Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование клинико-организационных форм и эффективность медико-социальной и трудовой реабилитации женщин после функционально-щадящих операций при раке молочной железы

На правах рукописи

РГБ ОД

БРАТУСЬ 7° ЛАГ?

Галина Александровна ^ '

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ФОРМ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ И ТРУДОВОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ЖЕНЩИН ПОСЛЕ ФУНКЦИОНАЛЬНО-ЩАДЯЩИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003445ЬЭЬ

Санкт-Петербург 2008

003445595

Работа выполнена в Санкт-Петербургском институте усовершенствования врачей-экспертов и в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители-

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение: ГОУДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_»_ 2008 г в_часов на заседании

Диссертационного совета Д 208 086 02 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И.И Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр, 47)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр , 47)

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Воробьева Лидия Васильевна

Лучкевич Владимир Станиславович Скляренко Римма Тихоновна

Юрьев Вадим Кузьмич Топузов Эскандер Гафурович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ:

Актуальность проблемы. Среди основных направлений реализации национальных программ по здравоохранению важная роль отводится мероприятиям по профилактике и снижению хронических форм заболеваний, являющихся причиной высокой инвалидности и смертности населения (Денисов И Н , 2006; Щепин О П , 2006, Вялков А И , 2007, Лисицын Ю П , 2007, Пузин С Н , 2007, Стародубов В И , 2007, Вишняков Н И , 2008; Кучеренко В 3 , 2008, Линдебратен А Л, 2008 и др) Это определяет необходимость научного обоснования и совершенствования клинико-организационных форм первичной медико-социальной и специализированной медицинской помощи (Медик В А ,

2006, Михайлова Ю В., 2006, Щепин В О , 2006, Кича Д И, 2007, Кро-тин П Н, 2007, Орел В И , 2007, Поляков И В , 2007, Филатов В Н,

2007, Чавпецов В Ф , 2007, Юрьев В К , 2007, Войцехович Б В , 2008; Лучкевич В С , 2008 и др) Особенно актуальным и необходимым является обеспечение своевременной и качественной диагностики и эффективности лечения злокачественных новообразований, имеющих высокую распространенность и занимающих ведущее место в структуре причин смертности (Старинский В В , 2003, Чиссов В И, 2003, Юдин С В , 2003, Заридзе Д Г., 2004, Дудик Ю Е, 2005, Лемехов В Г, 2005, Манихас Г М , 2005, Хансон К П, 2005, Моисеенко В М, 2006, Amid Т V , 2004, Bull А А, 2004, Mansel R Е , 2004 и др) До настоящего времени одним из наиболее эффективных методов лечения онкологической патологии остается хирургическое лечение (Старинский В В., 2002, Бренер Г А, 2003, Напалков Н.П., 2005, Хансон К П ,

2005, ЛазаревеМ, 2006, Лемехов В Г, 2006, МерабишвилиВ М ,

2006, Топузов ЭГ, 2006, Топузов ЭЭ, 2007, GendyRK, 2003, Rietman J , 2004 и др). При высоком удельном весе (до 28,0 %) в структуре смертности и первичного выхода на инвалидность (до 5,0 %) злокачественных новообразований молочной железы значительно увеличивается прогнозируемая выживаемость женщин после их радикального хирургического лечения (Мурзяков В В , 2002, Чиссов В И , 2002, Бреннер Г А, 2003, Летягин В П, 2006, Санников А П., 2006, Семигла-зов В Ф , 2006, Стаханов М Л, 2006, Заросликова Л А, 2007; Склярен-ко Р Т , 2007, Ferlay J, 2001, Lewis J A, 2001 и др) В связи с тем, что рак молочной железы встречается у женщин сравнительно молодого и трудоспособного возраста, высока медико-социальная и экономическая значимость своевременной диагностики и эффективного лечения этой

патологии С учетом возрастающей выживаемости женщин при раке молочной железы, увеличивается удельный вес прооперированных, нуждающихся в медицинской, социальной и трудовой реабилитации, обеспечивающей необходимое качество жизни и возвращение к трудовой деятельности (Лебедева А Д, 2002, Мурзяков В В, 2002, Пу-зин С Н, 2002, Исаенко М С, 2005, Заросликова Л А , 2007, Склярен-ко Р Т, 2007 и др) До недавнего времени радикальное хирургическое лечение этого заболевания было связано с выполнением калечащих операций, приводящих не только к физической и моральной ущербности, но и к глубоким психологическим расстройствам, тормозящим процессы адаптации и ресоциализации, ухудшающих качество жизни больных. Включение в схему лечения функционально-щадящих операций обеспечило сохранность функции плечевого пояса и возможность уменьшения в последующем косметического дефекта Однако многие вопросы, связанные с выживаемостью, вероятностью рецидива болезни и возможностью прогнозирования исходов, требуют дальнейшего изучения Это обуславливает необходимость оценки эффективности современных методов хирургических функционально-щадящих операций при раке молочной железы, увеличивающих прогнозируемую выживаемость и длительность трудовой деятельности Актуальным и практически целесообразным является определение критериев установления инвалидности и показаний к продолжению трудовой деятельности Нуждаются в совершенствовании клинико-организадионные формы медико-социальной экспертизы и послеоперационной комплексной реабилитации женщин с мастэктомией Недостаточно исследований с анализом динамики показателей качества жизни женщин в процессе реализации индивидуальных реабилитационных программ Важным и актуальным остается необходимость прогнозирования исходов и оценки эффективности медико-социальной, психологической и трудовой реабилитации женщин после радикально-щадящих операций при раке молочной железы

Цель исследования - оценить эффективность и обосновать кли-нико-организационные формы медико-социальной и трудовой реабилитации женщин после лечения рака молочной железы с применением функционально-щадящей мастэктомии

Задачи исследования:

- представить анализ особенностей социально-гигиенического функционирования женщин с раком молочной железы и факторов риска основных видов их жизнедеятельности,

- на основе клинико-статистического анализа оценить динамику клинических состояний и эффективность послеоперационного лечения,

- выявить медико-социальные и клинические критерии, влияющие на прогнозируемую выживаемость и вероятность возвращения к трудовой деятельности после перенесенных радикально-щадящих операций при раке молочной железы,

- провести сравнительный анализ качества жизни с учетом динамики клинического процесса и эффективности медицинской и социально-трудовой реабилитации женщин после мастэктомий,

- оценить эффективность реализуемых индивидуальных программ реабилитации и диспансерного наблюдения на послеоперационном этапе,

- обосновать клинико-организационные мероприятия по совершенствованию этапного лечебно-диагностического процесса, диспансерного наблюдения, медико-социальной и трудовой реабилитации женщин, перенесших операцию при раке молочной железы

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые представлены результаты анализа качества и эффективности хирургического лечения женщин с раком молочной железы при применении радикально-щадящей мастэктомии с последующей комплексной медицинской и социально-трудовой реабилитацией Проанализированы данные о структуре инвалидности Впервые на основе многомерного анализа изучены закономерности влияния различных медико-социальных и клинико-организационных факторов на возвращение к трудовой деятельности женщин, подвергшихся современным методам радикального лечения рака молочной железы Рассчитаны прогностические критерии выживаемости и вероятности возвращения к трудовой деятельности. Впервые представлены результаты сравнительного анализа качества жизни с учетом динамики клинического процесса и эффективности медицинской и социально-трудовой реабилитации женщин после функционально-щадящих мастэктомий Впервые представлены рекомендации по совершенствованию этапного клинико-диагностического процесса и диспансеризации женщин, перенесших радикально-щадящую операцию при раке молочной железы Дано обоснование клинико-организационных мероприятий медико-социальной и трудовой реабилитации, проанализирована эффективность и качество медико-социальной экспертизы при установлении группы инвалидности, планировании и реализации индивидуальных программ реабилитации на послеоперационном этапе

