Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Материнская смертность от абортов и пути ее профилактики

г б од

На правах рукописи

МАНАННИКОВА ОЛЬГА ВИКТОРОВНА

МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ ОТ АБОРТОВ И ПУТИ ЕЁ ПРОФИЛАКТИКИ

(14.00.01 - АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ)

АВТОР ЕФ Е Р АТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1997

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета Московского медицинского стоматологического института имени Н.А.Семашко.

Научный руководитель: Член-корреспондент РАМН, доктор

медицинских наук, профессор

В.Н.СЕРОВ

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Макацария А.Д.

доктор медицинских наук, профессор Сотникова Е.И.

Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Защита диссертации состоится " " О С 1997г.

' ¿С* часов на заседании Диссертационного Совета К.074.06.01

Научного Центра Акушерства, Гинекологии и Перинатологии РАМН (г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ АГиП РАМН.

Автореферат разослан "_"_1997 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук_Т.А.Назаренко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы снижения материнской смертности от абортов определяется несколькими моментами. Среди них следует выделить тот факт, что число абортов в России снизилось с 5 млн. до 2,5 млн., параллельно чему уменьшилось и количество женщин, погибающих в результате абортов. Однако число абортов все еще очень велико, и снижение их количества идет крайне медленно. Так, в 1995 году по официальной статистике в России произведено 2 млн. 500 тыс. абортов, относительный показатель - 76-90 абортов на 1000 женщин фертильного возраста (Серов В.Н., 1996). Среди причин материнской смертности в 1995 г. аборт составил 31% (Фролова О.Г. и соавт. 1996).

Кроме того, влияние абортов на репродуктивное здоровье женщин крайне неблагоприятное. В течение 1 года после аборта 5-7% женщин заболевают воспалительными процессами, в течение 4-5 лет до 40% перенесших повторные аборты имеют нарушения менструальной функции и процессов репродукции (Сотникова Е.И., 1994).

В отношении причин материнской смертности от абортов так же нет единого мнения. Ряд специалистов (КовепЙеЫ М., 1989; Соболев В.М., 1991) считают основным недостаточную квалификацию акушер-гинекологов, другие (Серов В.Н, 1991, 1994; Макацария А.Д., 1997) обращают особое внимание на объективные причины - тяжелое течение патологического процесса, организационные трудности.

Необходимо отметить, что соотношение ятрогении, как причины материнской смертности, и объективных обстоятельств изучено недостаточно.

Научные основы профилактики материнской смертности от абортов разработаны неполно (Серов В.Н., Бурдули Г.М., 1994). Не уточнены рекомендации по интенсивной терапии при осложненном аборте.

В связи с этим на современном этапе приобретает особое значение углубленное изучение причин материнской смертности от абортов и разработка способов её профилактики.

ЦЕЛЬЮ настоящего исследования является выяснение причин материнской смертности в сроке беременности до 28 недель и при абортах и разработка рациональной лечебной тактики при осложненных абортах.

ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить структуру материнской смертности в сроки беременности до 28 недель и при абортах.

2. Выявить ошибки лечебной тактики при прерывании беременности до 28 недель.

3. Выявить причины массивных кровотечений при абортах и рекомендовать рациональную лечебную тактику.

4. Проанализировать причины неблагоприятных исходов у женщин с внебольничным вмешательством, осложнившимся сепсисом и септическим шоком, взависимости от объема оперативного вмешательства и методов интенсивной терапии.

5. Путем сравнения лечебной тактики в группах умерших от абортов и оставшихся живыми при сепсисе и септическом шоке рекомендовать современную лечебную тактику.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Разработано научное обоснование дифференцированного подхода к оказанию медицинской помощи, представлена медико-социальная характеристика женщин, погибших от абортов. Впервые при различных клинических ситуациях, послуживших причиной смерти женщин от абортов, проведен анализ ятрогенных причин неблагоприятного исхода.

Путем сравнительного анализа врачебной тактики у умерших от абортов женщин и оставшихся живыми на фоне интенсивной терапии показано, что массивные кровотечения в сроке до 28 недель имеют коагулопатический характер. Предложена оптимальная лечебная тактика.

Кровотечения на фоне сепсиса и септического шока обусловлены "послешоковыми" изменениями гемостаза и не связяны с нарушением сократительной деятельности матки.

Общепринятая специфическая терапия при сепсисе и септическом шоке у женщин с внебольничным вмешательством не эффективна, ее необходимо дополнить эфферентными методами лечения.

При прерывании беременности во II триместре не следует использовать гипертонический раствор глюкозы, так как значительно увеличивается длительность прерывания беременности. Интраамннальное введение гипертонического раствора поваренной соли целесообразно сочетать с интраамниальным введением простагландина.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Сравнительный анализ течения заболевания у женщин умерших от абортов и оставшихся живыми при сходных клинических проявлениях позволил выявить типичные ятрогенные причины неблагоприятного исхода, что является необходимым компонентом построения лечения.

