Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Иммуногенетические аспекты хронических заболеваний печени (патогенез, клиника, диагностика)

Направахрукописи

Попов Евгений Антонович

ИММУНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ (ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА)

14.00.05 - внутренние болезни 14.0036 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

Работа выполнена в Астраханской государственной медицинской академии

Научные консультанты; доктор медицинских наук, профессор

Левитан Болеслав Наумович, доктор медицинских наук, профессор Сучков Сергей Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бакумов Павел Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор Козлова Ирина Вадимовна, доктор медицинских наук Рубальский Олег Васильевич

Ведущая организация: Ставропольская государственная медицинская академия

Защита состоится «__/_» 2004 года в /г часов на

заседании диссертационного совета Д 208.008.02 при Волгоградском государственном медицинском университете (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан

» ¿2-^^2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А. Р. Бабаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы:

В настоящее время доказано, что развитие ненаследственных заболеваний в большинстве своём зависит от генотипа человека. Открытие одной из самых полиморфных генетических систем человеческого организма - системы тканевых антигенов и последующие исследования в этой области показали тесную взаимосвязь продуктов HLA с заболеваниями и возможность их использования в качестве генетических маркёров предрасположенности или резистентности к той или иной патологии [ВВ. Яздовский, 1993; Yu.M. Zaretskaya, 1999; D.A. Brewerton, 2003]. Результаты накопленных исследований по проблеме «HLA и болезни» свидетельствуют о прямом или опосредованном включении генов HLA и их продуктов в патогенетические механизмы заболевания. Гены комплекса HLA играют важную роль в различных иммунопатологических реакциях, контролируют активность компонентов системы комплемента, регулируют синтез и уровень стероидных гормонов, участвуют в процессах эмбриогенеза, играют ведущую роль в судьбе трансплантата [Л.П. Алексеев, 2000; N.Garbi et al.,2003]. С присутствием отдельных генов HLA в организме ассоциирован высокий или низкий иммунный ответ на различные антигены. От строения молекул HLA зависит характер реакции организма на чужеродный антиген. Гены HLA регулируют функции практически всех иммуно-компетентных структур и реализацию иммунного ответа на уровне популяции лимфоидных клеток [P.M. Хаитов, Л.П. Алексеев, 2000].

Наиболее устойчивые ассоциативные связи продуктов HLA установлены с полиэтиологическими заболеваниями, в патогенезе которых ведущее место отводится иммунному компоненту воспаления. К ним относятся и хронические диффузные заболевания печени (ХДЗП). Хронический гепатит (ХГ) и цирроз печени (ЦП) представляют собой важнейшую проблему гепатологии. В экономически развитых странах ЦП входит в число шести главных причин смерти в возрасте 35-60 лет [И.И. Садовникова, 2003]. Основными этиологическими факторами ХДЗП признаны инфицирование гепатотропными вирусами, действие алкоголя и лекарств, врождённые и приобретённые нарушения метаболизма железа, меди и т.д. [В.Т. Ивашкин, 2002; Э.П. Яковенко, П.Я. Григорьев, 2003]. В настоящее время маркёры HBV и HCV выявляются у 70-75% больных ХГ и ЦП [С.Н. Соринсон, 2000; Б.Н. Левитан, А.В. Дедов, 2001; MR. Hilleman, 2001; Н.М. Беляева, 2002].

Несмотря на обширный материал, накопленный за последние 30 лет по проблеме «HLA и болезни», в настоящее время нет единой концепции, используя которую можно было бы систематизировать полученные данные и объяснить механизмы этих ассоциаций. И хотя в по-

?ОС. IUUVO IfcEUfcC

Ыу

следние годы ведётся активный поиск молекулярной основы установленных ассоциативных связей продуктов HLA с заболеваниями, остаётся ещё много нерешённых вопросов о непосредственном включении тканевых антигенов в патогенетические механизмы заболевания. Качественный прорыв в этом направлении многие исследователи связывают с широким внедрением в практику метода полимеразной цепной реакции (ПЦР), позволяющего проводить картирование определённых участков ДНК генов HLA. Но в клинической гепатологии, особенно в отечественной, таких исследований крайне мало, полученные данные весьма противоречивы и плохо согласуются между собой.

Актуальной является и проблема вирусного поражения печени при соматической патологии с различными дефектами иммунитета, в частности, при системных заболеваниях крови [Т.В. Голосова, 1996; О.Г. Шиленокс соавт., 1997; ТА Агеева, 2000; МА Волкова, 2001].

Если вопросы генетически детерминированной предрасположенности к развитию ХГ и ЦП в различных популяциях мира изучаются достаточно активно, то проблемы опухолевого поражения печени и болезней обмена веществ, обусловленных нарушениями метаболизма порфиринов в печени, в клинической иммуногенетике разрабатываются крайне неудовлетворительно. В отечественной же гепатологии им-муногенетические аспекты гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) и поздней кожной порфирии (ПКП) практически не разрабатывались.

Кроме того, иммуногенетический статус человека в значительной степени определяет не только сам факт развития патологического процесса, но и возможные варианты его течения, исход, эффективность проводимой терапии [Л.Д. Бондаренко, 1999; Р.Т. Donaldson, 2002]. В последнее время усилия учёных направлены на создание индивидуальных прогностических сценариев развития и течения заболевания на основе генетического статуса пациента. Результаты иммуногенетиче-ского поиска маркёров заболеваний имеют прямой выход в практическую медицину. Они позволяют формировать группы повышенного риска, прогнозировать особенности течения патологического процесса, осуществлять своевременную адекватную терапию, планировать комплекс профилактических мероприятий. Но в клинической гепатологии это перспективное направление проблемы «HLA и болезни печени» находится ещё в начальной стадии разработки.

Таким образом, всё вышеперечисленное делает весьма актуальным и перспективным дальнейшее изучение роли системы тканевых антигенов HLA в патогенезе ХДЗП. Появляется возможность разработки новых методов диагностики хронических заболеваний печени, создания сценариев индивидуального прогноза особенностей течения, осложнений и возможных исходов ХГ и ЦП.

Цель исследования:

Разработка и усовершенствование методов диагностики и прогнозирования риска развития, особенностей течения и осложнений хронических заболеваний печени на основе изучения характера распределения продуктов системы HLA I и II класса.

Задачи исследования:

1. Изучить характер распределения специфичностей HLAI и II класса у больных ХДЗП и определить индивидуальный риск развития ХГ и ЦП на примере русской популяции в астраханской геногеографиче-ской зоне.

2. Исследовать особенности распределения специфичностей HLA I и II класса у больных ГЦК с учётом наличия маркёров HBV и HCV. Установить иммуногенетические маркёры высокого риска развития ГЦК у больных ХДЗП, а также их возможную возрастную рестрикцию.

3. Изучить характер распределения специфичностей HLA I и П класса у больных поздней кожной порфирией. Установить иммуногенети-ческие маркёры высокого риска развития ПКП у здоровых лиц в популяции. Выявить маркёры повышенного риска развития высокоактивных форм ХГ и ЦП у больных ПКП.

4. Провести поиск ассоциативных связей продуктов HLA с этиологией ХГ и ЦП. Установить маркёры хронической HBV-, HCV- и HDV-инфекции, алкогольных и аутоиммунных поражений печени.

5. Изучить особенности антигенного полиморфизма HLA у больных ХГ и ЦП в зависимости от степени активности патологического процесса, возможных вариантов прогрессирования и осложнений ХДЗП.

6. Установить маркёры повышенного риска развития цирроза печени вирусной этиологии из числа аллельных вариантов генов HLA П класса локусов DR и DQ.

7. Изучить особенности иммуногенетического статуса у больных гемобластозами. Проанализировать особенности клинического течения хронического вирусного гепатита В в условиях длительной иммуносу-прессии и разработать прогностические критерии высокого риска его развития у больных гемобластозами.

8. Исследовать клинические особенности и характер течения цирроза печени, варианты его прогрессирования, выживаемость и продолжительность жизни больных, структуру летальности при длительном (более 10 лет) проспективном наблюдении.

9. Оценить возможности метода HLA-тшшрования у пациентов с ХГ и ЦП для разработки индивидуальных прогностических сценариев кратковременного и долгосрочного прогнозирования характера течения хронических диффузных заболеваний печени.

Научная повизпа исследования:

На большом клиническом материале получены новые данные о роли системы ИЬЛ в развитии хронических заболеваний печени, таких как ХГ, ЦП, ГЦК и ПКП, на примере русской популяции астраханской геногеографической зоны. Подтверждён факт существования прямого иммуногенетического контроля со стороны иммунной системы за развитием хронических заболеваний печени.

Установлены маркёры высокого риска развития ХГ, ЦП из числа специфичностей ИЬЛ I и II класса. Впервые анализ антигенного полиморфизма ИЬЛ проведён у больных ГЦК в популяции русских. Получены новые доказательства «универсальной» роли генов ИЬЛ и их продуктов как маркёров предрасположенности и резистентности к развитию ХГ, ЦП и ГЦК. Это подтверждает наличие единых патогенетических механизмов в формировании хронических заболеваний печени.

Впервые изучены особенности иммуногенетического статуса у больных поздней кожной порфирией в популяции русских. Установлены маркёры высокого риска развития кожно-висцерального и смешанного вариантов порфирии с высокоактивными формами ХГ и ЦП.

Выявлена прямая ассоциативная связь между продуктами ИЬЛ и этиологией ХДЗП. Установлены генетические маркёры высокого риска развития хронической ИБУ-, ИСУ- и ИБУ-инфекции, ХГ и ЦП алкогольной этиологии и аутоиммунных заболеваний печени. Впервые в отечественной практике с помощью метода полимеразной цепной реакции на молекулярно-генетическом уровне установлены неизвестные ранее ассоциативные связи аллельных вариантов генов ИЬЛ II класса БЯБ1, БрЛ1 и БрБ1 с предрасположенностью и резистентностью к развитию ЦП на фоне хронической НВУ- и ИСУ-инфекции.

Получены новые данные о существовании генетически детерминированной предрасположенности как к опухолевым заболеваниям системы крови в целом, так и к отдельным нозологическим формам гемобластозов. Изучена проблема вирусного поражения печени при соматической патологии, связанной с дефектами иммунитета на фоне длительной иммуносупрессии. Проанализированы клинические особенности течения ХВГВ у больных острыми и хроническими лейкозами. На основе проведённого иммуногенетического анализа антигенного полиморфизма ИЬЛ разработаны новые прогностические критерии высокого риска развития ХВГВ у больных гемобластозами.

Впервые проведено многолетнее проспективное наблюдение за больными ЦП в популяции русских астраханской геногеографической зоны. По результатам проспективного наблюдения установлена средняя продолжительность жизни больных ЦП, выживаемость и удельный вес осложнений, приводящих к летальному исходу.

На основе изучения полиморфизма продуктов ИЬЛ в зависимости от степени активности патологического процесса в печени и возможных вариантов прогрессирования ХДЗП впервые разработаны иммуно-генетические основы для краткосрочного и долговременного индивидуального прогнозирования при ХГ и ЦП. Появилась дополнительная возможность прогнозирования как высокого риска развития ХГ и ЦП у здоровых лиц, так и возможных вариантов течения, наличия осложнений и возможности трансформации в ГЦК у пациентов с ХДЗП.

Практическая ценность исследования: Результаты исследования позволяют расширить возможности диагностики и прогнозирования в клинической гепатологии. Полученные данные могут быть использованы в профилактической медицине как для формирования групп высокого риска развития ХДЗП среди индивидуумов, перенесших ОВГ и злоупотребляющих алкоголем, так и для отбора лиц с высоким риском развития ГЦК из числа больных ХГ и ЦП. Результаты проспективного наблюдения доказывают практическую целесообразность использования НЬА-тшшрования для разработки методов ранней диагностики и создания сценариев кратковременного и долгосрочного прогноза течения и исхода ХГ и ЦП. Открываются перспективы для разработки программ дифференцированной терапии больных ХДЗП в зависимости от индивидуальных особенностей их ИЬЛ-фенотипа. В связи с низкой информативностью традиционных клинико-биохимических методов диагностики вирусных гепатитов практическую ценность приобретает использование антигенного профиля ИЬЛ больных гемобластозами для прогнозирования высокого риска развития у них ХВГВ. Это позволяет формировать группы пациентов для специфической вакцинопрофилактики ИБУ-инфекции на фоне длительно существующей иммуносупрессии.

Основные положения, выносимые па защиту:

1. Распределение специфичностей ИЬЛ1 и П класса у больных ХДЗП имеет достоверно значимые отличия от аналогичных показателей здоровых лиц. Особенности иммуногенетического статуса больных ХДЗП являются прямым доказательством непосредственного участия иммунной системы, в частности продуктов ИЬЛ, в формировании предрасположенности и резистентности к ХГ и ЦП.

2. Предрасположенность к развитию гепатоцеллюлярной карциномы генетически детерминирована и маркируется определённым набором специфичностей ИЬЛ класса I и их гашютипических сочетаний.

3. Установлен факт наличия возрастной рестрикции маркерных спе-цифичностей ГЦК из числа продуктов ИЬЛ класса I, что позволяет выдвинуть гипотезу о существовании различных иммунных механизмов формирования ГЦК в определённые сроки жизни человека, в ча-

стности, нивелирование с возрастом роли гепатотропной вирусной инфекции как основной причины развития гепатомы.

4. Этиология ХДЗП и ГЦК находится под генетическим контролем со стороны иммунной системы. Существует прямая ассоциативная связь между определённым HLA-фенотипом индивидуума и риском развития хронической HBV-, HCV- и HDV-инфекции, алкогольной болезнью печени и аутоиммунными заболеваниями печени.

5. Под иммуногенетическим контролем со стороны иммунной системы находится не только сам факт развития ХГ и ЦП, но и характер их клинического течения: степень активности патологического процесса, возможные варианты прогрессирования, сроки развития и тяжесть осложнений, вероятность трансформации в ГЦК.

6. Сравнительный анализ установленных маркёров повышенного риска развития ХГ, ЦП и ГЦК показал наличие общего иммуногенетиче-ского спектра маркерных специфичностей для всех этих нозологических форм. Этот факт является прямым доказательством единства иммунных механизмов, лежащих в основе ХГ, ЦП и ГЦК, что позволяет считать эти нозологические формы последовательными патоморфоло-гическими стадиями единого патологического процесса в печени.

7. Под контролем со стороны генов HLA и их продуктов находится не только сам факт предрасположенности к развитию ПКП, но и характер течения порфирии, в частности, формирование кожно-висцерального и смешанного вариантов ПКП с преобладанием в клинике высокоактивных форм ХГ и ЦП.

8. Предрасположенность к развитию хронического вирусного гепатита В у больных гемобластозами генетически детерминирована и ассоциируется с определённым набором тканевых антигенов HLA.

9. Особенности антигенного профиля HLA больных ХДЗП могут быть использованы в качестве дополнительного критерия для разработки сценария как кратковременного, так и долгосрочного индивидуального прогноза вариантов течения, вероятности развития осложнений и возможных исходов ХГ и ЦП.

Внедрение в практику: Полученные при выполнении исследования результаты внедрены в практику гастроэнтерологического и гематологического отделений Александро-Мариинской областной клинической больницы №1 г. Астрахани, областной клинической инфекционной больницы г. Астрахани. Основные положения работы используются в педагогической и научной деятельности кафедры факультетской терапии с эндокринологией, кафедры внутренних болезней с курсом эндокринологии факультета постдипломного образования, кафедры инфекционных болезней АГМА. Выводы диссертационного исследования включены в лекци-

онный материал по темам «Хронические заболевания печени», «Гемо-бластозы», «Вирусные гепатиты», в план семинарских занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами и курсантами на указанных терапевтических кафедрах и кафедре инфекционных болезней АГМА. Материалы диссертационной работы включены в методические рекомендации и практические руководства для врачей терапевтического профиля и врачей-инфекционистов.

Апробация работы и публикации: Материалы, вошедшие в диссертационную работу, её основные положения были представлены и обсуждены на П-ой Российской научно-практической конференции «Гепатит В, С, Див- проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 1997), на Х1-м Всемирном конгрессе по гастроэнтерологии (-Austria.-Vienna, 1998), на П-м Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Москва, 1998), на международной научно-практической конференции «Гепатит В, Си Д -проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 1999), на 5-й, 7-й и 9-й Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2000, 2002, 2004), на Ш-м Российском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2001» (С.-Петербург, 2001), на 5-м СлавяноБалтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2003» (С.Петербург, 2003), на 8-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2002), на Фальк Симпозиуме «Immunological diseases of liver and gut», (Prague, Czech Republic, 2003), на IV-м съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2004).

