Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Влияние легочного и внелегочного туберкулеза на течение беременности, родов и перинатальные исходы

На правах рукописи

КОВГАНКО ПАВЕЛ АЛЕКСЕЕВИЧ

ВЛИЯНИЕ ЛЕГОЧНОГО И ВНЕЛЕГОЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА НА ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ

ИСХОДЫ

14.00.26. - фтизиатрия

14.00.01. - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в Государственном учреждении Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН (директор - член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, профессор Ерохин Владислав Всеволодович)

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Чуканов Валентин Иванович Радзинскнй Виктор Евсеевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Корнилова Зульфира Хусаиновна Стаханов Владимир Анатольевич Серебренникова Клара Георгиевна

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Ярославская государственная медицинская академия

Защита состоится "_"_2005 года в «_» часов на

заседании Диссертационного Совета Д.001.052.01. при Государственном учреждении Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза Российской академии медицинских наук.

Адрес института: 107564, г. Москва, ул. Яузская аллея, д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Центрального НИИ туберкулеза РАМН.

Автореферат разослан "_"_2004 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Фирсова Вера Аркадьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Прогресс современной перинатологии привёл к необходимости решения новых проблем, связанных с гестационным процессом и антенатальной охраной плода. Именно проблема материнства и туберкулеза по своей значимости в акушерстве, фтизиатрии и педиатрии занимает одно из ведущих мест. Она включает несколько самостоятельных и сложных по своему решению вопросов. Прежде всего, это взаимовлияние туберкулеза различных локализаций и беременности, тактика в отношении возможности сохранения беременности или необходимости её прерывания, химиотерапия беременных, страдающих активным туберкулезом (Чеботарева Т.В., 2000; Макаров О.В. и соавт., 2004; Anderson G.D., 1997; Biedermann K.J. et al., 1999).

Внедрение в клиническую практику противотуберкулезных хими-опрепаратов позволяет сохранить в большинстве случаев здоровье матери и новорожденного (Макаров О.В. и соавт., 2004; Стаханов В.А. и соавт., 2004; Stevenson A.M., 1997; Temple M.E. et al., 1999). Однако во многом противоречивы полученные знания по действию химиопрепа-ратов на развитие плода и здоровье новорожденного ребенка.

В условиях современной неблагоприятной эпидемиологической ситуации по туберкулезу и экономической нестабильности в Российской Федерации ожидается рост заболеваемости и внелегочными формами туберкулеза. Причем среди больных внелегочным туберкулезом преобладают женщины, доля которых колеблется от 57,0 % до 62,0 % (Жученко О.Г. и соавт., 2001; Батыров Ф.А. и соавт., 2003).

Важнейшей особенностью современной химиотерапии туберкулеза является тенденция к сокращению общей продолжительности лечения. В условиях эпидемии туберкулеза на фоне краткосрочных курсов химиотерапии в соответствии с глобальной туберкулезной программой ВОЗ увеличивается роль хирургических методов лечения больных активным туберкулезом легких (Перельман М.И., 1998; Чернеховская Н.Е. и соавт., 2000). Возрастает и число женщин, оперированных по поводу туберкулеза легких, а их репродуктивная функция достаточно н е исследована. Отсутствз "

тельности промежутка времени

на легких по поводу активного туберкулеза и наступлением беременности

До последнего времени мало публикаций по применению патогенетических методов лечения, особенно при неудачах химиотерапии, появлении микобактерий с множественной лекарственной устойчивостью к препаратам у беременных с активным туберкулезом органов дыхания. Поэтому изучение влияния медицинского озона на течение туберкулезного процесса, гестационного периода и родов у женщин с активным туберкулезом легких представляется актуальным.

Цель исследования: улучшение исходов беременности и родов у женщин, страдающих туберкулезом различных локализаций. Задачи исследования.

1. Оценить предгравидарное состояние репродуктивной системы у больных туберкулезом женщин.

2. Выявить особенности гестации в ранние сроки у женщин с туберкулезом легких, с внелегочными локализациями и перенесших оперативное вмешательство на легких по поводу активного туберкулеза.

3. Установить основные патогенетические факторы и клинические формы осложнений беременности во втором и третьем триместрах у данного контингента женщин.

4. Оценить соматические, акушерские и перинатальные аспекты ро-доразрешения женщин с различными локализациями и формами туберкулезного процесса и оперированных по поводу активного туберкулеза легких.

5. Выявить частоту и структуру перинатальной заболеваемости и смертности плодов и новорожденных у данного контингента женщин.

6. Обосновать необходимость дифференцированного назначения химиотерапии и усовершенствовать методику лечения туберкулеза легких в период беременности.

7. Разработать принципы и методы применения медицинского озона в комплексном лечении беременных с активным туберкулезом легких.

Научная новизна исследования

Выявлены патогенетические и клинические особенности течения беременности, родов и неонатального периода в зависимости от степени выраженности интоксикации, локализации, формы и распространенности туберкулезного процесса. Впервые дана комплексная характеристика течения беременности и родов у женщин с туберкулезом различных локализаций и перенесших оперативное вмешательство на легких по поводу активного туберкулеза. Исследование позволило установить частоту и структуру перинатальной заболеваемости и смертности плодов и новорожденных у женщин с туберкулезом различных локализаций и оперированных по поводу активного туберкулеза легких.

На основе сопоставления показателей гемостазиограммы, антенатальной кардиотокографии, ультразвуковой биометрии и результатов исхода беременности с показателями маточно-плацентарного и плацен-тарно-плодового кровотока определены критерии внутриутробного страдания плода у беременных с активным туберкулезом органов дыхания.

Доказана необходимость назначения женщинам с активным туберкулезом легких интенсивных схем химиотерапии, что способствует пролонгированию беременности до физиологических сроков родораз-решения и не оказывает отрицательного влияния на развитие плода и новорожденного.

Впервые установлено, что внутривенное введение медицинского озона беременным с активным туберкулезом органов дыхания улучшает переносимость химиотерапии, сокращает сроки исчезновения туберкулезной интоксикации, рассасывания инфильтрации, приводит к снижению частоты осложнений гестационного периода и родов, более благоприятному прогнозу для плода и новорожденного.

Практическая значимость.

В результате проведенного комплексного исследования представлена концепция современного подхода к проблеме легочного и внеле-гочного туберкулеза, последствий оперативного вмешательства на легких по поводу активного туберкулеза у беременных женщин.

Разработаны основные принципы рационального подхода к прогнозированию, профилактике, диагностике и лечению осложнений беременности и родов у женщин с активным туберкулезом органов дыхания, что имеет клиническое и эпидемиологическое значение.

Применение медицинского озона у беременных с активным туберкулезом органов дыхания позволило существенно снизить частоту осложнений гестационного периода и родов. Совместное назначение противотуберкулёзных химиопрепаратов и медицинского озона может быть рекомендовано для использования в акушерских отделениях противотуберкулёзных учреждений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выявление туберкулеза органов дыхания отмечается в 2 раза чаще в первой половине беременности, чем во второй. При этом диагностируются преимущественно ограниченные формы туберкулезного процесса.

2. У женщин, оперированных по поводу активного туберкулеза легких, реже по сравнению с больными активным туберкулезом органов дыхания встречаются такие осложнения беременности и родов, как гестоз, анемия, задержка развития плода, угроза преждевременных родов, преждевременные и быстрые роды, несвоевременное излитие околоплодных вод.

3. Характерными особенностями течения беременности и родов у женщин с туберкулезом гениталий по совокупности факторов, связанных с возрастом, наличием экстрагенитальной патологии, характером и длительностью бесплодия, являются более высокая, чем в общей популяции, частота невынашивания, анемии, гестоза, задержки развития и гипоксии плода, оперативного родоразреше-ния.

4. Дети, рожденные матерями с туберкулезом органов дыхания, гениталий, оперированными по поводу активного туберкулеза легких, являются группой высокого риска по возникновению случаев антенатальной гибели плода, развитию асфиксии при рождении и неонатальной патологии.

5. Для лечения активного туберкулеза органов дыхания во время беременности необходимо назначение максимально допустимых те-

рапевтических доз антибактериальных препаратов, принятых в настоящее время при лечении больных туберкулезом легких, что способствует сохранению беременности до физиологических сроков родоразрешения, не оказывает отрицательное влияние на развитие внутриутробного плода и состояние новорожденного. 6. Использование озонотерапии в сочетании с противотуберкулезной химиотерапией значительно повышает эффективность лечения беременных с активным туберкулезом легких, способствует нормализации показателей маточно-плацентарного кровотока, иммунитета и гемостаза, улучшает переносимость химиотерапии, сокращает сроки исчезновения туберкулезной интоксикации, бактерио-выделения, рассасывания инфильтрации. Апробация материалов диссертации.

Материалы диссертации доложены на Российско-Норвежском симпозиуме (Москва, 1998), на XIII Научном Семинаре Национального Центра Научных Исследований (Куба, 2000), на конференции молодых ученых, посвященной международному дню борьбы с туберкулезом (Москва, 2002), на международной научно-практической конференции «Физические методы в современной неврологии и нейрохирургии» (Ялта, 2002), на XII и XIII Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2002; Санкт-Петербург, 2003), на II съезде все-украинской ассоциации физиотерапевтов и курортологов, научно-практической конференции с международным участием «Лисувальш фiзичнi чинники та здоров'я людини» (Одесса, 2003), на VII Российском съезде фтизиатров (Москва, 2003), на Ш научно-практической конференции с международным участием «Местное и парентеральное применение озонотерапии в медицине» (Харьков, 2003), на XI Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004). Публикации.

По теме диссертации опубликована 31 печатная работа, в том числе 10 в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текст диссертации из-

ложен на 286 страницах машинописного текста, иллюстрирован 65 таблицами и 31 рисунком. Библиографический указатель включает 328 литературных источника, в том числе 230 на русском и 98 на других языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Для решения задач, поставленных в настоящей работе, с 1992 по 2003 год в родильном доме при Туберкулезной клинической больнице №7 г. Москвы нами наблюдались 512 беременных, которых разделили на три клинические группы. В первую группу вошла 371 (72,5%) женщина с туберкулезом легких; во вторую группу - 45 (8,8%) женщин, перенесших операции на легких по поводу активного туберкулеза и в третью группу - 96 (18,7%) беременных с внелегочным туберкулезом различных локализаций. Группу сравнения составили 120 здоровых женщин.

Среди обследованных изучаемых групп преобладали беременные в возрасте от 21 до 30 лет (в первой группе - 66,9% , во второй - 71,1%, в третьей - 61,4% и в группе сравнения - 65,8%). У женщин с внелегоч-ным туберкулезом была также большая доля женщин 30 лет и старше (34,4%).

Отличиями репродуктивного здоровья женщин с туберкулезом органов дыхания и оперированных по поводу активного туберкулезного процесса легких являются достоверно более частые по сравнению со здоровыми женщинами различные нарушения менструальной функции (67,9% и 37,8%), среди которых преобладали дисменорея (36,9% и 17,8%) и меноррагия (22,1% и 15,6% соответственно); гинекологические заболевания: воспалительные заболевания придатков и доброкачественные заболевания шейки матки (20,2% и 18,6%, 8,3% и 13,5% соответственно); невынашивание беременности в анамнезе (19,4% и 11,1% соответственно), в том числе самопроизвольный выкидыш (14,3% и 11,1% соответственно) и неразвивающаяся беременность (2,7%) у неоперированных.

У женщин с внелегочным туберкулезом достоверно чаще по сравнению со здоровыми женщинами наблюдались различные нарушения менструальной функции (42,7%), среди которых

преобладали олиго- и дисменорея (27,1% и 15,6% соответственно); гинекологические заболевания: воспалительные заболевания придатков и доброкачественные заболевания шейки матки (13,3% и 11,1% соответственно); бесплодие (первичное и вторичное) в прошлом (29,2%); невынашивание беременности в анамнезе (10,5%), в том числе самопроизвольный выкидыш (10,5%); неразвивающаяся беременность (3,1%).

