Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Состояние слизеобразующей функции желудка, как фактора защиты у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori

На правах рукописи

Самойлова Анна Владимировна

СОСТОЯНИЕ СЛИЗЕОБРАЗУЮЩЕЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКА, КАК ФАКТОРА ЗАЩИТЫ У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА, АССОЦИИРОВАННОЙ С HELICOBACTER PYLORI

14 00 05 - внутренние болезни

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗlöuu^"

Томск 2007

003160038

Работа выполнена в ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Павленко

Ольга Алексеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Курилович

Светлана Арсентьевна

доктор медицинских наук

Солдатова Галина Сергеевна

Ведущая организация:

Государственное Учреждение Научный Центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН

Защита диссертации состоится «

2007 г в « у » часов

на заседании диссертационного совета Д 001 029 01 при Государственном учреждении Научно-исследовательский институт терапии Сибирского отделения РАМН (630089, Новосибирск, Б Богаткова, 175/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при Государственном учреждении Научно-исследовательский институт терапии Сибирского отделения РАМН

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

Кузнецов А А

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность ппоблемы

Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) по-прежнему остается актуальной проблемой современной гастроэнтерологии, несмотря на значительные достижения последних десятилетий в изучении механизмов ульцерогенеза и освоении современных схем лечения Многочисленные данные мировой статистики свидетельсьвуют о широкой распространенности язвенной болезни желудка Среди взрослого населения она составляет от 5-15% [Ивашкин В Т, 2002] Мужчины болеют язвенной ЯБЖ в 2 раза чаще, чем женщины Растет число осложненных форм заболевания с летальным исходом и существенными экономическими затратами на ее лечение [Елисеев Ю Ю, 2000]

Не снижается число дней временной нетрудоспособности у больных ЯБЖ В Санкт-Петербурге на 1000 человек трудоспособного возраста в 1991г этот показатель составлял 111,2, а в 1997г- 119 Число дней, проведенных в стационаре подростков и взрослых в 1991-1997гг в среднем 205885 По этому показателю язвенная болезнь находится на первом месте среда заболеваний органов пищеварения

По материалам ежегодного статистического отчета ВОЗ за 1993г (Женева, 1994г) смертность от язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в Российской Федерации в 1988г составила 6,0 на 100 тысяч населения, а в 1992г - 9,4 соответственно

Каждый девятый больной подвергается операции по жизненным показаниям в связи с возникающими осложнениями, а общая летальность при неотложных вмешательствах по поводу язвенной болезни за 5 лег возрастает до 2,8%, по данным А А Гринберга (1997)

До сих пор ни одна унитарная теория этиологии и патогенеза язвенной болезни не считается единственно верной, изолированной от других этиопатогенетических причин [Елисеев Ю Ю , 2000] Наиболее известной и признанной в настоящее время является теория, согласно которой процесс язвообразования обусловлен нарушением равновесия между факторами «агрессии» и факторами «защиты» слизистой оболочки, нашедшая наглядное отражение в знаменитых «весах Shay'fl» [Яицкий Н А, 2002]

Известно, что 67-97% случаев язвы желудка связано с хроническим активным воспалением слизистой оболочки, возбудителем которого является Helicobacter pylon (Н pylori), а современные антихечикобакгерные схемы лечения значительно изменили подходы к консервативной терапии ЯБЖ и существенно улучшили ее результаты Несмотря на это, частота рецидивов может достигать 31-38% [Григорьев ПЯ, 1986] Принятие эффективных мер по профилактике и лечению инфекции Н pylori невозможно без учета особенностей патогенеза заболевания

Изучению роли Н pylori в патогенезе ЯБЖ посвящено большое количество исследований, опубликованных в последние годы Однако вопросы взаимосвязи пилорического хеликобактериоза, как фактора агрессии, и слизеобразующей функции желудка, как фактора защиты, остаются недостаточно изученными Известно, что компоненты надэпителиального слизистого слоя (НЭСС) могут служить рецепторами для бактерий и способствовать колонизации слизистой оболочки желудка (СОЖ) [Logan R.P, 1995, Ивашкин В Т , 1997, Wadstrom Т, 1996, Slomiany В L , 1991] С другой стороны, воздействие патогенных факторов Н pylon как на клетки СОЖ, так и на НЭСС не может не сказаться на составе и функциональном состоянии слизистого слоя желудка Повреждение защитного слизистого барьера может быть первым шагом в развитии гастродуоденальной патологии [Ломов С Ю, 1997, Slomiany В L , 1992] Остается неизученной взаимосвязь антирадикальной (АРА) и антиоксидантной

(АОА) активности желудочной слизи и плазмы крови с показателями

{

\

кислотопродуцирующей функции желудка, взаимосвязь между морфологическими изменениями в СОЖ и биохимическим составом НЭСС желудка у больных ЯБЖ, ассоциированной с Н pylon

Исходя из изложенного, существует реальная необходимость в изучении состава защитного слизистого барьера и времени рубцевания язв у больных ЯБЖ, ассоциированной с Н pylon

Актуальность проводимых нами исследований объясняется также и тем, что в современной доступной литературе не найдено четких критериев дифференцированного подхода к лечению и профилактике рецидивов ЯБЖ, ассоциированной с Н pylori, в зависимости от состояния слизеобразующей функции желудка и локализации желудочной язвы

Цель исследования: изучить слизеобразующую функцию желудка у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori, и оценить ее защитные свойства до и после эрадикационной терапии с дополнительным включением сукральфата Задачи исследования:

1 Изучить особенности клинической картины у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori, в зависимости от локализации язвы

2 Исследовать функциональное состояние желудка с изучением биохимического состава желудочной слизи у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori

3 Оценить антирадикальную и антиоксидантную активность желудочной слизи и плазмы крови у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori

4 Представить эндоскопическую характеристику состояния желудка с морфологическим анализом слизистой оболочки желудка у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori

5 Оценить эффективность противоязвенной терапии с использованием антихеликобактерной трехкомпонентной схемы и ее влияние на биохимический состав желудочной слизи у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori, и определить влияние гастропротекторного препарата сукральфат на состояние защитной функции желудочной слизи при включении его в схему антихеликобактерной терапии

Научная новизна

Впервые проведено комплексное обследование больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori, с исследованием биохимического состава надэпителиального слизистого слоя желудка, состояния систем антирадикальной и антиоксидантной защиты желудочной слизи и плазмы крови, оценкой клинической картины, функционального и морфологического состояния слизистой оболочки желудка при разной локализации язв, как до эрадикационной терапии, так и после неё на фоне рубцевания язв

Впервые получены данные по корреляционным связям между кислотообразующей функцией желудка и биохимическим составом надэпителиального слизистого слоя желудка у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori

Впервые изучено влияние традиционного комплекса противоязвенной терапии с использованием антихеликобактерной трехкомпонентной схемы у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori, на биохимический состав надэпителиального слизистого слоя желудка, антиоксидантную и антирадикальную системы желудочной слизи

Впервые получены данные о способности i астропротекторного препарата сукрапьфат улучшать биохимический состав, антирадикальную и антиоксидантную активность желудочной слизи Полученные данные оформлены в виде заявки на изобретение (О А Павленко, Н А Кривова, О Б Заева, А В Самойлова, В В Калюжин «Гастропротекторное средство», № 2006110009 (010865) от 28 03 2006 г) Практическая значимость

Подученные результаты по клиническому течению язвенной болезни желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori, в зависимости от локализации язвы, функциональному и морфологическому состоянию желудка важны для клиники и будут использованы в широкой лечебной сети, как для трактовки и правильной оценки состояния больного с указанной патологией, так и для дальнейшей разработки методов профилактики и проведения диспансеризации этих больных Изменения в составе отдельных моносахаров в олигосахаридных цепочках гликопротеинов слизистого слоя желудка, наблюдаемые при Helicobacter pylori инфекции, могут служить критерием для адекватного формирования групп риска по язвенной болезни желудка

Внедрение биохимического метода исследования желудочной слизи позволяет выявить нарушения слизеобразующей функции желудка, связанные с секрецией «незрелых» гликопротеинов, повышением антиоксидантной и антирадикальной активности желудочной слизи, что способствует снижению барьерных свойств слизистого слоя желудка и диктует необходимость коррекции этого состояния при проведении эрадикационной терапии с помощью гастропротекторных средств Выявленные новые свойства сукральфата позволяют использовать его в качестве гастропротектора, снижающего антиоксидантную, антирадикапьную активность и улучшающего биохимический состав надэпителиального слизистого слоя желудка у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori, в стадии обострения

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в практику работы эндоскопического и гастроэнтерологического отделений МК ЛПМУ «Городской больницы №3» г Томска Полученные данные используются в учебном процессе на кафедре терапии факультета усовершенствования врачей Сибирского государственного медицинского университета Положения, выносимые на защиту:

1 Функциональное состояние желудка с изучением биохимического состава надэпителиального слизистого слоя при ЯБЖ, ассоциированной с Н pylon, имеет особенности нарушается соотношение состава моносахаров в гликопротеинах желудочной слизи, что обуславливает синтез «незрелых» гликопротеинов, снижение защитной функции слизи и повреждение СОЖ агрессивными факторами, язвы фундального отдела протекают на фоне сниженного кислота- и пепсиновыделения, как в базапьную, так и в стимулированную фазы желудочной секреции, тогда как язвы антрального отдела желудка протекают на фоне нормального пепсиновыделения и достоверно более высоких показателей кислотной продукции Отмечена связь снижения кислотной продукции и выработки пепсина с длительностью язвенного анамнеза, особенно после 10 лет

2 АОА и АРА желудочной слизи у больных ЯБЖ, ассоциированной с Н pylon, повышена, что играет важную роль в обеспечении защитных функций слизистого отдела желудка Отмечена обратная корреляция между уровнем АРА и АОА

желудочной слизи и плазмы крови, что может свидетельствовать о системном нарушении антирадикальной и антиоксидантной защиты у исследованных больных 3 У больных ЯБЖ, ассоциированной с Н pylori, несмотря на эффективную эрадикационную и антисекреторную терапию, как с использованием нексиума (эзомепразола) так и ультопа (омепразола), на фоне рубцеваниия язвенного дефекта не произошло нормализации биохимического состава, антирадикальной и антиоксидантной активности НЭСС желудка, а предложенное нами использование гастропротекторного средства сукральфат в дополнение к трехкомпонентной антихеликобактерной схеме привело к улучшению биохимического состава, снижению АРА и АОА НЭСС желудка, минимальным срокам рубцевания язв и стойкой клинико-эндоскопической ремиссии

Публикации По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 1 в центральной печагги

Апробация работы. Результаты и основные положения данного исследования доложены на научно-практических конференциях «Достижения современной гастроэнтерологии» (2004 г , 2005 г, г Томск), «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (2005г, г Красноярск), на I Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (2005 г, г Новосибирск)

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 15 рисунками Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и их внедрения, библиографического указателя литературы Указатель литературы включает 265 источников, из них 83 на русском и 182 на иностранном языках

Личное участие автора. Автор непосредственно проводила обследование пациентов и осуществляла за ними наблюдение в течение острого периода болезни и на разных этапах заболевания Лично проводила сбор данных обследования и их анализ Самостоятельно осуществляла исследование кислотности верхних отделов желудочно-кишечного тракта, забор пристеночной слизи во время эндоскопического исследования желудка, выявление Helicobacter pylon гистологическим методом и методом экспресс-диагностики

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Всего обследовано 99 больных, из них I группа - 44 пациента с локализацией язвы в антральном отделе (22 женщины, 22 мужчины), II группа - 55 пациентов с язвой в области тела желудка (23 женщины, 32 мужчины) Средний возраст составил в I группе 38 лет, во И-й - 42 года. Больные находились на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении городской больницы № 3 г Томска. Указанные пациенты подвергались тщательному обследованию с использованием клинико-эндоскопических, рентгенологических, морфологических и лабораторных методов с целью уточнения основной и сопутствующей патологии Критериями, по которым больные исключались из исследования, были 1) прободная, пенетрирующая или кровоточащая язва, 2) язва субкардиального отдела желудка, 3) язва симптоматического генеза, в том числе и лекарственного, 4) ранее выполненное хирургическое вмешательство на верхних отделах желудочно-кишечного тракта

Обследование пациентов проводили в соответствии со стандартными протоколами диагностики и лечения органов пищеварения, утвержденными приказом Министерства здравоохранения РФ №125 от 17 04 98

Клинические и биохимические анализы крови исследовались по общепринятым методикам