По материалам диссертационного исследования в отечественной и зарубежной печати опубликовано 36 научных работ. Издана в соавторстве с Б.Н. Левитаном монография «Современные аспекты клинической иммуногенетики» (2004). Получен патент на изобретение «Способ прогнозирования развития дельта-вирусной суперинфекции у больных хроническими диффузными заболеваниями печени», оформлено 2 рационализаторских предложения.

Объём ц структура диссертации: Диссертация изложена на 346 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, 7 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 418 работ. Список литературы включает в себя 105 отечественных и 313 зарубежных первоисточников. Диссертация иллюстрирована 54 таблицами, 18 рисунками и 28 клиническими примерами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Астраханской государственной медицинской академии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования:

С целью изучения иммуногенетаческих аспектов хронических заболеваний печени в ходе комплексного проспективного наблюдения за период с 1992 по 2004 г. нами проведено HLA-типирование 762 человек в популяции русских астраханской геногеографической зоны. В число обследованных вошли 562 пациента с патологией печени. В качестве сравнительного контроля использовались собственные результаты исследования популяционного генофонда здорового населения на территории Астраханской области, проведённого нами ранее. Контрольную группу составили 200 здоровых доноров крови.

В качестве объекта исследования в выборку вошли 125 больных ХГ, 215 больных ЦП, 51 пациент с ЩК и 65 больных ПКП, находившиеся за указанный период на лечении в гастроэнтерологическом и гематологическом отделении Александро-Мариинской областной клинической больницы №1 г. Астрахани. С учетом того, что одной из задач исследования явилось изучение особенностей иммуногенетическо-го статуса и клинического течения ХВГВ у больных гемобластозами, отдельную выборку составили 106 больных острыми и хроническими лейкозами, объединённых в одну группу «гемобластозы».

Серологическая идентификация антигенов HLA локусов А, В, С и DR осуществлялась путём исследования лимфоцитов периферической крови с помощью стандартного метода комплементзависимой цито-токсичности (P. Terasaki, 1978). Использовались коммерческие панели гистиотипирующих антилейкоцитарных сывороток Российского НИИ гематологии и трансфузиологии (г. Санкт-Петербург).

Молекулярное типирование аллельных вариантов генов DRB1, DQA1 и DQB1 осуществлялось с помощью метода ПЦР. Выделение геномной ДНК из мононуклеарных клеток периферической крови проводили наборами реагентов фирмы «НПО ДНК-Технология» (Москва) по методу Higuchi (1989) с использованием протеиназы К. HLA-типирование генов DRB1, DQA1, DQB1 проводили наборами отечественных праймеров «НЬА-ДНК-ТТЕХ» фирмы «НПО ДНК-Технология» с использованием метода PCR mSSP (полимеразная цепная реакция с сиквенс-специфическими праймерами модифицированная) в модификации ГНЦ «Институт иммунологии» МЗ РФ [Д.Ю. Трофимов, 1996].

В серии последовательных амплификации определяли 14 групп аллелей гена DRB1: *01, *04, *07, *08, *09, *10, *11 (05), *12 (05), *13 (06), *14 (06), *15 (02), *16 (02), *17 (03), *18 (03); 8 аллелей гена DQA1: *0101, *0102, *0103, *0201, *0301, *0401, *0501, *0601 и 12 аллелей гена DQB1: *0201, *0301, *0302, *0303, *0304, *0305, *0401/02, *0501, *0502/04, *О5ОЗ, *0601, *0602-08.

Типирование аллельных вариантов каждого из генов проводили в два этапа. Первый - амплификация второго экзона с помощью соответствующих пар праймеров для генов DRB1, DQA1 и DQB1 из геномной ДНК. Второй этап - серия амплификации с панелью специфических праймеров, где в качестве амплифицируемой ДНК использовался продукт первого этапа. Идентификацию продуктов амплификации и их распределение по длинам проводили в ультрафиолетовом свете (310 нм) после горизонтального электрофореза в течение 15 мин в 3% ага-розном геле при -напряжении 300В (пробег 3-4 см) и окрашивания бромистым этидием. В качестве маркёра длин использовали перевар плазмиды pUC19 рестриктазой Msp I.

Статистическая обработка результатов HLA-типирования проводилась по общепринятой в клинической иммуногенетике методике и включала изучение частоты регистрации отдельных специфичностей и их сочетаний (гаплотипов), определение показателей относительного риска - RR, этиологической фракции - EF (для RR>1), превентивной фракции - PF (для RR<1). Достоверность полученных результатов оценивалась с помощью критерия с поправкой Yates на непрерывность выборки и с использованием корригированного значения степени достоверности для малых выборок. Математическая обработка данных исследования проводилась с использованием компьютерной программы «Microsoft Excel» для «Windows XP».

Результаты исследования и иж обсуждение:

С целью поиска иммуногенетических маркёров ХДЗП проведено типирование антигенов HLA локусов А, В и С у 125 больных ХГ и 162 больных ЦП (всего 287 человек). У 39 пациентов с ЦП определялись специфичности HLA класса II локуса DR. На первом этапе анализ особенностей фенотипа HLA проводился отдельно в группе больных ХГ и отдельно - у пациентов с ЦП. Частота регистрации большинства аллелей HLA класса I у больных не отличалась от таковой в контрольной группе. Вместе с тем, отмечались и достоверные различия (таблица 1).

По результатам сравнительного анализа особенностей антигенного профиля больных ХГ и ЦП можно сделать определённое заключение. Так, в качестве маркёров предрасположенности как к ХГ, так и к ЦП установлены специфичности HLA-B8, В18, В35, В40, Cw3 и Cw4, a также гаплотип А2/В40. Маркёрами резистентности как к ХГ, так и к ЦП являются антиген В17 и гаплотип А2/В17. Различия в маркерных специфичностях и гаплотипах между ХГ и ЦП минимальны.

Таким образом, маркёрами как ХГ, так и ЦП являются практически одни и те же продукты HLA класса I. Факт равнонаправленности иммуногенетического статуса при ХГ и ЦП является убедительным доказательством наличия единых патогенетических механизмов в фор-

Таблица 1

Распределение специфичностей HLA класса I у больных ХДЗП

Контроль ХГ ЦП ХДЗП '

Антигены Ш Л в»200 п = 125 п = 162 - 11=287

ПЪА частот« АГ в *и частот» АГя'Л 1Ш частота АГ в % тг частота АГ»?» Ш*

А1 21,5 22,4 1,06 25,3 1,24 24,1 1,15

А2 52,0 45,6 0,78 49,4 0,90 47,7 0,84

АЗ 26,5 18,4 0,63 22,8 0,82 20,9 0,73

А9 19,0 21,6 1,17 16,7 0,86 18,8 0,99

А10 21,5 27 Л 1,37 23,5 1,12 25,1 1,22

АН 14,0 12,8 0,91 8,6 0,59 10,5 0,72

А19 10,5 8,8 0,84 14,8 1,48 12,2 1,17

А28 44 10,4* 2,42 8,0 1,82 9Д* 2,04

Ах 30,0 32,8 1,14 30,9 1,04 31,7 1,08

В5 17,5 12,8 0,70 15,4 0,86 14,3 0,78

В7 214 22,4 1,06 104* 0,44 15,7 0,68

В8 94 16,0. 1,81 21,6** 2,59 19,2* 2,22

В12 17,0 16,8 0,99 11,1. 0,62 13,6 0,77

В13 12,0 15,2 1,32 14,2 1,21 14,6 1,25

В14 5,5 5,6 1,04 4,3 0,79 4,9 0,87

В15 7,5 4,8 0,65 6,8 0,91 5,9 0,77

В16 7,5 8,0 1,09 11,7 1,63 10,1 1,37

В17 11,0 1,6" 0,16 3,1" 0,28 2,4** 0,21

В18 124 19,2 1,66 19,1 1,65 19,2 1,64

В21 2,5 4,0 1,62 1,9 0,78 2,8 1,08

В22 3,5 2,4 0,74 2,5 0,73 2,4 0,69

В27 6,5 5,6 0,76 5,6 0,74 5,6 0,84

В35 13,0 18,4« 141 30,9" 2,96 25,4** 2,26

В40 12,0 25,6" 240 21,0* 1,93 23,0* 2,16

Вх 38,0 21,6" 0,45 20,4** 0,42 20,9" 0,43

СМ 14,5 11,2 0,76 16,7 1,18 14,3 0,98

С«2 12,5 9,6 0,76 13,6 1,10 11,8 0,94

С\УЗ 154 28,0* 1,96 264* 1,82 27,2* 147

С*4 18,0 34,4** 2,23 334" 2,12 33,8" 2,16

7,0 7а 1,04 6,2 0,89 6,6 0,93

С«6 17,0 4,8" 0,26 16,7 0,98 10,8* 049

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с контрольной группой, ♦* - р<0,01 по сравнению с контрольной группой.

мировании этих двух нозологических форм. Таким образом, вполне логичным и методологически обоснованным для дальнейшей клинической разработки проблемы «ИЬЛ и патология печени» является объединение пациентов с ХГ и ЦП в одну однородную анализируемую выборку - «хронические диффузные заболевания печени» (ХДЗП).

Характер распределения специфичностей ИЬЛ класса I у больных ХДЗП показал определённые различия в частоте регистрации отдельных антигенов ИЬЛ локусов А, В и С по сравнению с контролем (таблица 1). Наиболее высокие показатели относительного риска (ЯЯ) с высокой степенью достоверности отмечались для ИЬЛ-В8, В35, В40 и Cw4. Статистически значимой было снижение частоты регистрации антигенов В17 и Cw6 и гомозиготного носительства аллелей генов ИЬЛ локуса В. Для специфичностей ИЬЛ-Л28, В7 и В18 изменения частотных характеристик приближались к статистически достоверным.

В группе больных ХДЗП установлено статистически достоверное повышение частоты встречаемости гаплотипов ИЬЛ-Л1/В8 (ЯЯ=3,51), А3/В35 (ЯЯ=4,06), Л28/В35 (ЯЯ=4,84), Л10/В8 (ЯЯ=5,98), В 8^3 (ЯЯ=6,78). Достоверно реже, по сравнению с контролем, типировались ИЬЛ-Л2/В7 (ЯЯ=0,37), Л2/В17 (ЯЯ=0,38), Л3/В7 (ЯЯ=0,13).

Таким образом, можно сделать вывод о существовании генетически детерминированной наследственной предрасположенности (или резистентности) к развитию ХГ и ЦП. Высокий риск развития ХДЗП ассоциируется с присутствием в фенотипе индивидуума специфично-стей ИЬЛ-В8, В35, В40, Cw4, БЯ3 и, особенно, гаплотипов ИЬЛ-А1/В8, А10/В8, А3/В35, А28/В35, В8/е^3, Л1/В8/ОЯ3. Устойчивость к развитию ХДЗП маркируется специфичностями ИЬЛ-В17, Cw6 и гап-лотипическими сочетаниями ИЬЛ-Л2/В7, А3/В7, А2/В17.

Учитывая ведущую роль гепатотропной вирусной инфекции в развитии ХДЗП, было решено провести поиск взаимосвязи антигенов системы ИЬЛ и хронической ИВУ-, ИОУ- и ИБУ-инфекцией. Из 340 больных ХДЗП, включённых в исследование, маркёры ИВУ, HCV или ИБУ определялись у 237 пациентов, т.е. в 69,7% случаев.

С целью поиска ассоциации между продуктами ИЬЛ и риском развития хронической ИВУ-инфекции проведён анализ антигенного полиморфизма ИЬЛ у 49 больных хроническим вирусным гепатитом В (ХВГВ) и 78 пациентов с ЦП «В» (всего 127 человек). На первом этапе изучался характер распределения специфичностей ИЬЛ класса I отдельно в каждой нозологической группе (таблица 2). Сравнительный анализ иммуногенетических маркёров ХВГВ и ЦП «В» позволяет сделать заключение об их однонаправленности и практически полной идентичности. На втором этапе проведён анализ распределения аллелей ИЬЛ у пациентов в объединённой выборке ХДЗП «В» (таблица 2).

Таблица 2

Распределение антигенов КЬЛ класса I у больных ХДЗП «В»

Контроль хвгв ЦП «В» ХДЗП «В»

Лнгмггны ТТТ А 11=200 п = 49 п=78 п=127

ПЬЛ АГ в V. частота КК частот» НК частот* АГ* *А КК

А28 - 4,5 6,1 1,18 103* 2,43 8,7 1,99

В7 21,5 22,4 1,08 юз* 0,44 15,0 0,65

В8 9,5 8,2 0,92 12,8 1,42 11.0 из

В17 11,0 4,1* 0,42 3,8* 0,37 3,9* 036

В18 12,5 34,7" 3,71 30,8** 3,09 323** ззо

В35 13,0 28,6* 2,69 39,7** 437 35,4** 3,63

В40 12,0 24,5* 2,40 12,8 1,10 173 135

Вх 38,0 30,6 0,87 25,6 0,74 27,6 0,79

СЧ*4 18,0 46,9** 3,95 32,1* 2,12 37,8** 2,57

С*б 17,0 2,1** 0,15 3,8** 0,22 3,1** 0,18

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с контрольной группой, »* - р<0,01 по сравнению с контрольной группой.1

Наиболее высокие показатели относительного и атрибутивного риска с высокой степенью достоверности отмечались для специфично-стей HLA-B18, В35 и Cw4. Статистически значимым было снижение частоты регистрации антигенов HLA-B17, Cw6 и числа гомозиготного носительства аллельных вариантов генов HLA локуса В. Анализ гап-лотипических сочетаний у больных ХДЗП «В» показал статистически значимое повышение частоты HLA-A1/B18 (RR=5,75), АЗ/В 18 (RR= 6,12) и B35/Cw4 (RR=8,68). Достоверно реже, по сравнению с контролем, типировались галлотипы HLA-A2/B7 (RRTO,39), A3/B7 (RR= 0,25), А2/В17 (RR=0,38), B12/Cw6 (RR=0,26) HB13/CW6 (RR=0,31).

Таким образом, высокий риск развития ХДЗП «В» ассоциирован с присутствием в фенотипе индивидуума специфичностей HLA-B18, В35, Cw4 и гаплотипов А1/В18, АЗ/В 18, B35/Cw4. Резистентность к развитию хронической HBV-инфекции обусловлена наличием в фенотипе индивидуума обладающих протективным эффектом специфичностей HLA-B7, В17 и Cw6, а также гаплотипических сочетаний HLA-А2/В7, АЗ/В7, А2/В17, B12/Cw6 и B13/Cw6.

Нами проведено иммуногенетическое обследование 67 пациентов с диагнозом ХВГС. Характер распределения специфичностей HLA класса I локусов А, В и С в выборке имел статистически значимые отличия от аналогичных показателей в контрольной группе (таблица 3).

Таблица 3

Показатели степени достоверности, КК, EF и PF в установленных ассоциациях ХВГС и антигенов ИЬЛ

Антиген ИЬЛ Контроль п=200 Больные ХВГС п = 67 х2 КК ЕР РР

абс. частота АГв % абс. частота АГв %

А10 43 21,5 26 38,8 6,966 2,31 0,22

В7 43 ^ 45 22,4 0,001 1,07

В8 19 9,5 4 6,0 1,306 0,66

В17 22 11,0 1 7,034 0,18 - 0,06

В18 25 12,5 8 11,9 0,112 0,98

В35 26 13,0 21 31,3 10,412 3,04 0,21 -

В40 24 12,0 13 26,9 7Д83 2,69 0,17 -

СтуЗ 31 15,5 20 29,9 4,815 2,16 0,16

По результатам ИЬЛ-типирования в группе больных ХВГС отмечалось статистически значимое повышение частоты встречаемости специфичностей ИЬЛ-Л10, В35, В40 и Cw3. Наиболее высокие показатели этиологической фракции установлены для ИЬЛ-Л10 (ЕР=0,21) и В35 (ЕБ=0,21), указывающие на первичность выявленных ассоциаций. Отмечено, также, достоверное снижение частоты аллеля ИЬЛ-Б17.

Нами выявлена положительная ассоциация ХВГС и с некоторыми гаплотипическими сочетаниями. Так, в группе пациентов зарегистрировано достоверное повышение частоты двухлокусных гаплотипов ИЬЛ-Л2/Б35 (ЯЯ=5,38), Л3/Б40 (ЯЯ=3,9), Л9/Б40 (ЯЯ=7,32), а также трёхлокусного гаплотипа Л2/Б35/Cw3 (ЯЯ=9,44).

Таким образом, специфичности ИЬЛ-Л10, В35, В40, Cw3 и гапло-типы ИЬЛ-Л2/Б35, АЗ/В40, А9/В40, Л2/Б35/Cw3 являются иммуноге-нетическими маркёрами повышенного риска развития ХВГС. Специфичность ИЬЛ-Б17 обладает протективным эффектом, маркируя резистентность к развитию хронической ИСУ-инфекции.