Из 512 родившихся живыми новорожденных 370 (72,2%) было у матерей с туберкулезом легких, 45 (8,9%) - у женщин, оперированных по поводу активного туберкулеза легких, и 97 (18,9%) - у пациенток с внелегочным туберкулезом. Группу сравнения составил 121 новорожденный от здоровых женщин.

При обследовании и наблюдении беременных проводили обычное клиническое обследование с изучением физикальных и лабораторных данных, реологических свойств крови, состояния системы иммунитета, эхографическое, допплерометрическое и кардиотокографическое исследование с использованием ультразвуковых диагностических приборов «Toshiba-SSH 140A» (Япония) и «Acuson 128 ХР/10» (Япония), кардиотокографа «Fetal Monitor AM 66» (Германия), прошедших метрологический контроль и допущенных к эксплуатации. При необходимости производили рентгеновское обследование.

Иммунологическое исследование проводилось в динамике до и после лечения и включало определение количества В- и Т-лимфацитов в крови и их основных субпопуляций (CD3+, CD4+, CD8+), оценку функциональной активности В-клеток при определении уровня иммуноглобулинов. Определение уровней Т- и В-лимфоцитов в сыворотке крови осуществлялось методом Е-розеткообразования по Londal et al. (1972) и методом Е.А.С.-розеткообразования по Silveira et. al. (1972). Определение содержания иммуноглобулинов (А, М, G) в сыворотке крови проводилось с помощью моноспецифических сывороток по методу Mancini et. al. (1965).

Во время ультразвукового исследования осуществляли фетомет-рию, оценку степени зрелости плаценты и количества околоплодных вод. После 34 недель беременности всем женщинам проводили кардиотокографическое исследование, после родов - гистологическое иссле-

дование плацент. Для изучения кровотока в системе «мать-плацента-плод» регистрировали кривые скоростей кровотока в маточных и спиральных артериях, артерии пуповины и её терминальных ветвях. Для каждого сосуда вычисляли систолодиастолическое отношение, индекс резистентности и пульсационный индекс.

После родоразрешения в течение недели всем женщинам выполнялось рентгенотомографическое обследование, трехкратное исследование мокроты или промывных вод бронхов на микробактерии туберкулеза.

Математико-статистическая обработка полученных результатов выполнялась методом вариационной статистики и включала определение среднего арифметического (М), средне квадратического отклонения (8), ошибки среднего арифметического (т). Достоверность различий между средними значениями измеряемых величин проводили по X -критерию Стьюдента (Поляков И.В., Соколов И.С., 1975). Различия между средними величинами считались достоверными при величине уровня вероятности более 95,0% (р<0,05). Для расчетов использовался пакет программ статистической обработки М8-Ехсе1 5,0.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ.

Изучение распределения беременных по клиническим формам туберкулеза органов дыхания показало (рис. 1), что ведущее место занимали очаговый - 41,2% и инфильтративный туберкулез - 29,6%.

I Очаговый туберкулез ■Туберкулема

■Другие формы туберкулеза

□ Инфильтративный туберкулез Н Диссеминированный туберкулез

Рисунок 1. Структура клинических форм туберкулеза легких.

Значительно реже встречались другие формы туберкулеза: туберкулема - 8,4%, экссудативный плеврит - 7,3%, диссеминированный ту-

беркулез - 6,7%, в единичных случаях фиброзно-кавернозный - 3,2%, цирротический - 2,7% и кавернозный туберкулез - 0,8%.

У 46,1% больных определялся активный туберкулезный процесс (диссеминированный, очаговый, инфильтративный, туберкулема, фиб-розно-кавернозный, кавернозный в фазе инфильтрации, распада и начинающегося рассасывания, плеврит в фазе экссудации). Из них у 23,4% беременных установлено бактериовыделение, преимущественно при деструктивных формах туберкулеза легких.

При изучении частоты бактериовыделения в динамике за период с 1992 по 2001 гг. выявлено следующее: 1992 г. - 3,5%, 1993 г. - 8,3%, 1994 г. - 2,6%, 1995 г. - 5,0%, 1996 г. -18,8%, 1997 г. - 21,2%, 1998 г. -8,3%, 1999г. -10,5%, 2000 г. -15,6%, 2001 г. -17,4% (рис. 2).

1992 1993 1994 1995 1996 1907 1996 1999 2000 2001

■ % бактериовыделителей □ Всего женщин

Рисунок 2. Динамика бактериовыделителей среди беременных с туберкулезом органов дыхания за период с 1992 по 2001гг.

Наибольшее число бациллярных больных отмечено в 1996-1997 гг. и в 2000-2001 гг., что можно связать с эпидемией по туберкулезу, экономическим спадом в стране, резко возросшими миграционными процессами, локальными военными конфликтами, недостаточным финансированием противотуберкулезных мероприятий.

У 53,9% больных туберкулезный процесс был неактивным (диссе-минированный, очаговый, инфильтративный, цирротический, туберку-лема, экссудативный плеврит в фазе полного рассасывания, уплотне-

ния, рубцевания). Среди них преобладали беременные с очаговым туберкулезом легких в фазе полного рассасывания, уплотнения или рубцевания (31,8%).

Односторонний туберкулезный процесс с поражением одной доли легкого наблюдался у 72,2% больных (в том числе ограниченный плеврит), с поражением более одной доли легкого - у 5,4% женщин. Двусторонний процесс в пределах двух долей отмечен у 14,3% больных, распространенный двусторонний процесс - у 8,1% женщин.

Впервые заболевание туберкулезом у 48 (12,9%) женщин обнаружено во время настоящей беременности, причем в 2 раза чаще в первой половине беременности, чем во второй (66,7% и 33,3% соответственно, р<0,05). В послеродовом периоде активный туберкулезный процесс впервые был выявлен у 3,2% женщин. Выделение микобактерий туберкулеза (МБТ) отмечено у 17 (28,3%) женщин с впервые выявленным туберкулезом во время настоящей беременности, что составило 42,5% среди всех обследованных, выделявших МБТ.

Туберкулезный процесс, выявленный во время беременности и в послеродовом периоде, по сравнению с туберкулезом, обнаруженным до настоящей беременности, чаще начинался остро и протекал менее благоприятно. Преобладали деструктивные формы туберкулеза или в фазе инфильтративной вспышки с бактериовыделением.

Выявление туберкулеза во время настоящей беременности преимущественно происходило при самостоятельном обращении женщин к врачу с жалобами, которые отмечались у 85% больных. Превалировали жалобы на нарастание интоксикации, повышение температуры, слабость, кашель (76,5%). 15% больных выявлено при целенаправленном рентгеновском обследовании.

У беременных с туберкулезом органов дыхания достоверно чаще по сравнению со здоровыми женщинами наблюдались токсикоз (39,4% и 17,5%, р<0,05), угрожающее прерывание беременности в ранние сроки (29,4% и 11,7%, р<0,05), анемия (52,3% и 15,0%, р<0,05), гестоз (19,7% и 12,5%, р<0,05), угроза преждевременных родов (18,1% и 7,5% соответственно, р<0,05). Задержка развития плода у этих пациенток была диагностирована в 57 (15,4%) случаях.

К тому же нами установлено, что при активном туберкулезе частота осложнений беременности выше, чем при его неактивной форме, что обусловлено выраженностью туберкулезной интоксикации. Так, при активном специфическом процессе достоверно чаще по сравнению с больными неактивным туберкулезом легких отмечались гестоз (22,8% и 17,0%, р<0,05), анемия (59,7% и 46,0%, р<0,05), задержка развития плода (21,1% и 10,5%, р<0,05) и угроза преждевременных родов (25,1% и 12,0% соответственно, р<0,05).

При допплерометрическом исследовании женщин с активным туберкулезом легких диастолический компонент кривых скоростей кровотока маточных и спиральных артерий оказался сниженным. Индексы сосудистого сопротивления у них по сравнению со здоровыми женщинами достоверно повышались уже с 18-20 недель беременности (р<0,05). Данная тенденция сохранялась на протяжении остального срока гестации, указывая на значительные нарушения маточно-плацентарного кровотока. Достоверное повышение сосудистой резистентности в артериях пуповины наблюдалось с 28-30 недель, а в её терминальных ветвях несколько раньше (с 23-24 недели беременности) (р<0,05).

У больных туберкулезом легких достоверно чаще, чем у здоровых женщин наблюдались преждевременные (12,1% и 6,7%, р<0,05), быстрые (14,6% и 5,8%, р<0,05) и стремительные роды (2,4% и 0,8%, р<0,05), дородовое (26,9% и 10,0%, р<0,05) и раннее излитие околоплодных вод (21,3% и 11,7% соответственно, р<0,05). Частота операции кесарева сечения была практически одинакова у больных туберкулезом органов дыхания и здоровых женщин (6,5% и 5,8% соответственно, р>0,05). Однако экстренное оперативное родоразрешение применялось достоверно чаще у беременных с туберкулезом легких (45,8% и 28,6%, р<0,05), причем несколько чаще по показаниям со стороны матери (63,6%), чем плода (36,4%): преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, тяжелый гестоз, слабость родовой деятельности.

При активном туберкулезе органов дыхания достоверно чаще по сравнению с его неактивной формой отмечались преждевременные (15,2% и 9,5%, р<0,05) и быстрые роды (16,9% и 12,5% соответственно,

р<0,05), что подтверждает патогенетическую связь осложнений родового акта с туберкулезной интоксикацией.

При гистологическом исследовании плацент здоровых женщин практически во всех случаях строение ворсинчатого дерева соответствовало гестационной норме. Хроническая плацентарная недостаточность выявлена в 63,5% случаев у женщин с неактивным туберкулезным процессом, и практически в каждом случае - у больных активным туберкулезом легких. В то же время следует отметить, что у женщин с туберкулезом органов дыхания ни в одном случае не было найдено в плаценте формирования типичного туберкулезного бугорка

У женщин с туберкулезом легких родилось 370 живых детей. У 2 женщин с фиброзно-кавернозным и очаговым туберкулезом в фазе инфильтрации произошла антенатальная и у одной женщины после перенесенного инфильтративного туберкулеза легких - интранатальная гибель плода, у двух родилась двойня. У здоровых женщин родился 121 новорожденный (одна двойня).

Наибольшее число детей у матерей с туберкулезом легких имело вес в пределах 2901-3300 г (30,0%), в то время как у здоровых матерей -в пределах 3301-3700 г (38,0%). У здоровых женщин достоверно реже по сравнению с больными туберкулезом органов дыхания рождались дети с весом менее 2500 г (1,7% и 5,1% соответственно, р<0,05). При этом из родившихся с весом меньше 2500 г у больных туберкулезом легких, 70,6% детей были у матерей с активным туберкулезным процессом и 29,4% - у матерей с неактивными его формами (р<0,05). В асфиксии у больных туберкулезом легких родилось НО (33,8%) доношенных и 22 (48,9%) недоношенных ребенка, у здоровых женщин - 9 (7,9%) и 2 (25%) детей соответственно (р<0,05).

Таким образом, туберкулезный процесс в легких, особенно активный, оказывает отрицательное влияние на течение беременности и родов. Новорожденные дети у матерей, больных туберкулезом легких, являются группой высокого риска по развитию асфиксии при рождении. Женщины, больные туберкулезом органов дыхания, должны наблюдаться с ранних сроков беременности совместно акушер-гинекологом и фтизиатром, и им необходимо проводить специфиче-

ское лечение до полной ликвидации всех признаков активности туберкулезного процесса.

