Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-биохимические особенности повреждения клеточных мембран у больных с хроническим гломерулонефритом. Методы коррекции

1 1

Ч О 1 - -

На правах рукописи

ПЕТРОВА ЮЛИАННА АЛЕКСЕЕВНА

КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЯ КЛЕТОЧНЫХ МЕМБРАН У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ. МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ

14 00 05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень-2007

003058711

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Жмуров Владимир Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дороднева Елена Феликсовна доктор медицинских наук, профессор Жданова Татьяна Владимировна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Омская Государственная медицинская академия Росздрава

Защита состоится " /I" 2007 г в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208 101 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (625023, г Тюмень, ул Одесская, 54)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Росздрава

Автореферат разослан "{6 " 2007 ]

Ученый секретарь

специализированного Совета О. И. Фролова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Согласно данным ВОЗ, в структуре смертности населения экономически развитых стран, включая РФ, болезни органов мочевыводящей системы занимают 7-е место и составляют 2,5-3% всех причин смертности [Аткинс Р К, 2000, Мухин H А , 2002]

Развитию ХПН способствуют все без исключения заболевания почек, однако, иммунные заболевания чаще и быстрее приводят к появлению признаков нарушения функции почек и к терминальной стадии, требующей заместительной терапии, особое место занимает хронический гломерулонефрит [Агранович H В, 2005] Наряду с иммунными факторами прогрессирования нефропатий широко обсуждается роль неиммунных механизмов К неиммунным факторам относятся изменение почечной гемодинамики, развивающаяся гиперлипиде-мия, протеинурия В настоящее время накоплено значительное количество фактов, свидетельствующих о существенной роли мембранодеструктивных процессов в патогенезе хронического гломерулонефрита Нарушение структурно-функциональной организации мембран связано с дисбалансом в системе пере-кисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, активацией эндогенных фосфолипаз и сдвигами в фосфолипидном спектре [Жмуров В А, 2004, Куликова А И , 2005, De Jong J W , 1990, Johnson R J , 1994, Shah S V , 1995]

Изучение механизмов прогрессирования нефропатий и разработка новых методов коррекции, с применением омега-3 ПНЖК представляет весьма актуальную задачу, так как открывает перспективу разработки новых методов замедления прогрессирования хронически протекающих нефропатий Что, в свою очередь, имеет большое медицинское, социальное и экономическое значение в связи с молодым возрастом пациентов, возрастающей стоимостью гемодиализа и трансплантации В тоже время, клинико-биохимическая эффективность применения биологически активной добавки «Эйкозовитол», содержащей омега - 3 жирные кислоты в комплексном лечении больных с различными формами хронического гломерулонефрита остается малоизученным разделом внутренних болезней

Цель настоящей работы:

Дать характеристику клинико-биохимических особенностей повреждения клеточных мембран и оценить эффективность омега-3 ПНЖК в составе комплексной терапии у больных с нефротической и смешанной формой ХГН

Задачи исследования:

1 Исследовать состояние липидной фазы мембран эритроцитов, экскрецию липидов и продуктов липопероксидации с мочой у больных с нефротической и смешанной формой ХГН

2 Оценить влияние омега-3 ПНЖК в составе комплексной терапии на кли-нико-лабораторные проявления нефротической и смешанной формы ХГН

3 Определить влияние омега-3 ПНЖК на состояние липидной фазы мембран эритроцитов и показатели липидурии у больных с нефротической и смешанной формой ХГН

4 Дать сравнительную характеристику стандартной терапии и терапии с включением омега-3 ПНЖК на важнейшие клинико-лабораторные проявления ХГН

Научная новизна

Впервые проведено клиническое исследование уровня липидов и процессов липопероксидации в сыворотке крови, мембранах красных клеток крови и мочи у больных с нефротической и смешанной формой ХГН Установлено, что у больных со смешанной формой заболевания более выражена активность процессов липопероксидации, изменения липидной фазы мембран эритроцитов с более высоким уровнем экскреции с мочой фосфолипидов и холестерина

Впервые установлены тесные взаимосвязи клинических проявлений заболевания, степени активности воспалительного процесса, протеинурии с процессами липопероксидации, показателями состояния липидной фазы мембран эритроцитов и липидурией, а у больных со смешанной формой ХГН с показателями САД и ДАД

Впервые показано, что применение в составе комплексной терапии омега-3 ПНЖК сопровождается гиполипидемическим эффектом, приводит к уменьшению процессов липопероксидации и стабилизации липидной фазы мембран эритроцитов и нефрона, а также снижению активности воспалительного процесса в почках и протеинурии

Практическая значимость

В результате проведенных исследований показано, что процессы липопероксидации и дестабилизации липидной фазы клеточных мембран, тесно взаимосвязаны с основными клиническими проявлениями заболевания, уровнем артериального давления, протеинурией, что можно использовать в качестве дополнительных критериев оценки тяжести ХГН

Применение в составе комплексной терапии ХГН омега-3 ПНЖК улучшает липидный профиль крови, уменьшает активность процессов липопероксидации и липидурию, что может привести к замедлению темпов прогрессирования хронической почечной недостаточности у больных с ХГН

Основные положения, выносимые на защиту

1 У больных с ХГН обнаружена активация процессов липопероксидации, снижение уровня а-токоферола, а также выраженные изменения в содержании и соотношении основных классов липидов в мембранах эритроцитов и моче У больных со смешанной формой заболевания указанные изменения более выражены, чем у больных с нефротической формой

2 У больных с ХГН установлены взаимосвязи клинических и лабораторных проявлений заболевания с процессами липопероксидации и показателями состояния липидной фазы мембран эритроцитов и нефрона У больных со смешанной формой заболевания обнаружены тесные корреляционные

взаимосвязи показателей АД с содержанием продуктов липопероксида-ции и деградации фосфолипидов в мембранах эритроцитов 3 Применение в составе комплексной терапии ХГН омега - 3 ПНЖК сопровождается гиполипидемическим эффектом, у больных уменьшается активность процессов липопероксидации и происходит восстановление липидной структуры мембран эритроцитов и нефрона

Внедрения

Результаты исследования внедрены в практическую работу научно-консультативного отделения института терапии Тюменского отделения ЮжноУральского научного центра РАМН, используются в лекционных курсах и учебно-педагогической работе кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО Тюменская Государственная Медицинская Академия Росздрава РФ.

Апробация работы

Состоялась 29 марта 2007г на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» ГОУ ВПО Тюменская Государственная Медицинская Академия Росздрава РФ Основные положения диссертации доложены на ежегодной международной конференции - выставке «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 2005)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 1 журнальная статья в рецензируемом издании, 1 тезис в рецензируемом издании и 5 тезисов в материалах научно-практических конференций регионального и российского уровня

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 147 странице машинописного текста, состоит из введения, главы обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований, заключения, а также выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 79 отечественных и 201 иностранных источников Работа содержит 38 таблиц и 11 рисунков

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом настоящего исследования явились 107 пациентов с нефротиче-ской и смешанной формой хронического гломерулонефрита в период обострения заболевания основную массу группы исследования составили мужчины (69%), доля женщин составила около одной трети (31%) Диагноз устанавливался в соответствии с клинической классификацией Е М Тареева (1972 г , дополнения 1983г) на основании полного клинико-лабораторного и инструментального обследования Критериями исключения являлись ХПН IV ст (по Ло-паткину Н А 1975 г), сахарный диабет и нарушение толерантности к глюкозе, хронический холецистит, хронический панкреатит, наличие ИБС, ОНМК в

