Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-биохимическая характеристика заболеваний желчевыводящих путей у детей

На правах рукописи

□ОЗОВ842Э

Волкова Галина Анатольевна

КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия 14.00.47 - гастроэнтерология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2007

003068429

Работа выполнена в ГУ научно-исследовательском институте медицинских проблем Севера Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук, клиническом отделении экологической патологии.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Цуканов Владислав Владимирович доктор медицинских наук Штыгашева Ольга Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Поликарпов Леонид Севостьянович доктор медицинских наук, профессор Осипенко Марина Федоровна

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Томск)

Защита диссертации состоится «_ »_ 2007 года

в_часов на заседании диссертационного Совета Д 208.037.01 при ГОУ

ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «_»_ 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Гончарук З.Н.

Общая характеристика работы Актуальность исследования

Современный этап изучения гастрита во многом связан с именами Robin Warren и Barry Marshall и исследованием инфекции Helicobacter Pylori. Мировой уровень разработок австралийских ученых подтвержден присуждением им Нобелевской премии в области медицины и биологии в 2005 г. В настоящее время ассоциация гастрита и Helicobacter Pylori считается установленным фактором, но, тем не менее, остается неясным, каким образом один возбудитель может вызывать антральный гастрит, сопровождающийся повышением кисло-топродукции, и фундальный гастрит, связанный со снижением секреции соляной кислоты (Аруин Л.И., 2006).

Из многочисленных штаммов Helicobacter Pylori, в последнее время принято выделять бактерии, содержащие CagA и VacA. Многие авторы высказывают точку зрения, что наличие данных штаммов значительно повышает вероятность развития атрофического гастрита (Sozzi М. et. al, 1998). Но если в Португалии, Италии и Испании VacA SI и CagA HP ассоциированы с патологией (Forman

D., 1991; Castro R. et. al., 2000), то в Англии и Франции эти закономерности не наблюдаются (Eck М. et al., 1997; Park S. et. al., 2001; Audibert C. et al., 2000). В Азии в целом ряде работ показано доминирование CagA, VacA штаммов Helicobacter Pylori у здоровых жителей нескольких стран (Ogura К. et al., 1997; Zheng P.Y. et al., 2000).

Европейский консенсус Маастрихт-3 (2005) зафиксировал большое внимание к исследованию ассоциации Helicobacter Pylori и рака желудка. Среди современных исследователей доминирует мнение, что HP является этиологическим фактором атрофического гастрита желудка с вероятным развитием мета-пласти^еских процессов и рака желудка (Goldblum J.R. et. al., 1998; El-Omar

E.M. et. al., 1997). Но многие аспекты этой проблемы остаются неясными. Например, Peek R.M. et al. (1997) обнаружили, что CagA штаммы Helicobacter Pylori стимулируют пролиферацию эпителия и одновременно тормозят апоптоз. Наличие подобной дискоординации прекрасно объясняло канцерогенез. Однако

авт., 1997). Следует заметить, что работы эпидемиологического плана, посвященные изучению распространенности гастродуоденальных заболеваний у детей, в России практически отсутствуют. Цель исследования:

Изучить клинико-биохимическую характеристику заболеваний желчевы-водящих путей у детей для повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий.

Задачи исследования:

1. Исследовать распространенность, факторы риска и клинические проявления заболеваний желчевыводящих путей у детей.

2. Исследовать биохимический состав желчи при заболеваниях желчевыводящих путей у детей с применением семейного подхода.

3. Изучить распространенность заболеваний желчевыводящих путей у детей в семьях родителей с патологией верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

4. Изучить связь гастродуоденалыюй патологии и заболеваний желчевыводящих путей у детей.

Научная новизна исследования:

Определена распространенность заболеваний желчевыводящих путей у детей в одном из сельских регионов Восточной Сибири.

Установлено содержание и соотношение липидов в пузырной и печеночной порциях дуоденальной желчи при заболеваниях желчевыводящих путей у детей.

У детей из семей родителей с патологией билиарного тракта продемонстрировано относительно высокое насыщение желчи холестерином.

Показана прямая зависимость между распространенностью хронического холецистита и эрозиями желудка и ДПК. Установлена ассоциация наличия IgG Helicobacter pylori и IgG CagA Helicobacter pylori в сыворотке крови с хроническим холециститом у детей.

Практическая значимость работы:

1. Полученные данные позволяют планировать организацию медицинской помощи детям на основании фактической информации.

2. Высокая распространенность заболеваний желчевыводящих путей у детей обосновывает целесообразность активизации лечебно-профилактических мероприятий.

3. Дети из семей родителей с патологией верхнего отдела желудочно-кишечного тракта нуждаются в гастроэнтерологическом обследовании для своевременной профилактики заболеваний и предотвращения развития патологии.

Положения, выносимые на защиту:

1. У детей в семьях родителей с холециститом и желчнокаменной болезнью повышена частота заболеваний желчевыводящих путей.

2. У детей в семьях родителей с заболеваниями желчевыводящих путей повышено насыщение желчи холестерином в сравнении с детьми из семей здоровых родителей.

