Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-диагностическое значение антигенов HLA у больных острыми и хроническими лейкозами при проспективном наблюдении

На правах рукописи

РИЙ АННА АНАТОЛЬЕВНА

КЛИНИКО - ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ АНТИГЕНОВ НЬА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ И ХРОНИЧЕСКИМИ ЛЕЙКОЗАМИ ПРИ ПРОСПЕКТИВНОМ НАБЛЮДЕНИИ

14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□0305ВЭ0Э

Астрахань - 2007

003058909

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Левитан Болеслав Наумович

Научный консультант доктор медицинских наук, доцент

Попов Евгений Антонович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Яценко Клавдия Сергеевна кандидат медицинских наук Чишиева Елизавета Михайловна

Ведущая организация ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится «_» 2007 года в ' часов на

заседании диссертационного совета К 208 005.01 при ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу 414000, г Астрахань, ул. Бакинская, 121.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»

Автореферат разослан « ^ ^ » ^У^ Э 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

JI.B Заклякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы:

Еще 30 лет назад диагноз лейкоза звучал как смертный приговор пациенту, а в настоящее время больные острыми и хроническими лейкозами все чаще становятся объектом наблюдения не только гематологов, но и врачей многих терапевтических специальностей Растет удельный вес пациентов с лейкозами на приеме у участкового терапевта, все активней участвуют в амбулаторном лечении указанного контингента семейные врачи и гериатры, все чаще к ведению лейкозных больных привлекаются узкие специалисты, кардиологи, пульмонологи, гастроэнтерологи, нефрологи, эндокринологи

На фоне новых и весьма эффективных методов химиотерапии лейкозов, активного внедрения в клиническую практику трансплантации гемопоэтических стволовых клеток за последние десятилетия значительно увеличилась средняя продолжительность жизни пациентов и качество их жизни, число полных клинико-гематологических и цито-генетических ремиссий, отмечается ежегодный прирост случаев выздоровления [К М Абдулкадыров, 1999, Е Г Овсянникова, 2001; М А Волкова, 2001, В Г. Савченко, 2004, С С Бессельцев, 2005]

В связи с этим наблюдающийся в общей структуре внутренних болезней рост удельного веса острых и хронических лейкозов имеет в определенной степени и «позитивный» момент У исследователей появилась возможность проведения многолетних проспективных наблюдений в презентативных выборках, направленных на разработку долгосрочных прогностических сценариев возможных вариантов течения лейкозного процесса [О А Рукавицын, В П Поп, 2004]

В настоящее время доказано, что развитие ненаследственных заболеваний в большинстве своем зависит от генотипа человека Открытие одной из самых полиморфных генетических систем человеческого организма - системы тканевых антигенов HLA и последующие интенсивные иммуногенетические исследования показали тесную взаимосвязь продуктов комплекса HLA с болезнями и возможность их использования в качестве генетических маркеров предрасположенности или резистентности к заболеваниям [AT Тананов, 1984, Л Д Бонда-ренко, 1999, Yu М. Zaretskaya, 1999; D.A Brewerton, 2003]

Развитие дефекта иммунологического гомеостаза, на фоне которого происходит возникновение опухолевого процесса, находится под непосредственным генетическим контролем со стороны генов иммунного ответа (IR-генов) Последние, как известно, тесно сцеплены с генами системы HLA [Р М Хаитов, JIП Алексеев, 2000, N. Garbi, 2003]

Многочисленными работами доказана ассоциативная связь между лейкозным процессом и системой тканевых антигенов [М. Dorak et al., 1999, Е.Г. Хамаганова, Ю.М. Зарецкая, 2000; I Theodorou et al, 2002; Б.Н Левитан, Е А Попов, 2004; X Leleu et al, 2005]. Кроме того, установлено, что гены HLA играют важную роль в различных иммунопатологических реакциях, что особенно наглядно проявляется в тех случаях, когда в патогенезе болезни превалируют иммунные механизмы [А.А Ярилин, 1999, А. В Караулов, 1999, Р Т Donaldson, 2002]

В клинической иммуногенетике продолжается активное изучение комплекса HLA- открываются новые гены, устанавливаются дополнительные аллельные варианты уже известных специфичностей HLA, ведется поиск глубоких и устойчивых ассоциативных связей генов HLA и их продуктов с различными болезнями В то же время работ, посвященных изучению места и роли продуктов комплекса HLA в лейкозном процессе, в мировой и отечественной научной литературе крайне мало, данные их весьма противоречивы, а результаты иммуно-генетических исследований, проведенных в какой-либо популяции, не могут автоматически переноситься на другие этнические и популяци-онные группы [В В Яздовский, 1993, Ф У орд, Д. Эймос, 1994]

Таким образом, все вышеперечисленное делает весьма актуальным дальнейшее изучение роли продуктов комплекса HLA в патогенезе острых и хронических лейкозов с использованием современных методик Исследование иммуногенетического статуса и анализ особенностей HLA-фенотипа больных открывают дополнительные перспективы для выделения групп риска и разработки методов прогнозирования возможных вариантов прогрессирования и исхода острого и хронического лейкоза, что, в свою очередь, будет способствовать улучшению результатов лечения, дальнейшему повышению качества жизни больных лейкозами, а также увеличению сроков общей и безрецидивной выживаемости данной группы пациентов

Цель исследования:

Оптимизация диагностики, прогнозирования риска развития и особенностей течения острых и хронических лейкозов на основе изучения характера распределения продуктов HLA I класса

Задачи исследования:

1 Изучить характер распределения специфичностей HLA I класса у больных лейкозами и определить индивидуальный риск развития острых и хронических лейкозов на примере русской популяции астраханской геногеографической зоны

2 Провести поиск ассоциативных связей продуктов НЬА I класса с линейными вариантами и отдельными нозологическими формами острых и хронических лейкозов

3 Исследовать характер течения острых и хронических лейкозов, варианты их прогрессирования, возрастную рестрикцию и общую выживаемость больных при длительном (более 10 лет) проспективном наблюдении

4. Провести поиск ассоциативных связей продуктов НЬА I класса с общей выживаемостью и возрастом больных на момент верификации диагноза острого или хронического лейкоза

5. По результатам проспективного наблюдения разработать имму-ногенетические маркеры долгосрочного прогноза у больных острыми и хроническими лейкозами в зависимости от общей выживаемости и возраста на момент верификации диагноза

Научная новизна исследования:

На основе изучения характера распределения специфичностей НЬА I класса у больных лейкозами в русской популяции астраханской геногеографической зоны предложены новые методические подходы в прогнозировании риска перерождения нормального кроветворения в злокачественное в целом, а также и риска развития отдельных вариантов острых и хронических лейкозов Впервые проведено длительное (более 10 лет) проспективное наблюдение группы больных с острыми и хроническими лейкозами с учетом антигенного спектра НЬА. Получены новые данные о влиянии продуктов системы НЬА на течение и продолжительность жизни больных острыми и хроническими лейкозами. На основе полученных результатов разработаны новые прогностические факторы и классификаторы группы риска для создания сценариев долгосрочного индивидуального прогнозирования возможных вариантов прогрессирования острого или хронического лейкоза

Практическая ценпость исследования:

Результаты исследования позволяют расширить возможности диагностики и прогнозирования в практике терапевта и гематолога Полученные данные могут быть использованы в профилактической медицине для формирования групп высокого риска развития острого или хронического лейкоза среди здорового населения Индивидуальные особенности НЬА-фенотипа больных лейкозами целесообразно использовать для прогнозирования выживаемости пациентов и разработки сценариев долгосрочного индивидуального прогноза возможных вариантов прогрессирования острого или хронического лейкоза

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Существуют ассоциативные связи между лейкозным процессом и продуктами НЬА I класса, что является прямым доказательством непосредственного участия генов комплекса НЬА в формировании предрасположенности и резистентности к развитию острых и хронических лейкозов

2 Установлены генеральные маркеры острых и хронических лейкозов из числа генов НЬА, предрасполагающие к перерождению нормального кроветворения в злокачественное Сочетание этих генеральных НЬА-генов с «индивидуальными» маркерами отдельных вариантов лейкозов из лимфоидной или миелоидной клеточной линии инициирует конкретную нозологическую форму острого или хронического лейкоза

3 Под иммуногенетическим контролем со стороны НЬА-системы находится не только сам факт развития острого или хронического лейкоза, но и характер его клинического течения- возраст на момент верификации диагноза, выживаемость больных, возможные варианты прогрессирования лейкоза

4 Особенности НЬА-фенотипа пациентов могут быть использованы в качестве дополнительных прогностических факторов и классификаторов группы риска для разработки сценариев долгосрочного индивидуального прогнозирования возможных вариантов прогрессирования острого или хронического лейкоза

Внедрение в практику:

Результаты исследования внедрены в практику гематологического отделения ГУЗ «Александро-Мариинская областная клиническая больница» г. Астрахани Основные положения работы используются в научно-педагогической деятельности кафедры факультетской терапии с эндокринологией Астраханской государственной медицинской академии Выводы диссертации включены в лекционный материал по темам «Острые лейкозы» и «Хронические лейкозы», в план семинарских занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами Материалы диссертации включены в учебное пособие «Острый лейкоз» для студентов и врачей терапевтического профиля.