Контрольную группу составили 10 лиц (6 женщин, 4 мужчин) в возрасте от 21 до 45 лет, без признаков гастродуоденальной патологии, для суждения о нормальных параметрах некоторых изучаемых показателей

Определение кислотообразующей функции желудка проводилось у всех больных методом фракционного исследования желудочной секреции в обе фазы пищеварения с применением субмаксимальной стимуляции гистамином (0,008 мг на 1 кг веса) и определением часового напряжения базальной и стимулированной секреции, базальной кислотной продукции (БКП), субмаксимальной кислотной продукции (СКП) Пепсинообразующая функция желудка исследовалась по методу В Н Туголукова в обе фазы секреции

Всем пациентам проводилось эндоскопическое исследование с помощью панэндоскопа «Olympus GIF Q20» по общепринятой методике до лечения, через 1,5 месяца и через 6 месяцев после заживления язвенного дефекта Во время всех эндоскопических исследований забирались биоптаты (в среднем до 4-6 биоптатов) слизистой из фундального и антрального отделов желудка, из краев язвы в фазу обострения для проведения гистологических и цитологических исследований При гистологическом описании патологических изменений слизистой оболочки желудка использовались критерии международной классификации хронического гастрита принятой в Сиднее (1990) и модифицированной в 1996г

В биоптатах антрального и фундального отделов желудка выявляли Helicobacter pylori при окраске по Гимзе Степень колонизации оценивали по методу Л И Аруина до 20 микробных тел в поле зрения - слабая степень обсемененности или - (+), до 50 бактерий - умеренная степень (++), и более 50 - выраженная (+++) Подтверждение хеликобактерной инфекции проводилось с использованием быстрого уреазного теста (URE-HP тест-промышленно изготовленный в Чешской республике фирмой PLIVA-Lachema) Интерпретация реакции положительная реакция - красное, оранжевое окрашивание, негативная - желтая Время появления малинового тона косвенно указывает на количество микроорганизмов (+) - незначительная инфицированность (окрашивание к концу суток), (++) - умеренная инфицированность (окрашивание в течение 2 часов), (+++) значительная инфицированность (окрашивание в течение первого часа)

Биохимический анализ пристеночной слизи желудка, полученной у всех больных при эндоскопическом исследовании до лечения и через 1,5 месяца после лечения, начинался с выделения структурных ГП НЭСС по методу Б В Питрана Затем проводился анализ состава структурных 1ликопротеинов НЭСС для определения концентрации белковой части ГП использовали метод, основанный на осаждении белков амидо-черным с последующим измерением оптической плотности надосадочной жидкости, для определения углеводного состава структурных ГП проводили ступенчатый кислотный гидролиз по методу АНойберга и Р Маршала (концентрацию галактозы определяли по методу D Handel, W Kittlak, фукозы - по методу Z Dische, L Shettles, гексозаминов - по методу Elson- Morgan, сиаловой кислоты определяли с помощью 2-тиобарбитуровой кислоты) При анализе внеструктурных компонентов надэпителиального слизистого слоя определяли концентрацию нуклеиновых кислот по методу Г А Критского, С П Александрова, активность пепсина по методу А М Уголева

Всем пациентам проводилось исследование сыворотки крови и аспиратов нативной слизи желудка для определения антирадикальной и антиоксидантной активности до начала лечения, через 1,5 месяца после эрадикационной терапии В работе использовали хемилюминометрический метод определения АОА и АРА, описанный Е Lissi и соавт (1992), в модификации Н А Кривовой с соавт (1999)

Исследование было одобрено Этическим Комитетом Сибирского государственного медицинского университета Каждый пациент подписал бланк информированного согласия

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 6 0 for Windows Достоверность различий в согласованных группах оценивалась с исполозованием непараметрических критериев Вилкоксона, в несогласованных группах - критерия Манна-Уитни Проводился расчет основных статистических характеристик и корреляционный анализ Пирсона и Спирмана полученных данных

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Функциональное состояние желудка у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori Кислотообразующая и пепсинообразующая функция желудка у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori

Сравнительная характеристика показателей желудочной секреции, полученных у больных I группы (с локализацией язвы в антральном отделе желудка), и соответствующих показателей у больных II группы (с локализацией язвы в фундальном отделе желудка) выявила различия между группами Объем желудочного сока в базальную фазу желудочной секреции был повышенным у 25,5% пациентов и нормальным у 47,7% пациентов I группы, тогда как во II группе у 56,4% пациентов встречался пониженный объем желудочного сока В стимулированную фазу секреции повышенный объем желудочного сока встречался одинаково часто (у половины больных) как в I так и во II группе, в этой фазе секреции у 40,0% пациентов II группы встречается пониженный объём желудочного сока Кислотная продукция желудка в базальную фазу секреции была пониженной у большинства больных как 1-ой (63,6%), так и Н-й (92,7%) группы, хотя в I группе у 27,3% пациентов кислотная продукция была нормальной, а у 9,1% больных - повышенной В стимулированную фазу секреции также только у больных I группы (18,2%) выявляется повышенная кислотная продукция, тогда как пониженная кислотная продукция чаще определялась у больных во II группе (94,5%)(Р<0,05) Что же касается средних показателей желудочной секреции у обследованных больных, то показатель объема желудочной секреции (43±2,92мл/ч) у больных II группы в базальную фазу секреции был ниже, чем у больных I группы (65±4,94мл/ч) (Р<0,01) Показатели дебита общей соляной кислоты у всех больных, в обе фазы секреции, были ниже нормы При сравнении дебита общей соляной кислоты было выявлено, что у больных И группы этот показатель ниже, чем у больных I группы как в базальную (Р<0,01), так и стимулированную фазу секреции (Р<0,05) Пепсинообразующая функция желудка у больных I группы была в пределах нормы, а у больных II группы не достигала нормальных показателей и была достоверно ниже по сравнению с I группой как в базальную так и в стимулированную фазы секреции (Р<0,01)

Анализ состояния кислотообразующей функции желудка у обследуемых больных в зависимости от длительности язвенного анамнеза (рис 1) выявил снижение кислотообразующей функции желудка в базальную фазу секреции у 87,5% больных I группы с длительностью язвенного анамнеза около 20 лет, у больных II группы снижение кислотообразующей функция желудка наблюдалось при длительности язвенного анамнеза до 3 лет в 97,3% случаев в базальную фазу, у 91,9% в стимулированную фазу секреции, при увеличении длительности язвенного анамнеза до 10 лет в стимулированную фазу секреции количество больных с пониженной кислотообразующей функцией желудка составило во II группе 100%

ммольУчас

к

группа 1

группа 2

с до 4 пет

от 4 до 10 пет

■ более 10 пет

Рис.1 . Показатели дебита соляной кислоты в фазу стимулированной желудочной секреции у больных исследуемых групп в зависимости от длительности язвенного анамнеза

Объем желудочной секреции снижался у больных с локализацией язвы в фундальном отделе желудка при длительности язвенного анамнеза до 10 лет в базапьную фазу желудочной секреции и в стимулированную фазу желудочной секреции при длительности язвенного анамнеза до 20 лет. В остальных случаях объём желудочного сока был в пределах допустимых норм при любой длительности язвенного анамнеза.

Выявлена положительная корреляционная взаимосвязь между объемом базальной секреции у больных 1 группы и суммой моносахаров (г=0,27), и моносахарами (гексозаминами (г=0,31), талактозон(г=0,27), сиаловыми кислотами (г=0,39), между дебитом общей соляной кислоты и моносахарами (гексозаминами (г=0,27), сиаловыми кислотами(г=0,26)). Положительная взаимосвязь поляризованных компонентов гликопротеинов желудочной слизи с кислотообразующей функцией желудка у больных с локализацией язвы в ангральном отделе желудка объясняется сохраняющейся кислотообразующей функцией желудка и стимулирующим влиянием соляной кислоты на клетки, секретирующие желудочную слизь. Несмотря на это, у больных язвенной болезнью желудка с локализацией язвы в ангральном отделе происходят нарушения процесса биосинтеза гликопротеинов желудочной слизи, которые проявляются в нарушениях соотношения белка и моносахаров, что объясняет отрицательную корреляционную взаимосвязь белка и уровня концентрации соляной кислоты в этой группе больных (г=-0,28). Обратная по сравнению с предыдущей картина корреляционных взаимосвязей наблюдается в группе больных с локализацией язвы в области тела желудка. Морфологическая картина слизистой оболочки желудка у больных с локализацией язвы в теле желудка характеризуется преобладанием атрофических процессов с уменьшением количества специализированных гландулоцитов, обеспечивающих секрецию основных инградиентов желудочного сока - соляной кислоты и пепсина, и замещение их клетками более примитивными, в том числе, вырабатывающими слизь. Это может объяснять отрицательную корреляционную связь между максимальной концентрацией соляной кислоты и структурными компонентами желудочной слизи: суммой моносахаров (г=-0,34), гексозаминами (г= - 0,30 ), галактозой (г= - 0,33 ).

Таким образом, секреторная функция желудка у больных с локализацией язвы в области тела желудка характеризуется снижением кислото- и пепсиновыделения как в базальную, так и в стимулированную фазы желудочной секреции. Что же касается этих показателей у больных с локализацией язвы в ангральном отделе желудка, то

пепсиновыделение сохраняется в пределах нормы в базальную и стимулированную фазу секреции, а показатели кислотной продукции достоверно выше, чем у больных II группы, но не достигают нормальных значений в обе фазы секреции, хотя у единичных больных отмечались высокие показатели Длительность язвенного анамнеза влияет на кислотную продукцию и выработку пепсина у больных язвенной болезнью желудка с локализацией язвы как в антральном, так и в фундальном отделе желудка При увеличении длительности язвенного анамнеза снижается кислотная продукция и выработка пепсина в обе фазы желудочной секреции, в отличие от объема желудочного сока. Объем желудочного сока был снижен у больных с локализацией язвы в области тела желудка при значительной длительности язвенного анамнеза - до 10 лет в базальную фазу и до 20 лет в стимулированную фазу желудочной секреции Состояние желудочной слизи у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori

Биохимический состав гликопротеинов и внеструктурных компонентов НЭСС у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori, представлен в таблице 1 Получено, что в составе гликопротеинов, собранных у пациентов с язвенной болезнью желудка, по сравнению с условно здоровыми лицами, наблюдаются следующие изменения снижается уровень гексозаминов (Р<0,01) в 6 раз и составляет у больных I группы 4,26±0,07мкМ/мл и 4,32±0,08 мкМ/мл у больных II группы, повышается содержание галактозы в 1,6 и в 2 раза (Р<0,01) у больных в I и II группе, что составляет 20,82±1,93мкМ/мл и 40,47±2,13мкМ/мл соответственно, повышается содержание фукозы в 3 раза (Р<0,01) и составляет соответственно 7,69±0,4мкМ/мл и 7,43±0,45мкМ/мл в I и II группе, повышается содержание сиаловой кислоты в 1,9 и 2,5 раза (Р<0,01) соответственно 0,26±0,03мкм/мл и 0,24±0,03мкМ/мл в I и II группе Общая сумма моносахаров в ГП НЭСС у больных ЯБЖ с локализацией язвы в антральном отделе желудка снижается и составляет 31,47±2,24мкМ/мл, а у больных с локализацией язвы в области тела желудка повышается и составляет 50,03±2,41мкМ/мл по сравнению с данными у условно здоровых лиц (Р< 0,05), уровень белка снижается в 2,2 и в 1,9 раза, и составляет 1,34±0,1 мг/мл и 1,76± 0,12мг/мл (Р<0,05) Подобного типа нарушения биосинтеза гликопротеинов связаны с секрецией «незрелых» гликопротеинов, то есть гликопротеинов с низким содержанием гексозаминов - «корпусных» моносахаров, обеспечивающих присоединение олигосахаридной цепочки к полипептидному корпусу «Незрелые» гликопротеины не обеспечивают адекватный уровень физико-химических свойств гликопротеинового геля, покрывающего люменальную поверхность слизистой оболочки желудка, что способствует её повреждению агрессивными факторами полости Это подтверждается данными об увеличении скорости слущивания эпителиальных клеток - увеличении выхода в полость нуклеиновых кислот - маркеров клеточного распада в 2,7 раза при локализации язвы в антральном отделе желудка и в 2,8 раз при локализации язвы в теле желудка, соответственно 0,83±0,08мг/мл и 0,8б±0,09мг/мл, по сравнению с условно здоровыми людьми (Р<0,01) При этом в 2 раза (Р<0,01), соответственно 1,40±0,08мЕд/мл в I группе и 1,29±0,05мВд/мл во II группе по сравнению с группой контроля снижается содержание в нативной слизи протеолитического фермента пепсина, который сорбируется на поверхности слизистого слоя Это свидетельствует о том, что слизистый слой у больных язвенной болезнью желудка деградирует быстрее

