Ь-6 был выше в 19 раз. Статистически значимой разницы в содержании уровней ФНО-а и 1Ь-1р в зависимости от длительности заболевания мы не выявили.

Полученные нами данные позволяют заключить, что определение уровня вышеперечисленных цигокинов в качестве дифференциально-диагностических критериев при низкой степени активности РА малоинформативно. Однако, определение ФНО-а и 1Ь-1р можно использовать в качестве дополнительных критериев в оценке степени активности РА.

Помимо изменения уровней вышеперечисленных факторов гуморального иммунитета, развитие заболеваний суставов сопровождается нарушениями метаболизма острофазовых белков. Для уточнения возможности использования их показателей при заболеваниях суставов в качестве диагностических и прогностических критериев мы исследовали в крови больных концентрации церулоплазмина, лактоферрина, трансферрина, антитромбина Ш, альфа-1-антитрипсина, альфа-2-макроглобулина и орозомукоида. Первые 3 белка относятся к железотранспортирующим. Другая группа белков (антитромбина Ш, альфа-1-антитрипсина, альфа-2-макроглобулина), активно участвующих в развитии и патогенезе РА - ингибиторы протеиназ. Доказано, что дисбаланс протеиназ и их ингибиторов играет существенную роль при РА. Недостаток ингибиторов протеиназ может служить причиной разрушения суставов. Альфа-1-антитрипсин (АТ) и альфа-2-макроглобулин (МГ) являются универсальными ингибиторами протеиназ, антитромбин Ш (АТШ) - специфическим ингибитором тромбина. Необходимо отметить, что АТ и АТ Ш - представители одного семейства (серпинов), относятся к позитивным реактантам острой фазы воспаления, а МГ - к негативным.

Уровень церулоплазмина (ЦП) в крови был повышен во всех группах обследованных больных за исключением больных ОА по сравнению со здоровыми (Табл. 2). Отмечена прямо пропорциональная зависимость между степенью активности РА и концентрацией белка, однако высокие уровни данного белка выявлялись также при РеА и СКВ. Длительность заболевания не влияла на содержание белка. Аналогичные изменения были выявлены и для орозомукоида. Концентрация белка была высокой у всех обследованных больных и не зависела от характера суставного синдрома и длительности заболевания.

Лактоферрин (ЛФ) оказался самым чувствительным маркером при ревматоидном артрите. У больных 1-2-й степени активности его уровень повышался на 69% и 53% соответственно в сравнении с контрольными значениями, а при 3 степени - на 72%. В то время как при СКВ и ОА концентрация ЛФ не отличалась от уровня у здоровых лиц, а при РеА была достоверно повышена. Длительность РА не влияла на показатели ЛФ.

Содержание острофазовых белков в крови больных ревматоидным артритом, различной степени активности, реактивным артритом, остеоартрозом и системной красной волчанкой

Исследуемые показатели Группы обследованных Концентрация белков (М±м) SD Достоверность различий (Р)

Церулоплаз- мин (г/л) Здоровые 0,35±0,03 0,12 Здор.-1ст. ** Здор.-2ст. * Здор.-Зст. ** Здор.-РеА*** Здор.-СКВ **

РА 1 ст. 0,52±0,05 0,17

РА 2 ст. 0,53±0,06 0,22

РАЗ ст. 0,58±0,06 0,21

РеА 0,61±0,06

СКВ 0,58±0,06

ОА 0,37±0,03 0,13

Лактоферрин (мг/л) Здоровые 1,29±0,05 0,33 Здор.-1ст** Здор.-2ст * Здор.-Зст **

РА 1 ст. 2,19±0,36 1,4

РА 2 ст. 1,98±0,20 0,89

РА Зет. 2,22±0,29 1,19

РеА 1,61±0,22 0,87

СКВ 1,25±0,16 0,61

ОА 1,35±0,06 0,55

Антитромбин 1П (г/л) Здоровые 0,263±0,008 0,036 Зд,-1 и 2ст* 2 ст.-З ст.* Здор.- Зет.**

РА 1 ст. 0,29^0,019 0,066

РА 2 ст. 0,299±0,007 0,025

РА Зет. 0,325±0,002 0,071

РеА 0,254±0,004 0,017

СКВ 0,254±0,009 0,036

ОА 0,269±0,004 0,020

Примечание:

(Р)-достоверность различий; *-р<0,05; **-р<0,01;***-р<0,001.

