Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Влияние диетической терапии на клинико-биохимический статус больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

\П И з '■

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ИНСТИТУТ ПИТАНИЯ

На правах рукописи УДК 612.3:577.1:615.874

Б И Я Ш Е В А Индира Рустемовна

ВЛИЯНИЕ ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ НА КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЙ СТАТУС БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.00.05 - ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1991

Работа выполнена в Институте питания АМН СССР. Научные руководители

академик АМН СССР, профессор Т.Ш.ШАРМАНОВ, доктор медицинских, наук Т.И.ЛОРАНСКАЯ.

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, А.И.ПАРФЕНОВ доктор медицинских наук, профессор В.А.МАКСИМОВ Ведущая организация - Центральный Ордена Ленина Институт усовершенствования врачей.

Защита диссертации состоится " "_1991 г.

на заседании специализированного совета Д 001.02.01 по присуждению докторских степеней при Институте питания АМН СССР по адресу - 109240, Москва, Устьинский проезд, 2/14.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института Автореферат разослан "_"_1991 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета,

кандидат медицинских наук В.М.Жминченко

J ... I

J < . I " . .. i

"I

I

I. ВВЕДЕНИЕ- "- 'i:jj

Актуальность проблемы. Среди различных заболеваний желудочно-кишечного тракта одно из первых мест по частоте и тяжести занимает язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) и язвенная болезнь (ЯБ) 12-перстной кишки (Абасов И.Т., Радбиль О.С., 1980; Василенко В.К., Гребенев А.Л., 1981; Григорьев П.Я. и сотр., 1983; Белоусов A.C., 1984; Yabana т. and Yachi

А.. 1988: Nicholson P.A.. 1988).

В настоящее время проблема, связанная с заболеваемостью ЯБ, приобретает существенное социальное значение, так как число больных данной патологей составляет 1,5% взрослого населения (Радбиль О.С., Логинов A.C. и др., 1980), поражает людей в наиболее активном, творческом возрасте, часто обусловливая временную, а порой и стойкую нетрудоспособность.

Возникновение и течение ЯБ связано с нарушением пищевого статуса организма, обусловленным расстройством нейро-гуморальной регуляции процессов ассимиляции пищи, нарушением абсорбции нутриентов, моторно-эвакуаторными расстройствами с развитием генерализованной реакции, охватывающей ряд жизненно важных функций организма (Лоранская Т.И., 1968, Kurata, 1989).

Очевидно, что только при помощи специально составленной диеты, адаптированной к уровню и характеру метаболических расстройств, можно оказывать целенаправленное воздействие на многокомпонентные нарушения пищевого статуса при ЯБ. В свою очередь критериями эффективности использования

специализированной диетотерапии помимо данных клинического анализа могут служить результаты комплексных биохимических исследований, отражающие ' особенности патогенеза язвообразования.

Цель работы. Для выполнения основной цели работы - изучить эффективность применения диетотерапии с включением специализированного кисломолочного продукта (СКП) для больных ЯБЖ и двенадцатиперстной кишки и выявить роль протеолитической системы лизосом, процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и факторов гуморального иммунитета в ульцерогенезе, были намечены -следующие основные задачи:

1. Изучить характер нарушений пищевого статуса при ЯБЖ и двенадцатиперстной кишки;

2. Изучить активность ПОЛ , функиональное состояние системы антиокислительной защиты и системы лизосомального протеолиза в слизистой оболочке желудка при развитии язвенного дефекта;

3. Изучить некоторые особенности состава функциональных белков крови у больных язвенной болезнью;

4. Определить терапевтическую эффективность, диетотерапии с включением СКП, адаптированного к характерным для заболевания ЯБ метаболическим нарушениям, в сравнении с базисной диетотерапией.

Научная новизна и практическое значение. Основываясь на изучении особенностей метаболических нарушений, функционального состояния желудочно-кишечного тракта при ЯБ и влияние алиментарного фактора на основные патогенетические механизмы заболевания, обоснован принцип применения обогащенных специализированных продуктов. Впервые описан подход применения обогащенного СКП исходя из учета механизму его коррегирующего действия на нарушения пищевого статуса, сопровождающих язвенную болезнь. Впервые получены данные о взаимосвязи между интенсивностью процессов ПОЛ, состоянием антиокислительной системы (АОС) и функциональным состоянием комплекса лизосомалышх протеиназ в патогенезе язвообразования.

