Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Клинико-диагностическое обоснование хирургической тактики при туберкулезе гениталий у женщин

Изо 8щ - 8 0 6 9 2

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН КАЗАХСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА

На правах рукописи

КАЛИЕВА Лира Каббасовна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ГЕНИТАЛИЙ У ЖЕНЩИН

14.00.26 — фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Алма-Ата, 1992

Работа выполнена в Казахском научно-исследовательском институте туберкулеза (директор профессор А. Д. Джунусбеков).

Научный руководитель: доктор медицинских наук О. А. Алимбекова.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор К. М. Масиеев,

кандидат медицинских наук, доцент Л. М. Одарченко.

Ведущая организация: Ленинградский паучпо-цсследовательскни

ипститут фтизионульмонологии

Защита диссертации состоится « » _1992 года

в _часов па заседании специализированного Совета К 079.03.01

при Казахском научно-исследовательском институте туберкулеза (480023, Алма-Ата, ул. Городская, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казахского научно-исследовательского института туберкулеза.

Автореферат разослан « »__19У2 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета

кандидат медицинских наук Д. И. Уразакова

; ■ з

Актуальность тепы хирургического лечения туберкулеза венских пологих органов объясняется относительно высоким уровкем заболе-

'ОТГ

-ваекаети, частотой поздней диагностика габолегакия и стсздг нередко неудовлетворительными результатами комплексного консервативного лечения данной патологии.

По данным 0. А. Ал ии бе kobo Р (1989) удельный вес больных туберкулезом половых органов у кегацин в контингенте внелегочного туберкулеза возрос с 2,7 до 12,3?, а среди впервые взятых на учет с 1,1 до 17,2Í. При этом заболеваемость на 100 тыс. населения выросла с 0,18 до 4,1, болезненность - с 7,0 до 28,9.

В проблеме туберкулеза гениталий к настоящему времени изучены вопроси патогенеза 1Э.Н.Белленднр и ap.,IS83), особенности клинического течения (Е.Н.Колачесвкая, 1979; Л.Р.Аветисовв,1979; О.А.Алимбекова,1989), предложены и применяется принципы антибактериальной терапии данной патологии (Е.Н.Колачевс1вя,1985), патогенетического лечения (В.Н.-Варвпов,198Ч; Р.К.йгоферово, 1986; С. И. Рекель и др. ,1980.

Однако, не смотря на имевшийся арсенал противотуберкулезных препаратов и средств, патогенетической терапии у значительного большинства больных не наступает выздоровление (А.И.Струков, И.П. Соловьев, 1989), так как э большинстве.случарв быстрое рубцевание, отграничение еие ве излеченного фокуса инфицированного очага, нарушение его васкуляризациа приводит х неполному всасывание в пораженные участки протввотуберкулегных препаротов(Т.П.Иочалова и др. 1978; Е.Н.Колачевская и др.,1982). Поэтому в кастояаее гремя особую актуальность приобретает проблемы хирургического лечения туберкулеза женских половых органов.

По имеввимся в литературе данным в болыЕикстве случаев хирургическому вмешательству подвергались осложненные случав « наибольший процент их Езкавчивался пробной лапзротомией. Често туберку-

м

лез является операционной находкой (Н.Г.Семыкина,1974; Е.Н.Ко-лачевстая и др., 1975; Т.В.Борима и др., 1976; К.И.ЫеЫ и др., 1976; ,1982). Сообщения об оперативных вмешательствах

на ранних стадиях туберкулеза женских половых органов единичны, нет сообщений об отдаленных результатах хирургического лечения различных клинических форм, туберкулеза.

Значительный процент больных поступают на хирургическое лечение не в туберкулезные учреждения, оперируется врачами общей лечебной сети. Из-за разных методических подходов, различного клинического течения заболевания, неравнозначности полученных результатов единого мнения по хирургической тактике при туберкулезе гениталий нет.

Цель исследования. Определение критериев, разработка и изучение эффективности хирургического лечения туберкулезе гениталий в зависимости от клинической формы, давности заболевания, сочетание о другими гинекологическими заболеваниями, возраста.

