Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-биохимические и нейрологические критерии диагностики дисциркуляторной энцефалопатии в амбулаторно-поликлинической практике

На правах рукописи

РГБ ОД

: $ ¡-О,] А..

СМЕТАНА ЛАРИСА ВАСИЛЬЕВНА

«КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ И НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ

ПРАКТИКЕ»

14.00.13-нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2002

Работа выполнена на кафедре неврологии и нейростоматологни Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗРФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор ПУЗИН М.Н.,

доктор медицинских наук КИПАРИСОВА Е.С.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор КАДЫКОВ A.C. доктор медицинских наук, профессор ДЕКОНЕНКО Е. П.

Ведущая организация:

Федеральный научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов

Защита состоится

'в " 'ШО/^С-У 2002 года в 4 У

_часов на заседании

диссертационного совета Д.208.120.01 при Институте повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ (123182, г.Москва, Волоколамское шоссе, 30)

Автореферат разослан " ^¿¿¿Lc) 2002

года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

КИТАЕВ В.М.

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность: Хроническая недостаточность мозгового кровообращения формирует синдром дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) трёх степеней выраженности, которые встречаются чаще, чем это принято считать, и рано ведёт к снижению трудоспособности, особенно у лиц умственно труда (Яхно H.H., 1990, Гусев Е.И.,1993, Виленский Б.С., 1999). ДЭ относится к числу наиболее тяжелых и неблагоприятных заболеваний сосудов головного мозга (Верещагин Н.В., с соавт., 1988, Tuszynski М., et al, 1989). В последние годы в связи с повсеместным признанием определения понятия и классификации ДЭ, а также широким внедрением в клиническую практику современных инвазивных и неинвазивных методов исследования сердечно-сосудистой системы ДЭ диагностируется всё чаще, причём у лиц молодого трудоспособного возраста (Ганнушкина И.В., с соавт., 1987, Генералов С.И., 1990, Бритов А.И., 1997). Однако в большинстве случаев заболевание выявляется на поздних, далеко зашедших стадиях патологического процесса, что является одной из главных причин стойкой утраты трудоспособности и высокой частотой наличия инсультов. По данным корпоративных исследований около 700 тысяч человек ежегодно госпитализируются с диагнозом острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) и около 400 тысяч в год умирают от инсультов, что составляет примерно треть всех случаев смерти (Чазов Е.И., 1975, Верещагин Н.В., 1990, Трошин В.Д., 1992, Гусев Е.И., 1993). Ежегодно финансовые затраты, связанные с цереброваскулярной патологией (ЦВП), в США приближаются к 80 биллионам долларов, что составляет не менее 15% бюджета здравоохранения (Lechner Н., 2000).

Основными факторами риска сосудистых заболеваний мозга являются возраст, наследственность, артериальная гипертония (АГ), курение, сахарный диабет и гиперхолестеринемия, хотя их роль в развитии поражения различных сосудов не одинакова (Акимов Г.А. с соавт., 2000). Стойкое повышение диастолического артериального давления (АД) на 10 мм рт. ст. сопровождается увеличением частоты инсульта на 56%. Относительный риск инсульта при наличии диастолической гипертонии зависит от возраста: он повышен в 10 раз у больных в возрасте < 45 лет и в 2 раза у больных в возрасте > 65 лет (Дамулин И.В., 1990, Арабидзе Г.Г., с соавт., 1997, Гусев Е.И., с соавт., 1997). Гиперхолестеринемия - это общепризнанный фактор риска ишемической болезни сердца, однако её роль в развитии ЦВП не доказана. В Prospective Studies Collaboration (1997) не была обнаружена ассоциация между уровнем холестерина крови и инсультом.

Артериальная гипертония, распространённость которой среди взрослого населения большинства развитых стран составляет около 20%, является серьёзной проблемой здравоохранения. Пациенты, у которых уровень диастолического давления в покое постоянно равен или выше 90 мм рт. ст. (на основании повторных измерений АД), имеют повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности от них [47, 96, 114, 153, 193]. Однако терапия современными гипотензивными препаратами, обеспечивающая надёжный контроль АД - снижение цифр диастолического АД на 20 мм рт. ст. ниже исходных значений 90-105 мм рт. ст., - приводит к уменьшению риска инсульта на 35-40%. (Башкирцева Н.И., с соавт., 1991).

Факторы образа жизни, такие как потребление высококалорийной пищи, диета с высоким содержанием натрия и калия, а также психологический стресс и неадекватная физическая активность, играют ключевую роль в развитии первичной АГ. В настоящее время большинство стратегических методов гипотензивной терапии ориентированы на снижение АД при помощи механизмов, не имеющих связи с влиянием, оказываемым вредными факторами образа жизни. Более того, патофизиологические процессы, протекающие во время проявления АГ, зачастую вообще не принимаются во внимание.

На сегодняшний день совершенно очевидно, что первичная и вторичная профилактика ЦВП должна начинаться с хорошо спланированных лечебных программ (ЛП), включающих в себя и вопросы реабилитации при ДЭ. Неоднородность и неспецифичность клинических проявлений ДЭ является одной из главных причин отсутствия до настоящего времени общепринятых дифференциально-диагностических критериев болезни. В литературе имеются противоречивые данные по нейропсихологическим особенностям при хронической ишемии мозга, анализу вариантов клинического течения, а также изучению факторов, неблагоприятно влияющих на прогноз заболевания (Гулевская Г.С., 1994, Craham D., 1999, Levy D., et al„ 2001).

Всё вышеизложенное создало предпосылки для проведения данного исследования, результаты, которого помогут ответить на некоторые из этих малоизученных, выдвигаемых повседневной клинической практикой вопросов.

Цель: Уточнить значимость биохимических и нейропсихологических методов обследования при дисциркуляторной энцефалопатии на фоне артериальной гипертензии в амбулаторно-поликлинической практике.

Задачи:

1. Определить клинические особенности дисциркуляторной энцефалопатии на фоне артериальной гипертензии при скрининговых исследованиях, проведенных в условиях поликлиники.

2. Уточнить критерии биохимических нарушений (по данным ферментативной активности ангиотензинпревращающего фермента и карбоксипептидазы Ы) при прогрессировании степени тяжести дисциркуляторной энцефалопатии.

3. Предложить скрининговую программу психологического тестирования в амбулаторной практике.

4. Разработать диагностические алгоритмы нейропсихологического тестирования в амбулаторно-поликлинической практике.

5. Предложить реабилитационные программы при дисциркуляторной энцефалопатии, с учётом оценки данных биохимического и психологического методов обследования в условиях поликлинической практики.

Научная новизна. Впервые уточнена обоснованность применения для скрининговых исследований биохимических показателей ферментативной активности АПФ и К1Ж

Предложена наиболее оптимальная нейропсихолошческая программа для амбулаторной практики при дисциркуляторной энцефалопатии.

Уточнены показания и противопоказания комплексных реабилитационных методов, применяемых в условиях стационара «одного дня».

Обоснованы критерии степени прогрессирования болезни по данным нейропсихологического тестирования.

Практическая значимость работы заключается в определении наиболее адекватных и адаптированных методик для скрининговых исследований при прогрессировании степени тяжести ДЭ в условиях поликлиники.

