Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Клинико-биомеханическое обоснование экзопротезирования и медицинской реабилитации женщин при ортопедических последствиях радикального лечения рака молочной железы

. На правах рукописи

Гаевскап Оксана Эдуардовна

КЛМН11КО-БИОМЕХАНИЧЕС1ЮЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭКЗОПРОТЕЗИРОВАНПЯ И М ЕДИ ЦП * {СКОП РЕАБ11Л11ТЛЦ1Ш ЖЕНЩНН ПРИ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ последствиях РАДНЮШЫЮГО ЛЕЧЕНИЯ рака молочной железы

14.01.15 - травматология и ортопеда

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4В40176

1 1 2011

Санкт-Петербург - 2011

4840176

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «СПб НЦЭПР им. Альбрехта ФМБА России»

Научные руководители: доктор медицинских наук

Щербина Константин Константинович доктор медицинских наук, профессор Курдыбайло Сергей Федорович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Бесаев Гиви Максимович

доктор медицинских наук, профессор Петров Юрий Алексеевич

Ведущая организация: Государственное образовательное

учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Защита состоится «29» марта 2011г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.075.01 при Федеральном государственном учреждении «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 195427, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова, д.8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена Мищаравсоцразвития России», r.Cai нсг-Пегербург, ул. академика. Байкова, д 8. Автореферат разослан «¿/у» февраля 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профе^сор^^^^Х^Т^узнецов И.А.

Список сокращений

ВК - верхняя конечность

ЖС - жизнеспособность"

ЗНО — злокачественные новообразования

ИПР - индивидуальная программа реабилитации инвалида

КЖ - качество жизни

ЛГ - лечебнаягимнастика

ЛФК - лечебная физкультура

МЖ - молочная железа

МСЭ - медико-социальная экспертиза

ОДС - опорно-двигательная система

03 - общее здоровье

ОСО - органосохраняющие операции

ПАК - программно-аппаратный комплекс

ПЗ - психическое здоровье

ПМО - постмастэктомический отек

ПОИ - протезно-ортопедические изделия

РМЖ - рак молочной железы

РМЭ - радикальная мастэктомия

РЛРМЖ - радикальное лечение рака молочной железы

РВГ - Реовазография

РФФ - ролевое физическое функционирование РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование СФ - социальное функционирование TCP - технические средства реабилитации ФВД - функция внешнего дыхания ФС - функциональное состояние ЦД - центр давления ШБ - шкала боли

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в структуре злокачественных новообразований (ЗНО) среди женщин во всем мире, и в частности, в России и Санкт-Петербурге. Статистические данные свидетельствуют об интенсивном росте заболеваемости и инвалидности, особенно среди женщин молодого, трудоспособного возраста, что делает это заболевание актуальной медицинской и социальной проблемой (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2005; Пак Д.Д. с соавт., 2005; Аксель Е.М., 2006; Артамонова Е.В. с соавт., 2006; Харченко В.П. с соавт., 2006; Мерабишвили В.М., 2007, 2008; Макаренко Н.П., 2008; Иванов В.Г. с соавт., 200Б; Чиссов В.И с соавт., 2007, 2008; Чиссов В.И., Дарьялова C.JL, 2009; Canadian Cancer Statistics, 1999; Parkin D.M. et al., 1999; Cancer Society of Finland, 2000; Clavel-Chapelon F. et al., 2000; IARC Cancerbase, 2001; Veronesi U. et al., 2005). За последние 30 лет прирост заболеваемости РМЖ в Санкт-Петербурге увеличился почти в 3 раза, ежегодно регистрируется более 2200 новых случаев (Семиглазов В.В. с соавт., 2002; Мерабишвили В.М., 2008). Ведущим методом лечения РМЖ, по-прежнему, остается хирургический (Летягин В.П., 2004; Давыдов М.И., Летя-гин В.П., 2006; Семиглазов В.Ф. с соавт., 2007, 2009), а основным типом оперативного вмешательства - радикальная мастэктомия (Малыгин E.H. с соавт., 2002). Почти у 3\4 больных РМЖ используется комплексное и комбинированное лечение с применением гормональной, лучевой и химиотерапии (Летягин В.П. с соавт., 2003; Давыдов М.И., Летягин В.П., 2005; Аксель Е.М., 2006; Семиглазов В.Ф., 2008).

При этом эффективность современных методов, к сожалению, часто нивелируется осложнениями самого радикального лечения РМЖ (РЛРМЖ), объединяемыми понятием «постмастэк-томический синдром» (Шихкеримов Р.К., 2001; Грушина Т.И.,

2001, 2006; Мясникова М.О., 2002; Поздняков A.M., 2004, 2006; Кирсанов М.Ю., 2008; Шихкеримов Р.К. с соавт., 2008; Erickson V.S. et al., 2001; Badger С. et al., 2004), который обусловливает резкое снижение качества жизни (КЖ) больных (Асеев A.B., 1993; Асеев A.B. с соавт., 1997; Асеев A.B., Васютков В .Я., 1999; Лактионов К.П. с соавт., 2006; Залуцкий И.В. с соавт., 2007; Жогина Ж.А. с соавт., 2007; Оленева И.В., 2008; Магомедов М.М. с соавт., 2009; Perry S. et al., 2007; Montazeri A., 2008, 2009).

Наиболее часто утрата трудоспособности обусловлена развитием лимфедемы и нарушением функции верхней конечности (ВК) на стороне операции (в 58,9-87,5% случаев) (Дымарский Л.Ю., 1980; Миланов И.О., 1984; Грушина Т.Н., 2001; Евтягин В.В. с соавт.,2006; Зеркалов В.Н., 2009; Rabaglio М. et al., 2004). До 84,1% больных РМЖ признаются инвалидами, из них 76,6% инвалидами II группы, причем 50%-60% составляют женщины трудоспособного возраста (Довгалюк А.З., Пазухина И.А, 2002; Довгалюк А.З. с соавт., 2003; Евтягин В.В. с соавт., 2006), поэтому в последние годы на одно из первых мест вышла проблема медицинской реабилитации после РЛРМЖ (Захарченко Ю.И., Бобров A.C., 2004; Абалмасов К.Г., Егоров Ю.С., 2005; Андрианов О.В. с соавт., 2009; Dow К.Н., Lafferty P., 2000; Beaulac S.M., 2002).

В комплексе реабилитационных мероприятий первостепенная роль отводится протезированию, профилактике вторичного искривления позвоночника и остеохондроза, восстановлению функции ВК, нормализации лимфо и кровообращения ВК на стороне операции. Однако исследования, посвященные изучению особенностей изменения функционального состояния опорно-двигательной системы и, в частности, осанки после РЛРМЖ в связи с предстоящим экзопротезированием до настоящего времени не проводились. Не было разработано научно обоснованных критериев выбора весовых характеристик экзопротеза. Наличие ЗНО в анамнезе существенно ограничивает спектр методов, которые возможно использовать в восстановительном периоде. Не-

смотря на высокую частоту патологии опорно-двигательной системы (ОДС) после РЛРМЖ, потенциал протезно-ортопедической помощи в реабилитации этих больных используются не в полной мере. Таким образом, совершенствование медицинской реабилитации путем рационального протезно-ортопедического обеспечения является актуальной задачей.

В настоящее время консервативные методы лечения и профилактики осложнений РЛРМЖ приобретают все большее значение (Грушина Т.И., Лазаренко Н.Н., 1997; Никитина Е.В., 1999; Грушина Т.И., 2001; Рожкова Н.И. с соавт., 2003; Поздняков A.M., 2007; Foldi М. 1993, 1994; Erickson V.S. et al., 2001; Gothard L. et al., 2004; Badger С et al., 2004). Однако ни один из вновь предложенных методов сам по себе не может гарантировать стойкого эффекта, необходим комплексный подход к проблеме, предусматривающий разработку наиболее рациональной индивидуальной программы реабилитации (ИПР) (Кущенко В.И. с соавт., 1998, Седов В.М. с соавт., 1999; Мясникова М.О., 2002; Грушина Т.И., 2006; Petruseviciene D. et al., 2002; Morimoto Т., 2003; Yamamoto Y. et al., 2003), что подтверждает актуальность совершенствования известных методов медицинской реабилитации больных РМЖ и создания новых.

Цель исследования. Обосновать пути совершенствования экзопротезирования и медицинской реабилитации женщин при ортопедических последствиях радикального лечения рака молочной железы.

Задачи исследования:

1. Изучить опыт, результаты медицинской реабилитации и качество жизни пациентов ФГУ «СПб НЦЭПР им. Альбрехта ФМБА России» и ФГУП «Пензенское протезно-ортопедическое предприятие» Минздравсоцразвития России, перенесших радикальное лечение рака молочной железы.

2. Изучить анатомо-функциональные и биомеханические

особенности изменений опорно-двигательной системы больных с осложнениями радикального лечения рака молочной железы.

3. Оценить влияние экзопротеза молочной железы на функциональное состояние опорно-двигательной системы и функцию внешнего дыхания, предложить новую конструкцию экзопротеза и обосновать методические особенности индивидуального экзопротезирования больных с учетом этих изменений, разработать предложения по совершенствованию протезно-ортопедической помощи больным раком молочной железы.

4. Усовершенствовать средства ЛФК, разработать методические аспекты данс-терапии, предназначенной для реабилитации после радикального лечения рака молочной железы, с учетом клинико-функционального состояния больного.