Задачи исследования:

1. Изучить причины овибочной диагностики и позднего хирургического вмешательства при туберкулезе женских половых органов.

2. Изучать ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения туберкулеза гениталий в зависимости от своевременности диагностики, объема хирургического вмешательства, характера послеоперационного лечения при различных клинических формах туберкулеза гекх тал» я.

Изучить днагвостичвскуп ценность в сравнительном аспекте и ь комплексе методов гистеросальпингографии, ультразвукового сканирования и лапароскопии для своевременной постановки диагнозе и выработки показаний к плановым операциям.

Ровизне исследования. Установлены причины оиибочнсго и позднего хирургического вмешательства при туберкулезе женских половых

органов, разработала тактика и изучены.ближаГние и отдаленные результаты хирургического лечения в зависимости от о£ъе*а произведенной операции, возрасте и особенностей до- и послеоперационного ведения больных, впервые дана оценка диагностической ценности комплексного использования гкстеросальпингогрефкк, ультрегьу-кового сканирования и лапароскопии для выработки пока гений ¡с оперативному вмешательству.

Практическая значимость.Определена тактика хирургического лечения туберкуле за женских половых органов в зависмости от клинической формы, сочетания с другими гинекологическими заболеваниями, возрасте и характера предоперационного лечения и послеоперационного ведения больных, что позволяет уменьшить процент повторных операций до б,81$. Лредлокен способ диагностики туберкулезе гени/ талий, который заключается в извлечении содержимого неточных труб во время лапароскопии для исследования после провокационной туберкулиновой пробы, а так хе метод ультразвуковой обработки патологического матерние из подовых органов для лсмииисцеитиой микроскопии (авторское свидетельство И286933).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Причинами иесвовремекпой диагностики туберкулеза гениталий являются: отсутствие специфических симптомов и разнообразие клинических проявлений туберкулеза ленских половых оргаков; недостаточный обьем исследования, в частности рен тге но ко нтра ст но го. лиц с патологией органов гениталий; отсутствие настороженности у врачей обцей лечебной сети по отноеэккв я туберкулезу гениталий, особенно х лицея перенесся« туберкулез других органов.

2. Хирургическая тактика при туберкулеза гениталий в учрежде-неях общей лечебно? сети определяется своевременностью диагностику, квалификацией хирурга, расгтространекностьо специфического процесса.

3. Неуточненный диагноз является причиной нерадикальных операций, прогрессировать туберкулезного процесса, что приводит в дальнейшем к повторным операциям.

и. Уточнение диагноза в специализированных учреждениях и предварительная антибактериальная терапия позволит обосновать хи-рургическуэ тактику в плановом порядке.

5. 1лк вибсра хирургической тактики при туберкулезе гениталий необходимо комплексное обследование с применением таких сове ременных методов диагностики, как гистеросальпингография, ультразвуковое сканирование органов малого таза, лапароскопия.

Апробация работы.Отдельные фрапенты работы доложены на 1)какференции молодых ученых КазНКИ акушерстаа и гинекологии (Алма-Ата, 1984); 2)Е съезде акушеров и гинекологов Казахстана (Актюбинск, 1585); 3} конференции молодых ученых Казахского КИИ туберкулеза (Алма-Ата, 19Сб); 4) семинаре по вкелегочюму туберкулезу (Алиа-Ата,198б); 5) У. Всесоюзном съезде фтизиатров (Киев, 1986).

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из нрх используотся в парктическрй работе гинекологического отделения Казахского научно-исследовательского института туберкулеза, гинекологических отделениях противотуберкулезных учреждений республики. ■ ^

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 работ, получено авторское свидетельство ка изобретение, удостверение на рационализаторское предложение.

Структура н объе>< диссертации. Диссертация состоит из иведви иия, обзора литературы, трех глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, вклочаощего 206 работ. Изложена на 155 страницах маиииописного текста, иллюстрирована II рисунками, 14 таблицами.

