Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Клинико-диагностические параллели стрессовых переломов костей нижней конечности у военнослужащих по призыву

На правах рукописи

Янкин Алексей Владимирович

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ СТРЕССОВЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ ПО ПРИЗЫВУ

Специальность 14.01.15 -травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 НОЯ 2013

005540981

Якутск-2013

005540981

Работа выполнена на кафедре спортивной медицины медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Бурятский государственный университет»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Краснояров Геннадий Алексеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Пальшин Геннадий Анатольевич

ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова»

доктор медицинских наук, профессор Жигаев Геннадий Федорович ФГБОУ ВПО «Бурятский государственный университет», заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РБ

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное

учреждение «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации

Защита диссертации состоится «27» декабря 2013 г, в 15:00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.306.05 при ФГАОУ ВПО «СевероВосточный федеральный университет имени М. К. Аммосова» по адресу: 677000, г. Якутск, ул. Белинского, 58

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет имени М. К. Аммосова».

Сайт СВФУ http://www.s-vfu.ru Автореферат разослан «22 » ноября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Ф.А.Захарова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Одним из наиболее распространенных статических изменений структуры костной ткани опорно-двигательного аппарата является стрессовый перелом костей. Как правило, он встречается у наиболее активной, трудоспособной части населения. По мнению многих авторов, поражаемость стрессовым переломом различна и зависит в первую очередь от исследуемого контингента пациентов и условий жизнедеятельности, в которых они находятся, и составляет 1,3-80% (Грацианская JI.H., 1984; Полежаев В.Г., 2003; Пальшин Г.А., 2010). Такая противоречивость статистических данных объясняется несовершенством диагностики, а также недостаточной осведомленностью врачей-ортопедов в вопросах данной патологии. Так, по мнению разных авторов, ошибочность диагностики стрессовых переломов составляет 60-100% (Миронов С.П., 1989; Миронова З.С., 1982; Полежаев В.Г., 2003).

Стрессовый перелом в отечественной и зарубежной литературе имеет много названий: маршевая опухоль стопы, усталостный перелом, перелом от перенапряжения, стрессовый перелом, псевдоперелом, ползучий перелом, хронический перелом, нагрузочная остео-хондропатия, патологическая перестройка костей, патологическая функциональная перестройка кости, стрессовая реакция кости и многие другие (Грацианская Л.Н., 1984; Полежаев В.Г., 1980; Рейн-берг С.А., 1964; Daffneh R.H., 1978; McBiyde A.M., 1975).

Стрессовый перелом встречается у военнослужащих по призыву и составляет по данным разных авторов 2-60% (Абельдяев В.Д., 1977; Полежаев В.Г., 1980; Ткаченко С.С., 1985; Rauh M.J., 2006). В связи с ограниченным сроком службы военнослужащих по призыву (1 год) и длительным лечением в госпитале и медицинском пункте части (более 2 месяцев) с последующим освобождением от строевой и физической подготовки на длительное время данная патология является актуальной в вооруженных силах.

В разное время были разработаны различные лучевые и нелучевые методы исследований, разнообразные методы и способы лечения, в том числе и хирургические (Абельдяев В.Д., 1977; Миронова З.С., 1982; Рейнберг С.А., 1964). Однако научно обоснованных способов прогнозирования стрессовых переломов и их связи с сопутствующей патологией предложено не было.

Несмотря на актуальность проблемы, в медицине нет четких критериев выявления лиц, предрасположенных к стрессовому перелому, отсутствуют стандарты обследования пациентов с данными переломами с учетом их сопутствующей врожденной и приобретенной патологии.

Таким образом, назрела необходимость выявления связи стрессового перелома с сопутствующей патологией для формирования новых критериев набора лиц в вооруженные силы, а также профилактики и прогнозирования стрессовых переломов.

Цель исследования: улучшить результаты прогнозирования стрессового перелома костей нижней конечности у военнослужащих по призыву.

Задачи:

1. Выявить связь стрессового перелома костей нижней конечности у военнослужащих по призыву и сопутствующей диспластиче-ской патологии опорно-двигательного аппарата.

2. Выработать принципы прогнозирования стрессового перелома.

3. Разработать способ прогнозирования стрессового перелома костей нижней конечности у военнослужащих по призыву.

4. Оценить эффективность клинического применения разработанного способа прогнозирования стрессового перелома костей нижней конечности у военнослужащих по призыву.

Научная новизна. Впервые изучена частота поражения стрессовым переломом костей нижней конечности у военнослужащих по призыву без признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани и у военнослужащих с признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

Разработан способ прогнозирования стрессовых переломов у военнослужащих по призыву. Оформлена заявка на изобретение в Федеральный институт промышленной собственности [заявка №2012123226/14(035357)], получено положительное решение на выдачу патента.

