Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Туберкулез гениталий у женщин в регионе с высоким распространением заболевания

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ^^

ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ПО ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА

На правах рукописи

УДК 618.1—002.5—036.22—07—071—08 АЛИМБЕКОВА Орункуль Ахметовна

ТУБЕРКУЛЕЗ ГЕНИТАЛИЙ У ЖЕНЩИН В РЕГИОНЕ С ВЫСОКИМ РАСПРОСТРАНЕНИЕМ ЗАБОЛЕВАНИЯ

(ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

(14.00.01—Акушерство и гинекология, 14.00.26 — фтизиатрия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 1989

Работа выполнена в Казахском научно-исследовательском институте туберкулеза Министерства здравоохранения Казахской ССР.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор М. Н. Кузнецова,

доктор медицинских наук, профессор Л. П. Бакулева,

доктор медицинских наук, профессор Т. Ф. Смурова.

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Главного управления Мособлнсполкома.

Защита состоится «_»_ 1989 г. в_часов на заседании специализированного совета Д 074.06.01 при Всесоюзном научно-исследовательском центре по охране здоровья матери и ребенка МЗ СССР (117513, г. Москва, ул. акад. Опарина, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан «_»__ 1989 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

Н. М. Ткаченко

ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ

За последние 20 лет в проблеме туберкулеза женских половых орга->в многие вопросы изучены достаточно основательно: патогенез (Э.Н. ютендар и др., 1975), особенности клинического течения (Р.И.Малыша, 1975; Т.В.Борима, 1975; Е.Я.Колачевская, 1979; Л.М.Долгупина, )84), проводится интенсивный поиск лабораторных методов диагностики ^.А-Ахмадова, 198Х; Н.В.Гогебашвили и др., 1984; И-А.Деражне, 1986), »учены некоторые вопросы комплексного лечения туберкулеза гениталий г.Н.Колачевская, 1983; И.Т.Патрикян и др., 1983; В.Я.Шарапов, 1984).

Однако особенности эпидемиология а клинического течения туберку-зза женских головых органов в регионах с высокой распространенностью афекции не изучались. Казахстан относится к таким регионам (Я-А.Ела-одарный, 1972; А.Н.Наубетьярова, 1975; К.К.Курианбаев, 1984; и др.). оказатели заболеваемости и болезненности туберкулезом в республике в ,5-2 раза вше среднесошных, а в некоторых регионах, например, за-адных, они вше в 3-4 раза. Большую роль в эпидемиологическом отно-ении играют в республике хозяйства о пораженными туберкулезом сельс-охозяйственными животными, которые являются значительным дополнительна! резервуаром для заражения человека. Пораженность туберкулезом ско-■а в отдельных регионах республики превышает среднесоизннй показатель I 20 раз. В контингента* туберкулеза растет удельный вес внзлегочного, I среди вяелегочннх локализаций первое место занимает мочеполовой ->т 34,9 до 52% в отдельных областях (ЕЛЬЧенскшс и др., 1982; А.Д.Джу-1усбеков и др., 1985).

Особенно трудной является организация активного и раннего выяалэ-шя туберкулеза гениталий в городской и сельской местности о учетом ишмато-геогра^ических, социальных и других условий. В отечественной литература лишь Н.Т.Ведерман (1975) предлагает так называемую "этап-1ую диспансеризации" женского населения села для выявления туберкуле-

sa гениталий, основанную на изучении документации женщин и форыиров нив групп риска на основании только документов, а затем дооОсладова нив их в стационаре.

Не изучались при туберкулеза гениталий видовая принадлежность возбудителя, его культуральнш свойства, вирулентность, лекарственн чувствительность.

Большинство исследователей (Т.В.Борима, 1975; Е.Н.Колачевская, 1979,1983; Л.М.Долгушина, 1984) дают лишь процент положительных пос вов и отмечают характерную олигобациялярность.

Трудности диагностики туберкулеза женских половых органов, ску ное бацилловыяеление являются основанием для совершенствования и по: ка лабораторных методов выявления микобактерий туберкулеза в исслед; ыом материале из половых органов.

Выявление большого количества больных с выраженными рубцово-сп, ечнши процессами в малом тазу и брюшной полости, с потерей детород ной функции, требуют поиска методов патогенетической терапии в раши периоде.

Все эти вопросы имеют особое значение для Казахстана - региона высокой заболеваемостью туберкулезом, значительным резервуаром пораженного туберкулезом скота, огромной территорией и большой разобщенностью сельских населенных пунктов.

?!вль исследования - разработка оптимальных методов и организащ о иных форм выявления туберкулеза гениталий у генщин в регионе с выс< кой заболеваемостью туберкулезом; изучение краевых особенностей paci ространения, клинического течения и лечения заболевания.

Для выполнения намеченной цели поставлены задачи: I. Изучить некоторые показатели эпидемиологии туберкулеза гениталий по материалам областных противотуберкулезных диспансеров и выяв-ляамость туберкулеза гениталий в городской н сельской местности.

- о -

2. Определить организационные формы выявления туберкулеза генита-1й и группы риска среди женщин городской и сельской местности по маралам экспедиций в различные регионы республики, а также по рззуль-иам обследования женского контингента городского промышленного пред-риятия и женских консультаций г.Алма-Атн.

3. Изучить особенности клинического течения туберкулеза гениталий ю материалам гинекологического отделения Казахского научно-исследо-иельского института туберкулеза).

4. Дать характеристику диагностической ценности метода фгоорогисте-зграфин для выявления туберкулеза гениталий в экспедиции.

5. Апробировать новый метод ультразвуковой обработки патологическО-з материала из половых органов для ладшисцентной микроскопии с целью вэличения выявляемости микобактерай туберкулеза.

6. Изучить свойства мшсобахтерия, выделанных от больных туберкуле-эм гениталий (культуральниэ свойства, видовую принадлежность, шру-знтность, лекарственную чувствительность).

7. Оценить ыетод фонофореза 1% мази отечественного фермента папаи-а в кошлексном лечении различных форм туберкулеза гениталий.

Научная новизна. Изучены особенности эпидемиологии туберкулеза аниталий у женщин в регионе с высокой распространенностью инфекции, редлояены оптимальные организационные формы выявления туберкулеза аниталий в сельской местности. Впервые использовано рентгеноконтраст-ое исследование матки и маточных труб (флюорогистерография) на гори-онтальном флюорографе для выявления туберкулеза гениталий в сельских айонах. Впервые описано клиническое течение туберкулеза гениталий, кзванного возбудителем бычьего вида. Впервые изучены особенности озбудатедя туберкулеза гениталий у женщин (культуральные свойства, идовая принадлежность, вирулентность, лекарственная чувствительность), редложен новый метод ультразвуковой обработки патологического мате-

риала из половых органов для люшшисцентной микроскопии с целью увв' личения обнаружения микобахтерий туберкулеза. Впервые предложен мен использования отечественного фермента папаина в комплексном лечении туберкулеза гениталий.

Практическое значение. Предложенные организационные формы выяв ления туберкулеза гениталий у женщин и формирование групп риска поз волявт улучшить активное и раннее выявление заболевания в республик Внедрение иетода флюорогистерографш позволяет улучшить своевременн диагностику туберкулезных и неспецифических гинекологических заболе ванзй среди женщин сельской местности. Данные, полученные при нзуче нии краевых особенностей клиники туберкулеза гениталий, позволят ак верам-гинекологам и фтизиогинекологам своевременно обследовать груп риска для раннего выявления заболевания. Полученные данные о бацилл ном туберкулезе гениталий и особенностях возбудителя ставят вопрос необходимости посевов патологического материала из подовых органов ухе на уровне бактериологических пунктов районных противо туберкулез ннх диспансеров и туберкулезных больниц. Предложенный новый метод у тразвуковой обработки патологического материала из половых органов базе областных централизованных лабораторий увеличит выяаляешсть С цаллярного туберкулеза гениталий. Использование для лечения туберку за гениталий отечественного фермента шшаина улучшит результаты к01 лексной терапии различных клинических форц данной локализации тубе кулеза.

Вндтзскце результатов в птактяку. Методические рекомендации "К ннка, дкагвоотюса в организация раннего выявления туберкулеза «нет валовых органов в Казахстане" <1986) и "Роль общей лечебной оетн в своевременном внявлешт больных вналзгочным туберкулезом" (1984) ш реяв а областных противотуберкулезных диспансерах.

Цетод рентгепоконтраствого исследования штка и паточных труб

>упнокадровом горизонтальном флюорографе (фдаорогистерографсся) внад-iH в Казахском научно-исследовательском института туберкулеза (удос-1Вврени0 на рационализаторское предложение Я 273 от 28.05.84 г.).

Метод ультразвуковой обработки патологического материала из по-шых органов для люминисцентной микроскопии с целью увеличения выяв-гамости макобактерий туберкулеза (авторское свидетельство 1286933) гэдрен в Казахском НИИ туберкулеза и кокчетавском областном противо-гберкулезном диспансере.

Издан информационный листок "Ультразвуковая флотация патологичес->го материала для лабораторной диагностики туберкулеза гениталий у шага" (1988).