Материалы и методы исследования

Работа основана на изучении результатов медицинской реабилитации 395 женщин в возрасте от 30 до 86 лет* перенесших РЛРМЖ, находившихся на лечении и протезировании в 2003-2010 г. Из них 324 (82%) - женщины, оперированные в ГУЗ «Областной онкологический диспансер» г. Пенза и обратившиеся для экзопротезирования на ФГУП «Пензенское протезно-ортопедическое предприятие»; 71 (18%) поступили на реабилитацию в клинику ФГУ «СПб НЦЭПР им. Альбрехта ФМБА России». Более половины 211 (53,4%) составили женщины трудоспособного возраста. Изучены данные историй болезни, амбулаторных карт и карт протезирования.

Использовались клинические, функциональные (тепловидение, реовазография (РВГ), спирография), биомеханические (компьютерная оптическая топография, четырехпольное взвешивание, стабилография), статистические методы исследования, анкетирование. РВГ верхних конечностей проводили на реоана-лизаторе КМ-АР-01, «Диамант». Тепловизионное обследование до и после курса реабилитации выполнялось при помощи программно-аппаратного комплекса (ПАК) «ТеплоСкан». Для

оценки стабильности и устойчивости стояния использовалась разностная стабилография на ПАК «МБН-Биомеханика». С целью выявления характера нарушения осанки применяли топограф компьютерный оптический бесконтактный определения деформации позвоночника «ТОДП» по стандартной методике. Качество жизни (КЖ) изучено с помощью международного опросника БР-Зб, валидированного и адаптированного к использованию в Российской Федерации. Все методы исследования применялись после получения добровольного информированного согласия пациента в соответствие с требованиями ст.21 п. 2 Конституции РФ и статей 32 и 43 « Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан».

Для статистической обработки полученных данных использовалась компьютерная программа «Биостатистика».

Научная новизна результатов исследования

Настоящая работа - первое в России и за рубежом исследование особенностей изменения статодинамической функции опорно-двигательной системы у женщин, перенесших РЛРМЖ. В результате исследования впервые показано влияние постма-стэктомического отека (ПМО) на функциональное состояние (ФС) ОДС. Изучены особенности изменения осанки при ПМО ВК и теоретически обоснованы, разработаны и апробированы принципы экзопротезирования этих больных. Впервые изучено влияние экзопротеза МЖ на функцию внешнего дыхания (ФВД) и стато-динамическую функцию ОДС больных, перенесших РЛРМЖ. С целью оптимизации индивидуального экзопротезирования впервые исследовано влияние весовых характеристик протеза на ФС ОДС. Разработан экзопротез молочной железы (МЖ) с изменяемой массой (патент на полезную модель № 72848 от 10.05.2008). Усовершенствована методика экзопротезирования МЖ.

Разработаны принципы конструирования специальной функционально-эстетической одежды для инвалидов с осложне-

ниями РЛРМЖ.

Разработан «Тепловизионный комплекс для визуализации тепловых полей и измерения температур пациентов с дисталь-ной гипотермией» (заявка на изобретение №2009144635 от 01.12.2009), усовершенствована методика тепловизионной оценки микроциркуляторных нарушений при ПМО.

Усовершенствована классификация постмастэктомическо-го отека ВК: впервые показано, что признак понижения температуры сегментов ВК на 0,5-1°С не является классификационным признаком постмастэктомического отека и рекомендован к исключению из классификаций ПМО.

С учетом выявленных клинико-функциональных нарушений систематизированы и усовершенствованы комплексы упражнений лечебной гимнастики (ЛГ), разработаны методические аспекты ЛФК и данс-терапии, предназначенных для практического применения в процессе реабилитации женщин, перенесших радикальное лечение рака молочной железы.

Практическая значимость работы

Практическая значимость работы состоит в том, что, основываясь на результатах исследования, разработаны и апробированы новые протезно-ортопедические изделия (ПОИ) (протез МЖ, модели функционально-эстетической одежды), а также Перечень ПОИ и технических средств реабилитации (TCP), рекомендуемый к включению в ИПР инвалидов, перенесших РЛРМЖ, что позволило повысить эффективность медицинской реабилитации в целом за счет рационального и своевременного назначения ПОИ и TCP.

Специальная функционально-эстетическая одежда для инвалидов позволяет компенсировать не только косметические дефекты, но и функциональные нарушения, повысить способность к самообслуживанию, что положительно сказывается на результатах медицинской реабилитации.

Апробирована и предложена к практическому применению

новая методика экзопротезирования больных, перенесших РМЭ, в том числе женщин с постмастэктомическим синдромом, позволяющая оптимизировать выбор веса экзопротеза МЖ, обеспечивая минимизацию нарушений осанки и профилактику про-грессирования остеохондроза позвоночника.

Тепловизионный комплекс для визуализации тепловых полей и измерения температур пациентов с дистальной гипотермией дал возможность усовершенствовать методику тепловизион-ной оценки микроциркуляторных нарушений при ПМО, а также повысить точность и информативность метода.

Апробированы методики ЛГ и данс-терапии, обоснованные и разработанные с учетом выявленных клинико-функциональных нарушений. Предложенные методики позволяют улучшить результаты лечения постмастэктомических осложнений за счет комплексного воздействия в отношении физического и психо-эмоционального состояния, а также улучшения социальной реадаптации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Возникающие после РЛРМЖ нарушения осанки не однотипны и зависят преимущественно от характера и выраженности неврологических нарушений и связанных с ними функциональных и органических нарушений со стороны мышц грудной клетки, плечевого пояса и верхней конечности. При выраженной постмастэктомической лимфедеме верхней конечности, как правило, возникает асимметрия осанки в виде опущения надплечья на стороне отека и искривления грудного отдела позвоночника.

2. Экзопротезирование молочной железы является одним из методов коррекции осанки, позволяющим минимизировать ее нарушения, повышающим стабильность и устойчивость системы «человек-протез». Протезирование должно осуществляться в соответствии с характером изменения осанки, протез той же массы, что и сохранная железа не всегда показан. Назна-

чение экзопротеза, как средства коррекции нарушений осанки, должно осуществляться в первую очередь с учетом массы этого протезно-ортопедического изделия, а не только его косметических характеристик (цвета, размера, формы), особенностей наполнителя. Массу экзопротеза следует выбирать индивидуально в соответствии с оптимальным для данного больного значением предложенного авторами коэффициента соотношения массы протеза и массы тела пациента.

3. Экзопротез молочной железы не оказывает отрицательного влияния на функцию внешнего дыхания, нарушения которой являются, как правило, следствием специфической противоопухолевой терапии. Поэтому назначение экзопротеза молочной железы можно осуществлять без учета характера и выраженности нарушений функции внешнего дыхания больного. Межконечностная асимметрия температуры верхних конечностей в виде снижения температуры сегментов отечной конечности на 0,5-1,0°С не является классификационным признаком ПМО.

4. Предложенные средства ЛФК и данс-терапии являются эффективными методами коррекции постмастэктомических нарушений. Данс-терапия позволяет повысить эффективность медицинской реабилитации женщин с постмастэктомическим синдромом за счет комплексного воздействия в отношении медицинского и социального аспектов.

Апробация работы и публикации

По теме диссертации опубликовано 30 работ, из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК. Материалы исследования доложены на Российском научном форуме «Мир людей с ограниченными возможностями» (Москва, 2006, 2007, 2008, 2009); IX и XIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2004, 2008); конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний верхней конечности» (Москва, 2007); междуна-

родной конференции «Современные вопросы диагностики и лечения рака молочной железы» (Санкт-Петербург, 2007, 2008, 2009,2010).

Результаты исследования внедрены в работу ФГУ «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта Федерального медико-биологического агентства».

Объем и структура работы

Материалы диссертации представлены на 224 страницах текста, набранного на компьютере, и иллюстрированы 17 таблицами и 40 рисунками. Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы, включающего 212 источника (из них 157 на русском и 55 на иностранных языках) и двух приложений на 17 страницах.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Среди инвалидов, протезированных после РЛРМЖ, более половины - 211 (53,4%) составили женщины трудоспособного возраста. Большинству выполнены щадящие модификации радикальной мастэктомии: по Madden - 218 (55,2%), по Patey - 106 (26,8%), по Пирогову - 24 (6,1%). Количество обширных операций, при которых удаляются обе грудные мышцы (по Halsted) незначительно - 31 (7,8%) и давность их, как правило, более 5-10 лет, расширенная мастэктомия по Урбану-Холдину не применялась, что является отражением современной тенденции к преимущественному использованию функционально щадящих операций при лечении РМЖ. У подавляющего большинства женщин выявлены локальные и системные проявления осложнений РЛРМЖ. В 100% случаев диагностированы психоэмоциональные нарушения.

Так называемый «постмастэктомический синдром», был причиной утраты трудоспособности, стойкой психо-социальной

дезадаптации и ухудшения КЖ по всем структурным составляющим, сохранявшимся длительное время на низком уровне. Для первых месяцев после РМЭ, до этапа протезирования, было характерно состояние стресса, психо-эмоциональное напряжение, личностная и реактивная тревога, эмоциональные и невротические срывы, напряжение адаптационных и компенсаторных реакций. И даже спустя годы показатель шкалы психического здоровья (ПЗ) оставался существенно сниженным (46,1±4,55%), а при анализе структуры параметров шкалы ПЗ больных, перенесших РЛРМЖ, отмечалась тревожность, что коррелировало с низкой (44,5±б,01%) самооценкой пациентов своего здоровья в данный момент и его перспектив (шкала 03). У большинства респондентов (68,5%) состояние здоровья расценено как «посредственное», с ожиданием динамики к ухудшению. В то же время почти у 7% респондентов самооценка по шкале 03 и ПЗ была равна максимально возможным значениям, существенно превышая показатели нормативной группы - на 33-34%, что явно противоречило объективным данным. Этот феномен объясняется развитием у больных РМЖ психологической защиты по типу «отрицание болезни».