Отсутствие в научной литературе достоверной информации о возможной генетической предрасположенности к ИБУ у кавказоидов побудило нас провести поиск иммуногенетических маркёров высокого риска развития дельта-инфекции на примере русской популяции астраханской геногеографической зоны. Изучались особенности антигенного полиморфизма ИЬЛ класса I у 33 больных ХДЗП «Б». Первый контроль составили 200 здоровых доноров. Во второй контроль были включены 30 пациентов с ХВГВ и ЦП «В» без наличия лабораторных признаков дельта-инфекции (ХДЗП ИБУ+/ИБУ-) (таблица 4).

Таблица 4

Степень достоверности, КК, EF и PF в установленных ассоциациях хронической ИПУ-ннфекцнн и антигенов ИЬЛ

Антиген 1ПЛ Контроль п = 200 Больные ХДЗП 1ШУ+ п = 33 г КК ЕБ рр

абс. частота АГв % абс. частота АГв %

А28 9 4,5 3 9,1 2,463 2,31 0,05

В7 . 43 21* 5 15,2 1,140 0,70 - 0,18

В8 19 9,5 8 24,2 4,656 з,ю 0,16 -

В17 22 и,о 1 3,0 3,017 0,37 - 0,05

В18 25 12,5 3 9,1 0,717 0,79

В35 26 13,0 13 39,4 12,329 4,34 0,30 -

В40 24 12,0 б 18,2 0,493 1,70

С*3 31 15,5 14 42,4 10,267 3,72 0,31 -

С\у4 36 18,0 7 21,2 0,787 1,38

По результатам статистической обработки зарегистрировано достоверное повышение частоты ИЬЛ-В8, В35 и Cw3. Высокие показатели атрибутивного риска (ЕБ) указывают на первичность установленных ассоциаций. Анализ гаплотипических сочетаний у больных хронической ИБУ-инфекцией показал статистически достоверное повышение уровня ИЬЛ-Л1/В8 (ЯЯ=2,18), Л2/В13 (ЯЯ=2,78), Л2/В35 (ЯЯ= 6,45) и, особенно, B35/Cw3 (ЯЯ= 10,46). В группе больных достоверно реже, по сравнению с контрольной группой, типировались гаплотипи-ческие сочетания ИЬЛ-Л1/В5 (ЯЯ=0,38) и А2/В17 (ЯЯ=0,37).

Таким образом, повышенный риск развития хронической ИБУ-инфекции у здоровых лиц ассоциирован с наличием в ИЬЛ-фенотипе специфичностей ИЬЛ-В8, В35, Cw3 и гаплотипов ИЬЛ-Л1/В8, А2/В13, А2/В35, B35/Cw3. Устойчивость к развитию ИБУ-инфекции маркируется гаплотитгаческими сочетаниями И1Л-Л1/В5 и А2/В17.

На втором этапе было решено провести иммуногенетический анализ среди больных хронической ИВУ-инфекцией без признаков дельта-инфекции (второй контроль). ИЬЛ-типирование 30 больных ХДЗП ИВУ+/ИБУ- зарегистрировало статистически достоверное повышение частоты регистрации специфичностей ИЬЛ-В18, В35 и Cw4.

Сравнительный анализ полиморфизма ИЬЛ в двух выборках больных показал, что в группе пациентов с ХДЗП ИБУ+ полностью отсутствовала тенденция к повышению уровня ИЬЛ-В18, столь ярко выраженная у больных с хронической ИВУ-инфекцией. Среди носителей ИБУ специфичность ИЬЛ-В18 встречалась даже реже, чем в кон-

трольной группе. Вместе с тем, высокую степень положительной ассоциации с дельта-инфекцией показали HLA-B8 и Cw3 (рисунок 1)

ЯМ

НЬА-В8 НЬА-В18 НЬА-В35 НЬА-СЧгЗ

И Контроль □ ХДЗП1ШУ+/НРУ- В ХДЗП НРУ+

Рисунок 1. Частота маркерных спецнфнчностен HLA у больных ХДЗП в зависимости от наличия HDV

Итак, проведенный анализ выявил наличие антигенной «вилки» -высокую частоту HLA-B8 и низкую В18 у больных хронической HDV-инфекцией и их обратное соотношение у пациентов с хронической HBV-инфекцией без признаков HDV. Различия между двумя группами больных ХДЗП по специфичности Н1А-В18 были статистически достоверными (^=9,711; рс<0,05). Этот факт позволяет постулировать наличие в фенотипе больных ХДЗП специфичности HLA-B18 в качестве дополнительного диагностического маркера дельта-позитивных хронических заболеваний печени. Различия по частоте регистрации специфичности Н1А-В8 у больных ХДЗП НБУ+ и ХДЗП НВУ+/НБУ-приближаются к статистически достоверным (^=3,189, р>0,05)

Полученные данные подтверждают нашу гипотезу о «универсальной» роли специфичности HLA-B35 в развитии хронических вирусных поражений печени вне зависимости от типа гепатотропного вируса Учитывая тот факт, что с присутствием отдельных специфичностей HLA в организме ассоциируется высокий или низкий иммунный ответ на чужеродные антигены, можно предположить, что от молекулярной структуры антигенов HLA зависит индивидуальность иммунной реактивности организма и характер ответа на гепатотропный вирус. Весьма вероятно наличие структурной комплементарности некоторых антигенных детерминант HBV, HCV или HDV и молекул HLA-B35.

По всей видимости, именно ген HLA-B35 является маркером сниженного противовирусного иммунитета, препятствуя быстрой элиминации гепатотропного вируса при остром вирусном гепатите и, тем самым, способствуя хронизации патологического процесса в печени

Внедрение в 90-х годах прошлого века в практику иммунологических лабораторий метода ПЦР дало новый импульс широкомасштабным исследованиям в рамках проблемы «HLA и болезни». Приоритетным стало изучение специфичностей HLA локусов DR и DQ, в частности генов DRB1 и DQB1, обладающих наиболее выраженным полиморфизмом за счет большого числа аллельных вариантов (316 и 54 соответственно на апрель 2003 г.) [IMGT/HLA and IMGT/MHC, 2003]

Для получения новых данных о существующих ассоциациях между продуктами HLA и ХДЗП был проведен поиск иммуногенетических маркеров предрасположенности и резистентности к хронической HBV-и HCV-инфекции из числа генов HLA класса II локусов DR и DQ. Методом PCR mSSP проводилось ДНК-типирование аллельных вариантов генов DRB1, DQA1 и DQB1. В качестве объекта исследования была отобрана группа, состоящая из 53 больных ЦП HBV+ и/или HCV+.

В качестве контроля были использованы результаты ДНК-типи-рования аллелей HLA класса П локусов DR и DQ среди коренного населения в популяции русских г. Москвы (300 здоровых доноров), предоставленные отделом иммуногенетики ГНЦ «Институт иммунологии» МЗ РФ (руководитель отдела - д м н, профессор Л П. Алексеев) В выборке цитировались 14 групп аллелей гена DRB1 (таблица 5).

Таблица 5

Частота регистрации групп аллелей HLA гена DRB1 у больных ЦП вирусной этиологии

Группа аллелей П1А Ковтроль n~300 БольаыеЦП n*53 x1 RR EF PF

абс. АГв% абс. АГв %

DRBl*01 56 18,7 13 24,5 0,647 1,44

DRB 1*15(02) 75 25,0 7 13,2 4,205, 0,48 - 0,12

DRB1*16(02) 38 12,7 4 7,5 1,668 0,62

DRB1*17(03) 43 15,0 5 9,4 1,385 0,68

DRB1 »18(03) 3 1,0 0 - 2,380 0,79

DRB 1*04 58 19,3 11 20,8 0,003 1,12

DRB1*11(05) 75 25,0 7 13,2 4,205 0,48 - 0,12

DRB1 »12(05) 15 5,0 1 1,9 1,857 0,53

DRBI*13(06) 77 25,7 13 24,5 0,120 0,96

DRB 1» 14(06) 14 4,7 10 18,9 12,182 4,77 0,21

DRB 1*07 78 26,0 20 37,7 2,536 1,73

DRB 1*08 10 3,3 3 5,7 0,188 1,92

DRB 1*09 4 1,3 1 1,9 0,100 1,88

DRB1*10 8 2,7 2 3,8 0,001 1,67

DRBl*x 46 15,3 9 17,0 0,001 1,17

В группе больных ЦП зарегистрировано достоверное повышение уровня группы аллелей БЯВ1*14 с высоким показателем превентивной фракции (ЕБ=0.21). Для БЯВ1*07 повышенная, по сравнению с контролем, частота была статистически недостоверной. Достоверно реже, по сравнению с контролем, типировались группы аллелей БЯВ1*11 и БЯВ1*15. Отмечена тенденция к снижению частоты регистрации аллельного варианта БЯВ1*17 (сплит БЯВ1*03) - классического маркёра аутоиммунной патологии в популяциях кавказоидов.

Таким образом, установлено наличие прямой ассоциации ЦП на фоне хронической ИВУ- и/или ИОУ-инфекции с аллелями гена ИЬЛ класса II БЯВ1: положительной - с группой аллелей БЯВ1*14 и отрицательной - с группами аллелей БЯВ 1*11 и БЯВ 1*15.

По результатам генотипирования регистрировались 8 аллелей гена БрЛ1 (таблица 6). В группе больных зарегистрировано статистически значимое повышение частоты аллеля ВрЛ1*0101. Повышение уровня такого редкого аллеля как БрЛ1*0601 с высоким показателем ЯЯ было статистически недостоверным. С частотой, достоверно ниже контрольной, типировался аллель БрЛ1*0501. Отмечалась, также, тенденция к снижению уровня аллельного варианта БрЛ1*0102.

Таблица б

Частота регистрации спецнфнчностен ИЬЛ гена БрЛ1 у больных ЦП вирусной этнологии

специфичность ИЬЛ ■ Контроль №300 Больные ЦП |*=53 №1 ЕР рр

«бс. АГв% абс. АГв %

1Х2А1»0101 72 24,0 23 43,4 7,657 2,43 0,26

ГХ5А1*0102 103 34,3 13 24,5 2,432 0,64

ГХ)А1*0103 59 19,7 в 15,1 0,946 0,76

ЕХ?А1*0201 79 26,3 20 37,7 2,365 1,70

1Х2А1*0301 60 20,0 11 20,8 0,004 1,08

ЕХЗА1*0401 9 3,0 2 3,7 0,017 1,49

ЕХ2А1*0501 142 47,3 13 243 10,460 037 - 0,31

ГХ^А1*0601 2 0,7 2 3,7 1,603 5,80 0,03 -

1Х?А1*х ' 74 24,7 14 26,4 0,010 1,12

Таким образом, анализ аллельного полиморфизма гена БрЛ1 показал наличие положительной ассоциации ЦП вирусной этиологии с аллелем БрЛ1*0101 и отрицательной - с аллелем БрЛ1*0501.

По результатам генотипирования в анализируемой группе больных регистрировались 12 аллельных вариантов гена БрВ1 (таблица 7).

Таблица 7

Частота регистрации спецнфичностей ИЬЛ геиа БрБ1 у больных ЦП вирусной этиологии

специфичность 1ША Контроль и=300 Больные ЦП н=53 х1 1Ш ЕР РК

ябс. АГв % абс. АГв %

ЕКЗВ1*0201 101 33,7 17 32,1 0,148 0,94

1Х?В1*0301 118 39,3 17 32,1 1,335 0,74

гх2В1*озо2 47 15,7 5 9,4 1,933 0,61

ЕК5В1*0303 20 6,7 10 18,9 7,125 зло 0,13 -

1Х}В1*0304 1 0,3 0 -

ЕК)В1*0305 0 - 0 -

ЕК}В1*0401/02 10 3,3 3 5,7 0,188 1,92

1Х5В1*0501 61 20,3 15 28,3 1,254 1,57

1КЗВ1*0502/04 39 13,0 6 11,3 0,315 0,91

ЕК}В1*0503 13 4,3 7 13Д 5,080 3,43 0,11 -

1К)В1*0601 18 6,0 1 1,9 2,413 0,44

1Х}В1*0602-08 108 36,0 17 32,1 0,499 0,85

1Х2В1*х 64 21,3 8 15,1 2,498 0,68

Анализ аллельного полморфизма гена БрБ 1 показал достоверное повышение частоты БрБ 1*0303 и БрБ 1*0503. Отмечалась тенденция к снижению частоты БрБ1*0302, БрБ 1*0601 и низкий уровень гомозиготного носительства аллельных вариантов гена БрБ1. Частота остальных специфичностей гена БрБ 1 не отличалась от контроля.

Таким образом, нами установлена положительная ассоциация ЦП на фоне хронической ИБУ и/или ИСУ-инфекции с аллельными вариантами гена ИЬЛ-Б0Б1: БОБ1*0303 ИБОБ1*050 3.

В целом, у 53 обследованных больных типировались 167 гаплоти-пов, включающих аллели генов БЯБ1, БрЛ1 и БрБ1 в различных сочетаниях. В контрольной группе определялись 313 галлотипов. У больных зарегистрировано статистически значимое повышение частоты трехлокусных гаплотипических сочетаний БЯБ1*14/БрЛ1*0101/ БдБ 1*0503 (ИК=6,20), БКЕ1*14/БдЛ1*0101/БдБ 1*0502/04 (КЯ= 13,84), БЯБ1*07/БдЛ1*0201/БдБ1*0303 (ЯЯ=4,44) и БЯБ1*04/ БрЛ1*0301/БрБ1*0301 (ЯЯ=4,88). В состав этих гаплотипов входят маркерные аллели БЯБ1*14, БрЛ1*0101, БрБ1*0303, БрБ1*0503, для которых ранее была установлена положительная ассоциация с ЦП на фоне хронической ИБУ и/или ИСУ-инфекции.

Кроме того, в группе больных ЦП зафиксировано достоверное снижение частоты гаплотипов БЯБ1*11/Б9Л1*0501/Б9Б1*0301

(ЯЯ=0,40), DRB1*15/DQA1*0103/DQB 1*0601 (ЯЯ=0,18), DRB1*17/ DQA1*0500/DQB 1*0201 (ЯЯ=0,27). В состав этих протекторных гап-лотипов входили маркерные специфичности DRB1*11, DRB1*15 и DQAl*0501, для которых выше была зарегистрирована отрицательная ассоциация с ЦП вирусной этиологии.

Таким образом, иммуногенетическими маркёрами высокого риска развития ЦП вирусной этиологии являются группа аллелей DRB1*14, аллели DQAl*0101, DQB 1*0303, DQB 1*0503, а также трёхлокусные гаплотипы DRB1*14/DQA1*0101/DQB 1*0503, DRB1*14/DQA1*0101/ DQBl*0502/04, DRB1*07/DQA1*0201/DQB1*0303 и DRB1*04/ DQA1*0301/DQB1*0301. Резистентность к развитию ЦП, ассоциированного с HBV и/или НСУ, обусловлена протективным эффектом группы аллелей DRB1*11, DRB1*15, аллеля DQAl*0501, а также гап-лотипических сочетаний DRB1*11/DQA1*0501/DQB1*0301, DRB1*15/ DQA1*0103/DQB1*0601HDRB1*17/DQA1*050I/DQB1*0 20 1.

На втором этапе нами проанализирован аллельный полиморфизм генов HLA класса П в зависимости от типа гепатотропного вируса.

Установлено, что «универсальным» маркёром высокого риска развития ЦП на фоне хронической вирусной инфекции является аллель DQB 1*0503, который с высокой частотой типировался во всех трёх группах (HBV+, НСУ+, HBV+HCV) вне зависимости от типа гепатотропного вируса. «Универсальным» протективным эффектом обладает аллель DQAl*0501. Маркёром ЦП «В» является группа аллелей DRB1*14. Маркёром высокого риска развития ЦП «С» является группа аллелей DRBl*01. Резистентность к нему маркируется группами аллелей DRB1*11 и DRB1*14. По литературным данным, именно с аллелями гена DRB1*11 многие авторы связывают быструю элиминацию HCV при остром вирусном гепатите, что препятствует возникновению ХВГС. Таким образом, нами подтверждён «универсальный» протек-тивный эффект специфичности DRB1 * 11 в развитии ЦП «С».

Алкоголь является второй по частоте (после гепатотропных вирусов) причиной развития ХДЗП. Злоупотребление алкоголем зафиксировано у 87 из 340 обследованных нами больных ХДЗП (25,6%).

С целью поиска иммуногенетических маркёров алкогольной болезни печени (АБП), в частности таких её форм как ХГ и ЦП, нами проведён анализ полиморфизма HLA у 31 больного ХГ и 37 - ЦП алкогольной этиологии (всего 68 человек). В группе больных АБП установлено достоверное повышение уровня HLA-B8, В16 и В40. Зарегистрирована тенденция к возрастанию уровня HLA-Cw3. С частотой, ниже контрольной, типировался HLA-B17 (таблица 8). Анализ гапло-типов в группе показал статистически достоверное повышение частоты HLA-A1/B8 ^=4,55), А2/В40 ^=4,25) и В8^3 ^=5,78).

