Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-лучевая характеристика патологии гепатобилиарной системы у детей

На правах рукописи

Семенюк Лариса Александровна

КЛИНИКО-ЛУЧЕВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАТОЛОГИИ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ

У ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

? 3 АП Р 20СЭ

Томск-2009 г.

003467315

Работа выполнена в ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Бычкова Наталия Куртовна

кандидат медицинских наук Сухарева Анна Евгеньевна

доктор медицинских наук, профессор Кондратьева Елена Ивановна

доктор медицинских наук Кривоногое Николай Георгиевич

Ведущая организация: ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава

Защита диссертации состоится «_Л/_» цЦ и 2009 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.096.02 при ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава по адресу: 634050, г.Томск, Московский тракт, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет.

Автореферат разослан «_ 1» а и и Л Л 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Тюкалова Л.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Распространенность патологии органов пищеварения составляет от 90 до 160 на 1000 детей. По материалам XIV Конгресса детских гастроэнтерологов России (2007 г.) отмечена отчетливая тенденция к росту числа заболеваний ге-патобилиарной системы (ГБС) у детей. Определенное значение в развитии данной патологии имеют неблагоприятные факторы окружающей среды и, прежде всего, алиментарный фактор (режим питания и набор пищевых продуктов в пищевом рационе). Среди детского населения сегодня широко распространена продукция предприятий быстрого питания (fast food). Отсутствуют жесткие требования к характеристикам детского питания в школах. Замечено уменьшение внимания со стороны родителей к характеру пищевого рациона детей (Салмова B.C., 2005).

Хронические заболевания билиарного тракта - холепатии - по данным литературы составляют от 4 до 53 % всех заболеваний пищеварительной системы. Несмотря на разноречивость эпидемиологических данных, в последние годы прослеживается четкая тенденция к росту их числа (Салмова B.C., 2005). Заболевания желчевыводящих путей являются сегодня наиболее частой причиной обращения детей и их родителей к педиатру или детскому гастроэнтерологу (Коровина H.A., Захарова И. Н., Малова Н.Е., 2005; Бельмер C.B., Гасилина Т.В., Левина Е.Е., 2006 и др.). У детей часто обнаруживаются как функциональные, так и органические холепатии (холецистит, холангит, холангиохоле-цистит). Практически всегда органические (воспалительные) холепатии сочетаются с функциональными расстройствами билиарного тракта (БТ) (Белоусов Ю.А. 2006, Бычкова Н.К. 2005, Денисов М.Ю, 2005).

Большую роль в дисфункции БТ играют нарушения функции вегетативной и центральной нервной систем, стрессовые факторы, невротические расстройства. Начинаясь как функциональные расстройства пассажа желчи, холепатии могут приводить к формированию органической патологии желчевыво-дящей системы, печени, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, формированию стойких нарушений пищеварения (Салмова B.C., 2005).

Ситуацию усугубляет склонность к хронизации как функциональных, так и органических заболеваний ГБС. В некоторых районах поражение ГБС у детского населения носит практически массовый характер (Баранов A.A., 2002; Белоусов Ю.В., 2000, 2006; Бычкова Н.К., 2006 и др.). Несмотря на многолетние исследования различных аспектов патологии ГБС, многие вопросы, касающиеся этиологии, патогенеза, ранней диагностики, лечения и реабилитации, остаются нерешенными (Белоусов Ю.В., 2000, 2006; Денисов М.Ю., 2005; Коровина H.A., Захарова И. Н„ Малова Н.Е., 2005, 2006).

В последние годы в лексикон врачей-клиницистов широко внедряется такое понятие, как «хронический криптогенный гепатит у детей» (Материалы IX конгресса педиатров России, 2004), обозначающее гепатит или цирроз печени неясной этиологии. При этом состоянии у ребенка отрицательные маркеры вирусного гепатита, отрицательные диагностические тесты аутоиммунного ге-

патита, болезни Коновалова-Вильсона, ai-антитрипсиновой недостаточности. Однако комплексный подход с оценкой клинико-лабораторных и инструментальных данных может дать важную информацию об этиологии, стадии и характере течения патологического процесса.

Фиброз печени, развивающийся вследствие воздействия множества этиологических факторов (вирусы гепатита В, С, D, алкоголь, аутоиммунные заболевания, лекарственные препараты - парацетамол и др.) (Маев И.В., Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А. и др., 2003; Ногаллер A.M., 2005 и др.), регистрируется обычно во взрослом состоянии, ретроспективно его начало часто определяется в детском возрасте. Билиарная обструкция, способная вызвать фиброз печени, начинается с холангита, признаки которого часто появляются в детстве. В диагностике фиброза печени традиционно основное место занимает биопсия печени (Ковалева Н.Б., 2006). Необходима разработка определения косвенных признаков этой патологии неинвазивными методами.

Важнейшей проблемой современной гепатологии является медикаментозное поражение печени: выделяют три его механизма - прямое токсическое действие на гепатоциты, токсическое на метаболиты лекарственных средств и иммуноаллергическое. Поражения печени, обусловленные лекарственной идиосинкразией, протекают субклинически и являются «биохимической находкой» (безжелтушный вариант лекарственного гепатита). Так, распространенный в педиатрической практике парацетамол способен вызывать массивный некроз печени (Полунина Т.Е., 2005). Диагностика медикаментозных поражений печени - сложная проблема, их клиническое течение напоминает почти все существующие заболевания ГБС (Полунина Т.Е., 2005). В исследованиях, позволяющих проводить дифференциальную диагностику лекарственного гепатита с другой возможной патологией ГБС, наряду с биохимическими исследованиями сыворотки крови, большая роль принадлежит инструментальным, в частности интроскопическим методам исследования.

Актуальность проблемы ранней диагностики патологии ГБС возрастает, если учесть, что образование желчных камней - это эволюционная стадия более ранних форм патологии желчных путей, ее истоки необходимо искать в детском возрасте. Профилактика воспалительных процессов билиарной системы и ЖКБ у взрослых может быть достигнута на пути раннего выявления и предупреждения этих заболеваний у детей (Ильченко A.A., 2002, 2005; Агафонова H.A., Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 2003; Zhu J.A., Hu В., 2003; Приво-ротский В.Ф., Лупкова Н.Е., Румянцева И.В., 2004).

Диагностика и мониторинг хронических заболеваний печени у детей общеприняты, но ни один из используемых биохимических показателей не является абсолютно специфичным. УЗИ является важными элементом постановки диагноза, но проблему ранней диагностики оно решает не в полной мере. Так, по данным академика РАМН А.Ф. Цыба (1990), частота ошибок диагностики заболеваний ГБС чрезвычайно велика и при использовании только традиционных методов диагностики достигает 30 %. Ранняя и высоко дифференцированная диагностика патологии ГБС, необходимая для проведения своевременной

адекватной терапии, возможна при использовании современных технологических методов исследования ГБС.

В связи с этим широкое внедрение в клиническую практику современных лучевых методов диагностики мы считаем одной из актуальных задач современной медицины.

