Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Физическая реабилитация пациенток после хирургического лечения злокачественных опухолей молочной железы

На правах рукописи

ииао5Б1ВВ

ПОЗДНЯКОВ Алексей Михайлович

ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОК ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.51.-Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003056186

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научпый руководитель:

доктор медицинских наук, профессор К П Левченко

Официальные оппопенты:

доктор медицинских наук, профессор Юнусов Фарид Анасович

доктор медицинских наук, профессор Сперанский Дмитрий

Леонидович

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится « » 2007 года в 1400 часов на заседании

диссертационного совета Д 208 072 07 при Российском государственном медицинском университете по адресу 117997 г Москва, ул Островитянова, Д 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета

Автореферат разослан « » 2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ГЕ Иванова

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Лечение больных раком молочной железы является сложной проблемой, в которой все отчетливее выступает необходимость индивидуализации лечебной тактики в зависимости от клинических и биологических факторов, характеризующих развитие опухолевого процесса в каждом конкретном случае Проблема медицинской, социальной, трудовой и психологической реабилитации пациенток, перенесших хирургическое лечение злокачественных опухолей молочной железы, представляется тем более актуальной, что контингент больных в последние годы постоянно молодеет ГАбдурасулов ДМ, 1982, Чиссов В И., 1999, Боголюбов ВМ„ 1998; Трапезников НН, Аксель Е.М, 2000, Летягия В П, 1996: ЮетЛ^еШасп Б , 1990).

Доминирующим в лечении больных раком молочной железы остается радикальное хирургическое вмешательство, которое выполняется в соответствии с принципом, высказанным еще в 1904 году Напс11еу: «удаление одним блоком первичной опухоли вместе с окружающими ее лимфатическими сосудами и узлами, содержащими раковые эмболы, проникшие в них через лимфатические пути»

Строгое следование принципам хирургического радикализма применительно к раку молочной железы предполагает удаление значительной ее части в едином блоке с большим участком коки и подкожной жировой клетчатки с лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей, большой и (или) малой грудными мышцами

Многие женщины со злокачественными опухолями молочной железы, которым не показаны органосохраняющие операции, стоят перед выбором между необходимостью радикального лечения - мастэктомии - и желанием сохранить контуры собственного тела. Особую актуальность эта проблема приобретает у молодых пациенток

Рост числа пациенток, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы, особенно в ранних стадиях заболевания, и результаты их реабилитации с увеличением продолжительности жизни определяют необходимость дальнейшею изучения и разработки современных методов физической реабилитации после оперативного вмешательства

У пациенток закономерно развиваются значительно выраженный болевой синдром в плечевом суставе, тугоподвижность плечевого сустава на стороне операции, отек верхней конечности на стороне операции (Абалмасов КГ, 1998, Bntton R , Nelson , 1986, Weimann G , 1994, Robertson A , Johnson D, 2002) Отмечается нарушение осанки, снижение мышечной силы на стороне операции, атрофия мышц плечевого пояса (Семиглазов В Ф, Весннч А Г, 1992, Вельшер Л 3 , Стаханов М Л, 1999, Марилова Т Ю, Андрианов OB, Марилов Т В, 2003) Эти изменения объединяются в понятие «постмастэктомический синдром»

При этом характер и степень выраженности постмастэктомических осложнений зависят от стадии рака молочной железы и реабилитационного режима Ранние осложнения наблюдаются в течение первых 14 дней после хирургического лечения Поздние развиваются через месяцы, а иногда - годы после мастэктомии по поводу рака молочной железы.

Многочисленные исследования указывают на то, что самостоятельное восстановление физического и психического состояния после мастэктомии по поводу рака молочной железы реализуется только небольшой частью пациенток Эффективность раннего и подконтрольного начала занятий лечебной гимнастикой отмечается рядом авторов и считается наиболее перспективным методом восстановления работоспособности больных после мастэктомии (Герасименко В.Н, 1988; Андрианов О. В, Бепевский А И, Малыгин Е. Н, 2003, Журавлева А.И., 2004,2006)

Лечебный массаж способствует восстановлению микро - и макроциркуляции крови, что уменьшает или полностью ликвидирует тканевой отек верхней конечности на стороне операции (Дрожжина А И, 1988, Васичкин В И, 1991, Полустроев AB., 1995; Белая НА, 2001, Макарова ИН, Филина В В., 2003, Андрианов О В , Малыгин Е H , Фролова M А , 2003, Грушина Т.И., 2002,2003)

Однако четких дифференцированных методик и программ, сочетающих лечебную гимнастику, пневматический массаж и лечебный массаж паравертебральных зон Th7.i, С7.3 и верхних конечностей после хирургического лечения злокачественных опухолей молочной железы, в литературе нет, что предполагает особую актуальность изучаемой проблемы

Недостаточно изучено влияние этих факторов, примененных в раннем послеоперационном периоде на психоэмоциональное состояние пациенток Между одним из последствий мастэктомии по поводу рака молочной железы является развитие психоэмоциональных расстройств (Мерабишвили В M, Семиглазов В Ф , 1983, Иванов A M, Боровиков A.M., желтова Е В , Никитина ЕВ, 1998; Scanion E.F, 1988), в том числе астенического и фобического синдромов (Burdick D, 1975, Marris К, 1979, Scanlon Е F , 1988, Robertson А, Johnson D, 2002)

ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ явилась разработка дифференцированной программы физической реабилитации пациенток после хирургического лечения злокачественных опухолей молочной железы с учетом тяжести заболевания и реабилитационных этапов

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1 Изучить влияние ранних реабилитационных мероприятий после хирургического лечения злокачественных опухолей молочной железы на тактику реабилитационного процесса и сокращение сроков восстановительного периода

2 Разработать комплексные программы физической реабилитации пациенток после хирургического лечения злокачественных опухолей молочной железы

3 Разработать дифференцированные методики лечебной гимнастики, пневматического массажа и массажа паравертебральных зон ТЬ7_ь С7.3 и верхних конечностей на здоровой стороне и стороне операции

4. Выявить эффективность комплексной программы физической реабилитации на восстановление подвижности и мышечной силы верхних конечностей, периферическое крово- и лимфообращение на стороне операции, на психоэмоциональное состояние пациенток и их физическую работоспособность

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Создана медицинская программа раннего, со второго дня после хирургического лечения злокачественных опухолей молочной железы, применения средств физической реабилитации в зависимости от тяжести заболевания, степени хирургического вмешательства и постмастэктомических осложнений на послеоперационных этапах реабилитации.

1. Установлена прямая связь между ранним началом реабилитационных мероприятий и повышением их эффективности при разных по тяжести формах рака молочной железы.

2 Разработаны дифференцированные методики применения лечебной гимнастики, лечебного массажа паравертебральных зон ТЬ7.1, С7.3 и верхних конечностей, пневматического массажа на стороне операции в зависимости от объема операции и сроков после хирургического лечения злокачественных опухолей молочной железы.

3. Предложены комплексные методики применения лечебной гимнастики, лечебного массажа паравертебральных зон П17.1, С7.3 и верхних конечностей и пневматического массажа в зависимости от

постмастэктомических осложнений после хирургического лечения злокачественных опухолей молочной железы

4 Показана эффективность комплексного воздействия разработанных средств физической реабилитации на функциональное и психофизическое состояние оперированных больных, что ведет к повышению качества жизни пациенток

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Результаты проведенных исследований положены в основу разработки дифференцированных методик лечебной гимнастики, пневматического массажа и лечебного массажа паравертебральных зон ТЬу.ь С7.3 и верхних конечностей после хирургического лечения злокачественных опухолей молочной железы на послеоперационных этапах реабилитации

2 Разработаны дифференцированные методики лечебной гимнастики, пневматического массажа и лечебного массажа паравертебральных зон ТЪ7.Ь С7.3 и верхних конечностей с учетом тяжести состояния пациенток, перенесших хирургическое лечение по поводу рака молочной железы, и режима двигательной активности

3 Применение дифференцированных методик лечебной гимнастики, пневматического массажа и лечебного массажа паравертебральных зон ТЬ.7.1, С7-3 и верхних конечностей позволило сократить число дней на восстановление утраченных после операции бытовых, трудовых и профессиональных навыков, улучшить качество жизни, снизить степень инвалидизации пациенток