Научно-практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими врачам поликлиник, онкологических диспансеров и органам социальной защиты населения осуществлять медико-социальную экспертизу, проводить индивидуальную медико-социальную и профессиональную реабилитацию женщин после хирургического лечения рака молочной железы Данные клинико-статис-тического анализа качества и эффективности лечения рака молочной железы с применением функционально-щадящей мастэктомии могут быть использованы хирургами и онкологами для прогнозирования исходов лечения, расчета частоты осложнений и рецидивов Использование показателей качества жизни позволяет врачам поликлиник, диспансеров и бюро медико-социальной экспертизы оценивать динамику клинических состояний и эффективность послеоперационного комплексного лечения и реабилитации, учитывать возможности возвращения к трудовой деятельности Важное практическое значение для учреждений здравоохранения и социальной защиты имеют представленные прогностические критерии выживаемости и вероятности возвращения к трудовой деятельности на послеоперационном этапе Предложенные клинико-организационные мероприятия могут быть использованы для улучшения системы своевременного выявления, диспансерного наблюдения, медико-социальной и трудовой реабилитации женщин, переведенных на инвалидность, после перенесенных мастэктомий

Внедрение результатов исследования в практику Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения и социальной защиты населения Ростовской области и Санкт-Петербурга, представлены в методических рекомендациях «Анализ качества и эффективности лечения рака молочной железы с применением функционально-щадящей мастэктомии» (утв Комитетом по здравоохранению СПб , 2008), в руководстве для врачей «Медико-социальная экспертиза при онкологических заболеваниях (2008), используются при обучении студентов на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им ИИ Мечникова, при подготовке специалистов и в лечебной деятельности на кафедре медико-социальной экспертизы при хирургических болезнях Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов

Апробация работы Материалы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на XII Всероссийской национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб, 2007), Всероссийской

конференции с международным участием «Макроэкономика, качество жизни и проблемы охраны здоровья населения» (СПб , 2008), на региональной научной конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (СПб , СПбМАПО, 2007), на научно-практической конференции «Современные проблемы хирургии» (СПб, СПбМАПО, 2007), на конференции молодых ученых СПбИУВЭКа (2005-2007 гг), на заседании Ученого совета и проблемной комиссии Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов и др Основные положения и выводы исследования опубликованы в 9 научных работах, в том числе 3 статьи опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 4 статьи - в материалах конференций, 1 работа представлена в руководстве для врачей и 1 - в методических рекомендациях

Личный вклад автора Автором разработана программа, проведено медико-социальное, клинико-статистическое и социологическое исследование, осуществлялось планирование, выполнение и анализ полученных результатов исследования Проведен сбор медицинской информации путем выкопировки данных из первичной медицинской документации Бюро медико-социальной экспертизы, городских поликлиник и других медицинских учреждений Автором проведено исследование по программам изучения качества жизни и проанализированы основные показатели функционирования. Проведена оценка эффективности хирургического лечения и реализации программ медико-социальной и трудовой реабилитации (участие - 100,0 %). При статистической компьютерной обработке данных доля участия автора до 90,0 %

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Среди прооперированных по поводу мастэктомии преобладают женщины трудоспособного возраста, желающие продолжить трудовую деятельность, имеющие благоприятные показатели социально-гигиенического и физического функционирования, медицинской информированности, медико-социальной и психологической активности Это обуславливает необходимость применения функционально-щадящих методов хирургического лечения с последующей комплексной медико-социальной и трудовой реабилитацией

2 На прогнозируемую выживаемость и вероятность возвращения к трудовой деятельности после перенесенных функционально-щадящих операций при раке молочной железы оказывают приоритетное воздействие такие факторы, как возраст, тяжесть и стадия заболе-

вания, размер опухоли, исходное состояние лимфоузлов, качество и комплексность лечения и реабилитационного процесса

3 Функционально-щадящая мастэктомия в комбинации с лучевым лечением рака молочной железы 1-Ша стадий обеспечивает безрецидивный период в течение не менее 5 лет у 59,3 % больных Комплексная терапия с лучевой и химиотерапией до и после операции увеличивает этот показатель до 68,1 %

4 Выраженные неблагоприятные показатели качества жизни отмечаются на первых этапах послеоперационного лечения Своевременное проведение комплексных лечебно-реабилитационных мероприятий после функционально-щадящей мастэктомии позволяет значительно улучшить показатели качества жизни по шкалам физического, психического и социального функционирования, общей оценки здоровья Значительно ухудшаются показатели качества жизни при возникновении рецидива, появлении метастазов или генерализации процесса

5. Своевременные и комплексные клинико-организационные мероприятия по совершенствованию лечебно-диагностического процесса, диспансерного наблюдения, медико-социальной и трудовой реабилитации больных раком молочной железы 1-Ша стадий после лечения с применением функционально-щадящей мастэктомии позволяет обеспечить у 89,7 % женщин вероятность 5-летней выживаемости.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, программы, методики и организации исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, иллюстрирована 35 таблицами и 10 рисунками Библиографический указатель содержит 173 источника российских и иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Программа, объект, методика и организация комплексного медико-социального и клинико-статистического исследования

Исследование проводилось на базе Ростовского городского онкологического диспансера и в онкологическом бюро ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Ростовской области», а также на кафедре медико-социальной экспертизы при хирургических болезнях Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспер-

тов В соответствии с целью и задачами была разработана специальная программа комплексного медико-социального и клинико-статисти-ческого исследования На основе анализа первичной медицинской документации анализировались данные о 923 женщинах, состоящих на учете с диагнозом рак молочной железы На первом этапе исследования проведен клинико-статистический анализ, по результатам которого отобраны 780 женщин с I—III стадиями рака молочной железы Из этого числа обследованных и радикально пролеченных исключены женщины старше 54 лет, с выполненной мастэктомией по Холстеду, отказавшиеся от полного курса лечения и умершие в течение первого года после лечения В результате направленного отбора в исследовании выделены 478 женщин трудоспособного возраста, прооперированных по поводу рака молочной железы I-IIIa стадии с применением функционально-щадящей мастэк-томии по Пейти-Диссону (95,4 %) или Мадцену (4,6 %) С учетом различных вариантов проведения лучевой и химиотерапии все больные были разделены на три сопоставимые по числу больных группы (операция с последующей лучевой терапией - 39,5%, операция с последующей лучевой терапией и курсами полихимиотерапии - 31,6%, предоперационная химио- и лучевая терапия, и послеоперационная лучевая терапия и курсы полихимиотерапии - 28,9%) Характер лечения зависел от стадии болезни, гистологической характеристики опухоли и состояния лимфоузлов. Судьба всех пациенток прослежена в течение 5 лет жизни после первичного лечения (2001-2005 гг) Пролеченные больные были направлены для освидетельствования в онкологическое бюро медико-социальной экспертизы с целью установления группы инвалидности, динамического наблюдения, составления и реализации индивидуальных реабилитационных программ

Динамическое наблюдение за больными осуществлялось при проведении ежеквартального диспансерного обследования в городском онкологическом диспансере и ежегодном освидетельствовании в бюро медико-социальной экспертизы и включало изучение документации, анализ новых данных по болезни, клинический осмотр, оценку степени ограничения жизнедеятельности и установления степени ограничения трудоспособности При первичном клиническом освидетельствовании проводилось медико-социологическое исследование по специальной программе, изучались факторы риска, влияющие на течение заболевания и эффективность лечения Основные программные блоки включали признаки, характеризующие особенности социально-гигиенического функционирования обследованных, признаки, характеризующие

трудовую деятельность, клинические признаки (стадия рака, локализация и размер опухоли, гистологическая характеристика, проведенное лечение, наличие осложнений болезни и лечения, генерализация процесса, наличие сопутствующих заболеваний и др), признаки, определяющие степень ограничения трудоспособности после проведенного оперативного лечения (наличие инвалидности, оценка динамики инвалидности, виды трудовых рекомендаций, возможности и фактическое трудоустройство, причины прекращения трудовой деятельности и др.)