Последние десятилетия ознаменовались революционными изменениями в лучевой диагностике, обусловленными научно-технической революцией. За короткое время возник ряд новых методов визуализации на основе различных физических явлений с использованием вычислительной техники. Появление новых методов повлекло за собой пересмотр алгоритмов обследования больных в пользу применения неинвазивных и более информативных методик (Васильев А.Ю., Ратников В.А., 2005,2006; Митьков В.В., 2006 и др.).

Цель исследования

Изучить клинико-лучевые взаимосвязи наиболее распространенной патологии ГБС у детей.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинической картины патологии ГБС у детей в современных условиях.

2. Выявить наиболее ранние признаки поражения гепатобилиарной системы у детей с помощью современных лучевых методов диагностики.

3. Оценить эффективность комплексного обследования детей с патологией ГБС при использовании современных лучевых методов обследования -УЗИ, УЗДГ, МРТ, ТВИ, по показаниям РНИ.

Научная новизна

• Выявлены особенности клинической картины наиболее распространенной патологии ГБС у детей в современных условиях.

• Выявлены взаимосвязи клиническая картина - этиофакторы, преморбидный фон ребенка.

• Установлена корреляционная зависимость между этиологическими факторами, преморбидным фоном детей и морфофункциональными признаками заболевания, выявленными современными безвредными интроскопически-ми методами диагностики.

• Показана эффективность магниторезонансной томографии (МРТ) в диагностике соматической патологии ГБС у детей: МРТ (толстый срез) позволяет прижизненно определить архитектонику печени, поджелудочной железы, желчевыводящей системы.

• Впервые дана оценка тепловизионному методу исследования (ТВИ) ГБС у детей в эндемическом очаге описторхоза. Массовое скрининговое теплови-зионное обследование детей г. Томска показало очень высокую заболеваемость желчевыводящей системы у детей.

• Впервые дана сравнительная характеристика современных безвредных лучевых методов исследования: УЗИ, УЗДГ, МРТ, ТВИ в диагностике патологии ГБС у детей.

• Впервые предложен алгоритм диагностики патологии ГБС у детей с использованием современных безвредных неинвазивных интроскопических методов исследования.

Практическая значимость работы

• Рекомендовано комплексное обследование детей современными высокоинформативными методами интроскопии в целях раннего дифференцированного выявления патологии ГБС. Для региона Западной Сибири - эндемического очага описторхоза - внедрение данных методов в практику наиболее актуально.

• Традиционное УЗИ ГБС в педиатрической практике рекомендовано сочетать с УЗДГ.

• Предложен скрининг-метод диагностики поражения ГБС для массового амбулаторного обследования - ТВИ.

• Предложен алгоритм диагностики патологии ГБС у детей с использованием современных безвредных неинвазивных интроскопических методов исследования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клиническая картина патологии ГБС у детей в современных условиях имеет особенности (воспалительные холепатии в 86 % случаев имеют субклиническое и латентное течение) и зависит от определенных этиофакторов в анамнезе: паразитозов и инфекционных заболеваний, лекарственного и алиментарного факторов, длительности заболевания и отягощенной наследственности.

2. Формирование морфофункциональных изменений ГБС у детей также определяются рядом этиологических факторов, преморбидным фоном и коррелирует с основными клиническими синдромами патологии ГБС.

3. Комплексное обследование детей с патологией ГБС с использованием современных безвредных неинвазивных интроскопических методов исследования- УЗИ, УЗДГ, МРТ, ТВИ, по показаниям РНИ- дает возможность выявить ранние морфофункциональные изменения ГБС, провести качественную детализированную диагностику и проводить соответственно этому дифференцированное патогенетическое лечение, предупредить хронизацию патологического процесса.

Внедрение результатов исследования

Предлагаемые методы обследования внедрены в практику детской клиники СибГМУ. Апробация работы

Основные положения работы докладывались и обсуждались на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007г.), ежегодных Восточно-Сибирских гастроэнтерологических конференциях с международным участием (Красноярск, 2000 - 2008 гг.), ежегодных гастроэнтерологических конференциях «Проблемы гастроэнтерологии и гепатологии» (Томск, 1999-2008 гг.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 16 работ, из них 1 в журнале, рекомендуемом Президиумом ВАК РФ, 1 патент РФ на изобретение. Структура и объем диссертации

Материал диссертации изложен на 128 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (181 отечественных и 26 иностранных источников), иллюстрирована 14 таблицами, 13 рисунками.

Клиническое обследование тематических больных и анализ результатов лабораторно-инструментального исследования проведены лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объекты исследования

За период 1998 - 2000 г.г. обследовано 266 детей обоего пола в возрасте от 5 до 14 лет. Все дети являлись жителями г.Томска или Томской области. На базе детской клиники Сибирского государственного медицинского университета обследовано 152 ребенка с патологией ГБС, 114 детям проведено массовое скрининг-обследование в детском учреждении.

Критериями включения в группу исследования являлись функциональные и хронические воспалительные заболевания желчевыводящей системы (функциональные расстройства БТ, хронический холецистит, хронический хо-лангит, хронический холангиохолецистит).

Критериями исключения из группы исследования были:

1. острые инфекционные заболевания с вовлечением в процесс паренхимы печени (вирусный гепатит, инфекционный мононуклеоз, псевдотуберкулез и другие инфекционные заболевания);

2. хронический гепатит, цирроз печени;

3. ЖКБ;

4. паразитозы;

5. поражения ГБС при онкопатологии, гематологических заболеваниях, системных заболеваниях соединительной ткани;

6. тяжелая сопутствующая патология (сахарный диабет, заболевания сердца, легких, почек, бронхиальная астма, генетические заболевания и др.).

152 ребенка с функциональными и воспалительными холепатиями составили общую группу. У детей этой группы изучалось клиническое течение патологии ГБС в современных условиях. 90 детей из общей группы составили основную группу, которым наряду с общеклиническим обследованием, включающим УЗИ ГБС, проведено обследование современными неинвазивными ин-троскопическими лучевыми методами. Остальные 62 ребенка составили группу сравнения, в которой из интроскопических методов проводилось только УЗИ. Дети основной группы и группы сравнения были идентичны по полу, возрасту, характеру патологии ГБС.

Все дети общей группы были подразделены на условно принятые нами возрастные группы:

1 группа -5-7 лет (44 человек);

2 группа - 8 - 11 лет (58 человек);

3 группа - 12 - 14 лет (50 человек).

Диагноз устанавливался на основании анамнестических данных, объективного осмотра ребенка, лабораторно-инструментального обследования и подтверждался УЗИ ГБС с пробным желчегонным завтраком (табл. 1).