Нами наблюдались 45 женщин, перенесших операции на легких по поводу активного туберкулеза. Из хирургических методов лечения сегментарная резекция легкого была выполнена у 13 (28,9%), бисегмен-тарная - у 15 (33,4%), полисегментарная - у 5 (11,1%), лобэктомия - у 6 (13,3%) и пульмонэктомия - у 6 (13,3%) женщин.

Нами проведен сравнительный анализ течения беременности, родов и перинатальных исходов у женщин с активным туберкулезом органов дыхания и пациенток, оперированных по поводу активного туберкулезного процесса легких.

У женщин, оперированных по поводу активного туберкулеза легких, достоверно реже по сравнению с больными активным туберкулезом органов дыхания отмечались токсикоз (24,4% и 45,1%, р<0,05), угрожающее прерывание беременности в ранние сроки (15,6% и 25,7%, р<0,05), гестоз (13,3% и 22,8%, р<0,05), анемия (33,3% и 59,7%, р<0,05), задержка развития плода (15,6% и 21,1%, р<0,05), угроза преждевременных родов (15,6% и 25,1%, р<0,05), преждевременные (11,1% и 15,2%, р<0,05) и быстрые роды (8,8% и 16,9%, р<0,05), дородовое (17,8% и 28,1%, р<0,05) и раннее излитие околоплодных вод (13,3% и 20,5% соответственно, р<0,05).

У детей, матери которых перенесли оперативное вмешательство на легких по поводу активного туберкулеза, достоверно реже по сравнению с детьми женщин с активным туберкулезом органов дыхания отмечались асфиксия при рождении (22,2% и 38,4%, р<0,05) и осложнения неонатального периода (26,7% и 37,1% соответственно, р<0,05).

Для определения оптимального промежутка времени между выполнением оперативного вмешательства на легких по поводу активного туберкулеза и наступлением беременности изучены особенности периода гестации и родов, произошедших через 1-2, 3-4, 5-6, 7 и более лет после операции.

У 16 (35,5%) пациенток беременность наступила через 1-2 года после оперативного вмешательства на легких. У 13 (28,9%) женщин беременность констатирована через 3-4 года, у 8 (17,8%) - через 5-6 лет и

у остальных 8 (17,8%) пациенток через 7 и более лет после операции на легких.

Наибольшая частота осложнений периода гестации и родов выявлялась у женщин с 1-2-х летним интервалом между оперативным вмешательством на легких и наступлением беременности. Так, у этих пациенток достоверно чаще по сравнению со здоровыми женщинами наблюдались токсикоз (31,3% и 17,5%, р<0,05), угрожающее прерывание беременности в ранние сроки (18,8% и 11,7%, р<0,05), анемия (56,3% и 15,0%, р<0,01), угроза преждевременных родов (31,3% и 7,5%, р<0,01), гестоз (18,8% и 12,5%, р<0,05), преждевременные (25,0% и 6,7%, р<0,01) и быстрые роды (18,8% и 5,8%, р<0,01), дородовое (31,3% и 10,0%, р<0,01) и раннее излитие околоплодных вод (18,8% и 11,7% соответственно, р<0,05). У одной женщины произошла антенатальная гибель плода.

Частота осложнений периода гестации и родов у пациенток с интервалом времени между оперативным вмешательством на легких и наступлением беременности 3-4 года и более и здоровых женщин была практически одинаковой. Поэтому мы считаем целесообразным, чтобы промежуток между оперативным вмешательством на легких по поводу активного туберкулеза и наступлением беременности у этих женщин был не менее 3-4 лет.

Нами наблюдались 96 беременных с внелегочным туберкулезом различных локализаций. Изучение распределения женщин по клиническим формам туберкулеза показало (рис. 3), что ведущее место занимали туберкулезный сальпингоофорит - 22,5%, туберкулез периферических лимфатических узлов - 18,3% и туберкулезный сальпингит -16,1%. Реже встречались другие формы внелегочного туберкулеза: туберкулезный эндометрит - 11,8%, туберкулезный хориоретинит -11,8%, туберкулез костей и суставов - 7,5%; в единичных случаях - туберкулезный папиллит - 4,3%, туберкулез брюшины - 2,2%, туберкулезный менингит - 2,2%, туберкулезный аднексит - 1,1%, туберкулез кишечника -1,1% и миндалин -1,1%.

У одной женщины установлено сочетание туберкулезного саль-пингоофорита, туберкулеза периферических лимфатических узлов и брюшины; у одной - сочетание туберкулезного сальпингита и туберку-

леза периферических лимфатических узлов; у одной - туберкулезного салыгангоофорита и туберкулеза кишечника; у одной - туберкулеза периферических лимфатических узлов и миндалин; у одной - туберкулезного папиллита и туберкулеза мочевого пузыря.

■Туберкулезный сальпингоофорит

□Туберкулез периферических лимфатических узлов

■Туберкулезный сальпингит

■Туберкулезный эндометрит

■Туберкулезный хориоретинит

■Туберкулез костей и суставов

■Другие формы туберкулеза

Рисунок. 3. Структура клинических форм внелегочного туберкулеза.

Таким образом, туберкулез гениталий выявлен у 48 (50%) женщин, внелегочный туберкулез других локализаций у 45 (46,9%). У 3,1% больных туберкулез гениталий сочетался с другими формами внеле-гочного туберкулеза.

У женщин с туберкулезом гениталий достоверно чаще по сравнению со здоровыми женщинами наблюдались токсикоз (31,3% и 17,5%, р<0,01), угрожающее прерывание беременности в ранние сроки (41,7% и 11,7%, р<0,01), анемия (41,7% и 15,0%, р<0,01), гестоз (16,7% и 12,5%, р<0,05), угроза преждевременных родов (20,8% и 7,5%, р<0,01), преждевременные роды (12,5% и 6,7%, р<0,05), дородовое (18,8% и 10,0%, р<0,05) и раннее излитие околоплодных вод (14,6% и 11,7% соответственно, р<0,05). При внелегочном туберкулезе других локализаций по сравнению со здоровыми женщинами осложнения достоверно чаще определялись в ранние сроки гестации (токсикоз (24,4% и 17,5%, р<0,05), угрожающее прерывание беременности (20,0% и 11,7% соответственно, р<0,05)). Частота появления гестоза, угрозы преждевре-

■ 16.1%

менных родов и осложнений родового акта у этих и здоровых женщин практически не отличалась.

В современных эпидемических условиях не менее важным является уточнение воздействия внелегочного туберкулеза на развитие плода и здоровье новорожденного. В этой связи нами обследовано 218 детей. В основной группе родилось 97 детей (у одной из женщин родилась двойня), в группе сравнения - 121 ребенок (одна двойня). При изучении параметров физического развития детей оказалось, что средняя масса тела доношенных новорожденных в основной группе была 3094,7 ± 138,5 г, средняя длина тела - 49,4 ± 0,7 см, недоношенных -2284,9 ± 206,3 г и 43,8 ± 0,9 см соответственно, в группе сравнения -3462,3 ± 119,4 г и 51,2 ±0,6 см, 2385,8 ± 107,2 г и 44,3 ± 0,6 см соответственно (р<0,05). В асфиксии у матерей с туберкулезом гениталий родилось 13 (30,9%) доношенных детей, при других локализациях внелегочного туберкулеза - 7 (15,5%) (р<0,05).

Более высокая частота осложнений беременности и родов у женщин с туберкулезом гениталий обусловлена не только специфическим процессом, но и возрастом первородящих 30 лет и старше, у которых чаще наблюдаются осложненное течение беременности, аномалии родовой деятельности; сопутствующей экстрагенитальной (в нашем исследовании встречалась у 66,7% пациенток) и гинекологической патологией, достигающей у данного контингента женщин, по данным литературы, от 19,2% (Жученко О.Г. и соавт., 2001) до 40-60% (Колачевская Е.Н., 1998; Крайненко Е.В., 2002).

В нашем исследовании специфическому противотуберкулезному лечению подверглось 59 беременных с активным туберкулезом легких (основная группа). Химиотерапия складывалась из применения антибактериальных препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, этионамид и др.) в различных сочетаниях. Группу сравнения составили 46 беременных с активным туберкулезным процессом в легких, которым по какой либо причине не проводилась специфическая химиотерапия.

Независимо от наличия беременности назначались максимально допустимые терапевтические дозы антибактериальных препаратов, принятые в настоящее время для лечения больных туберкулезом. Изо-

ниазид применялся в дозе 5 мг/кг массы тела ежедневно внутрь; ри-фампицин -10 мг/кг массы тела ежедневно внутрь за 30 минут до еды; пиразинамид - 25 мг/кг массы тела ежедневно внутрь; этамбутол - 15 мг/кг массы тела ежедневно внутрь; этионамид -15-20 мг/кг массы тела ежедневно внутрь. При проведении химиотерапии комбинация препаратов определялась в зависимости от формы, фазы, длительности и протяженности процесса, ее режимов, иммунобиологического состояния организма и динамики репаративных изменений, наступающих в зоне поражения. В этой связи 5,1% беременных с деструктивным туберкулезным процессом получали одновременно пять антибактериальных препарата, 33,9% - четыре препарата, 55,9% женщин - три препарата и 5,1% - два препарата.

В процессе специфического лечения беременным назначали охранительный режим, питание с достаточным количеством полноценного белка, седативные, спазмолитические, антиагрегантные (трентал, ку-рантил), антиоксидантные препараты (витамины групп Е, В, С, глюта-миновая кислота); по показаниям проводили антианемическую (ферро-плекс, феррумлек) и инфузионную терапию (реополиглюкин, коллоиды), направленную на нормализацию гемодинамических показателей, улучшение метаболизма фетоплацентарного комплекса и реологических свойств крови.

Средний возраст женщин в исследуемых группах достоверно не отличался и составил в основной группе 24,83 ± 1,03 лет; в группе сравнения - 26,36 ± 1,04 лет (р>0,05). Беременность была первой у 23 (38,9%) женщин в основной группе и у 10 (21,7%) - в группе сравнения, повторной - у 36 (61,1%) и 36 (78,3%) соответственно. Первородящих оказалось 34 (57,6%) и 19 (41,3%), повторнородящих - 25 (42,4%) и 27 (58,7%) соответственно.

У женщин, получавших во время беременности специфическое противотуберкулезное лечение, в структуре туберкулеза органов дыхания ведущее место занимали инфильтративный - 62,7% и очаговый -16,9% (рис. 4). Значительно реже встречались другие формы туберкулеза: туберкулема - 6,8%, диссеминированный - 8,5% и фиброзно-кавернозный - 5,1%. У 42,4% беременных установлено бактериовыде-ление.

■ Очаговый туберкулез □ Инфильтративный туберкулез

■ Туберкулема В Диссеминированный туберкулез Ш Фиброзно-кавернозный туберкулез

Рисунок 4. Структура клинических форм туберкулеза легких у женшин, получавших специфическое противотуберкулезное лечение.

У 32,6% беременных, не получавших химиотерапии, диагностирован инфильтративный, у 17,4% - очаговый, у 17,4% - фиброзно-кавернозный туберкулез, у 15,2% - туберкулема, у 13,0% - диссеминированный туберкулез и у 4,4% женщин - туберкулезный плеврит (рис. 5). У 30,4% женщин установлено бактериовыделение.

■ 17,4% : ,И17

■ 15,2%-/

□ 32,6%

I Очаговый туберкулез I Туберкулема

I Фиброзно-кавернозный туберкулез

□ Инфильтративный туберкулез О Диссеминированный туберкулез ■ Туберкулезный плеврит

Рисунок 5. Структура клинических форм туберкулеза органов дыхания у женщин, не получавших химиотерапии.