Высокая эффективность предложенной системы диетической терапии на основе полученных положительных данных обследования -дало основание для рекомендации разработанной диетотерапии в комплексное лечение больных ЯБЖ и двенадцатиперстной кишки. Содержащиеся в работе результаты биохимических исследований могут быть использованы как патогенетически обоснованные критерии ранней диагностики.

Апробация работы проведена на расширенной клинической конференции отдела лечебного питания Института питания АМН СССР. Основные результаты работы доложены на конференции, посвященной 250-летию ГКБ , № 4 (Москва, 1988 г.), ХУЛ Республиканской конференции молодых медиков (Тбилиси, 1988 г.), Межреспубликанской научно-практической конференции "Питание здорового и больного человека", (Ашхабад, 1988 г.), IV Всесоюзном съезде гастроэнтерологов, (Ленинград, 1990 г.), Всесоюзной конференции "Питание: здоровье и болезнь", (Москва, 1990 г.), Всесоюзной конференции с международным участием 'Патогенез хронического воспаления, (Новосибирск, 1991)

Публикации: основные положения работы отражены в 10 публикациях.

Объем работы и структура.

Работа состоит из введения; обзора литературы, представленного в 3-х разделах; описания материалов и методов исследования; результатов собственных исследований( 4 главы); заключения; выводов и списка использованной литературы, включающего 71 работ отечественных и i2.ll зарубежных авторов. Работа изложена на 178 страницах машинописного текста, содержит 21 таблиц и 30 рисунков.

2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Наблюдение проводили над 160 больными ЯБ в возрасте от 26 до 73 лет, из них 75 мужчин и 85 женщин, на базе клинической больницы М г. Москвы. По длительности заболевания больные распределились следующим образом-страдавших ЯБ до одного года было 32 больных, от одного года до 3-х лет-30, от 3-х до 5 лет-42, и бопее 5 лет-56 больных.

В момент поступления в клинику из 160 больных, обследованных эндоскопически или рентгенологически, язвенная "ниша" или наличие язвенного дефекта было выявлено у 100% больных. Все больше поступили с выраженной клинической картиной заболевания.

По локализации язвенного дефекта больные распределились следующим образом (см. табл. I) .

Таблица I

Локализация I Мужчины I Женщины I Всего I % язвенного дефектаI I II

Двенадцатиперстная

кишка 65 41 Т06 66

Желудок 24 30 54 34

Для установления причин возникновения ЯБ у обследованных больных особое внимание уделялось изучению анамнеза, характера болевого синдрома, диспепсических явлений, специфики проявления первых симптомов заболевания и др..

Всем больным было проведено эндоскопическое исследование с

ПОМОЩЬЮ фИбрОГаСТрОДУОДеНОСКОПЭ фИрМЫ "Olympus".

Помимо эндоскопического исследования, 70 больным с целью уточнения состояния моторной функции гастродуоденальной зоны

было проведено рентгенологическое исследование.

Рентгено-функциональному анализу подвергали тоническую и секреторную функцию желудка, перистальтику, моторно-эвакуаторную функцию желудка, рельеф слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

С целью изучения функционального состояния желчевыделительной системы 32 больным проводилась холецистография, 18-УЗИ печени и желчных путей. В качестве вегетативных компонентов эмоциональных реакций регистрировалась электрокардиограмма.

Наряду с клиническим обследованием, у больных исследовали общий анализ крови, кала, мочи, билирубин крови, общий белок,активность трансаминаз, амилазы и др. При специальном исследовании крови определялись белковые компоненты сыворотки, показатели общего иммунного статуса, местного имунитета, системы ПОЛ и антиокислительной защиты,системы лизосомального протеолиза в слизистой оболочке желудка (СОЖ).

Из 42 больных, обследованных на базе отделения гастроэнтерологии Клиники лечебного питания Института питания АМН СССР II больных имели ЯБЖ или двенадцатиперстной кишки, 10-атрофический процесс в гастродуоденальной зоне ,у 5 больных наблюдалась эндоскопическая картина эрозивного процесса СОЖ, у 16 - явления гастрита. Всем больным было проведено эндоскопическое исследование со взятием биопсийного материала для определения активности лизосомальных иротезз. В качестве контроля был использован биопсийный материал из СОЖ без эндоскопических признаков патологии.

