Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Современные методы лечения тяжелых форм акушерских гнойно-септических заболеваний

М

министерство эдравоохраншия ссср

всесоюзный научно-исследовательский центр по охране здоровья матери и ребенка

На правах рукопиои

ЧЙЛАДЗЕ Алекоендр Зурчбович

удк 618.7-002.3.571.6

'совреиеиные методы лечения тнзелцх фори акушерских гнойно-септических заболевания

14.00.01 - акуперсгво и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1989

Работа выполнена в Тбилисской институте усовершенствования врачей Минздрава СССР

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, академик АН VCCP, профессор В.И.ГРЩЕН1 доктор медицинских ваук, профеэоор Т.А.СТАРОСТИНА доктор медицинских ваук, профессор И.Р.ЗАК

£едуцая организация - Московский медицине ¡л а стоматологический институт им.Н.А.Сеыавко

Sanyiia диссертации состоится " " _ 198 г.

в " " часов' на заседании специализированного Совета . Д 074.06.01 при Всесоюзном ваучно-исследовательоком центре по охране 8доров£я иатери в ребенка Министерства здравоохранения СССР (117815« г.Цосква, уд .Опарина, д.4)

С диссертацией мояно ознакомиться в библиотеке ВНИД ОЗМиР U3 СССР.

Автореферат разослан " "_:_ 1989 г.

Ученый секретарь

специализированного совета, доктор биологических наук

Н.М.ТКАЧШО

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Высокая частота гнойно-септических

заболеваний в акушерстве, в значительной степени обусловливавшая материнскую смертность, делает эту проблему в настоящее время чрезвычайно актуальной. По статистике последних лет частота септических осложнений э акушерской практике колеблется от I до '6% (Сольский Я.П. и соавт.,1979; Гуртовой Б.Л. и соавт.,1981; Кулаков В.И. л соавт.,1984; Серов В.Н. и соавт.,1986; Ходхаеза A.C. и

1986 и др.).

Это обусловлено целым рядом причин, среди которых ведущую роль играют такие, как частая встречаемость генитальных и экстра-гениталышх хронических очагов инфекции у женщин, особенности возбудителей (вирулентность, полкмикробность и разнообразные микробные ассоциации бактерий, вирусов, простейших, а также их резистентность к наиболее распространенным антибактериальным препаратам), иммунобиологический статус, характеризующийся разнообразными нарушениями иммунного ответа как на преморбидном фоне, так и в процессе течения гнойно-септических заболеваний (Головистиков И.Н. и соавт.,1983; Кулаков В.И. и соавт.,1984; Кудайбергенов К.К.,

1985 и др.).

Несмотря на внедрение новых методов диагностики и лечения гнойно-септической патологии, расширения возможностей антибактериальной терапии, разработку новых антисептических .средств, применения методов активной детоксикации и другие меры, значительных успехов в лечении тяжелых форм акушерско-септическкх заболеваний

соавт.,

до сих пор не достигнуто. В значительной степени это обусловлено как правило односторонним подходом к изучаемой проблеме, то есть попыткой решить вое или почти вое вопросы этой патологии с помощью своеобразной "панацеи" - одного из новых методов диагностики ши леченая.

Появление новых современных видов терапии (квантовая гемотерапия, сорбциояные метода девексикации, иммунокоррекция и др.) в последние годы расширила возможности лечения септических заболеваний, однако применительно к аиушерско-гинекологической практике эти методы: еще не нашли достаточно широкого применения.

В то ке время следует полагать, что основной концепцией лечения таких больных должен являться комплексный подход с использованием современных методов диагностики, позволяющих объективно оценить как характер и тякесть течения процесса, так и уровень нарушений деятельности кизненно важных систем организма, и лишь на основании полученной развернутой информации может быть предложено наиболее рациональное сочетание лечебных меро- ' цриятий, направленных на ликвидацию, основного очага и коррекцию выявленных нарушений. .

Такая возможность может быть реализована лишь при создании системы оказания помощи больным с тяжелыми формами гнойно-септических акушерских заболеваний, обеспечивающей своевременную диагностику и дифференцированное лечение подобных больных на всех этапах оказания помощи.

Таким образом, становится ясным, что до сих пор у нас не.существует единой концепции оказания помощи больным этой патологией и дальнейшие исследования данной проблемы представляются безусловно актуальными.

Дель и задачи исследования. Целью настоящего псс.-9дозаякя является разработка комплекса органнзациото-методическгх, дяагносгз-чееких ж лечебных мероприятий, направленных на снижанге детальное?:; и улучшение результатов лечения больных & тяжелыми Фориака акушерских гнойно-септических заболеваний.

Для достижения: указанной целя в работе поставлены следующие задачи:

1. Разработать диагностический комплекс для больны? с ?яксгц-ми формами гнойно-септических акушерских заболеваний, зкяячдавий

в себя методы клинической, лабораторной, биохимической, коагулоло-гяческой, бактериологической диагностики и оценки иммунного статуса.

2. Оценить возможности "традиционных" методов лэнения тяжелых форм гнойно-септической акушерской патологии, обосновать и разработать применительно к данной патологии и внедрить в клиническую практику ряд современных дополнительных методов лечения, оценив их. клиническую эффективность.

3. Предлокить комплексный метод лечении этих больных, направленный на ликвидацию патологического очага, коррекцию нарушений гомеостаза с применением методов иммуномодуляции и активной дето-ксикадаи.

4. Обосновать и внедрить в клиническую практику в Грузинской ССР систему организации республиканской слунбы по леченго больных с тяжелыми формами акушерских гнойно-септических заболеваний, разработать и внедрить систему диспансеризация и реабилитации этих больных.

Научная цовизна. В работе впервые разработана систэма организации комплексной этапной квалифицированной помощи больным тяжелыми формами гнойно-септических акушерских заболеваний.

Оир?,;]ол'ну предал; диашостцчяских возможностей клинических, ошшжческих, коагулаяогачаокшс, бактериологических .< ,г.адяоло:>;£Ч9омог методоз исследования и разработаны рациональные ,.',,:.и'к,о.?г"1чсск!1и "коис-тежляюш" применительно к изучаемой патологии.

На осяоа&уш изучения результатов обследования больных зпер-ь-л* тгродео»йш методах» лечения с использованием облигатянх для х1<;;дао-сйагичвской иатологка методов (ликвидация основного септического очага, антибактериальная, анткфэрментная, антикоагулянткач •хсрашш, заеднокоррекция, коспецкфкчаская дезянтоксикационная ин-¿узкснная терапия) и селективных, направленных на коррекцию пато-гиомонкчиых для каждой нозологической формы патологии нарушений (иммуномодуляцаи с помощью различных видов фотомодификации крови к использование катодов активной детоксккащш).