Таким образом, в ряду пациентов больные ЯБЖ с локализацией язвы в антральном отделе желудка, больные ЯБЖ с локализацией язвы в фундальном отделе желудка -наблюдается однонаправленная динамика изменений биохимического состава структурных гликопротеинов слизистого слоя, а именно постепенное уменьшение

концентрации гексозаминов, постепенное увеличение концентрации сиаловой кислоты

Таблица 1

Биохимический состав гликонротеинов и внеструктурных компонентов надэпителиального слизистого слоя желудка

Показатель Контрольная группа N=10 I (п=44) II (п=55)

Больные ЯБЖ в антральном отделе до лечения Больные ЯБЖ в фундальном отделе до лечения

Гексозамины, мкМ/мл 25,5±1,1 4,26±0,07** 4,32±0,08**

Галактоза, мкМ/мл 12,95±0,29 20,82±1,93** 40,47±2,13**

Фукоза, мкМ/мл 2,58±0,16 7,69±0,4** 7,43±0,45**

Сиаловая кислота, мкМ/мл 0,14±0,01 0,26±0,03* 0,24±0,03*

Суммарная концентрация моносахаров, мкМ/мл 40,41±1,16 31,47±2,24* 50,03±2,41*

Белок, мг/мл 2,9±0,14 1,34±0,1 * 1,76±0,12*

Нуклеиновые кислоты, мг/мл 0,31±0,01 0,83±0,08** 0,86±0,09**

Пепсин мЕд/мл 2,23±0,05 ¡,40±0,08* 1,29±0,05*

Примечание * - р<0,05- сравнение с контрольной группой является статистически значимым, ** - р<0,01- статистически высокозначимым

Причем отмечаются достоверно более выраженные изменения во II группе по сравнению с I группой по уровню гексозаминов и сиаловой кислоты (Р<0,05) Терминальные моносахара фукоза и галактоза также имеют однонаправленную динамику - постепенное, но менее выраженное, чем сиаловая кислота, увеличение концентрации в ряду исследуемых пациентов Нарушение соотношения состава моносахаров в гликопротеинах желудочной слизи при язвенной болезни желудка говорит о синтезе «незрелых» гликопротеинов и снижении защтной функции геля, что способствует повреждению слизистой желудка агрессивными факторами Кроме того, можно предположить, что увеличение суммы моносахаров, которая свидетельствует об увеличении секреции гликопротеинов желудочной слизи, у больных II группы по сравнению с контролем, свидетельствует о развитии компенсаторной реакции при локализации язвенного дефекта в фундальиом отделе желудка Однако, учитывая нарушения в биосинтезе гликопротеинов (значительное снижение выделения гексозаминов и увеличение выделения галактозы, фукозы, сиаловых кислот, которое свидетельствует об изменениях активности соответствующих трансаминаз), можно предположить, что в этом случае компенсаторные реакции не являются эффективными и возможно дальнейшее развитие нарушений биосинтеза гликопротеинов слизи Этот лавинообразный процесс может быть одним из механизмов, лежащих в основе патогенетического процесса

Показательны изменения в биосинтезе гликопротеинов слизи у больных I группы с локализацией язвы в антральном отделе желудка Характер нарушения биосинтеза гликопротеинов у больных I группы соответствует таковому у больных II группы, но степень выраженности его (общая сумма моносахарпов) меньше, чем у больных II группы, а общая сумма моносахаров даже ниже, чем в группе контроля Следовательно, патогенетический процесс менее выражен по сравнению с больными II группы и может быть купирован при соответствующем лечении

Таким образом, у больных ЯБЖ с локализацией язвенного дефекта в антральном отделе (I группа) и в фундшгьном отделе (II группа) наблюдаются нарушения в биосинтезе гликопротеинов желудочной слизи, выражающиеся в уменьшении концентрации гексозаминов и увеличении концентрации галактозы, фукозы и сиаловых кислот в составе гликопротеинов У больных ЯБЖ с локализацией язвы в антральном отделе желудка (I группа) общая сумма моносахаров гликопротеинов, определяющая уровень секреции гликопротеинов слизи, снижается по сравнению с контролем У больных ЯБЖ с локализацией язвы в фундальном отделе желудка (II группа) общая сумма моносахаров гликопротеинов, определяющая уровень секреции гликопротеинов слизи, повышается по сравнению с контролем Концентрация пепсина, сорбированного на желудочной слизи, снижается у больных ЯБЖ I и II груш по сравнению с контрольной группой

Антираджальная активность и антиоксидантная активность нативной слизи желудка у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori Показатели АОА и АРА НЭСС желудка и плазмы крови больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori, представлены в таблице 2 АОА желудочной слизи у больных с локализацией язвы и в антральном отделе и в области тела желудка в 2 раза превышает значения данного показателя у условно здоровых людей (Р<0,01) и составляет 12,75±0,5х10% е мл/сек и 11,96±0,44x10% е мл/сек соответственно Динамика изменений АРА желудочной слизи соответствует таковой для АОА и составляет 991,5±28,19x10% е мл/сек и 977,б7±28,16x10% е мл/сек у больных I и II группы, что в 1,8 раза превышает (Р<0,01) показатель контрольной группы Данные изменения указывают на ботее высокую активность антиоксидантной защиты желудочной слизи, связанную с усилением воспалительных процессов, увеличением образования активных форм кислорода, свободнорадикального окисления водной фазы, играющих важную роль в обеспечении защитных функций слизистого барьера желудка [30]

АОА и АРА плазмы крови снижаются у больных ЯБЖ, ассоциированной с Helicobacter pylori, по сравнению с показателями у условно здоровых лиц АРА снижается в 1,6 раза (Р<0,01) у больных I и II групп и составляет 2813,(Ш 86,07x10% е мл/сек и 2855,33±63,59x10% е мл/сек, АОА снижается в 1,3 раза (Р<0,01) и составляет соответственно у больных I и II групп 51,2±0,6 х10% е мл/сек и 45,6б±1,09x10% е мл/сек

Высокий уровень АОА и АРА желудочной слизи имеет обратную корреляцию с низким уровнем АОА и АРА плазмы крови, что может свидетельствовать о системном нарушении антиоксидантной и антирадикальной защиты у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori Можно предположить, что высокий уровень АОА и АРА желудочной слизи у больных язвенной болезнью желудка, установленный нами, связан с нарушением биосинтеза гликопротеинов и секрецией так называемых «незрелых» гликопротеинов, отличающихся высокой концентрацией терминальных моносахаров Учитывая, что гликопротеины являются поливалентными анионами, высокая концентрация терминальных моносахаров

обеспечивает высокую реакционную способьость молекул гликопротеинов и, соответственно, высокую АОА и АРА «незрелых» гликопротеинов

Таблица 2

Показатели антирадикальной и антиоксидантной активности надэпителиального слизистого слоя желудка у больных язвенной болезньн) желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori

Показатель Контрольная группа п=10 I(п-44) II (п=55)

Больные ЯБЖ в антральном отделе до лечения Больные ЯБЖ в фундальном отделе до лечения

АОА слизи 10% е мл/сек 6,09±0,74 12,75±0,5** 11,96±0,44**

АРА слизи 10% е мл/сек 509,77±69,31 991,5±28,19** 977,67±28,1б**

АОА плазмы крови1 10% е мл/сек 60,5±2,09 51,2±0,6** 45,66±1,09**

АРА плазмы крови 10% е мл/сек 4578,0±188,5 2813,0±186,07** 2855,33±63,59**

Примечание ** - р<0,01- сравнение с контрольной группой является статистически высокозначимым

Таким образом, АОА и АРА желудочной слизи у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori, с локализацией язвы в антральном или фундальном отделах желудка повышается по сравнению с контролем

Эндоскопическая характеристика желудка с данными морфологического исследования слизистой оболочки желудка при язвенной болезни желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori.

При оценке эндоскопической картоны слизистой оболочки желудка выявлено, что язва локализовалась на передней стенке желудка чаще у больных I группы, локализация язвы на малой кривизне преобладала у больных II группы Размеры язвенного дефекта колебались от 0,2 до 3 см, но у подавляющего большинства больных как I -й, так и II группы они не превышали 2 см Эрозивно-геморрагический процесс в антральном отделе желудка у больных II группы встречался у 10,9% больных, что в 2,4 раза чаще, чем у больных I группы - 4,5% (Р<0,05) Эрозивно-геморрагические изменения в антральном отделе желудка, как правило, связаны с наличием дуодено-гастрального рефлюкса (ДГР) при язвенной болезни Эндоскопически ДГР у больных I группы выявлялся в 2,2 раза чаще, чем у больных II группы, соответственно в 15,9% и 7,3% случаев (Р<0,05) Эндоскопические признаки атрофического гастрита встречались в 1,4 раза чаще у больных И группы, чем в 1-й (12,7% и 9,1%, Р<0,05) В большинстве случаев как у больных I группы (86,36%), так и у больных II группы (76,36%) была эндоскопическая картина поверхностного очагового гастрита. Таким образом, более выраженные измененения слизистой оболочки желудка чаще встречались у больных с локализацией язвы в фундальном отделе желудка - чаще встречался атрофический гастрит и эрозивно-геморрагическое поражение антрального отдела желудка

Гистологическая картина изменений слизистой оболочки желудка у больных с язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori, представлена в таблице 3, рисунке 2 Морфологический анализ слизистой оболочки желудка показал, что язвы тела желудка протекают на фоне тотального или субтотального характера

поражения желудка с преобладанием атрофических процессов в слизистой оболочке желудка у 69,1% больных.

Таблица 3

Гистологическая картина слизистой оболочки желудка у обследованных больных

Группы больных Отдел желудка Форма гастрита

с поражение м желез без атрофии Атрофический всего

умеренный выраженный с кишечной метаплазией

к-во б-х % к-во б-х % к-во б-х % к-во б-х % к-во б-х %

I (N=44) Антральный 18 40,9 10 22,7 8 18,2 8 18,2 26 59,1

Тело 31 70,5 - - 13 29,5 13 29,5

II (N=55) Антральный 17 30,9 15 27,3 6 10,9Л 17 30,9 38 69,1

Тело 17 30,9 лл 19 34,5 5 9,1 14 25,5 ЛЛ 38 69,1

Примечание: Л - р<0,05 - сравнение между группами статистически значимо, лл-р<0,01 - статистически высокозначимо.

У больных с язвами антрального отдела желудка слизистая тела желудка у большинства больных (70,5%) не подвергалась атрофии, а у 29,5% больных наблюдался гастрит с минимальными признаками атрофии и перестройкой желез по пилорическому типу, слизистая же антрального отдела подвергалась более выраженным изменениям с проявлениями атрофического гастрита различной степени выраженности у 59,7% больных, в сочетании с кишечной метаплазией желудочного эпителия у 18,2% больных.

