Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:ФЕНОТИП HLA И ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

ООЗ 16"? "763

На правах рукописи

АХМИНЕЕВА АЗИЗА ХАЛИЛОВНА

ФЕНОТИП НЬА И ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 А ДПР 2^3

Астрахань - 2008

003167763

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Левитан Болеслав Наумович

Научный консультант доктор медицинских наук, доцент

Попов Евгений Антонович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Ягода Александр Валентинович доктор медицинских наук, доцент Астахин Александр Владимирович

Ведущая организация ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится f/rf » 2008 года в часов на

заседании совета Д 208 005 01 по защите докторских и кандидатских диссертаций при ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу 414000, г Астрахань, ул Бакинская, 121

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»

Автореферат разослан « » 2008

года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

кандидат медицинских наук, доцент Л В Заклякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы:

Мировая пандемия вирусов гепатита В и С остается злободневной реальностью современности Около одной трети населения во всем мире инфицируется вирусом гепатита В (HBV) и свыше 350 миллионов (5-6%) являются вирусоносителями Число лиц, инфицированных вирусом гепатита С (HCV) в мире составляет от 170 до 500 миллионов человек [В Т Ивашкин, 2002, Е Minola, 2002, J Wiegand, 2004]

Особую актуальность приобретает проблема хронических вирусных гепатитов В, С и микстгепатитов «В+С», отличающихся сложностями ранней диагностики, терапии, разнообразием клинических проявлений и ранним формированием цирроза печени [П Я Григорьев, А В Яковенко, 2001, И И Садовникова, 2003]

Меры первичной профилактики и применение высокоэффективных вакцин позволили достигнуть определенных успехов в снижении распространения гепатотропных вирусов, но и в настоящее время маркеры HBV и HCV выявляются у 70-72% больных хроническим гепатитом (ХГ) и циррозом печени (ЦП) [С Н Соринсон, 2000, Б Н Левитан, А В Дедов, 2001, MR Hilleman, 2001, Н М Беляева, 2002]

В настоящее время доказано, что развитие ненаследственных заболеваний в большинстве своем зависит от генотипа человека Открытие одной из самых полиморфных генетических систем человека -системы тканевых антигенов и последующие иссчедования в этой области показали тесную связь продуктов HLA с заболеваниями и возможность их практического использования в качестве маркеров предрасположенности или резистентности к болезни [В В Яздовский, 1993,YuM Zaretskaya, 1999,DA Brewerton,2003]

Известно, что механизмы возникновения гепатотропной вирусной инфекции также находятся под генетическим контролем со стороны иммунной системы и кодируются определенными генами комплекса HLA Причем индивидуальный набор генов HLA может определять не только повышенный риск развития вирусного гепатита, но и вероятность хронизации заболевания, степень его активности, возможные осложнения и исход [ЛД Бондаренко, 2001, РТ Donaldson, 2002, N Garbi, 2003, Б Н Левитан, Е А Попов, 2004]

Благодаря своей важнейшей функции - обеспечению межклеточного взаимодействия, продукты HLA зачастую принимают непосредственное участие в реализации паюлогического процесса По-существу, молекулы HLA являются не только иммуногенетическими маркерами того или иного заболевания, но и выступают в роли опре-

деленного, а в ряде случаев доминирующего звена в патогенетических механизмах воспаления [А А Ярилин, 1999, А В Караулов, 1999, Р Т Donaldson, 2002, Р М Хаитов, ЛП Алексеев, 2006]

Внедрение в медицинскую практику новых методов типирования генов HLA с использованием полимеразой цепной реакции (ПЦР) открывает новые возможности в изучении проблемы «HLA и болезни» При этом в клинической гепатологии, особенно в отечественной, таких работ крайне мало, данные их весьма противоречивы и они не всегда учитывают явления популяционной рестрикции продуктов комплекса HLA [AT Тананов, 1984, ВВ. Яздовский, 1993, ЛД Бондаренко, 1999, Yu М Zaretskaya, 1999, Т А Даминов с соавт ,2001]

Одним из приоритетных направлений в современной медицине является внедрение методов краткосрочного и долговременного прогнозирования характера течения заболеваний и их исходов Существующие в настоящее время подходы позволяют с достаточной степенью достоверности устанавливать краткосрочный прогноз при ХВГ, но малопригодны для долговременного прогнозирования

В связи с этим представляется важным и перспективным изучение у больных ХВГ фенотипа HLA как стабильного в течение жизни им-муногенетического показателя с учетом результатов многолетнего проспективного наблюдения за пациентом, что может способствовать разработке и обоснованию сценариев долгосрочного прогноза течения заболевания

Таким образом, все вышеперечисленное делает весьма актуальным дальнейшее изучение клинико-диагностического значения системы тканевых антигенов HLA при ХВГ

Цель исследования:

Разработка методики краткосрочного и долговременного прогнозирования клинического течения хронических вирусных гепатитов на основе изучения продуктов системы HLA I и II класса

Задачи исследования:

1 Изучить характер распределения продуктов HLA класса I у больных хроническими вирусными гепатитами и установить их связь с индивидуальным риском развития заболевания в популяции русских астраханской геногеографической зоны

2 Исследовать аллельный полиморфизм генов HLA класса II у больных хроническими вирусными гепатитами

3 Провести анализ особенностей клинического течения хронических вирусных гепатитов по результатам многолетнего (более 15 лет) проспективного наблюдения

4 Изучить антигенный полиморфизм HLA у больных хроническими вирусными гепатитами в зависимости от степени их активности

5 Установить возможные ассоциативные связи HLA-фенотипа больного с характером течения хронического вирусного гепатита

6 Оценить возможности метода HLA-типирования для разработки индивидуального прогностического сценария хронического вирусного гепатита

Основные положения, выносимые на защиту:

1 При хронических вирусных гепатитах имеются ассоциативные связи с продуктами HLA I класса, что является прямым доказательством непосредственного участия иммунной системы в формировании предрасположенности и резистентности к ХВГВ, ХВГС и ХВГ «В+С»

2 Предрасположенность и резистентность к развитию хронических вирусных гепатитов ассоциированы с присутствием в фенотипе определенных аллелей генов HLA II кта^са DRB1, DQA1 и DQB1

3 По данным многолетнего проспективного наблюдения характер клинического течения хронических вирусных гепатитов находится под иммуногенетическим контролем HLA-генов

4 Знание иммуногенетических маркеров хронических вирусных гепатитов В, С и «В+С» может быть использовано при определении кратковременного и долгосрочного прогноза их течения

Научная новизна исследования:

Получены новые данные о характере ассоциативных связей продуктов системы HLA с риском развития и особенностями течения ХВГ на примере русской популяции астраханской геногеографической зоны Подтвержден факт существования прямого иммуногенетического контроля со стороны иммунной системы за развитием хронического вирусного поражения печени Установлены маркеры высокого риска развития ХВГВ, ХВГС и ХВГ «В+С» из числа специфичностей HLA I класса локусов А, В и С и их гаплотипов

Впервые з отечественной практике с помощью метода поли-меразной цепной реакции установлены неизвестные ранее ассоциации генов HLA II класса DRB1, DQA1 и DQB1 с предрасположенностью и резистентностью к развитию ХВГС

По результатам длительного (более 15 лет) проспективного наблюдения впервые разработаны иммуногенетические основы для дол-

говременного индивидуального прогнозирования при ХВГ Определены возможности прогнозирования как высокого риска развития ХВГ, так и вариантов течения ХВГВ, ХВГС и ХВГ «В+С»