Содержание в крови трансферрина (ТФ) у всех обследованных нами лиц оставалось неизменным, не отличалось от уровня в контрольной группе и не зависело от длительности болезни. Среднестатистические значения ТФ в крови колебались от 2,61±0,06г/л при ОА до 2,91±0,14г/л у больных РеА. Концентрация белка у здоровых составляла 2,79±0,07г/л.

Результаты исследования выявили статистически значимое повышение концентрации альфа-1-антитрипсина (AT) в крови только при РА 3-й степени активности (на 23%; р<0,05), в то время как при других заболеваниях суставов, а также при РА 1-2-й степени она осталась неизменной и не отличалась от контрольных показателей. Среднестатистические значения уровня AT у здоровых составляли 2,08±0,09г/л. Длительность заболевания не влияла на показатели белка в крови больных.

Средний уровень антитромбина Ш (AT III) в крови больных РА был статистически достоверно повышен на 22 % независимо от степени активности в сравнении с группой контроля и выявлялся у 42-46% больных, а при других заболеваниях суставов (РеА, СКВ и ОА) содержание AT Ш в крови не отличалось от показателей здоровых лиц. При изучении изменений концентраций AT Ш в крови больных РА в зависимости от продолжительности болезни нами установлено её повышение в крови больных Ра при длительности болезни до 5 лет.

Концентрация альфа-2-макроглобулина (МГ) повышалась статистически значимо по сравнению с контролем только при 3-й степени активности РА, а также у длительно (более 10 лет) болеющих и составляла: 1,86±0,17г/л у здоровых, 2,21±0,17г/л - при РА 3-й степени, 2,23±0,18 - у длительно болеющих. Уровень данного белка при Pea, СКВ и ОА не отличался от показателей здоровых лиц.

Таким образом, нам удалось выявить повышение уровней антитрипсина, лактоферрина и антитромбина Ш при высоких степенях активности РА, но и парадоксальное увеличение концентрации МГ, считающегося негативным реактантом воспаления.

Обобщая результаты, можно сказать следующее: ни один из изученных нами показателей не может быть использован в качестве отдельного диагностического критерия, поэтому было проведено многофакторное исследование для создания дифференциально-диагностического алгоритма с использованием программы SPCC.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АЛГОРИТМЫ РА

На рисунке 2 представлены показатели, обладающие наибольшей информативностью и чувствительностью (в порядке убывания), которые получены в результате анализа.

Среди исследуемых показателей явным лидером оказался классический РФ, определяемый методом ИФА, отличающийся как высокой специфичностью, так и чувствительностью. Практически не уступает по спе-

цифичности и превосходит РФ по чувствительности иммуноферментный метод - определение комплексов МГ-^С. Сочетание этих двух методов позволяет снизить вероятность ошибок в диагностике. Кумулятивный индекс специфичности при этом возрастает до 97%, а чувствительность - до 94%.

РФ

ROC Кривая

ЛФ

ROC Кривая

0,4 0.6 0.0

Специфичность

Диагональные сегменты формируются совпадениями

Специфичность

Диагональные сегменты формируются совпадениями

АТБ III

ROC Кривая

МГ-IgG roc Кривая

0.2 0.4 0.S 0.8

Специфичность

10.4 0,в 0,в

Специфичность

Диагональные сегменты формируются совпадениями

Диагональные сегменты формируются совпадениями

Рис.2. ROC-кривая для количественного определения комплексов МГ-IgG, ЛФ и AT III при дифференциальной диагностике ревматоидного артрита и других изучаемых заболеваний суставов.

Проведенное нами изучение специфичности и чувствительности СОЭ и СРБ показало, что по обоим параметрам они существенно уступают таким реактантам острой фазы воспаления, как ЛФ и АТ Ш.