Доказанный в диссертации гемостазиологический характер массивных акушерских кровотечений в сроке до 28 недель беременности и "послешоковое" происхождение кровотечения при внебольничном вмешательстве создает условия для эффективной интенсивной терапии.

У больных сепсисом и септическим шоком успешная терапия возможна лишь с использованием современных эфферентных методов лечения.

Для аборта во II триместре целесообразно использовать одновременное интраамннальное введение хлористого натрия и простагландина Р2а (динопростин, простои).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТА TOB ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.

Результаты исследования и основные практические рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе роддома ГКБ № 36 и гинекологической больницы № 5 г. Москвы.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Результаты исследования доложены на 2 Всероссийской конференции по планированию семьи в 1995 году и на заседании кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ММСИ им. Н.А.Семашко.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА / ЗАЩИТУ.

1. Наибольшее количество ятрогенных осложнений отмечено при прерываниии беременности до 28 недель, что свидетельствует о недостаточной подготовленности врачей.

2. Массивные кровотечения в сроке беременности до 28 недель обусловлены нарушениями гемостаза. Кровотечения при внебольничных вмешательствах имеют "послешоковое" происхож-дение, и развиваются преимущественно на фоне септического шока. При кровотечениях следует шире использовать свеже-замороженную плазму, ингибиторы протеолиза.

3. Общепринятая врачебная тактика при сепсисе и септическом шоке у женщин с внебольничным абортом недостаточно эффективна, ее необходимо дополнить эфферентными методами лечения. До удаления очага инфекции (экстирпация матки), для уменьшения эндотоксикоза целесообразно использовать дискретный плазмоферез, а после операции - продолжить комплексную терапию с включением плазмофереза.

4. Осложнения при аборте по медицинским и социальным показаниям во II триместре беременности обусловлены длительностью прерывания беременности, в связи с этим не целесообразно применять гипертонический раствор глюкозы, а следует использовать для интраамниального введения гипертонический раствор хлористого натрия в сочетании с интраамниальным введением 5 мг простагландина Р2а.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликованы две работы, одна статья принята в

печать.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация построена в традиционной форме и состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследоваений, завершается работа заключением, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы. Работа изложена на 169 страницах машинописного текста, иллюстрирована 38 таблицами. Библиографический указатель включает 197 работы, из них 121 на русском языке, 76 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МЛ ТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Диссертация выполнялась в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ММСИ им. Н.А.Семашко.

При проведении анализа использовались методы:

- сбор информации методом выкопировки первичной медицинской документации (карта амбулаторного больного, индивидуальная карта беременной, карта прерывания беременности, истории болезней и родов).

- определение структуры причин материнской смертности осуществлялось согласно Приказу № 254 Минздрава РФ "О переходе на расчеты показателя материнской смертности в соответствии с определением ВОЗ" от 24.10.89. и руководству "Показатели деятельности учреждений родовспоможения и методика их расчета" (З.З.Токова.Н.П.Кирбасова,О.Г.Фролова, 1993г.).

- ретроспективный анализ причин летальных исходов основывался на данных патологоанатомического исследования каждого случая смерти.

Клинические наблюдения проводились в контрольных группах.

Ретроспективный анализ историй болезней женщин, погибших до 28 недель беременности позволил выделить следующие группы:

К основной группе умерших, подлежавших изучению относились 226 женщин. Истории болезней умерших женщин подвергались экспертному анализу. Умершие были разделены на 3 группы.

Первая группа - 64 женщины, умершие до 28 недель беременности не вследствие аборта, а в результате эестрагенитальной патологии.

Вторая группа - 120 женщин с внебольничным абортом. В этой группе мы не проводили деление на самопроизвольные аборты и аборты после внеболь-ннчного вмешательства. По клиническому течению и исходам обе подгруппы были идентичны. Особенно наглядным было то, что за медицинской помощью все женщины обратились крайне поздно (не ранее 2 суток после возникновения лихорадочного состояния). При обращении за медицинской помощью все женщины второй группы находились в одинаково тяжелом состоянии. Клиническое течение и исход заболевания был идентичен.

Третью группу составили 42 женщины, которым был произведен аборт по медицинским показаниям.

Для разработки рациональной медицинской тактики были использованы 3 контрольные группы.

Первая контрольная группа - 21 женщина с массивным акушерским кровотечением в сроке беременности до 28 недель. Эти женщины перенесли массивное акушерское кровотечение, получали адекватную медицинскую помощь и остались живы.

Сравнивая основную группу женщин, умерших в сроке до 28 недель беременности от массивного кровотечения, с контрольной группой оставшихся живыми, мы подобрали основную и контрольную группы по характеру акушерских осложнений, возрасту и паритету.