Метод фонофореза 1% мази отечественного фермента палаина для летя туберкулеза гениталий (удостоверение на рационализаторское пред-женив № 274 от 28.05.84 г.) внедрен в Казахском КИИ туберкулеза.

Основные положения, выносимые на зашту..

- Благодаря организации фтизиогинекологической службы во всех об-ютях республики, формированию групп риска при профилактических осетрах, экспедиционных выездах в отдаленные районы, использованию по-здвижного горизонтального флюорографа (для выполнения гиствросалышн-эграфий всем лицам из групп повышенного риска) и передвижной бакте-аологической лаборатории для микробиологических исследований, уве-гшлась выявляемость больных гениталыгем туберкулезом, что привело к эвшанию показателя заболеваемости и болезненности.

- Использование фяюорогистэрографаи на модифицированном нами го-азонтальном флюорографе для обследования женщин отдаленных районов аксвмальяо приближает рентгенодиагностику к сельскому населению, увенчивает выявляемость специфических и не специфических гинекологических абодаваннй среди групп риска, экономит большие рентгеновские пленки.

- Для региона с высокой распространенностью туберкулеза сроди

-2048

людей и сельскохозяйственных животных характерно многообразие клини чоских форм туберкулеза гениталий, преобладание распространенных, н, личае казеозных и свищевых форм.

- Клиническое течение туберкулеза гениталий у женщин, вызванно; возбудителем бычьего Еида, характеризуется развитием хронических то; пиднотекущих, преимущественно распространенных и осложненных процес

- Для возбудителя туберкулеза гениталий характерны олигобацпля ность, преимущественно низкая и средняя вирулентность, преобладающа чувствительность к основным противотуберкулезным препаратам.

- Сравнительное изучение используемого комплекса диагностическ исследований позволило определить наиболее значимые методы при разл ных формах болезни: для начальных процессов наиболее информативным ; тодом диагностики является микробиологический; при распространенных процессах первостепенное значение имеют рзнтгенодиагностический мет и подкожная туберкулиновая проба.

- Применение нового метода ультразвуковой обработки различного материала из половых органов увеличивает выявляемость микобактерий туберкулеза в 6 раз по сравнению с обычной бактериоскопией.

- Использование фонофореэа 1% мази отечественного фермента пап на в комплексной терапии различных клинических форм туберкулеза ген талий позволяет существенно улучшить результаты лечения.

Апробация работы. Основные положения диссертации долокены на I и X Всесоюзных съездах фтизиатров (Кишинев, 1979; Харьков, 1986), н учно-пракгической конференции врачей Сибири и Дальнего Востока по внелегочноиу туберкулеэу (Иркутск, 1981), республиканской научно-пр тнческой конференции по клиника, диагностика и лечению генитального туберкулеза (Москва^ 1982), X, П и Ш съездах фтизиатров Казахстана (Ал2Аа-Ата, 1973,1982,1988), П и Ш съездах акушеров-гинекологов Ка-эахской ССР (Алма-Ата, 1975, Актюбинск, 1985), секциях внелегочного

гберкулеза общества фтизиатров Казахстана (Алма-Ата, 1980,1982,1985).

Дубликатом. По теме диссертации опубликовано 23 статьи, 2 мето-[ческих рекомендаций, I брошюра на русском и казахском языках, издан информационный листок, получено авторское свидетельство на изобразив , 2 удостоверения на рационализаторские предложения, имеется 19 [тов внедрения.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 264 стра-щах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований и обсуждения полученных результатов, ¡водов, указателя литературы, содержащего 228 отечественных и Ц4 юстранных авторов. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 30 рисун-1ми.

Материал и методы исследования. Для изучения некоторых зпидемио->гических показателей по туберкулезу гениталий в республике статиста-)ски обработаны сведения, полученные от фтизиогинекологов 19 област-ос противотуберкулезных диспансеров, которые обобщены совместно с )трудниками организационно-методического отдела института (зав. -жт.мед.наук, проф. Л.Б.Щефер) за период с 1973 по 1987 год. Показа-)ли высчитаны на 100 тыс только женского населения республики в воз-юте от 17 до 70 лет с учетом данных переписи населения.

Для изучения выявлявшего больных туберкулезом гениталий среди шского населения сельской местности и выработки оптимальных методов х) выявления, обследованы 6153 хенщшш в ютом, северном и западном »гионах республики (9 экспедиций) с использованием бактеркологачзско-) и рентгеноконтрастного методов исследования. Для изучения выявдяо->сти туберкулеза гениталий в городской местности обследованы 1021 )нщина городского промышленного предприятия и 688 женщин из групп юка женских консультаций г.Алма-Атн.

Таким образом, для изучения выявляемости туберкулеза гениталий

-по-

среди населения городской и сельской местности обследованы 7862 жен щины.

Клиническое течение туберкулеза гениталий изучено у 560 больны с установленным диагнозом, находившихся на лечении в гинекологическ отделении Казахского НШ туберкулеза с 1973 по 1985 год.

Изучено 136 штаммов микобактерий туберкулеза, ввделеняых от 56 больных с различными клиническими формами туберкулеза половых орган (отдел эпидемиологии и микробиологии КазНШ туберкулеза, зав. - док мед.наук, проф. Я.А.Благодарный).

Анализированы результаты комплексного лечения (антибактериальн го и патогенетического) 96 больных с туберкулезом гениталий с испол зованием отечественного фермента папаина в сравнении с результатами комплексного лечения 66 больных, которым применялись ультразвук в с четании с внутримышечными инъекциями лидазы.

В работе использованы рентгенологические, микробиологические, морфологические методы, провокационная подкожная туберкулиновая про а также собственные модификации некоторых методов (флюорогистерогра фия, ультразвуковая обработка исследуемого материала из половых орт нов для лшинисцентной микроскопии).

Антибактериальная терапия проводилась согласно режимам химиоте пии, предложенным Е.Н.Колачевской (1985).

Статистическая обработка материала проводилась методами нариаг онной статистики (В.С.Геввс, 1967) с определением достоверности раз чий по критериям Стьюдекта.

Работа выполнялась при научной консультации доктора медицински наук Е.Н.Колачевской (Московский научно-исследовательский институт туберкулеза МЗ РСФСР) и доктора медицинских наук, профессора Я.А.Бг годарного (Казахский научно-исследовательский институт туберкулеза МЗ КазССР).

СОДЕКШШЕ РАБОТЫ

Изучение эпидемиологических показателей по внелегочному туберку-езу в республике показало, что удельный вес мочеполового туберкулеза роди состоящих на учете больных внелегочнад туберкулезом увеличился ; 28,4 до 52,1$ в отдельных регионах, а среди впервые взятых на учет ■ с 28,1 до 50,1$. В контингвнтах больных внеяегочным туберкулезом ;реобладают лица от 31 до 50 лет. Женщины составляют 56% всех больных 1нелегочным и 56,8/2 - мочеполовым туберкулезом. Процент рецидивов мо-геполового туберкулеза в отдельных регионах очень высок - от 0,9 до :3%. Среди впервые взятых на учет больных с урогенитальным туберкуле-юм до 50% выявляется в запущенной стадии.

С 1973 года в республике проведена интенсивная организация фти-шогинекологической службы в областных противотуберкулезных диспансерах: развернуты койки, открыты специализированные приемы, внедрены ос-ювныэ методы диагностики и лечения туберкулеза женских половых орга-юв. Организация службы привела к увеличению выявляемости туберкулеза гениталий и к существенному изменению эпидемиологических показатели по данной локализации туберкулеза. Удельный вес туберкулеза гениталий среди контингентов внелегочного возрос с 2,7 до 12,3%. удельный вес впервые взятых на учат больных с генитальнш туберкулезом среди впервые взятых на учет больных внелегочным - увеличился с 1,1 до 17,2%. Зоказатель заболеваемости туберкулезом гениталий (при расчете на 100 тыс только женского населения республики) вырос с 0,18 в 1973 году ао 4,2 в 1985 году, а показатель болезненности - с 7,0 до 29,9. Анализ контингентов больных, состоящих на учета, показывает, что преобладающее большинство (6,2^) больных находится в активной (5"А" и 5"Б") группе диспансерного учета.

Средний возраст состоящих на учете - 37 лат. Из числа впервые выявленных больных 18% поступили из учреждений общей лечебной сети

3-2048

после оперативных вмешательств и гистологического подтверждения дна: ноза. Из 38$ больных неактивной группы преобладающее большинство не снимаются с учета из-за тяжелых посттуберкулезных спаечных процессов в малом тазу и брюшной полости, нарушения функции соседних органов.

Таким образом, для республики характерно изменение эпидемиолоп ческих показателей по туберкулезу гениталий в связи с интенсивной о] ганизадаей службы и улучшением выявяяемости больных. Преобладающее большинство заболеваний диагностируется поздно.

Изложенная эпидемиологическая ситуация характерна для таких регионов как Казахстан, где наряцу с высоким распространением туберкуд за многие населенные пункты рассредоточены на значительных расстоят ях друг от друга, удалены от специализированных служб, ФАПов, районных больниц и т.д. Обращаемость к гинекологам среди животноводов отдельных регионов очень низкая (С.X.Душманов, 1979).

