Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиологические и клинико-микробиологические аспекты сепсиса

На правах рукописи

Ходарева Ирина Владимировна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СЕПСИСА

14.00.30 — эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Кузбасском филиале Государственного учреждения научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии ВосточноСибирского научного центра СО РАМН.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Брусина Елена Борисовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Акимкин Василий Геннадьевич;

доктор медицинских наук,

профессор Обухова Татьяна Михайловна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «_»_2005 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.035.01 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.

Автореферат разослан «_»_2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Е. В. Коськина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Возрастающий интерес к сепсису обусловлен высоким уровнем заболеваемости, повсеместным ростом распространенности, смертности, сохраняющейся в течение многих лет высокой летальностью (Руднов В.А., 2000; Белобородова Н.В., 2004; Rangel-Frauslo, 1997). Сепсис остается важной медицинской и социально-экономической проблемой. По мнению G. Martin (2003), «сепсис представляет существенное бремя для здравоохранения, и этим ограничиваются познания его эпидемиологии».

Высоки экономические затраты, связанные с печением больных генерализованными формами гнойно-септических инфекций, которые в 6 раз выше, чем у пациентов без тяжёлых инфекционных осложнений (Руднов В .А., 2000).

В литературе немногочисленны публикации исследований, посвященных изучению эпидемиологии сепсиса в России и других странах. Разнообразие клинических и этиологических форм сепсиса, участие широкого круга специалистов в диагностике и лечении подобных больных создают объективные трудности для формирования единых базисных представлений (Костюченко А.Л., 1999; Решетников ЕА, 1999; Светухин А.М., 1999; Сидоренко СВ., 2003; Evans A.S., 1998; Wensel R.P. et al, 2002).

Вместе с тем эта полиэтиологичная, наиболее яркая манифестная форма инфекционной патологии может служить своеобразной интегральной характеристикой эпидемической ситуации по отдельным инфекциям: стафилококкозам, псевдомонадозам, клебсиеллезам и т.д.

Сепсис в значительной степени отражает интенсивность проявлений эпидемического процесса внутрибольничных гнойно-септических инфекций и эффективность систем антиинфекционной защиты медицинских технологий.

Кроме того, заболеваемость сепсисом в известной мере свидетельствует о степени влияния социальных факторов на состояние инфекционной заболеваемости.

Как известно, профилактика любого заболевания основана на сведениях о его эпидемиологических закономерностях распространения в пространстве и времени. Исследования эпидемиологии сепсиса разрозненны и малочисленны, а эффективность существующих подходов к профилактике остается недостаточной.

Цель исследования

Разработка и обоснование системы мер, направленных на снижение заболеваемости сепсисом на основе изучения основных эпидемиологических закономерностей.

Задачи исследования

1. Изучить основные эпидемиологические закономерности сепсиса в г. Кемерово.

2. Выявить эпидемиологические тенденции и клинические особенности различных этиологических вариантов сепсиса.

3. Изучить динамику резистентности к антибиотикам основных возбудителей сепсиса.

4. Установить основные факторы риска развития сепсиса.

5. Разработать и обосновать систему мер, направленных на снижение заболеваемости сепсисом.

Научная новизна

1. Впервые изучена распространённость сепсиса на региональном уровне.

2. Впервые дана комплексная оценка эпидемиологических закономерностей и клинико-этиологических вариантов течения сепсиса.

3. Выявлены основные факторы и группы риска развития сепсиса.

4. Впервые в Кемеровской области изучены состояние и динамика резистентности к антибиотикам основных возбудителей сепсиса.

Практическая значимость

1. На основе выявленных эпидемиологических закономерностей разработана система мер, направленных на снижение заболеваемости сепсисом, что нашло отражение в методических рекомендациях «Эпидемиология, этиология, диагностика, клиника и лечение сепсиса», утвержденных

28 января 2005 г. начальником департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области. Акты внедрения в практику в МЛПУ ГКБ № 1 г. Новокузнецка от 14.04.05 г., ГУЗ КОКБ г. Кемерово от 21.03.03 г.

2. Разработана и обоснована методика эпидемиологического мониторинга сепсиса.

3. Материалы диссертации внедрены в учебный процесс на кафедрах эпидемиологии, микробиологии, хирургических болезней ГОУ ВПО Кем-ГМА Росздрава (акт внедрения от 29.03.2004).

Положения, выносимые на защиту

1. Установлена распространенность сепсиса и неблагоприятные тенденции к росту заболеваемости и смертности.

2. Заболеваемость сепсисом формируют внутрибольничное инфицирование, потребление инъекционных наркотиков, сахарный диабет, профессиональные травмы кожных покровов.

3. Разработана система мер, направленных на профилактику сепсиса.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 11-й Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2004); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии» (Кемерово, 2002); областных днях специалиста госпитального эпидемиолога (Кемерово, 2003, 2004); областном дне специалистов-хирургов, терапевтов (Кемерово, 2002, 2003, 2004); конференциях и совещаниях регионального и муниципального уровней.

Диссертационная работа апробирована на кафедре эпидемиологии Кемеровской государственной медицинской академии 11 марта 2005 г.

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы и 2 приложений.

Работа изложена на 149 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 26 таблицами, 47 рисунками.

Список литературы содержит 242 источника, из которых 143 отечественных и 99 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В основу исследования положены многолетние наблюдения за эпидемическим процессом сепсиса в период с 1993 по 2004 г. в г. Кемерово. В работе использован комплексный подход, включающий эпидемиологический, микробиологический, клинический и статистический методы исследования.

Материалами для исследования послужили 218456 статистических карт выбывших из стационаров больных, 92765 медицинских карт стационарного больного за период с 1995 по 2004 г. Анализ информации об умерших от сепсиса проводился на основании полученных сведений из журналов регистрации аутопсий. Всего зарегистрировано 483 протокола патологоанатомических исследований умерших от сепсиса за период с 1993 по 2004 г., выявленных при изучении 16471 протокола вскрытий, которые были выполнены в пяти отделениях патоморфологического бюро г. Кемерово. В структуре всех подвергшихся вскрытию умерших средне-многолетний удельный вес сепсиса представлен 2,93+0,68 % случаев.

Регистрационной формой служила разработанная индивидуальная эпидемиологическая карта, по которой регистрировался каждый случай сепсиса. Стандартом диагностики сепсиса служили критерии, соответствующие современным представлениям о заболевании (Bone G., 1992). Диагноз сепсиса не вызывал сомнений при наличии:

- инфекционного очага, определяющего природу патологического процесса;

- синдрома системного воспалительного ответа как критерия проникновения медиаторов воспаления в системную циркуляцию;

- признаков органо-системной дисфункции.

В эпидемиологическое исследование включено 3458 изолятов возбудителей, выделенных из патологического материала больных и умерших от сепсиса. Для определения чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам применён диско-диффузионный метод. Интегральным методом качества определения чувствительности явилось сопоставление результатов определения чувствительности контрольных штаммов микроорганизмов с соответствующими показателями, приведенными в их паспортной характеристике. Использовались два основных временных подхода к проведению контроля антибиотикорезистетности: постоянный мониторинг данных по антибиотикорезистентности и скрининговые исследования.

Ретроспективный эпидемиологический анализ предполагал изучение многолетней и внутригодовой динамики заболеваемости сепсисом среди совокупного населения г. Кемерово за 1993-2004 гг.; анализ заболеваемости в восьми возрастных когортах - от 0 до 14 лет, 15-19, 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69 лет, 70 и старше. В ходе когортных исследований определялись индивидуальный и популяционный риски развития генерализованных гнойно-септических инфекций, многолетняя и внутригодовая динамики летальности и смертности от сепсиса в различных социально-возрастных группах населения г. Кемерово. Изучены направленность и выраженность эпидемических тенденций заболеваемости, летальности и смертности от сепсиса. Сравнительный анализ индивидуального и популя-ционных рисков развития генерализованных гнойно-септических заболеваний осуществлялся с использованием метода «оценки эффекта» по Р. Флетчеру и соавт.{1998 г.).

Проведён эпидемиологический и клинико-микробиологический анализ в группе проспективного наблюдения 238 пациентов с сепсисом, основанный на личных наблюдениях автора за период с 1995 по 2004 г. Из них мужчины составили 122 (51,26 %) и женщины 116 (48,74 %). Средний возраст в исследуемой группе пациентов составил 43,52+1,65 года. С целью определения зависимости клинических вариантов течения сепсиса от вида возбудителей в группе проспективного наблюдения изучалась этиологиче-

екая структура сепсиса больных, у которых в 156 случаях из 238 были выделены микроорганизмы.