4 Предложенные дифференцированные методики лечебной гимнастики, пневматического массажа, лечебного массажа паравертебральных зон ТЬ?.!, С7_з и верхних конечностей внедрены в практику реабилитационных мероприятий в Волгоградском областном онкологическом диспансере и отделенческой клинической больнице станции Волгоград-1

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Применение дифференцированных методик лечебной гимнастики, пневматического массажа и лечебного массажа паравертебральных зон ТЪ7-ь С7.3 и верхних конечностей с целью медицинской реабилитации восстанавливает утраченные во время операции основные функции мышц верхней конечности, объем движений в плечевом суставе, уменьшает или полностью ликвидирует отек верхней конечности, болевой синдром Комплексное восстановительное лечение способствует улучшению функций сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем

2 Выявлена возможность немедикаментозной коррекции психоэмоционального состояния пациенток после хирургического лечения злокачественных опухолей молочной железы на разных реабилитационных этапах адекватным подбором специальных физических упражнений и правильным подбором приемов и методик пневматического массажа и лечебного массажа паравертебральных зон ТЬ7.],С7-з и верхней конечности на стороне операции

3 Использование дифференцированных методик физической реабилтации после мастэктомии основывается на предварительном выявлении ослабленных функций мышц верхней конечности, наличии тугоподвижности в плечевом суставе и отеке верхней конечности на стороне операции, и ухудшении психоэмоционального состояния пациенток, перенесших хирургическое лечение злокачественных опухолей молочной железы

4 Применение дифференцированных методик лечебной гимнастики, пневматического массажа и лечебного массажа паравертебральных зон ТЬ7.1, С7.3 и верхних конечностей в комплексном лечении после хирургического вмешательства злокачественных опухолей молочной железы

позволяет сократить число дней на восстановление утраченных после операции бытовых и трудовых навыков, улучшить качество жизни пациенток ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИСССЛЕДОВАНИЯ Разработанные и предложенные дифференцированные методики лечебной гимнастики, пневматического массажа и лечебного массажа паравертебральных зон ТЬ7.1,С7.3 и верхних конечностей после хирургического лечения злокачественных опухолей молочной железы внедрены в практику работы Волгоградского областного онкологического диспансера и

отделенческой клинической больнице станции Волгоград-1

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ Основные положения диссертации обсуждались на конференциях кафедры РМАПО Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно - практической конференции по восстановительной медицине и традиционным методам профилактики и лечения в акушерстве, гинекологии и перинатологии (г Волгоград, 2004), конференциях молодых ученых и на заседаниях научного общества реабилитологов и спортивных врачей Волгоградского государственного медицинского университета (2004 -2006) По материалам исследования опубликовано 4 статьи

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация изложена на 161 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 216 источников (151 отечественных и 65 зарубежных) Работа иллюстрирована 4 рисунками, 4 графиками, 7 фото, 16 круговыми диаграммами, 5 гистограммами и 26 таблицами

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Решение поставленных в работе задач осуществлялось на основании данных, полученных при обследовании 107 пациенток после хирургического лечения по поводу рака молочной железы в возрасте от 19 до 72 лет

Большинство пациенток - 88 человек (82,2 %) относилось к контингенту работоспособного населения

Пациентки подвергались различным вариантам хирургического лечения -органосохраняющей радикальной резекции молочной железы консервативной операций, радикальной модифицированной мастэктомии по Пейти-Диссону, радикальной модифицированной мастэктомии по Маддену, радикальной мастэктомии по Холстеду-Майеру По стадиям рака 1 стадия, 2а и 26 стадии, 3 стадия

Таблица 1 Распределение пациенток на группы в зависимости от стадия заболевания

Группы Стадии Количество пациепток

Абсолютное число Процент

1 группа 1 30 28,04

11 группа 2а 26 30 28,04

111 группа За 36 20 18,69

Контрольная 1,2а, 26, За, 36 27 25,23

107 100,0

Пациентки были разделены на 4 группы

В первую группу вошли пациентки, перенесшие хирургическое лечение при 1-ой стадии рака молочной железы-(30 человек),

Во вторую группу - пациентки, перенесшие хирургическое лечение при 2а и 26 стадии рака молочной железы - (30 человек),

Третья группа представлена пациентками, перенесшими хирургическое лечение при 3 стадии рака молочной железы - (20 человек),

В контрольную группу вошли пациентки с 1-ой, 2а и 26, 3-ей стадиями рака молочной железы (27 человек), в восстановительном лечении которых не применялась программа реабилитации

Программа физической реабилитации состояла из 3-х этапов.

- первый период ранний послеоперационный начинается со 2 дня после операции по 14 день, пребывание пациенток на стационарном лечении,

- второй период поздний послеоперационный проводится с 15 по 60 день после мастэктомии в условиях поликлиники,

- третий период поздний послеоперационный с 61 по 120 день после операции, когда пациентки находились на амбулаторном лечении в Волгоградском областном клиническом онкологическом диспансере

На первом этапе реабилитации проведено восстановительное лечение с применением дифференцированных методик дыхательной гимнастики, лечебной гимнастики и лечебного рефлекторного массажа верхней конечности на здоровой стороне

На втором и 3 третьем этапах реабилитации пациентки занимались по программе дифференцированных методик гимнастики, пневматического массажа и лечебного массажа паравертебральных зон ТЬ7.1, С7.3 и верхних конечностей

В работе были использованы следующие методы исследования-

1 Определение интенсивности болевого синдрома верхней конечности на стороне операции

2 Измерение объема активных движений в плечевых суставах, динамометрия обеих верхних конечностей, измерение окружности верхней конечности на уровне средней трети плеча, предплечья и лучезапястного сустава

3 Определение состояния периферического кровообращения и лимфотока верхней конечности методом рсовазографии

4 Измерение жизненной емкости легких по данным спирометрии

5 Определение физической работоспособности с помощью степ-теста

6 Психологические и психофизические тесты: тесты Шульте, на кратковременную память, на быстроту действия

7 Определение психологического состояния САН и цветовой тест Люшера

8 Врачебно - педагогический контроль за переносимостью нагрузки артериальное давление (АД) и частота сердечных сокращений (ЧСС) до и после занятий

При разработке дифференцированных методик лечебной гимнастики, пневматического массажа и лечебного массажа паравертебральных зон ТЪ7.1, С7.3 и верхних конечностей на этапах реабилитации после хирургического вмешательства по поводу рака молочной железы учитывались объем и тяжесть перенесенной операции, сроки после операции, осложнения послеоперационного периода, индивидуальные особенности пациенток, возраст

Статистическая обработка результатов исследований проводилась методом вариационной и компаративной статистики

Цифровые показатели, приведенные в таблицах и графиках, обработаны методом вариационной статистики с проверкой значимости результатов по критерию Стыодента При малом числе наблюдений использовались непараметрические критерии критерий знаков, парный критерий Вилкоксона Коэффициент корреляции считали статистически значимым Р<0,05 и Р<0,01 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нами создана медицинская программа раннего, со второго дня после хирургического лечения злокачественных опухолей молочной железы, применения средств физической реабилитации в зависимости от тяжести заболевания, степени хирургического вмешательства и постмастэктомических осложнений на разных реабилитационных этапах

В соответствии с характером хирургического лечения злокачественных опухолей молочной железы был составлен комплекс реабилитационных мероприятий, направленный на профилактику и устранение постмастэктомических осложнений

При разработке дифференцированных методик лечебной гимнастики, пневматического массажа и лечебного массажа паравертебральных зон ТЬу.^ С7.3 и верхних конечностей на этапах реабилитации после хирургического вмешательства по поводу рака молочной железы учитывались объем и тяжесть перенесенной операции, сроки после операции, осложнения

послеоперационного периода, индивидуальные особенности пациенток, возраст

Разработанная программа медицинской реабилитации пациенток, перенесших хирургическое лечение злокачественных опухолей молочной железы, включала утреннюю гигиеническую гимнастику (15 - 20 минут), лечебную гимнастику (25 - 30 минут), пневматический массаж верхней конечности на стороне операции на аппарате АПКУ-5, лечебный массаж паравертебральных зон ТЬ7.1 С 7.3 и верхних конечностей