Мы изучали выявляйкость туберкулеза гениталий среди женского на селения разных регионов. В течение нескольких, лет предпринято 9 экса дицай в северный (Тургайская, Кустанайская, Северо-Казахстанская области) , западный (Гурьевская и Уральская области), жгашй {четыре раЕ на Алма-Атинской области) регионы республики.

Выявление туберкулеза гениталий проводилось в три этапа. На пер вом этапе фтиэиогинеколог (сотрудник Казахского НИИ туберкулеза) вые то с акушеркой проводила сплошной осмотр всего женского населения да кого района, в объем первичного обследования входили: тотальный сбо анамнеза, бимануальный и инструментальный осмотр. Все данные заносились в специальный журнал. На этом этапе осмотрено 6153 женщины и вы явлено 2366 (38,4?) гинекологических больных. Наиболее частыми забол ваниями гениталий во всех сельских районах были эрозии шейки матки (от 27,8 до 29,&%), хронические воспалительные процессы (от 18,1 до ЗЪ%), колышты (от 13,7 до 21?). В то же время тревожнш было обнару

— ло —

¡ние фибромиом матки (до 5,6%), в большинстве случаев это били симп->мные образования (большая величина, кровотечения, боли). Предрако-ю заболевания диагностированы от 0,3 до 4,9$. Нарушения менструаль->го цикла обнаружены почти с одинаковой частотой почти во всех райо-IX (от 2,4 до 2,6%), эвдометриозы встречались в 0,4-0,6% случаев, эеди обследованных было от 10,5 до 19,3? женщин с первичным и вторич-ш бесплодием.

Наиболее значительный процент (50,4?) гинекологических больных /явлен в северном регионе, населенные пункты которого находились на зльших расстояниях от районных и областных центров.

Результаты первого этапа обследования свидетельствуют о недоста-)чном охвате гинекологами профилактическими осмотрами женского насе-эния сельских районов.

На этом же этапе проводилось формирование групп ряска. В неё бы-5 отобрано 506 больных для последующего углубленного обследования з первичида и вторичным бесплодием, нарушениями менструального цикла, зренесшзэ другие формы туберкулеза и имеющие гинекологические жало-а, с тубоовариальными образованиями).

При этой впервые в условиях экспедиции были использованы специ-ю>нне методы: всем отобраннш женщинам проведены рентгеноконтрастное ^следование матки и маточных труб (фяюорогистерография) и взяты смы- * а из влагалища (или менструальная кровь) для бактериологического по-эва на микобактерии туберкулеза. Результаты рентгеноконтрастного ис~ надевания, проведенного 464 больным, учитывались и анализировались ке на следующий день. Это давало возможность отобрать прицельно наи-злев подозрительных для напраглвния в областнда противотуберкулезные гационары или Казахский НИИ туберкулеза. Всего на гистерограммах и гаюрогистерограммах патология обнаружена у 193 больных, что составит 38,1? от группы риска или 8,1? от всех гинекологических больных.

Обнаружены непроходимость маточных труб в начальных отделах, субмуко ные узлы в полости матки, полипы в полости матки и цервикальном кана ле, аномалия развития, эндометриоз, подозрение на рак эндометрия, на личио перитубарных спаек, инфантилизм, сактосальпинксы, атрезия церв кального канала и полости матки. У 43 больных обнаружены рентгенолог ческие признаки туберкулеза маточных труб и матки, что составляет 8, от группы риска или 22,2% от количества больных с патологией на гис-терограммах.

На третьем этапе в специализированном стационаре проводилось ко лексное обследование. В результате из 506 больных, отобранных в груп риска, туберкулез гениталий диагностирован у 161, что составляет 2,6 от всех обследованных, 6,7* - всех гинекологических больных, 31,855 -от групп риска. Наибольший процент туберкулеза гениталий выявлен в э падном регионе (14,65? от всех гинекологических больных или 3,6? от всех обследованных), наиболее неблагополучном по туберкулезу человек н животных.

Получоно 43 культуры ыакобактерий, что составляет 26,7$ ко всем выявленным больным с туберкулезом гениталий, 1,8% - всех гинекологических больных и 8,5? - рсех обследованных из групп риска. Типирован 25 культур, из которых 17 отнесены к кнкобактериям человеческого, 4 бычьего вида и 4 - условно-патогенным.

Результаты проведенных нами 9 экспедиций в разные регионы респу лики показали, что одним из эффективных методов активного выявления больных туберкулезом женских половых органов является одномоментное сплошное обследование в три этапа. При этом необходимо наличие передвижной бактериологической лаборатории и передвижного горизонтальног рентгекоконтрастного исследования (флаорогистерографш). Применение последнего метода максимаяхно приближает инструментальное исследование к жителям отдаленных районов и дает экономив болывдх рентгеново-

щс пленок на сумму 2696 рублей на 1000 обследованных.

Учитывая, что женское население города имеет значительно лучшие эзможности для охраны своего здоровья, чем на селе, нами изучена вы-вляемость туберкулеза гениталий среди женщин городского промшленно-э предприятия - Алма-Атинского мясоконсервного комбината. На данном редприятии имеется врачебно-консультацаонный пункт, специализирован-ые службы города максимально приближены, проводятся плановые профи-актические осмотры врачами разного про<|иля, в том числе гинекологами, смотрено 1021 женщина из различных цехов. Обследование выявило 283 ольных, что составило 27,7% от всех осмотренных. Диагностированы реимущественно хронические неспецифгческие воспалительные процессы в ениталиях - 42% (или II,6? от всех обследованных), в основном среди аботниц холодильного и убойного цехов. Кольпиты диагностированы у 2,3% (или 6,2% от всех обследованных). Эрозии шейки матки (16,6%) об-аружены в значительно меньшем проценте случаев, чем среда сельских ительниц (27,8-29,6?), преимущественно у многорожавших. Больные с на-ушениями менструального цикла и эндометриозами обнаружены почти в динаковом проценте как среди городских (2,5-0,7$), так и сельских жи-ельниц (2,6-0,4/?). Однако в города все они состояли на учете и полу-али амбулаторное лечение, тогда как в сельских районах выявлены впер-ш. Раковых заболеваний среди работниц мясокомбината не выявлено, а * редраковые заболевания диагностированы от 0,7 до 4,6%. Среди сельских ительниц рак гениталий выявлен от 0,3 до 1,2%, а предраковые забола-;ания (кисты яичников, полипы, полипозы) и фибромиомы матки имели срок двности от 3 до 10 лет, большинство женщин.нуждались в немедленном ирургическом лечении.

В группу риска вошли 78 больных, направленных в Казахский НИИ туберкулеза для дообследования (ГГ этап). В результате только у 5 больных ;иагностирован туберкулез гениталий, что составило 0,5% от всех обсле-

12048

дованных, 1,8? - всех выявленных гинекологических больных и 6,7? -группы риска. Все больные состояли на учете по поводу первичного бео плодия. У 3-х выделены ыикобактерии туберкулеза.

Таким образом, в условиях города для выявления туберкулеза reinr талий достаточно обследовать лишь группы риска, состоящие на учете в женских консультациях.

С этой целью в консультационном бюро Казахского НИИ туберкулеза обследовано 420 женщин с бесплодием и 268 - с хроническими неспецифическими воспалительными процессами в гениталиях из г.Алма-Аты. В результата комплексного обследования больных с туберкулезом гениталий выявлено 92 среди бесплодных (21,9?) и 25 (9,6?) - среди женщин с хр< ническими воспаяительнши процессами.

Таким образом, несмотря на более высокий качественный уровень ms дицинсдого обслуживания городских жительниц, выявляемость туберкулез, гениталий при прицельном обследовании групп риска была довольно высокая - от 9,6 до 21,9?. Более высокая выявляемость туберкулеза гениталий среда сельских жительниц объясняется, по-видимому, краевыми особенностями региона.

Клиническое течение- туберкулоза женских половых органов изучено у 560 больных, находившихся на лечении в Казахском НИИ туберкулеза. Среда них в возрасте до 20 лет было 3,2?, 21-30 лет - 38,9?, 31-40 -37,7?, старше 40 лет - 20,1? женщин, Таким образом, туберкулез геннтг лий у преобладающего большинства диагностирован в детородном возрасте хотя из 20,1? женщин старше 40 лет одна четвертая часть находилась в климактерическом и постменопаузальном периодах.

При анализе клинического течения все больные были разделены на 4 группы. В I группу вошли 191 (34,1?) больная с начальной формой туба] кулеза половых органов или с незначительными анатомическими изменение ми в придатках матки, во П группу - 298 (53 Д?) больных с распростра-

энными формами иди с выраженными анатомическими изменениями во внут-'енних гениталиях. Из этой группы отдельно выделены 96 больных, у ко-орых туберкулез гениталий сочетался с другими внелегочными локалаза-яями инфекции, и клинические проявления во многом зависели от симпто-108 со стороны других органов. В Ш группу отнесены 32 (5,7£) больных I осложненными (казеозными и свищевыми) формами туберкулеза генята-ий. В 1У группу вошли 39 (1%) женщин, у которых сочетались туберкулез I опухоли гениталий, а клиническое течение определялось наличием яово-|бразовашя. Такое разделение свидетельствует о многообразии илшшчес-:их форм туберкулеза гениталий с преобладанием распространенных и на-вдчием казеозных и свищевых форм.