Комплексное медико-социальное, клиническое и клинико-статистическое исследование позволило провести сравнительный анализ социального, трудового, медицинского и психологического состояния пациентов до и после проведенного полного курса лечебно-реабилитационных мероприятий Программные вопросы позволили оценить адекватность и эффективность лечебно-реабилитационных программ, потребности и возможности пациентов выполнять индивидуальные программы реабилитации Параллельно с медицинским обследованием нами была проведена оценка качества жизни наблюдаемых больных с помощью международного опросника SF-36. Среди оценочных критериев были представлены признаки, предусматривающие возможность анализа воздействия факторов на клиническое состояние, физическое, психологическое и социально-гигиеническое функционирование, субъективную оценку болевых ощущений и состояние общего здоровья

В качестве контрольной группы в исследование включены 20 практически здоровых женщин трудоспособного возраста На заключительном этапе исследования изучались организационно-клинические особенности медико-социальной экспертизы, освидетельствования онкологических больных и установления группы инвалидности

В процессе исследования использовались методы клинико-диагностического и медико-социологического обследования, клини-ко-статистического и медико-социального анализа, методы экспертных оценок и качества жизни Математические закономерности при исследовании полученных результатов выявлялись с расчетом статистических показателей с использованием многомерного анализа данных (анализ главных компонент и пошаговый дискриминантный анализ) Математическая обработка результатов исследования выполнена на компьютере с использованием пакета программ Statistica for Windows, версии 5 5 и 6 0

Результаты собственных исследований

В работе представлен анализ особенностей социально-гигиенического функционирования женщин, имеющих установленный диагноз рака молочной железы Определены факторы риска основных видов их жизнедеятельности Результаты медико-социального анализа свидетельствуют, что в возрастной структуре обследуемых преобладает группа 4(М9 лет (50,6%), а их средний возраст составил 47,8±4,7 лет Выявлен высокий удельный вес женщин, относящих себя к одиноким (46,7%) Среди замужних (53,3%) значительная часть (34,1%) имели малолетних детей, а 28,2% женщин являлись основными кормильцами в семье Только незначительная часть (9,8%) пациенток считали себя экономически благополучной семьей На момент лечения 83,9% пациенток работали, а остальные 16,1% оставили работу по причинам, еще не связанным с наличием у них заболевания При этом стаж профессиональной деятельности превышал 15 лет (94,5%) Основная часть женщин имели высшее (32,0%) и среднее специальное (35,6%) образование, что позволило им представлять профессиональные группы с преобладанием умственной деятельности (инженерно-технические, сфера образования и сфера обслуживания), а удельный вес работающих с наличием ручного физического труда составил 46,8%. Это в значительной мере определяло их дальнейшие социально-экономические и медико-психологические установки на осуществление и выбор медицинской, социальной и трудовой реабилитации Статистически достоверная (р<0,001) разница в возвращении к профессиональной деятельности получена в группах с разным уровнем образования (с высшим и средним специальным -72,9%, с незаконченным и средним - 27,1%)

Одним из ведущих побудительных мотивов возвращения к трудовой деятельности является социально-экономическое неблагополучие семьи (р<0,001) К работе вернулись 64,5% одиноких женщин и 50,4% - из числа состоящих в браке По этой же причине возобновили трудовую деятельность большинство больных, имеющих установленные группы инвалидности и женщины, работавшие в неблагоприятных (по факторам риска) гигиенических условиях производства При анализе результатов медико-социальной экспертизы основная часть женщин (74,1%), прооперированных по поводу рака молочной железы, признаны инвалидами второй группы Ограниченно трудоспособными с третьей группой инвалидности признано 25,9% женщин с мастэктомией, которые были в воз-

растной группе 40-49 лет, занятых в профессиях умственного труда Изучены прогностические медико-социальные характеристики, определяющие вероятность возвращения к трудовой деятельности женщин после радикального лечения рака молочной железы Применение факторного и дискриминантного анализа позволило выделить наиболее значимые факторы, влияющие на качество и эффективность трудовой реабилитации К концу 5-летнего срока динамического наблюдения за женщинами, которым проведена функционально-щадящая мастэктомия, по решению бюро медико-социальной экспертизы трудоспособными признаны 10,5% пациенток, ограничено трудоспособными - 44,0%, инвалидами второй группы признаны 43,4% и первой группы - 2,1% женщин К профессиональной деятельности вернулись 54,5% из числа признанных трудоспособными, 69,3% из числа инвалидов третьей группы и 47,6% женщин из числа признанных при освидетельствовании нетрудоспособными Выявленные закономерности свидетельствуют о выраженной корреляционной связи между решением прекратить трудовую деятельность и видом трудовой деятельности до оперативного лечения (г=0,88 при р<0,05) Установлено, что в первые годы после мастэктомии удельный вес работающих инвалидов (30,5%) и неработающих (69,5%) существенно изменился после проводимой среди них медико-социальной и трудовой реабилитации (соответственно. 56,9% и 43,1%) Наибольший удельный вес женщин, возвратившихся к трудовой деятельности, отмечен среди инвалидов третьей группы (69,3%)

Применение пошагового дискриминантного анализа (метод последовательного включения) позволило выделить наиболее значимые факторы, влияющие на прогностические показатели в модели «вероятность возвращения к трудовой деятельности после мастэктомии», что важно учитывать при составлении и реализации индивидуальных программ реабилитации Выявлен низкий уровень медицинской информированности и медико-социальной активности обследуемых женщин Об этом свидетельствуют их редкие посещения медицинских специалистов в поликлинике по месту жительства и врачей-онкологов с целью профилактических обследований, поздние обращения по поводу клинико-диагностических мероприятий при первых и выраженных признаках заболевания Эта закономерность проявляется одинаково во всех возрастных группах

На основе клинико-статистического анализа проведена оценка особенностей и динамики клинических состояний и эффективности функционально-щадящей мастэктомии при раке молочной железы При рас-

пределении больных по локализации опухоли и состоянию лимфатических узлов наибольшее число женщин (63,0%) имели локализацию опухоли в наружных квадрантах железы, во внутреннем квадранте (23,0%) или в центральной части и соске (14,0%) По наличию метастазов в региональных лимфатических узлах до оперативного лечения были определены примерно равные группы (без метастазов - 52,9%, с метастазами - 47,1%) Число случаев регионального метастазирования достоверно (р<0,001) увеличивается в зависимости от размеров опухоли (до 1 см -16,7%, от 2 до 5 см - 64,3%) В структуре больных преобладали женщины с первой стадией рака (44,1%) и Па стадией (32,2%), при стадиях 116 -13,4% и Illa - 10,3% Среди получавших курс только лучевой терапии преобладали пациенты со стадией рака 1а (72,0%) и На (22,8%) При комплексном лечении с пред- и послеоперационным лечением и химиотерапией больший удельный вес составляли женщины со стадией На (36,2%), 116 (28,3%) и Ша (21,0%) Клинико-статистическая оценка эффективности оперативного лечения проводилась с учетом таких выбранных специфических критериев как степень функциональных нарушений верхней конечности, вероятности возврата болезни и выживаемости без признаков рецидива, наличия осложнений и их динамики, общей выживаемости и возможности восстановления трудоспособности

Наиболее частым осложнением радикального лечения была вторичная лимфодема При первичном осмотре только 5,4% больных не имели отека, у 52,7% отек не превышал I степени Выраженные степени отека имели 41,9% женщин Наибольшие изменения в степени отека отмечались на 2 и 3 году после оперативного лечения К концу 5-летнего мониторинга за больными отсутствие отека отмечено у 33,1% больных, положительная динамика - у 27,0% и сохранение отека первой степени установлено у 10,0% оперированных Ограничение движений в плечевом суставе при первичном осмотре отмечено у 50,6% пациенток Из этого числа больных с наличием ограничений движения 56,2% к концу наблюдения имели умеренную тугоподвижность I степени в суставе, у 43,8% больных сохранились значительные ограничения в движении

За 5 лет мониторинга отмечено 35,9% рецидивов местного, регионарного или отдаленного метастазирования Большинство случаев (82,5%) местного рецидива и практически все случаи регионарного приходятся на первые два года после лечения За годы наблюдения умерли 10,3% прооперированных женщин с диссеминированным процессом Проведен анализ случаев возврата болезни в зависимости от возраста, размера опухоли, исходного состояния лимфатических узлов и стадии

болезни С увеличением размера опухоли частота различных вариантов метастазирования увеличивается Эта же зависимость прослеживается в возникновении рецидива болезни от стадии рака Среди больных со стадией заболевания I удельный вес женщин без рецидивов (73,0%) больше, чем при стадиях Па (66,2%), Нб (62,5%) и Illa (20,1%)

При сравнении частоты рецидивирования в зависимости от вида проведенного лечения, наибольший удельный вес случаев безрецидивного течения болезни (68,1 % в группе) установлен у женщин, которым выполнена радикально-щадящая операция с последующей комплексной терапией и при проведении лучевой и химиотерапии до и после операции (66,2%), по сравнению с группой, где проведена только лучевая терапия после операции (59,3%) К концу 5-летнего периода мониторинга остались живы без рецидива 64,0% пациенток Проведенный анализ факторов позволил выделить прогностически благоприятную в плане безрецидивной 5-летней выживаемости группу женщин в возрасте старше 40 лет, без метастазов в лимфоузлы, с размером опухоли до 2 см (I и IIa стадии), получивших комплексную терапию с лучевой и химиотерапией до и после радикально-щадящей операции Рассчитаны итоговые показатели общей и безрецидивной выживаемости По результатам динамического наблюдения, общая 5-летняя выживаемость составила 89,7%, а безрецидивная выживаемость - 64,0%