Таблица 1

Распределение детей по нозологическим формам в возрастных группах

(п=152)

Возрастная группа Всего детей Дети с подтвержденной УЗИ патологией ГБС Клинические фо рмы

ДБТ хт хгт [ххт

I 44 35 33 9 2 4

II 58 49 38 10 8 5

III 50 50 49 17 12 10

Всего 152 134 120 36 22 19

У 120 (79 %) детей диагностирована дисфункция БТ, на основании определения ПДФ желчного пузыря при УЗИ. Изолированная дисфункция БТ была выявлена у 57 человек (37,5 % обследованных). Дисфункция желчного пузыря более чем в 60 % случаев сочеталась с органической патологией. Воспалительные холепатии имели место у 77 детей (50 % обследованных). Дисфункция желчного пузыря в сочетании с холециститом выявлена у 30 детей (83 % от числа случаев холецистита в группе); с холангитом - у 18 детей (82 % от числа случаев холангита в группе); с холангиохолециститом - у 10 человек (52, 7 % от числа детей, которым диагностирован холангиохолецистит). Диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы «неясного генеза» констатированы у 18 человек (11 и 7 человек соответственно) (11,1 %). Сочетания аномалий и перегибов желчного пузыря с его дисфункцией имело место в 86 % случаев. Сочетания аномалий и перегибов желчного пузыря с органической патологией ГБС (холециститами, холангитами, холангиохолециститами) имело место в 45 % случаев.

При рандомизированном обследовании детей выделены следующие значимые факторы в возникновении данной патологии, способные оказывать влияние на ее клиническое течение:

• Алиментарный фактор (140 человек, 92 % обследованных);

• Паразитозы в анамнезе: описторхоз, лямблиоз, аскаридоз, энтеробиоз (53 человека, 35 % обследованных);

• Употребление лекарственных препаратов - многократные курсы антибиотиков, парацетамола, противосудорожных препаратов и др. (137 человек, 90 % обследованных);

• Инфекционные заболевания в анамнезе, протекающие с вовлечением желудочно-кишечного тракта, ГБС (40 человек, 26 % обследованных);

• Наличие у близких родственников заболеваний ГБС (49 человек, 32 % обследованных).

Методы исследования

Наряду с традиционным общеклиническим обследованием, всем детям проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) ГБС на ультразвуковых аппаратах «Toshiba SAL-38AS», «Sonoline S1-450» в B-режиме. Функция желчного пузыря оценивалась по методике Е.В. Сорокина (Белоусов Ю.В., 2006).

Ультразвуковое доннлерографическое исследование печеночной гемодинамики (УЗДГ) всем детям основной группы проводилось на аппаратах Ultramark 9 (фирма ATL, США) и Aloka 2200 (фирма Aloka, Япония). В режиме импульсной допплерометрии оценивалась линейная скорость в собственных сосудах печени.

Радионуклидное исследование (РШ1) проводилось с использованием сцинтилляционной гамма-камеры LFOV фирмы NUKLEAR CHIKAGO и системой обработки сцинтиграфической информации компьютером SCINTIVIEW производства фирмы SEARLE (США) по методике, описанной Лишмановым Ю.Б. с соавт. (2004). Согласно показаниям (Зубовский Г.А., Запруднов A.M., 1990), детям основной группы (11 человек) с гепатомегалией и диффузными изменениями паренхимы печени применялся метод статической сцинтиграфии ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) с использованием РФП «Технефит, 99тТс» (Диамед, Россия).

Магниторезонансное исследование (МРТ) всем детям основной группы проводилось в лаборатории МРТ НИИ кардиологии СО РАН на низкопольном аппарате Magnetom Open (0,2 Т) фирмы Siemens методом толстого блока.

Тепловизионное исследование (ТВИ) проводилось с помощью тепловизора TH9100SL фирмы NEC.

ТВИ проведено при массовом скрининг-обследовании детей с целью выявления патологии ГБС и у всех детей основной группы.

В норме различия в температуре между двумя точками в эпигастрии у детей не превышает 0,4°С. (Волошина Л.Г., 1987; Харитонова Л.А., 1988). Наибольшее значение для диагностики заболеваний органов пищеварения имеет оценка температурного распределения в эпигастральной области, в правом подреберье, мезо- и гипогастрии; менее информативна тепловая картина в области грудины (Запруднов A.M., 2002; Зайцева Р.И., 1987; Харитонова Л.А., 1988). При дисфункции БТ отмечается умеренное усиление ИК-излучения в проекции печени и в правом подреберье диффузного и реже очагово-диффузного характера с Д / = 0,6 ±0,03 °С. Очаги свечения при этом носят разлитой гомогенный характер, имеют нечеткие размытые контуры, разнообразную форму и большую площадь (более 600 мм2) (Сапожников В.Г., 1997).

ТВИ проводилось в первую половину дня через 2 - 3,5 часа после еды, в положении пациента стоя, на расстоянии 3 метров от приемного устройства тепловизора. Фотографирование термограмм проводили с экрана тепловизора.

Статистическая обработка имеющихся данных проводилась по методу углового преобразования Фишера и по критерию Пирсона yv2. Выбор данных методов обусловлен спецификой экспериментального материала, а именно отсутствием непрерывных количественных переменных (признаков) (Берестнева О.Г. с соавт., 2005, Зайцев В.Ф. с соавт., 2006).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности клинической картины патологии ГБС у детей в современных условиях

Клиническое течение хронического холецистита в последние годы претерпело изменения. В изученной нами литературе 50 - 80 годов (Студеникин М.Я., 1968, Нисевич Н.И., 1981) большое значение придавалось развитию вторичных воспалительных холепатий на фоне хронических очагов инфекции других систем и органов - хронического тонзиллита, синусита, пиелонефрита, аденоидов, кариеса и других заболеваний. Нами такие взаимосвязи не обнаружены. Данный феномен мы объясняем относительно меньшей распространенностью в педиатрической практике на современном этапе, нежели в 50 - 80 годы, таких воспалительных заболеваний, как выраженный пиелонефрит, гнойный синусит и т.д. Доступность в настоящее время высокоэффективных селективных антибактериальных препаратов способствует быстрому регрессу воспалительного процесса, профилактике осложнений со стороны других органов. Характерной особенностью клинического течения хронических холециститов на современном этапе является отсутствие четкой грани между периодами обострения и ремиссии. У многих детей (132 ребенка, 86 %) обоего пола всех возрастных групп констатируется перманентное течение воспалительного процесса в желчном пузыре, желчных путях. Часто (15 детей, 24 %) встречаются латентные формы воспалительных холепатий. Сохраняется сезонность в течении заболеваний ГБС: в осенне-весенний период в детской клинике наблюдается наибольшая частота госпитализации детей с данной патологией (до 80 %).

Местная симптоматика воспалительного процесса ГБС (болевой синдром у 137 детей, 88 %) у современных детей отчетливо превалирует над общей, которая представлена только астеновегетативным синдромом.

У всех детей общей группы исследуемые показатели периферической крови, мочи, кала были в пределах нормы. Показатели неспецифического воспалительного процесса периферической крови - лейкоцитоз и СОЭ - составили (7,0 ± 0,5) 109/л и 12 ± 2,4 мм/час соответственно, показатели лейкоцитарной формулы соответствовали возрастной норме. Исследуемые показатели неспецифического воспаления биохимического состава крови также укладывались в пределы нормы: СРБ был отрицательным у 95 % детей, серомукоид не превышал 0,220 единиц. Лабораторные показатели функционального состояния печени в среднем по группе: общий белок составил 74,2 ± 1,4 г/л, нижняя его граница была не менее 65,0 ±1,2 г/л; белковые фракции распределились: альбумины - 40,6 ± 0,8 %, глобулины - а, - 4,4 ± 0,4 %, а2 - 11,0 ± 1,1 %, 0 - 20,8 ± 1,9 %, у - 23,0 ± 2,4 %. Биохимические показатели функционального состояния ГБС: общий билирубин - 12,9 ± 1,3 мкмоль/л, прямой - отрицательный; АСТ -32,3 ± 0,6 Ед/л; АЛТ - 32,1 ± 0,8 Ед/л; амилаза сыворотки крови - 41 ± 9 Ед/л.