Изучение характера начала заболевания, давности и исходов его поз-юлило нам различить острое, хроническое и атипичное течение туберку-¡еза гениталий. В отличие от большинства авторов, обязательно отмечав-шх наличие бессимптомного или малосимптомного течения, мы не выделяли лакового, так как бесплодие было преобладающим симптомом почта во всех ■руппах одновременно с другими жалобами. Кроме того, потеря детородной функции является следствием закончившегося процесса в маточных трубах ик матки и вряд ли может протекать бессимптомно.

Острое течение заболевания наблюдалось у 101 (18$) больной. 1ро-тческое течение заболевания имело место у 419 (84,8%) больных. Атшшч-юе течение выделено у 39 больных {!%), у которых туберкулез сочетал-;я с опухолями гениталий (фибромиомами матки, кистами яичников, злока-гественными яовоооразованиями). Туберкулез гениталий диагностирован шпь при хирургическом вмешательстве и гистрлогическом исследовании удаленных органов. Клиническое течение до операции полностьв опреде-1ялось наличием опухоли.

Таким образом, для республики характерно преобладание туберкулеза гениталий с хроническим торпедным течением (74,8/5), острые и под-

острые процессы наблюдаются в 18$. Последние у больных туберкулезом гениталий по РСФСР наблюдаются лишь в 2,5% (Е.Н.Колачевская, 1983).

У ЮЗ (18,3#) больных были другие внелегочные формы туберкулез, среди которых наиболее часто встречались туберкулез мезентериальных лимфоузлов, мочеполовой системы, костей и суставов. Перенесенный ту беркулез легких имел место всего у 118 (21%) больных, одновременно I туберкулезом гениталий диагностирован активный процесс в легких у 41 (7,7/0 больных. Контакт с больнш туберкулезом отмечен у 51 (Э,1%), проживали в неблагополучных по туберкулезу животных районах 72 (12,1 Таким образом, туберкулез других органов был у 264 (47,1$), а конта с больными туберкулезом людьми или животными установлен у 123 (21,9; больных.

Анализ клинического течения показал, что при туберкулезе ганит; лий нет строго специ^чннх симптомов. У всех 560 больных наблюдалою пора-хеше маточных труб, у 172 (30,75?) одновременно била поражена и матка. У II (1,9%) женщин наблвдался и туберкулез других отделов гениталий: яичника (4), шейки.матка (3), влагалища (2), наружных половых органов (I). Активную форму туберкулеза гениталий имела 521 (93! женщина. Все она состояли на учете в 5"Ап в 5"Б" группах диспансера го учета. Преобладающими симптомами были бесплодие, боли, нарушения менструального цикла, нарушение функции соседних органов, туберкуле; нал интоксикация. Первичное и вторичное бесплодие наблюдалось в 78,? и 15,3$ случаев соответственно. Болевой синдром различного характер« отмечен у 492 (87,8%) больных. Нарушение менструального цикла било ; 37,8$ женщин, чаще наблвдались альгодисменорея, гипоменорея, аменор гиперполименорея. Реже имели место нерегулярные менструации, ациклические кровотечения. Внутри клинических групп преобладали те или иш симптомы нарушения менструального цикла в зависимости от распрострш ности процесса и сочетания с другими локализациями туберкулеза или

«специфическими гинекологическими заболеваниями.

Жалобы на нарушение функции соседних органов наблюдались у 170 (30,45?) больных; частые болезненные мочеиспускания, спастические боли з животе, вздутие кишечника, нарушения стула. В преобладающем боль-линстве случаев эти .жалобы предъявлялись женщинами с распространенными формами туберкулеза гениталий, особенно при сочетании с туберкулез-аым мезаденитом и туберкулезом мочеполовой системы.

Туберкулезная интоксикация отмечена у 172 (30,7$) больных и чаще (Р4.0.05) наблюдалась среди больных с начальники (45,5?).казеозными и свищевыми (£5,6/') формами.

Выраженность отдельных симптомов и анатомических изменений во внутренних гениталиях зависели от клинической формы и сочетания с другими неспецифическими заболеваниями.

В I клинической группе с незначительные! анатомическими изменениями в гениталиях (191 больная) у 56$ наблюдалось острое начало и острое течение, заболевания с сильными болями внизу .-тавота, увелячони-ем выделений из влагалища, повышением температуры, вздутием кишэчзшка, нарушением стула, перитонвальными симптомами. Давность заболевания колебалась от нескольких месяцев до 3-х лет. у 140 (73,3%) женщин били поражены маточные трубы, у 51 (26,7%) - матка. Первичное бесплодно наблюдалось у 143 (74,8%), вторичное - у 19 (9,52) больных. Болевой синдром имел место в 42,Э% случаев и оая обусловлэя преимущественно око-судативно-инфильтративными процессами в пределах маточных труб. Нарушения менструального цикла были у 51 (26,7%) больной: гипэршшмзно-роя - у 31,45?, скудные и болезненные менструации наблюдались одинаково часто у 21,6%, ациклические кровотечения - у 15,6$, нерегулярные менструации - у 9,В% женщин. Больных с аменореями в этой группа не было. Следовательно, характер нарушений менструального цикла у больных с начальный ¿[орлами туберкулеза гениталий бьш довольно разнообразным .

5-20 18

Жалобы на нарушение функции соседних органов наблюдались лишь у 19 (9»9?) больных, и симптомы носили непостоянный характер. Туберкулезная интоксикация была у 45,5? женщин. На гистерограммах маточные трубы были проходимы у 78 (40,7?) больных. В 84 (44,1?) случаях трубь были непроходимы, из них в 25 (29,7?) имелись классические ректгенолс гические признаки туберкулеза маточных труб. В полости матки имелась рыхлые спайки у 17, разной степени деформации полости - у 34 женщин. При бимануальном исследовании придатки не были увеличены и были безбо лезненными у 103 (53,9?), утолщенными - у 42 (21,9?), утолщенными и болезненными - у 46 (24?) больных. Бацилловвделение установлено у 76 (39,7?) женщин, выделены преимущественно микобактерии человеческого вида. Гистологическое подтверждений диагноза наблюдалось у 32 (16,7?) больных, из них при исследовании соскобов из матки - у II (5,7?), операционного материала - у 21 (10,9?).

Таким образом, в республике в 34,1? случаев выявляются больные с начальными формами туберкулеза гениталий, с преимущественно острым на чалом, острым и подострим течением заболевания. Наиболее частыми явля ются такие симптомы как бесплодие и болевой синдром. Характер нарушений менструального цикла разнообразный с преобладанием гиперполимено-рей. Жалобы на нарушение функции соседних органов наблюдаются в незначительном проценте случаев и носят непостоянный характер. Туберкулезная кнтоксикацая выражена преимущественно у бацилловвделителей, среди которых преобладают больные.выделяющие микобактерии человеческого вид!

Во П клинической группе с выраженными анатомическими изменениями в гениталиях (298 больных) давность заболевания у преобладающего большинства больных была.свше 5 лет (32,2?) и 10 (37,9?) лат и имело хроническое течение. Острого начала не помнит никто из больных. В этой группе клиническое течение анализировалось отдельно у 202 женщин без сочетания туберкулеза гениталий с другими внелегочнши формами. При

том болевой синдром отмечен у 164 (81,150 из 202 больных. В основном то были жалобы на тупые ноющие боли внизу живота или по всему животу точение многих лет. У 71 женщины (35,1$) одновременно наблюдались :алобн на нарушение функции соседних органов: учащенные мочеиспуска-:ия, спастические боли в кишечнике, нарушение стула. Иногда больные :е могли отдифференцировать характер и локализацию болей. Таким обра-.ом, болевой синдром был обусловлен наличием спаечного процесса в магом тазу и вовлечением в него соседних органов.

Нарушение менструального цикла наблвдалось в 72 (35,6$) случаях, •о есть реже, чем при начальных формах. Характер нарушений отличался 1Т таковых при начальных формах (25,7$): у 25 больных была первичная 17) и вторичная (8) аменорея, скудные и болезненные менструации на-1людались у 13,8 и 22,2$ женщин соответственно. Значительно реже нме-ш место гиперполименорея и ациклические кровотечения, эти особенноо-'и менструального цикла объясняются склеротическими изменениями в погости матки у 35,6;? больных.

Туберкулезная интоксикация наблюдалась в три раза реже, чем сре-ш больных с начальными формами - у 30 (14,8#).

