Клинико-биохимическая оценка состояния слизистой оболочки желудка и изучение роли протеолитической системы лизосом у больных язвенной болезнью при диетотерапии

Матушевская, Валентина Никитична

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-биохимическая оценка состояния слизистой оболочки желудка и изучение роли протеолитической системы лизосом у больных язвенной болезнью при диетотерапии

АВТОРЕФЕРАТ

Клинико-биохимическая оценка состояния слизистой оболочки желудка и изучение роли протеолитической системы лизосом у больных язвенной болезнью при диетотерапии - тема автореферата по медицине

Матушевская, Валентина Никитична Москва 1996 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-биохимическая оценка состояния слизистой оболочки желудка и изучение роли протеолитической системы лизосом у больных язвенной болезнью при диетотерапии

РОССИЙСКАЯ АКДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ОД ИНСТИТУТ ПИТАНИЯ

8 ОКТ Ш6_

На правах рукописи УДК 615.874:616.34-002.44.577.15

МАТУШЕВСКАЯ ВАЛЕНТИНА НИКИТИЧНА

КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА И ИЗУЧЕНИЕ РОЛИ ПРОТЕОЛИТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ ЛИЗОСОМ У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПРИ ДИЕТОТЕРАПИИ

14.00.05 - ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в клинике лечебного питания НИИ питания РАМН

Научные руководители: член-корреспондент РАМН, профессор В.А.Тутельян доктор медицинских наук, профессор Т.И.Лоранская

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор П.Я.Григорьев доктор медицинских наук, профессор В.А.Максимов

Ведущее учреждение: Российская Медицинская Академия постдипломного образования

Защита диссертации состоится ОКТЯБРЯ 1996 г. часов на заседании Специализированного совета (Д.001.02.01) при НИИ питания РАМН (Москва, 109240, Устьинский проезд, 2/14).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ питания РАМН.

Автореферат разослан

1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совет^гг

кандидат медицинских наук ЖуНч, В.М.Жминченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ дуальность проблемы. Язвенная болезнь- одно из наиболее распространенных болеваний пищеварительной системы, поражающее людей в трудоспособном воз-1сте. По данным ряда авторов, не отмечается тенденции к снижению частоты этого болевания /Логинов A.C.. 1993: Златкина А.Р.. 1994/. Применение средств, ^действующих на одно из звеньев патогенеза не дает преимуществ а лечении. В язи с этим остается необходимость изучения патогенеза этого заболевания.

Независимо от характера этиологического фактора основным проявлением яз-нной болезни является язвенный дефект. В биохимических процессах развития де-рукции ведущая роль принадлежит лизосомам, в частности, лизосомальным протеи-¡зам. Недавние исследования показали.что выявленная активность желудочного сока и высоких значениях pH связана с протеолитической системой лизосом /Амиров Н.Ш. :оавт.. 1982-1993гг.; Samloff Ш.,1989/. При моделировании язвы различными спосо-1ми наблюдался выход активных лизосомальных ферментов в цитоплазму и за пре-!лы клетки, вызывая дальнейшие разрушения.

В свою очередь, активность лизосомальных протеиназ связана с состоянием ли-сомальных мембран. В результате многочисленных экспериментальных следований, направленных на поиск ключевого звена патогенеза язвенной болезни и >делирующих воздействие различных этиологических факторов, была установлена ль процессов перекисного окисления липидоа в механизме реализации стрессорных вреждений /Ohara Т.,1989; Kvietis P.R.,1990; Барабой В.А. с соавт.,1992/. Продукты рекисного окисления липидов, вызывая изменения в фосфолипидах биологических ¡мбран, могут влиять на их проницаемость. Особенно подвержены такому воздей-зию однослойные мембраны лизосом /Барабой В.А. с соавт., 1992/. В результате это-создаются условия для выхода высокоактивных ферментов в цитоплазму и разру-

шения компонентов клетки. Роль лизосомальных ферментов остается недостаточно изученной при таком деструктивном процессе, как язвенная болезнь. Важность понимания роли протеолитических ферментов лизосом связана с тем, что лротеолиз является особой формой биологического контроля, важным условием для процессов деления и трансформации клеток, морфогенеза, адаптационной перестройки обмена и т.д. /Покровский А.А., Тутельян В.А.. 1976; Локшина Л.А. с оавт., 1986/. Имеются доказательства участия цистеиновых протеиназ лизосом а реализации иммунного ответа, так как антитела, большинство антигенов относятся к биополимерам белковой природы. В результате экспериментальных работ получены данные, указывающие нг вовлечение их в процессинг антигенов и в антителообразование /Васильев А.В., 1993/.

Наряду с собственными клетками желудочного эпителия источников лизосомальных ферментов могут служить "пришлые" клетки. При воспалении возможек механизм секреции лизосомальных ферментов, а том числе, мигрирующими в оча1 воспаления моноцитами и макрофагами (Борискина М.А., 1996). Условия дл; хронического воспаления создают Helicobacter pylori (Н. pylori), этиологическая роль которого а последнее время установлена, для хронического гастрита типа В к обсуждается его роль в этиологии и патогенезе язвенной болезни /Аруин J1.И. Григорьев П.Я. и др., 1993/. При этом отмечается инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки клеточными элементами, способными генерирован высокоактивные радикалы и содержащими также лизосомы.

Большое значение имеет состояние защитных систем и среди них - активносп антиокислительной системы. Многочисленными исследованиями установлеж снижение ее активности (Бияшева И.Р.,1991: Naito У., 1992; Яковлев А.А.,1993) Недавние экспериментальные исследования показали, что лизосомные ферменть

вызывают язвообразование лишь в случае снижения реактивности организма /Амиров Н.Ш., Антонов Д.В..1993/.

В связи с наличием эффективных лекарственных препаратов, интерес к диетическому питанию несколько снизился. Между тем. при заболеваниях органов пищеварения ни одно из новых средств лечения не может а полной мере оказать эффект без соответствующего лечебного фона, каким является диета /Златкина А. Р., 1994/.

Таким образом, с определенной степенью условности, можно выделить 3 ключевых фактора, которым необходимо дать характеристику в различные стадии заболевания: 1-интенсивность-процессов перекисного окисления липидов: 2- степень активности лизосомальных протеиназ; 3- вовлеченность иммунной системы.

Цель работы: изучение и анализ взаимосвязи клинических, морфологических и биохимических параметров для характеристики различных стадий язвенной болезни и оценки дальнейшего развитая заболевания.

Поставленная цель предполагала решение следующих задач:

1. Изучить активность процессов перекисного окисления липидов в слизистой оболочке желудка и 12-перстной кишки в различные периоды язвенной болезни.

2. Исследовать активность протеолитических ферментов лизосом в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны.

3. Изучить изменение концентрации иммуноглобулинов, характеризующих состояние гуморального иммунитета, при язвенной болезни в процессе лечения.

4. Определить терапевтическую эффективность диеты, обогащенной природными антиоксидантами. в сравнении с традиционной диетой.