У 5,1% женщин из основной группы активный туберкулез легких (диссеминированный, инфильтративный, очаговый) был осложнен экс-судативным плевритом.

При сравнительном анализе состояния туберкулезного процесса в легких с данными противотуберкулезных диспансеров было установ-

лено, что у 27 (72,9%) из 37 женщин группы сравнения, имевших туберкулез легких на момент наступления беременности диагностировано его обострение. Это обострение развилось не только у больных с тяжелой деструктивной формой процесса (фиброзно-кавернозный), но и у женшин с туберкулемой, инфильтративным, диссеминированным, очаговым туберкулезом легких с развитием фазы распада или инфильтрации и обсеменения.

Проявление туберкулезной интоксикации в виде субфебрильной температуры, общей слабости, потливости, раздражительности, снижения аппетита было отмечено до начала лечения у 48 (81,4%) больных женщин основной группы, в группе сравнения - у 33 (71,7%). Катаральные явления в легких перед началом лечения прослушивались у 56 (94,9%) женщин основной группы, в группе сравнения - у 44 (95,6%) пациенток.

Воздействие специфической химиотерапии на активный туберкулез легких клинически сказалось в исчезновении к моменту родов симптомов интоксикации у 41 (85,4%) женщины. Причем функциональные нарушения туберкулезной интоксикации на фоне химиотерапии исчезали в течение первых трех месяцев. Одышка перестала определяться у 15 (46,9%) и уменьшилась у 8 (25,0%), кашель прекратился или значительно уменьшился у 34 (73,9%), мокрота перестала выделяться или уменьшилась у 32 (81,1%) беременных на фоне химиотерапии. Параллельно уменьшению кашля и количества выделяемой мокроты происходило исчезновение катаральных явлений, изменение характера дыхательных шумов. Влажные и сухие хрипы перестали выслушиваться у 17 (80,9%) женщин.

Таким образом, в результате проведенного специфического противотуберкулезного лечения выраженное клиническое улучшение (исчезновение слабости, потливости, кашля, мокроты, катаральных изменений в легких) наступило у 33 (68,8%) беременных. Клиническое улучшение отмечалось у 11 (22,9%) и частичное клиническое улучшение - у 4 (8,3%) женщин.

В процессе химиотерапии бактериовыделение прекратилось к моменту родов у 22 (88,0%) женщин, закрытие полостей распада наступило в 17 (73,9%) случаях. В группе сравнения к моменту родов бакте-

риовыделение было обнаружено у 14 (30,4%, р<0,05) беременных, деструктивный процесс в легких - у 25 (54,4%, р<0,05). После родов этим женщинам назначалось проведение химиотерапии, однако она была прервана через 7-12 дней из-за самовольного ухода женщин из отделения.

У женщин, получивших противотуберкулезное лечение во время беременности, достоверно реже по сравнению с пациентками, не подвергнувшихся химиотерапии, наблюдались анемия (69,5% и 82,6%, р<0,05), угроза преждевременных родов (27,1% и 39,1%, р<0,05)и стремительные роды (3,4% и 15,2% соответственно, р<0,05), что связано с уменьшением туберкулезной интоксикации вследствие проводимого специфического лечения. Токсикоз, угрожающее прерывание беременности в ранние сроки, гестоз, задержка развития плода, несвоевременное излитие околоплодных вод наблюдались практически одинаково в обеих группах.

На фоне проводимого комплексного лечения беременность удалось сохранить до 37 недель и более у 77,9% беременных, получавших химиотерапию, и у 71,7% женщин группы сравнения (р>0,05). Преждевременные роды произошли у 22,1% и 28,3% пациенток соответственно (р>0,05).

В основной группе путём операции кесарева сечения было родо-разрешено 4 (6,8%) женщины. Показаниями к операции явились острая начавшаяся внутриутробная гипоксия плода у двух женщин и по одному случаю - первичная слабость родовой деятельности, неподдающаяся медикаментозной коррекции, и операция на глазах. В группе сравнения было родоразрешено 3 (6,5%) женщины путём операции кесарева сечения. Показаниями к операции были: острая начавшаяся внутриутробная гипоксия плода у двух женщин и у одной - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Для уточнения воздействия активного туберкулеза легких и специфической химиотерапии на развитие плода и здоровье новорожденного нами обследовано 103 ребенка. В основной группе родилось 59 живых детей, в группе сравнения - 44 новорожденных. У двух женщин, не получивших противотуберкулезную химиотерапию, произошла антенатальная гибель плода.

При изучении параметров физического развития оказалось, что средняя масса тела доношенных новорожденных в основной группе была 3165,3 ± 136,4 г, средняя длина тела - 49,9 ± 0,7 см, недоношенных - 2196,7 ± 173,3 г и 43,5 ± 0,8 см соответственно, в группе сравне-ния-3024,3 ± 158,2 г и 49,2 ±0,6 см, 2086,9 ± 191,4 г и 43,1 ±0,5 см соответственно (р>0,05). Достоверных различий параметров физического развития детей у бациллярных и небациллярных женщин нами не выявлено.

Таким образом, назначение беременным с активным туберкулезом органов дыхания противотуберкулезной химиотерапии способствует сохранению беременности до физиологических сроков родоразрешения и не оказывает отрицательного влияния на развитие плода и здоровье новорожденного.

Для оценки эффективности применения озонотерапии комплексное обследование выполнено у 121 беременной с активным туберкулезом легких, получавших противотуберкулезную химиотерапию. Методом введения озона являлись внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора. Озонированный физиологический раствор готовился путем пропускания через флакон со стерильным раствором 0,9% хлористого натрия озоно-кислородной смеси с концентрацией озона 0,4-1,5 мг/л. на одно введение. Полученный раствор сразу же вводился в локтевую вену капельно со скоростью 8-10 мл/мин, в среднем в течение 35-45 минут. Внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора ежедневно в течение 6-7 дней получали 62 беременные с активным туберкулезом легких (основная группа). Два курса озонотерапии получили 27 (43,5%) пациенток, три курса - II (17,7%) беременных. Субъективные ощущения в период процедуры характеризовались чувством приятного тепла у 10 (16,1%), повышением аппетита у 11 (17,7%), улучшениям сна у 14 (22,6%) и усилением двигательной активности плода у 18 (29,1%) пациенток. Остальным 59 беременным проводилась традиционная терапия (витамино- и метаболическая терапия, курантил, трентал, реополиглюкин (группа сравнения)).

Средний возраст женщин в исследуемых группах достоверно не отличался и составил в основной группе 25,34 ± 1,02 лет; в группе

сравнения - 24,83 ± 1,03 (р>0,05). При изучении акушерского анамнеза установлено, что беременность была первой у 21 (33,9%) женщины в основной группе и 23 (38,9%) - в группе сравнения, повторной - у 41 (66,1%) и 36 (61,1%) соответственно. Первородящих было 38 (61,3%) и 34 (57,6%), повторнородящих - 24 (38,7%) и 25 (42,4%) соответственно.

Среди обследованных обеих групп преобладали беременные с ин-фильтративным туберкулезом легких (в основной - 43,6%, в группе сравнения - 62,7%). Значительно реже встречались другие формы туберкулеза: диссеминированный - 17,8% и 8,5%, очаговый - 17,7% и 16,9%, туберкулема - 11,3% и 6,8%, фиброзно-кавернозный - 9,6% и 5,1% соответственно. У двух женщин основной группы и трех из группы сравнения легочный туберкулез (диссеминированный и очаговый в фазе инфильтрации) был осложнен экссудативным плевритом.

Признаки туберкулезной интоксикации выявлялись у 46 (74,2%) беременных основной группы и 48 (81,4%) пациенток группы сравнения в виде субфебрильной температуры, слабости, потливости, снижения аппетита. Жесткое или ослабленное дыхание в легких перед началом лечения определялось у 58 (93,5%) женщин основной группы и 56 (94,9%) пациенток группы сравнения. Сухие и влажные хрипы выслушивались у 23 (37,1%) и 21 (35,6%) беременной соответственно. Бакте-риовыделение определялось у 24 (38,7%) беременных основной группы и 25 (42,4%) женщин группы сравнения.

В результате проведенного комбинированного лечения противотуберкулезными препаратами в сочетании с внутривенным введением медицинского озона к моменту родов признаки туберкулезной интоксикации исчезли у 43 (93,5%) беременных, в группе сравнения - у 41 (85,4%) женщины (р<0,05). На фоне озоно- и химиотерапии дезинтоксикация наступала преимущественно в течение первых 3-6 недель (84,8%).

Одышка перестала определяться у 28 (82,4%) и уменьшилась у 2 (5,9%) беременных основной группы, у 15 (46,9%) и 8 (25,0%) женщин группы сравнения соответственно (р<0,05). К моменту родов кашель продолжал беспокоить 12 (26,1%) женщин группы сравнения с выделением у 7 (17,9%) из них мокроты, тогда как в основной группе кашель

отмечался у 5 (9,4%) беременных и выделение мокроты у 3 (7,3%) пациенток.

Наряду с уменьшением кашля и количества выделяемой мокроты наблюдалось изменение характера дыхательных шумов, исчезновение влажных и сухих хрипов, которые перестали выслушиваться у 22 (95,7%) беременных основной группы и 17 (80,9%) женщин группы сравнения (р<0,05). К моменту родов хрипы продолжали выслушиваться у одной больной (4,3%) основной группы, тогда как в группе сравнения у 4 (19,1%) больных.

Выраженное клиническое улучшение (исчезновение слабости, потливости, кашля, мокроты, одышки, катаральных изменений в легких) достоверно чаще наступало у беременных основной группы (80,4%), чем в группе сравнения (68,8%, р<0,05). Клиническое улучшение отмечалось у 13,1% беременных основной группы и 22,9% пациенток группы сравнения.

Известно, что активному туберкулезу легких постоянно сопутствуют нарушения в системе гемостаза. Эти нарушения у беременных могут способствовать развитию плацентарной недостаточности, которая является одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности. В группе сравнения на фоне традиционной терапии существенного изменения параметров гемостаза не наблюдалось. Отмечено незначительное увеличение активированного времени рекальци-фикации (с 53,2 ± 4,3 сек до 54,1 + 5,1 сек, р>0,05), толерантности плазмы к гепарину (с 412,7 ± 6,4 сек до 424,4 ± 5,8 сек, р>0,05), активированного частичного тромбопластинового времени (с 30,9 + 2,3 сек до 31,6 ± 3,1 сек, р>0,05) и времени свертывания крови (с 4,49 ± 0,21 мин до 4,57 ± 0,33 мин, р>0,05), снижение концентрации фибриногена (с 4,47 ± 0,38 г/л до 4,43 + 0,52 г/л, р>0,05).

После курса озонотерапии достоверно увеличились активированное время рекальцификации (с 53,8 ± 4,1 сек до 61,1 ± 4,9 сек, р<0,05), толерантность плазмы к гепарину (с 420,3 ± 6,9 сек до 506,9 ± 7,1 сек, р<0,05) и показатель первой фазы плазменного гемостаза - активированное частичное тромбопластиновое время (с 31,3 ± 2,2 сек до 35,5 ± 2,7 сек, р<0,05), не превышая нормальные значения, что указывает на умеренное снижение протромбинообразования. Отмеченные изменения

в коагулограмме, происходящие под действием озонотерапии, могут свидетельствовать о снижении функциональной активности VIII, IX, ХП, XI и плазменных факторов свертывания крови, а также об уменьшении агрегационной активности тромбоцитов.