Таблица 8

Степень достоверности, ЯЯ, ЕБ и РБ в выявленных ассоциациях ХГ и ЦП алкогольной этиологии и антигенов Н1А

Антиген НЬА Контроль II =>200 Больные АЕП п - 68 х* Ю1 ЕР РЕ

абс. частота АГвУ. абс. частота АГв %

В7 43 21,5 9 13,2 2,777 0,58 0,18

В8 19 9,5 17 25,0 9,194 3,10 0,17 -

В16 15 7,5 12 17,6 4,702 2,65 0,11 -

В17 22 11,0 1 и 7,151 0,18 • 0,06

В18 25 12,5 6 8,8 1,078 0,72

В35 26 13,0 7 10,3 0,640 0,80

В40 24 12,0 21 30,9 11,634 3,26 0,21 -

СтеЗ 31 15,5 19 27,9 3,548 1,97 0,18 -

Таким образом, маркерными специфичностями высокого риска развития ХГ и ЦП алкогольной этиологии являются антигены ИЬЛ-В8, В16 и В40. Еще больший риск развития АБП ассоциирован с присутствием в фенотипе индивидуума гаплотипов ИЬЛ-Л1/В8, А2/В40 и B8/Cw3. Протективным эффектом обладает специфичность ИЬЛ-В17.

В мировой литературе встречаются единичные сообщения о роли системы ИЬЛ в патогенезе заболеваний печени, связанных с нарушением метаболизма, в частности, поздней кожной порфирии. Учитывая ведущую роль алкоголя в развитии порфирии и большое значение этой патологии для астраханского региона, было решено провести иммуно-генетическое обследование 65 пациентов, страдавших ПКП.

В анализируемой группе больных ПКП установлено статистически достоверное повышение частоты регистрации специфичностей ИЬЛ-А19 (ЯЯ=2,56), В18 (ЯЯ=3,33) и Cw2 (ЯЯ=2,68). Весьма примечательно достоверное снижение числа гомозиготного носительства аллель-ных вариантов генов ИЬЛ локуса В (ЯЯ=0,27) и уровня специфичности ИЬЛ-Л3 (ЯЯ=0,52). Из числа специфичностей ИЬЛ класса П достоверное повышение частоты установлено для ИЬЛ-БЯ3 (ЯЯ=2,80).

Анализ гаплотипов показал, что с наиболее высокой частотой ти-пировался ИЬЛ-Л19/В7 (ЯЯ= 14,53), в состав которого входит антиген ИЬЛ-В7, постулируемый многими исследователями в качестве маркёра высокого риска развития ПКП у кавказоидов. Из числа других гап-лотипов достоверным было повышение частоты А1/В18 (ЯЯ=4,77), А10/В8 (ЯЯ=4,45), Л19/В8 (ЯЯ=9,33) и Л1/В8/БЯ3 (ЯЯ=16,4). В состав

последних гаплотипов входит антиген HLA-B8 Хотя положительная ассоциация ПКП с HLA-B8 достоверно не определялась, все же отмечалась тенденция к повышению уровня HLA-B8 у больных ПКП.

Таким образом, повышенный риск развития ПКП ассоциирован с наличием в фенотипе индивидуума специфичностей HLA-A19, В18, Cw2, DR3 и гаплотипов А19/В7, А1/В18, А10/В8, А19/В8, А1/В8/ОЮ. Резистентность к развитию ПКП маркируется антигеном И1А-А3 и гомозиготным носительством аллелей генов HLA локуса В.

Клинически выраженные поражения печени со значительными изменениями лабораторных показателей характерны для кожно-висцеральной и смешанной форм порфирии. По результатам клинико-морфологического обследования патология печени выявлена у 44 больных порфирией: у 31 больного диагностирован ХГ, у 13 человек -ЦП Сравнительный анализ проводился как с группой здоровых лиц, так и с общей группой больных ПКП (таблица 9). У больных ПКП с ХДЗП зарегистрировано ещё большее снижение частоты И1А-А3 как по сравнению с контролем, так и по сравнению с общей группой больных ПКП В группе пациентов с ПКП ХДЗП+ еще больше возрастала частота маркеров порфирии HLA-A19 и В18. Вызывает интерес значительное повышение в этой группе уровня HLA-B8 как по сравнению с контролем, так и по сравнению с общей группой больных ПКП

Таблица 9

Частота регистрации некоторых антигенов HLA у больных ПКП с высокоактивными формами ХГ и ЦП

Антиген ШЛ Больные ПКП ХДЗГЬ я=44 Больные ПКП ге=65 1Ш X* Контроль и=200 1Ш *

АЗ 9,1 15,4 0,59 1,576 26,5 0,31 7,116

А19 27,3 23,1 1,25 0,074 10,5 3,21 7,300

В7 18,2 21,5 0,83 0,451 21,5 0,84 0,483

В8 25,0 15,4 1,81 2,003 9,5 3,19 6,662

В18 40,9 32,3 1,44 0,512 12,5 4,80 18,141

В35 11,4 10,8 1,09 0,046 13,0 0,91 0,297

02 22,7 27,7 0,78 0,649 14,5 1,77 1,257

При анализе гаплотипических сочетаний в группе пациентов с ПКП ХДЗП+ установлено достоверное повышение уровня гаплотипов HLA-A19/B7 ^=8,73), А19/Б8 (^=6,27) и А10/В8 (^=6,70).

Следовательно, развитие клинически манифестированных форм ХГ и ЦП с высокой степенью биохимической активности при кожно-

висцеральном и смешанном вариантах ПКП может быть обусловлено преобладанием аутоиммунных механизмов, ассоциированных с аллелями гена ИЬА-Б8, в патогенезе порфириновых поражений печени. Изменения частоты маркерных специфичностей А3, А19, В8 и В18 в трёх анализируемых группах представлены ниже (рисунок 2).

50<

НЬЛ-АЗ ША-А19 1ИЛ-В8 НЬА-В18

0 Контроль □ Больные ПКП Е2 Больные ПКП ХДЗП+

Рисунок 2. Частота регистрации специфичностей HLA-A3, А19, В8 и В18 в анализируемых группах больных ПКП

С учётом вышеизложенного материала можно сделать заключение, что повышенным риском развития кожно-висцерального и смешанного вариантов ПКП с высокоактивными формами ХГ или ЦП обладают пациенты, в фенотипе которых присутствуют специфичности ИЬА-А19, В8, В18 и гаплотипы ИЬА-А19/Б7, А19/В8, А10/В8. Резистентность к формированию высокоактивных форм ХДЗП при порфирии обусловлена наличием в фенотипе индивидуума ИЬА-А3.

По литературным данным наиболее ярко генетическая связь генов ИЬА с патологией печени проявляется в ассоциациях с аутоиммунными заболеваниями - аутоиммунным гепатитом (АИГ) и первичным билиарным циррозом (ПБЦ). Из числа 340 обследованных нами больных ХДЗП аутоиммунные заболевания печени диагностированы у 23 пациентов (5 больных с АИГ и 18 - с ПБЦ), т.е. в 6,8% случаев.

В выборке зарегистрировано статистически значимое повышение частоты ИЬА-А1 (ЯЯ=3,33), А28 (ЯЯ=4,65), ^2 (ЯЯ=3,13). Но наиболее значимые изменения установлены для антигена ИЬА-Б8, который типировался в 60,9% случаев против 9,5% в контроле. Сильная первичная ассоциация ИЬА-Б8 с аутоиммунной патологией печени подтверждается высокими показателями относительного (ЯЯ=14,21) и атрибутивного (ЕР=0,57) риска. Из числа аллелей ИЬА локуса БЯ достоверно чаще выявлялась специфичность ИЬА-БЯ3 (ЯЯ=5,03).

Анализ гаплотипических сочетаний у больных АИГ и ПБЦ показал статистически достоверное повышение частоты гаплотипов А1/В8 (ЯЯ=12,76), Л28/Б8 (ЯЯ=11,56), Б8/Cw2 (ЯЯ=12,34) и, особенно, Л1/Б8/Cw2 (ЯЯ=18,34). У 36,4% больных типировался трбхлокусный гаплотип ИЬЛ-Л1/Б8/БК3 (ЯЯ=19,22). У 27,3% пациентов регистрировался четырёхлокусный гаплотип HLA-A1/B8/Cw2/DR3 (ЯЯ=25,72).

Таким образом, маркёрами высокого риска развития аутоиммунных заболеваний печени являются специфичности ИЬЛ-Л1, А28, В8, Cw2, БЯ3, гаплотипы ИLA-Л1/Е8, А28/В8, Б8^2, A1/Е8/Cw2, Л1/Б8/БЯ3. Присутствие же в фенотипе индивидуума четырехлокус-ного гаплотипического сочетания ИLA-A1/Б8/Cw2/БR3 увеличивает риск развития АИГ или ПБЦ практически в 25 раз.

В связи со значительным увеличением средней продолжительности жизни больных ХДЗП на фоне современной терапии особую актуальность приобретает проблема опухолевого поражения печени. Вопрос о генетически детерминированной предрасположенности к ГЦК стал разрабатываться сравнительно недавно и находится еще" в стадии накопления фактического материала. Вместе с тем, тот факт, что при ГЦК установлена выраженная экспрессия молекул ИЬЛ класса I в цитоплазме, перинуклеарной области и на мембране раковых клеток, делает логичным использование в качестве маркёров высокого риска развития гепатомы продуктов комплекса ИЬЛ В связи с этим нами было решено осуществить поиск маркёров опухоли по результатам НЬА-типирования51 пациента с доказанной ГЦК (таблица 10).

Таблица 10

Степень достоверности, ЯЯ, ЕБ и РБ в установленных ассоциациях ГЦК н специфнчностен ИЬЛ

Автоген Ш Контроль п» 200 Больные ГЦК п-51 х1 ПК ЕР рр

абс. частота АГв % абс. частота АГв%

А9 38 19,0 15 29,4 2,056 1,79 0,12

А10 43 21,5 6 11,8 3,110 0,52 - 0,08

А19 21 10,5 2 3,9 2,977 0,42 - 0,04

Ах 60 30,0 26 51,0 7,038 2,41 0,30 -

В7 43 21,5 2 3,9 9,770 0,18 . 0,18

В8 19 9,5 7 13,7 0,569 1,74

В16 15 7,5 11 21,6 7,213 3,40 0,15 -

В17 22 11,0 1 2,0 5,149 0,24 - 0,06

В35 26 13,0 18 35,3 12,472 3,64 0,26 -

С™4 36 18,0 20 39,2 8,244 2,75 0,25 -

В группе больных ГЦК статистически достоверным было повышение частоты регистрации ИЬЛ-В16, В35, Cw4, а также гомозиготного носительства ИЬЛ-аллелей локуса А Статистически значимой было снижение частоты регистрации специфичности ИЬЛ-В7 Кроме того, лишь у одного больного типировался антиген ИЬЛ-В17

Анализ гаплотипических сочетаний выявил достоверное повышение частоты ИЬЛ-Л2/В35 (ЯЯ=7,25), Л9/В16 (ЯЯ=5,68), В35^4 (ЯЯ= 4,12) и B16/Cw4 (ЯЯ=7,34) Достоверно реже, по сравнению с контрольной группой, у больных ГЦК типировались гаплотипические сочетания ИЬЛ-Л2/В7 (ЯЯ=0,32), Л3/В7 (ЯЯ=0,27), Л2/В17 (ЯЯ=0,21)

Суммируя вышеизложенное, можно сделать вывод, что иммуноге-нетическими маркёрами высокого риска развития ГЦК являются специфичности ИЬЛ-В16, В35, Ол4 и гашютипы ИЬЛ-Л2/В35, А9/В16, B35/Cw4, B16/Оw4 Присутствие же в фенотипе индивидуума аллелей ИЬЛ-В7, В17 и гаплотипов ИЬЛ-Л2/В7, АЗ/В7, А2/В17 обусловливает протективный эффект, маркируя резистентность к развитию ГЦК

Многочисленными исследованиями доказана тесная взаимосвязь гепатомы с хронической вирусной инфекцией В нашей работе маркеры вирусов гепатита В, С и Б выявлены у 36 из 51 пациента, т ев 70% случаев Анализ ИЬЛ-фенотипа у больных ГЦК ИВУ+ и/или HCV+ показал достоверное повышение частоты ИЬЛ-В35 (ЯЯ=5,30) и гомозиготного носительства аллелей ИЬЛ локуса Л (ЯЯ=2,59) На высокую частоту случаев неполного ИЬЛ-фенотипа у больных со злокачественными новообразованиями (до 50-60%) Л Д Серова указывала еще в 1980 году Анализ гаплотипов показал достоверное повышение частоты ИЬЛ-Л2/В35 (ЯЯ=12,56), Л9/В35 (ЯЯ=7,84) и В35^4 (ЯЯ=5,73)

Иной характер распределения антигенов ИЬЛ установлен у больных ГЦК без признаков хронической вирусной инфекции (рисунок 3)

ШЛ-В16 Н1А-В35 НЬА-С«4

□ Контроль □ ГЦК НВ У+ НСУ+ □ ГЦК ИВУ- НСУ-

Рисунок 3. Частота маркерных спецнфнчностен ГЦК в зависимости от наличия хронической БВУ- и ПСУ-инфекции

Зарегистрировано достоверное повышение частоты специфичности HLA-B16 (ЯЯ= 10,56). Частота же антигена HLA-Cw4 была даже ниже контрольной, а HLA-B35 не типирован ни у одного больного в этой группе. Достоверно чаще, чем в контроле, типировались гаплоти-пические сочетания HLA-A9/B16 (ЯЯ=8,55) и B16/Cw4 (ЯЯ=12,08).

Таким образом, высокий риск развития ГЦК на фоне ХВГВ или ХВГС ассоциирован с присутствием в фенотипе HLA-B35, Cw4 и гап-лотипов А2/В35, А9/В35, B35/Cw4. Предрасположенность к развитию ЩК без предшествующей хронической HBV- или HCV-инфекции маркируется антигеном ПЕА^^ и гашютипами А9/В16, B16/Cw4.

Установлен факт наличия возрастной рестрикции маркёров опухоли из числа продуктов HLA I класса. У больных ЩК до 60 лет установлено достоверное повышение уровня HLA-B35 (ЯК=5,79) и Cw4 (ЯЯ=2,85). Прямо противоположным был характер изменения частоты этих аллелей в группе больных, у которых диагноз верифицирован после 60 лет. У них отмечалось резкое возрастание уровня аллелей HLA-A9 (ЯЯ=3,85) и В16 (ЯЯ=9,10). Уровень HLA-Cw4 оставался значительно повышенным и в этой группе (ЯЯ=2,66) (рисунок 4).

Н1А-А9 ША-В16 Н1А-В35 НЪ\-С™4

□ Контроль □ ГЦК до 60 лет □ ЩК после 60 лет

Рисунок 4. Частота маркерных спецнфнчностей ГЦК в зависимости от возраста больных

Таким образом, высокий риск развития ГЦК у лиц моложе 60 лет маркируется специфичностью HLA-B35, что указывает на доминирующую роль гепатотропной вирусной инфекции в развитии гепатомы в этой возрастной группе. У пожилых лиц в возрастной группе старше 60 лет маркёрами ГЦК являются специфичности HLA-A9, В16 и, особенно, двухлокусный гаплотип HLA-A9/B16 (ЯЯ=23,2).

Факт замены в ассоциациях одного гена на другой служит прямым доказательством существования различных патогенетических механизмов в формировании опухолевой патологии печени в определённые

сроки жизни индивидуума. С возрастом, по всей видимости, гепато-тропная вирусная инфекция утрачивает свою ведущую роль в развитии ГЦК. У лиц пожилого возраста количество молекул ИЬА класса I на поверхности лейкоцитов, лимфоцитов и моноцитов значительно снижено. Уменьшение экспрессии молекул ИЬА класса I и выпадение их антигештрезентирующей функции может приводить к развитию иммунологической толерантности СБ8+ Т-лимфоцитов по отношению к чужеродному антигену в процессе старения [С. Ье Могуап й а1., 2001]. Полная потеря экспрессии молекул ИЬА класса I на поверхности клеток ведёт, в конечном итоге, к развитию ряда онкологических заболеваний как нейробластома, карцинома, хорионкарцинома, меланома, лимфома [МАпёга18оЬке е! а1., 2003; Ав.Мепоп е! а1., 2004]. Таким образом, механизмы формирования ГЦК у пожилых лиц не связаны с процессами презентации антигенных детерминант гепатотропных вирусов, а обусловлены возрастными дефектами иммунной системы, в частности, падением концентрации молекул ИЬА класса I на поверхности гепатоцитов и значительным снижеьием иммунонадзорной функции генов комплекса ИЬ А за процессами мутагенеза.