Практическая значимость работы. Проведенные исследования выявила конкретные-практические перспективы в плане организационных мероприятий, диагностики а лечения акушерских гнойно-септических з

л

заболеваний.

Разработаны диагностические критерии разных форм данной патологии.

Создан и внедрен в клиническую практику комплекс мероприятий дая оказания лечебной помощи больным с гнойно-септической акушерской патологией.

Впервые широко внедрена методика органосохранящего лечения при гнойно-септическом поражении матки.

Апрсх^ия работы. Разработанная система организации, диагностика, комплексного лечения и реабилитации больных акушерскими гнойно-септическими заболеваниями применяются в практике Всесоюзного научно-исследовательского Центра по охране здоровья матери и

ребенка Минздрава СССР, Республиканского проткйосо.'гпггсскпго шчгг;п .'.йнздрава ГССР, спвцяаляэировашого родильного щм ктаптслиД большою & 36 г.Москва, родадьинх домов 3 1,2 г.Т&шся.

Методы обследования, хирургического я тврэделтйчяского л-гпмьтл применяется на кляшгаесках базах 2-оЛ кафедры ачукеротга п г-ш-т-^о-гаа я кафедра инфекционных болезней Тбилисского института уссгнр^н-ствованкя врачей Минздрава СССР.

Результаты исследований по принципам организации протгзосокхл-ческой акушерской службы, комплексной диагностики, лочэгсш ¿олЗоти-тации больных акушерскими гнойно-септическими забодевгеш.'.« вт-гп^и в лекшощшй материал для слушателей факультета шикают квилвфха-ции врачей-акушеров, аспирантов я ординаторов во ВНййЦ ОЗМнР . здрава СССР, а также в лекционный курс для слушателей 2-оД ка^одри акушерства и гинекологии и кафедры инфекционных болезней Тбилисского института усовершенствования врачей .Минздрава ССР.

Реализация научнше положений диссертации и внедрение в лечеб-• ную практику комплекса организационных, диагностических и лечебных мероприятий имеет народнохозяйственное значение, так как будет способствовать улучшению результатов лечения и снижению числа ослояне-ний у больных с тяжелыми формами акушерских гнойно-септических заболеваний.

Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на Республиканской конференции по сепсису (г.Тбилиси,1987), на объединенном заседании кафедр акушерства и гинекология Тбилисского ГйУБа (г.Тбилиси, 1988), на научной конференции акушерского отдела ВНЩСШиР Минздрава СССР (Москва,1988), совещании акушеров-гинекологов ГССР (г.Тбилиси, 198рГ). :

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, 5 работ принято в печать.

Обсуждение диссертации состоялось на заседаниях апробацяон-йоЯ и проблемной комиссий, Ученой совете Всесоюзного научно-исследовательского Центра по охране здоровья матери и ребенка Минздрава СССР.

Положения, выносииые на защиту:

1. Комплексная ышяико-даборахорная диагностика больных с тякелыии форнаия акушерских гнойно-септических заболеваний, включающая в себя методы клинической, лабораторной, биохимической, коагудологической, бактериологической диагностики и оценку ии-мунного статуса, позволяет выявить начальные проявления нарушений, наиболее характерных для эндоииоиетрита, перитонита и сепсиса (наличие основного гнойно-септического очага, интоксикацию

и геыокоагулологические расстройства, бактериальную инвазию с возможностью дяссеминация, иииунодефицитные состояния той или иной степени тяжести) и наметить лечебные мероприятия, направлен-^ ные на их ликвидацию на ранних стадиях заболевания.

2. Исходя из этиопатогенетических особенностей развития резных фори акушерских гнойно-септических заболеваний, основными методами лечения таких сольных являются различные варианты ликвидации гнойно-септического очага (в той числе предложенная наш консервативная органосохраняищая методика) в сочетании с адекватной антибактериальной, антикоагулянтнсй, антифериентной, дезинюксикационной, иьфузиоиной терапией и иннуноворрекцией.

3. Учитывая ведущую роль в патогенезе акушерских гнойно-септических заболеваний повреждений противоинфекционной резистентности, а также геиореологических и коагулологических нарушений, в качестве дополнительных методов лечения следует рекомендовать ре-инфузию ультрафиолетовооблученной крови, интракорпоральное лазер-

нов облучение крови а плазиаферез, способствующие избирательной ликвидации ведущих патогенетических факторов данной патологии.

4. Сравнительный анализ эффективности различных дополнительных методов лечения позволяет рекомендовать их комплексное при-иенение с целью использования наиболее сильных сторон каждого иетода. В частности, при эядоииоиетриге и сепсисе наиболее эффективный оказалось сочетание интракорпорального лазерного облучения крови и плазмафереза.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, ? глав, обсузденяя полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена tía 359 страницах иашинописи, содержит 325 страниц текста, иллюстрирована 54 таблицами. Список литературы включает 319 работ, в той числе 184 отечественных я 135 иностранных авторов.

Работа выполнена в гинекологической отделении Республиканского прогивосепсисного центра Минздрава ГССР (руководитель центра, член-корр. АМН СССР, профессор В.Г.Бочориивили) и родильном доме при клинической больнице л» 56 г.Москвы (22 больные) (главный врач - В.Г.Сгефаневкова) в соответствии с планом научно-исследовательских работ Тбилисского института усовершенствования врачей Минздрава СССР.

' СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первую очередь мы считаем необходимым остановиться на некоторых организационных проблемах оказания помощи больным с тя-

нелыми формами гнойно-септических акушерских заболеваний. Следует отметить, что рассматриваемые ниже организационные принципы не претендуют на универсальность, ибо рассматриваются применительно к условиям определенного региона - Грузинской ССР.

Географические- и демографические особенности (территории рес-публпки 70,000 кв.км, население - 5млн.чел.), наличие круглогодичного стабильного транспортного доступа даже в самые отдаленнее районы позволяют обеспечить возможность осуществлены! консультативной помощи и эвакуацию больных в течение первых суток с помэи-та получения вызова (как показали наш исследования, во всех без каких-либо исключений случаях). Это позволяет обеспечить начало оказания помощи высококвал^вдированным специалистом-акушером в-соответствия с означенными принципами лечения. При необходимости консультативная помощь оказывается бригадой специалистов в зависимости от патологической ситуации (акушер, хирург, реаниматолог, терапевт;.