Апробация работы и публикации:

Материалы, вошедшие в диссертационную работу, ее основные научные положения были представлены и обсуждены на 5-ой конференции гастроэнтерологов южного федерального округа, Ростов, 2006, на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные

вопросы внутренних болезней», Киров, 2006, 12-й Российской конференции «Гепатология сегодня», Москва, 2007; на итоговой научно-практической конференции сотрудников Астраханской государственной медицинской академии, 2006, на научной конференции молодых ученых Астраханской государственной медицинской академии, 2007 Работа апробирована на межкафедральной конференции с участием сотрудников кафедр Астраханской государственной медицинской академии и врачей ГУЗ «Александро-Мариинская областная клиническая больница» г Астрахани и МУЗ «Городская клиническая больница №3 им С.М Кирова» г. Астрахани По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, 3 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 275 работ. Список литературы включает в себя 63 отечественных и 212 зарубежных первоисточников. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 4 рисунками и 10 клиническими примерами Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы АГМА

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования:

Для решения вопроса о возможном влиянии генетических факторов, связанных с системой HLA, на восприимчивость или резистентность к развитию лейкозов, на варианты их прогрессирования и выживаемость больных, на возраст пациента на момент начала заболевания нами проведено проспективное исследование 128 пациентов с диагнозом острого или хронического лейкоза Исследование проводилось в популяции русских астраханской геногеографической зоны

В анализируемую группу вошли 128 отобранных методом случайной выборки пациентов, состоявших на диспансерном учете и неоднократно находившихся на обследовании и лечении в гематологическом отделении ГУЗ «AM ОКБ» г. Астрахани с диагнозом острого или хронического лейкоза с 1992 по 2006 год

Больные, включенные в исследование, наблюдались в сроки от 3 месяцев до 228 месяцев (более 19 лет) При этом общая длительность наблюдения рассчитывалась с момента установления диагноза врачом-гематологом консультативной поликлиники AM ОКБ г Астрахани и его стандартной верификации при первичной госпитализации в усло-

виях гематологического отделения, в том числе и по данным медицинской документации о прошлых госпитализациях за 1976-1991 г г

В процессе многолетнего проспективного наблюдения проводился анализ всей доступной медицинской документации клинических историй болезни, листов назначения, амбулаторных карт, протоколов вскрытия умерших в стационаре больных Все пациенты неоднократно обследовалась в динамике заболевания на всех стадиях лейкозного процесса при повторных госпитализациях во время индукции ремиссии, в период достигнутой клинико-гематологической ремиссии, в стадии рецидива и в терминальной стадии патологического процесса

Это позволило проследить судьбу наблюдавшихся пациентов с момента верификации диагноза до его исхода к декабрю 2006 года (жив или умер, причина смерти), а также оценить степень активности и характер прогрессирования острого или хронического лейкоза в динамике Развернутый клинический диагноз острого или хронического лейкоза ставился на основании жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра, результатов лабораторных и инструментальных методов обследования У всех больных диагноз доказан характерными цитологическими, цитохимическими и гистологическими изменениями со стороны крови и костного мозга

Сроки проспективного наблюдения за больными лейкозами были следующими 18 пациентов (14,06%) наблюдались менее 12 мес., 62 человека (48,44%) - в сроки от 13 до 60 мес , 31 больной (24,22%) - от 61 до 120 мес и 17 пациентов (13,28%) - более 120 мес Этого вполне достаточно для проспективного исследования и оценки 5 и 10-летней выживаемости больных острыми и хроническими лейкозами

Возраст больных на момент верификации диагноза колебался от 16 до 74 лет. В анализируемую выборку вошли 78 мужчин (60,9%) и 50 женщин (39,1%) Соотношение лиц мужского и женского пола в выборке составило 1,6.1. В группе проспективного наблюдения преобладали лица в возрасте от 41 года до 60 лет - 53 человека (41,4%), моложе 40 лет на момент постановки диагноза было 26 пациентов (20,3%), в возрастной группе старше 60 лет находилось 49 пациентов (38,3%)

У всех 128 пациентов проведено типирование антигенов НЬА класса I локусов А, В и С на лимфоцитах периферической крови с помощью реакции комплемент-зависимой цитотоксичности по методу ТегаБаУ (1978). Иммуногенетическое обследование проводилось с помощью наборов иммунных сывороток Российского НИИ гематологии и переливания крови (г Санкт-Петербург) для специфичностей НЬА класса I В качестве контроля использовались результаты исследования популяционного генофонда здорового населения Астраханской

области, проведенного ранее сотрудниками Астраханской государственной медицинской академии [Е А Попов с соавт, 1992] Контрольную группу составили 200 здоровых доноров в популяции русских

Статистическая обработка результатов HLA-типирования включала изучение частоты регистрации отдельных специфичностей и их сочетаний (гаплотипов), определение показателей относительного риска - RR, этиологической фракции - EF (для RR>1), превентивной фракции - PF (для RR<1) Достоверность полученных результатов оценивалась с помощью критерия % с поправкой Yates на непрерывность выборки и с использованием корригированного значения (рс) степени достоверности для малых выборок Математическая обработка данных исследования проводилась с использованием компьютерной программы «Microsoft Excel» для «Windows ХР»

Результаты исследования:

На первом этапе анализ антигенного полиморфизма HLA проводился у 28 больных острым лейкозом (OJI) Установлено, что маркерами повышенного риска развития OJI являются аллели HLA-A28 (RR=4,72, EF=0,14), В5 (RR=2,65, EF=0,23), В21 (RR=6,53, EF=0,12), B35 (RR=3,21, EF=0,22) и гаплотипы HLA-A2/B40 (RR=8,32, EF=0,15), A2/B5 (RR=10,36; EF=0,13), A2/B35 (RR=10,22, EF=0,12), A28/B35 (RR= 18,25, EF=0,09) Установлен протективный эффект специфичности HLA-B7 (RR=0,34, PF=0,18) и гаплотипа А2/В7 (RR=0,28, PF= 0,11), которые маркируют резистентность к развитию ОЛ.

На втором этапе исследования изучался характер распределения продуктов HLA у больных OJI в двух подгруппах1 первую составили 11 пациентов с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ), вторую - 17 больных острым миелобластным лейкозом (OMJT) (таблица 1)

Таблица 1

Частота антигенов HLA в зависимости от варианта OJI

Антиген Контроль п=200 Больные ОЛЛ п=11 Больные ОМЛ 1 п=17

HLA частота АГ в % частота АГ в % RR X2 частота АГ в % RR х2

А19 А28 В5 В7 В21 В35 В40 10,5 4,5 17,5 21,5 2,5 13,0 12,0 9,1 27.3 36.4 9,1 9,1 18,2 36,4 1,19 8,30 2,79 0,52 5,08 1,73 4,32 0,429 6,282 2,369 2,869 1,122 0,001 4,469 17.5 11.6 29,1 11,6 17,5 41,8 17,5 2,02 1,97 2,05 0,58 8,58 4,70 1,74 2,249 1,540 1,792 2,593 6,308 7,585 0,086

Проведенный сравнительный анализ показал, что иммуногенети-ческие маркеры ОЛЛ и ОМЛ неидентичные Предрасположенность к развитию ОЛ в целом у здоровых лиц ассоциирована с антигенами НЬА-В5 и В21. Специфичности НЬА-А28 и В40 маркируют лимфо-идную, а НЬА-В35 - миелоидную принадлежность опухолевых клеток Следующим этапом иммуногенетических исследований явилось изучение антигенного полиморфизма НЬА у 31 пациента с диагнозом хронического лимфолейкоза (ХЛЛ)

