Автореферат и диссертация по медицине (14.00.00) на тему:Качество жизни и медико-социальная реабилитация инвалидов после радикального лечения рака молочной железы

На правах рукописи

ОЛЕНЕВА Ирина Васильевна

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ИНВАЛИДОВ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.54 - медико-социальная экспертиза и

медико-социальная реабилитация 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-г\

Л

Москва - 2008

003459327

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научные руководители: Заслуженный деятель науки РФ,

Академик РАМЫ, профессор доктор медицинских наук, Пузин Сергей Никифорович;

Заслуженный деятель науки РФ, Член-корр. РАМН, профессор доктор медицинских наук, Кучеренко Владимир Захарович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук

Шахова Елена Викторовна;

Доктор медицинских наук, профессор Линденбратеп Александр Леонидович

Ведущее учреждение Центральный научно-исследовательский

институт организации и информатизации здравоохранения Минздравсоцразвития

Защита состоится "__"_2009 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.122.01 при Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

Автореферат разослан "_"_2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Кузьмишин Л.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Проблема злокачественных новообразований становится все более актуальной для Российской Федерации и многих стран мира.

В Российской Федерации число больных, состоящих под диспансерным наблюдением в онкологических учреждениях, увеличилось с 2,0 млн. в 2000 г. до 2,5 млн. человек в 2007 г., а уровень с 1454,7 до 1782,5 случаев на 100 тыс. населения. Число с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования увеличилось с 447,8 тыс. в 2000 г. до 485,4 тыс. человек в 2007 г. (на 8,4%), а уровень распространенности -с 309,9 до 341,3 на 100 тыс. населения (на 10,1%).

Рак молочной железы занимает первое место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями среди женщин как в Российской Федерации, так и в странах Западной Европы и Америки. Ежегодно в мире выявляют около 1 млн. новых случаев заболевания, а к 2010 г. по расчетам специалистов эта цифра может достичь до 1,45 млн (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2006). По данным медицинской статистики в России ежегодно 50-52 тыс. женщин заболевает раком молочной железы, а частота распространенности возросла на 16,5% с 58,3 в 2000 г. до 67,9 случаев в 2007 г. на 100 тыс. соответствующего населения.

Заболеваемость и лечение злокачественных новообразований молочной железы, а также инвалидность женщин вследствие радикальной операции, актуализирует проблему организации им медицинской помощи.

По мнению ученых, изучающих данную проблему, частота встречаемости рака молочной железы, смертности и инвалидности продолжает оставаться достаточно высокой, продолжительность и качество жизни больных постоянно ухудшаются (Асеев A.B., 1998; Стаханов М.Л., 2001; Летягин В.П., 2002; Абалмасов К.Г., Егоров Ю.С., 2003; Давыдов М.И., 2005; Чиссов В.И., Старинский В.В., Ременник JI.B., 2006; Андрианов О.В., 2007).

В структуре онкологических заболеваний рак молочной железы занимает первое место (19,3%), как и показатели смертности от этой патологии в структуре женской смертности от онкологических заболеваний (16,3%). За 2006 г. число женщин, умерших от рака молочной железы, составило

22,6 тыс. или 34,06 на 10 тыс. женщин в возрасте от 15 лет и старше (Давыдов М.И., Аксель Е.М, 2006; Чиссов В.И., Старинский В.В., 2007).

Несмотря на то, что в России ведутся многочисленные исследования по поиску и разработке скрининговых программ по раннему выявлению рака молочной железы, доля лиц с III—IV стадиями заболевания в России весомо высока и составляет 40% (Чиссов В.И., Старинский В.В., Семиглазов В.Ф., 2007). При этом необходимо отметить, что значительную часть больных составляют женщины трудоспособного и репродуктивного возраста.

В Российской Федерации в структуре первичной инвалидности злокачественные новообразования в течение многих лет занимают второе место после болезней системы кровообращения, а с середины 90-х годов их доля медленно, но неуклонно возрастает.

Анализ инвалидности в Российской Федерации показал, что число инвалидов вследствие злокачественных новообразований увеличилось с 145 тыс. в 2003 г. до 200,4 тыс. в 2005 г. Уровень первичной инвалидности вследствие злокачественных новообразований увеличился с 12,7 в 2003 г. до 17,5 на 10 тыс. соответствующего взрослою населения в 2005 г. Удельный вес инвалидов вследствие всех злокачественных новообразований в 2006 г. составил 11,1%. Инвалиды молодого возраста вследствие всех злокачественных новообразований составляли 20,3%, среднего - 29,1%, пенсионного возраста - 50,6% от общего числа. Большую часть составляли инвалиды I группы - 34%, II группы - 58,9%, III группы - 7,2% (Пузин С.Н., Гришина Л.П., 2006).

Наиболее частой локализацией злокачественных новообразований среди женщин при первичном освидетельствовании является рак молочной железы (Андрианов О.В., 2007).

Результаты комплексного и комбинированного лечения рака молочной железы, возможности дальнейшей реабилитации зависят во многом от качества жизни больных, соблюдения медицинских рекомендаций, от комплексного и систематического лечения поздних осложнений.

В отечественной клинической практике проводились единичные исследования качества жизни больных после радикального лечения рака молочной железы (Асеев A.B., 1998). Однако интегральной оценки каче-

ства жизни больных раком молочной железы, определения результативности их медицинской и медико-социальной реабилитации этого контингента инвалидов в последние годы не проводилось, что обусловило выбор темы настоящего исследования, определило его цель и задачи.