Введение медицинского озона также способствовало достоверному снижению концентрации фибриногена (с 4,43 ± 0,33 г/л до 3,55 ± 0,29 г/л, р<0,05) и увеличению времени свертывания крови (с 4,52 ± 0,18 мин до 5,12 ± 0,23 мин, р<0,05). Эти наступившие изменения не превышали нормативные показатели. Снижая концентрацию фибриногена, озон уменьшает агрегацию форменных элементов крови и улучшает её реологические свойства. Нормализация количества тромбоцитов и про-тромбинового индекса была статистически недостоверной.

У больных туберкулезом женщин в период беременности формируется субкомпенсированный Т-иммунодефицит за счет наслоения временного физиологического иммунодефицита беременных на вторичный иммунодефицит, характерный для туберкулеза. Состояние клеточного иммунитета оценивали по содержанию Т- и В-лимфоцитов (табл. 1).

Таблица 1.

Динамика показателей клеточного и гуморального иммунитета у женщин с активным туберкулезом легких под влиянием проводи-

мого лечения

Показатели До лечения После лечения

Группы беременных

Основная Сравнения Основная Сравнения

СЭЗ\% 63,7*2,43 62,1*2,35 73,9*2,89* 64,7*2,61

С04\ % 35,4*1,86 36,9±1,72 46,1*1,99" 38,8*1,67

С08\ % 21,3±1,24 20,9±1,08 21,8*1,17 21,1*1,23

В-лимфоциты, % 10,9±1,14 10,6*1,19 19,2*1,28* 13,4*1,36

СП4*/С08+, % 1,71±0,05 1,74*0,09 2,12*0,08* 1,85*0,09

ДО, г/л 9,7*0,56 9,7*0,43 16,7*1,04* 10,8*0,94

1|>М, г/л 2,2*0,69 2,1*0,61 1,5*0,27+ 1,9*0,84

1(5А,г/л 1,9*0,29 1,810,45 1,7*0,68 1,7*0,32

* - р<0,05 - различия достоверны между беременными сравниваемых групп.

После лечения уровень СБ4+ в основной группе (46,1 ± 1,99%) значительно превысил таковой до лечения (35,4 ± 1,86%, р<0,05). Среди беременных группы сравнения уровень Т-хелперов увеличился с 36,9 ± 1,72% до 38,8 ± 1,67% после лечения, но статистически был меньше, чем у беременных основной группы (р<0,05). Увеличение количества иммунорегуляторных клеток может свидетельствовать о повышении иммунологической реактивности организма и приводить к активации клеточных реакций иммунитета. Количество В-лимфоцитов под влиянием озонотерапии увеличилось с 10,9 ± 1,14% до 19,2 ± 1,28%, что достоверно выше, чем в группе сравнения (с 10,6 ± 1,19% до 13,4 ± 1,36%) (р<0,05).

Уровень после лечения повысился у женщин обеих групп до

21,8 ± 1,17% и 21,1 ± 1,23% соответственно. Однако достоверно не отличался от исходных параметров до лечения (21,3 ± 1,24% и 20,9 ± 1,08% соответственно, В то же время следует отметить, что

под влиянием озонотерапии достоверно менялся иммунорегуляторный индекс низкие значения которого до лечения были обу-

словлены снижением уровня Т-хелперов.

При использовании медицинского озона уровень ^О вырос с 9,7 ± 0,56 г/л до 16,7 ± 1,04 г/л (р<0,05). В группе сравнения эти показатели составили 9,7 ± 0,43 г/л и 10,8 ± 0,94 г/л соответственно (р>0,05). Содержание ^М на фоне озонотерапии достоверно снизилось с 2,2 ± 0,69 г/л до 1,5 ± 0,27 г/л (р<0,05). В группе сравнения отмечено незначительное снижение уровня ^М с 2,1 ± 0,61 г/л до 1,9 ± 0,84 г/л (р>0,05). В то же время отмечалось отсутствие существенных различий в динамике средних значений содержания ^А у беременных основной и группы сравнения ( 1,9±0,29 г/л и 1,7 ± 0,68 г/л; 1,8±0,45 г/л и 1,7 ± 0,32 г/л соответственно

Таким образом, в результате проведенного лечения с использованием медицинского озона у беременных с активным туберкулезом органов дыхания установлено повышение концентрации ^О и снижение концентрации ^М и IgA, что свидетельствует об активации иммунного ответа.

При изучении сроков прекращения выделения микобактерий туберкулеза установлено, что к моменту родов оно достигалось у 23

(95,8%) женщин основной группы и 22 (88,0%) - группы сравнения (р<0,05). Рассасывание очагов и инфильтрации при активном туберкулезе легких к моменту родов произошло у 28 (84,8%) женщин основной группы и 25 (69,4%) пациенток группы сравнения (р<0,05), закрытие полостей распада к моменту родов наступило соответственно у 24 (82,8%) и 17 (73,9%) больных (р<0,05).

Внутривенное введение медицинского озона предупреждало развитие побочных реакций на химиопрепараты, улучшало переносимость химиотерапии. Так, побочные реакции на противотуберкулезные препараты отмечены в группе сравнения у 19 (32,2%) беременных, в том числе гепатотоксические - у 9 (15,3%), диспепсические - у 12 (20,3%) и аллергические реакции - у 7 (11,9%). В основной группе побочные реакции выявлены только у 11 (17,7%) женщин (р<0,05). Из них у 5 (8,1%) были гепатотоксические, у 7 (11,3%) - диспепсические и у 4 (6,5%) - аллергические.

Таким образом, использование медицинского озона является эффективным вспомогательным средством в лечении беременных, больных активным туберкулезом легких. Сочетая бактерицидный, дезин-токсикационный и метаболизирующий эффекты, озон способствует снижению частоты развития побочных реакций на химиопрепараты, исчезновению симптомов интоксикации, сокращению сроков бакте-риовыделения, рассасывания очагов и инфильтрации, закрытия полостей распада, уменьшению формирования фиброзных изменений. Это снижает риск рецидива и функциональных последствий туберкулезного процесса

В то же время медицинский озон в используемых концентрациях не может полностью подавить популяцию МБТ и его применение может дать эффект только при сочетании с противотуберкулезной химиотерапией. Поэтому использование озонотерапии в лечении беременных с активным туберкулезом легких не является альтернативой химиотерапии, а дополняет её, позволяя повысить эффективность химиотерапии у данного контингента женщин.

Следует также отметить положительное влияние озонотерапии на течение беременности при активном туберкулезе легких. У пациенток основной группы достоверно реже по сравнению с женщинами группы

сравнения наблюдались анемия (24,2% и 69,5%, р<0,05), угрожающее прерывание беременности в ранние сроки (22,6% и 32,2%, <0,05), угроза преждевременных родов (11,3% и 27,1%, р<0,05), задержка развития плода (8,1% и 22,1%, р<0,05), несвоевременное излитие околоплодных вод (24,2% и 45,8% соответственно, <0,05).

При анализе допплерометрического исследования кровотока в системе «мать-плацента-плод» среди беременных группы сравнения нарушение кровотока было диагностировано у 81,4% женщин, а в основной группе - в 33,9% случаев (р<0,05). На фоне комплексного лечения с использованием медицинского озона наступало улучшение маточно-плацентарного и плодо-плацентарного кровотока за счёт нормализации сосудистой резистентности в маточных и спиральных артериях, артериях пуповины и её терминальных ветвях, увеличения плацентарной перфузии. В итоге создаются более благоприятные условия для коррекции гипоксии плода и задержки его развития, что приводит к значительному снижению перинатальных потерь.

На фоне проводимого лечения с использованием озонотерапии беременность удалось сохранить до 37 недель и более у 57 (91,9%) беременных, в группе сравнения - у 46 (77,9%) женщин (р<0,05). Преждевременные роды произошли только у 8,1% пациенток основной группы и 22,1% женщины в группе сравнения (р<0,05). Срок родов в основной группе колебался от 35 до 40 недель и составил в среднем 38,7 0,4 недели, а в группе сравнения соответственно от 31 до 40 недель и в среднем равнялся 37,2 0,8 недель.

При макроскопическом исследовании выявлено, что плаценты женщин группы сравнения имели меньшие размеры и массу. Средний диаметр плацент у пациенток основной группы составил 17,9 1,08 см, а у женщин группы сравнения - 17,2 1,1 см (р>0,05). Масса плацент составляла 412,5 23,4 грамм и 397,2 29,9 грамм соответственно >0,05). Однако различия не были достоверными.

При микроскопическом исследовании плацент у женщин обеих групп обнаружились признаки хронической плацентарной недостаточности, которые проявлялись как нарушением материнского кровотока (инфаркты разной давности, сужение межворсинчатого пространства), так и плодового кровотока, морфологическими признаками которого

являются наличие участков хаотических ворсин, преобладание промежуточных ворсин, артериопатий (склероз, сужение просвета сосудов). При этом в основной группе наблюдалась высокая напряженность компенсаторных процессов. В большинстве случаев происходило увеличение количества терминальных ворсин с истинными синцитиокапилляр-ными мембранами и многочисленными полнокровными сосудами. Определялось также полнокровие сосудов стволовых и промежуточных ворсин.

При изучении параметров физического развития детей выявлено, что в основной группе средняя масса тела доношенных новорожденных достигала 3407,1 ± 236,8 г, средняя длина тела - 51,4 ± 0,8 см, недоношенных - 2386,1 ± 111,2 г и 44,3 ± 0,6 см соответственно, а в группе сравнения-3165,3± 136,4 г и 49,9 ± 0,7 см, 2196,7 ± 173,3 г и 43,5 ± 0,8 см соответственно (р<0,05). После проведения соответствующего лечения все новорождённые обеих групп были выписаны из стационара или переведены на второй этап выхаживания.

Таким образом, применение озонотерапии у беременных с активным туберкулезом органов дыхания способствует пролонгированию беременности до физиологических сроков родоразрешения, существенному снижению частоты осложнений гестационного периода и родов, более благоприятному прогнозу для плода и новорожденного. Эта позволяет считать целесообразным применение медицинского озона в качестве компонента комплексного лечения у беременных с активным туберкулезом легких.

выводы.

1. Отличиями репродуктивного здоровья женщин с туберкулезом органов дыхания и оперированных по поводу активного туберкулезного процесса легких являются достоверно более частые по сравнению со здоровыми женщинами различные нарушения менструальной функции (67,9% и 37,8%), среди которых преобладали дисменорея (36,9% и 17,8%) и меноррагия (22,1% и 15,6% соответственно); гинекологические заболевания: воспалительные заболевания придатков и доброкачественные заболевания шейки матки (20,2% и 18,6%, 8,3% и 13,5% соответственно); невынашивание беременности в анамнезе (19,4% и 11,1% соответственно), в том числе самопроизвольный выкидыш (14,3% и 11,1% соответственно) и неразвивающаяся беременность (2,7%) у неоперированных.

2. Отличиями репродуктивного здоровья женщин с внелегочным туберкулезом являются достоверно более частые по сравнению со здоровыми женщинами различные нарушения менструальной функции (42,7%), среди которых преобладали олиго- и дисменорея (27,1% и 15,6% соответственно); гинекологические заболевания: воспалительные заболевания придатков и доброкачественные заболевания шейки матки (13,3% и 11,1% соответственно); бесплодие (первичное и вторичное) в прошлом (29,2%); невынашивание беременности в анамнезе (10,5%), в том числе самопроизвольный выкидыш (10,5%); неразвивающаяся беременность (3,1%).