В группе отмечалось достоверное повышение частоты НЬА-А28 (22,6%>4,5%; Ш1=6,17, ЕР=0,19, х2=Ю,950, рс<0,002), В21 (12,9%> 2,5%, 1111=5,85, />5,228; р<0,05), В35 (32,3%>13,0%, Ш1=3,22, )> 6,173, рс<0,05) и В40 (25,8%>12,0%, 11К=2,61, />4,208; р<0,05) Атрибутивный риск был наиболее высоким для НЬА-В35 (ЕР=0,22), что указывает на первичность установленной ассоциации его с ХЛЛ

С частотой, ниже контрольной, у больных ХЛЛ типировался аллель НЬА-В7 (6,5%<21,5%, И1=0,31, РР=0,18, з>4,894, р<0,05)

Проведенный далее анализ гаплотипических сочетаний в группе больных ХЛЛ показал статистически достоверное повышение частоты НЬА-А2/В40 (19,4%>2,87%, Ш1=9,06, ЕР=0,17, х2=13,302, рс<0,01), А2/В35 (12,9%>1,12%; 1111=7,15, ЕР=0,12; х2=6,561; рс<0,05) и, особенно, А28/В35 (9,7%>0,11%, Ю1=16,33, ЕР=0,09, />8,439, рс<0,025)

Достоверно реже, по сравнению с контролем, у больных ХЛЛ типировался НЬА-А2/В7 (0,67%<4,58%; 1111=0,31, х2=7,209, р<0,05)

Таким образом, маркерными специфичностями высокого риска развития ХЛЛ являются антигены НЬА-А28, В21, В35 и В40 Еще больший риск развития ХЛЛ ассоциирован с присутствием в фенотипе индивидуума гаплотипов НЬА-А2/В40, А2/В35, А28/В35 Протектив-ным эффектом обладает аллель НЬА-В7, а также гаплотип А2/В7.

Лейкозы представляют собой наиболее яркий пример сохранения дифференцировочного статуса нормальными клетками при их опухолевой трансформации Для решения вопроса о возможном влиянии генов НЬА класса I на утрату дальнейшей дифференцировки клетками опухоли при ОЛ или сохранение таковой при хронических лейкозах нами проведен сравнительный анализ НЬА-маркеров ОЛЛ и ХЛЛ, т е. нозологических форм, имеющих общий источник происхождения - лимфо-идный росток кроветворения Маркерный спектр ХЛЛ был весьма схож с таковым при ОЛЛ, но имелись и некоторые отличия (таблица 2)

Антигены НЬА-А28, В21, В40 и гаплотип А2/В40 являются генетическими метками как ОЛЛ, так и ХЛЛ Аллель НЬА-В5 маркирует предрасположенность только к ОЛЛ, а В35 - лишь к ХЛЛ Превентивным эффектом как при ОЛЛ, так и при ХЛЛ обладают В7 и А2/В7.

Маркеры OJLJI и XJUI из числа антигенов и гаплотипов HLA класса I

Острый лимфобластный лейкоз Хронический лимфолейкоз

маркеры предрасположенности А28 В5 В21 В40 А2/В5 А2/В40 маркеры резистентности В7 А2/В7 маркеры I маркеры предрасположенности | резистентности А28 В21 В35 В40 В7 А2/В40 А2/В35 А2/В7 А28/В35 |

Но гены В5 и В35 относятся к одной кросс-реактивной группе В5-В35-В15-В51-В52-В53 Учитывая феномен кросс-реактивности, можно говорить о практически идентичном спектре маркеров OJ1JI и XJ1J1. Следовательно, механизмы утраты или сохранения дальнейшей диффе-ренцировки опухолевыми клетками в процессе неопластической пролиферации не контролируются генами HLA класса I и их продуктами

Третьей нозологической формой в нашем исследовании была множественная миелома (ММ), которая верифицирована у 32 пациентов

В группе больных ММ зарегистрировано повышение частоты аллелей HLA-A10 (43,8%>21,5% в контроле), А28 (18,8%>4,5%), В5 (37,5%>17,5%), В21 (9,4%>2,5%), В27 (25,0%>6,5%), В40 (21,9%> 12,0%) и уменьшение уровня регистрации специфичностей HLA-A9 (9,4%<19,0%) и В7 (6,3%<21,5%)

Наиболее высокие показатели RR и EF установлены для HLA-A10 (RR=2,84, EF=0,28, х2=6,217, рс<0,05), В5 (RR=2,84, EF=0,29, х2=5,649, р<0,05) и В27 (RR=4,83, EF=0,21, х2=9,331, рс<0,05), что указывает на прямой характер установленных ассоциаций. Менее выраженная положительная ассоциация установлена для HLA-A28 (RR=4,94, EF= 0,15) и, особенно, для HLA-B21 (RR=4,22; EF=0,07, х2=4,124; р<0,05)

Статистически значимым в группе больных ММ было снижение частоты аллеля HLA-B7 (RR=0,30, PF=0,18, х2=5,137, р<0,05)

В группе больных ММ установлено статистически достоверное повышение частоты встречаемости гаплотипов HLA-A10/B5 (15,6%> 0,57%, RR=15,89, EF=0,15, ^=15,476, рс<0,005), А10/В27 (9,4%>1,32%, RR=6,69, EF=0,09; х2=4,024; р<0,05), А28/В27 (9,4%>0,19%, RR=15,70, EF=0,09, х2=8,072; рс<0,05) Достоверно реже типировались гаплотипы HLA-A2/B7 (0,41%<4,58%, RR=0,31, PF=0,15, х2=8,233, рс<0,01) и А9/В7 (0,16%<1,09%, RR=0,37, PF=0,15, %2=6,419, рс<0,05).

Таким образом, высокий риск развития ММ ассоциируется со спе-цифичностями HLA-A10, А28, В5, В21, В27 и, особенно, с гаплотипа-

ми HLA-A10/B5, А10/В27, А28/В27 Устойчивость к развитию ММ маркируется аллелем HLA-B7 и гаплотипами HLA-A2/B7, А9/В7

Сравнительный анализ маркерных спектров OJIJI, XJIJI с одной стороны и ММ с другой показал, что наряду с «общими» для всех трех нозологических форм маркерными генами HLA-A28, В5 и В21 имеются и «специфические» для ММ иммуногенетические маркеры HLA-А10 и В27 По нашим данным, антиген HLA-B27 является маркером быстропрогрессирующего течения ММ (общая выживаемость больных - 24 мес ) Медленнопрогрессирующее течение ММ маркируется специфичностью HLA-A10 (общая выживаемость больных - 86 мес )

Помимо лимфопролиферативной патологии в анализ вошли 37 пациентов с хроническими миелопролиферативными заболеваниями (ХМПЗ) 14 - хроническим миелолейкозом (XMJ1), 15 - идиопати-ческим миелофиброзом (ИМФ) и 8 - истинной полицитемией (ИП)

В группе больных ХМПЗ отмечалось достоверное повышение частоты регистрации специфичностей HLA-A19 (27,0%>10,5%, RR=3,49, EF=0,19, х2=6,П8, рс<0,05), В5 (32,4%>17,5%, RR=2,29, EF=0,21; Х2=5,490, рс<0,05), В21 (10,8%>2,5%, RR=4,77, EF=0,11, х2=4,847, р<0,05) и В35 (27,0%>13,0%, RR=2,51, EF=0,26; х2=5,742, рс<0,05)

С частотой, ниже контрольной, в группе больных ХМПЗ типиро-вался HLA-B7 (8,1%<21,5%, RR=0,37, PF=0,19, Х2=4,487; р<0,05)

Анализ гаплотипов в группе показал достоверное повышение частоты HLA-A1/B5 (13,5%>2,67%, RR=6,02, EF=0,13, Х2=6,844, рс<0,05), А2/В35 (10,8%>1,12%, RR=9,67, EF=0,11; х2=8,528; рс<0,05) и А19/В5 (13,5%>0,88%, RR= 10,55, EF=0,12, х2=10,379, рс<0,01) Достоверно реже, по сравнению с контролем, у больных типировался гаплотип HLA-A2/B7 (0,27%<4,58%, RR=0,31, EF=0,11; х2=7,209; рс<0,05)

Таким образом, маркерными специфичностями высокого риска развития ХМПЗ являются аллели HLA-A19, В5, В21 и В35. Еще больший риск развития ХМПЗ ассоциирован с присутствием в фенотипе индивидуума гаплотипов HLA-A1/B5, А2/В35, А19/В5. Протективным эффектом обладают аллель HLA-B7 и гаплотип А2/В7

По аналогии с лимфопролиферативными заболеваниями нами проведен сравнительный анализ маркерных специфичностей OMJI и ХМПЗ, т.е нозологических форм, имеющих один общий источник происхождения - миелоидный росток кроветворения. Маркерный спектр OMJI был идентичен таковому при ХМПЗ, достоверные отличия касались лишь некоторых двухлокусных гаплотипов (таблица 3).