Цель исследования

На основе оценки качества жизни инвалидов после радикального лечения рака молочной железы и динамического наблюдения определить результативность медицинской реабилитации и пути развития медико-социальной реабилитации этого контингента инвалидов.

Задачи исследования

1. Определить медико-социальную характеристику контингента больных, впервые признанных инвалидами после радикального лечения рака молочной железы, и выявить послеоперационные осложнения.

2. Изучить особенности качества жизни у больных-инвалидов после радикального лечения рака молочной железы.

3. Провести динамическое наблюдение качества жизни у больных-инвалидов через 3, 12 и 24 месяцев после проведения медицинской реабилитации.

4. Оценить результативность медицинской реабилитации больных-инвалидов в основной и контрольной группах в различные периоды.

5. Определить потребность в различных видах реабилитации и пути развития медико-социальной реабилитации данного контингента инвалидов.

Научная новизна исследования

Изучена медико-социальная характеристика контингента впервые признанных инвалидами после радикального лечения рака молочной железы и выявлены послеоперационные осложнения.

Изучено качество жизни больных, впервые признанных инвалидами после радикального лечения рака молочной железы с применением современных методов исследования, и проведено динамическое наблюдение восстановительного периода (через 3, 12 и 24 месяцев).

Впервые определена результативность медицинской реабилитации больных-инвалидов после радикального лечения рака молочной железы. Показана целесообразность применения специфического опросника - БР 36, как дополнительного критерия оценки качества жизни и эффективности проводимого лечения у инвалидов вследствие радикального лечения рака молочной железы.

Определены потребность инвалидов в различных видах реабилитации и пути развития медико-социальной реабилитации инвалидов после радикального лечения рака молочной железы.

Практическая значимость работы

Определены медико-социальные особенности контингента больных, впервые признанных инвалидами после радикального лечения рака молочной железы, а также выявлены послеоперационные осложнения, которые позволяют разрабатывать индивидуальные программы восстановительного лечения инвалидов.

Полученная оценка качества жизни больных-инвалидов после радикального лечения рака молочной железы основной и контрольной групп четко показывает, что качество жизни инвалидов, которым проведено систематическое восстановительное лечение в амбулаторных и стационарных условиях, значительно выше, чем у больных, которые не получали соответствующего лечения. Это свидетельствует о необходимости проведения комплекса мероприятий восстановительного лечения всем больным после радикального лечения рака молочной железы.

Высокая результативность медицинской реабилитации больных-инвалидов после радикального лечения рака молочной железы обеспечивает повышение качества жизни этих больных и восстанавливает их социальный статус.

Определенная потребность инвалидов в различных видах реабилитации и научно-обоснованные пути развития медико-социальной реабилитации инвалидов после радикального лечения рака молочной железы являются основой для разработки индивидуальных и комплексных программ реабилитации специалистами БМСЭ, системы здравоохранения, службы занятости с целью интеграции инвалидов в семью и общество.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Особенности медико-социальной характеристики контингента больных, впервые признанных инвалидами после радикального лечения рака молочной железы, где преобладают женщины трудоспособного возраста и инвалиды III группы.

2. Основные показатели качества жизни у больных-инвалидов после радикального лечения рака молочной железы.

3. Показатели динамического наблюдения качества жизни у больных, которые становятся наиболее результативными через 24 мес. после операции.

4. Потребность инвалидов в различных видах медико-социальной реабилитации.

5. Научно-обоснованные пути развития медико-социальной реабилитации инвалидов после радикального лечения рака молочной железы.

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования представлены, доложены и обсуждены на межотделенческой конференции Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы».

Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на циклах тематического усовершенствования врачей ФГУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы».

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 статьи в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 144 страницах печатного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация проиллюстрирована 17-ю таблицами и содержит 12 диаграмм. Список литературы включает 169 публикаций отечественных и зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении отражена актуальность исследования, изложены цель и задачи исследования, научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проведен анализ литературы по проблеме рака молочной железы, который показал, что несмотря на значительные успехи диагностики и лечения отмечается рост заболеваемости, инвалидности и смертности.Рак молочной железы приобретает характер эпидемии как в экономически развитых странах, так и в развивающихся странах.

Во второй главе представлена организация и методика исследования.

Исследование является комплексным, многоплановым и включает 4 этапа.

На 1 этапе проведен анализ состояния заболеваемости и динамики первичной инвалидности при раке молочной железы по источникам отечественной и зарубежной литературы. На основании полученной информации разработана программа (определение проблемы, указание цели, сформулированы гипотезы и задачи настоящего исследования) и составлен рабочий план исследования (определение методов сбора и обработки информации, составление логических схем и матричных таблиц).

На 2 этапе - выполнен многомерный анализ медицинской информации и непосредственного наблюдения. Сбор первичной информации проводился по очному индивидуальному анкетированию (по разработанной нами и апробированной анкете), а также непосредственное наблюдение, анализ медицинской документации. Анкета апробировалась в пилотажном исследовании. Все наблюдаемые затруднения, которые удалось обнаружить при сборе информации у больных, учтены в основном исследовании.

3 этап исследования - анализ медико-социального статуса и выявление послеоперационных осложнений у больных после радикального лечения рака молочной железы.