.Материал и методы исследования.Для выявления причин ошибочно-

ной и поздней диагностики туберкулеза гениталий изучено клиническое течение 'забожвания у 72 женщин (I группа), оперированных в учреждениях обшей лечебной сети. Клиническое течение туберкулезе гениталий такле изучено у 73 больных с установленным диагнозом (П группа), находившихся на лечении в гинекологическом отделении Казахского НИИ туберкулеза с 1975 по 1989 года. У них определены показания и объем хирургического вмешательства на разных этапах лечения. 7 больных обеих групп изучались характер хирургической тактики и, в зависимости от этого, отдаленные результата лечения.

Наряду с другими исследованиями 55 больным (39 больным туберкулезом и 16 - неспеци$ическими заболеваниями) произведено комплексное исследование с использованием гистеросальпингографии, ультразвукозого сканирования (аппарат "Алока- 602) и лапароскопии, в результату чего определены показания и противопохезания к хирургическому леченя».

В работе также использована рентгенологические, микробиологические, морфологические методы исследования, провокационная подкожная,туберкулиновая пробы. Некоторые методы были модифицированы - использовался' метод ультразвуковой обработки исследуемого материала из половых путей для люминисцентной микроскопии; лапароскопия производилась после провокационной туберхулинозой проба с 50 ТЕ через 72 часа, одновременно проводилась гидротубация физиологическим раствором и содержимое маточных труб, полуенное при этом, исследовалось на наличие микобактерий туберкулеза.

Всем больным проводилась антибактериальная терапия согласно схемам химиотерапии, предложенным 5.Н.Колачевс-оЯ (1935) .

Статистическая обработка материала проведена методами вариационной статистики (З.С.Генес,1967) с определением достоверности различия по критериям Стыпдгнта.

Содержа ние ра боты Изучение клинического течения туберкулеза гениталий у обследованных больных показало, что подавлявшее большинство больных в обеих группах (70,33:1 и 75,33?) были з детородно» возрасте и страдали бесплодием (79,11? и Г группе и 68,48 - во П). Следует отметить, что в общег сети оперировались почти одинаково женщины всех эозрзстов. сначительно реже - молодце (1,39?) и лица сраше 50 лет 15,5650. Зо Л гр/ппе основная массе больных находилась в возрасте старее 30 лет - 61,64?.

Аналлз причин ошибочной и поздней диагностики туберкулеза гениталий у больных I группы (72 случая) и в связи с «-ем необоснованно? тактики хирургов показывает, «то 20,82:1' больных оперируются по экстренным показаниям с предварительным диагнозом перитонит, кишечная непроходимость, аппендицит, внематочная беременность. Ьольные иа-за осложненного течения во время нераспознанного заболевания предъявляли жалобы, свидетельствуощие о вовлечении в туберкулезный процесс соседних с гениталиями органов и указанные состояния требовали немедленного хирургического вмешательства. В то же время 79,152 больных из I группы оперированы в плановом порядхе в гинекологических и хирургических клиниках. Показаниями к операции были: длительное неэфгективное неспеци|)ическое лечение по поводу воспалительных заболеваний гениталий или превалирующая клиника опухолей з гениталиях По нашему мненич нераспознанный туберкулез а этой группе свидетельствует о.полном отсутствии фтизионастороженности у врачей общей лечебной сети, к ко торы« обратились больные.

^астораяивает факт полного игнорирования особенно*1 анамнеза указывающих на инфицирование организма женцини в детстве иди зрелом возрасте у 52,77? больных , перенесиих другие формы туберкулезе или бывшие в контакте с больными родственниками. При прицельное сборе анамнеза выяснено, что больвянстае больных долгов время

находились под габлюдением гинекологов, но фахт туберкулезного инфицирования даже не выяснялся. При флюорографическом исследовании огранов грудной метки еще у 25% больных обнаружены следы яд^г-несенного туберкулеза.