Естественно, в каздом конкретном случае возникает вопрос о -* возможности лечения "на месте", в том числе с участием консультанта. Наш клинический опыт показывает, что роль консультанта при тяжелых формах гнойно-септи^ской акушерской патологии должна в основном сводиться к началу комплексного лечения - интенсивной подготовке больной к эвакуации. И это отнюдь не связано с-невозможностью обеспечить проведение операции при ее необходимости. Такая возможность (с включением специалистов-консультантов) имеется в кавдой районной больнице. Необходимость эвакуации связана с отсутствием условий (вне специализированного центра) для проведения комплексной диагностики лечения. Прежде всего речь вдет о выполнении тонких коагудологических и гормональных

исследований, достоверной микробиологической и иммунодиагностяхи, применения таких методов лечения как плазмфзерез, реинфузкя УФ-облученной крови, ингракорпоральное лазерное облучение крови.

Такая возможность представляется в условиях Республиканского противосепсисного центра Министерства здравоохранения Грузинско/ ССР,' являющегося первым з стране территориальным консультатиккм, лечебным, методическим, учебным и научным центром по всем задам септической патологии. Больные с тянелжя фобами птойно-еентк-ческой акушерской патологии эвакуировались э акушерско-глнеколо-гическое и реанимационное отделения Республиканского центра. Следует подчеркнуть, что клиническая и лабораторная база центра обеспечивают круглосуточно полный объем диагностических я лечебных мероприятий в соответствии с имеющейся патологией.

Материале и методы исследования. Под нашим наблюдением находились 152 больные женщины с тяжелыми формами гнойно-септических заболеваний.

В эту группу, согласно модифицированной классификации Сазоно-ва-Бартельеса, были включены эндомиометрит, перитонит и сепсис, развившиеся после родов и акушерских вмешательств: аборта, кесарева сечения. Все больные были в возрасте от 17 до 40 лет. Основную часть (86,4$) составили женщины от 21 года до 35 лет. Возрастной состав контрольной и основной групп существенно не различался.

Диагноз эндомиометрита был установлен у 66 больных (после аборта - 12, после родов - 32 и после кесарева сечения - 22), перитонита - у 34 (после аборта - 9, после родов - 6, после кесарева сечения - у 19), сепсиса - у 52 (после аборта - у.7, после родов - у 25 и после кесарева сечения - у 20). В изученной группе

больных с тякелыми формами гнойно-септической патологии после родов, абортов, кесарева сечения достаточно часто встречались как различные нозологические Форш акушероко-гинекологических заболеваний, так и экотрагенигалъная патология, что позволяет с большой степенью вероятности говорить о "группах риска", то есть о возможности прогнозировать гнойно-септические осложнения.

Из 152 зкенщин у 51 применялись активные консервативные и one- ■ ративные методы лечения акушерских септических заболеваний, достаточно широко внедренные в практику и являющиеся в большой море "традиционными"; эти больные а составили контрольную грушу. У 101 кешщш это лечение было дополнено некоторыми новыми методиками терапии гнойно-септических акушерских заболеваний в соответствии с целью и задачами настоящего исследования. Из этих больных сформирована основная группа. Расцредеяение больных по группам осуществлялось "слепым методом".

Следует подчеркнуть, что сравнительная клшшческая оценка двух групп больных,, выделенных "слепым" методом, не выявила сколь-нибудь значимых различий мавду контрольной и основной группами.

С целью получения объективной информации-о состоянии пациентов, динамики воспалительного процесса, а также решения вопроса о выборе наиболее эффективных методов лечения гнойно-воспалительных акушерских заболеваний нами осуществлен комплекс диагностичес-* ких и специальных' кшшико-лабораторных исследований.

Наряду с общепринятыми анамнестическими, - клиническими, физи-кальными методами обследования был использован ряд лабораторных методик, позволяющих оценить реакцию кроветворения, функциональное состояние печени, почек, гипофиза и коры надпочечников, степень альтерации при активном воспалительном процессе. Особому

изучению подверглась система гемостаза; его показатели изучены по II параметрам.

Бактериологическое исследование крови, отделяемого женских половых органов, гнойных ран, экссудата из полостей с определением чувствительности к антибактериальным препаратам проводилось с идентификацией аэробных (стафилококков, стрептококков, энтер-Сач-терий) и анаэробных неклостридиальиых микроорганизмов (бактероидов, фузобактерий, пептококков, пептострептококкоз, грам-поло«д-тельных палочек).

Учитывая роль вторичных иммунодефицитных состояний в патогенезе гнойно-септических процессов, проведено комплексное исследование иммунолоптаеского статуса с определением количественного содержания в сыворотке крови Т-лимфоцитов и их субпопулиций, В-лим-фоцитов, иммуноглобулинов и фагоцитарной активности лейкоцитов.

Все полученные данные были обработаны методами вариационной статистики-.

Результаты исследований и их обсуштение.- Комплексная клинико-лабораторная диагностика тяжелых форм акушерских гнойно-септических заболеваний, показала, что для больных эндомиометритом клинически была характерна картина локального воспалительного заболевания. Из лабораторных тестов наиболее, типичным являлись умеренные изменения показателей гематокрнта и красной крови, снижение содержания белка в крови, появление у 87,9$ больных С-реактивного белка. Показатели АКТГ и альдостерона повышались только у половины больных. Изменения гемокоагуляции не были характерны для этой патологии. При бактериальных исследованиях возбудитель был вявлен у 73,5$ пациентов.

статус хеящин с клиническими признаками эндомго-по хапжторкзовалоя признаками шжаунодефицпта, наоборот, ; и,« к;ис пэ'^с.о ушло моею усиление показателей фагоцитоза и узоли ¿Ои.я; сиьороточпого содержания

При ратггия "исусорского" перитонита клиническая картина . отличились »арпййолгностш течения в зависимости от причины, его Показатели лабораторию: гостов были значительно более йзубиеца, -ч-мч у жешш с клинической картиной эндожометрита. Это касается ге«огра:«ш, ряда биохимических реакций, глубоких нарушений белкового обшна. Незначительно выражены изменения гормонального статуса. Повреждения системы гемокоагуляцш определяются . правде всего развитием начальных стадий синдрома ДВС, Бактериологический статус характеризуется больапм разнообразием высеваемых бактерий, чаще всего стафилокхокоз, анаэробов и энтеробактерий, причем этиологический агент был выявлен у всех больных этой группы. Нарушения иммунного ответа определялись как правило развитием признаков вторичного иммунодефицита клеточного типа при одновременном усилении активности показателей гуморального иммунитета и фагоцитоза.