Практическая значимость работы. Проведенное исследование позволило выработать способ прогнозирования стрессового перелома костей нижней конечности у военнослужащих по призыву, который в свою очередь предоставляет возможность врачам призывных пунктов формировать группу риска из определенных призывников и направлять их с рекомендациями в части с меньшим

уровнем строевой и физической подготовки. Данный способ применим в спортивной медицине, в секциях профессионального спорта, при приеме подростка в секцию.

Внедрение результатов исследования. Филиал №3 федеральное государственное казенное учреждение «321 ВКГ» МО РФ (г.Улан-Удэ), военный комиссариат Республики Бурятия.

Положения, выносимые на защиту:

1. Риск возникновения стрессового перелома у военнослужащих по призыву связан с недифференцированной дисплазией соединительной ткани и зависит от ее выраженности.

2. Способ прогнозирования стрессового перелома позволяет врачам на допризывном этапе формировать группы риска среди призывников на военную службу, определяя в последующем вид войск вооруженных сил, в котором они будут проходить службу.

Личный вклад автора в получении новых научных результатов. Автором осуществлено планирование работы, проведены патентный поиск, анализ литературы, сбор и формирование базы данных клинических и лабораторно-инструментальных исследований, статистическая обработка, написаны научные статьи по результатам исследования, принято участие в научно-практических конференциях с докладами по данной теме, оформление работы, написание диссертации и представление ее к защите.

Публикации. Опубликовано 11 статей в научно-медицинских журналах и сборниках, из них по теме диссертации 5 статей в научных журналах, рекомендованных ВАК.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XV Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2010 г.), на ежегодных научно-практических конференциях преподавателей медицинского факультета Бурятского государственного университета (Улан-Удэ, 2010, 2011, 2012 гг.), на заседаниях Бурятского общества травматологов-ортопедов (Улан-Удэ, 2012 г.).

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 121 страницах и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, литературы, включающей 200 источников, из которых 100 - на иностранных языках, иллюстрирована 25 рисунками и снабжена 18 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. На клинической базе травматологического отделения филиала №3 ФГКУ «321 ВКГ» МО РФ г. Улан-Удэ за период с 1 сентября 2009 г. по 1 августа 2012 г. пролечено 46 пациентов со стрессовыми переломами костей нижней конечности.

Критерием отбора больных в группу являлось наличие стрессового перелома костей нижней конечности. Все пациенты были мужского пола, военнослужащими Министерства обороны по призыву, в возрасте 18-24 лет. Средний возраст - 20±1,8 лет. Срок обращения за медицинской помощью после чрезмерной физической нагрузки составил от 7 суток до 1 месяца, средний срок - 15±8 суток.

У всех 46 пациентов условия жизни и службы были удовлетворительными, больших различий в распорядке дня, питании, форме одежды не выявлено. Все пациенты были русскими по национальности, проживали в разных регионах России, закономерность по месту проживания не выявлена. Опрос пациентов и сбор анамнеза показали, что среди военнослужащих со стрессовыми переломами профессиональных спортсменов не было, а до призыва в армию никто из них не занимался регулярно спортом и все они вели пассивный образ жизни. Наследственного компонента, связанного со стрессовым переломом, при опросе пациентов не выявлено. Серьезных травм нижних конечностей до этого также не было ни у кого.

Обстоятельства, которые привели к развитию стрессового перелома, различные: у 21 (45%) пациента перелом произошел в результате ежедневного бега на 5 км, у 3 (7%) пациентов - при ежедневном беге на 3 км, у 13 (28%) - при строевой подготовке, у 9 (20%) -после прыжков с парашютом на тренажере.

Для обследования пациентов были использованы методы исследования: лучевой (стандартная рентгенография поврежденного сегмента нижней конечности, стоп, позвоночника, КТ, МРТ, рентгеновская остеоденситометрия), оптический (компьютерная топография спины), лабораторный (биохимический анализ крови для определения уровня щелочной фосфатазы, кальция и фосфора). Все фе-нотипические признаки регистрировались по оценочной таблице Л.Н. Фоминой (2000 г.) (табл. 1).