Практическая ценность исследования:

Результаты исследования позволяют расширить возможности диагностики и прогнозирования в клинической гастроэнтерологии Полученные данные могут быть использованы в профилактической медицине для формирования групп высокого риска развития ХВГВ, ХВГС и ХВГ «В+С» среди перенесших ОВГВ и ОВГС Результаты НЬА-типирования целесообразно использовать при проведении ранней диагностики и разработке сценариев долговременного прогноза возможных вариантов течения ХВГ

Внедрение в практику:

Полученные при выполнении данного исследования результаты внедрены в практику гастроэнтерологического отделения Александро-Мариинской областной клинической больницы (АМ ОКБ) г Астрахани Основные положения диссертационной работы используются в научно-педагогической деятельности кафедр факультетской терапии с эндокринологией, поликлинического дела и скорой медицинской помощи, инфекционных болезней АГМА

Апробация работы и публикации: Материалы, вошедшие в диссертационную работу, ее основные положения были представлены и обсуждены на Пленуме научного общества гастроэнтерологов России «Новые горизонты гастроэнтерологии» (Новосибирск, 2004), 7 Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гасгро-2005», на 4 и 6 конференциях гастроэнтерологов Южного федерального округа (Кисловодск, 2005, Ессентуки, 2007), на Всероссийской научно-практической конференции «Особенности гастроэнтерологических заболеваний у детей и взрослых» (Н Новгород, 2006), Научно-практической конференции с международным участием «Болезни печени в практике клинициста» (Харьков, 2007), 13 Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва 2008), на итоговых научно-практических конференциях сотрудников Астраханской государственной медицинской академии (2004, 2005, 2006), на заседаниях Астраханского областного научного-общества гастроэнтерологов (2005,2006)

Работа апробирована на межкафедральной конференции с участием кафедр АГМА и врачей АМ ОКБ г Астрахани По материалам диссертационного исследования опубликовано 13 печатных работ

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, состоит из введения, читературно1 о обзора, 5 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 213 работ Список литературы включает в себя 81 отечественный и 132 зарубежных первоисточника Работа иллюстрирована 24 таблицами, 5 рисунками и 10 клиническими примерами Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Астраханской государственной медицинской академии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования:

Для решения вопроса о возможном влиянии генетических факторов, связанных с системой НЬА, на восприимчивость или резистентность к развитию хронических вирусных гепатитов, на тяжесть их течения и осложнения, возможные варианты прогрессировать и исход за период с 1986 по 2007 г г нами проведено исследование иммуноге-нетического статуса 188 человек в популяции русских астраханской геногеографической зоны, находившихся на обследовании и лечении в гастроэнтерологическом отделении Александро-Мариинской областной клинической больницы и Областной инфекционной клинической больницы г Астрахани с диагнозом хронического вирусного гепатита

Диагноз ХВГ устанавливался на основании клинической оценки жалоб, анамнеза, физикальных данных, комплекса общелабораторных, биохимических, иммунологических, инструментальных и морфологических исследований Маркеры НВУ и НСУ определялись иммуно-ферментным методом и у части больных методом ПЦР

У 157 больных ХВГ серологическим методом определялись антигены НЬА класса I локусов А, В и С Кроме того, методом ПЦР у 31 больного ХВГС проведено ДНК-типирование аллельных вариантов генов НЬА класса II локусов БЯ и ЭО

В качестве серологического контроля использовались результаты иммуногенетического исследования популяционного генофонда здорового населения Астраханской геногеографической зоны, проведенного ранее сотрудниками АГМА [Е А Попов, 1992] Контроль составили 200 здоровых доноров в популяции русских

Для сравнительного анализа результатов ДНК-типирования использовался контроль, предоставленный отделом иммуногенетики «Государственный научный центр - Институт иммунологии» Мин-

здравсоцразвития РФ Контрольную группу составили 300 здоровых доноров в популяции русских г Москвы

Серологическая идентификация антигенов HLA локусов А, В, С и DR осуществлялась путем исследования пимфоцитов периферической крови с помощью стандартного метода комплементзависимой цито-токсичности (Р Terasaki, 1978) Использовались коммерческие панели гистиочипирующих антилейкоцитарных сывороток Российского НИИ гематологии и трансфузиологии (г Санкт-Петербург)

Молекулярное типирование аллельных вариантов генов DRB1, DQA1 и DQB1 осуществлялось с помощью метода ПЦР Выделение геномной ДНК из мононуклеарных клеток периферической крови проводили наборами реагентов фирмы «НПО ДНК-Технология» (Москва) по методу Higuchi (1989) с использованием протеиназы К

HLA-типирование 1енов DRB1, DQA1, DQB1 проводили наборами отечественных праймеров «НЬА-ДНК-ТЕХ» фирмы «НПО ДНК-Технология» с использованием метода PCR mSSP (ПЦР с сиквенс-специфическими праймерами модифицированная) в модификации ГНЦ «Институт иммунологии» МЗ РФ [Д Ю Трофимов, 1996]

Статистическая обработка результатов HLA-типирования проводилась по общепринятой в клинической иммуногенетике методике и включала изучение частоты регистрации отдельных специфичностей и их сочетаний (гаплотииов), определение показателей относительного риска - RR, этиологической фракции - EF (для RR>1), превентивной фракции - PF (для RR<1)

Достоверность полученных результатов оценивалась с помощью критерия х2 с поправкой Yates на непрерывность выборки и с использованием корригированного значения (рс) степени достоверности для малых выборок Математическая обработка данных исследования проводилась с использованием компьютерной программы «Microsoft Excel» для «Windows ХР»

Результаты исследования:

С учетом этиологии ХВГ в анализируемую выборку вошли 83 пациента с ХВГВ, 69 - с ХВГС и 36 - с ХВГ «В+С» Проспективное наблюдение проводилось в сроки от 1 года до 25 лет За этот период удалось проследить судьбу 157 больных Суммарно за период проспективного наблюдения проведен анализ 689 случаев стационарного обследования, те 3,67 случая госпитализации на одного больного

Динамика заболевания после выписки из стационара оценивалась по историям болезни при последующих госпитализациях, амбулаторным картам районных поликлиник и заключениям свидетельств о

смерти Это позволило проследить судьбу пациентов с момента верификации диагноза до 2007 года, а также оценить степень активности и характер прогрессирования ХВГ Сроки проспективного наблюдения за больными указаны в таблице 1.