Следует отметить сопряженность хронических воспалительных холепатий с неманифестно выраженной патологией других органов пищеварительной сис-

темы: с гастритами у 30 человек (20 % случаев), дуоденитами у 38 человек (25 % случаев), с диспанкреатизмом у 8 человек (5,3 % случаев) и т.д.

В пубертатном периоде этиология дисфункции БТ обусловливается синдромом вегетативного дисбаланса. У 25 подростков (50 % III возрастной группы) зарегистрирована трансформация ранее имеющегося гипертонически-гиперкинетического варианта дискинезии желчного пузыря в гипотонически-гипокинетический, встречаются диссоциированные формы дисфункции БТ, на фоне которых часто имеет место дуоденогастральный рефлюкс (27 человек, 17,8 % случаев).

Рис. 1. Влияние этиофакторов и преморбидного фона на клинические проявления патологии ГБС у детей

В общей группе пациентов ранний холестатический синдром, проявляющийся в наличии билиарного сладжа, был выявлен УЗИ у 14 (9 %) пациентов. Клинические проявления холестаза еще отсутствовали у всех детей.

Выявлены взаимосвязи между этиофакторами и клиническими проявлениями заболевания (рис. 1).

Влияние этиофакторов, преморбидного фона на формирование морфофункциональных изменений ГБС у детей

Этиофакторы и преморбидный фон оказывают влияние на формирование морфофункциональных изменений ГБС у детей (рис. 2).

Так, гепатомегалия у детей достоверно чаще имела место при перенесенном в анамнезе паразитозе (64 %, р < 0,01) и длительности заболевания более 3 лет (82 %, р < 0,01); изменения структуры паренхимы печени прослеживались у детей, в анамнезе которых было частое (несколько курсов в год) употребление лекарственных препаратов - антибиотиков, парацетамола, транквилизаторов, препаратов, влияющих на сосудистый тонус (61 %, р <0,01). Также изменения эхоструктуры паренхимы достоверно чаще встречались при длительности заболевания ГБС более 3 лет (100 %, р < 0,05).

Рис. 2. Влияние этиофакторов и преморбидного фона на формирование морфофункциональных изменений ГБС у детей: 1 - гепатомегалия; 2 - диффузные изменения паренхимы печени; 3 - перегиб желчного пузыря; 4 - аномалия желчного пузыря; 5 - гипофункция желчного пузыря; 6 - гиперфункция желчного пузыря; 7 - уплотнение стенки желчного пузыря; 8 - перидуктальные изменения

Гиперфункция желчного пузыря достоверно чаще проявлялась при длительности заболевания ГБС более 3 лет (100 %, р < 0,01). При этом, по нашим наблюдениям, перегиб желчного пузыря регистрируется у детей, в анамнезе которых имели место инфекционные заболевания (71 %, р < 0,05), преимущественно кишечные инфекции, псевдотуберкулез. Достоверно чаще перегиб желчного пузыря обнаруживался при явлениях холецистита, причем эхоскопически локального (14%, р < 0,05). Мы считаем, что сам перегиб обусловлен локальным изменением стенки желчного пузыря. Ведущий признак хронического холецистита - уп-

лотнение стенки желчного пузыря, проявляющееся при УЗИ усилением эхосигна-ла от нее, констатировался в основном при длительности заболевания более 3 лет (91 % обследованных, р < 0,01). У этой группы детей в течение последних 3 лет были субъективные жалобы со стороны органов пищеварения, признаки дисфункции БТ. Констатируемые двойные эхосигналы, их усиление от стенок желчных протоков, характеризующее их уплотнение - признак холангита, перидук-тального фиброза, косвенный признак описторхозной инвазии.

Рис. 3. Взаимосвязи клинических и морфофункциональных изменений ГБС у детей

Данная эхокартина статистически достоверно регистрируется при наличии паразитозов в анамнезе (91 %, р < 0,01) и также связана с длительностью заболевания (100 %, р < 0,01).

Проявления клинических синдромов статистически достоверно связаны с морфофункциональными изменениями ГБС у детей (рис.3).

Комплексное обследование детей с патологией ГБС современными

лучевыми методами исследования - УЗИ, УЗДГ, МРТ, ТВИ, РНИ

Основой диагностики патологии ГБС до настоящего времени является УЗИ, позволяющее достаточно быстро и безопасно для пациента установить, локализовать и верифицировать патологию. Так, из 152 детей общей группы у 134 (88,8 %) УЗИ выявило те или иные нозологические формы патологии ГБС. Однако признаки патологии ГБС отсутствовали у 18 детей общей группы (11,2 %) при наличии патологических изменений этой системы, выявленных при объективном осмотре и соответствующих анамнестических данных. Это позволяет говорить о необходимости поиска и внедрения дополнительных методов обследования ГБС у детей.

УЗДГ сосудов печени

При функциональных и воспалительных холепатиях УЗДГ регистрировала увеличение средней линейной скорости кровотока в печеночной артерии до 0,36±0,03 и 0,40±0,03 м/с соответственно (в норме 0,34±0,03), в средней печеночной вене (пик S) до 0,44 ±0,03 и 0,53 ±0,05 м/с (в норме 0,42±0,03 мм). Аналогично возрастает максимальная и минимальная линейная скорость в печеночной артерии и в средней печеночной вене (пик D). Увеличивается диаметр общей печеночной артерии до 3,58±0,24 мм и печеночной вены до 5,72±0,33 мм.

Увеличение линейной скорости кровотока при данной патологии ГБС может быть объяснено дилатацией внутрипеченочных сосудов, выраженной в большей степени при воспалительных изменениях и в меньшей - при функциональных. Связь дилатации со скоростью кровотока с очевидностью следует из формулы

ДРт2

V =-,

8г| • /

где, Д Р - разница давления крови в начале и в конце участка кровеносного сосуда; г - радиус сосуда; т| - вязкость крови; I - длина участка сосуда Коэффициент 8 - результат интегрирования скоростей движущихся в сосуде слоев крови.

Из формулы видно, что самой значимой переменной, определяющей скорость кровотока, является просвет (радиус) сосуда.

УЗДГ регистрирует начальные изменения внутрипеченочного и внепече-ночного кровотока, которые наблюдаются даже при минимальных нарушениях функции ГБС. Так, при дисфункциях БТ скорость кровотока в магистральных сосудах ГБС меняется на 4 - 8 %, что уже регистрируется УЗДГ. При органических нарушениях изменение скорости кровотока достигает 67 % (средняя печеночная вена).