Научная новизна работы:

1.Установлено, что наибольшая интенсивность процессов ПОЛ отмечается а слизистой оболочке в области края язвы. Одновременно на стадии деструкции воз-

растает активность лизосомальных ферментов - катепсина О, которому принадлежит ведущая роль а процессах тотального протеолиза, и катепсина I. осуществляющего как полную деградацию белковых молекул, так и участвующего а реакциях ограниченного протеолиза. В стадии рубцевания интенсивность ПОЛ значительно снижается и уменьшается активность катепсина 0. Вместе с тем, если при язвенной болезни 12-перстной кишки в результате лечения активности катепсина I. снижается, то при язвенной болезни желудка она имеет тенденцию к повышению. Активность катепсина В, связанного с процессами частичного протеолиза, в процессе рубцевания язвы также возрастает. Это свидетельствует о различии биохимических процессов а слизистой оболочке при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

2.Установлена значительная интенсификация процессов липопероксидации в крае язвенного дефекта по сравнению с антральным отделом желудка, причем выраженность этих процессов сохраняется в области рубца. Изменения показателей ПОЛ в сыворотке крови носят однонаправленный характер.

3.Впервые выявлена зависимость активности цистеиновых протеиназ лизосом. катепсинов В и от морфологических особенностей строения слизистой оболочки желудка. Появление признаков метаплазии по тонкокишечному типу и дисплазии желудочного эпителия сопровождается возрастанием активности катепсинов В и Ц а среднем, на 40%.

4. Установлена зависимость между содержанием 1дА и 1дв в сыворотке крови и морфологическими изменениями в слизистой оболочке желудка. Появление признаков метаплазии по тонкокишечному типу и дисплазии желудочного эпителия сопровождается повышением уровня 1дА и 1дС, в среднем, на 30%.

5.Составлен и апробирован рацион, обогащенный природными антиоксидантами за счет включения овощей и фруктов, растительного масла. Отмечена хорошая пере-

носимость рациона, оценена его терапевтическая эффективность. Выявлено, что а период обострения язвенной болезни введения антиоксидантов с продуктами недостаточно, необходимы специальные пищевые добавки, содержащие антиоксиданты.

Научно-практическая значимость работы:

1. Полученные результаты позволяют уточнить некоторые звенья патогенеза яз-' венной болезни, свидетельствуют о глубоких метаболических нарушениях в слизистой оболочке не только в крае язвенного дефекта, но и в антральном отделе желудка. Значительная роль а развитии деструктивных процессов принадлежит продуктам ПОЛ; при этом отмечено участие в них катепсинов О и L.

2.Показано, что длительное течение язвенной болезни желудка приводит к развитию в слизистой оболочке желудка морфологических изменений, характеризующихся развитием метаплазии и дисплазии желудочного эпителия. При этом возникают специфические ферментативные реакции, о чем свидетельствует повышение активности цистеиновых протеиназ, и активизируется гуморальное звено иммунитета, что связано с повышением концентрации иммуноглобулинов классов А и G.

3. Изучение процессов ПОЛ показывает, что этот процесс может быть регулируемым, в т.ч. за счет активизации антиокислительной системы. Рацион больных язвенной болезнью должен постоянно содержать природные антиоксиданты, а а период обострений включать препараты или пищевые добавки, содержащие антиоксиданты. Диета 1 ПВ рекомендована для лечения больных язвенной болезнью желудка и 12-п. кишки.

Внедрение результатов исследования: Разработанный вариант диеты внедрен в работу клиники лечебного питания НИИ питания РАМН и п-ки №107 г.Москвы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Развитие морфологических изменений (метаплазии по тонкокишечному типу, дисплазии) в слизистой оболочке желудка при язвенной болезни желудка

сопровождается специфической реакцией лротеолитической системы лизосом. выражающейся в повышении активности цистеиновых протеиназ лизосом, катепсинов В и L, и реакцией со стороны гуморального звена иммунитета з виде повышения концентрации иммуноглобулинов Айв.

2. В слизистой оболочке гастро-дуоденальной зоны имеется интенсификация процессов ПОЛ. характеризующаяся повышением концентрации продуктов перекисного окисления (МДА и ДК), что указывает на необходимость учета этого звена патогенеза а терапии больных, а том числе и после рубцевания язвы.

3.Лечение язвенной болезни должно быть комплексным, начинаться возможно раньше, включать прием антиоксидантов и противовоспалительное лечение с целью эрадикации Helicooacter pylon. Диета, содержащая природные антиоксиданты, патогенетически обоснована, хорошо переносится больными язвенной болезнью.

Апробация работы проведена на расширенной клинической конференции отдела лечебного питания НИИ питания РАМН. Основные результаты работы доложены на научных конференциях "Развитие идей академика В.Х.Василенко в современной гастроэнтерологии" (Москва, 1992 г., 1996 г.),' XXIV сессии ЦНИИГЭ (Москва, 1993 г.), конференции 'Актуальные вопросы гастроэнтерологии и диетотерапии в практике военного врача' (Санкт-Петербург. 1993 г.), секции диетологии Московского терапевтического общества. Диссертация апробирована на конференции отдела лечебного питания НИИ питания РАМН (29 мая 1996 г.).

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования с обшей характеристикой обследованных больных: четырех глав собственных исследований с обсуждением полученных результатов: заключения; выводов

списка использованной литературы, включающего 147 работ отечественных и 115 работ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована таблицами и 25 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследования проведены у 98 больных язвенной болезнью: 67 больных язвенной болезнью 12-перстной кишки и 31 больного язвенной болезнью желудка, проходивших клиническое обследование и лечение в отделении гастроэнтерологии клиники лечебного питания НИИ питания РАМН. Среди больных преобладали мужчины-81%, женщины-19%. Средний возраст 38,9 ±3,4 года. Группу контроля составили 10 добровольцев, не имеющих в анамнезе жалоб со стороны ЖКТ.

Среди сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались хронический гастрит (100%), дискинезия толстой кишки (30%), дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей (5%).

В зависимости от длительности анамнеза болезни больные были разделены на 3 группы: 1 - язвенная болезнь впервые выявлена, 2 - язвенный анамнез до 10 лет, 3 -язвенный анамнез свыше 10 лет.

Всем больным проводилось общеклиническое обследование, эндоскопическое, рентгеновское, ультразвуковое обследование органов пищеварения, исследование желудочной секреции, содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови. При проведении фиброгастродуоденоскопии до и после лечения производили прицельную биопсию слизистой оболочки из краев язвенного дефекта или рубца и антрального отдела желудка для биохимических и морфологических исследований. В биоптатах изучали активность широко распространенной в организме аспартильной протеиназы, катепсина 0, участвующего в деградации клеточных белков; цистеиновых протеиназ, катепсинов В и I, участвующих в реакциях полного и частичного протеолиза, необходимого для заключительных этапов синтеза и активации

функционально аажных белков. Активность катепсинов В и L проводилось спектрофлюориметрическим методом /Barret A.J.,1981; Васильев А.В.,1983/. катепсина D-спектрофотометрическим методом /Barret A. J..1931/, модифицированного в микрометод на основе ультрамикросистемы биохимического анализа /Покровский А.А.,1969/.

В биоптатах слизистой оболочки желудка и 12-п. кишки и в сыворотке крови в динамике изучали показатели ПОЛ: концентрацию промежуточных продуктов диеновых конъюгатов (ДК) и конечного продукта ПОЛ - малонового диальдегида (МДА) /Владимиров Ю.А.. Арчаков А.И.,1972/. Морфологическое исследование проводилось на кафедре патологической анатомии Московской медицинской Академии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате исследований было выявлено, что в период обострения в слизистой оболочке в области язвенного дефекта независимо от его локализации отмечается интенсификация процессов липолероксидации, что выражалось в повышении концентрации ДК и МДА на 30% по сравнению с антральным отделом желудка (табл.1).