Следует отметить, что диагностическая ценность ЛФ достаточно существенно превосходит АТ Ш, поскольку темпы прироста последнего при РА значительно ниже. Кроме того, использование метода определения ЛФ имеет преимущество и в экономическом плане, особенно по сравнению с СРБ. Пито кины, как медиаторы воспаления, оказались недостаточно информативными для дифференциальной диагностики РА.

Все вышеизложенное послужило основой для создания уточненного алгоритма дифференциальной диагностики РА который включает стандартное клиническое обследование, определение РФ, комплексов МГ-^б, ЛФ, АТ-Ш и коэффициента ЛФ х АТ-Ш (рис. 3).

Рис. 3. Алгоритм дифференциальной диагностики РА.

Проведенный нами сравнительный анализ дифференциально-диагностических подходов к РА убедительно продемонстрировал преимущества предлагаемых нами дополнительных лабораторных критериев (\iT-JgG, ЛФ, АТ Ш, К=ЛФ х АТШ) над теми, что достаточно давно и широко применяются в клинике.

выводы

1. Воспалительная реакция при РА характеризуется повышением концентраций провоспалительных цитокинов (1Ь-6, 1Ь-1р, ФНО-а), циркулирующих иммунокомплексов МГ-^в, лактоферрина и антитромбина III на фоне относительно слабо выраженных количественных изменений других реактантов воспаления (а1-антитрипсина, а2-макроглобулина и трансфер-рина). При остеоартрозе, реактивном артрите и системной красной волчанке таких закономерностей не выявлено.

2. Уровни в крови провоспалительных цитокинов (ФНО-а, Ш1-1Р) синхронно повышались у больных РА в зависимости от степени активности и длительности заболевания и по темпам прироста значительно превосходили соответствующие показатели у пациентов РЕА, ОА и СКВ.

3. Концентрации в сыворотке крови позитивных реактантов воспаления - антитромбина 1П и лактоферрина достоверно превышали норму только при РА, а их увеличение было прямо пропорционально степени активности заболевания.

4. Содержание в крови орозомукоида было повышенным, а трансфер-рина и С4- компонента системы комплемента достоверно не отличалось от нормы при всех изученных заболеваниях суставов, тогда как уровни а2-макроглобулина, а1-антитрипсина и СЗ-компонента комплемента увеличивались только при 3-й степени активности РА.

5. Концентрации основных классов сывороточных иммуноглобулинов (в, А, М) возрастали в зависимости от степени активности и длительности РА, но по темпам прироста существенно уступали циркулирующим имму-нокомплексам (МГ-^в) и ревматоидному фактору. При других заболеваниях суставов содержание комплексов МГ — не отличалось от показателей у здоровых лиц.

6. У больных РА значимой диагностической чувствительностью и специфичностью обладают иммунокомплексы \ir-IgG, ревматоидный фактор, лактоферрин и антитромбин Ш, а также коэффициент ЛФ х АТ П1. Традиционные показатели остроты воспаления - СОЭ и СРБ, широко используемые в клинической практике, уступают им по чувствительности.

7. Предложенный алгоритм комплексной оценки лабораторных показателей воспаления можно использовать для дифференциальной диагностики заболеваний суставов и оценки степени активности воспаления у больных РА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для дифференциальной диагностики РА целесообразно пользоваться разработанным нами способом, основанным на определении коэффициента концентраций лактоферрина и антитромбина Ш (К=[ЛФ] х [АТ Ш]). При значении этого коэффициента более 0,45 с вероятностью более 95% прогнозируется РА, а при меньшем его значении данный диагноз исключается. Выполнение теста базируется на коммерчески доступных сертифицированных диагностических тест-системах. По специфичности и чувствительности предлагаемый способ существенно превосходит такие широко используемые показатели, как СОЭ и СРБ.

2. Уточненный алгоритм дифференциальной диагностики РА от других заболеваний суставов должен включать в себя помимо клинических и рентгенологических показателей лабораторные тесты на белки, показатели которых обладают достаточной специфичностью и чувствительностью по отношению к данному заболеванию. К ним относятся определение антиген-специфических иммунных комплексов (МГ-^в), а также РФ, для корректного определения которого необходимо использовать иммуноферментный метод. В качестве подтверждающих методов целесообразно применять вышеописанный способ определения концентрации лактоферрина и антитромбина III и их коэффициента.