РНИ проведено только 11 детям (12 %) основной группы, учитывая строгие показания (Зубовский Г.А., Запруднов A.M., 1990) -длительная гепатоме-галия в сочетании с диффузными изменениями паренхимы печени. У одного ребенка изменения на гепатобилисцинтиграмме были характерны для жирового гепатоза, именно РНИ верифицировало патологию в конкретном случае.

У 5 детей (46 %) констатированы изменения, характерные для начальных проявлений гепатита, которые проявлялись в диффузно неравномерном распределении препарата в паренхиме.

МРТ проведена всем детям основной группы. Метод показал высокую информативность в диагностике патологии ГБС. Данный метод регистрирует ранние морфологические признаки наиболее распространенных сегодня у детей нозологических форм патологии ГБС: холангита, холецистита, гепатита. Также регистрирует перифокальные изменения - перихолециститы, перихо-лангиты; аномалии развития и т.д.

Анализ Т2-ВИ позволяет на фоне яркого сигнала выявить структурные изменения протоков, неравномерное их расширение. При проведении данного исследования нами выявлены и дифференцированы структурные изменения в паренхиме печени, вокруг протоков. Неизмененная желчь в Т|-ВИ дает гипо-интенсивный сигнал черного цвета. При воспалительном процессе в ЖВС увеличивается содержание белка в желчи, в ТГВИ появляется гиперинтенсивный сигнал - желчный пузырь приобретает белый цвет (рис. 4).

Рис. 4. МРТ больного А., признаки холецистита

МРТ наиболее информативна для выявления состояния внутрипеченоч-ных и внепеченочных желчных протоков - холангитов, перифокальных изменений - перихолециститов, перихолангитов; позволяет на раннем этапе выявить гепатоз, признаки гепатита.

тви

При проведении ТВИ основной группе детей патологические изменения распределились следующим образом.

Функциональные изменения ГБС имели место у 24 человек (26,7 %). Органические изменения ГБС выявлены у 66 человек (84,4 %), из которых харак-

терные признаки только холецистита - 8 чел (9 %), холангита - 19 человек (21 %), их сочетания - холангиохолецистита - 39 человек (54 %).

При холангиохолецистите температура кожных покровов в правом подреберье составила в среднем 33,6 °С, в симметричной области слева - 32,6 °С. Горизонтальная термоасимметрия колебалась от 0,5 до 1,1 "С, в среднем составила 0,76 ± 0,10 °С. В периоде обострения холангиохолецистита средняя разность температур между правым и левым подреберьями составляла Д ц, = 0,94 ± 0,04°С.

В периоде ремиссии хронического холангиохолецистита отмечалось выраженное уменьшение патологической термоасимметрии. У детей констатировалось более низкая интенсивность свечения и меньшие в размерах очаги гипертермии. Разность температур между правым и левым подреберьями была достоверно ниже, чем в периоде обострения и составляла 0,53 ± 0,18°С (р < 0,001). По нашим данным не отмечалась нормализация температурного фона и в период ремиссии.

Таким образом, у детей с хроническими воспалительными заболеваниями желчевыводящей системы тепловизионная картина передней поверхности живота характеризуется наличием очагов гипертермии в области правого подреберья, которые определяются как более «теплые» по сравнению с симметричными участками левого подреберья - разность температур статистически достоверно (р < 0,05) составляет АI = 0,8-1,2°С. Характер тепловизионной картины зависит от периода заболевания. Размеры и интенсивность свечения очага воспаления гораздо выше при обострении воспалительного процесса. При этом разность температур периода обострения и ремиссии воспалительного процесса статистически достоверна (р < 0,05).

При рандомизированном массовом скрининг-обследовании детей (114 человек) у 98 детей (86 %) ТВИ выявлена патологическая термоасимметрия в области правого подреберья. Ее очаг имел обычно округлую форму, средние (59 детей, 60 %) или большие (32 ребенка, 33 %) размеры, что указывало на латентное течение патологии ГБС у детей. При этом функциональные нарушения ГБС выявлены у 60 человек (52,6 %), Д* =0,6±0,03°С; органические изменения ГБС констатированы у 38 человек (33,3 %), период обострения имел место у 10 чел (8,8 %) - М =3,0 ± 0,03 °С, период ремиссии - у 32 человек (28 %), ДГ = 1,0±0,03 °С.

Результаты проведенных исследований детям основной группы - УЗИ, УЗДГ, МРТ, ТВИ - отражены в табл. 2.

Таким образом, современные методы лучевой диагностики - УЗИ, УЗДГ, МРТ, ТВИ - высокоинформативны в отношении выявления различных патологических признаков поражения ГБС.

Традиционное УЗИ дает достаточное представление о морфофункцио-нальном состоянии желчевыводящей системы: констатирует признаки холецистита, выраженные изменения желчных протоков, функциональное состояние желчного пузыря при проведении исследования с желчегонным завтраком. УЗИ наиболее информативно в диагностике дисфункции БТ, а именно диски-незии желчного пузыря (табл. 2).

УЗДГ, дополняя обычную эхоскопию, регистрирует начальные изменения внутрипеченочного и внепеченочного кровотока, которые, согласно нашим исследованиям, всегда наблюдаются даже при минимальных нарушениях функции ГБС.

Таблица 2

Сравнительная характеристика современных лучевых методов исследования в диагностике патологии ГБС у детей

Методы исследования Патологические признаки

Холецистита Функц. нарушения жп Нарушения функционального состояния печени Перихолецистита Холангита Перихолангита Гидратации паренхимы Деструктивные изменения паренхимы

УЗИ 38 72 0 15 0 17

УЗДГ 70 5

МРТ 72 6 33 3 28 6

ТВИ 64 26 32 39 4

Таким образом, изменения печеночного кровотока мы считаем косвенными признаками патологического процесса в ГБС. Ранние признаки гепатита, выражающиеся при УЗДГ в увеличении диаметра воротной вены, изменении линейной скорости кровотока в общей печеночной артерии, ассоциируются с аналогичными признаками, выявленными при МРТ-исследовании (табл. 2) -усиление Ti-сигнала (выраженность дистрофических, деструктивных процессов) и Т2-сигнала (выраженность фиброзирования и гидратации паренхимы). Минимальные изменения внутрипеченочного кровотока, регистрируемые при дисфункции БТ, говорят о неразрывной взаимосвязи функциональных и органических изменений.

По данным, приведенным в табл. 2, отчетливо видна высокая информативность метода МРТ в диагностике органической патологии ГБС. При проведении МРТ, наряду с выраженными морфологическими изменениями стенки желчного пузыря и желчных протоков, хорошо регистрируемыми УЗИ, выявляются самые ранние, минимальные структурные изменения ГБС.

ТВИ достоверно констатирует факт наличия патологического процесса в системе ГБС, дифференцируя функциональный и органический его характер (табл. 2). По данным наших исследований прослеживаются корреляционные взаимосвязи диагностики воспалительного процесса в желчном пузыре путем ТВИ и методами УЗИ, МРТ.

Прослеживаются взаимосвязи между диагностическими признаками гепатита (начальных проявлениях) выявленными УЗДГ, МРТ, ТВИ.