Таблица 1

Изменение показателей лерекисного окисления липидов при язвенной болезни (мкмоль/г ткани)

МДА (край язвы) ДК (край язвы) МДА (антральный отдел) ДК (антральный отдел)

0.696 * 0.701 » 0.453 0.49

до лечения г0.029 г0.021 ±0.024 ±0.028

0.478 0.482 0.41 0.45

после лечения -0.022 10.024 ±0.021 ±0.023

• - р<0.01

В результате лечения отмечалось достоверное снижение МДА и ДК на 31% в ели зистой оболочке в области рубца (р<0.01). Но все же, концентрация МДА оставалас! аыше на 13% в области рубца, чем в антральном отделе (р<0.05), что указывает на глу

бокие метаболические нарушениях в области язвенного дефекта. Между концентрацией МДА и ДК в области рубца (г=0.91, р<0.05), в антральном отделе до и после лечения (г=0.91 и г=0.61. соответственно, р<0.05) выявлена высокая степень корреляции.

Изучение показателей ПОЛ в сыворотке крови в динамике также выявило однонаправленные изменения: более значительное снижение МДА (на 24%, р<0.01) и ДК (на 8%, р<0.01). При этом был выявлен ряд корреляционных взаимоотношений.

Активность катепсинов О,В, и при язвенной болезни 12-перс™ой кишки Существует положение, что язвенная болезнь - заболевание, поражающее всю слизистую оболочку гастродуоденальной зоны с максимальным проявлением в виде язвенного дефекта /В.Х.Василенко и др..1987; П.Я.Григорьев, 1988/.

В биоптатах из краев язвенного дефекта при язвенной болезни 12-перстной кишки отмечалось повышение активности катепсина О у 53% больных, в среднем, на 40% и катепсина I - у 68%, в среднем, более, чем на 50%. Как известно, в области язвы желудка и 12-перстной кишки под воздействием повреждающих факторов формируется пограничная зона фибриноида, обладающего противоположными по значению функциями: повреждения и защиты подлежащей грануляционной ткани (А.С.Логинов и др., 1993). При преобладании защитной функции фибриноида грануляционная ткань быстро созревает, фибриноидные массы резорбируются. эпителий регенерирует. Напротив, при неблагоприятных условиях, когда меняется реактивность организма, нарушается нейро-эндокринная и иммунная регуляция, в фибриноиде усиливаются некротические процессы. что способствует хронизации воспаления. В этих условия коллагенолизис преобладает над коллагеногенезом. Большой группой протеиназ, способной к интрацеллюляр-ной деградации белка, являются цистеиновые протеиназы. Лизосомзльные катепсины В и I полиморфноядерных гранулоцитов и моноцитов являются потенциальными медиаторами и/или эффекторами повреждения тканей, когда они действуют экстрацеллюляр-

но IW.Machleidt.1992). Они расщепляют коллаген, протеогликан. фибронектин. участву ют а деструкции межклеточного матрикса. способны активировать важные факторы де градации межклеточных белков - коллагеназу IV (Лакшина Л.А. и др., 1987; \Ма1апаЬ| М.. 1989) и активатор ллазминогена урокиназного типа (Борискина М.А.,1996).

Оя * 10 Вл 1л ОаикЮ ' В*н ин

Рис. 1. Активиис-гь ките пси ион при Шейнин билсаии 12-и«рстиой кишки

* р < У и5

Активность катепсина В в биолтатах из краев язвенного дефекта имела тенден цию к повышению в результате лечения. Возможно, это связано с влиянием продуктое ПОЛ. Известно, что катепсин В обладает сродством к папаину. В результата исследо ванийбыло установлено ингибирующее влияние гидроперекисей ненасыщенных жир ных кислот на папаин /Владимиров Ю.А., 1972/. Значительное увеличение концентра ции продуктов ПОЛ в слизистой оболочке в крае язвенного дефекта могло оказать ин гибирующее влияние на активность катепсина в и. напротив, снижение интенсивност: процессов ПОЛ в результате лечения могло способствовать увеличению активносп катепсина В. а среднем, в 2 раза. Вместе с тем, в процессе репарации усиливаютс:

синтетические процессы, а которых принимает участив и катепсин В. Однако, изменения активности катепсинов при локализации язвы в луковице 12-перстной кишки не носили местный характер. Так, отмечалось увеличение активности катепсина L в биопта-тах из антрального отдела (рис.1). В результате лечения активность его снижалась на 13% (р<0.05). Активность катепсина D была повышена у 60% больных и снижалась в результате лечения у трети больных в 2 раза. Напротив, активность катепсина В в слизистой оболочке антрального отдела, также как и в биоптатах из краев язвенного дефекта. после лечения повышалась в 2 раза.

Таким образом, несмотря на локализацию язвы, в слизистой оболочке антрального отдела желудка происходят определенные изменения активности гидролитических ферментов. Кроме этого, между активностью катепсинов 0 и L з крае язвы и в антраль-ном отделе была выявлена достоверная корреляция как в период обострения, так и в период рубцевания язвы.

Вместе с тем, после лечения активность катепсина D в антральном отделе на 27% была выше, чем в области рубца (р<0.05). Как известно, язвенная болезнь 12-перстной кишки достаточно часто сопровождается Helicobacter ру/оп-ассоитрованным гастритом. В литературе в последнее время появились экспериментальные работы, указывающие на повышение активности катепсина 0 при лерсистировании H.pylori /Plebani М. et al.,1994/ и зависимости от эффективности противовоспалительной терапии. Возможно, что присутствие указанных бактерий вследствие недостаточно адекватной противовоспалительной терапии оказало влияние на активность катепсина О.

Активность катепсинов при язвенной болезни желудка

В слизистой оболочке в области края язвенного дефекта у больных этой группы

отмечалось повышение активности катепсина D в 53% случаях, причем, более высокая активность катепсина D в биоптатах из краев язвы (на 35%) была у больных с впервые выявленной язвой в желудке, чем у больных с длительным язвенным анамнезом

(р<0.05). Согласно литературным данным, основной функцией катепсина D является тотальный гтотеолиз. По всей видимости, катепсин D активно участвует з деструктивных процессах, которые более выражены в крае язвы.

В области язвенного дефекта активность катепсинов В и L была снижена и а результате лечения имела тенденцию к повышению: катепсина 8, в среднем, в 1,5 раза. L - в 2 раза,- однако, данные из-за выраженного индивидуального разброса были не достоверны. Активность катепсина I в области края язвы была выше его активности в слизистой оболочке антрального отдела на 30%. Несмотря на принадлежность к одному классу гидролаэ. катепсины В и L имеют ряд структурных особенностей, в результате чего может изменяться их активность /Борискина М.А.,1996/. Катепсин L способен активировать прокателсин В. В данной группе больных выраженная корреляция отмечалась между активностью катепсинов В и L как в области язвенного дефекта (г=0.88, р<0.05), так и в области рубца (г=0.71, р<0.05).

Также наблюдалось изменение активности катепсинов и в слизистой оболочке антрального отдела желудка. В результате лечения активность катепсина 0 снижалась у 53% больных, в среднем, на 45%, отмечалась тенденция к повышению активности катепсина В на 50%, катепсина L - у 67% больных, а среднем, на 45%.

Цистеиновые протеиназы, катепсины В и L. осуществляют многообразные функции. в том числе участвуют в синтетических процессах. Имеются данные об участии катепсинов В и L а процессах пролиферации и малигнизации опухолей, в том числе желудка / Watanabe М. et at, 1987; Sung min Chung.1990/.