Состояние системы клеточного протеолиза оценивали в гомогенатах из биоптатов антрального отдела СОЖ . Гомогенаты

готовили по стандартной методике, используя в качестве суспендирующей среды 0,25 M расвор сахарозы, pH 7,4, содержащей ImM ЭДТА и в них определяли активность лизосомалышх протеаз -катепсинов с, d, l. с использованием спектрофотометрических и спектрофпуориметрических методов (A.B. Васильев и соавт., 1983), (А.Д.БарреТ, М.Ф.ХИТТ, 1930), (H. Kirehke et all, 1982).

Состояние ферментативной АОС оценивалось в гемолизатах эритроцитов крови. Активность глутатионпероксидазы (ГП) определялась ПО традиционному методу Paglio, Valentine (1973), глутатионредуктазы (ГР) - методом Tilloston I.A.,Sauberlish h.s.(I97I), в модификации С.А.Хотимченко с соавт. (1987). По коэффициенту активации ГР расчитывалась обеспеченность витамином В. Обеспеченность витамином В оценивалась по методу, основанному на определении ACT эритроцитов и ПАЛФ-эффекта, разработанного Tongary N.E., White N.B. Umbreit W.W. (1950). Метод, разработанный Спиричевым В.Б.,(1973), Мартинчиком А.Н. с соавт. (1987), использовался для определения обеспеченности витамином В по величине ТДФ-эффекта. Содержание в сыворотке крови витаминов В и фолацина определялось радиоизотопным методом с использованием наборов реактивов Комбостат II "Микромедик", США.

Содержание специфических белковых компонентов сыворотки крови больных определялось методом кинетической нефелометрии на иммунохимическом анализаторе ics-2 фирмы "beckman", . с использованием наборов антител.

Концентрацию витаминов А и Е в сыворотке крови оценивали флуориметрическим микрометодом (Zelan G-, Hansen Warzoon I. Narwick,1969). ДК определялись спектрофотометрическим методом (Placer L, 1968) в гемолизатах эритроцитов крови.

За основу диет для (Зольных ЯБЖ и двенадцатиперстной кишки была взята противоязвенная диета № I, разработанная и применяемая в Клинике лечебного питания Института питания АМН СССР и гастроэнтерологических отделениях стационаров. Обогащение больничного рациона такими важными нутриентами, как белки, витамины, микроэлементы, достигалось назначением СКП, разработанного академиком АМН СССР Т.Ш.Шармановым и проф.В.П.Федотовым, (Временные ТУ утверждены ГЭСУ МЗ Каз.СССР в 1985 году).Продукт назначался ежедневно в последовательном наращивании его объема со 150 до 500 мл и далее по 500 мл в течение всего курса лечения в дополнение к стандартной противоязвенной диете № I за счет редукции цельного коровьего молока. Продукт вырабатывался из нормализованного коровьего молока путем сквашивания закваской, приготовленной на чистых культурах ацидофильной палочки (штаммы 97 и 630) или казеи (575, 1144) или ассоциации молочнокислых бактерий, выделенных из женского молока. Далее вносились добавки: ксилит, сернокислая медь, молочнокислое железо, обесположенные дрожжи, желточно-жировая эмульсия с витамином Е, лизоцимный гидролизат с витаминами РР, С и В (см.табл.2)

Дополнительная квота белка была введена лицам I возрастной группы , так как одним из проявлений существующих у больных ЯБ изменений пищевого статуса, развившихся вследствие нарушений всасывания, является относительная белковая недостаточность.(Волошин А.И^,1986)

Целесообразность использования кисломолочных продуктов при ЯБ в качестве дополнительного источника витаминов и с целью подкисления среды желудочного содержимого при наличии индивидуальной переносимости кисломолочных продуктов отмечалась рядом авторов (Дж.Х. Барон,Ф.Г. Муди и др. ,1986).

Таблица 2

КОМПОНЕНТЫ

Кол-во

1. Молоко нормализованное, жирность 3,2%

2. Закваска на нормализованном молоке

3. Молочнокислое железо

4. Сернокислая медь

5 Аскорбиновая кислота

6. Никотинамд

7. Прессованные хлебные дрожжи

8. ксилит

9. Растительное масло Ю.Вода (стерильная)

90,0 4,0 0,002 0,0002 0,01 0,0007

Белки общие

растительные животные

3,2

3,2

Жиры Углеводы

Калорийность (ккал)

4,77 63,5

Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики. Определялся коэффициент Т и показатель достоверности Р по таблице Стьюдента. Также использовался метод обработки частот по биномиальным распределениям.