Специфичности HLA-A19, В5, В21, В35 и гаплотип А2/В35 являются генетическими метками как OMJI, так и ХМПЗ Превентивным эффектом как при OMJI, так и при ХМПЗ обладают В7 и А2/В7

Маркеры OMJI и ХМПЗ из числа антигенов HLA

Острый миелобластный лейкоз Хронические миелопролифера-тивные заболевания

маркеры | маркеры предрасположенности | резистентности маркеры | маркеры предрасположенности | резистентности

А19 В5 В21 В35 В7 А2/В35 А2/В7 А2/В5 А28/В35 | А19 В5 В21 В35 А2/В35 А1/В5 А19/В5 В7 А2/В7

Учитывая низкую частоту гаплотипов HLA-A1/B5, А2/В5, А19/В5 и А28/В35 (от 0,11% до 1,55%) в популяции русских астраханской ге-ногеографической зоны, применение их в дифференциальной диагностике миелопролиферативных заболеваний (в частности, OMJI и фазы властного криза ХМЛ) не имеет практического значения

Изучение особенностей иммуногенетического статуса больных острыми и хроническими лейкозами позволили выдвинуть рабочую гипотезу, что гены HLA кодируют не только отдельные нозологические формы лейкозов, но и ту или иную клеточную линию кроветворения, к которой относятся опухолевые клетки, составляющие субстрат острого или хронического лейкоза

С целью проверки этой гипотезы проведен поиск HLA-маркеров отдельно лимфоидной и миелоидной клеточной линии опухоли Группу «лимфопролиферативные заболевания» (ЛПЗ) составили 74 пациента 11 больных OJIJI, 31 - XJLJI и 32 - ММ. В сборную группу «мие-лопролиферативные» заболевания (МПЗ) вошли 54 пациента: 17 больных ОМЛ, 14 - ХМЛ, 15 - ИМФ и 8 - ИП.

В группе больных ЛПЗ зарегистрировано повышение частоты спе-цифичностей HLA-A10 (36,5%>21,5% в контроле), А28 (20,3%>4,5%), В5 (32,4%>17,5%), В21 (10,8%>2,5%), В27 (12,2%>6,5%), В35 (24,3%> 13,0%) и В40 (25,7%>12,0%) и уменьшение уровня аллелей HLA-A9 (12,2%<19,0%), В7 (6,8%<21,5%) и В12 (6,8%<17,0%)

Наиболее высокие показатели RR и EF отмечались для HLA-A10 (RR=2,10; EF=0,21; х2=5,614, рс<0,05), В5 (RR=2,26, EF=0,24, -¿=6,212, рс<0,05), В35 (RR=2,16, EF=0,13, %2=4,333, р<0,05) и В40 (RR=2,53, EF=0,17, х2==6,637, рс<0,05), что указывает на прямой характер установленных ассоциаций. Несмотря на достаточно высокий относительный риск (RR=5,25, х2=14,894, рс<0,005), менее выраженная положительная ассоциация установлена для антигена HLA-A28 (EF=0,16) и,

особенно, для В21 (RR=4,54, EF=0,08, х2=6,518; рс<0,05), что отражает низкую частоту этих аллелей в изучаемой популяции

Статистически значимым в группе больных ЛПЗ было снижение уровня регистрации специфичностей HLA-B7 (RR=0,29, PF=0,19, у?= 9,178; рс<0,05) и В12 (RR=0,38; PF=0,11, х2=5,519, р<0,05)

В группе больных ЛПЗ установлено достоверное повышение частоты встречаемости гаплотипов HLA-A2/B5 (10,5%>1,55%, RR=7,00, EF=0,12, х2=9,485; рс<0,05), А2/В40 (16,2%>2,87%, RR=7,11, EF=0,14; X2=15,185, рс<0,005), А10/В5 (9,5%>0,57%; RR=8,82, EF=0,09, х2=9,651, рс<0,05) Достоверно реже у пациентов с ЛПЗ типировался гаплотип HLA-A2/B7 (0,56%<4,58%, RR=0,32; PF=0,16; х2=7,742, рс<0,05)

Таким образом, высокий риск развития ЛПЗ ассоциируется с присутствием в фенотипе индивидуума специфичностей HLA-A10, А28, В5, В21, В35, В40 и гаплотипов HLA-A2/B5, А2/В40 и А10/В5 Превентивным эффектом при ЛПЗ обладают специфичности HLA-B7, В12 и двухлокусный гаплотип HLA-A2/B7.

Несколько иначе выглядел аллельный полиморфизм HLA в объединенной группе пациентов с МПЗ, в которой зарегистрировано достоверное повышение частоты HLA-A19 (24,1%>10,5%, RR=2,72; EF= 0,17, х2=5,637, р<0,05), В5 (31,5%>17,5%, RR=2,18, х2=4,283, р<0,05), В21 (12,96%>2,5%, RR=5,61, х2=8,147, рс<0,05) и В35 (31,5%>13,0%; RR=3,07, х2=9,055; рс<0,05) Показатель атрибутивного риска был наиболее высоким для HLA-B5 (EF=0,32) и В35 (EF=0,22)

С частотой, ниже контрольной, у больных МПЗ типировался антиген HLA-B7 (9,3%<21,5%; RR=0,40, PF=0,21; х2=4,994; р<0,05)

Анализ гаплотипических сочетаний у больных МПЗ показал статистически достоверное повышение частоты гаплотипов HLA-A1/B5 (12,8%>2,67%, RR=5,79; EF=0,16, х2=7,032; рс<0,05), А2/В35 (12,7%> 1,12%; RR= 10,43; EF=0,14, х2=9,445, рс<0,05) и, особенно, А19/В5 (14,8%>0,88%; RR=10,89, EF=0,15; х2=11,233; рс<0,01) Достоверно реже в анализируемой выборке типировался гаплотип HLA-A2/B7 (0,41%<4,58%; RR=0,28; EF=0,12; х2=7,388, рс<0,05)

Таким образом, маркерными специфичностями высокого риска развития острого или хронического лейкоза из миелоидного ростка кроветворения являются антигены HLA-Al 9, В5, В21 и В35 Еще больший риск развития МПЗ ассоциирован с присутствием в фенотипе гаплотипов HLA-A1/B5, А2/В35, А19/В5 Превентивный эффект обусловлен аллелем HLA-B7 и двухлокусным гаплотипом А2/В7

На заключительном этапе исследования, направленного на поиск HLA-маркеров лейкозов, характер распределения антигенов HLA анализировался в объединенной группе «лейкозы» (таблица 4)

Таблица 4

Распределение специфичностей HLA класса I у больных лейкозами

Антиген Контроль Лейкозы Критерий RR EF PF

HLA n = = 200 n = = 128 x2

абс-1 % абс | % "