Одним из факторов, ограничивающих жизнедеятельность, было отсутствие информации о рекомендуемых режимах физических нагрузок, использования ПОИ, TCP и методах восстановительного лечения. Абсолютное большинство (96%) женщин жаловались, что из-за отсутствия экзопротеза МЖ в течение первых месяцев после операции старались реже выходить из дома, меньше общаться, даже если позволяло физическое самочувствие. При этом экзопротезирование МЖ позволяло существенно повысить социальную активность. После курса восстановительной терапии, как правило, отсутствовало резкое изменение показателей структурных составляющих КЖ. Однако медицинская реабилитация оказывала отчетливое положительное влияние на все аспекты жизнедеятельности, что проявлялось увеличением в каждой шкале на 1-2 балла и достоверным повышением КЖ в це-

лом не менее чем на 4-6 % за счет изменения психологического и соматического статуса инвалида, его социальных самооценок. Важными реабилитационными факторами были не только непосредственно восстановительные процедуры. Сам факт госпитализации в специализированное ортопедическое отделение для инвалидов с патологией верхних конечностей, предоставление полной информации о методах профилактики и лечения осложнений РЛРМЖ, назначение ЛГ, обеспечение ПОИ и TCP оказывали заметное положительное психологическое воздействие. В шкалах ЖС и ПЗ самооценка достоверно возросла на 5,6 % и 6,9% соответственно за счет повышения настроения, эмоционального фона. Улучшение функции ВК, уменьшение боли, повышение психоэмоционального фона нашло отражение и в повышении эффективности повседневной деятельности, посильного интеллектуального труда - шкала РФФ, где показатель возрос на 2,4 %. Такая динамика структурных составляющих КЖ объясняется наличием психо-эмоциональных нарушений, которые играют ведущую роль и во многом определяют самооценку.

Развитие поздних осложнений РЛРМЖ, прогрессирование сопутствующих заболеваний вследствие системного влияния специфической противоопухолевой терапии во многом определяло КЖ инвалидов в отдаленные сроки после РЛРМЖ. На момент обследования лишь 76 (19,2%) наблюдаемых нами женщин не имели инвалидности или находились в процессе подготовки документов для освидетельствования в бюро МСЭ. Из локальных проявлений постмастэктомического синдрома наиболее часто встречался вторичный ПМО ВК - 246 (62,3%) человек, контрактура плечевого сустава на стороне операции у 147 (37,2%) пациентов, боли в ВК различной интенсивности беспокоили 193 (48,9%) женщин. Установлено, что развитие ПМО наиболее вероятно в первый год после РЛРМЖ. При давности существования ПМО менее года ни разу не было диагностировано III или IV стадии лимфедемы, что является подтверждением динамического характера этого заболевания, его склонности

к прогрессированию и доказывает важность раннего начала медицинской реабилитации.

Нарушения функции внешнего дыхания, диагностированные у большинства - 42 (59,2%) больных, находившихся на реабилитации в клинике ФГУ «СПб НЦЭПР им. Альбрехта ФМБА России», в среднем характеризовались как «легкие» и «умеренные», однако, были пациенты и с более выраженной патологией ФВД. Уменьшение ЖЕЛ от очень легкого до умеренного выявлено у 35% больных, в 16,2% случаев наблюдалось значительное снижение, у 10,1% женщин - весьма значительное, в 2% -крайне резкое снижение ЖЕЛ. И лишь у 8% и 3% больных сделано заключение о наличии соответственно «умеренных» и «значительных» нарушений проходимости дыхательных путей, на основании комплексной оценки объемно-скоростных показателей ФВД. При сравнительном анализе показателей ФВД у пациентов с экзопротезом МЖ и без протеза не выявлены статистически значимые различия (Р>0,05). Изменения ФВД были примерно одинаково выражены после РМЭ и органосохраняю-щих операций (ОСО), что свидетельствует о ведущей роли хи-мио- и лучевой терапии в возникновении патологии дыхательной системы после РЛРМЖ.

Характер нарушений осанки, выявленных у подавляющего большинства пациентов, не был однотипным, а степень их проявлений не всегда коррелировала с объемом оперативного вмешательства. После РМЭ возникает дефицит массы мягких тканей на стороне операции. Однако более существенное влияние оказывает дисбаланс мышечных сил, возникающий в результате механического, химического, лучевого, повреждения грудных мышц, сосудисто-нервного пучка аксиллярной и подключичной областей, нарушения трофики, иннервации мышц грудной клетки, плечевого пояса и ВК, развитие грубых рубцовых деформаций тканей. Характер нарушений осанки в значительной степени определялся доминирующим фактором. Результаты исследования показали, что, как правило, наиболее выраженные, мало

поддающиеся коррекции изменения возникали при повреждении плечевого сплетения. Так, при преимущественном повреждении верхнего ствола плечевого сплетения характерны нарушения в виде гипотрофии мышц плечевого пояса и плеча, свисание и поворот ВК внутрь, невозможность сгибания и отведения плеча, затруднение супинации, снижение кожной чувствительности по латеральной поверхности плеча и предплечья, снижение карпо-радиального рефлекса и отсутствие рефлекса с двуглавой мышцы. В случае преимущественного повреждения нижнего ствола плечевого сплетения наблюдался периферический паралич мышц сгибателей кисти и пальцев, выпадение чувствительности по внутренней поверхности плеча, предплечья и кисти. В случае нарушения иннервации ромбовидной мышцы лопатка на стороне операции смещалась кнаружи от линии остистых отростков, позвоночный ее край и нижний угол приподнимались над поверхностью грудной клетки.

Степень влияния факторов на формирование постмастэк-томических нарушений осанки не одинакова в каждом конкретном случае и может меняться с течением времени, что диктует необходимость индивидуального подхода к экзопротезированию МЖ, как методу коррекции этих нарушений. Предложенная аналитическая модель позволяет учесть и понять основные факторы формирования нарушения осанки после РЛРМЖ.

Ок = ОО + Г( { Л }, { ОА },{ СЗ }, { МР}, { А } { М } ), где Ок - осанка пациента после РЛРМЖ; ОО — исходная осанка пациента; Г - функция (отражает нелинейную зависимость конечного изменения осанки от различных факторов); Л — множество факторов противоопухолевого лечения: химио-, лучевая и гормональная терапия, объем операции; ОА - особенности анатомии и реакции тканей на повреждение; СЗ — исходное состояние здоровья органов и систем; МР — медицинская реабилитация; А — адаптационные ресурсы; М — мотивация.

При выраженном ПМО, кроме асимметрии мышечных усилий, наиболее значимым фактором является асимметрия

масс верхних конечностей, возникающая вследствие увеличения размеров и массы отечной ВК на стороне операции. Асимметрия масс только частично компенсируется за счет возможностей самого анатомо-биомеханического комплекса «верхняя конечность - надплечье - туловище», представляющего собой систему упругих и эластичных элементов, обеспечивающих эффект «пружинящей подвески» ВК.

Анализ результатов исследования показал, что у подавляющего большинства пациентов (96%), страдающих выраженным ПМО ВК, наблюдается опущение надплечья на стороне отека, связанное с постоянным воздействием силы, превышающей рессорный эффект «пружинящей подвески» ВК. Как следствие, возникает «противовесное» смещение плечевого пояса и наклон грудного отдела позвоночника во фронтальной плоскости в сторону противоположную ПМО с соответствующим про-тивоизгибом в шейном отделе для центрации положения головы. Таким образом, картина нарушения осанки при выраженном ПМО ВК сходна с таковой, наблюдаемой после межлопаточно-грудной ампутации. Аналитически и с помощью биомеханических исследований установлено, что значительное, увеличение объема ВК при ПМО III степени является дестабилизирующим фактором, приводит к смещению общего центра масс в сторону лимфедемы. Стабилизация системы достигается за счет перераспределения нагрузки на нижние конечности со смещением центра давления (ЦД) в сторону, противоположную ПМО, что следует рассматривать как признак формирования более выгодных условий для поддержания равновесия. За счет перераспределения опорной нагрузки повышается запас латеральной устойчивости больного, как биомеханической системы. Если ПМО ВК отсутствует или незначительный, опорная асимметрия, возникающая как следствие асимметрии мышечных усилий и дефицита массы тканей, утраченных в результате РМЭ, как правило, уменьшается за счет компенсаторных возможностей системы сохранения равновесия.

Известно, что силиконовые экзопротезы сопоставимы по массе с тканями МЖ при равных объемах. Поэтому, несмотря на «большой вес протеза», отмечаемый как недостаток метода эк-зопротезирования, до настоящего времени, с целью коррекции осанки было рекомендовано назначать протез, равный по массе сохранной МЖ. С помощью функциональных и биомеханических методов исследования нами изучено влияние протеза МЖ на функциональное состояние опорно-двигательной системы. Анализ отдаленных результатов экзопротезирования показал, что, пациенты испытывали дискомфорт из-за «большого веса протеза» при использовании полновесных силиконовых протезов, особенно с типоразмерными номерами 6-11. Настоящее исследование подтвердило, что экзопротезирование МЖ позволяет минимизировать постмастэктомическое нарушение осанки, обусловленное дефицитом мягких тканей в области операции. Однако установлено, что для достижения максимально возможной коррекции постмастэктомического нарушения осанки достаточно выполнить экзопротезирование протезом, масса которого на 30%, а при наличии ПМО II-III степени — на 50% меньше массы стандартного силиконового протеза, предназначенного для постоянного использования.

