Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Инфицированный выкидыш (клинико-лабораторная диагностика, лечение)

На правах рукописи

ГОЛОВИН ЮРИЙ ВАЛЕНТИНОВИЧ

ИНФИЦИРОВАННЫЙ ВЫКИДЫШ (КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ТОМСК - 2004

Работа выполнена в ГОУВПО Омская государственная медицинской академия

Минздрава России

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Басин Борис Львович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Михайлов Владимир Дмитриевич кандидат медицинских наук Чернявская Ольга Владимировна

Ведущая организация

Новосибирская государственная медицинская академия

Защита состоится

2004 года в

часов на заседании

диссертационного совета Д 208.096.03 при Сибирском государственном медицинском университете по адресу 634050, г. Томск, Московский тракт, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научной медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (634050, г. Томск, пр. Ленина, 107).

Автореферат разослан «/-л

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Герасимов А.В.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Вопросы, связанные с диагностикой и лечением инфицированного и септического аборта, по-прежнему, остаются актуальными (Кира Е.Ф., 1999; 2002; Цвелев Ю.В., 2002; Heller D.S. et al., 2003; Rana A. et al., 2004). Это обусловлено сохраняющейся высокой частотой производства искусственного прерывания беременности, в том числе в поздних сроках гестации (Кулаков В.И., 2002; Heller D.S. et al., 2003; Ikechebelu J.I., et al., 2003). He потеряли своего значения и криминальные вмешательства, которые наиболее часто сопровождаются тяжелыми инфекционными осложнениями (Сольский Я.П., 1990; 1999; Nanda S., et al., 2002).

Не уменьшающееся число осложненных выкидышей и высокая смертность от связанных с ними гнойно-септических осложнений диктует необходимость изучения и совершенствования тактики лечения больных с инфицированным и септическим абортом (Грибоедова М.К. и соавт., 2001; Barrett J.P. et al., 2002; Elchalal U. et al., 2004)

Важное значение в характере течения инфицированного аборта имеет этиологический фактор и его резистентность к антибактериальной терапии (Singh S.K. et al., 1999; Cherpes T.L., et al., 2002). В то же время, сведения, касающиеся структуры возбудителей инфекционного процесса, роли аэробной и анаэробной флоры очень разноречивы (Ubeda Ruiz P. et al., 1999; Deziel P.J., et al., 2001; Rana A. et al., 2004). Это в значительной степени затрудняет проведение этиотропной терапии в первые часы от поступления больных женщин в гинекологический стационар.

Особую сложность представляет дифференциальная диагностика различных форм инфицированного и септического аборта, оценка распространенности патологического процесса, в то время как от этого во многом зависит выбор оптимальной тактики лечения больных, применение консервативных и хирургических методов терапии (Криворучко И.А., 2004; Sule-Odu A.O. et al., 2002).

Решение задач дифференциальной диагностики различных форм инфицированного аборта возможно только при комплексной оценке клинических и лабораторных данных. В этой связи значительное внимание уделяется поиску новых высокоинформативных лабораторных критериев и оценке их чувствительности и специфичности. Особый интерес вызывают методы диагностики, основанные на использовании показателей концентрации различных белков острой фазы, а также индуцированной перекисью водорода хемилюминесценции плазмы крови больных женщин.

Наиболее опасным осложнением аборта является развитие септических состояний, которые сопровождаются дизации и смертности, достигающей

Ы) илиОТЕКА I

' iygfc^l

аборт сопровождается выраженными нарушениями функции всех звеньев го-меостаза, системной гемодинамики и развитием синдрома диссеминированного свертывания крови (Кира Е.Ф., 1999; Entrican G., et al., 2002; Barrett J.P., et al., 2002). В то же время, диагностика септического аборта зачастую сопряжена со значительными трудностями, ввиду отсутствия характерных симптомов, что может приводить к запоздалому использованию важнейшего этапа лечения таких больных - оперативного удаления гнойного очага (Spina V., et al., 2001; Lara-Torre E., et al., 2002).

Недостаточно разработанными остаются задачи послеоперационного ведения больных с септическим абортом, в частности, возможность и эффективность применения методов экстракорпоральной детоксикации, среди которых особое место занимают дискретный плазмаферез и ультрафиолетовое облучение крови.

В настоящее время не существует четких, патогенетически обоснованных рекомендаций по ведению больных с инфицированным и септическим абортом, которые бы учитывали региональные особенности заболевания. Между тем разработка таких рекомендаций на основании комплексного изучения клинико-лабораторных характеристик различных форм инфицированного и септического аборта и эффективности современных методов терапии является чрезвычайно актуальной задачей, которая позволит проводить своевременную диагностику и лечение осложнений, используя при этом наиболее эффективные диагностические критерии и терапевтические вмешательства.

Таким образом, вопросы связанные с диагностикой и лечением инфицированного и септического аборта, относятся к числу наиболее актуальных в современной гинекологии, а связанные с ними задачи требуют решения на основе комплексных научных исследований.

Цель исследования. Установить особенности течения инфицированного и септического абортов для оптимизации методов диагностики и лечения.

Задачи исследования.

1. Изучить клинические, лабораторные и микробиологические характеристики у больных с различными формами инфицированного выкидыша и при септическом аборте.

2. Провести сравнительный анализ хемилюминесценции плазмы крови у больных с инфицированным и септическим выкидышем.

3. Оценить зависимости между клиническими и лабораторными характеристиками при различных формах инфицированного и септического аборта, выявить наиболее информативные диагностические и прогностические лабораторные критерии.

4. Изучить эффективность эфферентной терапии с использованием дискретного плазмафереза и ультрафиолетового облучения крови в послеоперационном периоде у больных с септическим абортом.

5. Разработать оптимальный алгоритм диагностики и лечения больных с инфицированным и септическим выкидышем.

Научная новизна. В работе впервые проведена комплексная оценка клинических и лабораторных характеристик у больных с различными формами инфицированного и септического абортов, выявлены наиболее информативные диагностические критерии осложнения, определено их прогностическое значение в отношении клинического исхода и эффективности терапии. Впервые выполнено изучение перекисной хемилюминесценции плазмы крови у больных с инфицированным и септическим выкидышем, выявлена высокая чувствительность данного метода при оценке тяжести осложнения. На основании новых данных, касающихся особенностей течения различных форм инфицированного выкидыша, разработан оптимальный, патогенетически обоснованный алгоритм диагностики и лечения больных с осложненным инфицированным выкидышем и септическим абортом.