3. Среди лабораторных тестов, позволяющих уточнить степень активности РА, предпочтение следует отдавать высокочувствительному и специфичному иммуноферментному методу определения комплексов (МГ-^в) и РФ. В качестве подтверждающих тестов можно использовать в порядке убывания информативности чувствительные, но лишенные специфичности показатели, такие как провоспалительные цитокины (ФНО-а и ИЛ-1р), СРБ и СОЭ.

4. Представленные нами новые методы диагностики основаны на применении относительно недорогих коммерческих тест-систем, доступных клиническим больницам и диагностическим центрам.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Корякин A.M. Некоторые показатели иммунной и протеазно-инги-биторной систем при деформирующем остеоартрозе/ А.М. Корякин, В.М. Коваленко, P.M. Зорина и дрУ/ Материалы конференции «Проблемы профессиональной патологии в Сибири». - Новокузнецк, 1996.- Т.2- С.30.

2. Каратаева Л.Г. Опыт лечения ревматоидного артрита. Актуальные вопросы терапии, профпатологии и организации здравоохранения/Л.Г. Ка-рагаева, Е.Г.Беглов, О.И.Криулькина, Н.А.Трофименко// Материалы научно- практической конференции.- Новокузнецк, 1998. - С.68-69.

3. Коваленко В.М. Иммунноглобулины и ингибиторы протеолитиче-ских ферментов при ревматоидном артрите/ В.М.Коваленко, А.М.Корякин, Р.М.Зорина, НЛ.Трофименко// Материалы научной конференции «Клиническая больница-XXI век».- Новокузнецк, 1999.- С.109-110.

4. Мальцева HB. Содержание макроглобулинов и иммуноглобулинов в сыворотке крови при ревматоидном артрите/Н.В.Мальцева, H.A., Трофименко, C.B. Архипова, и др.//«Медицинская стратегия в новом веке». Материалы научной конференции. - Новокузнецк, 2004.- С.434-43.

5. Мальцева Н.В. Уровень макроглобулинов в сыворотке крови при ревматоидном артрите/ Н.В. Мальцева, H.A. Трофименко, C.B. Архипова и др J! Сборник материалов научно-практической конференции «Социально-значимые болезни». - Кемерово, 2004.- С.124-125.

6. Трофименко H.A. Новые лабораторные методы в оценке степени активности ревматоидного артрита/ НА. Трофименко, В.Н. Зорина, Л.Г. Сыр-нева и др Л Сборник материалов научно-практической конференции «Социально-значимые болезни». - Кемерово, 2004.- С.8-9.

7. Трофименко H.A. Особенности воспалительной реакции при кол-лагенозах/Н.А Трофименко, В.Н. Зорина, С.В.Архипова и др.// Бюллетень сибирской медицины. - 2004 - №4 - С.21-25.

8. Трофименко H.A. Острофазовые белки в крови больных ревматоидным артритом/ Н.А Трофименко, В.Н. Зорина, С.В.Архипова и др.// Материалы научно-практической конференции «Эффективные технологии организации медицинской помощи населению. Российские стандарты в здравоохранении».- Новокузнецк, 2004.- С.195-197.

9. Трофименко H.A. Провоспалительные цитокины и альфа-2-макро-глобулин при коллагенозах/Н.А.Трофименко, В.Н.Зорина, C.B. Архипова, P.M. Зорина// Материалы Всероссийской конференции «Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные, экологические и клинические аспекты»,- Новосибирск, 2004.- С.75-76.

10. Зорина В.Н. Комплексы альфа-2-макроглобулина с аутоантитела-ми класса G плазмином и их взаимосвязь с другими факторами гуморального иммунитета при развитии ревматоидного артрита/В.Н.Зорина, H.A. Трофименко, P.M. Зорина, H.A. Зорин// Медицинская иммунология,- Т.7 -СПб., 2005. - С. 17-20.