Математическая обработка полученных результатов с использованием многомерного анализа позволила рассчитать клинические показатели, имеющие достоверное влияние на возвращение к трудовой деятельности Одним из наиболее важных клинических показателей, влияющих на медицинскую, трудовую и социальную активность женщин, является нарушение функции верхней конечности после радикального лечения из-за лимфостаза и контрактуры в плечевом суставе Применение минимально агрессивных методик лечения, щадящих подмышечную впадину и плечевой сустав, с активным подключением физических методов реабилитации, является наиболее эффективным методом улучшения профессиональной реабилитации этих больных Размер, исходное состояние лимфатических узлов и стадия опухоли оказали приоритетное влияние на возвращение к трудовой деятельности и частоту рецидивов заболевания и определили вероятность выживаемости и сохранения способности к трудовой деятельности (р<0,001) Вероятность возвращения к труду в значительной мере зависит от длительности безрецидивного промежутка времени Прогностически наиболее предсказуем возврат болезни в первые 2 года

Сравнительный анализ качества жизни с учетом динамики (в начале и в конце 5-летнего периода) клинического процесса позволил оценить эффективность операционного лечения, медицинской и социально-трудовой реабилитации женщин после функционально-щадящей мастэктомии Выявлено, что после первичного обследования и хирургического лечения (по сравнению с контрольной группой) значительно снижаются (ухудшаются) все показатели качества жизни (табл 1), особенно по таким шкалам как физическое, ролевое и эмоциональное функционирование при обеспечении основных видов жизнедеятельности (особенно трудовой и хозяйственно-бытовой)

Таблица 1

Показатели качества жизни на начало и конец наблюдения (2001-2005 гг.)

Шкала БР-Зб Контрольная группа Начало наблюдения Конец наблюдения через 5 лет

РР - физическая активность 87,5±2,4 45,1±1,6 68,3±2,2

ЯР - роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности 76,7±2,2 21,4±1,2 61,7±2,0

ВР - физическая боль 84,2±2,1 44,5±1Д 73,6±3,1

ОН - общее восприятие здоровья 70,4±1,8 66,0±2,2 67,5±2,2

УТ- уровень жизнеспособности 69,Ш,9 59,6±3,1 60,1±2,3

5Р - социальная активность 87,6±2,2 46,2±2,9 63,4±3,0

11Е - роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности 81,6±3,9 21,3±1,8 54,2±2,4

МН - психическое здоровье 73,1±1,7 57,1±2,2 64,8±2,8

Ухудшились показатели психического здоровья (наличие тревоги, страха, депрессии, отсутствие положительных эмоций и др), показатели влияния интенсивности болевых ощущений при повседневной деятельности, снизился уровень социально-общественной деятельности и общей оценки своего здоровья (р<0,05) Выраженное влияние на показатели психо-эмоционального благополучия оказывает возраст. Худшие показатели по этой шкале у женщин возрастной группы до 39 лет (18,1 баллов) по сравнению с женщинами старше 50 лет (25,4 балла) обусловлены более выраженным проявлением страха перед будущим, чувства депрессии, снижении интереса ко всем видам деятельности К концу 5-летнего наблюдения после оперативного вмешательства отмечено улучшение показателей качества жизни, особенно по шкалам влия-

ния физической боли, физического и социального функционирования, хотя они оставались меньше показателей контрольной группы (р<0,05)

Проведенный анализ выявил достоверную зависимость качества жизни от возникновения рецидива При появлении отдаленных метастазов или генерализации процесса в первые два года после лечения у этих больных ухудшились показатели всех шкал, особенно значительно по шкалам психосоматического (ОН и УТ) и психологического (БР, ИЕ, МН) здоровья Выявлена достоверная зависимость при сравнении показателей физического и социального функционирования при установлении медико-социальной экспертной комиссией I и II группы инвалидности Наиболее неблагоприятные показатели по этим шкалам установлены у 79,2% оперированных женщин У большей части женщин, вернувшихся к трудовой деятельности, показатели качества жизни значительно выше, чем у неработающих, особенно при оценке физического функционирования, выполнения основных видов хозяйственно-бытовой деятельности и самообслуживания, субъективных оценок жизнеспособности и общего состояния здоровья, психологического благополучия и социальной активности Показатели шкал физического функционирования достоверно хуже у больных с выраженным послеоперационным лимфостазом и контрактурой плечевого сустава. Восстановление функций верхних конечностей значительно улучшает большую часть показателей качества жизни, повышает субъективные оценки клинических характеристик (интенсивность боли, проявление симптомов) и общей оценки своего здоровья и социально-психологического благополучия Полученные данные субъективных оценок качества жизни при первичном обследовании после установления диагноза и оперативного лечения значительно занижены и хуже, чем данные объективного клинического состояния Это свидетельствует о выраженном психологическом неблагополучии, стрессовом состоянии, обусловленном диагнозом рака молочной железы

Сравнение показателей качества жизни среди женщин разных возрастных групп выявило достоверное (р<0,001) снижение качества жизни с возрастом по субъективным оценкам интенсивности боли и ее влияния на способность заниматься хозяйственно-бытовой деятельностью, при оценке уровня жизнеспособности и социального функционирования Выявлены лучшие показатели качества жизни женщин с высшим и средним специальным образованием по характеристикам физической активности, психо-эмоционального статуса и социального функционирования (особенно в отдаленные сроки после

операции) При этом данные свидетельствуют, что рациональное трудоустройство и возвращение женщин к трудовой деятельности повышает их уровень качества жизни, улучшает физические, психологические и социальные характеристики по сравнению с прекратившими после оперативного вмешательства трудовую деятельность и получившие группу инвалидности Это позволяет свидетельствовать о позитивном влиянии профессионально-трудовой деятельности при реализации индивидуальных реабилитационных программ

Оценивая онкологического больного как «потребителя лечебно-оздоровительных услуг» и значительного объема лечебных лекарственных препаратов, следует отметить высокую значимость для качества жизни уровня социально-экономического благополучия в семье Фактор материально-экономической заинтересованности в значительной мере оказывает влияние на проявление физической активности, социального функционирования, жизнеспособность и желание трудоустройства Полученные данные свидетельствуют, что тяжесть и стадии заболевания накладывают безусловные ограничения на все виды функционирования У женщин с диагнозом рак молочной железы более тяжелых стадий выявлены неблагоприятные характеристики качества жизни по физическому функционированию, по клинико-физио-логическим показателям (интенсивность боли, общее состояние здоровья, жизнеспособность, психологические и эмоциональные состояния), по активности реализации функциональных возможностей в повседневной деятельности и трудоустройстве на работу Эти неблагоприятные показатели качества жизни остаются (незначительно улучшаются) при оценке отдаленных результатов оперативного лечения Отмечено, что отдельные характеристики качества жизни ухудшаются при возникновении сопутствующей патологии за счет клинико-функци-ональных показателей (субъективная оценка боли, проявление симптомов, оценка жизнеспособности и общего здоровья), что следует учитывать медико-социальными экспертными комиссиями при установлении группы инвалидности и решении вопроса о трудоустройстве Результаты медико-социологического и клинико-статистического анализа убедительно доказывают целесообразность и эффективность активного участия женщин после функционально-щадящей мастэктомии в организуемых групповых и индивидуальных семинарах с психокоррекцией их состояний, с выполнением комплексных реабилитационных программ по профессиональной и социальной реабилитации Полученные данные свидетельствуют, что у таких женщин повышается уровень