Практическая значимость. Полученные данные позволяют осуществлять своевременную диагностику и оценку тяжести гнойно-септических осложнений после аборта, обосновывают порядок проведения мероприятий по интенсивной терапии, оперативному лечению, использованию методов экстракорпоральной детоксикации у данных пациенток.

Результаты исследования, касающиеся лабораторных особенностей различных форм инфицированного выкидыша, позволяют использовать наиболее информативные критерии для выявления и прогнозирования течения осложнения, а также оценки эффективности проводимого лечения.

На основе полученных сведений разработан и внедрен в клиническую практику оптимальный алгоритм диагностики и лечения больных с инфицированным и септическим выкидышем.

Положения выносимые на защиту.

1. У больных с инфицированным и септическим абортом отсутствуют надежные клинические и микробиологические характеристики, позволяющие провести точную дифференциальную диагностику между различными формами осложнения, в то время как использование в качестве диагностического критерия величин перекисной хемилюминесценции плазмы крови, наряду с комплексным показателем эндогенной интоксикации, включающим в себя лейкоцитарный индекс интоксикации, уровни в сыворотке крови полипептидов сред-

ней молекулярной массы, гаптоглобина и антитрипсина позволяет повысить общую чувствительность и специфичность диагностики осложнения.

2. Использование комбинированного метода плазмафереза и ультрафиолетового облучения крови при лечении больных женщин с септическим выкидышем в послеоперационном периоде сопровождается более быстрым исчезновением клинических проявлений интоксикации и воспаления, нормализацией острофазовых показателей и перекисной хемилюминесценции плазмы крови по сравнению с пациентками, получавшими стандартную терапию.

Внедрение в практику. Комплекс мероприятий по ведению больных с инфицированным и септическим абортом внедрен в практику городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1 г. Омска. Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами лечебного факультета Омской государственной медицинской академии, интернами и клиническими ординаторами на кафедре акушерства и гинекологии ОГМА.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседании ассоциации акушеров-гинекологов Омской области (2003 г.), на научно-практической конференции акушеров-гинекологов Омской области (2003 г).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц, иллюстрирована 12 рисунками и состоит из введения, обзора литературы (первая глава), материала и методов исследования (вторая глава), результатов исследования (третья и четвертая главы), обсуждения (пятая глава), выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 214 источников литературы, из которых 124 на русском и 90 на иностранном языках.

Автор приносит глубокую благодарность за оказанную консультативную помощь заведующему кафедрой анестезиологии и реаниматологии ОГМА, профессору В.Н.Лукачу и сотруднику кафедры биохимии с курсом лабораторной диагностики ОГМА, к.м.н. А.В. Индутному.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование выполнено на базе отделения гнойной гинекологии городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1

г. Омска за период с 1993 по 2001 г. В работу вошли результаты обследования и лечения 375 больных с инфицированным абортом, которые были разделены на три клинические группы в зависимости от формы заболевания.

Первую группу (группа 1) составили 192 пациентки с неосложненным инфицированным абортом, у которых диагностировали острый эндометрит. Во вторую и третью группы (группа 2 и 3) вошли соответственно 102 пациентки с осложненным инфицированным выкидышем и 81 женщина с септическим абортом.

В качестве контрольной группы в исследование были включены 21 женщина после неосложненного самопроизвольного выкидыша.

Основной клинической формой осложненного инфицированного выкидыша был эндомиометрит (88 больных) и пельвиоперитонит (10). В данной группе больных диагностировали также острый сальпингоофорит (2) и метротромбоф-лебит (2). Среди женщин с септическим абортом у 75 больных диагностирован сепсис, тогда как у остальных шести пациенток развился перитонит.

Срок беременности, при котором происходило прерывание беременности у пациенток с инфицированным абортом составлял в среднем 12,4±4,6 нед (10,1±3,3 нед у пациенток с неосложненным инфицированным- абортом, 14,6±4,8 и 14,9±4,5 нед соответственно в группах женщин с осложненным инфицированным и септическим выкидышем, Н=89,9, р<0,001, при сравнении между группами).

После оценки клинических симптомов осложнения и включения пациенток в исследование у всех больных с инфицированным выкидышем выполнялся комплекс лабораторных исследований, включавший в себя определение уровня гемоглобина, количественных показателей клеток красной и белой крови, лейкоцитарного индекса интоксикации (Кальф-Калиф Я.Я., 1987), скорости оседания эритоцитов, концентрации в плазме крови общего белка и белковых фракций, уровня билирубина, полипептидов средней молекулярной массы (Габри-элян Н.И., 1988), антитрипсина, гаптоглобина, орозомукоида, С-реактивного белка. Проводилась оценка гемостазиологических показателей, включавшая определение протромбинового времени, концентрации общего фибриногена, активированного времени рекальцификации, р-нафтоловый тест. У пациенток с септическим абортом осуществлялся анализ состояния гемодинамики по результатам оценки артериального давления (АД), минутный объем сердца (МОС), ударный объема (УО), сердечного выброса (СВ), объема циркулирующей крови (ОЦК), общего периферического сопротивления (ОПСС).

У всех больных с инфицированным выкидышем проводилась бактериологическая оценка материала, полученного из цервикального канала.

Анализ характеристик перекисной хемилюминесценции плазмы крови, индуцированной перекисью водорода, по методу В.А. Шестакова и соавт. (1978)

выполнялся при поступлении, а также на 1-е и 5-е сутки после оперативного лечения.

Статистический анализ данных осуществлялся при помощи пакета программ Statistica 6,0 (StatSoft, USA). В работе проводился анализ вариационных рядов методами описательной статистики с вычислением среднего значения (М), стандартного отклонения (s) и ошибки среднего (т). Описание качественных признаков осуществлялось путем вычисления абсолютных и относительных частот. Анализ различий по количественным признакам выполнялся методами множественного сравнения зависимых и независимых групп (ANOVA Фридмана, ANOVA Крускала-Уоллиса) и методами сравнения двух зависимых и независимых групп (парный тест Вилкоксона, U-тест Манна-Уитни). Для изучения связей между признаками применялся корреляционный анализ Спир-мена. В работе использовались многофакторные методы статистического анализа: дискриминантный анализ, линейный регрессионный анализ, логистическая регрессия (Гланц С, 1999; Боровиков В.П. 2001; Реброва О.Ю., 2002).