4 этап - интегральная оценка качества жизни больных вследствие рака молочной железы. Этот этап исследования включал анализ результативности реабилитационного лечения с применением показателей качества жизни у больных после радикального лечения рака молочной железы и предложения по медико-социальной реабилитации этого контингента инвалидов.

Единицы наблюдения: больные после радикального лечения рака молочной железы, первично освидетельствованные на инвалидность и находящиеся на амбулаторном, а затем на стационарном лечении; рес-

понденты-инвалиды, состоящие на диспансерном учете у онколога в бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ) после радикального лечения рака молочной железы. Объем исследования - совокупность больных и инвалидов после радикального лечения рака молочной железы. Исследование выборочное. Объем выборки составил 790 больных. Период наблюдения-2005-2007 гг.

Базы исследования: Федеральное государственное учреждение «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы», которое включает консультативно-диагностический центр и многопрофильный стационар; специализированные (онкологические) бюро медико-социальной экспертизы г. Москвы.

В исследование включились лица в возрасте от 30 лет, средний возраст составил 45,6±2,3 лет, т.е. лица активного трудоспособного возраста. Источники информации: выписной эпикриз из стационара; медицинская карта амбулаторного больного № 025/у-87; медицинская карта стационарного больного № 003/у; анкета на больного, впервые признанного инвалидом; опросник 8Р-36. Перед началом исследования все больные прошли полное клиническое обследование, которое включало сбор анамнеза жизни, болезни, лабораторную и инструментальную диагностик}', консультацию врача терапевта. После включения пациентов в настоящее исследование, была составлена карта участника эксперимента, в которой нашли отражение: диагноз (МКБ-10), жалобы, наличие сопутствующих заболеваний, ранее проводимое лечение (метод лечения). В результате были сформированы две группы:

1. Основная, состоящая из 473 пациенток, которым проводилось систематическое восстановительное лечение в амбулаторных и стационарных условиях, а в последствии - в условиях дневного стационара. Кроме того, пациентки во время активных физических нагрузок носили компрессионный рукав.

2. Контрольная группа состояла из 317 пациенток. В отличие от основной группы в контрольной группе были женщины, которые не получили комплекса мероприятий восстановительного лечения. Стационарного восстановительного лечения им не проводилось.

Пациенты основной и контрольной групп по возрасту, проведенным методам лечения, факторам риска и предъявляемым жалобам не отличались. Исследование проводилось когортным методом. Эти две группы больных осматривали три раза: спустя 3 мес. после радикального лечения рака молочной железы, затем через 12 и 24 месяцев.

Методика исследования

Для настоящего исследования был выбран один из общих опросников SF-36 (The MOS 36 - item Short - Form Health Survey), который разработан в Центре Изучения Медицинских Результатов США (MOS) в 1992 г. докторами John Е. Ware and Cathy Donald Sherboune.

SF - содержит 36 вопросов, охватывающих 7 основных характеристик здоровья: ограничение физической активности, объема работы, вызванное физическими и эмоциональными проблемами, ограничение обычных видов деятельности, связанное с физическими и эмоциональными проблемами, физическая боль, понятие жизнеспособности (утомление), общее восприятие здоровья респондентами.

Оценка производится по 100-бальной шкале в условных единицах.

В третьей главе дана комплексная медико-социальная характеристика больных, впервые признанных инвалидами после радикального лечения рака молочной железы.

После радикального лечения рака молочной железы могут быть ранние послеоперационные осложнения, связанные с пересечением лимфатических путей, удалением лимфатических узлов, повреждением нервов и нервных стволов, травмированием сосудисто-нервного пучка.

Непосредственными результатами лучевого воздействия являются прямое повреждение опухолевых элементов и реакция стромы окружающих нормальных тканей. В последующем, через несколько месяцев и даже лет отмечаются трофические нарушения кожи вплоть до фиброза и развития грубых р\бцовых изменений мягких тканей в подмышечно-подключиной области. Поражение нервных стволов плечевого сплетения возникает в результате, как непосредственного лучевого воздействия, так и сдавления рубцовой тканью.

Поздними послеоперационными осложнениями рака молочной железы являются следующие: постмастэктомический отек (отек верхней конечности); боль в верхней конечности; скаленус-синдром; слабость мышц конечности; ограничение подвижности в плечевом суставе (плексит); вегсто-сосудистые нарушения (головная боль, учащенное сердцебиение, «приливы» жара, потливость, чувство «онемения» в конечностях); нервно-психические расстройства (повышенная раздражительность, плаксивость, быстрая утомляемость).

Средний возраст женщин первой группы составил - 45,6±2,3 лет, второй группы - 47,3±2,8 лет. У большинства женщин обеих групп превалировал комплексный метод лечения (соответственно - 48,2% и 42,9%). Более трети женщин каждой из групп проходили курс комбинированного лечения (соответственно - 34,9±2,2 и 36,0±2,2). Только хирургический метод был отмечен среди менее чем четверти пациенток. Послеоперационный

период протекал гладко, без осложнений. Случаев заживления послеоперационных ран вторичным натяжением не отмечено.

По факторам риска группы значительно не отличались.

Не работали 99,8% инвалидов основной группы и 97,4% инвалидов контрольной группы.

По жалобам и субъективной симптоматике различия незначительные.

Физический дискомфорт испытывали 97,9% и 96,2% пациенток, эмоциональный дискомфорт отмечался в 100% случаев (табл. 1).

Эти данные свидетельствуют о том, что основная и контрольная группы по основным характеристикам не отличались.