Продолжительность госпитального периода в среднем составила 38,09+1,12 суток. В отделении реанимации интенсивная терапия проводилась 64,32 % больных сепсисом. Пребывание в отделении реанимации в среднем составило 9,75+1,08 суток.

Оценка достоверности между средними величинами проводилась с помощью t-критерия Стьюдента. Многолетние тенденции генерализованных гнойно-септических инфекций оценивались по методу наименьших квадратов. Для статистической обработки и графического оформления материалов использованы программные продукты фирмы Microsoft: Word, Excel, (Office 2000) для Windows.

Результаты исследования и их обсуждение

Среднемноголетний уровень заболеваемости сепсисом населения Кемеровской области составил 9,97±1,37 "/юс® Колебания уровня заболеваемости находились в пределах от 3,11+0,75 (1993 г.) до 14,62+1,66 0/оооо (2004 г.) с темпом роста 124,78 %. Средний показатель смертности -с размахом колебаний от и тем-

пом роста 117,07 %.

Выявлена устойчивая тенденция к росту как заболеваемости, так и смертности (рис. 1 и 2).

За 12-летний период заболеваемость выросла в 4,7 раза (р<0,01), смертность - в 1,9 раза (р<0,01) с высокой степенью корелляционной зависимости. Однонаправленность тенденций свидетельствует об установленном истинном росте сепсиса в популяции населения.

Кемеровская область относится к числу высокоурбанизированных территорий, где городское население составляет в структуре 87 % и определяет эпидемические тенденции заболеваемости. Пятая часть всех городских жителей сосредоточена в г. Кемерово.

Среднемноголетний показатель заболеваемости за этот период в

г. Кемерово - 9,27+0,73 °/оооо. смертности 0/^о.л и з

многолетних тенденций заболеваемости в г. Кемерово выявил закономерности, аналогичные таковым в Кемеровской области. Так, заболеваемость

сепсисом выросла в 3,6 раза (р< 0,01), а смертность - в 1,8 раза (р< 0,01), темп роста составил 118,06 и 112,14 % соответственно.

о

/оооо,. --------------------- ------ ---------

м

«

10-

19Ю 1994 1995 1999 1997 1999 1999 2000 2001 2002 200 2004,

годы

Рис. 1. Многолетняя динамита заболеваемости сепсисом в Кемеровской области (1993-2004 гг.)

№ДЫ

Рис. 2. Многолетняя динамика смертности от сепсиса в Кемеровской области (1993-2004 гг.)

При анализе внутригодовой динамики эпидемического процесса сепсиса установлено, что внешние проявления эпидемического процесса не характеризуются сезонными колебаниями. На всём протяжении календарного года достоверно значимых подъёмов и спадов заболеваемости не выявлено.

При изучении внутригодовой динамики умерших установлено, что наибольшее количество смертельных исходов от сепсиса зарегистрировано в марте, июле и августе, когда наблюдалось повышение среднемноголет-него показателя в 1,6; 2,7 и 1,5 раза (р<0,01) соответственно.

При изучении уровня заболеваемости населения г. Кемерово сепсисом в группах, разделённых по половой принадлежности, определены достоверные различия в показателях у мужчин и женщин (р<0,01). Средне-многолетний уровень заболеваемости мужского населения составил 14,12±1,64 0/оооо> у женщин - 10,69±0,98 0/оооо- Было установлено, что вероятность развития сепсиса у лиц мужского пола в 1,3 раза превосходит таковую у женщин {р< 0,01).

При изучении уровня и структуры заболеваемости сепсисом в отдельных возрастных и различающихся по половой принадлежности группах установлены максимальные показатели заболеваемости, зарегистрированные у мужчин в возрастных когортах 40-49 лет - 19,48±2,75 °/одао и 5059 лет - 16,54±2,02 0/оооо- Максимальные показатели заболеваемости у женщин - в возрастной когорте 20-29 лет

Минимальный риск заболевания сепсисом зарегистрирован у мужчин в возрасте от 0 до 14 лет и старше 70 лет (р<0,01). Показатели заболеваемости составили 9,38±0,98 и 9,32± 0,96 /егоз соответственно, у женщин самый низкий риск заболеваемости в возрастных группах: от 0 до 14 лет (7,77+0,86 °/оото)и от 15 до 19 лет (8,31±0,94 0/оооо).

В результате изучения добавочного и относительного рисков развития сепсиса в отдельных когортах, сформированных по возрастному и половому признакам, установлено, что риск развития сепсиса у мужско1 о населения выше такового у женщин во многих возрастных группах. В когортах 30-39, 40-49, 50-59 лет относительный риск развития сепсиса у мужчин превосходит риск у женского населения в 1,82, 1,54, 1,43 раза соответственно.

При анализе многолетней динамики внутри возрастных групп по половой принадлежности отмечено, что рост заболеваемости происходит в

основном за счет мужского населения в возрастных группах 20-29 и 30-39 лет. У женского населения в этот период, наоборот, отмечено снижение заболеваемости в этих возрастных когортах.

Эпидемиологическая значимость болезни определяется не только распространённостью, но и её тяжестью, что отражают такие показатели, как смертность и летальность. Среднемноголетний показатель летальности составляет 25,67+2,63 %, то есть каждый четвертый заболевший умирает от сепсиса. Тем не менее в многолетней динамике отмечена тенденция к снижению уровня летальности.

При изучении рисков смертельного исхода от сепсиса в зависимости от половой принадлежности установлено, что среднемноголетний показатель смертности у мужчин составил 5,76±2,42 0/оооо> у женщин - 3,47+ 1,2 °/оооо- Риск смертности от сепсиса у мужчин превосходит таковой у женщин в 1,66 раза (р<0,01).

Установлены существенные различия в риске летального исхода от сепсиса в возрастных группах 0-19 лет и от 20 лет и старше. Риск летального исхода у детей в возрасте 0-14 лет в 6,3 раза меньше, чем у взрослых старше 20 лет (р<0,01). Риск смерти от сепсиса у подростков 15-19 лет в 2,37 раза меньше, чем у взрослых старше 20 лет (р<0,01). Существенных различий в риске летального исхода от сепсиса между другими возрастными когортами не выявлено. Показатели смертности от сепсиса находятся в пределах от 4,7 до

Вместе с тем существуют половые различия в смертности в различных возрастных группах. Во всех возрастных когортах риск смертельного исхода у мужчин выше, чем у женщин. В группе 40-49 лет риск смерти у мужчин в 2 раза выше, чем у женщин соответственно).

В многолетней динамике смертности выявлены негативные тенденции к росту у мужчин в 3 возрастных когортах: 20-29, 30-39 и 50-59 лет. При этом в возрастной группе 20-29 лет смертность от сепсиса увеличилась четырёхкратно (р<0,01). У женщин в этих возрастных когортах наблюдается обратная тенденция: снижение смертности в 3 раза (р<0,01). В

остальных возрастных когортах показатели смертности оставались на протяжении исследуемого периода на одном уровне.

По результатам ретроспективного анализа аутопсийного материала выявлена высокая частота расхождений клинического и патоморфологиче-ского диагнозов. В 18,14 % случаев сепсис не был диагностирован при жизни. В отдельные годы (1995, 2001 гг.) этот показатель достигал 27,1 и 25,0 % соответственно. В многолетней динамике не выявлено тенденций к изменению ситуации.

При анализе диагностических ошибок установлено, что спектр их настолько велик, что трудно поддается какой-либо система газации. При терапевтическом сепсисе ошибки обусловлены заболеваниями-«масками», в случаях хирургического сепсиса причины иные: недооценка тяжести состояния пациентов и различающиеся подходы к критериям диагностики. Одной из причин расхождений диагноза явилось позднее обращение пациентов за врачебной помощью. В 18 случаях (23,68 %) пациенты находились в стационаре менее суток до наступления летального исхода. Столь короткий срок не позволял верифицировать сепсис.

Основную долю поздно обратившихся за медицинской помощью (79,62 %) составили неработающие пациенты и лица без определённого места жительства. Среди умерших с неустановленным при жизни диагнозом 39,47 % составили лица старше 60 лет. В этой возрастной группе чаще прослеживалось атипичное течение процесса. В возрастной категории 1930 лет расхождения диагноза в связи с поздним обращением составили 7 случаев (9,20 %). Значительный удельный вес (57,14 %) в этой возрастной когорте составляли лица с наркотической зависимостью. Таким образом, трудность постановки диагноза обусловлена не только атипичным течением процесса, но и поздним обращением за медицинской помощью, когда больной поступает в стационар уже с явлениями полиорганной недостаточности.