анамнезе, злокачественные новообразования, геморрагические диатезы и хронические заболевания внутренних органов инфекционно-аллергической природы (описторхоз, бронхиальная астма, системные заболевания соединительной ткани), участие в другом исследование с применением лекарств в течение последнего месяца, клинический диагноз деменция, алкогольная или лекарственная зависимость

Нефротическая форма ХГН подтверждалась при наличии массивной про-теинурии (>3,5г/сут), белковых нарушений крови (гипоальбуминемия, диспро-теинемия - а2), изменения липидного обмена (гипирлипидемия, гиперхолисте-ринемия), отечный синдром Диагноз смешанной формы ХГН устанавливался при наличии всех вышеперечисленных симптомов в сочетании с АГ (артериальная гипертензня) (САД>140 мм рт ст и ДАД>90 мм рт ст)

Скрининг пяциентов анализ жалоб и анамнестических данные, фкжкалыюе обследования, OAK биохимическое исследование крови {глюкоза мочевина, креатииии общий белок и белковые фракции билирубин фибриногена плазмы\ Общий анализ мочи определение с} точной протеииурни 1ри необходимости иагруззчши тест с глюкозой Скорость клубочковой фильтрации анатиз кровина выявления антител кописторхису HbsAg, ВИЧ ЭКГ

-О-

ХГН

НЕФ РОТИЧЕСКА.ЯФ СРМА (п=52)

27 человек

25 человек

тг

ХГН

СМЕШАННАЯ® ОРМА (п= 59

30 человек

тг

25 человек

4Г

Стандартная терапия

—и—

Стандартная терапия + «Экозавитол»

—и—

Стандартная терапия

ТГ

Стандартная терапия + «Экозавитол»

ТГ

Определение активности процессов псроксидаши липилэв, антиоксидантной системы и структурных параметров клетечных мембран эритроцитов и нефрона

Рис. 1 Дизайн исследования

У всех обследуемых лиц проводились общепринятые методы клинического обследования, включающие в себя анализ жалоб и анамнестических данных, физикального обследования, клинический минимум, биохимическое исследование крови с определением уровня глюкозы плазмы, мочевины, креатинина, общего белка и белковых фракций, билирубина, общего холестерина и липид-

ного профиля, ионограммы, фибриногена плазмы У 28% диагноз ХГН верифицирован ранее при помощи пункционной биопсии почек

После проведения первичного скринига и отбора, в соответствии с критериями включения и исключения, были сформированы группы пациенты с неф-ротической формой ХГН - 52 человека и пациенты со смешанной формой ХГН — 55 человек Контрольная группа была представлена 30 практически здоровыми лицами (11 женщин и 19 мужчин) в возрасте от 18 до 55 лет, медиана возраста которых составила 42 года В группу контроля не включались пациенты с отягощенной наследственностью по заболеваниям мочевыделительной и сердечно-сосудистой системы Забор материала для исследования в группе контроля проводился на базе ГОУ ТОСПК

После оценки исходных данных с использованием специальных методов исследования, пациентам проводилась комплексная медикаментозная терапия обострения ХГН по общепринятым рекомендациям Дополнительно в состав комплексной терапии 25 пациентам из группы с нефротической формой ХГН и 25 пациентам со смешанной формой ХГН включалась БАД «Эйкозавитол» в дозе 15 мл 3 раза в сутки, курс лечения составил 21 день Дизайн исследования представлен на рисунке 1

«Эйкозавитол» - биологически активная добавка к пище, изготовлена ОАО «Тюменский химико-фармацевтический завод», г Тюмень, ул Береговая, 24, в соответствии с Федеральным законом от 30 марта 1999г №52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» прошла государственную регистрацию, внесена в государственный реестр и разрешена для производства, ввоза и оборота на территории Российской Федерации Свидетельство о государственной регистрации выдано ООО «Фармавит» от 24 08 2005 за № 77 99 23 ЗУ 9639 8 05 «Экозавитол» представляет собой внутренний жир деликатесных пород рыб Обского бассейна (муксун, нельма, осетр), содержит до 15% омега-3 ПНЖК, а так же витамины группы А, Д, Е, F и коэнзим Qio

Комплексное обследование, динамическое наблюдение и терапия пациентов исследуемых групп проводилось на базе нефрологического отделения ГЛПУ ТОКБ в течение 2004-2007 гг

Специальные методы исследования

■ Определение продуктов липопероксидации в клеточных мембранах

1 Диеновые конъюгаты по методу Стальной И Д (1977)

2 Малоновый диальдегид по методу Стальной И Д, Гаришвили Т Г (1977)

■ Определение содержание а-токоферола проводилось по методу Рудако-вой-Шилиной Н К (1982)

■ Определение содержания основных фракций фосфолипидов (ЛФХ, ФС, СМ, ФХ, ФЭА, ФК) и холестерина (СХ, ЭХ и ОХ) в мембранах эритроцитов и моче методом тонкослойной хроматографии (Шталь Э , 1965, Крылов В И, 1975)

■ Липидный профиль - ферментативный метод на биохимическом анализаторе Beckman Coulter (реактивы Human)

Специальные исследования по теме диссертации проведены на базе клинико-биохимической лаборатории Тюменской областной клинической больницы и лаборатории Тюменского отдела Южно-Уральского научного центра РАМН

Методы статистического анализа

Анализ материалов исследования проводился с помощью программы STATISTICA, версия 6 для MS Windows Тестирование параметров распределения проводилось с помощью критериев Колмогорова - Смирнова, асимметрии и эксцесса Для определения статистической значимости различий непрерывных величин, использовался непараметрический U-критерий Манна-Уитни, для качественных признаков различия установлены методом х2 Непрерывные переменные представлены в виде медианы (Me), значений 25 и 75 процентная [25%,75] Для исследования зависимостей между переменными использовались коэффициент ранговой корреляции Спирмена Сравнение клинико-лабораторных и мембранных параметров в динамике лечения проводилось с помощью непараметрического критерия Wilcoxon для парных величин Различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05, р<0,01, р<0,001, минимальная достоверность различий составила 95%

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В мембранах эритроцитов пациентов с нефротической формой ХГН отмечается превышающий показатели контрольной группы (р<0,05) уровень концентрации ДК, и МДА (р<0,01), на фоне снижения уровня важнейшего антиок-сиданта - а-ТФ, как в мембране эритроцита (р<0,05), так и в плазме (р<0,05) У пациентов со смешанной формой ХГН содержание ДК достоверно выше как уровня контрольной группы (р<0,01), так и нефротической формы ХГН (р<0,05), уровень МДА выше контроля (р<0,05), статистически значимой разницы с нефротической формой получено не было Концентрация а-ТФ в мембране эритроцитов при смешанной форме ХГН, достоверно ниже как контрольной группы (р<0,01), так и уровня пациентов с нефротической формой ХГН (р<0,05) Также у пациентов с ХГН снижено содержание а-ТФ в плазме (р<0,05), относительно контрольной группы (таблица 1)

Таблица I

Содержание продуктов липопероксидации, а-ТФ в мембранах эритроцитов

и плазме у больных ХГН (Me |25%;75%1)

Показатель Контрольная группа (п=30) Нефротическая форма ХГН (п=52) Смешанная форма ХГН (п=55)

ДК, нмоль/мл 32,42[24,12,40,91] 41,81 *[26,3б,50,34] 49,09**[34,54,60] Pi-2<0,05

МДА, нмоль/мл 19,14[16,34,29,47] 28,1б**[19,62,39,68] 26,4*f 17,36,38,4]

а-ТФ, нмоль/мл 3,99[3,11,3,94] 3,24*[2,32,3,86] 2,66**[1,85,3,71] Pi-2<0,05

а-ТФ плазма, мкмоль/мл 1,67[0,784,2,508] 0,742*[0,378,0,974] 1,09*[0,534,1,508]