В последние годы активно изучается проблема вирусных поражений печени при соматической патологии с различными дефектами иммунитета, в частности, при системных заболеваниях крови. Больные лейкозами составляют особый контингент лиц, у которых клиника и течение вирусных гепатитов отличается значительным разнообразием. Частота регистрации маркёров ИБУ среди больных гемобластозами варьирует в широких пределах - от 5,5 до 41,1%, достигая 77% [Т.С. Константинова, 1997; Е.Г. Овсянникова, 2001; М.А. Волкова, 2001]. Всё вышеизложенное делает крайне актуальным поиск новых прогностических критериев риска развития ХВГВ у больных гемобластозами.

С целью изучения частоты встречаемости ХВГВ и характера поражения печени было проведено полное клинико-морфологическое обследование 106 больных острыми и хроническими лейкозами. Маркёры ИБУ выявлены у 81 больного, т.е. в 76,4% случаев. Из них у 71 пациента (67%) типированы маркёры изолированной ИБУ-инфекции.

Анализ клинико-лабораторных данных у больных позволяет сделать вывод, что течение ХВГВ на фоне гемобластозов латентное, субклиническое. Основные клинико-лабораторные синдромы ХВГВ перекрываются клинической картиной основной нозологии - лейкоза. С учётом этого факта практически целесообразным можно считать обязательное обследование больных гемобластозами на маркёры ИБУ.

Для проведения иммуногенетического поиска маркёров ХВГВ у больных гемобластозами на первом этапе были изучены особенности ИЬА-фенотипа 96 пациентов. В группу обследованных вошли 27

больных с острым лейкозом (ОЛ), 26 - с хроническим лимфолейкозом (ХЛЛ), 25 - с множественной миеломой (ММ) и 18 - с миелопролифе-ративными заболеваниями (МПЗ), включающими пациентов с хроническим миелолейкозом, сублейкемическим миелозом и эритремией.

По результатам анализа характера распределения HLA-антигенов локусов А и В установлена положительная ассоциация продуктов HLA класса I как с системными заболеваниями крови в целом, так и с отдельными нозологиями гемобластозов. Маркёрами повышенного риска развития ОЛ и ХЛЛ являются специфичности HLA-A28, В21, В35. Маркёрами ММ являются антигены HLA-A10, А28, В22, В27. При МПЗ установлена положительная ассоциация с HLA-B22 и В35.

В целом, несмотря на некоторые отличия в частотных характеристиках, во всех четырёх обследованных группах с высокой степенью достоверности проявилась положительная ассоциация с одними и теми же специфичностями HLA-A28, В21, В22 и В35. Этот факт является ещё одним подтверждением теории Ю.М.Зарецкой (2000) о существовании «генеральных маркёров» гемобластозов. Это и послужило основанием для объединения групп больных с ОЛ, ХЛЛ, ММ и МПЗ в одну группу - «гемобластозы». Наглядность полученных результатов ярко демонстрируется диаграммой (рисунок 5).

ША-А28 НЬА-В21 Н1А-В22 НЬА-В35

И Контроль ПОЛ Е2ХЛЛ И ММ ОМПЗ НЭГБ

Рисунок 5. Частотные характеристики маркерных спецнфнчностей HLA у больных гемобластозами

На втором этапе проведён анализ особенностей HLA-фенотипа 71 больного гемобластозами с наличием маркёров HBV, который выявил положительную ассоциацию гемобластозов HBV+ со специфичностями HLA-A10, А28, В21, В22, В35, В40 и отрицательную - с HLA-A2. У больных гемобластозами, не имевших клинических и лабораторных признаков вирусного поражения печени (25 человек), установлена положительная ассоциация с антигенами HLA-A28, В21, В22 и В27.

Сравнивая маркерный спектр в двух анализируемых выборках (ГБ ИБУ+ и ГБ ИБУ-), можно выделить определенные закономерности. В обеих группах, вне зависимости от наличия ИБУ-инфекции, установлена положительная ассоциация с антигенами ИЬА-А28, В21, В22.

С целью установления маркёров риска развития хронической ИБУ-инфекции у больных гемобластозами нами проведён сравнительный анализ распределения специфичностей ИЬА класса I локусов А, В и С между пациентами с ХВГВ на фоне системной патологии крови (49 человек) и больными ХВГВ (49 человек) (таблица 11).

Таблица 11

Частота регистрации некоторых специфичностей HLA у больных гемобластозами HBV+ и ХВГВ

Аятхгсв Контроль Больные Г1> 1Ш х2 Больные

ША 11=200 ХВГВ+ п=4*> ХВГВ п-49

А10 21,5 38,8 2,31 5,393 32,7 1,78 2,126

А28 4,5 18,4 4,73 9,310 6,1 1,14 0,655

В18 12,5 8Д 0,68 1,119 34,7 3,71 12,288

В21 2,5 8,2 3,52 3,912 6,1 1,86 1,745

В22 3,5 14,3 4,55 6,724 2,0 0,84 1,634

В35 13,0 28,6 2,69 5,970 28,6 2,69 5,970

В40 12,0 24,5 2,40 4,006 24,5 2,40 4,006

04 18,0 20,4 1,16 0,788 46,9 3,58 16,319

Полученные данные несколько отличаются от иммуногенетиче-ского спектра маркерных специфичностей при ХВГВ. Высокий уровень антигенов ИЬА-Б18 и С^4, характерный для пациентов с ХВГВ, не зафиксирован у больных гемобластозами ИБУ+. Этот факт может служить прямым доказательством того, что глубокая иммуносупрессия на фоне продолжительной химиотерапии и связанные с ней дефекты иммунитета оказывает определенное влияние на механизмы презентации денатурированных белков ИБУ цитотоксическим Т-лимфоцитам. Кроме того, длительно существующая иммуносупрессия приводит, по всей видимости, к тому, что даже у носителей гена ИЬА-Б35 (маркёр высокой степени активности ХГ и ЦП) хроническая ИБУ-инфекция протекает в виде клинически маломанифестных форм с низким уровнем иммунного ответа на вирусные антигены.

Таким образом, можно считать доказанным, что сам факт развития ХВГВ у больных острыми и хроническими лейкозами находится под генетическим контролем со стороны иммунной системы. Иммуногене-тическими маркерами высокого риска развития гемобластозов является наличие в фенотипе специфичностей ИЬА-А28, В21 и В22. Пред-

расположенность к развитию ХВГВ у больных системной патологией крови ассоциируется с присутствием в фенотипе антигенов HLA-A10, В35 и В40. Специфичность HLA-B27 обладает протективным эффектом, маркируя резистентность к развитию ХВГВ при гемобластозах.

В настоящее время в клинической гепатологии возникла настоятельная необходимость в создании информативных краткосрочных и долгосрочных прогностических сценариев и соответствующих классификаций хронических заболеваний печени. В этом аспекте весьма перспективным является использование результатов HLA-типирования для индивидуального прогнозирования характера течения, возможных осложнений и исходов уже имеющейся патологии печени.

С целью практического подтверждения изложенных вышеЛассо-циаций продуктов HLA и ХДЗП нами проведён анализ особенностей клинического течения ЦП при длительном проспективном наблюдении. 148 больных ЦП наблюдались в сроки от 1 года до 18 лет, что позволило проследить динамику заболевания вплоть до 2002 г.

В ходе проспективного наблюдения изучалась выживаемость больных ЦП. За период наблюдения, составивший в среднем 8,4 года, умерло 107 из 148 пациентов (72,3%). Установлено, что основное количество больных ЦП (44%) умирает в течение 5 лет с момента постановки диагноза, одна треть (33%) доживает до 10 лет. Рубеж выживаемости свыше 10 лет преодолел каждый четвёртый больной. Средняя продолжительность жизни больных в выборке после верификации диагноза ЦП (выживаемость) составила 5,53 года. Продолжительность жизни пациентов с ЦП составила в среднем 55,18 года.

Анализ летальности у больных ЦП по результатам проспективного наблюдения выявил следующие закономерности. На первом месте, как причина летального исхода при ЦП, стоят гастро-эзофагальные кровотечения (42,1%). Второй по частоте причиной смерти больных ЦП являлась терминальная печёночно-клеточная недостаточность (26,2%). На третьем месте в качестве причины смерти больных ЦП в анализируемой выборке стоит гепатоцеллюлярная карцинома (21,5%).

Нами проведён анализ полиморфизма HLA у 107 умерших за период проспективного наблюдения больных ЦП в зависимости от непосредственной причины летального исхода. Изучение HLA-фенотипа показало, что маркёрами высокого риска развития кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (как непосредственной причины смерти) являются антигены HLA-A28, В8, В13 и гапло-типы HLA-A28/B35, А9/В13. Повышенный риск развития терминальной печёночно-клеточной недостаточности ассоциирован с присутствием в фенотипе аллелей HLA-B18, В35, БЯ2 и гаплотипа HLA-B18/DR2. Маркёры ГЦК - HLA-B16, В35, Cw4, установленные по дан-

ным проспективного наблюдения, совпадают с описанными нами ранее особенностями ИЬЛ-фенотипа 51 больного гепатомой.

С целью поиска ассоциативных связей между носительством определённого ИЬЛ-фенотипа и степенью активности ХДЗП нами было обследовано две группы больных. Первую составили 65 пациентов с высокой степенью активности ХГ и ЦП. Во вторую группу вошли 97 больных ХДЗП с умеренной степенью активности. Выявлены достоверные различия частотных характеристик маркерных специфично-стей ИЬЛ в зависимости от степени активности ХГ и ЦП (рисунок 6).

НЬА-В8 НЬА-В18 НЬА-В35 НЬА-В40 НЬА-ОЗ

□ Контроль И ХДЗП высокой активности О ХДЗП умеренной активности

Рисунок 6. Маркерные специфичности ИЬЛ в зависимости от степени активности ХДЗП

Установлено, что высокий риск развития высокоактивных форм ХДЗП ассоциирован с наличием в фенотипе HLA-B8, В35 и гаплоти-пов А1/В8, А10/В8, А3/В35, B8/Cw4. Протективным эффектом обладает HLA-Cw5. Маркёрами умеренной активности ХДЗП являются ИЬЛ-В18, В40, Cw3 и гаплотипы А2/В18, А19/В18, А9/В40, B40/Cw3.

Выявленные ассоциации между определённым ИЬЛ-фенотипом и степенью активности патологического процесса могут быть использованы в качестве дополнительного диагностического критерия для оценки степени тяжести ХГ и ЦП, а также могут служить основой для дальнейшей разработки индивидуального краткосрочного прогноза.

Для разработки иммуногенетической основы прогностических сценариев на достаточно долгий срок (месяцы и годы) нами проведён поиск взаимосвязи между определённым фенотипом ИЬЛ и вариантами прогрессирования ХДЗП. В первую группу вошли 69 пациентов с быстропрогрессирующим течением ХГ и ЦП. Вторую группу составили 128 человек с благоприятным течением ХГ и ЦП (рисунок 7).

—I I ■ I I

ША-В8 ША-В18 ПЬА-В35 Н1А-В40 ША-СпЗ

□ Контроль

В Быстропрогрессирующее течение ХДЗП 0 Благоприятное течение ХДЗП

Рисунок 7. Маркерные специфичности HLA в зависимости от характера течения ХДЗП

Повышенный риск развития ХДЗП с быстропрогрессирующим течением ассоциирован с наличием в фенотипе аллелей HLA-B8, В35 и гаплотипов HLA-A1/B8, А10/В8, А28/В8, А1/В35, А10/В35, B8/Cw4 Маркёрами благоприятного течения ХДЗП являются антигены HLA-В18, В40, Cw3 и гаплотипы HLA-A1/B18, АЗ/В18, А1/В40, B40/Cw3

Результаты иммуногенетического поиска маркеров хронических заболеваний печени суммированы в сводной таблице (таблица 12)

Использование метода HLA-типирования позволяет улучшить качество диагностики и достоверность прогнозирования в медицине Полученные данные могут применяться как для прогнозирования самого факта развития хронического заболевания печени у лиц, входящих в группу повышенного риска, так и для разработки индивидуальных прогностических сценариев характера течения уже имеющегося ХГ, ЦП или ПKП. Результаты исследования могут применяться для ранней диагностики маломанифестных форм ХГ, ЦП и ПКП, а также в качестве дополнительного критерия их этиологии Появляется возможность прогнозирования риска развития ГЦК у больных ХГ и ЦП.

Однако потенциал метода гораздо выше Его диагностическая ценность может быть существенно расширена за счет использования при разработке прогностических сценариев помимо продуктов HLA и других показателей, в первую очередь критериев класса тяжести по Child-Pugh Весьма перспективным в этом направлении является параллельное изучение системы регуляторных цитокинов, компонентов системы комплемента, тесная связь которых с генами HLA не вызывает сомнений ^ Coluzzi et al, 2004, J E Gottenberg et al, 2004]

Таблица 12

Иммуногенетические маркёры хронических заболеваний печени

Нозологическая форма Маркёры предрасположенности Маркеры резистентности

Хронический вирусный гепатит В В18, В35, В40, Cw4, А1/В18, АЗ/В18, А10/В18, B18/Cw4 А2.В17.06, А2/В5, А2/В17, В13/С»6

Хронический вирусный гепатит С А10, В35, В40, Cw3, A2/B35, A3/B40, A9/B40, A2/B35/Cw3 В17

Хронический вирусный гепатит Б B8, B35, Cw3, A1/B8, A2/B13, A2/B35, B35/Cw3 В17, А1/В5, А2/В17

Алкогольная болезнь печени B8, B16, B40, A1/B8, A2/B40, B8/Cw3 В17

Аутоиммунный гепатит и первичный билиарный цирроз A1.A28, B8, Cw2, DR3, A1/B8, A28/B8, B8/Ow2, Al/B8/Cw2, A1/B8/DR3, А1/В8/02ЛЖЗ

ХВГВ у больных гемобластозами A10, B35.B40 В27

Цирроз печени В8ДЗ 18,B35,B40,Cw3, Cw4, A1/B8, A28/B35, А2УВ40, B8/Cw4 В7.В17, А2/В7, АЗ/В7, А2/В17

Цирроз печени вирусной этиологии (НВУ) DRBl'14, DQB1*0303, DQB1 *0503 1Х}А1*0501

Цирроз печени вирусной этиологии (НСУ) DRBl'Ol, DQB1*0303, DQB1*0503 ОКВ1»11,ПКВ1«14, ОдАИ0501

Гепатоцеллюлярная карцинома B16.B35, Cw4, A2/B35, A9/B16. B35/Cw4, В16Л>4 В7.В17, А2/В7, АЗ/В7, А2/В17

Поздняя кожная порфир ия A19.B18.Cw2.DR3, A19/B7.A1/B18.A10/B8, A19/B8, A1/B8/DR3 АЗ

Высокая активность ХГиЦП B8.B35, A1/B8, A10/B8, A3/B35, B8/Cw4 ОЗ

- Умеренная активность ХГиЦП B18, B40, A2/B18, A19/B18, A9/B40, B40/Cw3

Быстропрогрессирующее течение ХГ и ЦП B8, B35, A1/B8, АЮ/В8, A28/B8, A1/B35, A10/B35, B8/Cw4 В7.В17

Благоприятное течение ХГиЦП B18, B40, Cw3, A1/B18, A3/B18, A1/B40, B40/Cw3

Подводя итог работе, следует отметить, что особая ценность Тис-пользования ИЬА-системы в качестве инструмента кратковременного и долгосрочного прогноза заключается, прежде всего, в том, что, определив однократно у пациента фенотип ИЬА (стабильный в течение всей жизни человека), в дальнейшем можно разрабатывать прогностические сценарии в динамике хронического заболевания печени.

ВЫВОДЫ:

1. Предрасположенность к развитию хронических диффузных заболеваний печени находится под генетическим контролем со стороны иммунной системыЛ и кодируется генами системы ИЬА. Иммуногене-тическими маркёрами высокого риска развития ХДЗП являются специфичности ИЬА-Б8, В35, В40, ^4, БЯ3 и гаплотипы ИЬА-А1/Б8, А10/В8, А3/В35, А28/В35, Б8/С«3, А1/Б8/БЯ3. Устойчивость к развитию ХДЗП обусловлена антигенами ИЬА-Б17, С«6 и гашютипически-ми сочетаниями ИЬА-А2/Б7, АЗ/В7, А2/В17.