В основной группе кровотечения развились на фоне тяжелого гестоза, отслойки плаценты и септической инфекции. В контрольной группе акушерские осложнения были идентичными.

Для выяснения характера акушерского кровотечения в сроке беременности до 28 недель мы изучили состояние гемостаза по следующим параметрам: время свертывания цельной крови; протромбиновый индекс; тромбиновое время; активированное частичное"ТТ^ие^олх^ггу^л^время (АЧТВ); фибриноген; анти-тромбин-Ш; этаноловый тест; ортофенантролиновый тест; продукты деградации фибриногена (ПДФ); ХН-а-зависимый фибринолиз.

Совместно со специалистами Российского . гематологического центра РАМН мы проанализировали особенности интенсивной терапии.

Вторую контрольную группу из 9 человек мы проанализировали в связи с тем, что у умерших женщин после внебольничного аборта общепринятая лечебная тактика оказалась не перспективной. Мы привлекли контрольную группу в качестве примера роли эфферентных методов лечения (дискретного лечебного плазмофереза) при полиорганной недостаточности у женщин с сепсисом и септическим шоком.

Третьей контрольной группой были 60 женщин, которым выполнялся аборт по медицинским и социальным показаниям в условиях Московской городской клинической больницы (роддом ГКБ № 36 г. Москвы). Эта контрольная группа была необходима для сравнения методики аборта во II триместре беременности.

В контрольных группах женщин нами использованы следующие методы исследования : гемастазиологические, ультразвуковые, общеклинические, лабораторные, статистические.

Таким образом, в диссертации использована методика сравнительного клинического анализа нескольких групп умерших от абортов женщин с контрольными группами оставшихся живыми. На основании сравнительного анализа предложены рациональные методы терапии при некоторых экстремальных состояниях, сопровождающих аборт. Сделана попытка дифференциации ятроген-ныХ'И объективных причин материнской смертности в сроки беремености до 28 недель и от абортов.

Более подробная клиническая характеристика больных представлена в главах диссертации, а в таблице № 1 приведены основные и контрольные группы больных, послуживших основой исследования.

ТАБЛИЦА № 1 Соотношение основной и контрольной групп женщин, исследованных в диссертации

Группы умерших женщин Контрольные группы

умершие в сроке беременности до 28 недель - 64 женщины. женщины с массивным акушерским кровотечением в сроке беременности до 28 недель -21 женщина.

умершие от внебольничных абортов - 120 женщин женщины с сепсисом и септическим шоком, получавшие специальную интенсивную терапию - 9 женщин.

умершие от абортов по медицинским^ и социальным показаниям во II триместре беременности - 42 женщины женщины, беременность у которых прервана во II триместре рациональным методом - 60 женщин

Всего - 226 женщин. Всего - 90 женщин.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Группа женщин, срок беременности у которых был до 28 недель, погибли от различных заболеваний и осложнений беременности.

Рассматриваемая группа больных наиболее близка к той ситуации, которая определяет материнскую смертность после 28 недель беременности. Вполне логично считать, что физиологический процесс, каковым является беременность и роды может заканчиваться неблагополучно либо вследствие болезней матери, нарушающих адаптацию к беременности, либо в результате неправильных действий медицинского персонала, то есть ятрогенных причин (В.Н.Серов, 1991).

В Таблице № 2 показаны патологические состояния, послужившие причиной смерти женщин.

ТАБЛИЦА № 2 Патологические состояния, послужившие причиной

смерти женщин

Заболевания и осложнения Количество больных 0/ 0/ /0 /0

тяжелый гестоз 18 28,1

заболевания почек 10 15,6

акушерские кровотечения 9 14

сердечно-сосудистые заболевания 6 8,8

аневризмы сосудов головного мозга 4 6,2

инфекция во время беременности 4 6,2

разрыв матки, перитонит 3 4,6

заболевания печени 4 6,2

рак желудка, метастазы 1 1,5

острый лейкоз 1 1,5

рвота беременных 1 1,5

У 18 женщин был тяжелый гестоз. Более чем у половины больных (11 из 18) риск беременности был слишком велик - у 8 - громелуро и пиелонефрит с гипертензией, у 3 - гипертоническая болезнь НБ стадии. Следовательно, у этих больных было целесообразно прервать беременность в раннем сроке. У всех больных гестоз развился на фоне экстрагенитальной патологии, и, как известно, (Серов В.Н., 1991) без лечения экстрагенитальной патологи предупредить прогрессирование заболевания и развитие тяжелых форм трудно. Однако, систематического лечения гипертензии не получала ни одна из умерших, лечение гломеруло и пиелонефрита также не проводилось.