Антральный отдел Фундальный отдал

Группа

Группа

0% 20% 40% 60% 80% 100%

□ с поражением желез без атрофии Щ атрофический умеренный

■ атрофический выраженный

■ атрофический с кишечной метаплазией

Рис. 2. Гистологическая картина слизистой оболочки желудка у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori

Группа2 i _ 31% ; Jffiiü0|HS

Группа 1 Г ___ 71%_____ BEjjgSpBS

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Развитие атрофических изменений в ангральном отделе желудка можно отчасти связать с наличием дуоденогастроального рефлюкса, который по данным эндоскопии встречался у больных с язвами антрального отдела желудка в 2,2 раза чаще, чем у

больных с язвами тела желудка При гистологическом исследовании у всех больных была выявлена хеликобактерная инфекция, степень которой была высокой при неатрофических гастритах и снижалась при нарастании атрофических процессов в слизистой оболочке желудка У всех больных в собственном слое слизистой обнаруживались лимфоидные фолликулы со светлыми центрами, наличие которых считается специфическим проявлением хеликобактерного гастрита Стадия активности хронического гастрита, как правило, коррелировала со степенью обсемененности слизистой бактериями Как в фундальном, так и в антральном отделе желудка преобладали активные гастриты с инфильтрацией собственной пластинки слизистой и покровноямочного эпителия нейтрофилььыми лейкоцитами, обильной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, нарушением процессов пролиферации и созревания эпителиоцитов

Эффективность лечения больных с язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori После морфологического диагностирования хеликобактерной инфекции всем 99 обследованным больным проводилось лечение, которое, кроме лечебного питания (щадящая диета в течение первых 7 дней лечения с переходом на основной вариант диеты по системе стандартных диет, установленных приказом №330 МЗ РФ от 08 08 2003г), включало следующие варианты лекарственной терапиии 1) эрадикационная терапия по тройной схеме, рекомендуемой Маастрихским соглашением - 2 (2000) ультоп (омепразол) 20 мг 2 раза в сутки натощак, фромилид (кларитромицин) 500 мг 2 раза в сутки и хиконцил (амоксициллин) 1000мг 2 раза в сутки после еды в течение 7 дней с последующей терапией антисекреторным препаратом ультоп по 40 мг в сутки до полного рубцевания язвы, 2) эрадикационная терапия по тройной схеме, рекомендуемой Маастрихским соглашением - 2 (2000) нексиум (эзомепразол) 20 мг 2 раза в сутки натощак, фромилид (кларитромицин) 500 мг 2 раза в сутки и хиконцил (амоксициллин) 1000мг 2 раза в сутки после еды в течение 7 дней с последующей терапией антисекреторным препаратом нексиум по 40 мг в сутки до полного рубцевания язвы, 3) эрадикационная терапия по тройной схеме с дополнительным включением сукральфата по 1 гр 4 раза в день за 30 - 60 мин до приема пищи (завтрак, обед, ужин) и 1гр непосредственно перед отходом ко сну в течение 3-4 недель Эффективность традиционного комплекса противоязвенной терапии с использованием антихеликобактерной трехкомпонентной схемы у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori, с использованием в качестве ингибитора протонной помпы ультопа (омепразола) и нексиума (эзомепразола)

Традиционный комплекс противоязвенной терапии с использованием антихеликобактерной трехкомпонентной схемы, в которой ИПП был ультоп (омепразол) получили 64 больных, из них 27 больных 1-ой и 37 больных II группы Традиционный комплекс противоязвенной терапии с использованием антихеликобактерной трехкомпонентной схемы, в которой ИПП был нексиум (эзомепразол) получили 35 больных, из них 17 больных 1-ой и 18 больных II группы Болевой синдром купировался в течение 3-4 дней у 93,6% больных с язвой ангрального отдела желудка и у 76% больных с язвой тела желудка У остальных пациентов купирование болевого синдрома происходило на 7 день лечения Проявления желудочной диспепсии (изжогоа, отрыжка, тошнота) к концу лечения исчезли у 52% больных с язвой антрального отдела и у 84,7% больных с язвой фундального отдела желудка. Нарушение стула оставалось у 18% больных I группы, у 8,5% II группы Болезненность в эпигастральной зоне при пальпации живота сохранилась у 22,4% больных с язвой в антральном отделе и у 31,9% с язвой тела

желудка Прибавка в весе на 1,5 - 2 кг отмечалась у 52% больных I группы и у 33% II группы

Таблица 4

Биохимический состав полимеризованных гликопротеинов и внеструктурных компонентов надэпителвалъного слизистого слоя желудка у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylon

Показатель Контрольная группа N=10 I (п=32) II (п=35)

Больные ЯБЖ в антральном отделе до лечения Больные ЯБЖ в антральном отделе после лечения Больные ЯБЖ в фундальном отделе до лечения Больные ЯБЖ в фундальном отделе после лечения

Гексозамины, мкМ/мл 25,5±1,1 4,26±0,07** 4,43±0,06** 4,32±0,08** 4,39±0,09**

Галактоза, мкМ/мл 12,95±0,2 9 20,82±1,93* * 23,87±1,96* * 40,47±2,13** 37,10±1,99**

Фукоза, мкМ/мл 2,58±0,16 7,69±0,4** 6,13±0,38** 7,43±0,45** 8,01±0,46 **

Сиаловая Кислота, мкМ/мл 0,14±0,01 0,26±0,03* 0,23±0,03* 0,24±0,03* 0,24±0,03*

Суммарная концентра ция моносахаров, мкМ/мл 40,41±1,16 31,47±2,24* 34,26±2,23 * 50,03±2,41* 49,58±2,38*

Белок, мг/мл 2,9±0,14 1,34±0,1 * 1,50±0,1* 1,76± 0,12* 1,97±0,12 *

Нуклеиновые кислоты, мг/мл 0,31±0,01 0,83±0,08** 0,62±0,03 ** 0,86±0,09** 0,49±0,02**

Пепсин мВд/мл 2,23±0,05 1,40±0,08* 1,66±0,08 * 1,29±0,05* 1,77±0,03*

Примечание * - р<0,05- сравнение с контрольной группой является статистически значимым, ** - р<0,01- статистически высокозначимым

Рубцевание язв у больных язвенной болезнью желудка на фоне лечения ультопом в течение 21 дня происходило у незначительно меньшего числа больных (87,5%) и более продолжительный срок (23,4 дня) по сравнению с количеством зарубцевавшихся язв (88,6%) и сроках рубцевания (21,3 дня) при лечении нексиумом Различий сроков рубцевания язв при локализации процесса в антральном и фундапьном отделах желудка не выявлено на фоне лечения как ультопом, так и нексиумом Также недостоверно, но большее число больных, получающих нексиум, находились в стадии ремиссии в течение 12 месяцев (82,9%) по сравнению с больными, принимавших ультоп (81,3%)

Гистологический эффект проводимой традиционной противоязвенной терапии с использованием трехкомпонентной антихеликобактерной схемы проявился полной эрадикацией Helicobacter pylori у 87,9% больных, исчезновением активности гастрита, что и обеспечивает клиническую ремиссию и рубцевание язв Снижение лимфоплазмоцитарной инфильтрации, нормализация структуры покровно-ямочного

эпителия, снижение количества лимфоидных фолликулов особенно заметно происходило в антральном отделе желудка. Не претерпевали обратного развития атрофия слизистой, пилорическая и кишечная метаплазия эпителия.

На фоне проводимой трехкомпонентной эрадикационной схемы лечения и полного рубцевания язв не произошло существенных изменений в биосинтезе гликопротеинов слизи желудка (табл. 4., рис. 3.)

Рисунок 3

Изменение биохимического состава надэпителиального слизистого слоя желудка у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori, до лечения и после лечения

%

гексозаминыгалактоза фукоза сиаловая сумма белок нуклеиновые пепсин кислота моносахаров кислоты

О язва антрапьного отдела желудка до лечения и язва антрального отдела желудка после лечения Ш язва тела желудка до лечения ■ язва тепя жйпулкя ппг.пе пнчон^в

Сохранялись все установленные ранее нарушения в составе моносахаров: снижение уровня гексозаминов в 5,8 раз(Р<0,01), что составило у больных 1 группы 4,43±0,06 мкМ/мл и 4,39±0,09мкМ/мл у больных II груупы, повышение содержания галактозы в 1,8 раза (Р<0,01) - 23,87±1,96мкМ/мл у больных с язвой антрального отдела и в 2,9 раза у больных с язвой тела желудка - 37,10±1,99мкМ/мл, фукозы в 2,4 и 3 раза (Р<0,01) - 6,13±0,38мкМ/мл и 8,01±0,46 мкМ/мл, сиаловой кислоты в 1,6 и 1,7 раза -0,23±0,03мкм/мл и 0,24±0,03мкМ/мл соответственно (Р<0,05). Не произошло изменений в сумме моносахаров: у больных ] группы она оставалась сниженной и составила 34,2б±2,23кМ/мл, у больных II группы - повышенной и составила 49,58±2,38мкМ/мл (Р<0,01).

. Уровень белка оставался сниженным в 1,5 раза у всех больных (Р<0,05) и составил 1,50±0,1мг/мл и 1,97±0,12 мг/мл соответственно в 1 и II группах.. Уровень нуклеиновых кислот - маркеров клеточного распада, снизился в 1,5 раза (Р<0,05) по сравнению с показателями до лечения и составил у больных I группы 0,62±0,03 мг/мл,

у больных II группы 0,49±0,02мг/мл, но оставался достоверно повышенным по сравнению с условно здоровыми людьми (Р<0,01) Увеличилось в 1,5 раза по сравнению с показателями до лечения содержание в нативной слизи протеолитического фермента пепсина (Р<0,05) и составило 1,бб±0,08 мЕд/мл в I группе и 1,77±0,03мЕд/мл во II группе

Не было установлено динамики в состоянии антирадикальной и антиоксидантной защитной функции после проведенного лечения (табл 5)

Таблица 5

Показатели антирадикальной и антиоксидантной активности надэиителиального слизистого слоя желудка у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori

Показ ате ль Контрольная группа п=10 I (п=32) II (п=35)

Больные ЯБЖ в антральном отделе до лечения Больные ЯБЖ в антральном отделе после лечения Больные ЯБЖ в фундальном отделе до лечения Больные ЯБЖ в фундально м отделе после лечения

АОА слизи 10% е мл/сек 6,09±0,74 12,75±0,5 10,7±0,53** 11,96±0,44** 11,6±0,47 **

АРА слизи 10% е мл/сек 509,77±69,31 991,5±28,19 ** 982,5±30,33* * 977,67±28,16** 907,0±29, ¡**

АОА плазмы крови Юбу е мл/сек 60,5±2,09 51,2±0,6 ** 48,94±0,89** 45,66±1,09** 46,1±0,91 **

АРА плазмы крови 10% е мл/сек 4578,0±188,5 2813,0±186,07 ** 2659,6±152,4 ** 2855,33±63,59** 3455,0±9 7,5**

Примечание ** - р<0,01- сравнение с контрольной группой является статистически высокозначимым

Оставалась повышенной АОА НЭСС у больных ЯБЖ с локализацией язвы и в антральном отделе и в области тела желудка в 1,8 и 1,9 раза (Р<0,01) и составила 10,7±0,53 х 10% е мл/сек и 11,6=1-0,47 х 10бу е мл/сек соответственно Оставалась повышенной в 1,8 раза АРА НЭСС и составила 982,5±30,33х10% е мл/сек и 907,0±29,1x10% е мл/сек у больных I и II группы (Р<0,01) Показатели АОА плазмы крови оставались достоверно ниже (Р<0,01) показателей в группе здоровых лиц и составили соответственно 48,94±0,89x10% е мл/сек в I группе и е мл/сек во II группе

Показатели АРА плазмы крови также оставались достоверно ниже, чем в контрольной группе и составили 2659,6±152,4x10% е мл/сек и 3455,0±97,5х106у е мл/сек соответственно в I и II группе

Таким образом традиционный комплекс противоязвенной терапии с использованием в антихеликобактерной трехкомпонентной схеме в качестве ингибитора протонной помпы как ультопа(омепразола), так и нексиума (эзомепразола) показывает схожесть клинического течения с одинаковым купированием болевого синдрома и признаков желудочной диспепсии Рубцевание язв у больных, принимающих нексиум, наступило в более короткий срок и большего количества больных Кроме того, среди больных, принимавших нексиум, при 12 месячном наблюдении в ремиссии находилось большее количество пациентов, чем среди лиц, принимавших ультоп (омепразол) Однако, несмотря на эффективную эрадикационную и антисекреторную терапию, как с использованием нексиума так и ультопа, с рубцеванием язвенного дефекта не произошло нормализации биохимического состава НЭСС желудка, что вызывает снижение защитных свойств слизистого барьера у больных с язвенной болезнью желудка

Эффективность противоязвенной терапии с использованием антихеликобактерной трехкомпонентной схемы и препарата сукральфат у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori

Учитывая значительные изменения биохимического состава, антиоксидантной и антирадикальной активности нативной слизи желудка у больных ЯБЖ, ассоциированной с Н pylon, необходимым было применение в комплексной терапии этих больных препарата, обладающего не только эрадикационвым и атисекреторным действием, но и улучшающего стукхуру защитного слизистого слоя желудка С этой целью нами был использован сукральфат, представляющий собой синтетический алюминиевый комплекс октасульфата сахарозы Сукральфат был дополнительного назначен с традиционной антихеликобактерной терапией у 32 больных, из них у 12 больных I группы и у 20 больных И группы Динамика клинических показателей на фоне традиционной антихеликобактерной терапии с включением сукрапьфата была подобна динамике клинических показателей на фоне традиционной антихеликобактерной терапии, а именно болевой синдром был купирован в течение первых 3-4 дней у 91,6% больных I группы и у 75% больных II группы, у остальных пациентов купирование бочевого синдрома происходило на 7 день лечения, желудочная диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота) к концу лечения исчезала у 58% больных I группы и у 85% больных II группы, болезненность в эпигасгральной зоне при пальпации живота сохранилась у 16% больных I группы и у 25% во П-й, прибавка в весе на 1,5 - 2 кг отмечалась у половины больных I группы и у 2/3 больных II группы