При морфологическом исследовании СОЖ у части больных язвенной болезнью желудка были выявлены признаки метаплазии по тонкокишечному типу и дисплазии желудочного эпителия. В настоящее время принято выделять два типа метаплазии: полную. напоминающую тонкую кишку, и неполную, напоминающую толстую кишку. Наибо-

iee часто при хронических атрофических гастритах, язвенной болезни желудка встречается полная метаплазия. Наибольшего внимания требует тяжелый атрофический гаст->ит. который является почвой для развития предраковых изменений, к которым относят летаплазию по тонкокишечному типу и дисплазию слизистой оболочки. В этой связи, мы !роводили анализ активности катепсинов у больных, имеющих признаки метаплазии и 1исплазии желудочного эпителия и без таковых признаков.

Больные язвенной болезнью желудка с признаками метаплазии имели ряд клинических особенностей: возраст их был достоверно старше, язвенный анамнез - более длительным, чаще имелась язвенная болезнь 12-перстной кишки в анамнезе (табл.2). Как известно, в 85-100% случаях при язвенной болезни 12-перстной кишки и а 65-85% при язвенной болезни желудка выявляется присутствие Н.pylori, а в литературе имеются данные об участии Н.pylori в развитии метаплазии в слизистой оболочке желудка ^Аруин Л.И., Григорьев П.Я. и др., 1993/.

Таблица 2.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА

Нет метаплазии Есть метаплазия

желудочного эпителия желудочного эпителия

Возраст, лет 37.2* 50.2

Анамнез Впервые ** 10 лет

Язвенная болезнь 12- 43% 62%

лерстной кишки в анамнезе

* - р<0.05, - р<0.01

В биоптатах из краев язвенного дефекта в группе больных с признаками иетаплазии желудочного эпителия активность катепсина В была выше на 26%. <атепсина I. - на 18% (р<0.05) (рис.2). В то же время и в антральном отделе активность (атепсина В была выше на 38%. а катепсина I. - на 45% (р<0.05) (рис. 2).

Рис 2. Активность катепсинов при язвенной болезни желудка в зависимости от морфологических особенностей желудочного эпителия

♦ » о < 0.01

В результате проведенного лечения активность катепсинов в слизистой оболочке снижалась значительнее в группе больных с признаками метаплазии желудочного эпителия. В слизистой оболочке в области рубца активность катепсина В снижалась на 38%. катепсина I на 27%. в антральном отделе желудка в результате лечения активность катепсинов О и I. снижалась на 31%, катепсина В - на 67% (р<0.05).

Представлялось интересным проведение сравнения активности катепсинов в антральном отделе желудка у больных язвенной болезнью 12-перстной кишки и язвенной болезнью желудка с признаками метаплазии е СОЖ. Согласно литературным данным, метаплазия и дисплазия желудочного эпителия при язвенной болезни 12-перстной кишки встречается гораздо реже /Аруин Л.И. с соавт.,1993/. При сравнении этих фупп вновь мы отметили, что активность катепсинов в группе с метаплазией эпителия была выше: катепсина О на 17%. В - на 38% (р<0.05), I - на 16%.

Активность катепсинов в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны в группе больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки была сравнена с активностью ферментов в группе контроля. Необходимо отметить, что в группе

больных дисперсия данных была значительной, в группе контроля дисперсия данных была достоверно ниже. Наиболее заметной разница в активности ферментов наблюдалась между группами больных с признаками метаплазии и дисплаэии желудочного эпителия и контролем. В слизистой оболочке а области краев язвенного дефекта активность катепсина О была выше на 22%. катепсина В - на 23%. катепсина I - на 49% (р<0.05), чем в группе контроля, а слизистой оболочке антрального отдела желудка катепсина О - на 41%. В - на 27%. I - на 56% (р<0.01) (рис. 3).

ил х 10 ' В* Ы 1>*ш * 10 " Ван ии

Рис. 3. Сравнение иктиыыости катепсиыов при и.шснтт болезци ;кслудки (с признаками метиплааии желудочного апнтелин но тиикокмшечиаму типу) и норме

V* и <1.и1 * < .) и»

Таким образом, усиление процессов ПОЛ происходит при воспалительных процессах, которые сопровождают развитие гастрита. На этом фоне а области язвенного дефекта отмечается активация процессов липопероксидации. Известно, что высокая чувствительность лизосомальных мембран к липидным перекисям сочетается с низкой активностью самих систем перекисного окисления в пиэосомах /Владимиров Ю.А..1972/. Это сочетание свойств позволяет перекисям, образующимся при распаде других структур клеток легко аключать лизосомную реакцию, необходимую для более глубокого лизиса разрушающегося клеточного материала. Лизосомальная реакция - от-

ветная на воспаление и интенсификацию ПОЛ. Динамика изменений активности изучаемых протеолитических ферментов лизосом при этих процессах отличается. Возможно, это связано с различной степенью выраженности инфильтрации слизистой оболочки клеточными элементами, которые могут быть источниками секреции лизосомальных ферментов. Полученные данные свидетельствуют о связи активности катепсинов D и L с деструктивными процессами. В то же время имеются факты, указывающие на связь активности цистеиновых протеиназ с динамикой течения хронического гастрита. Значительное повышение активности цистеиновых протеиназ наблюдается при хроническом гастрите, сопровождающем длительно текущую язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки, и характеризующемся развитием в желудочном эпителии метаплазии по тонкокишечиому типу и дисплазии. Самым важным механизмом регуляции активности цистеиновых протеиназ в настоящее время считается система белковых ингибиторов. Катепсин В не способен прочно связываться с белковыми ингибиторами, в отличие от катепсина L. Возможно, что морфологические изменения сопровождаются специфическими биохимическими процессами, что приводит к снижению концентрации ингибиторов протеиназ. Это вызывает увеличение активности катепсина L и вследствие этого активизацию катепсина В. Возможно, с этим связана прямая корреляция между активностью указанных катепсинов, выявленная в результате настоящего исследования. Однако, эти процессы при язвенной болезни еще не изучались.

На активность катепсинов 8 период рубцевания язвы могут оказывать влияние те же факторы, т.е. степень инфильтрации слизистой оболочки клеточными элементами, что, в свою очередь, зависит от инфицированное™ Н. pylori. Как показывают последние литературные данные и наши собственные наблюдения, используемая ранее противовоспалительная терапия не всегда приводит к эрадикации

микробов.

При длительно текущем хроническом гастрите, а большинстве случаев ассоциированном с Н.pylori, отмечается усилениеллазмоклеточная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки и усиление синтеза иммуноглобулинов.

Кроме этого, при кишечной метаплазии, когда нормальный секратирующий желудочный эпителий замещается абсорбирущим кишечным эпителием, увеличивается поток антигенов, что также поддерживает реакцию иммунной системы.

1800 г ItiOO-r

1 UOtf^

j iîOO-i

; itwo-r

1 »1)0 i

I oOOt

Я 400 + 200 t

0 i*

Pue. 4. Содержание IgA н в сыворотке крови (до лечения)

' - 0.05 " - р < 0,01

Этим можно объяснить наблюдаемое нами повышение содержания IgG и lg А а группе больных с метапластическими процессами в СОЖ по сравнению с больными язвенной болезнью 12-перстной кишки (на 27% и 34%, соответственно) (рис. 4). Выявленное нами увеличение активности цистеиновых протеиназ при метаппастических процессах позволяет предположить их связь с реакцией гуморального звена иммунитета.