Таблица 1

Продолжительность наблюдения за больными ХВГ с момента постановки диагноза

Длительность наблюдения [ Количество больных ХВГ

за больными ХВГ абс %

1 - 3 года 7 4,45

3-5 лет 16 10,19

5-10 лет 37 23,57

10-15 лет 51 32,48

15-20 лет 34 21,66

Более 20 лет 12 7,64

Всего 157 100,00

Большинство пациентов, вошедших в выборку (61,78%), наблюдались в течение 10 лет и более, что вполне достаточно для проспективного исследования и оценки 10-летней и даже 15-летней выживаемости больных ХВГ

Группу проспективного наблюдения составили 99 мужчин (63,1%) и 58 женщин (36,9%) Возраст пациентов на момент верификации диагноза колебался от 16 лет до 71 года (у мужчин - от 16 до 71 года, у женщин - от 16 до 68 лет)

Все больные, вошедшие в проспективное наблюдение, были разделены на две группы

1 С умеренной активностью хронического гепатита

2 С высокой активностью хронического гепатита

Степень активности ХВГ определялась нами с учетом клинических, биохимических и морфологических данных нескольких госпитализаций за период проспективного наблюдения, а также по результатам амбулаторного обследования в поликлинике по месту жительства в рамках активного диспансерного наблюдения

По результатам обследования в динамике высокая степень активности патологического процесса в печени установлена у 51 пациента, т е в 32,5% случаев В группу больных с умеренной активностью ХВГ вошло 106 человек, т е 67,5% от общего числа пациентов

Тяжесть течения ХВГ обусловлена степенью активности патологического процесса и характером его прогрессирования При этом сте-

пень активности ХВГ является относительно нестабильным показателем в течение определенного промежутка времени, так как зависит от стадии заболевания, характера осложнений, периодов обострения и ремиссии, присоединения сопутствующей патологии и тд Степень клинико-биохимической активности ХГ может быть использована для разработки кратковременного (недели, месяцы) прогноза

Согласно современным представлениям различают быстрое или медленное прогрессирование хронического гепатита [А.И Хазанов, 1999, П Я Григорьев, А В Яковенко, 2001, С Д Подымова, 2005]

Характер прогрессирования ХВГ устанавливался по данным длительного (с 1995 по 2007 год) проспективного наблюдения В качестве основных критериев возможного варианта прогрессирования мы рассматривали- продолжительность жизни больных ХВГ,

- выживаемость больных ХВГ (длительность заболевания с момента постановки диагноза до летального исхода),

- степень клинико-биохимической активности процесса,

- длительность периодов ремиссии и частота обострений,

- сроки проявления и характер осложнений,

- эффективность патогенетической терапии

По результатам проспективного исследования характер течения с высокой степенью достоверности установлен у 129 пациентов с ХВГ, неоднократно находившихся на обследовании и лечении в ГЭО АМОКБ и терапевтических отделениях ЦРБ Астраханской области Это составило 82,2% от числа всех больных ХВГ, включенных в проспективное наблюдение Достаточно длительные сроки наблюдения (от 5 до 25 лет) позволяют с высокой степенью достоверности установить вариант прогрессирования патологического процесса в каждом конкретном клиническом случае

У остальных 28 пациентов вариант прогрессирования достоверно не определялся в силу ряда объективных причин смерть в ранние сроки заболевания, однократность госпитализации в профильное отделение, отсутствие документированных результатов биохимического амбулаторного обследования, переезд на новое место жительства и т д

Изучение ассоциативных связей продуктов НЬА с заболеваниями начинается со сравнительного анализа особенностей НЬА-фенотипа больных и контрольной группы в пределах одной популяции

На первом этапе исследовался характер распределения специфич-ностей НЬА класса I локусов А, В и С в общей выборке, в которую вошли все 157 пациентов с диагнозом ХВГ С учетом сплитов определялись 16 АГ локуса А, 29 - локуса В и 6 - локуса С (таблица 2)

Таблица 2

Распределение специфичностеи HLA класса I у больных хроническими вирусными гепатитами

Антиген

Контроль N = 200

Больные ХВГ N=157

HLA абс. частота АГ в % частота гена абс. частота АГ в % частота гена

Al 43 21,5 0,114 з, 19,7 0,104

А2 104 52,0 0,308 73 46,5 0,269

A3 53 26,5 0,143 37 23,6 0,126

А9 38 19,0 0,100 32 20,4 0,108

А10 43 21,5 0,114 42 26,8 0,144

All 28 14,0 0,075 15 9,6 0,049

А19 21 10,5 0,054 18 11,5 0,059

А28 9 4,5 0,023 17 10,8 0,056

Ах 60 30 0 0,163 49 31,2 0,171

В5 35 17,5 0,092 24 15,3 0,080

В7 43 21,5 0,114 26 16,6 0,087

В8 19 9,5 0,049 17 10,8 0,056

В12 34 17,0 0,089 21 13,4 0,069

В13 24 12,0 0,062 20 12,7 0,066

В14 11 5,5 0,028 8 5,1 0,026

В15 15 7,5 0,039 9 5,7 0,029

В16 15 7,5 0,039 10 6,4 0,032

В17 22 11,0 0,057 7 4,5 0,022

В18 25 12,5 0,065 44 28,0 0,152

В21 5 2,5 0,013 10 6,4 0,032

В22 7 3,5 0,018 5 3,2 0,016

В27 13 6,5 0,034 9 5,7 0,029

В35 26 13,0 0,068 37 23,6 0,126

В40 24 12,0 0,062 39 24,8 0,133

Вх 76 38,0 0,222 28 17,8 0,094

Cvvl 29 14,5 0,078 23 14,6 0,076

Cw2 25 12,5 0,065 19 12,1 0,062

Cvv3 31 15,5 0,081 34 21,7 0,115

Cw4 36 18,0 0,095 59 37,6 0,201

Cw5 14 7,0 0,036 9 5,7 0,029

Cw6 34 17,0 0,089 11 7,0 0,036

Частота регистрации большинства АГ НЬА при ХВГ практически не отличалась от таковой в контроле Частотные характеристики генов НЬА соответствовали частоте регистрации экспрессированных ими антигенов Рассчитанная частота для большинства генов НЬА в группе больных соответствовала таковой в контроле

Для анализа силы и направленности ассоциации для каждой специфичности НЬА, частота которой в группе больных хроническими гепатитами отличалась от таковой в контроле, рассчитывались показатели Ш1, ЕР и РИ, представленные в таблице 3

Таблица 3

Степень достоверности, ЮЛ, ЕР и РР в установленных ассоциациях ХВГ и антигенов НЬА класса I

Антиген

Контроль я = 200

HLA абс. частота АГ в % абс. частота АГ в %

All 28 14,0 15 9,6

А28 9 4,5 17 10,8

В17 22 11,0 7 4,5

В18 25 12,5 44 28,0

В21 5 2,5 10 6,4

В35 26 13,0 45 23,6

В40 24 12,0 39 24,8

Вх 76 38,0 28 17,8

Cw3 31 15,5 34 21,7

Cw4 36 18,0 59 37,6

Cw6 34 17,0 11 7,0

По результатам статистической обработки установлена положительная ассоциация ХВГ с АГ HLA-A28, В18, В35, В40, Cw4 и гапло-типами HLA-A1/B18, А2/В40, АЗ/В18. А28/В18, А28/В35, B18/Cw4, что позволяет представлять их в качестве маркеров повышенного риска ХВГ в популяции русских астраханской геногеографической зоны

Резистентность к развитию ХВГ была связана с присутствием в фенотипе индивидуума аллелей HLA-B17, Cw6 и гаплотипов HLA-А2/В17, А9/В17, В13/Cw6

Далее был проведен поиск НЬА-маркеров ХВГ в зависимости от типа гепатотропного вируса («В», «С» или микст-инфекция «В+С»)

Установлено, что высокий риск развития ХВГВ ассоциирован с присутствием в фенотипе АГ HLA-B18, В35, Cw4 и гаплотипов HLA-А1/В18, АЗ/В18, А28/В18, B18/Cw4

Резистентность к развитию ХВГВ обусловлена наличием в фенотипе обладающих протективным эффектом специфичностей HLA-B17 и Cw6, а также гаплотипов HLA-A2/B17, B12/Cw6 и B13/Cw6