Таблица 1

Значимость фенотипических признаков, характерных для НДСТ,

в баллах

Признаки Балл Признаки Балл

Эпикант 2 «Ямка» на груди 2,5

Гипертелоризм глаз 1 Кифоз 6

Патология зрения 4 Сколиоз 4

Голубые склеры 1 Килевидная грудная клетка 7

Широкое переносье 1 Плоская грудная клетка 2

Седловидный нос 2 Астеническое телосложение 1

Оттопыренные уши 1 Грыжи 3

Приросшие мочки ушей 1 Слабость мышц живота 3

Искривление носовой перегородки 2 Поперечная исчерченность стопы 3

Высокое небо 3 Плоскостопие 3,5

Бледность кожи 2 Натоптыши на стопе 1

Повышенная растяжимость кожи 3,5 Неполная синдактилия 1-го, 2-го пальцев стопы 3

Бархатистость кожи за счет обилия пушковых волос 2 Изогнутые ресницы 1

Тонкая, легкоранимая кожа 2 Сандалевидная щель 2

Расширенные подкожные вены 3 Вальгусная деформация 1-го пальца стопы 2

Морщинистость кожи 2 Большая вытопка стопы 3

Множественные пигментные пятна 1 Наличие рубчиков на коже 2

Выраженная гипермобильность суставов 4 Расширенные капилляры на коже лица и спины 2

Воронкообразная грудная клетка 6 Легкое возникновение подкожных гематом 3

Степень гипермобильности суставов оценивалась по шкале Р. Ве1£Ь1оп (1973). Контрольная группа из 46 пациентов, внешне практически здоровых, без признаков стрессового перелома и выраженных признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани, взята рандомизированно для сравнения. Все пациенты контрольной группы являлись, также как и пациенты основной группы, военнослужащими по призыву. Пациенты контрольной

группы проходили обследование в травматологическом отделении военного госпиталя. Период отбора пациентов контрольной группы был с января 2013 г. по сентябрь 2013 г. Средний срок обследования составил 10 суток. Возраст пациентов контрольной группы составил 18-23 года, средний возраст - 18,4±1,07 года. В этой группе выполнялись те же исследования, что и в основной группе: определение индекса массы тела, антропометрические измерения, подсчет баллов по оценочной таблице определения степени тяжести недифференцированной дисплазии соединительной ткани, биохимический анализ крови для определения уровня кальция в сыворотке крови, компьютерная топография области спины. 24 пациентам из контрольной группы выполнили остеоденситометрию для определения плотности костной ткани.

Всем пациентам обязательно предоставлялась информация о целях, методе, возможном риске, продолжительности лечения и ожидаемых результатах от предложенного метода консервативного лечения, а также были получены письменные согласия всех пациентов, протокол которых был одобрен комитетом по этике ГУЗ «Республиканская клиническая больница им. H.A. Семашко» (№4 от 02.09.2009 г.). Все больные были извещены о том, что они имеют право отказаться от участия в исследовании и лечении на любой стадии в соответствии со статьей 43 «О порядке применения новых методов профилактики, диагностики, лечения, лекарственных средств, иммунобиологических препаратов и дезинфекционных средств и проведения биомедицинских исследований» Федерального закона № 5487-1 от 22 июля 1993 г. «Основы законодательства Российской федерации об охране здоровья граждан», а так же в соответствии с требованиями Хельсинской декларации (Ethical Principles Medical Research; Helsinki, 1964; 2000) и статьи 24 Конституции РФ.

Статистическая обработка данных произведена с помощью программ BIOSTAT и STATISTICA 6.0. Использованы различные методы параметрической и непараметрической статистики с уровнем значимости, равным 5% (Р<0,05). Тип распределения (нормальность) определяли по критериям Шапиро-Уилка, Лиллиефорса и Колмогорова-Смирнова. Анализ межгрупповых различий для двух независимых выборок по каждому из ненормально распределенных количественных признаков проводили непараметрическим критерием:

и-критерий Манна-Уитни. Критерий х2 использовался для анализа межгрупповых различий по качественным признакам. Анализ взаимосвязей показателей проводили методом ранговой корреляции Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

При определении степени выраженности недифференцированной дисплазии соединительной ткани выявлено, что из 46 пациентов со стрессовыми переломами у 25 (54%) были признаки выраженной степени недифференцированной дисплазии соединительной ткани, у 18 (39%) пациентов были признаки средней степени и только у 3 (7%) пациентов количество баллов в пределах нормы. Сравнительный аспект значений среднего количества баллов по оценочной таблице значимости фенотипических признаков, характерных для недифференцированной дисплазии соединительной ткани, представлено на рис. 1.

Рис. 1. Сравнение значений среднего количества баллов по оценочной таблице значимости фенотипических признаков, характерных для недифференцированной дисплазии соединительной ткани: основной группы - 22.6±7,9; группы сравнения - 2,2±1,65; достоверность различий Р<0,05

Частота различных фенотипических признаков, выявленных при обследовании больных со стрессовыми переломами, представлена в таблице 2.