AI 1 43 I 21,5 22 17,2 1,205 0,76

А2 104 52,0 61 47,7 0,776 0,84

A3 53 26,5 28 21,9 1,164 0,78

А9 38 19,0 18 14,1 1,715 0,71

А10 43 21,5 38 29,7 2,390 1,54 0,10 -

All 28 14,0 17 13,3 0,122 0,95

А19 21 10,5 21 16,4 1,938 1,67 0,07 -

А28 9 4,5 19 14,8 9,411 3,59 0,11 -

Ах 60 30,0 32 25,0 1,230 0,78

В5 35 17,5 41 32,0 8,459 2,21 0,23 _

В7 43 21,5 10 7,8 11,827 0,32 - 0,26

В8 19 9,5 15 11,7 0,209 1,27

В12 34 17,0 10 7,8 6,491 0,43 - 0,11

В13 24 12,0 9 7,0 2,714 0,57

В14 11 5,5 4 3,1 1,626 0,60

В15 15 7,5 9 7,0 0,142 0,95

В16 15 7,5 7 5,5 0,890 0,74

В17 22 11,0 10 7,8 1,299 0,70

В18 25 12,5 13 10,1 0,679 0,80

В21 5 2,5 15 11,7 10,030 4,85 0,09 -

В22 7 3,5 6 4,7 0,061 1,37

В27 13 6,5 12 9,4 0,553 1,49

В35 26 13,0 35 27,3 9,681 2,50 0,21 -

В40 24 12,0 27 21,1 3,147 1,95 0,11 -

Вх 76 38,0 36 28,1 2,838 0,65

Cwl 29 14,5 23 18,0 0,467 1,29

Cw2 25 12,5 17 13,3 0,001 1,08

Cw3 31 15,5 25 19,5 0,633 1,33

Cw4 36 18,0 31 24,2 1,494 1,46

Cw5 14 7,0 9 7,0 0,044 1,02

Cw6 34 17,0 21 16,4 0,085 0,95

В анализируемой выборке отмечалось статистически достоверное повышение частоты аллелей НЬА-А28 (Ю1=3,59, ЕР=0,11; рс<0,05), В5 (Ю1=2,21, ЕР=0,23, рс>0,05), В21 (1111=4,85, ЕР=0,09, рс<0,05) и В35 (1111=2,50, ЕР=0,21, рс>0,05), а также снижение частоты антигенов В7 (КИ=0,32, РР=0,26, рс<0,05) и В12 (Ш1=0,43, РР=0,11, рс<0,05)

Анализ гаплотипических сочетаний в группе показал достоверное повышение частоты НЬА-А2/В5 (13,8%>1,55%, Ш1=9,87, ЕР=0,17, Х2=8,688; рс<0,05), А2/В35 (16,4%>1,12%, Ю1=11,45; ЕР=0,15, ^9,322, рс<0,05), А2/В40 (14,1%>2,87%, 1111=5,95, ЕР=0,11; х2=14,278, рс<0,05), А28/В35 (11,57%>0,11%, ЛЛ= 19,34, ЕР=0,11, ^=11,756, рс<0,05) Достоверно реже в группе больных лейкозами регистрировался гаплотип НЪА-А2/В7 (0,б2%<4,58%, 1111=0,27, РР=0,11, х2=8,244, рс<0,05)

Таким образом, установлена положительная ассоциация лейкозов со специфичностями НЬА-А28, В5, В21, В35 и гаплотипами А2/В40, А2/В5, А2/В35, А28/В35, что позволяет постулировать их в качестве генеральных маркеров повышенного риска развития острых и хронических лейкозов в популяции русских астраханской геногеографиче-ской зоны. Резистентность к развитию лейкозов обусловлена присутствием в НЬА-фенотипе индивидуума обладающих протективным эффектом специфичностей НЬА-В7, В12 и гаплотипа А2/В7.

С целью практического подтверждения изложенных выше ассоциаций продуктов системы НЬА и лейкозов нами проведен анализ особенностей клинического течения острых и хронических лейкозов при длительном (более 10 лет) проспективном наблюдении

Общая выживаемость больных (ОВБ) в анализируемой выборке за период проспективного наблюдения составила 58,2 месяца У женщин ОВБ составила 78,9 мес, у мужчин - 44,96 мес В целом, наибольший показатель ОВБ установлен в группе больных ХМПЗ (76,2 мес ), особенно среди пациентов с ИП (102,4 мес) и ИМФ (83,5 мес )

В группе больных ОЛ показатель ОВБ у мужчин был достоверно выше, чем у женщин (37,7 мес > 15,8 мес.), особенно при миелобласт-ном варианте лейкоза (39,4 мес > 10,4 мес) Иное соотношение общей выживаемости зарегистрировано у больных хроническими лейкозами У женщин ОВБ практически в 2 раза превышала аналогичный показатель у мужчин при ХЛЛ (82,1 мес. -> 53,3 мес.), при ММ (76,1 мес. > 34,5 мес ) и почти в 4 раза - при ХМЛ (84,6 мес > 22,3 мес )

Для решения вопроса о наличии возрастной рестрикции сроков возникновения острого или хронического лейкоза исследована ОВБ в трех возрастных группах. В первую группу вошли 26 пациентов, у которых диагноз острого или хронического лейкоза установлен в возрасте до 40 лет. Вторую группу составили 53 пациента в возрасте от 41 до

60 лет на момент верификации диагноза В третью группу вошли 49 больных, у которых диагноз установлен после 60 лет.

В первой анализируемой группе общая выживаемость составила 48,5 мес По основным нозологическим формам лейкозов этот показатель варьировал следующим образом: ОЛ - 39,8 мес., ХЛЛ - 27,0 мес , ММ - 46,7 мес , ХМПЗ - 58,5 мес В группе пациентов от 41 до 60 лет показатель ОВБ составил 60,3 мес По отдельным нозологиям он составил ОЛ - 20,0 мес , ХЛЛ - 57,9 мес , ММ - 49,7 мес , ХМПЗ - 97,3 мес В возрастной группе пациентов старше 60 лет общая выживаемость составила 61,2 мес Вариация по нозологиям ОЛ - 21,0 мес, ХЛЛ - 71,7 мес , ММ - 56,7 мес , ХМПЗ - 62,6 мес

Таким образом, по результатам проспективного наблюдения установлено, что при ОЛ неблагоприятными прогностическими факторами являются женский пол пациентов, возраст старше 40 лет (особенно, старше 60 лет) в период первичной госпитализации для верификации диагноза и миелоидная направленность опухоли К благоприятным прогностическим факторам у больных ОЛ следует отнести мужской пол пациента и возраст на момент заболевания от 16 до 40 лет вне зависимости от клеточной линии субстрата опухоли

При хронических лейкозах факторами неблагоприятного прогноза являются мужской пол пациентов и начало заболевания в возрасте до 40 лет (особенно при ММ) Благоприятными прогностическими факторами у больных хроническими лейкозами следует считать женский пол и возрастной интервал от 41 до 60 лет на момент манифестации заболевания, это в первую очередь относится к таким нозологиям как ХЛЛ и РЬ-негативные формы ХМПЗ (ИМФ и ИП)

С целью изучения возможного влияния НЬА-фенотипа на выживаемость больных лейкозами нами проведен анализ антигенного полиморфизма в 4 анализируемых выборках В первую группу вошли 18 пациентов, у которых общая выживаемость не превышала 12 мес с момента верификации диагноза Вторую группу составили 62 пациента с ОВБ от 13 до 60 мес. В третью вошли 31 больной с ОВБ от 61 до 120 мес. Четвертую группу составили 17 пациентов, более 120 мес находившихся на диспансерном учете у гематолога по поводу лейкоза

Во всех 4-х группах установлено повышение частоты антигенов НЬА-А28 (от 9,7% до 23,5% против 4,5% в контроле); В5 (от 22,6% до 38,9% против 17,5%) и В21 (от 5,9% до 16,7% против 2,5%)

Но наиболее значимой в установленных ассоциациях фенотипа НЬА и характером течения лейкозного процесса явилась динамика частотных характеристик аллелей НЬА-В35 и В40 в зависимости от увеличения сроков общей выживаемости (рисунок 1)

-———--,-LV.V.V.VfA.T.«!!-

В35 В40

ЕЭ Контроль В Менее 12 мес.

ЕЭОт 13 до 60 мес. ЕОт 61 до 120 мес.

Я Более 120 мсс.

Рисунок 3. Динамика частотных характеристик HLA-B35 и В40 в зависимости от показателя общей выживаемости

Частота антигена HLA-B35 была наибольшей в группе пациентов с ОВБ менее \2 мес. (55,6%>13,0%; ^18,715; рс>0,005). С увеличением сроков выживаемости частота В35 снижалась (во 2-й группе -33,9%>13,0%; х2= 12,623; рс>0,01; в 3-й группе - 9,7%<13,0%). У пациентов с ОВБ более 120 мес. уровень В35 был уже достоверно ниже как по сравнению с контролем (5,9%<13,0%; ^=4,528; р>0,05), так и по сравнению с группой «лейкозы» (5,9%<27,3%; 348; ре>0,05).