Исходя из поставленных задач, нами было обследовано 160 больных ЯБ. Из них 54 с локализацией процесса в желудке (49,3% мужчин и 40,7% женщин), 106 с локализацией процесса в луковице двенадцатиперстной кишки (64,2% мужчин и 35,8% женщин), в стадии обострения, неосложненного течения.

Длительность язвенного анамнеза составляла от впервые выявленной до 20 лет со средней частотой обострений 1-2 раза в год, чаще сезонного характера. Из сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались хронический гастрит, гастродуоденит,. хронический холецистит или дискинезия желчевыводящих путей, даскинезия толстой кишки.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Больные были условно разделены на 2 возрастные группы:

первая от 26 до 55 лет и вторая - возрастом свыше 55 лет. 27 больных ЯБЖ получали на фоне диеты Ji I п лечение спазмолитиками и антацидными препаратами и составили контрольную группу (химический состав рациона: белка - 100 г, киров - 100 г, углеводов - 400 г), а 27 больных, получавших диету I протертый стол с включением СКП, за счет редукции цельного молока - опытную группу. СКП принимался больными в нарастающей дозе от 150 до 500 мл в сутки в 3 приема через I час после приема пищи в течение всего курса лечения. Химический состав экспериментального рациона составил: белка 120 г, жиров 96,4 г, углеводов 420 г, калорийность рациона 2600 ккал.

В контрольной группе исходно болевой синдром отмечался у 24 больных, а в опытной группе-у 27 больных и был купирован в обеих группах на 7-1I день от начала лечения. Диспепсические явления, такие как отрыжка, изжога, и тошнота в большей или меньшей степени наблюдались у всех больных и к концу лечения практически ни у кого не наблюдались. Изменения состояния кожных покровов в виде бледности и снижения тургорных свойств имели место у 2 больных контрольной и у 4-оштной групп и к концу лечения были так же ликвидированы. Явления метеоризма так же были характерны в обеих группах, и в процессе лечения были купированы у 100% больных опытной и у 71% контрольной групп. Наблюдался так же значительный эффект диеты с включением СКП в отношении нормализации стула.

Положительный эффект на функцию толстой кишки был, по-видимому, связан со стабилизацией флоры кишечника за счет

поступления лактобактерий и нормализации моторики толстой кишки (см. табл.3 ). Рубцевание язвенного дефекта определялось эндоскопическими и рентгенологическими методами на 21 день от начала лечения. В опытной груше у 76,9% больных отмечено полное рубцевание язвы, у 23,1-положительная динамика, в контрольной же соответственно у 73,7% и у 26,3% больных.

Средние сроки госпитализации больных составили в опытной группе 28,5 дней, а в контрольной-32,5 дней.

Больные ЯБ с локализацией процесса в луковице двенадцатиперсной кишки так же были распределены по возрастным группам, данные анализировались при сравнении с контрольнлй группой.

Отмечалась сходная тенденция показателей как и в приведенных выше данных для групп больных ЯБЖ. Полное рубцевание язвенного дефекта на 21 день от начала лечения наблюдалось у 89% больных опытной и у 82% больных контрольной групп.

Таким образом, клинические исследования свидетельствуют о благотворном влиянии диетотерапии с включением СКП на моторно-эвакуаторную функцию гастродуоденальной зоны, улучшении репаративных процессов в СОЖ и двенадцатиперстной кишки, а так же о нормализации, функции толстой киши.

На следующем этапе исследований была поставлена задача исследовать активность лизосомальных эндопептидаз в СОЖ больных ЯБ, поскольку одним из основных механизмов развития ЯБ является нарушение микроциркуляции и воспалительно-клеточная инфильтрация в области дефекта, обусловливающие развитие гипоксии и дистрофических процессов,что непосредственно связано с функционированием лизосомального аппарата СОЖ ( Амиров Н.Ш. с соавт. ,1987).