На гистерограммах маточные трубы были непроходимыми у 187 (92,5$) сенщин.из них классические рентгенологические признаки туберкулеза гаточаых труб или матки бшш у 127 ( 62,8$). Анатомические изменения ¡ыли довольно значительными: тубоовариалыше образования обнаружены у :07 (52,9$), спаечный процесс в проекции придатков - у 36 (17,8$) ¡ольных. Болезненность при осмотре была реже, чем при начальных фор-¡ах и наблюдалась в периоды обострений или положительной очаговой реакции при проведении провокационной туберкулиновой пробы. Положиталь-шй результат бактериологического посева получен у 42 (20,8,2) больных : преимущественным выделением микобакторай человеческого шда.

Гистологическое подтверждение диагноза получено у 57 (28,255).

— С.СА —

Таким образом, при туберкулезе гениталий о выраженными анатомич« кимд изменениями (распространенные формы) без сочетания с другими вш легочными локализациям клиническое течение определяется давность» заболевания, вовлечением в спаечный процесс соседних органов.

При туберкулезе гениталий в сочетании с другими внелегочшыи локализациями (96 больных) давность заболевания у большинства била боле( 8-10 и 15 лот. Именно сочетание с другими формами туберкулеза явилосд причиной позднего выявления всех 96 бальных этой группы. Первичное бесплодие бько у 57 (59,3$) и вторичное - у 39 {40,6$) женщин. Втори' ное бесплодие наблюдалось в 4 раза чаще, чем при начальных формах.

Болевой синдром наблюдался в той или иной степени у всех 96 бсш ных и был обусловлен рубцово-спаечнкми изменениями в малом тазу и брюшной полости, а также наличием сопутствующего туберкулеза других органов.

Нарушения менструального цикла наблюдались у 42 (43,75?) больных причем у 6 (14,3?) была аменорея, скудные менструации - у 17 (40,5$) нерегулярные - у 9 (21,4$), болезненные - у 7 (16,6$). Гипаршшшено-рея и ациклические кровотечения были соответственно у двух и одной больной. Таким образом, характер нарушений менструаций определялся степенью вовлечения в туберкулезный процесс матки, что наблюдалось у 32 (33,3$) больных.

Нарушения функции соседних органов имели место у 52 (54,1$) женщин: спастические боли в кишечнике, нарушение стула, частыэ болезненные мочеиспускания.

У 68 (70,8$) больных на обзорных рентгенограммах обнаружены в ш лом тазу ш брюшной полости единичные или множественные кальцинаты, на гистерограммах маточныо трубы были непроходимы у всех 96 больных, классические рентгенологические признаки туберкулеза маточных труб или матки были у 70 (72,9$).

~ ¿о -

При бимануальном исследовании спаечный процесс в проекции придатков матки пальпировался в 63 (34,4?) случаях, тубоовариальнне образования были у 21 (21,9?), утолщенные и болезненные придатки - у 8 (8,3?) женщин. Все бальные били отнесены к группе с активным туберкулезом гениталий в связи с первичным выявлением, наличием множества перечисленных жалоб, а также бацилловвделением у 25 (26?) женщин и наличием симптомов туберкулезной интоксикации у 27 (28,1?). Типировано 20 культур выделенных штаммов, при этом 12 отнесены к микобактериям человеческого вида, 6 - бычьего. К условно-патогенным отнесены 2 штамма. Гистологическое подтверждение диагноза было у 31 (32,3?) больной.

Таким образом, клиническое течение туберкулеза гениталий при сочетании с другими внелегочнгаи локализациями . хроническое затяжное

Выраженность отдельных симптомов определяется степенью рубцо-во-спаечного процесса в малом тазу и Ораспой полости, а также распространением туберкулеза на другие отделы внутренних гениталий. В большинстве случаев наблюдается разнообразив жалоб с преобладанием болевого синдрома. Полученные даннкэ свидетельствуют о необходимости обследования гинекологами больных с другими внелегочнили формата туберкулеза,

Казеознь-е и свищевые формы (Ш клиническая группа) являются чаще всего исходом массивной длительной гематогенной или лимфогенной диссе-минацаи туберкулезной инфекции. Клиника при таких осложненных формах весьма разнообразна. Острого начала заболевания не помнит ни одна из 32 больных. Болевой синдром отмечен у 29 (96?) больных, характер болей был разнообразным: сильные отдающие в соседние органы, тупые ноющие, постоянные боли распирающего характера при наличии тубоовариальных образований. Нарушение менструального цикла было у 20 (62,5?) женщин, преимущественно наблюдались аменореи, скудные и болезненные менструации. Жалобы на нарушение функций соседних органов предъявляли 16

(50$) больных. Туберкулезная интоксикация наблюдалась у 21 (65,6?) больной. Бесплодием страдали 32 женщины.

Все перечисленные симптомы наблюдались в течение многих лет.давность заболевания в 27 случаях из 32 колебалась от 8 до 10 лет и болев. Только у 5 больных заболевание диагностировано в первые 5 лет. У 6 (18,9$) женщин бшш другие формы туберкулеза: легких, позвоночника, забршкнных и периферических лимфоузлов. Бацялловыделешв отмечено в 17 (53,Ш случаях. При типировании 13 штаммов 4 отнесены к мико-бактариям человеческого вида, 7 - бычьего, 2 - условно-патогенным.Таким образом, при данной форме туберкулеза гениталий чаще выделялись микобактерии бычьего вида.

Таким образом, казеознда и свищевые формы туберкулеза гениталий относятся к распространенным осложненным видам заболевания. Клиническое течение имеет затяжной хронический характер, выраженность отдельных симптомов зависит от давности процесса и вовлечения в него других отделов гениталий и соседних органов.

Клиника туберкулеза гениталий в сочетании с опухолями гениталий изучалась у 39 больных. У 25 заболевание сочеталось о фибромиомой матки, у 12 - киотами яичников, у 2 - раком эндометрия. Обратились к врачам в сроки до 3 лет до диагностики туберкулеза гениталий 17 больных, до 5 лет - 14, до 10 лет - 5, позже 10 лет - 3. Бесплодие наблюдалось у всех женщин: первичное - у 31, вторичное - у 8. Боли разного характера были у всех 39 больных (100$): тупые, давящие, с наличием чувства тяжести и увеличения живота, сдавленна кишичника. Нарушения менструального цикла бшш разнообразными и наблвдались у 27 ( 69,2%) больных, но преимущественно нерегулярные менструации, ациклические кровотечения, гиперполименорея. Значительно реже наблюдались скудные и болезненные менструации. Характер нарушений менструального цикла определялся наличием опухоли матки или яичника.

Значительно реже, чем при начальных и распространенных формах, имело место нарушение функции соседних органов (30,7^) и туберкулезная интоксикация (17,9$). Всем больным диагноз подтвержден при гистологическом исследовании удаленных во время операции органов. Бацилло-ввделение наблюдалось у 12 (30,7?) больных. Характерно, что из отпированных IX штаммов 7 отнесены к условно-патогенным мнкобактериям, 2 -к человеческому виду, 2 - бычьему. У двух больных туберкулез гениталий сочетался с аденокарциномой эндометрия, подтвержденном гистологически.

Таким образом, диагностика туберкулеза гениталий при сочетании с опухолями гениталий очень трудна, что является причиной позднего выявления этих больных. Клиника определяется сопутствующими гинекологическими заболеваниями. Однако у 16 (41$) больных был обнаружен туберкулез других органов (легких, периферических и мезентариальных лимфоузлов, почек, костей, суставов, плевриты и т.д.). Контакт с больными туберкулезом установлен у 5 женщин. Эти особенности анамнеза свидетельствуют о наличии первичного инфицирования, гематогенной или лимфоген-ной диссеминации инфекции из других очагов.

Таким образом, для республики характерно многообразие клинических форм туберкулеза половых органов с преобладанием распространенных (53,15»), наличием казеозных и свищевых форм (5,75?). Клинические прояв-' ления зависят от давности, фазы, распространенности процесса, бацалло-вцделения, сочетания с другими внелегочными локализациями туберкулеза и неспецифическими гинекологическими заболеваниями.

В краевом аспекте представляет интерес изучение особенностей клинического течения туберкулеза гениталий в зависимости от вида возбудителя. Наш данные свидетельствуют, что для туберкулеза гениталий, вызванного микобактериями человеческого вида (67,7,«) характерно в большинстве случаев острое начало и более острое течение. Острое начало

(72,8$) характеризовалось появлением сильных болей внизу живота, повышением температуры тела до 38-39°, увеличением выделений из влагалища, перитонеальными симптомами. У остальных больных наблюдалось обострение процесса после какого-либо провоцирующего фактора. Давность заболевания была не более 3 лет, причем были выявлены преимущественно начальные формы заболевания. Из-за острого течения, постоянного обострения, наличия болевого синдрома 22 (23,9$) больные оперированы. У преобладающего большинства больных наблюдалась высокая туберкулиновая чувствительность при проведении провокационной туберкулиновой пробы. У 50$ женщин в анамнезе были указания на перенесенный туберкулез других органов или контакт с больными туберкулезом людьми или животными.