Прямо противоположной была динамика частоты HLA-B40: наибольший уровень его зарегистрирован в группе пациентов с ОВБ более 120 мес. (52,9%>12,0%; /=17,316; ре>0,005), несколько снижаясь в 3-й группе (32,3%>12,0%; х2=7,235; рс>0,05) и приближаясь к норме во 2-й группе (14,5%>12,0%). В группе пациентов с ОВБ менее 12 мес. частота антигена В40 была достоверно ниже как по сравнению с контролем (5,6%<12,0%; х2=4,459; р>0,05), так и по сравнению с объединенной группой «лейкозы» (5,9%<21,1%; %2=6<931; Р^О.ОЗ).

Таким образом, специфичности HLA-A28, В5 и В21 маркируют сам факт предрасположенности к развитию острого или хронического лейкоза. Роль универсального превентивного гена играет HLA-B7, Имму но генетическим и маркерами благоприятного прогноза у больных лейкозами является наличие в фенотипе аллелей HLA-B12 и В40. Неблагоприятный прогноз у больных острыми и хроническими лейкозами ассоциирован со специфичностями HLA-A3 и В35.

С целью поиска возможных ассоциаций между особенностями HLA-фенотипа и возрастом пациента на момент верификации диагноза проведен анализ антигенного полиморфизма HLA у больных лейкозами в трех группах. В первую группу вошли 26 больных, у которых диагноз острого или хронического лейкоза установлен в возрасте от 16 до 40 лет. Вторую группу составили 53 пациента в возрасте от 41 года до 60 лет на период первичной госпитализации. Третью группу сформировали 49 больных старше 60 лет на момент верификации диагноза.

Весьма интересным в установленных ассоциациях был динамический профиль частоты аллелей HLA-A3, All и В5 в зависимости от возраста пациентов на момент верификации диагноза (рисунок 2).

50 40 30 20 10 О

A3 All BS

В Контроль IS От 16до 40лет

О От 41 до 60 лет 13 Старше 60 лет

Рисунок 2. Динамика частоты антигенов HLA-A3, Al 1 и В5 в зависимости от возраста на момент заболевания

Динамика HLA-A3 выглядела следующим образом: достоверное снижение частоты регистрации в группе больных, заболевших в возрасте от 16 до 40 лет, как по сравнению с контролем (7,7%<26,5%; Хг=5,500; р>0,05; RR,=Ü,28; PFi=0,16), так и по сравнению с общей группой «лейкозы» (7,7%<21,9%; х2=4,749; р>0,05; RR¡=0,36; PF,= 0,12); во 2-й и 3-й возрастных группах уровень антигена АЗ достоверно не отличался от контрольных цифр (30,2% и 20,4% соответственно).

Аналогичные изменения частоты зафиксированы и для антигена HLA-AI1: статистически значимое снижение уровня в первой группе как по сравнению с контролем (3.8%<14,0%, ^=4,126; р>0,05; КРМ= 0,36; PF,=0,12), так и по сравнению с объединенной группой «лейко-

зы» (7,7%<13,3%, х2=3,889, р>0,05, RR,=0,37, PF,=0,11) и практически не отличающиеся от показателей контроля уровни регистрации во 2-й и 3-й возрастных группах (17,0% и 14,3% соответственно)

Иначе выглядела возрастная рестрикция специфичности HLA-B5 достоверно высокий уровень в 1-й (42,3%>17,5%, %2=7,272, рс>0,05, RR,=3,46, EF,=0,23) и 3-й группах (40,8%>17,5%, х2=П,115, рс>0,005, RR3=3,24, EF3=0,22) Вместе с тем, во 2-й группе пациентов в возрасте от 41 до 60 лет на момент верификации диагноза частота HLA-B5 практически не отличалась от таковой в контроле (17,0%), но была достоверно ниже как по сравнению с объединенной группой «лейкозы» (17,0%<32,0%, х2=5,032, р>0,05, RR2=0,45, PF2=0,17), так и по сравнению с другими возрастными группами как с 1-й выборкой (17,0%<42,3%, х =7,333; рс>0,05, RR2=0,29, PF2=0,30), так и с 3-й выборкой (17,0%<40,8%, х2=8,328, рс>0,05, RR2=0,31, PF2=0,28)

Таким образом, высокий риск развития лейкозов в возрасте до 40 лет и у пожилых лиц старше 60 лет ассоциируется с присутствием в фенотипе индивидуума аллеля HLA-B5 Для лиц в возрастной группе от 41 до 60 лет таких ассоциаций не установлено Превентивными генами, маркирующими устойчивость к развитию острых или хронических лейкозов в возрасте до 40 лет, являются аллели HLA-A3 и All

ВЫВОДЫ:

1 Предрасположенность к развитию лейкозов ассоциирована с генами комплекса HLA Высокий риск развития острого и хронических лейкозов в популяции русских астраханской геногеографической зоны ассоциирован с антигенами HLA I класса А28, В5, В21, В35 и гаплоти-пами А2/В40, А2/В5, А2/В35, А28/В35 Устойчивость к развитию лейкозов связана с антигенами HLA-B7, В12 и гаплотипом HLA-A2/B7

2 «Генеральные» гены HLA-B5, В21 и В35 определяют повышенный риск злокачественного перерождения кроветворной ткани Происхождение опухолевого клона из лимфоидной клеточной линии маркируется генами HLA-A10, А28 и В40 Миелоидная направленность лейкоза ассоциируется с геном HLA-A19 Аллель HLA-B7 определяет резистентность к лейкозам, а специфичность HLA-B12 является протектором лейкозов из лимфоидной клеточной линии

3 Развитие вариантов острого или определенной формы хронического лейкоза определяется сочетанием в фенотипе «генеральных» HLA-генов с «индивидуальными» HLA-маркерами лейкозов Ассоциация генов В5, В21, В35 с аллелями А28 и В40 повышает риск развития острого лимфобластного лейкоза или хронического лимфолейкоза, с А19 - острого миелобластного лейкоза или хронического миелопроли-феративного заболевания, с А10 и В27 - множественной миеломы

4 По результатам многолетнего проспективного наблюдения установлено, что при остром лейкозе неблагоприятными прогностическими факторами являются женский пол пациентов, возраст старше 40 лет (особенно, старше 60 лет) на момент верификации диагноза и мие-лоидная направленность опухоли Предикторами благоприятного прогноза при острых лейкозах являются мужской пол и возраст на момент заболевания от 16 до 40 лет вне зависимости от клеточной линии субстрата опухоли

При хронических лейкозах неблагоприятный прогноз ассоциирован с мужским полом пациентов и началом заболевания в возрасте до 40 лет (особенно при множественной миеломе) Благоприятными прогностическими факторами у больных хроническим лимфолейкозом, идиопатическим миелофиброзом и истинной полицитемией являются женский пол и возраст от 41 до 60 лет на момент начала заболевания

5 Наличие в фенотипе индивидуума аллеля НЬА-В5 ассоциировано с повышенным риском развития острого или хронического лейкоза в возрасте до 40 и старше 60 лет Для лиц в возрастной группе от 41 до 60 лет таких закономерностей не установлено Устойчивость к развитию острого или хронического лейкоза в возрасте до 40 лет связана с аллелями НЬА-АЗ и А11

6 Иммуногенетическими маркерами благоприятного прогноза с общей выживаемостью более 60 месяцев и классификатором стандартного риска у больных острыми и хроническими лейкозами является присутствие в фенотипе аллелей НЬА-В12 и В40 Неблагоприятный прогноз с общей выживаемостью менее 60 месяцев и принадлежность к группе высокого риска у больных острыми и хроническими лейкозами ассоциированы с аллелями НЬА-АЗ и В35

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Использование НЬА-типирования в практике терапевта и гематолога позволяет улучшить раннюю диагностику, оценку прогноза течения и исходов острых и хронических лейкозов

2 Определение фенотипа НЬА может быть использовано при формировании групп риска развития острого и хронического лейкоза среди здорового населения Наличие в фенотипе индивидуума маркеров повышенного риска развития лейкозов (А28, В5, В21, В35 и гапло-типов А2/В40, А2/В5, А2/В35, А28/В35) является показанием для целенаправленного медицинского обследования (включая цитогенетиче-ские методы) и проведения профилактических мероприятий

3 Установленные различия иммуногенетических маркеров лим-фопролиферативных (НЬА-АЮ, А28, В40 и НЬА-А2/В5, А2/В40, А10/В5) и миелопролиферативных (НЬА-А19 и НЬА-А1/В5, А2/В35,