Для объективизации оценки результатов исследования в качестве характеристики веса протеза разработан коэффициент соотношения масс См, рассчитываемый следующим образом: См = (МЭ:МБ)-100, где МЭ - масса экзопротеза (кг), МБ - масса пациента (кг). С помощью методов стабилографии и четырехпольного взвешивания установлено, что экзопротезирование МЖ способствует центрации положения общего центра давления в опорном мнемоконтуре. При этом изменения показателей стабильности и устойчивости зависели от величины коэффициента См. Так, у пациентов, страдающих ПМО II-III степени, при значении См 0,2-0,6 происходило улучшение этих показателей. При увеличении См, как правило, наблюдалось дополнительное смещение ЦД в сторону, противоположную лимфедеме, либо

несколько кпереди, увеличение длины и площади стабилограм-мы, что можно трактовать как признаки снижения устойчивости. В некоторых случаях положение ЦД не менялось, однако, происходило увеличение энергии высокочастотного спектра колебаний ЦД, что свидетельствовало об усилении мышечного напряжения и снижении стабильности. У женщин без осложнения в виде ПМО или ПМО 0-1 степени экзопротезирование МЖ способствовало центрации положения ЦД при См 0,2-1,2, оптимальные показатели стабильности и устойчивости наблюдались при См в диапазоне 0,2-0,8. Анализ результатов исследования показал, что протез с коэффициентом См более 1,0-1,2 может быть причиной усиления асимметрии положения ЦЦ и отрицательно влиять на показатели стабильности и устойчивости.

Основываясь на полученных данных, с целью улучшения качества и эффективности первичного лечебно-тренировочного экзопротезирования разработан и запатентован «Экзопротез молочной, железы» (патент на полезную модель № 72848 от 10. 05. 2008). Массу предложенного протеза можно корректировать по показаниям в соответствии с изменениями функционального состояния ОДС, что позволяет использовать новое ПОИ не только для постоянного ношения, но и для первичного лечебно-тренировочного протезирования, а также в качестве протеза-прибора при подборе весовых характеристик экзопротеза под контролем биомеханических методов исследования (стабило-графия, компьютерная оптическая топография).

Поскольку наиболее частой причиной утраты трудоспособности и основным поводом для госпитализации был ПМО, особое внимание уделяли изучению нарушений кровообращения в области верхних конечностей. Предложенный «Тепловизион-ный комплекс для визуализации тепловых полей и измерения температур пациентов с дистальной гипотермией» (заявка на изобретение №2009144635 от 01.12.2009) позволяет повысить точность и информативность тепловизионной диагностики у этих больных. Усовершенствована методика оценки микроцир-

куляторных нарушений, возникающих после РЛРМЖ. На основании полученных данных внесены уточнения в классификацию ПМО, в частности, установлено, что при ПМО не всегда наблюдается снижение температуры кожных покровов сегментов ВК, и этот признак целесообразно исключить из классификации ПМО. Методика апробирована и предложена к практическому применению, как один из инструментов контроля результатов ортезирования верхней конечности и медицинской реабилитации после РЛРМЖ в целом. В перспективе результаты исследования дают основание предложить развитие данной методики в направлении диагностики ПМО на доклинической стадии.

В восстановительной терапии женщин с постмастэктоми-ческим синдромом традиционно, как один из основных методов, применяется ЛФК. В ходе настоящего исследования упражнения ЛГ были систематизированы с учетом выявленных клинико-функциональных нарушений, обоснован, разработан и предложен к практическому применению комплекс ЛГ, специально предназначенный для женщин с ПМО и нарушением функции ВК.

Процесс реабилитации больных требовал, как правило, не только длительного времени, но также определенных физических и психических усилий со стороны пациента.

С целью решения поставленной задачи впервые разработана и апробирована методика данс-терапии, сочетающая лечебный эффект специально подобранных упражнений ЛГ и элементов эстетотерапии, таких как музыка и танец. Известно, что значение музыки с позиций физиологического действия основано на связи звука с ощущением движения (так называемый акусти-ко-моторный рефлекс). Музыка, как ритмичный раздражитель, облегчает запоминание и выполнение физических упражнений, релаксацию. Специально подобранные упражнения ЛГ стилизовались в соответствии с одним из общепризнанных танцевальных направлений, таких как бальные танцы, свинг, русский народный танец, восточный танец. Пациентам с ПМО ВК проти-

вопоказано резкое усиление притока крови к ВК, однако, дозированная нагрузка на мышцы рук и плечевого пояса крайне необходима. Поэтому применяли преобразованные танцевальные элементы, включающие весь спектр движений в плечевых суставах, с целью профилактики и лечения контрактуры плечевого сустава, а быстрые вращения, резкие взмахи руками и быстрые повороты и наклоны головы, туловища были исключены. Даже при двигательной активности 1-3 уровня к дыхательной системе больных, перенесших РЛРМЖ, предъявляются повышенные требования. В связи с этим важную роль играет произвольное управление дыханием. Способность контролировать дыхание при нагрузках повышает ценность выполняемых динамических элементов. Показано, что данс-терапия облегчает и ускоряет процесс формирования навыков полного дыхания, когда необходимо контролировать ритмику и глубину дыхания, выполняя дыхательные упражнения под музыку.

В результате у всех наших больных удалось снизить акцентуацию на болезни, создать положительный эмоциональный фон. Элементы данс-терапии направленные на развитие чувства ритма, проприорецепции, координации, равновесия, навыков правильного дыхания, эмоциональной и мышечной релаксации, способствовали улучшению функционального состояния ОДС, укреплению мышц спины, брюшного пресса, плечевого пояса и ВК, восстановлению правильной осанки, функции дыхательной системы, крово и лимфообращения.

Анализ результатов исследования КЖ позволил прийти к заключению о ведущей роли постмастэктомического синдрома в формировании стойкой психо-социальной дезадаптации после РЛРМЖ и эффективном влиянии данс-терапии, направленной на минимизацию нарушений. По сути данс-терапия является новой методикой, реабилитационный эффект которой обеспечивается не только за счет рационального подбора упражнений с учетом клинико-функциональной характеристики выявленных постма-стэктомических нарушений. Предложенная методика является

наиболее перспективной и в социальном аспекте реабилитации, что особенно актуально для данной категории больных.

Результаты исследования позволили впервые разработать ассортимент и основные принципы проектирования специальной функционально-эстетической одежды для инвалидов с осложнениями РЛРМЖ, отнесенной Федеральным законодательством к техническим средствам реабилитации. За счет сочетания в конструкции функциональных и эстетических элементов, расширены утилитарные свойства предлагаемых моделей одежды, улучшена адаптация изделий к анатомо-функциональным особенностям и компенсаторным возможностям инвалидов. Одежда, выполненная в соответствии с разработанными медико-техническими требованиями, способствует не только иллюзорному сокрытию дефекта фигуры, но и облегчению процесса самообслуживания, снижению акцентированной гиперпрессии в области постмастэктомического отека.

Таким образом, данные клинических, биомеханических, функциональных исследований дали основания к разработке новых протезно-ортопедических изделий для женщин с постма-стэктомическим синдромом. В результате удалось не только расширить ряд технических средств реабилитации, предназначенных для включения в ИПР инвалидов, перенесших РЛРМЖ, и разработать новые методики экзопротезирования МЖ с учетом веса протеза, но также усовершенствовать методику ЛГ, а также разработать новую методику данс-терапии, основанную на синтезе специальной ЛГ и элементов эстетотерапии, обладающую ярко выраженным медико-социальным реабилитационным эффектом.

ВЫВОДЫ

1. Осложнения радикального лечения рака молочной железы явились причиной стойкой утраты трудоспособности в 79,8% случаев, более половины (54,0%) составляют пациенты трудоспособного возраста. При этом начальные проявления постма-стэктомического отека верхней конечности - основной причины снижения трудоспособности, возникают уже в течение первого года после операции. Качество жизни пациентов ухудшается за счет снижения показателей по всем структурным составляющим, в первую очередь в шкалах отражающих психическое здоровье (до 46,8±4,5%), самооценку общего здоровья (до 45,5±6,0%) и социальное функционирование (до 59,4±6,31%). Протезирование является основой реабилитационных мероприятий и позволяет существенно повысить качество жизни пациентов.

2. Нарушения осанки, возникающие после РЛРМЖ, неоднотипны, обусловлены последствиями как специфической противоопухолевой терапии, так и оперативного вмешательства. Асимметрия масс верхних конечностей при ПМО является одним из наиболее значимых факторов формирования нарушения осанки. При этом характерно опущение надплечья на пораженной стороне, связанное с воздействием силы, превышающей рессорный эффект так называемой «пружинящей подвески» верхней конечности. Как следствие, возникает «противовесное» смещение плечевого пояса и наклон грудного отдела позвоночника во фронтальной плоскости в сторону противоположную отеку.

3. Увеличение массы верхней конечности при ПМО является дестабилизирующим фактором, приводящим к смещению общего центра масс в сторону дефекта. Стабилизация достигается за счет перераспределения нагрузки на нижние конечности со смещением центра давления в контралатеральную сторону, что является компенсаторной реакцией поддержания равновесия. При этом повышается запас латеральной устойчивости больного. При начальных проявлениях или отсутствии ПМО опорная асимметрия нивелируется за счет компенсаторных возможностей

системы сохранения равновесия.

4. Экзопротезирование молочной железы не оказывает отрицательного влияния на функцию внешнего дыхания, является методом коррекции нарушения осанки, способствует центрации положения общего центра давления в опорном мнемоконтуре, положительно влияет на показатели стабильности и устойчивости пациента. При этом не требуется абсолютной компенсации массы удаленных тканей. Коррекцию обеспечивает экзопротез массой на 30%, а при наличии постмастэктомического отека II-III степени — на 50% меньше массы стандартного протеза, предназначенного для постоянного использования.

5. Комплекс упражнений лечебной гимнастики, разработанный с учетом клинических проявлений постмастэктомического синдрома, является эффективным методом восстановительной терапии после радикального лечения рака молочной железы. Предложенная методика данс-терапии, основанная на синтезе специальной лечебной гимнастики и элементов эстетотерапии, является наиболее эффективной не только в медицинском, но и в социальном аспекте реабилитации для данного контингента больных.