Распределение пациентов вследствие рака молочной железы по группам инвалидности: 1-ая группа - 30 человек (3,8 % ), 2-ая группа -262 (33,1 %), 3 группа - 498 (63, 1%) (рис. 1).

Проведено распределение женщин каждой группы инвалидности по возрасту. Анализ показал, что в возрасте 30-39 лет и 40-49 лет преобладают инвалиды III группы - более 25% (рис. 2).

В исследование включены женщины в возрасте от 30 лет и старше, средний возраст - 45,6±2,3 лет.

Анализ семейного положения пациенток показал, что в основной и контрольной группе преобладают замужние женщины - 30-32% и среди замужних имеют детей - 42-44%.

В четвертой главе изучено качество жизни инвалидов после радикального лечения рака молочной железы с динамическим наблюдением через 3,12 и 24 месяцев, проведена корреляционная зависимость между симптомами заболевания и временем после радикального лечения рака молочной железы.

Изучены показатели качества жизни больных вследствие радикального лечения рака молочной железы с применением общего опросника БР-36 для эффективной оценки до и после реабилитационного лечения. Определена их бальная оценка (табл. 2).

Сравнительная характеристика основной и контрольной групп показывает, что в первые сроки обследования (до 3 месяцев) не выявляется разницы в качестве жизни между ними. Через 24 месяца после радикального лечения рака молочной железы разница между группами четко выражена и статистически значима. Разница имела место, как по среднему баллу качества жизни, так и по выраженности проявления отдельных симптомов. Качество жизни спустя 3 и 24 месяца после радикального лечения рака молочной железы в контрольной группе остается на прежнем низком уровне, тогда как качество жизни в основной группе увеличивается на 22,48 балла (рис. 3).

Таблица 1

Комплексная медико-социальная характеристика основной и контрольной групп пациенток (М±т%)

Группа

Основная Контрольная

Показатели (систематическое (без систематического

восстановительное восстановительного

лечение) п = 473 лечения) п= 317

Метод лечения

Хирургический 16,9±1,7 21,1 ±2,3

Комплексный 48,2±2,3 42,9±2,8

Комбинированный 34,9±2,2 36,0±2,2

Факторы риска

Средний возраст, годы 45,6±2,3 47,3±2,8

Вредные привычки (курение) 39,1±2,2 36,9±2,7

Артериальная гипертензия 26,9±2,0 29,0±2,5

Диабет 11,0±1,4 7,2±1,5

Болезни сердца 23,0±1,9 24,9±2,4

Физическая активность

Работала в ограниченном режиме 0,2±0,2* 2,6±0,9

Не работала 99,8±0,2 97,4±0,9

Жалобы и объективная симптоматика

Отек верхней конечности 1 -2 степени 97,0±0,8 96,8±1,0

Болевой синдром 97,5±0,7 97,5±0,9

Скаленус-синдром не выявлен не выявлен

Слабость мышц конечности 99,8±0,2 97,8±0,8

Плексит 68,9±2,1 71,0±2,5

Вегето-сосудистые нарушения 47,6±2,3 48,9±2,8

Нервно-психические расстройства 84,8±1,7 89,0±1,8

Параметры качества жизни

Физический дискомфорт 97,9±0,7 96,2±1,1

Эмоциональный дискомфорт 100 100

* - данные статистически незначимы

3,8

Ш 1 группа ШII группа □ III группа

Рис. 1. Распределение всех пациентов (790) по группам инвалидности (в %)

Ш I группа Ш II группа □ III группа

Рис. 2. Распределение пациенток по группам инвалидности в возрастиых группах (на 100 пациенток)

Таблица 2

Динамика показателей качества жизни больных различных групп

(М±ш, балла)

Группа Время обследования после операции, месяцы

3 12 24

Основная 59,97 ±4,33 63,86 ±4,17 74,62 ± 3,77

Контрольная 60,89 ±4,31 62,78 ±4,19 58,80 ± 4,27*

Примечание: -* статистически значимая разница по сравнению с основной группой, критерий Стыодента, 1=2,77, р<0,01.

25 20 15 10 5 0 -5 -10

—основная группа —А - контрольная группа

Рис. 3. Качество жизни пациенток различных групп в разлитые сроки после радикального лечения рака молочной железы

Статистическая обработка представленных выше данных по методу наименьших квадратов выявила наличие линейной зависимости между средним баллом показателя и временем наблюдения. Величины коэффициента регрессии (К) свидетельствуют о выраженной корреляционной зависимости между значением среднего балла выраженности отдельных симптомов и временем после радикального лечения рака молочной железы у пациенток основной группы: в большинстве случаев Я = 0,76 - 0,99 (табл. 3).

19.57

12мес

2.33/^

Змее.

-2.59__-SJft-' Змее. 12мес. ^i, 0.59 ' -А

-4.05 24мес.