Наиболее тяжелые нарушения имели место у больных сепсисом. Клинически он характеризовался тремя формами течения процесса: септицемией, септикопиемией и септическим шоком, а лабораторные показатели зависели от степени выраженности и активности септического процесса. Практически у всех больных сепсисом отмечена анемия, ЛИИ был значительно выше нормы, имелось существенное ускорение СОЭ и высокий лейкоцитоз. Также были выраженная гкпопро-теинемия с даспротеинемяей, ршербилирубинемия, нарушения функции

почек. Однако содержание гору оно!? прадсгтеесяя не огллчзтх"; о г нормального уроэяя. Выявлены езръезняе т^ене.та- свсдомы ^'.«с^е*-гуяяцяк, в общем говорящие о проявления синдгю-лэ. ¡ТВС зс «?счх гсм фазах. Существенные отличия от других проявлен®» гномом «хуторской иагологак обгарукены при опенке озетершлсдаг^^-аее больных, который характеризовался высоким ороциш»* ьж*£зчзт стефяяоккоков я аназообов. Кромз того более *».ем р грезь случаев шел» иесто ассоциация различных: видов возбудителя. Оыекизая' муяологическиЗ статус больных, щхавде всего следует подчеркнуть, что сочти у каадой из них выявлен тот- зли иной зад гоэвуводефв-цята и весьма часго комбингфованные иммунодефицитн.

Следовательно, обобщая результаты комплексно)! диагностики различных акушерских гнойно-септических .заболевании, мокно подчеркнуть, что с одной стороны, она являются как бы стадиями одного и того же заболевания, различающимися по тяжести течения процесса, но с другой стороны, это весьма отличавшиеся яо многим признакам болезни, имеющие свои специфические, клинические я лабораторные показатели, что требует весьма индивидуального и современного • подхода к лечению таких больных.

Как следует из вышеизложенного, основными патогенетическими факторами в развитии гнойно-септической акушерской патологии являются наличие основного гнойно-септического очага, бактериальная инвазия с возможностью диссеминации, интоксикации и нарушения функции органов, ею вызванные, патология гемокоагуляции ж иммунологические сдвиги. Исходя из этого основными лечебными мероприятиями должны являться ликвидация гнойно-септического очага, антибактериальная, антикоагулянтная, антиферментная, дезин-токсикационная, инфузионная терапия и иммунокоррекция.

Основой яаквздашя гнойно-септического очага при эвдомиомат-?ите «к счжгаам консервативный метод, предусматривающий введение з полость матки пластиковой перфорированной трубки к промывание подмта растворов лиоксвдина, хлоргексидина биглкжоната иди <§§£и~ оэгиюсом ЬМЙЗ-2. Орошение полости матки производится в течение

дкок под клкнико-лабораторшм контролем. Подобное лечение оказалось эффективным у всех 44 больных с послеродовым и послевборт-н:-л.< эндомиометритом. Модификацию этого метода с использованием дополнительного либо сквозного проливания перфорированного дрена-.:1а >'лк применили у 22 больных с эндомисметритом после кесарева се-чоаиь (у 14 из них на фоне нагноения или частичной несостоятельности ¿шов на матке, без развития перитонита). Метод оказался эф-Ф&ктнвэн во всех клинических наблюдениях. Ни в одном случае не отмечено прогрессщзования гнойного процесса, развития перитонита, и т возникло необходимости в оперативном лечении.

Распространенный перитонит являлся абсолютным показанием к ^ операции, основным этапом которой явилась экстирпация матки с придатками. Дальнейшее лечение проводилось в соответствии с современными принципами ведения больных с этой патологией. Осложнения после операции отмечены у 13 из 25 больных.

Своевременное дренирование ран, местное применение медикаментов в соответствии с фазами раневого процесса, наложение вторичных швов, ушивание эвеш^ацик, вскрытие внутрибршных абсцессов позволили успешно бороться с этими осложнениями. Умерло после операции двое больных. Летальные исхода были обусловлены задушенным перитонитом, тяжелой сопутствующей патологией и не зависели от характера и объема оперативного вмешательства.

Отсутствие возможности прогнозирования точения сепсиса даче при адекватном общем лечении, но в условиях оущвотвош'ш основного гнойного очага, заставляет считать ликвидацию последнего при сепсисе основным лечебным мероприятиемг

При сепсисе с распространенным перитонитом? уактичсское реке-ние !.редотавляется наиболее простым. В этой клинической сжуащш единственно правильным .является радикальное вмешательство - экстирпация матки с маточными трубами. В этих случаях показания к операции следует считать абсолютными. Из 19 таких больных было оперировано 12. Одна больная, поступивиая в терминальной стадгот перитонита, осложненного септическим шоком и острой печеночно-почечной недостаточностью не била оперирована в связи с дестайюшзаюади гемодинамики, несмотря на интенсивное лечение больная умерла через 6 часов после поступления.

Несмотря на тяжесть состояния больных этой группы при поступлении 12 больных перенесли радикальное оперативное вмешательство, а процент хирургических осложнений практически не превышал таковой в группе больных с перитонитом без сепсиса.

При сепсисе, осложнившим зндомиометрит, мы считаем возможным использование вышеописанного дренажно-промывного метода. У 19 из 22 таких больных применение этой методики оказалось эффективным; 3 больных в последующем были оперированы в связи с недостаточной эффективностью лечения.

Наши наблюдения показали, что при септическом шоке наиболее целесообразным методом ликвидации гнойно-септического очага является радикальное вмешательство.

Таким образом, данные натих исследований позволили прийти к заключают, что в лечении тяжелых форм гнойно-септической акушерской патологии радикальное удаление основного гнойно-септического очага (экстирпация матки с придатками) должно выполняться при перитоните, а также при септическом шоке (после стабилизации гемодинамики) и в некоторых случаях сепсиса при невозможности консервативной ликвидации первичного очага. Во всех других случаях (эн-домиометрит и большинство больных сепсисом) возможно проведение активного консервативного лечения с применением дренажно-цромыв-ного метода. Подобный подход к проблеме позволил сохранить матку у 89 из 152 больных (58,5®.