За время лечения больных в клинике отмечалось уменьшение интенсивности процессов ПОЛ. однако, в области рубца продукты пипопероксидации еще

определяются. Это доказывает необходимость учета этого звена патогенеза в лечении больных язвенной болезнью, в том числе и после заживления язвы.

Указанные изменения заставили нас обратить внимание на поступление с пищей антиоксидантов. При оценке данных диетического анамнеза выяснилось, что большинство больных отдавало предпочтение продуктам животного происхождения, в то же время, потребление овощей и фруктов, растительного масла было крайне низким.

Многочисленными исследованиями установлено значительное снижение активности антиокислительной системы при язвенной болезни, прежде всего, витамина Е в организме больных /Морозов В.П.,1992: Naito У.,1992/. Как известно, именно в овощах и фруктах, растительном масле содержатся природные антиоксиданты. Кроме этого, содержащиеся в растительных маслах полиненасыщенные жирные кислоты служат источником для синтеза простагландинов в организме, обладающих цитопротективными свойствами /Mandel K.G. et al.,1994/. В литературе имеются сведения о стабилизирующем действии простагландинов на мембраны лизосом. Таким образом, мы пришли к решению о необходимости пересмотра прежнего отношения к традиционной диете и введения в рацион овощей и фруктов как источника витаминов, антиоксидантов, минеральных веществ, пищевых волокон, увеличения квоты растительного масла. Наши наблюдения показали, что не все больные язвенной болезнью одинаково переносят традиционную молочную диету. В среднем, в 30% случаев при приеме молока отмечались диспептические явления, метеоризм, усугубление запоров на фоне лечения. Анализ литературных данных показал, что буферное действие молока кратковременно и за ним следует длительный период гиперсекреции /Lennard-Jones J.E.,1965, Merki H.S.,1988/. Обогащение рациона овощами и фруктами позволило бы получить буферный эффект, невысокое кислотостимулирующее действие, нормализацию функции толстой кишки, состава микрофлоры, обогатить рацион витаминами, антиоксидантами

и микроэлементами и. а то же время, оказать положительное психо-эмоциональное воздействие. В литературе имеются сообщения об эффективном применении безмолочной диеты и диеты с включением свежих овощей и фруктов при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, однако, данные эти немногочисленны /Шейбак М. Л..1983: Мазурин А. В., 1988; Скуя Н А.. 1989/.

В клинике лечебного питания нами была разработана диета 1 ПВ. идентичная по основному химическому составу традиционной противоязвенной диете (табл. 3 ).

Таблица 3

ХИМИЧЕСКИЙ СОСТАВ ДИЕТЫ 1Н И 1П8

белки (г) Жиры 1г) Углеводы г* (Г) Ккал Пищевые волокна (г) Вит. е. мг ()-*аротин. мг

Диета 1 Н 109.8 110.74 394.41 2963 9-18 3 03 до 1

Диета 1 ПВ 102 99.23 416.15 2966 35 10.5 10

Диета 1 ПВ обогащена пищевыми волокнами за счет включения блюд из сырых и вареных овощей, фруктов, сухофруктов. Общее количество пищевых волокон составило 35 г в день. Увеличена квота растительных жиров до 20-25 г. Количество вит. Е, в результате, увеличилось более, чем а три раза, бета-каротина - в 10 раз.Из диеты исключено молоко в цельном виде. В 10% случаев больным, находящимся на диете 1 ПВ, дополнительно к рациону были назначены пшеничные отруби (до 1 ст.л. х 3 раза в день), что позволило добиться нормализации функции толстой кишки.

Была проведена сравнительная оценка эффективности приема диеты 1ЛВ и традиционной диеты 1Н. В обеих группах больные получали современную комплексную противоязвенную терапию, включающую Н-2 блокаторы. гастроцепин. пленкообразую-

щие препараты, церукап, противовоспалительную терапию с целью эрадикации Н.ру1ог (Григорьев П.Я.. Яковенко Э.П.,1993), транквилизаторы, репаранты.

Отмечалась хорошая переносимость диеты 1 ПВ. не было усиления болевой синдрома, случаев отмены диеты. Сроки рубцевания не отличались от сроков рубцева ния на традиционной диете. Вместе с тем. у больных наблюдалось исчезновение явле ний метеоризма, нормализация стула. Сравнение биохимических показателей кров| больных на обеих диетах показало, что полученные результаты не выходили за преде лы нормального диапазона показателей.

Таким образом, как показывают данные проведенных исследований, введение рацион овощей и фруктов позволило улучшить пищевую ценность рациона, нормализс ватъ моторику толстой кишки и не оказало отрицательного влияния на клиническое те чение болезни, сроки репарации.

Однако, на диете 1ПВ у части больных интенсивность процессов липопероксида ции в результате лечения не снижалась. Возможно, для поддержания определенной уровня антиоксидантов в организме нужно их постоянное поступление, а в условия* когда имеется значительное снижение активности антиокислительной системы, введе ния их с продуктами недостаточно.

Результаты проведенных исследований указывают на необходимость возможна более раннего начала комплексной терапии язвенной болезни (с включением полноцен ной противовоспалительной терапии) и диетической коррекции, направленной на увели чение содержания антиоксидантов с целью предотвращения развития морфологически изменений в слизистой оболочке желудка.

ВЫВОДЫ:

1.Впервые выявлена взаимосвязь между активностью цистеиновых гидролаз, ка-телсинов В и I. и морфологическим строением слизистой оболочки желудка: при появ

лении а слизистой оболочке метаплазии по тонкокишечному типу и дисллаэии желудочного эпителия активность катепсинов В и I. повышается, в среднем, на 41 %.

2. Впервые отмечена выраженная зависимость между уровнем 1д А и 1д С а сыворотке крови и морфологическими изменениями в слизистой оболочке желудка. В случаях, когда выявляются признаки тонкокишечной метаплазии и дисплазии желудочного эпителия, уровень 1д А и 1д в повышается, а среднем, на 30%.

3.При обострении язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки имеет место интенсификация процессов ПОЛ как в слизистой оболочке в области язвенного дефекта, так и в слизистой оболочке антрального отдела желудка, однако, уровень ДК и МДА в области язвенного дефекта был выше на 32%. После проведенного курса терапии уровень этих показателей в области рубца снижался на 31%. Вместе с тем, з области рубца, по сравнению с антральным отделом, эти изменения оставались более выраженными. Установлен однонаправленный характер изменений показателей процессов перекисного окисления липидоа как в сыворотке крови, так и а слизистой оболочке.

4.Установлено, что тканевые протеиназы, кателсины В, I. и О, участвуют в патогенезе язвенной болезни и хронического гастрита, о чем свидетельствует изменение их активности в динамике. В период обострения в слизистой оболочке в крае язвы увеличивается активность катепсинов О и I. В период рубцевания возрастает активность ка-гепсина В. При язвенной болезни 12-перстной кишки обнаружена прямая корреляция иежду активностью катепсиноа О и Ц при язвенной болезни желудка - прямая корреляция между активностью катепсинов В и 1_.

5. Обогащение рациона больных язвенной болезнью природными антиоксидан-"ами патогенетически обосновано. Использование нового рациона не оказывает отрицательного влияния на клиническое течение язвенной болезни, вместе с тем позволяет ювысить пищевую ценность рациона за счет витаминов, антиоксидантов, микроэле-

ментов, пищевых волокон, позволяет нормализовать моторно-эвакуаторные расстройства желудочно-кишечного тракта.