А19/В5) заболеваний могут быть использованы в качестве дополнительного критерия в дифференциальной диагностике на раннем этапе верификации нозологической формы лейкоза

4 Присутствие в фенотипе больного острым или хроническим лейкозом аллелей HLA-B12 и В40 является благоприятным прогностическим фактором и классификатором стандартного риска Носительство аллелей HLA-A3 и В35 является неблагоприятным фактором прогноза и классификатором группы высокого риска, и может служить дополнительным основанием для интенсификации стандартной химиотерапии

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Особенности фенотипа HLA при хронических вирусных гепатитах В у больных гемобластозами // В сборнике Труды Астраханской государственной медицинской академии -Астрахань, 2006 -Т 33(LVII) -С 227-229 (соавторы Попов Е А , Ахминеева А X , Левитан Б Н , Овсянникова Е Г)

2 Диагностика нарушений печеночного кровотока при заболеваниях крови с синдромом гепатоспленомегалии // Известия высших учебных заведений Северо-кавказский регион Естественные науки -2006 Спецвыпуск «Актуальные проблемы гастроэнтерологии» -С 76-77 (соавторы Левитан Б Н , Гринберг Б А )

3 Дифференциально-диагностическое значение ультразвукового допплерографического исследования портального кровотока при синдроме гепатоспленомегалии // Вятский медицинский вестник -2006 -N2 -С 46-47 (соавторы Левитан Б Н , Гринберг Б А )

4 Антигены HLA при гемобластозах, ассоциированных с хроническим гепатитом В // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатоло-гии, колопроктологии -2007 -Т17-N1 -С 33 (соавторы Левитан Б Н , Овсянникова Е Г, Попов Е А , Заклякова Л В )

5 Иммуногенетические маркеры клеточных линий при системных заболеваниях крови // Астраханский медицинский журнал -2007 -Т2 -N1-С 13-17 (соавторы Попов ЕА, Левитан БН, Заклякова Л В , Овсянникова Е Г)

6 Иммуногенетические аспекты парапротеинемических гемобласто-зов // В сборнике Материалы научной конференции молодых ученых Астраханской государственной медицинской академии -Астрахань, 2007 -С 46 (соавторы Анискевич Е Е , Левитан Г Б , Соловьева Ю В , Овсянникова Е Г , Попов Е А )

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИМФ - идиопатический миелофиброз

ИП - истинная полицитемия

КЗЦТ - комплементзависимая цитотоксичность

ЛПЗ - лимфопролиферативные заболевания

ММ - множественная миелома

МПЗ - миелопролиферативные заболевания

ОВБ - общая выживаемость больных

ОЛ - острый лейкоз

ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз

ОМЛ - острый миелобластный лейкоз

ПХТ - полихимиотерапия

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ХЛЛ - хронический лимфолейкоз

ХМЛ - хронический миелолейкоз

ХМПЗ - хронические миелопролиферативные заболевания

ЕБ - этиологическая фракция (или атрибутивный риск)

НЬА - человеческий лейкоцитарный антиген

IЯ-гены - гены иммунного ответа

МНС - главный комплекс гистосовместимости

РР - превентивная фракция

ИЛ - относительный риск развития заболевания

ч

РИЙ АННА АНАТОЛЬЕВНА

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ АНТИГЕНОВ НЬА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ И ХРОНИЧЕСКИМИ ЛЕЙКОЗАМИ ПРИ ПРОСПЕКТИВНОМ НАБЛЮДЕНИИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 23 04 2007 Бумага «Снегурочка» Тираж 100 экз Заказ № 2209

Издательство Астраханской государственной медицинской академии, 414000, г Астрахань, ул Бакинская, 121

Актуальность проблемы.

Еще 30 лет назад диагноз лейкемии звучал как смертный приговор пациенту, а в настоящее время больные острыми и хроническими лейкозами все чаще становятся объектом наблюдения не только гематологов, но и врачей многих терапевтических специальностей. Растет удельный вес пациентов с лейкозами на приеме у участкового терапевта; все активней участвуют в амбулаторном лечении указанного контингента семейные врачи и гериатры; все чаще к ведению лейкозных больных привлекаются узкие специалисты: кардиологи, пульмонологи, гастроэнтерологи, нефрологи.

На фоне новых и весьма эффективных методов химиотерапии лейкозов, активного внедрения в клиническую практику трансплантации гемопоэтических стволовых клеток за последние десятилетия значительно увеличилась средняя продолжительность жизни пациентов и качество их жизни, число полных клинико-гема-тологических и цитогенетических ремиссий, отмечается ежегодный прирост случаев выздоровления [8, 25, 32, 39, 57, 58, 82].

В связи с этим наблюдающийся в общей структуре внутренних болезней рост удельного веса острых и хронических лейкозов имеет в определенной степени и «позитивный» момент. У исследователей появилась возможность проведения многолетних проспективных наблюдений в презентативных выборках, направленных на разработку долгосрочных прогностических сценариев возможных вариантов течения лейкозного процесса.

В настоящее время доказано, что развитие ненаследственных заболеваний в большинстве своем зависит от генотипа человека. Открытие одной из самых полиморфных генетических систем человеческого организма - системы тканевых антигенов HLA, и последующие интенсивные иммуногенетические исследования показали тесную взаимосвязь продуктов комплекса HLA с болезнями и возможность их использования в качестве генетических маркеров предрасположенности или резистентности к тому или иному заболеванию [2, 20, 28, 43, 45, 48, 49, 56, 61, 89].

Развитие дефекта иммунологического гомеостаза, на фоне которого происходит возникновение опухолевого процесса, находится под генетическим контролем со стороны генов иммунного ответа (IR-генов). Последние, как известно, тесно сцеплены с генами системы HLA [19, 54, 55, 63, 266]. Многочисленными работами доказана ассоциативная связь между лейкозным процессом и системой тканевых антигенов [10, 13, 19, 24, 28, 43, 50, 53]. Кроме того, установлено, что гены HLA играют важную роль в различных иммунопатологических реакциях, что особенно наглядно проявляется в тех случаях, когда в патогенезе болезни превалируют иммунные механизмы [3, 24, 44, 49, 107].

В клинической иммуногенетике продолжается активное изучение комплекса HLA: открываются новые гены, устанавливаются дополнительные аллельные варианты уже известных специфично-стей HLA, ведется поиск глубоких и устойчивых ассоциативных связей генов HLA и их продуктов с различными болезнями. В то же время работ, посвященных изучению значения продуктов комплекса HLA в лейкозном процессе, в мировой и отечественной научной литературе крайне мало, данные их весьма противоречивы, а результаты иммуногенетических исследований, проведенных в какой-либо популяции, не могут автоматически переноситься на другие этнические и популяционные группы [44, 52, 63].

Таким образом, все вышеперечисленное делает весьма актуальным дальнейшее изучение роли продуктов комплекса HLA в патогенезе острых и хронических лейкозов с использованием современных методик. Исследование иммуногенетического статуса и анализ особенностей HLA-фенотипа больных открывают дополнительные перспективы для выделения групп риска и разработки методов прогнозирования возможных вариантов прогрессирования и исхода острого и хронического лейкоза, что, в свою очередь, будет способствовать улучшению результатов лечения, дальнейшему повышению качества жизни больных опухолевыми заболеваниями крови, а также увеличению сроков общей и безрецидивной выживаемости данной группы пациентов. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Оптимизация диагностики, прогнозирования риска развития и особенностей течения острых и хронических лейкозов на основе изучения характера распределения продуктов HLA I класса. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить характер распределения специфичностей HLA I класса у больных лейкозами и определить индивидуальный риск развития острых и хронических лейкозов на примере русской популяции астраханской геногеографической зоны.

2. Провести поиск ассоциативных связей продуктов HLA I класса с линейными вариантами и отдельными нозологическими формами острых и хронических лейкозов.

3. Исследовать характер течения острых и хронических лейкозов, варианты их прогрессирования, возрастную рестрикцию и общую выживаемость больных при длительном (более 10 лет) проспективном наблюдении.

4. Провести поиск ассоциативных связей продуктов HLA I класса с общей выживаемостью и возрастом больных на момент верификации диагноза острого или хронического лейкоза.