Практические рекомендации

1. Экзопротезирование протезом молочной железы следует выполнять с учетом индивидуальных особенностей изменения осанки после радикального лечения рака молочной железы. Протез молочной железы, помимо компенсации косметического дефекта, должен обеспечивать максимальную коррекцию асимметрии осанки, положения центра давления в сочетании с оптимальной стабильностью и устойчивостью пациента.

2. Массу протеза следует подбирать в соответствии с рекомендуемым коэффициентом См, рассчитываемым следующим образом: См = (МЭ:МБ)-100, где МЭ - масса экзопротеза (кг), МБ - масса пациента (кг). Для пациентов, страдающих ПМО II-III степени значение коэффициента должно находиться в диапазоне

0,2-0,6, для пациентов без ПМО или ПМО 0-1 степени - 0,2-0,8.

3. Для максимально возможной коррекции постмастэктоми-ческого нарушения осанки оптимальным является назначение эк-зопротеза, масса которого на 30%, а при наличии ПМО II-III степени — на 50% меньше стандартного силиконового протеза, предназначенного для постоянного использования.

4. При оценке результатов тепловизионного исследования микроциркуляторных нарушений в области верхних конечностей после РЛРМЖ необходимо учитывать не только межконечност-ный градиент температуры, но и продольные градиенты. Предложенная методика тепловизионного исследования показана для диагностики микроциркуляторных нарушений и контроля качества реабилитации после РЛРМЖ.

5. Необходимо раннее начало реабилитации больного РМЖ. Все женщины, перенесшие РЛРМЖ, должны быть направлены на реабилитацию в специализированные стационары. Реабилитация должна осуществляться с использованием новых методик ЛФК и данс-терапии.

6. Разработанный и апробированный в клинике ФГУ «СПб НЦЭПР им. Альбрехта ФМБА России» «Перечень протезно-ортопедических изделий и технических средств реабилитации, рекомендуемых к включению в ИПР инвалидов, перенесших радикальное лечение рака молочной железы» предназначен для практического применения специалистами бюро МСЭ и протезно-ортопедических предприятий Минздравсоцразвития.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Клещева, О.Э. Подготовка к протезированию инвалидов с осложнениями радикального лечения рака молочной железы на ФГУП «Пензенское протезно - ортопедическое предприятие» / О.Э. Клещева, С.А. Ситникова, A.A. Браев, Д.В. Ботвин, К.К. Щербина, С.Ф. Курдыбайло // Человек и его здоровье: материалы IX Рос. нац. конгр. - СПб, - 2004. - С. 237-238.

2. Клещева, О.Э. Особенности изменения осанки после радикального лечения рака молочной железы / О.Э. Клещева, М.Г. Гусев, К.К. Щербина, С.Ф. Курдыбайло // Травматология и ортопедия России. - 2006. - № 2 (40) (Приложение). - С. 150.

3. Клещева, О.Э. Медицинская реабилитация больных с по-стмастэктомическим синдромом / О.Э. Клещева, К.К. Щербина, С.Ф. Курдыбайло // Мир людей с ограниченными возможностям и: материалы 3-ш Рос. науч. форума -М, 2006. - С. 15.

4. Клещева, О.Э. Реабилитация женщин, перенесших радикальное лечение рака молочной железы / О.Э. Клещева, JI.A. Си-бирякова, М.Г. Гусев, Н.В. Беляк, Е.Ф. Павелкина, К.К. Щербина, С.Ф. Курдыбайло, С.А. Ситникова, Д.В. Ботвин // Современные вопросы диагностики и лечения рака молочной железы: материалы IV междунар. конф. - СПб., 2007. - С. 68.

5. Клещева, О.Э. Вопросы медицинской реабилитации больных раком молочной железы / О.Э. Клещева, С.А. Ситникова, Д.В. Ботвин, К.К. Щербина, С.Ф. Курдыбайло // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний верхних конечностей: материалы конгр. - М., 2007. -С 37-38.

6. Клещева, О.Э. Консервативное восстановительное лечение больных с патологией верхней конечности после радикального лечения рака молочной железы / О.Э. Клещева, Л.А. Сиби-рякова, М.Г. Гусев, Н.В. Беляк, Е.Ф. Павелкина, К.К. Щербина, С.Ф. Курдыбайло // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний верхних конечностей: материалы конгр. - М., 2007. - С 38-39.

7. Клещева, О.Э. Изменение осанки после радикальной мас-тэктомии / О.Э. Клещева, М.Г. Гусев, К.К. Щербина, С.Ф. Кур-дыбайло // Вестник гильдии протезистов-ортопедов. - 2007. - № 2.-С. 59-61.

8. Клещева, О.Э. Опыт реабилитации пациентов, перенесших радикальное лечение рака молочной железы / О.Э. Клещева, Н.В. Беляк, Е.Ф. Павелкина, К.К. Щербина, С.Ф. Курдыбайло // Мир людей с ограниченными возможностями: материалы 5-го Рос. науч. форума. - М., 2008. - С. 15-17.

9. Гаевская, О.Э. Особенности функционального состояния опорно-двигательной системы больных с постмастэкто-мическим синдромом / О.Э. Гаевская, О.Л. Белянин, Л.М. Смирнова, К.К. Щербина, С.Ф. Курдыбайло // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова. - 2008. - № 3. -С. 64-66.

10. Гаевская, О.Э. Особенности функционального состояния опорно-двигательной системы после радикального лечения рака молочной железы / О.Э. Гаевская // Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы: материалы V междунар. конф. -СПб., 2008. - С. 37-38.

11. Гаевская, О.Э. Особенности функции внешнего дыхания после радикального лечения рака молочной железы / О.Э. Гаевская, К.К. Щербина, С.Ф. Курдыбайло, Л.А. Сибирякова, Н.В. Беляк, Е.Ф. Павелкина, Д.В. Ботвин // Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы: материалы V междунар. конф. -СПб., 2008. - С. 38-39.

12. Гаевская, О.Э. Особенности экзопротезирования молочной железы с учетом изменения функционального состояния опорно-двигательной системы у больных с постмастэктомиче-ским лимфостазом верхней конечности /О.Э. Гаевская, О.Л. Белянин, Л.М. Смирнова, К.К. Щербина, С.Ф. Курдыбайло // Мир людей с ограниченными возможностями: материалы 5-го Рос. науч. форума. - М., 2008. - С. 6.

13. Гаевская, О.Э. Актуальные проблемы медицинской реабилитации женщин, оперированных по поводу рака молочной железы / О.Э. Гаевская, В.М. Волкова, К.К. Щербина, С.Ф. Кур-дыбайло, С.А. Ситникова, Д.В. Ботвин // Мир людей с ограниченными возможностями: материалы 5-го Рос. науч. форума. -М., 2008. - С. 6-7.

14. Гаевская, О.Э. Оценка состояния кровообращения в области верхних конечностей у женщин, перенесших радикальное лечение рака молочной железы /О.Э. Гаевская, Л.М. Смирнова // Мир людей с ограниченными возможностями: материалы 5-го Рос. науч. форума. - М., 2008. - С. 7.

15. Клещева, О.Э. Использование консервативных методов реабилитации больных с патологией верхней конечности после радикального лечения рака молочной железы / О.Э. Клещева, Л.А. Сибирякова, М.Г. Гусев, Н.В. Беляк, Е.Ф. Павелкина, К.К. Щербина, С.Ф. Курдыбайло // Мир людей с ограниченными возможностями: материалы 5-го Рос. науч. форума. - М., 2008. - С. 17-18.

16. Клещева, О.Э. Актуальные проблемы медицинской реабилитации больных раком молочной железы / О.Э. Клещева, С.А. Ситникова, Д.В. Ботвин, К.К. Щербина, С.Ф. Курдыбайло // Мир людей с ограниченными возможностями: материалы 5-го Рос. науч. форума. - М., 2008. - С. 18-19.

17. Гаевская, О.Э. Влияние экзопротезирования молочной железы на функциональное состояние опорно-двигательной системы инвалидов с постмастэктомическим лимфостазом /О.Э. Гаевская, О.Л. Белянин, Л.М. Смирнова, К.К. Щербина, С.Ф. Курдыбайло // Человек и его здоровье: материалы XIII Рос. нац. конгр. - СПб, - 2008. - С. 17-18.

18. Гаевская, О.Э. Актуальные проблемы обеспечения техническими средствами реабилитации после радикального лечения рака молочной железы /О.Э. Гаевская, В.М. Волкова, К.К. Щербина, С.Ф. Курдыбайло // Человек и его здоровье: материалы XIII Рос. нац. конгр. - СПб, - 2008. - С. 18-19.

19. Гаевская, О.Э. Тепловизионная оценка микроциркулятор-ных нарушений в области верхних конечностей после радикальной мастэктомии /О.Э. Гаевская, Л.М. Смирнова // Человек и его здоровье: материалы XIII Рос. нац. конгр. - СПб, - 2008. - С. 1920.

20. Гаевская, О.Э. Особенности использования тепловидения при оценке нарушений микроциркуляции в области верхних конечностей после мастэктомии /О.Э. Гаевская, Л.М. Смирнова // Вестник гильдии протезистов-ортопедов. - 2008. - № 3 (33). - С 48-52.

21. Гаевская, О.Э. Тепловизионная оценка микроцирку-ляториых нарушений в области верхних конечностей после радикальной мастэктомии / О.Э. Гаевская, Л.М. Смирнова // Гений ортопедии. - 2008. № 4. - С. 108-113.