Лечебная гимнастика направлена на профилактику послеоперационных осложнений и уменьшение отека верхней конечности, укрепление мышц конечностей и туловища, увеличение подвижности в плечевых суставах верхних конечностей, предупреждение образования контрактуры на стороне операции Общая физическая нагрузка дозировалась в соответствии с результатами степ-теста и клинического состояния пациенток

Нагрузка повышалась постепенно за счет увеличения общего числа упражнений, увеличения амплитуды движений, изменения исходного положения (лежа, сидя, стоя), темпа движений и уменьшения времени отдыха между упражнениями

Физиологический механизм эффекта лечебной гимнастики основан на положительном влиянии физических упражнений на регуляторные механизмы центральной нервной системы и улучшение рефлекторной координационной связи между органами и системами

Таблица 2 Классификация специальных физических упражнений для устранения постмастэктомических нарушений

Вид упражнений Задачи упражнений Методика выполнения Метод учета эффективности

1 Дыхательная гимнастика Увеличение экскурсии грудной клетки жизненной емкости легких, профилактика пневмонии в раннем п/ операционном периоде Комплекс специальных дыхательных упражнений Спирометрия

2 Упражнения на развитие мышечной силы Улучшение функционального состояния нервно -мышечного аппарата Специальные упражнения для всех мышечных групп с постепенным включением проксимальных мышечных групп в/к на стороне операции Динамометрия кисти

3 Упражнения на координацию движений, на восстановление осанки Улучшить функциональное состояние вестибулярного аппарата, развить мышечно -суставное чувство Комплекс специальных упражнений на координацию движений, на восстановление осанки, ходьба Тест на координацию движений

4 Упражнения на равновесие Улучшить функциональное состояние нервно -мышечного аппарата Комплекс специальных упражнений на тренировку равновесия Тест на равновесие

5 Упражнения на развитие подвижности в суставах в/конечностей Улучшить амплитуду движений в плечевом суставе Комплекс специальных активно- пассивных упражнений для верхних конечностей Углометрия

6 Упражнения на внимание Улучшить функциональное состояние ЦНС, переключить внимание, повысить психоэмоциональный фон Специальные упражнения на внимание Тест на внимание

7 Упражнения на быстроту действий Улучшить сенсомоторные процессы Комплекс специальных упражнений на быстроту действий, жонглирование Теппинг-тест

8. Аутогенная тренировка Улучшить саморегуляцию и снизить влияние физической нагрузки Тренировка на фоне максимальной релаксации Эмоциональное состояние пациентки

Целевая направленность рефлекторного действия лечебного массажа паравертебральных зон ТЬ7.|, С 7.3 состоит в оптимизации функции верхней конечности на стороне операции и является эффективным средством профилактики и ликвидации отека, усиливая общие защитные и регуляторные функции организма

Для уменьшения и полного устранения лимфатического отека верхней конечности на стороне операции после мастэктомяи по поводу рака молочной железы применяли лечебный массаж верхней конечности на здоровой стороне со второго дня после операции для рефлекторного воздействия и ликвидации отека на стороне операции, на втором и третьем этапах реабилитации применяли пневматический массаж на аппарате АПКУ- 5 и лечебный массаж паравертебральных зон ТЬ7.ь С 7.3, верхней конечности на здоровой стороне и на стороне операции

Со второго дня после операции в зависимости от физического состояния пациенток и отсутствия противопоказаний сидя начинали проведение лечебного массажа верхней конечности на здоровой стороне по щадящей методике в положении сидя. Если пациентка не могла сидеть из-за тяжести операции, то рефлекторный массаж верхней конечности на здоровой стороне можно проводить в положении лежа на спине Если у пациентки во время массажа или после проведения процедуры возникнут сильные боли, то массаж отменяется

Однако при проведении лечебного массажа таких явлений не отмечено Всего курс лечебного массажа включает 8-10 процедур ежедневно

Результаты работы показывают, что лечебный массаж паравертебральных зон ТТ17_], С 7.3, верхних конечностей, как и лечебная гимнастика, оказывает положительное влияние на уменьшение и ликвидацию отека, уменьшает интенсивность болевого синдрома, увеличивает амплитуду движений на

верхней конечности на стороне операции, начиная с ранних сроков после хирургического лечения

Можно отметить отсутствие у пациенток жалоб на дискомфорт после лечебного массажа и улучшение психоэмоционального состояния

Пневматический массаж для улучшения лимфатического и венозного оттока верхней конечности" на стороне операции проводили на аппарате «АПКУ - 5» при давлении 100 - 120 мм рт ст, при цикле 15-25 секунд, продолжительность процедуры 20 - 25 минут, 10—12 процедур на курс лечения

Данный вид массажа применяли на втором и третьем этапах реабилитации

Противопоказаниями к назначению лечебной гимнастики у больных раком молочной железы в послеоперационном периоде являются общее тяжелое состояние, повышенная температура тела, наличие метастазирования, послеоперационные осложнения, острый болевой синдром

Противопоказаниями к проведению массажа являются наличие метастаз, рожистое воспаление, усиление болевого синдрома, индивидуальная непереносимость массажа

В процессе восстановительного лечения в состоянии обследованных пациенток отмечались положительные изменения, выраженные в различной степени в зависимости от характера и сроков оперативного вмешательства

Лечебная гимнастика и массаж по классической и сегментарной методике активизировали микроциркуляцию и лимфообращение в верхней конечности на стороне операции, способствовали снижению и ликвидации явлений лимфостаза по данным реовазографии и измерений объемов сегментов верхней конечности (плечо, предплечье, лучезапястный сустав)

Для улучшения психоэмоционального состояния пациенток лечебную гимнастику в позднем послеоперационном периоде выполняли под ритмичное

музыкальное сопровождение, включали упражнения на внимание, на развитие памяти, жонглирование и аутогенную тренировку

Под влиянием лечебной гимнастики и массажа восстанавливалась амплитуда движений в плечевом суставе и шейно-грудном отделе позвоночника, увеличивалась амплитуда движений в плечевом суставе и возрастала сила мышц по данным динамометрии

Возрастание мышечной силы рук в процессе физической тренированности оперированных больных наблюдалось в следующей порядке

- у пациенток I группы отмечается на раннем реабилитационном этапе, на 14 день лечения существенное увеличение мышечной силы кисти на стороне операции и более выраженное по окончании курса лечения и с 15-го дня мышечная сила кисти на стороне операции 24,8±2,0 кг и 25,4±4 кг ** и на здоровой стороне 25±2,1 кг и 25±2,4 кг ** в конце лечения,

- у пациенток во П-ой группе восстановление мышечной силы кисти наблюдалось на втором этапе реабилитации, в сроки 55±5 дней после операции и составило на оперированной стороне 24,3±2 кг и25±1,1кг* и на здоровой стороне - 25±1,1 кг и 25±1,2 кг,

- у пациенток III группы восстановление мышечной силы кисти наступило к концу третьего этапа реабилитации, то есть к 110±8 дням и на оперированной стороне составило 23,2±3 кг и 24,1±2 кг** и на здоровой стороне 23,9±2 кг и24,1±2 кг,

В контрольной группе на оперированной стороне мышечная сила кисти после лечения составила 22±1,4 кг и не восстановилась до нормы на здоровой стороне 23,9±2 кг.

По стадиям рака после мастэктомии мышечная сила кисти восстанавливается наиболее быстро при первой и второй стадиях рака и на

оперированной и здоровой стороне практически одинаково и статистически достоверно (Р < 0,01 и Р < 0,05)

Тугоподвижность в плечевом суставе на стороне операции наблюдалась у 73-х пациенток, что составило 68,2% от общего числа после хирургического лечения злокачественных опухолей молочной железы.