Установлены показания и противопоказания для проведения реабилитационных программ в стационарах «одного дня» на базе амбулаторно-поликлинической службы.

Предложена индивидуальная гипотензивная коррекция в зависимости от концентрации и активности ферментов АПФ и КГПЧ.

Разработана тактика курации пациентов при прогрессировании когнитивных нарушений и депрессивных расстройств на фоне ДЭ.

Внедрение. Нейропсихологические методы обследования и диагностика синдрома дезадаптации при скрининговых исследованиях хронической, ишемии мозга внедрены в практическую, консультативную и лечебную работу кафедры неврологии и нейростоматологии Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Степень прогрессирования ДЭ зависит не только от клинических особенностей заболевания, но и включает в себя определение синдрома дезадаптации и качества жизни.

2. Комплексные биохимические исследования ферментативной активности позволяют уточнить некоторые механизмы формирования сосудистой мозговой недостаточности, что позволяет разработать индивидуальные меры адекватной коррекции выявленных нарушений.

3. В условиях амбулаторно-полшшшической помощи проводится первый этап реабилитации, где осуществляется качественная лечебно-диагностическая помощь, скрининговые обследования. Многопрофильная реабилитация предболезни и ранних стадий ДЭ проводится на базе стационаров «одного дня».

4. При построении профилактических и лечебных программ необходимо ориентироваться на комплексную оценку пациента по принципам определения стадии и тяжести ДЭ, темпа прогрессирования хронической мозговой недостаточности, синдромно-патологической характеристики нейропсихологических нарушений.

Апробация работы:

Диссертация апробирована на заседании кафедры неврологии и нейростоматологии Института повышения квалификации Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ (декабрь 2001г.).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 4 работы.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав по материалам исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя работ (132 отечественных авторов и 106 иностранных авторов). Выполненная работа иллюстрирована 4 диаграммами, 20 таблицами, 9 рисунками.

Содержание работы

Для решения поставленных задач нами проведены клинико-физиологические исследования 158 больного с ДЭ. Для контроля взята группа из 30 практически здоровых лиц обоего пола в возрасте основной группы ДЭ.

Динамика заболевания была прослежена на протяжении 3 лет.

К ДЭ мы относили тех больных, у которых имелись стойкие проявления хронической недостаточности мозгового кровообращения, включающие различные по тяжести и характеру неврологические синдромы. При оценке состояния указывалась степень их выраженности, выделялись доминирующие признаки (нарушение памяти,

гнозиса, праксиса, психастенические синдромы, нарушения речи). Преимущество составляли больные, у которых ДЭ развивалась на фоне артериальной гипертензии. В клинике базировались на классификации, подразделяющей ДЭ на 3 стадии: I -компенсированная, II- субкомпенсированная, III - декомпенсированная.

С целью объективной диагностики сосудистых поражений головного мозга был разработан специальный «паспорт здоровья», включающий в себя подробные жалобы больного, нарастание их, выраженность и периодичность; анамнез заболевания с учетом последовательности и динамики развития всех симптомов; анамнез жизни, время наступления болезни, ее длительность, дебют.

Проведенный анализ клинического материала показал, что в исследуемой группе ДЭ пол и возраст необходимо было оценивать по стадиям заболевания, что имело значение для определения течения и прогноза болезни (табл.1).

Таблица 1. Количество больных ДЭ по полу и возрасту в зависимости от стадии заболевания.

Возраст 30-39 40-45 >45 всего

Стадии пол % % %

I стадия жен 6 17.14 21 60 8 22.86 35

муж 8 42.1 5 26.3 6 31.6 19

всего 14 25.92 26 48.15 14 25.93 54

II стадия жен 6 23.1 9 34.6 11 42.3 26

муж 4 25 5 31.25 7 43.75 16

всего 10 23.81 14 33.33 18 42.86 42

III стадия жен 2 8.73 5 21.7 16 69.57 23

муж 5 12.82 И 28.21 23 58.97 39

всего 7 11.29 16 25.81 39 62.9 62

ВСЕГО 31 19.62 56 35.44 71 44.94 158

В I стадию ДЭ преимущество составляли женщины (35 чел.), пик болезни приходился на возраст 40-45 лет (60,0%). Во II стадию ДЭ преимущество составляли женщины (26 чел.), пик заболевания приходился на возраст после 45 лет (42,3%), т.е. практически сохранялась тенденция зависимости пола и степени тяжести заболевания, однако болезнь прогрессировала в старшем возрасте по сравнению с предыдущей стадией.

В III стадии болезни преимущество составляли мужчины (39 чел.), значительно увеличилось число заболевших, пик болезни как у мужчин (58,9%), так и у женщин (69,6%) приходился на возраст после 45 лет (рис. 1).

При ДЭ преобладали служащие - 41,6%, рабочие составляли 25,4%, фермеры -6,94%, пенсионеры - 5,2%, домохозяйки - 2,89, инвалиды -17,9%. По профессиональному

составу во всех исследуемых группах преобладали служащие. Рабочие и сельские жители имели практически равные доли, однако, в группе с ДЭ отмечался устойчивый рост к инвалидности (рис.1).

120 -

Рис.1. Распределение пациентов по социальной принадлежности.

При анализе длительности процесса отмечалось увеличение роста заболеваемости больных свыше 10 лет (56 чел.), преимущество составляли женщины (40 чел.), в возрасте от 40 до 45 лет (50%). Длительность до 5 лет отмечена у 53 чел., преимущество составили женщины (29 чел.) в возрасте от 30 до 39 лет (43,75%). При течении болезни от 5 до 10 лет в основном преобладали мужчины 30 чел., в возрасте от 40 до 45 лет (36,4%). Большая длительность ДЭ свидетельствовала о хроническом вялотекущем заболевании. Болезнь чаще носила ремиттирующий характер (75,5%), реже - стабильно-хронический (17,2%).

Анализируя полученные результаты по полу, возрасту и длительности заболевания, отмечались следующие закономерности. В более раннем возрасте при начальных стадиях сосудистого поражения головного мозга пол и возраст практически не взаимосвязаны, однако, при прогрессировании заболевания преимущественно страдали мужчины. Отмечена устойчивая тенденция к росту заболевания в «критическом» возрасте (40-45 лет), на который приходился пик подъема заболевания, как у мужчин, так и у женщин. По всей видимости, это связано не только с гормональными перестройками в организме, но и с активной жизненной позицией в этом возрасте, при которой отмечаются резкие умственные и психические перегрузки.

2. Функциональные методы исследования.

Для оценки роли психических и эмоциональных факторов в генезе ДЭ нами составлена программа психологического тестирования, состоящая из адаптированного

опросника MMPI (СМИЛ), шкалы депрессии Гамильтона, госпитальной шкалы тревоги-депрессии (HADS), определения мнестико-интеллектуальных нарушений (МИН) по тесту MMSE, оценки ежедневной активности по Швабовской шкале, применения специально разработанной психопатологической шкалы "качества жизни", изучения уровня адаптации. Из практического опыта известно, что отмечается значительное различие между впечатлением пациента и врача о существующем заболевании. Применение шкал самооценки тревоги и депрессии по оценки пациента и врача дает возможность оптимизировать как процесс диагностики, так и лечения. Как известно, реальный уровень адаптации зависит от субъективных ощущений, входящих в определение понятия «качества жизни». С учетом этого, нами выполнено исследование по оценке социальной адаптации, исходя из результатов шкалы «качества жизни», с помощью которой выявлялась степень собственной адаптации в производственно-трудовой, семейно-бьгговой сферах и сфере самообслуживания.