медицинской информированности и медико-социальной активности, улучшаются субъективные характеристики психологической, социальной и трудовой адаптации, улучшаются клинические характеристики качества жизни, социально-гигиенического функционирования, субъективных оценок своего здоровья Длительный этап медико-социальной экспертизы при установлении группы инвалидности с последующим выполнением индивидуальных реабилитационных программ способствует улучшению показателей социально-гигиенического, физического и социального функционирования, активизирует медико-социальную активность при посещении врачей-консультантов, усиливает прилив жизненных сил, способствует благоприятной субъективной оценке психологического, эмоционального и клинико-функционального состояния Это обуславливает необходимость своевременной (ранней) постановки на диспансерный учет женщин после мастэктомии, проведения медико-социальной экспертизы и выполнения комплексных лечебно-реабилитационных программ Проведенный анализ показывает, что при значительно улучшенной организационно-специализированной и экспертной деятельности бюро медико-социальной экспертизы не в должной мере и не всегда своевременно осуществляет координацию и этап-ность клинико-экспертной деятельности женщин, нуждающихся в установлении группы инвалидности Специалистами первичного звена медицинской помощи и городскими онкологическими диспансерами не в полном объеме (в соответствии со стандартами) осуществляется диагностика сопутствующей патологии, не оценивается степень функциональных нарушений и психологической дезадаптации, не учитываются показатели качества жизни Анализ работы поликлиники и учреждений медико-социальной экспертизы показал, что для женщин с онкологической патологией молочной железы недостаточно разработано необходимых индивидуальных программ реабилитации Не в полном объеме учитываются возможности профессиональной реабилитации женщин после мастэктомии Бюро медико-социальной экспертизы недостаточно осуществляют динамическое наблюдение за состоянием здоровья женщин после операции по поводу рака молочной железы с оценкой отдаленных результатов, что снижает возможности реабилитационного процесса данной категории инвалидов Среди существующих многопрофильных учреждений для реабилитации инвалидов не осуществляется комплексность, непрерывность и преемственность в деятельности служб и ведомств, осуществляющих медицинскую, трудовую и социально-психологическую реабилитацию Для инвалидов, перенесших операцию

по поводу рака молочной железы, не осуществляется разработка стандартов и регламента полного клинико-диспансерного обследования онкологом, а в поликлиниках и онкологических диспансерах по месту жительства недостаточно соответствующей аппаратуры и технических средств для оценки функциональных состояний и осуществления лечебно-реабилитационных мероприятий женщинам с такой онкологической патологией Рационально не реже 1-2 раз в год после операции осуществлять скрининг-анкетирование больных и инвалидов, перенесших рак молочной железы с кратким их медико-социологическим обследованием, с субъективной оценкой динамики клинико-функциональных состояний и психологических критериев качества жизни Во многих медицинских учреждениях первичного звена должности врача-онколога являются неукомплектованными, работают совместители, не имеющие сертификата по специальности хирург-онколог Из-за неукомплектованности амбулаторно-поликлинической службы специалистами-онкологами возникает несоответствие объема плановых и фактических нормативов нагрузки, снижение перечня лечебно-реабилитационных мероприятий Выявлены низкие показатели онкологической настороженности среди специалистов лечебной сети и среди населения Отсутствие реабилитационного сопровождения и контроля за выполнением мероприятий по трудовой реабилитации, недостаточное взаимодействие реа-билитологов, органов социальной защиты, бюро медико-социальной экспертизы и врачей лечебно-профилактических учреждений не обеспечивает своевременный, качественный и эффективный процесс медицинской, социальной, трудовой и психологической реабилитации женщин после операций по поводу рака молочной железы Проведенные исследования свидетельствуют, что среди обследованных женщин после мас-тэктомии сохраняется высокий уровень потребности в дополнительной лечебно-консультативной помощи врачей-онкологов и других специалистов Получаемый объем, кратность и качество лечебно-оздоровительных услуг не всегда соответствуют клиническому состоянию и тяжести заболевания При разработке региональных целевых онкологических программ необходимо предусмотреть формирование групп риска и выявление рака молочной железы на ранних стадиях, совершенствование системы скрининг-диагностических обследований специализированными онкологическими бригадами, повышение медицинской информированности населения, совершенствование организационно-клинических форм медико-социальной экспертизы, медицинской, социальной, психологической и профессиональной реабилитации

ВЫВОДЫ

1 Распространенность, особенности клинического течения и исходов радикального лечения рака молочной железы с высоким уровнем инвалидизации определяют важную медико-социальную значимость и необходимость применения функционально-щадящих методов хирургического лечения с последующей комплексной медицинской и профессиональной реабилитацией

2 В группе женщин, которым проведена мастэктомия, средний возраст составил 47,8±4,7 лет Выявлен высокий удельный вес одиноких (46,7%), имеющих несовершеннолетних детей (36,8%) На момент лечения 83,9% пациенток работали. Профессиональные группы представлены специальностями с преобладанием умственной деятельности (53,2%) и наличием ручного физического труда (46,8%), что в значительной мере определило их дальнейшее социально-экономические и медико-психологические установки на выбор и осуществление медико-социальной экспертизы, восстановительного лечения и трудовой реабилитации

3 Раннее возвращение к профессиональной деятельности не влияет на частоту рецидивов В группе больных, приступивших к работе в первый год после лечения, удельный вес женщин с рецидивами болезни составил 24,2%, а среди неработающих - 48,2%

4 Выполнение функционально-щадящей мастэктомии в комбинации с лучевым лечением рака молочной железы I - Ша стадий обеспечивает безрецидивный период в течение не менее 5 лет у 59,3% больных Комплексная терапия с лучевой и химиотерапией до и после операции увеличивает этот показатель до 68,1%

5 По результатам медико-социальной экспертизы основная часть женщин (74,1%) после операции по поводу рака молочной железы признаны инвалидами второй группы (третьей группы - 25,9%) К третьему году проводимого мониторинга увеличился удельный вес инвалидов третьей группы (41,2%) В последующие четвертый и пятый годы мониторинга после операции возросло число лиц, признанных трудоспособными (10,0%) и инвалидов третьей группы (43,0%) Удельный вес со второй группой инвалидности уменьшился к пятому году до 42,5%

6 За 5 лет мониторинга отмечено 35,9% рецидивов болезни (местного, регионарного или отдаленного метастазирования) Большинство случаев (82,5%) приходятся на первые два года после лечения

За годы наблюдения умерли 10,3% прооперированных женщин с дис-семинированным процессом

7 Определена вероятность рецидива онкологической патологии в зависимости от возраста, размера опухоли, исходного состояния лимфатических узлов и стадии заболевания Проведенный анализ факторов позволил выделить прогностически благоприятную в плане безрецидивной 5-летней выживаемости группу женщин старше 40 лет, с исходными «негативными» лимфоузлами и опухолью до 2 см (I - Иа стадии), получивших комплексную терапию с лучевой и химиотерапией до и после радикально-щадящей операции Общая 5-летняя выживаемость составила 89,7%, а безрецидивная выживаемость - 64,0%

8 По результатам факторного анализа на прогностические показатели в модели «вероятность возвращения к трудовой деятельности женщин после мастэктомии» оказывают приоритетное (73,2%) влияние такие факторы как клиническое состояние после операции, интенсивность и качество лечебного процесса, решение МСЭ о группе инвалидности, возможность восстановить прежний вид и место работы, образование, возраст и др (р<0,001) При медико-социальной экспертизе следует учитывать психоэмоциональное состояние и качество жизни женщин после операции

9. После первичного обследования и хирургического лечения значительно ухудшаются (по сравнению с контрольной группой) все показатели качества жизни, особенно по таким шкалам как физическое, ролевое и эмоциональное функционирование Ухудшились показатели психического здоровья, показатели влияния интенсивности болевых ощущений, общей оценки своего здоровья (р<0,05) К концу 5-летнего наблюдения отмечено улучшение показателей качества жизни, особенно по шкалам влияния физической боли, физического и социального функционирования, хотя они оставались меньше показателей контрольной группы (р<0,05)

10 Динамика показателей качества жизни определяется такими критериями как возраст, образование, способность к трудовой деятельности и рациональное трудоустройство, психологическое и социально-экономической благополучие в семье, клиническое состояние, тяжесть и стадия заболевания, наличие рецидивов и сопутствующей патологии, решение МСЭ об установлении группы инвалидности и эффективность выполнения индивидуальных реабилитационных программ

11. Полученные данные субъективных оценок основных характеристик качества жизни после оперативного лечения значительно хуже их объективного состояния Это свидетельствует о выраженном психологическом неблагополучии, стрессовом состоянии, обусловленном диагнозом рака молочной железы Причем эти показатели остаются у оперированных женщин на протяжении нескольких лет после мастэк-томии, что обуславливает необходимость на ранних стадиях лечебно-восстановительных мероприятий проводить среди женщин комплексную социально-психологическую реабилитацию и коррекцию