Исследование активности комплекса лизосомальных протеаз в СОЖ проводилось при воспалительных и деструктивных процессах. У больных ЯБЖ активность катепсинов от значительно превышала нормальные значенияя в 2,4 и в 2,8 раз соответственно. Как при эрозивном, так и при атрофическом гастритах не выявлено существенных изменений активности катепсина ь, а активность катепсина о, одной из наиболее мощных лизосомальных эндопептидаз, содержащейся в СОЖ в высоких концентрациях, была даже ниже нормы (см.рис.1).

Полученные результаты свидетельствуют, что развитие язвенного дефекта СОЖ сопровождается увеличением активности комплекса лизосомальных протеиназ. Однако остается открытым вопрос, является ли повышение активности тканевых протеиназ первичным в патогенезе ЯБ или следствием ряда метаболических нарушений - в циклазной системе, процессов ПОЛ, особенностей взаимоотношения тканевых протеиназ с их эндогенными ингибиторами или изменением скорости их посттрансляционного процессинга.

Развитие ЯБ сопровождается, как известно, интенсификацией процессов ПОЛ, чему способствует снижение функциональной активности многокомпонентной АОС клеток и тканей

(Звершхановский Ф.А. с соавт., 1989) .

Имеются немногочисленные литературные данные, что внесение добавок антиоксидантов в рацион больных приводит к снижению радикалсобразования (Звершхановский Ф.А., 1989) Поскольку у больных ЯБЖ и двенадцатиперстной кишки имеет место относительный алиментарный дефицит антиоксидантов вследствие нарушенного их всасывания, целью и задачей данного этапа исследований явилась оценка показателей ПОЛ и АОС у больных ЯБ и их динамики в процессе терапии СКП.

Активность катепсинов антрального отпела СОЖ при хронических воспалительных и деструктивных заболеваниях гастродуоденальной зоны.

160 140 120 100 80 60 40 20 о

Катепсин Б

нор«

Язвенная болезнь

Катепсин Ь

ВхшлЕние

Агрофическия гастрит

Эрозивный гастрит

Рис. I

Состояние антиокислительной системы и интенсивности процессов ПОП у больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки

Акгиекхяь глугапюн- Акгивнэсхь глутатизн-

пгроксишзы рецукгаэы

Контроль ВВгЯзвенная болвэньШЗЯэвентя болЕэнь

жэлудка 12-персгнэй кишки

ЕЗКонгроль НИ Язвенная болЕЭНЬЁШЗЯзваиая болезнь

ЖЕлупка 12-персянэй кишки

Рис. 2

Состояние витаминной обеспеченности при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки

ТОКОФЕРОЛ

Язвенная болезнь желудка

Язвенная болезнь 12-перстной кишки

РЕТИНОЛ

Язвенная болезнь желудка

Язвенная болезнь 12—перстной кишки

^гЩНори. соя | г ¡Пониж. сод

Рис.

Таблица 3

Динамика клинической симптоматики в процессе диетотерапии специализированным кисломолочным продуктом у больных язвенной болезнью желудка {% общего числа больных)

Симптомы и синдромы I I Контроль I (диета Л I п) I т I Опыт I(диета Л I п с включением I специализированного I кисломолочного продукта)

т Возрастные группы, лет | Возрастные группы, лет

j 26-55 j свыше 56 2 26-55 | свыше 56

Исчезновение болевого

синдрома 80 п=15 78 п=9

Улучшение

аппетита 83 п=6

Ослабление диспепсических явлений

Улучшение состояния кожных

покровов 100 п=2

Уменьшение

налета языка 71 л =14 67 п=9

Исчезновение явлений

метеоризма 71 п=7

Ослабление болезненности при пальпации

живота 80 п=15 100 п=9 Нормализация

стула 73 п=12 67 п=9

Динамика эндоскопической картины

а) полное рубцевание язвы 7 ¿>,9 п=10

б) положительная динамика 23,1 п=3

в) отрицательная динамика или ее отсутствие

95 п=20 96 п=7

71 п=7

100 п=15 100 п=9 100 п=20 100 п=7

100 п=4

75 п=16 88 п=8

100 п=9

80 п=20 100 п=7

100 п=10 67 п=3

?3,7 п=14 гь,з п=5

Как видно, (см. рис. 2) имеется выраженная тенденция к увеличению содержания ДК в эритроцитах больных ЯБЖ и двенадцатиперстной кишки по сравнению с нормой. В этой связи заслуживает внимания выявленный факт недостаточности антиоксидантов - ретинола и а-токоферола у обследованных больных. При этом уровень а-токоферола при ЯБЖ ниже, чем при ЯБ двенадцатиперстной кишки. Низкий расход а-токоферола может быть проявлением развившейся депрессии АОС вследствие деструктивно-дегенеративных процессов СОЖ, которые не в состоянии скомпенсироватся существующими механизма?®