При контрольной эзофагогастродуоденоскопии выявлено, что рубцевание язвы на фоне антихеликобактерной терапии с включением сукрапьфата происходило на 3 неделе лечения у 30 больных (93,7%) и только у 2 больных II группы (6,2%) рубцевание язвы происходило на 5-6 неделе лечения При 12 месячном наблюдении в состоянии клинической и эндоскопической ремиссии находились все пролеченные с использованием сукральфата больные Гистологическое исследование биоптатов антрального и фундального отделов желудка выявило положительную динамику регрессии гастрита исчезновение лейкоцитарной инфильтрации собственной пластинки слизистой и покровно-ямочного эпителия, значительное снижение лимфоплазмоцитарной инфильтрации, нормализацию процессов регенерации эпителия

Биохимческий состав ГП и внесгруктурных компонентов НЭСС желудка на фоне традиционной антихеликобакгерной терапии с включением сукральфата (табл 6 , рис 4) приближается к показателям в группе контроля, а именно снижается уровень галактозы до 14,92±0,43мкМ/мл, фукозы до 2,73±0,13мкМ/мл, сиаловой кислоты до 0,14±0,01ммоль/л (Р>0,05)

Таблица 6

Биохимический состав полимеризованных гликопротеинов и внеструктурных компонентов надэпителиалыюго слизистого слоя у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylon,

дои после лечения препаратом сукральфат

Показатель Контрольная группа п=10 Больные ЯБЖ до лечения п=32 Больные ЯБЖ после лечения п=32

Гексоз амины мкМ/мл 25,5±1,1 4,31±0,12** 12,28±0,23*л

Галактоза мкМ/мл 12,95±0,29 28,88±0,51** 14,92±0,43л

Фукоза мкМ/мл 2,58±0,16 7,33±0,29* 2,73±0,13л

Сиаповая кислота мкМ/мл 0,14±0,01 0,24±0,03* 0,14±0,01л

Белок мг/мл 2,9±0,14 1,56±0,09 * 1,95±0,1л

Нуклеиновые кислоты мг/мл 0,31±0,01 0,87±0,02** 0,47±0,01л

Пепсин мЕд/мл 2,23±0,05 1,20±0,03* 2,12±0,04л

Примечание * - р<0,05- сравнение с контрольной группой является статистически значимым, ** - р<0,01- статистически высокозначимым, л - р<0,05 - сравнение группы до лечения и после является статистически значимым

Уровень гексозаминов повышается в 2,8 раза (Р<0,05) и составляет 12,28±0,23мкМУмл

Таблица 7

Показатели антирадикальной и антиоксидантной активности надэпителиального слизистого слоя желудка

у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori,

до и после лечения препаратом сукралы >ат

Показатель Контрольная группа п=10 Больные ЯБЖ до лечения п=32 Больные ЯБЖ после лечения п=32

АОА слизи 10бу е мл/сек 6,09±0,74 13,80±0,91** 8,01±0,73л

АРА слизи lO^ye мл/сек 509,77±69,31 922,36±70,1** 500,33±68,7Л

Примечание ** - р<0,01 - сравнение с контрольной группой является статистически высокозначимым, л - р<0,01 - сравнение группы до лечения и после является статистически значимым

Приближается к показателям в группе контроля уровень белка, пепсина и нуклеиновых кислот, так как повышается содержание белка до 1.95±0,1мг/мл, пепсина до 2,12±0,04мЕд/мл, снижается содержание нуклеиновых кислот до 0,47±0,01мг/мл (Р>0,05).

При исследовании АОА и АРА НЭСС на фоне традиционной антихеликобактерной терапии с включением сукральфата (табл. 7.) выявлено приближение этих показателей к показателям в группе условно здоровых лиц: значительное снижение АОА слизи до 8,01±0,73х10бу.е.мл/сек и АРА слизи до 500,33±68,7х106у.е.мл/сек.

Таким образом было выявлено, что по сравнению с группой больных ЯБЖ, ассоциированной с H.pylori, получающих только традиционный комплекс противоязвенной терапии с использованием антихеликобактерной трехкомпонентной схемы, дополнительное использование гастропротекторного средства сукральфат привело к улучшению биохимического состава желудочной слизи, к снижению антирадикальной и антиоксидантной активности надэпителиального слизистого слоя желудка и стойкой клинико-эндоскопической ремиссии у 100% больных при 12 месячном наблюдении.

Рисунок 4

Изменение биохимического состава надэпитегмального слизистого слоя желудка у богьных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori, до и после лечения с использованием препарата сукральфат

-50%

гексозамины галактоза фукоза сиаловая белок нуклеиновые пепсин кислота кислоты

□ язвенная болезнь желудка до лечения ■ язвенная болезнь желудка после лечения

ВЫВОДЫ

1 Язвенная болезнь желудка, ассоциированная с Helicobacter pylori, имеет клинические особенности при разной локализации язв меняется локализация боли, ее зависимость от приема пищи, диспептические проявления различны Не отмечено отличий в тяжести течения заболевания при разной локализации язв

2 Снижение функции кислотообразования и пепсиновыделения наблюдается у большего числа больных с локализацией язвы в области тела желудка как в базальную - у 92,7% больных, так и в стимулированную - у 94,5% больных, фазы секреции Отмечена связь снижения кислотной продукции и выработки пепсина с давностью язвенного анамнеза у больных с локализацией язвы в антральном отделе желудка она наблюдается при длительности язвенного анамнеза после 20 лет, у больных с локализпцией язвы в области тела желудка - при длительности язвенного анамнеза после 4 лет

3 У больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylon, наблюдается нарушение слизеобразующей функции желудка за счет секреции «незрелых» гликопротеинов снижение концентрации гексозаминов - «корпусных» моносахаров в 6 раз, увеличение концентрации галактозы в 2 раза, фукозы в 3 раза и сиаловой кислоты в 1,9 раза у больных с язвой антрального отдела и в 2,5 раза у больных с язвой тела желудка Концентрация пепсина, сорбированного на желудочной слизи, снижается у всех больных

4 Антиоксидантная активность желудочной слизи у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylon, повышена в 2 раза, а антирадикальная активность повышена в 1,8 раза, что играет важную роль в обеспечении защитных функций слизистого слоя желудка Уровень антирадикальной активности и антиоксидантной активности плазмы крови у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori, снижается в 1,4 раза, что говорит о системном нарушении антиоксидантной и антирадикальной защиты у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Н pylon

5 У всех больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori, выявлены признаки хеликобактерного гастрита При локализации язвы в антральном отделе желудка у 70,5% больных в теле желудка наблюдался неатрофический гастрит, а у 29,5% больных - гастрит с умеренными признаками атрофии и перестройкой желез по пилорическому типу, в антральном отделе атрофический гастрит различной степени выраженности наблюдался у 59,1% больных, в сочетании с кишечной метаплазией желудочного эпителия - у 18,2% больных Язвы тела желудка протекали на фоне поражения желудка тотального или субтотального характера с преобладанием атрофических процессов перестройки слизистой оболочки у 69,1% больных

6 У больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori, несмотря на высокую эффективность трехкомпоненгной антихеликобактерной терапии с рубцеванием язвенного дефекта у 88% больных на 21 день лечения, не произошло нормализации биохимического состава, антирадикальной и антиоксидантной активности надэпителиального слизистого слоя желудка Дополнительное использование гастропротекторного средства сукральфат привело к улучшению биохимического состава желудочной слизи, к снижению антирадикальной и антиоксидантной активности надэпителиального слизистого слоя желудка и стойкой клинико-эндоскопической ремиссии у 100% больных при 12 месячном наблюдении

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Результаты изучения особенностей развития язвенной болезни желудка, ассоциированной с Helicobacter pylon, в зависимости от локализации язвы дополняют сведения о клинической картине язвенной болезни желудка, что может быть использовано для проведения диспансеризации и лечения этих больных

2 При язвенной болезни желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori, отмечено невысокое кислота- и пепсиновыделение у большинства больных, обусловленное развитием атрофических изменений слизистой оболочки желудка, нарушение биохимического состава желудочной слизи со снижением её защитных свойств, повышение антирадикальной и антиоксидантной активности надэпителиального слизистого слоя, обусловленные воспалительным процессом в слизистой оболочке желудка, что требует использования в лечении современных схем антихеликобактерной терапии с использованием таких современных антисекреторных препаратов, как ультоп(омепразол), так и нексиум (эзомепразол)

3 Для более адекватного формирования групп «риска» по язвенной болезни желудка в оптимальный диагностичесий алгоритм рекомендовано включение исследования базовых характеристик желудочной слизи и состояния систем антиоксидантной и антирадикальной защиты организма

4 Рекомендуемое дополнение гастропротекторным препаратом сукральфат трехкомпонентной антихеликобактерной схемы лечения является эффективным методом восстановления биохимического состава, антиоксидантной и антирадикальной активности желудочной слизи с минимальными сроками рубцевания язв и увеличением периода клинико-эндоскопической ремиссии

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Препарат Нексиум в эрадикации Helicobacter pylori у больных язвенной болезнью желудка в сочетании с хроническим описторхозом//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокгологии - 2004 - №5 - С 38 - соавт Павленко О А, Крицкая Н Г

2 Состояние защитного слизистого барьера у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter ру1оп//Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии - 2004 - №18 - С 49-50 - соавт Павленко О А, Кривова Н А, Заева О Б, Киреева Л В, Богомяков В С, Крицкая Н Г

3 Морфологическая характеристика гастрита у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori// Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии -2005 -№19 - С 47-49 - соавт Павленко О А, Крицкая Н Г

4 Особенности биохимического состава желудочной слизи, систем антирадикальной и антиоксидантной защиты у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter ру1оп//Сборник тезисов докладов I Съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока (6-8 декабря) - Новосибирск, 2005 - С 540 - соавт

Павленко О А, Кривова Н А, Заева О Б

5 Состояние надэпителиального слизистого слоя желудка у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter ру1оп//Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения - Красноярск, 2005 -С 100-101 -соавт ПавленкоОА, Кривова Н А , Заева О Б , Киреева Л В, Богомяков В С, Крицкая Н Г

6 Особенности гастрита у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacterру1оп//ГастроэнтерологияСанкт-Петербурга -2006 -№1-2 -С 115116— соавт Павленко О А, Крицкая Н Г, Колосовская Т А

7 Влияние сукральфата на защитный слизистый барьер желудка у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter ру1оп//Материалы I Национального конгресса терапевтов (1-3 ноября)-Москва, 2006 - С 164-165 -соавт Павленко О А, Кривова Н А, Заева О Б

8 Состояние слизеобразующей функции желудка с определением антирадикальной и ангиоксидантной активности желудочной слизи и плазмы крови у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter ру1оп//Элекгронный научный журнал «Исследовано в России» - http.//zhurnal аре relarn.ru/articles/2006/042 pdf С 418 - 425 - соавт Павленко О А, Кривова Н А, Заева О Б

9 Состояние слизеобразующей функции желудка как фактора защиты у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter ру1оп//Сибирский медицинский журнал - 2007 - № 1 -С 35-40 - соавт Павленко О А, Кривова Н А, Заева О Б

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОА - антиоксидантная активность АРА - антирадикальная активность ГП - гликопротеин ДГР - дуодено-гастральный рефлюкс др - другие

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИПП - ингибитор протонной помпы НЭСС - надэпителиальный слизистый слой РНК - рибонуклеиновая кислота соавт - соавторы

СОЖ - слизистая оболочка желудка Н pylori - Hehcibacter pylori ЯБЖ - язвенная болезнь желудка

Центр Оперативной полиграфии «Печатный двор» 634034 г Томск, ул Советская д 63, т 55-64-81 Тираж 100 экз

Актуальность проблемы.

Язвенная болезнь желудка по-прежнему остается актуальной проблемой современной гастроэнтерологии, несмотря на значительные достижения последних десятилетий в изучении механизмов ульцерогенеза и освоении современных схем лечения. Многочисленные данные мировой статистики свидетельсьвуют о широкой распространенности язвенной болезни желудка. Среди взрослого населения она составляет от 5 до 15% [21]. Мужчины болеют язвенной болезнью желудка в 2 раза чаще, чем женщины. Растет число осложненных форм заболевания с летальным исходом и существенными экономическими затратами на его лечение[19]

Не снижается число дней временной нетрудоспособности у больных язвенной болезнью желудка. В Санкт-Петербурге на 1000 человек трудоспособного возраста в 1991 г. этот показатель составлял 111,2, а в 1997 г. - 119. Число дней, проведенных в стационаре подростков и взрослых в 1991-1997 гг. в среднем 205885. По этому показателю язвенная болезнь находится на первом месте среди заболеваний органов пищеварения.