Отсутствие настороженности приводит, очевидно, и к другой причине несвоевременной диагностики туберкулеза гениталий - неполному гинекологичвск му обследование, в частности, рентгеноконтраст-ному. #ри дообследовании в гинекологическом отделении Казахского НИИ туберкулеза у 52 (.72,220 больных обнаружены характерные для туберкулеза матки или маточных труб рентгенологические признаки.

Кроме того, уб (8,33$) жевдинам диагноз туберкулеза гениталий не был установлен и после операции, так как не проводились морфологическое исследование и бактериологическое исследование содержимого бренной полости (биопенйного материала или'гяоя).

До операции ни обдна больная из I группы не получала специфическое лечение, а 13 (18,05*) не получали специфическое лечение н по№ операции в течение гесильеих лет.

Анализ хирургической тактика з I группе проаеден со следу е-дей точки зрения: какой- объем операции) у ж н о било сделать, если бы точный диагноз был установлен до хирургического вмешательства. Мы употребили термины "радикальней", "кзрадикальный", "необоснованно расширенный".

Под "радикальными" операциями ки понимали тот обоснованный максимум хирургического вмешательства, который необходимо было сделать при точном диагнозе "туберкулез гениталий", но а зависимости от возраста, от локализации процесса, степени анатомических изменений, сочетания с туберкуле зок близаваавдх органов (кивечника, брвиикы, кочевого пузыря и т.д.).

Я "нерадикальным" нами отнесена операции без удаления маточных труб, пробные лаперотомни и другие, когда сагапия туберкулез-

кого очага не проиьводилась.

К "необоснованно расширенным" отнесены операции, когда хирурги без результатов экспресс-биопсии и учета возраста женщины производили максимальный объем хирургического вмешательства, подозревая раковый процесс из-за наличия очагов некроза или творожистого распада, часто наблюдаемый при-туберкуленом процессе.

С такой же точки зрения анализирован клинический материал и зо П группе, т.е. больных оперированных в гинекологическом отделении КазНИИ туберкулеза с уточненным диагнозом до хирургического вмешательстве.

Аналиа хирургической тактики в I группе показан в таблице1. "роцент "нерадикальных" операций в I группе составил 59,7Kt, т.е. санация туберкулезного очага не" произведена. Из них 19,432 операций произведены по экстренный показаниям. В 15,27^ случаях хирургическое змеаатсдьстао ограничилось пробной лепаротоыией, рассечение*? спаек или дренированием браиной полости, 4,16$ - удалением аппендикса или измененной иаточной трубы. В большинстве случаев нарадикальность операции объяснялась "технический» трудностями". Однако, на fas взгляд, кешловаггцую роль сыграли отсутствие онко~ и фтигиокасторокенкосм и консерватизм хирургического вмевательства. Об этом свидетельствует визуальная постановка диагнозе при лапаротомиа я очень редкое использованиз экепресс-биспсия te зрочя операции, га тор я Сада применена только у Z из 72 бельках, хотя Ь 27,5? при ваадсл&ном осмотре были изменения в органах ервш-ной полости, требуегиг ; и^ерегщиальной дяегно стихи тубервулезкего процесса и другой патологии органов внутренних гениталий к бривини шзосозмянае иасаадиая кв бреавне, гяойно-некрогачв$кив очаги, как ц и на та).

Это мнение подтверждается и в случаях, когда произведена *'hs~ oíoctobbho тасайренике" операции из-за подозрения ка pss у 3(4,161."

Таблица I

Показания и объем произведенных операций в I группе

1Г оказания к хирургическим вмешательствам Объем произведенных операций

нерадикальные радикальные расширен -ные Всего

аос. | а ИЧСЛО ! * аос. , * число | аос.| в число ; * в сс. | <г ¡число) *

Перитонит б 8,33 I 1.39 - - 7 9,72

Кишечная непроходимость 5 6,94 5 6,94

Аппендицит 2 2,77 - - - - 2 2.77

Внематочная беременность I 1,39 I 1,39

Неэффективное консервативное лечение 5,55 3 «,16 7 9,72

Сактосальпинк-сы - - - - - - ■ - -

Тубоовариель-ное образование 5 • 6,9* 2 2,77 7 9,72

Подозрение не рак яичника

9 12,50 I 1,39 3 4, 16 13 18,05

Киста яичника Б 11,11 5 6,94 - - 13 1Е.05

Миома матки 3 4,16 ' 14 19, 44 - - 17 23,61

Всего операция АЗ 59,7л "26 36,10 3 4,16 72

больных в возрасте до 30 лет.