Вследствие неэффективного ведения беременных в амбулаторных условиях 13 женщин поступили в стационар после приступа эклампсии, а 5 - на фоне высокой гипертензии. У всех больных в моче определялся белок. Протеинурия была особенно выражена у больных гломеруло и пиелонефритом. У всех больных в различной степени были выражены отеки.

Из сказанного следует, что в стационаре степень тяжести гестоза не вызывала сомнений. В то время как в амбулаторных условиях тяжесть заболевания явно не была оценена правильно, так как ни одна из больных не была направлена в стационар.

Из 18 женщин жителями городов были 12, жителями сельской местности - 6 больных. Ни одна из женщин не была помещена в сельскую участковую больницу, все были госпитализированы в городские и районные больницы. Все получали реанимационную помощь в условиях специализированных отделений.

Интенсивная терапия отличалась недостаточной специфичностью, то есть не была ориентирована на акушерских больных и проводилась по принципам общей реанимации.

Во всех случаях было решено прервать беременность путем операции малого кесарева сечения. С подобной акушерской тактикой можно согласится, однако, совершенно ясно, что хирургическая агрессия на фоне тяжелого, по сути дела экстремального состояния не может не вызвать ухудшения состояния. В связи с этим операция должна быть выполнена наиболее бережно, но специальной предоперационной подготовки не было.

После приступа эклампсии или при высокой гипертензии целесообразно провести противосудорожную терапию сернокислым магнием. Ни у одной из больных лечение сернокислым магнием не проводилось. Из 18 больных у 3 повторные приступы эклампсии были в послеоперационном периоде.

Особую заботу представляет лечение гиповолемии. Нельзя забывать, что у подавляющего числа больных имеет место олигурия. Поэтому инфузии должны состоять из растворов белковой природы или крахмала. Предпочтительна малообъемная инфузия белковыми препаратами, крахмалом в сочетании с растворами на декстрановой основе или растворами глюкозы. Из 18 больных лишь у 2 использованы растворы альбумина, у остальных женщин применялись низкомолекулярные декстраны. Растворы крахмала не применялись. У 3 больных непосредственной причиной смерти был отек легких, у одной - отек мозга; эти осложнения могли усугубляться при неправильной инфузионной терапии.

Пролонгированной вентиляции легких после операции не проводилось. Внекорпоральные методы лечения использованы лишь у трех больных (плазмо-ферез). Следовательно, современные эффективные методы лечения ни до оперативного родоразрешения, ни после него не использовались. В то время как наиболее эффективными для лечения последствий полиорганной недостаточности являются методы гемо и плазмофильтрации.

Таким образом, интенсивная терапия проводилась на недостаточно современном медицинском уровне.

При анализе исходов в группе погибших до 28 недель беременности от гестозов обращает внимание большое число ошибок в лечебной тактике. Объяснения этому могут быть различными, но нельзя не учитывать, что научный анализ неблагоприятных исходов от гестозов при малом сроке беременности проводился мало, в поле зрения исследователя попадались лишь отдельные случаи смертельных исходов.

Экспертный анализ исходов беременности у женщин с тяжелыми гесто-зами до 28 недель беременности позволяет высказать ряд положений, имеющих существенное значение для лечебной практики.

Клинические проявления гестоза могут возникать к концу второго триместра беременности. Во всех случаях гестоз протекал на фоне экстрагенитальной патологии. По нашим данным, неблагоприятным фоном являлись - гипертоническая болезнь и заболевания почек. Можно сделать заключение о том, что гестоз, развившийся до 28 недель беременности следует всегда считать тяжелым, в подавляющем числе случаев гестоз является сочетанным. Необходимо во время беременности продолжать комплексное лечение экстрагенитальной патологии, в частности гипертонической болезни или симптоматической гипертензии, так как это основной путь профилактики тяжелых форм гестоза.

У беременных с подтвержденным диагнозом необходима интенсивная терапия гипотензивными средствами, белковыми плазмозаменителями.

Отсутствие эффекта от лечения диктует необходимость прерывания беременности. Анализ течения заболевания и лечебной тактики у умерших женщин свидетельствует, что все больные были недообследованы и не получили современных лечебных мероприятий.

К основным ошибкам следует отнести: отсутствие гипотензивной терапии при гипертонической болезни и заболеваниях почек при беременности; запоздалая госпитализация при наличии клинических признаков гестоза; высокообъ-

гс

емная инфузия кристаллоидами плазмозаменителями; отсутствие в схемах инфу-зионной терапии белковых препаратов; необоснованный отказ от магнезиальной терапии; при развитии тяжелых осложнений (отека легких, отека мозга, полиорганной недостаточности и др.) - не использованы плазмофильтрация, гемофильт-рация, пролонгированная ИВА.

У 10 умерших женщин летальность была обусловлена заболеваниями почек. У 9 был острый осложненный гнойный пиелонефрит, у 1 мочекаменная болезнь и пиелонефрит. Оказалось, что в анализируемой группе, было 6 больных с хроническим пиелонефритом в анамнезе.