2. Существует прямая ассоциативная связь между продуктами ИЬА и этиологией ХДЗП. Восприимчивость к хроническому вирусному гепатиту В и циррозу печени «В» кодируется специфичностями ИЬА-Б18, В35, С«4 и гашютипами ИЬА-А1/Б18, АЗ/В18, Б35/С«4. Маркёрами высокого риска развития хронического вирусного гепатита С являются, аллели ИЬА-А10, В35, В40, С«3 и гаплотипы ИЬА-А2/В35, АЗ/В40, А9/В40, А2/Б35/Ол3 Резистентность к развитию ХВГВ и ЦП «В» связана с протективным эффектом ИЬА-Б7, В17, С«6 и гаплопптических сочетаний ИЬА-А2/Б7, АЗ/В7, А2/В17, Б12/С«6, Б13/С«6. С носительством антигена ИЬА-Б17 ассоциируется также резистентность к развитию ХВГС.

3. Высокий риск развития хронического вирусного гепатита Б обусловлен наличием в фенотипе специфичностей ИЬА-Б8, В35, С«3 и гаплотипов ИЬА-А1/Б8, А2/В13, А2/В35, Б35/С«3. Устойчивость к развитию ХВГО кодируется гашютипами А1/В5, А2/В17. Присутствие в фенотипе больного антигена ИЬА-Б18 можно рассматривать в качестве диагностического маркёра - «протектора», препятствующего развитию суперинфекции дельта при ХВГВ и ЦП «В».

4. Специфичность класса I ИЬА-Б35 является «универсальным» иммуногенетическим маркёром предрасположенности к хроническим вирусным заболеваниям печени вне зависимости от типа гепатотроп-ного вируса (ИБУ, ИСУ и ИБУ). Ген ИЬА-Б35, кодируя низкий уровень функциональной активности С2 компонента системы комплемента, препятствует элиминации возбудителя при остром вирусном гепатите и способствует хронизации патологического процесса в печени.

5. Установлена ассоциативная связь между определённым набором генов ИЬА II класса БЯБ1, БрА1, БрБ1 и ЦП вирусной этиологии.

Высокий риск развития ЦП «В» и/или «С» ассоциирован с присутствием в фенотипе индивидуума группы аллелей ВЯБ1*14, аллелей БдЛ1*0101, БдБ1*0303, БдБ1*0503 и трёхлокусных гаплотипов DRЕI*14/DQA1*0101/DQБ1*0503, ВКБ1*14/ВдЛ1*0101/БдБ1* 0502 /04, DRЕ1*07/DQЛ1*0201/DQЕ 1*0303, DRЕ1*04/DQЛ1*0301/DQЕ1* 0301. «Универсальным» маркёром ЦП на фоне хронической вирусной инфекции вне зависимости от типа вируса является аллель DQB 1*0503. Резистентность к развитию ЦП «В» и/или «С» обусловлена протективным эффектом аллельных вариантов DRB1*I1, DRB1*15, DQA1*0501 и гаплотипов DRБ1*11/DQЛ1*0501/DQБ1*0301, DRБ1*15/DQЛ1*0103/DQБ1*060I,DRБ1*17/DQЛ1*0501/DQБ1*0201.

6. Маркёрами высокого риска развития хронического гепатита и цирроза печени алкогольной этиологии являются специфичности ИЬЛ-Б8, В16, В40 и гаплотипы HLA-A1/B8, А2/В40, Б8/Cw3. Протективным эффектом обладает HLA-B17. Подтверждён факт выраженной ассоциации аутоиммунных заболеваний печени с антигенами ИЬ^-Л!, В8, Cw2, DR3 и гаплотипами ИЬЛ-Л1/Б8, А28/В8, Б8^2, A1/Б8/Cw2, Л1/Б8/DR3. Наличие же в фенотипе четырёхлокусного гаплотипа ИLA-A1/Б8/Cw2/DR3 увеличивает риск развития аутоиммунного гепатита или первичного билиарного цирроза в 25 раз.

7. Предрасположенность к развитию гепатоцеллюлярной карциномы кодируется определённым набором генов ИЬЛ класса I и их гап-лотипических сочетаний. Высокий риск её развития ассоциирован со специфичностями ИЬЛ-Б16, В35, Cw4 и гаплотипами HLA-A2/B35, А9/В16, Б35/Cw4, Б16/Cw4. Протективным эффектом обладают антигены И1Л-Б7, В17 и гаплотипы HLA-A2/B7, АЗ/В7, А2/В17.

8. Повышенный риск формирования гепатоцеллюлярной карциномы у лиц с наличием маркёров ИБУ или ИОУ ассоциирован с присутствием в фенотипе специфичностей HLA-B35, Cw4 и гаплотипов ИLЛ-А2/В35, А9/В35, B35/Cw4. Предрасположенность к её развитию у лиц, не имеющих маркёров ИБУ или HCV, связана с наличием в фенотипе антигена HLA-B16 и гаплотипов HLA-A9/B16, B16/Cw4. Высокий риск развития опухоли у лиц моложе 60 лет кодируется специфичностью HLA-B35; у пожилых лиц старше 60 лет предрасположенность к ГЦК обусловлена присутствием в фенотипе аллелей HLA-A9, В16 и гаплотипа HLA-A9/B16. Возрастная рестрикция генетических маркёров ГЦК может быть связана с различными механизмами формирования опухоли в определённые сроки жизни индивидуума.

9. Повышенный риск развития поздней кожной порфирии ассоциирован с наличием в фенотипе специфичностей HLA-A19, В18, Cw2, DR3 и гаплотипов ИLЛ-Л19/Е7, А1/В18, А10/В8, А19/В8, A1/B8/DR3. Резистентность к её развитию связана с антигеном HLA-

Л3 и гомозиготным носительством аллельных вариантов генов HLA локуса В. Высоким риском развития кожно-висцерального и смешанного вариантов порфирии с высокоактивными формами ХГ или ЦП обладают лица с наличием в фенотипе специфичностей HLA-A19, В8, В18 и гаплотипических сочетаний HLA-A19/B7, А19/В8, А10/В8.

10. Иммуногенетическими маркерами высокого риска развития гемобластозов является наличие в фенотипе специфичностей HLA-А28, В21 и В22. Предрасположенность к развитию хронического вирусного гепатита В у больных гемобластозами связана с антигенами HLЛ-A10, В35 иВ40, что отличается от маркерного спектра ХВГВ у пациентов без сопутствующей иммуносупрессии. Длительно существующая иммуносупрессия приводит к тому, что даже у носителей гена HLA-B35 ХВГВ протекает в виде маломанифестных форм с низким уровнем иммунного ответа на вирусные антигены.

11. Установлены ассоциации между фенотипом HLA и характером течения ХДЗП, что подтверждается результатами многолетнего проспективного наблюдения. Высокоактивные формы ХДЗП ассоциированы со специфичностями HLA-B8, В35 и гаплотипами HLЛ-A1/B8, А10/В8, АЗ/В35, В8/Ол4. Умеренная активность ХДЗП обусловлена присутствием в фенотипе специфичностей HLA-B18, В40, О^в и гап-лотипов HLA-A2/B18, А19/В18, А9/В40, B40/Cw3. Быстропрогресси-рующее течение ХДЗП связано с антигенами HLA-B8, В35 и гаплотипами HLA-A1/B8, А10/В8, А28/В8, А1/В35, А1О/В35, B8/Cw4. Благоприятное течение ХГ и ЦП ассоциируется с аллелями HLA-B18, В40, Cw3 и гаплотипами HLA-A1/B18, АЗ/В 18, А1/В40, В40^3.

12. Особенности антигенного профиля HLA больных хроническими заболеваниями печени могут быть использованы в качестве дополнительного критерия для разработки кратковременного и долгосрочного индивидуального прогноза характера течения ХДЗП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Разработанные по результатам проведённого клинического и иммуногенетического обследования больных хроническими заболеваниями печени диагностические и прогностические критерии имеют важное практическое значение. Использование современной методики HLЛ-типирования позволяет значительно улучшить качество диагностики и достоверность прогнозирования в медицине.

2. Использование особенностей антигенного профиля HLA пациентов может быть рекомендовано в качестве одного из ведущих критериев в профилактической медицине для формирования групп высокого риска развития заболеваний печени из числа лиц, перенесших острый вирусный гепатит или злоупотребляющих алкоголем. Наличие в фенотипе индивидуума маркерных специфичностей высокого риска разви-

тия ХГ и ЦП является прямым показанием для регулярного врачебного контроля и проведения мер первичной и вторичной профилактики (специфическая вакцинопрофилактика, режим и культура труда, отказ от приёма алкоголя и т.д.).

3. Полученные в ходе исследования результаты могут быть использованы в ранней диагностике маломанифестных форм ХГ, ЦП и ПКП, а также для дополнительного подтверждения их этиологии, в частности, вирусной. Наличие в антигенном профиле пациентов ИЬА-В8 является достоверным подтверждением доминирующей роли аутоиммунных механизмов в патогенезе хронического заболевания печени.

4. Индивидуальные особенности аллельного полиморфизма ИЬА целесообразно использовать при отборе лиц с высоким риском развития гепатоцеллюлярной карциномы из числа больных ХДЗП. При этом необходимо учитывать установленное нами явление возрастной рестрикции маркерных специфичностей гепатомы.

5. Особенности иммуногенетического статуса больных поздней кожной порфирией должны учитываться в диагностике порфирии, а также в дифференциальной диагностике порфириновых и прочих гепа-топатий. Наличие в фенотипе гаплотипа ИЬА-А19/Б7 служит прямым показанием к включению индивидуума в группу высокого риска развития ПКП с обязательным проведением комплекса профилактических мероприятий (уменьшение инсоляции, исключение алкоголя и т.д.).

6. В связи с низкой информативностью традиционных клинико-биохимических методов диагностики хронического вирусного гепатита В у больных гемобластозами использование методики ИЬА-типирования может быть рекомендовано для прогнозирования высокого риска развития у них ХВГВ. Это позволяет формировать группы пациентов для проведения специфической вакцинопрофилактики ИБУ-инфекции на фоне длительной иммуносупрессии.

7. Уже на ранних этапах хронического заболевания печени результаты ИЬА-типирования пациента могут быть использованы для разработки индивидуального прогностического сценария характера течения ХГ и ЦП. Разработанные по данным ИЬА-типирования иммуногенети-ческие критерии кратковременного и долгосрочного прогноза позволяют оценить степень активности ХГ и ЦП, определить возможные варианты их прогрессирования, вероятность развития терминальных осложнений и степень риска трансформации в ГЦК.

8. Изучение особенностей иммуногенетического статуса у больных ХДЗП в перспективе может быть рекомендовано для разработки индивидуальных программ дифференцированной терапии (интерферо-нотерапия, иммуносупрессивная терапия), а также для оценки целесообразности и эффективности специфической вакцинопрофилактики.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Антигены системы И^ у больных циррозами печени // В книге: Клинические аспекты фармакотерапии и презентация нового в гастроэнтерологии. Проблемы гиполактазии. Труды конференции 14-16 мая 1992г.-Смоленск-Москва,1992.-С.63-65. (соавторы: Левитан Б.Н., Прошина П.П.).

2. Кожно-печёночная порфирия и антигены системы И^ // Вестник дерматологии и венерологии.-1992.~Ы11-12.-С.24-26. (соавторы: Левитан Б.Н., Прошина П.П., Кузнецова Н.П., Гандин А.Ю.).

3. Новые этиологические и патогенетические аспекты хронических диффузных заболеваний печени. Вопросы диагностики, профилактики и лечения // Астрахань, 1993.-73с. Депонировано в ВНТИ-центре 26.05.93. №02930003047. (соавторы: Левитан Б.Н., Прошина П.П., Астахин А.В., Локотош М.С., Хайру-лин Ю.Х., Козлов А.В., Сальникова ГГ.).

4. Распространённость дельта-вирусной инфекции и её взаимосвязь с ИРЛ-антигенами // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрок-тологии.-1993.-Н2.-С.86-88. (соавторы: Левитан Б.Н., Прошина П.П., Козлов А.В.).

5. Распределение антигенов системы ^Л у больных циррозом печени пожилого возраста // Современная фармакотерапия внутренних болезней в преклонном возрасте. Тезисы докладов конференции.-М. Тетрафарм,1994.-С.5О-51. (соавторы: Левитан Б.Н., Прошина П.П., Дедов А.В.).

6. Система тканевых антигенов HРA и аутоиммунный компонент у больных ХДЗП // Перспективные проблемы в гастроэнтерологии: Сборник научных трудов.-Москва,1994.-Т.2.-С.207-209. (соавторы: Прошина П.П., Локотош М.С., Левитан Б.Н., Хайрулин Ю.Х.).

7. Способ прогнозирования развития дельта-вирусной суперинфекции у больных хроническими диффузными заболеваниями печени // Патент на изобретение Х22006863. в0Ш33/53. RU от 30.01.94. (соавторы: Левитан Б.Н., Козлов А.В.).

8. Антигены системы HLA у больных циррозами печени пожилого возраста // Актуальные проблемы гастроэнтерологии и сочетанной патологии в геронтологии: Сборник научных трудов.-Москва, 1995 .-С.96-97. (соавторы: Левитан Б.Н., Прошина П.П., Дедов А.В.).

9. Антигены системы HРA у больных хроническим гепатитом В и дельта // Гепатит В, С и Д - проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики: Сборник научных трудов.-Москва,1995.-С61. (соавторы: Левитан Б.Н., Про-шина П.П., Дедов А.В.).

10. Антигены HLA-системы и этиология хронических диффузных заболеваний печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрок-тологии.-1995.-№. приложение N1.-C.136. (соавторы: Левитан Б.Н., Дедов А.В., Руденко В.Н.).

11. Антигены системы HLA у больных циррозами печени пожилого возраста // Клиническая геронтология.-1995.-Ш.-С.25-27. (соавторы: Левитан Б.Н., Прошина П.П., Дедов А.В.).

12. Частота выявления маркёров вирусов гепатита В, С, дельта у больных хроническими диффузными заболеваниями печени // В сборнике «Новое в

гастроэнтерологии», Москва,1995,-Т.1.-С.138-139. (соавторы: Левитан Б.Н., Прошина П.П., Колчина В.П., Астахин А.А., Дедов А.В.).

13. Прогаостическое значение антигенов HLA при хронических диффузных заболеваниях печени // Актуальные вопросы медицины: Сборник научных трудов.-Астрахакь,1996.-С.44-45. (соавторы: Левитан Б.Н., Колчина В.П., Дедов А.В., Руденко В.Н.).

14. Антигены системы HLA как прогностические маркёры при хронических гепатитах // Новые направления в гепатологии: Тезисы докладов.-Фальк-симпозиум К92.-С-Петербург,199б.-С.219. (соавторы: Левитан Б.Н., Колчина В.П., Дедов А.В.).

15. Участие антигенов гастосовместимости в адаптационных процессах у больных хроническими дельта-вирусными заболеваниями печени — жителей Астраханской области // Медико-экологические аспекты адаптации: Сборник научных трудов.-Астрахань, 1996.-С. 105-112. (соавторы: Левитан Б.Н., Прошина П.П., Дедов А.В.).

16. Клинические и иммуногенетические особенности хронического гепатита дельта // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктоло-rmt-1996.-N4.-C. 180-183. (соавторы: Левитан Б.Н., Колчнна В.П., Прошина П.П., Дедов А.В.).

17. Частота встречаемости маркёров вируса гепатита С и антигены HLA при хронических гепатитах С в Астраханской области // Гепатит В, С, Д и G - проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики: Тезисы докладов II Российской научно-практической конференции.-Москва,1997.-С.123. (соавторы: Левитан Б.Н., Прошина П.П., Дедов А.В., Колчина В.П., Колчина О.С., Руденко В. Н.).

18. Вирусные поражения печени и антигены системы HLA при гемобластозах // Астрахань.-1998.-76с. -Депонировано в ГЦНМБ 17.02.98. -ЛВД-25.791. (соавторы: Заклякова Л.В., Овсянникова Е.Г., Левитан Б.Н., сейед Али Мир-Резаи).

19. Антигены системы HLA и распространенность гепатотропной вирусной инфекции у больных // Трансфузиология и служба крови: Тезисы докладов научно-практической конференции.-М.,1998.-С.65. (соавторы: Овсянникова Е.Г., Заклякова Л.В., Левитан Б.Н., сейед Али Мир-Резаи, Сычёва Т.М., Давыдов А.Г.).

20. Вирусные гепатиты и антигены HLA при гемобластозах // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении: Тезисы докладов II Конгресса с международным участием.-М.,1998.-С.86. (соавторы: Овсянникова Е.Г., Заклякова Л.В., Левитан Б.Н., Давыдов А.Г.).

21. HLA antigens in chronic hepatitis of viral original // Abstract of World 11 Congress of Gastroenterology.-Abstr. 2415-Austria.-Vienna.-l 998. (Levitan В., Dedov A., Kolchina V.).