6. Целесообразно а случаях проведения исследования биоптатов наряду с обычным морфологическим исследованием в качестве информативного прогностического теста использоватьопределение активности кателсиноз В и L для оценки тяжести течения язвенной болезни.

Практические рекомендации: Разработан, апробирован и рекомендован для лечения больных язвенной болезнью рацион, обогащенный природными антиоксидантами. Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1.Матушевская В.Н., Шаховская А.К. "Новые подходы в диетотерапии больных язвенной болезнью". В кн.: Матер, науч. конф. "Развитие идей академика В.Х.Василенко в современной гастроэнтерологии (к 95-летига со дня рождения)".-М.-1992.- с.96-97.

2.Матушевская В.Н., Пустовойтов В.В., Васильев A.B., Тутельян В.А. "Исследование системы лизосомального протеолиза слизистой оболочки желудка в ульцерогенезе". В кн.: Матер, науч. конф." Развитие идей академика В.Х.Василенко в современной гастроэнтерологии " (к 96-летию со дня рождения).- М,- 1993- с.240-241.

3. Матушевская В.Н. "Расширенная диета в лечении больных язвенной болезнью". В кн.: Материалы научной конференции "Актуальные вопросы гастроэнтерологии и диетотерапии в практике военного врача".-Санкт-Петербург.-1993.-с.71-72.

4. Матушевская В.Н., Васильев A.B., Сото С.Х., Тутельян В.А.'Изучение процессов пе-рекисного окисления липидов и активности лизосомальных ферментов при язвенноР болезни". В кн.: Матер, науч. конф. "Новое в гастроэнтерологии".-1996.-т.2.-с.18-21.

5. Матушевская В.Н., Васильев A.B., Сото С.Х., Тутельян В.А. "Изучение протеолити-ческой системы лизосом и процессов перекисного окисления липидов в слизистой оболочке гастро-дуоденальной зоны при язвенной болезни". (Сдана в печать).

РОССИЙСКАЯ АКДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ОД ИНСТИТУТ ПИТАНИЯ

8 ОКТ Ш6_

На правах рукописи УДК 615.874:616.34-002.44.577.15

МАТУШЕВСКАЯ ВАЛЕНТИНА НИКИТИЧНА

14.00.05 - ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в клинике лечебного питания НИИ питания РАМН

Ведущее учреждение: Российская Медицинская Академия постдипломного образования

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ питания РАМН.

Автореферат разослан

1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совет^гг

кандидат медицинских наук ЖуНч, В.М.Жминченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ дуальность проблемы. Язвенная болезнь- одно из наиболее распространенных болеваний пищеварительной системы, поражающее людей в трудоспособном воз-itrre. По данным ряда авторов, не отмечается тенденции к снижению частоты этого болевания /Логинов A.C.. 1993: Златкина А.Р.,1994/. Применение средств, ^действующих на одно из звеньев патогенеза не дает преимуществ а лечении. В язи с этим остается необходимость изучения патогенеза этого заболевания.

Независимо от характера этиологического фактора основным проявлением яэ-нной болезни является язвенный дефект. В биохимических процессах развития де-рукции ведущая роль принадлежит лизосомам, в частности, лизосомальным протеидам. Недавние исследования показали.что выявленная активность желудочного сока и высоких значениях pH связана с протеолитической системой лизосом /Амиров Н.Ш. :оавт„ 1982-1993гг.; Samloff Ш.,1989/. При моделировании язвы различными спосо-1ми наблюдался выход активных лизосомальных ферментов в цитоплазму и за пре-!лы клетки, вызывая дальнейшие разрушения.

Наряду с собственными клетками желудочного эпителия источников лизосомальных ферментов могут служить "пришлые" клетки. При воспалении возможек механизм секреции лизосомальных ферментов, а том числе, мигрирующими в оча1 воспаления моноцитами и макрофагами (Борискина М.А., 1996). Условия дл; хронического воспаления создают Helicobacter pylori (Н. pylori), этиологическая роль которого а последнее время установлена, для хронического гастрита типа В к обсуждается его роль в этиологии и патогенезе язвенной болезни /Аруин Л.И. Григорьев П.Я. и др., 1993/. При этом отмечается инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки клеточными элементами, способными генерировать высокоактивные радикалы и содержащими также лизосомы.

вызывают язвообразование лишь в случае снижения реактивности организма /Амиров Н.Ш., Антонов Д.В..1993/.

В связи с наличием эффективных лекарственных препаратов, интерес к диетическому питанию несколько снизился. Между тем, при заболеваниях органов пищеварения ни одно из новых средств лечения не может а полной мере оказать эффект без соответствующего лечебного фона, каким является диета /Златкина А. Р., 1994/.

Поставленная цель предполагала решение следующих задач:

2. Исследовать активность протеолитических ферментов лизосом в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны.

Научная новизна работы:

Научно-практическая значимость работы:

3. Изучение процессов ПОЛ показывает, что этот процесс может быть регулируемым, в т.ч. за счет активизации антиокислительной системы. Рацион больных язвенной болезнью должен постоянно содержать природные антиоксиданты, а в период обострений включать препараты или пищевые добавки, содержащие антиоксиданты. Диета 1 ПВ рекомендована для лечения больных язвенной болезнью желудка и 12-п. кишки.

Основные положения, выносимые на защиту:

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования с общей характеристикой обследованных больных: четырех глав собственных исследований с обсуждением полученных результатов: заключения; выводов

функционально аажных белков. Активность катепсинов В и L проводилось спектрофлюориметрическим методом /Barret A.J.,1981; Васильев А.В.,1983/. катепсина D-слектрофотометрическим методом /Barret A. J..1931/. модифицированного в микрометод на основе ультрамикросистемы биохимического анализа /Покровский А.А.,1969/.

В биолтатах слизистой оболочки желудка и 12-п. кишки и в сыворотке крови в динамике изучали показатели ПОЛ: концентрацию промежуточных продуктов диеновых конъюгатов (ДК) и конечного продукта ПОЛ - малонового диальдегида (МДА) /Владимиров Ю.А.. Арчаков А.И.,1972/. Морфологическое исследование проводилось на кафедре патопогической анатомии Московской медицинской Академии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате исследований было выявлено, что в период обострения в слизистой оболочке в области язвенного дефекта независимо от его локализации отмечается интенсификация процессов лилопероксидации, что выражалось в повышении концентрации ДК и МДА на 30% по сравнению с антральным отделом желудка (табл.1).

Таблица 1

Изменение показателей лерекисного окисления лилидов при язвенной болезни (мкмоль/г ткани)

МДА (край язвы) ДК (край язвы) МДА (антральный отдел) ДК (антральный отдел)

0.696 * 0.701 » 0.453 0.49

до лечения г0.029 г0.021 ±0.024 ±0.028

0.478 0.482 0.41 0.45

после лечения -0.022 10.024 ±0.021 ±0.023

• - р<0.01

бокие метаболические нарушениях а области язвенного дефекта. Между концентрацией МДА и ДК в области рубца (г=0.91, р<0.05), в антральном отделе до и после лечения (г=0.91 и г=0.61. соответственно, р<0.05) выявлена высокая степень корреляции.