Основой напей схемы рациональной антибиотикотерапии была комбинированная терапия, обеспечивающая значительное повышение эффективности используемых антибиотиков, особенно при тяжелом течении воспалительного процесса до микробиологической идентификации возбудителя. На основании данных микробиологических исследований и

>

антибиограмм наиболее целесообразным является применение соответствующих доз клафорана и амикацина в сочетании с введением метро-нвдаэола и диоксидина. При инфильтративкых процессах -в брюшной полости и полости малого таза эффективным оказалось эндолимфатичес-кое введение антибиотиков.

. Одними из наиболее серьезных осложнений гнойно-септических акушерских заболеваний являются тромбогеморрагические осложнения. В связи с этим и исходя из данных изучения гемокоа^уляции у всех больных проводилась антихоагулянтная терапия путем введения геп-рина в соответствующих дозировках в зависимости от течения основного заболевания и сроков установления гипо- или изокоагуляции при

ежедневном лабораторном контроле. Тромботических и геморрагических осложнений мы у наших больных не наблюдала.

Для ингнбяции протеолитических ферментов в качества активных противовоспалительных агентов, а также средств предупреждающих нарушения системы фябринолиза, ш применили контрякал, городокс, Е-аминокапроновую кислоту с использованием дозировки препаратов в зависимости от тяяести инфекционного процесса.

С цэлыэ иммунокоррехции в комплекс лечебных мероприятий мы включали методы активной и пассивной иммунизации с использованием гиперимунной антистафилококковой плазмы, антистафилококкового гамма-глобулина и антистафилококкового анатоксина.

Инфузнойная и дэзинтоксикационная терапия проводилась в соответствии с современными принцлпами трансфузиологии, интенсивной терапии и реаниматология.

В качестве дополнительных методов лечения тяжелых форм гнойно-септических акушерских заболеваний были использованы реинфузия ультрафиолетовооблученной крови, интракорпо-ральное лазерное облучение крови и плад.маферез. Эти методы были выбраны потому, что они обладают благоприятным воздействием на .факторы противоинфекционной резистентности и устраняют ряд биохимических, гемореологических и коагуляционних нарушений, то есть действуют на основные патогенетические факторы гнойно-септической патологии.

Метод реинфузии УФОК был применен нами у 24 больных с различными гнойно-септическими акушерскими заболеваниями. Для его осуществления у 18 больных кровь облучали в. стерильной кварцевой кювете на гепарине с расстояния 25-25 см в течении 15-20 ипщ.

кз расчете, 1,5-2 мл на I кг массы села. У остальных 6 женщин ис-Еользсвали аппарат ВД-73Й "Изольда" отечественного производства, в ясгорои кровь облучаетсе щж протекании чвреэ плоскую кварцевую кювету щ;м дата аодгнн 254> ш к плотности потока излучения 2 мВТ/бм^. Шъ-а* облучаемой хровв' определился -гака», а длительность экспозиции coe-issiaxa, 15 ш, Число сеансов реинфузии УФОК определилось тяжесть» еостсянж ошшного ж кдшшескю» течением заболевания и составляло 4-7 сеансов с чередованием процедур через день.

Метод дискретного пдазмафереза был применен нага у 14 больных с различным!;: гкойно-септичесюши акушерскими заболеваниями. Для его проведения использовали пластиковый контейнер одноразового ис-погьзования, Зксфузик крови проводилась в дробных дозах по 5001000 ш о последующим центрифугированием в центрифуге К-70 при 3000 оборотах в мшуту в чеченке 15 ман и последующей реинфузией форменных элементов. Восполнение потерь осуществлялось путем инфу-зяи свежей донорской кровя, альбумина ж других белковых препаратов, физиологического раствора, раствора хяор^ца калия и реополиглюкина. За сшш сеанс производилось замещение около одного литров плазмы. В зависимости от тяжести течения заболевания проводили 2-5 сеансов дискретного ялазмафереза.

Метод ШОК бык применен на® у 22 больных с различными гиойно-".зхпнческими акуаерокиш заболеваниями. Для его проведения использовали гелий-неоновш* лазер ЛГ-75. Лазерное облучение проводилось с немощью мпоговолоконного оптического световода, который вводился

периферическую вену через постоянный катетер (мощность на конце сьотовода - 1,0 кВГ). В зависимости от тяжести течения заболевания проводилось 3-6 сеансов лазерного облучения через день длительностью кавдьс! по 15-20 мин.

На основании мяогофакгоряального анализа та е:."ог.~1 ллелагь сравнительные вывода об эффективности каждого ж» внпоь аозюкг-тельного лечения. Для этого группы больных с клзошчооск.я>: ••пг/г-.ча-ками эндомиометрига. перитонита ж сепсиса были, разделена к отечественно сояоставЕшв подгруппы: контрольную, где лвчэчг«- осуществляли с помочь» общепринятых методов г оштше. зга*. асг^'-з основных методов сразу же начинали один из вшеназваинхх дсяслаи-телыгых видов лечения.

Было установлено, что комплекс основных методов леченая те только абсолютно необходим, но и сам по себе весьма эффектна-:-;!. Тем не менее, применение дополнительных методоз лечения не только, показали высокую эф|юктивность, но и выявило возможности их воздействия на различные системы организма, что позволяет ирвдло-"т конкретный, селективный вариант лечения при каждом конкретном зг±-болевашш.

В частности, на течение эндочиометрита почти в одинаково;*, степени влиял каждый из дополнительных методов, но интракорпорас--ное лазерное облучение крови оказал^ наиболее выраженное г-г::гс -ругацее действие на высоваемость бактерий, то есть на вв^охссюгпк-^ агент. Метод реинфузш УФ-облучэгаюй крови - оказывал су1деств<?1{н.:с стимулирующее влияние на иммунологичаскую реактивность больных. Плазмаферез был достаточно высокоэффективен у большое звдомиомет'— ритом,- но, с нашей точки зрения, учитывая определеннее тсхннческж сложности его применения ж то, что он не дает суцесташпгсс пре:гг,г;— ществ по сравнению с интракорпоральным лазерным ойлучешек- крови и реинфузией УФ-облученной крови, его не следует саназп* сехсютш-ным методом лечения этой патологии.