Клинические проявления заболевания были достаточно четкими - лихорадочное состояние, боли в области поясницы, нарастающие признаки интоксикации, и все же у 5 из 9 больных правильный диагноз поставлен с опозданием. Терапия у всех больных была недостаточной. Акушерская тактика также отличалась непоследовательностью. Все вышесказанное привело к неблагоприятному исходу. Не было углубленного обследования больных. При обострении хронического пиелонефрита или остром пиелонефрите лечение ограничивалось антибактериальными средствами; консультации уролога проводились со значительным опазданием; катетеризация мочеточников ни у одной из умерших не произведена; оперативное лечение у всех произведено с опозданием, на фоне сепсиса, септического шока, гнойном поражении почек.

Среди 64 женщин умерших при сроке беременности до 28 недель беременности 9 - погибли от кровотечения. Все женщины поступили в стационар в связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Сроки беременности во время которых произошла отслойка нормально расположенной плаценты находились в пределах 19-27 недель.

У 6 из 9 больных погибших от кровотечения, еще до беременности было нарушение системы гемостаза, об этом свидетельствовали - повышенная крово-потеря во время менструации, периодические подкожные кровоизлияния, повышенная кровоточивость.

Можно считать, что кровотечение возникло на фоне нарушений гемостаза. К сожалению, несмотря на то, что в анамнезе у большинства беременных были эпизоды заставляющие предполагать нарушения гемостаза, необходимое в таких случаях обследование не было произведено. В женской консультации ни одна из больных не была отнесена к группе риска по кровотечению. Все больные поступили в стационар с кровотечением, гибелью плода, в состоянии геморрагического шока. Все женщины с кровотечением лечились в ЦРБ. Интенсивная терапия геморрагического шока осуществлялась с использованием донорской

крови, свежезамороженной плазмы, белковых растворов, декстранов, преднизо-лона, сердечных и сосудистых препаратов. В качестве серьезного недостатка интенсивной терапии следует отметить полное отсутствие эфферентных методов лечения - плазмофереза, плазмо- и гемосорбции, гемофильтрации. При нарушениях гемостаза и полиорганной недостаточности именно эфферентные методы лечения позволяют даже при тяжелой патологии надеяться на успех.

Медицинская помощь осуществлялась в стационарах городского типа (таблица № 3).

ТАБЛИЦА № 3 Тип стационара, где оказывалась медицинская помощь

Тип стационара Количество госпитализированных больных %%

ЦРБ с центром в селе 1 1,4

ЦРБ с центром в городе 26 40,6

городской роддом 28 43,6

областная больница 9 14,4

Из таблицы видно, что беременные должны были получить медицинскую помощь в достаточном объеме с привлечением смежных специалистов и современных методов диагностики и лечения. Большое число диагностических и лечебных просчетов может зависеть не только от возможностей медицинского учреждения, но и квалификации специалистов. Рассматривая всю группу умерших при беременности до 28 недель с позиции диагностических и лечебных просчетов, использовав экспертный анализ, можно привести следующие данные.

ТАБЛИЦА № 4 Качество оказанной медицинской помощи

Дефекты качества медицинской помощи Всего 64 больных %%

недостаточно современный уровень диагностики 44 68,7

ошибки в наблюдении и плановой терапии 32 50

ошибки при интенсивной терапии и реанимации 50 70,3

Одной из контрольных групп явилась группа беременных до 28 недель, перенесших массивное маточное кровотечение и оставшихся живыми. В этой группе тактика интенсивной терапии была рациональной и может служить для

сравнения с группой умерших от акушерских кровотечений в сроке беременности до 28 недель.

Были обследованы 21 беременная со следующими патологическими состояниями. Неразвивающаяся беременность и кровотечение - 9 женщин; тяжелая форма гестоза и кровотечение - 3 больных; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - 3; септические осложнения с последующим кровотечением - 6 женщин.

Состояние всех женщин было средней тяжести, 3 больных находились на ИВЛ. Всем проводилась инфузионно-трансфузионная терапия..

Показатели гемостаза у больных с неразвивающейся беременностью приведены в таблице № 5.

ТАБЛИЦА № 5 Показатели гемостаза больных с неразвивающейся бе-

ременностмо

Показатели гемостаза Результат Норма

время свертывания цельной крови (мин) 14±0,6 5-10

протромбиновый индекс (%) 60±4,5 85-105

тромбиновое время (сек) 18±0,4 11-13

АЧТВ (сек) 35,8+1,3 38-40

фибриноген (г/л) 1,0±0,08 2-4

антитромбин-Ш (%) 76±1,3 80-120

этаноловый тест положит. отриц.