3. Эрозии желудка и ДПК, хронический гастрит и инфекция Helicobacter pylori у детей ассоциированы с хроническим холециститом.

Личный вклад

Автор лично проводил клинический осмотр детей, с последующим заполнением анкет, осуществлял ультразвуковое исследование органов брюшной полости, поминутное дуоденальное зондирование с забором желчи, проводил анализ липидного состава желчи, выполнял морфологическое исследование слизистой оболочки желудка, качественное исследование слизистой оболочки желудка после окраски гематоксилином и эозином, определение активности гастрита и показателей обсемененности HP после окраски по Гимзе, математическую обработку материала, написание статей и диссертации.

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены на 10-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004 г.), на 9-й, 10-й Российских конференциях «Гепа-

тология сегодня» (Москва, 2004 г.; 2005 г.), на 6-м международном Славяно-Балтий-ском гастроэнтерологическом форуме (С.-Петербург, 2004 г.), на 5-й и 6-й Восточно-Сибирских гастроэнтерологических конференциях (Красноярск, 2005 г.; 2006 г.), на 13-м международном конгрессе по приполярной медицине (Новосибирск, 2006 г.).

По результатам диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 4 рисунками и 33 таблицами. Список литературы состоит из 183 отечественных и 95 иностранных источников.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Одномоментным (поперечным) методом выполнено исследование распространенности заболеваний желчевыводящей системы у детей европеоидов школьного возраста в поселке Атаманово Сухобузимского района Красноярского края, расположенного на реке Енисей в 100 километрах к северу от Красноярска.

На основании поименных списков населения проводился сплошной клинический осмотр. Всего было осмотрено 296 пациентов (145 мальчиков, 151 девочек), что составило охват 92,1%. Средний возраст детей составил 12,4 лет. Для решения отдельных задач было использовано разделение детей по двум возрастным группам: 7 — 11 лет и 12 - 17 лет. Гастроэнтерологический скрининг сопровождался заполнением стандартных анкет, что позволило изучить жалобы, анамнез, социальный статус, объективное состояние обследуемых.

Ультразвуковое исследование гепатобилиарной зоны с определением двигательной функции желчного пузыря осуществлено 249 детям (120 мальчикам и 129 девочкам) на портативном аппарате фирмы «Алока». Для исследования

двигательной активности размеры желчного пузыря измеряли натощак и через 30 минут после дачи желчегонного завтрака.

Хронический холецистит диагностировался при наличии у ребенка клинических проявлений (положительный синдром правого подреберья, наличие анамнестических сведений о воспалении желчного пузыря, положительные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера, Мюсси и т.д.), признаков воспаления желчного пузыря на ультразвуковом исследовании (утолщение стенки желчного пузыря более 2 мм, наличие перетяжек, спаек, неоднородной структуры, двойного контура стенки желчного пузыря); при снижении двигательной функции желчного пузыря. Диагноз гипермоторной дискинезии желчного пузыря устанавливался при отсутствии у пациента признаков воспаления желчного пузыря, увеличении двигательной функции (сокращение желчного пузыря после дачи желчегонного завтрака на 2/3 и более от первоначального объема). Гипомоторная дискинезия диагностировалась при отсутствии у больного признаков воспаления желчного пузыря и снижении двигательной функции (Цуканов В.В.,1996)

Методом эзофагофиброгастродуоденоскопии (ЭФГДС, «Olympus-10»), было обследовано 112 детей (51 мальчиков и 61 девочек). Во всех случаях эндоскопия и забор крови у детей выполнялись после письменного согласия родителей. Биопсии из трех отделов желудка для морфологического исследования были забраны у 102 пациентов (47 мальчиков, 55 девочек). Кусочки СОЖ фиксировали в течение 24 часов в 10% нейтральном формалине, обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации и заливали в парафин (Меркулов М.Н., 1969). Затем делали срезы толщиной 5 мкм и окрашивали их гематоксилином и эозином, а также по Гимзе. Интерпретацию гистологических препаратов производили в соответствии с модифицированной Сиднейской системой по визуально-аналоговой шкале (Dixon M.F. et al, 1997).

Поминутное дуоденальное зондирование с забором желчи для биохимического исследования проведено у 96 детей. Содержание общего холестерина и общих желчных кислот желчи исследовалось по методу В.П. Мирошниченко и соавт. (Мирошниченко, В.П., 1978). Общие фосфолипиды желчи определялись

методом и реактивами фирмы «Lachema». Оценка насыщения желчи холестерином осуществлялась при помощи вычисления индекса литогенности по Tho-mas-Hofinann (Thomas Р. J., Hofmann A.F., 1973).