По программе психологического тестирования было обследовано 158 человек при массовых профилактических осмотрах в амбулаторно-поликлинических условиях; преимущество составили мужчины (88 человек). Средний возраст равнялся 48,84±3,41 годам. В контрольной группе было обследовано 30 здоровых добровольцев в возрасте 35,9±2,5 лет. По нозологическим формам пациенты распределялись следующим образом: ДЭ I - 54 чел. (16 - анкета), ДЭ II - 42 чел. (21 анкета), ДЭ III - 62 чел. (24 анкеты).

Для более точной характеристики сосудистых поражений головного мозга наряду с клиническим обследованием одновременно изучалась ферментативная активность крови.

Нами проводились исследования по изучению активности АПФ и KITN у больных при сосудистой патологии головного мозга по определению ферментативной активности АПФ и KIIN в сыворотке крови человека, как наиболее доступного материала для исследований, по методике автора.

Исследования проводились рано утром, натощак, в одно и то же время. Из локтевой вены осуществлялся забор крови в объеме 10 мл, после чего кровь инкубировали 30 минут, при t - 37° С и центрифугировали 10 минут, при 1000 g. Полученную сыворотку очищали от пизкомолекулярных компонентов гель-фильтрацией на сорбенте Sephadex G-25.

Активность АПФ определяли как разницу максимальных скоростей реакции отщепления карбобензокси-Gly от карбобензокси-Gly-Gly-Arg в отсутствии и в присутствии каптоприла, ингибирующего АПФ и выражалась в единицах скорости химической реакции, приведенной к 1 мг белка в сыворотке - Моль/(литр*мин *мг).

Максимальную скорость ферментативной реакции определяли путем представления уравнения Михаэлиса-Ментен в координатах Лайнуивера-Берка.

Активность KIIN определяли как разницу максимальных скоростей реакции отщепления аргинина от гиппурил-аргинина в отсутствии, и в присутствии ионов кобальта, ингибирующих KIIN; и выражалась в единицах скорости химической реакции приведенной к 1 мг белка в сыворотке - Моль/(литр*мин*мг). Максимальную скорость реакции определяли путем представления уравнения Михаэлиса Ментен в координатах Лайнуивера-Берка. Концентрацию белка в пробах определяли методом Лоури (Lowry, 1951).

Ферментативный спектр крови изучен у 158 человек, из них с ДЭI -г 54 чел., ДЭ II -42 чел., ДЭ III - 62 чел., Возраст исследуемых групп от 26 лет до 65 лет (преимущество составляли женщины). В контрольную группу вошли здоровые доноры в возрасте от 26 лет до 40 лет в количестве 52 человек: до 27 лет - 23 чел., старше 27 лет - 29 чел.

Принимая во внимание наличие циркадных суточных колебаний уровня ферментативной активности АПФ и KI1N и тот факт, что их концентрации как показателя активности периферических и центральных нейропептидаз могут изменяться под действием различных экзо - и эндогенных влияний, кровь для биохимических исследований во всех группах брали в строго стандартизованных условиях в определенные утренние часы натощак.

Обработка экспериментальных данных проводилась по программе Microsoft Excel: рассчитывалась доля и стандартная ошибка доли; применялись два критерия на проверку нормальности распределения стандартной ошибки доли по выборке; рассчитывалась стандартная ошибка доли по выборке с определением 95% доверительного интервала. При этом t=l,96 и рцыборки *tiP <Р < Р»ыборки + tsp. Для даиных, не удовлетворяющих условия эксперимента, использовалось биномиальное распределение.

Результаты исследования 2.1. Клиническое исследование хронической ишемии мозга на фоне артериальной гипертензии.

По данным анамнеза сосудистые заболевания у ближайших родственников отмечались в 89,3% случаев. Изучение этиологических факторов показало сочетание 4-5 провоцирующих факторов, однако основная роль в возникновении хронической ишемии мозга принадлежала артериальной гипертонии (66,1%); менее значимыми факторами были: наличие частых простудных заболеваний, очаги хронической инфекции, хронический психоэмоциональный стресс, интоксикации.

При анализе клинических особенностей процесса на ранних стадиях ДЭ наиболее частым симптомом заболевания была постоянная головная боль (93,2%), с локализацией в теменно-затылочной области. Цефалгия усиливалась при подъеме АД, простудных заболеваниях, физическом и умственном напряжении. Связана была с переменой климата, обладала метеозависимостью. Усиливалась головная боль, преимущественно во вторую половину дня, сопровождалась гипертоническими кризами, которые носили выраженный симпатоадреналовый характер. При прогрессировании ДЭ цефалгия носила, как правило, односторонний характер, с локализацией преимущественно в области затылка.

У больных с хроническим течением ДЭ были составлены профили боли, на основе "МакГилловского опросника боли" (McGill Pain Questionnaire-MPQ, 1975), адаптированного на русский язык Р.А.Дуриняном, В.В.Арефьевым, А.М.Василенко (1983). Опросник для регистрации болевых ощущений состоял из 4 основных характеристик боли: временной, интенсивности, сенсорного различия, эмоционально-аффективной оценки. Для графического изображения боли шкалы были представлены в виде радиусов, на которых откладывались относительные оценки каждой шкалы (5). Соединив точки радиусов, получали многоугольник, вписанный в окружность - «профиль боли».

Цефалгия при ДЭ I стадии характеризовалась пациентами как сковывающая, тянущая, выжимающая, рвущая (1). У больных с ДЭ II стадией цефалгия (Определялась как назойливая, мучительная, истязающая, боль-пытка (2). Пациенты с ДЭ III стадией описывали головную боль как расползающуюся, лучащуюся, разливающуюся, прохладную (3).

Рис.4. Профиль боли.

По нашим исследованиям, площади многоугольника различались в зависимости от стадии хронической ишемии мозга; что крайне важно, по нашему мнению, при

проведении данного теста для профилактических осмотров и диспансеризации с целью выявления стадии болезни в амбулаторно-поликлинической практике.

Вестибулярные нарушения в виде головокружения, шаткости при ходьбе, шума и заложенности в ушах наблюдались во всех стадиях ДЭ. Кохлеарный синдром преобладал во II стадию ДЭ (51,4±10,3%) и характеризовался снижением слуха, чувством «заложенности, ватности или пульсации в ухе, преимущественно с одной или двух сторон». В III стадии болезни преобладала односторонность процесса (21,8±7,7%) что топически совпадало с очаговой неврологической симптоматикой, где доминировали мозжечковые и экстрапирамидные нарушения. Зрительные симптомы проявлялись в виде преходящей нечеткости и затуманивания зрения, нарушения цветовосприятия и пространственных взаимоотношений; в основном, фиксировались при II (68,4±10,5%) и III (89,2±5,1%) стадиях процесса.

Таким образом, для I стадии ДЭ характерно преобладание цефалгических, вестибулярных и вегетативно-сосудистых синдромов без выраженных расстройств памяти, координации зрения и слуха. При II стадии ДЭ прогрессивно увеличивалась частота и интенсивность синдромов I стадии с дополнительными расстройствами зрения и слуха, нарушениями статики и моторики. При III стадии ДЭ отмечались выраженные очаговые нарушения с преобладанием симптомов какого-либо сосудистого бассейна на фоне дисфорических и когнитивных расстройств.