Примечание * - р<0 05 ** - р<0 01 *** - р<0 001 по сравнению с контрольной группой р/ 2 " по с ранению с нефротической формой ХГН двусторонний непараметрический U критерий Манна-Уитни

При исследовании фракционного состава липидного бислоя мембран эритроцитов больных ХГН обнаружены выраженные изменения липидной архитектоники мембран Как следует из представленных в таблице 2 данных, концентрация ЛФХ в мембранах эритроцита у пациентов с ХГН достоверно превышала аналогичный параметр здоровых лиц (р<0,05) У пациентов со смешанной формой ХГН отмечено статистически значимое снижение уровня ФС и ФХ относительно контрольной группы (р<0,01 и р<0,001) и нефротической формы ХГН (р<0,05) Отмечается снижение концентрации СМ у пациентов с нефротической формой ХГН (р<0,01) и смешанной формой ХГН (р<0,001)

Указанное обстоятельство свидетельствует о деструктивных изменениях как внутреннего слоя (ФС), так и наружного (ФХ и СМ) слоя мембран эритроцитов у больных ХГН в период обострения По содержанию ФК, достоверной разницы между группами получено не было

Таблица 2

Показатели содержания фосфолипидов и холестерина в мембранах

эритроцитов у больных ХГН (Ме [25%;75%])

Показатель Контрольная группа (п=30) Нефротическая форма ХГН (п=52) Смешанная форма ХГН (п=55)

ЛФХ, мкмоль/мл 0,057[0,045,0,06] 0,065*[0,045,0,098] 0,079*[0,056,0,094]

ФС, мкмоль/мл 0,093 [0,055,0,112] 0,078[0,056,0,102] 0,056**[0,037,0,077] Р).2<0,05

СМ, мкмоль/мл 0,094[0,039,0,099] 0,075**[0,069,0,098] 0,062***[0,042,0,083]

ФХ, мкмоль/мл 0,112[0,056,0,119] 0,071*[0,056,0,114] 0,049***[0,035,0,08] Р1-2<0,05

ФЭА, мкмоль/мл 0,071 [0,028,0,092] 0,054**[0,042,0,72] 0,061 *[0,028,0,082] р,.2<0,05

ФК, мкмоль/мл 0,055Г0,042,0,07] 0,066Г0,042,0,13] 0,054г0,028,0,091

Суммарные ФЛ, мкмоль/мл 0,482[0,383,0,694] 0,423*[0,383,0,694] 0,364***[0,289,0,486] р,.2<0,01

ЛФХ/ФХ 0,50[0,4,0,63] 0,91***[0,6,1,83] 1,61***[0,68,1,81] Р1-2<0,05

СХ, ммоль/мл 0,42[0,19,0,5 91 0,708***[0,44,0,89] 0,618***[0,39,0,861

ЭХ, ммоль/мл 0,24[0,12,0,321 0,435**[0,27,0,91] 0,553**[0,27,0,81]

ОХ, ммоль/мл 0,66[0,33,0,74] 1,163**[0,4,1,46] 1,181***[0,64,1,78]

ОХ/ОФЛ 1,36[1,13,1,57] 2,69***Г1,29,3,08] 3,21***[1,90,3,49]

Примечание * - р<0 05 ** - р<0 01 *** - р<0,001 по сравнению с контрольной группой 2- по сравнению с нефротической формой ХГН двусторонний непараметрический и критерий Манна-Уитни

Концентрация ФЭА достоверно ниже контрольной группы у пациентов с ХГН (р<0,01), причем уровень ФЭА у пациентов с нефротической формой ХГН ниже (р<0,05), относительно смешанной формы Таким образом, общее количество ФЛ в мембране эритроцитов у пациентов с ХГН достоверно меньше, чем в контрольной группе, а у пациентов со смешанной формой достоверно ниже аналогичного параметра больных нефротической формой ХГН (р, 2<0,05)

Наряду с изменение фосфолипидного состава мембран эритроцитов у пациентов с ХГН отмечается увеличение содержание как свободного, так и эфи-росвязанного холестерина, что приводит к увеличению содержания ОХ в мембранах эритроцитов (р<0,01), относительно контроля Коэффициент ОХ/ОФЛ в группе пациентов как с нефротической формой ХГН, так и со смешанной формой ХГН увеличен в 2 раза, и достоверно выше контроля (р<0,001) Увеличение концентрации ХС в липидном бислое клеточных мембран можно рассматривать как компенсаторную реакцию, направленную на поддержание стабильности липидного матрикса в условиях дефицита фосфолипидов

Независимо от клинической формы ХГН в период обострения, у пациентов с выраженным астеническим синдромом обнаружено достоверно более высокое содержание ДК (р<0,001), МДА (р<0,05), ЛФХ (р<0,01), и отношения ОХ/ОФЛ (р<0,01), на фоне снижения содержания а-ТФ (р<0,001 при нефротической форме и р<0,05 при смешанной форме), ФХ (р<0,01 и р<0,05) и суммарных фосфолипидов р<0,001) в мембранах эритроцитов Также обнаружилась взаимосвязь выраженности диспепсического и отечного синдрома, оцененных субъективно по бальной системе (от 0 до 3 баллов) с мембранными нарушениями Корреляционный анализ данных параметров представлен в таблице 3

Таблица 3

Взаимосвязь выраженности диспепсического и отечного синдрома с содержанием продуктов липопероксидации, а-ТФ, ФЛ и холестерина в мем-

бранах эритроцитов у больных ХГН

Коррелируемые параметры г Р

Выраженность диспепсического синдрома ДК, нмоль/мл г=0,51 р<0,001

а-ТФ, нмоль/мл г=-0,43 р<0,001

ЛФХ, мкмоль/мл г=0,48 р<0,001

ОХ/ОФЛ г=0,55 р<0,001

ДК, нмоль/мл г=0,63 р<0,001

Выраженность отечного синдрома МДА, нмоль/мл г=0,67 р<0,001

а-ТФ, нмоль/мл г=-0,47 р<0,001

ОФЛ, мкмоль/мл г=-0,53 р<0,001

ОХ г=0,41 р<0,001

ОХ/ОФЛ 1=0,62 р<0,001

Примечание г- коэффициент корретяции Спирчена р - достоверность коэффициента корретяции

Прослеживается статистически значимая прямая взаимосвязь средней силы между содержанием ДК и МДА в мембранах эритроцитов с количеством лейкоцитов в периферической крови (г=0,54 р<0,001 и г=0,63 р<0,001), СОЭ (г=0,39 р<0,001 и г=0,45 р<0,001), содержанием альфа-2 глобулинов (г=0,35 р<0,001 и г=0,39 р<0,001) Подтверждением роли АГ в процессах липопероксидации и структурно-функциональном состоянии мембран эритроцитов служат результаты исследования содержания продуктов липопероксидации, а-ТФ, основных классов фосфолипидов и холестерина в мембранах эритроцитов у больных со смешанной формой ХГН периода обострения заболевания в зависимости от уровня САД и ДАД (таблица 4)

Таблица 4

Взаимосвязь АД с содержанием продуктов липопероксидации, а-ТФ, ФЛ и холестерина в мембранах эритроцитов у больных с нефротической и смешанной формой ХГН^___ _

Коррелируемые параметры г Р

ДК, нмоль/мл г=0,57 р<0,001

САД, мм.рт.ст. а-ТФ, нмоль/мл г=-0,45 р <0,001

ЛФХ/ФХ 1=0,61 р<0.001

ОФЛ, мкмоль/мл г=-0,42 р=0,0016

ДК, нмоль/мл г=0,67 р<0,001

МДА, нмоль/мл г=0,59 р<0,001

а-ТФ, нмоль/мл 1^-0,47 р<0,001

ДАД, мм.рт.ст. ЛФХ, мкмоль/мл г=0,49 р<0,001

ОФЛ. мкмоль/мл г=-0.46 р<0,001

ЛФХ/ФХ г=0,52 р<0,001

ОХ/ОФЛ г=0,6 р<0,001

Примечании: г - коэффициент корреляции Сшрмена: р - достоверность коэффициента корреляций.