В 36,10^ случаях произведены "радикелькие" по напим понятиям операции, т.е. гнойный очаг (маточные трубы) был удален, брвякея полость санирована. Ив них процент радикальных операция при начальных формах туберкулезе гениталий составил 4,161, при сочетании туберкулеза, когда воспалительный очаг ограничивался только маточки-

ми трубами, и опухоли гениталий -26,38?. В этих случаях тактика хирурга определялась не фтизионасторожекностьо, тем не менее произведено удаление очага икфвкции и обоснованная aro санация.

Таким образом, на наш взгляд у всех больных с воспалительными заболеваниями генителий необходим таательныЯ сбор анамназа заболевания и при малейшем подозрении на туберкулез- консультация соответствующего специалиста. Кроме того во время операции на органах малого таза при неуточненном диагнозе необходимым является проведение экспресс-биопсии, особенно у лиц молодого возраста, визуальная постановка рака или туберкулеза недопустима.

Процент "радикальных" операций во П группе составил 89,052, "нерадикальных" - 10,952. (таблица 2). Причиной недостаточного объема операции в 6,85% были "технические трудностиВ 4,102 одна или обе маточные трубы были сохранены, так как операции были предприняты на фоне излеченного туберкулеза гениталий.

Результаты анализа операций во П группе пока гад и, что по аист-pe иным показаниям оперированы 2 из 73 больных (2,73$)- по поводу перитонита и кишечной ив проходимости.

Таким образцу,специфическая терапия, производимая до операции, сводит до минимума процент экстренных вмешательств - 2,7$ против 20,83* s I группа (P¿0,05).

В плановом порядке во П группе оперированы 97,262 болышх. Из числа оперированных бактериологическое подтверждение до хирургического вмешательства получено у бактерноскопяческое - 1,37?, методом лвминисцентной микроскопии - 4;IQ2, морфологическое -21,912, клинико-рентгенологическое -65,782.

Показаниями для операции при качельных формах туберкулезе гениталий были: отсутствие чувствительности к антибактериальный препаратам микобактерий туберкулеза; непереносимость антибактериальных препаратов; неэффективное консервативное лечение в течение 6 месяцев; наличие сактоселъпинкса.

Таблица 2

Показания и объем произведенных операций во П группе

Показания я

хирургическим вмешательствам

Объем произведенных операций

Нерадикадь-ные

абс. ¡ число ¡

Радикальные

абс. число

Всего

абс. i число ;

Перитонит X 1,37 _ - I 1,37

Книге чная непроходимость - - I 1.37 I 1,37

Неэффективное консервативное лечение 12 16.43 12 15,43

Сактосальпингсы - - 1С 13,69 10 13,69

Казеома X 1,37 - - I 1.37

Тубоовариальное образование т 1,37 5 6,84 6 8,22

Подозрение нз рак яичншсов 3 4,10 4 5,47 7 9,58

Каста яачкика 2 2.74 10 13,69 12 16.43

Миома матка ~ - 22 30.13 22 30.13

Рак эндометрия - - I 1.37 I 1.37

Всего операций 8 10,95 65 69,05 . 73 100.со

При распространенных формах туберкулеза гениталий показаниями для операции бы ли: хагеома; наличие тубоозариального образования, которое не рассасывалось после 2-х месяцоз спгцкфкческой терапии; выраженный болегой синдром; осложненные течения туберкулезного процесса (обострение, нагноение, свищи). Сочетание

Сочетание туберкулеза и опухоли гениталий являлись показанием к операции при лвбоя форма туберкулеза. Следует ответить, что сочетание туберхулеза и опухоли гениталий имело место з 47,952 случаях. Однако, анализ клинического течения заболевания свидетельствует о

%

том, что у подавляющего большинства из них (36,99?) клиника ту-берхулезного воспаления прявлялась раньше, чем была выявлена опухоль, и больные получали в течение нескольких месяцев или несколь ких лет специфическое лечение.