ортофенантролиновый тест 37±2,1 120

ПДФ 22,7+1,0 0-10

ХП-а - зависимый фибринолнз (мин) 16±0,7 5-12

Согласно полученным данным у всех больных выявлен ДВС-синдром с потреблением факторов свертывания и явлениями вторичного фибринолиза.

В связи с коагулогическими причинами кровотечения было проведено следующее лечение. Перелито от 700 до 1400 мл свежезамороженной плазмы, вводились ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол), препараты кортикоидных гормонов. Инфузионная терапия состояла из кристаллоидов и естественных коллоидов (альбумин). Не использовались растворы на декстрановой основе. Цельная донорская кровь не использовалась, применялась эритроцитарная масса. У всех больных кровотечение было остановлено и состояние больных постепенно улучшилось.

Нарушение гемостаза были у больных с отслойкой нормально расположенной плаценты и гестозом. У 6 больных кровотечение возникло на фоне начавшегося выкидыша и септического состояния, причем у 3 больных отмечены явления септического шока.

Всем женщинам произведено инструментальное удаление частей плодного яйца. Кровопотеря во время аборта составила 500+60 мл. Кровотечение продолжалось, и у 4 женщин достигло объема 1200-1500 мл, произведена экстирпация матки с маточными трубами. У 2 женщин кровопотеря после аборта доходила до 1000 мл. Гемостаз у больных с септическими осложнениями после аборта был существенно изменен (таблица № 6).

ТАБЛИЦА № 6 Состояние гемостаза у больных с септическими

осложнениями после аборта

Показатели гемостаза Результат Норма

время свертывания цельной крови (мин) 12±0,6 5-10

протромбиновое время (сек) 19±1,6 17

тромбиновое время (сек) 14±1,0. 10

АЧТВ (сек) 35±5,0 47

фибриноген (г/л) 1,2±0,004 2-4

антитромбин-Ш (%) 76±2,5 80-120

этаноловый тест положит. отриц.

ортофенантролиновый тест (сек) 20+3,0 120

ХН-а - зависимый фибринолиз (мин) 30±6,0 5-12

Изменения гемостаза были выражены однонаправленно, отмечалось потребление факторов свертывания и вторичный фибринолиз. Всем больным проведено лечение - свежезамороженная плазма 800-1600 мл., контрикал или трасилол, преднизолон. Для трансфузии применялись компоненты крови, белковые растворы и кристаллоиды, антибиотики. Растворы на декстрановой основе не применялись. Состояние всех больных стабилизировалось.

Таким образом, массивное кровотечение при абортах обусловлено нарушениями гемостаза и в меньшей степени связано с нарушениями сократительной функции матки.

Наибольшую группу - 120 женщин составили умершие от осложнений внебольничного аборта.

Анализ смертельных исходов от криминальных вмешательств свидетельствует, что подавляющее число умерших погибли от сепсиса. Нередко приводятся две причины смерти - сепсис и кровотечение. Однако, кровотечение является

лишь осложнением септического процесса. Вследствие сепсиса, особенно септического шока нарушается система гемостаза и развивается так называемое после-шоковое кровотечение (Серов В.Н., 1982, Серов В.Н., 1989).

Причины смертельных исходов от криминальных абортов показаны в таблице № 7.

ТАБЛИЦА № 7 Причины смертельных исходов от криминальных абор-

тов

Патологическлое состояние Абсолютное число %%

Сепсис, септический шок 73 61

септический шок и кровотечение 33 27,5

септический шок 2 1,6

сепсис 2 1,6

перитонит 6 4,6

тромбоэмболия 4 3,3

Из таблицы видно, что доминирующей причиной смертельных исходов является сепсис и септический шок. Кровотечение следует за септическим шоком, осложняя его течение.

Как было сказано выше, практические все случаи смерти женщин на фоне внебольничного вмешательства своей причиной имели сепсис в сочетании с септическим шоком. Несмотря на то, что у 33 из 120 женщин (27,5%) наблюдалось массивное акушерское кровотечение, их следует отнести в группу умерших от сепсиса, так как кровотечение было осложнением септического шока. Ни в одном случае патологическое состояние не начиналось с кровотечения, последнему всегда предшествовал сепсис.

Особую роль в исходе сепсиса играет ранняя интенсивная терапия. Все больные разбираемой группы крайне поздно поступили в лечебные учреждения. Сроки поступления больных с сепсисом и септическим шоком приведены в следующей таблице № 8.

ТАБЛИЦА № 8 Сроки поступления в стационар больных с сепсисом и

септическим шоком.

Сроки поступления от нача- Количество %%

ла заболевания женщин

меньше 2 суток 2 2,7

2-3 суток 27 36,9

4-5 суток 37 50,6

более 5 суток 7 9,6

В таблице № 9 показаны признаки полиорганной недостаточности, которые определялись у больных сепсисом и септическим шоком.