12 Медико-социальная экспертиза и выполнение индивидуальных реабилитационных программ способствуют улучшению показателей социально-гигиенического, физического, психологического и социального функционирования Однако при значительно улучшенной организационно-специализированной деятельности бюро медико-социальной экспертизы не в должной мере и не всегда своевременно осуществляет координацию и этапность клинико-экспертной деятельности Среди обследованных женщин после мастэктомии сохраняется высокий уровень потребности в дополнительной лечебно-консультативной помощи врачей-онкологов и других специалистов При разработке региональных целевых онкологических программ необходимо предусмотреть формирование групп риска и выявление рака молочной железы на ранних стадиях, совершенствование системы скрининг-диагностических обследований и диспансерного наблюдения, совершенствование организационно-клинических форм медико-социальной экспертизы, медицинской, социальной, психологической и профессиональной реабилитации

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Руководителям органов здравоохранения и социальной защиты населения необходимо обеспечение координации и преемственности в работе амбулаторно-поликлинических учреждений, онкологических диспансеров и бюро медико-социальной экспертизы, осуществляющих качественную диагностику, раннее выявление и реализацию лечебно-реабилитационных программ Практически целесообразным в этой деятельности является проведение скрининг-анкетирования, медико-социологического обследования и анализа качества жизни онкологических больных, позволяющих оценить эффективность медицинской деятельности

2 Руководителям органов и учреждений здравоохранения целесообразно завершить создание онкологического регистра и осуществлять мониторинг злокачественных новообразований молочной железы Хирургам-онкологам при выборе тактики оперативного лечения рационально учитывать особенности социально-гигиенического функционирования женщин и проводить функционально-щадящую мастэктомию, позволяющую обеспечить при раке молочной железы высокую вероятность возвращения к трудовой деятельности, пятилетнюю общую и безрецидивную выживаемость

3 Участковым врачам поликлиник, врачам общей практики (семейным врачам), специалистам бюро медико-социальной экспертизы необходимо повысить уровень онкологической настороженности и медицинской информированности женщин, особенно в возрастной группе 4049 лет При осуществлении диспансерного наблюдения обеспечить регулярное консультирование врачами-специалистами женщин, имеющих осложнения и рецидивы после перенесенной мастэктомии

4 Органам социальной защиты населения и бюро медико-социальной экспертизы следует учитывать выявленные в динамике изменения клинико-функциональных состояний и психоэмоциональной напряженности женщин с мастэктомией при разработке мероприятий, дополнительных к базовой Федеральной программе медицинской, социальной и профессионально-трудовой реабилитации С целью оперативного анализа эффективности реализации комплексных лечебно-реабилитационных программ необходимо проводить оценку динамики показателей качества жизни женщин на различных этапах реабилитации

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Братусь Г А Влияние профессиональных факторов на возвращение к труду женщин после радикального лечения рака молочной железы /ГА Братусь, Я X Джусоева // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины матер научн конф - СПб СПбМАПО, 2007 -С 180-182

2 Братусь Г А Оценка качества жизни женщин после радикального лечения рака молочной железы / Р Т Скляренко, Г А Братусь // Современные проблемы хирургии матер научн -практ конф - СПб СПбМАПО, 2007 - С 574 - 578

3 Братусь ГА Отдаленные результаты лечения рака молочной железы с применением функционально-щадящей мастэктомии /

Р Т. Скляренко, Г А Братусь, Ю А Кучин // Вестник СПбГМА им ИИ Мечникова -2007 -№ 1 -С 131-133.

4 Братусь Г А Влияние клинических факторов на показатели профессиональной реабилитации женщин после радикального лечения рака молочной железы / Р Т Скляренко, Г А Братусь // Травматология и ортопедия России - 2007 - № 3 - С 18 - 24

5 Братусь Г А Инвалидность и профессиональная реабилитация женщин после радикального лечения рака молочной железы / ГА Братусь // Вестник новых медицинских технологий - 2008 -№3 -С 31-36

6 Братусь Г А МСЭ при раке молочной железы / Р Т Скляренко, ГА Братусь // Медико-социальная экспертиза при онкологических заболеваниях руководство для врачей - СПб , 2008. - 215 с

7 Братусь Г А Клинико-организационные формы и эффективность медико-социальной и трудовой реабилитации женщин после хирургических операций при раке молочной железы метод реком, утв Комитетом по здравоохр / Р Т Скляренко, В С Лучкевич, Г А Братусь - СПб , 2008 - 12 с

8 Братусь Г А Роль социальных факторов в возвращении к труду женщин после радикального лечения рака молочной железы / Г А Братусь, Р Т Скляренко // Макроэкономика, качество жизни и проблемы охраны здоровья населения труды Всерос научн -практ конф с межд участ - СПб , 2008 - С. 41 - 43

9 Братусь ГА Инвалидность и профессиональная реабилитация женщин после радикального лечения рака молочной железы / Г А Братусь // Макроэкономика, качество жизни и проблемы охраны здоровья населения труды Всерос научн -практ конф с междунар участием - СПб , 2008 - С 43 - 45

Братусь Г А Научное обоснование клинико-организационных форм и эффективность медико-социальной и трудовой реабилитации женщин после функционально-щадящих операций при раке молочной железы // Автореф дис канд мед наук 14 00 33 - общественное здоровье и здравоохранение и 14 00 27 - хирургия - СПб, 2008 - 24 с

ЛР №020365

Подписано в печать 26 06 2008 г Заказ № 1180 Формат бумаги 60x84 1/16 Тираж 100 Уел печ л 1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл , д 3

Актуальность проблемы. Среди основных направлений реализации национальных программ по здравоохранению важная роль отводится мероприятиям по профилактике и снижению хронических форм заболеваний, являющихся причиной высокой инвалидности и смертности населения (Денисов И.Н., 2006; Щепин О.П., 2006; Вялков А.И., 2007; Лисицын Ю.П., 2007; Пузин С.Н., 2007; Стародубов В.И., 2007; Вишняков Н.И., 2008; Кучеренко В.З., 2008; Лин-дебратен А.Л., 2008 и др.). Это определяет необходимость научного обоснования и совершенствования клинико-организационных форм первичной медико-социальной и специализированной медицинской помощи (Медик В.А., 2006; Михайлова Ю.В., 2006; Щепин В.О., 2006; КичаД.И., 2007; КротинП.Н., 2007; Орел В.И., 2007; Поляков И.В., 2007; Филатов В.Н., 2007; Чавпецов В.Ф., 2007; Юрьев В.К., 2007; Войцехович Б.В., 2008; Лучкевич B.C., 2008 и др.). Особенно актуальным и необходимым является обеспечение своевременной и качественной диагностики и эффективности лечения злокачественных новообразований, имеющих высокую распространенность и занимающих ведущее место в структуре причин смертности (Старинский В.В., 2003; Чиссов В.И., 2003; Юдин С.В., 2003; Заридзе Д.Г., 2004; ДудикЮ.Е., 2005; Лемехов В.Г., 2005; Манихас Г.М., 2005; Хансон К.П., 2005; Моисеенко В.М., 2006; Amid T.V., 2004; Bull А.А., 2004; Mansel R.E., 2004 и др.). До настоящего времени одним из наиболее эффективных методов лечения онкологической патологии остается хирургическое лечение (Старинский В.В., 2002; Бренер Г.А., 2003; Напалков Н.П., 2005; Хансон К.П., 2005; Лазарев С.М., 2006; Лемехов В.Г., 2006; Мерабишвили В.М., 2006; Топузов Э.Г., 2006; Топузов Э.Э., 2007; Gendy R.K., 2003; Rietman J., 2004 и др.). При высоком удельном весе (до 28,0 %) в структуре смертности и первичного выхода на инвалидность (до 5,0 %) злокачественных новообразований молочной железы значительно увеличивается прогнозируемая выживаемость женщин после их радикального хирургического лечения (Мурзяков В.В., 2002; Чиссов В.И., 2002; Бреннер Г.А., 2003; Летягин В.П., 2006; Санников А.П.,