3. Туберкулез легких выявлен впервые во время настоящей беременности у 12,9% женщин, причем в 2 раза чаще в первой половине беременности, чем во второй (66,7% и 33,3% соответственно, р<0,05). У 28,3% из них выделялись микобактерии туберкулеза. При этом у больных с активным специфическим процессом по сравнению с неактивным достоверно чаще встречался токсикоз первой половины беременности (45,1% и 34,5% соответственно, р<0,05). У женщин, оперированных по поводу активного туберкулеза легких, достоверно реже по сравнению с больными активным туберкулезом органов дыхания в ранние сроки гестации отмечались токсикоз (24,4% и 45,1%, р<0,05), угрожающее прерывание беременности (15,6% и

25,7% соответственно, р<0,05). У женщин с туберкулезом гениталий достоверно чаще по сравнению с больными экстрагенитальным вне-легочным туберкулезом встречались токсикоз (31,3% и 24,4%, р<0,05), угрожающее прерывание беременности в ранние сроки (41,7% и 20,0% соответственно, р<0,05).

4. Основными патогенетическими факторами осложнений беременности во втором и третьем триместрах у больных активным туберкулезом органов дыхания были изменения в системе гемостаза в виде гиперкоагуляции (71,9%) и нарушение маточно-плацентарного и плацентарно-плодового кровотока (81,4%) - достоверное повышение сосудистой резистентности в маточных и спиральных артериях наблюдалось с 18-20 недель; в артерии пуповины - с 28-30 недель, а в её терминальных ветвях - с 23-24 недель беременности. При этом у этих женщин достоверно чаще по сравнению с больными неактивным туберкулезом легких отмечались гестоз (22,8% и 17,0%, р<0,05), анемия (59,7% и 46,0%, р<0,05), задержка развития плода (21,1% и 10,5%, р<0,05), угроза преждевременных родов (25,1% и 12,0% соответственно, р<0,05). У женщин, оперированных по поводу активного туберкулеза легких, достоверно реже по сравнению с больными активным туберкулезом органов дыхания встречались гестоз (13,3% и 22,8%, р<0,05), анемия (33,3% и 59,7%, р<0,05), задержка развития плода (15,6% и 21,1%, р<0,05), угроза преждевременных родов (15,6% и 25,1% соответственно, р<0,05).

5. Отличиями течения второй половины беременности у женщин с туберкулезом гениталий являются достоверно более частые по сравнению с больными экстрагенитальным внелегочным туберкулезом различные осложнения: гестоз (16,7% и 13,3%, р<0,05), анемия (41,7% и 26,7%, р<0,05), задержка развития плода (10,4% и 4,4%, р<0,05), угроза преждевременных родов (20,8% и 8,9% соответственно, р<0,05).

6. При активном туберкулезе органов дыхания достоверно чаще по сравнению с его неактивной формой отмечались преждевременные (15,2% и 9,5%, р<0,05) и быстрые роды (16,9% и 12,5% соответственно, р<0,05), что подтверждает патогенетическую связь осложнений родового акта с туберкулезной интоксикацией. Частота опера-

ции кесарева сечения была практически одинакова у больных туберкулезом органов дыхания и здоровых женщин. Однако экстренное оперативное родоразрешение применялось достоверно чаще у беременных с туберкулезом легких (45,8% и 28,6%, р<0,05), причем несколько чаще по показаниям со стороны матери (63,6%): преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, тяжелый гестоз, слабость родовой деятельности, чем плода (36,4%). У женщин, оперированных по поводу активного туберкулеза легких, достоверно реже по сравнению с больными активным туберкулезом органов дыхания отмечались преждевременные (11,1% и 15,2%, р<0,05) и быстрые роды (8,8% и 16,9%, р<0,05), дородовое (17,8% и 28,1%, р<0,05) и раннее излитие околоплодных вод (13,3% и 20,5% соответственно, р<0,05).

7. У женщин с туберкулезом гениталий достоверно чаще по сравнению с больными экстрагенитальным внелегочным туберкулезом отмечались преждевременные роды (12,5% и 2,2%, р<0,01), дородовое излитие околоплодных вод (18,8% и 11,1%, р<0,05), слабость родовой деятельности (10,4% и 4,4%, р<0,05) и оперативное родоразре-шение (29,2% и 17,8% соответственно, р<0,05).

8. Дети матерей с активным туберкулезным процессом имели меньший вес, чем дети матерей с неактивным туберкулезом (средняя масса тела составила 2912,7 ± 192,3 г и 3261,4 ± 172,9 г соответственно, р<0,05). Из родившихся с весом меньше 2500 г 70,6% детей были у матерей с активным туберкулезом и 29,4% - у матерей с неактивными его формами (р<0,05). У детей, матери которых перенесли оперативное вмешательство на легких по поводу активного туберкулеза, достоверно реже по сравнению с детьми женщин с активным туберкулезом органов дыхания отмечалась асфиксия при рождении (22,2% и 38,4% соответственно, р<0,05). У детей женщин с туберкулезом гениталий достоверно чаще по сравнению с детьми больных эксрагенитальным внелегочным туберкулезом встречалась асфиксия при рождении (32,7% и 15,5% соответственно, р<0,05).

9. Дифференцированный подход к выбору химиотерапии туберкулеза во время беременности, основанный на рекомендациях ВОЗ и ап-

"" 1 ■ ■-" ' **'" 1

робированный при лечении 121 ды-

| БНЫШОТЕКА |

5 08 30» шп ;

-л. ............

хания, показал высокую эффективность (абациллирование наступило к моменту родов в 88,0%, заживлению каверн - в 73,9% случаев) и способствовал сохранению беременности до физиологических сроков родоразрешения (в 77,9% случаев). 10. Внутривенное введение медицинского озона повышает эффективность комплексного лечения беременных с впервые выявленным и длительно текущим активным туберкулезом органов дыхания, улучшает переносимость противотуберкулезных препаратов, сокращает сроки исчезновения симптомов туберкулезной интоксикации, абациллирования, рассасывания инфильтрации. Использование медицинского озона оказывает выраженное положительное влияние на течение беременности и родов. У данного контингента женщин по сравнению с больными, получавшими только химиотерапию, достоверно ниже была частота анемии (24,2% и 69,5%, р<0,01), угрозы преждевременных родов (11,3% и 27,1%, р<0,01), несвоевременного излития околоплодных вод (24,2% и 45,8%, р<0,05), преждевременных родов (8,1% и 22,1%, р<0,01). Улучшение состояния фетоплацентарной системы подтверждалось изучением реологических свойств крови, эхографическим, допплерометрическим и кар-диотокографическим исследованием.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Результаты проведенных исследований позволяют рекомендовать к использованию в клинической практике следующие положения. 1. С наступлением беременности всех женщин, имеющих туберкулез легких и оперированных по поводу активного туберкулеза легких, независимо от времени установления основного заболевания, даже при отсутствии жалоб и клинических симптомов нарушений со стороны органов дыхания, в обязательном порядке необходимо госпитализировать в акушерско-гинекологические стационары противотуберкулезных учреждений или в специализированные родильные дома (отделения) с целью своевременной диагностики активности специфического процесса, проведения химиотерапии, профилактики

и лечения фетоплацентарной недостаточности. При дифференциальной диагностике туберкулеза органов дыхания необходимо в обязательном порядке проводить рентгеновское обследование органов грудной клетки независимо от срока беременности и в послеродовом периоде, клинический и биохимический анализы крови, исследование мокроты или промывных вод бронхов на микобактерии туберкулеза (прямая бактериоскопия, трехкратный посев на питательные среды с определением лекарственной чувствительности). Исследование состояния показателей, характеризующих наиболее типичные нарушения маточно-плацентарного кровотока, системы гемостаза, клеточного и гуморального иммунитета является необходимым компонентом диагностического комплекса.

2. При химиотерапии активного туберкулеза легких во время беременности необходимо назначение максимально допустимых терапевтических доз антибактериальных препаратов, что способствует пролонгированию беременности до физиологических сроков родораз-решения и не оказывает отрицательного влияния на развитие внутриутробного плода и состояние новорожденного.

3. Беременность возможно сохранить при ограниченных формах туберкулеза любой локализации при условии получения больной основного курса противотуберкулезной терапии.

4. Промежуток времени между операцией на легких по поводу активного туберкулеза органов дыхания и наступлением беременности должен быть не менее 3-4 лет.

5. Женщинам с активным туберкулезом легких медицинский озон с концентрацией 0,4-1,5 мг/л в виде озонированного физиологического раствора вводится в локтевую вену капельно со скоростью 8-10 мл/мин в течение 35-45 мин ежедневно, курс 6-7 инфузий, 2-3 курса. Использование медицинского озона способствует снижению туберкулезной интоксикации, пролонгированию беременности и позволяет сократить использование медикаментов, обладающих дезинток-сикационным, иммуномодулирующим, антиоксидантным, спазмолитическим и седативным действием.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Андикян В.М., Волощук И.Н., Ковганко П.А., Клементе Х.М. Морфофункциональные изменения плаценты после озонотерапии //Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2000. - Т. 130. -№ 7.-С. 117-120.

2. Ковганко П.А., Ковганко А.А. Влияние туберкулеза легких на течение беременности и родов в современных условиях //Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации. -2001.-Т, XII.-С. 35-46.

3. Ковганко П.А. Проблема туберкулеза легких и материнства //Актуальные вопросы фтизиопульмонологии: Сб. материалов конференции молодых ученых, посвященной международному дню борьбы с туберкулезом. - М., 2002. - С. 25-27.

4. Ковганко А.А., Ковганко П.А.Физические методы при туберкулезе легких с сопутствующей патологией нервной системы //Физические методы в современной неврологии и нейрохирургии: Материалы меяс-дунар. научно-практ. конференции.-Ялта, 2002. - С. 100-101.

5. Ковганко П.А., Ковганко А.А. Применение медицинского озона у беременных женщин, больных активным туберкулезом легких //Физические методы в современной неврологии и нейрохирургии: Материалы междунар. научно-практ. конференции. - Ялта, 2002. - С. 102103.

6. Ковганко П.А. Течение беременности у женщин, больных туберкулезом легких //XII Национальный Конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. - М., 2002. - С. 289.

7. Ковганко П.А. Характер течения родов у больных туберкулезом легких //ХП Национальный Конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл.-М., 2002.-С. 289.

8. Ковганко А.А., Ковганко П.А. Возможности реабилитации беременных женщин с посттуберкулезными изменениями легких на курорте //XII Национальный Конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. - М., 2002. - С. 288.

9. Ковганко П.А., Степнова СВ. Клиническая характеристика новорожденных детей от матерей, больных туберкулезом легких //Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2003. - № 1. - С. 32-35.

10. Ковганко А.А., Ковганко П.А. Туберкулез легких и целебные физические факторы (Лекция) //Вестник физиотерапии и курортологии. -2003.-Т. 9,№2.-С. 113-120.

11. Ковганко П.А. К проблеме туберкулеза и материнства //Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2003. - № 4. - С. 46-48.

12. Ковганко П.А., Степнова С.В., Ковганко А.А. Особые состояния новорожденных детей от матерей, больных туберкулезом легких //Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации. - 2003. - Т. XIV. - С. 135-145.

13. Ковганко П.А., Тютикова Т.И. Особенности клеточного и гуморального иммунитета у беременных, больных активным туберкулезом легких, и возможности коррекции нарушений //Туберкулез сегодня: Материалы VII Российского съезда фтизиатров. - М., 2003. - С. 70.

14. Ковганко П.А. Озонотерапия у беременных с активным туберкулезом легких //Туберкулез сегодня: Материалы VII Российского съезда фтизиатров. - М., 2003. - С. 297-298.

15. Ковганко П.А., Ковганко А.А. О некоторых особенностях беременности и родов у женщин с туберкулезом легких //Украшський пульмонолопчний Журнал. - 2003. - № 2. - С. 205.

16. Ковганко П.А., Степнова С.В., Ковганко А.А. К вопросу о состоянии новорожденных детей матерей, больных туберкулезом легких //Украшський пульмонолопчний Журнал. - 2003. - № 2. - С. 205-206.