Весь материал получен, обработан и проанализирован лично автором.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика больных с инфицированным и септическим абортом

При изучении клинической картины различных форм инфицированного выкидыша отмечено, что к основным проявлениям осложнения относились типичные симптомы, характерные для острого воспалительного заболевания органов малого таза. У большинства пациенток отмечалось повышение температуры тела, учащение пульса, боли в низу живота, дизурические расстройства, озноб, гнойные и кровянистые выделения из половых путей.

Результаты сравнительного анализа относительных частот различных клинических симптомов и проявлений осложненного инфицированного и септического выкидышей не позволили выявить статистически значимых различий между группами больных с развившимся осложнением по большинству характеристик (табл. 1).

Важным в решении диагностических и лечебных вопросов при гнойно-септических осложнениях после инфицированного выкидыша является изучение структуры высеваемой микрофлоры. По нашим данным, наиболее часто возбудителями воспаления являлись E.coli (41,3%), St.aures (26,7%), St.epidermidis (15,8%), Klebsiella pneumonia (10,6%). Нередко наблюдалось сочетание кишечной палочки и стафилококковой инфекции (10,2%), клебсиеллы и синегнойной палочки (4,9%).

На основании результатов настоящего исследования отмечено, что наиболее тяжелое течение инфицированного выкидыша имело место при сочетании синегнойной палочки и клебсиеллы.

Таблица 1

Абсолютные и относительные частоты основных клинических симптомов среди _пациенток с инфицированным и септическим выкидышем

Признаки

НИВ (п=192) ОИВ (п=102) СВ(п=81)

Температура тела выше 38 С

92 (47,9%)

87 (85,3%)

81 (100%)

Боли в низу живота

186 (96,9%)

102(100%)

81 (100%)

Озноб

34(17,7%)

91 (89,2%)

80 (98,8%)

Дизурия

55 (28,6%)

86(84,3%)

72 (88,9%)

Тахикардия более 90 уд/мин

38(19,8%)

82 (80,4%)

81 (100%)

Тахипноэ более 20 за 1 мин

12 (6,3%)

76(74,5%)

76 (93,8%)

ЛД сист. менее 90 мм рт.ст

5 (2,6%)

31 (30,4%)

65 (80,2%)

Олигурия (менее 30 мл/ч)

2 (1,0%)

20(19,6%)

45 (55,6%)

Бледность кожных покровов

58 (30Д%)

81 (79,4%)

80 (98,8%)

Симптомы энцефалопатии

0

4 (3,9%)

_8(?,9%)

Примечание: Сравнение трех групп проводилось с использованием критерия %г Пирсона. НИВ - неосложнепный инфицированный выкидыш, ОИВ - осложненный инфицированный выкидыш, СВ — септический выкидыш.

Лабораторная характеристика больных с инфицированным и септическим абортом

Как показал проведенный анализ, провести точную дифференциальную диагностику инфицированного и септического аборта, основываясь только на клинических симптомах, не представляется возможным из-за отсутствия специфических проявлений осложнения. В связи с этим особое значение в решении вопросов ранней диагностики осложненных форм инфицированного и септического аборта, по нашему мнению, приобретают параклинические характеристики.

В последние годы большое внимание в патогенезе гнойно-септических осложнений аборта уделяется синдрому эндогенной интоксикации (Кулаков В. И., Серов В.Н., 1998). Одним из маркеров эндотоксикоза является снижение концентрации альбумина в плазме крови, который является важным фактором в механизмах детоксикации.

Как показал проведенный анализ, у больных с инфицированным выкидышем происходило уменьшение уровня альбумина плазмы по сравнению с жен-

щинами с неосложненным абортом. При этом степень снижения концентрации белка возрастала с увеличением тяжести осложнения.

Рисунок 1. Общее содержание лейкоцитов у больных с инфицированным выкидышем при включении в исследование, M(s). НОИВ - неосложненный инфицированный выкидыш; ОИВ - осложненный инфицированный выкидыш; СВ - септический выкидыш; НВ - неосложненный выкидыш (контрольная группа) * - различия достоверны при сравнении с контролем

НОИВ ОИВ СВ НВ F=178,0;p<0,001

Достаточно информативными характеристиками степени эндогенной интоксикации являются показатели общей концентрации лейкоцитов, лейкоцитарный индекс интоксикации и ПСММ. Согласно полученным данным во всех группах больных с инфицированным и септическим абортом наблюдалось статистически значимое увеличение количественных показателей лейкоцитов, преимущественно за счет возрастания абсолютного числа нейтрофильных гра-нулоцитов. Отмечено степень выраженности лейкоцитарной реакции зависела от распространенности патологического процесса, будучи максимальной у больных с септическими формами аборта (рис. 1).

В соответствии с ростом общего числа лейкоцитов и абсолютного количества нейтрофилов у пациенток исследуемых групп наблюдалось увеличение показателей ЛИИ. При этом если у женщин с неосложненным инфицированным абортом (группа 1) отмечена только тенденция к возрастанию ЛИИ, то у пациенток с осложненным инфицированным выкидышем и септическим абортом изученный индекс интоксикации опережал аналогичный показатель в группе контроля в 2,1 и 3,2 раза соответственно (р=0,01 и р<0,001 соответственно) (рис. 2).

Анализ концентрации в плазме крови больных изученных групп полипептидов средней молекулярной массы выявил увеличение их содержания только среди пациенток с патологическим процессом, распространяющимся за пределы слизистой матки (группы 2 и 3). При этом статистически значимых различий по уровню ПССМ между группами пациенток с осложненным инфицированным выкидышем и септическим абортом не отмечалось (рис. 3).

Комплексная оценка клинико-лабораторных характеристик у пациенток исследуемых групп позволила провести их разделение по степени выраженно-

сти эндотоксикоза. При этом принималось во внимание, что при эндотоксикозе первой степени тяжести уровень лейкоцитов не превышает 12 Г/л, величина ЛИИ менее 6 и концентрация ПСММ менее 0,4 ед. При эндотоксикозе второй степени тяжести уровень лейкоцитов колеблется от 12 до 18 Г/л, ЛИИ - от 6 до 9, ПСММ - от 0,4 до 0,8 ед. Для эндотоксикоза третьей степени тяжести характерны лейкоцитоз более 18 Г/л, ЛИИ более 9, ПСММ более 0,8 ед.