Быстрее восстанавливается объем движений в плечевом суставе у пациенток с первой и второй стадиями рака

В контрольной группе наблюдалось замедленное в сравнении с основной группой восстановление объема движений в плечевом суставе, и к концу 120 дней почти у 18 процентов пациенток (19 из 27) объем движений не был полностью восстановлен

С целью профилактики постмастэктомического отека верхней конечности использовали специальную укладку руки на элевационную подушку и проводился послеоперационный дренаж В результате на уровне верхней трети плеча на стороне операции у пациенток всех стадий и в контрольной группе на первом этапе реабилитации отек не наблюдался

На втором этапе реабилитации у пациенток с первой и второй стадиями рака молочной железы отеки также не наблюдались У пациенток с третьей стадией рака появились поздние отеки на уровне верхней трети птеча 38,7±1 Д см (до лечения), однако после физической реабилитации отек (34,2±1,1 см после лечения) достоверно уменьшился (Р < 0,05) по группе обследованных

У 17 пациенток контрольной группы (15,9%) отек верхней конечности на стороне операции остался или уменьшился незначительно

Вследствие радикальной мастэктомии у пациенток возникают значительные нарушения периферического кровообращения в верхней конечности на стороне операции и происходит значительное замедление мышечного кровотока за счет снижения мышечного тонуса

Были исследованы особенности гемодинамических нарушений, возникших в верхней конечности на стороне операции у 63 пациенток. С этой целью некоторые количественные характеристики реовазограмм обеих верхних конечностей, полученных при реовазографии до лечения и после лечения по реабилитационным этапам были сопоставлены между собой

Наиболее выраженные изменения периферического кровообращения в плече отмечаются на втором этапе реабилитации, через 30 ± 3 дней после операции у пациенток 1 группы с первой стадией рака молочной железы, повышение артериального притока (РСИ =1,47 ± 0,21) в мм

Необходимо отметить, что показатели у других групп менее выражены и наиболее низкие отмечаются у пациенток контрольной группы (РСИ= 1,15 ± 0,02) в мм

Диастоло - систолический индекс, показатель интенсивности венозного оттока и тонуса вен, имел достоверное нарастание только к 30 ± 3 дням после операции (ДСИ= 71,7 ± 6,1 при Р< 0,05) в процентах

Средняя скорость кровенаполнения увеличилась до 1,23 ± 0,22 ом/сек на первом этапе реабилитации и на втором этапе реабилитации снизилась до 0,97 ±0,13 и на третьем реабилитационном этапе существенно не изменялась В контрольной группе обследованных результаты ниже по всем показателям и восстановление физического и психического состояния пациенток, перенесших хирургическое лечение злокачественных опухолей молочной железы, реализуется только у небольшой группы пациенток Только у 8 из 27 пациенток контрольной группы (30%) по основным показателям полностью восстанавливались функция верхних конечностей, отчетливо улучшилось психоэмоциональное состояние В основном это пациентки первой и второй групп

Гистограмма 1, Изменение показателей реографического систолического индекса в мм. до и после лечения

I

Психологическое обследование и тестирование показало следующее: у 93 (§7%) пациенток оперированных улучшилось психоэмоциональное состояние. У 14 (13%) пациенток контрольной группы сохранилось неустойчивое настроение.

Положительные сдвиги были подтверждены, повышением всех показателей «САН», достаточно высокими цифрами настроения для пациенток 1 и 2 стадии рака молочной железы. Усредненные показатели у пациенток 3 стадии рака молочной железы «САН» характеризовались нерезким и практически равномерным подъемом по всем шкалам. В контрольной группе показатели ниже, чем у пациенток I - III групп.

Анализ теста «САН» подтвердил тенденцию равномерного повышения при достаточно высоких цифрах самочувствия и активности.

Специальные тесты па переключение внимания, на быстроту действия, кратковременную память, модифицированные цветовые тесты Лют ера выявили, что быстрее и внимательнее выполняли тесты пациентки [-ой, П-ой

групп, труднее выполняли пациентки Ш-ей группы и в контрольной группе, где часто наблюдались депрессивные настроения и нежелание проходить тесты, осмотры и измерения, что объясняется отягощением сознания больных, осложнений, неудовлетворенностью результатами операции

В целом, анализ работы с учетом стадий рака молочной железы показывает, что у пациенток основной группы с первой стадией рака физиологические показатели улучшаются раньше и восстанавливаются уже на первом этапе реабилитации, то есть в течение 30 ± 3 дней после операции, у пациенток с 2а и 26 стадиями рака показатели восстанавливаются к концу второго этапа реабилитации, через 55 ± 5 дней, у пациенток с За и 36 стадиями рака показатели частично восстанавливаются к концу третьего этапа реабилитации - 110 ± 8 дней У пациенток контрольной группы, которые не получали по тем или иным причинам лечение по дифференцированным методикам лечебной гимнастики, пневматического массажа и лечебного массажа паравертебральных зон ТЬ7_ь С7.3 и верхних конечностей, отмечено более медленное восстановление изученных показателей в среднем на 120 день после операции

Проведенные исследования повазали, что восстановительное лечение пациенток с данной патологией по предложенной программе физической реабилитации при последовательной ее реализации на этапах реабилитации приводит к достоверному улучшению по основным физиологическим и клиническим показателям

Таким образом, примененные нами у пациенток, перенесших хирургическое лечение по поводу рака молочной железы,

дифференцированные методики лечебной гимнастики, пневматического массажа и лечебного массажа паравертебральных зон ТЬ7.ь С7.3 и верхних конечностей на здоровой и оперированной стороне, позволили получить положительную динамику общей физической работоспособности, уменьшить

болевой синдром, увеличить объем движений в плечевом суставе, уменьшить или полностью ликвидировать отек верхней конечности, увеличить силу мышц кисти, улучшить периферическое кровообращение на стороне операции, нормализовать показатели артериального давления и частоты сердечных сокращений, улучшить психоэмоциональное состояние и, в целом, повысить их качество жизни

ВЫВОДЫ

1 Создана медицинская программа раннего применения средств физической реабилитации после хирургического лечения злокачественных опухолей молочной железы в зависимости от тяжести заболевания и степени оперативного вмешательства, а также постмастэктомических осложнений

2 Проведенные исследования показали, что определяющим в эффективности реабилитационных программ после хирургического лечения молочной железы является раннее начало и профилактика послеоперационных осложнений, а реабилитационные мероприятия затруднены и менее эффективны

3 Примененные в ранние сроки после операции (со 2-го дня) дифференцированные методики лечебной гимнастики, пневматического массажа, лечебного массажа паравертебральных зон П17-1, С7.3 и верхних конечностей, после хирургического лечения злокачественных опухолей молочной железы значительно уменьшают число послеоперационных осложнений

4 Под влиянием комплексного восстановительного лечения больных раком молочной железы, включающего физическую и психологическую реабилитацию после операции происходит нормализация клинических и функциональных показателей снижение болевого синдрома, восстановление объема движений в плечевом суставе, улучшение периферического кровообращения, уменьшение или полная ликвидация отека верхней

конечности на сюроне операции, увеличение жизненной емкости легких и физической работоспособности Улучшается психологическое состояние пациенток по данным тестов САН, модифицированных цветовых тестов Люшера, тестов на внимание, память и быстроту действия

5 Наиболее эффективным является использование

дифференцированных методик физической реабилитации на начальных стадиях заболевания (1-ой, 2а и 26 стадиях) рака молочной железы, что позволяет сократить сроки реабилитации и улучшить качество

восстановительного лечения При более тяжелых стадиях рака в послеоперационном периоде физическая реабилитация способствует улучшению психологическ.го состояния пациенток, госстановлению функции верхней конечности на стороне операции, сокращению периода госпигализации

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При отсутствии противопоказаний рекомендуется раннее начало (со второго дня) лечебной гимнастики и лечебного массажа после хирургического лечения злокачественных опухолей молочной железы

2 В начале физической реабилитации и на этапах реабилигации после хирургического лечения злокачественных опухолей молочной железы, проводится функциональное обследование пациенток измерение амплитуды движений в плечевом суставе, степень отечности руки, мышечной силы, физической работоспособности

3. Методики лечебной гимнастики и лечебного массажа должны учитывать тяжесть заболевания, стадию рака молочной железы, выраженность постмастэктомических осложнений, сроки после операции, психоэмоциональное состояние пациенток, перенесших хирургическое лечение по поводу злокачественных опухолей молочной железы.