В биоптатах из краев язвенного дефекта при язвенной болезни 12-перстной кишки отмечалось повышение активности катепсина О у 53% больных, в среднем, на 40% и кателсина I - у 68%, в среднем, более, чем на 50%. Как известно, в области язвы желудка и 12-перстной кишки под воздействием повреждающих факторов формируется пограничная зона фибриноида, обладающего противоположными по значению функциями: повреждения и защиты подлежащей грануляционной ткани (А.С.Логинов и др., 1993). При преобладании защитной функции фибриноида грануляционная ткань быстро созревает, фибриноидные массы резорбируются. эпителий регенерирует. Напротив, при неблагоприятных условиях, когда меняется реактивность организма, нарушается нейро-эндокринная и иммунная регуляция, в фибриноиде усиливаются некротические процессы. что способствует хронизации воспаления. В этих условия коллагенолизис преобладает над коллагеногенезом. Большой группой протеиназ, способной к интрацеллюляр-ной деградации белка, являются цистеиновые протеиназы. Лизосомальные катепсины В и I полиморфноядерных гранулоцитов и моноцитов являются потенциальными медиаторами и/или эффекторами повреждения тканей, когда они действуют экстрацеллюляр-

но IW.Machleidt.1992). Они расщепляют коллаген, протеогликан, фибронектин. участву ют а деструкции межклеточного матрикса. способны активировать важные факторы де градации межклеточных белков - коллагеназу IV (Лакшина Л.А. и др., 1987; \Ма1апаЬ| М.. 1989) и активатор ллазминогена урокиназного типа (Борискина М.А.,1996).

Оя * 10 Вл 1л ОаикЮ ' В*н ин

Рис. 1. Активность ките пси ион при шейнин болсаии 12-и«рстиой кишки

* р < У и5

Активность катепсина В в биолтатах из краев язвенного дефекта имела тенден цию к повышению в результате лечения. Возможно, это связано с влиянием продуктое ПОЛ. Известно, что катепсин В обладает сродством к папаину. В результате исследо ванийбыло установлено ингибирующее влияние гидроперекисей ненасыщенных жир ных кислот на папаин /Владимиров Ю.А., 1972/. Значительное увеличение концентра ции продуктов ПОЛ в слизистой оболочке в крае язвенного дефекта могло оказать ин гибирующее влияние на активность катепсина 8 и. напротив, снижение интенсивност: процессов ПОЛ в результате лечения могло способствовать увеличению активносп катепсина В. а среднем, в 2 раза. Вместе с тем. в процессе репарации усиливаютс:

синтетические процессы, а которых принимает участие и катепсин В. Однако, изменения активности катепсинов при локализации язвы в луковице 12-перстной кишки не носили местный характер. Так, отмечалось увеличение активности катепсина L в биопта-тах из антрального отдела (рис.1). В результате лечения активность его снижалась на 13% (р<0.05). Активность катепсина D была повышена у 60% больных и снижалась в результате лечения у трети больных в 2 раза. Напротив, активность катепсина В в слизистой оболочке антрального отдела, также как и в биоптатах из краев язвенного дефекта, после лечения повышалась в 2 раза.

Таким образом, несмотря на локализацию язвы, в слизистой оболочке антрального отдела желудка происходят определенные изменения активности гидролитических ферментов. Кроме этого, между активностью катепсинов 0 и L в крае язвы и в антраль-ном отделе была выявлена достоверная корреляция как в период обострения, так и в период рубцевания язвы.

Активность катепсинов при язвенной болезни желудка

В слизистой оболочке в области края язвенного дефекта у больных этой группы

(р<0.05). Согласно литературным данным, основной функцией кателсина D является тотальный гтотеолиз. По всей видимости, катепсин D активно участвует в деструктивных процессах, которые более выражены в крае язвы.

В области язвенного дефекта активность катепсинов В и L была снижена и в результате лечения имела тенденцию к повышению: кателсина 8, в среднем, в 1,5 раза. L - в 2 раза,- однако, данные из-за выраженного индивидуального разброса были не достоверны. Активность катепсина I в области края язвы была выше его активности в слизистой оболочке антрального отдела на 30%. Несмотря на принадлежность к одному классу гидролаэ. катепсины В и L имеют ряд структурных особенностей, в результате чего может изменяться их активность /Борискина М.А.,1996/. Катепсин L способен активировать прокателсин В. В данной группе больных выраженная корреляция отмечалась между активностью катепсинов В и L как в области язвенного дефекта (г=0.88, р<0.05), так и в области рубца (г=0.71, р<0.05).

lee часто при хронических атрофических гастритах, язвенной болезни желудка встречается полная метаплазия. Наибольшего внимания требует тяжелый атрофический гаст->ит. который является почвой для развития предраковых изменений, к которым относят летаплазию по тонкокишечному типу и дисплазию слизистой оболочки. В этой связи, мы !роводили анализ активности катепсинов у больных, имеющих признаки метаплазии и 1исплазии желудочного эпителия и без таковых признаков.

Таблица 2.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА

Нет метаплазии Есть метаплазия

желудочного эпителия желудочного эпителия

Возраст, лет 37.2* 50.2

Анамнез Впервые ** 10 лет

Язвенная болезнь 12- 43% 62%

лерстной кишки в анамнезе

* - р<0.05, "-р<0.01

В биоптатах из краев язвенного дефекта в группе больных с признаками иетаплазии желудочного эпителия активность катепсина В была выше на 26%. гатепсина I. - на 18% (р<0.05) (рис.2). В то же время и в антральном отделе активность (атепсина В была выше на 38%. а катепсина I. - на 45% (р<0.05) (рис. 2).

♦ » о < 0.01

Представлялось интересным проведение сравнения активности катепсинов в антральном отделе желудка у больных язвенной болезнью 12-перстной кишки и язвенной болезнью желудка с признаками метаплазии в СОЖ. Согласно литературным данным, метаплазия и дисплазия желудочного эпителия при язвенной болезни 12-перстной кишки встречается гораздо реже /Аруин Л.И. с соавт.,1993/. При сравнении этих фупп вновь мы отметили, что активность катепсинов в группе с метаплазией эпителия была 8ыше: катепсина О на 17%. В - на 38% (р<0.05), I - на 16%.

Активность катепсинов в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны в группе больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки была сравнена с активностью ферментов а группе контроля. Необходимо отметить, что в группе

ил х 10 ' В* Ы 1>*ш * 10 " Ван ии

Рис. 3. Сравнение иктиыыости катепсиыов при и.шснтт болезци ;кслудки (с признаками метиплааии желудочного .жи гелим но тиикокмшечиаму типу) и норме

V* и <|.и1 * < .) и»

Таким образом, усиление процессов ПОЛ происходит при воспалительных процессах, которые сопровождают развитие гастрита. На этом фоне а области язвенного дефекта отмечается активация процессов липопероксидации. Известно, что высокая чувствительность лизосомальных мембран к липидным перекисям сочетается с низкой активностью самих систем перекисного окисления в лиэосомах /Владимиров Ю.А..1972/. Это сочетание свойств позволяет перекисям, образующимся при распаде других структур клеток легко включать лизосомную реакцию, необходимую для более глубокого лизиса разрушающегося клеточного материала. Лизосомальная реакция - от-

ветная на воспаление и интенсификацию ПОЛ. Динамика изменений активности изучаемых протеолитических ферментов лизосом при этих процессах отличается. Возможно, это связано с различной степенью выраженности инфильтрации слизистой оболочки клеточными элементами, которые могут быть источниками секреции лизосомальных ферментов. Полученные данные свидетельствуют о связи активности катепсинов D и L с деструктивными процессами. В то же время имеются факты, указывающие на связь активности цистеиновых протеиназ с динамикой течения хронического гастрита. Значительное повышение активности цистеиновых протеиназ наблюдается при хроническом гастрите, сопровождающем длительно текущую язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки, и характеризующемся развитием в желудочном эпителии метаплазии по тонкокишечному типу и дисплазии. Самым важным механизмом регуляции активности цистеиновых протеиназ в настоящее время считается система белковых ингибиторов. Катепсин В не способен прочно связываться с белковыми ингибиторами, в отличие от катепсина L. Возможно, что морфологические изменения сопровождаются специфическими биохимическими процессами, что приводит к снижению концентрации ингибиторов протеиназ. Это вызывает увеличение активности катепсина L и вследствие этого активизацию катепсина В. Возможно, с этим связана прямая корреляция между активностью указанных катепсинов, выявленная в результате настоящего исследования. Однако, эти процессы при язвенной болезни еще не изучались.