Рисунок 2. Средние показатели лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) у больных с инфицированным выкидышем при включении в исследование, м(б). НОИВ - неосложненный инфицированный выкидыш; ОИВ - осложненный инфицированный выкидыш; СВ - септический выкидыш; НВ — неосложненный выкидыш (контрольная группа)

Р=239,5; р<0,001

Одной из характерных особенностей в группе пациенток с септическим абортом явилось значительное преобладание больных с эндотоксикозом третьей степени, по сравнению с группой женщин с осложненным инфицированным абортом, что позволяет использовать тяжесть эндотоксикоза и лежащие в его основе критерии в целях дифференциальной диагностики.

С выраженностью эндотоксикоза, по нашему мнению, во многом связаны особенности клинической картины у больных исследуемых групп, а также наблюдаемые патологические изменения со стороны показателей красной крови, гемостаза и системной гемодинамики. По мере усиления эндотоксикоза токсины появляются в циркулирующей крови и воздействуют на клеточные структуры различных органов. При этом тяжелый эндотоксикоз (третья степень тяжести) характеризуется генерализованными расстройствами микроциркуляции, гемостаза, системной гипоксией и нарушением обменных процессов, что наблюдалось у пациенток с септическим абортом.

Результаты проведенного исследования выявили наличие токсического угнетения эритропоэза при септическом аборте. При этом наблюдалось статистически значимое уменьшение числа эритроцитов и концентрации гемоглобина у больных данной группы.

Особое внимание в работе было уделено анализу диагностической ценности и содержания в периферической крови больных изученных групп белков

острой фазы, в частности, С-реактивного белка, орозомукоида, гаптоглобина, серомукоида, ингибиторов протеолитических ферментов.

Рисунок 3. Показатели концентрации полипептидов средней молекулярной массы (ПСММ) у больных с инфицированным выкидышем при включении в исследование, M(s). НОИВ - неосложненный инфицированный выкидыш; ОИВ - осложненный инфицированный выкидыш; СВ - септический выкидыш; НВ - неос-ложненный выкидыш (контрольная группа)

F=452,5;p<0,001 НОИВ ОИВ св го

Согласно результатам сравнительного анализа наблюдалось статистически значимое увеличение большинства изученных белков острой фазы у пациенток с осложненным инфицированным и септическим абортом по сравнению с женщинами контрольной группы. В группе женщин с неосложненным инфицированным выкидышем различия с контролем были выявлены только в отношении С-реактивного белка (рис. 4).

Рисунок 4. Показатели концентрации С-реактивного белка у больных с инфицированным выкидышем при включении в исследование, M(s). НОИВ - неосложненный инфицированный выкидыш; ОИВ - осложненный инфицированный выкидыш; СВ - септический выкидыш; НВ - неос-ложненный выкидыш (контрольная группа)

F=208,7;p<0,001 НОИВ ОИВ св нв

Важное значение, на наш взгляд, имеют выявленные в настоящем исследовании отличия по концентрации белков острой фазы при сравнении группы больных с осложненным инфицированным выкидышем (группа 2) с группой пациенток с септическим абортом (группа 3). При этом отмечено более значимое возрастание уровня гаптоглобина и антитрипсина среди больных третьей группы.

Проведенный в работе дискриминантами анализ с целью выявления значимых лабораторных характеристик, которые могли бы использоваться для решения задач дифференциальной диагностики различных форм инфицированного и септического выкидыша показал, что наибольшей чувствительностью и классификационными возможностями обладают показатели лейкоцитарного индекса интоксикации, гаптоглобина и хемилюминесценции плазмы крови (рис. 5).

5

-8 -6 -4 -2 0 2 4 6° Корень 1

Рисунок 5. Рассеяние значений дискриминантной функции при сравнении показателей исследуемых групп по содержания гаптоглобина, показателям индекса лейкоцитарной инфильтрации и перекисной хемилюминесценции плазмы крови. Характеристики дискриминантной функции: Х.=0,090; Р=61,8; р<0,001

В настоящее время применению в клинической практике метода регистрации сверхслабого свечения плазмы крови (хемилюминесценции) уделяется большое внимание. Хемилюминесценция, возникающая в результате реакций рекомбинации свободных радикалов, позволяет оценивать кинетику механизма цепного окисление в организме в норме, при патологии и для диагностики различных заболеваний (Шестаков В.А. и соавт., 1979).

Согласно полученным данным у больных с неосложненным инфицированным выкидышем светосумма индуцированной перекисью водорода хемилюми-несценции плазмы крови на 13,2% (р<0,05) превышала аналогичные показатели в контрольной группе. В то же время, у больных с осложненным инфицированным выкидышем и септическим абортом величины ХЛ опережали показатели в контроле на 53,8% (р<0,001) и 65,8% (р<0,001) соответственно (рис. 6).

Перекисная хемилюминесценция плазмы крови оказалась весьма чувствительным критерием в отношении оценки эффективности проводимого лечения. В частности, прослеживалась отчетливая связь между увеличением продолжительности пребывания пациенток исследуемых групп в стационаре и высокими показателями ХЛ плазмы крови. Положительная статистически значимая корреляционная связь отмечена между величинами ХЛ плазмы и показателями температуры тела на момент включения больных женщин в исследование.

9| ' ' ' ' ' ' Рисунок 6. Перекисная хемилюми-

несценция (ХЛ) плазмы крови у больных с инфицированным выкидышем при включении в исследование, M(s).

НОИВ - неосложненный инфицированный выкидыш; ОИВ - осложненный инфицированный выкидыш; СВ - септический выкидыш; НВ - неос-ложненный выкидыш (контрольная группа)

F=130,9; p<0,001

НОИВ

Усиление перекисной хемилюминисценции плазмы крови у пациенток с инфицированным абортом свидетельствует, по-видимому, о нарушении анти-оксидантных резервов статуса в организме больных, является маркером неблагоприятного течения заболевания и диктует необходимость включения в комплекс лечения антиоксидантных средств.

Тяжесть течения гнойно-септических осложнений при выкидыше во многом определяется полноценностью функции транспорта кислорода. При этом обеспечение тканей кислородом зависит от состояния дыхательного, циркуля-торного и гемического компонентов кислородно-транспортной системы.