Обследование 41 пациента с ХВГС выявило положительную ассоциацию с АГ HLA-A10, А28, В35, В40, Cw3 и гаплотипами HLA-А2/В40, А10/В40, B40/Cw3, что позволяет рассматривать их в качестве маркеров повышенного риска развития ХВГС Так, наличие гаплотипа HLA-A10/B40 увеличивает риск развития ХВГС практически в 20 раз

Резистентность к развитию ХВГС ассоциирована с протективными специфичностью HLA-B17 и гаплотипами HLA-A2/B17, А9/В17, а также с гомозиготным носительством аллелей HLA локуса В

Иммуногенетический анализ HLA-фенотипа 33 пациентов с ХВГ «В+С» показал, что маркерными специфичностями высокого риска являются АГ HLA-A10, В35, Cw4 и гаплотипы HLA-A10/B35, А10/В40 Наличие же в фенотипе гаплотипа HLA-B35/Cw4 увеличивает риск развития ХВГ «В+С» почти в 16 раз

Протективным эффектом обладают АГ HLA-A11, В7 и В17, а также гаплотипы HLA-A2/B7, АЗ/В7 и А2/В17 Кроме тою, для больных ХВГ «В+С» характерен высокий уровень гетерозиготного носительст-ва аллелей HLA локуса В

Таблица 4

Иммуногенетические маркеры ХВГ из числа специфичностей HLA класса I в зависимости от типа вируса

Маркеры предрасположенности

В18, В35, Cw4 А10, А28, В35, В40 Cw3 А1/В18, АЗ/В 18, А2/В40, А10/В40, А28/В18, B18/Cw4 B40/Cw3

А10, B35, Cw4 A10/B35, A10/B40, B35/Cw4

B17, Cw6 A2/B17, B12/Cw6 В13/Cw6

Маркеры резистентности B17

A2/B17, A9/B17

A11, B7, B17 A2/B7, A3/B7 и A2/B17

Гомозиготное носительство аллелей HLA локуса В

На заключительном этапе иммуногенетического поиска маркеров предрасположенности и резистентности к развитию ХВГ нами проведен сравнительный анализ антигенного профиля пациентов ХВГВ, ХВГС и ХВГ «В+С» (таблица 4)

Установлено, что специфичности НЬА-А28 и В35 являются маркерами предрасположенности к развитию ХВГ вне зависимости от вида вируса Сочетание вышеназванных аллелей с НЬА-В18 и С\у4 определяет высокий риск развития ХВГВ Наличие же в антигеном профиле индивидуума сочетания АГ НЬА-А28 и В35 с АГ НЬА-АЮ, В40 и С\уЗ является фактором высокого риска развития ХВГС

АГ НЬА-В17 и гаплотип А2/В17 обладают «универсальным» про-тективным эффектом вне зависимости от типа гепатотропного вируса

Гомозиготное носительство аллелей НЬА локуса В также можно отнести к маркерам резистентности ХВГ Кроме того, АГ НЬА-С\у6 является предиктором развития ХВГВ, а НЬА-А11 - ХВГ «В+С».

Для получения новых данных о существующих ассоциациях между продуктами НЬА и ХВГ был проведен поиск иммуногенетических маркеров предрасположенности и резистентности к ХВГС из числа генов НЬА класса II локусов БЯ и Исследовались аплельные варианты генов Ш1В1, БС>А1 и БС?В1 у 31 больного ХВГС

В анализируемой выборке определялись 14 групп аллелей гена БШИ Частота генов НЬА и основные показатели силы и направленности установленных ассоциаций представлены в таблице 5

Статистически значимое повышение уровня регистрации установлено для групп аллелей НЬА-Б1Ш1*01 (32,3%>18,7% ре<0,05) и Б11В 1*04 (32,3%>19,3%, р<0,05)

Достаточно высокие показатели относительного риска (1111=2,97 для БИВ 1*01 и 1111=2,02 для БИВ 1*04) и, особенно, атрибутивного риска (ЕР=0,21 для ОЯВ1*01 и ЕР=0,12 для 011В 1*04) указывают на первичный характер установленных ассоциаций

Достоверно реже по сравнению с контролем у больных ХВГС ти-пировалась группа аллелей НЬА-Б11В1*15 (9,7%<25,0%, 11К=0,37, РР=0,14,х2=4,562,р<0,05)

Таким образом, по результатам ДНК-типирования нами установлена прямая положительная ассоциация ХВГС с группами аллелей НЬА-БЯВ1*01, Б11В 1*04 и отрицательная - с НЬА-011В1*15, что позволяет считать их маркерными аллелями предрасположенности и резистентности к развитию хронической НСУ-инфекции

Далее у больных ХВГС в анализируемой выборке определялось 8 аллельных вариантов гена БС)А1 (таблица 6)

Таблица 5

Частота регистрации групп аллелей НЬА гена БШИ у больных ХВГС

Группа атлелей Контроль п=300 Бо 1ьные ХВГС п=31 ня ЕР

а бс АГ в % абс ЛГ в %

ОЯВ1*01 56 18,7 10 32,3 5,762 2,97 0,21

Б11В1*15(02) 75 25,0 3 9,7 4,562 0,37 -

ВЛВ1*16(02) 38 12,7 4 12,9 0,060 1,12

ВЯВ1*17(03) 43 15,0 3 9,7 0,972 0,73

ОЯВ1 *18(03) 3 1,0 0 - 2,417 1,35

ШШ1*04 58 19,3 10 32,3 4,138 2,02 0,12

ОК_В1 *11 (05) 75 25,0 8 25,8 0,014 1,08

01Ш1*12(05) 15 5,0 2 6,5 0,006 1,56

011В 1*13(06) 77 25,7 5 16,1 1,931 0,60

ВЯВ1 * 14(06) 14 4,7 0 - 1,882 0,31

Б11В1*07 78 26,0 9 29,0 0,023 1,20

ВЯВ1*08 10 3,3 1 3,2 0,311 1,36

011В1*09 4 1,3 0 - 2,281 1,05

Б1Ш1*10 8 2,7 3 9,7 2,393 4,23 0,09

ОЛВ1*х 46 15,3 4 12,9 0,388 0,89

Таблица 6

Частота регистрации специфичностей НЬА гена у больных ХВГС

одА1*ою1 одл1*ою2

ООЛ1*ОЮЗ ОдА 1*0201 одА 1*0301 ЭдА 1*0401 БдА1*0501 I БдА1*0б01 одАРх

од/

Зарегистрировано статистически значимое повышение уровня ал-леля НЬА-0<ЗА1*0101 (41,9%>24,0%, рс<0,05) Достаточно высокие цифры относительного риска (ЯК=2,30) и этиологической фракции (ЕР=0,24) указывают на прямой и первичный характер ассоциации

Установлено, также, достоверное снижение частоты регистрации НЬА-0<2А 1*0102 (19,4%<34,3%, р<0,05) Показатели относительного риска (Ш1=0,49) и превентивной фракции (РР=0,17) подтверждают первичность установленной ассоциации

Таким образом, анализ аллельного полиморфизма гена 0<ЗА1 показал наличие положительной ассоциации ХВГС со специфичностью НЬА-00>А1*0101 и отрицательной - с БС)А1*0102.