-5.78

Таблица 3

Корреляционная зависимость между средним баллом выраженности симптома и временем после радикального лечения рака молочной железы у пациенток различных групп (по анкетным данным)

№ вопроса Группы Функциональная зависимость средний балл-время после операции Я

1 основная у=4,9 - 0,12х - 0,96

контрольная у=4.2 + 0,03х 0,9

3 основная у-15,9 - 0,69х -0,85

контрольная у=15.5 - О.бх -0,8

4 основная у=3,02 +1,17х 0,5

контрольная у=5,5 + 0,51х 076

5 основная у=2,72 +0.1 Зх 0,99

контрольная у=3,2 + 0,04х 0,69

6 основная у=2,9 +0,084х 0,4

контрольная у=4,4 - 0,02х -0.4

9 основная >=29,16 + 0,24х 0,9

контрольная у=29,5 + 0„008х 0,3

11 основная у=12,6 + 0,15х 0,98

контрольная у= 16,2— 0,051х -0,9

Примечание в формулах корреляционной зависимости типа у = а + Ьх: у - исходный показатель;

Ь - угловой коэффициент, характеризующий темпы изменения показателя у за единицу времени. Чем больше угловой коэффициент Ь, тем выраженнее изменения показателя у,

х - время наблюдения за пациентками после радикального лечения рака молочной железы.

Качество жизни в сравнении: спустя 3 месяца после радикального лечения рака молочной железы и спустя 24 месяцев после радикального лечения рака молочной железы в контрольной группе остается на прежнем низком уровне, тогда как качество жизни увеличивается в основной группе на 22, 48 балла (на 1/3 балла).

Дополнительная обработка данных качества жизни, проведенная по методу наименьших квадратов, показала, что в основной группе оно улучшается в линейной зависимости от срока наблюдения, улучшаясь каждый день на 0,7 условных единиц. У пациентов основной группы после радикального лечения рака молочной железы, которым проводилось восстановительное лечение, отмечается устойчивая тенденция улучшения показателей качества жизни по всем шкалам, что способствует соци-

альной адаптации больных, укрепляет психоэмоциональную сферу и повышает их жизнеспособность.

В контрольной группе пациенты систематически не наблюдались и не лечились у врача. Качество жизни в контрольной группе спустя 24 месяца после радикального лечения значительно ниже по всем показателям, чем в основной группе.

Проведен графический анализ 7 основных параметров (отек, боль, скаленус-синдром, слабость мышц, плексит, вегетативно-сосудистые нарушения, нервно-психические расстройства) в различные периоды.

Графический анализ показал, что через 3 мес. после радикального лечения рака молочной железы все 7 клинических симптома наблюдались и в основной, и в контрольной группах в равной степени, т.е. разницы не выявлено (рис. 4).

100

90 ^ 80 70 60 50 -40 -30 20 10 0

96,8 97,5 97,5

99,8 97,8

0 О

68,9

47,6 48,9

боль

шкалы опросника

скаленус-синдром

слабость мышц

вегето- нервно-сосуд. псих, рас-наруш. ва

И основная группа Ш контрольная группа

Рис. 4. Характеристика основной и контрольной групп через 3 месяца после радикального лечения рака молочной железы (частота параметра на 100 пациенток)

Через 12 мес. значительно улучшаются клинические проявления в основной группе и остаются неизменными в контрольной группе (рис. 5).

Через 24 мес. все 7 клинических симптомов в основной группе еще больше уменьшаются, в то время как в контрольной группе они остаются прежними (рис. 6).

Эти данные свидетельствуют о том, что в основной группе пациентов самочувствие значительно улучшается через 12 мес. и особенно через 24 мес. после радикального лечения рака молочной железы. В контрольной группе по результатам опроса показатели здоровья у пациентов без улучшения.

отек боль скаленус- слабость плексит вегето- нервно-

шкалы синдром мышц сосуд. псих, рас-

опросника наруш. ва

В основная группа Е) контрольная группа

Рис. 5. Характеристика основной и контрольной групп через 12 месяцев после радикального лечения рака молочной железы (частота параметра на 100 пациенток)

0 100 I 80 * 6<Ч

| 40-

0

£ 20 со

1 о

ШКО.ПЫ

опросника

72

25

77

19

87

17

89

22

78

95

боль скаленус- слабость плексит вегето- нервно-синдром мышц сосуд, псих, рас-

наруш. ва

Ш основная группа ЕЗ контрольная группа

Рис. б Характеристика основной и контрольной групп через 24 месяца после радикального лечения рака молочной железы (частота параметра на 100 пациенток)

Более наглядно значительное снижение частоты основных клинических параметров в основной группе через 12 и 24 мес. представлено на рис. 7.

отек боль скиснут синдром слабость мышц плексит вегсго-соод нервно-Псих. рас-вл

наруш.

ЕЭЗ месяца ЕЭ 12 месяцев Е324 месяца

Рис. 7. Характеристика основной группы через 3, 12 и 24 месяцев после радикального лечения рака молочной железы (частота параметра на 100 пациенток)

В то время как в контрольной группе частота клинических признаков на 100 пациенток значительно не меняется через 3, 12,24 мес. наблюдения. Если частота отека, боли незначительно уменьшается, то частота плексита, вегетативно-сосудистых нарушений и нервно-психических расстройств резко увеличивается (рис. 8).

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

отек

боль скаленус- слабость плексит вегето-синдром мышц сосуд.

наруш.

ЕЗ 3 месяца 0 12 месяцев 0 24 месяца

нервно-псих. рас-ва

Рис. 8. Характеристика контрольной группы через 3, 12 ч 24 месяцев после, радикального лечения рака молочной железы (частота параметра на ¡00 пациенток)

Наличие физического дискомфорта в основной группе уменьшается, в контрольной - у величивается.

Наличие эмоционального дискомфорта в основной группе уменьшается через 12 мес. и особенно через 24 мес.. в то время как в контрольной группе эмоциональный дискомфорт сохраняется и через 12, и через 24 мес. (рис. 9).