4 Больные раком молочной железы после хирургического лечения должны регулярно проходить контрольные осмотры в онкологическом диспансере на протяжении последующих лет жизни Результаты обследования учитываются специалистами лечебной физкультуры для коррекции методики лечебной гимнастики и лечебного массажа

5 Пациентки на протяжении последующих лет жизни должны продолжать занятия для поддержания физической работоспособности, психологического состояния и сохранения достаточно высокого качества жизни

Основные положения диссертации изложены в следующих научных публикациях

1. Поздняков А.М Восстановительная реабилитация в раннем послеболышчном периоде после радикальной мастэктомии в условиях поликлиники, // Ж Вестник Волгоградского государственного медицинского университета, 2004 - № 10. - С. 52 - 53

2. Левченко К П, Поздняков А М Современные методы дифференцированного подхода к реабилитации пациенток после радикальной мастэктомии, //В кн «Восстановительная медицина и традиционные методы профилактики и лечения в акушерстве, гинекологии и перинатологии» Всероссийская научно-практическая конференция, 13-14 мая, 2004,/Под ред академика РАМН, проф В И Петрова - Волгоград, изд ВолГМУ, 2004 - С 213-214

3 Поздняков АМ Медицинская реабилитация постмастэктомического синдрома, //В кн «Восстановительная медицина и традиционные методы профилактики и лечения в акушерстве, гинекологии и перинатологии» Всероссийская научно-практическая конференция, 13-14 мая, 2004, /Под ред академика РАМН, проф В И Петрова - Волгоград изд ВолГМУ, 2004 -С 215-216

4 Поздняков А М Физическая реабилитация после хирургического лечения злокачественных опухолей молочной железы методическое письмо Волгоград, изд ВолГМУ, 2006, - 16 стр.

Научное издание

Поздняков Алексей Михайлович

Физическая реабилитация пациенток после хирургического лечения злокачественных опухолей молочной железы

Автореферат диссертации

Подписано в печать 18 02 2007 г. Формат 60x84/16 Бум офсетная Гардитура Times New Roman Уел печ л 1 Тираж 100 Заказ 207

400131, Волгоград, пл Павших борцов, 1 Волгоградский медицинский государственный университет

АКТУ АЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Рак молочной железы - самое частое заболевание у женщин США, в странах Европы» в том чнсле и России. Опухоль возникает у 11 % женщин н течение жизни, при этом заболеваемость продолжает расти, увеличиваясь ежегодно на 1.2 %. Большинство выявляемых опухолей молочной железы - 80% доброкачественные к не представляют собой серьезной медицинской проблемы (Летягин В,П. Лактионов К.П., 1996). Большинству женщин не грозит 'заболеть раком молочной железы в течение жизни.

Однако по данным статистики у 1 из 9 женщин обнаруживают эту патологию.

Рак молочной железы занимает I место в структуре заболеваемости женщин, а риск заболеть неуклонно растет особенно в пожилом возрасте Статистические данные последних лет свидетельствуют об интенсивном росте заболеваемости и смертности (Ушакова Т.Н. с совет., 1997; Трапезников Н.Н. и Аксель Е. М. 2000).

И пока все усиления онкологов, направленные на борьбу с раком молочной железы, не дают ожидаемого эффекта (Trevidic Р . 1991; РШсг N-, 1998).

Проблема медицинской, социальной, трудовой и психологической реабилитации пациенток, перенесших хирургическое лечение злокачественных опухолей молочной железы представляется тем более актуальной, так как контингент в последние году постоянно молодеет (Абдурасулов Д.М 19S2; Чнссов В.И , \999; Боголюбов В.М., 1998; Трапезников Н.Н,, Аксель Е.М., 2000; Летягин ВП, 1996; Ktein-Vogelbach S., 1990).

Многие женщины с онкологическими заболеваниями молочной железы, которым не показаны органоеохраняюшие операции, croat перед выбором между необходимостью мастэктомкн по поводу рака молочной железы н желанием сохранить контуры собственного тела.

Важной н основной задачей носе гановител иного лечения пациенток после мастэктомии при онкологических заболеваниях молочной железы является меднко - социальная реабилитация.

Именно быстрый и неуклонный рост числа паиненток, болеющих раком молочной железы, с одной стороны, н улучшение результатов нх восстановительного лечения со значительным увеличением продолжительности жизни, с Другой, определяют острую необходимость детального изучения, разработки н внедрения современных методой реабилитации пациенток с данной патологией.

Хирургическая операция (органосохраняющая, радикальная резекция молочной железы — консервативная операция; радикальная модифицированная мастэктомия по Пейти-Диссоиу; радикальная модифицированная мастзктомня по Маддену; радикальная мастэктомия по Холстеду-Майеру) приводит в последующем к анатомо ■ функциональным нарушениям. В ходе мастистом нн но поводу рака молочной железы удаляются большая или малая грудные мышцы, удаляются или рассекаются вспомогательные мышцы, участвующие в активном дыхании, что ведет к ограничению экскурсии грудной клетки, снижению жизненной емкости легких (Летяги н В.П., Лактионов К.П., 1996; Трапезников Н.Н. с соавт. 2000; Behrendl В., 1992),

После хирургической операции - мастэктомкн по поводу рака молочной железы у нациентох в разные сроки отмечаются послеоперационные нарушения: болевой синдром и тугоподвнжностъ плечевого сустава, отек верхней конечности на стороне операции (Велыиер Л.З, (999; Грусиина Т.Н. 2002; Abbes М-. Roqusfor A.t Dflarne J. 1979;

Weimann G-, 1994; Robertson A,, Johnson D. 2002) нарушение осанки, ослабление силы сокращений мыши плеча, предплечья, пальцев кисти на стороне операции, атрофия мыши плечевого пояса (Семнтлаэов В-Ф,, Веснин А.Г. 1992; Абалмасов К Г., н Егорон Ю.С., 1997; Боголюбов В.МЧ 1998; Боровиков A.M., 2000;). психоэмоциональные расстройства (Мсрабшнвнли В.М., Семиглаюв В.Ф., 1983; Scanton E.F., 1988),

Все эти нарушения после маепктомни по поводу рака молочной железы называются поетмэстжгомнчсскнм синдромом {Керимов А.Х., 1991; Абалмасов К Г, и Егоров Ю С, 1997; Trevidic Р., 1991),

Многочисленные исследования укатывают, что самостоятельное восстановление фн-знческого и психического состояние после масок том ии по поводу рака молочной железы возможно только у небольшой части пациенток (Герасименко В.Н-, 1988; Боголюбов B.M,t 1998; Малыгин Е.Н. Братик А.В„ 2003),

Эффективность раннего и подконтрольного начала занятий лечебной гимнастикой отмечается рядом авторов и считается наиболее перспективным, правильным н метолом кюетшащх! после масоктомин по поводу рака молочной желез (Герасименко В.Н.,1985; Сиротина Е.С„2002; Андрианов О.В., Беневскнй А.И., Малыгин Е.Н., и др. 2003).

Лечебный массаж способствует восстановлению микро и макроцнркуляпин крови, что уменьшает или полностью ликвидирует тканевой отек верхней конечности на стороне операции (Белая Н.А., 1983, 1986; Васичкин В.И., 1991; Белая Н А. 2001; Андрианов Q.B. Малыгин Е.Н., Фролова М.А, и др, 2003).

Однако четких, дифференцированных методик и программ, сочетающих лечебную гимнастику, пневматический массаж н лечебный массаж паравертебральных юн Th-м, Cj.j и верхних конечностей и психологическую адаптацию. после хирургического лечения злокачественных опухолей молочной железы в литературе не кашли. Это представляет большой интерес к данной проблеме (Крылов B.C., 1980,

Герасименко В.Н. 1985, 1988; Белая Н.А„ 2001; Голинская М.С. Фокссва Н.В., 2000; Андрианов О-В., Антюненкова Н.Н., 1999).