По данным неврологического статуса рассеянная микроорганическая симптоматика в виде центрального пареза лицевого нерва, атаксии, умеренных двигательных расстройств характерна для ДЭ I стадии. Псевдобульбарные симптомы, кистевые знаки, глазодвигательные и глазные нарушения преобладали при ДЭ II стадии. Нарушения тонуса, псевдобульбарные, атактические и зрительные расстройства наблюдались при ДЭ III стадии.

Очаговая неврологическая симптоматика изучалась по синдромам основных сосудистых бассейнов головного мозга. По данным проведенных нами исследований при ранних клинических формах сосудистого поражения головного мозга (ДЭ I стадии) очаговая симптоматика практически отсутствовала, при прогрессировании хронической ишемии мозга нарастали пирамидные, псевдобульбарные и когнитивные расстройства, что связано, по нашему мнению, с особенностью коллатерального кровотока головного мозга.

При ДЭ II стадии наиболее часто страдает бассейн средней мозговой артерии, реже - передней мозговой. При ДЭ III стадии, в основном, отмечается тропность к артериям ствола и глубоким ветвям задней мозговой артерии.

Таким образом, углублённое изучение подробного неврологического статуса позволяло оценить степень тяжести и прогрессирование ДЭ. Кроме того, достоверно определить в поликлинических условиях темп прогрессирования хронической мозговой сосудистой недостаточности, что крайне важно в решении вопросов реабилитации и диспансеризации больных с нарушением кровотока мозга.

2.2. Исследование ферментативного спектра крови у больных с сосудистой патологией головного мозга.

Данные ферментативной активности АПФ и КГГЫ контрольной группы представлены Моль/л мин мг в таблице 2.

Таблица 2. Активность АПФ - КПМ с сосудистой патологией головного мозга (моль/литрмин-мг).

Нозология ДЭ' N АПФ егг N Р кгш ггт Р

I 54 4,01 0,25 * 12,32 0,59 *•

II 42 3,05 0,18 * 10,57 0,47 *

III 62 2,47 0,15 9,246 1,96 *

Молодые 23 4,05 0,29 25 10,72 0,62

Пожилые 29 6,99 0,29 30 15,07 1,19

Прим. р<0.05.

По полученным данным в старшей возрастной группе при определении активности АПФ и КПМ наблюдалось увеличение концентрации исследуемых ферментов (р<0,05), что обусловлено, на наш взгляд, процессами старения, и связано с нормальным физиологическим функционированием РАС, ККС, гипоталамо - гипофизарной системами.

При ранних стадиях ДЭ наблюдалось снижение ферментативной активности АПФ (р<0,05), что зависело, по всей видимости, от различных биохимических процессов, связанных с АГ. При прогрессировании ДЭ отмечалось более резкое уменьшение концентрации исследуемого фермента, что свидетельствовало, на наш взгляд, о роли ККС при стойком повышении АД (р<0,001). Это может служить определенным маркером при определении стадии хронической ишемии мозга.

Колебания ферментативной активности КГПМ сохраняли ту же закономерность: наблюдалось ее снижение при нарастании стадии ДЭ (р<0,05). Учитывая, что данный фермент участвует в реакциях гипоталамо-гипофизарной системы, можно предположить, что снижение активности на ранних стадиях ДЭ связано с первичным нарушением метаболического обмена в клетках мозга, определяя степень тяжести ДЭ. По нашему мнению, это может послужить основой для разработки методов коррекции активности данного фермента при сосудистой патологии головного мозга.

Рис. 2. Графическое изображение ферментативной активности.

Таким образом, по нашему мнению ферменты АПФ и КГГЫ участвуют в реализации сложных морфологических и структурных реакций организма. Как следует из данных проведенных исследований, концентрации ферментов АПФ н К1Ю при декомпенсации мозгового кровотока достоверно снижаются (рис.2). Однако специфичность проявления реакции реагирования различна: АПФ зависит от уровня АД, свидетельствуя, по нашему мнению, о срыве регуляторных механизмов при ДЭ. Величина концентрации КПЫ, по всей видимости, находится в прямой связи с обменом энкефалинов и влияет не только на стресс лимитирующие системы и циркадные ритмы, но и клеточный метаболизм. По всей видимости, в группу риска по формированию прогрессирования стадии ДЭ следует относить больных с низкими значениями АПФ и КПЫ при наличии у них высоких цифр АД.

2.3. Нейропсихологические нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии.

Начальные стадии ДЭ в усредненном профиле личности (СМИЛ) характеризовались дезинтеграцией эмоциональной и интеллектуальной сфер. Преобладало повышение по шкалам невротической триады, что характерно для лиц, астенизированных длительным напряжением или выраженным астеническо-психотическим состоянием с субклиническими проявлениями тревожно-мнительных и депрессивных расстройств. Именно тревога явилась базисом психопатологических состояний. В основе субъективного отражения психовегетативного, нейровегетативного, нейрогуморального равновесия мы предполагаем также синдром тревоги, являющийся доминирующим в нашей обследуемой группе. С различной степенью выраженности чувство тревоги, как психической, так и соматической составляющими, как правило, сочеталось с беспредметной тоской и апатией.

При прогрессировали! заболевания (ДЭII - ДЭ III) нарастали симптомы депрессии в сочетании с выраженной дезадаптацией и астенией (подъем по 7, 8, 9 шкалам профиля).

Средние показатели шкалы Гамильтона (табл. 3) при ранних стадиях ДЭ превышали допустимые значения нормы и соответствовали признакам умеренно выраженного депрессивного синдромокомплекса (25,П±1,87). При ДЭ II - III доминировал выраженный депрессивный синдром (36,76 ±2,71).

Таблица 3. Динамика показателей шкалы Гамильтона в баллах при ДЭ.

Контроль ДЭ1 дэп дэш

N= 54 42 61

Средняя 5,12 ±1,2 25,11 ±1,87 48,7 ±1,34 36.7 ±2.71

динамика

показателей

шкалы,

в баллах

Вместе с тем, следует подчеркнуть, что доминирование депрессии в клинических группах неоднозначно. Эти данные получены при распределении больных с учетом степени выраженности по количеству наблюдений (табл.4).

Таблица 4. Степень выраженности депрессии по шкале Гамильтона при ДЭ.

Степень выраженности % % %

депрессии I II III

отсутствие 24,1 ±4 10,45 ±6 9.48 ±13

умеренно выраженная 35,2 ±5 11,94 ±14 23,3 ±19

средняя степень 16,7 ±13 31,34 ±13 21,6 ±9

выраженности

выраженная 13 ±14 32,84 ±17 27.6 ±7

очень выраженная 11,1 ±6 13,43 ±11 18,1 ±6

Показатели наличия или отсутствия депрессии при ДЭ I: отсутствие — 24,1%, умеренно выраженная - 35,2%, средняя степень выраженности - 16,7%, выраженная -13,0%, очень выраженная - 11,1%, т.е. преобладала умеренно выраженная степень депрессии.