Для туберкулеза гевиталий, вызванного микобактериями бычьего вида (12,5$), характерно хроническое течение. Острого начала заболевания не отметила ни одна больная. Большинство обратились к врачам с жалобами на постоянные тупые боли внизу живота или по всему живрту, бесплодие, болезненные скудные менструации, частые болезненные мочеиспускания, вздутие кишечника. Давность заболевания у всех женщин была свыше 5 лет, причем более чем у половины - свыше 7-10 лет, у 2-х -свыше 15 лет. Перенесений туберкулез других органов или контакт с больндаи туберкулезом отмечен в 76,4$ случаев. Изолированное поражение маточных труб наблюдалось у 52,9$ больных. У остальных имелось сочетанное поражение с туберкулезом матки, цервикального канала, влагалища, наружных половых органов. У 41,1$ женщин были казеозные и свищевые формы. Таким образом, для туберкулеза гениталий, вызванного микобактериями бычьего вида, характерно хроническое течение, позднее выявление, преимущественно распространенные и осложненные (казеозные и свищевые) формы заболевания.

Заболевания гениталий, вызванные условно-патогенными микобактериями, наблюдались у 19,7$ больных. Острое начало заболевания отмаче-

но лишь в 22,2? случаев. Давность заболевания колебалась от 4-5 до 10 лет и более. Бесплодие имело место у 63?, нарушения менструального цикла - у 14,9? женщин. Характерно, что у 40,7? больных наблвдались сочетания туберкулеза и опухолей гениталий, по поводу которых они были оперированы. Нарушения функции соседних органов наблюдались значительно реже, чем при туберкулезе гениталий, вызванном микобактериями человеческого или бычьего вида.

Таким образом, в регионе с высоким распространением туберкулеза человека и животных, наличием особых климато-географических условий, отдаленностью многих сельских населенных пунктов, малой оснащенностью медицинских учреждений, низкой обращаемостью женского населения к врачам, существуют краевые особенности распространения и клинического течения туберкулеза гениталий.

Одним из важнейших условий максимального выявления больных с туберкулезом гениталий как в городе, так и на селе, является комплексное использование наиболее ценных и доступных методов диагностики заболевания.

Первое место по диагностической ценности занимает рентгеиоконт-растноо исследование матки и маточных труб, позволяющее выявить достоверные рентгенологические признака туберкулезного поражения маточных труб или матки.

При начальных форлах заболевания рентгенологический метод позволяет установить диагноз лишь в 13?, при распространенных формах (боз сочетания с другими вналегочными локализациями туберкулеза) - от 62,8 до 72,9?, при казеозных и свищевых - у 65?. При обследовании женщин отдаленных районов большое преимущество дает использование передвижного крупиокадрового флюорографа для проведения флюорогистарографки (рационализаторское предложение 1С° 273 от 28.05.84 г.).

Однако в начальных стадиях заболевания, когда развитие тубарку-

лазного процасса ещё не закончилось рубцеванием, и трубы проходимы, рентгенологическая картина на гистерограчмах на характерна для туберкулеза. Наблюдаемая часто ригидность маточных труб и наличие периту-барных спаек может иметь место и при воспалительных заболеваниях гениталий неспецифической этиологии. В начальных стадиях туберкулеза гениталий первостепенное значение приобретают другие методы, в первую очередь микробиологические: посевы патологического материала из половых органов на микобактерии туберкулеза, биологическая проба, бактериоскопия. По нашим данным, использование бактериологического метода позволило уточнить диагноз у 172 (30,7^,9^) больных. Кроме того, бактериологический метод дал возможность изучить видовую принадлежность возбудителя туберкулеза гениталий, его культуралыша свойства, определить лекарственную чувствительность. При этом изучено 136 типированньк штаммов, из которых 92 (67,7?) отнесены к микобактериям человеческого, 17 (12,5$) - бычьего вида и 27 (19,8$) - к условно-патогеннда. Наибольшая высеваемость наблюдалась при посева операционного материала (19,813,8$), соскобов эндометрия и материала биопсии (12,3±2,1/2) .наименьшая - из смывов из полости матки и влагалища (1,7±0,002^). Различия в частоте высаваемости микобактерий из различного патологического материала статистически достоверны (Р<0,05). При посеве непосредственно тканей, пораженных туберкулезом, высеваемость увеличивается. Кратность посевов также существенно влияла на высеваемость. Так, при одно-двукратном посевах высаваамооть микобактерий равнялась 3,410,74?, тогда как при восьмикратном и более посевах - 21,4+3,9$. Различия статистически достоверны (Р<0,05).

Выявилась характерная олигобациллярность. Так, в 63,3$ случаев наблюдался скудный и в 30,2$ - умеренный рост культур. Обильный рост колоний имел место лишь в 6,3%, микророст наблюдался в 9,8% случаев.

Изучение вирулентности показало, что для возбудителя туберкулеза

гениталий характерна преимущественно шикая (55,7$) и средняя вирулентность (34,6$). Высокой вирулентность» обладали лишь 9,6$ культур.

Из изученных штаммов 72,6$ были чувствительными к основным противотуберкулезным препаратам, а 27,3$ обладали разной степени устойчивостью к разным препаратам, первичная лекарственная устойчивость выявлена у 4,07$ больных.

При заражении животных патологическим материалом аз половых органов (биологическая проба) подтверждение диагноза туберкулеза получено в 19,2+1,4$ случаев. Из органов морской свинки выделены 12 культур ки-кобактерий туберкулеза.

Использование бактериоскопии при обследовании 217 больных с установленным туберкулезом гениталий позволило обнаружить кякобактарии в мазках, окрашенных по ЦильЧ1ильсену, у 3 больных, что составило 1,38$. Для сравнения нами была использована собственная методика ультразвуковой обработки патологического материала из половых органов от тех 217 больных с последующей окраской по Хагеману и проведение лыкппис-дентной микроскопии. Микобактарии туберкулеза были обнаружены у 17 больных, что составило 7,8$, то есть выяэляомоеть макобакторий туберкулеза при данном катоде была в 6 раз чаща, чем при простой бактериоскопии. -Предложенная методика обработки патологического материала из половых органов для лшшшсцэнтного микроскопирования признана кзобро-тением (A.c. 1286933).

Почти одинаковую значимость с бактериологическим методом имеет гистологическое исследование соскобов эндометрия и удаленных во время операции органов и тканей. Всего из 560 женщин с туберкулезом гоиита-шй гистологическое исследование различного материала подтвердило диагноз туберкулеза у 180 (32,1$) больных. Данный метод имеет значение как при начальных, так и при распространенных формах заболевания.

При обследовании в условиях специализированного стационара боль-

шов значение придавалось использованию провокационной подкожной туберкулиновой пробы (пробы Коха) с применением 50 ТЕ туберкулина. Независимо от клинической формы заболевания, проба оказалась положительной у 72,5$ больных, отрицательной - у 27,4%, что свидетельствует о высокой чувствительности к туберкулину у больных туберкулезом гениталий. Причем анализ результатов пробы внутри клинических групп показывает более высокую туберкулиновую чувствительность у больных с начальными формами заболевания, чем у больных с выраженными анатомическими изменениями в гениталиях (Р<0,05).

Выявление заболевания на самых разных стадиях его развития (начальных и поздних) обусловлено сложностью диагностики туберкулеза гениталий. В республика, как указывалось, преобладают поздно выявление распространенные формы заболевания, при которых женщины не только теряют детородную функцию, но и страдают от рубцово-спаечных изменений в малом тазу. В связи с этим особое значение приобретает использование средств, предупреждающих образование спаек в маточных трубах и малом тазу. В поисках патогенетических средств мы обратились к ферменту па-паину для применения в комплексном лечении больных туберкулезом гениталий. В понятие "комплексное лечение" входит антибактериальная терапия и использование патогенетических средств по выбранной методике. Химиотерапия проводилась согласно рекомендациям Е.Н.Колачевской (1983,1985).

В качестве патогенетического средства мы впервые во фтизиогинеко-логии использовали фонофорез 1% мази отечественного фермента папаина (В.И.Российский и др., 1981) в комплексном лечении 96 больных с установленным туберкулезом гениталий (основная группа). Контрольной группой служили 66 больных с установленный туберкулезом гениталий, получавших в составе комплексного лечения ультразвук и внутримышечные инъекции лидазн (по 64 БЩ * 30). Повторные курсы 1% мази папаина в

основной группе получили 18 (1В,7?4) больных, а в контрольной группе повторно ультразвук и внутримышечные инъекции лидаэы использованы у 13 (19,6/2) женщин. Клинические формы заболевания в обеих группах были в сравниваемых соотношениях. Не включены больные с бацилловвделением, с обострением процесса, опухолями, сочетанием с друпдаи локализациями туберкулеза, тяжелыми сопутствующими заболеваниями, лекарственной непереносимостью. Очанка результатов лечения проводилась по основным жалобам и данным бимануального и рентгенологического обследования.

Поп "значительна улучшением" понимали полное исчезновение болевого синдрома, нормализацию менструального цикла, нормализацию функции соседних органов, рассасывание спаечного процесса или тубооварн-альных образований в малом тазу, уменьшение придатков матки до нормальных размеров, улучшение рентгенологических данных (появление проходимости маточных труб), восстановление генеративной функции.