17. Ковганко П.А., Ковганко А.А. Эффективность применения озо-нотерапии у беременных женщин с активным туберкулезом легких //Мюцеве та парантеральне використання озонотерапи в медициш: Ш научно-практична конференц1я з мшнародною участю: Тез. доп. -Xapкiв, 2003. - С. 87-88.

18. Ковганко П.А. Особенности гемодинамики в системе мать-плацента-плод у женщин с активным туберкулезом легких //13-й Национальный Конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. -Санкт-Петербург, 2003. - С. 276.

19. Ковганко П.А. Исходы беременности и родов у женщин, больных туберкулезом //Российский Вестник Перинатологии и Педиатрии (Вопросы Охраны Материнства и Детства). - 2003. - № 6. - С. 60.

20. Ковганко П.А., Степнова С.В., Ковганко А.А. Особенности течения беременности, родов и неонатального периода у женщин, оперированных по поводу туберкулеза легких //Таврический медико-биологический вестник. - 2003. - Т. 6, № 1. - С. 77-79.

21. Ковганко П.А., Ковганко А.А. Беременность, роды и неонаталь-ный период при внелегочном туберкулезе //Таврический медико-биологический вестник. - 2003. - Т. 6, № 3. - С. 70-74.

22. Ковганко П.А., Богданова Г.С. Особенности маточно-плацентарного кровообращения у беременных с активным туберкулезом легких //Вестник Российского университета дружбы народов. -2003.-№4.-С. 16-22.

23. Ковганко П.А. Беременность, роды и перинатальные исходы у женщин с туберкулезом органов дыхания //Вестник Российского университета дружбы народов. - 2003. - № 4. - С. 55-63.

24. Ковганко П.А. Клинические особенности течения беременности и родов у женщин с различной локализацией внелегочного туберкулеза //Российский вестник акушера-гинеколога. - 2004. - № 1. - С. 31-32.

25. Ковганко ПА. Течение беременности, родов и перинатальные исходы у женщин с внелегочным туберкулезом //Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2004. - № 2. - С. 38-41.

26. Ковганко П.А., Ковганко А.А. Влияние медицинского озона на беременность, роды и неонатальный период у женщин с активным туберкулезом легких при различных патологических состояниях //Вестник физиотерапии и курортологии. - 2004. - Т. 10, № 2. - С. 56-61.

27. Евстигнеев С.В., Ковганко П.А., Петрухин В.А. Влияние метаболической и озонотерапии на течение и исходы родов у беременных с активным туберкулезом легких //XI Российский Национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тез. докл. - М., 2004. - С. 150.

28. Евстигнеев С.В., Ковганко П.А., Петрухин В.А. Эффективность применения комплекса метаболической и озонотерапии у беременных женщин, страдающих активным туберкулезом легких //XI Российский Национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тез. докл. - М., 2004. -С.151.

29. Ковганко П.А. Исходы беременности и родов у женщин с выполненным по поводу туберкулезного процесса оперативным вмешательством на легких //Российский вестник акушера-гинеколога. - 2004. -Т.4,№2.-С.45-47.

30. Ковганко П.А., Ковганко А.А. Химиотерапия туберкулеза легких во время беременности //Таврический медико-биологический вестник. - 2004. - Т. 7, № 2. - С. 232-239.

31. Zuev V.M., Ljashko E.S., Voloschuk I.N., Kovganko P.A. Ozone therapy in chronic placental insufficiency //ХШ Scientific Seminar National Center for Scientific Research. - Havana, Cuba, 2000 - P. 21.

Ковганко Павел Алексеевич (Россия)

Влияние легочного и внелегочного туберкулеза на течение беременности, родов и перинатальные исходы

Наблюдались 512 беременных, из них 371 (72,5%) - с туберкулезом легких, 45 (8,8%) - перенесших операцию на легких по поводу активного туберкулеза, и 96 (18,7%) - с внелегочным туберкулезом различных локализаций. Течение беременности и родов у женщин с туберкулезом легких имеет осложненный характер, причем при активном процессе частота осложнений выше, чем при неактивном. Промежуток времени между операцией на легких по поводу активного туберкулеза органов дыхания и наступлением беременности должен быть не менее 3-4 лет.

При химиотерапии активного туберкулеза легких во время беременности необходимо назначение максимально допустимых терапевтических доз антибактериальных препаратов, что способствует пролонгированию беременности до физиологических сроков родоразрешения и не оказывает отрицательного влияния на развитие внутриутробного плода и состояние новорожденного.

Kovganko Pavel Alexeevich (Russia)

Influence pulmonary and extrapulmonary tuberculosis on pregnancy, labor and perinatal outcomes

512 pregnant women with tuberculosis (TBC) were investigated. In 371 (72,5%) pulmonary TBC was detected, in 45 (8,8%) - operation on lungs, and in 96 (18,7%) - extrapulmonary TBC. Pregnancy and labor in women with TBC of lungs were usually complicated and more often in those with active forms of TBC. Time lag between operation on lungs and pregnancy must be more then 3-4 years.

Using chemotherapy active TBC of lungs is need for appointment highest possible therapeutical dosages of antibacterial drugs, that promote labor at the natural time and not cause negative influence on fetus development and newborn state ofhealth.

Подписано в печать 11.11.2004 г. Формат 60x90,1/16. Объем 2,5 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 503

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Русаковская, д. 1. т. 264-30-73 ■■■.ЫоШ centre.narod.ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций.

Р253 27

Актуальность проблемы. Прогресс современной пе-ринатологнн привёл к необходимости решения новых проблем, связанных с гестационным процессом и антенатальной охраной плода. Именно проблема материнства и туберкулеза по своей значимости в акушерстве, фтизиатрии и педиатрии занимает одно из ведущих мест. Она включает несколько самостоятельных и сложных по своему решению вопросов. Прежде всего, это взаимовлияние туберкулеза различных локализаций и беременности, тактика в отношении возможности сохранения беременности или необходимости её прерывания, химиотерапия беременных, страдающих активным туберкулезом [82, 120, 214, 231, 233, 234, 236, 248, 283, 301, 304, 308, 312].

Наиболее актуальными продолжают оставаться вопросы ранней диагностики и лечения туберкулеза у беременных [182, 274, 283, 289, 300, 314, 316]. Следует учитывать, что при заболевании матери туберкулезом, особенно если он диагностирован несвоевременно, именно мать является источником инфицирования своего ребенка. Следовательно, лечебно-профилактические мероприятия, направленные на оздоровление матерей, являются одним из факторов предупреждения туберкулеза среди новорожденных и детей первого года жизни [213, 266, 295].

Внедрение в клиническую практику противотуберкулезных хими-опрепаратов позволяет сохранить в большинстве случаев здоровье матери и новорожденного [82, 120, 139, 182, 289, 300, 314, 316]. Однако во многом противоречивы полученные знания по действию химиоп-репаратов на развитие плода и здоровье новорожденного ребенка.

В условиях современной неблагоприятной эпидемиологической ситуации по туберкулезу и экономической нестабильности в Российской Федерации ожидается рост заболеваемости и внелегочными формами туберкулеза. Причем среди больных внелегочным туберкулезом преобладают женщины, доля которых колеблется от 57% до 62% [13, 70].

Важнейшей особенностью современной химиотерапии туберкулеза является тенденция к сокращению общей продолжительности лечения. В условиях эпидемии туберкулеза, на фоне краткосрочных курсов химиотерапии в соответствии с глобальной туберкулезной программой ВОЗ увеличивается роль хирургических методов лечения больных активным туберкулезом легких [142, 215]. Возрастает и число женщин, оперированных по поводу туберкулеза легких, а их репродуктивная функция достаточно не исследована. Отсутствуют обоснованные рекомендации по длительности оптимального промежутка времени между оперативным вмешательством на легких и наступлением беременности.

До последнего времени мало публикаций по применению патогенетических методов лечения, особенно при неудачах химиотерапии, появлении микобактерий с множественной лекарственной устойчивостью к препаратам у беременных с активным туберкулезом органов дыхания. Поэтому изучение влияния медицинского озона на течение туберкулезного процесса, гестационного периода и родов у женщин с активным туберкулезом легких представляется актуальным. Цель диссертационного исследования.

Улучшение исходов беременности и родов у женщин, страдающих туберкулезом различных локализаций. Задачи исследования.

1. Оценить предгравидарное состояние репродуктивной системы у больных туберкулезом женщин.

2. Выявить особенности гестации в ранние сроки у женщин с туберкулезом легких, с внелегочными локализациями и перенесших оперативное вмешательство на легких по поводу активного туберкулеза.

3. Установить основные патогенетические факторы и клинические формы осложнений беременности во втором и третьем триместрах у данного контингента женщин.

4. Оценить соматические, акушерские и перинатальные аспекты ро-доразрешения женщин с различными локализациями и формами туберкулезного процесса и оперированных по поводу активного туберкулеза легких.

5. Выявить частоту и структуру перинатальной заболеваемости и смертности плодов и новорожденных у данного контингента женщин.

6. Обосновать необходимость дифференцированного назначения химиотерапии и усовершенствовать методику лечения туберкулеза легких в период беременности.

7. Разработать принципы и методы применения медицинского озона в комплексном лечении беременных с активным туберкулезом легких.

Научная новизна исследования

Выявлены патогенетические и клинические особенности течения беременности, родов и неонаталыюго периода в зависимости от степени выраженности интоксикации, локализации, формы и распространенности туберкулезного процесса. Впервые дана комплексная характеристика течения беременности и родов у женщин с туберкулезом различных локализаций и перенесших оперативное вмешательство на легких по поводу активного туберкулеза. Исследование позволило установить частоту и структуру перинатальной заболеваемости и смертности плодов и новорожденных у женщин с туберкулезом различных локализаций и оперированных по поводу активного туберкулеза легких.

На основе сопоставления показателей гемостазиограммы, антенатальной кардиотокографии, ультразвуковой биометрии и результатов исхода беременности с показателями маточно-плацентарного и пла-центарно-плодового кровотока определены критерии внутриутробного страдания плода у беременных с активным туберкулезом органов дыхания.

Доказана необходимость назначения женщинам с активным туберкулезом легких интенсивных схем химиотерапии, что способствует пролонгированию беременности до физиологических сроков родораз-решения и не оказывает отрицательного влияния на развитие плода и новорожденного.

Впервые установлено, что внутривенное введение медицинского озона беременным с активным туберкулезом органов дыхания улучшает переносимость химиотерапии, сокращает сроки исчезновения туберкулезной интоксикации, рассасывания инфильтрации, приводит к снижению частоты осложнений гестационного периода и родов и более благоприятному прогнозу для плода и новорожденного.

Практическая значимость.

В результате проведенного комплексного исследования представлена концепция современного подхода к проблеме легочного и внеле-гочного туберкулеза, последствий оперативного вмешательства на легких по поводу активного туберкулеза у беременных женщин.

Разработаны основные принципы рационального подхода к проV гнозированию, профилактике, диагностике и лечению осложнений беременности и родов у данного контингента женщин, что имеет клиническое и эпидемиологическое значение.

Применение медицинского озона у беременных с активным туберкулезом органов дыхания позволило существенно снизить частоту осложнений гестационного периода и родов. Совместное назначение противотуберкулёзных химиопрепаратов и медицинского озона может быть рекомендовано для использования в акушерских отделениях противотуберкулёзных учреждений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выявление туберкулеза органов дыхания отмечается в 2 раза чаще в первой половине беременности, чем во второй. При этом диагностируются преимущественно ограниченные формы туберкулезного процесса.