ДЭ II: отсутствие - 10,45%, умеренно выраженная - 11,94%, средняя степень -31,34%; выраженная - 32,84%; очень выраженная - 13,43%, т.е. в данной группе преобладала выраженная степень депрессии.

ДЭ III: отсутствие - 9,48%, умеренно выраженная — 23,3%, Средняя степень выраженности - 21,6%, выраженная - 27,6, очень выраженная 18,1%, т.е. наиболее часто встречалась выраженная степень депрессии.

Наиболее часто высокие показатели бальной оценки соответствовали пунктам: ранние, промежуточные и поздние инсомнии (29,41%), психомоторное возбуждение (15,37%), соматические проявления тревоги (11,81%), потеря веса (9,43%), ипохондрический синдром (9,11%).

Следовательно, на ранних стадиях ДЭ, как правило, преобладали признаки умеренно выраженной и средней степени депрессии, при прогрессировании заболевания критерий выраженности по частоте встречаемости возрастал. Однако процент наблюдений как «очень выраженная депрессия» был невелик, что связано с контингентом и особенностями ДЭ в обследуемой группе.

Значения госпитальной шкалы НАББ при ранних стадиях ДЭ соответствовали умеренно выраженному тревожно-депрессивному синдрому (Т-10,98±0,91; Д-10,84±0,94). При ДЭ III наблюдалась клинически выраженная депрессивная симптоматика (Т - 27,23±1Д7; Д - 29,39±1,24) с преобладанием симптомов тоски, чувства страха, «паническим» настроением, затруднением межличностных контактов.

Следовательно, при ранних стадиях ДЭ уровень тревоги/депрессии находился в пределах критерия нижней границы «субклиническая», что проявлялось балльной оценкой по тестам от 8 до 10 баллов. Больные испытали внутреннее напряжение, чувство страха, колебания настроения в течение суток, как правило, зависящее от внешних провоцирующих факторов: изменение погоды, эмоциональное напряжение, связь с физической и психической нагрузкой, наличие вегетативно-сосудистых кризов. Больные, как правило, отмечали преобладание плохого настроения, испытывали трудности в общении, отсутствовало чувство удовлетворения от выполняемой работы. Провоцирующие факторы усиливали тревожно-депрессивную симптоматику.

Таким образом, ДЭ I характеризовалась субклинической оценкой степени выраженности тревожно-депрессивных расстройств, с наличием постоянной тревоги, общей слабости, внутреннего напряжения. Связь с провоцирующими факторами отсутствовала.

При ДЭ II преобладали клинически выраженные симптомы тревоги - депрессии, где доминировала депрессивная симптоматика (разница достоверна, р<0,001). Больные практически постоянно отмечали сниженное настроение, низкую работоспособность, затруднение в профессиональной деятельности, отсутствие чувства

бодрости и удовлетворения от привычных увлечений и занятий. Максимальное число баллов выше 22.

При ДЭ III наблюдалось повышение значений до критерия «клинически выраженная», где в исследуемой группе симптомы депрессивных расстройств проявлялись более значительно (разница статистически достоверна, р<0,001). Максимальное количество баллов было выше 27. Больные, как правило, отмечали сниженную двигательную активность, заторможенность, тоску и чувство страха, паническое иастроение, затруднение межличностных контактов.

Следовательно, СМИЛ, выделивший главный синдром: тревогу - депрессию был подтвержден профильными шкалами (Гамильтона, IIADS), указывающими па преобладание тревоги - депрессии в обследуемой группе.

Нейропсихологическое исследование когнитивных функций по тесту MMSE при ДЭ I стадии выявило умеренно выраженные МИН, разница по сравнению с контрольной группой статистически достоверна (р<0,001). В основном, наблюдались нарушения в тесте на усложненные пробы, ориентацию, внимание, оценку сюжетных картин, оптико-пространственный гнозис.

ДЭ II проявлялась выраженными расстройствами МИН, преимущественно тестами на внимание, экспрессивную речь, зрительно-конструктивную деятельность, вербальную и зрительную память, снижение интеллектуальных процессов при оценке способности больного выполнять серийное вычитание, понимать переносный смысл рассказа, пословицы, интерпретировать сложные картинки.

ДЭ III соответствовала более выраженная степень МИН, по сравнению с ДЭ II (разница достоверна, р<0,001), практически все тесты МИН оценивались по минимальному количеству баллов, однако наиболее значимо низкие показатели наблюдались при оценке вербальной и зрительной памяти, ориентации, интеллектуальных функций.

Следовательно, по данным проведенных нами исследований когнитивных функций в начальные стадии болезни определены, в основном, нарушения в тесте на усложненные пробы, ориентацию, внимание, оценки сюжетных картин, оптико-пространственный гнозис. При прогрессировании ДЭ отмечалось постепенное снижение активности, памяти, интеллекта. Наиболее часто отмечались расстройства всех видов памяти: вербальной, зрительной, двигательной. Замедление скорости выполнения нейродинамических процессов (брадикинезии и снижение скорости интеллектуальных процессов) отмечалось при выраженной степени МИН, что соответствовало ДЭ III стадии.

По степени тяжести (анализ шкалы ежедневной двигательной активности пациента) показатели характеризовались - легкой степени (I - пограничное состояние - предболезнь; I А - начальные проявления болезни); средней степени (II), тяжелой степени (III). Динамика оценки степени тяжести при ДЭ I стадии соответствовала: I А степень (60,78%); ДЭII - 1А - II степень (31,34% - 20,89% соответственно), ДЭ III -1А - II степени (32,76% - 39,65%). Тяжелая степень в исследуемой группе отсутствовала, что определяло категорию изучаемой группы.

Следовательно, при прогрессировании стадии заболевания наблюдалось объективное снижение ежедневной двигательной активности, что соответствовало определению степени тяжести болезни. Однако при снижении двигательной активности выраженной и тяжелой степени тяжести заболевания в исследуемой группе больных не получено, что свидетельствовало о категории изучаемой группы, отсутствии в анамнезе тяжелых расстройств мозгового кровообращения, молодому и среднему возрастному контингенту. Эти данные соответствуют нашим исследованиям по клиническим особенностям этой категории больных.

Уровень «качества жизни» или глобальная шкала оценки изменений состояния пациентом и врачом представлена в таблице 5.

Таблица 5. Оценка "качества жизни" пациентом и врачом по шкале собственных исследований при анкетировании.

Средняя динамика

показателей тах

Показатель степени шкалы в баллах динамика

оценки "качества жизни" Среднее ошибка

качество жизни не пациент 0 0

снижено врач 0 0

незначительное снижение качества жизни (I степень пациент 8,35 1,12 1

дезадаптации 16) врач 6,98 1,П 21

умеренное снижение пациент 21,31 1,45 22

качества жизни (II

степень дезадаптации 26) врач 18,58 1,1? 42

выраженное снижение пациент 43,11 1,28 43

качества жизни (III

степень дезадаптации 36) врач 42,21 1,13 63

сильное снижение пациент 64,22 1,41 64

качества жизни (IV

степень дезадаптации 46) врач 61,38 1,12 84

Как видно из полученных данных, «качество жизни» не изменено (полная адаптация) оценены пациентом и врачом в 0 баллов. При незначительном ухудшении (1 балл) «качества жизни» (I степень дезадаптации) пациент отметил 8,35±1,12; врач - 6,98±1,11.-

Умеренное снижение (- 2 балла) у пациента соответствовало 21,31±1,45; врача -18,58±1,19 (II степень дезадаптации). Выраженное снижение «качества жизни» (- 3 балла) по оценке пациента составляло 43,11±1,28; врача - 42,21±1,13 (III степень дезадаптации). Сильное снижение «качества жизни» (- 4 балла) у пациента - 64,22±1,41; врача -61,38±1,12.