Helicobacter pylori определяли тремя различными методами: морфологическим, уреазным и серологическим. Морфологическим и уреазным методом диагностика HP осуществлена у 102 человек (47 мальчиков, 55 девочек). IgG HP в сыворотке крови определен тест-системами Иммунокомб фирмы Orgenics (Израиль) иммуноферментным методом у 265 детей (124 мальчиков, 141 девочек). IgG CagA HP диагностирован в сыворотке крови также у 265 детей тест-системами «Вектор Бест» (Новосибирск) иммуноферментным методом. Уреаз-ный метод проводился при помощи реактива, приготовленного по прописи: мочевина - 2 г, фенол-рот - 0,5% - 10 мл, азид натрия - 20 мг, в 100 мл 0,01М фосфатного буфера, pH 5,5 - в биоптатах из антрального отдела желудка (Лапина, Т. Л., 1999).

При необходимости, для уточнения диагноза и лечения дети госпитализировались в педиатрическое гастроэнтерологическое отделение ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН.

Помимо этого, двумя годами ранее H.H. Грищенко под руководством профессора В.В. Цуканова в этом же населенном пункте выполнила одномоментное (поперечное) исследование распространенности гастроэнтерологических заболеваний у взрослых жителей. Всего было осмотрено 1400 пациентов (510 мужчин, 890 женщин), что составило охват 82,4%. Средний возраст населения составил 39,9 лет. Ультразвуковое исследование гепатобилиарной зоны на портативном аппарате фирмы «Алока» осуществлено у 589 пациентов (157 мужчинам и 432 женщинам).

В выполняемой работе мы сопоставили данные обследования взрослых и детей в п. Атаманово, что, с учетом использования официальных документов, позволило верифицировать наличие семейных отношений, и проанализировать влияние патологии у родителей на состояние здоровья у детей.

Результаты исследований оценены согласно общепринятым методам статистического анализа. При использовании параметрических методов статистического анализа предварительно определялось соответствии выборок закону нормального распределения. При соответствии данных нормальному распределению для их сравнения использовали t-критерии Стьюдента-Фишера. В случае отклонения от нормального распределения выборок, в сравнительном анализе использовали критерии Вилкоксона, Манна-Уитни. Для сравнения качественных показателей использовали критерий разницу между средним арифметическим считали достоверной при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Распространенность хронического бескаменного холецистита составила в обследованной нами популяции 3,8% (у мальчиков - 2,3%, у девочек - 5,2%). Гипомоторная дискинезия была обнаружена у 51,4% (52,3% - у мальчиков и 50,5% - у девочек) детей, гипермоторная дискинезия - у 17,8% (18,2% у мальчиков и 17,5% - у девочек) детей. Холелитиаз не был выявлен нами пи у одного из обследованных детей.

Следует подчеркнуть, что работ, выполненных по эпидемиологическим методам и посвященных гастроэнтерологическим заболеваниям, у детей в России и за рубежом практически нет. Среди приведенных сообщений преобладают исследования билиарной патологии по обращаемости. Подобный подход может приводить к резкому искажению представлений о распространенности заболеваний. Например, согласно одному из таких исследований распространенность патологии органов пищеварения у детей в России составляет 12496 на 100000 человек, что в пересчете равно 0,12% (Тучина JI.M. и соавт., 2003). Принято считать, что частота хронического холецистита составляет у детей 6,7% - 17% (Шеляпина В.В., 1995; Ямолдинов Р.Н. и соавт., 1988; Ногаллер A.M., 1991). Описаны случаи холецистита у детей в США, Чехии, Италии, Нигерии (Croteau D. et al., 2001; Teyschl О. et al., 2000; Trada M. et al., 2000; Amch E.A., 1999). Превалирует у детей дискинезия желчевыводящих путей, распространенность которой колеблется от 65,8% до 92,3% (Булатов В.П., 1986). Рас-

пространенность желчнокаменной болезни у детей в России варьирует по данных разных исследователей от 0,04% до 0,3% (Лесникова, A.M. и соавт., 2002).

В нашей работе не обнаружено значительного влияния пола и возраста на развитие заболеваний желчевыводящих путей у детей. Можно отметить только превалирование гипомоторной дискинезии у девочек в возрасте 12-18 лет в сравнении с девочками в возрасте 7-11 лет (соответственно, - 58,5% и 34,4%, р<0,02). По всей видимости, это связано с тем, что в детском возрасте заболевания желчевыводящих путей только начинают формироваться. Различие гормонального статуса и образа жизни проявляют свое влияние на состояние внутренних органов с течением возраста у взрослого населения.

Распространенность синдрома правого подреберья была равна в обследованном регионе 30,4% (24,1% у мальчиков, 36,4% у девочек; р<0,02). Один раз в неделю синдром правого подреберья регистрировался у 4,6% девочек и у 2,8% мальчиков. Последнее свидетельствует о том, что группа интенсивно болеющих детей была в обследованной популяции весьма большой.

Безусловно, полученный уровень патологии является высоким. С нашей точки зрения, в его формировании могут играть роль неудовлетворительное гигиеническое обеспечение населения, недостаточное развитие общественного питания, низкий уровень медицинского обслуживании населения.