Поп "улучшением" поншали уменьшение болевого синдрома, улучшение менструальной функции, улучшение функции соседних органов, частичное рассасывание воспалительных образований ила спаечного процесса,уменьшение придатков матки. На гистерограммах возможно отсутствие положительной динамики.

"Отсутствие эффекта" от лечения фиксировалось у больных, у которых на было положительной динамики по сравнению с исходными даштми.

Сравнение положительного эффекта комплексного леченая в основной и контрольной группах по основным симптомам показывает, что "значительное улучшение" по болевому синдрому в основной группе наблюдалось у 70,4$, а в контрольной - у 34,4$ больных. Сравнение статистически достоверно (г = 3,2', Р-С0.001). В то же время "улучшение" по болевому синдрому в основной группе наблюдалось в меньшем проценте случаев (13,6$), чем в контрольной (24,1$). Результаты статистически недостоверны ^ = 1,1; Р>0,2). В основной группе боли сохранились, и лечо-

нив было "без эффекта" у 20,4?. а в контрольной группе - у 41,4?.

Нарушения менструального цикла до лечения наблюдались у 18 больных основной группы: нерегулярные менструации - у 5, болезненные - у 4, скудные - у 6, гиперполименорея - у 2. После лечения менструальный цикл полностью нормализовался и был оценен как "значительное улучшение" у 4 (22,2?) из 18 женщин. Причем у 2 появилась цикличность менструаций через 2 месяца комплексного лечения, у одной исчезли боли при менструации, у одной сократилось количество дней менструации от 6-7 до 3-4 и уменьшилось количество теряемой крови. У 7 (38,8?) из 18 бальных с нарушенным циклом до лечения, уменьшились боли при менструации (2), стали менее болезненными и более обильными (3), появилась цикличность (2). У 7 женщин (38,8?) положительных сдвигов в нарушении менструального цикла не произошло.

В контрольной группе до начала комплексного лечения нарушенный менструальный цикл наблюдался у II из 66 больных. После леченая цикл полностью нормализовался со "значительным улучшением" у 2 (18,2?) больных: менструации стали регулярными и безболезненны!ли. улучшение в характере менструального цикла имело место у 4 (36,4?) из II женщин: у 2 появилась цикличность, у одной исчезли боли при месячных, но остались скудными, у одной уменьшились обильные менструации. У 5 больных (45,5?) комплексное лечение эффекта не дало, из них у одной была аменорея. Таким образом, влияние комплексного лечения на менструальный цикл с использованием разных патогенетических средств показывает, что в основной группе "значительное улучшение" имело место у 22,2? больных, в контрольной - у 18,2?. "Улучшение" наблюдалось в основной группе в 38,8? случаев, в контрольной - в 36,4?. Комплексное лечение не оказало положительного эффекта на менструальный цикл и было проведено "без эффекта" у 38,8? больных основной и 45,5? контрольной груш.

Нарушение функции соседних органов среди больных основной группы

имело место у 26 большие. После комплексной терапии жалобы со стороны соседних органов полностью исчезли у 16 (61,5$) женщин, уменьшились -у 6 (23,0$) и сохранились - у 3 (11,5%). В контрольной группе жалобы на нарушение функции соседних органов наблюдались до лечения у 16. После комплексного лечения с использованием ультразвука и лвдазы жалобы на частые и болезненные мочеиспускания и спастические боли в животе исчезли у 7 (43,7$) 2,1, Р<0,05).

Анализ анатомических изменений во внутренних гениталиях после лечения показывает, что в основной группе из 22 больных с воспалительными образованиями у 13 (59/?) наблюдалось их полное рассасывание (Значительное улучшение"), тогда как в контрольной - у 4 (30,7$) из 13.

В контрольной группе из 63 больных с непроходимыми трубами до лечения посла комплексной терапии появилась проходимость ("значительное улучшение") лишь у 2 (3,2$). Рассосались перитубарнна спайки z появилась перистальтика ("улучшение") у 9 (14,3/») женщин. В основной группе появилась проходимость маточных труб у 12,2$, то есть "значительное улучшение" при использовании папаша наблюдалось на 9$ больше ( t= 2,3, Р<0,02).

Суммарно по всем критериям, независимо от клинической формы заболевания, в основной группе "значительное улучшение" наблюдалось у 54 (56,2$) больных, а! контрольной - у 21 (31,8$) (Р<0,05). "Улучшение" в основной группе было у 37 (38,5$) женщин, а в контрольной - у 28 (42,4$) (Р>0,5). Лечение было "без эффекта" в основной группе в 5 (8,3$) случаях, из них обострения наблюдались у 2 (2,08$) больных. В контрольной группе лечение было "без эффекта" у 17 (25,7$) женщин, из них обострения наблюдались у 5 (5,7$) (Р<0,01).

У 3 больных основной группы фонофорез 1$ мази папаина бил применен в комплексном лечэшш посла перенесенного туберкулезного перитонита и оперативного вмешательства. В послеоперационном периоде было

проведено два курса фхшофореза на фоне антибактериальной и дезинтокси-кационной терапии. При выписке у больных наблюдалось полное рассасывание спаечного конгломерата в малом тазу, а у одной появилась проходимость сохраненной маточной трубы.

Интересными были результаты лечения при оценке генеративной функции больных сравниваемых групп. В основной группе беременность наступила у II (11,5$) женщин. Нормальные роды доношенным плодом были у 4, кесарево сечение с благополучна,! исходом у 3, внематочная беременность - у 3, выкидыши в разных сроках - у 3 больных. У двух женщин наблюдалась повторная беременность. В контрольной группе беременность наступила у 2 (3$) больных и разрешилась нормальными родами (Р<0,05).

Таким образом, применение фонофореза 1$ мази отечественного фермента папаина (рационализаторское предложение й 274 от 28.05.84 г.) в комплексной терапии больных с туберкулезом гениталий существенно улучшает результаты лечения, что объясняется кумуэшрующим действием ультразвука и фибринолитаческими свойствами фермента, улучшением кровоснабжения во внутренних гениталиях и более полным всасыванием противотуберкулезных препаратов.

ВЫВОДЫ

1. Организация фтизиогинекологичаской службы и улучшение диагностики в регионе с высокой заболеваемостью туберкулезом человека и сельскохозяйственных животных привело к изменению эпидемиологических пока зателей по туберкулезу гениталий: удельный вес больных туберкулезом половых органов у женщин в контингентах внелегочного возрос с 2,7 до 12,3$, среди впервые^взятых на учат больных внелегочным туберкулезом - с 1,1 до 17,2$. Заболеваемость на 100 тыс женского населения выросла с 0,18 до 4,1, а болезненность - с 7,0 до 28,9.

2. Наиболее оптимальным методом выявления туберкулеза гениталий

в сельской местности является обследование в три этапа с использовшш-ем комплекса современных методов диагностики: на первом - сплошной осмотр всех женщин данного района, выявление гинекологических больных и формирование групп риска заболевания туберкулезом гениталий; на втором - рентгеноконтрастное исследование матки и маточных труб на крупнокадровом горизонтальном флюорографе (или большом рентгеновском аппарате районных больниц) и посевы отдаляемого из половых органов на микобак-терии туберкулеза; на третьем - дообследование в специализированном стационаре.

3. Выявляемость туберкулеза гениталий в сельских районах составила 2,6? среди всех обследованных, 6,7? - гинекологических больных, 31,7? - групп риска. Наибольшая выявляемость туберкулеза гениталий наблюдалась в регионе с высоким распространением туберкулеза среди людей и животных: 3,6? среди всех обследованных и 14,6? - гинекологических бальных.

4. Выявляемость туберкулеза гениталий на городском промышленном предприятии составила 0,5? среди всех обследованных или 1,7% - гинекологических больных. Прицельное обследование групп риска городских жительниц выявило туберкулез гениталий у 21,9? женщин с бесплодием и 9,6? - с хроническими воспалительна,м процессами.

5. Метод флюорогистерографии для обследования женщин позволяет максимально приблизить рентгенодиагностику к отдаленным районам, увеличивает выявляемость туберкулезных и неспецифических гинекологических заболеваний и дает экономию больших рентгеновских пленок на сумму 2696 руб. на 1000 обследованных.

6. Для региона с высоким распространением туберкулеза характерно многообразие клинических форм туберкулеза гениталий: начальных (34,1?Х преобладание распространенных (53,1?), наличие осложненных (казеозных и свищевых - 5,7?), а также сочетайных (о опухолями гениталий - 7?).

— —

Острые и подострыз процессы выявляются в 18$, хронические торпидао текущие - 74,8$, атипичные - в 7$. Клиническое течение туберкулеза гениталий зависит от давности процесса, распространенности, фазы, бацил-ловвделения, сочетания с другими формами туберкулеза и неспецифическими гинекологическими заболеваниями.

7. При туберкулезе гениталий, вызванном микобактериями бычьего вида, наблюдается развитие хронических торпидао текущих, преимущественно распространенных и осложненных фэрм заболевания. Туберкулез гениталий, вызванный микобактериями человеческого вида, преимущественно протекает остро, давность заболевания не более трех лет, чаще вызывает начальные формы заболевания.