22. Гаевская, О.Э. Особенности протезирования молочной железы у больных со вторичным постмастэктомическим лимфо-стазом верхней конечности / О.Э. Гаевская, О.Л. Белянин, К.К. Щербина, С.Ф. Курдыбайло // Вестник гильдии протезистов-ортопедов. - 2008. - № 3 (33). - С 39-43.

23. Волкова, В.М. Разработка принципов проектирования функционально-эстетической одежды для женщин с осложнениями радикального лечения рака молочной железы / В.М. Волкова, Ю.Б. Голубева, Н.В. Беляк, О.Л. Белянин, В.В. Галаудина, О.Э. Гаевская, Е.Ф. Павелкина // Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы: материалы VI междунар. конф.-СПб., 2008.-С. 92.

24. Гаевская, О.Э. Предложения по совершенствованию индивидуальной программы реабилитации инвалида, перенесшего радикальное лечение рака молочной железы / О.Э. Гаевская, К.К. Щербина, С.Ф. Курдыбайло, Н.В. Беляк, Е.Ф. Павелкина, В.М. Волкова, Ю.Б. Голубева, Л.М. Смирнова, О.Л. Белянин // Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы: материалы VI междунар. конф. - СПб., 2008. - С. 93-94.

25. Гаевская, О.Э. Особенности экзопротезирования больных с постмастэктомической лимфедемой верхней конечности / Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2009. - № 1. - С. 45-47.

26. Гаевская, О.Э. Особенности ЛФК в восстановительной терапии после радикального лечения рака молочной железы / О.Э. Гаевская, К.К. Щербина, С.Ф. Курдыбайло, Н.В. Беляк, Е.Ф. Па-велкина, Л.М. Смирнова, О.Л. Белянин, В.М. Волкова, Л.А. Си-бирякова // Мир людей с ограниченными возможностями: материалы 6-го Рос. науч. форума. - М., 2009. - С. 8.

27. Гаевская, О.Э. Данс-терапия - метод медицинской реабилитации после радикального лечения рака молочной железы / О.Э. Гаевская // Мир людей с ограниченными возможностями: материалы 6-го Рос. науч. форума. - М., 2009.-С.7.

28. Гаевская, О.Э. Факторы формирования постмастэктоми-ческого нарушения осанки / О.Э. Гаевская, К.К. Щербина, С.Ф. Курдыбайло, Л.М. Смирнова, О.Л. Белянин, Н.В. Беляк, Е.Ф. Па-велкина, М.П. Гальченко, Л.А. Сибирякова // Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы: материалы VII между-нар. конф. - СПб., 2010. - С. 26.

29. Волкова, В.М. Особенности функционально-эстетической одежды, предназначенной для реабилитации женщин с постма-стэктомическим синдромом / В.М. Волкова, Ю.Б. Голубева, Н.В. Беляк, В.В. Галаудина, О.Э. Гаевская, О.Л. Белянин, Л.М. Смирнова, Е.Ф. Павелкина // Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы: материалы VII междунар. конф. - СПб., 2010. -С. 21.

ПАТЕНТЫ

30. Пат. 72848 Ш Российская Федерация, МПК А61Р2/52 (2006.01) Полезная модель. Экзоиротез молочной железы / Клещева О.Э.; заявитель и патентообладатель ФГУ «СПб НЦЭПР им. Альбрехта ФМБА России». - № 2006127841/22; заявл. 31.07.2006; опубл. 10.05.2008, Бюл. № 13.

Подписано в печать 22.02.2011 г. Заказ № 662 Формат бумаги 32x45. Тираж 100 экз.усл.п.л.1,0

Отпечатано в ЗАО «Издательство «СКИФ» Санкт-Петербург, ул. Восстания, д. 32

Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в структуре злокачественных новообразований (ЗНО) среди женского населения во всем мире, в частности, в России и Санкт-Петербурге. Статистические данные свидетельствуют об интенсивном росте заболеваемости особенно среди женщин молодого, трудоспособного возраста, что делает это заболевание актуальной медицинской и социальной проблемой (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2005; Пак Д.Д. с соавт., 2005; Аксель Е.М., 2006; Артамонова Е.В. с соавт., 2006; Харченко В.П. с соавт., 2006; Мерабишвили В.М., 2007, .2008; Макаренко Н.П., 2008; Иванов В.Г. с соавт., 2008; Чиссов В.И. с соавт., 2007, 2008; Чиссов В.И., Дарьялова C.JI., 2009; Canadian Cancer Statistics, 1999; Parkin D.M. et al., 1999; Cancer Society of Finland, 2000; Clavel-Chapelon F., Hill C., 2000; IARC Cancerbase, 2001; Veronesi U. et al, 2005). Наиболее высокая заболеваемость РМЖ наблюдается в возрастной группе 60-64лет (136,5 на 100000), 65-69 лет (133,2 на 100000), но большинство исследователей отмечают тенденцию к увеличению заболеваемости РМЖ в возрастных группах 20-24 лет; 25-29лет; 30-34 лет; 35-39 лет, где показатели заболеваемости составили 0,59-0,67; 3,4-3,9; 13,1-13,5; 31,6-32,5 на 100000 населения соответственно (Давыдов М.И., Летягин В.П., 2006). В Санкт-Петербурге ежегодно регистрируется более 2200 новых случаев РМЖ у женщин и лишь около 10-15 случаев РМЖ у мужчин. За период с 1980 по 2007 год показатель заболеваемости женщин РМЖ возрос с 52,9%ооо до 87,3%ооо, стандартизованный показатель с 1980 по 2006 год - с 35,9%ооо до 47,2%ооо (Мерабишвили В.М., 2008). За последние 30 лет прирост заболеваемости РМЖ в Санкт-Петербурге увеличился почти в 3 раза (Семиглазов В.В. с соавт., 2002).

Ведущим методом лечения РМЖ является хирургический, варианты которого многообразны (Летягин В.П., 2004; Давыдов М.И., Летягин В.П., 2006; Семиглазов В.Ф. с соавт., 2007, 2009). В последние годы популярность приобрели органосохраняющие операции (ОСО). Однако, по ряду объективных причин: ограничение показаний к ОСО, увеличение числа местных рецидивов, нередко неудовлетворительные эстетические результаты, зависимость использования ОСО от качества диагностики ранних стадий РМЖ в конкретном медицинском учреждении, основным типом хирургического вмешательства при РМЖ остается радикальная мастэктомия (РМЭ) - травматичная операция, при выполнении которой вместе с молочной железой (МЖ) удаляются частично или полностью грудные мышцы, регионарные лимфоузлы, пересекаются пути лимфооттока, травмируется аксиллярный сосудисто-нервный пучок, часто формируется грубый послеоперационный рубец (Малыгин E.H. с соавт., 2002). Несмотря на кажущуюся доступность и простоту в обследовании МЖ, частота выявления запущенных форм заболеваний этого органа в России велика: у 25,5% пациентов выявлен РМЖ III стадии, у 12,3% - IV стадии (Чиссов В.И. с соавт. 2004); в 2002-2005 годах в I стадии заболевание было выявлено только у 12,2% женщин, со П-й - 46,8%, с запущенными III и IV стадиями рака - 41% (Мерабишвили В.М., 2008). Поскольку РМЭ показана больным с местно-распространенным РМЖ, то выполняется обычно в сочетании с адьювантной и (или) неоадьювант-ной химио- и (или) лучевой терапией (Семиглазов В.Ф. с соавт., 2008). Таким образом, основными методами лечения РМЖ являются комплексный и комбинированный, которые применяются почти у 3\4 больных РМЖ (Летягин В.П. с соавт., 2003; Давыдов М.И., Летягин В.П., 2005; Аксель Е.М., 2006; Семиглазов В.Ф., 2008).

Увеличение выживаемости больных РМЖ в значительной мере объясняется успехами современной гормональной и химиотерапии. Не меньшее значение имеет лучевая терапия, как при распространенном РМЖ (II-IV стадии), так и при карциноме in situ, снижая риск местных рецидивов на 50% (Канаев С.В., 2002, 2003). Поэтому, несмотря на осложнения этих методов терапии РМЖ, пока невозможно отказаться от их применения (Семиглазов В.В. с соавт., 2002; Семиглазов В.В., Топузов Э.Э. 2009; Семиглазов В.Ф. с соавт. 2009; Van de Steen J. et al., 2000; АТАС Trialists' Group, 2006; Adjuvant Breast Cancer Trials

Collaborative Group, 2007; Pritchard K.I., 2008), следовательно, количество пациентов, нуждающихся в реабилитации, будет увеличиваться. Неуклонный рост ежегодных показателей заболеваемости РМЖ при стабильном снижении смертности от него обусловливает постоянное увеличение числа лиц, которым более 5 лет назад проведено радикальное лечение. Однако, являясь излеченными от ЗНО, они, как правило, не могут считаться здоровыми людьми (Захарченко Ю.И. с соавт., 2007; Бобров A.C., 2009). Эффективность современных методов комплексной терапии РМЖ, увеличение выживаемости, к сожалению, часто нивелируется осложнениями лучевой, химио-, гормонотерапии и хирургического вмешательства, которые обусловливают резкое снижение качества жизни этих больных (Асеев A.B., 1993; Асеев A.B. с соавт., 1997; Асеев A.B., Васютков В.Я., 1999; Лактионов К.П. с соавт., 2006; Залуцкий И.В. с соавт., 2007; Жогина Ж.А. с соавт., 2007; Оленева И.В., 2008; Магомедов М.М. с соавт., 2009; Репу S. et al., 2007; Montazeri А., 2008, 2009).