Нами была проанализирована частота жалоб при билиарной патологии. Наиболее патогномоничными жалобами для хронического холецистита были боль в правом подреберье, тошнота, рвота и горечь во рту, которые встречались с частотой, соответственно, - 100%, 85,7%, 71,4%, 42,9%. Частота этих жалоб последовательно уменьшалась у пациентов с гипомоторной дискинезией, гипермоторной дискинезией и нормотонией желчного пузыря (рис. 1). Также мы провели исследование частоты жалоб у детей в семьях родителей с холециститом и желчнокаменной болезнью. Как у детей в семьях родителей с холециститом, так и у детей в семьях родителей с холелитиазом чаще встречались жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, метеоризм и горечь во рту в сравнении с детьми из семей здоровых родителей (рис. 2).

%

20Н

р1Ч<0,02 Ps <0,0 5

р,.4<0,05

Ри<0,004 Рг-4<0,02

Боль в правом подреберье

Тошнота

Рвота Горечь во рту

В Хронический холецистит @ Гипомоторная дискинезия

■ Гипермоторная дискинезия О Нормотония

Примечание: Достоверность различий показателей вычислена при помощи критерия X ■ Рис. 1, Частота жалоб у детей с заболеваниям а желчевыводящих ну чей

% ЮОп Рм<0,04

2 Рг-з<0,04

Рьз<0т02 р2-э<0,04

Боль в правом подреберье

Тошнота

Рвота Метеоризм Горечь во рту

НДети в семьях родителей с холециститом □ Дети в семьях родителей с ЖКБ ■ Дети из здоровых семей

Примечание: Достоверность различий показателей вычислена при помощи критерия . Рис. 2, Частота жалоб у детей из семей родителей с холециститом и ЖКБ

Аналогичное исследование мы выполнили, объединив жалобы в синдромы. Синдром правого подреберья встречался у всех пациентов с холециститом, в 2 раза реже у лиц с дискинезиями (р<0,02) и только у 8,8% детей с нормото-нией желчного пузыря (р<0,001). Синдром диспепсии недостоверно превалировал у детей с холециститом в сравнении пациентами с дискинезиями и нормо-тонией желчного пузыря.

Мы исследовали анамнестические сведения при заболеваниях желчевыво-дящих путей у детей. Нам кажется интересным тот факт, что только 5,9% детей с диагностированным холециститом и гипомоторной функцией желчного пузыря знали о наличии у них этой патологии. Это в очередной раз указывает на низкое качество медицинской помощи в обследованном регионе. С хроническим холециститом были ассоциированы анамнестические сведения о глистных инвазиях (аскаридоз, энтеробиоз, лямблиоз), которые наблюдались у детей с холециститомв 71,4% случаев; о перенесенной кишечной инфекции - в 28,6% случаев; частых ОРЗ - в 57,1% случаев. Эти показатели составляли у детей с нормотонией желчного пузыря, соответственно, - 28,1% (р<0,02); 1,8% (р<0,001); 12,3% (р<0,003). Представляют интерес абсолютные показатели частоты отдельных факторов. Так, например, среди всех обследованных инструментальными методами детей сведения о глистных инвазиях встречались у 39,1% лиц. По всей видимости, это характеризует санитарно-гигиенический уровень обеспечения населения. С нашей точки зрения, наличие глистных инвазий, перенесенную кишечную инфекцию и частые ОРЗ следуют считать факторами риска заболеваний желчевыводящих путей у детей.

Мы проанализировали сведения о течении родов и послеродового периода у матерей обследованных детей. С хроническим холециститом у детей были связаны наличие в анамнезе у матерей кесарева сечения, медицинской стимуляции родов, искусственного вскармливания. Ассоциация обострения хронических заболеваний и прием медикаментов матерями во время беременности у детей с холециститом носило характер тенденции (р=0,06-0,07). Полученные

данные представляются достаточно логичными и еще раз подчеркивают взаимосвязь состояния здоровья детей и взрослых.

Как известно, теория патогенеза заболеваний желчевыводящих путей предложенная в 1968 г. американскими учеными D.M. Small и W.H. Admirand, до сих пор сохраняет свое значение. Сущность этой теории заключается в том, что инициация холестеринового литогенеза происходит в результате снижения в желчи концентрации детергентов, в роли которых выступают желчные кислоты и фосфолипиды, и повышения содержания холестерина, в результате чего холестерин выпадает в осадок. Учитывая эти классические взгляды, мы провели определение в желчи трех основных липидов - желчных кислот, фосфоли-пидов и холестерина.

В печеночной желчи у детей с холециститом, в сравнении со здоровыми детьми, содержание желчных кислот и фосфолипидов недостоверно снижалось, в то время как концентрация холестерина значительно увеличивалась (2,4+0,2 ммоль/л и 1,4+0,12 ммоль/л; р<0,001). В этой связи индекс Thomas-Hofmann у детей с холециститом (0,86+0,07) был достоверно выше в сравнении со здоровыми детьми (0,5+0,03; р<0,001) и пациентами с гипермоторной дискинезией желчного пузыря (0,65+0,05; р<0,01). Следует также отметить, что индекс То-маса-Хофманна у детей с гипомоторной функцией желчного пузыря был близок к результатам обследования детей с холециститом (0,75+0,06) и достоверно отличался от данных здоровых пациентов.