По материалам ежегодного статистического отчета ВОЗ за 1993 г. (Женева, 1994 г.) смертность от язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в Российской Федерации в 1988 г. составила 6,0 на 100 тысяч населения, а в 1992 г. - 9,4 соответственно.

Каждый девятый больной подвергается операции по жизненным показаниям в связи с возникающими осложнениями, а общая летальность при неотложных вмешательствах по поводу язвенной болезни за 5 лет возрастает до 2,8%, по данным А.А.Гринберга (1997).

До сих пор ни одна унитарная теория этиологии и патогенеза язвенной болезни не считается единственно верной, изолированной от других этиопатогенетических причин[19]. Наиболее известной и признанной в настоящее время является теория, согласно которой процесс язвообразования обусловлен нарушением равновесия между факторами «агрессии» и факторами «защиты» слизистой оболочки, нашедшая наглядное отражение в знаменитых «весах Shay^»[87].

Известно, что 67-97% случаев язвы желудка связано с хроническим активным воспалением слизистой оболочки, возбудителем которого является Helicobacter pylori (H.pylori), а современные антихеликобактерные схемы лечения значительно изменили подходы к консервативной терапии язвенной болезни желудка и существенно улучшили её результаты. Несмотря на это, частота рецидивов может достигать 31-38% [18]. Принятие эффективных мер по профилактике и лечению инфекции H.pylori невозможно без учета особенностей патогенеза заболевания.

Изучению роли H.pylori в патогенезе язвенной болезни желудка посвящено большое количество исследований, опубликованных в последние годы. Однако вопросы взаимосвязи пилорического хеликобактериоза, как фактора агрессии, и слизеобразующей функции желудка, как фактора защиты, остаются недостаточно изученными. Известно, что компоненты надэпителиального слизистого слоя (НЭСС) желудка могут служить рецепторами для бактерий и способствовать колонизации слизистой оболочки желудка (СОЖ) [24, 115, 240, 271]. С другой стороны, воздействие патогенных факторов H.pylori как на клетки СОЖ, так и на НЭСС не может не сказаться на составе и функциональном состоянии слизистого слоя желудка. Повреждение защитного слизистого барьера может быть первым шагом в развитии гастродуоденальной патологии [48,241].

Остаётся неизученной взаимосвязь антирадикальной (АРА) и антиоксидантной активности (АОА) желудочной слизи и плазмы крови с показателями кислотопродуцирующей функции желудка, взаимосвязь между морфологическими изменениями в слизистой оболочке желудка и биохимическим составом НЭСС желудка у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с H.pylori. s

Исходя из изложенного, существует реальная необходимость в изучении состава защитного слизистого барьера и времени рубцевания язв у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с H.pylori.

Актуальность проводимых нами исследований объясняется также и тем, что в современной доступной литературе не найдено четких критериев дифференцированного подхода к лечению и профилактике рецидивов язвенной болезни желудка, ассоциированной с H.pylori, в зависимости от состояния слизеобразующей функции желудка и локализации желудочной язвы.

Цель исследования

Изучить слизеобразующую функцию желудка у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori, и оценить её защитные свойства до и после эрадикационной терапии с дополнительным включением сукральфата.

Задачи исследования

1.Изучить особенности клинической картины у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori, в зависимости от локализации язвы.

2.Исследовать функциональное состояние желудка с изучением биохимического состава желудочной слизи у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori.

3.Оценить антирадикальную и антиоксидантную активность желудочной слизи и плазмы крови у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori.

4.Представить эндоскопическую характеристику состояния желудка с морфологическим анализом слизистой оболочки желудка у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori.

5.Оценить эффективность противоязвенной терапии с использованием антихеликобактерной трехкомпонентной схемы и её влияние на биохимический состав желудочной слизи у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori, и определить влияние гастропротекторного препарата сукральфат на состояние защитной функции желудочной слизи при включении его в схему антихеликобактерной терапии.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное обследование больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с H.pylori, с исследованием биохимического состава НЭСС желудка, состояния систем антирадикальной и антиоксидантной защиты желудочной слизи и плазмы крови, оценкой клинической картины, функционального и морфологического состояния слизистой оболочки желудка при разной локализации язв, как до эрадикационной терапии, так и после неё на фоне рубцевания язв.

Впервые получены данные по корреляционным связям между кислотообразующей функцией желудка и биохимическим составом НЭСС желудка у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с H.pylori.

Впервые изучено влияние традиционного комплекса противоязвенной терапии с использованием антихеликобактерной трехкомпонентной схемы у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с H.pylori, на биохимический состав НЭСС желудка, антиоксидантную и антирадикальную системы желудочной слизи.

Впервые получены данные о способности гастропротекторного препарата сукральфат улучшать биохимический состав, антирадикальную и антиоксидантную активность желудочной слизи. Полученные данные оформлены в виде заявки на изобретение (О.А.Павленко, Н.А.Кривова, О.Б.Заева, А.В.Самойлова, В.В.Калюжин «Гастропротекторное средство», № 2006110009 (010865) от 28.03.2006 г.).

Практическая значимость работы

Полученные результаты по клиническому течению язвенной болезни желудка, ассоциированной с H.pylori, в зависимости от локализации язвы, функциональному и морфологическому состоянию желудка важны для клиники и будут использованы в широкой лечебной сети, как для трактовки и правильной оценки состояния больного с указанной патологией, так и для дальнейшей разработки методов профилактики и проведения диспансеризации этих больных.

Изменения в составе отдельных моносахаров в олигосахаридных цепочках гликопротеинов слизистого слоя желудка, наблюдаемые при H.pylori инфекции, могут служить критерием для адекватного формирования групп риска по язвенной болезни желудка.

Внедрение биохимического метода исследования желудочной слизи позволяет выявить нарушения слизеобразующей функции желудка, связанные с секрецией «незрелых» гликопротеинов, повышением антиоксидантной и антирадикальной активности желудочной слизи, что способствует снижению барьерных свойств слизистого слоя желудка и диктует необходимость коррекции этого состояния при проведении эрадикационной терапии с помощью гастропротекторных средств.

Выявленные новые свойства сукральфата позволяют использовать его в качестве гастропротектора, снижающего антиоксидантную, антирадикальную активность и улучшающего биохимический состав НЭСС желудка у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с H.pylori, в стадии обострения.

Внедрение результатов исследования

Основные результаты исследования опубликованы в 9 печатных работах. Разработанный способ исследования базовых характеристик, состояния систем антирадикальной и антиоксидантной защиты желудочной слизи внедрен в практику работы эндоскопического отделения МК ЛПМУ «Городсой больницы №3». Исследованный способ эрадикационной терапии с включением ингибитора протонной помпы эзомепразола, а также дополнительным включением в схему лечения язвенной болезни желудка гастропротекторного средства сукральфат внедрен в практику гастроэнтерологического отделения МК ЛПМУ «Городской больницы №3».

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре терапии факультета усовершенствования врачей Сибирского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Функциональное состояние желудка при язвенной болезни желудка, ассоциированной с H.pylori, имеет особенности: нарушается соотношение состава моносахаров в гликопротеинах желудочной слизи, что обуславливает синтез «незрелых» гликопротеинов, снижение защитной функции слизи и повреждение слизистой оболочки желудка агрессивными факторами. Язвы фундального отдела протекают на фоне сниженного кислотовыделения и пепсиновыделения, как в базальную, так и в стимулированную фазу желудочной секреции, тогда как язвы антрального отдела желудка протекают на фоне нормального пепсиновыделения и достоверно более высоких показателей кислотной продукции. Отмечена связь снижения кислотной продукции и выработки пепсина с длительностью язвенного анамнеза, особенно после 10 лет.

2. Антиоксидантная и антирадикальная активность желуочной слизи у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с H.pylori, повышена, что играет важную роль в обеспечении защитных функций слизистого отдела желудка. Отмечена обратная корреляция между уровнем АРА и АОА желудочной слизи и плазмы крови, что может свидетельствовать о системном нарушении систем антирадикальной и антиоксидантной защиты у исследованных больных.

З.У больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с H.pylori, несмотря на эффективную эрадикационную и антисекреторную терапию, как с использованием нексиума (эзомепразола) так и ультопа (омепразола), на фоне рубцеваниия язвенного дефекта не произошло нормализации биохимического состава, антирадикальной и антиоксидантной активности НЭСС желудка. Предложенное нами использование гастропротекторного средства сукральфат в дополнение к трехкомпонентной антихеликобактерной схеме привело к улучшению биохимического состава, снижению антирадикальной и антиоксидантной активности НЭСС желудка, минимальным срокам рубцевания язв и стойкой клинико-эндоскопической ремиссии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 1 в центральной печати.

Апробация работы

Результаты и основные положения данного исследования доложены на научно-практических конференциях «Достижения современной гастроэнтерологии» (2004 г., 2005 г., г. Томск), «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (2005г., г. Красноярск), на I Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (2005 г., г. Новосибирск).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 209 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 15 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и их внедрения, библиографического указателя литературы. Указатель литературы включает 276 источников, из них - 88 на русском и 188 на иностранном языках.

14

ВЫВОДЫ

1.Язвенная болезнь желудка, ассоциированная с H.pylori, имеет клинические особенности при разной локализации язв: меняется локализация боли, её зависимость от приема пищи, диспептические проявления различны. Не отмечено отличий в тяжести течения заболевания при разной локализации язв.

2. Снижение функции кислотообразования и пепсиновыделения наблюдается у большего числа больных с локализацией язвы в области тела желудка как в базальную - у 92,7% больных, так и в стимулированную - у 94,5% больных, фазы секреции. Отмечена связь снижения кислотной продукции и выработки пепсина с давностью язвенного анамнеза: у больных с локализацией язвы в антральном отделе желудка она наблюдается при длительности язвенного анамнеза после 20 лет, у больных с локализпцией язвы в области тела желудка - при длительности язвенного анамнеза после 4 лет.

3.У больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с H.pylori, наблюдается нарушение слизеобразующей функции желудка за счет секреции «незрелых» гликопротеинов: снижение концентрации гексозаминов - «корпусных» моносахаров в 6 раз, увеличение концентрации галактозы в 2 раза, фукозы в 3 раза и сиаловой кислоты в 1,9 раза у больных с язвой антрального отдела и в 1,7 раза у больных с язвой тела желудка. Концентрация пепсина, сорбированного на желудочной слизи, снижается у всех больных.

4.Антиоксидантная активность желудочной слизи у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с H.pylori, повышена в 2 раза, а антирадикальная активность повышена в 1,8 раза, что играет важную роль в обеспечении защитных функций слизистого слоя желудка. Уровень антирадикальной активности и антиоксидантной активности плазмы крови у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с H.pylori, снижается в 1,4 раза, что говорит о системном нарушении антиоксидантной и антирадикальной защиты у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с H.pylori.

5. У всех больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с H.pylori, выявлены признаки хеликобактерного гастрита. При локализации язвы в антральном отделе желудка у 70,5% больных в теле желудка наблюдался неатрофический гастрит, а у 29,5% больных - гастрит с умеренными признаками атрофии и перестройкой желез по пилорическому типу, в антральном отделе атрофический гастрит различной степени выраженности наблюдался у 59,1% больных, в сочетании с кишечной метаплазией желудочного эпителия - у 18,2% больных. Язвы тела желудка протекали на фоне поражения желудка тотального или субтотального характера с преобладанием атрофических процессов перестройки слизистой оболочки у 69,1% больных.

6. У больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с H.pylori, несмотря на высокую эффективность трехкомпонентной антихеликобактерной терапии с рубцеванием язвенного дефекта у 88% больных на 21 день лечения, не произошло нормализации биохимического состава, антирадикальной и антиоксидантной'активности надэпителиального слизистого слоя желудка. Дополнительное использование гастропротекторного средства сукральфат привело к улучшению биохимического состава желудочной слизи, к снижению антирадикальной и антиоксидантной активности надэпителиального слизистого слоя желудка и стойкой клинико-эндоскопической ремиссии у 100% больных при 12 месячном наблюдении.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

1. Результаты изучения особенностей течения язвенной болезни желудка, ассоциированной с H.pylori, в зависимости от локализации язвы дополняют сведения о клинической картине одного из частых вариантов язвенной болезни желудка, что может быть использовано для проведения диспансеризации и лечения этих больных.