При разработке дифференцированных методик восстановления пациенток после ыастэктомнн по поводу рака молочной железы, наряду с медикаментозным лечением целесообразно раннее использование дыхательной гимнастики, лечебной гимнастики, пневматического массажа и лечебного массажа паравергебральных юн ТНгь С7.з, верхней конечности на здоровой стороне н на стороне операции и психологической адаптации, которые оказывают благотворное влияние на функционал иное состояние центральной и вегетативной нервной системы, крово - и лимфообращение, обменные процессы, систему внутреннего и внешнего дыхания, а также не вызывают побочных явлении (Алиев Д.А. 1981, 1983: Мошкой В.Н., 1982. 1984, 1986; Антоненкова Т.И., 1994; Баева Е„ 1998. Грушина Т.И, 2003).

Важно обратить внимание на тот факт, что недостаточно щучено влияние дифференцированных методик лечебной гимнастики, пневматического массажа и лечебного массажа парзвсртсбральных зон Thj-i, Ci.i и верхних конечностей на психоэмоциональное состояние пациенток после маепктомни по поводу рака молочной железы. Одним из последствий мастзктомнн по поводу рака молочной желеш является развитие психоэмоциональных расстройств (Мерабншвнлн В.М., Семнглазов В.Ф., 1983; Голннсияя W.C., Фокссва НВ. Белая Н А., 2000, 2002), в том числе астенического и фобнческого синдромов (Burdick D., 1975; Morris К„ 1979; Holland J., 1980; Scanlon RF.t 1988; Robertson A., john.sori D., 2002).

Это вынуждает пациенток к самоизоляции, у них меняется привычный образ жизни и стереотип личности (Герасименко В.Н-, Дорогова Е.В., Артюшенко Ю.В., Тхостов АЛЛ, 1981; Боголюбов B.M.I998; Андрианов О.В., Беневский А.И, Малыгин Е.Н., Оганесян K.P.t 2003; Holland J.G, 1980; Britten R-. 1986; Crozemaria J. 1988; DaancL, Rockwell W-, 1998).

Немаловажное значение в развитии нервно • психических расстройств у пациенток после мастзктомии по поводу рака молочной железы имеет наличие у них соматических сопутствующих заболеваний, осложняющих восстановительное лечение на ранних этапах {Цукерман П.М., 1982; Боголюбов В.М., 1998: Путинская М.С,, Фоксева Н.В., 2002; Андрианов О.В., БенсвскиЙ А,И., Малыгин Е.Н. и др., 2003; Conte 1987; Behrcnt В., 1992, Dini D„ Del Maslra U 1998).

ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ явилась разработка дифференцированной программы физической реабилитации пациенток после хирургического лечения злокачественных опухолей молочной железы с учетом тяжести заболевания н реабилитационных этапов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить влияние ранних реабилитационных мероприятий после хирургического лечения злокачественных опухолей молочной железы на тактику реабилитационного процесса и сокращение сроков восстановительного периода.

2. Разработать комплексные программы физической реабилитации пациенток после хирургического лечения злокачественных опухолей молочной железы,

3. Разработать дифференцированные методики лечебной гимнастики, пневматического массажа и массажа парзвертебральных зон Th?.|, Ct.j и верхних конечностей на здоровой стороне и стороне операции,

4. Выявить эффективность комплексной программы физической реабилитации на восстановление подвижности и мышечной силы верхних конечностей, периферическое крово- и лимфообращение на стороне операции, на психоэмоциональное состояние пациенток и их физическую работоспособность.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Создана медицинская программа раннего, со второго дня после хнруршчеекого лечения злокачественных опухолей молочной железы, применения средств физической реабилитации в зависимости от тяжести заболевания, степени хирургического вмешательства и ностмаетэктомических осложнений на послеоперационных этапах реабилитации,

J. Установлена прямая связь между ранним началом реабилитационных мероприятий и повышением их эффективности при разных по тяжести формах рака молочной железы.

2. Разработаны дифференцированные методики применения лечебной гимнастики, лечебного массажа парзвсртсбрапьных зон ТТ17-1. См и верхних конечностей и пневматического массажа на стороне операции в зависимости от объема операции н сроков после хирургическом лечения злокачественных опухолей молочной железы.

3. Предложены комплексные методики применения лечебной гимнастики, лечебного массажа паравертсбральных зон Th?-!, С7.3 и верхних конечностей н пневматического массажа в зависимости or поетмастэктомнческих осложненнй после хирургического лечения злокачественных опухолей молочной железы.

4. Показана эффективность комплексного воздействия разработанных средств физической реабилитации на функциональное и психофизическое состояние оперированных больных, что ведет к повышению качества жизни пациенток.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Результаты проведенных исследований положены н основу разработки дифференцированных методик лечебной гимнастики, пневматического массажа и лечебного массажа паравертсбральных зон TI17.1, С7.3 н верхних конечностей после хирургического лечения злокачественных опухшей молочной железы на послеоперационных этапах реабилитации,

2. Разработаны дифференцированные методики лечебной гимнастики, пневматического массажа и лечебного массажа паравертсбральных юн ТЬт,|, С;,j и верхних конечностей с учетом тяжести состояния пациенток, перенесших хирургическое лечение по поводу' рака молочной железы, и режима двигательной активности,

3. Применение дифференцированных методик лечебной гимнастики, пневматического массажа и лечебного массажа паравертебралиных зон Th7t. C%j н верхних конечностей позволило сократить число дней на восстановление утраченных после операции бытовых, трудовых и профессиональных навыков, улучшить качество жизни, снизить степень ннвапидизации пациенток.

4. Предложенные дифференцированные методики лечебной гимнастики. пневматического массажа, лечебного массажа парийертебральных зон ТЬм, Ct.j И верхних конечностей внедрены в практику реабилитационных мероприятий Волгоградского областного онкологического диспансера и отделенческой клинической больницы станции Волгоград-],

ПОЛОЖЕНИЯ.ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ t- Применение дифференцированных методик лечебной гимнастики, пневматического массажа и лечебного массажа паравертебральных зон Hi?-!, Gj.j и верхних конечностей с целью медицинской реабилитации восстанавливает утраченные во время операции основные функции мышц верхней конечности, объем движений в плечевом суставе, уменьшает или полностью ликвидирует отек верхней конечности, болевой синдром Комплексное восстановительное лечение способствует улучшению функций сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем.

2. Выявлена возможность немедикаментозной коррекции психоэмоционального состояния пациенток после хирургического лечения злокачественных опухолей молочной железы на разных реабилитационных этапах адекватным подбором специальных физических упражнений и правильным подбором приемов и методик пневматического массажа и лечебного массажа паравертебрал ьных зон 7Tii.uC?.j и верхней конечности на стороне операции.

3 Использование дифференцированных методик физической реабилитации после мастэктомнн основывается на предварительном выявлении ослабленных функций мыши верхней конечности, наличии тугоподвнжностн в плечевом суставе и отеке верхней конечности на стороне операции, и ухудшении психоэмоционального состояния пациенток, перенесших хирургическое лечение злокачественных опухолей молочной железы.

4. Применение дифференцированных методик лечебной гимнастики, пневматического массажа и лечебного массажа паравертебрал ьных зон ТЫ.,, С?.j и верхних конечностей в комплексном лечении после хирургического вмешательства злокачественных опухолей молочной железы позволяет сократить число дней на восстановление утраченных после операции бытовых и трудовых навыков, улучшить качество жизни пациенток.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИСССЛЕДОВАНИЯ

Разработанные и предложенные дифференцированные методики лечебной гимнастики, пневматического массажа и лечебного массажа паравертебральных зон Th-.^C?^ и верхних конечностей после хирургического лечения злокачественных опухолей молочной железы внедрены в практику работы Волгоградского областного онкологического диспансера.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения диссертации обсуждались на конференция к кафедры РМАПО. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно - практической конференции по восстановительной медицине и традиционным методам профилактики и лечения в акушерстве» гинекологии и периндтологнн (г, Волгоград. 2004), конференциях молодых ученых и на заседаниях научного общества реабнлитологов и спортивных врачей Волгоградского государственного медицинского университета {2004 - 2006). По материалам исследования опубликовано 4 статьи.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 216 источников (151 отечественных и 65 зарубежных). Работа иллюстрирована 4 рисунками, 4 графиками, 7 фото, 16 круговыми диаграммами. 5 гксто1раммамн и 26 таблицами.