В пузырной порции дуоденальной желчи у детей с гипомоторной дискинезией фиксировалось значительное повышение концентрации желчи. Это может быть объяснено увеличением временем пребывания желчи в желчном пузыре, что при наличии неизмененной слизистой, являющейся отличительной особенностью дискинезий, и непрерывно происходящего всасывания воды, необходимо приводит к сгущению желчи. Нельзя не отметить также низкой концентрации пузырной желчи у больных холециститом, что свидетельствует о значительном поражении стенки желчного пузыря и утрате способности к концентрации желчи. Низкая концентрация желчи у пациентов с гипермоторной дис-

кипезией объясняется укороченным временем нахождения желчи в желчном пузыре, в результате чего не реализуется нормальная способность слизистой пузыря к всасыванию воды. При этом, разница в показателях была значительной, концентрация холестерина у лиц с гипомоторной функцией желчного пузыря в 1,7 раза (р<0,001) превышала ее значение у пациентов гипермоторной функцией, в 1,9 раза (р<0,001) - у детей из группы контроля и была практически равна этому показателю у больных холециститом. Максимальная концентрация желчных кислот также была самой высокой у пациентов с застоем желчи. Она в 1,5 раза превышала ее значение при гипермоторной дискинезии (р<0,001), в 1,7 раза при холецистите (р<0,001) и в 1,4 раза у здоровых лиц (р<0,001).

Насыщение пузырной порции холестерином было достоверно выше у детей с холециститом и гипомоторной дискинезией в сравнении с лицами с гипермоторной дискинезией и здоровыми пациентами (табл. 1). Следует отметить, что абсолютные значения липидов желчи были близкими у детей, больных холециститом и гипомоторной дискинезией, что вновь подтверждает идею

Таблица 1

Соотношение липидов в пузырной порции при заболеваниях желчевыво-

дящих путей у детей (М+ш)

Показатели Диагноз ХХКв ФЛ/ХСв 1в

1.Группа контроля я= 27 11,73±1,1 2,06+0,19 0,52+0,04

2.Гипермоторная дискипезия п=23 9,73+0,81 1,82+0,17 0,61+0,05

З.Гипомоторная дискинезия п=3 9 8,67+0,7 1,18+0,1 0,84+0,07

4,Хронический холецистит п=7 5,74+0,49 1,14+0,99 0,93+0,08

Р1-2 >0,1 >0,3 >0,2

Р1-3 <0,02 <0,001 <0,001

Рм <0,001 <0,001 <0,001

Р2-3 >0,3 <0,001 <0,01

Р2-4 <0,001 <0,001 <0,001

РЗ-4 <0,001 >0,8 >0,4

о важном патогенетическом значении снижения моторной функции желчного пузыря. Индекс Thomas-Hofmann в пузырной желчи у детей с холециститом не превышал 1. То есть, солюбилизирующая способность желчи не достигала критического уровня, после которого следует выпадение холестерина в осадок. Это объясняет отсутствие у детей в обследованном регионе желчнокаменной болезни.

В доступной литературе мы обнаружили только одну работу, авторы которой одновременно исследовали три основных липида желчи у детей (Апостолов Б.Г. и соавт., 1976). При этом, исследователи не обнаружили существенных отличий в концентрации липидов, сравнивая больных и здоровых детей. К недостаткам этого исследования относится также отсутствие определения соотношения липидов в желчи. Все другие работы (Бондарь JI.C., 1981; Губергриц А.Я. и соавт., 1989; Донде С.М., 1975; Дружинина Э.И. и соавт., 1983; Мансуров Х.Х.. и соавт., 1987) отличаются определением только двух липидов желчи - холестерина и желчных кислот. Это является принципиальным недостатком, так как не позволяет вычислять насыщение желчи холестерином, соответствующее патогенетической концепции D.M. Small и W.H. Admirand (1968). Следует также заметить, что у отечественных авторов нет устойчивой точки зрения об изменениях липидов в желчи у детей при билиарпой патологии. Одни авторы указывают на снижение холато-холестеринового коэффициента при заболеваниях желчевыводящих путей у детей (Мансуров Х.Х.. и соавт., 1987), другие ученые отвергают эту точку зрения (Апостолов Б.Г. и соавт., 1976; Донде С.М., 1975). В этой связи, полученные нами результаты, являются, безусловно, новыми и важными, как для дальнейших научных исследований, так и для практического здравоохранения.

В печеночной порции дуоденальной желчи у детей из семей взрослых пациентов с холелитиазом и холециститом недостоверно снижалось содержание желчных кислот и значительно увеличивалось содержание холестерина (3,5+0,29 ммоль/л; 3,3+0,27 ммоль/л; 2,2+0,19 ммоль/л; ргз<0,001; р2.3<0,001). В итоге индекс Thomas-Hofmann в печеночной порции у детей в семьях взрослых

пациентов с холециститом и холелитиазом был достоверно выше в сравнении с детьми из семей здоровых лиц (0,69+0,05; 0,71+0,069; 0,55+0,04; р1.3<0,04 и р2-з<0,03).