В настоящем исследовании у пациенток с генерализованными формами инфекционного процесса, наряду с развитием анемии, наблюдались патологические изменения показателей гемодинамики. В частности, у больных с септическим абортом при сравнении с аналогичными показателями у женщин контрольной группы отмечено снижение минутного объема сердца (на 33%, р<0,001), ударного и сердечного индекса (на 47% и 42% соответственно, р<0,001 р=0,030), увеличение общего периферического сопротивления сосудов (на 55,3%, р<0,001). Указанные изменения сопровождались ростом частоты сердечных сокращений на 36,7% (р=0,01) и уменьшением величин систолического артериального давления на 16,6% (р<0,001) (табл. 2).

В результате проводимого лечения, включающего в себя удаление матки с маточными трубами и интенсивную терапию с применением антибактериальных и плазмовозмещающих препаратов уже на первые сутки послеоперационного периода отмечалось возрастание показателей минутного объема сердца и снижение общего периферического сопротивления сосудов (табл. 2). Следует отметить обратную корреляционную зависимость между величиной МОС и интенсивностью перекисной хемилюминесценции плазмы крови, обнаруженную у пациенток с септическим абортом на этапе включения в исследование, что свидетельствует о важной роли оксидативных механизмов в нарушении насосной функции сердца у этих больных.

Таблица2

Гемодинамические показатели у больных с септическим абортом при включении

в исследование и после оперативного лечения, М±т

Показатели Контроль (п=21) Пациентки с септическим абортом

При поступлении ' (п=25) Р 1-е суг после операции (п=25) Р Р1

МОС, л/мин. 5,6±0,4 3,7±0,3 <0,001 4,2±0,3 0,005 0,001

УИ, мл/м2 51,6±2,6 27,2±1,8 <0,001 30,9±2,4 <0,001 <0,001

СИ, л/мин/м2 4,5±0.9 2,6±0,4 0,030 2,9+0,3 0,061 0,02

ОПСС, дин/см/с5 1827±24 2837+28 <0,001 2246±32 <0,001 0,01

ОЦК,л 3,8+0,2 3,1+0,4 0,152 3^±0Д 0,168 0,235

АД сист., мм ртст. 115±2 96+3 <0,001 110±3 0,177 0,021

ЧСС, мин 79±1 108±2 <0,001 90+2 <0,001 <0,001

Примечание: р — значимость различий при сравнении с контрольной группой (Ц-тест Манна-Уиши); р! - при сравнении с показателями до операции (критерий Вилкоксо-на для зависимых групп).

Лечение больных с инфицированным и септическим выкидышем

Всем включенным в исследование больным с инфицированным и септическим абортом проводилась комплексная терапия, включающая антибактериальные средства, кристаллоидные, коллоидные и белковые растворы. Особое внимание уделялось методам хирургического лечения при осложненном инфицированном и септическом аборте, целью которого являлось удаление гнойно-септического очага. В послеоперационном периоде у больных с септическим абортом оценивалась эффективность включения в комплекс терапевтических мероприятий дискретного плазмафереза в комбинации с сеансами гемосорбции.

Выбор схемы терапевтического вмешательства определялся распространенностью патологического процесса и проводился с учетом наиболее значимых клинико-лабораторных характеристик, позволяющих оценивать тяжесть течения заболевания.

У большинства больных женщин с неосложненным инфицированным выкидышем (176 из 192; 92%) отмечался эндотоксикоз первой степени, что рассматривалось в качестве компенсированной формы токсемии. Очаг воспаления в этом случае ограничивался слизистой матки в связи с чем хирургическое вмешательство в виде выскабливания полости матки выполнялось только в случае наличия остатков плодного яйца. При этом использовалась тактика раннего опорожнения матки с предшествующей антибактериальной и инфузион-ной терапией в течение 2-6 часов при отсутствии обильного кровотечения. В случае обильного кровотечения, которое наблюдалось у 44 (23%) пациенток с неосложненным инфицированным выкидышем, выскабливание полости матки производилось сразу при поступлении больной с одновременно проводимой антибактериальной и инфузионной терапией. В результате применения указанной тактики ведения наблюдалось выздоровление всех 192 пациенток данной группы.

У больных с осложненным инфицированным выкидышем, в случае распространения инфекционного процесса за пределы эндометрия и матки, чаще всего (80 из 102; 78%) развивались субкомпенсированные формы эндотоксико-за (вторая степень тяжести). Тяжесть клинической картины и выявленные в настоящем исследовании изменения со стороны лабораторных характеристик обусловлены у пациенток данной группы, по видимому, попаданием эндотоксинов в кровь и их воздействием на клеточные структуры, ферментативные и адаптационные системы организма на уровне клеточного и гуморального иммунитета, системы перекисного окисления липидов.

При лечении больных с осложненным инфицированным абортом в 100 из 102 (98%) случаев была использована активно выжидательная тактика ведения. При этом на протяжении суток проводилась комплексная консервативная терапия до достижения клинико-лабораторных показателей, соответствующих уровню компенсированного эндотоксикоза и только после этого осуществлялось опорожнение полости матки.

В настоящем исследовании только две пациентки из группы больных с осложненным инфицированным выкидышем подверглись оперативному лечению в объеме экстирпации матки с маточными трубами ввиду неэффективности консервативного лечения. В 78 (76%) случаях выскабливание полости матки осуществлялось на вторые сутки на фоне компенсированного состояния пациенток.

В комплексе лечения больных с осложненным инфицированным абортом нами был использован метод проточного промывания полости матки охлажденным 0,02% раствором фурациллина. По мнению J.P.Lechaux и соавт. (1977) этот метод позволяет в значительной степени улучшить результаты проводимой терапии, так как обеспечивает механическое удаление содержимого полости матки, антибактериальное воздействие, исключает возможность повышения внутриматочного давления и проникновения содержимого матки в брюшную полость. В зависимости от выраженности интоксикации в раствор фурациллина добавляли антибиотики с учетом результатов бактериологического исследования и гидрокортизон (60 мг).

В результате применения комплексной терапии в течение 3-5 сут наблюдалось существенное улучшение состояния у 95 (93%) пациенток с осложненным инфицированным абортом. Все пациентки данной 1руппы были выписаны из стационара в связи с выздоровлением в среднем через 6,5+2,1 дней.

Больные с септическими формами аборта, как правило, соответствовали критериям самой тяжелой степени эндотоксикоза, что рассматривалось с позиций декомпенсированного состояния, проявляющегося генерализованными расстройствами микроциркуляции, системы гемостаза, ферментативной активности крови, системной гипоксией организма и нарушением обменных процессов, выражающееся, в итоге, развитием полиорганной недостаточности.