Изучение бликайщих и отдалелных результатов у больных I и П групп (таблица 3) свидетельствует о то*:, что несвоевременное выявление туберкулеза гениталий, небоснованная тактика при хирургическом вмешательстве и несвоевременное лечение после опергции наихудшим образом отражается на дальнейшем состоянии больных.

Таблица 3

Показания к повторным операциям у больных I и П групп

Показания к повторным операциям Группы оперированных больных ---, . . I группа ! П группа аос. | а | аос. | ю число ; \ число 5 *

Прогрессировать туберку- 15 20,83

лезного процесса —

Спаечная болевнь 3 4,16 2 2,74

Киста яичника 2 2,77 2 2,74

Миома матки 6 8,33 I 1,37

Внематочная беременность 2 2.77 -

Всего оперировано 28 38,88 5 6,84

Псоле первой операции повторному хирургическому вмешательств} подверглись 38,88? больных I группы и 6,8*$ - П группы (Р с. 0,05). Из ких: после "нерадикальных" операций - 37,49£(1группа) и 5,481 (П группа), после "радикальных" - 1,39% и 1,37? соответственно.

"Нерадикальные операции привели к прогрессировать туберкулез» ного процесса и дальнейшим хирургическим осложнениям у 20,83? боль кых в I группе. Повторные чревосечения произведены в разные сроки после первой операции; через 3-6 месяцев - у 2 (2,77%) больных,

через 1-8 лет - у 13 (18,05?),направленных в противотуберкулезные учреждения для специфического лечения не сразу.Туберкулезный процесс прогрессировал в самом очаге у 10 (13,8€$) больных, появились сейди - у 3 (4,162). межпетельные абсцессы - у 2(2,772). Зо всех случаях комплексное лечение, в том числе хирургическое, представляло слоануэ задачу. Во П группе прогрессирозения туберкулезного процесса после первой операции не наблюдалось.

Таким образом, отдаленные результаты хирургичзского вмепа-тельства зависят от радикальности хирургической тахтяки, дальязй-шзго противотуберкулезного лечения. Своевременное антибактериальное зечекиэ, прогодиное до- и после операции, значительно ухуч -шает результата хирургического вмешательства, что является одни» "13 этегсез комплексного лечения туберкулеза гениталий.

Изучение ценности комплексного применения гистзросаяьпшггогра-фии, ультразвукового исследования и лапароскопии (таблица 4) для диагностика н для выработки тактики хирургического лечения при туберкулеза гениталий показало, что при окссудативиых формах туберкулеза, сочетании его с туберкулезом брювины и другими органами брпЕной полоста наиболее информативным методом .твляотся лапароскопия. Одкахо, при длительном хрояяческог< течении туберкуле га, отсутствии специфических признаков туберкулезного воспаления на ерчь ПЯВ8 ¡' гг.уг^х орготх ¿ршю? полости, яри преобладании процессов губцеч?:!!•..? я ойвигсстедеяия, нексолее информа?ионим лзляетоя гке-тарвезгьзакгогр*ультразвуковое есслодована» обнаружена ?5Г5«г :? !:*т|>и«!:чтк, >»торуе рчсаодоиэна гйкязн орггнег гздчтзхяя. В згйх случаях зоамгшоета лаггросксг глл резко -ограиичаэдятся и г-га чзлячия ыасс/.'вкых саей я.