Содержание и соотношение липидов в пузырной порции повторяло закономерности, наблюдавшиеся при изучении печеночной порции. У детей из семей взрослых пациентов с холециститом и холелитиазом было повышено содержание холестерина, в связи с чем повышались все коэффициенты насыщения желчи холестерином (табл. 2,3).

Мы не обнаружили в отечественной и зарубежной литературе исследований, авторы которых определяли бы липидный состав желчи у детей в семьях родителей, больных холециститом и холелитиазом.

Важными нам представляются результаты исследования частоты заболеваний желчевыводящих путей у детей в семьях родителей с билиарной патологией. У детей, в семьях родителей с холециститом и ЖКБ отмечалась более высокая частота заболеваний желчевыводящих путей в сравнении с детьми из семей здоровых родителей (табл. 4).

Идея о том, что заболевания желчевыводящих путей могут наследоваться не является принципиально новой. Возможность наследственной передачи хо-лелитиаза установлена в ряде отечественных работ (Галкин В.А. и соавт. 1972; Дзюбич, Л. И., 1983). Исследования в Милуоки (США) показали, что генетический фактор ответственен за 30% симптоматической желчнокаменной болезни (ЫакееЬ А. е! а1., 2002). У детей, родственники которых страдали желчнокаменной болезнью, в 73% случаев выявлены признаки дисхолии, которая, по мнению авторов, являлась начальной стадией холелитиаза (Кизюкевич Л.С. 2002; Кубергер М.Б. и соавт., 1989). Нашим достижением можно считать то, что мы впервые в рамках клинико-эпидемиологического исследования продемонстрировали, что у детей, в семьях больных родителей, уже имеются отклонения в функциональном состоянии билиарной системы, сопровождающиеся очевидными изменениями содержания и соотношения липидов желчи.

Таблица 2

Содержание липидов в пузырной порции у детей в семьях родителей с за-

болеваниями желчевыводящих путей (М+ш; имоль/л)

Показатели Группы сравнения Снжк Снхс Снфл

1. Дети из семей с ЖКБ у взрослых п=10 34,01+2,93 5,1±0,48 6,5+0,5

2. Дети из семей с холециститом у взрослых п~29 33,04+3,0 4,8+0,3 6,7+0,59

3. Дети из семей без патологии ЖВП у взрослых п=32 36,01+2,8 3,9+0,28 6,6+0,5

Р1-2 >0,8 >0,6 >0,8

Р1-3 >0,6 <0,03 >0,8

Р2-3 >0,5 <0,03 >0,8

Таблица 3

Соотношение липидов в пузырной порции у детей в семьях родителей с

заболеваниями желчевыводящих путей (М+т)

Показатели Группы сравнения ХХКв ФЛ/ХСв 1в

1. Дети из семей с ЖКБ у взрослых п=10 6,6+0,49 1,27+0,09 0,82+0,071

2. Дети из семей с холециститом у взрослых п=29 6,8+0,56 1 >39+0,1 0,79+0,06

3. Дети из семей без патологии ЖВП у взрослых п=32 9,23+0,88 1,69+0,1 0,64+0,05

Р1-2 >0,8 >0,4 >0,7

Р1-3 <0,01 <0,001 <0,05

Р2-3 <0,02 <0,03 <0,05

Таблица 4

Частота заболеваний желчевыводящих путей у детей в семьях родителей с заболеваниями желчевыводящих путей

Патология Дети в семьях родителей с холециститом п=61 Дети в семьях родителей с ЖКБ п=12 Дети в семьях родителей без заболеваний ЖВП п=92 Р1-3 Р2-3

абс. % абс. % абс. %

Дети с хроническим холециститом 5 8,2 2 16,7 2 2,2 =0,08 <0,01

Дети с гипомотор-ной днскинезией 39 63,9 8 66,7 43 46,7 <0,04 >0,2

Дети с гипермоторной днскинезией 5 8,2 0 0 17 18,5 =0,07 >0,1

Дети с иормотонией 17 27,9 4 33,3 31 33,7 >0,4 >0,9

Примечание: Достоверность различий показателей вычислена при помощи критерия х2 •

Следует считать, что полученные результаты являются очень важными, так как вносят вклад в обоснование семейного подхода к диагностике, профилактике и лечению заболеваний. Несомненно, что диагностика заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у родителей является основанием для обследования детей. С другой стороны, профилактика гастроэнтерологических заболеваний у детей должна быть направлена на устранение факторов, вызывающих патологию у различных членов семьи.

Частота эрозий гастродуоденальной зоны у детей с синдромом правого подреберья составляла 15,2%, а у детей без СПП - 4,7% (р<0,04). У детей, больных хроническим холециститом, эрозивный гастродуоденит отмечался в 28,6 % случаев, а здоровых детей - в 3,4% случаев (р<0,03). Аналогичные изменения наблюдались при билиарной патологии. У детей с хроническим холециститом достоверно чаще отмечались эрозии гастродуоденальной зоны и дуо-дено-гастральный рефлюкс в сравнении со здоровыми детьми (р<0,03 и р<0,04).