У каииаеток с ктадаэсшет щшнекзми перитонита одинакова з|ф8к?ив'2имк оиян йгвзма&фез и ¡¡ш-гражораораяьяов лазерное облучение крови. Лействн& ии&змафервза в основной связано с дотоксжкаца--«Шйг.< -эффектом, в го время как интракорлоральное лазерное облуче-¡üss нрувк нелесоооргзно аразнять для улучшения «шфошфкуляшш и усиления мэханизиов резистентности. М&тод р&инфуэии УФ-облученной крови в общем был ыэнеь аффективен, но оказывая определенное ети-мудирушее влияние на иммунологическую р«ахгавностх> организма.

При лечении акушерского сепсиса наияучяем результаты были получены с- ешощьв интракорпорадьяого лазерного облучения крови, положительно воздейотвушегс не вое анализируемые патогенетические звенья заболевания. В то se время реикфузиа УФ-облученной крови целесообразно применять яри вырзкекном ДВС-еп-здромз, а пяазмафе-рзз - в тег случаях, когда вадзщкм кккккчеокш исеттомом является инт окснкацая,

Проведенные исследования показали, что примененные нами дополнительные метода лечения, хотя и б разной степени, оказались весьма эффективными в лечении гнойно-септических акушерских заболеваний. Из этого логически вытекает целесообразность их комплексного применения с целью использования наиболее сильных сторон каждого метода.

В соответствии с вышесказанным мы провали избирательную комплексную терапию, состоящую из сочетания различных дополнительных методов, у 41 больной с тяжелыми инфекционными осложнениями после различных акушерских вмешательств, в том числе у 15 больных с эн-домиометритом, у 12 - с перитонитом и у 14 - с сепсисом, сравнивая полученные результаты с показателями, полученными в контрольных грушах, используемых для изучения различных дополнительных методов терапии. Естественно, что и больным контрольных групп, и

лицам, получпзакм язбг-гратслыгуэ тергпзя, ирсяодхллсь "осиспг.ио" леченло в полном объеме.

У всех йзЕдзн в срушя» кочятег.сиоЗ ясбярзт«льпо> был использован метод жтрахорпоральяого лазерного гл\>-

зи как наиболее двйствогаьй и ушюорсалышй при ¡.»тгдх

гнойно-септической патологии. 7 чр.сги больн-ое он остался о плазмафзрозом, обладжзкм зиреяешп^ дозиггоксикааидошшм ** гопя-тонефропротективяым действием. У остальных больчмх л?лер:»ск> облучение дополнялось рекнфузией УФ-облученной крови, Д!??.ствуг!аг.1 прежде всего на нарувзкля гемодинамики, геморсояопя и гемохса.-гуляцяи, а также обладашей 1Ш1укостимулирущк.1 действием.

Анализ двух вариантов комплексного избирательного лечвгпэт больных с гнойно-септическими заболеваниями (интракорпоралмсе лазерное облучение крови + плазиаферез и интракорпоралкше лазерное облучение крови + роинфузия УФ-облучеююй крови) позво,'гтлд прийтий к заключении, что комплексные методы лечения сказалась значительно эффективнее, чем основной курс терапии, и боже эффективными, чем при сочетании основного курса с каким-либо одк;;м из дополнительных методов лечения.

Применение шгазмафереза в сочетания с шг.ракорпоральньпл лазерным облучением крови цри эндомиометрите позволило улучпать результаты лечения за счет выраженной детоксикации и быстрого куг:;:-рования воспалительного процесса. Интракорпоральное лазериоо облучение крови в комбинации с реинфузией УФ-облучанной крови способствовало прежде всего стиханию воспаления, нормализации ыикро-циркуляции, стимуляции иммунитета. Следует полагать, что послзд-нее сочетание более целесообразно у этой группы больных, так как

не уступая з эффективности, оно значительно проще и легче осуществимо в практической деятельности специализированного стационара.

При акушерском перитоните штракорпораяьное лазерное облучение крови в сочетании как с реинфузией УФ-облученной крови, так и с плазмаферезом, покрывает весь патогенетический спектр, но при лечении интракорпсрадьным лазерным обличением крови с плазмафере-зом эффект наступал раньше.

Комплексная избирательная терапия способствовала и более благоприятному течению акушерского сепсиса. Это было связано с нормализацией гемореологии, гемокоагуляции, а следовательно, и микроциркуляции, детоксикации, стимуляции иммунитета. Такой под-хоз к выбору лечения, действующего не основные звенья патогенеза заболевания, доказал свою эффективность у всех больных. В то же время сочетанное применение интракорпорального лазерного облучения крови и реинфузии УФ-облученной крови при сепсисе в большой мере способствовало стабилизации гемодинамики, улучшению микроциркуляции и гемореологии, восстановлению адекватной перфузии тканей, нормализации иммунологического статуса больных.

В результате проведенного лечения 144 из 152 больных выздоровели, что составляет 94,7$. Умерло 8 больных, среди них 2 -после опэрацик по поводу перитонита (одна - в рание сроки на фоне септического шока, вторая, страдающая хроническим гломеру-лонефритом,- в отдаленном периоде на фоне нарастающей почечной и сердечно-сосудистой недостаточности). Из 52 больных сепсисом умерло 6 (11,5/2): I - поступившая в терминальной фазе перитонита, осложненного септическим шоком; 1-е септическим шоком на

фоне сепгикопиелши, 4 - в отдаленные сроют в связи с дистрофическими изменениями органов и сердечно-сосудистой недостаточностью.

Для оценки возможности диспансеризации реабилитации болыс-'х тяжелыми формами гнойно-септических акушерских: заболевали;': ;> диспансерном кабинете находились под наблюдением 42 нездшы, лечившиеся ранее по поводу этой патологии. В методику диспансарного наблюдения входило ежемесячное в течение года, а в последукссм дважда в год подробное анкетирование с последующим комплексна обследованием, включающим клиническую диагностику, комплексное лабораторное обследование, оценку иммунологического статуса. Из наблюдавшихся 42 кекщин, 13 перенесли экстирпеияа матки с придатками, а у 29 ликвидация основного гнойно-воспалительного очага произведена с применением дренажно-промывной систем.

Тщательное клинико-лабораторное наблюдение за больными позволило выявить наиболее типичные виды патологии, имевшие место у больных, перенесших акушерские септические заболевания. К ним следует отнести так называемые ревддьшы сепсиса и "хронизацию" сепсиса, хронические воспалительные заболевания генитамии,тромбофлебита й посттромбофлебитический синдром, пюткастрвционный синдром, гипоталамо-гипофизарную патологии, а также психоэмоцио-налыше и психосоматические расгройства. Как правило, встречались те или иные их сочетания.