При первичном освидетельствовании МСЭ до 84,1% больных РМЖ признаются инвалидами, из них 76,6% инвалидами II группы, причем 50%-60% составляют женщины трудоспособного возраста (Довгалюк А.З., Пазухина И.А, 2002; Довгалюк А.З. с соавт., 2003; Евтягин В.В. с соавт., 2006). Утрата трудоспособности наиболее часто связана с постмастэктомическим отеком (ПМО) верхней конечности (40-60%), ограничением подвижности в плечевом суставе на стороне операции (23-57%), развитием (10-73%) аксиллярной плексопатии и плексита, грубыми изменениями кожи и мягких тканей (14-41%), лучевыми повреждениями легких (10-100%) (Гундарева И.Д., 1988, 1989; Гундарева И.Д., Белышева М.А., 1990; Грушина Т.Н., 2001, 2006).

Вследствие лучевого, хирургического, токсического повреждения тканей, а позже - сдавления сосудов (лимфатических, кровеносных) и нервов рубцами возникают нарушения трофики, иннервации, сократительной способности мышц грудной клетки, плечевого пояса, верхней конечности (ВК), контрактура плечевого сустава на стороне операции, нарушение осанки. Ряд объективных причин обусловливает возникновение ПМО у большинства (до 58,9-87,5%) больных: - побочные эффекты и повреждающее действие противоопухолевой терапии, клинико-патогенетические особенности течения самого РМЖ, ранние послеоперационные осложнения (Дымарский Л.Ю., 1980; Миланов Н.О., 1984; Грушина Т.И., 2001; Евтягин В.В. с соавт.,2006; Зеркалов В.Н., 2009; Rabaglio М. et al., 2004). Таким образом, инвалидизация больных РМЖ, как правило, является следствием психо-эмоциональных и соматических осложнений самого противоопухолевого лечения, объединяемых понятием «постмастэктомический синдром» (Шихкеримов Р.К., 2001; Грушина Т.И., 2001, 2006; Мясникова М.О., 2002; Поздняков A.M., 2004, 2006; Кирсанов М.Ю., 2008; Шихкеримов Р.К. с соавт., 2008; Erickson V.S. et al., 2001; Badger С. et al., 2004).

Исследования показали, что самостоятельное восстановление физического и психического здоровья после РЛРМЖ реализуется лишь небольшой частью пациентов. Без специальных реабилитационных мероприятий возвращение к труду возможно не более чем для 53,2% больных (Грушина Т.И., 2001, 2006). В связи с этим в последние годы на одно из первых мест вышла проблема медицинской реабилитации после РЛРМЖ (Захарченко Ю.И., Бобров А.С., 2004; Абалмасов К.Г., Егоров Ю.С., 2005; Андрианов О.В. с соавт., 2009; Dow К.Н., Lafferty P., 2000; Beaulac S.M., 2002; Campisi С. et al., 2002). Наличие злокачественного заболевания в анамнезе существенно ограничивает спектр методов и средств, которые возможно использовать в восстановительном периоде.

Протезирование, ортезирование, технические средства широко применяются в реабилитации пациентов, леченных по поводу ЗНО опорно-двигательной системы (ОДС) различной локализации. Тем не менее, несмотря на высокую частоту патологии ОДС (нарушение функции ВК, нарушение осанки, прогрессирование остеохондроза) после РЛРМЖ, использование протезно-ортопедических изделий (ПОИ) в реабилитации этих больных ограничено выдачей экзопротеза молочной железы (ПМЖ), лифа-крепления к экзопротезу и компрессионного бандажа на ВК при проявлениях ПМО.

Одним из главных факторов инвалидности больных РМЖ является так называемый психо-социальный дефект, отмечаемый в 100% случаев. Для большинства женщин характерна глубокая психологическая травма, разрушение образа собственного тела, связанные с удалением МЖ (Никитина Е.В., 1999; Тка-ченко Г.А. с соавт., 2006; Мищук Ю.Е., 2008). Молочная железа - эмоционально значимый орган, поэтому вопрос восстановления груди чрезвычайно актуален для женщин. С целью коррекции косметического дефекта и нарушения осанки после РМЭ наиболее часто применяется экзопротезирование МЖ (Иванов A.M. с соавт., 2000; Рожкова Н.И. с соавт., 2003). При этом в доступной литературе нет сведений о характере функциональных нарушений ОДС, изменения осанки, в частности, у больных с лимфедемой ВК. Отсутствует научное обоснование выбора веса экзопротеза, не изучено его влияние на статодинамическую функцию ОДС и функцию внешнего дыхания (ФВД) в условиях сниженных компенсаторных возможностей после РЛРМЖ. Таким образом, проблема протезирования и ортезирования женщин, перенесших РЛРМЖ, недостаточно изучена и совершенствование медицинской реабилитации посредством рационального протезно-ортопедического обеспечения является актуальной задачей.

В настоящее время консервативные методы лечения и профилактики осложнений РЛРМЖ приобретают все большее значение (Грушина Т.И., Лаза-ренко Н.Н., 1997; Никитина Е.В., 1999; Грушина Т.И., 2001; Рожкова Н.И. с соавт., 2003; Поздняков A.M., 2007; Foldi М. 1993, 1994; Erickson V.S. et al., 2001; Gothard L. et al., 2004; Badger С et al., 2004). Ни один из вновь предложенных методов (медикаментозных, физиотерапевтических, хирургических) сам по себе, не может гарантировать стойкого эффекта, необходим комплексный подход к проблеме, предусматривающий наиболее рациональный выбор программы реабилитации в каждом конкретном случае (Кущенко В.И. с соавт., 1998, Седов В.М. с соавт., 1999; Мясникова М.О., 2002; Грушина Т.И., 2006; Petruseviciene D. et al., 2002; Morimoto Т., 2003; Yamamoto Y. et al., 2003), что подтверждает актуальность совершенствования известных методов медицинской реабилитации больных РМЖ и разработки новых.

Цель исследования

Обосновать пути совершенствования экзопротезирования и медицинской реабилитации женщин при ортопедических последствиях радикального лечения рака молочной железы.

Задачи исследования

1. Изучить опыт, результаты медицинской реабилитации и качество жизни пациентов ФГУ «СПб НЦЭПР им. Альбрехта ФМБА России» и ФГУП «Пензенское протезно-ортопедическое предприятие» Минздравсоцразвития России, перенесших радикальное лечение рака молочной железы.

2. Изучить анатомо-функциональные и биомеханические особенности изменений опорно-двигательной системы больных с осложнениями радикального лечения рака молочной железы.

3. Оценить влияние экзопротеза молочной железы на функциональное состояние опорно-двигательной системы и функцию внешнего дыхания, предложить новую конструкцию экзопротеза и обосновать методические особенности индивидуального экзопротезирования больных с учетом этих изменений, разработать предложения по совершенствованию протезно-ортопедической помощи больным раком молочной железы.

4. Усовершенствовать средства ЛФК, разработать методические аспекты данс-терапии, предназначенной для реабилитации после радикального лечения рака молочной железы, с учетом клинико-функционального состояния больного.

Материалом исследования послужили данные историй болезни, амбулаторных карт и карт протезирования 395 женщин, в возрасте от 30 до 86 лет, перенесших РЛРМЖ, находившихся на реабилитации и протезировании в 20032009 г. Из них 324 (82%) - женщины, оперированные в ГУЗ «Областной онкологический диспансер» г. Пенза, и обратившиеся для экзопротезирования на ФГУП «Пензенское протезно-ортопедическое предприятие»; 71 (18%) поступили на реабилитацию в клинику ФГУ «СПб НЦЭПР им. Альбрехта ФМБА России». Более половины 211 (53,4%) составили женщины трудоспособного возраста.

Использовались клинические, функциональные (тепловидение, реовазо-графия (РВГ), спирография), биомеханические (компьютерная оптическая топография, четырехпольное взвешивание, стабилография), статистические методы исследования, анкетирование. РВГ верхних конечностей проводили на рео-анализаторе КМ-АР-01, «Диамант» (комплекс мониторный кардиореспиратор-ной системы и гидратации тканей). Тепловизионное обследование до и после курса реабилитации выполнялось при помощи программно-аппаратного комплекса (ПАК) «ТеплоСкан». Для оценки стабильности и устойчивости стояния использовалась разностная стабилография на ПАК «МБН-Биомеханика». С целью выявления характера нарушения осанки применяли топограф компьютерный оптический бесконтактный определения деформации позвоночника «ТОДП» по стандартной методике. Статистическую обработку материала проводили по методу Стьюдента, Уилкоксона (Гланц С., 1998; Роберт А. Доннелли-мл., 2007) с использованием компьютерной программы «Биостатистика».

Научная новизна

Настоящая работа - первое в России и за рубежом исследование особенностей изменения статодинамической функции опорно-двигательной системы у женщин, перенесших РЛРМЖ. В результате исследования впервые показано влияние постмастэктомического отека на функциональное состояние ОДС. Изучены особенности изменения осанки при постмастэктомической лимфедеме ВК и теоретически обоснованы, разработаны и апробированы принципы экзо-протезирования этих больных. Впервые изучено влияние экзопротеза МЖ на функцию внешнего дыхания и стато-динамическую функцию ОДС больных, перенесших РЛРМЖ. С целью оптимизации индивидуального экзопротезиро-вания впервые показано влияние весовых характеристик этого ПОИ на функционалыюе состояние ОДС. Разработан экзопротез МЖ с изменяемой массой (патент на полезную модель № 72848 от 10.05.2008). Усовершенствована методика экзопротезирования МЖ после РМЭ.

Разработаны принципы конструирования специальной функционально-эстетической одежды, предназначенной для инвалидов с осложнениями радикального лечения рака молочной железы.

Разработан «Тепловизионный комплекс для визуализации тепловых полей и измерения температур пациентов с дистальной гипотермией» (заявка на изобретение №2009144635 от 01.12.2009), усовершенствована методика теплови-зионной оценки микроциркуляторных нарушений при постмастэктомическом отеке.