При проведении анализа социально-профессиональной структуры больных сепсисом было установлено, что число неработающих пациентов составило 48,74 % (116 человек). В структуре населения, не занятого профессиональной деятельностью, наибольший риск определен в популяции

безработных в работоспособном возрасте и у лиц, находящихся в местах лишения свободы. Добавочный риск в этих социальных категориях населения составил 3,28 и 19,96 на 100000 населения/год соответственно.

Основной частью (68,03 %) работающих пациентов с заболеваниями, осложнившимися сепсисом, являлись лица рабочей профессии. Их профессиональная деятельность была сопряжена с тяжёлым физическим трудом. Почти треть подвержена различного рода профессиональным вредностям. Чаще были подвержены гнойным поражениям мягких тканей водители транспорта, лица рабочей профессии, деятельность которых связана с применением горюче-смазочных материалов, различных других химических агентов. В структуре раневого сепсиса они составили 21,59 %. В связи с профессиональной спецификой региона, где основная часть рабочих специальностей связана с работой в угольных шахтах, высока доля травматизма и бронхолегочной патологии. В 61,54 % бронхолёгочного сепсиса его развитие было обусловлено наличием хронической бронхолегочной патологии у лиц, работающих в угольных шахтах.

В целом заболеваемость работающих в угольных шахтах составила 43,53+2,87 на 100000 лиц, занятых в данной отрасли. Показатели заболеваемости работников транспортных предприятий составили 23,17+ В то же время у служащих показатели заболеваемости оказались существенно меньше и составили 11,81+1,49 на 100000 работающих.

Рост заболеваемости в возрастной категории 20-39 лет у лиц мужского пола в значительной степени обусловлен наркоманией. Добавочный риск заболеваемости сепсисом, связанный с применением наркотиков, составляет 402,76/100000/год. Относительный риск сепсиса в популяции инъекционных наркоманов - 37,51.

Изучен риск генерализованных гнойно-септических осложнений в популяции больных сахарным диабетом. Добавочный риск заболеваемости сепсисом при сахарном диабете - 234,90/100000/год. Относительный риск составил 23,14.

В случаях внутрибольничных генерализованных гнойно-септических инфекций основную часть составляет хирургический сепсис. Риск сепсиса ь популяции госпитализированных больных, связанный с внутрибольнич-

ным инфицированием, составил 1,89+0,11 на 1000 госпитализированных больных. Риск присоединения сепсиса у оперированных больных в 3,18 раза превосходит таковой в остальной популяции госпитализированных больных (р<0,01). Риск развития сепсиса зависел от объема, вида и области оперативного вмешательства. Наиболее высокий риск выявлен у больных с оперативными вмешательствами на желудочно-кишечном тракте, где он составил 5,19+1,45 на 1000 оперированных больных. При операциях на магистральных сосудах - этот показатель 4,80+1,08 на 1000 оперированных больных. Риск послеродовых септических осложнений - 0,42±9,18 на 1000 родов. В случаях гинекологических оперативных вмешательств риск генерализованных гнойно-септических инфекций составил 2,58+0,46 на 1000 оперативных вмешательств в год.

При длительной катетеризации центральных вен риск ангиогенного сепсиса составил 0,59+0,21 на 1000 катетеризации в год. При стоматологических манипуляциях риск сепсиса- 0,46±0,12 на 1000 манипуляций.

Изучена этиологическая структура сепсиса по результатам микробиологических исследований патологического материала больных и умерших пациентов с диагнозом сепсис в г. Кемерово за период с 1995 по 2004 г. Всего исследовано 438 случаев, имеющих микробиологическое подтверждение диагноза (492 штамма микроорганизма). Основным возбудителем сепсиса явились стафилококки. В этиологической структуре они составили 39,03±2,20 %, при этом 57,29 % в структуре стафилококкового сепсиса приходится на долю Staphylococcus aureus, а на долю коагулазонегативных стафилококков - 42,71 %. Энтерококковый сепсис в общей структуре составил 5,89+1,06 %. Невелика доля стрептококкового сепсиса, составившего 2,44+0,70 % случаев. Грамотрицательные возбудители в общей структуре сепсиса составили 51,42+2,25 %. Основная роль в этой группе принадлежала Pseudomonas aeruginosa- 14,43±1,58 %, несколько меньший удельный вес - 13,21+1,53 % составила Klebsiella spp. Существенна доля Escherichia coli - 8,33+1,25 %. Удельный fc Eineiobacta spp. и Proteus spp. в

структуре возбудителей одинаков и составил 4,07+0,89 %, доля Acinetobacter spp. - 3,86+0,87 %.

Сепсис в основном вызывали возбудители в монокультуре. Доля микрофлоры в ассоциациях занимает в структуре сепсиса лишь 10,27 %.

Стабильно высокий удельный вес коагулазонегативных стафилококков (18,10+2,53 % - в период с 1995 по 1999 г. и 15,38+2,24 % - в последующий пятилетний период) в структуре сепсиса представляет особый интерес, поскольку эта группа возбудителей имеет невысокий патогенный потенциал.

За исследуемый период происходила эволюция этиологических вариантов сепсиса. В многолетней динамике отмечается тенденция к возрастанию роли грамположительных микроорганизмов. За исследуемый период отмечен рост с 18,53+2,55 до 25,77+2,71 % сепсиса, вызванного Staphylococcus aureus.

Достаточно серьёзную проблему представляет тенденция к росту эн-терококкового сепсиса, так как энтерококки отличаются высокой природной резистентностью к антибиотикам многих групп. Доля сепсиса, причиной которого явился Enterococcus spp., в многолетней динамике выросла в 1,99 раза (р<0,01). По значимости в структуре эти возбудители существенно различаются, и удельный вес Staphylococcus aureus гораздо выше, но темп роста доли Enterococcus spp. в структуре сепсиса значительно превышает таковой у Staphylococcus aureus. Безусловно, такая тенденция вызывает тревогу.

Сепсис, обусловленный Enterobacter spp., в общей структуре в период с 1995 по 1999 г. составлял 2,16+0,95 %, а в последующий - с 2000 по 2004 г. вырос до 5,77+1,44 %. За этот же период произошло увеличение в

I,93 раза в структуре Acinetobacter spp. - с 2,59+1,04 до 5,0+1,35 %.

Доля Eschenchm coli уменьшилась в 2,41 раза (р<0,01).

Pseudomonas aeruginosa сохраняет свои позиции в течение 10 лет практически на одном уровне и составляет 13,46+2,11 %. Этот возбудитель является одним из основных микроорганизмов, вызывающих генерализованные инфекции.

Удельный вес сепсиса, обусловленного Klebsiella spp, несколько уменьшился, но остается на достаточно высоком уровне, составляя

II,15+1,95 %.

С целью изучения зависимости клинических вариантов сепсиса от этиологии, закономерностей течения различных нозологических форм проведено проспективное наблюдение 156 пациентов с микробиологическим подтверждением сепсиса. Многообразие форм и клинических проявлений создаёт определённые трудности в систематизации и правильной оценке симптомных и синдромных нарушений, определяющих как общие тенденции, так и частные проявления клиники сепсиса.

Установлена связь между локализацией первичного очага и возбудителем, вызывающим сепсис, и соответственно, общими клиническими проявлениями, закономерностями развития, частотой осложнений, степенью выраженности полиорганной недостаточности. Выявлена зависимость и частоты выделения возбудителя из крови от входных ворот инфекции. Наиболее часто получены положительные результаты микробиологических исследований крови в случаях урологического - 81,82+2,42 %, абдоминального - 67,30+1,24 %, одонтогенного и тонзиллогенного - 66,67+ 3,84 %, раневого сепсиса - 65,90+2,42 %.

Проявление инфекционного процесса, обусловленного различными видами стафилококков, существенно отличалось.

Сепсис, вызванный Staphylococcus aureus, являлся наиболее яркой манифестной формой стафилококковых инфекций, течение которого, как правило, отличалось характерной клинической картиной. Практически во всех случаях выявлялись метастатические отсевы в лёгкие. Следует отметить, что лёгкие при стафилококковом сепсисе являлись первым органом-мишенью, вовлекаемым в генерализованный инфекционный процесс, однако не во всех случаях развивались деструктивные процессы, что связано со временем установления диагноза, начала и адекватности антибактериальной терапии и рядом других причин. В проведённом исследовании поражение лёгких выявлено у 40 пациентов (90,91 %). Изолированное поражение, чаще с очагами деструкции, <хктзвитга 73 гпуч^я С>3,33 %) В ос тальных случаях происходило сочетаннос поражение органов. Характерным являлось сочетание с пиемическими отсевами в мышечную ткань,

межмышечные пространства - 8 случаев (18,19 %), миокард - 6 случаев (13,64 %). При ангиогенном сепсисе были тигшчны септические флебиты (45,45 %), некрофлегмоны (27,27 %) с последующим поражением лёгких.