С помощью ДНК-типирования определялся характер распределения 12 аллельных вариантов гена 0(}В1 (таблица 7)

Таблица 7

Частота регистрации спецнфичностен НЬА гена БС)В1 у больных ХВГС

1 Контроль Больные ХВГС

Специфичность п= =300 п= =31 х2 1Ш ЕР РР

НЬА абс. АГ в % абс. АГ в •/« _ 1

БС)В1*0201 101 33,7 8 25,8 1,182 0,71

ВС>В1*0301 118 39,3 10 32,3 0,929 0,75

БОВ 1*0302 47 15,7 9 29,0 2,683 2,25 0,18 -

БСЗВ 1*0303 20 6,7 3 9,7 0,066 1,68

DQB1*0304 1 0,3 0 -

ЭдВ1*0305 0 - 0 -

0дв1*0401/02 10 3,3 1 3,2 0,311 1,36

БдВ1*0501 61 20,3 13 41,9 6,360 2,84 0,27 _

БС^В 1*0502/04 39 13,0 5 16,1 0,044 1,37

БОВ 1*0503 13 4,3 0 - 2,783 0,34 -

одвиобо! 18 6,0 1 3,2 1,077 0,75

БС^В 1*0602-08 108 36,0 7 22,6 2,863 0,54 -

сдв!*х 64 21,3 5 16,1 0,831 0,76

Анализ аллельного полморфизма гена 0(}В1 показал достоверное повышение частоты НЬА-ОС>В 1*0501 (41,9%>20,3%, 111^2,84, ЕР= 0,27, рс<0,05) Достоверного снижения уровня регистрации какого-либо из аллельных вариантов гена НЬА-0(}В1 в группе больных ХВГС не установлено

Таким образом, нами установлена положительная ассоциация ХВГС с аллельным вариантом НЬА-БС>В 1*0501

Суммируя результаты первого этапа проведенного иммуногенети-ческого анализа, можно заключить, что маркерами повышенного риска развития ХВГС являются специфичности HLA-DRB1*01, DRB1*04, DQA1*0101 hDQB1*0501 Резистентность к развитию ХВГС обусловлена наличием в фенотипе индивидуума группы аллелей HLA-DRB1*15 и специфичности HLA-DQA1*0102

На следующем эчапе исследования был проведен иммуногенети-ческий поиск возможной ассоциации между риском развития ХВГС и определенными трехлокусными гаплотипами генов HLA класса II

Сравнительный анализ частоты гаплотипов HLA между группой больных ХВГС и контролем показал следующие различия

Так, у больных зарегистрировано статистически значимое повышение частоты HLA-DRB1 *01/DQA1*0101/DQB 1*0501 (15,0%>0,95%, RR=13,68, EF=0,15, рс<0,05), DRB1*10/DQA1 *0101/

DQB1*0501 (5,02%>0,13%, RR=8,09, EF=0,08, х2=5,849, р<0,05) и DRB1*04/DQA1*0301/DQB1*0302 (7,34%>1,67%, RR=5,88, EF=0,18, X2=4,126,p<0,05)

Кроме того, зафиксировано достоверное снижение частоты гаплотипов DRB1 * 15/DQ А1 *0102/DQB1 *0602 (0,12%<0,98%, RR=0,37, PF=0,11, х2=6»994, р<0,05) и DRB 1*15/DQА 1*0103/ DQB1*0601 (0,32%<1,18%, RR=0,23, PF=0,13, х-5,344, р<0,05)

Таким образом, поиск ассоциативных связей между определенным набором генов HLA II класса DRB1, DQA1, DQB1 и ХВГ показал, что иммуногенетическими маркерами повышенного риска ХВГС являются группы аллелей HLA-DRB1*01 и DRB1*04, специфичности DQA1*0101 и DQB1*0501, а также трехлокусные гаплотипы HLA-DRB 1*01/DQA1*0101/DQB 1*0501, DRB1*10/DQA1*0101/DQB 1*0501 и DRB 1 *04/DQAl *0301/DQB 1 *0302

Резистентность к развитию ХВГС обусловлена наличием в фенотипе группы аллелей HLA-DRB1 *15, специфичности HLA-DQA1 *0102 и гаплотипических сочетаний DRB1*15/DQA1*0102/DQB1*0602 и DRB 1 * 15/DQ AI *0103/DQB 1*0601

С целью поиска ассоциаций между носительством определенного фенотипа HLA и степенью активности ХВГ нами было обследовано две группы больных Первую составил 51 пациент с высокой активностью ХГ, вторую -106 больных ХГ умеренной активности

Установлено, что повышенный риск высокоактивных форм ХВГ ассоциируется с АГ HLA-B8, В35 и гаплотипами HLA-A1/B8, А10/В35, B8/Cw4 Протективным эффектом обладает АГ HLA-B7

Маркерами умеренной активности ХВГ являются специфичности HLA-A28, В18, В40, а также гаплотипы HLA-A2/B18, А1/В40, А9/В40

В качестве практического доказательства правомерности установленных нами ассоциаций между определенным фенотипом HLA и степенью активности ХВГ были использованы результаты проведенного многолетнего проспективного наблюдения за 157 больными

На первом этапе изучалась и сравнивалась частота встречаемости клинических симптомов и синдромов, уровень основных биохимических и иммунологических показателей активности патологического процесса у В35-позитивных и В35-негативных пациентов

Специфичность HLA-B35 имелась в фенотипе у 37 из 157 больных ХВГ (23,6%) и отсутствовала у 120 (76,4%)

Проведенный анализ показал, что у В35-позигивных лиц достоверно чаще, по сравнению с В35-негативными, регистрировались эпизоды субфебрильной лихорадки, метеоризм, диспепсия, кожный зуд и желтуха, астения, повышенная кровоточивость, гепатомегапия, а также более выраженные изменения большинства индикаторов холестатиче-ского, цитолитического и мезенхимально-воспалительного синдромов На втором этапе сравнивалась частота отдельных клинических симптомов и синдромов, уровень биохимических и иммунологических показателей у В18-позитивных и В18-негативных больных

Специфичность HLA-B18 типирована у 44 из 157 больных ХВГ (28,0%) и отсутствовала в фенотипе у 113 (72,0%)

Среди В18-позитивных лиц достоверно реже регистрировались лихорадка, кожный зуд и желтуха, астенический синдром, явления повышенной кровоточивости, гепатомегалия Из числа биохимических показателей у В18-позитивных больных обнаружены более низкие цифры АЛТ и ACT, общего билирубина, щелочной фосфатазы и др

С целью поиска возможных ассоциативных связей между продуктами HLA и вариантами прогрессирования ХГ был проведен анализ антигенного полиморфизма специфичностей HLA класса I локусов А, В и С у 129 пациентов. 62 - с ХВГВ, 38 - с ХВГС и 29 - с ХВГ «В+С»

В первую группу вошли 47 больных с бысгропрогрессирующим течением ХВГ. Вторую группу составили 82 пациента с медленной прогрессией (благоприятное течение) ХВГ

Установлено, что риск развития быстропрогрессирующих ХВГ ассоциирован с АГ HLA-B8, В35 и гаплотипами HLA-A1/B8, А28/В8, А1/В35, B8/Cw4 Благоприятное течение ХВГ ассоциируется с АГ HLA-A28, В18, В40 и гаплотипами HLA-A2/B18, А1/В40, А9/В40

Для практического подтверждения установленных нами ассоциаций между определенным HLA-фенотипом и возможными вариантами прогрессирования ХВГ были использованы результаты проведенного проспективного наблюдения за 129 пациентами