22. Иммуногенетические маркёры вирусных гепатитов при гемобластозах // В сборнике: Труды Астраханской государственной медицинской академии. -Астрахань,1999.-Т.16(ХЬ).-С.98-102. (соавторы: Овсянникова Е.Г., Давыдов А.Г., Сычёва Т.М.).

23. Распространённость маркёров гепатита В, С, Д у больных циррозом печени пожилого возраста // Гепатит В, С и Д - проблемы диагностики, лечения и

профилактики: Тезисы докладов-Москва,1999.-С128. (соавторы: Левитан Б.Н., Колчина О.С., Астахин А.В., Дедов А.В.).

24. 20-летний опыт изучения антигенов HLA при хронических диффузных заболеваниях печени: возможности использования в диагностике и прогнозировании // В сборнике: Труды Астраханской государственной медицинской академии.-Астрахань,1999.-Т.15.-С.128-131. (соавторы: Левитан Б.Н., Дедов А.В., Колчина В.П.).

25. Кожно-печёночная порфирия, алкогольные гепатиты и антигены системы HLA // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктоло-гии-2000.-Ш (приложение N9).-C25. (соавторы: Левитан Б.Н., Шпорина А.П., Евлашева Н.Н., Бахина Н.Е., Дусова Л.П.).

26. Связь антигенов HLA со снижением активности С2 компонента системы комплемента при циррозах печени вирусной этиологии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2002.-Т.12.-К5.-С.92. (соавторы: Левитан Б.Н., Мочалова H.R).

27. Связь генетических маркёров HLA с комплементом у больных циррозом печени // В сборнике: Труды Астраханской государственной медицинской академии. Т.24 (ХЬУШ).-АстраханьД002.-С. 155-161. (соавторы: Левитан Б.Н., Мочалова Н.Н.).

28. Иммуногенетические маркёры гепатоцеллюлярной карциномы // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.-2003.-Ы2-3.-С.135. (Соавтор: Левитан Б.Н.).

29. Гепатоцеллюлярная карцинома и система HLA // В сборнике: Труды Астраханской государственной медицинской академии. Том 29 (1Л11).-Астрахань, 2003. -С.89-95. (Соавтор: Левитан Б.Н.).

30. HLA antigens in chronic viral hepatitis (CVH) // Poster Abstracts of Falk Symposium 135: Immunological Diseases of Liver and Gut.-Prague (Czech Republic), 2003.-P.49. (Levitan В., Dedov A., Levitan G.).

31. Современные аспекты клинической иммуногенетики.-Астрахань: Издательство АГМАД004.-236 с. (Соавтор: Левитан Б.Н.).

32. Иммуногенетические маркёры хронической HBV-инфекции у больных хроническими гепатитами и гемобластозами // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология: Тезисы докладов IV съезда НОГР (Научное общество гастроэнтерологов Р0ССИИ),2004.-Ш.-С.87. (соавторы: Левитан Б.Н., Овсянникова Е.Г., Левитан Г.Б.).

33. Иммуногенетические маркёры хронической патологии печени при поздней кожной порфирии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, кологфоктологаи.-2004.-Т.14.-Ш.-С.58. (Соавтор: Левитан Б.Н.).

34. К вопросу о генетической предрасположенности к гепатоцеллюлярной карциноме // Южно-Российский медицинский журнал.-2004.-Ы1.-С.46-48. (Соавтор: Левитан Б.Н.).

35. Иммуногенетические маркёры хронических заболеваний печени: современное состояние проблемы // Молекулярная медицина.-2004.-№.-С.12-18. (Соавторы: Левитан Б.Н., Пронина ОА, Алексеев Л.П., Сучков С.В.).

36. Иммуногенетические маркёры HLA хронических вирусных гепатитов // Терапевтический архив.-2004.-Ш1.-С.24-27. (Соавторы: Левитан Б.Н., Сучков СВ.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

АИГ - аутоиммунный гепатит

ГБ - гемобластозы

ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома

КЗЦТ - комплементзависимаяцитотоксичность

ММ — множественная миелома

МПЗ - миелопролиферативные заболевания

ОВГ - острый вирусный гепатит

ОЛ - острый лейкоз

ПБЦ - первичный билиарный цирроз

ПКП - поздняя кожная порфирия

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ХВП) - хронический вирусный гепатит D

ХВГВ - хронический вирусный гепатит В

ХВГС - хронический вирусный гепатит С

ХГ - хронический гепатит

ХДЗП - хронические диффузные заболевания печени ХЛЛ - хронический лимфолейкоз ЦП - цирроз печени

ЕБ - этиологическая фракция (атрибутивный риск)

ИБУ - вирус гепатита В

HCV - вирус гепатита С

HDV - вирус гепатита D

И^ЕЛ - человеческий лейкоцитарный антиген

РБ - превентивная фракция

RR - относительный риск развития заболевания

04"15238

Тираж 100 экз. Подписано в печать 08.07.2004. Заказ № 955

Издательство Астраханской государственной медицинской академии, 414000, г.Астрахань, ул. Бакинская, 121

Актуальность проблемы.

В настоящее время доказано, что развитие ненаследственных заболеваний в большинстве своём зависит от генотипа человека. Открытие одной из самых полиморфных генетических систем человеческого организма - системы HLA и последующие исследования в этой области показали тесную взаимосвязь продуктов HLA с заболеваниями и возможность их использования в качестве генетических маркёров предрасположенности или резистентности к той или иной патологии [81, 101, 136, 412]. Результаты накопленных исследований по проблеме «HLA и болезни» свидетельствуют о прямом или опосредованном включении продуктов HLA в патогенетические механизмы заболевания. Гены HLA играют важную роль в различных иммунопатологических реакциях, контролируют активность компонентов системы комплемента, регулируют синтез и уровень стероидных гормонов, участвуют в процессах эмбриогенеза, играют доминирующую роль в судьбе трансплантата [4, 193]. С присутствием отдельных генов HLA в организме ассоциирован высокий или низкий иммунный ответ на различные антигены. От строения молекул HLA зависит характер реакции организма на чужеродный антиген. Гены HLA регулируют функции практически всех иммунокомпетентных структур и реализацию иммунного ответа на уровне популяции лимфоидных клеток [91].

Наиболее устойчивые ассоциативные связи продуктов HLA установлены с полиэтиологическими заболеваниями, в патогенезе которых ведущее место отводится иммунному компоненту воспаления. К ним относятся и хронические диффузные заболевания печени (ХДЗП). Хронический гепатит (ХГ) и цирроз печени (ЦП), представляют собой важнейшую проблему гепатологии. В экономически развитых странах ЦП входит в число шести основных причин смерти в возрасте 35-60 лет и составляет от 14 до 30 случаев на 100 ООО населения. В мире ежегодно умирают 40 млн. человек от ЦП и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), развивающихся на фоне носительства HBV [67]. Основными этиологическими факторами ХДЗП признаны инфицирование гепатотропными вирусами, действие алкоголя и лекарств, врожденные и приобретенные нарушения метаболизма железа, меди и др.[9, 103].

Вирус гепатита В (HBV) наряду с вирусом гепатита С (HCV) и алкоголем служат основной причиной ЦП и ГЦК. Свыше 350 миллионов человек (5-6% населения) во всём мире являются носителями HBV [8, 222]. В общем ряду причин смертности хронический вирусный гепатит В (ХВГВ) занимает 9-е место, следуя непосредственно за хроническими заболеваниями лёгких и заметно опережая СПИД [27]. Число носителей HCV в мире составляет от 170 до 500 млн. человек, т.е. им инфицировано около 1% населения планеты [34]. Меры первичной профилактики и применение вакцин позволили достигнуть определённых успехов в снижении распространения гепатотропных вирусов. Но и в настоящее время маркёры HBV и HCV выявляются у 70-72% больных ХГ и ЦП [47].

Несмотря на обширный материал, накопленный за последние 30 лет по проблеме «HLA и болезни», в настоящее время нет единой концепции, используя которую можно было бы систематизировать полученные данные и объяснить механизмы этих ассоциаций. И хотя в последние годы ведётся активный поиск молекулярной основы установленных ассоциативных связей продуктов

HLA с заболеваниями, остаётся ещё много нерешённых вопросов о непосредственном включении тканевых антигенов в патогенетические механизмы заболевания. Качественный прорыв в этом направлении многие исследователи связывают с широким внедрением в практику метода полимеразной цепной реакции (ПЦР), позволяющего проводить картирование определённых участков ДНК генов HLA. Но в клинической гепатологии, особенно в отечественной, таких исследований крайне мало, полученные данные весьма противоречивы и плохо согласуются между собой.

Новой и актуальной является проблема вирусного поражения печени при соматической патологии с различными дефектами иммунитета, в частности, при гемобластозах. С точки зрения поражения печени, больные острыми и хроническими лейкозами представляют собой особый контингент. Помимо поражения печени собственно специфическим процессом, имеют место выраженное токсическое воздействие полихимиотерапии, вызванная ею глубокая иммуносупрессия, неизбежная по жизненным показаниям трансфузионная нагрузка компонентами крови и на этом фоне вирусная агрессия [39]. Результирующая подобных воздействий труднопредсказуема, а трактовка клинико-лабораторных проявлений сложна и неоднозначна. Этим, очевидно, объясняется разноречивость данных о клинической картине и характере течения хронических вирусных гепатитов (ХВГ) при гемобластозах. Представление о течении ХВГ на фоне онкогематологической патологии базируется на единичных сообщениях. Неутешительная статистика о присоединении ХВГ к основному заболеванию - гемобла-стозу делают эту проблему не только трагедией личности, но и поднимают её в ранг медико-социальной проблемы [19, 100].

Если вопросы генетически детерминированной предрасположенности к развитию ХГ и ЦП в различных популяциях мира изучаются достаточно активно, то проблемы опухолевого поражения печени и болезней обмена веществ, обусловленных нарушениями метаболизма порфиринов в печени, в клинической иммуногенетике разрабатываются крайне неудовлетворительно. В отечественной же гепатологии иммуногенетические аспекты ГЦК и поздней кожной порфирии (ПКП) практически не разрабатывались.

Иммуногенетический статус человека в значительной степени определяет не только сам факт развития патологического процесса, но и возможные варианты его течения, исход, эффективность проводимой терапии [10, 174]. В последнее время усилия учёных направлены на создание индивидуальных прогностических сценариев развития и течения заболевания на основе генетического статуса пациента. Результаты иммуногенетического поиска маркёров заболеваний имеют прямой выход в практическую медицину. Они позволяют формировать группы повышенного риска, прогнозировать особенности течения патологического процесса, осуществлять своевременную адекватную терапию, планировать комплекс профилактических мероприятий. Но в клинической гепатологии это перспективное направление проблемы «HLA и болезни печени» находится ещё в начальной стадии разработки.

Таким образом, всё вышеперечисленное делает весьма актуальным и перспективным дальнейшее изучение роли системы тканевых антигенов HLA в патогенезе ХДЗП. Появляется возможность разработки новых методов диагностики хронических заболеваний печени, создания сценариев индивидуального прогноза особенностей течения, осложнений и возможных исходов ХГ и ЦП.

Цель исследования:

Разработка и усовершенствование методов диагностики и прогнозирования риска развития, особенностей течения и осложнений хронических заболеваний печени на основе изучения характера распределения продуктов системы HLA I и II класса.

Задачи исследования:

1. Изучить характер распределения специфичностей HLA I и II класса у больных хроническими диффузными заболеваниями печени и определить индивидуальный риск развития ХГ и ЦП на примере русской популяции в астраханской геногеографической зоне.

2. Исследовать особенности распределения специфичностей HLA I и II класса у больных гепатоцеллюлярной карциномой с учётом наличия маркёров HBV и HCV. Установить иммуногенетические маркёры высокого риска развития ГЦК у больных ХДЗП, а также их возможную возрастную рестрикцию.

3. Изучить характер распределения специфичностей HLA I и II класса у больных поздней кожной порфирией. Установить иммуногенетические маркёры высокого риска развития ПКП у здоровых лиц в популяции. Выявить маркёры повышенного риска развития высокоактивных форм ХГ и ЦП у больных ПКП.

4. Провести поиск ассоциативных связей продуктов HLA с этиологией ХГ и ЦП. Установить маркёры хронической HBV-, HCV- и HDV-инфекции, алкогольных и аутоиммунных поражений печени.

5. Изучить особенности антигенного полиморфизма HLA у больных ХГ и ЦП в зависимости от степени активности патологического процесса в печени, возможных вариантов прогрессирования и осложнений ХДЗП.

6. Установить маркёры повышенного риска развития цирроза печени вирусной этиологии из числа аллельных вариантов генов HLA II класса локусов DR и DQ.

7. Изучить особенности иммуногенетического статуса у больных гемобластозами. Проанализировать особенности клинического течения хронического вирусного гепатита В в условиях длительной иммуносупрессии и разработать прогностические критерии высокого риска его развития у больных гемобластозами.

8. Исследовать клинические особенности и характер течения цирроза печени, варианты его прогрессирования, выживаемость и продолжительность жизни больных, структуру летальности при длительном (более 10 лет) проспективном наблюдении.

9. Оценить возможности метода HLA-типирования у пациентов с ХГ и ЦП для разработки индивидуальных прогностических сценариев кратковременного и долгосрочного прогнозирования характера течения хронических диффузных заболеваний печени. Положения, выносимые на защиту:

1. Распределение специфичностей HLA I и II класса у больных ХДЗП имеет достоверно значимые отличия от аналогичных показателей здоровых лиц. Особенности иммуногенетического статуса больных ХДЗП являются прямым доказательством непосредственного участия иммунной системы, в частности продуктов HLA, в формировании предрасположенности и резистентности к ХГ и ЦП.

2. Предрасположенность к развитию гепатоцеллюлярной карциномы генетически детерминирована и маркируется определённым набором специфичностей HLA класса I и их гаплотипов.

3. Установлен факт наличия возрастной рестрикции маркёрных специфичностей ГЦК из числа продуктов HLA класса I, что позволяет выдвинуть гипотезу о существовании различных иммунных механизмов формирования ГЦК в определённые сроки жизни человека, в частности, нивелирование с возрастом пациентов роли гепатотропной вирусной инфекции как основной причины развития опухоли печени.

4. Этиология ХДЗП и ГЦК находится под генетическим контролем со стороны иммунной системы. Существует прямая ассоциативная связь между определённым HLA-фенотипом индивидуума и риском развития хронической HBV-, HCV- и HDV-инфекции, алкогольной болезнью печени и аутоиммунными заболеваниями печени.

5. Под иммуногенетическим контролем со стороны иммунной системы находится не только сам факт развития ХГ и ЦП, но и характер их клинического течения: степень активности патологического процесса, варианты прогрессирования, сроки развития и тяжесть осложнений, вероятность трансформации в ГЦК.

6. Сравнительный анализ установленных маркёров повышенного риска развития ХГ, ЦП и ГЦК показал наличие общего иммуноге-нетического спектра маркёрных специфичностей для всех этих нозологических форм. Этот факт является прямым доказательством единства иммунных механизмов, лежащих в основе ХГ, ЦП и ГЦК, что позволяет считать эти нозологические формы последовательными патоморфологическими стадиями единого патологического процесса в печени.

7. Под контролем со стороны генов HLA и их продуктов находится не только сам факт предрасположенности к развитию ПКП, но и характер течения порфирии, в частности, формирование кожно-висцерального и смешанного вариантов ПКП с преобладанием в клинике высокоактивных форм ХГ и ЦП.

8. Предрасположенность к развитию хронического вирусного гепатита В у больных гемобластозами генетически детерминирована и ассоциируется с определённым набором тканевых антигенов.

9. Особенности антигенного профиля HLA больных ХДЗП могут быть использованы в качестве дополнительного критерия для разработки сценария как кратковременного, так и долгосрочного индивидуального прогноза вариантов течения, вероятности развития осложнений и возможных исходов ХГ и ЦП.

Научная новидна исследования:

На большом клиническом материале получены новые данные о роли системы HLA в развитии хронических заболеваний печени, таких как ХГ, ЦП, ГЦК и ПКП, на примере русской популяции астраханской геногеографической зоны. Подтверждён факт существования прямого иммуногенетического контроля со стороны иммунной системы за развитием хронических заболеваний печени.

Установлены маркёры высокого риска развития ХГ, ЦП из числа специфичностей HLA I и II класса. Впервые анализ антигенного полиморфизма HLA проведён у больных ГЦК в популяции русских. Получены новые доказательства «универсальной» роли генов HLA и их продуктов как маркёров предрасположенности и резистентности к развитию ХГ, ЦП и ГЦК. Это подтверждает наличие единых патогенетических механизмов в формировании хронических заболеваний печени.