Лечение пациенток с септическим абортом проводилось с учетом патофизиологических особенностей заболевания, согласно известным рекомендациям (Лейдерман И.Н., 1999; Кулаков В.И. и соавт., 2000). Помимо комплексной антибактериальной, дсзинтоксикационной и противовоспалительной терапии у всех включенных в исследование пациенток осуществлялось хирургическое вмешательство при котором выполнялась тотальная гистерэктомия с маточными трубами. Каждая операция гистерэктомии завершалась дренированием брюшной полости, а в трех случаях при разлитом перитоните применялся метод широкого дренирования при открытом ведении лапаротомной раны.

В данной группе больных в обязательном порядке проводилась предоперационная подготовка в течение 2-4 часов, включающая в себя мероприятия по устранению гиповолемии, стабилизации гемодинамических показателей с применением глюкортикоидов и вазопрессоров, парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия, устранение гипоксии, в том числе, при необходимости, с использованием ранней искусственной вентиляцией легких.

С целью повышения эффективности лечения больных с септическими осложнениями инфицированного выкидыша нами был использован комбинированный метод экстракорпоральной детоксикации, включавший в себя три сеанса дискретного плазмафереза и ультрафиолетового облучения крови, проводимых один раз в два дня, начиная со вторых суток послеоперационного периода.

Указанный метод экстракорпоральной детоксикации применен в отношении 38 (47%) из 81 больной с септическим абортом, в то время как остальные 43 пациентки получали стандартную терапию.

В процессе терапии в обеих группах женщин наблюдалась тенденция к нормализации изученных показателей крови, системной гемодинамики, пере-кисной хемилюминесценции плазмы. При этом на 5 сут послеоперационного периода величина индуцированной ХЛ у пациенток, получавших комбинированную терапию, была статистически значимо меньше, чем у женщин, у которых не использовалась методика плазмафереза и ультрафиолетового облучения крови.

На 5 сут терапии в обеих группах пациенток было отмечено значительное уменьшение концентрации лейкоцитов и белков острой фазы. И в дальнейшем динамика изменений этих показателей между группами не различалась.

До начала лечения в послеоперационном периоде нарушения со стороны гемодинамических характеристик выявлялись у 32 (84%) женщин, получавших в дальнейшем экстракорпоральную детоксикацию и у 38 (93%) пациенток, у которых использовалась стандартная терапия (р=0,342). На фоне проводимой терапии в обеих исследуемых группах женщин наблюдалась нормализация показателей общего периферического сопротивления, рост минутного объема сердца. В то же время, в результате сравнительного анализа изученных характеристик на 9 сут послеоперационного периода полная нормализация показателей гемодинамики отмечена у 34 из 38 (92%) пациенток, получавших плазма-ферез и УФО крови, в то время как среди женщин, не получавших экстракорпоральную детоксикацию соответствие норме всех величин системной гемодинамики наблюдалось только у 27 из 39 (69%) больных (р=0,013).

Особый интерес вызывает обнаруженное влияние терапии с использованием эфферентных методов на показатели индуцированной перекисью водорода хемилюминесценции плазмы крови в динамике послеоперационного периода. У пациенток, получавших комбинированное лечение, к 8 сут наблюдения происходило достоверное уменьшение величин ХЛ (р=0,011), тогда как у больных женщин с септическим абортом, у которых эфферентные методы не использовались, наблюдалась только тенденция к снижению данных показателей (р=0,088).

До начала терапевтических мероприятий в послеоперационном периоде у женщин с септическим абортом выявлялось статистически значимое по сравнению с контролем увеличение уровня гаптоглобина (р<0,001), антитрипсина (р=0,015) и ПСММ (р=0,005). В динамике проводимого лечения у женщин, получавших эфферентную терапию, после 2 сеансов ПА и УФО крови наблюдалось достоверное уменьшение концентрации гаптоглобина (р=0,001) и ПСММ (р=0,012). Концентрация антитрипсина достоверно уменьшалась по отношению

к показателям до начала лечения на 11 сут послеоперационного периода (р=0,025).

В группе женщин, получавших лечение без использования методов экстракорпоральной детоксикации, также обнаружена тенденция к уменьшению уровней ПСММ, гаптоглобина и антитрипсина. Однако динамика снижения-концентрации ПСММ и гаптоглобина в этой группе пациенток отставала от таковой у женщин, которые получали терапию с использованием плазмафереза и УФО крови, в то время как по показателям концентрации антитрипсина исследуемые группы не различались.

Таким образом, на основании полученных данных можно сделать заключение, что использование в качестве диагностического критерия величин пере-кисной хемилюминесценции плазмы крови, наряду с комплексным показателем эндогенной интоксикации, включающим в себя лейкоцитарный индекс интоксикации, уровни в сыворотке крови полипептидов средней молекулярной массы, гаптоглобина и антитрипсина позволяет повысить общую чувствительность и специфичность диагностики осложнения. Кроме того, применение комбинированного метода плазмафереза и ультрафиолетового облучения крови при лечении больных женщин с септическим выкидышем в послеоперационном периоде сопровождается более быстрым исчезновением клинических проявлений интоксикации и воспаления, нормализацией острофазовых показателей и пере-кисной хемилюминесценции плазмы крови по сравнению с пациентками, получавшими стандартную терапию, что наряду с внедрением в клиническую практику рациональной тактики ведения больных с инфицированным выкидышем, способствует сокращению длительности пребывания больных в стационаре, уменьшению числа случаев инвалидизации и отдаленных осложнений.

ВЫВОДЫ

1. У больных с инфицированным и септическим абортом отсутствуют надежные клинические и микробиологические характеристики, позволяющие провести точную дифференциальную диагностику между различными формами осложнения, что создает трудности в выборе оптимального пути терапевтического и хирургического вмешательства.

2. Использование в качестве диагностических критериев величин, характеризующих интенсивность эндогенной интоксикации, включающих в себя количественные показатели лейкоцитов, лейкоцитарный индекс интоксикации, уровень полипептидов средней молекулярной массы, наряду с оценкой концентрации гаптоглобина и антитрипсина позволяет повысить общую чувствительность и специфичность диагностики осложненного инфицированного и септического аборта на 27% и 16% соответственно.

3. Перекисная хемилюминесценция плазмы крови является эффективным диагностическим критерием в отношении септических форм выкидыша. Увеличение показателя светосуммы индуцированной перекисью водорода хеми-люминесценции плазмы крови более чем на 4 стандартных отклонения от нормального уровня обладает 92% чувствительностью и 62% специфичностью при диагностике септического аборта.