2. При язвенной болезни желудка, ассоциированной с H.pylori, отмечено невысокое кислотовыделение и пепсиновыделение у большинства больных, обусловленное развитием атрофических изменений слизистой оболочки желудка, нарушение биохимического состава желудочной слизи со снижением её защитных свойств, повышение антирадикальной и антиоксидантной активности надэпителиального слизистого слоя, обусловленные воспалительным процессом в слизистой оболочке желудка, что требует использования в лечении современных схем антихеликобактерной терапии с использованием таких современных антисекреторных препаратов, как ультоп (омепразол), так и нексиум (эзомепразол).

3. Для более адекватного формирования групп «риска» по язвенной болезни желудка в оптимальный диагностичесий алгоритм рекомендовано включение исследования базовых характеристик желудочной слизи и состояния систем антиоксидантной и антирадикальной защиты организма.

4. Рекомендуемое дополнение гастропротекторным препаратом сукральфат трехкомпонентной антихеликобактерной схемы лечения является эффективным методом восстановления биохимического состава, антиоксидантной и антирадикальной активности желудочной слизи с минимальными сроками рубцевания язв и увеличением периода клинико-эндоскопической ремиссии.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ПРАКТИКУ

По результатам исследования внедрены в практику следующие предложения:

1. Внедрено предложение по исследованию базовых характеристик желудочной слизи и состоянию систем антиоксидантной и антирадикальной защиты организма у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori. Предложение внедрено в диагностических целях в эндоскопическом отделении МК ЛПМУ «Городская больница № 3» в 2004году.

2. Внедрено предложение по использованию ингибитора протонной помпы эзомепразола (нексиума) в трехкомпонентной антихеликобактерной схеме лечения язвенной болезни желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori. Предложение использовано в гастроэнтерологическом отделении МК ЛПМУ «Городская больница №3» г. Томска в 2004 году.

3. Результаты дополнительного использования гастропротекторного препарата сукральфат оформлены в виде заявки на изобретение (О.А.Павленко, Н.А.Кривова, О.Б.Заева, А.В.Самойлова, В.В.Калюжин «Гастропротекторное средство», № 2006110009 (010865) от 28.03.2006 г.) и внедрены в гастроэнтерологическом отделении МК ЛПМУ «Городская больница №3» г. Томска в 2004 году.

4. Представленные автором материалы по клиническому течению язвенной болезни желудка, ассоциированной с H.pylori, функциональному и морфологическому состоянию желудка, состоянию слизеобразующей функции желудка, состоянию антирадикальной и антиоксидантной защиты организма при указанной патологии и особенностям лечения этих больных используется на кафедре терапии ФПК и ППС СибГМУ с 2004 года.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Язвенная болезнь желудка относится к важным медикосоциальным проблемам медицины [19, 21, 87]. Более подвержены заболеванию мужчины трудоспособного возраста. Частые обострения язвенной болезни желудка приводят к ежегодной потере трудоспособности у большой части пациентов. Растет число осложненных форм заболевания с летальным исходом и существенными экономическими затратами на их лечение.

В настоящее время известно, что 67-97% случаев язвы желудка связано с хроническим активным воспалением слизистой оболочки, возбудителем которого является Helicobacter pylori [4] и детально изучены факторы H.pylori, способствующие персистенции микроорганизмов и оказывающие повреждающее действие на СОЖ [48 , 97, 115, 116, 235]

В патогенезе язвенной болезни желудка, ассоциированной с инфекцией H.pylori, предполагается участие как факторов агрессии микроорганизмов [48, 245], так и защитных механизмов организма, к которым относится защитная слизистая оболочка желудка [33, 39, 73].

В нормальных условиях устойчивость СОЖ к агрессивным факторам внешней среды, протеолитическому действию пищеварительных ферментов и соляной кислоты определяется защитными свойствами НЭСС, функциональным состоянием слизепродуцирующих клеток, обеспечивающих баланс между секрецией и деградацией компонентов НЭСС, а также физиологическим обновлением эпителия СОЖ [211, 262]. В связи с тем, что первой линией защиты от H.pylori является НЭСС, свойства которого зависят, в том числе, и от морфофункционального состояния СОЖ, то изменения в НЭСС и СОЖ при H.pylori инфекции могут иметь большое значение для развития язвенной болезни желудка.

Если в литературе достаточно хорошо освещены вопрсы клиники, диагностики, лечения язвенной болезни желудка, ассоциированной с H.pylori, то вопросы о состоянии слизеобразующей функции желудка у данной группы больных освещены недостаточно. Нет единого взгляда о структуре гликопротеинов НЭСС у больных с язвенной болезнью желудка, ассоциированной с H.pylori, на разных этапах болезни, при разной локализации язв в желудке. Не изучено влияние различных схем современной противоязвенной терапии на биохимический состав, АРА и АОА желудочной слизи. Остаётся неизученной взаимосвязь биохимического состава желудочной слизи с показателями кислотопродуцирующей функции желудка, взаимосвязь между морфологическими изменениями в слизистой оболочке желудка и биохимическим составом НЭСС желудка у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с H.pylori. Не уделено соответствующего внимания включению в стандартные схамы лечения язвенной болезни желудка, ассоциированной с H.pylori, препаратов, нормализующих структуру НЭСС желудка. Все это позволяет считать, что проведение настоящей работы, направленной на изучение слизеобразующей функции желудка, её взаимосвязи с кислотообразующей функцией и морфологическим состоянием желудка на фоне различных схем антихеликобактерной терапии, а также поиск препаратов, нормализующих биохимический состав защитного слизитого слоя желудка при язвенной болезни желудка, является современным и актуальным.

Для решения этих вопросов нами обследовано 99 больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с H.pylori, из них 44 — с локализацией язвы в антральном отделе желудка, а 55 - с язвой фундального отдела. Наряду с общеклиническими методами обследования проводилось фракционное исследование желудочного сока с субмаксимальной стимуляцией гистамином с определением кислотной продукции и выработки пепсина в обе фазы пищеварения, гастродуоденофиброскопия с морфологическим исследованием слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка и биохимический анализ аспиратов нативной слизи желудка, взятых при эндоскопическом исследовании. Исследовалась антиоксидантная и антирадикальная активность желудочной слизи и плазмы крови.

Больные были разделены на группы. В I группу вошли пациенты с локализацией язвы в антральном отделе, а во II группу — в фундальном отделе желудка. Группа контроля состояла из 10 условно здоровых лиц. Рассматриваемые группы больных были аналогичными по возрасту, полу и давности язвенной болезни. Давность язвенного анамнеза у большинства больных в обеих группах была не больше 1 года, причем из них у трети больных в I группе и у половины больных во II группе язвенна болезнь желудка была выявлена впервые. Клиническая картина имела особенности при разной локализации язв в желудке. Несмотря на то, что у большинства больных локализация боли была в эпигастрии, иррадиация боли у 64,7% больных с язвой антрального отдела была в правое подреберье, а у больных с язвой фундального отдела желудка боль чаще иррадиировала в левое подреберье. Изменялась зависимость боли от приёма пищи. Поздние и «тощаковые» боли чаще всего встречались у больных с язвой антрального отдела, а ранние боли — у больных с язвой фундального отдела желудка. Среди диспептических расстройств изжога в большинстве случаев встречалась у больных с язвой в антральном отделе, а тошнота - с язвой в фундальном отделе желудка. У большинства больных в обеих группах снижение аппетита и веса не наблюдалось.

Секреторная функция желудка у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori, различалась в зависимости от локализации язвы в желудке. У больных с локализацией язвы в области тела желудка кислотовыделение было пониженным как в базальную - у 92,7% больных, так и в стимулированную фазу секреции - у 94,5% больных. Показатели кислотной продукции у больных с локализацией язвы в антральном отделе желудка были достоверно выше, чем у больных с локализацией язвы в области тела желудка, а у 7-8 больных отмечались нормальные и повышенные показатели как в базальную, так и в стимулированную фазы секреции. Развитие гипохлоргидрии при прогрессировании воспалительного процесса и вовлечении в него фундальногоотдела желудка связывают с явлением атрофии СОЖ [179]. При этом инфицирование H.pylori сопровождается выраженным воспалительным процессом [183].

При анализе показателей ферментативной функции желудка наблюдались те же закономерности, что и при анализе кислотообразующей функции. Так, у больных с локализацией язвы в области тела желудка, у большей половины из них (56,4%), выработка пепсина, особенно в стимулированную фазу секреции, была пониженной. У больных с локализацией язвы в антральном отделе желудка выработка пепсина была в большинстве случаев нормальной как в базальную (70,4%), так и в стимулированную фазу секреции (70,5%), а у 5-6 больных — повышенной.

Длительность язвенного анамнеза влияла на кислотную продукцию и выработку пепсина у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с H.pylori. Так длительность язвенной болезни около 20 лет снижала кислотную продукцию в базальную и стимулированную фазу секреции у больных с локализацией язвы в антральном отделе желудка. У больных с локализпцией язвы в области тела желудка снижение кислотной продукции происходило уже при небольшой длительности язвенного анамнеза, до 4 лет, у 97,3% больных в базальную, у 91,9% больных в стимулированную фазу секреции, а при увеличении длительности язвенного анамнеза до 10 лет кислотообразующая функция была снижена у 100% больных этой группы. Объем желудочного сока был снижен у больных с локализацией язвы в области тела желудка в базальную фазу при длительности язвенного анамнеза до 10 лет и в стимулированную фазу желудочной секреции при длительности язвенного анамнеза до 20 лет.

Рассматривая роль желудочной слизи в развитии язвенной болезни желудка, ассоциированной с H.pylori, следует отметить, что колонизация бактериями СОЖ является первым шагом в развитии патологического процесса. Известно, что компоненты НЭСС, в частности гликопротеины, способны взаимодействовать с адгезинами H.pylori, и тем самым препятствовать прикреплению бактерий к рецепторам на эпителии СОЖ. Способность ГП НЭСС ингибировать адгезию Н. pylori определяется присутствием в их составе кислых компонентов - сиаловой кислоты и сульфатных групп. При этом специфичность взаимодействия бактерий с ГП в основном зависит от наличия сульфатных групп [181]. С другой стороны, именно состав НЭСС и биохимическая структура его компонентов, в частности, состав олигосахаридных цепочек структурных ГП, определяют степень резистентности СОЖ к воздействию агрессивных факторов [218], что имеет большое значение в патогенезе язвенной болезни желудка.

В ходе работы выявлено, что у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с H.pylori, отмечается снижение в 6 раз содержания гексозаминов в составе структурных ГП НЭСС желудка по сравнению с показателями у условно здоровых лиц. Концентрация галактозы в составе структурных ГП НЭСС, наоборот, увеличивалась. Более значительное - в 3 раза увеличение содержания галактозы отмечено у больных с локализацией язвы в фундальном отделе желудка. Повышалось содержание терминальных моносахаров - фукозы в 3 раза, сиаловой кислоты в 1,9 раза у больных с язвой антрального отдела и в 1,7 раза у больных с язвой тела желудка. Результаты исследования согласуются с данными А.В. Сальникова (1999), выявившего однотипную зависимость в составе отдельных моносахаров в структуре ГП при инфицировании H.pylori слизистой оболочки желудка. Общая сумма моносахаров в гликопротеинах нативной слизи у больных язвенной болезнью желудка с локализацией язвы в антральном отделе желудка снижается, а у больных с локализацией язвы в области тела желудка повышается по сравнению с данными у условно здоровых лиц. Уровень белка снижается в 2,2 раза у больных с язвой антрального отдела желудка, в 1,7 раза — у больных с язвой фундального отдела желудка. Подобного типа нарушения биосинтеза гликопротеинов связаны с секрецией «незрелых» гликопротеинов, то есть гликопротеинов с низким содержанием гексозаминов - «корпусных» моносахаров, обеспечивающих присоединение олигосахаридной цепочки к полипептидному корпусу. Изменения в составе олигосахаридных цепочек ГП приводят к снижению гелеобразующих свойств желудочной слизи, изменению её физико-химических свойств, что способствует повреждению СОЖ агрессивными факторами полости. В результате происходит увеличение скорости слущивания эпителиальных клеток — увеличение выхода в полость нуклеиновых кислот - маркеров клеточного распада. В нашем исследовании уровень нуклеиновых кислот превышал нормальные показатели в 2,7 раза при локализации язвы в антральном отделе и в 2,8 раза в фундальном отделе желудка. Отмечено снижение содержания протеолитического фермента пепсина, который сорбируется на поверхности слизистого слоя, в 1,6 и 1,7 раза у больных язвенной болезнью желудка. Это свидетельствует о том, что слизистый слой у больных язвенной болезнью желудка деградирует быстрее.