Сведения о размерах катки, на наа ззгляд, с'ыд;г более достозез-ны»и при ультразвуковом сканировании, когда уоянс бало определить ях 2 абсолютных £хл1слх. .Зри г::отвз>С2Льяянгог?8 ?ии о оа'смеаах :«т-

Таблица У

Ланные,полученные при гистеросальпингографии, ультразвуковом сканировании и лапароскопии у обследуемых больных

Данные исследований I ГСГ — УЗС 1 1 ЛС

1або. | ! число! % . абй. | число ! % ! абс-¡число ! % 1

Кальцинаты 3 5,45 2 3,64 2 3,64

Флеболиты 5 9,09 - - - -

Спайки - - 52 94,54 53 96,36

Экссудат - - 2 3,64 19 34,54

Матка:

нормальных размеров 51 92,72 43 78,18 46 83,64

гипоплазия 3 5.« 7 12,73 6 10,90

субсерозные узлы - - 2 3,64 2 3,64

интрамуральные узлы I 1,62 3 5,45 I 1,82

внутриматочные синехни 3 5,45 - - - -

Неточные трубы: 0 16,36

проходимы 7 12,73 • - -

не проходимы 48 87,27 - - 46 83,64

ие них: сактосаль-

ПИНЕСИ 15 27,27 6 10,90 12 21,81

пичникк:

не изменены - - 35 63; бь 22 40, ОС

ке доступны осмотру - - ■ - - 24 43,63

келкокистоЕНке - - 18 32,72 12,73

СКЯ - - Т А 1,62 Г 1,82

серозная кисте - - I 1,62 I 1,82

Зсего больных 55 100,00 55 100,00 55 100,00

ки можно было судить косвенно, в зависимости от размеров ее полости. При лапароскопии з оценке размеров также сувествовал момент субъективизма. оценке состояния маточных труб все три метода дополняли друг друга. Следует отметить, что пря наличии гаятосаль-пинксов по данным гястеросальпингографии и ультразвукового исследования невозможно установить точный диагноз туберкулеза. Здесь ревабцее значение имело исследование содержимого маточных труб на наличие микобахтерий туберкулеза.

О состоянии яичников при рентгенологическом исследовании невозможно судить. Наиболее информативным явилось ультразвуковое сканирование, которое давало полную информации о размерах, структуре и характере образований. При лапароскопии у 43,63$ больных о состоянии яичников невозможно было судить из-за наличия спаек* затруднивших осмотр.

Ка основании данных, полученных при комплексном обследовании больных с использованием гистерэсальпингографии, ультразвукового сканирования лапароскопии устаноэлен или подтвержден диагноз "туберкулез гениталий" у 39 (70,91?) из 55 больных. Из них оперирований (40?): по поводу сочетания туберкулеза и опухоли гениталив-4, наличия сактосальпинкса - 10, поликистоза яичников (после излечения от туберкулеза)- 5, паритубарных спаек -3 больных. Лапароскопическое исследование гтоззолило отказаться от ненужной лапаротомии у 2 из 6 больных с предварительным диагнозом "туберкулез гениталий ¡кисте. яичника". .Данные, полученные при лапароскопии оказались р"-заввдми в вопросах объс ю операции и временя хирургического вмева-тельстзапра наличии сактосальпинкса у больных туберкулезом гениталий, при полидистозе яичникоз, решении вопроса о зосстановлениа проходимости маточных труб после излечанности туберкулеза.

^аким образом, рентгеноконтрастное исследование, ультразлухо-вое сканирование и лапароскопия з комплексном обследовании помогает

выработать тактику хирургического вмешательства на ранних этапах заболевания и дают возможность улучшить отдаленные результаты ле-• чения туберкулеза гениталий.

Выводы

1.Туберкулез гениталий в хирургических клиниках обией лечебной сети не диагностриуется в 18,05?, в 81,91% диагностируется ошибочно.

2. Причинами несвоевременной диагностики туберкулеза гениталий до хирургического вмешательства является атипичное течение (12,5550, неполное гинекологическое обследование (34,65$), отсутствие настороженности в отношении туберкулегной инфекции (52,80.

3. Неуточненный диагноз является причиной "нерадикальных" операций в 59,74?. что приводит к прогрессировенис туберкулезного процесса в гениталиях и повторным хирургическим вмешательствам

в 20,63£.