За период с 1995 по 2007 г г умерло 43 из 129 наблюдавшихся пациентов, причем 60,4% из них имели в фенотипе НЬА-В8 и В35 и лишь 15,9% пациентов - НЬА-В18 и В40. Следовательно, если в группе больных ХВГ с НЬА-В8 и В35 в фенотипе летальный исход зафиксирован более чем в половине случаев, то из числа носителей аллелей НЬА-В18 и В40 умер лишь каждый шестой пациент

Кроме того, было показано, что у НЬА-В8 и В35-позитивных больных ХВГ, по сравнению с НЬА-В18 и В40-позитивными, достоверно чаще регистрировались периоды обострения, менее продолжительные периоды ремиссии, более ранние сроки возникновения осложнений и перехода в цирроз печени, а также повышенная частота развития гепатоцеллюлярной карциномы

Таким образом, установленные нами ассоциативные связи между носительством определенного фенотипа НЬА и степенью активности и возможными вариантами прогрессирования ХВГ получили свое практическое подтверждение по результатам проспективного наблюдения

Результирующая иммуногенетического поиска маркеров ХВГ представлена нами в виде следующей таблицы (таблица 8)

Таблица 8

Иммуногенетические маркеры ХВГ

ХВГС (ПЦР)

ОИВРО!, ОЯВ1*04, ОСЗА1*0101, О0В1*0501

Ш*В1*15, 0(2А1*0102

ШШНОШОАИОКПЛЭОВИОЗО!, I шшин/осзлиош/орвгобог 011в1*10/0(м1*0101/0дв1*0501, I ОКВ1»15/С>ОА1*0103ЛХ}В1«0601 РГ1В1'04/РОА|'0301/РС>В1'0302 I __

ХВГ высокой активности___

В8.В35

А1/В8, А10/В35. В8/С\у4

В7

ХВГ умеренной активности

А28, В18, В40 А2/В18, А1/В40 А9/В40

Быстропрогресси-р>ющее течение ХВГ

В8, В35

А1/В8, А28/В8, А1/В35, В8/Су А28.В18,

А2/В18, А1/В40, А9/В40

Использование полученных результатов в медицине позволит повысить возможности клинициста при проведения краткосрочного и долговременного индивидуального прогноза характера течения ХВГ

ВЫВОДЫ

1 Высокий риск развития хронического вирусного гепатита в популяции русских астраханской геногеографической зоны ассоциирован с антигенами HLA I класса HLA-A28, В18, В35, В40, Cw4 и гапло-типами HLA-A1/B18, А2/В40, АЗ/В18, А28/В18, А28/В35, B18/Cw4 Устойчивость к хронизации связана с антигенами HLA-B17, Cw6 и гаплотипами HLA-A2/B17, А9/В17, В13/Cw6

2 Специфичности HLA-A28 и В35 являются маркерами предрасположенности к развитию хронического вирусного гепатита в целом Сочетание этих антигенов с HLA-B18 и Cw4 маркирует высокий риск возникновения хронического вирусного гепатита В, а с HLA-A10, В40 и Cw3 - хронического вирусного гепатита С

Антиген HLA-Cw6 является предиктором развития хронического вирусного гепатита В, a HLA-A11 - микст-инфекции «В+С» Гомозиготное носительство аллелей HLA локуса В уменьшает вероятность хронизации острых вирусных гепатитов В и С

3 Маркерами высокого риска развития хронического вирусного гепатита С являются группы аллелей HLA-DRB1*01 и DRB1 *04, специфичности DQA1*0101 и DQB1*0501, а также трехлокусные гапло-типы HLA-DRB1 *01/DQA 1*0101/DQB 1*0501, DRB1*10/ DQA1*0101/ DQB1 *0501 и DRB1 *04/DQA 1 *0301/DQB 1 *0302

Резистентность к развитию хронического вирусного гепатита С обусловлена наличием в фенотипе группы аллелей HLA-DRB1*15, специфичности HLA-DQA1*0102, а также гаплотипов DRBP15/ DQA1*0102/ DQB 1*0602 и DRB1 *15/DQA1 *0103/ DQB1 *0601

4 По результатам многолетнего проспективного наблюдения установлены ассоциации между особенностями фенотипа HLA и характером течения ХВГ Высокоактивные формы хронического вирусного гепатита и его быстропрогрессирующее течение ассоциированы со специфичностями HLA-B8 и В35 и гаплотипами HLA-A1/B8, А28/В8, А1/В35, А10/В35, B8/Cw4 Умеренная активность хронического вирусного гепатита и его благоприятное течение маркируются антигенами HLA-A28, В18, В40 и гаплотипами HLA-A2/B18, А1/В40, А9/В40

5 Результаты исследования HLA-фенотипа больных хроническими вирусными гепатитами могут быть использованы в качестве дополнительного критерия при разработке краткосрочного и долговременного индивидуального прогноза характера течения заболевания

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Включение в план лабораторного обследования больных хроническими вирусными гепатитами метода HLA-типирования позволяет значительно улучшить качество прогнозирования особенностей течения патологии печени у данной группы больных

2 Определение фенотипа HLA может быть использовано в качестве дополнительного критерия в профилактической медицине для формирования групп высокого риска развития хронического вирусного гепатита из числа лиц, перенесших острый вирусный гепатит В или С

3 Наличие в HLA-фенотипе пациента маркерных специфичностей высокого риска развития хронического вирусного гепатита HLA-A28, В18, В35, В40 и Cw4 является показанием для регулярного врачебного контроля и проведения мер первичной и вторичной профилактики

4 Анализ особенностей HLA-фенотипа больных хроническими вирусными гепатитами на ранних этапах заболевания предоставляет дополнительные возможности для оценки степени активности и определения вероятных вариантов прогрессирования заболевания с целью разработки индивидуального краткосрочного и долговременного прогноза патологического процесса

5 Изучение иммуногенетического статуса у больных хроническими вирусными гепатитами в перспективе может быть рекомендовано для разработки индивидуальных программ дифференцированной терапии (интерферонотерапия, иммуносупрессивная терапия) и прогнозирования ее эффективности

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Иммуногенетические аспекты хронического вирусного гепатита С / Попов Е А, Левитан Б Н , Ахминеева А.Х , Горовенко В Н // Материалы выездного пленума НОГР - Новосибирск, Москва, 2004. -С 170-171

2 Иммуногенетические особенности хронического вирусного гепатита С / Левитан Б Н , Попов Е А , Горовенко В Н , Ахминеева А.Х., Левитан Г Б // В сборнике Труды Астраханской Государственной медицинской академии Том 30 (LIV) -Астрахань, 2004 -С 112-119

3 .Иммуногенетические аспекты хронической HCV инфекции / Левитан Б Н, Попов Е А , Ахминеева А.Х., Горовенко В Н // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга -2005 -N1-2 -С 75

4 Иммуногенетические аспекты хронических вирусных гепатитов / Левитан Б Н , Попов Е А , Дедов А В , Ахминеева А.Х.// Естественные науки-2005 -N10 -С 69-77.