Ш основная группа Ш контрольная группа Рис. 9. Наличие эмоционального дискомфорта у женщин основной и

контрольной групп через 3. 12 и 24 мес. после радикального лечения рака молочной железы (частота параметра на 100 пациенток на основе субъективной оценки женщин)

По результатам опроса и анкетирования следует отметить тенденцию улучшения показателей качества жизни после 12 месяцев вследствие радикального лечения рака молочной железы в основной группе отмечается тенденция улучшения по всем показателям (физическая активность. субъективная и объективная симптоматика, параметры оценки качества жизни) у пациентов основной группы после радикального лечения рака молочной железы, которым проводилось восстановительное лечение, по сравнению с показателями качества жизни пациентов контрольной группы в завершении второго года (24 месяца) лечения показатели стабилизировались (р<0,05). Это свидетельствует о необходимости проведения комплексных реабилитационных мероприятий в течение первых двух лет после радикального лечения рака молочной железы, направленных на социальную адаптацию данной категории больных. Показатели качества жизни пациентов в основной группе повышаются постепенно, достигая к середине второго года наблюдения своего максимума, после чего стабилизируются. В контрольной группе у больных в течение двух лет наблюдения показатели качества жизни остаются стабильно низкими, с тенденцией к снижению в конце второго года от момента первичного обращения к врачу (р<0,05).

Следует отметить, что внедрение результатов исследований качества жизни в практику медицинской реабилитации позволит стандартизи-

ровать оказание медицинской помощи пациентам с раком молочной железы и оптимизировать качество лечебных мероприятий.

В пятой главе определена результативность медицинской реабилитации инвалидов после радикального лечения рака молочной железы.

Сравнительный анализ результатов восстановительного лечения впервые признанных инвалидов после радикального лечения рака молочной железы выявил следующие закономерности.

В основной группе спустя 3 месяца после радикального лечения рекомендации выполняли по: медикаментозной терапияи 79,28±1,86, применение компрессионных эластических изделий - 20,72±1,86; в контрольной группе - медикаментозную терапию 97,16±0,93, применение эластичных компрессионных изделий значительно меньше - 2,84 ± 0,93 пациенток. Очевидно, что в основной группе врачебные рекомендации выполнялись лучше, чем в контрольной группе.

Сравнительный анализ результатов лечения показал, что результаты стационарного лечения в основной группе у больных после радикального лечения рака молочной железы, проводившегося на основе наблюдения и анкетирования и с учетом показателей качества жизни и принадлежности к определенной клинико-реабилитационной группе, оказались достоверно лучше, чем результаты лечения с использованием общепринятых подходов в контрольной группе. Это проявилось в достоверно более существенном регрессе субъективной симптоматики (выраженный болевой синдром, быстрая утомляемость, слабость, бессонница), а также в более выраженном улучшении функции верхней конечности (объем движения руки, отек руки) у пациентов, которые прошли курс восстановительного лечения. К концу реабилитационного курса через 24 месяца после радикального лечения рака молочной железы наблюдался значительный регресс субъективной и объективной симптоматики заболевания. Это проявлялось снижением тяжести клинических симптомов и начиналось в основной группе спустя 3 месяца, продолжалось спустя 12 месяцев и достигало минимальных значений спустя 24 месяца после радикального лечения рака молочной железы.

Так, исходные оценки до начала курса восстановительной терапии в основной группе были равны: болевой синдром (97,5±0,7), отек руки (97,0±0,8), функциональные нарушения (99,8±0,2), физического дискомфорта (97,9± 0,7) эмоциональных расстройств (100) и ограничения трудовой деятельности (99,8±0,2) После завершения курса восстановительного лечения выраженность симптомов составила соответственно: отек руки (12,05±1,5), функциональных нарушений (10,36±1,4), переносимость физи-

ческих нагрузок улучшилась (96,83±1,36), нормализовалось физическое и эмоциональное состояние (97,04±0,77). В контрольной группе показатели мало отличались от исходного уровня. Разница показателей между группами была статистически достоверна (р<0,05).

В контрольной группе не соблюдались медицинские рекомендации по различным причинам (пациентки считали это необязательным компонентом лечения, отмечали нехватку времени или возвращение к труду). Имеется достоверная взаимосвязь между клиническими проявлениями заболевания, степенью эмоционального настроения и ограничением жизнедеятельности больных.

Наибольшая результативность и высокие результаты медицинской реабилитации имели место в основной группе, по сравнению с контрольной.

В целом достигнуты высокие результаты медицинской реабилитации у больных с начальными формами проявления поздних осложнений к концу второго года прохождения курса восстановительного лечения длительностью 15 койко-дней и с частотой госпитализации 2 раза в год.

По оценке респондентов результатами медицинской реабилитации были удовлетворенны 100% опрошенных. Они охарактеризовали отношение врачей и среднего медицинского персонал, как внимательное.

В шестой главе на основе определения потребности инвалидов в различных видах реабилитации определены пути развития медико-социальной реабилитации инвалидок после радикального лечения рака молочной железы.

Ведущее место занимает медицинская реабилитация.

Все впервые признанные инвалидами (790 человек) нуждаются в медицинской реабилитации после радикального лечения рака молочной железы, в частности, признанные инвалидами вследствие рака молочной железы нуждались в проведении обязательного стационарного курсового лечения (в 100% случаев). Все пациенты должны состоять на диспансерном учете у онколога.