Лидирующее положение Staphylococcus aureus занимает в структуре раневого сепсиса, обусловливая 41,37 % случаев. Чаще входными воротами такой нозологической формы являлись поражения кожи - фурункулы (32,3 %), травматические повреждения тканей с обширной раневой поверхностью (20,83 %), особенно при наличии некротических тканей, нарушении оттока гнойного отделяемого.

Одной из существенных особенностей раневого сепсиса стафилококковой природы являлось отличие в сроках манифестации его от начала заболевания или получения травмы. Самый короткий период от начала заболевания до развития клиники сепсиса отмечен у больных с гнойными заболеваниями лица. Этот период составил 3,2+0,6 дня (р<0,01). В случаях других локализаций латентный период составил 10,64+1,24 дня (р<0,01).

Стрептококковый и энтерококковый сепсис вызывал образование пиемических отсевов на расстоянии от первичного септического очага лишь в 3,64 % случаев. Помимо этого, для стрептококкового сепсиса являлось типичным поражение лимфатической системы с развитием лимфоста-за и второй волной лихорадки после явного клинического улучшения.

Грамотрицательный сепсис характеризовался выраженным эндоток-сикозом. Спазм периферических сосудов и внутрисосудистое тромбообра-зование играют ведущую роль в развитии токсической реакции и соответственно септического шока. В проведённом исследовании септический шок у больных с грамотрицательным сепсисом отмечен в 15,36 % случаев. В 61,76 % случаев отмечено тяжёлое течение сепсиса с развитием полиорганной недостаточности. В отличие от стафилококкового сепсиса, сопровождающегося сочетанными пиемическими отсевами, при таких этиологических вариантах, как синегнойный, клебсиеллезный, происходило изолированное поражение органов.

Характерной особенностью являлась и высокая резистентность к проводимому лечению, что определяло более длительное пребывание больных в отделении реанимации. В случаях грамположительного сепсиса

средняя продолжительность пребывания больных в отделении реанимации составила 6,17+1,14 суток, в случаях же грамотрицательного - 13,36+2,08 (р<0,01). Увеличение продолжительности госпитального периода требует и больших затрат, применения в большем количестве дорогостоящих препаратов. Средняя продолжительность пребывания больного с грамотрица-тельным сепсисом в стационаре составила 42,56+1,24 койко-дня. Продолжительность пребывания в стационаре больного с грамположительным сепсисом в среднем составила 32,24+1,83 койко-дня (р<0,01).

Половину (53,44 %) всех случаев сепсиса составил внутрибольнич-ный сепсис. Этиологические варианты представлены Pseudomonas aeruginosa - 17,91 %, Escherichia coli - 9,46 %, Acinetobacter spp. - 10,81 %, Enterobacter spp, - 11,16 %, Klebsiella spp. - 13,86 %, Staphylococcus aureus -15,16 %, коагулазонегативными стафилококками — 5,30 %, Enterococcus spp. - 1,12 %, Candida albicans - 2,27 % и др. Доля микробных ассоциаций составила 12,95 %.

Состояние резистентности микроорганизмов - возбудителей гнойно-септических инфекций оценивается как важнейший фактор, определяющий риск генерализации инфекционного процесса, формирования эпидемических вариантов микроорганизмов, интенсивность проявлений эпидемического процесса внутрибольничных инфекций.

На протяжении исследуемого периода отмечен рост метициллинре-зистентных Staphylococcus aureus. За 5 лет их количество увеличилось более чем в два раза (р<0,01) и составило 24,3 % от числа исследованных штаммов. Установлены различия в группе цефалоспоринов. Отмечается высокая резистентность к цефалоспоринам I поколения с тенденцией к росту резистентных штаммов. На этом фоне к цефалоспоринам П поколения остаётся достаточно высокий уровень чувствительности. Доля резистентных к гентамицину штаммов увеличилась почти в 2 раза (р<0,01) и в 2004 г. составила 34,21 %. При анализе резистентности Staphylococcus aureus к фторхинолонам выявлено снижение доли резистентных, штаммов до 10 %, что связано с преимущественным использованием в лечении стафилококковых инфекций бета-лактамных антибиотиков. У стафилококков не установлено реальной угрозы масштабной селекции резистентных

штаммов. Тем не менее увеличение числа оксациллинрезистентных штаммов Staphylococcus aureus, появление ванкомицинрезистентнык изолятов требует введения мер, ограничивающих распространение эпидемически значимых микроорганизмов.

В многолетней динамике выросло количество ампициллинрезис-тентнык штаммов энтерококков. В 1998 г. количество чувствительный к ампициллину штаммов составляло 76,67 %, в 2002 г. этот показатель сократился до 58,84 % исследованнык штаммов с параллельным снижением чувствительности к аминогликозидам - в 2004 г. определялось 79,55 % резистентный к гентамицину штаммов. Впервые в 2000 г. появились резистентные к ванкомицину штаммы, и хотя их доля составила всего 1,86 %, однако сам факт появления подобных микроорганизмов может быгть расценен как прогностически неблагоприятный признак.

Тенденции формирования резистентности Escherichia coli носят неблагоприятный характер. На фоне возрастания чувствительности к ампициллину в 2,94 раза (р<0,01), стабилизации динамики формирования рези-стентнык форм к гентамицину на уровне 19,0+3,64 % отмечается рост устойчивый штаммов к ципрофлоксацину в 1,84 раза- с 8,33+1,83 в 1998 г. до 15,3+2,49 % в 2004 г. (р<0,01), амикацину - в 2,91 раза с 8,07+2,74 в 1998 г. до 23,5+3,38 % в 2004 г.(р<0,01). В 4,6 раза выросла доля рези-стентнык штаммов к цефтазидиму (2,86+1,63 в 1998 г. и 11,6+2,8 % в 2003 г.), в 1,96 раза - к цефотаксиму (р<0,01). В 2003 г. зарегистрировано впервые появление резистентный к имипенему Escherichia coli.

Klebsiella spp. сохраняет достаточно высокий уровень чувствительности к цефалоспоринам Ш поколения с выфаженныши колебаниями по годам. За семилетний период вышвлен рост в 2,1 раза резистентный форм к ципрофлоксацину (р<0,01) - с 12,87+2,75 до 27,3+3,88, в 1,49 раза- к гентамицину (р<0,01). Доля резистентный к имипенему штаммов Klebsiella spp. колеблется в пределах 2,14-5,18 % исследованнык штаммов (р>0,05).

В нашем исследовании быша отмечена селекция мультирезистентнык штаммов Pseudomonas aeruginosa. Тем не менее за последние 3 года не отмечено их выраженного роста, также и увеличения этого микроорганизма в структуре возбудителей. За период с 1998 по 2004 г. вышвлено из числа 304

исследованных изолятов 49 (16,12 %) мультирезистентных штаммов (р<0,01). Выявлена .высокая доля чувствительных к полимиксину Pseudomonas aeruginosa - в многолетней динамике не менее 92,64 % изолятов сохраняли чувствительность к этому антибиотику, что еще раз подтверждает эффективность ограничительных мер для восстановления чувствительности к антимикробным препаратам. Исключая цефтазидим, ко всем другим исследованным препаратам этот возбудитель выявил рост числа резистентных штаммов. Доля резистентных к амикацину изолятов возросла в 2,85 раза (р<0,01), к гентамицину - в 1,3 раза (р<0,05). При этом в 2004 г. выявлено 76,1 % резистентных штаммов; доля резистентных к цефепиму штаммов выросла в 3,62 раза (р<0,01), к имипенему и меропе-нему в 4 и 5,6 раза соответственно (р<0,01). Доля резистентных штаммов к пиперациллину ципрофлоксацину и цефаперазону колебалась по годам, составляя от 30,16 до 40,88 %, от 13,84 до 27,18 %, от 7,49 до 18,52 % соответственно. Иная тенденция наблюдалась в многолетней динамике у цеф-тазидима. Отмечался рост числа чувствительных Pseudomonas aeruginosa к этому антибиотику в 1,94 раза (р<0,05).

Таким образом, данные проведённого анализа свидетельствуют о неблагоприятной тенденции снижения чувствительности возбудителей сепсиса ко многим антимикробным препаратам.