8. Бацилловыделение при туберкулезе гениталий наблюдается в 30,7± 1,9$ случаев. Микобактерии туберкулеза человеческого вида наделены в 67,7$, бычьего - 12,5$, условно-патогенные - 19,7$. Для возбудителя туберкулеза гениталий характерны олигобациллярность, преимущественно средняя и низкая вирулентность, чувствительность к основнш противотуберкулезным препаратам сохранена у 72,6$ штаммов, первичная устойчивость наблюдалась у 4,07$ больных.

9. Для диагностики,туберкулеза гениталий необходимо комплексное использование клинико-лабораторнык, морфологических, микробиологических, рентгенологических методов обследования, а также туберкулиновых проб. Ценность отдельных методов зависит от клинической формы заболевания, распространенности процесса, характера бацилловвделения, сочетания с другими заболеваниями гениталий.

10. Метод ультразвуковой обработки различного материала из половых органов для лшинисцентной микроскопии увеличивает выявляемость микобактерий туберкулеза в 6 раз по сравнению с обычной бактериоскопией.

11. Применение в комплексном лечении туберкулеза гениталий фоно-

фореза I$ мази папаина значительно улучшает результаты лечения у 56,2$ больных (исчезновение болевого синдрома, нормализации менструальной функции, исчезновешт болей со стороны соседних органов, рассасывание спаечного процесса в малом тазу). Восстановление проходимости маточных труб наблюдается у 12,2$, рассасывание перитубарных спаек и появление перистальтики - у 9,7$. Восстановление репродуктивной функции наблюдалось у 11,5$.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКШЕЩЩИИ

1. Для активного и своевременного выявления туберкулеза гениталий у женщин в городской и сельской местности необходимо формирование групп риска при сплошном осмотре в экспедиции или женских консультациях городов, а затем прицельное обследование их в специализированных стационарах областных пли городских противотуберкулезных диспансеров.

2. С целью максимального охвата женского населения отдаленных районов рентгенодиагностическш методом и увеличения выявляемости туберкулеза гениталий рекомендуется использовать передвижной крупнокадровый горизонтальный флюорограф для рентгеноконтрастного исследования ыатки и маточных труб.

3. Для своевременного выявления бациллярного туберкулеза гениталий необходимо проводить посевы отделяемого из половых органов женщин из групп риска в бактериологических лабораториях (или бактериологических пунктах) районных противотуберкулезных диспансеров (или больниц).

4. С целью повышения информативности лабораторного метода диагностики бациллярного туберкулеза гениталий следует при областных (городских) бактериологических лабораториях противотуберкулезных диспансеров внедрить метод ультразвуковой обработки различного материала из половых органов для обнаружения микобактерий туберкулеза при люминнсцент-ной микроскопии.

5. Для увеличения эффективности лечения туберкулеза женских половых органов целесообразно в комплексную терапию включить метод фоко-фореэа 1% мази отечественного фермента папаина в качестве патогенетического средства.

Список трудов, опубликованных по теме диссертации

1. О мочеполовом туберкулезе среди доярок // Тез.докл.юбил.науч.-практ.конф. - Новосибирск, 1974. - С. 143-145 (соавт. Л.И.Елонская, Я.А .Благодарный, Г.А.Мелкуыов и др.).

2. Туберкулез животноводов, вызванный микобактериями бычьего типа // Проблемы туберкулеза. - 1975. - J8 10. - С. 72-75 (соавт. Я.А.Бла-годарный, Ж.Бекмагамбетова, Л.И.Елонская и др.).

3. Методика гистеросальпигнографии под контролем экрана для диагностики генитального туберкулеза // Вопросы диагностики и лечения туберкулеза. - Алма-Ата, 1976. - С. I3I-I33 (соавт. В.П.Дубинская, В.Л. Лившиц, Р.К.Джубанншева).

4. Применение ультразвука при лечении генитального туберкулеза // Там же. - С. 138-140 (соавт. З.Б.Даирова, Р.К.Джубанышова, Е.М.Цалла-гова).

5. Некоторые особенности микобактерий, выделенных от больных уро-генитальным туберкулезом в Казахстане // Вопросы раннего выявления, диагностики и лечения больных туберкулезом в условиях сельской местности. - Кишинев, 1977; - С. 160-162 (соавт. Я .А.Благодарный, Ж.Бекмагамбетова, А.Е.Кривцова и др.).

6. Некоторые материалы по туберкулезу гениталий, вызванного различными типами микобактерий // Современные вопросы эпидемиологии и выявления туберкулеза. - М.-Алма-Ата, 1977. - С. 66-67. (соавт. Ж.Ж. Бекмагамбетова).

7. Вопросы раннего выявления и диагностика туберкулеза женских по-

ловых органов в Казахской ССР // IX Всесоюзный съезд фтизиатров: Тез. докл. - Кишинев, 1979. - С. 364-365.

8. Организация раннего выявления внелегочных форм туберкулеза в Казахской ССР // Вопросы совершенствования противотуберкулезных мероприятий. - Ташкент, 1980. - С. 81-66 (соавт. Г.А.Нигай, Е.ПЛенских, А.Т. Тулегенов).

9. Итоги комплексной экспедиции в Тургайскую область // Эпидемиология и эффективность противотуберкулезных мероприятий в Казахской ССР. - Алма-Ата, 1980. - С. 7-10.

10. Вопросы организации фтизиоурогеннтальной службы в Казахской ССР // Там же. - С. 97-99 (соавт. А.Т.Тулегенов, З.И.Хажибаава).

11. Клиническое течение туберкулеза гениталий, вызванного минобан-териями бычьего типа и атшшчндаи штаммами // Ш Закавказский съезд фтизиатров. - Ереван,1980. - С. 402-404 (соавт. Я.Ж.Бекмагамбетова).

12. Эпидемиология и организация борьбы с внелегочнш туберкулезом в Казахстане // Тез.докл.науч.-практ.кояф. по внелагочному туберкулезу для врачей Сибири и Дальнего Востока. - Иркутск, 1981. - С. 48-60 (соавт. Е.ЦЛенских, Г.А.Нигай, А.Т.Тулегенов).

13. Организация активного выявления больных туберкулезом гениталий среди женщин с бесплодием // Таи же. - с. 48-60 (соавт. С.Б.Берлижа-нова, Ы-М.Жолобов, II.Я.Благодарный).

14. Выявление туберкулеза гениталий у женщин при массовом осмотре // Клиника и лечение туберкулеза. - Алма-Ата, 1982. - С. 22-24 (соавт. М.М.Жолобов, О.Р.Кусаинова, А .М .Мирская).

15. Особенности клинического течения туберкулеза женских половых органов в современных условиях // П съезд фтизиатров Казахской ССР: Тез.докл. - Алма-Ата, 1982. - С. 310-311 (соавт. М.М.Жолобов, М«Я. Благодарный, С.Б.Бергшжанова и др.).

16. Что нужно знать о туберкулезе женских половых органов. - Алма-

Ата: Знание, 1982. - 10 с.

17. Особенности клинического течения туберкулеза женских половых органов // Проблемы туберкулеза. - 1983. - 8> 4. - С. 50-52 (соавт. С.Б.Берлижанова, Р.Б.Сакенова, А.И.Тугамбаева).

18. Гистерсграфия водоконтрастными веществами в дифференциальной диагностике туберкулеза // Здравоохранение Казахстана. - 1984. - Я 12.

- С. 51-53 (соавт. М.М.Колобов, С.Б.Берлижанова, Р.Б.Сакенова, А.И. Тугамбаава).

19. Специализированная помощь женщинам, больным туберкулезом женских половых органов // Здравоохранение Казахстана. - 1985. - № 10. -С. 16-19 (соавт. С.Б.Берлижанова, Р.Б.Сакенова, М.М До лобов).

20. Эпидемиология и особенности клинического течения туберкулеза гениталий в Казахстане // Ш съезд акушеров-гинекологов Казахстана. -Алма-Ата, 1985. - С. Ю-П (соавт. М. Я .Благодарный и др.).

21. Использование фпюорогистерографии в гинекологии // Вестник рентгенологии и радиологии. - 1985. - № I. - С. 85-86 (соавт. М.М.КОлобов, Э.Э.Рубшшна).

22. Бактериологическая диагностика туберкулеза женских половых органов И Методы ранней диагностики и комплексного лечения внелегочно-го туберкулеза. - Алма-Ата, 1986. - С. 109-113 (соавт. Л.К.Калиева, Л.И.Блонская, М.Я.Благодарный и др.).

23. Раннее выявление и особенности клинического течения туберкулеза женских половых органов в современных условиях // Там жа. - С. 102108 (соавт. Р.Б.Сакенова, С.Б.Берлижанова, Л.К.Калиева).

24. Характеристика микобактерий туберкулеза у больных туберкулезом женских половых органов // X Всесоюзный съезд фтизиатров: Тез.дога.

- Киев, 1986. - С. 314 (соавт. Я.А.Благодарный, Л.И.Блонская, Л.К. Калиева).