2006; Семиглазов В.Ф., 2006; Стаханов MJL, 2006; Заросликова JI.A., 2007; Скляренко Р.Т., 2007; Ferlay J., 2001; Lewis J.А., 2001 и др.). В связи с тем, что рак молочной железы встречается у женщин сравнительно молодого и трудоспособного возраста, высока медико-социальная и экономическая значимость своевременной диагностики и эффективного лечения этой патологии. С учетом возрастающей выживаемости женщин при раке молочной железы, увеличиваI ется удельный вес прооперированных, нуждающихся в медицинской, социальной и трудовой реабилитации, обеспечивающей необходимое качество жизни и возвращение к трудовой деятельности (Лебедева А.Д., 2002; Мурзяков В.В., 2002; Пузин С.Н., 2002; Исаенко М.С., 2005; Заросликова Л.А., 2007; Скляренко Р.Т., 2007 и др.). До недавнего времени радикальное хирургическое лечение этого заболевания было связано с выполнением калечащих операций, приводящих не только к физической и моральной ущербности, но и к глубоким психологическим расстройствам, тормозящим процессы адаптации и ресоциализа-ции, ухудшающих качество жизни больных. Включение в схему лечения функционально-щадящих операций обеспечило сохранность функции плечевого пояса и возможность уменьшения в последующем косметического дефекта. Однако многие вопросы, связанные с выживаемостью, вероятностью рецидива болезни и возможностью прогнозирования исходов, требуют дальнейшего изучения. Это обуславливает необходимость оценки эффективности современных методов хирургических функционально-щадящих операций при раке молочной железы, увеличивающих прогнозируемую выживаемость и длительность трудовой деятельности. Актуальным и практически целесообразным является определение критериев установления инвалидности и показаний к продолжению трудовой деятельности. Нуждаются в совершенствовании клинико-органи-зационные формы медико-социальной экспертизы и послеоперационной комплексной реабилитации женщин с мастэктомией. Недостаточно исследований с анализом динамики показателей качества жизни женщин в процессе реализации индивидуальных реабилитационных программ. Важным и актуальным остается необходимость прогнозирования исходов и оценки эффективности медико-социальной, психологической и трудовой реабилитации женщин после радикально-щадящих операций при раке молочной железы.

Цель исследования — оценить эффективность и обосновать клинико-организационные формы медико-социальной и трудовой реабилитации женщин после лечения рака молочной железы с применением функционально-щадящей мастэктомии.

Задачи исследования:

- представить анализ особенностей социально-гигиенического функционирования женщин с раком молочной железы и факторов риска основных видов их жизнедеятельности;

- на основе клинико-статистического анализа оценить динамику клинических состояний и эффективность послеоперационного лечения;

- выявить медико-социальные и клинические критерии, влияющие на прогнозируемую выживаемость и вероятность возвращения к трудовой деятельности после перенесенных радикально-щадящих операций при раке молочной железы;

- провести сравнительный анализ качества жизни с учетом динамики клинического процесса и эффективности медицинской и социально-трудовой реабилитации женщин после мастэктомий;

- оценить эффективность реализуемых индивидуальных программ реабилитации и диспансерного наблюдения на послеоперационном этапе;

- обосновать клинико-организационные мероприятия по совершенствованию этапного лечебно-диагностического процесса, диспансерного наблюдения, медико-социальной и трудовой реабилитации женщин, перенесших операцию при раке молочной железы.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые представлены результаты анализа качества и эффективности хирургического лечения женщин с раком молочной железы при применении радикально-щадящей мастэктомии с последующей комплексной медицинской и социально-трудовой реабилитацией. Проанализированы данные о структуре инвалидности. Впервые на основе многомерного анализа изучены закономерности влияния различных медико-социальных и клинико-организационных факторов на возвращение к трудовой деятельности женщин, подвергшихся современным методам радикального лечения рака молочной железы. Рассчитаны прогностические критерии выживаемости и вероятности возвращения к трудовой деятельности. Впервые представлены результаты сравнительного анализа качества жизни с учетом динамики клинического процесса и эффективности медицинской и социально-трудовой реабилитации женщин после функционально-щадящих мастэктомий. Впервые представлены рекомендации по совершенствованию этапного клинико-диагностического процесса и диспансеризации женщин, перенесших радикально-щадящую операцию при раке молочной железы. Дано обоснование клинико-организационных мероприятий медико-социальной и трудовой реабилитации, проанализирована эффективность и качество медико-социальной экспертизы при установлении группы инвалидности, планировании и реализации индивидуальных программ реабилитации на послеоперационном этапе.

Научно-практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими врачам поликлиник, онкологических диспансеров и органам социальной защиты > населения осуществлять медико-социальную экспертизу, проводить индивидуальную медико-социальную и профессиональную реабилитацию женщин после хирургического лечения рака молочной железы. Данные клинико-статистического анализа качества и эффективности лечения рака молочной железы с применением функционально-щадящей мастэктомии могут быть использованы хирургами и онкологами для прогнозирования исходов лечения, расчета частоты осложнений и рецидивов. Использование показателей качества жизни позволяет врачам поликлиник, диспансеров и бюро медико-социальной экспертизы оценивать динамику клинических состояний и эффективность послеоперационного комплексного лечения и реабилитации, учитывать возможности возвращения к трудовой деятельности. Важное практическое значение для учреждений здравоохранения и социальной защиты имеют представленные прогностические критерии выживаемости и вероятности возвращения к трудовой деятельности на послеоперационном этапе. Предложенные клинико-органи-зационные мероприятия могут быть использованы для улучшения системы своевременного выявления, диспансерного наблюдения, медико-социальной и трудовой реабилитации женщин, переведенных на инвалидность, после перенесенных мастэктомий.

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения и социальной защиты населения Ростовской области и Санкт-Петербурга; представлены в методических рекомендациях: «Анализ качества и эффективности лечения рака молочной железы с применением функционально-щадящей мастэктомии» (утв. Комитетом по здравоохранению СПб., 2008), в руководстве для врачей «Медико-социальная экспертиза при онкологических заболеваниях (2008); используются при обучении студентов на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, при подготовке специалистов и в лечебной деятельности на кафедре медико-социальной экспертизы при хирургических болезнях Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов.

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на: XII Всероссийской национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб., 2007), Всероссийской конференции с международным участием «Макроэкономика, качество жизни и проблемы охраны здоровья населения» (СПб., 2008), на региональной научной конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (СПб., СПбМАПО, 2007), на научно-практической конференции «Современные проблемы хирургии» (СПб., СПбМАПО, 2007), на конференции молодых ученых СПбИУВЭКа (2005-2007 гг.), на заседании Ученого совета и проблемной комиссии Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов и др. Основные положения и выводы исследования опубликованы в 9 научных работах, в том числе 3 статьи опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 4 статьи — в материалах конференций, 1 работа представлена в руководстве для врачей и 1 — в методических рекомендациях.

Личный вклад автора. Автором разработана программа, проведено медико-социальное, клинико-статистическое и социологическое исследование, осуществлялось планирование, выполнение и анализ полученных результатов исследования. Проведен сбор медицинской информации путем выкопировки данных из первичной медицинской документации Бюро медико-социальной экспертизы, городских поликлиник и других медицинских учреждений. Автором проведено исследование по программам изучения качества жизни и проанализированы основные показатели функционирования. Проведена оценка эффективности хирургического лечения и реализации программ медико-социальной и трудовой реабилитации (участие — 100,0 %). При статистической компьютерной обработке данных доля участия автора до 90,0 %.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Среди прооперированных по поводу мастэктомии преобладают женщины трудоспособного возраста, желающие продолжить трудовую деятельность, имеющие благоприятные показатели социально-гигиенического и физического функционирования, медицинской информированности, медико-социальной и психологической активности. Это обуславливает необходимость применения функционально-щадящих методов хирургического лечения с последующей комплексной медико-социальной и трудовой реабилитацией.

2. На прогнозируемую выживаемость и вероятность возвращения к трудовой деятельности после перенесенных функционально-щадящих операций при раке молочной железы оказывают приоритетное воздействие такие факторы, как возраст, тяжесть и стадия заболевания, размер опухоли, исходное состояние лимфоузлов, качество и комплексность лечения и реабилитационного процесса.

3. Функционально-щадящая мастэктомия в комбинации с лучевым лечением рака молочной железы I-IIIa стадий обеспечивает безрецидивный период в течение не менее 5 лет у 59,3 % больных. Комплексная терапия с лучевой и химиотерапией до и после операции увеличивает этот показатель до 68,1 %.