Усовершенствована классификация постмастэктомического отека ВК: впервые показано, что признак понижения температуры сегментов ВК на 0,5-1°С не является классификационным признаком постмастэктомического отека и должен быть исключен из классификаций ПМО.

С учетом выявленных клинико-функциональных нарушений систематизированы и усовершенствованы комплексы упражнений лечебной гимнастики (JIT), разработаны методические аспекты ЛФК и данс-терапии, предназначенных для практического применения в процессе реабилитации женщин, перенесших радикальное лечение рака молочной железы.

Практическая значимость Практическая значимость работы состоит в том, что, основываясь на результатах исследования, разработаны и апробированы новые ПОИ (протез МЖ, функционально-эстетическая одежда), а также Перечень ПОИ и технических средств реабилитации (TCP), рекомендуемый к включению в индивидуальную программу реабилитации (ИПР) .инвалидов, перенесших РЛРМЖ, что позволило усовершенствовать программу реабилитации и повысить эффективность медицинской реабилитации в целом за счет рационального и своевременного назначения ПОИ и TCP.

Специальная функционально-эстетическая одежда позволяет компенсировать не только косметические дефекты, но и функциональные нарушения, повысить способность к самообслуживанию, что положительно сказывается на результатах медицинской реабилитации.

Апробирована и предложена к практическому применению новая методика экзопротезирования больных, перенесших РМЭ, в том числе женщин с постма-стэктомическим синдромом, позволяющая оптимизировать выбор веса экзо-протеза МЖ, обеспечивая минимизацию нарушений осанки и профилактику прогрессирования остеохондроза позвоночника.

Тепловизионный комплекс для визуализации тепловых полей и измерения температур пациентов с дистальной гипотермией дал возможность усовершенствовать методику тепловизионной оценки микроциркуляторных нарушений при ПМО, а также повысить точность и информативность метода.

Апробированы методики ЛГ и данс-терапии, обоснованные и разработанные с учетом выявленных клинико-функциональных нарушений. Предложенные методики позволяют улучшить результаты лечения постмастэктомических осложнений за счет комплексного воздействия в отношении физического и психо-эмоционального состояния, а также улучшения социальной реадаптации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Возникающие после РЛРМЖ нарушения осанки не однотипны и зависят преимущественно от характера и выраженности неврологических нарушений и связанных с ними функциональных и органических нарушений со стороны мышц грудной клетки, плечевого пояса и верхней конечности. При выраженной постмастэктомической лимфедеме верхней конечности, как правило, возникает асимметрия осанки в виде опущения надплечья на стороне отека и искривления грудного отдела позвоночника.

2. Экзопротезирование молочной железы является одним из методов коррекции осанки, позволяющим минимизировать ее нарушения, повышающим стабильность и устойчивость системы «человек-протез». Протезирование должно осуществляться в соответствии с характером изменения осанки, протез той же массы, что и сохранная железа не всегда показан. Назначение экзопроте-за, как средства коррекции нарушений осанки, должно осуществляться в первую очередь с учетом массы этого протезно-ортопедического изделия, а не только его косметических характеристик (цвета, размера, формы), особенностей наполнителя. Массу протеза следует выбирать индивидуально в соответствии с оптимальным для данного больного значением предложенного авторами коэффициента соотношения массы протеза и массы тела пациента.

3. Экзопротез молочной железы не оказывает отрицательного влияния на функцию внешнего дыхания, нарушения которой являются, как правило, следствием специфической противоопухолевой терапии. Поэтому назначение экзо-протеза молочной железы можно осуществлять без учета характера и выраженности нарушений функции внешнего дыхания больного. Межконечностная асимметрия температуры верхних конечностей в виде снижения температуры сегментов отечной конечности на 0,5-1,0°С не является классификационным признаком ПМО.

4. Предложенные средства ЛФК и данс-терапии являются эффективными методами коррекции постмастэктомических нарушений. Данс-терапия позволяет повысить эффективность медицинской реабилитации женщин с постмастэк-томическим синдромом за счет комплексного воздействия в отношении медицинского и социального аспектов.

Апробация работы и публикации

По теме диссертации опубликовано 30 работ в медицинских журналах и научных сборниках, из них 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК. Материалы исследования доложены на Российском научном форуме «Мир людей с ограниченными возможностями» (Москва, 2006, 2007, 2008, 2009); IX и XIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2004, 2008); конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний верхней конечности» (Москва, 2007); международной конференции «Современные вопросы диагностики и лечения рака молочной железы» (Санкт-Петербург, 2007, 2008, 2009, 2010). Результаты диссертационного исследования внедрены в работу Федерального государственного учреждения «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта Федерального медико-биологического агентства», Федерального государственного унитарного предприятия «Пензенское протезно-ортопедическое предприятие» Минздравсоцразвития России.

Объем и структура работы

Материалы диссертации представлены на 224 страницах текста, набранного на компьютере, и иллюстрированы 17 таблицами и 40 рисунками. Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы, включающего 212 источника (из них 157 на русском и 55 на иностранных языках) и двух приложений на 17 страницах.

ВЫВОДЫ

1. Осложнения радикального лечения рака молочной железы явились причиной стойкой утраты трудоспособности в 79,8% случаев, более половины (54,0%) составляют пациенты трудоспособного возраста. При этом начальные проявления постмастэктомического отека верхней конечности - основной причины снижения трудоспособности, возникают уже в течение первого года после операции. Качество жизни пациентов ухудшается за счет снижения показателей по всем структурным составляющим, в первую очередь в шкалах отражающих психическое здоровье (до 46,8±4,5%), самооценку общего здоровья (до 45,5±6,0%) и социальное функционирование (до 59,4±6,31%). Протезирование является основой реабилитационных мероприятий и позволяет существенно повысить качество жизни пациентов.

2. Нарушения осанки, возникающие после РЛРМЖ, неоднотипны, обусловлены последствиями как специфической противоопухолевой терапии, так и оперативного вмешательства. Асимметрия масс верхних конечностей при ПМО является одним из наиболее значимых факторов формирования нарушения осанки. При этом характерно опущение надплечья на пораженной стороне, связанное с воздействием силы, превышающей рессорный эффект так называемой «пружинящей подвески» верхней конечности. Как следствие, возникает «противовес-ное» смещение плечевого пояса и наклон грудного отдела позвоночника во фронтальной плоскости в сторону противоположную отеку.

3. Увеличение массы верхней конечности при ПМО является дестабилизирующим фактором, приводящим к смещению общего центра масс в сторону дефекта. Стабилизация достигается за счет перераспределения нагрузки на нижние конечности со смещением центра давления в контралатеральную сторону, что является компенсаторной реакцией под держания равновесия. При этом повышается запас латеральной устойчивости больного. При начальных проявлениях или отсутствии ПМО опорная асимметрия нивелируется за счет компенсаторных возможностей системы сохранения равновесия.

4. Экзопротезирование молочной железы не оказывает отрицательного влияния на функцию внешнего дыхания, является методом коррекции нарушения осанки, способствует центрации положения общего центра давления в опорном мнемоконтуре, положительно влияет на показатели стабильности и устойчивости пациента. При этом не требуется абсолютной компенсации массы удаленных тканей. Коррекцию обеспечивает экзопротез массой на 30%, а при наличии постмастэктомического отека II-III степени — на 50% меньше массы стандартного протеза, предназначенного для постоянного использования.

6. Комплекс упражнений лечебной гимнастики, разработанный с учетом клинических проявлений постмастэктомического синдрома, является эффективным методом восстановительной терапии после радикального лечения рака молочной железы. Предложенная методика данс-терапии, основанная на синтезе специальной лечебной гимнастики и элементов эстетотерапии, является наиболее эффективной не только в медицинском, но и в социальном аспекте реабилитации для данного контингента больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Экзопротезирование протезом молочной железы следует выполнять с учетом индивидуальных особенностей изменения осанки после радикального лечения рака молочной железы. Протез молочной железы помимо компенсации косметического дефекта, должен обеспечивать максимальную коррекцию асимметрии осанки, положения центра давления в сочетании с оптимальной стабильностью и устойчивостью пациента.

2. Масса протеза подбирается в соответствии с рекомендуемым коэффициентом См, рассчитываемым следующим образом: См = (МЭ:МБ)Т00, где МЭ -масса экзопротеза (кг), МБ - масса пациента (кг). Для пациентов, страдающих ПМО II-III степени значение коэффициента должно находиться в диапазоне 0,20,6, для пациентов без ПМО или ПМО 0-1 степени - 0,2-0,8.

3. Для достижения максимально возможной коррекции постмастэктомиче-ского нарушения осанки оптимальным является экзопротезирование протезом, масса которого на 30%, а при наличии ПМО II-III степени — на 50% меньше массы стандартного силиконового протеза, предназначенного для постоянного использования.

4. При трактовке результатов тепловизионного исследования микроцирку-ляторных нарушений в области верхних конечностей после РЛРМЖ необходимо учитывать не только межконечностный градиент температуры, но и продольные градиенты. Разработанная тепловизионная методика рекомендуется к практическому применению для диагностики микроциркуляторных нарушений и контроля качества реабилитации после РЛРМЖ.

5. Необходимо раннее начало реабилитации больного РМЖ. Все женщины, перенесшие РЛРМЖ, должны быть направлены на реабилитацию в специализированные стационары. Реабилитация должна осуществляться с использованием новых методик ЛФК и данс-терапии.

6. Разработанный и апробированный в клинике ФГУ «СПб НЦЭПР им. Альбрехта ФМБА России» «Перечень протезно-ортопедических изделий и технических средств реабилитации, рекомендуемых к включению в ИПР инвалидов, перенесших радикальное лечение рака молочной железы» предназначен для практического применения специалистами бюро МСЭ и протезно-ортопедических предприятий Минздравсоцразвития России.