Разработка эффективных программ профилактики сепсиса предусматривает: внедрение в практику стандарта определения случая заболевания сепсисом; унификацию эпидемиологической карты, содержащей информацию о каждом случае сепсиса; эпидемиологический мониторинг заболеваемости сепсисом и эпидемиологическую диагностику тенденций развития эпидемического процесса различных этиологических вариантов сепсиса в пространстве и времени, групп и факторов риска; разработку и внедрение протокола лечения больного сепсисом; мониторинг и скрининг резистентности основных возбудителей сепсиса к антимикробным средствам.

Первичная профилактика сепсиса предполагает реализацию системы мер, направленных на ограничение распространенности наркомании; обеспечение эффективной антиинфекционной защиты медицинских техноло-

гий; снижение агрессии лечебно-диагностического процесса; антибиоги-копрофилактику при ранениях, травмах, проведении медицинских вмешательств в группах риска; минимизацию сроков пребывания пациента в стационаре; мониторинг резистентности основных возбудителей сепсиса и скрининг «проблемных возбудителей»; разработку и внедрение в практику работы стационара формуляра антимикробных средств

Вторичная профилактика включает внедрение стандарта диагностики сепсиса; регистрацию всех случаев сепсиса; эпидемиологическую диагностику с выявлением тенденций развития, групп и факторов риска; анализ качества клинической диагностики. Учитывая, что риск заболеть сепсисом в популяции больных сахарным диабетом выше в 23,14 раза, важной мерой профилактики является включение в схемы диспансерного наблюдения больных сахарным диабетом исследований, предусматривающих своевременную диагностику развития инфекционного процесса с целью предупреждения его генерализации.

Третичная профилактика предусматривает раннее начало лечения; адекватную антимикробную химиотерапию; санацию очагов инфекции; восстановление тканевой и органной перфузии; нутритивную поддержку; коррекцию иммунных нарушений; использование ингибиторов свободных радикалов.

Выводы

1. Установлена распространенность сепсиса в Кемеровской области и г. Кемерово. Среднемноголетний показатель заболеваемости в Кемеровской области составил 9,97+0,73 0/СЮ00, в г. Кемерово - 9,27+0,73 0/СЮ0 с устойчивой тенденцией к росту. Заболеваемость за период с 1993 по 2004 г. в Кемеровской области выросла в 4,7 раза (р<0,01), в г. Кемерово - в 3,6 раза (р<0,01).

2. Выявлен рост смертности от сепсиса. Среднемноголетние показатели в Кемеровской области и г. Кемерово составили 4,11+0,48 и 3,95+

0.96 °/ссоо соответственно, с ростом за период наблюдения в 1,9 раза. Каждый 4-й случай сепсиса завершается летальным исходом, в 18,14 % случаев заболевание не диагностируется прижизненно.

3. Определена неоднородность распространенности сепсиса в различных возрастных и половых группах населения. Риск развития сепсиса у мужчин в 1,3 раза выше, чем у женщин. Максимальные уровни заболеваемости у мужчин установлены в возрастных категориях 40-49 и 50-59 лет, у женщин - в возрасте 20-29 лет. Минимальные показатели зарегистрированы в возрастной категории от 0 до 14 лет у мужчин и от 0 до 19 лет у женщин. Максимальные показатели заболеваемости отмечены в возрастных категориях 20-29 и 30-39 лет с ростом за период исследования в 2 и 2,7 раза соответственно (р<0,01).

4. Группами высокого риска развития сепсиса являются лица, страдающие инъекционной наркоманией (413,79 %,„,), больные сахарным диабетом (245,51 %„), и люди, профессиональная деятельность которых сопряжена с частыми травмами кожных покровов - шахтеры (43,53 °/озоэ), работники транспорта (23,17 °/озоэ)- Риск развития сепсиса у потребителей инъекционных наркотиков в 37,51 раза превышает показатели заболеваемости у лиц без наркотической зависимости (р<0,01). Риск генерализованных гнойно-септических инфекций в популяции больных сахарным диабетом увеличивается в 23,14 раза (р<0,01).

5. Выявлена высокая частота развития внутрибольничного сепсиса. Риск развития сепсиса у оперированных больных трехкратно превосходит таковой в популяции госпитализированных пациентов. Группой высокого риска являются пациенты после операций на желудочно-кишечном тракте (5,19+1,45 на 1000 оперированных больных) и магистральных сосудах (4,80+1,08 на 1000).

6. Основные возбудители сепсиса - стафилококки (39,03+2,20 %). Типичными признаками стафилококкового сепсиса, вызванного Staphylo-coccus aureus, были короткий латентный период, острое начало (79,55 %), высокая частота метастатических поражений легких (90,91 %), сочетанное пиемическое поражение органов. Установлен двукратный рост (р<0,01)

метициллинрезистентных штаммов Staphylococcus aureus за пятилетний период.

7. Разработанная система мер профилактики является основой снижения заболеваемости сепсисом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Эпидемиологический анализ смертности от инфекционного эндокардита/ А.В. Коломыцев, И.В. Ходарева, Е.Б. Брусина и др. // Актуальные вопросы профилактики, диагностики, клиники и лечения ишемической болезни сердца: мат-лы Всерос. науч. конф. - Кемерово, 1998. - С. 3-4.

2. Брусина, Е.Б. Эпидемиология генерализованных инфекций / Е.Б. Брусина, И.В. Ходарева, А.Ю. Бураго // 75 лет государственной санитарно-эпидемиологической службы России: мат-лы юбилейной науч.-практ. конф. - Кемерово, 1998. - С. 178-179.

3. Ходарева, И.В. Анализ летальности от генерализованных хирургических инфекций / И.В. Ходарева// Актуальные вопросы урологии: мат-лы науч. - практ. конф. - Кемерово, 2002. - С. 136-137.

4. Ходарева, И.В. Этиологические тенденции современного сепсиса/ И.В. Ходарева, Е.Б. Брусина, Т.В. Ефимова // Ежегодный сборник научно-практических работ/ Кемеровская государственная медицинская академия. - Кемерово, 2002. - С. 185-186.

5. Ходарева, И.В. Многолетняя динамика этиологии сепсиса в Кемеровской областной клинической больнице / И.В. Ходарева, Е.Б. Брусина, Т.В. Ефимова // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2002. - Т. 4. Приложение 1. Тез. V Междунар. конф. МАКМАХ. -М., 2002. - С. 47.

6. Эпидемиологический анализ смертности от сепсиса/ И.В. Ходарева, У.Б. Брусина, Н.Т. Порхачёв и др. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2003. - Т. 5. Приложение 1. Тез. Междунар. конф. «Хирургические инфекции: профилактика и лечение». - М., 2003. -С. 37.

7. Ходарева, И.В. Абдоминальный сепсис. Этиология и этиотропная терапия / И.В.Ходарева // Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии: мат-лы Всерос. конф. - Красноярск, 2003. — С. 138-139.

8. Плотников, Г.П. Сравнительная эффективность методов антибактериальной терапии при абдоминальном сепсисе / Г.П. Плотников, А.А. Шап-кин, И.В. Ходарева // Хирургическая инфекция и малоинвазивная хирургия: мат-лы регион, конф. хирургов, поев. 50-летию Алтайского гос. мед. ун-та. - Барнаул, 2004. - С. 89-90.

9. Ходарева, И.В. Ошибки в диагностике сепсиса / И.В. Ходарева // Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения: мат-лы 11-й Всерос. науч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2004.

10 Ходарева И.В. Эпидемиология, этиология, диагностика, клиника и лечение сепсиса: метод, рекомендации для врачей всех специальностей / И.В. Ходарева, Е Б Брусина, И.П. Рычагов. - Кемерово, 2005. - 23 с.

Подписано к печати 25.05.2005. Формат 60x84Vi6. Бумага офсетная № 1 Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,6. Тираж 100 эк;.. Заказ № 351

Издательство «Кузбассвузиздат». 650043, г. Кемерово, ул. Ермака, 7. Тел. 58-34-48

15 ИЮЛ 2005

■ i

F iifSji»

1400

Актуальность проблемы. Возрастающий интерес к сепсису обусловлен высоким уровнем заболеваемости, повсеместным ростом распространенности, смертности, сохраняющейся в течение многих лет высокой летальностью [97,18,214]. Сепсис остается важной медицинской и социально - экономической проблемой. По мнению G. Martin «сепсис представляет существенное бремя для здравоохранения и этим ограничиваются познания его эпидемиологии» [198].

Высоки экономические затраты, связанные с лечением больных генерализованными формами гнойно-септических инфекций, которые в 6 раз выше, чем у пациентов без тяжелых инфекционных осложнений [97].