Ретроспективный анализ показал, что из 42 наблюдавшихся больных 24 продолжают выполнять прежние обязанности на работе и сами без сколь-нибудь заметного снижения трудоспособности. У 12 работоспособность снижена умеренно, а у 6 - снижена значительно.

Необходимо ответить, чго результаты лечения таких больше з большо? степени определяются рациональной организацией и этап-номы; оказания поиоии, концентрацией больных в опецяализирозан-ных профильных отделениях, обладающих современными возможностями диагностики и лечения, иалакенвой системой диспансерного наблюдения я возиохаостьв как ранней постгоспитальной, так и поздней реабилитацией больных с проведением необходимой коррекции выявленной патология.

Твюш образом, подводя итоги работы, следует заключить, что комплексный дифференцированный подход к диагностике, лечению и реабилитации тяжелых форм гнойно-септических акуперсних заболеваний с рациональный использованием современных диагностических V. лечебных возможностей б условиях специализированного стационара позволяет значительно улучаигь результаты лечения эгоЯ тяжелой группы больных.

выводи

1. Каждый из основных видов тякезщх форы гнойно-сеатической акушерской патологии - эндомиоиетрат, перитонит и сепсис -имеет достаточно характерную клинико-лабораторную картину, главным образом обусловленную микрофлорой и сниженной реактивностью организма.

2. Эндоотоцетрит обычно характеризуется клинической картиной локального воспалительного поражения,лабораторными показателям, указщзаввдыи на умеренно вырааенную острую фазу воспаления (лейкоцигоз.увеличенне СОЭ,появление С-реактивного белка),отсутствием выраженных изменений гемокоагуляции.Иммунологических статус не характеризовался признаками вторичного иммунодефицита при увеличении

показателей фагоцитоза и сывороточного содержания ^^ Лиологп-ческий фактор выявлялся у 73,5$ больных, причем более чем у половины из них идентифицирован как золотистый стафилококк.

3. Акушерски! перитонит характеризуется вариабельностью клп-нического течения, быстрым нарастанием признаков жтокс«тац!И, выраженными изменения:® гемограммы (лейкоцитоз, сдвиг лежсграл-ш влево, резкое увеличение СОЭ, повышение ЛИП), язжююхг'гл системы гемокоагулящш, в ряде случаев указывающих на развитие начальных стадий ДВС-синдрома. Нарушения иммунного статуса могут быть определены как признаки вторичного иммунодефицита клеточного типа при одновременном усилении показателей гуморального иммунаю-та и фагоцитоза. Бактериологическая картина характеризовалась oo.ti шим разнообразием высеваемые бактерий (золотистый стафилококк, анаэробы, знтеробактерии) с выявлением этиологического агента у всех больных.

4. Клиническая картина сепсиса характеризовалась тремя формам течения процесса: септицемией, септикопиемией и септически: шоком. Лабораторные данные указывали на анемию, розко зырахешс::; изменения лейкограммн, увеличение ЛШ и ускорение СОЭ. ) тые &.■> химических ^следований свидетельствовали о вг^ахешют не угчпнях белкового обмена, измнениях функционального состояния почв in. и почек. Патологии системы гомокоагуляции как правило была типична для различных фаз ДВС-синдрома. Иммунологический статус почти у всех больных может быть определен как тог или иной в;щ иилунодо-фицита, часто комбинированный иммунодефицит. Данные бактериологических исследований характеризовались высота! процентом выявления золотистого стафилококка и анаэробов с микробными ассоциациями более чем у трети больных.

- 28 -

5. Исходя из патогенетических факторов, определявших развитие и течение тяаелых форм гнойно-септической акушерской патологии, основными методами ее лечения является: обязательная ликвидация основного гнойно-септического очага, антибактериальная терапия, ангакоагулянтная терапия, антиферментная терапия, иммукокоррекция, неспецифическая дезингоисикационная и рациональная инфузионная терапия.

6. Наряду с радикальным удаленней основного гнойно-септв-ческого очага - экстирпация матки с придатками - была предлонена а использована методика активного консервативного лечения с применением дренагшо-промывной системы (пол эндомиометритах после родов и кесарева сечения с частичной несостоятельное!!-; изов на матке и ограниченным инфильтратом без признаков перитонита, а такие у больных с острый течением сепсиса в случае ликвидации первичного гнойного очага консервативным путем). Подобный подход позволил сохранить штку у 58,5$ больных.

7. В качестве дополнительных методов лечения тяжелых форм гнойно-септической акушерской патологии предоояены и использованы реинфузия УФ-облученной крови, плазмаферез, интракорпорадьное лазерное облучение крови. Реянфуэия УФ-облученной крови оказалась эффективной у больных с выраженными геыореологическимя и коагу-ляционными нарушениями; детоксикационное и иммуномодуларущее действие данного метода выражено достаточно слабо. Дискретный плазмаферез повышает эффективность лечения за счет детоксикацлоа-ного антимикробного и иммуностимулирующего эффектов. Эффективность интракорпорального лазерного облучения крови определяется детоксикацией, улучшением микроциркуляцпи, усилением иммуноре-зистентносгн организма.

8. Изучение селективного действия дополнительных методов лечения больных гнойно-септической акушерской патологии позволило предложить варианты избирательной комплексной терапии, состоящие из сочетания различных дополнительных ыетодов, направленных на коррекцию дефектных в конкретных условиях звеньев патогенеза заболевания.

Сочетание интракорпорального лазерного облучения крови с реянфузией УФ-облученной крови оказалось наиболее эффективный при эндоцяометрите и сепсисе, а интракорпорального лазерного облучения крова и плазиафереза - при перитоните.

9. Комплексная патогенетическая терапия, включавшая основные и дополнительные методы леченая, позволила добиться выздоровления у 100$ больных эндоииоиегригои, больных перитоник-ои и 88, % больных сепсисом; всего у 94,7$ больных такелыма формами гаойно-септичеокнх акушерских заболеваний.

10. Результаты лечения гяяелых форм гнойно-оептической акушерской патологии в большой степени определяется рациональной организацией и этапноотью оказания поиоци, концентрацией больных в специализированных профильных отделениях а центрах, обладаодах современными возможностями диагностики и леченая.

11. Налагенная система диспансерного наблг>де"'ля как с ранней постгоспитальной, гак а поздней реабилитацией больных позволила выявить наиболее типичные виды патология, имеюэдс место после перенесенных акушерских гнойно-септических заболеваний в провести необходимую коррекцию.