Следует отметить недостаточную информативность ТВИ в диагностике дисфункции БТ на фоне воспалительного процесса ввиду «перекрытия» высокими значениями температуры, присущими органическим изменениям, более низких, характерных для функциональных изменений. Судить о функциональных изменениях при данном виде диагностики можно только при отсутствии воспалительных изменений ГБС. Также, как указывалось выше, практически невозможно диагностировать функциональную патологию этой системы детям до 10 лет.

РНИ проведено только 11 детям (12 %) основной группы, учитывая строгие показания - длительная гепатомегалия в сочетании с диффузными изменениями паренхимы печени. У одного ребенка изменения на гепатобилисцинти-грамме были характерны для жирового гепатоза, именно РНИ верифицировало патологию в конкретном случае. У 5 детей (46 %) констатированы изменения, характерные для начальных проявлений гепатита, которые проявлялись в диф-фузно неравномерном распределении препарата в паренхиме печени.

При УЗИ у этих пациентов регистрировались диффузные изменения паренхимы печени; при УЗДГ - увеличение линейной скорости кровотока в печеночной артерии до 0,43±0,03 м/с, в средней печеночной вене до 0,55±0,05 м/с (пик S) и до 0,53±0,04 м/с (пик D), увеличение диаметра воротной вены (8,6±0,36 мм), общей печеночной артерии и печеночной вены (3,58±0,24 и 5,72±0,33 мм соответственно); при МРТ - повышение степени гидратации паренхимы, увеличение объема печени (Тг-сигнал) и дистрофические изменения паренхимы (Ti-сигнал); ТВИ (Д/ между правым и левым подреберьями составляла 0,94 ± 0,04 °С).

По нашим наблюдениям, функциональные пробы печени у всех пациентов находились в пределах нормы, в то время как при обследовании современными лучевыми методами у всех больных выявлены морфофункциональные изменения, при РНИ у 6 больных обнаружились существенные нарушения функционального состояния гепатоцитов.

Высокая эффективность проведенного комплексного обследования детей отмечена в основной группе. Совокупность примененных методов обладает существенно большей чувствительностью при выявлении патологии ГБС, чем только традиционное обследование (рис. 5).

Таким образом, суммируя полученные данные можно отметить высокую информативность современных лучевых методов исследования - УЗИ, УЗДГ, МРТ, ТВИ, по показаниям РНИ в диагностике распространенной патологии ГБС у детей.

Рис. 5. Признаки патологии ГБС у детей основной группы и группы сравнения

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина воспалительных холепатий у детей в современных условиях в 86 % случаев имеет субклиническое и латентное течение.

2. Этиофакторы, преморбидный фон больного в значительной мере определяют клиническую картину и морфофункциональные изменения патологии ГБС у детей. Установлено, что основные клинические синдромы заболеваний ГБС статистически достоверно (у > 95 %) связаны с наличием в анамнезе парази-тозов, инфекционных заболеваний, лекарственным и алиментарным факторами; длительностью заболевания более 3 лет; отягощенной наследственностью по патологии ГБС.

3. УЗДГ позволяет выявить косвенные признаки как функциональной, так и органической патологии ГБС в 100 % случаев.

4. Применение MPT повышает выявляемость органических поражений ГБС у детей на 48,9 % по сравнению с используемым в настоящее время УЗИ, регистрируя ранние признаки данной патологии.

5. В скрининг-обследовании в детских учреждениях целесообразно применение ТВИ как неинвазивное и не требующее предварительной подготовки исследование.

6. Комплексное обследование детей с патологией ГБС современными лучевыми методами исследования высокоинформативно: диагностика холециститов повышается в 1,5 раза, холангитов - в 5 раз по сравнению с используемым в настоящее время УЗИ; позволяет регистрировать перифокальные изменения и начальные признаки патологии ГБС.

Практические рекомендации

1. При наследственной отягощенности по заболеваниям ГБС со стороны родителей дети должны составлять группу риска по данной патологии.

■ Рацион питания должен включать преимущественно молочно-расти-тельную пищу с ограничением жирных, жареных, печеных и острых блюд.

■ В случае заболеваний данной категории детей не должны назначаться гепатотоксические препараты.

■ При появлении у ребенка жалоб со стороны органов пищеварения, наряду с осмотром, показано проведение УЗИ + УЗДГ.

■ При возможности всем детям желательно ежегодное проведение ТВИ.

1.1. Необходима профилактика паразитозов, своевременная санация под прикрытием гепатозащитных препаратов.

1.2. В реабилитацию больных при инфекционных заболеваниях, протекающих с вовлечением в процесс ГБС, включать гепатозащитные, антиоксидант-ные, желчегонные препараты; пролонгировать период соблюдения диеты.

1.3. В комплексную терапию различных заболеваний при назначении нескольких курсов синтетических лекарственных препаратов (особенно при назначении антибиотиков, нейротропных препаратов, гормонов) целесообразно включать гепатозащитные, желчегонные, антиоксидантные препараты.

2. В целях улучшения качества диагностики, на основании результатов данной работы, считаем целесообразным комплексное интроскопическое лучевое исследование ГБС указанными информативными, неинвазивными, безвредными методами. Наряду с УЗИ необходимо использовать УЗДГ, МРТ, ТВИ, по показаниям - РНИ.

Предлагается алгоритм обследования детей с патологией ГБС информативными, безвредными интроскопическими методами (рис. 6).

Рис. 6. Алгоритм обследования детей с патологией ГБС

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бычкова, Н.К. Наиболее частые поражения гепатобилиарной системы у детей Томской области [Текст] / Н.К.Бычкова, Л.А.Семенюк, И.И. Бала-шева и др // Сборник трудов к 50-летию каф. детских инфекций СГМУ. -Томск,- 1998.-С. 51.

2. Бычкова, Н.К. Природные средства в лечении заболеваний гепатобилиарной системы у детей [Текст] / Н.К.Бычкова, Л.А.Семенюк, Е.А. Краснов, И.И. Балашева // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатоло-гии. - 1998. - т.1. - № 6-7. - С. 320.

3. Бычкова, Н.К. Опыт применения препарата «Галстена» при заболеваниях гепатобилиарной системы у детей [Текст] / Бычкова Н.К., Семенюк Л.А. // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 1998. - т.1. - № 6-7.-С. 321.

4. Семенюк, Л.А. Коррекция перидуктальных изменений у детей при хроническом описторхозе [Текст] /Семенюк Л.А., Кац Л.Л., Глазычева О.В. // Тезисы докладов межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы современной педиатрии». - Омск. - 1999. - С. 8.

5. Семенюк, Л.А. Целесообразность применения регуляторов энергетического обмена при патологии гепатобилиарной системы у детей [Текст] / Семенюк Л.А., Бычкова Н.К., Глазычева О.В. // Материалы научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и фар-макогенетика в педиатрии». - М. - 2000. - С. 29.

6. Семенюк, Л.А. Инструментальные методы исследования патологии гепатобилиарной системы [Текст] / Семенюк Л.А., Бычкова Н.К., Усов В.Ю. // Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболе-

ваний органов пищеварения - Материалы V Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции. - Красноярск. -2005. - С. 34-37.