ТАБЛИЦА № 9 Признаки полиорганной недостаточности у больных

сепсисом и септическим шоком

Клинический признак Количество больных %%

возбуждение или угнетение 38 52

одышка, акроцианоз 70 95,4

пневмония 12 16,2

хрипы в легких 57 77

отек легких 2 2,7

неравномерная окраска кожн 54 73,9

отдельные цианотичные участки кожи 12 16,2

олигурия 65 88,4

анурия 4 5,4

умеренная гипотония 10 13,5

выраженная гипотония 63 87,5

тахикардия 63 86,3

брадикардия 58 79,4

гипотермия 38 52

гипертермия 35 48

Как видно из таблицы, все больные при поступлении имели полиорганную недостаточность.

У половины больных проведено удаление остатков инфицированного содержимого матки, у оставшихся женщин - выполнена гистерэктомия. Все больные получали антибиотики, инфузионную терапию, но без эффекта.

Основными причинами неблагоприятного исхода для больных сепсисом и септическим шоком были - поздняя обращаемость к врачу и, следовательно,

поздняя госпитализация больных, откуда проистекала особая тяжесть общего состояния женщин на момент поступления в лечебное учреждение.

Больные септическим шоком и кровотечением имели выраженные признаки полиорганной недостаточности (таблица № 10).

ТАБЛИЦА № 10 Признаки полиорганной недостаточности у больных

Клинический признак Количество больных %%

одышка, акроцианоз 33 100

отек легких 19 57,7

неравномерная окраска кожи 30 91

олигурия 29 87

гипотония 33 100

тахи- и брадикардия 33 100

гипотермия 22 66,6

лихорадка И 33,3

Как видно из таблицы, все больные имели признаки септического шока -дыхательную недостаточность, гипотонию, гипотермию, олигурию, нарушения микроциркуляции. Важно отметить, что ни у одной из больных данной группы не было неразвивающейся беременности, предлегкания или отслойки плаценты. У всех женщин кровотечение началось после развившейся клиники септического шока.

У всех больных проведено оперативное лечение - экстирпация матки, но кровотечение продолжалось. На фоне геморрагического и септического шока все больные погибли в послеоперационном периоде. Во время операции и в первые 6 часов после операции умерли 9 женщин (27,5%), в течение первых 2 суток -17 (51,5%), от 2 до 4 суток - 7 больных (21,3%).

Всем больным проводилась трансфузионно-инфузионная терапия, ИВЛ, вводились гормоны, предпринимались реанимационные мероприятия. Анализ показывает, что все умершие получали достаточно большой объем интенсивной терапии. Однако лечение оказалось не эффективным.

Опоздание с оперативным лечением частично объясняется попытками остановить кровотечение путем инструментального удаления содержимого матки. Подобные мероприятия у больных септическим шоком и кровотечением заранее обречены на неудачу, так как кровотечение обусловлено нарушениями гемостаза.

При выраженном септическом шоке, когда инфузионная терапия не обеспечивает повышения артериального давления, и присоединении кровотечения прогноз становится особенно неблагоприятным. В подобных ситуациях расчитывать на успех можно лишь в случае использования эфферентных методов лечения, способствующих уменьшению последствий полиорганной недостаточности. Контрольная группа состояла из 9 женщин с внебольничными абортами, у которых диагностирован сепсис, септический шок, полиорганная недостаточность. Больные в отличие от основной группы умерших женщин получали интенсивную терапию по следующей схеме. Для уменьшения результатов воздействия эндотоксинов проводился плазмоферез, после чего был удален очаг инфекции - произведена экстирпация матки. После операции продолжались эфферентные методы лечения. Все больные остались живы. В отличие от основной группы, где эфферентные методы не использовались, а широко применялись трансфузионно-инфузионная терапия, ИВЛ, гормональные средства и оперативное лечение -гистерэктомия или инструментальное удаление инфицированного содержимого матки.

Сравнивая исходы основной и контрольной групп больных с благоприятным исходом, следует подчеркнуть особую роль лечебного плазмофереза в комплексной терапии больных сепсисом и септическим шоком. Учитывая последнее обстоятельство, можно рассчитывать на благоприятный исход при включении лечебного плазмофереза или других эфферентных методов лечения на стадии подготовки к хирургической санации гнойного очага и после экстирпации матки.

В4 группе женщин, у которых беременность прерывалась по медицинским и социальным показаниям, основными причинами смерти стали септические осложнения - сепсис, бактериальный шок (81%), сепсис, бактериальный шок, кровотечение (14,9%). Приведенные данные указывают на то, что причины смерти являются сходными с теми, которые доминировали в группе женщин с внебольничным абортом.

Основным фактором патогенеза были - длительность аборта (от 3 до 8 суток) в среднем 100±6 часов, возникновение инфекции. Следует обратить внимание на ошибки в интенсивной терапии, когда на фоне лихорадки проводилась недостаточно интенсивная антибактериальная терапия, а при явлениях бактериального шока поздно выполнялась экстирпация матки.