Активность гастрита в антральном отделе желудка определялась у 83,3% детей, больных холециститом, и только у 40% пациентов без билиарной патологии (р<0,05). В теле желудка подобной взаимосвязи мы не наблюдали.

Активность гастрита в антральном отделе принято связывать, прежде всего, с действием инфекции Helicobacter pylori. Этот же инфекционный агент обладает выраженным влиянием на развитие эрозивных дефектов гастродуоде-нальной зоны. Можно предполагать, что Helicobacter pylori, с одной стороны, являются своеобразным метчиком санитарно-гигиенического обеспечения детей и ассоциированы с высокой вероятностью инфицирования гельминтами и вирусами. С другой стороны, в антральном отделе желудка вырабатывается хо-лецистокинин, регулирующий не только поступление пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку, кислотопродукцию в желудке, но и функцию желчного пузыря и поджелудочной железы. При этом точка зрения о действии холеци-стокинина на желудочную секрецию, с одной стороны, однозначна в признании такого эффекта (Schmidt W.E.. et al., 1996), но, с другой стороны, противоречива в определении направления этой связи. Большинство авторов считает, что холецистокинип ингибирует выделение соляной кислоты (Burchardt В. et al,, 1992), но некоторые исследователи отмечают умеренный стимулирующий эффект этого пептида на кислотопродукцию (Konturek, J.W. et al., 1993). В этой связи воспаление в антральном отделе может быть одним из звеньев в цепочке, связывающей гастродуоденальную и билиарную патологию.

Как в антральном отделе желудка (83,3%; 40,0%; р<0,05), так и по большой кривизне тела желудка (66,6%; 24,0%; р<0,04), у детей с холециститом регистрировалась более высокая частота морфологически верифицированного неат-рофического гастрита, чем у здоровых детей. Необходимо считать, что в антральном отделе это является следствием воспалительных реакций. В теле желудка возникновение гастрита необходимо детерминирует снижение кислото-продукции. Следует подчеркнуть, что кислота наряду с жиром пищи, являются ведущими стимуляторами функции желчного пузыря. Поэтому снижение ки-

слотопродукции в желудке, а соответственно и гастрит тела желудка, повышают вероятность развитие билиарной патологии.

У детей, больных хроническим холециститом, Helicobacter pylori определялись морфологическим методом в слизистой оболочке антрального отделе желудка в 83,3% случаях; IgG Helicobacter pylori выявлялись в сыворотке крови в 85,7% случаев; IgG CagA Helicobacter pylori - в 71,4% случаев. У здоровых детей эти показатели были равны, соответственно, - 32,0% (р<0,05); 46,2% (р<0,05); 32,7% (р<0,04).

Ассоциация Helicobacter pylori и холецистита может объясняться при помощи двух различных патогенетических цепочек. С одной стороны, в настоящее время быстро возрастает интерес к внежелудочным проявлениям инфекции Helicobacter pylori. Стали появляться сообщения о связи Helicobacter pylori с сердечно-сосудистыми заболеваниями, аутоиммунной патологией, заболеваниями кожи (Mendez-Sanchez N. et al., 2001). Некоторые авторы обратили внимание па роль бактерий в генезе гепатобилиарных заболеваний (Tomtitchong Р. et al., 2001). В современных работах Helicobacter pylori обнаруживают в желчи и ткани желчного пузыря, что дает основание для мнения об этиологической роли HP в развитии хронического холецистита, холелитиаза и, возможно, гепатита (Kawaguchi М. et al., 1996). Другой подход к этой проблеме заключается в том, что Helicobacter pylori активно влияет на механизм обратной связи, регулирующий выделение гастрина и соматостатина. Это в свою очередь, действует на секрецию кислоты в желудке, что и является одной из причин развития эро-зивно-язвенных повреждений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Но, как уже указывалось выше, гастрин, соматостатин и соляная кислота активно взаимодействуют с холецистокинином и, соответственно, изменяют функцию желчного пузыря. Следовательно, Helicobacter pylori должны обладать несомненным влиянием на состояние желчевыводящих путей. Следует подчеркнуть, что в доступной литературе мы не нашли сведений об исследовании ассоциации Helicobacter pylori с билиарной патологией у детей.

В заключение следует сказать следующее. Нами проведено комплексное клинико-биохимическое исследование заболеваний желчевыводящих путей у детей школьного возраста. Полученные результаты будут, несомненно, полезны в совершенствовании тактики ведения пациентов и улучшения профилактики и лечения патологии. Выводы

1. Распространенность хронического бескаменного холецистита в обследован-

ной популяции детей школьного возраста составила 3,8% (у мальчиков -2,3%, у девочек - 5,2%), гипомоторной дискинезии - 51,4% (у мальчиков -52,3, у девочек - 50,5%), синдрома правого подреберья - 30,4% (у мальчиков - 24,1%, у девочек - 36,4%).