4. Выраженные неблагоприятные показатели качества жизни отмечаются на первых этапах послеоперационного лечения. Своевременное проведение комплексных лечебно-реабилитационных мероприятий после функционально-щадящей мастэктомии позволяет значительно улучшить показатели качества жизни по шкалам физического, психического и социального функционирования, общей оценки здоровья. Значительно ухудшаются показатели качества жизни при возникновении рецидива, появлении метастазов или генерализации процесса.

5. Своевременные и комплексные клинико-организационные мероприятия по совершенствованию лечебно-диагностического процесса, диспансерного наблюдения, медико-социальной и трудовой реабилитации больных раком молочной железы 1-Ша стадий после лечения с применением функционально-щадящей мастэктомии позволяет обеспечить у 89,7 % женщин вероятность 5-летней выживаемости. I

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, программы, методики и организации исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, иллюстрирована 35 таблицами и 10 рисунками. Библиографический указатель содержит 173 источника российских и иностранных авторов.

119 ВЫВОДЫ

1. Распространенность, особенности клинического течения и исходов радикального лечения рака молочной железы с высоким уровнем инвалидиза-ции определяют важную медико-социальную значимость и необходимость применения функционально-щадящих методов хирургического лечения с последующей комплексной медицинской и профессиональной реабилитацией.

2. В группе женщин, которым проведена мастэктомия, средний возраст составил 47,8±4,7 лет. Выявлен высокий удельный вес одиноких (46,7%), имеющих несовершеннолетних детей (36,8%). На момент лечения 83,9% пациенток работали. Профессиональные группы представлены специальностями с преобладанием умственной деятельности (53,2%) и наличием ручного физического труда (46,8%), что в значительной мере определило их дальт-> у нейшее социально-экономические и медико-психологические установки на выбор и осуществление медико-социальной экспертизы, восстановительного лечения и трудовой реабилитации.

3. Раннее возвращение к профессиональной деятельности не влияет на частоту рецидивов. В группе больных, приступивших к работе в первый год ; f после лечения, удельный вес женщин с рецидивами болезни составил 24,2%, а среди неработающих - 48,2%.

4. Выполнение функционально-щадящей мастэктомии в комбинации с лучевым лечением рака молочной железы I - Ilia стадий обеспечивает безрецидивный период в течение не менее 5 лет у 59,3% больных. Комплексная терапия с лучевой и химиотерапией до и после операции увеличивает этот показатель до 68,1%.

5. По результатам медико-социальной экспертизы основная часть женщин (74,1%) после операции по поводу рака молочной железы признаны ин- 1 валидами второй группы (третьей группы - 25,9%). К третьему году проводимого мониторинга увеличился удельный вес инвалидов третьей группы (41,2%). В последующие четвертый и пятый годы мониторинга после операции возросло число лиц, признанных трудоспособными (10,0%) и инвалидов третьей группы (43,0%). Удельный вес со второй группой инвалидности уменьшился к пятому году до 42,5%.

6. За 5 лет мониторинга отмечено 35,9% рецидивов болезни (местного, регионарного или отдаленного метастазирования). Большинство случаев (82,5%) приходятся на первые два года после лечения. За годы наблюдения умерли 10,3% прооперированных женщин с диссеминированным процессом.

7. Определена вероятность рецидива онкологической патологии в зависимости от возраста, размера опухоли, исходного состояния лимфатических узлов и стадии заболевания. Проведенный анализ факторов позволил выделить прогностически благоприятную в плане безрецидивной 5-летней выживаемости группу женщин старше 40 лет, с исходными «негативными» лимфоузлами и опухолью до 2 см (I - На стадии), получивших комплексную терапию с лучевой и химиотерапией до и после радикально-щадящей операции. Общая 5-летняя выживаемость составила 89,7%), а безрецидивная выживаемость - 64,0%.

8. По результатам факторного анализа на прогностические показатели в модели «вероятность возвращения к трудовой деятельности женщин после мастэктомии» оказывают приоритетное (73,2%) влияние такие факторы как: клиническое состояние после операции, интенсивность и качество лечебного процесса, решение МСЭ о группе инвалидности, возможность восстановить прежний вид и место работы, образование, возраст и др. (р<0,001). При медико-социальной экспертизе следует учитывать психоэмоциональное состояние и качество жизни женщин после операции.

9. После первичного обследования и хирургического лечения значительно ухудшаются (по сравнению с контрольной группой) все показатели качества жизни, особенно по таким шкалам как: физическое, ролевое и эмоциональное функционирование. Ухудшились показатели психического здоровья, показатели влияния интенсивности болевых ощущений, общей оценки своего здоровья (р<0,05). К концу 5-летнего наблюдения отмечено улучшение показателей качества жизни, особенно по шкалам влияния физической боли, физического и социального функционирования, хотя они оставались меньше показателей контрольной группы (р<0,05).

10. Динамика показателей качества жизни определяется такими критериями как: возраст, образование, способность к трудовой деятельности и рациональное трудоустройство, психологическое и социально-экономической благополучие в семье, клиническое состояние, тяжесть и стадия заболевания, наличие рецидивов и сопутствующей патологии, решение МСЭ об установлении группы инвалидности и эффективность выполнения индивидуальных реабилитационных программ.

11. Полученные данные субъективных оценок основных характеристик качества жизни после оперативного лечения значительно хуже их объективного состояния. Это свидетельствует о выраженном психологическом неблагополучии, стрессовом состоянии, обусловленном дйагнозом рака молочной железы. Причем эти показатели остаются у оперированных женщин на протяжении нескольких лет после мастэктомии, что обуславливает необходи-, мость на ранних стадиях лечебно-восстановительных мероприятий проводить среди женщин комплексную социально-психологическую реабилитацию и коррекцию.

12. Медико-социальная экспертиза и выполнение индивидуальных реабилитационных программ способствуют улучшению показателей социально-гигиенического, физического, психологического и социального функционирования. Однако при значительно улучшенной организационно-специализированной деятельности бюро медико-социальной экспертизы не в должной мере и не всегда своевременно осуществляет координацию и этапность клинико-экспертной деятельности. Среди обследованных женщин после мастэктомии сохраняется высокий уровень потребности в дополнительной лечебно-консультативной помощи врачей-онкологов и других специалистов. При разработке региональных целевых онкологических программ необходимо предусмотреть формирование групп риска и выявление рака молочной железы на ранних стадиях, совершенствование системы скрининг-диагностических обследований и диспансерного наблюдения, совершенствование организационно-клинических форм медико-социальной экспертизы, медицинской, социальной, психологической и профессиональной реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Руководителям органов здравоохранения и социальной защиты населения необходимо обеспечение координации и преемственности в работе ам-булаторно-поликлинических учреждений, онкологических диспансеров и бюро медико-социальной экспертизы, осуществляющих качественную диагностику, раннее выявление и реализацию лечебно-реабилитационных программ. Практически целесообразным в этой деятельности является проведение скрининг-анкетирования, медико-социологического обследования и анализа качества жизни онкологических больных, позволяющих оценить эффективность медицинской деятельности.

2. Руководителям органов и учреждений здравоохранения целесообразно завершить создание онкологического регистра и осуществлять мониторинг злокачественных новообразований молочной железы. Хирургам-онкологам при выборе тактики оперативного лечения рационально учитывать особенности социально-гигиенического функционирования женщин и проводить функционально-щадящую мастэктомию, позволяющую обеспечить при раке молочной железы высокую вероятность возвращения к трудовой деятельности, пятилетнюю общую и безрецидивную выживаемость.

3. Участковым врачам поликлиник, врачам общей практики (семейным врачам), специалистам бюро медико-социальной экспертизы необходимо повысить уровень онкологической настороженности и медицинской информированности женщин, особенно в возрастной группе 40-49 лет. При осуществлении диспансерного наблюдения обеспечить регулярное консультирование врачами-специалистами женщин, имеющих осложнения и рецидивы после пёренесенной мастэктомии.

4. Органам социальной защиты населения и бюро медико-социальной экспертизы следует учитывать выявленные в динамике изменения клинико-функциональных состояний и психоэмоциональной напряженности женщин с мастэктомией при разработке мероприятий, дополнительных к базовой Федеральной программе медицинской, социальной и профессионально-трудовой реабилитации. С целью оперативного анализа эффективности реализации комплексных лечебно-реабилитационных программ необходимо проводить оценку динамики показателей качества жизни женщин на различных этапах реабилитации.