Если интраамниальные вливания гипертонического раствора хлористого натрия осложнялись длительной анергией матки, то использование гипертонического раствора глюкозы еще более удлиняло сроки аборта (152±9 часов).

Введение гипертонического раствора хлористого натрия или глюкозы рассчитано на внутриутробную смерть плода с последующим выкидышем. Гипертонический раствор поваренной соли быстрее приводит к гибели плода в сравнении с раствором глюкозы, следовательно, имеет определенные преимущества.

Контрольная группа, состоявшая из 60 женщин, которым беременность была прервана по социальным и медицинским показаниям (со стороны плода) с благоприятным эффектом показала, что сочетание гипертонического раствора поваренной соли и простагландинов дает возможность быстрее закончить аборт и избежать тяжелых септических осложнений.

Таким образом, анализ причин материнской смертности при абортах позволяет сделать следующие выводы.

ВЫВОДЫ

1. Материнская смертность в сроке до 28 недель беременности определяется экстрагенитальными заболеваниями и акушерскими осложнениями, при этом ятрогенные осложнения отмечаются в 50-70%.

2. Кровотечения при неразвивающейся беременности, гестозах и отслойке нормально расположенной плаценты в сроке до 28 недель обусловлены нарушением гемостаза - ДВС-синдромом с потреблением факторов свертывания и вторичным фибринолизом.

3. При нарушениях гемостаза оправдано применение свежезамороженной плазмы в сочетании с ингибиторами протеолиза, кортикоидными препаратами. Не следует использовать плазмозаменители на декстрановой основе, так как они обладают антиагрегантными свойствами.

4. При внебольничных абортах, осложнившихся сепсисом, септическим шоком и полиорганной недостаточностью, общепринятая интенсивная терапия, проводимая одновременно с хирургическим воздействием на очаг инфекции недостаточно эффективна. Ятрогенных осложнений в этой группе не было.

5. В группе больных с внебольничными вмешательствами при сепсисе и септическом шоке кровотечения возникают как осложнения шока и не являются самомтоятельной причиной материнской смертности.

6. Согласно клиническим данным, анализу лечебной тактики в основной и контрольной группах у женщин с внебольничными вмешательствам, сепсисом, септическим шоком и полиорганной недостаточностью необходимо использовать

эфферентные методы лечения для подготовки к оперативному удалению очага инфекции и в комплексе послеоперационной терапии. Наиболее целесообразно использовать дискретный плазмоферез.

7. Для производства абортов во втором триместре беременности гипертонический раствор хлористого натрия желательно сочетать с простагландинами.

Нецелесообразно для абортов во II триместре использовать гипертонический раствор глюкозы, так как сроки аборта при этом удлиняются и повышается риск инфекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В сроки беременности до 28 недель причинами смерти женщин чаще являются экстрагенитальные заболевания и акушерские осложнения на фоне экстрагенитальной патологии. Акушерские кровотечения у жещин во втором триместре беременности всегда обусловлены нарушениями гемостаза. Тяжелый гестоз, как причина материнской смертности ранее 21 недели беременности не встречался и всегда протекал на фоне заболеваний почек или гипертонической болезни.

При акушерских кровотечениях во втором триместре беременности следует использовать свежезамороженную плазму в сочетании с ингибиторами протеаз (контрикал, трасилол) и кортикоидными гормонами. Не желательно применять плазмозаменители на декстрановой основе из-за их антиагрегантной активности.

При внебольничных вмешательствах, осложнившихся сепсисом, септическим шоком и полиорганной недостаточностью наилучшие результаты можно получить используя эфферентные методы лечения. Дискретный плазмоферез до оперативного удаления очага инфекции и применение плазмофереза в комплексной послеоперационной терапии позволяет справиться с последствиями полиорганной недостаточности.

При сепсисе, септическом шоке у части больных возникает "послешоковое" кровотечение. Оно всегда обусловлено нарушениями гемостаза, в его лечении необходимо использовать плазмоферез.

Для производства аборта во втором триместре беременности целесообразно сочетать интраамниальное введение гипертонического раствора хлористого натрия и простенона, простина (5 мг).

Нельзя использовать гипертоничекий раствор глюкозы, так как при этом удлиняются сроки аборта и повышается риск инфекции.

РАБОТЫ ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. "Материнская смертность от абортов и пути её профилактики". "Планирование семьи", 1994, № 3, стр. 3-5. Соавторы - В.Н.Серов.

2. "Послешоковые акушерские кровотечения". В Сборнике Трудов 1 Северо-Кавказского съезда акушеров-гинекологов "Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщины", Ростов-на-Дону, 1994, стр. 105-106. Соавторы - Г.М.Бурдули, Арикат Хулуд.