обезвреживания радикалов, (см. рис. 3). Резкое увеличение активности ГП и более умеренное - ГР может быть расценено как компенсаторное, поскольку индуцированное ишемией

увеличение радикалообразования является одним из факторов патогенеза язвообразования. Достоверное увеличение активности ГП при ЯБ двенадцатиперстной кишки по сравнению с ЯБЖ является критерием более высокой компенсаторной возможности АОС при этой патологии.

Наблюдаемые в ходе развития патологического процесса увеличение концентрации продуктов ПОЛ, нарушения функциональной активности АОС, дефицит пищевых антиоксидантов имеют при язвенной болезни стойкий характер, способный обеспечить поддержание ульцерогенной ситуации.

В соответствии с современными представлениями, иммунные реакции, опосредованные Т-лим£оцитами, играют существенную роль в развитии деструкции эритроцитов, эпителиальных и других клеток. Изменяется соотношение иммуноглобулинов, увеличивается содержание циркулирующих иммунных комплексов, антител к антигенам СОЖ. Как видно, достоверных различий в спектре

Иммунохимическая характеристика белков сыворожи крови у больных язвенной болезнью желудка и 12—перстной кишки

Е2ЭКЬшроль [етЯэвенная болезньЕЕЭЯэвенная болезнь

желуша 12-персшой кишки

Рис. 4

Иммунохимическое исследование базального желудочного содержимого при язвенной болезни желудка

з

25 2

к 1

05 0

Норщ ВШЭ Пагогогж

Рис. 5

Состояние витаминной обеспеченности после диетотерапии специализированным кисломолочным продуктом при язвенной болезни желудка

(о

о

ПАЛФ-эффект

юоя

ФАД-эффект

По

юоя

После лечения

До лечения

ЗБЯ

зб?:

После лечение

ТДФ—эффект

КОЕАЛАМИН

а вг.

76%

10055

33%

67?;

33 г.

677.

Ло

После лпения

До

После леневия

Рис. б

Состояние витаминной обеспеченности после диетотерапии специализированным кисломолочным продуктом при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

I

го

ПАЛФ-эффект

25%

75%

До лечения

100%

После лечения

31%

ФАД-эффект

23% 26%

46% 33%

До лечшия

42*

После лечешв

ТДФ-Эффект

15%

31%

КОБАЛАМИН

75%

77%

16%

33%

87*

По лечения

После лечашя

До лечения

После

Рис. 7

Состояниг сжтем антиэкиспигепьнэи зашиты и ПОП после диетотерапии спэишлжированным кжлоиалснньш продуктом при язвенной • болезни жепупка

60----------- ^И......................................................................................................

......... Br^to^^e—ш Н............

■ ■ т ш ш

1 2 3 4 5

| | До лечения IHI Поеме лечения

1- Глугатиэнперокеитза (шкхпь НАЛФ минмг)

2- Глутатиэнреауктаза (ниапъ НАДФ минмг) х 100

3- Диеновые коныогаты в эритроцитах (услеп) х Ю

4- Ретинол (мкг мл) х 100

5- Токоферол (мкг мл) х 10

FKC. 8

иммуноглобулинов и факторов комплемента выявлено не было, что можно объяснить широтой генетического разброса нормы у специфических белковых компонентов сыворотки крови. Однако отчетливо видно, что в пределах исследуемых групп имеет место снижение уровня ig а и в.(см.рис.4).

Особого внимания заслуживают результаты исследования местных иммунных реакций. Из-за высокой дисперсии данных, обусловленной недостаточным объемом выборки в нормальной группе, достоверных различий параметрическими и непараметрическими критериями выявить не удалось. Вместе с тем по тенденции средних величин можно сделать вывод о значительном снижении содержания ig а и ig q. При этом содержание ig м и компонентов комплемента не изменяется.