Таблица 2

Частота феиотипических признаков, выявленных при обследовании пациентов со стрессовыми переломами

Фенотипический признак Основная группа, п=46 Контрольная группа, п=46 Критерий значимости

Голубые склеры 23 (50%) 2 (4,4%) РХ2<0,05*

Широкое переносье 2 (4,4%) 1 (2,2%) Р >п п^** 1 Фишеоа

Седловидный нос 1 (2,2%) 0 Рфишера^^Об

Оттопыренные уши 1 (2,2%) 3 (6,5%) Рфишера'>0,05

Искривление носовой перегородки 0 4 (8,7%) Рфишера^^Об

Бледность кожи 18(39,1%) 3 (6,5%) Рхг <0,05

Повышенная растяжимость кожи 27 (58,7%) 0 Рхг <0,05

Бархатистая кожа за счет обилия пушковых волос 3 (6,5%) 1 (2,2%) Рфишера^ОэО^

Тонкая, легкоранимая кожа 16(34,8%) 0 Рх. <0,05

Расширенные подкожные вены 11 (23,9%) 1 (2,2%) РХ2 <0,05

Множественные пигментные пятна 19(41,3%) 2 (4,4%) РХ! <0,05

Выраженная гипермобильность суставов 18(39,1%) 0 Ру! <0,05

Воронкообразная грудная клетка 2 (4,4%) 0 Рфишсра^^О^

Кифоз 40 (86,9%) 0 РТ! <0,05

Сколиоз 42 (91,3%) 5(10,9%) Ру2 <0,05

Астеническое телосложение 32 (69,5%) 0 РХ1 <0,05

Плоскостопие 44 (95,6%) 9 (19,6%) Рт,<0,05

Неполная синдактилия 1-го, 2-го пальцев стопы 4 (8,7%) 0 Рфишера^^?^^

Изогнутые ресницы 4 (8,7%) 2 (4,4%) Рфишера^^ОЗ

Вальгусная деформация 1-го пальца стопы 19(41,3%) 0 РХ1 <0,05

Легкое возникновение подкожных гематом 22 (47,8%) 0 РХ! <0,05

Примечание:* - уровень значимости критерия х2; ** - уровень значимости точного критерия Фишера (двусторонний вариант)

У всех пациентов степень гипермобильности суставов оценивалась по шкале Р. Beighton (1973). Результаты наблюдений представлены в таблице 3.

Таблица 3

Распределение пациентов по степени гипермобильности суставов

Количество Количество

Степень гипермобильности суставов пациентов пациентов группы

основной группы сравнения

Норма (0-2 балла) 4 (8,7%) 45 (97,8%)

Легкая степень (3-4 балла) 24 (52,2%) 1 (2,2%)

Выраженная степень ('5-9 баллов) 18 (39,1%) 0

Среднее количество баллов степени гипермобильности суставов основной группы и группы сравнения представлено на рис. 2.

■ Основная группа ■ Группа сравнения

Рис. 2. Сравнение средних значений баллов гипермобильности суставов: основной группы - 5,7±2,8; группы сравнения - 0.04±0,29; достоверность различий Р<0,05

По данным наших наблюдений, недостаточное и пониженное питание у основной группы было у 32 (70%) пациентов, нормальный вес был у 14 (30%) пациентов, повышенной массы тела и ожирения не было ни у кого. В группе сравнения все 46 (100%) пациентов имели нормальный вес. Сравнение показателей средних значений индекса массы тела представлены на рис. 3.

■ Основная группа ■ Группа сравнения

Рис. 3. Сравнение показателей средних значений ИМТ: основной группы -19,7±1,5; группы сравнения - 22,02±0,54; достоверность различий Р<0,05

Результаты антропометрических исследований пациентов представлены в таблице 4.

Таблица 4

Результаты антропометрических исследований пациентов со стрессовыми переломами

Вид Количество пациентов с нормальными показателями 'V Количество пациентов с отклонениями от нормы IV

основная группа группа сравнения основная группа группа сравнения

Отношение верхнего сегмента туловища (до симфиза) к нижнему 15 (33%) 46 (100%) <0,05 31 (67%) 0 <0,05

Отношение размах рук/рост 11 (24%) 46 (100%) <0,05 35 (76%) 0 <0,05

Отношение длина стопы/рост 9 (20%) 44 (96%) <0,05 37 (80%) 2 (4%) <0,05

Отношение длина кисти/рост 10 (22%) 46 (100%) <0,05 36 (78%) 0 <0,05

По данным наших наблюдений, у 23 (50%) пациентов все четыре показателя превышают норму, у 9 (19,6%) пациентов 3 показателя выше нормы, у 8 (17,4%) пациентов 2 показателя превышают норму, у 4 (8,7%) пациентов один показатель выше нормы и у 2 (4,3%) пациентов все показатели в норме.