Потребность в обучении (100%) заключается в понимании сути болезни, ее причин, а знание методологии поведения при различных состояниях приводит к внутреннему успокоению пациентов, а следовательно, к снятию хронического стресса.

Анализ анамнеза жизни и болезни определил потребность в психотерапевтическом лечении больных при раке молочной железы, нуждаемость в психотерапевтическом лечении составляет 100%, так как психотерапевт - это сертифицированный специалист по терапии и психиатрии, психолог не имеет знаний по этим дисциплинам.

В санаторно-курортном лечении нуждались многие инвалиды после радикального лечения рака молочной железы, в том числе инвалиды II группы - в 91,6% случаев, инвалиды III группы - в 100% случаев.

Результативность медицинской реабилитации доказана в данном исследовании.

Проблема профессиональной реабилитации возникает в основном у инвалидов III группы и трудоспособного возраста (в 85,6% случаев).

В трудоустройстве в специально созданных условиях нуждались всего 0,12% инвалидов II группы, в то время как в трудоустройстве на прежнем месте работы по основной профессии, но с уменьшением объема работы нуждались 52,7% инвалидов.

Особое значение имеет социальная реабилитация. Выявлена следующая потребность в протезировании молочной железы.

В эндопротезировании и компрессионном «рукаве» нуждались все инвалиды I группы.

Большинство инвалидов II группы нуждались в эндопротезировании молочной железы (82%), пятая часть инвалидов - в экзопротезирова-нии (18%). В компрессионном «рукаве» нуждались все инвалиды рассматриваемой группы.

Среди инвалидов III группы основная часть (82%) нуждалась в эк-зопротезировании. Во время физической нагрузки нуждались в компрессионном изделии все инвалиды III группы.

Таким образом, выявлена потребность инвалидов I и II групп, в основном, в эндопротезировании молочной железы, а инвалидов III группы - в экзопротезировании. При этом необходимость использования компрессионных изделий отмечена во всех группах инвалидности.

В бытовых приспособлениях для самообслуживания (надевания и раздевания одежды, надевания и снятия обуви, умывания, чистки зубов; принятия пищи - держатели для посуды, вилок, ложек и др.) больше нуждаются инвалиды с правосторонней локализацией рака молочной железы и особенно в течение первого года после операции (в 86% случаев).

В приспособлениях для бытовых нужд (пользование бытовыми приборами, уборка квартиры, приготовление пищи, мытье посуды, пользование ключами и др.) нуждаются 75,6% инвалидов, особенно в первые годы после операции.

Среди видов социальной помощи наиболее значима для инвалидов всех групп материальная помощь (100 %).

Потребность в юридическом консультировании: о правах и льготах -

нуждались инвалиды 1-Й группы (100 %) и III группы (87,7 %).

Таким образом, определение потребности инвалидов вследствие рака молочной железы является важнейшей задачей медико-социальной реабилитации, так как нуждаемость впервые признанных инвалидами в медицинском аспекте составляет 100%, в социальном - 92,0 ± 1,2, психотерапевтическом - 94,6 ± 1,0.

При наличии на местах хорошо организованного статистического учета данной группы онкологических больных, можно реально оценить потребность в тех или иных медицинских услугах для оказания необходимой помощи больным на этапе медико-социальной реабилитации.

Потребности пациента в реабилитации зависят от его личных, индивидуальных, культурных и национальных качеств и традиций, а также от конкретной медико-социальной проблемы.

Качественное определение потребностей впервые признанных инвалидами является одной из важнейших задач, введение показателей субъективного толка (мнения, оценки, суждения пациентов) позволит, во-первых, охарактеризовать сферу услуг в медико-социальной реабилитации с позиций потребителей; во-вторых, рассматривать проблему эффективности медико-социальной помощи и реализации правовых интересов пациентов после радикального лечения рака молочной железы комплексно, учитывая мнение пациентов.

Представленные данные являются основой для разработки комплексных целевых программ реабилитации инвалидов после радикального лечения рака молочной железы совместно с органами здравоохранения, социальной защиты, органами образования и занятости на муниципальном, региональном и федеральном уровнях с целью реализации социальной политики в стране.

Представленные данные являются методическими рекомендациями для специалистов бюро медико-социальной экспертизы - БМСЭ при составлении индивидуальных программ реабилитации (ИПР) данного контингента инвалидов.

ИПР являются основным инструментом для реализации социальной политики государства в плане реабилитации инвалидов и дол лены выполняться органами здравоохранения, социальной защиты, занятости, образования, спорта и т.д. с целью интеграции инвалидов в семью и общество, что является стратегической целью во всех целевых программах по социальной поддержке инвалидов.

выводы

1. Медико-социальной особенностью инвалидов после радикального лечения рака молочной железы является преобладание женщин трудоспособного возраста: в основной группе - 45,6±2,3, в контрольной группе -47,3±2,8.

2. Через 3 месяца после радикального лечения рака молочной железы среди поздних послеоперационных осложнений, как в основной группе, так и в контрольной, преобладают: отек верхней конечности (97,0±0,8 и 96,8±1,0 соответственно); болевой синдром (97,5±0,7 и 97,5±0,9); слабость мышц конечности (99,8±0,2 и 97,8±0,8); нервно-психические расстройства (84,8±1,7 и 89,0±1,8). В меньшей степени выражены такие симптомы, как ограничение подвижности в плечевом суставе (68,9±2,3 и 48,9±2,8) и вегето-сосудистые нарушения (47,6±2,3 и 48,9±2,8). При этом разницы выраженности указанных симптомов в основной и контрольной группе не выявлено (р<0,05).