Е^ОТЯЭ&ЯВ РЖОНЭДЙШИ

1. В целях даагяоотжа тянеяых форм гаойко-септических аку-ге-х:скйх засогаввний необходимо проведение диагностического комп-дргси, вклйчадди'о в себя клинические, лабораторные, биохимические,' ксасу.тологаческио, бакгориологачоские и иммунологические показате-

2. Комплекс лечебных моропряятий должен быть ориентирован ка результаты, полученные при клинико-лабораторном об следовании,

и чсзр&злен на коррекции патологии, выявленной указанны?,га метода-

3. Обязательными методами лечения всех тяжелых форм гнойно-сегтаквской акушерской патологии должны являться л и к в и д а -ц я основного очага (радикальная - экстирпация катки с придатками - при перитоните, септическом шоке, некоторых случаях сепсиса, при неэффективности других лечебных мероприятий, ист консервативная - промывание полости матки антисептически,® растворами, при эндомиометритах и части случаев сепсиса); массивная антибактериальная терапия с применение как правиле- цефаяоепоринов, аминогликозидов и метроджила, в дальнейшем корригируемая по антибиограммэ, при инфильтратах - эндолимфатическая антибиотикотерапин; антикоагулянтная терапия (гепарин) , направленная на профилактику тромбогеморрагических осложнены"; и достижения нормакоагуляции, анти ферментная терапия (кэнтрикал, гордокс, Е-аминокапроновая кислота) в качестве активного противовоспалительного лечения и с целью ингибиции про-теолнза, в том числе фибркнолиза; и м м у н о к о р р е к ц и я

с введением гипериммупнои плазмы к иммунных геммаглобулинов и

т

- 01 —

анатоксинов; рациональные схемы дезянтоксика д :: о н -ной и к н ф у з л о н к о и терапии, напрзвлетпш на кс:лио-сацига нарушения гемеостаза.

4. Наряду с перечисленными основными методами лечанлч слидуе? применять ряд дополнительных методов (регапгугхз У'5-облученной крови, плазмоферез и интракорпоральноо лазерное облучение крови), эффективность которых связана с воздействием на основные звенья патогенеза гнойно-септической патологии, и/или -:гх рациональное сочетание: при эндокиометркте - для которого характерны интоксикация и картина острого воспаления - плазмо&ерез, обладающий выраженным детоксикациошшл действием, и интракорпоральноо лазерное облучение крови, оказывавшее гфотивовоспалителькки оТйект. При нарушениях микроциркуляц.л и необходимости стимуляции яммудч-тета - сочетание интракорпорального лазерного облучения кро-зн н реинфузии УФ-облученной крови; при перетоните, учитывая его патогенез и клинические проявления, предпочтительно сочетание пктра-корпорашьного лазерного облучения крови и плазмофереза; при сепсисе в связи с нарушениями гемодинамики, геморсолопш, глккроииркуля-ции и наличием выраженного иммунодефицита оптимальным является сочетание интракорпорального лазерного облучения крови к ралггфуэии УФ-облученной крови.

5. В систему диспансерных и реабилитационных мероприятий у больных, перенесших -тяжелые формы гнойно-септических заоолевашй, должно входить комплексное обследование, активное выявление решс-дов и "хронизации" септической патологии, воспалительных забате?-й-ний кекской половой сферы и венозной системы, нейроэндокршшьк психологических расстройств и коррекция указанной патологии с

пр1Ч!вкеЕием адекватной антибактериальной, антиагрегантной, про-^шяо&оспалятеяьной, заместителавой гормональной, иимуномодули-P.sï^-î? sepens? а ф&раекопсихокоррекцян.

СПИСОК 'РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. лв?хнавааьного дренирования полости матки и лечение гйэ'/шо-воспалигельных ослоянекай после операций кесарева се-иеция,// ife-f Зсееоюз.съезд акушеров-гинекологов. - il., 1983. -е.э9<з-593. (Соавг.; Р.Ш.Хуададае).

2. юииунояогическиё аспекты послеродовых инфекционных заболеваний/.' iiPï- - 1985. - * 8.

3. Интенсивная терапия гяяелых фори послеродовых септических ос-лохкевий/У Бопр.охраны катерикства и детства. - IS86. - te 10. - С.61-64.

4. Роль акушерско-гинекологического сепсиса в работе РПСЦ НЗ ТСС?// Сепсис. - Тбилиси,198?. - С.406-408. (Соавт.: Е.И.Го-иелаури).

5. К вопросу коррекции нарушений в единой системе регуляции агрегатного состояния крови при септических заболеваниях в аку-иерско-гинекологвческой практике// Сепсис. - Тбилиси,1987. -0.45^-457. (Соавт.: З.АЛиладзе, А.В.Ванцян, Н.В.Мурабишвили).

6. Дренирование и орошение полости матки при лечении послеродовых септических заболеваний// Сепсис. - Тбилиси,1987. -

С.457-459. (Соавт.; Н.А.Гиоргобиани).

7. Приобретенный вторичный иммунодефицит Т-лим^оцитов у больных

с послеродовыми септическими заболеваниями// Сепсис. - Тбили-

А

СИ,1987. - С.459-460. (Соавт.: Ы.Е.МеДО^ова).

8. Обоснование назначения гспариногерапии по клинической картине инфекционно-токсического иока// Сепсис. - Тбилиси,1987. -С.81-84.

9. Иммунологические сдвиги у септических больных при лечении методом тетракорпорального подключения ксеностииуляшш// Сепсис. - Тбилиси,1987. - С.223-226. (Соавг., М.Е.Маиуесова, К.И.Гоыелаури, Г.Н.Дерцвадзв).

:0. Состояние иымунного статуса у жешиш о послеродовыми ссгстя-ческиыи заболеваниями// Сообщения АН ГССР. - Тбилиси,158?. -Т.128, !й 2. - С.421-424. (Соавт.: Н.и1.Лукаш, Р.Ш.Хундадзе).

[I. Активная детоксикация при гяжедых акушерских гнойно-септических заболеваниях// Материалы 10-й вбал.науч.конф. молодых ученых Академии. - Л.,1989. - С.130-151. (Соавг.: В.А.Шара-бидзе).

[2. Меры профилактики гроыботическях осложнений в акуаерстве а гинекологии: Иетод.рекоиендацви. - Тбилиси,1989.

[3. Лечение акушерского сепсиса// Акуш.и гннек. - 1989. -й 10.