Следовательно, по сравнению с контрольной группой (незначительное снижение «качества жизни») наблюдалось достоверное снижение показателей, р<0,001. Однако оценка качества жизни врачом была более высокой, чем пациентом, что соответствовало снижению баллов при всех степенях дезадаптации при проведении анкетирования специалистом.

Таблица б. Степень выраженности дезадаптационного синдрома пациентом и врачом по шкале собственных исследований при анкетировании.

Нозология ДЭ1 54 п err в err ДЭН 42 п err в err ДЭШ 24 62 п err в err

Средняя динамика показателей шкалы в баллах

41,4 1,34 35,4 1,17 54,1 1,13 49,7 1,14 76,4 1,16 69,4 1,14

Степень адаптации Полная I ст дезадаптации II ст дезадаптации III ст. дезадаптации IV ст. дезадаптации п в 20 37,5 30 56,3 24 43,8 14 25 7 12,5 7 12,5 3 6,25 3 6,25 0 0 0 0 п в 8 19 18 42,9 12 28,6 10 23,8 10 23,8 8 19 6 14,3 4 9,52 6 14,3 2 4,76 п в 0 0 10 16,7 0 0 13 20,8 5 8,33 18 29,2 23 37,5 8 12,5 34 54,2 13 20,8

Анализируя результаты, при ДЭ I оценка «качества жизни» (табл. 15) пациентом составляла 41,4±1,34, врачом - 35,4±1,17, р<0,001, т.е., входила во II степень дезадаптационного синдрома при значительном снижении по данным исследователя (р<0,001).

«Качество жизни» ДЭ II характеризовалось пациентом в 54,1±1,13; врачом - 49,7± 1,14 (- 3 балла), р<0,001. Данные значения соответствовали III степени дезадаптации или выраженному снижению «качества жизни», при более низких оценочных показателей у исследователя (р<0,001).

При ДЭ III пациент указывал 76,4±1,16; врач - 69,4±1,14, р<0,001, что входило в определение IV степени дезадаптации или сильному снижению «качества жизни (- 4 балла). По сравнению с испытуемым оценка исследователя была ниже (р<0,001).

Таким образом, при ДЭ I - отмечались частичные ограничения, преимущественно, в трудовой деятельности, но полностью сохранному «качеству жизни» в быту и семье. При ДЭ II выявлялось ухудшение «качества жизни», расцененное нами как III степень дезадаптации с выраженными ограничениями возможностей во всех сферах социума. ДЭ III соответствовала IV степени дезадаптации с невозможностью трудовой деятельности и значительными трудностями в семейно-бытовой жизни. Балльная оценка врачом была ниже, чем испытуемого, что свидетельствовало о более оптимистичном настрое исследователя, удовлетворительному вербальному контакту с испытуемым, достаточно правильного подхода к тем или иным затруднениям при анализе «качества жизни».

Количество наблюдений, соответствующих уровням адаптации по стадиям, составляла при ДЭ I «полная адаптация» по оценке пациента - 37,5%; врача - 56,3%; I степень дезадаптации у пациента - 43,8%; (в) - 25,0%; II степень у пациента и врача - по 12,5%, III степень у (п) и (в) - по 6,25%.

Следовательно, наибольшее количество наблюдений определялось как 1 степень дезадаптации у пациента и «полная адаптация» у врача, что связано, по всей видимости, с более адекватной оценкой ситуации исследователем.

При ДЭ II «полная адаптация» отмечалась в 19,0% случаев (п); 42,9% (в); I степень дезадаптации - 28,6% (п), 23,8% (в); И - 23,8% (п), 19,0(в); III - 14,3 (п), 9,52% (в); IV -14,3; (п), 4,76% (в). Таким образом, у пациентов преобладала I степень дезадаптации, у врача - «полная адаптация».

ДЭ III по критериям выраженности адаптационного синдрома в группе пациентов «полной адаптации» и I степени дезадаптации не наблюдалось. У исследователя «полная адаптация» - 16,7% (в), I степень - 20,8% (в); II степень -8,33% (п), 29,2% (в); III степень- 37,50% (п), 12,50% (в), IV степень - 54,2% (п), 20,8% (в). Следовательно, отмечалось различное распределение степени оценки у пациента и врача: более выраженная дезадаптация наблюдалась по данным пациента, менее выраженное по результатам исследователя, (р<0,001).

Таким образом, глобальная шкала оценки изменений состояния пациентом и врачом отличаются друг от друга. Показатели с высоким отрицательным («-») значением более характерны для оценки испытуемого, относительно меньшие определения «качества жизни» - для оценки исследователя.

При прогрессировании степени тяжести заболевания наблюдалось достоверное ухудшение «качества жизни» (- балл), что соответствовало повышению параметров глобальной шкалы изменений состояния, которым характерны отрицательные значения со знаком «-». ДЭ I стадии относилась к II степени дезадаптации. ДЭ II - III степени

выраженности дезадаптационного синдрома; ДЭ III - IV степени дезадаптационного синдрома, что соответствовало большому количеству наблюдений у испытуемых - 54,2%, и более низкому (20,8%) у исследователя.

Таким образом, нарушения адаптации наблюдались при всех стадиях ДЭ. Однако степень выраженности дезадаптационных расстройств нарастала при прогрессировании заболевания. Явления дезадаптации чаще возникали или усиливались при изменении сложившегося жизненного стереотипа: работы, нарушение внутрисемейных отношений, наличие конфликтных ситуаций, нередко провоцируемых больным. Для подавляющего большинства пациентов при ДЭ III (41,7%) домашняя атмосфера становилась своеобразным «центром жизни», с особенными интересами, требованиями, взаимоотношениями. Процесс выполнения обязанностей по дому и его оценка семьей воспринимались эмоционально остро, что становилось, как правило, основой декомпенсации и срывом нервно-психической деятельности. Этот срыв проявлялся затруднениями в общении, снижении ежедневной активности, отклонениями в поведении. При ДЭ II (38,09%) указанные выше расстройства носили менее выраженный характер и преимущественно выражались в оценке трудовой деятельности и досуга, что носило характер повышенной утомляемости, снижения работоспособности, общей слабости, астении. Эпизодически у пациента данной группы возникали аффективные вспышки, колебания настроения, отказ от выполнения порученной работы, вызывающего поведения, с противопоставлением себя окружающим. В ранних стадиях ДЭ преобладали отрицательные эмоциональные проявления на конфликтные жизненные ситуации с последующей физической и психической дезадаптацией.

Для скрининговой диагностики пациентов с хронической ишемией мозга в амбулаторно-поликлинической практике нами разработан алгоритм нейропсихологического тестирования по результатам собственных исследований глобальной шкалы изменений состояния пациентом и врачом (рис.4).