5. По результатам проспективного наблюдения разработать имму-ногенетические маркеры долгосрочного прогноза у больных острыми и хроническими лейкозами в зависимости от общей выживаемости и возраста на момент верификации диагноза. Положения, выносимые на защиту:

1. Существуют ассоциативные связи между лейкозным процессом и продуктами HLA I класса, что является прямым доказательством непосредственного участия генов комплекса HLA в формировании предрасположенности и резистентности к развитию острых и хронических лейкозов.

2. Установлены генеральные маркеры острых и хронических лейкозов из числа генов HLA, предрасполагающие к перерождению нормального кроветворения в злокачественное. Сочетание этих генеральных HLA-генов с «индивидуальными» маркерами отдельных вариантов лейкозов из лимфоидной или миелоидной клеточной линии инициирует конкретную нозологическую форму острого или хронического лейкоза.

3. Под иммуногенетическим контролем со стороны HLA-системы находится не только сам факт развития острого или хронического лейкоза, но и характер его клинического течения: возраст на момент верификации диагноза, выживаемость больных, возможные варианты прогрессирования лейкоза.

4. Особенности HLA-фенотипа пациентов могут быть использованы в качестве дополнительных прогностических факторов и классификаторов группы риска для разработки сценариев долгосрочного индивидуального прогнозирования возможных вариантов прогрес-сирования острого или хронического лейкоза.

Научная новизна исследования:

На основе изучения характера распределения специфично-стей HLA. I класса у больных лейкозами в русской популяции астраханской геногеографической зоны предложены новые методические подходы в прогнозировании риска перерождения нормального кроветворения в злокачественное в целом, а также и риска развития отдельных вариантов острых и хронических лейкозов. Впервые проведено длительное (более 10 лет) проспективное наблюдение группы больных с острыми и хроническими лейкозами с учетом антигенного спектра HLA. Получены новые данные о влиянии продуктов системы HLA. на течение и продолжительность жизни больных острыми и хроническими лейкозами. На основе полученных результатов разработаны новые прогностические факторы и классификаторы группы риска для создания сценариев долгосрочного индивидуального прогнозирования возможных вариантов прогрессирования острого или хронического лейкоза. Практическая ценность исследования:

Результаты исследования позволяют расширить возможности диагностики и прогнозирования в клинической практике терапевта и гематолога. Полученные данные могут быть использованы в профилактической медицине для формирования групп высокого риска развития острого или хронического лейкоза среди здорового населения. Индивидуальные особенности HLA-фенотипа больных лейкозами целесообразно использовать для прогнозирования выживаемости пациентов и разработки сценариев долгосрочного индивидуального прогноза возможных вариантов прогрессирования острого или хронического лейкоза. Внедрение в практику:

Полученные результаты исследования внедрены в практику гематологического отделения ГУЗ «Александро-Мариинская областная клиническая больница» г. Астрахани. Основные положения работы используются в научно-педагогической деятельности кафедры факультетской терапии с эндокринологией и кафедры внутренних болезней ФПО с курсом эндокринологии Астраханской государственной медицинской академии. Выводы диссертации включены в лекционный материал по темам «Острые лейкозы» и «Хронические лейкозы», в план семинарских занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами на указанных терапевтических кафедрах АГМА. Материалы диссертации включены в методические рекомендации и практические руководства для врачей терапевтического профиля. Апробация работы и публикации:

Материалы, вошедшие в диссертационную работу, ее основные научные положения были представлены и обсуждены на 5-ой конференции гастроэнтерологов южного федерального округа, Ростов, 2006; намежрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гепатологии», Киров, 2006; 12-й Российской конференции «Гепатология сегодня», Москва, 2007; на итоговой научно-практической конференции сотрудников Астраханской государственной медицинской академии (2006). Работа апробирована на межкафедральной конференции с участием сотрудников кафедр Астраханской государственной медицинской академии, врачей Александро-Мариинской областной клинической больницы г. Астрахани и городской клинической больницы №3 им. С.М.Кирова.

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ. Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, 3 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 27 5 работ. Список литературы включает в себя 63 отечественных и 212 зарубежных первоисточников. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 4 рисунками и 10 клиническими примерами. Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава».

130 ВЫВОДЫ:

1. Предрасположенность к развитию лейкозов ассоциирована с генами комплекса HLA. Высокий риск развития острого и хронических лейкозов в популяции русских астраханской геногео-графической зоны ассоциирован с антигенами HLA I класса А28, В5, В21, В35 и гаплотипами А2/В40, А2/В5, А2/В35, А28/В35. Устойчивость к развитию лейкозов связана с антигенами HLA-B7, В12 и гаплотипом HLA-A2/B7.

2. «Генеральные» гены HLA-B5, В21 и В35 определяют повышенный риск злокачественного перерождения кроветворной ткани. Происхождение опухолевого клона из лимфоидной клеточной линии маркируется генами HLA-A10, А28 и В40. Миелоидная направленность лейкоза ассоциируется с геном HLA-A19. Аллель HLA-B7 определяет резистентность к лейкозам, а специфичность HLA-B12 является протектором лейкозов из лимфоидной клеточной линии.

3. Развитие вариантов острого или определенной формы хронического лейкоза определяется сочетанием в фенотипе «генеральных» HLA-генов с «индивидуальными» HLA-маркерами лейкозов. Ассоциация генов В5, В21, В35 с аллелями А28 и В4 0 повышает риск развития острого лимфобластного лейкоза или хронического лимфолейкоза, с AI9 - острого миелобластного лейкоза или хронического миелопролиферативного заболевания, с А10 и В27 - множественной миеломы.

4. По результатам многолетнего проспективного наблюдения установлено, что при остром лейкозе неблагоприятными прогностическими факторами являются женский пол пациентов, возраст старше 4 0 лет (особенно, старше 60 лет) на момент верификации диагноза и миелоидная направленность опухоли. Предикторами благоприятного прогноза при острых лейкозах являются мужской пол и возраст на момент заболевания от 16 до 40 лет вне зависимости от клеточной линии субстрата опухоли.

При хронических лейкозах неблагоприятный прогноз ассоциирован с мужским полом пациентов и началом заболевания в возрасте до 4 0 лет (особенно при множественной миеломе). Благоприятными прогностическими факторами у больных хроническим лимфолейкозом, идиопатическим миелофиброзом и истинной поли-цитемией являются женский пол и возраст от 41 до 60 лет на момент начала заболевания.

5. Наличие в фенотипе индивидуума аллеля HLA-B5 ассоциировано с повышенным риском развития острого или хронического лейкоза в возрасте до 40 и старше 60 лет. Для лиц в возрастной группе от 41 до 60 лет таких закономерностей не установлено. Устойчивость к развитию острого или хронического лейкоза в возрасте до 4 0 лет связана с аллелями HLA-A3 и All.

6. Иммуногенетическими маркерами благоприятного прогноза с общей выживаемостью более 60 месяцев и классификатором стандартного риска у больных острыми и хроническими лейкозами является присутствие в фенотипе аллелей HLA-B12 и В4 0. Неблагоприятный прогноз с общей выживаемостью менее 60 месяцев и принадлежность к группе высокого риска у больных острыми и хроническими лейкозами ассоциированы с аллелями HLA-A3 и В35.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование HLA-типирования в практике терапевта и гематолога позволяет улучшить раннюю диагностику, оценку прогноза течения и исходов острых и хронических лейкозов.

2. Определение фенотипа HLA может быть использовано при формировании групп риска развития острого и хронического лейкоза среди здорового населения. Наличие в фенотипе индивидуума маркеров повышенного риска развития лейкозов (А28, В5, В21, В35 и гаплотипов А2/В40, А2/В5, А2/В35, А28/В35) является показанием для целенаправленного медицинского обследования (включая цитогенетические методы) и проведения профилактических мероприятий.

3. Установленные различия иммуногенетических маркеров лимфопролиферативных (HLA-A10, А28, В4 0 и HLA-A2/B5, А2/В4 0, А10/В5) и миелопролиферативных (HLA-A19 и HLA-A1/B5, А2/В35, А19/В5) заболеваний могут быть использованы в качестве дополнительного критерия в дифференциальной диагностике на раннем этапе верификации нозологической формы лейкоза.

4. Присутствие в фенотипе больного острым или хроническим лейкозом аллелей HLA-B12 и В4 0 является благоприятным прогностическим фактором и классификатором стандартного риска. Носительство аллелей HLA-A3 и В35 является неблагоприятным фактором прогноза и классификатором группы высокого риска, и может служить дополнительным основанием для интенсификации стандартной химиотерапии.