3. Анализ качества жизни, проведенный с применением общего опросника 8Р-36 через 3 и 12 месяцев после радикального лечения рака молочной железы, не выявил статистически значимых различий показателей качества жизни в обеих группах (р<0,05). Спустя 24 месяца после радикального лечения качество жизни в основной группе значительно лучше, чем в контрольной группе: 74,62±3,77 и 58,80±4,27 соответственно (р<0,05). Между улучшением качества жизни и временем после радикального лечения рака молочной железы в основной группе отмечается прямая линейная корреляционная зависимость.

4. Сравнительный анализ влияния медицинской реабилитации на выраженность поздних послеоперационных осложнений рака молочной железы через 12 и 24 месяца в основной и контрольной группе показал, что результаты стационарного лечения в основной группе по всем симптомам оказались достоверно лучше, чем результаты лечения в контрольной группе. Выявлен достоверно более существенный регресс жалоб и объективной симптоматики пациенток основной группы в сравнении с пациентками контрольной группы (р<0,05).

5. Определение потребности инвалидов вследствие рака молочной железы является важнейшей задачей медико-социальной реабилитации, так как нуждаемость впервые признанных инвалидами в медицинской реабилитации составляет 100%, в социальной - 92,0±1,2, в психотера-

певтичсском лечении - 94,6±1,0, в профессиональной реабилитации - в 85,6±1,0 от общего числа инвалидов.

6. Разработка комплексных целевых программ реабилитации инвалидов после радикального лечения рака молочной железы, а также индивидуальных программ медико-социальной реабилитации на основе изучения потребностей будет способствовать реализации социальной политики государства и интеграции инвалидов в семью и общество.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется использовать результаты оценки качества жизни больных и инвалидов после радикального лечения рака молочной железы и медицинской реабилитации для повышения результативности проводимых лечебно-восстановительных мероприятий органам управления здравоохранением и социальной защиты населения, государственным учреждениям реабилитации, организациям и ведомствам, в том числе врачам лечебно-профилактических учреждений при разработке программ медицинской реабилитации на амбулаторном и стационарном этапе восстановительного лечения.

2. Разработанную методику изучения оценки качества жизни больных после радикального лечения рака молочной железы с использованием специального опросника 8Р-36 рекомендуется внедрить в деятельность лечебно-профилактических учреждений и в деятельность бюро медико-социальной экспертизы для оценки качества жизни больных и инвалидов с различными заболеваниями. Это позволит получить интегральную и достоверную информацию о качестве жизни конкретного больного или инвалида и наметить адекватные пути медико - социальной реабилитации.

3. Повышение качества жизни к концу реабилитационного курса через 24 месяца после радикального лечения рака молочной железы свидетельствует о необходимости проведения комплексных реабилитационных мероприятий в течение первых двух лет после операции.

4. Комплексное изучение медико-социальных характеристик контингента впервые освидетельствованных на инвалидность после радикального лечения рака молочной железы и качественное определение потребностей, введение показателей субъективного толка (мнения, оценки, суждения пациентов) позволят:

4.1. во-первых, охарактеризовать сферу услуг в медико-социальной реабилитации с позиций потребителей;

4.2. во-вторых, рассмотреть проблему эффективности медико-социальной помощи и реализации правовых интересов пациентов вследствие радикального лечения рака молочной железы комплексно, учитывая мнение пациентов при разработке программ профилактики и снижения инвалидности.

5. По результатам проведенного исследования определены приоритетные направления совершенствования управления процесса реабилитации пациенток после радикального лечения рака молочной железы:

5.1. организация на местах статистического учета впервые признанных инвалидами вследствие рака молочной железы, что позволит объективно оценить потребность в медико-социальной реабилитации указанной категории больных;

5.2. создание клинико-экономической матрицы плана ведения больного - формализованного описания необходимого объема медицинской реабилитации - позволит управлять не только качеством медицинской помощи рассматриваемой категории пациенток, но и значительно повысит их качество жизни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оленева И.В. К вопросу о качестве жизни больных после хирургического лечения рака молочной железы: современное состояние проблемы и возможности профилактики поздних осложнений (обзор литературных источников) // Журнал «Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи» - 2007, № 11. - С. 37-41.

2. Оленева И.В. Значение реабилитационных мероприятий при лечении поздних осложнений хирургического лечения рака молочной железы // Журнал «Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи» -2008, №1,- С. 30-37.

3. Оленева И.В. Совершенствование реабилитации - приоритетное направление в повышении качества жизни, после лечения рака молочной железы // Материалы сборника Всероссийского научного форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии «Pea Спо Мед 2008»: сб. науч. тр. -Москва- 2008.-С. 198.

4. Оленева И.В. Исследование качества жизни при раке молочной железы // Журнал «Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения» - 2008, № 4. - С. 70 -76.

5. Оленева И.В. Использование показателей качества жизни больных раком молочной железы в медицинской реабилитации // Журнал «Медицина и качество жизни» - 2008, № 1. - С. 22.

6. Оленева И.В. Организационные подходы к медицинской реабилитации больных вследствие рака молочной железы // Журнал «Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии» - 2008, № 2. - С. 84-87.

7. Оленева И.В. Качественное определение потребности инвалидов вследствие рака молочной железы в медико-социальной помощи и реабилитации // Журнал «Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии» - 2008, № 3. - С. 75-78.