В литературе немногочисленны публикации исследований, посвященных изучению эпидемиологии сепсиса в России и других странах. Разнообразие клинических и этиологических форм сепсиса, участие широкого круга специалистов в диагностике и лечении подобных больных создают объективные трудности для формирования единых базисных представлений [72,96,105,115,172,235].

Вместе с тем, эта полиэтиологичная, наиболее яркая манифестная форма инфекционной патологии может служить своеобразной интегральной характеристикой эпидемической ситуации по отдельным инфекциям: стафилококкозам, псевдомонадозам, клебсиеллезам и т.д.

Сепсис в значительной степени отражает интенсивность проявлений эпидемического процесса внутрибольничных гнойно-септических инфекций и эффективность систем антиинфекционной защиты медицинских технологий.

Кроме того, заболеваемость сепсисом в известной мере свидетельствует о степени влияния социальных факторов на состояние инфекционной заболеваемости.

Как известно, профилактика любого заболевания основана на сведениях о его эпидемиологических закономерностях распространения в пространстве и времени. Исследования эпидемиологии сепсиса разрозненны и малочисленны, а эффективность существующих подходов к профилактике остается недостаточной.

Цель исследования - Разработка и обоснование системы мер, направленных на снижение заболеваемости сепсисом на основе изучения основных эпидемиологических закономерностей.

Задачи исследования

1. Изучить основные эпидемиологические закономерности сепсиса в г. Кемерово.

2. Выявить эпидемиологические тенденции и клинические особенности различных этиологических вариантов сепсиса.

3. Изучить динамику резистентности к антибиотикам основных возбудителей сепсиса.

4. Установить основные факторы риска развития сепсиса.

5. Разработать и обосновать систему мер, направленных на снижение заболеваемости сепсисом.

Методы исследования

Для решения поставленных задач использовали методы ретроспективного и оперативного эпидемиологического анализа; проспективного эпидемиологического наблюдения, микробиологические и клинические методы исследования. Полученные данные анализировали с помощью методов медицинской статистики.

Научная новизна

1. Впервые изучена распространенность сепсиса на региональном уровне.

2. Впервые дана комплексная оценка эпидемиологических закономерностей и клинико-этиологических вариантов течения сепсиса.

3. Выявлены основные факторы и группы риска развития сепсиса.

4. Впервые в Кемеровской области изучено состояние и динамика резистентности к антибиотикам основных возбудителей сепсиса.

Практическая значимость работы

1. На основе выявленных эпидемиологических закономерностей разработана система мер, направленных на снижение заболеваемости сепсисом, что нашло отражение в методических рекомендациях "Эпидемиология, этиология, диагностика, клиника и лечение сепсиса», утвержденных 28 января 2005г. департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области.

2. Разработана и обоснована методика эпидемиологического мониторинга сепсиса.

3. Материалы диссертации внедрены в учебный процесс на кафедрах эпидемиологии, микробиологии, хирургических болезней ГОУ ВПО КемГМА Росздрава (акт внедрения от 29.03.2004).

Положения, выносимые на защиту

1. Установлена распространенность сепсиса и неблагоприятные тенденции к росту заболеваемости и смертности.

2. Заболеваемость сепсисом формируют внутрибольничное инфицирование, потребление инъекционных наркотиков, сахарный диабет, профессиональные травмы кожных покровов.

3. Разработана система мер, направленных на профилактику сепсиса.

ВЫВОДЫ

1. Установлена распространенность сепсиса в Кемеровской области и г. Кемерово. Среднемноголетний показатель заболеваемости в Кемеровской области составил 9,97±0,73°/0ооо, в г. Кемерово - 9,27±0,730/оооо с устойчивой тенденцией к росту. Заболеваемость за период с 1993г. по 2004 г. в Кемеровской области выросла в 4,7 раза (р<0,01), в г. Кемерово - в 3,6 раза (р<0,01).

2. Выявлен рост смертности от сепсиса. Среднемноголетние показатели в Кемеровской области и г. Кемерово составили 4 11±0,48°/оооо и 3,95±0,960/00оо соответственно с ростом за период наблюдения в 1,9 раза. Каждый 4-й случай сепсиса завершается летальным исходом, в 18,14% случаев заболевание не диагностируется прижизненно.

3. Определена неоднородность распространенности сепсиса в различных возрастных и половых группах населения. Риск развития сепсиса у мужчин в 1,3 раза выше, чем у женщин. Максимальные уровни заболеваемости у мужчин установлены в возрастных категориях 40-49 и 50-59 лет, у женщин - в возрасте 20-29 лет. Минимальные показатели зарегистрированы в возрастной категории от 0 до 14 лет у мужчин и от 0 до 19 лет у женщин. Максимальные показатели заболеваемости отмечены в возрастных категориях 20-29 и 30-39 лет с ростом за период исследования в 2 и 2,7 раза соответственно (р<0,01).

4. Группами высокого риска развития сепсиса являются лица, страдающие инъекционной наркоманией (424,82°/оооо)7 больные сахарным диабетом (245,51°/оооо) и люди, профессиональная деятельность которых сопряжена с частыми травмами кожных покровов - шахтеры (43,530/оооо)5 работники транспорта (23,170/00оо)- Риск развития сепсиса у потребителей инъекционных наркотиков в 37,51 раза превышает показатели заболеваемости у лиц без наркотической зависимости (р<0,01). Риск генерализованных гнойно-септических инфекций в популяции больных сахарным диабетом увеличивается в 23,14 раза (р<0,01).

5. Выявлена высокая частота развития внутрибольничного сепсиса. Риск развития сепсиса у оперированных больных трехкратно превосходит таковой в популяции госпитализированных пациентов. Группой высокого риска являются пациенты после операций на желудочно-кишечном тракте (5,19±1,45 на 1000 оперированных больных) и магистральных сосудах (4,80+1,08 на 1000).

6. Основные возбудители сепсиса - стафилококки (39,03+2.20%). Типичными признаками стафилококкового сепсиса, вызванного Staphylococcus aureus, были короткий латентный период, острое начало (79,55%), высокая частота метастатических поражений легких (90,91%), сочетанное пиемическое поражение органов. Установлен двукратный рост (р<0,01) метициллинрезистентных штаммов Staphylococcus aureus за пятилетний период.

7. Разработанная система мер профилактики является основой снижения заболеваемости сепсисом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Возрастающий интерес к проблеме генерализованных гнойно-септических инфекций обусловлен высоким уровнем заболеваемости, ростом распространенности, смертности, сохраняющейся в течение многих лет высокой летальности. Сепсис остается важной медицинской и экономической проблемой в развитых странах.

До настоящего времени в России не проводилось исследований по эпидемиологии сепсиса. Распространенность сепсиса, повсеместный рост, тяжелое течение, длительная нетрудоспособность, высокая летальность свидетельствуют не только о клинической, но и эпидемиологической значимости проблемы. Изучив в доступной литературе уровни распространенности и смертности заболевания в различных регионах мира, мы пришли к выводу, что сравнивать их с аналогичными показателями в нашей стране просто невозможно. В литературе нет исследований на популяционном уровне, а имеются лишь показатели структуры в отдельных лечебных учреждениях. До сих пор не внедрена повсеместно международная классификация сепсиса. В связи с чем, развитие полиорганной недостаточности у тяжелых больных трактуется неправильно, проводится в основном посиндромная терапия и в неполном объеме. В результате диагноз сепсиса, как правило, бывает установлен на поздней стадии заболевания, или на аутопсии. Нами установлено, что практически у каждого пятого пациента, умершего от сепсиса диагноз верифицирован на вскрытии. В связи с чем, изучение основных закономерностей эпидемического процесса сепсиса, и на их основе разработка системы эпидемиологического контроля представляла большой интерес. Была поставлена цель исследования: разработка и обоснование системы мер, направленных на снижение заболеваемости сепсисом на основе изучения основных эпидемиологических закономерностей. Исходя из цели исследования, определены задачи:

1. Изучить основные эпидемиологические закономерности сепсиса в г. Кемерово.

2. Выявить эпидемиологические тенденции и клинические особенности различных этиологических вариантов сепсиса.

3. Изучить динамику резистентности к антибиотикам основных возбудителей сепсиса.

4. Установить факторы риска развития сепсиса.

5. Разработать и обосновать систему мер, направленных на снижение заболеваемости сепсисом.

В основу исследования положены многолетние наблюдения за эпидемическим процессом сепсиса в период с 1993 по 2004 гг. в г. Кемерово. В работе использован комплексный подход, включающий эпидемиологический, микробиологический, клинический и статистический методы исследования.