Вероятно, содержание свободных иммуноглобулинов снизилось за счет повышенного образования иммунных комплексов, следствием повреждающего действия которых являются некройиотические изменения типа феномена Артюса в гориульцерозной зоне.(Струков А.И., Серов В.В.,1985). Индукция 1д М происходит, ПО-ВИДИМОМУ, ЗЭ СЧвТ 1д А И 1д В компенсаторно с целью мобилизации антибактериальной защита.{рис.5). Таким образом, иммунные механизмы, опосредованные клеточными гуморальными факторами, могут принимать участие в нарушении функций париетальных и гастринпродуцирующих клеток, являясь одним из компонентов каскадного механизма язвообразования.

Целесообразность исследования витаминной обеспеченности у больных ЯБЖ и двенадцатиперстной кишки была обусловлена алиментарным дефицитом витаминов, развивающимся при длительном соблюдении стандартных диет. С другой стороны, дефицит этих важных нутриентов может изменять способность тонкой кишки усваивать некоторые ингредиенты пищи (А^агег 1.о., Navla 1.м., 1989). В результате исследований, проведенных на 100 больных, было отмечено увеличение числа больных с нормальным содержанием кобаламина, после диетотерапии увеличилось с 50 до 67 человек. Имело место относительное улучшение обеспеченности витаминами В-^ и В2, (см. рис. 6, 7), а при ЯБ двенадцатиперстной кишки тенденцию к повышению имеет и витамин В6 по 1ШГФ-эффекту. Имеет место также тенденция к повышению содержания ретинола при ЯБЖ после лечения, в то время как концентрация а-токоферола изменилась незначительно(рис.8).

Отмечалось значительное снижение ГП и диеновых

коныогатов при ЯБ двенадцатиперстной кишки после курса диетотерапии СКП, в то время как при ЯБЖ существенных различий выявлено не было.

Можно предположить, что такое различие обусловлено патогенетическими особенностями течения ЯБЖ: более выраженным деструктивным и воспалительным

компонентом,отсутствием тенденции к скорому рубцеванию, поддержанию периульцерозного воспаления.

Заключая следует подчеркнуть, что результаты проведенных исследований дают основание рассматривать выявленные нарушения в едином звене патобиохимических нарушений при развитии ЯБ , где центральное место занимает активация процессов ПОЛ, индуцируемая экзогенными и эндогенными факторами. Активация процессов ПОЛ является, вероятно, своеобразным тригерром, вызывающим развитие неуправляемого тканевого протеолиза, каскадно нарастающего по принципу обратной связи и приводящего к необратимым повреждениям СОЖ .

4 ВЫВОДЫ

1. Впервые обнаружена взаимосвязь между нарушениями в процессах ПОЛ и функционального состояния системы антиокислительной защиты у больных ЯБЖ, выражающаяся в увеличении содержания в плазме крови диеновых коныогатов, недостаточности а-токоферола и компенсаторном увеличении активности ГП в эритроцитах.

2. Диетотерапия больных ЯБЖ с включением СКП не уступала по эффективности результатам лечения стандартной диетой № 1п, о чем

сулили по объективному клиническому состоянию больных -купированию болевого синдрома у большего числа больных, исчезновению явлений метеоризма у 100% больных. Диета с включением СКП служит источником антиоксидантов, что в значительной мере объясняет ее высокий клинический эффект;

3. Установлено, что использование СКП в диетотерапии больных ЯЕЖ приводило к нормализации их пищевого статуса, о чем судили по увеличению уровня обеспеченности кобаламином, тиамином, рибофлавином, пиридоксином ретинолом, а также

нормализации системы антиокислительной защиты.

4.Выявлена существенная роль тиоловых и аспартатных протеиназ лизосом в патогенезе язвенной болезни, выражающаяся в резкой - в 2,0-2,8 раз - активации ферментов этой группы в СОЖ больных язвенной болезнью, тогда как при эрозивном и атрофическом гастритах интенсивность внутрилизосомального протеолиза не отличалась от нормального уровня.

5. У больных ЯЕЖ на фоне нормальных показателей в сыворотке, характеризующих состояние гуморального иммунитета выявлены существенные нарушения в системе местного иммунитета, что выражается в снижении концентрации иммуноглобулинов А, М, g в базальном содержимом желудка на 80,4, 25,8, и 61,3 %, соответственно, и может являться одной из причин нарушения функций париетальных и гастринпродуцирующих клеток.