На стандартных рентгенограммах определяли наличие стрессового перелома костей нижней конечности. Локализация стрессового перелома представлена в таблице 5.

Таблица 5

Локализация стрессового перелома

Справа Слева Всего

Перелом большеберцовой кости 13 (28%) 22 (48%) 35 (76%)

Перелом второй плюсневой кости 5(11%) 6(13%) 11 (24%)

Из таблицы видно, что чаще всего (76%) стрессовый перелом встречался в большеберцовой кости и превалировала (61%) левая сторона.

КТ-исследование провели 23 (50%) пациентам. При анализе результата были зафиксированы признаки стрессового перелома (микропереломы, склероз костной ткани, реактивные изменения периоста, зона Лоозера) в более информативном варианте. МРТ-исследование выполнено 24 (52%) пациентам. Кроме костной патологии характерной для стрессового перелома наблюдались изменения в окружающих мягких тканях - скопление плазмы в межмышечных пространствах.

Всем пациентам со стрессовым переломом костей нижней конечности были проведены дополнительные рентгенологические исследования костного аппарата (стопы с нагрузкой, грудной и поясничный отделы позвоночника). Из 46 пациентов со стрессовым переломом выявлен сколиоз первой степени у 42 (91%) пациентов, из них у 15 (36%) пациентов - правосторонний сколиоз, у 27 (64%) пациентов - левосторонний сколиоз в грудном отделе позвоночника. Сколиоз второй степени не встречался, так как при призыве с такой патологией они не годны к службе в армии.

Рентгенография стоп выявила 44 (91%) пациента с продольным плоскостопием. У 18 (39%) пациентов выявлено поперечное плоскостопие первой степени с вальгусной деформацией первого пальца стопы.

При исследовании щелочной фосфатазы выявлено превышение нормы у 2 (4%) пациентов, у 44 (96%) пациентов показатель щелочной фосфатазы был в норме. Средний показатель уровня щелочной фосфатазы - 282±91 и/Ь. Минимальный показатель щелочной фосфатазы - 165 и/Ь, максимальный - 830 и/Ь.

Показатель фосфора сыворотки крови у 1 (2%) пациента превысил норму. Средний показатель уровня фосфора - 1,29±0,09 ммоль/л, минимальный показатель —1,12 ммоль/л, максимальный -1,56 ммоль/л.

Уровень кальция в сыворотке крови при исследовании превышал показатели нормы у 12 (26%) пациентов, у 22 (48%) пациентов показатели уровня кальция были ниже нормы. В норме показатель уровня кальция сыворотки крови встречался в 12 (26%) случаях. Средний показатель уровня кальция в сыворотке крови - 2,14±0,4 мМ/л, минимальный показатель - 1,1 мМ/л, максимальный - 3,4 мМ/л. Показатели уровня кальция крови в группе сравнения всегда были в пределах нормы. Сравнение средних показателей уровня кальция в сыворотке крови основной группы и группы сравнения представлены на рис. 4.

Различия не достоверны между основной и контрольной группами, вероятно, из-за широкого размаха полученных данных в основной группе, но изменения в уровне кальция сыворотки крови отражают нарушения в кальциевом обмене в организме, что, в свою очередь, может привести к стрессовому перелому.

При оптической топографии выявлено достоверное (коррелиру-ется) подтверждение локализации стороны стрессового перелома в костях нижней конечности в зависимости от стороны искривления в позвоночнике (табл. 6).

Таблица 6

Связь стороны возникновения стрессового перелома от стороны искривления позвоночника

Локализация Перелом нижней конечности Уровень значимости

левая правая

Сколиоз в груд- левосторонний 21 1 РХ2<0,05*

ном отделе правосторонний 1 14

Примечание:* — уровень значимости критерия %2

2,31

--------------- -» 1 я

■ Основная группа ■ Группа сравнения

Рис. 4. Сравнение средних показателей уровня кальция в сыворотке крови: основной группы - 2,14±0,4; группы сравнения - 2,31 ±0,1; достоверность различий Р>0,05

Данная закономерность отмечалась и по показателю наклона туловища относительно вертикали (баланс) во фронтальной плоскости (табл. 7).

Таблица 7

Связь стороны возникновения стрессового перелома от стороны искривления позвоночника

Локализация Перелом нижней конечности Уровень значимости

левая правая

Наклон туловища относительно вертикали левосторонний 22 1 Р^<0,05*

правосторонний 2 13

Примечание:* - уровень значимости критерия %2

По данным рентгеновской остеоденситометрии, у 22 (48%) пациентов получены следующие результаты: у 2 (9%) пациентов выявлены признаки остеопороза, у 10 (45,5%) пациентов плотность костной ткани снижена до остеопении, у 10 (45,5%) пациентов плотность костной ткани была в пределах нормы. Для определения

остеопении и остеопороза у пациентов использовался /-критерий. Также определялся уровень минеральной плотности костной ткани (ВМЭ). Результаты остеоденситометрии основной группы и группы сравнения представлены на рисунке 5 и таблице 8.