11. Зорин H.A. Молекулярные механизмы патогенеза и терапии при ревматоидном артрите/ Н.А.Зорин, В.Н. Зорина, P.M. Зорина, H.A. Трофименко// Терапевтический архив,- 2005. - №12, С.88-91.

12. Зорина В.Н. Альфа-2-макроглобулин и его комплексы с IgG в сыворотке крови при аутоиммунных заболеваниях/В.Н.Зорина, H.A. Трофименко, P.M. Зорина// Международный конгресс «Иммунитет и болезни: от теории к терапии». — Москва, 2005.-С.56.

13. Трофименко H.A. Содержание в крови специфических иммунных комплексов, состоящих из альфа-2-макроглобулина и IgG (МГ- IgG) при заболеваниях суставов/Н.А Трофименко, В.Н. Зорина, P.M. Зорина, А.Я. Гор-батовский// Материалы I съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока. -Новосибирск, 2005,- С.720- 722.

14. Зорина В.Н. Альфа-2-макроглобулин, компоненты системы комплемента, провоспалительные цитоклины и иммуноглобулины при ревматоидном артрите/ В.Н.Зорина, Н.А.Трофименко, C.B. Архипова и др.// Научно-практическая ревматология. - 2006.-№1.-С.22-27.

Соискател Ssjy/^^C^^ Н-А- Трофименко

Подписано в печать 28.02.200г. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л 1,4 Бумага ксероксная. Печать на ризографе RZ-300 ЕР. Тираж 100. Заказ №785. Отпечатано в типографии ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». 654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5.

Заболевания суставов относятся к числу распространенных заболеваний, зачастую поражающих лиц трудоспособного возраста и приводящих к стойко прогрессирующей инвалидизации. К наиболее типичным и часто встречающимся заболеваниям суставов относятся ревматоидный артрит (РА) и остео-артроз (OA). Реактивный и волчаночный артриты встречаются реже, но имеют не менее тяжелое течение и сложности в диагностике. Характерной чертой РА является появление в плазме крови ревматоидных факторов (РФ) — комплексов из собственных иммуноглобулинов и аутоантител против них (Пономарева A.M. и соавт., 1989; Абраменко Т.В. и соавт., 1998; Потемкина Е.Е. и соавт., 1999). Их удается обнаружить у 65-85% больных РА на поздних стадиях заболевания, а на ранних - не более чем у 50%. Данные антитела нередко выявляются в крови и при других коллагенозах (Jansen A.L., е.а., 2002; Bas S., е.а., 2003: Opez-Hoyos М., е.а., 2004). Предполагается, что одной из основных причин заболеваний суставов является наследственная предрасположенность вследствие мутаций генов, кодирующих белки соединительной ткани (Cvetkovic J.T., е.а., 2002; Pantsulaia I., е.а., 2002; Rovetta G., е.а., 2002). Для возникновения патологических изменений в суставе необходимым условием является наличие первичного очага (очагов) воспаления инфекционной или травматической природы (Havenaar Е.С., е.а., 1997; Bingham С.О., 2002; So А.К., е.а., 2003).

Дифференциальная диагностика заболеваний суставов, особенно на ранних этапах развития, даже сегодня представляет собой достаточно трудную задачу. Для ее решения используется широкий комплекс клинических, рентгенологических и лабораторных методов исследования, но полученные результаты имеют доказательную значимость, чаще всего, лишь при далеко зашедших стадиях заболеваний и высокой степени активности РА (Потемкина Е.Е. и соавт., 1999; Заболотных И.И., 2005; Kozora Е., e.a.,Dayer J.M.,

2002). Следовательно, дифференциальная диагностика достаточно распространенных заболеваний суставов и суставных синдромов является актуальной задачей для современной терапии и оправдывает поиск новых дифференциально-диагностических подходов.

Цель работы:

Повысить эффективность дифференциальной диагностики заболеваний суставов.

Задачи работы:

1. Оценить диагностическую значимость показателей негативных и позитивных реактантов воспалительной реакции при ревматоидном, реактивном, волчаночном артритах и остеоартрозе.

2. Определить содержание провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1Р и ИЛ-6) и острофазовых белков у больных РА в зависимости от степени активности и длительности заболевания.