выводы

1. Создана медицинская программа раннего применения средств физической реабилитации после хирургического лечения злокачественных опухолей молочной железы в зависимости от тяжести заболевания и степени оперативного вмешательства, а также постмастэктомическнх осложнений.

2. Проведенные исследования показали, что определяющим в эффективности реабилитационных программ после хирургическою -течения молочной железы является раннее начало и профилактика послеоперационных осложнений, а реабилитационные мероприятия затруднены и менее эффективны.

3. Примененные в ранние сроки после операции (со 2-го дня) дифференцированные методики лечебной гимнастики, пневматическою массажа, лечебного массажа паравертебральных зон Thj.i, и верхних конечностей, после хирургического лечения злокачественных опухолей молочной железы значительно уменьшают число послеоперационных осложнений,

4. Под влиянием комплексного восстановительного лечения больных раком молочной железы, включающего физическую и психологическую реабилитацию после операции происходит нормализация клинических и функциональных показателей: снятие болевого синдрома, восстановление объема движении в плечевом суставе, улучшение периферическою кровообращения, уменьшение или полная ликвидация отека верхней конечности на стороне операции, увеличение жизненной емкости легких н физической работоспособности, Улучшается психологическое состояние пациенток по данным тестов САН, модифицированных цветовых тестов Люшера, тестов на внимание, память и быстроту действия.

5. Наиболее эффективным использование дифферент!рованных методик физической реабилитации на начальных стадиях заболевания О, 2а и 26 стадиях) рака молочной железы, что позволяет сократить сроки реабилитации и улучшить качество восстановительного лечения. При более тяжелых стадиях рака в послеоперационном периоде физическая реабилитация способствует улучшению психологического состояния пациенток, восстановлению функции верхней конечности на стороне операции, сокращению периода госпитализации.

П РА КТИЧ ЕСКИЕ PF-KOM F. Н Д А ЦП И

1. Рекомендовать раннее начало (со 2-го дня) лечебной гимнастики и лечебного массажа после хирургического лечения злокачественных опухолей молочной железы при отсутствии противопоказаний.

2. В начале физической реабилитации и на этапах реабилитации после хирургического лечения злокачественных опухолей молочной железы, проводится функциональное обследование пациенток: измерение амплитуды движений в плечевом суставе, степень отечности руки, мышечной силы, физической работоспособности.

3. Методики лечебной гимнастики и лечебного массажа должны учитывать тяжесть заболевания, стадию рака молочной железы, выраженность ностмастэктомнческнх осложнений, сроки после операции, психоэмоциональное состояние пациенток, перенесших хирургическое лечение по поводу злокачественных опухолей молочной железы.

4. Вольные раком молочной железы после хирургического лечения регу лярно проходят контрольные осмотры в онкологическом диспансере на протяжении последующих лет жизни. Результаты обследования учитываются специалистам и лечебной физкультуры для коррекции методики лечебной гимнастики и лечебного массажа.

5. Пациентки на протяжении последующих лет жизни должны продолжать занятия для поддержания физической работоспособности, психологического состояния и сохранения достаточно высокого качества жизни.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Физическая реабилитация и восстановительное лечение пациенток после хирургического лечения злокачественных опухолей молочной железы -новая область медицины.

Важной и основной задачей восстановительного лечения пациенток с данной патологией явилось научное обоснование и разработка применения средств физической реабилитации в зависимости от тяжести заболевания, степени хирургического вмешательства и постмастзктомнчсскнх осложнений на этапах реабилитации.

Медицинская и социальная реабилитация имеют первостепенное значение на послеоперационных этапах реабилитации. Хирургическая операция • мастзктомня приводит к анатомо-функциональным нарушениям. А строгое следование принципам хирургического радикализма применительно к раку молочной железы предполагает удаление значительной части молочной железы в едином блоке с большим участком кожи и подкожной жировой клетчатки с лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей, большой и (нли) малой грудными мышцами.

В послеоперационных периодах у пациенток после мастэктомии отмечаются значительно выраженный болевой синдром и тугонодвижность в плечевом суставе, снижение мышечной силы кисти, лимфатический отек верхней конечности на стороне операции, нарушение осанки и психоэмоциональные расстройства Все вышеуказанные нарушения у пациенток после мастэктомии объединяются в понятие постмастэктомическнй синдром (Боголюбов В.М., 1998; Всльшер Л.З., Стаханов М.Л., 1999; Семиглазов В.Ф., 2000; Robertson A., Johnson D., 2002).

При этом характер и степень выраженности поетмасгжтомнчееких осложнений зависят от стадии рака молочной железы и реабилитационного периода.

Психоэмоциональные расстройства являются следствием мае гжтомнн н приводят к изменению их образа жизни (Семнглазов В.Ф., 2000; Голинекая М.С., Фокеева ИВ, Белая НА, 2000, 2002), в том числе астенического и фобического синдромов (Schlegel R., AaJam М. 1990; Robertson A., Johnson D., 2002).

Это вынуждает пациенток к самоизоляции, у них меняется привычный образ жизни и стереотип личности (Боголюбов B.M.I99S; Андрианов О.В., Бенеискнй А.И., Малыгин Е.Н., Оганесян К.Р., 2003; Newman L., Kueerer П., HimlK , 1998; KetmJ., Ahlheim F,, Weissenbach P., 2003).

Многочисленные исследования указывают, что самостоятельное восстановление физического и психического состояние после маетзктомин реализуется только небольшой частью пациенток (Герасименко В.Н., 1988;Семнглазов В.Ф., Веснин А.Г., Монееенко В.М., 1992; Боголюбов В.М., 1998; Андрианов О.В., Бенеискнй А.И., Малыгин Е,Н„ 2003).

Четких дифференцированных методик и программ, сочетающих лечебную гимнастику, пневматический массаж и лечебный массаж паравертсбральных зон ТЬгь C?.j и верхних конечностей после хирургического лечения злокачественных онколей молочной железы в литературе нет. что предполагает особую актуальность изучаемой проблемы.

При разработке дифференцированных методик восстановления нарушенных функций у пациенток, перенесших хирургическое лечение по повод}' рака молочной железы, наряду с медикаментозным лечением применяли раннее выполнение лечебной гимнастики, пневматического массажа и лечебного массажа паравертебрэдьных зон Th?,,, С?,.», верхней конечности на здоровой стороне и на стороне операции и психологической реабилитации. Данные методики оказывают благотворное влияние на функциональное состояние центральной и вегетативной нервной системы, на пенхозмоцноиальиое состояние, крово - и лимфообращение, обменные процессы, систему внутреннего и внешнего дыхания, а также не вызывают побочных явлений.

Целью настоящего исследования явилась разработка дифференцированной программы физической реабилитации пациенток после хирургического лечения злокачественных опухолей молочной железы с учетом тяжести заболевания н этапов реабилитации.

Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи. Изучить влияние ранних реабилитационных мероприятий после хирургического лечения злокачественных опухолей молочной железы на тактику реабилитационного процесса н сокращение сроков восстановительного периода.

2. Разработать комплексные программы физической реабилитации пациенток после хирургического лечения злокачественных опухолей молочной железы.

3. Разработать дифференцированные методики лечебной гимнастики, пневматического массажа н массажа паравертебральных зон Thi.i. C?.j н верхних конечностей на здоровой стороне и стороне операции.

4. Выявить эффективность комплексной программы физической реабилитации на восстановление подвижности и мышечной силы верхних конечностей, периферическое крово- н лимфообращение на стороне операции, на психоэмоциональное состояние пациенток и их физическую работоспособность.

Решение поставленных в работе задач осуществлялось на основании данных, полученных при обследовании 107 пациенток после хирургического лечения по поводу рака молочной железы в возрасте от 19 до 72 лег, большинство пациенток * 88 человек (82,2 %) относится к контингенту работоспособного населения.

Пациентки подверглись различным вариантам хирургического лечения - органосохраняющая радикальная резекция молочной железы -консервативная операция, радикальная модифицированная мастистом ня но

Пейти-Диссону. радикальная модифицированная мастэктомня по Маддену, радикальная маспктомия по Холстеду-Майеру. По стадиям рака: 1 стадия, 2а и 26 стадии* 3 стадия.