1

■ Основная группа ■ Группа сравнения

Рис. 5. Сравнение средних результатов остеоденситометрии (В1УГО): основной группы - 0,89±0,12 г/см2; группы сравнения - 1,0±0,07 г/см ; достоверность различий Р<0,05

Таблица 8

Средние показатели остеоденситометрии (/-критерий) в сравнении (8Э)

Основная группа Группа сравнения Р

-1,14±0,86 0,13±0,23 Р<0,05

Нами проведена внутригрупповая ранговая корреляция Спирме-на в основной группе и группе сравнения некоторых полученных результатов (рис. 6).

Рис. 6. Значимые внутригрупповые корреляции Спирмена некоторых полученных результатов

Из схемы видно, что имеется средняя (г5 = от 0,4 до 0,7) внутри-групповая корреляция большинства полученных признаков. Уровень кальция сыворотки крови имеет слабую корреляцию с другими признаками (г8=-0,31), что, вероятно, связано с большим размахом полученных результатов.

Способ прогнозирования стрессового перелома костей нижней конечности у военнослужащих по призыву

Нами разработан способ прогнозирования стрессового перелома костей нижней конечности у военнослужащих по призыву, который может использоваться на призывных пунктах для выявления группы риска и определения для таких лиц вида вооруженных сил. Способ прогнозирования осуществляют следующим образом. У пациента мужского пола собираются данные его возраста (возраст от 18 до 27 лет), измеряются рост в метрах и масса в килограммах. По формуле: ИМТ = масса (кг)/рост2 (м2) - определяется индекс массы тела. При индексе массы тела ниже 19,5 (у лиц в возрасте от 18 до 25 лет) и ниже 20,0 (лиц от 25 до 27 лет) выставляется 2,5 балла (масса тела ниже нормы). При индексах массы тела выше этих показателей (соответственно) выставляется 1 балл (норма). Баллы выведены опытным путем, так как у пациентов со стрессовым перело-

мом у 32 (70%) масса тела пониженная, а у 14 (30%) масса тела в пределах нормы (соотношение 1:2,5).

У пациента измеряется длина верхнего сегмента тела (от лобка) и нижнего сегмента тела, размах рук, длина стопы и кисти (все измерения в сантиметрах). С помощью полученных измерений производят подсчеты по формулам (Кадурина Т.И., 2009):

1) длина размаха рук / рост - норма не более 1,05;

2) длина стопы/ рост х 100% - норма не более 15 %;

3) длина кисти / рост х 100% - норма не более 11%;

4) длина верхнего сегмента тела/ длина нижнего сегмента тела -норма не более 0,86.

Если по всем формулам определяется норма, то выставляется 1 балл, если патология определяется в одном критерии, - 2 балла, при патологии по двум критериям - 4 балла, патология по 3 критериям -5 баллов, патология по 4 критериям - 12,5 балла. Данные баллы высчитаны опытным путем, так как у 23 (50%) пациентов имеется патология по всем четырем показателям, у 9 (20%) - по 3 показателям, у 8 (17%) - по двум показателям, у 4 (9%) - патология была по одному показателю, у 2 (4%) пациентов все показатели были в норме. Эти показатели находятся в отношении друг к другу как 4:9:17:20:50, что при уменьшении в четыре раза дает отношение соответственно 1:2:4:5:12,5.

У всех пациентов проводили анализ крови на содержание кальция в сыворотке крови. При отклонении от нормы уровня кальция пациенту выставляется 3 балла, при норме - 1 балл. Данные баллы высчитаны опытным путем, так как из 46 пациентов у 12 (26%) уровень кальция в сыворотке крови в норме, а у 34 (74%) пациентов имеется отклонение выше и ниже нормы. Эти показатели находятся в отношении друг к другу как 1:3.

Всем пациентам со стрессовым переломом необходимо выявить признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани по оценочной таблице JI. Н. Фоминой (2000) (табл. 1). Сумма баллов суммируется к ранее высчитанным баллам для данного способа.

Пациентам выполняют рентгеновскую остеоденситометрию поясничных позвонков и определяют плотность костной ткани. Затем производят подсчет баллов по формуле (для пациентов от 18 до 20 лет): у=115,5-137,5х, где у - количество баллов, х - плотность костной ткани (BMD, г/см2), 115,5 - максимальное количество баллов по

предыдущим исследованиям, 137,5 - отношение максимального количества баллов по предыдущим исследованиям к минимальному значению нормальной плотности костной ткани в этот возрастной период (0,84 г/см2) (Смолев Д.М., 2005) (рис. 7).