6. Проведенный клинико-биохимический и иммунохимический скрининг больных ЯБЖ в СОЖ, базальном содержимом желудка, эритроцитах и сыворотке крови позволил идентифицировать наиболее информативные специфические показатели - активность катепсинов d, l, ГП, концентрацию ig А, М, g, содержание антиоксидантов в соответствующем " биологическом материале, отражающие

патогенетические механизмы развития язвенной болезни, которые в совокупности могут быть использованы в качестве критериев ранней диагностики.

7. Незначительная мобилизация системы антиокислительной зашиты и низкий расход антиоксидантов при ЯБЖ и, напротив, резкое повышение активности ГП и дефицит а-токоферола при ЯБ позволяют, исходя из различия компенсаторных возможностей радикалобезвреживающих систем, судить о различном генезе этих заболеваний и рекомендовать использовать при ЯБЖ пищевые антиоксиданты с первых дней обострения заболевания, в то время как при ЯБ двенадцатиперстной кишки - в более поздние сроки (через две недели), по мере прогрессирования депрессии АОС.

8. Оптимизация больничной диеты (I протертой) с помощью включения СКП приводит к значительному клиническому. эффекту (повышение % заживления язвенного дефекта) с одновременным положительным эффектом на биохимические процессы защиты СОЖ, что может оказывать влияние на стойкость ремиссии заболевания.

' Список работ, опубликованных по теме диссертации :

1. Изменение иммунологической реактивности у больного язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки , в результате лечения специализированным кисломолочным продуктом // Материалы конференции "Питание личного состава в условиях горной местности с жарким климатом". Ленинград, 1988.. (Соавт. Шарманов Т.Ш., Мальцев Г.Ю., Погожева А..В., Строганов A.A., Аргимбекова Г.У.)

2. Биохимическая и иммунологическая оценка эффективности терапевтического использования специализированного кисломолочного цродукта // Материалы конференции, посвященной 225-летию со дня основания 4 гор.б-цы ^Актуальные проблемы в медицине", Москва, 1988. (Соавт. Шарманов Т.Ш., Мальцев Г.Ю., Погожева A.B., Куликов Ю.Ф., Липаткина JI.A., Винокуров В.А.

3. Влияние терапии специализированным кисломолочным продуктом на обмен железа. // Материалу УП Республиканской научной конференции молодых медиков Грузии. Бакуриани, 1989.(Соавт. Погожева A.B.)

4. Клиническое значение иммунохимического исследования белков крови у больных хроническим гастритом и язвенной болезнью.//

Материалы конференции "Питание здорового и больного человека", Ашхабад, 1989. (Соавт. Шарманов А.Т., Сапаров A.C.)

5. Оценка некоторых белковых и витаминных факторов крови у больных гастроэнтерологического профиля.// Материалы 1У Всесоюзного съезда гастроэнтерологов. Ленинград, 1990.

(Соавт. Мальцев Г.Ю.)

6. Клинико-биохимическая оценка эффективности диетотерапии гастроэнтерологических больных.//Вопросы мед.химии, 1990, т.36, J6 5, с. 48. (Соавт. Мальцев Г.Ю., Орлова Л.А., Погожева A.B., Шарманов Т.Ш.)

7. Клинико-биохимическая оценка нарушений пищевого статуса при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и эффективность их диетической коррекции.// Материалы научной конференции с международным участием "Питание: здоровье и болезнь", Москва, 1990. (Соавт. Орлова Л.А., Мальце? Г.Ю.)

8. Белки плазмы ¡фови: иммунохимический анализ методом кинетической нефелометрии и клиническое значение при хроническом гастрите и язвенной болезни.// Актуальные вопросы биохимии человека и животных. Алма-Ата, 1990, с.45-57. (Соавт. Шарманов А.Т., Лукьянова К.П., Кайшибеков Е.Б., Курмангалинова И.А.)

9. Исследование системы антиокислительной защиты и активность лизосомальных гидролаз в слизистой оболочке желудка при язвенной болезни.// Вопросы мед. химии, 1991, № 3, с. 51. (Соавт. Мальцев Г.Ю., Пустовойтов В.В., Лоранская Т.И.)

10. Процессы перекисного окисления липидов и активность лизосомальных гидролаз в патогенезе хронического воспаления слизистой оболочки желудка. // Материалы Всесоюзного симпозиума "Патогенез хронического воспаления", Новосибирск, 1991. (Соавт. Васильев A.B.).