Таким образом, нейропсихологическое исследование на ранних стадиях ДЭ выявляло различные нарушения, среди которых преобладали симптомы тревоги, депрессии и мнестико-интеллектуальных нарушений легкой или средней степени тяжести. Диагностика синдрома дезадаптации имела большое прогностическое и диагностическое значение в разработке индивидуальных лечебных программ (ЛП).

V г

Психологическое тестирование

Ра6оТаКаТеГ°РИИ

Общественная жизь и досуг Семейные отношения и обязанности^

смил

1 - Сверхконтроля

2 - Депрессии

3- Эмоциональной лабильности

4 - Импульсивности

5 - Мужественности(женственности)

6 - Ригидности

7 - Уровня тревоги

8 - Индивидуализма при социальной

адаптации

9 - Оптимизма/активности

О - Интраверсии/экстраверсии Шкалы оценки и -лжи

Р - надежности ,К- коррекции.

Низкий Xi4i

Относительно низкий 45<Х<55

Повышенный 59<Х<69

Высокий 69<Х<79

Очень высокий Х>79

Отсутствие й=0

Умеренно 15,16<С<18,72 выраженная

Средняя степень 22,94<б<27,62 выраженности Выраженная 32,19<0<37,69

Г \ Тревоги

Отсутствие 9,61+<57$

Суб клин ичесмя 9,11*075

Клинически 11,94+0.89

выраженная Депрессии

Отсутствие 6,44+0,88

Субклиническая 9.87+0,91

Клинически 12,34+0,92

/

ИВ СНИМНР 1СТ»П*ИЬ

II степень

III степень IVCT*n«Hb

G«0

1<-G<»21 22<*G<*42 43<sGo«3 <64«C<"84

Рис. 4. Алгоритм нейропсихологического скринингового исследования.

2.4. Лечение и реабилитация больных с дисциркуляторной энцефалопатией.

При проведении амбулаторных исследований необходимо выявить пациентов с ранними стадиями хронической ишемии мозга. При диагностике рассеянной микроорганической симптоматики выполнялся алгоритм обследования: биохимия крови, мочи, гемостаз, УЗДГ и ТКДГ, МРТ или КТ, ЭЭГ, ЭХО-ЭГ, консультации психолога, нейроофтальмолога, терапевта.

В условиях отделения дневного стационара проводится курс лечения, сроком 1-3 недели: в зависимости от тяжести и стадии процесса. Наличие дневных стационаров при каждой крупной поликлинике значительно увеличит объем и качество оказываемых специализированных медицинских услуг пациентам с сосудистой патологией головного мозга.

Нами разработаны и проведены лечебные программы при хронической ишемии мозга без выраженного органического поражения головного мозга и демепции.

В группе обследованных пациентов на ранних стадиях процесса наличие преходящей очаговой неврологической симптоматики встречалось редко (27,75%). Однако выявленные расстройства, как правило, соответствовали тому, или иному артериальному бассейну мозга. Подробное углубленное исследование неврологического статуса позволяло определить степень тяжести и прогрессирование ДЭ с учетом темпа развития хронической ишемии мозга.

Первый вид ЛП представлял собой индивидуальную фармакологическую коррекцию: уровень АД, преимущественно пероральный прием препаратов □ -адреноблокаторов; ингибиторов АПФ; блокаторов Са-каналов; мочегонные препараты -как дополнительные средства гипотензивной терапии при отсутствии эффекта от вышеперечисленных средств. Для снижения уровня тревоги применялись в малых терапевтических дозах антидепрессанты, преимущественно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флуоксетин. Нетрадиционная фармакотерапия включала в себя применение разгрузочных диет, ЛФК, методы биологически обратной связи («нейробиоуправление»), рефлексотерапия.

Показания к проведению первого вида ЛП: ДЭ I стадии с синдромом полной адаптации (качество жизни не снижено) или I степени дезадаптации (незначительное снижение качества жизни - 1 балл) I степени тяжести (легкая: пограничное состояние - I; начальные проявления болезни-1А). Курс лечения по продолжительности составлял 14 дней.

Второй вид ЛП представлял собой индивидуальную фармакологическую коррекцию:

уровень АД (преимущественно ИАПФ, блокаторы ангиотензина II, Са-каналов, мочегонные). Назначение противотревожных и антидепрессивных средств: для купирования синдрома тревоги и выраженной депрессии, преимущественно СИОЗС. Под контролем гемостаза - микроциркулянты, антиагреганты (в профилактических и лечебных дозах).

С учетом степени выраженности нарушений когнитивных функций применялись ноотропы и антиоксиданты (актовегин, инстенон, энцефабол, витамин Е).

Предпочтение отдавалось отечественному препарату мексидолу (2-этил-б метил- 3 оксипиридин сукцинат), выпускаемый в ампулах, содержащих по 2 мл 5% раствора (0,1 грамм препарата). Дополнительными методами восстановительной терапии являлись: разгрузочные диеты, ЛФК, барокамера, «нейробиоуправление», рефлексотерапия. При втором виде ЛП активно применялась трудотерапия по биологически активным точкам, в зависимости от синдрома заболевания.

Показания к проведению второго вида ЛП: ДЭ II стадией, с I- - II степенью выраженности синдрома дезадаптации, при I-II степени тяжести процесса и легкой или умеренной степенью МИН. Курс лечения -14 дней.

Третий вид ЛП включал в себя индивидуальную фармакокоррекцию: уровень АД -ИАПФ, блокаторы АН, мочегонные средства. Назначение мягких антидепрессантов из группы СИОЗС, анксиолитиков (ксанакс) в комбинации с фитотерапией. Под контролем гемостаза - микроциркулянты, антиагреганты (аспирин); непрямые антикоагулянты (фраксипарин).

С учетом степени выраженности когнитивных функций применялись парентерально ноотропы: акговегин, инстенон, эмоксипин, глиатилин. Мексидол вводился по схеме: 6,0 ml 5% - 3 дня; 4,0 ml 5% - 7 дней (в/в капельно); 2,0 ml 5% - 10 дней (внутримышечно). Кроме того, в комплексную профилактическую программу входили: разгрузочная диета, ЛФК, физиотерапия (Дарсонваль), барокамера.

Показания к проведению третьего вида ЛП: ДЭ III стадии с I, II, III степенью выраженности синдрома дезадаптации, при I - II степени тяжести процесса, умеренной или средней степенью МИН. Курс лечения составлял 24 дня.

При анализе субъективного опросника результатов ЛП наиболее стойкие сдвиги наблюдались при ранних стадиях ДЭ: отсутствие субъективных жалоб во время лечения определялось в 82,35%. После выполнения ЛП при ДЭ 1 стадии достоверно положительно изменялись следующие факторы риска (ФР): уменьшалось возникновение простудных заболеваний (ФР - 7/2)",улучшались показатели углеводного обмена (ФР - 3/1); снижалось употребление алкоголя (ФР - 9/3); гипотензивный эффект (ФР - 13/5); устойчивость к стрессу (ФР - 7/5); отказ от курения (ФР - 15/7). При ДЭ II - снижение частоты простудных инфекций (ФР - 7/2); устойчивость к стрессу (ФР - 7/3); гипотензивный эффект (ФР - 18/7); отказ от курения (ФР - 16/7). При ДЭ III - снижение частоты простудных инфекций (ФР - 5/4); устойчивость к стрессу (ФР - 9/7); гипотензивный эффект (ФР - 21/17); отказ от курения (ФР - 11/9).