130 120 110 ш 100 ё 90 § 80 ю 70

Ь 50

о 40

30 20 10 0

ТГ111ищ111111и!щ111|пIщ111IIIгпи111III!Iми 11111111 |тт|1111и....... ГТ|

0,00 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60 0,70 0,80 Плотность костной ткани, г/см2

Рис. 7. Зависимость количества баллов от плотности костной ткани у пациентов от 18 до 20 лет

Расчет данной формулы проводился по графику обратнопропор-циональной линейной зависимости, где при уменьшении плотности костной ткани увеличивается количество баллов.

Для пациентов от 21 до 27 лет количество баллов рассчитывается по аналогичной формуле: у=115,5-120,Зх, где 120,3 - отношение максимального количества баллов по предыдущим исследованиям к минимальному значению нормальной плотности костной ткани в этот возрастной период (0,96 г/см2) (Смолев Д.М., 2005) (рис. 8).

0,00 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60 0.70 0,80 0,90 Плотность костной ткани, г/см2

Рис. 8. Зависимость количества баллов от плотности костной ткани у пациентов от 21 до 27 лет

При плотности костной ткани в пределах нормы пациенту выставляется 0 баллов. После подсчета суммы баллов выносится заключение о возможном риске стрессового перелома костей нижней конечности. У пациентов от 18 до 20 лет при сумме баллов менее 19 - низкая степень предрасположенности к возникновению стрессового перелома костей нижней конечности; при сумме баллов более 19 и менее 52 - средняя степень предрасположенности к возникновению стрессового перелома костей нижней конечности; при сумме баллов более 52 - высокая степень предрасположенности к стрессовому перелому. У пациентов от 21 до 27 лет при сумме баллов менее 19 - низкая степень предрасположенности к возникновению стрессового перелома костей нижней конечности; при сумме баллов более 19 и менее 64 - средняя степень предрасположенности; при сумме баллов более 64 - высокая степень предрасположенности к стрессовому перелому. Нижняя граница средней степени предрасположенности к возникновению стрессового перелома (19 баллов) взята из суммы максимальных баллов при состоянии организма в пределах нормы. Верхние границы средней степени предрасположенности к стрессовому перелому (52 и 64 балла) взяты из суммы максимальных баллов при средних показателях отклонений от нормы в соответствующих возрастных категориях.

Для подтверждения корреляционной связи между степенью риска возникновения стрессового перелома и степенью выраженности дисплазии соединительной ткани, а также корреляции внутригруп-повых признаков нами проведена внутригрупповая ранговая корреляция Спирмена в основной группе (рис. 9).

Из схемы видно, что имеется средняя и сильная корреляции в большинстве случаев.

Эмпирическое доказательство способа прогнозирования стрессового перелома костей нижней конечности у военнослужащих по призыву

На базе 11-й отдельной десантно-штурмовой бригады г. Улан-Удэ мы в составе врачебной бригады осмотрели 383 военнослужащих по призыву. Осмотр и сбор анамнеза проводились в соответствии с предлагаемым способом прогнозирования стрессового перелома костей нижней конечности у военнослужащих по призыву.

Для эксперимента нами была взята группа риска в количестве 19 (5%) человек с выраженной степенью недифференцированной дисплазии соединительной ткани, а также со средним и высоким риском возникновения стрессового перелома костей нижней конечности. При подсчете баллов по способу прогнозирования стрессового перелома у военнослужащих по призыву выявлено, что средний балл составлял - 46,86±8,76. У четверых военнослужащих количество баллов предполагало высокий риск развития стрессового перелома, остальные имели от 34 до 52 баллов, что соответствовало средней степени предрасположенности к развитию стрессового перелома.

Все 19 военнослужащих до призыва в армию не занимались спортом. Им всем было проведено антропометрическое исследование, компьютерная топография позвоночника, рентгеновская остео-денситометрия, определение уровня кальция в сыворотке крови.

Рис. 9. Значимые внутригрупповые корреляции Спирмена между степенью риска возникновения стрессового перелома и некоторыми другими показателями

При остеодеиситометрии выявлено, что у 4 (21%) военнослужащих снижена плотность кости до остеопении ^-критерий от -1,0 до -1,5). У всех 19 военнослужащих было плоскостопие первой и второй степени. Сколиоз первой степени обнаружен у 15 (79%) военнослужащих.