На активность катепсинов в период рубцевания язвы могут оказывать влияние те же факторы, т.е. степень инфильтрации слизистой оболочки клеточными элементами, что, в свою очередь, зависит от инфицированное™ Н. pylori. Как показывают последние литературные данные и наши собственные наблюдения, используемая ранее противовоспалительная терапия не всегда приводит к эрадикации

микробов.

Кроме этого, при кишечной метаплазии, когда нормальный секретирующий желудочный эпителий замещается абсорбирущим кишечным эпителием, увеличивается поток антигенов, что также поддерживает реакцию иммунной системы.

1800 г

шоо,

1 N00'

j iîOO-i

; юоог

1 »004

| o00t

Я IIJlM 200 t

0 i*

Pue. 4. Содержание IgA н в сыворотке крови (до лечения)

' - 0.05 " - р < 0,01

Этим можно объяснить наблюдаемое нами повышение содержания IgG и lg А а группе больных с метапластическими процессами в СОЖ по сравнению с больными язвенной болезнью 12-перстной кишки (на 27% и 34%. соответственно) (рис. 4). Выявленное нами увеличение активности цистеиновых протеиназ при метапластических процессах позволяет предположить их связь с реакцией гуморального звена иммунитета.

За время лечения больных в клинике отмечалось уменьшение интенсивности процессов ПОЛ. однако, в области рубца продукты липопероксидации еще

Многочисленными исследованиями установлено значительное снижение активности антиокислительной системы при язвенной болезни, прежде всего, витамина Е в организме больных /Морозов В.П.,1992: Naito У.,1992/. Как известно, именно в овощах и фруктах, растительном масле содержатся природные антиоксиданты. Кроме этого, содержащиеся в растительных маслах полиненасыщенные жирные кислоты служат источником для синтеза простагпандинов в организме, обладающих цитопротективными свойствами /Mandel K.G. et al.,1994/. в литературе имеются сведения о стабилизирующем действии простагландинов на мембраны лизосом. Таким образом, мы пришли к решению о необходимости пересмотра прежнего отношения к традиционной диете и введения в рацион овощей и фруктов как источника витаминов, антиоксидантов, минеральных веществ, пищевых волокон, увеличения квоты растительного масла. Наши наблюдения показали, что не все больные язвенной болезнью одинаково переносят традиционную молочную диету. В среднем, в 30% случаев при приеме молока отмечались диспептические явления, метеоризм, усугубление запоров на фоне лечения. Анализ литературных данных показал, что буферное действие молока кратковременно и за ним следует длительный период гиперсекреции /Lennard-Jones J.E.,1965, Merki H.S.,1988/. Обогащение рациона овощами и фруктами позволило бы получить буферный эффект, невысокое кислотостимулирующее действие, нормализацию функции толстой кишки, состава микрофлоры, обогатить рацион витаминами, антиоксидантами

Таблица 3

ХИМИЧЕСКИЙ СОСТАВ ДИЕТЫ 1Н И 1П8

белки (г) Жиры 1г) Углеводы г* (Г) «кал Пищевые волокна (г) Вит. е. мг ()-*аротин. мг

Диета 1 Н 109.8 110.74 394.41 2963 9-18 3 03 до 1

Диета 1 ПВ 102 99.23 416.15 2966 35 10.5 10

Диета 1 ПВ обогащена пищевыми волокнами за счет включения блюд из сырых и вареных овощей, фруктов, сухофруктов. Общее количество пищевых волокон составило 35 г в день. Увеличена квота растительных жиров до 20-25 г. Количество вит. Е, в результате, увеличилось более, чем в три раза, бета-каротина - а 10 раз.Из диеты исключено молоко в цельном виде. В 10% случаев больным, находящимся на диете 1 ПВ, дополнительно к рациону были назначены пшеничные отруби (до 1 ст.л. х 3 раза в день), что позволило добиться нормализации функции толстой кишки.

Была проведена сравнительная оценка эффективности приема диеты 1ЛВ и традиционной диеты 1Н. В обеих группах больные получали современную комплексную противоязвенную терапию, включающую Н-2 бпокаторы. гастроцепин. пленкоооразую-

щие препараты, церукал, противовоспалительную терапию с целью эрадикации Н.ру1ог (Григорьев П.Я.. Яковенко Э.П.,1993), транквилизаторы, репаранты.

Отмечалась хорошая переносимость диеты 1 ПВ, не было усиления болевой синдрома, случаев отмены диеты. Сроки рубцевания не отличались от сроков рубцева ния на традиционной диете. Вместе с тем. у больных наблюдалось исчезновение явле ний метеоризма, нормализация стула. Сравнение биохимических показателей кров| больных на обеих диетах показало, что полученные результаты не выходили за преде лы нормального диапазона показателей.

Однако, на диете 1ПВ у час™ больных интенсивность процессов липопероксида ции в результате лечения не снижалась. Возможно, для поддержания определенной уровня антиоксидантов в организме нужно их постоянное поступление, а в условия* когда имеется значительное снижение активности антиокислительной системы, введе ния их с продуктами недостаточно.

ВЫВОДЫ:

лении а слизистой оболочке метаплазии по тонкокишечному типу и дисплаэии желудочного эпителия активность катепсинов В и I. повышается, в среднем, на 41 %.

3.При обострении язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки имеет место интенсификация процессов ПОЛ как в слизистой оболочке в области язвенного дефекта, так и в слизистой оболочке антрального отдела желудка, однако, уровень ДК и МДА в области язвенного дефекта был выше на 32%. После проведенного курса терапии уровень этих показателей в области рубца снижался на 31%. Вместе с тем, з области рубца, по сравнению с антральным отделом, эти изменения оставались более выраженными. Установлен однонаправленный характер изменений показателей процессов перекисного окисления липидов как в сыворотке крови, так и а слизистой оболочке.

4.Установлено, что тканевые протеиназы, кателсины В, I. и О, участвуют в патогенезе язвенной болезни и хронического гастрита, о чем свидетельствует изменение их активности в динамике. В период обострения в слизистой оболочке в крае язвы увеличивается активность катепсинов О и I. В период рубцевания возрастает активность ка-гепсина В. При язвенной болезни 12-перстной кишки обнаружена прямая корреляция иежду активностью катепсинов О и Ц при язвенной болезни желудка - прямая корреляция между активностью катепсинов В и 1_.

6. Целесообразно а случаях проведения исследования биоптатов наряду с обычным морфологическим исследованием в качестве информативного прогностического теста использоватьопределение активности катепсинов В и L для оценки тяжести течения язвенной болезни.

Похожие научные работы

Каталог диссертаций