Следовательно, наиболее значимо снижалось количество простудных заболеваний, повышалась устойчивость к стрессовым воздействиям, корректировался уровень АД.

Критерий эффективности лечения оценивался следующим способом: рассчитывалось значение А, равное абсолютному снижению показателей-данного фактора. Эффектибность вводилась как относительное снижение в процентах показателя данного фактора по сравнению с его значениями до лечения. После выполнения ЛП при ДЭ I стадии достоверно изменялся коэффициент эффективности по следующим факторам риска: хронический психоэмоциональный стресс (57,1); острый психоэмоциональный стресс (28,6); избыточный вес (22,2); нарушение толерантности к углеводам (66,7); хронические интоксикации: курение (53,3); алкоголь (66,7); частые простудные заболевания (71,4); артериальная гипертензия (61,5).

Следовательно, наиболее значимо I тип ЛП при ДЭ I стадии влиял на хронический психоэмоциональный стресс, нарушение толерантности к углеводам, хронические интоксикации, простудные заболевания, артериальную гипертензию.

При ДЭ II стадии достоверно изменялся коэффициент эффективности по следующим факторам риска: хронический психоэмоциональный стресс (61,5); острый психоэмоциональный стресс (57,1); избыточный вес (25,0); нарушение толерантности к углеводам (40,0); хронические интоксикации: курение (56,2); алкоголь (44,4); частые простудные заболевания (71,4); артериальная гипертензия (61,1).

Таким образом, наиболее значимо II тип ЛП при ДЭ II стадии влиял на хронический и острый психоэмоциональные стрессы, хронические интоксикации, преимущественно курение, простудные заболевания, артериальную гипертензию.

При ДЭ III стадии достоверно изменялся коэффициент эффективности по следующим факторам риска: хронический психоэмоциональный стресс (27,3); острый психоэмоциональный стресс (22,2); избыточный вес (15,4); нарушение толерантности к углеводам (7,1); хронические интоксикации: курение (18,2); алкоголь (30,8); частые простудные заболевания (20,0); артериальная гипертензия (19,1).

Следовательно, при ДЭ III показатель эффективности находился ниже 50, что свидетельствовало о незначительном влиянии III типа ЛП на факторы риска.

Суммируя субъективные и объективные (коэффициент эффективности) данные по анализу влияния на факторы риска лечебных программ, наиболее активно изменялся уровень АД, повышалась устойчивость к психоэмоциональному стрессу, отмечался выраженный адаптогенный эффект, преимущественно в ранние стадии болезни.

Ферментативная активность АПФ и KITN достоверно увеличивалась (р<0,05). В более поздние стадии ДЭ концентрация ферментов практически не изменялась.

Нейропсихологическое обследование показало по сравнению с исходным уровнем достоверное снижение по шкалам невротической триады (р<0,001), уровень тревоги -

депрессии (р<0,05), коррекцию дезадаптационного синдрома (р<0,05) и когнитивных расстройств (р<0,01).

Катамнестическое 3 - летнее исследование показало значимость выполнения курсов не реже 1 - 2 раз в год.

Таким образом, при реализации лечебно-профилактических программ преобладание положительных сдвигов в течении ДЭ, с учётом анализа исследований клинических и дополнительных методов, свидетельствует об адекватности разработанного индивидуального подхода при хронической ишемии мозга.

Выводы

1. Наиболее прогностически значимыми факторами риска дисциркуляторной энцефалопатии являются: артериальная гипертензия (69,6%), психоэмоциональные перегрузгси(53,7%), частые простудные заболевания(48,7%); которые влияли на темп прогрессирования болезни.

2. В клинической картине дисциркуляторной энцефалопатии доминирующим и определяющим был синдром цефалгии, которая, в зависимости от стадии процесса, имела различную вегетативную окраску, отличалась интенсивностью и частотой, что служило определённым маркёром при определении степени выраженности хронической ишемии мозга.

3. По данным нейропсихологического тестирования в ранние стадии дисциркуляторной энцефалопатии преобладали тревожно-депрессивные нарушения (74,3%), при прогрессировании заболевания - депрессивные расстройства (62,6%), которые купировались преимущественно селективными ингибиторами обратного захвата сера тонина.

4. Адаптированная шкала «качества жизни» определяла степень выраженности синдрома дезадаптации, который наиболее значимо прогрессировал при II стадии хронической ишемии мозга (79,8%); что свидетельствовало об умеренно выраженных когнитивных расстройствах и снижении адаптации без признаков симптомов сосудистой деменции.

5. При прогрессировании процесса ферментативная активность АПФ и КГОГ снижалась (5.4+ 2,1), что говорило о дисбалансе ферментов при развитии артериальной гипертензии.

6. Реабилитационные программы наиболее эффективны при дисциркуляторной энцефалопатии I - II стадии в сочетании с медикаментозной коррекцией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наличие рассеянной микроорганической симптоматики: асимметрия носогубных складок, симптомы орального автоматизма, дистопия сухожильных и периостальных рефлексов, вялость зрачковых реакций свидетельствует о ранней стадии дисциркуляторной энцефалопатии, и является основным показанием для направления пациента в стационар «одного дня».

2. Определение ферментативной активности АПФ и КГПЧ служит необходимым диагностическим скринингом для определения стадии хронической ишемии мозга. При ранних стадиях активность АПФ повышается, при прогрессировании - снижается, что необходимо учитывать при гипотензивной коррекции.

3. Шкала « качества жизни» выявляет четыре степени дезадаптационного синдрома, который служит критерием для тактики выбора реабилитационных программ, учитывая показания и противопоказания при их назначении.

4. Диагностические алгоритмы нейропсихологического тестирования, входящие в базу данных обследования по хронической ишемии мозга, определяют программу диспансеризации пациента и «паспорт здоровья», что значимо при проведении скрининговых исследований.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Неврологические нарушения у больных сахарным диабетом в пожилом

возрасте (совм. с Поверенновой И.Е.) - // III Междун. семинар по вопросам пожилых «Самарские лекции», Самара, 1998, - с. 74-76.

2. Неврологические проявления болезни Бехчета: обзор литературы и описание собственных наблюдений (совм. с Калашниковой Л.А., Алегберовой З.С., Решетняк Т.М., Добрыниной Л.А., Кадыковым A.C.) - // Неврологический журнал. №6, 2001, - с. 8-12.

3. Нейропсихологическая диагностика тревожно - депрессивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии в амбулаторно-поликлинической практике (совм. с Пузиным М.Н., Кипарисовой Е.С.) - // III научно-прак. конф., »Научные достижения в практическое здравоохранение», Москва, 2002, - с. 119-121.

4. Влияние комплексного лечения на психологический профиль личности при дисциркуляторной энцефалопатии (совм. с Пузиным М.Н., Кипарисовой Е.С.) - // III научно-прак. конф., «Научные достижения в практическое здравоохранение», Москва, 2002,-с."117-118.

5. Влияние электромиографического биоуправления на когнитивные нарушения и психоэмоциональные нарушения у больных с последствиями инсульта (совм. с Пузиным М.Н., Черниковой Л.А, Кашиной Е.М., Габдулвалеевой Э.Ф.) - // III научно-прак. конф., «Научные достижения в практическое здравоохранение», Москва, 2002, - с. 122.