4. Использование комбинированного метода плазмафереза и ультрафиолетового облучения крови при лечении больных женщин с септическим выкидышем сопровождается исчезновением клинических проявлений интоксикации и воспаления к 3 сут и 7 сут послеоперационного периода соответственно.

5. Внедрение в клиническую практику рациональной тактики ведения больных с инфицированным выкидышем, позволяющей эффективно диагностировать различные формы и тяжесть заболевания с целью выбора оптимального метода терапевтического и хирургического вмешательства способствовало сокращению длительности пребывания больных в стационаре на 3 суток, уменьшению числа случаев инвалидизации на 24% и отдаленных осложнений на 32%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью дифференциальной диагностики различных форм инфицированного и септического выкидыша рекомендуется включать в комплекс значимых лабораторных признаков определение уровня индуцированной перекисью водорода хемилюминесценции плазмы крови, полипептидов средней молекулярной массы, гаптоглобина и антитрипсина, наряду с оценкой общего количества лейкоцитов и лейкоцитарного индекса интоксикации.

2. Для увеличения эффективности лечения больных с септическим выкидышем рекомендуется применение комбинированного метода экстракорпоральной детоксикации, включающего в себя три сеанса дискретного плазмафе-реза и ультрафиолетового облучения крови, начиная со вторых суток послеоперационного периода.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Материалы и анализ инфицированных абортов // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. - Красноярск.-1996, № 6 - С. 126-127.

2. Течение инфицированного выкидыша в современных условиях // Сборник научных трудов пленума межведомственного научного совета по проблемам скорой медицинской помощи, проблемной комиссии «Неотложная хирургия» РАМН и российской научно-практической конференции (Омск, 20-22 декабря 2000 г.). - Москва-Омск: ОГМА, 2000. - Том И. - С.293-294. / Соавт. Б Л.Басин, А.В.Плисецкий.

3. Диагностические критерии септического шока у больных с инфицированным выкидышем // Государственная центральная научная медицинская библиотека. Депонир. №Б-26500 - 3 с. / Соавт. Б.Л.Басин.

4. Септический шок у больных с инфицированным выкидышем // Государственная центральная научная медицинская библиотека. Депонир. №Б-26506-2 с. / Соавт. БЛ.Басин.

5. Инфицированный выкидыш в современных условиях // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. - Омск: ОГМА, 2001. - С. 18-20.

6. Материалы к анализу инфицированных абортов // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. - Омск, 2001. - С. 20-22.

7. Лабораторные показатели в диагностике инфицированного выкидыша // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. - Омск, 2002. - С. 87-89.

Список сокращений

С-РБ - С-реактивный белок

сХЛ - спонтанная хемилюминисценция

иХЛ - индуцированная хемилюминисценция

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ЦП - церулоплазмин

ФГ - фибриноген

XT - химотрипсин

ПСММ - полипептиды средней молекулярной массы

ВМС - внутриматочное средство

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

Подписано в набор и печать 12.05.2004. Формат бумаги 60x84/16 Объем 2,75 печ.л. Зак 421. Тираж 100. ООО «Стандарт»

9 0 64

Актуальность исследования. Вопросы, связанные с диагностикой и лечением инфицированного и септического аборта, по-прежнему, остаются актуальными [74, 169, 174, 197]. Это обусловлено сохраняющейся высокой частотой производства искусственного прерывания беременности, в том числе в поздних сроках гестации [80, 174, 177]. Не потеряли своего значения.и криминальные вмешательства, которые наиболее часто сопровождаются тяжелыми инфекционными осложнениями [115, 193].

Не уменьшающееся число осложненных выкидышей и высокая смертность от связанных с ними гнойно-септических осложнений диктует необходимость изучения и совершенствования тактики лечения больных с инфицированным и септическим абортом [17, 135, 167].

Важное значение в характере течения инфицированного аборта имеет этиологический фактор и его резистентность к антибактериальной терапии [154]. В то же время, сведения, касающиеся структуры возбудителей инфекционного процесса, роли аэробной и анаэробной флоры очень разноречивы [162, 197, 201]. Это в значительной степени затрудняет проведение этиотропной терапии в первые часы от поступления больных женщин в гинекологический стационар.

Особую сложность представляет дифференциальная диагностика различных форм инфицированного и септического аборта, оценка распространенности патологического процесса, в то время как от этого во многом зависит выбор оптимальной тактики лечения больных, применение консервативных и хирургических методов терапии [77, 186, 203].

Решение задач дифференциальной диагностики различных форм инфицированного аборта возможно только при комплексной оценке клинических и лабораторных данных. В этой связи значительное внимание уделяется поиску новых высокоинформативных лабораторных критериев и оценке их чувствительности и специфичности. ,Особый интерес вызывают методы диагностики, основанные на использовании показателей концентрации различных белков острой фазы, а также индуцированной перекисью водорода хемилюминесценции плаз- ' мы крови больных женщин.

Наиболее опасным осложнением аборта является развитие септических состояний, которые сопровождаются наиболее высокими показателями инвали-дизации и смертности, достигающей по некоторым, данным 9%. Септический аборт сопровождается выраженными нарушениями функции всех звеньев го-меостаза, системной гемодинамики и развитием синдрома диссеминированного свертывания крови [74, 169, 135]. В то же время, диагностика септического аборта зачастую сопряжена со значительными трудностями, ввиду отсутствия характерных симптомов, что может приводить к запоздалому использованию важнейшего этапа лечения таких больных - оперативного удаления гнойного очага [159, 186].

Недостаточно разработанными остаются задачи послеоперационного ведения больных с септическим абортом, в частности, возможность и эффективность применения методов экстракорпоральной детоксикации, среди которых особое место занимают дискретный плазмаферез и ультрафиолетовое облучение крови.

В настоящее время не существует четких, патогенетически обоснованных рекомендаций по ведению больных с инфицированным и септическим абортом, которые бы учитывали региональные особенности заболевания. Между тем разработка таких рекомендаций на основании комплексного изучения клинико-лабораторных характеристик различных форм инфицированного и септического аборта и эффективности современных методов терапии является чрезвычайно актуальной задачей, которая позволит проводить своевременную диагностику и лечение осложнений, используя при этом наиболее эффективные диагностические критерии и терапевтические вмешательства.