В результате проведенного анализа у пациентов со смешанной формой ХГН обнаружена корреляционная взаимосвязь уровня САД с содержанием ДК, а-ТФ, ФХ и общим содержанием ФЛ в мембранах эритроцитов- Увеличение ДАД сопровождается статистически достоверным нарастанием концентрации ДК, МДА, ЛФХ и отношения ОХ/ОФЛ, а также снижением а-ТФ и ОФЛ (г=-0,46 р<0,001). Также, поквартальное увеличение суточной потерн белка достоверно связано с нарастанием концентрации ДК (р=0,0056), МДА (р<0,001), ЛФХ (р=0,0372), свободного холестерина (р=0,0()78) и эф и рос вязанного холестерина (р=0,0045), ОХ/ОФЛ (р=0,0434), а также снижением а-ТФ (р=0,0239) и ОФЛ (р=0.0483).__________________

ДК

6.04

2

1,5

1 ■

0,5 -

--> 0 ■

МДА

1,85

0.41

О-

а/т ьф а -токоф е рол

иГ1-12

... 0,36

0,25

яД

I | Контроль О Нефротичеосая форма ХГН И Смешанная форма ХГН

Рис; 2.Показатели экскреции с мочой продуктов Липопероксндапнн к а-токоферола у пациентов с нсфротн ческой и Смешан ной формой ХГН

Примечание: * -р<0.05 ** -р<0.01 *** -р<0.001 по сравнению с контрольной группой, рм-пп сравнению с пефротической формой ХГН, двусторонний >Iеларом<-'трмческиII V критерий Манна- Уитни,

-1 1-

Результаты исследования экскреции с мочой продуктов липопероксидации и антиоксиданта а-ТФ показали (рис 2), что у больных с нефротической и смешанной формой ХГН в стадии обострения увеличена экскреция с мочой первичных продуктов липопероксидации - ДК (р<0,001), в 3,03 раза при нефротической форме ХГН и в 4,01 раза при смешанной форме ХГН (отличия между группами статистически достоверны - р^О.Об). В обеих исследуемых группах, примерно в 4,7 раза увеличена экскреция с мочой вторичных продуктов липопероксидации - МДА (р<0,001) Также у пациентов с ХГН существенно снижена экскреция с мочой а-ТФ, в сравнении с группой здоровых лиц (р<0,001), в 4,48 раз у пациентов с нефротической формой ХГН и в 3,31 раза в группе со смешанной формой ХГН

Наряду с этим, у больных с ХГН наблюдается увеличение экскреции с мочой ФС, СМ, ФХ по сравнению с группой здоровых лиц (таблица 5)

Таблица 5

Показатели экскреции с мочой ФЛ и холестерина у пациентов с нефроти-

ческой и смешанной формой ХГН (Ме [25%;75%])

Показатель Контрольная группа(п=30) Нефротическая форма ХГН (п=52) Смешанная форма ХГН (п=55)

ЛФХ, ммоль/мл 0,0038 [0,0035,0,008] 0,0063*** [0,0035,0,008] 0,0082*** PI-2<0,05 [0,004,0,012]

ФС, ммоль/мл 0,0021 [0,004,0,009] 0,007*** [0,004,0,009] 0,0052*** [0,004,0,011

СМ, ммоль/мл 0,0042 [0,006,0,01] 0,0075** [0,006,0,01] 0,0085** [0,0045,0,01]

ФХ, ммоль/мл 0,0032 [0,004,0,008] 0,0061** [0,004,0,008] 0,008** [0,0038,0,0125]

ФЭА, ммоль/мл не обнаружено 0,0049 [0,002,0,0073] 0,0033 [0,002,0,0045]

ФК, ммоль/мл не обнаружено 0,0078 [0,004,0,009] 0,0079 [0,0037,0,01131

ОФЛ, ммоль/мл 0,0143 [0,032,0,052] 0,0396*** [0,032,0,052] 0,043*** Pi.2<0,05 [0,0283,0,0598]

ЛФХ/ФХ 1,18[0,706,1,37] 0,97[0,706,1,37] 1,08[0,716,1,332]

СХ, ммоль/мл 0,018[0,043,0,0891 0,06***[0,043,0,089] 0,063***[0,058,0,1]

ЭХ, ммоль/мл 0,011 [0,039,0,054] 0,043**[0,039,0,054] 0,0455**[0,039,0,07]

ОХ ммоль/мл 0,029[0,076,0,185] 0,1165***[0,076,0,185] 0,116***[0,097,0,15]

ОХ/ОФЛ 2,027 [1,758,4,154] 2,82*** [1,758,4,154] 2,69***[1,595,5,81] Pi-2<0,05

Примечание * -р<0,05, ** -р<0,01 *** -р<0,001 по сравнению с контрольной группой, Р1-2-по сравнению с нефротической формой ХГН, двусторонний непараметрический 11 критерий Манна- Уитни

В моче пациентов исследуемых групп обнаружены ФЭА и ФК, которые не определялись в моче у здоровых лиц Также у пациентов с ХГН уровень экс-

креции ЛФХ достоверно выше контрольной группы, следует обратить внимание на более высокое содержание ЛФХ в моче у пациентов со смешанной формой ХГН (р!_2<0,05), относительно нефротической формы Таким образом, экскреция с мочой ФЛ увеличена в 2,64 раза в группе с нефротической формой и в 2,95 раза при смешанной форме ХГН

У больных ХГН увеличивается содержание в моче как свободного холестерина (р<0,001) так и его эфиров (р<0,001), независимо от клинической формы заболевания, при смешанной форме ХГН обнаружен статистически достоверно более низкий уровень коэффициента ОХ/ОФЛ (р1.2<0,05), относительно группы с нефротической формой ХГН

Выраженный астенический синдром связан с достоверно более высоким содержанием в моче ДК (р<0,01) и МДА (р<0,01), также содержание ДК (р<0,05) и МДА (р<0,001) увеличивается при выраженном отечном синдроме Уровень экскреции холестерина и соотношение ОХ/ОФЛ превалирует в группе пациентов с выраженными клиническими проявлениями, однако статистически значимых отличий также получено не было Аналогичные изменения выявлены и в содержании отдельных фракций ФЛ в моче пациентов с нефротической и смешанной формой ХГН, так у пациентов с выраженным астеническим синдромом увеличивается экскреция ЛФХ (р<0,001), ФХ (р<0,05), ФС (р<0,05) и ФК (р<0,01) При наличии выраженного диспепсического синдрома увеличивается экскреция ФС (р<0,05) и ФК (р<0,05), в группе с выраженным отечным синдромом повышено содержание в моче ЛФХ (р<0,05), ФС (р<0,01) и ФК (р<0,001) Таким образом, при наличии выраженных клинических проявлений, в период обострения нефротической и смешанной формы ХГН, увеличивается содержание в моче ОФЛ Установлена статистически достоверная положительная взаимосвязь суточной потери белка с мочой с уровнем экскреции продуктов липопероксидации, фосфолипидов и холестерина с мочой (таблица 6)