Материалами для исследования послужили 218456 статистических карт выбывших из стационаров больных, 92765 медицинских карт стационарного больного за период с 1995 по 2004 гг. Анализ информации об умерших от сепсиса проводился на основании полученных сведений из журналов регистрации аутопсий. Всего зарегистрировано 483 протокола патологоанатомических исследований умерших от сепсиса за период с 1993 по 2004 гг., выявленных при изучении 16471 протоколов вскрытий, выполненных в пяти отделениях патоморфологического бюро г. Кемерово.

Регистрационной формой явилась разработанная индивидуальная эпидемиологическая карта, по которой регистрировался каждый случай сепсиса. Стандартом диагностики сепсиса служили критерии, соответствующие современным представлениям о заболевании (G. Bone 1992). Диагноз сепсиса не вызывал сомнений при наличии: инфекционного очага, определяющего природу патологического процесса; синдрома системного воспалительного ответа, как критерия проникновения медиаторов воспаления в системную циркуляцию; признаков органо - системной дисфункции.

В эпидемиологическое исследование были включены 3458 изолятов возбудителей, выделенных из патологического материала больных и умерших от сепсиса. Для определения чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам применен диско-диффузионный метод. Интегральным методом качества определения чувствительности явилось сопоставление результатов определения чувствительности контрольных штаммов микроорганизмов, с соответствующими показателями, приведенными в их паспортной характеристике. Использовались два основных временных подхода к проведению контроля антибиотикорезистентности: постоянный мониторинг данных по антибиотикорезистентности и скрининговые исследования.

Ретроспективный эпидемиологический анализ предполагал изучение многолетней и внутригодовой динамики заболеваемости сепсисом среди совокупного населения г. Кемерово за период 1993-2004 гг.; анализ заболеваемости в восьми возрастных когортах - от 0 до 14, 15-19, 20-29, 30-39 лет, 40-49, 50-59, 60-69, 70 лет и старше. В ходе когортных исследований определялись индивидуальный и популяционный риски развития генерализованных гнойно-септических инфекций, анализ многолетней и внутригодовой динамики летальности и смертности от сепсиса в различных социально-возрастных группах населения г. Кемерово. Изучена направленность и выраженность эпидемических тенденций заболеваемости, летальности и смертности от сепсиса.

Проведен эпидемиологический и клинико-микробиологический анализ группы проспективного наблюдения 238 пациентов с сепсисом, основанных на наблюдениях автора за период с 1995 по 2004 гг.

Для изучения характера эпидемического процесса сепсиса проведен ретроспективный анализ заболеваемости сепсисом по следующим основным параметрам: многолетняя и внутригодовая динамика заболеваемости, уровень и структура заболеваемости, интенсивность эпидемического процесса в различных возрастных и социальных группах населения. Изучались факторы риска, клинико-этиологические варианты гнойно-септических инфекций. При изучении показателей заболеваемости и смертности по области и в г. Кемерово четко обозначилась однозначная эпидемиологическая тенденция.

В связи с чем, мы сочли возможным провести изучение основных эпидемиологических закономерностей на модели г. Кемерово.

Показатели заболеваемости и смертности от сепсиса возрастают с каждым годом и не имеют тенденции к снижению в течение исследуемого периода. Однонаправленность тенденций свидетельствует об установленном истинном росте сепсиса в популяции населения. Анализ негативных тенденций эпидемического процесса сепсиса позволил предположить высокую вероятность влияния социально-обусловленных причин, что подтвердилось аналогичными тенденциями заболеваемости туберкулезом, вирусным гепатитом, наркоманией. Безусловно, влияние оказывают и другие причины, однако, выявить их возможно только при организации системы эпидемиологического мониторинга заболеваемости сепсисом. При анализе годовой динамики эпидемического процесса сепсиса установлено, что внешние проявления эпидемического процесса не характеризуются сезонными колебаниями на всем протяжении календарного года. В случаях смертельного исхода, наибольшее количество умерших от сепсиса зарегистрировано в марте, июле и августе, в эти периоды среднемноголетний показатель повышался в 1,6, 2,7, 1,5 раза соответственно.

При изучении уровня заболеваемости сепсисом в группах, разделенных по половой принадлежности, определены различия в показателях среди мужчин и женщин. Было установлено, что вероятность развития сепсиса у лиц мужского пола превосходит таковую у женщин в 1,3 раза. Риск развития сепсиса у мужского населения превосходит таковой у женского населения во многих возрастных группах. Рост заболеваемости происходит в основном за счет мужского населения молодого возраста - от 20 до 39 лет, что связано с таким негативным явлением как наркомания.

Эпидемиологическая значимость болезни определяется не только распространенностью, но и ее тяжестью. Что отражают такие показатели как смертность и летальность. Анализ этих показателей позволяет дифференцировать влияние на летальные исходы качества медицинской помощи. Среднемноголетний показатель летальности составляет 25,67±2,635%. Тем не менее, в многолетней динамике отмечена тенденция к снижению уровня госпитальной летальности. В 2004г. уровень летальности составил 19,01%. При изучении рисков смертельного исхода от сепсиса в зависимости от половой принадлежности установлено, что у мужчин риск умереть от сепсиса выше, чем у женщин в 1,66 раза. Риск летального исхода от сепсиса у детей 6,3 раза меньше, чем у взрослых. Выявлены негативные тенденции к росту смертности у мужчин в молодом и среднем возрасте. В возрастной группе 20-29 лет смертность от сепсиса увеличилась в 4 раза. У женщин же в этих возрастных когортах наблюдается обратная тенденция.

В доступной литературе не встретилось описаний профессиональной структуры заболевания и работ, посвященных изучению социальной структуры больных сепсисом. Было интересным изучить факторы риска развития сепсиса, связанные с социальными причинами, сопутствующей патологией, медицинской деятельностью.

Регистрируя рост заболеваемости и смертности в возрастных когортах 2039 лет, мы искали причину этому, анализируя риски заболевания. Выявлено, что средний возраст в популяции наркоманов составил 26,48±2,84 лет. Таким образом, этому заболеванию подвержены лица возрастных категорий в основном мужского пола - от 20 до 39 лет. Заболеваемость в популяции наркоманов значительно выше, чем в остальной части населения и составляет 413,79/100000 в год. Относительный риск сепсиса в популяции инъекционных наркоманов - 37,51. таким образом, это является одной из немаловажных причин роста заболеваемости и смертности в этой возрастной когорте. Изучив риск развития сепсиса в популяции остальных социальных групп, выявлено, что наибольший риск заболевания сепсисом у населения не занятого профессиональной деятельностью определен в популяции лиц, находящихся в местах лишения свободы и безработных в работоспособном возрасте. Установлено, что риск заболеваемости сепсисом зависит и от рода профессиональной деятельности. У работников транспортных предприятий и производств, связанных с профессиональной вредностью, а в нашем регионе это в основном шахтеры, заболеваемость выше средних показателей в совокупной популяции населения г. Кемерово.

Установлен риск сепсиса в популяции госпитализированных больных, связанный с внутрибольничными генерализованными гнойно-септическими инфекциями, он составил 1,89 на 1000 госпитализированных больных. У оперированных больных риск возникновения сепсиса превосходит таковой в остальной популяции госпитализированных больных в 3,18 раза. Установлено, что риск возникновения сепсиса у оперированных больных зависит от объема, вида и области оперативного вмешательства. Наибольший риск выявлен у больных с оперативными вмешательствами на желудочно-кишечном тракте, составивший 5,19 на 1000 оперированных больных.

Основным возбудителем сепсиса явились стафилококки. В этиологической структуре они составили 39,03±2,20%, при этом 57,29% в структуре стафилококкового сепсиса приходится на долю Staphylococcus aureus. Энтерококковый сепсис в общей структуре составил 5,89±1,06%. Грамотрицательные возбудители в общей структуре сепсиса составили 51,42±2,25%. Основная роль в этой группе принадлежала Pseudomonas aeruginosa - 14,43±1,58%, несколько меньший удельный вес - 13,21±1,53% составила Klebsiella spp. Существенна и доля Escherichia coli - 8,33±1,25%. Доли Enterobacter spp. и Proteus spp. в структуре возбудителей равны и составили 4,07±0,89%. Доля Acinetobacter spp. - 3,86±0,87%. Сепсис в основном вызывали возбудители в монокультуре, доля микрофлоры в ассоциации занимает в структуре сепсиса лишь 10,27%. За исследуемый период происходила эволюция этиологических вариантов сепсиса. В многолетней динамике отмечается тенденция к возрастанию роли грамположительных микроорганизмов. За исследуемый период отмечен рост сепсиса, вызванного Staphylococcus aureus. Достаточно серьезную проблему представляет тенденция к росту энтерококкового сепсиса, так как энтерококки отличаются высокой природной резистентностью к антибиотикам многих групп. Доля сепсиса, причиной которого явился Enterococcus spp., в многолетней динамике выросла в 1,99 раз (р<0,001). По значимости в структуре эти возбудители существенно различаются и удельный вес Staphylococcus aureus гораздо выше, но темп роста доли Enterococcus spp. в структуре сепсиса значительно превышает таковой у Staphylococcus aureus. Безусловно, такая тенденция вызывает тревогу.