2. У женщин, оперированных по поводу активного туберкулеза легких, реже по сравнению с больными активным туберкулезом органов дыхания встречаются такие осложнения беременности и родов, как гестоз, анемия, задержка развития плода, угроза преждевременных родов, преждевременные и быстрые роды, несвоевременное излитие околоплодных вод.

3. Характерными особенностями течения беременности и родов у женщин с туберкулезом гениталий по совокупности факторов, связанных с возрастом, наличием экстрагенитальной патологии, характером и длительностью бесплодия, являются более высокая, чем в общей популяции, частота невынашивания, анемии, гестоза, задержки развития и гипоксии плода, оперативного родоразреше-ния.

4. Дети, рожденные матерями с туберкулезом органов дыхания, гениталий, оперированными по поводу активного туберкулеза легких, являются группой высокого риска по возникновению случаев антенатальной гибели плода, развитию асфиксии при рождении и неонатальной патологии.

5. Для лечения активного туберкулеза органов дыхания во время беременности необходимо назначение максимально допустимых терапевтических доз антибактериальных препаратов, принятых в настоящее время при лечении больных туберкулезом легких, что способствует сохранению беременности до физиологических сроков родоразрешения, не оказывает отрицательное влияние на развитие внутриутробного плода и состояние новорожденного.

6. Использование озонотерапии в сочетании с противотуберкулезной химиотерапией значительно повышает эффективность лечения беременных с активным туберкулезом легких, способствует нормализации показателей маточно-плацентарного кровотока, иммунитета и гемостаза, улучшает переносимость химиотерапии, сокращает сроки исчезновения туберкулезной интоксикации, бак-териовыделения, рассасывания инфильтрации.

12

244 ВЫВОДЫ.

1. Отличиями репродуктивного здоровья женщин с туберкулезом органов дыхания и оперированных по поводу активного туберкулезного процесса легких являются достоверно более частые по сравнению со здоровыми женщинами различные нарушения менструальной функции (67,9% и 37,8%), среди которых преобладали дисменорся (36,9% и 17,8%) и меноррагия (22,1% и 15,6% соответственно); гинекологические заболевания: воспалительные заболевания придатков и доброкачественные заболевания шейки матки (20,2% и 18,6%, 8,3% и 13,5% соответственно); невынашивание беременности в анамнезе (19,4% и 11,1% соответственно), в том числе самопроизвольный выкидыш (14,3% и 11,1% соответственно) и неразвивающаяся беременность (2,7%) у неопери-рованных.

2. Отличиями репродуктивного здоровья женщин с внелегочным туберкулезом являются достоверно более частые по сравнению со здоровыми женщинами различные нарушения менструальной функции (42,7%), среди которых преобладали олиго- и дисменорся (27,1% и 15,6% соответственно); гинекологические заболевания: воспалительные заболевания придатков и доброкачественные заболевания шейки матки (13,3% и 11,1% соответственно); бесплодие (первичное и вторичное) в прошлом (29,2%); невынашивание беременности в анамнезе (10,5%), в том числе самопроизвольный выкидыш (10,5%); неразвивающаяся беременность

3,1%).

3. Туберкулез легких выявлен впервые во время настоящей беременности у 12,9% женщин, причем в 2 раза чаще в первой половине беременности, чем во второй (66,7% и 33,3% соответственно, р<0,05). У 28,3% из них выделялись микобактерии туберкулеза. При этом у больных с активным специфическим процессом по сравнению с неактивным достоверно чаще встречался токсикоз первой половины беременности (45,1% и 34,5% соответственно, р<0,05). У женщин, оперированных по поводу активного туберкулеза легких, достоверно реже по сравнению с больными активным туберкулезом органов дыхания в ранние сроки гестации отмечались токсикоз (24,4% и 45,1%, р<0,05), угрожающее прерывание беременности (15,6% и 25,7% соответственно, р<0,05). У женщин с туберкулезом гениталий достоверно чаще по сравнению с больными экстрагенитальным внелегочным туберкулезом встречались токсикоз (31,3% и 24,4%, р<0,05), угрожающее прерывание беременности в ранние сроки (41,7% и 20,0% соответственно, р<0,05).

4. Основными патогенетическими факторами осложнений беременности во втором и третьем триместрах у больных активным туберкулезом органов дыхания были изменения в системе гемостаза в виде гиперкоагуляции (71,9%) и нарушение маточно-плацентарного и плацентарно-плодового кровотока (81,4%) -достоверное повышение сосудистой резистентности в маточных и спиральных артериях наблюдалось с 18-20 недель; в артерии пуповины - с 28-30 недель, а в её терминальных ветвях - с 23-24 недель беременности. При этом у этих женщин достоверно чаще по сравнению с больными неактивным туберкулезом легких отмечались гестоз (22,8%» и 17,0%, р<0,05), анемия (59,7% и 46,0%, р<0,05), задержка развития плода (21,1% и 10,5%, р<0,05), угроза преждевременных родов (25,1% и 12,0% соответственно, р<0,05). У женщин, оперированных по поводу активного туберкулеза легких, достоверно реже по сравнению с больными активным туберкулезом органов дыхания встречались гестоз (13,3% и 22,8%, р<0,05), анемия (33,3% и 59,7%, р<0,05), задержка развития плода

15,6% и 21,1%, р<0,05), угроза преждевременных родов (15,6% и 25,1% соответственно, р<0,05).

5. Отличиями течения второй половины беременности у женщин с туберкулезом гениталий являются достоверно более частые по сравнению с больными экстрагенитальным внелегочным туберкулезом различные осложнения: гестоз (16,7% и 13,3%, р<0,05), анемия (41,7% и 26,7%, р<0,05), задержка развития плода (10,4% и 4,4%, р<0,05), угроза преждевременных родов (20,8% и 8,9% соответственно, р<0,05).

6. При активном туберкулезе органов дыхания достоверно чаще по сравнению с его неактивной формой отмечались преждевременные (15,2% и 9,5%, р<0,05) и быстрые роды (16,9% и 12,5% соответственно, р<0,05), что подтверждает патогенетическую связь осложнений родового акта с туберкулезной интоксикацией. Частота операции кесарева сечения была практически одинакова у больных туберкулезом органов дыхания и здоровых женщин. Однако экстренное оперативное родоразрешение применялось достоверно чаще у беременных с туберкулезом легких (45,8% и 28,6%, р<0,05), причем несколько чаще по показаниям со стороны матери (63,6%): преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, тяжелый гестоз, слабость родовой деятельности, чем плода (36,4%). У женщин, оперированных по поводу активного туберкулеза легких, достоверно реже по сравнению с больными активным туберкулезом органов дыхания отмечались преждевременные (11,1% и 15,2%, р<0,05) и быстрые роды (8,8% и 16,9%, р<0,05), дородовое (17,8% и 28,1%, р<0,05) и раннее из-литие околоплодных вод (13,3% и 20,5% соответственно, р<0,05).

7. У женщин с туберкулезом гениталий достоверно чаще по сравнению с больными экстрагенитальным внелегочным туберкулезом отмечались преждевременные роды (12,5% и 2,2%, р<0,01), дородовое излитне околоплодных вод (18,8% и 11,1%, р<0,05), слабость родовой деятельности (10,4% и 4,4%, р<0,05) и оперативное родоразрешение (29,2% и 17,8% соответственно, р<0,05).

8. Дети матерей с активным туберкулезным процессом имели меньший вес, чем дети матерей с неактивным туберкулезом (средняя масса тела составила 2912,7 ± 192,3 г и 3261,4 ± 172,9 г соответственно, р<0,05). Из родившихся с массой меньше 2500 г 70,6% детей были у матерей с активным туберкулезом и 29,4% -у матерей с неактивными его формами (р<0,05). У детей, матери которых перенесли оперативное вмешательство на легких по поводу активного туберкулеза, достоверно реже по сравнению с детьми женщин с активным туберкулезом органов дыхания отмечалась асфиксия при рождении (22,2% и 38,4% соответственно, р<0,05). У детей женщин с туберкулезом гениталий достоверно чаще по сравнению с детьми больных эксрагенитальным вне-легочным туберкулезом встречалась асфиксия при рождении (32,7% и 15,5% соответственно, р<0,05).

9. Дифференцированный подход к выбору химиотерапии туберкулеза во время беременности, основанный на рекомендациях ВОЗ и апробированный при лечении 121 больной туберкулезом органов дыхания, показал высокую эффективность (абациллиро-вание наступило к моменту родов в 88,0%, заживлению каверн -в 73,9% случаев) и способствовал сохранению беременности до физиологических сроков родоразрешения (в 77,9% случаев).

10. Внутривенное введение медицинского озона повышает эффективность комплексного лечения беременных с впервые выявленным и длительно текущим активным туберкулезом органов дыхания, улучшает переносимость противотуберкулезных препаратов, сокращает сроки исчезновения симптомов туберкулезной интоксикации, абациллирования, рассасывания инфильтрации. Использование медицинского озона оказывает выраженное положительное влияние на течение беременности и родов. У данного контингента женщин по сравнению с больными, получавшими только химиотерапию, достоверно ниже была частота анемии (24,2% и 69,5%, р<0,01), угрозы преждевременных родов (11,3% и 27,1%, р<0,01), несвоевременного излитая околоплодных вод (24,2% и 45,8%, р<0,05), преждевременных родов (8,1% и 22,1%, р<0,01). Улучшение состояния фетоплацентарной системы подтверждалось изучением реологических свойств крови, эхографи-ческим, допплерометрическим и кардиотокографическим исследованием.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Результаты проведенных исследований позволяют рекомендовать к использованию в клинической практике следующие положения.

1. С наступлением беременности всех женщин, имеющих туберкулез легких и оперированных по поводу активного туберкулеза легких, независимо от времени установления основного заболевания, даже при отсутствии жалоб и клинических симптомов нарушений со стороны органов дыхания, в обязательном порядке необходимо госпитализировать в акушерско-гинекологические стационары противотуберкулезных учреждений или в специализированные родильные дома (отделения) с целью своевременной диагностики активности специфического процесса, проведения химиотерапии, профилактики и лечения фетоплацентарной недостаточности. При дифференциальной диагностике туберкулеза органов дыхания необходимо в обязательном порядке проводить рентгеновское обследование органов грудной клетки независимо от срока беременности и в послеродовом периоде, клинический и биохимический анализы крови, исследование мокроты или промывных вод бронхов на микобактерии туберкулеза (прямая бактериоскопия, трехкратный посев на питательные среды с определением лекарственной чувствительности). Исследование состояния показателей, характеризующих наиболее типичные нарушения маточно-плацентарного кровотока, системы гемостаза, клеточного и гуморального иммунитета является необходимым компонентом диагностического комплекса.

2. При химиотерапии активного туберкулеза легких во время беременности необходимо назначение максимально допустимых терапевтических доз антибактериальных препаратов, принятых в настоящее время для лечения больных туберкулезом, что не оказывает отрицательного влияния на течение беременности, развитие плода и состояние новорожденного. Беременность возможно сохранить при ограниченных формах туберкулеза любой локализации при условии получения больной основного курса противотуберкулезной терапии. Промежуток времени между операцией на легких по поводу активного туберкулеза органов дыхания и наступлением беременности должен быть не менее 3-4 лет.

Женщинам с активным туберкулезом легких медицинский озон с концентрацией 0,4-1,5 мг/л в виде озонированного физиологического раствора вводится в локтевую вену капельно со скоростью 8-10 мл/мин в течение 35-45 мин ежедневно, курс 6-7 инфузий, 2-3 курса. Использование медицинского озона способствует снижению туберкулезной интоксикации, пролонгированию беременности и позволяет сократить использование медикаментов, обладающих дезинтоксикационным, иммуномо-дулирующим, антиоксидантным, спазмолитическим и седатив-ным действием.