Таблица б

Взаимосвязь уровня суточной потери белка с содержанием продуктов липопероксидации, а-ТФ, фосфолипидов и холестерина в моче у пациентов с

нефротической и смешанной формой ХГН

Коррелируемые параметры г Р

ДК, нмоль/мл 1=0,51 р<0,001

МДА, нмоль/мл г=0,55 р<0,001

а-ТФ, нмоль/мл г=-0,47 р<0,001

Суточная потеря белка, ФС, ммоль/мл г=0,63 р<0,001

г/сут ФК, ммоль/мл г=0,52 р<0,001

ОХ, ммоль/мл г=0,49 р<0,001

ОФЛ, ммоль/мл 1=0,61 р<0,001

ОХ/ОФЛ г=0,5 р<0,001

Примечание г - коэффициент корреляции Спирмена, р — достоверность коэффициента корреляций

Также, обнаружена положительная взаимосвязь ДАД с содержанием ДК(г=0,56 р<0,001), МДА (г=0,59 р<0,001), ОФЛ (г=0,5 р<0,001) и ОХ (г=0,42 р=0,0016) в моче и отрицательная с экскрецией а-ТФ (г=-0,43 р<0,001)

При оценке липидного профиля сыворотки крови (таблица 7), уровень общего холестерина имел максимальные значения у пациентов с нефротической формой хронического гломерулонефрита, и достоверно превышал как показатели контрольной группы (р<0,001), так и аналогичный параметр пациентов со смешанной формой ХГН (р<0,05), у которых уровень ОХС также был выше контроля (р<0,001)

Таблица 7

Липидный профиль у пациентов с нефротической и смешанной формой

ХГН (Ме [25%;75%])

Показатель Контрольная группа(п=30) Нефротическая форма ХГН (п=52) Смешанная форма ХГН (п=55)

ОХ, ммоль/л 4,2[4,05,4,8] 9,8***[7,4,11,8] 8,3*** [5,2,8,78] Рь2<0,05

ТГ, ммоль/л 1,30[1,02,1,43] 3,8***[2,62,3,81] 3,4***[2,14,3,73]

ХЛПВП, ммоль/л 1,30[1,1,1,38] 1.19Г1,01,1,231 1,23[0,90,1,281

ХЛПОНП, ммоль/л 0,22[0,19,0,37] 1,2***Г0,77,1,541 0,96**Г0,55,1,131

ХЛПНП, ммоль/л 2,78[2,30,3,15] 7,92***[4,3,10,15] 6,9*** [4,1,7,8] р,.2<0,05

Коэффициент ате-рогенности 2,3[2,1,2,6] 7,4***[4,7,8,5] 5,7***[4,1,5,4] Р1.2<0,001

Примечание * -р<0,05, ** -р<0,01 *** -р<0,001 по сравнению с контрольной группой, рм-по сравнению с нефротической формой ХГН, двусторонний непараметрический и критерий Манна-Уитни

У пациентов обеих исследуемых групп обнаруживается повышение содержания ТГ (р<0,001), ХЛПОНП (р<0,01), ХЛПНП (р<0,001), и КА (р<0,001), относительно контрольной группы Следует отметить, что максимальные значения ХЛПНП и КА, наблюдались в группе с нефротической формой ХГН, и достоверно отличались от смешанной формы ХГН (р<0,05 и р<0,001 соответственно) Концентрация ХЛПВП у пациентов с нефротической формой ХГН имела тенденцию к снижению относительно контрольной группы, однако, статистически значимых различий получено не было Следует обратить внимание, на взаимосвязь суточной потей белка с концентрацией ОХС (г=0,66 р<0,001), ТГ (г=0,57 р<0,001), ХЛПОНП (г=0,34 р=0,0485), ХЛПНП (г=0,49 р<0,001) в сыворотке крови и КА (г=0,68 р<0,001)

Под нашим наблюдением находилось 50 больных с ХГН в период обострения заболевания, которые получали в составе комплексной терапии БАД «Эй-козавитол», из них у 25 человек зарегистрирована нефротическая форма ХГН, и у 25 человек смешанная форма ХГН «Эйкозавитол» назначался в дозе 15 мл 3 раза в сутки, курс лечения составил 21 день Группы сравнения представлены 27 пациентами с нефротической формой ХГН и 30 пациентами со смешанной формой ХГН

Лечебные мероприятия у всех больных с нефротической и смешанной формой ХГН проводились в соответствии с общепринятыми рекомендациями Пациенты находились на постельном режиме, получали бессолевую диету №7 по Певзнеру, с умеренным ограничением белка до 1-1,5 г/кг/сут Все больные получали антиагреганты - курантил 150/сут мг (100%), антикоагулянты - гепарин 15000 МЕ/сут под кожу передней брюшной стенки (79%), глюкокорти-коиды - все пациенты с нефротической формой ХГН и 27,3% со смешанной формой ХГН Симптоматическая терапия включала в себя назначение диуретиков фуросемид, лазикс, гипотиазид, которые получали все пациенты с нефротической формой ХГН и 67,27% пациентов со смешанной формой ХГН, а также атигипертензивные препараты ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, (85,47% пациентов со смешанной формой ХГН)

Все больные, принимавшие "Экозавитол", отмечали хорошую переносимость препарата На фоне проведенного лечения снизилась частота регистрации основных симптомов заболевания как у больных с нефротической формой ХГН, так и со смешанной формой ХГН При сравнительном анализе методом X2, включение в состав комплексной терапии БАД «Эйкозавитол» не приводит к достоверным изменениям частоты регистрации астенического, диспепсического и мочевого синдрома

При оценке параклинических показателей у пациентов с ХГН, на фоне применения омега-3 ПНЖК обнаружилось уменьшение абсолютного количества лейкоцитов (р<0,01 при нефротической форме и р<0,05 при смешанной форме), СОЭ (р<0,05 и р<0,05 соответственно) по сравнению с аналогичными группами получающими стандартную терапию При использовании БАД «Эйкозавитол» у пациентов с нефротической формой ХГН обнаружен более низкий уровень альфа-2 глобулинов (р<0,05), фибриногена (р<0,05) и снижение суточной протеинурии до 1,6 г/сут (р<0,05), на фоне достоверно более высокого содержания общего белка и доли альбуминов относительно группы сравнения Аналогичные изменения зарегистрированы в группе пациентов со смешанной формой ХГН, достоверно выше концентрация общего белка (р<0,05) и гамма-глобулинов в плазме (р<005), при достоверно более низкой концентрации фибриногена (р<0,05), бета-глобулинов (р<0,01), относительно группы сравнения Суточная протеинурия в данной группе также достоверно ниже группы сравнения (р<0,05) и составляет 1,3 г/сут

В группе пациентов с ХГН, получающих в составе комплексной терапии омега-3 ПНЖК, отмечено снижение уровня ОХС, ТГ, ХЛПНП и КА, как относительно исходных данных, так и относительно группы сравнения Достоверных отличий по содержанию ХЛПВП на фоне терапии омега-3 ПНЖК получено не было Таким образом, добавление в состав комплексной терапии обострения ХГН омега-3 ПНЖК (4,2 г/сут), оказывает гиполипидемический эффект, что проявляется снижением уровня общего холестерина сыворотки на 28,32% при нефротической форме ХГН и на 24,66% при смешанной форме, снижение КА составило 36,5% и 31,2% соответственно (рис 4)

% охс

исходные данные О

-5 -10 15 -20 -25 -30 -35 -40

тг

хппнп

■ 12,61

-15,38

■26,32

■24,56

-23,91

-30,9

-14.11

-35.15

г~| Нефротическая фория ХГН

стандартная терапия | | Нефритическая форма ХГН

стандартная терапия + «Эйкозавнтол»