Таким образом, вопросы связанные с диагностикой и лечением инфицированного и септического аборта, относятся к числу наиболее актуальных в современной гинекологии, а связанные с ними задачи требуют решения на основе комплексных научных исследований.

Цель исследования. Установить особенности течения инфицированного и септического абортов для оптимизации методов диагностики и лечения.

Задачи исследования.

1. Изучить клинические, лабораторные и микробиологические характеристики у больных с различными формами инфицированного выкидыша и при септическом аборте.

2. Провести сравнительный анализ хемилюминесценции плазмы крови у больных с инфицированным и септическим выкидышем.

3. Оценить зависимости между клиническими и лабораторными характеристиками при различных формах инфицированного и септического аборта, выявить наиболее информативные диагностические и прогностические лабораторные критерии.

4. Изучить эффективность эфферентной терапии с использованием дискретного плазмафереза и ультрафиолетового облучения крови в послеоперационном периоде у больных с септическим абортом.

5. Разработать оптимальный алгоритм диагностики и лечения больных с инфицированным и септическим выкидышем.

Научная новизна. В работе впервые проведена комплексная оценка клинических и лабораторных характеристик у больных с различными формами инфицированного и септического абортов, выявлены наиболее информативные диагностические критерии осложнения, определено их прогностическое значение в отношении клинического исхода и эффективности терапии. Впервые выполнено изучение перекисной хемилюминесценции плазмы крови у больных с инфицированным и септическим выкидышем, выявлена высокая чувствительность данного метода при оценке тяжести осложнения. На основании новых данных, касающихся особенностей течения различных форм инфицированного выкидыша, разработан оптимальный, патогенетически обоснованный алгоритм диагностики и лечения больных с осложненным инфицированным выкидышем и септическим абортом.

Практическая значимость. Полученные данные позволяют осуществлять своевременную диагностику и оценку тяжести гнойно-септических осложнений после аборта, обосновывают порядок проведения мероприятий по интенсивной терапии, оперативному лечению, использованию методов экстракорпоральной детоксикации у данных пациенток.

Результаты исследования, касающиеся лабораторных особенностей различных форм инфицированного выкидыша, позволяют использовать наиболее информативные критерии для выявления и прогнозирования течения осложнения, а также оценки эффективности проводимого лечения.

На основе полученных сведений разработан и внедрен в клиническую практику оптимальный алгоритм диагностики и лечения больных с инфицированным и септическим выкидышем.

Положения выносимые на защиту.

1. У больных с инфицированным и септическим абортом отсутствуют надежные клинические и микробиологические характеристики, позволяющие провести точную дифференциальную диагностику между различными формами осложнения, в то время как использование в качестве диагностического критерия величин перекисной хемилюминесценции плазмы крови, наряду с комплексным показателем эндогенной интоксикации, включающим в себя лейкоцитарный индекс интоксикации, уровни в сыворотке крови полипептидов средней молекулярной массы, гаптоглобина и антитрипсина позволяет повысить общую чувствительность и специфичность диагностики осложнения.

2. Использование комбинированного метода плазмафереза и ультрафиолетового облучения крови при лечении больных женщин с септическим выкидышем в послеоперационном периоде сопровождается более быстрым исчезновением клинических проявлений интоксикации и воспаления, нормализацией острофазовых показателей и перекисной хемилюминесценции плазмы крови по сравнению с пациентками, получавшими стандартную терапию.

Внедрение в практику. Комплекс мероприятий по ведению больных с инфицированным и септическим абортом внедрен в практику городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1 г. Омска. Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами лечебного факультета Омской государственной медицинской академии, интернами и клиническими ординаторами на кафедре акушерства и гинекологии ОГМА.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседании ассоциации акушеров-гинекологов Омской области (2003 г.), на научно-практической конференции акушеров-гинекологов Омской области (2003 г).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на [147 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц, иллюстрирована 6 рисунками и состоит из введения, обзора литературы (первая глава), материала и методов исследования (вторая глава), результатов исследования (третья глава), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 214 источников литературы, из которых 124 на русском и 90 на иностранном языках.

ВЫВОДЫ

1. У больных с инфицированным и септическим абортом отсутствуют надежные клинические и микробиологические характеристики, позволяющие провести точную дифференциальную диагностику между различными формами осложнения, что создает трудности в выборе оптимального пути терапевтического и хирургического вмешательства.

2. Использование в качестве диагностических критериев величин, характеризующих интенсивность эндогенной интоксикации, включающих в себя количественные показатели лейкоцитов, лейкоцитарный индекс интоксикации, уровень полипептидов средней молекулярной массы, наряду с оценкой концентрации гаптоглобина и антитрипсина позволяет повысить общую чувствительность и специфичность диагностики осложненного инфицированного и септического аборта на 27% и 16% соответственно.

3. Перекисная хемилюминесценция плазмы крови является эффективным диагностическим критерием в отношении септических форм выкидыша. Увеличение показателя светосуммы индуцированной перекисью водорода хеми-люминесценции плазмы крови более чем на 4-стандартных отклонения от нормального уровня обладает 92% чувствительностью и 62% специфичностью при диагностике септического аборта.

4. Использование комбинированного метода плазмафереза и ультрафиолетового облучения крови при лечении больных женщин с септическим выкидышем сопровождается исчезновением клинических проявлений интоксикации и воспаления к 3 сут и 7 сут послеоперационного периода соответственно.

5. Внедрение в клиническую практику рациональной тактики ведения больных с инфицированным выкидышем, позволяющей эффективно диагностировать различные формы и тяжесть заболевания с целью выбора оптимального метода терапевтического и хирургического вмешательства способствовало сокращению длительности пребывания больных в стационаре на 3 суток, уменьшению числа случаев инвалидизации на 24% и отдаленных осложнений на 32%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью дифференциальной диагностики различных форм инфицированного и септического выкидыша рекомендуется включать в комплекс значимых лабораторных признаков определение уровня индуцированной перекисью водорода хемилюминесценции плазмы крови, полипептидов средней молекулярной массы, гаптоглобина и антитрипсина, наряду с оценкой общего количества лейкоцитов и лейкоцитарного индекса интоксикации.

2. Для увеличения эффективности лечения больных с септическим выкидышем рекомендуется применение комбинированного метода экстракорпоральной де-токсикации, включающего в себя три сеанса дискретного плазмафереза и ультрафиолетового облучения крови, начиная со вторых суток послеоперационного периода.