7. Бычкова, Н.К. Новые подходы к лечению хронических воспалительных заболеваний гепатобилиарной системы [Текст] / Бычкова Н.К., Буркова,

B.Н. Семенюк JI.A. и др. // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепа-тологии. - 2005. - № 19.-С. 88-90.

8. Семенюк, JI.A. Значение современных методов лучевой диагностики при выявлении патологии гепатобилиарной системы у детей // Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения,- Материалы VI Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием. - Красноярск. -2006. - С. 429-432.

9. Бычкова, Н.К. Эхоскопическая верификация патологии желчевыводящей системы [Текст] / Бычкова Н.К., Семенюк Л.А., Усов В.Ю // Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии. - 2007. - С. 41-43.

10. Бычкова, Н.К. Новые подходы к лечению хронических воспалительных заболеваний гепатобилиарной системы [Текст] / Бычкова Н.К., Семенюк Л.А., Буркова В.Н и др. // Оздоровительная и восстановительная медицина: материалы по итогам телеконференции. - Новосибирск. - 2007. -

C.73-79.

11. Семенюк, Л.А. Информативность МРТ-диагностики в патологии гепатобилиарной системы у детей [Текст] / Семенюк Л.А., Сухарева А.Е., Бычкова Н.К. // Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения: материалы VIII восточносибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием и красноярской краевой гастроэнтерологической конференции. -Красноярск. - 2008. - С. 439-442.

12. Бычкова, Н.К. Способ лечения воспалительных заболеваний гепатобилиарной системы [Текст] / Бычкова Н.К., Семенюк Л.А., Кац Л.Л. и др. -Патент РФ на изобретение № 2253490, зарегистрирован 10.06.2005, приоритет от 16.12.2002 г.

13. Бычкова, Н.К. Щадящий физиотерапевтический метод в лечении патологии гепатобилиарной системы [Текст] / Бычкова Н.К., Семенюк Л.А., Кац Л.Л. и др. // Сибирский медицинский журнал. - 2006. - № 2. - С. 26-29.

14. Бычкова, Н.К. Эплир в комплексной терапии хронического описторхоза [Текст] / Бычкова Н.К., Семенюк Л.А., Кац Л.Л. и др. // Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии. - 2007. - С. 98-100.

15. Бычкова, Н.К. Эффективность эплира в реабилитации больных с патологией гепатобилиарной системы [Текст] // Бычкова Н.К., Семенюк Л.А., Кац Л.Л. и др. // Сборник материалов XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М. - 2007. - С. 68.

16. Бычкова, Н.К. Эффективность эплира в реабилитации детей и подростков, страдающих хроническими заболеваниями [Текст] / Бычкова Н.К., Семенюк Л.А., Кац Л.Л. и др. // Оздоровительная, лечебная и восстанови-

тельная медицина: материалы по итогам телеконференции. - Новосибирск. - 2007. - С. 60-62.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬ3ОВАННЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ

БТ билиарный тракт

ГБС гепатобилиарная система

ЖКБ желчнокаменная болезнь

ИК инфракрасное

МРТ магнитнорезонансная томография

РНИ радионуклидное исследование

РФП радиофармацевтический препарат

тви тепловизионное исследование

т,-ви Т]-взвешенное изображение

Т2-ВИ Т2-взвешенное изображение

УЗИ ультразвуковое исследование

УЗДГ ультразвуковая допплерография

хгт холангит

хт холецистит

ххт холангиохолецистит

Тираж 100. Заказ № 404. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40

Актуальность проблемы. В настоящее время отмечается отчетливая тенденция к росту числа заболеваний гепатобилиарной системы (ГБС) у детей [102]. Ситуацию усугубляет склонность к хронизации как функциональных, так и органических заболеваний ГБС [12 - 14, 16, 17, 32, 52, 184]. Наличие эндемического очага описторхоза в Томской области еще более актуализирует данную проблему. При профилактическом обследовании детского населения выявление поражения ГБС носит практически массовый характер. Манифестная клиническая картина встречается у детей гораздо чаще, чем за пределами эндемического очага [30 — 35]. Наличие в настоящее время в окружающей среде большого количества ксенобиотиков — пищевых консервантов, средств бытовой химии, технологических загрязнений - пагубно отражается на состоянии печени [87, 92, 98, 113, 116, 207]. Неудовлетворительное качество питьевой воды, интенсивное обсеменение почвы яйцами гельминтов, патогенными микроорганизмами, насыщение ее тяжелыми металлами, нефтепродуктами, пестицидами, безусловно, оказывают нежелательное влияние на рост и развитие детского организма, в том числе и на функцию ГБС [14, 50, 52, 128, 155]. Большую роль в хронизации патологии ГБС играют перенесенные ребенком инфекционные заболевания: вирусный гепатит, иерсиниоз, инфекционный мононуклеоз, внутриутробная инфекция [19, 52, 164]. Частый прием лекарственных препаратов как с лечебной, так и с профилактической целью также приводит к нарушению функции печени у детей и подростков [78, 116, 129]. Встречающиеся в последние годы токсикомании у детей, несомненно, оказывают пагубное воздействие на развитие всего детского организма, ведут к развитию патологических процессов в печени. Неблагоприятные климатические условия Сибири создают у ее населения состояние гипоксии, в частности, печени [30, 173, 174]. Эндемический фактор — дефицит йода - ведет к нарушению липидного обмена [173, 174], что создает благоприятный фон для развития патологии ГБС у детей.

Несмотря на многолетние исследования различных аспектов патологии ГБС, многие вопросы, касающиеся этиологии, патогенеза, ранней диагностики, лечения и реабилитации, остаются окончательно не решенными [15, 16, 39,42, 55, 116, 145].

Таким образом, массовый характер патологии ГБС у детей в Сибирском регионе — эндемическом очаге описторхоза — требует ранней ее диагностики, тщательного дифференцирования для проведения своевременной адекватной корригирующей терапии, что возможно при использовании современных технологических методов исследования ГБС.

Последние десятилетия ознаменовались революционными изменениями в лучевой диагностике, обусловленными научно-технической революцией. За короткое время возник ряд новых методов визуализации на основе различных физических явлений с использованием вычислительной техники. Появление новых методов повлекло за собой пересмотр алгоритмов обследования больных в пользу применения неинвазивных и более информативных методик [36-38, 139, 141 - 144].

Цель исследования: изучить клинико-лучевые взаимосвязи наиболее распространенной патологии ГБС у детей.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи.

1. Изучить особенности клинической картины патологии ГБС у детей в современных условиях.

2. Выявить наиболее ранние признаки поражения гепатобилиарной системы у детей с помощью современных лучевых методов диагностики.

3. Оценить эффективность комплексного обследования детей с патологией ГБС при использовании современных лучевых методов обследования — УЗИ, УЗДГ, МРТ, ТВИ, по показаниям РНИ.

Научная новизна В результате проведенных исследований выявлены особенности клинической картины наиболее распространенной патологии ГБС у детей в современных условиях.

Выявлены взаимосвязи «клиническая картина — этиофакторы, премор-бидный фон ребенка».