5 Влияние фенотипа на клинические характеристики цирроза печени / Попов Е А , Ахминеева А.Х., Левитан Г Б Н В сборнике Труды Астраханской Государственной медицинской академии Том 31 (LV) -Астрахань, 2005, -С 117-121

6 Иммуногенетические маркеры хронических вирусных гепатитов / Левитан Б Н , Попов Е А , Ахминеева А.Х., Левитан Г Б // Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион Естественные науки Спецвыпуск «Гастроэнтерология ЮГА России» -2005 -С 91-92

7 Варианты прогрессировать ЦП и HLA-фенотип / Левитан Б Н , Попов Е А., Колчина В П , Ахминеева А.Х., Левитан Г Б // Ремедиум Приволжье-Спецвыпуск гастроэнтерология.-2006 -С 104-106

8 Особенности фенотипа HLA при хронических вирусных гепатитах В у больных гемобластозами / Левитан Б Н , Попов Е А , Ахминеева А.Х., Рий А А , Овсянникова Е Г // В сборнике Труды Астраханской Государственной медицинской академии Том 33 (LVII) -Астрахань, 2006, -С 227-229

9 Антигенный спектр HLA при хроническом вирусном гепатите С / Левитан Б Н , Попов Е А , Ахминеева А.Х., Горовенко В Н , Ларина Н Н // Заболевания печени в пратике клинициста -2007 -С 149150

10 Особенности иммуногенетического статуса больных хроническими вирусными гепатитами / Ахминеева А.Х., Левитан Б Н, Попов Е А, Ларина Н Н // Астраханский медицинский журнал -2007 -N4 С11-17

11 Иммуногенетические аспекты цирроза печени вирусной этиологии / Левитан Б Н , Попов Е А , Ахминеева А.Х., Ларина Н Н , Левитан Г Б // Медицинский вестник Северного Кавказа -2007 N 2-С 23-26.

12 Фенотип HLA и особенности клинического течения хронических вирусных гепатитов / Ахминеева А.Х., Попов Е А, Левитан Б Н , Ларина Н Н // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатоло-гии, колопроктологии-2008.- Том 18(VIII) №1-приложение №31-С21

13 HLA гены при хронических вирусных гепатитах / Левитан Б Н , Попов Е А , Ахминеева А.Х., Левитан Г Б , Ларина Н Н , Медян-цева Л Г // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии -2008 - Том 18(VIII) №1 -приложение №31 -С 32

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - антиген

AJIT - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ХВГ - хронический вирусный гепатит

ХВГВ - хронический вирусный гепатит В

ХВГС - хронический вирусный гепатит С

ХДЗП - хронические диффузные заболевания печени

ЦП - цирроз печени

ЩФ - щелочная фосфатаза

EF - этиологическая фракция

HBV - вирус гепатита В

HCV - вирус гепатита С

HLA - человеческий лейкоцитарный антиген

PF - превентивная фракция

RR - относительный риск развития заболевания

Актуальность проблемы.

Мировая пандемия вирусов гепатита В и С остается злободневной реальностью современности. Около одной трети населения во всем мире инфицируется вирусом гепатита В (HBV) и свыше 350 миллионов (5-6%) являются вирусоносителями [7, 133] . Число лиц, инфицированных вирусом гепатита С (HCV) в мире составляет, по данным различных авторов, от 170 до 500 миллионов человек, т.е. около 10% населения планеты [27, 31].

Особую актуальность приобретает проблема хронических вирусных гепатитов В, С и микстгепатитов «В+С», отличающихся сложностями ранней диагностики, терапии, разнообразием клинических проявлений, ранним формированием цирроза, приводящего к инвалидизации и нередко заканчивающегося летальным исходом [12, 43, 53, 162, 189].

Меры первичной профилактики и применение высокоэффективных вакцин позволили достигнуть определённых успехов в снижении распространения гепатотропных вирусов, но и в настоящее время маркёры HBV и HCV выявляются у 7 0-7 2% больных хроническим гепатитом (ХГ) и циррозом печени (ЦП) [34].

В настоящее время доказано, что развитие ненаследственных заболеваний в большинстве своём зависит от генотипа человека. Открытие одной из самых полиморфных генетических систем человеческого организма - системы тканевых антигенов и последующие исследования в этой области показали тесную связь продуктов HLA с заболеваниями и возможность их использования в качестве генетических маркёров предрасположенности или резистентности к болезни [63, 78, 94, 208] .

Известно, что механизмы возникновения гепатотропной вирусной инфекции также находятся под генетическим контролем со стороны иммунной системы и кодируются определенными генами комплекса HLA. Причём индивидуальный набор генов HLA может определять не только повышенный риск развития вирусного гепатита, но и вероятность хронизации заболевания, степень его активности, возможные осложнения и исход [9, 63, 78, 115].

Благодаря своей важнейшей функции - обеспечению межклеточного взаимодействия, продукты HLA зачастую принимают непосредственное участие в реализации патологического процесса. По-существу, молекулы HLA являются не только иммуногенетиче-скими маркёрами того или иного заболевания, но и выступают в роли определённого, а в ряде случаев доминирующего звена в патогенетических механизмах воспаления [69].

Внедрение в медицинскую практику новых методов типирова-ния генов HLA с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР) открывает новые возможности в изучении проблемы «HLA и болезни». При этом в клинической гепатологии, особенно в отечественной, таких работ крайне мало, данные их весьма противоречивы и они не всегда учитывают явления популяционной рестрикции продуктов комплекса HLA [17, 64, 106].

Одним из приоритетных направлений в современной медицине является внедрение методов краткосрочного и долговременного прогнозирования характера течения заболеваний и их исходов [3, 15, 35, 39] . Существующие в настоящее время подходы позволяют с достаточной степенью достоверности устанавливать краткосрочный прогноз при ХВГ, но малопригодны для долговременного прогнозирования. В связи с этим представляется важным и перспективным изучение у больных ХВГ фенотипа HLA как стабильного в течение жизни иммуногенетического показателя с учётом результатов многолетнего проспективного наблюдения за пациентом, что может способствовать разработке сценариев долгосрочного прогноза течения заболевания.

Таким образом, всё вышеперечисленное делает весьма актуальным и перспективным дальнейшее изучение клинико-диагностического значения системы тканевых антигенов HLA при ХВГ.

Цель исследования:

Разработка методики краткосрочного и долговременного прогнозирования клинического течения хронических вирусных гепатитов на основе изучения продуктов системы HLA I и II класса.

Задачи исследования:

1. Изучить характер распределения продуктов HLA класса I у больных хроническими вирусными гепатитами и установить их связь с индивидуальным риском развития заболевания в популяции русских астраханской геногеографической зоны.

2. Исследовать аллельный полиморфизм генов HLA класса II у больных хроническими вирусными гепатитами.

3. Провести анализ особенностей клинического течения хронических вирусных гепатитов по результатам многолетнего (более 15 лет) проспективного наблюдения.

4. Изучить антигенный полиморфизм HLA у больных хроническими вирусными гепатитами в зависимости от степени их активности.

5. Установить возможные ассоциативные связи HLA-фенотипа больного с характером течения хронического вирусного гепатита.

6. Оценить возможности метода HLA-типирования для разработки индивидуального прогностического сценария хронического вирусного гепатита.

Положения, выносимые на защиту:

1. При хронических вирусных гепатитах имеются ассоциативные связи с продуктами HLA I класса, что является прямым доказательством непосредственного участия иммунной системы в формировании предрасположенности и резистентности к ХВГВ, ХВГС и ХВГ «В+С».

2. Предрасположенность и резистентность к развитию хронических вирусных гепатитов ассоциированы с присутствием в фенотипе определенных аллелей генов HLA II класса DRB1, DQA1 и DQB1.

3. По данным многолетнего проспективного наблюдения характер клинического течения хронических вирусных гепатитов находится под иммуногенетическим контролем HLA-генов.

4. Знание иммуногенетических маркёров хронических вирусных гепатитов В, С и «В+С» может быть использовано при определении кратковременного и долгосрочного прогноза их течения.