Исследование антиоксидантной и антирадикальной активности желудочной слизи выявило, что у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Н. pylori, независимо от локализации язвы, значения АОА и АРА превышают показатели у условно здоровых людей в 2 раза. Полученные данные совпадают с результатами исследования АОА и АРА желудочной слизи у больных язвенной болезнью желудка в работе А.Б.Карпова и Н.А.Кривовой с соавт. (2003) и указывают на более высокую активность местной антирадикальной и антиоксидантной защиты, более специфическую избирательность АРА и АОА желудочной слизи при язвенной болезни желудка, связанную с усилением воспалительных процессов, увеличением активных форм кислорода, свободнорадикального окисления водной фазы, играющих важную роль в обеспечении защитных функций слизистого барьера желудка [33].

Исследование АОА и АРА плазмы крови у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с H.pylori, выявило снижение АОА в 1,3 раза, а АРА в 1,6 раза по сравнению с показателями у условно здоровых лиц. Таким образом, разнонаправленный характер изменений АРА и АОА желудочной слизи и плазмы крови может свидетельствовать о системном нарушении антиоксидантной и антирадикальной защиты у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Н. pylori. Можно предположить, что высокий уровень АОА и АРА желудочной слизи у больных язвенной болезнью желудка, установленный нами, связан с нарушением биосинтеза гликопротеинов и секрецией так называемых «незрелых» гликопротеинов, отличающихся высокой концентрацией терминальных моносахаров. Учитывая, что гликопротеины являются поливалентными анионами, высокая концентрация терминальных моносахаров обеспечивает высокую реакционную способность молекул гликопротеинов и, соответственно, высокую АОА и АРА «незрелых» гликопротеинов.

При оценке эндоскопической картины слизистой оболочки желудка выявлено, что форма и размеры язвенного дефекта как у больных с локализацией язвы в антральном отделе желудка, так и у больных с локализацией язвы в области тела желудка были примерно одинаковые. Чаще язва локализовалась на передней стенке антрального отдела желудка у больных с язвой антрального отдела, локализация язвы на малой кривизне преобладала у больных с язвой тела желудка. Размеры язвенного дефекта колебались от 0,2 до 3 см, но у подавляющего большинства больных как I -й, так и II группы они не превышали 2 см. Что же касается эрозивно-геморрагических изменений слизистой оболочки желудка, то они в 2 раза чаще встречались у больных с локализацией язвы в области тела желудка.

Морфологический анализ слизистой оболочки желудка показал, что язвы тела желудка протекают на фоне тотального или субтотального характера поражения желудка с преобладанием атрофческих процессов в слизистой оболочке желудка. У больных с язвами антрального отдела желудка слизистая тела желудка по большей части не подвергалась атрофии, слизистая же антрального отдела подвергалась более выраженным изменениям с проявлениями атрофического гастрита различной степени выраженности. Развитие атрофических изменений в антральном отделе желудка можно отчасти связать с наличием дуоденогастроального рефлюкса, который по данным эндоскопии встречался у больных с язвами антрального отдела желудка в 2,2 раза чаще, чем у больных с язвами тела желудка. При гистологическом исследовании у всех больных была выявлена хеликобактерная инфекция, степень которой была высокой при неатрофических гастритах и снижалась при нарастании атрофических процессов в слизистой оболочке желудка, что согласуется с данными И.Г.Маарос (1990), который указывает, что обнаружение бактерий чаще всего связано с наличием поверхностного антрального и фундального гастрита, независимо от того является ли гастрит самостоятельной болезнью или сопутствует язвенной болезни [50]. У всех больных в собственном слое слизистой обнаруживались лимфоидные фолликулы со светлыми центрами, наличие которых считается специфическим проявлением хеликобактерного гастрита. Стадия активности хронического гастрита, как правило, коррелировала со степенью обсемененности слизистой бактериями. Как в фундальном, так и в антральном отделе желудка преобладали активные гастриты с инфильтрацией собственной пластинки слизистой и покровноямочного эпителия нейтрофильными лейкоцитами, обильной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, нарушением процессов пролиферации и созревания эпителиоцитов.

Функциональное состояние слизепродуцирующих клеток СОЖ имеет большое значение в поддержании баланса между секрецией компонентов НЭСС и их деградацией под действием агрессивных факторов. Укорочение жизненного цикла эпителиальных клеток, которое наблюдается при язвенной болезни и сопровождается повышением его эксфолиации, приводит к уменьшению периода, в течение которого клетки могут синтезировать и секретировать компоненты НЭСС, что, в свою очередь, может приводить к секреции ГП с незавершенной структурой олигосахаридных цепочек. Выявление деформаций в процессах пролиферации и дифференцировки эпителия СОЖ при инфекции Helicobacter pylori предполагает снижение его устойчивости к воздействию кислотно-пептического фактора, что может быть следствием секреции ГП с незавершенной структурой олигосахаридных цепочек. В результате этого может нарушаться полимерная структура геля, создающая так называемые «каналы секреции» для соляной кислоты и пепсина. Последующее повреждение эпителиоцитов приводит к их гибели, вероятно, за счет индукции апоптоза, происходящей, в том числе, под дейтвием липополисахаридов H.pylori. К этому механизму можно добавить и прямое цитотоксическое действие бактерий на СОЖ, приводящее к вакуолизации клеток, эрозированию юксталюминальной цитоплазмы, потере микроворсинок и эксфолиации поверхностно-ямочного эпителия, что косвенно характеризуется увеличением содержания нуклеиновых кислот в НЭСС, выявленном в нашем исследовании.

Стационарное лечение прошли все больные (99 человек), из них 44 — с локализацией язвы в антральном отделе желудка, 55 человек с локализацией язвы в области тела желудка. Все больные получали традиционный комплекс противоязвенной терапии с использованием антихеликобактерной трехкомпонентной схемы, причем у 64 больных, из них у 27 в I -ой и 37 во II группе, в качестве ингибитора протонной помпы был использован ультоп (омепразол), а остальные 35 больных, из них 17 из I группы и 18 из II группы, получали в качестве ИПП нексиум (эзомепразол). При лечении больных обсуждался вопрос о назначении дополнительных медикаментозных средств к традиционной противоязвенной терапии, которые бы способствовали улучшению состояния защитного слизистого слоя желудка. В связи с этим нами был применен препарат сукральфат, так как известно, что он увеличивает вязкость слизи, умеренно нейтрализует желудочный сок, адсорбирует пепсин, желчные кислоты, повышает содержание простагландинов в слизистой оболочке, тем самым улучшает микроциркуляцию и слизеобразование. Сукральфат был использован в лечении 32 больных, из них у 12 в I группе и у 20 во II группе.

Традиционная противоязвенная терапия в условиях стационара оказывает благоприятное воздействие на клиническое течение язвенной болезни желудка, ассоциированной с H.pylori, при разной локализации язв. На фоне проводимого лечения болевой синдром купировался в течение 3-4 дней у 93,6% больных с язвой антрального отдела желудка и у 76% больных с язвой тела желудка. У остальных пациентов купирование болевого синдрома происходило на 7 день лечения. Проявления желудочной диспепсии - изжогоа, отрыжка, тошнота концу лечения исчезли у 52% больных с язвой антрального отдела и у 84,7% больных с язвой фундального отдела желудка. Нарушение стула оставалось у 18% больных I группы, у 8,5% II группы. Болезненность в эпигастральной зоне при пальпации живота сохранилась у 22,4% больных с язвой в антральном отделе и у 31,9% с язвой тела желудка. Прибавка в весе на 1,5 — 2 кг отмечалась у 52% больных I группы и у 33% II группы.

Эффективность проводимой терапии отразилась и в сроках рубцевания язв и эрадикации H.pylori Рубцевание язв у больных язвенной болезнью желудка на фоне лечения ультопом в течение 21 дня происходило у незначительно меньшего числа больных (87,5%) и более продолжительный срок (23,4 дня) по сравнению с количеством зарубцевавшихся язв (88,6%) и сроках рубцевания (21,3 дня) при лечении нексиумом. Различий сроков рубцевания язв при локализации процесса в антральном и фундальном отделах желудка не выявлено на фоне лечения как ультопом, так и нексиумом. Также недостоверно, но большее число больных, получающих нексиум, находились в стадии ремиссии в течение 12 месяцев (82,9%) по сравнению с больными, принимающими ультоп (81,3%). Отмечено, что более длительное рубцевание язв происходит при локализации процесса в антральном отделе желудка, независимо от применяемого ИПП.

Гистологически эффект проводимой традиционной противоязвенной терапии с использованием трехкомпонентной антихеликобактерной схемы проявился полной эрадикацией H.pylori у 87,9% больных, исчезновением активности гастрита, что и обеспечивает клиническую ремиссию и рубцевание язв. Снижение лимфоплазмоцитарной инфильтрации, нормализация структуры покровно-ямочного эпителия, снижение количества лимфоидных фолликулов особенно заметно происходило в антральном отделе желудка. Не претерпевали обратного развития атрофия слизистой, пилорическая и кишечная метаплазия эпителия.

На фоне проводимой трехкомпонентной эрадикационной схемы лечения и полного рубцевания язв не произошло существенных изменений в биосинтезе гликопротеинов слизи желудка. Сохранялись все установленные ранее нарушения в составе моносахаров: снижение уровня гексозаминов в 5,8 раз у всех больных, повышение содержания галактозы в 1,8 раза у больных с язвой антрального отдела и 2,9 раза у больных с язвой тела желудка, фукозы в 2,4 и 3 раза, сиаловой кислоты в 1,6 и 1,7 раза соответственно (Р>0,05). Не произошло изменений в сумме моносахаров. Уровень белка оставался сниженным в 1,5 раза у всех больных по сравнению с показателям у условно здоровых лиц. Уровень нуклеиновых кислот — маркеров клеточного распада, снизился в 1,5 раза (Р<0,05). Повысилось содержание пепсина в 1,5 раза у всех больных (Р<0,05). Не было установлено динамики в состоянии антирадикальной и антиоксидантной защитной функции после проведенного лечения. Оставалась повышенной АОА желудочной слизи в 1,9 раза, АРА желудочной слизи в 1,8 раза у всех больных. Сохранение нарушений в структуре ГП желудочной слизи, а также нарушение равновесия в системах антиоксидантной и антирадикальной активности желудочной слизи и крови вызывает снижение защитных свойств слизистого барьера желудка.

Для улучшения структуры защитного слизистого слоя желудка у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с H.pylori, у ряда больных на фоне трехкомпонентной антихеликобактерной терапии был применен препарат, обладающий гастропротекторным действием, сукральфат. Динамика клинических показателей на фоне традиционной антихеликобактерной терапии с включением сукральфата была подобна динамике клинических показателей на фоне традиционной антихеликобактерной терапии, а именно: болевой синдром был купирован в течение 3-4 дней у большинства больных; изжога, отрыжка, тошнота к концу лечения исчезла у 58% больных с язвой антрального отдела и у 85% больных с язвой фундального отдела желудка. Рубцевание язвы на фоне антихеликобактерной терапии с включением сукральфата происходило на 3 неделе лечения у большего числа больных (93,7%) , а при 12 месячном наблюдении в состоянии клинической и эндоскопической ремиссии находились все пролеченные с использованием сукралфата больные. Гистологическое исследование биоптатов антрального и фундального отделов желудка также выявило положительную динамику в снижении активности гастрита: исчезновение лейкоцитарной инфильтрации собственной пластинки слизистой и покровно-ямочного эпителия, значительное снижение лимфоплазмоцитарной инфильтрации, нормализацию процессов регенерации эпителия.

Важным явилось то, что при исследовании биохимческого состава гликопротеинов и внеструктурных компонентов слизистого слоя желудка на фоне традиционной антихеликобактерной терапии с включением сукральфата выявлено улучшение биохимического состава слизистого слоя желудка, а именно: снижение уровня галактозы, фукозы, сиаловой кислоты, - что не имело достоверных различий с группой здоровых лиц. Уровень гексозаминов повышался в 2,2 раза по сравнению с уровнем гексозаминов до лечения, но оставался достоверно более низким по сравнению с группой контроля. Повышалось содержание белка, пепсина, снижалось содержание нуклеиновых кислот, что не отличало эти показатели от данных в группе условно здоровых лиц. Выявлены улучшения АОА и АРА желудочной слизи на фоне традиционной антихеликобактерной терапии с включением сукральфата, а именно: снижение АОА и АРА желудочной слизи. Доступность и относительно невысокая стоимость препарата позволяют рекомендовать его применение в схемах эрадикационной терапии при лечении язвенной болезни желудка, ассоциированной с H.pylori.

174