4. Уточнение диагнозе в специализированных учреждениях позволяет обосновать хирургическое лечение в плановом порядке в 97.26Я Радикальный объем операции произведен в 89,05£,

5. Из числа оперированных в противотуберкулезных учреждениях бактериологическое подтверждение до операции получено у б,84?, бактериоскопическое - 1,37, методом люминисценткой микроскопии — 4,10?, морфологическое - 21,9Й, клинико-рентгенологически - 65,78' больных.

6. Предварительная антибактериальная те ре пил, проводимая до операции, сводит процент экстренных операций до минимума - 2,741? против 20,83? в общей сети.

7. Показаниями к операциям при туберкулезе гениталий являются неэффективное консервативное лечение в течение 6 месяцев; наличие свктосольпинкосе; отсутствие чувствительности к антибактериальным препаратам м/хобахтериЯ туберкулеза; непереносимость антибохтериал

них препаратов; наличие тубоовариального образования, которое не рассасывалось после 2 месяцев антибактериальной терапии; зыраженный болевой синдром; сочетание туберкулеза и опухоли гениталий; осложненные течения туберкулезного процесса (обострение, нагноение, сви-даО.

6. Комплексное использование гистеросальпингографии, ультразву кового сканирования и лапароскопии позволяет отменить показания к операциям в 5,12%, , з - решить вопрос о времени и объме

хирургического вмешательства на разных отелах лечения туберкулеза гениталий.

Практические рекомендации

1. Обследовании на туберхулез женских половых органов должны подлежать женцины всех возрастов наблюдавшихся по поводу нарушения менструального цикла, поликистоза яичников, первичного или вторичного бесплодия, хронического воспаления придатков матки, не поддающихся неспецифическому лечению, фибромиомы, а так »в жекЕИнн перенесшие ранве туберкулез других органов и имеющие какую-либо патологии со стороны гениталий.

2.Для правильной постановки диагноза необходимо гриме нить комплексное обследование, а том числе и инструментальные методы -гистеросальпингография, ультразвуковое ислледозание органов малого таза, лапароскопии.

3. Во время оперции по поводу различных хирургических и гинекологических заболеваний при наличии зыспаний на брозине или органах рбшной полости о'тзательным является экспресс-биопсия, а "так же исследование экссудата на наличие микобаггерий туберкулеза .

^бье^ хирургического вмешательства при различных клинических формах туберкулеза гениталий должен ограничиваться удалением маточных труб, резехцией яичников в пределах здоровой ткени, если они изменены.

5. При морфологическом уточнении диагноза туберкулеза гениталии необходимо перевести больную в специализированное учреждение для дальнейшего лечения независимо от обьема произведенной операции.

Список опубликованных рдбот

1. Причины ошибочной и поздней диагностики туберкулеза женских половых органов//Рук. деп.во ЗНИИКИ Мс СССР К 7618-84 Ссоавт. Сбанбаева К.С.).

2. Сравнительная характеристика методов диагностики туберкулеза//! руды молодых ученых КазНИИГ.-1585.-С.72-76 (соавт.М.М.1олобов)

3. Принципы лечения ре&личных форм туберкулеза гениталий// •Материалы семинаре по внелегоному туберкулезу.-Алка-Ата, 1986.-С.?е Ссоавт.0.А.Алиибекова)

4. ^аннее выявление и особенности клинического течения туберкулезе женских половых органов/Дек ке.-С.100-1Г2 (соевт.О.А.Алимбе-кова к др.).

5. Бактериологическая диагностика туберкулеза женских половых орагноЕ /Лам же.-СЛ02( соавт.О.А.Алимбекова и др.).

6. Эпидемиология и особенности клинического течения туберкулез! гениталий в Казахстане//!? съезд екуиеров-гинекологов Казахстана// Актюбинск,1985.-С.10-И(соавт.0.А.Алимбекове и др.).

7.Уарактеристикв микобектерий туберкулеза у больных туберкулезом женских половах органов//Труды >; всесоюзного съезда фтизиатров. -Киев,1986.-С.314(соавт.0.А.Алимбекова к др.).