Смешанная форма \ГП стандартная терапии j Смешанная форма ХГН стандартная терапии + «Энкозавнтол»

Рис, 3. Влияние БЛД «Э коза вито л» на липидиыи профиль у пациентов с нефритической и смешанной формой ХГП

Примечание: * - р<0,05 ** - р<0.01 *** - р<0.001 в динамике лечения критерий Wilcoxon: /;.._- по сравнению с группой на стандартной терапии Ü критерий Мпннл-Уитин

Также, включение в состав комплексной терапии ХГН БЛД «Экозавитол», приводит к достоверно значимым изменениям скорости липопероксидации, что проявляется уменьшением концентрации в мембране эритроцита ДК на 13,6% и МДА на 26,5% при нефротической форме и ¡га 21,9% и 18,5% соответственно, при смешанной форме ХГН. У пациентов с нефротической формой ХГН возрастает содержание а-ТФ на 7,2% в мембране эритроцита и на 72,3% в плазме, при смешанной форме ХГН данные показатели увеличились на 30.1% и 28,2% соответственно. Однако, несмотря на наблюдаемые тенденции, показатели не достигли уровня контрольной группы (рис. 4).

При исследовании фракционного состава липидного бислоя мембран эритроцитов больных ХГН па фоне включения в состав терапии препарата «Эйкоза-витол», обнаружены выраженные изменения липидной архитектоники мембран. Обнаружено более выраженное снижение концентрации ЛФХ (р<0,001), отношения ЛФХ/ФХ (р<0,001), свободного холестерина (р<0,05), эфиров холестерина (р<0,05) и отношения ОХ/ОФЛ (р<0,01), С достоверно более выраженным увеличением ФС (р<0,05), СМ (р<0,05), ФХ (р<0,001), ФЭА (р<0,01) и ОФЛ (р<0,01), по сравнению с группой сравнения.

В группе пациентов со смешанной формой ХГН достоверно значительнее, уменьшилось содержание, холестерина (р<0,05) и его эфиров (р<0,05). Также, снизилось отношение ЛФХ/ФХ (р<0,001 относительно исходных данных и р<0,01 относительно группы сравнения) и отношение ОХЛ/ОФЛ (р<0,001). Наряду с этим увеличилась концентрация ФС (р<0,01 и р<0,01), СМ (р<0,001 и р<0,0О, ФХ (р<0,001 и р<0,05), ФЭА (р<0,001 и р<0,001), ФК (р<0,01 относительно исходных данных) и суммарное содержание фосфотшидов (р<0,001 и р<0,001).

ггдг

МДА

25,36 24,96

альфа-то кофе рол

а,«

2.В5

1,5 )

0.5 О

альфа-ТФ плазма

1,67

о.ат

| 1 Контроль []]] Нефротмческая форма ХГН ц Смешанная форма ХГН

стандартная терапия стандартная тсрашгн

| | Псфротнчсска« форма ХГН д Смешанная форма ХГН

стандартная терапия + йЭйК01авител» стандартная терапия + «Эйкозавитол»

Риг. 4.Влияние 6АД «Эк0)явнт0.1» на содержание продуктов лвпопероксидации, а-ТФ в мембранах эритроцитов и ппачие у больных с ХГН

Примечание: * -р<0,05 **-р<0,01 ♦♦♦ -р<0,001 в динамике лечения критерий №'¡1сохоп;

- Р1-2 по сравнению с группой на стандартной терапии. IIкритерий Манна-Уитни

Общее содержание ФЛ в мембранах эритроцитов при нефротической форме ХГН увеличилось на 17,31% и на 25,64% при смешанной форме ХГН, общее содержание холестерина снизилось на 25,95% и 29,12% соответственно.

С целью выяснения влияния БАД «Эйкозавитол» на особенности метаболических процессов в почечной ткани, проведены биохимические исследования мочи, отражающие структурно-функциональное состояние почечных цитомем-бран. Представленные на рис. 5 данные свидетельствуют, что у пациентов с нефротической формой ХГН, получающих в составе комплексной терапии оме-га-3 Г1НЖК, уменьшалась экскреция ДК (р<0,01) и МДА(р<0.05), на фоне увеличения содержания а-ТФ (р<0,05), относительно пациентов получающих стандартную терапию. У пациентов со смешанной формой ХГН, на фоне включения в комплексную терапию омега-3 ПНЖК, также обнаружилось уменьшение экскреции ДК (р<0.001), МДА (р<0,001) и увеличение содержания а-ТФ (р<0,001), относительно группы сравнения.

Таким образом, на фоне включения в состав комплексной терапии ХГН в период обострения заболевания БАД «Эйкозавитол» у пациентов нефротической формой снизилась экскреция ДК на 57,8% и МДА на 33,6%, при смешанной форме данные показатели составили 61,6% и 56,4% соответственно. Увеличилось содержание в моче а-ТФ, на 52% в группе с нефротической формой и на 97,1% в группе со смешанной формой ХГН.

Продукты липопероксидации

6,29™

2,бГ И

П11

п Контроль [3 Нефротическая форма ХГН

стандартная терапия | | Шфротичгска« форма ХГН _ сгандартнан терапии + «Эйко^авитод»

1,2

1

о.в 0.6 0.4 0,2 О

1,12

альфа-ТФ

0,69

0,48

0,3

П

щ Смешанная форма ХГН стандартная терапия Смешанная форма ХГН стандартная терапии + <Онк<павитол»

Гис. 5.Влияние БЛД «Экотав1'тол>! на содержание продуктов линонсроксидашш, и-ТФ в моче у больных с ХГН

Примечание, * - р<(!,()5 ** - р<0,01 *** - р<0,в01 в динамике лечения критерий >¥¡1сохоп; • р/-2 по сравнению с группой на стандартной терапии, I/критерий Манна-Ушпни

В результате проведенного исследования структурно-функционального состояния мембран нефрона по уровню экскреции ФЛ, холестерина и сьТФ на фоне включения в состав терапии омега-3 ПНЖК, у пациентов с нефротической и смешанной формой ХГН обнаружено снижение экскреции ОФЛ на 42,3% и 45,8% соответственно (рис, 6). Достоверно больше снизилось содержание в моче ЛФХ (р<0,01), ФС (р<0,01}, СМ (р<0,05), ФХ (р<0,01), ФЭА (р<0,05) и суммарное содержание фосфолшнщов (р<0,001).