Произошли изменения структуры грамотрицательных микроорганизмов. Выросла значимость таких «проблемных» микроорганизмов, как Enterobacter spp., Acinetobacter spp. Сепсис, обусловленный Enterobacter spp. За этот же период произошло увеличение в 1,93 раза в структуре Acinetobacter spp. Доля Escherichia coli уменьшилась в 2,41 раза. Pseudomonas aeruginosa, сохраняет свои позиции в течение 10 лет практически на одном уровне. Этот возбудитель является одним из основных микроорганизмов, вызывающих генерализованные инфекции.

Удельный вес сепсиса, обусловленного Klebsiella spp., несколько уменьшился, но остается на достаточно высоком уровне. Установлена связь между локализацией первичного очага и возбудителем, вызывающим сепсис, а, соответственно, общими клиническими проявлениями, закономерностями развития, частотой осложнений, степенью выраженности полиорганной недостаточности. Выявлена зависимость и частоты выделения возбудителя из крови от входных ворот инфекции. Течение инфекционного процесса инициированного различными возбудителями во многом отличается.

Существенно отличалось и проявление инфекционного процесса, обусловленного различными видами стафилококков. Сепсис, вызванный Staphylococcus aureus, являлся наиболее яркой манифестной формой стафилококковых инфекций, течение которого, как правило, отличалось характерной клинической картиной. Безусловно, образование пиемических очагов в отдалении от первичного очага, характерно для Staphylococcus aureus. Практически во всех случаях выявлялись метастатические отсевы в легкие. Следует отметить, что легкие при стафилококковом сепсисе являлись первым органом - мишенью, вовлекаемым в генерализованный инфекционный процесс, однако не во всех случаях развивались деструктивные процессы, что связано с временем установления диагноза, начала и адекватности антибактериальной терапии и ряда других причин. В проведенном исследовании поражение легких выявлено у 40 пациентов (90,91%). Изолированное поражение, чаще с очагами деструкции составили 23 случая (53,33%). В остальных случаях происходило сочетанное поражение органов. Одной из существенных особенностей раневого сепсиса стафилококковой природы является отличие в сроках манифестации его от начала заболевания или получения травмы. Самый короткий период от начала заболевания до развития клиники сепсиса отмечен у больных с гнойными заболеваниями лица, с последующим синустромбозом и сепсисом. Если сепсис, обусловленный золотистым стафилококком, характеризуется, в основном, типичной клинической картиной, то клиника сепсиса, вызванного стрептококками, значительно чаще имела атипичную картину. Атипичное течение процесса при стрептококковом сепсисе было обусловлено частой ассоциацией этого микроорганизма с грамотрицательными бактериями (66,67% случаев).

Стрептококковый и энтерококковый сепсис вызывал образование пиемических отсевов на расстоянии от первичного септического очага лишь в 3,64% случаев. Помимо этого, для стрептококкового сепсиса являлось типичным поражение лимфатической системы с развитием лимфостаза и второй волной лихорадки после явного клинического улучшения.

Грамотрицательный сепсис характеризуется выраженным эндотоксикозом, обусловленным способностью грамотрицательных микроорганизмов вырабатывать эндотоксины, которые при разрушении микробной клетки поступают в кровь и соединяются с различными ее элементами, что ведет к образованию комплексов с высокой симпатомиметической активностью. Спазм периферических сосудов и внутрисосудистое тромбообразование играет ведущую роль в развитии токсической реакции и соответственно септического шока. В связи с чем, септический шок гораздо чаще осложняет течение грамотрицательного сепсиса, обусловливая высокую летальность. В отличие от стафилококкового сепсиса, сопровождающегося сочетанными пиемическими отсевами, при таких этиологических вариантах происходит изолированное поражение органов.

Характерной особенностью являлась и высокая резистентность к проводимому лечению, что определяло более длительное пребывание больных в отделении реанимации. В случаях грамположительного сепсиса средняя продолжительность пребывания больных в отделении реанимации составила 6,17± 1,14 суток, в случаях же грамотрицательного — 13,36±2,08 (р < 0,001).Увеличение продолжительности госпитального периода требует и больших затрат, применения в большем количестве дорогостоящих препаратов. Средняя продолжительность пребывания больного с грамотрицательным сепсисом в стационаре составила 42,56±1,24 койко-дня. Продолжительность пребывания в стационаре больного с грамположительным сепсисом в среднем составляла 32,24±1,83 к.д. (р<0,001). Немаловажное значение имеет и то, что развитие грамотрицательного сепсиса в основном связано с внутрибольничным заражением. В проведенном исследовании внутрибольничный сепсис составил 53,44%. В 63,2% внутрибольничный сепсис представлен грамотрицательными возбудителями. Доля же грамположительного сепсиса составила 21,58%). Таким образом, согласно нашему исследованию, в структуре внутрибольничных инфекций кровотока явно преобладают грамотрицательные возбудители, в 2,93 раза превышая грамположительный сепсис. Полагаем, что с этим в немалой степени связана резистентность к этиотропной терапии больных с грамотрицательным сепсисом.

Состояние резистентности микроорганизмов — возбудителей гнойно-септических инфекций оценивается как важнейший фактор, определяющий риск генерализации инфекционного процесса, формирования эпидемических вариантов микроорганизмов, интенсивность проявлений эпидемического процесса внутрибольничных инфекций. На материалах 7-летних результатов исследований чувствительности к антибиотикам 3458 штаммов микроорганизмов, выделенных из патологического материала больных с гнойно-септическими инфекциями, проведен анализ состояния резистентности наиболее распространенных возбудителей в многолетней динамике. Изменение чувствительности в динамике отражает сложность внутренней регуляции эпидемического процесса. Многогранная динамическая картина чувствительности дает представление о происходящих закономерностях его развития. Проведя анализ резистентности, мы пришли к выводу, что в эпидемическом процессе госпитальных инфекций, манифестной формой которых является сепсис, в стационаре немаловажную роль играет антибактериальная политика. Данные проведенного анализа свидетельствуют о неблагоприятной тенденции снижения чувствительности ко многим антимикробным препаратам.

Разработка эффективных программ профилактики сепсиса предусматривает: внедрение в практику стандарта определения случая заболевания сепсисом; унификацию эпидемиологической карты, содержащей информацию о каждом случае сепсиса; эпидемиологический мониторинг заболеваемости сепсисом и эпидемиологическую диагностику тенденций развития эпидемического процесса различных этиологических вариантов сепсиса в пространстве и времени, групп и факторов риска; разработку и внедрение протокола лечения больного сепсисом; мониторинг и скрининг резистентности основных возбудителей сепсиса к антимикробным средствам.

Первичная профилактика сепсиса предусматривает реализацию системы мер, направленнных на ограничение распространенности наркомании; обеспечение эффективной антиинфекционной защиты медицинских технологий; снижение агрессии лечебно-диагностического процесса; антибиотикопрофилактика при ранениях, травмах, проведении медицинских вмешательствах в группах риска; минимизация сроков пребывания пациента в стационаре; мониторинг резистентности основных возбудителей сепсиса и скрининг «проблемных возбудителей»; разработка и внедрение в практику работы стационара формуляра антимикробных средств.

Вторичная профилактика включает внедрение стандарта диагностики сепсиса; регистрацию всех случаев сепсиса; эпидемиологическую диагностику с выявлением тенденций развития, групп и факторов риска; анализ качества клинической диагностики. Учитывая, что риск заболеть сепсисом в популяции больных сахарным диабетом выше в 23,14 раза, важной мерой профилактики является включение в схемы диспансерного наблюдения больных сахарным диабетом исследований, предусматривающих своевременную диагностику развития инфекционного процесса с целью предупреждения его генерализации.

Третичная профилактика предусматривает раннее начало лечения; адекватную антимикробную химиотерапию; санацию очагов инфекции; восстановление тканевой и органной перфузии; нутритивную поддержку; коррекцию иммунных нарушений; использование ингибиторов свободных радикалов.