Научная новизна исследования:

Получены новые данные о характере ассоциативных связей продуктов системы HLA с риском развития и особенностями течения ХВГ на примере русской популяции астраханской геногеогра-фической зоны.

Подтвержден факт существования прямого иммуногенетиче-ского контроля со стороны иммунной системы за развитием хронического вирусного поражения печени. Установлены маркёры высокого риска развития ХВГВ, ХВГС и ХВГ «В+С» из числа специ-фичностей HLA I класса локусов А, В и С и их гаплотипов.

Впервые в отечественной практике с помощью метода поли-меразной цепной реакции установлены неизвестные ранее ассоциации генов HLA II класса DRBl, DQA1 и DQB1 с предрасположенностью и резистентностью к развитию ХВГС.

По результатам длительного (более 15 лет) проспективного наблюдения впервые разработаны иммуногенетические основы для долговременного индивидуального прогнозирования при ХВГ. Определены возможности прогнозирования как высокого риска развития ХВГ, так и вариантов течения ХВГВ, ХВГС и ХВГ «В+С».

Практическая ценность исследования:

Результаты исследования позволяют расширить возможности диагностики и прогнозирования в клинической гастроэнтерологии. Полученные данные могут быть использованы в профилактической медицине для формирования групп высокого риска развития ХВГВ, ХВГС и ХВГ «В+С» среди перенесших ОВГВ и ОВГС. Результаты HLA-типирования целесообразно использовать при проведении ранней диагностики и разработке сценариев долговременного прогноза возможных вариантов течения ХВГ.

Внедрение в практику:

Полученные при выполнении данного исследования результаты внедрены в практику гастроэнтерологического отделения Александро-Мариинской областной клинической больницы г. Астрахани. Основные положения работы используются в научнопедагогической деятельности кафедры факультетской терапии с эндокринологией АГМА, кафедры поликлинического дела и скорой медицинской помощи АГМА.

Выводы диссертации включены в лекционный материал по темам «Хронические заболевания печени» и «Вирусные гепатиты», в план семинарских занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами на указанных терапевтических кафедрах АГМА. Материалы диссертационной работы включены в методические рекомендации и практические руководства для врачей терапевтического профиля.

Апробация работы и публикации:

Материалы, вошедшие в диссертационную работу, её основные положения были представлены и обсуждены на Пленуме научного общества гастроэнтерологов России «Новые горизонты гастроэнтерологии» (Новосибирск, 2004), 7 Международном СлавяноБалтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2005», на 4 и б конференциях гастроэнтерологов Южного федерального округа (Кисловодск, 2005; Ессентуки, 2007), на Всероссийской научно-практической конференции «Особенности гастроэнтерологических заболеваний у детей и взрослых» (Н.Новгород, 2006), Научно-практической конференции с международным участием «Болезни печени в практике клинициста» (Харьков, 2007), 13 Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва 2008), на итоговых научно-практических конференциях сотрудников Астраханской государственной медицинской академии (2004, 2005, 2006), на заседаниях Астраханского областного научного общества гастроэнтерологов (2005, 2006).

Работа апробирована на межкафедральной конференции с участием кафедр АГМА и врачей AM ОКБ г. Астрахани. По материалам диссертационного исследования опубликовано 13 печатных работ.

Объём и структура диссертации:

Диссертация изложена на 15 9 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, 5 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 213 работ. Список литературы включает в себя 81 отечественный и 132 зарубежных первоисточника. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 5 рисунками и 10 клиническими примерами. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Астраханской государственной медицинской академии.

130 выводы

1. Высокий риск развития хронического вирусного гепатита в популяции русских астраханской геногеографической зоны ассоциирован с антигенами HLA I класса HLA-A2 8, В18, В35, В4 0, Cw4 и гаплотипами HLA-A1/B18, А2/В40, АЗ/В18, А28/В18, А28/В35, B18/Cw4. Устойчивость к хронизации связана с антигенами HLA-B17, Cw6 и гаплотипами HLA-A2/B17, А9/В17, B13/Cw6.

2. Специфичности HLA-A2 8 и В35 маркируют предрасположенность к развитию хронического вирусного гепатита в целом. Сочетание этих антигенов с HLA-B18 и Cw4 маркирует высокий риск возникновения хронического вирусного гепатита В. Сочетание аллелей HLA-A28 и В35 с HLA-A10, В40 и Cw3 является фактором повышенного риска развития хронического вирусного гепатита С.

Антиген HLA-Cw6 является предиктором развития хронического вирусного гепатита В, a HLA-A11 - микст-инфекции «В+С». Гомозиготное носительство аллелей HLA локуса В препятствует переходу острых вирусных гепатитов В и С в хроническую форму.

3. Маркёрами высокого риска развития хронического вирусного гепатита С являются группы аллелей HLA-DRB1*01 и DRB1*04, специфичности DQA1*0101 и DQB1*0501, а также трёхло-кусные гаплотипы HLA-DRB1*01/DQA1*0101/DQB1*0501, DRB1*10/ DQA1*0101/DQB1*0501 и DRB1*04/DQA1*0301/DQB1*0302.

Резистентность к развитию хронического вирусного гепатита С обусловлена наличием в фенотипе группы аллелей HLA-DRB1*15, специфичности HLA-DQA1*0102, а также гаплотипов DRBl*15/DQA1*0102/ DQB1*0602 и DRB1*15/DQA1*0103/ DQB1*0601.

4. По результатам многолетнего проспективного наблюдения установлены ассоциации между особенностями фенотипа HLA и характером течения ХВГ. Высокоактивные формы хронического вирусного гепатита и его быстропрогрессирующее течение ассоциированы со специфичностями HLA-B8 и В35 и гаплотипами HLA-А1/В8, А28/В8, А1/В35, А10/В35, B8/Cw4. Умеренная степень активности хронического вирусного гепатита и его благоприятное течение маркируются антигенами HLA-A28, В18, В40 и гаплотипами HLA-A2/B18, А1/В40, А9/В40.

5. Особенности HLA-фенотипа больных хроническими вирусными гепатитами могут быть использованы в качестве дополнительного критерия для разработки краткосрочного и долговременного индивидуального прогноза характера течения патологического процесса в печени.'

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Включение в план лабораторного обследования больных хроническими вирусными гепатитами метода HLA-типирования позволяет значительно улучшить качество прогнозирования характера течения патологии печени у данной группы больных.

2. Определение фенотипа HLA может быть использовано в качестве дополнительного критерия в профилактической медицине для формирования групп высокого риска развития хронического вирусного гепатита из числа лиц, перенесших острый вирусный гепатит В или С.

3. Наличие в HLA-фенотипе пациента маркёрных специфич-ностей высокого риска развития хронического вирусного гепатита HLA-A28, В18, В35, В40 и Cw4 является показанием для регулярного врачебного контроля и проведения мер первичной и вторичной профилактики.

4. Анализ особенностей HLA-фенотипа больных хроническими вирусными гепатитами на ранних этапах заболевания предоставляет дополнительные возможности для оценки степени активности и определения вероятных вариантов прогрессирования заболевания с целью разработки индивидуального краткосрочного и долговременного прогноза патологического процесса.

5. Изучение особенностей иммуногенетического статуса у больных хроническими вирусными гепатитами в перспективе может быть рекомендовано для разработки индивидуальных программ дифференцированной терапии (интерферонотерапия, иммуносупрес-сивная терапия) и прогнозирования её эффективности.