Фосфолилоды »-.^-г. Холестерин

| | Контроль Нефротическая форма ХГН Щ Смешанная форма ХГН

стандартная Терапия стандартная терапия

Нефротическая форма ХГП щ Смешанная форма ХГН

стандартная терапия + «:-)Гияпаиитол» стандартная терапия + «Эйкшавитол»

Рне. 6. Влияние БАД «ЭкозабЯтол» на уровень жск-рецнн ФЛ и холестерина у больных с ХГН

Примечание: * -р<0 1)5 ** -р<0.01 *** - р<0,001 в динамике лечения критерий \Vilcoxon; - Р1-2 по сравнению с группой на стандартной терапии, Цкритерий Манна-Уитни

Уменьшилось содержание свободного холестерина (46,6% и 60.3% соответственно), его эфиров (22,2% и 43,6% соответственно), и общего холестерина

(36,2% и 52,8% соответственно), что косвенно свидетельствует о стабилизации мембран нефротелия

Таким образом, на фоне приема омега-3 ПНЖК зарегистрировано снижение продуктов липопероксидации (ДК и МДА) и увеличение содержания а-ТФ в мембранах эритроцитов и нефрона, благоприятный эффект на фосфолипид-ный состав и содержание холестерина в мембранах эритроцитов и нефрона, что характеризуется снижением экскреции ФЛ, а также выраженный гиполипиде-мический эффект, снижение активности воспалительного процесса в почках и протеинурии

ВЫВОДЫ

1 У больных с ХГН обнаружены активация процессов липопероксидации, снижение уровня а-токоферола, накопление продуктов деградации ФЛ, уменьшение содержания суммарных фосфолипидов, увеличение содержания холестерина в мембранах эритроцитов, а также увеличение экскреция с мочой продуктов липопероксидации (более чем в 3 раза), фосфолипидов, продуктов их деградации (в 2,64 раза) и холестерина (в 4,01 раза) по сравнению с показателями здоровых лиц У больных со смешанной формой заболевания изменения липидной фазы более выражены, чем у больных с нефротической формой ХГН

2 Установлены взаимосвязи клинических и лабораторных проявлений ХГН (отечного, астенического, диспепсического синдромов, степени активности воспалительного процесса, протеинурии) с показателями состояния липидной фазы мембран эритроцитов и показателями липидурии У больных со смешанной формой ХГН увеличение АД сопровождается нарастанием концентрации продуктов пероксидации и деградации фосфолипидов, холестерина и коэффициента холестерин/фосфолипиды Обнаружены более сильные корреляционные взаимосвязи состояния липидной фазы мембран эритроцитов с диастолическим артериальным давлением, чем с систолическим артериальным давлением

3 Применение в составе комплексной терапии ХГН омега - 3 жирных кислот (в составе препарата «Эйкозавитол») сопровождается более выраженным уменьшением активности воспалительного процесса в почках, снижением суточной протеинурии и гиполипидемическим эффектом (уровень холестерина в крови снижается на 26,5%, ТГ на 22,5%), по сравнению с группами больных, получавшим стандартную терапию

4 На фоне включения в состав комплексной терапии ХГН омега - 3 ПНЖК (в составе препарата «Эйкозавитол») у больных уменьшается активность процессов липопероксидации, увеличивается содержание а-токоферола в мембранах эритроцитов, а также происходит более полное восстановление липидной структуры мембран эритроцитов и нефрона, по сравнению с группами больных на стандартной терапии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У больных с ХГН в качестве дополнительных критериев активности воспалительного процесса в почках, тяжести заболевания можно использовать показатели липопероксидации, липидурии (уровень МДА, фосфоли-пидурия, холестеринурия)

2 Больным с ХГН (нефротическая и смешанная форма) показано назначение в составе комплексной терапии, начиная с периода обострения заболевания, биологически активной добавки «Эйкозавитол», содержащей омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, в дозе 15 мл 3 раза в день, курсом 21 день

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Синдром артериальной гипертензии у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих лечение программным гемодиализом / Рагозина С А , Фролова А Б , Елфимов Д А , Жмуров В А , Ковальчук Д Е , Петрова Ю А // Сборник трудов VIII ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара Санкт-Петербург, Ф 2005 С 101-102

2 Клинико-патогенетическое значение липидурии у больных хроническим гломерулонефритом / Жмуров В А , Осколков С А , Ковальчук Д Е , Петрова Ю А // Сборник трудов VIII ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара Санкт-Петербург 2005 С 71-73

3 Медикаментозная коррекция артериальной гипертонии у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих заместительную терапию гемодиализом / Рагозина С А, Петрова Ю А , Журавлева Е В , Елфимов Д А , Жмуров В А, Ковальчук Д Е , Захаров Ю В // Актуальные вопросы кардиологии Сборник тезисов XII ежегодной научно-практической конференции Тюмень 2005 С 101

4 Коррекция обменных нарушений у пациентов получающих программный гемодиализ / Рагозина С А , Фролова А Б , Елфимов Д А , Жмуров В А , Ковальчук Д Е , Петрова Ю А // Сборник тезисов VI съезда научного общества нефрологов России Москва 2005 С, 209

5 Частота выявления обменных нарушений у пациентов, получающих программный гемодиализ / Рагозина С А , Фролова А Б , Елфимов Д А , Жмуров В А , Ковальчук Д Е, Петрова Ю А // Сборник тезисов VI съезда научного общества нефрологов России Москва 2005 С 210

6 Оценка антигипертензивной эффективности ингибитора АПФ моэкси-прила у больных с терминальной стадией ХПН, у больных получающих заместительную терапию гемодиализом / Рагозина С А , Петрова Ю А , Фролова А Б , Елфимов Д А , Жмуров В А , Ковальчук Д Е // Нефрология и диализ 2005 Т 7 №3 С 296

7 Влияние омега-3 полиненасыщенных жирных кислот на липидный профиль пациентов с нефротической и смешанной формой хронического гломерулонефрита / Петрова Ю А , Жмуров В А , Ковальчук Д Е, Тол-стоухова Н В // Медицинская наука и образование Урала, г Тюмень 2007 №2 С 35-38

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АД артериальное давление

БАД биологически активная добавка

ВОЗ всемирная организация здравоохранения

ГН гломерулонефрит

ДАД диастолическое артериальное давление

ДК диеновые коньюгаты

КА коэффициент атерогенности

ЛФХ лизофосфатидилхолин

МДА малоновый диальдегид

НЖК насыщенные жирные кислоты

ОФС суммарное содержание фосфолипидов

ОХ общий холестерин

ОХС общий холестерин сыворотки

пнжк полиненасыщенные жирные кислоты

САД систолическое артериальное давление

см сфингомиелин

соэ скорость оседания эритроцитов

тг триглицериды

ФК фосфатидилхолин

ФЛ фосфолипиды

ФС фосфатидилхолин

ФХ фосфатидолхолин

ФЭА фосфатидилэтаноламин

хгн хронический гломерулонефрит

хлпвп холестерин липопротеинов высокой плотности

хлпнп холестерин липопротеинов низкой плотности

хлпонп холестерин липопротеинов очень низкой плотности

хпн хроническая почечная недостаточность

эх эфиры холестерина

ПЕТРОВА ЮЛИАННА АЛЕКСЕЕВНА

КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЯ КЛЕТОЧНЫХ МЕМБРАН У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ

14 00 05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано в типографии издательского центра ТГМА Лицензия ИД № 05351 от 10 07 2001 г Подписано в печать 12 04 2007 г Печать ризограф Печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ № 124

Актуальность

Согласно данным ВОЗ, в структуре смертности населения экономически развитых стран, включая РФ, болезни органов мочевыводящей системы занимают 7-е место и составляют 2,5-3% всех причин смертности [3, 46].

Развитию ХПН способствуют все без исключения заболевания почек, однако, иммунные заболевания чаще и быстрее приводят к появлению признаков нарушения функции почек и к терминальной стадии, требующей заместительной терапии среди них особое место занимает хронический гломе-рулонефрит [1]. За последние несколько лет, был сделан большой прогресс в изучении и понимании патогенеза ГН, который условно может быть разделен на две стадии: иммунную и воспалительную [229]. Наряду с иммунными факторами прогрессирования нефропатий широко обсуждается роль неиммунных механизмов. К неиммунным факторам относятся: изменение почечной гемодинамики, развивающаяся гиперлипидемия, протеинурия и интер-куррентные рецидивирующие инфекции мочевых путей.