Впервые изучены особенности иммуногенетического статуса у больных поздней кожной порфирией в популяции русских астраханской геногеографической зоны. Установлены маркёры высокого риска развития кожно-висцерального и смешанного вариантов порфирии с высокоактивными формами ХГ и ЦП.

Выявлена прямая ассоциативная связь между продуктами HLA и этиологией ХДЗП. Установлены генетические маркёры высокого риска развития хронической HBV-, HCV- и HDV-инфекции, ХГ и ЦП алкогольной этиологии и аутоиммунных заболеваний печени. Впервые в отечественной практике с помощью метода ПЦР на мо-лекулярно-генетическом уровне установлены неизвестные ранее ассоциативные связи аллельных вариантов генов HLA II класса DRB1, DQA1 и DQB1 с предрасположенностью и резистентностью к развитию ЦП на фоне хронической HBV- и HCV-инфекции.

Получены новые данные о существовании генетически детерминированной предрасположенности как к опухолевым заболеваниям системы крови в целом, так и к отдельным нозологическим формам гемобластозов. Изучена проблема вирусного поражения печени при соматической патологии, связанной с дефектами иммунитета на фоне длительной иммуносупрессии. Проанализированы клинические особенности течения ХВГВ у больных острыми и хроническими лейкозами. На основе проведённого иммуногенетиче-ского анализа антигенного полиморфизма HLA разработаны новые прогностические критерии высокого риска развития ХВГВ у больных системными заболеваниями крови.

Впервые проведено многолетнее проспективное наблюдение за больными ЦП в популяции русских астраханской геногеографической зоны. По результатам проспективного наблюдения установлена средняя продолжительность жизни больных ЦП, выживаемость и удельный вес осложнений, приводящих к летальному исходу.

На основе изучения полиморфизма продуктов HLA в зависимости от степени активности патологического процесса в печени и возможных вариантов прогрессирования ХДЗП впервые разработаны иммуногенетические критерии для краткосрочного и.долговременного индивидуального прогнозирования при ХГ и ЦП. Появилась дополнительная возможность прогнозирования как высокого риска развития ХГ и ЦП у здоровых лиц, так и возможных вариантов течения, наличия осложнений и возможности трансформации в ГЦК у пациентов с ХДЗП. Практическая ценность исследования:

Результаты исследования позволяют расширить возможности диагностики и прогнозирования в клинической гепатологии. Полученные данные могут быть использованы в профилактической медицине как для формирования групп высокого риска развития ХДЗП среди индивидуумов, перенесших ОВГ и злоупотребляющих алкоголем, так и для отбора лиц с высоким риском развития ГЦК из числа больных ХГ и ЦП. Результаты проспективного наблюдения доказывают практическую целесообразность использования методики HLA-типирования для разработки методов ранней диагностики и создания индивидуальных сценариев кратковременного и долгосрочного прогноза особенностей течения и возможных исходов ХГ и ЦП. Открываются реальные перспективы для разработки программ дифференцированной терапии больных ХДЗП в зависимости от индивидуальных особенностей их HLA-фенотипа. В связи с достаточно низкой информативностью традиционных клинико-биохимических методов диагностики вирусных гепатитов практическую ценность приобретает использование антигенного профиля HLA больных гемобластозами для прогнозирования высокого риска развития у них ХВГВ. Это позволяет формировать группы пациентов для проведения специфической вакцинопрофилактики HBV-инфекции на фоне длительно существующей иммуносупрессии.

Внедрение в практику:

Полученные при выполнении исследования результаты внедрены в практику гастроэнтерологического и гематологического отделений Александро-Мариинской областной клинической больницы №1 г. Астрахани, областной клинической инфекционной больницы г. Астрахани. Основные положения работы используются в педагогической и научной деятельности кафедры факультетской терапии с эндокринологией, кафедры внутренних болезней с курсом эндокринологии факультета постдипломного образования, кафедры инфекционных болезней АГМА. Выводы диссертационного исследования включены в лекционный материал по темам «Хронические заболевания печени», «Гемобластозы», «Вирусные гепатиты», в план семинарских занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами и курсантами на указанных терапевтических кафедрах и кафедре инфекционных болезней АГМА. Материалы диссертационной работы включены в методические рекомендации и практические руководства для врачей терапевтического профиля и врачей-инфекционистов. Апробация работы и публикации:

Материалы, вошедшие в диссертационную работу, её основные положения были представлены и обсуждены на II-ой Российской научно-практической конференции «Гепатит В, С, Д и G -проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 1997), на Х1-м Всемирном конгрессе по гастроэнтерологии (-Austria.-Vienna, 1998), на II-м Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Москва, 1998), на международной научно-практической конференции «Гепатит В, С и Д - проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 1999), на 5-й, 7-й и 9-й Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2000, 2002, 2004), на II1-м Российском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2001» (С.-Петербург, 2001), на 5-м Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2003» (С.-Петербург, 2.003), на 8-й Российской гастроэнтерологической неделе (Мрсква, 2002), на Фальк Симпозиуме «Immunological diseases of liver and gut», (Prague, Czech Republic, 2003), на IV-м съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2004).

По материалам диссертационного исследования в отечественной и зарубежной печати опубликовано 36 научных работ. Издана в соавторстве с Б.Н. Левитаном монография «Современные аспекты клинической иммуногенетики» (2004). Получен патент на изобретение «Способ прогнозирования развития дельта-вирусной суперинфекции у больных хроническими диффузными заболеваниями печени», оформлено 2 рационализаторских предложения. Объём и структура диссертации:

Диссертация изложена на 346 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, 7 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 418 работ. Список литературы включает в себя 105 отечественных и 313 зарубежных первоисточников. Диссертация иллюстрирована 54 таблицами, 18 рисунками и 28 клиническими примерами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Астраханской государственной медицинской академии. Номер государственной регистрации 01.200.103607.

289 ВЫВОДЫ:

1. Предрасположенность к развитию хронических диффузных заболеваний печени находится под генетическим контролем со стороны иммунной системы и кодируется генами системы HLA. Им-муногенетическими маркёрами высокого риска развития ХДЗП являются специфичности HLA-B8, В35, В40, Cw4, DR3 и гаплотипы HLA-A1/B8, А10/В8, A3/B35, А28/В35, B8/Cw3, A1/B8/DR3. Устойчивость к развитию ХДЗП обусловлена антигенами HLA-B17, Cw6 и гаплотипическими сочетаниями HLA-A2/B7, АЗ/В7, А2/В17.

2. Существует прямая ассоциативная связь между продуктами HLA и этиологией ХДЗП. Восприимчивость к хроническому вирусному гепатиту В и циррозу печени «В» кодируется специфич-ностями HLA-B18, В35, Cw4 и гаплотипами HLA-A1/B18, АЗ/В18, B35/Cw4. Маркёрами высокого риска развития хронического вирусного гепатита С являются аллели HLA-AI0, В35", В40, Cw3 и гаплотипы HLA-A2/B35, АЗ/В40, А9/В40, A2/B35/Cw3. Резистентность- к развитию ХВГВ и ЦП «В» связана с протективным эффектом HLA-B7, В17, Cw6 и гаплотипических сочетаний HLA-A2/B7, АЗ/В7, А2/В17, B12/Cw6, B13/Cw6. С носительством антигена HLA-B17 ассоциируется также резистентность к развитию ХВГС.

3. Высокий риск развития хронического вирусного гепатита D обусловлен наличием в фенотипе индивидуума специфичностей HLA-B8, В35, Cw3 и гаплотипов HLA-A1/B8, А2/В13, А2/В35, B35/Cw3. Устойчивость к развитию XBrD кодируется гаплотипическими сочетаниями А1/В5, А2/В17. Присутствие в фенотипе больного специфичности HLA-B18 можно рассматривать в качестве диагностического маркёра - «протектора», препятствующего развитию суперинфекции дельта при ХВГВ и ЦП «В».

4. Специфичность класса I HLA-B35 является «универсальным» иммуногенетическим маркёром предрасположенности к хроническим вирусным заболеваниям печени вне зависимости от типа гепатотропного вируса (HBV, HCV и HDV). Ген HLA-B35, кодируя низкий уровень функциональной активности С2 компонента системы комплемента, препятствует элиминации возбудителя при остром вирусном гепатите и способствует, тем самым, хронизации патологического процесса в печени.

5. Установлена ассоциативная связь между определённым набором генов HLA II класса DRB1, DQA1, DQB1 и ЦП вирусной этиологии. Высокий риск развития ЦП «В» и/или «С» ассоциирован с присутствием в фенотипе группы аллелей DRB1*14, аллелей DQA1* 0101, DQB1*0303, DQB1*0503 и трёхлокусных гаплотипов DRB1*14/DQA1*0101/DQB1*0503, DRBl*14/DQAl*0101/DQBl*0502/04, DRB1*07/DQA1*0201/DQB1*0303, DRB1*04/DQA1*0301/DQB1*0301.

Универсальным» маркёром ЦП на фоне хронической вирусной инфекции вне зависимости от типа вируса является аллель DQB1*0503. Резистентность к развитию ЦП «В» и/или «С» обусловлена протективным эффектом аллельных вариантов DRB1*11, DRB1*15, DQA1*0501 и гаплотипов DRB1*-11/ DQA1*-0501/DQB1*0301, DRB1*15/DQA1*0103/DQB1*0601, DRB1*17/ DQA1*0501/DQB1*0201.

6. Маркёрами высокого риска развития хронического гепатита и цирроза печени алкогольной этиологии являются специфичности HLA-B8, В16, В40 и галлотипы HLA-A1/B8, А2/В40, B8/Cw3. Протективным эффектом обладает HLA-B17. Подтверждён факт выраженной ассоциации аутоиммунных заболеваний печени со специфичностями HLA-A1, В8, Cw2, DR3 и гаплотипами HLA-A1/B8, А28/В8, B8/Cw2, Al/B8/Cw2, A1/B8/DR3. Наличие же в фенотипе гаплотипа HLA-Al/B8/Cw2/DR3 увеличивает риск развития аутоиммунного гепатита или первичного билиарного цирроза в 25 раз.

7. Предрасположенность к развитию гепатоцеллюлярной карциномы кодируется определённым набором генов HLA класса I и их гаплотипических сочетаний. Высокий риск развития ГЦК ассоциирован со специфичностями HLA-B16, В35, Cw4 и гаплотипами HLA-A2/B35, А9/В16, B35/Cw4, Bl6/Cw4. Протективным эффектом обладают специфичности HLA-B7-, В17 и гаплотипы HLA-A2/B7, АЗ/В7,. А2/В17.

8. Повышенный риск формирования гепатоцеллюлярной карциномы у лиц с наличием маркёров HBV или HCV ассоциирован с присутствием в фенотипе специфичностей HLA-B35, Cw4 и гаплотипов HLA-A2/B35, А9/В35, B35/Cw4. Предрасположенность js её развитию у лиц, не имеющих маркёров HBV или HCV, связана с наличием в фенотипе антигена HLA-BI6" и гаплотипов HLA-A9/B16, Bl6/Cw4. Высокий риск развития опухоли у лиц моложе 60 лет кодируется специфичностью HLA-B35;. у пожилых лиц старше 60 лет предрасположенность к ГЦК обусловлена присутствием в фенотипе аллелей HLA-A9, В16 и, особенно, гаплотипа HLA-A9/B16. Возрастная рестрикция иммуногенетических маркёров ГЦК может быть связана с различными механизмами формирования опухоли в определённые сроки жизни индивидуума.

9. Повышенный риск развития поздней кожной порфирии ассоциирован с наличием в фенотипе специфичностей HLA-AI9, BI8, Cw2, DR3 и гаплотипов HLA-A19/B7, А1/В18, А10/В8, А19/В8, A1/B8-/DR3-- Резистентность к её развитию связана с антигеном HLA-A3 и гомозиготным носительством аллельных вариантов генов HLA локуса В. Высоким риском развития кожно-висцерального и смешанного вариантов порфирии с высокоактивными формами ХГ или ЦП обладают лица с наличием в фенотипе специфичностей HLA-A19, В8, В18 и гаплотипов HLA-A19/B7, А19/В8, А10/В8.

10. Иммуногенетическими маркёрами высокого риска развития гемобластозов является наличие в фенотипе специфичностей HLA-A28, В21 и В22. Предрасположенность к развитию хронического вирусного гепатита В у больных гемобластозами связана с антигенами HLA-A10r В35 и В40г что- отличается от маркёрного спектра ХВГВ у пациентов без сопутствующей иммуносупрессии. Длительная иммуносупрессия приводит к тому, что даже у носителей гена HLA-B35 ХВГВ протекает в виде маломанифестных форм с низким уровнем иммунного ответа на вирусные антигены.

11^ Установлены ассоциации .между фенотипом H.LA .и .характером течения ХДЗП, что подтверждается результатами многолетнего проспективного наблюдения. Высокоактивные формы ХДЗП ассоциированы с антигенами HLA-B8, В35 и гаплотипами HLA-A1/B8, A10/B8r A3/B35r B8/Cw4. Умеренная активность ХДЗП обусловлена присутствием в фенотипе аллелей HLA-B18t В40, Cw3 и гаплотипов HLA-A2/B18, А19/В18, А9/В40, B40/Cw3. Быстропрогрессирую-щее течение ХДЗП связано с антигенами HLA-B8, В35 и гаплотипами HLA-A1/B8, А10/В8, А28/В8, А1/В35, A1Q/B35, B8/Cw4. Благоприятное течение ХГ и ЦП маркируется аллелями HLA-B18Y В40, Cw3 и гаплотипами HLA-A1/B18, АЗ/В18, А1/В40, B40/Cw3.

12. Особенности антигенного профиля HLA больных ХГ и ЦП могут быть использованы в качестве- дополнительного критерия для разработки кратковременного, и долгосрочного- индивидуального прогноза характера течения ХДЗП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанные по результатам проведённого клинического и иммуногенетического обследования больных хроническими заболеваниями печени диагностические и прогностические .критерии имеют важное практическое значение. Использование современной методики HLA-типирования позволяет значительно улучшить качество диагностики и достоверность прогнозирования в медицине.

2. Использование особенностей антигенного профиля HLA пациентов может быть рекомендовано в качестве одного из ведущих критериев в профилактической медицине для формирования групп высокого риска развития заболеваний печени из числа лиц, перенесших острый вирусный гепатит или злоупотребляющих алкоголем. Наличие в фенотипе индивидуума маркёрных специфичностей высокого риска развития ХГ и ЦП является прямым показанием для регулярного врачебного контроля и проведения мер первичной и вторичной профилактики (специфическая вакцинопрофилак-тика, режим и культура труда, отказ от приёма алкоголя).

3. Полученные в ходе исследования результаты могут быть использованы в ранней диагностике маломанифестных форм ХГ, ЦП и ПКП, а также для дополнительного подтверждения их этиологии, в частности, вирусной. Наличие в антигенном профиле пациентов специфичности HLA-B8 является достоверным подтверждением доминирующей роли аутоиммунных механизмов в патогенезе ХДЗП.

4. Индивидуальные особенности аллельного полиморфизма HLA целесообразно использовать при отборе лиц с высоким риском развития гепатоцеллюлярной карциномы из числа больных ХДЗП. При этом необходимо учитывать установленное нами явление возрастной рестрикции маркёрных специфичностей гепатомы.

5. Особенности иммуногенетического статуса больных поздней кожной порфирией должны учитываться в диагностике порфирии, а также в дифференциальной диагностике порфириновых и прочих гепатопатий. Наличие в фенотипе -гаплотипа JHLA-A1S/37 служит прямым показанием к включению индивидуума в группу высокого риска раз-вития ПКП с обязательным проведением комплекса профилактических мероприятий (уменьшение инсоляции, исключение алкоголя и т.д.).

6. В связи с низкой информативностью традиционных клинико-биохимических методов диагностики хронического вирусного гепатита В у больных гемобластозами использование методики HLA-типирования может быть рекомендовано для прогнозирования высокого риска, развития у них ХВГВ. Это позволяет формировать группы пациентов для проведения специфической вакцинопрофи-лактики HBV-инфекции на фоне длительной иммуносупрессии.

7. Уже на ранних этапах хронического заболевания печени результаты HLA-типирования пациента могут быть использованы для разработки индивидуального прогностического сценария характера течения ХГ и ЦП. Разработанные по данным HLA-типирования иммуногенетические критерии кратковременного и долгосрочного прогноза позволяют оценить степень активности ХГ и ЦП, определить варианты их прогрессирования,, вероятность развития терминальных осложнений и степень риска трансформации в ГЦК. В. Изучение особенностей иммуногенетического статуса у больных ХДЗП в перспективе может быть рекомендовано для разработки индивидуальных программ дифференцированной терапии (интер-феронотерапия, иммуносупрессивная терапия), а также для оценки целесообразности специфической вакцинопрофилактики.