Военнослужащие экспериментальной группы были разделены на две группы (группа 1 и группа 2), группа 1 (10 человек) была освобождена от строевой и физической подготовки, а военнослужащие группы 2 (9 человек) продолжали проходить военную службу в полном объеме. Военнослужащие с признаками остеопении по ре-

зультатам остеоденситометрии были разделены по 2 человека в группы 1 и 2. Военнослужащие обеих групп находились под нашим наблюдением. Им два раза в неделю проводили врачебный осмотр с тщательным сбором жалоб. Состав группы 2 ежедневно пробегал дистанцию 5 км и 1 час занимался строевой подготовкой, 2 раза в неделю проводил тренировки на тренажере для прыжков с парашютом. Период наблюдения составил 3 месяца. В результате из 9 военнослужащих (группа 2) у 3 (33%) военнослужащих произошел стрессовый перелом костей нижней конечности. Эффективность способа составила - 33%. От военнослужащих группы 1 жалоб не было.

ВЫВОДЫ

1. В настоящем исследовании выявлена связь стрессового перелома костей нижней конечности с недифференцированной диспла-зией соединительной ткани. При сравнении степени выраженности недифференцированной дисплазии соединительной ткани военнослужащих со стрессовыми переломами с контрольной группой выявлено достоверное различие (Р<0,05). Проведенный сравнительный анализ фенотипических признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани пациентов основной группы с пациентами контрольной группы выявил связь стрессового перелома с большинством признаков (Рх2<0,05).

2. Выработаны принципы прогнозирования стрессового перелома, заключающиеся в определении степени выраженности недифференцированной дисплазии соединительной ткани и ее клинических проявлений.

3. Разработан способ прогнозирования стрессового перелома костей нижней конечности у военнослужащих по призыву, в основу которого вошли подсчет и суммирование баллов степени выраженности недифференцированной дисплазии соединительной ткани по оценочной таблице фенотипических признаков. Отмечена высокая корреляционная связь (г8=0,8) между степенью риска возникновения стрессового перелома и степенью выраженности недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

4. Изучена эффективность способа прогнозирования стрессового перелома костей нижней конечности на 383 военнослужащих, вновь

прибывших в военную часть. Определена группа риска в количестве 9 (2%) человек с высоким риском возникновения стрессового перелома. При дальнейшем прохождении службы с регулярными физическими нагрузками у 3 (33%) военнослужащих возник стрессовый перелом костей нижней конечности, в отличие от группы сравнения (п=10), в которой стрессового перелома не было. Эффективность способа прогнозирования составила 33%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Важным аспектом прогнозирования стрессового перелома костей нижней конечности является выявление у пациента сопутствующей патологии, признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани с определением антропометрических данных и совокупным анализом выявленных признаков с целью прогнозирования стрессового перелома.

2. Применение «Способа прогнозирования стрессового перелома костей нижней конечности у военнослужащих по призыву» позволяет выделить военнослужащих в группу риска для дальнейшего распределения в определенные виды вооруженных сил со сниженной физической нагрузкой. Компьютерная программа, основанная на данном способе, облегчает и ускоряет процесс подсчета баллов и вынесения заключения по пациенту.

3. Убедительные результаты апробирования данного способа позволяют широко рекомендовать его применение на призывных пунктах страны, в медицинских пунктах воинских частей и в военных поликлиниках.

Работы, опубликованные в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ:

1. Медико-социальные проблемы патологии костной ткани у лиц призывного возраста в вооруженных силах Российской Федерации / A.B. Янкин, Г.А. Краснояров, П.С. Маркевич, С.М. Гажеева // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2010. - № 3(73). -С.188-192.

2. Антология стрессовых переломов / A.B. Янкин, Г.А. Краснояров, П.С. Маркевич // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2012. -№2(84). - С. 148-151.

3. Клинико-диагностические параллели нагрузочных переломов костей нижних конечностей / A.B. Янкин, Г.А. Красно-яров, П.С. Маркевич, С.М. Гажеева // Вестник Бурятского государственного университета. - 2010. - № 12. - С. 187-194.

4. Медико-социальные проблемы дистрофических изменений опорно-двигательного аппарата у военнослужащих по призыву / A.B. Янкин, Г.А. Краснояров, Н.В. Фаткуллин // Вестник Бурятского государственного университета. - 2013. - № 12. -С.120-124.

5. Детерминация ортопедической патологии у детей с дис-плазией соединительной ткани / С.М. Гажеева, Г.А. Краснояров, A.B. Янкин // Вестник Бурятского государственного университета. - 2010. - № 12. - С. 194-198.

Подписано в печать 21.11.13. Формат 60x84 1/16. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100. Заказ 658.

Издательство Бурятского госуниверситета 670000, г.Улан-Удэ, ул.Смолина, 24 а E-mail: riobsu@gmail.com