3. Установить уровни общего и специфического антителогенеза при РА в сравнении с другими заболеваниями суставов.

4. Разработать алгоритм диагностики заболеваний суставов на основе полученных результатов.

Научная новизна работы состоит в проведении многофакторного сравнительного исследования широкого комплекса показателей сывороточных белков, вовлекаемых в реализацию различных механизмов воспаления при ревматоидном и реактивном артритах, остеоартрозе и системной красной волчанке. Установлено, что РА отличается от других коллагенозов и воспалительных заболеваний суставов высоким уровнем биосинтеза провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1(3 и ИЛ-6), лактоферрина, антитромбина Ш и С-3 компонента комплемента, концентрации которых в крови при РА существенно возрастают, превышая уровни соответствующих показателей при других заболеваниях суставов. Концентрации белков системы комплемента

С-4), ингибиторов протеиназ (аг-макроглобулина, ai -антитрипсина) и трансферрина в крови практически не меняются, за исключением высокой степени активности РА.

Концентрации других реактантов острой фазы воспаления (орозомукоида и церулоплазмина) достоверно повьппались при всех заболеваниях суставов. Исключение составил неизменный уровень церулоплазмина при остеоартрозе.

Показано, что антителогенез при РА сопровождается не только повышением уровней сывороточных иммуноглобулинов классов G, А, М, а также ревматоидного фактора (РФ), но и повышением в крови антигенспецифиче-ских иммунных комплексов, состоящих из а2-макроглобулина и аутоантител класса G, концентрация которых возрастает более интенсивно, нежели концентрация РФ при увеличении степени активности процесса. Впервые выявленные нами иммунные комплексы МГ-IgG, присутствующие в невысоких концентрациях в крови всех здоровых лиц и больных остеоартрозом, реактивным артритом и волчаночными артропатиями, свидетельствует об их им-мунорегуляторной роли в организме. Многократное (от 4 до 32 раз) увеличение циркулирующих в крови иммунокомплексов МГ-IgG при РА указывает на глубокую степень дискоординации иммунитета при данном заболевании.

При помощи математического многофакторного анализа установлено, что наиболее высокой специфичностью и чувствительностью по отношению к РА обладают антигенспецифические иммунные комплексы МГ-IgG, а также РФ, и, в меньшей степени, лактоферрин и антитромбин III.

Практическая значимость работы заключается в создании уточненного алгоритма дифференциальной диагностики заболеваний суставов и оценке степени активности РА. Разработанный нами способ диагностики РА на основе изменения коэффициента концентраций лактоферрина и антитромбина III позволяет отличить это заболевание от другой патологии суставов уже на ранних этапах его развития. Уточненный дифференциально-диагностический алгоритм для РА включает в себя не только общепринятые клинические, рентгенологические и лабораторные данные, но и ряд дополнительных лабораторных показателей. Он обладает доказательной значимостью при одновременно резко увеличенных в крови концентрациях МГ-IgG, ЛФ, антитромбина Ш и их коэффициента. По чувствительности и специфичности он превосходит алгоритмы, основанные на оценке СОЭ, концентраций в крови СРБ и иммуноглобулиновых фракций. Эти же показатели положены в основу алгоритма оценки степени активности РА. В дополнение к ним предлагается использовать определение ИЛ-1р и ФНО-а для уточнения степени активности ревматоидного артрита.

Положения, выносимые на защиту:

1. Среди заболеваний суставов ревматоидный артрит отличается высокими темпами прироста концентраций про воспалительных цитокинов (ФНО-а, HJI-ip, ИЛ-6) и лактоферрина на фоне относительной интактности концентраций ингибиторов протеолитических ферментов (а2-макроглобулина, a i-антитрипсина) и С-4 компонента системы комплемента.

2. При заболеваниях суставов на фоне усиленного общего антителоге-неза, что выражается в увеличении в крови уровней иммуноглобулинов G, А, М, у больных ревматоидным артритом повышается содержание циркулирующих иммунных комплексов, состоящих из а2-макроглобулина и IgG (МГ-IgG).