Нарушение структурно-функциональной организации клеточных мембран является основополагающим фактором реализации целого ряда патологических состояний, в том числе гломерулонефрита. В настоящее время накоплено значительное количество фактов, свидетельствующих о существенной роли мембранодеструктивных процессов в патогенезе хронического гломерулонефрита. Нарушение структурно-функциональной организации мембран связано с дисбалансом в системе перекисного окисления липидов и ан-тиоксидантной защиты, активацией эндогенных фосфолипаз и сдвигами в фосфолипидном спектре [148, 168, 203, 242, 143, 18, 50, 4, 28, 32].

Привлекательной для нефрологии позицией омега-3 ПНЖК, является выявленное противовоспалительное и иммуномодулирующее действие [21, 40]. Прежде всего, ПНЖК в мембранах клеток преобразуются в многочисленные, очень активные, гормоноподобные вещества - эйкозаноиды, что служит основой для поддержания гомеостаза. Во-вторых, ПНЖК снособствуют изменению состава фосфолипидов мембран клеток (ПНЖК составляют 21 %-36 % жирных кислоты в мембранах клеток), влияют на деятельность ядерных факторов транскрипции, изменяя уровень экспрессии генов [92, 187]< и стимулируют антиоксидантные системы, что приводит к изменению скорости липопероксидадии [81]; Клиническая.эффективность омега-3 ПНЖК при заболеваниях почек, связана и с другими известными механизмами действия, в частности, стимуляцией продукции^ Г1Г12, снижением выработки ТхВ2, а также гипокоагуляционными; свойствами. Не исключена-и протективная роль омега-3 ЖК в отношении гломерулярной депозиции иммуноглобулинов IgA и 1ёС [11] .

Изучение механизмов прогрессирования нефропатий и разработка новых методов коррекции; с применением омега-3 ПНЖК представляет весьма актуальную задачу, так как открывает перспективу новых методов; замедления развития терминальной ХПН. Что, в свою очередь, имеет большое медицинское, социальное и экономическое значение в связи с молодым возрастом пациентов, возрастающей стоимостыо гемодиализа и трансплантации. В тоже время, клинико-биохимическая эффективность применения биологически активной; добавки «Эйкозавитол» в комплексном лечении больных с различными формами; хронического гломерулонефрита остается малоизученным разделом внутренних болезней; Цель настоящей работы:

Дать характеристику клинико-биохимических особенностей! повреждения клеточных мембран и оценить эффективность омега-3 ПНЖК в составе комплексной;терапии у больных с нефротической и смешанной формой ХГН1 Задачи исследования:

Г. Исследовать состояние липидной фазы мембран эритроцитов, экскрецию липидов и продуктов липопероксидации с мочой у больных с нефротической и смешанной формой ХГН:

-62. Оценить влияние омега-3 ПНЖК в составе комплексной терапии на клинико-лабораторные проявления нефротической и смешанной формы ХГН.

3. Определить влияние омега-3 ПНЖК на состояние липидной фазы мембран эритроцитов и показатели липидурии у больных с нефротической и смешанной формой ХГН.

4. Дать сравнительную характеристику стандартной терапии и терапии с включением омега-3 ПНЖК на важнейшие клинико-лабораторные проявления ХГН.

Научная новизна исследования:

Впервые проведено клиническое исследование уровня липидов и процессов липопероксидации в сыворотке крови, мембранах красных клеток крови и моче у больных с нефротической и смешанной формой ХГН. Установлено, что у больных со смешанной формой заболевания более выражена активность процессов липопероксидации, изменения липидной фазы мембран эритроцитов с более высоким уровнем экскреции с мочой фосфолипи-дов и холестерина.

Впервые установлены тесные взаимосвязи клинических проявлений заболевания, степени активности воспалительного процесса, протеинурии с процессами липопероксидации, показателями состояния липидной фазы мембран эритроцитов и липидурией, а у больных со смешанной формой ХГН с показателями САД и ДАД.

Впервые показано, что применеиие в составе комплексной терапии омега-3 ПНЖК сопровождается гиполипидемическим эффектом, приводит к уменьшению процессов липопероксидации и стабилизации липидной фазы мембран эритроцитов и нефрона, а также снижению активности воспалительного процесса в почках и протеинурии. Практическое значение работы:

В результате проведенных исследований показано, что процессы липопероксидации и дестабилизации липидной фазы клеточных мембран, тесно взаимосвязаны с основными клиническими проявлениями заболевания, уровнем артериального давления, протеинуриещ что можно использовать в качестве дополнительных критериев оценки тяжести ХРН:

Применение в составе комплексной терапии ХГН омега-3 ПНЖК улучшает липидный профиль крови, уменьшает активность процессов липоперок-сидации и> липидурию, что может привести.к замедлению темпов прогрессировать хронической почечной недостаточности у больных с ХГН. Апробация работы

Состоялась 29 марта 2007г. на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения ЗападноСибирского территориально-промышленного комплекса» ГОУ ВПО. Тюменская Государственная Медицинская Академия Росздрава РФ. Основные положения диссертации доложены на ежегодной международной конференции - выставке «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 2005). Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 1 журнальная статья в рецензируемом издании , и б тезисов в материалах научно-практических конференций российского уровня. Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста; состоит из введения, главы обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований^ заключения, а также выводов, практических рекомендаций-и библиографии^ включающей 79 отечественных и 201 иностранный источник. Работа содержит 38 таблиц и 11 рисунков.

выводы

1. У больных с ХГН обнаружены активация процессов липопероксидации, снижение уровня а-токоферола, накопление продуктов деградации ФЛ, уменьшение содержания суммарных фосфолипидов, увеличение содержания холестерина в мембранах эритроцитов, а также увеличение экскреция с мочой продуктов липопероксидации (более чем в 3 раза), фосфолипидов, продуктов их деградации (в 2,64 раза) и холестерина (в 4,01 раза) по сравнению с показателями здоровых лиц. У больных со смешанной формой заболевания изменения липидной фазы более выражены, чем у больных с нефротической формой ХГН.

2. Установлены взаимосвязи клинических и лабораторных проявлений ХГН (отечного, астенического, диспепсического синдромов, степени активности воспалительного процесса, протеинурии) с показателями состояния липидной фазы мембран эритроцитов и показателями липи-дурии. У больных со смешанной формой ХГН увеличение АД сопровождается нарастанием концентрации продуктов пероксидации и деградации фосфолипидов, холестерина и коэффициента холесте-рин/фосфолипиды. Обнаружены более сильные корреляционные взаимосвязи состояния липидной фазы мембран эритроцитов с диастоличе-ским артериальным давлением, чем с систолическим артериальным давлением.

3. Применение в составе комплексной терапии ХГН омега - 3 жирных кислот (в составе препарата «Эйкозавитол») сопровождается более выраженным уменьшением активности воспалительного процесса в почках, снижением суточной протеинурии и гиполипидемическим эффектом (уровень холестерина в крови снижается на 26,5%, ТГ на 22,5%), по сравнению с группами больных, получавшим стандартную терапию.

4. На фоне включения в состав комплексной терапии ХГН омега - 3 ПНЖК (в составе препарата «Эйкозавитол») у больных уменьшается активность процессов липопероксидации, увеличивается содержание атокоферола в мембранах эритроцитов, а также происходит более полное восстановление липидной структуры мембран эритроцитов и неф-рона, по сравнению с группами больных на стандартной терапии.

-128

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с ХГН в качестве дополнительных критериев активности воспалительного процесса в почках, тяжести заболевания можно использовать показатели липопероксидации, липидурии (уровень МДА, фосфолипидурия, холестеринурия).

2. Больным с ХГН (нефротическая и смешанная форма) показано назначение в составе комплексной терапии, начиная с периода обострения заболевания, биологически активной добавки «Эйкозавитол», содержащей омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, в дозе 15 мл 3 раза в день, курсом 21 день.