Пациентки были разделены на 4 группы;

В I группу вошли пациентки, перенесшие хирургическое лечение при 1 -ой стадии рака молочной железы - (30 человек);

Во II группу вопит пациентки, перенесшие хирургическое лечение при 2а и 26 стадии рака молочной железы - (30 человек);

В III rpytmy вошли пациентки, перенесшие хирургическое лечение лрн 3 стадии рака молочной железы - (20 человек);

В контрольную группу вошли пациентки с 1-ой, 2а и 26,3-сй стадиями рака молочной железы - (27 человек), в восстановительном лечении которых не применялась программа реабилитации.

Программа физической реабилитации состояла из 3-х этапов:

- первый период ранний послеоперационный начинается со 2-го дня после операции по 14' лень, период пребывания пациенток на стационарном лечении;

- второй период поздний послеоперационный проводится с 15-ю но 60-тый день после мастэктомин в условиях поликлиники;

- третий период поздний послеоперационный с 61 по 120 день после операции, когда пациентки находятся на амбулаторном лечении в Волгоградском областном клиническом онкологическом диспансере.

I [а первом этапе реабилитации проведено восстановительное лечение с применением дифференцированных методик дыхательной гимнастики, лечебной гимнастики и лечебного рефлекторного массажа верхней конечности на здоровой стороне.

На 2-ом н 3-ом этапах реабилитации пациентки занимались по программе дифференцированных методик гимнастики, пневматического массажа н лечебного массажа паравертебральных зон ТЬм, Ст.) и верхних конечностей.

При разработке дифференцированных методик лечебной гимнастики, пневматического массажа и лечебного массажа паравертебральных зон Пь |( Ст.} н верхних конечностей на этапах реабилитации после хирургическою вмешательства по поводу рака молочной железы учитывались объем и тяжесть перенесенной операции, сроки после операции, осложнения послеоперационного периода, индивидуальные особенности пациенток, возраст.

В соответствии с характером хирургического лечения злокачественных опухолей молочной железы был составлен комплекс реабилитационных мероприятий, направленный на профилактику и устранение постмзстэктомнческнх осложнений.

Разработанная программа физической реабилитации пациенток, перенесших хирургическое лечение злокачественных опухолей молочной железы, включала: утреннюю гигиеническую гимнастику (15-20 минут); лечебную гимнастику (25 - 30 минут); пневматический массаж верхней конечности на стороне операции на аппарате АГОСУ-5; лечебный массаж паравертебральных зон Th?.| Ст-т и верхних конечностей,

Данные клинического обследования всех пациенток отражали показатели восстановительного лечения с указанием степени выраженности последствий мастэктомии,

Наряду с обще клиническим и исследованиями изучали личностные и психофизиологические особенности пациенток.

Противопоказаниями к назначению лечебной гимнастики у больных раком молочной железы в послеоперационном периоде являются: общее тяжелое состояние, повышенная температура тела, наличие метастаз, послеоперационные осложнения, острый болевой синдром.

Противопоказаниями к проведению массажа являются: наличие метастаз, рожистое воспаление, усиление болевого синдрома, индивидуальная непереносимость массажа,

В работе были использованы следующие методы исследования:

1. Определение интенсивности болевого синдрома верхней конечности на стороне операции.

Измерение объема активных движений в плечевых суставах, динамо-мстри я обеих верхних конечностей, измерен не окружности верхней конечности на уровне средней трети плеча, предплечья н луч ез ап я ст н о г о сустава

3. Определение состояния периферического кровообращения и лнмфотока верхней конечности методом реовэ-зографнн.

4. Измерение жизненной емкости легких по данным спирометрии.

5. Определение физической работоспособности с помощью степ-теста,

6. Психологические н психофизические тесты: тесты Шульте, на кратковременную память, на быстроту действия.

7. Определение психологического состояния; САН н цветовой тест Люшера.

8. Врачебно - педагогический коегтроль за перепоен моетыо нагрузки: артериальное давление (АД) н частота сердечных сокращений (ЧСС) до и после -занятий

Результаты восстановительного лечения оценивали по клиническим данным и сопоставляли с показателями вышеперечисленных исследовательских методик,

Впервые применили в работе с пациентками, перенесшими хнрурш-ческое лечение по поводу рака молочной железы, дифференцированные методики лечебной гимнастики, пневматического массажа и лечебного массажа паравертебральных зон Thj.i, C?.j и верхних конечностей на здоровой и оперированной стороне, которые позволили получить положительную динамику физической работоспособности, уменьшить болевой синдром, увеличить объем движений в плечевом суставе, уменьшить или полностью ликвидировать отек верхней конечности, увеличить силу мышц кисти, улучшить периферическое кровообращение на стороне операции, нормализовать показа 1 ели артериального давления н частоты сердечных сокращений.

Показатели представлены а таблицах и отражают критерии эффективности восстановительною лечения.

Из таблиц, графиков, гнстрограмм4 рисунков и фото видно, что под влиянием физической реабилитации после хирургического лечения злокачественных опухолей молочной железы, у пациенток терапевтический эффенгт выше первой и второй групп, и несколько ниже у пациенток третьей группы, но отражает показатель «улучшение». Показателей «ухудшение» у пациенток 1- Ш групп не наблюдалось,

В контрольной группе показатели значительно ниже, так как в их восстановительном лечении не применялась программа реабилитации.

Пациенткам предложены специальные разделы лечебной гимнастики, направленные на коррекцию и адаптацию нервной системы, аутогенная тренировка, специальные упражнения - тесты на переключение внимания, на быстроту действия, кратковременную память, модифицированные цветовые тесты Люшера, которые быстрее и внимательнее выполняли пациентки I, II группы, труднее выполняли пациентки II! группы и и контрольной группе - часто наблюдались депрессивные настроения и нежелание проходить тесты, осмотры н измерения.

Это позволяет нам адекватно применять такие средства физической реабилитации как различные формы аутогенной тренировки, индивидуально подобранные методики лечебной гимнастики, специальные упражнения, методики дыхательных упражнений с гнновентнляцней. разработанные методики лечебного массажа паравертсбральных зон "Пум, Ст-i и верхних конечностей и пневматического массажа,

А также использовать лечебную гимнастику и лечебный массаж для повышения психоэмоционального состояния пациенток,

В целом, анализ работы с учетом стадий рака молочной железы показывает, что у пациенток основной группы с L-ой стадией рака физиологические показатели улучшаются раньше н восстанавливаются уже на I этапе реабилитации, то есть в течение 30 ± 3 дней после операции; у пациенток с 2а и 26 стадиями рака показатели восстанавливаются к концу П этапа реабилитации, через 55 ± 5 дней; у пациенток с За и 36 стадиями рака показатели частично восстанавливаются к концу Ш этапа реабилитации ■ 110 ± 8 дней, У пациенток контрольной группы, которые не получали по тем или иным причинам лечения по дифференцированным методикам лечебной гимнастики, пневматического массажа и лечебного массажа паравертебральных зон ТЬт-ь С7.3, отмечено более медленное восстановление изученных показателей в среднем после 120 дня операции.

Проведенные исследования показали, что восстановительное лечение пациенток с данной патологией но предложенной программе физической реабилитации при последовательной ее реализации на этапах реабилитации приводят к достоверному улучшению по основным физиологическим и клиническим показателям,

Таким образом, примененные нами у пациенток, перенесших хирургическое лечение гю поводу рака молочной железы, дифференцированные методики лечебной гимнастики, пневматического массажа и лечебного массажа паравертебральных зон Th?.,, Ct.j и верхних конечностей на здоровой н оперированной стороне, которые позволили получить положительную динамику общей физической работоспособности, уменьшить болевой синдром, увеличить объем движений в плечевом суставе, уменьшить или полностью ликвидировать отек верхней конечности, увеличить силу мышц кисти, улучшить периферическое кровообращение на стороне операции, нормализовать показатели артериального давления н частоты сердечных сокращений, улучшить психоэмоциональное состояние пациенток и улучшить качество жизни.