3. Высокой чувствительностью и специфичностью в дифферинциаль-ной диагностике заболеваний суставов обладают: комплексы МГ-IgG, ревматоидный фактор, лактоферрин и антитромбин Ш. Провоспалительные цито-кины и другие реактанты острой фазы воспаления имеют меньшую чувствительность и специфичность.

ВЫВОДЫ

1. Воспалительная реакция при РА характеризуется повышением про-воспалительных цитокинов (IL-6, IL-ip, ФНО-а), циркулирующих иммуно-комплексов MT-IgG, лактоферрина и антитромбина Ш на фоне относительно слабо выраженных количественных изменений других реактантов острой фазы воспаления (альфа-1-антитрипсина, а2-макроглобулина и трансферри-на). При других заболеваниях суставов таких закономерностей не выявлено.

2. Уровни в крови провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1р) синхронно повышались у больных РА в зависимости от степени активности, а также длительности заболевания и по темпам прироста значительно превосходили соответсвующие показатели у пациентов с PEA, OA и СКВ.

3. Концентрации в сыворотке крови позитивных реактантов воспаления - антитромбина III и лактоферрина достоверно превышали норму только при РА, а их увеличение было прямо пропорционально степени активности заболевания.

4. Содержание в крови орозомукоида было повышенным, а трансфер-рина и С4 компонента системы комплемента достоверно не отличалось от нормы при всех изученных заболеваниях суставов, тогда как уровни а-2-макроглобулина, альфа-1-антитрипсина и СЗ компонента комплимента увеличивались только при 3 степени активности РА.

5. Концентрации основных классов сывороточных иммуноглобулинов (G, А, М) возрастали в зависимости от степени активности и длительности РА, но по темпам прироста существенно уступали циркулирующим иммуно-комплексам MT-IgG и ревматоидному фактору. При других заболеваниях суставов содержание комплексов MT-IgG не отличалось от показателей у здоровых лиц.

6. У больных РА значимой диагностической чувствительностью и специфичностью обладают иммунокомплексы МГ-IgG, ревматоидный фактор, лактоферрин и антитромбин Ш, а также коэффициент ЛФх AT Ш.

Традиционные показатели остроты воспаления - СОЭ и СРБ, широко w используемые в клиническои практике, уступают им по чувствительности.

7. Предложенный алгоритм комплексной оценки лабораторных показателей воспаления можно использовать для дифференциальной диагностики заболеваний суставов и оценки степени активности воспаления у больных РА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для дифференциальной диагностики РА целесообразно пользоваться разработанным нами способом, основанном на определении коффициента концентраций лактоферрина и антитромбина Ш (К=[ЛФ]х[АТ III]). При значении этого коффициента более 0,45 с вероятностью более 95% прогнозируется РА, а при меньшем его значении данный диагноз исключается. Выполнение теста базируется на коммерчески доступных сертифицированных диагностических тест-системах. По специфичности и чувствительности предлагаемый способ существенно превосходит такие широко используемые показатели, как СОЭ и СРБ.

2. Уточненный алгоритм дифференциальной диагностики РА должен включать в себя помимо клинических и рентгенологических показателей лабораторные тесты на белки, показатели которых обладают достаточной специфичностью и чувствительностью по отношению к данному заболеванию. К ним относятся определение антигенспецифических иммунных комплексов МГ-IgG, а также РФ, для корректного определения, которого необходимо использовать иммуноферментный метод. В качестве подтверждающих методов целесообразно применять вышеописанный способ или концентрации лактоферрина и антитромбина III.

3.Среди лабораторных тестов, позволяющих уточнить стадию РА предпочтение следует отдавать высокочувствительному и специфичному имму-ноферментному методу определения комплексов МГ-IgG и РФ. В качестве подтверждающих тестов можно использовать в порядке убывания информативности чувствительные, но лишенные специфичности показатели, такие как провоспалительные цитокины (ФНО-а, ИЛ-1р), СРБ и СОЭ.

4. Представленные нами новые методы диагностики основаны на применении относительно недорогих коммерческих тест-систем, доступных клиническим больницам и диагностическим центрам.