Установлена корреляционная зависимость между этиологическими факторами, преморбидным фоном детей и морфофункциональными признаками заболевания, выявленными современными безвредными интроско-пическими методами диагностики.

Показана эффективность магниторезонансной томографии (МРТ) в диагностике соматической патологии ГБС у детей: МРТ (толстый срез) позволяет прижизненно определить архитектонику печени, поджелудочной железы, желчевыводящей системы.

Впервые дана оценка методу тепловизионного исследования (ТВИ) ГБС у детей в эндемическом очаге описторхоза. Массовое скрининговое тепло-визионное обследование детей г. Томска показало очень высокую заболеваемость желчевыводящей системы у детей.

Впервые дана сравнительная характеристика современных безвредных лучевых методов исследования: УЗИ, УЗДГ, МРТ, ТВИ в диагностике патологии ГБС у детей.

Впервые предложен алгоритм диагностики патологии ГБС у детей новыми современными безвредными неинвазивными интроскопическими методами исследования.

Практическая значимость Рекомендовано комплексное обследование детей современными высокоинформативными методами интроскопии в целях раннего дифференцированного выявления патологии ГБС. Для региона Западной Сибири — эндемического очага описторхоза - внедрение данных методов в практику наиболее актуально.

УЗДГ в педиатрической практике рекомендовано сочетать с традиционным УЗИ ГБС.

Предложен скрининг-метод диагностики поражения ГБС для массового амбулаторного обследования —ТВИ. Предложен алгоритм диагностики патологии ГБС у детей новыми современными безвредными неинвазивными лучевыми методами исследования.

Положения, выносимые на защиту

1. Клиническая картина патологии ГБС у детей в современных условиях имеет особенности (воспалительные холепатии в 86 % случаев имеют субклиническое и латентное течение) и зависит от определенных этио-факторов в анамнезе: паразитозов и инфекционных заболеваний, лекарственного и алиментарного факторов, длительности заболевания и отягощенной наследственности.

2. Формирование морфофункциональных изменений ГБС у детей также определяется рядом этиологических факторов, преморбидным фоном и коррелирует с основными клиническими синдромами патологии ГБС у детей.

3. Комплексное обследование детей с патологией ГБС современными лучевыми методами исследования - УЗИ, УЗДГ, МРТ, ТВИ, по показаниям РНИ - дает возможность выявить ранние морфофункциональные изменения ГБС, выполнить качественную детализированную диагностику и проводить соответственно этому дифференцированное патогенетическое лечение, предупредить хронизацию патологического процесса.

Структура и объем диссертации. Материал диссертации изложен на 128 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 207 источников (в том числе 26 иностранных), иллюстрирована 14 таблицами, 13 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина воспалительных холепатий у детей в современных условиях в 86 % случаев имеет субклиническое и латентное течение.

2. Этиофакторы, преморбидный фон больного в значительной мере определяют клиническую картину и морфофункциональные изменения патологии ГБС у детей. Установлено, что основные клинические синдромы заболева

103 ний ГБС статистически достоверно (у > 95 %) связаны с наличием в анамнезе паразитозов, инфекционных заболеваний; лекарственным и алиментарным факторами; длительностью заболевания более 3 лет; отягощенной наследственностью по патологии ГБС.

3. УЗДГ позволяет выявить косвенные признаки как функциональной, так и органической патологии ГБС в 100 % случаев.

4. Применение МРТ повышает выявляемость органических поражений ГБС у детей на 48,9 % по сравнению с используемым в настоящее время УЗИ, регистрируя ранние признаки данной патологии.

5. Целесообразно в скрининг-обследовании в детских учреждениях применение ТВИ как неинвазивного и не требующего предварительной подготовки.

6. Комплексное обследование детей с патологией ГБС современными лучевыми методами высокоинформативно: диагностика холециститов повысилась в 1,5 раза, холангитов - в 5 раз по сравнению с используемым в настоящее время УЗИ; позволяет регистрировать перифокальные изменения и начальные признаки патологии ГБС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая выявленные взаимосвязи между выраженностью клинических проявлений и этио- и преморбидными факторами, можно предупреждать развитие патологии ГБС.

1.1. При наследственной отягощенности по заболеваниям ГБС со стороны родителей дети должны составлять группу риска по данной патологии.

Рацион питания должен включать преимущественно молочно-растительную пищу с ограничением жирных, жареных, печеных и острых блюд. Должна проводиться профилактика гиподинамии, избыточной массы тела ребенка.

В случае заболеваний данной категории детей не должны назначаться гепатотоксические препараты.

При появлении у ребенка жалоб со стороны органов пищеварения наряду с осмотром показано проведение УЗИ и УЗДГ.

По возможности всем детям желательно ежегодное проведение ТВИ.

1.2. Необходима профилактика паразитозов, своевременная санация под прикрытием гепатозащитных препаратов.

1.3. В реабилитацию больных при инфекционных заболеваниях, протекающих с вовлечением в процесс ГБС, следует включать гепатозащитные, антиоксидантные, желчегонные препараты; пролонгировать период соблюдения диеты.

1.4. В комплексную терапию различных заболеваний при назначении нескольких курсов синтетических лекарственных препаратов (особенно при назначении антибиотиков, нейротропных препаратов, гормонов) необходимо включать гепатозащитные, желчегонные, антиоксидантные препараты.

2. В целях улучшения качества диагностики на основании результатов данной работы считаем целесообразным комплексное интроскопическое лучевое исследование ГБС указанными информативными, неинвазив-ными, безвредными методами. Наряду с УЗИ необходимо использовать УЗДГ, МРТ, ТВИ, по показаниям - РНИ.

3. Предлагается алгоритм обследования детей с патологией ГБС информативными, безвредными интроскопическими методами (рис. 13).

Так, при выявлении ТВИ патологической термоасимметрии (превышение ее более чем на 0,3 °С в области правого подреберья) ребенку показано проведение УЗИ ГБС. УЗИ рекомендуется проводить одномоментно с УЗДГ, определяя функциональное состояние печени и функциональную и органическую патологию ГБС.

При выявлении УЗДГ изменений, характерных для дисфункции БТ, необходимо проведение УЗИ желчного пузыря с пробным желчегонным завтраком.

Рис. 12. Алгоритм обследования детей с патологией ГБС

При регистрации УЗДГ изменений кровотока, характерных для воспалительной холепатии у ребенка, и эхонегативности при традиционном УЗИ рекомендуется МРТ ГБС, а также УЗИ с пробным желчегонным завтраком для исключения дисфункции желчного пузыря.

МРТ также необходимо проводить в случаях неэффективности терапии патологии ГБС, выявленной у ребенка традиционным УЗИ.

РНИ, даже при наличии всех показаний к его проведению, целесообразно включать в план обследования только после проведения УЗДГ, МРТ. Проведение последних часто устанавливает причину клинических жалоб и верифицирует патологический процесс ГБС (холестаз, билиарный сладж, желчно-каменную болезнь, стриктуры желчных протоков, кальцинаты, кисты, гемангиомы печени и др.).

4. Для получения полной картины состояния ГБС при наличии возможностей целесообразно применять при обследовании детей весь комплекс лучевых методов диагностики (за исключением ионизирующих).