2. Синдром правого подреберья диагностировался у больных с холециститом в

1,8 раза чаще, чем у пациентов с гипомоторной дискинезией, и в 2,5 раза чаще, чем у лиц с гипермоторной дискинезией. Факторами риска заболеваний желчевыводящих путей у детей в обследованном регионе являлись анамнестические сведения о наличие глистных инвазий, кишечных инфекций и частых острых респираторных заболеваниях. Только 5,9% детей знали до нашего исследования о наличии у них билиарной патологии.

3. У детей, больных холециститом и гипомоторной дискинезией желчного пузыря, в печепочной и пузырной порциях дуоденальной желчи определялись более высокие показатели насыщения желчи холестерином в сравнении с пациентами с гипермоторной дискинезией желчного пузыря и здоровыми лицами. У детей в семьях родителей, больных холециститом и холе-литиазом, регистрировались более высокие показатели насыщения желчи холестерином в сравнении с детьми из семей здоровых родителей.

4. Хронический холецистит и гипомоторноя дискинезия желчного пузыря у детей в семьях родителей с наличием холецистита, холелитиаза, синдрома правого подреберья диагностировались с более высокой частотой в сравнении с детьми из семей здоровых родителей.

5. У детей, больных хроническим холециститом, повышена частота эрозий слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, показатели обсемененности инфекции Helicobacter pylori и Cag А штаммов Helicobacter pylori.

Практические рекомендации

1. У детей школьного возраста с синдромом правого подреберья и/или наличием у родителей патологии верхнего отдела пищеварительного тракта (диспепсия, синдром правого подреберья, холецистит, желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь) целесообразно проводить гастроэнтерологическое обследование: ультразвуковое сканирование гепатобилиар-ной зоны с определением функции желчного пузыря, дуоденальное зондирование с биохимическим исследованием желчи и вычислением индексов насыщения желчи холестерином, биохимическое исследование сыворотки крови с определением печеночных проб, исключение основных паразитарных и вирусных инфекций (лямблиоз, описторхоз, энте-робиоз, вирусы гепатита В и С).

2. У детей с билиарной патологией целесообразно осуществлять фиброга-стродуоденоскопию для исключения гастродуоденальных заболеваний и определение инфекции Helicobacter pylori с назначением, при наличии соответствующих показаний, эрадикационной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Плохотнюк, Г.А. Частота маркеров вирусных гепатитов «В» и «С» у детей в сельской местности / Г.А. Плохотнюк, В.В. Цуканов // Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения: 3-я Восточно-Сибирская гастроэнтерологическая конференция. - Красноярск, 2003. - С. 190.

2. Волкова, Г.А. Частота заболеваний желчевыводящих путей у детей в сельской местности Восточной Сибири / Г.А. Волкова, В.В. Цуканов //

Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2004. - №1. - С. 54-55.

3. Волкова, Г.А. Ассоциация диспепсии у родителей с заболеваниями жел-чевыводящих путей у детей / Г.А. Волкова, В.В. Цуканов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2004. - № 1 (При-лож. № 22). - С. 72.

4. Волкова, Г.А. Влияние билиарной патологии у родителей на развитие заболеваний желчевыводящих путей у детей / Г.А. Волкова, В.В. Цуканов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2004. - №1 (Прилож. № 22). - С. 86.

5. Волкова, Г.А. Факторы риска билиарной диспепсии у детей в сельской местности Восточной Сибири / Г.А. Волкова, В.В. Цуканов // Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения: 4-я Восточно-Сибирская гастроэнтерологическая конференция; 7-я республиканская терапевтическая конференция. -Абакан. - 2004. - С. 242 - 243.

6. Волкова, Г.А. Сидром билиарной диспепсии у детей и Helicobacter pylori: существует ли взаимосвязь / Г.А. Волкова, В.В. Цуканов // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2004. - №2-3. - С. М28.

7. Волкова, Г.А. Ассоциация синдрома билиарной диспепсии с функциональным состоянием желчного пузыря у детей в сельской местности / Г.А. Волкова В.В. Цуканов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2004.- №5 (Прилож. № 23). - С. 97.

8. Волкова, Г.А. Ассоциация показателей обсемененности Helicobacter pylori с функциональным состоянием желчного пузыря у детей в сельской местности / Г.А. Волкова, В.В. Цуканов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2004. - №5 (Прилож. № 23). - С. 45.

9. Волкова, Г.А. Липидный состав желчи при заболеваниях желчевыводящих путей у детей в сельской местности / Г.А. Волкова, В.В. Цуканов //

Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2005. -№1 (Прилож. № 24). - С. 77.

10. Волкова, Г.А. Влияние билиарной патологии у родителей на липидный состав желчи у детей / Г.А. Волкова, В.В. Цуканов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии колопроктологии . - 2005. - №1 (Прилож. № 24).-С. 78.

11. Волкова, Г.А. Заболевания желчевыводящих путей у детей / Г.А. Волкова, В.В. Цуканов // Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения: 5-я Восточно-Сибирская гастроэнтерологическая конференция. - Красноярск, 2005.-С. 410-414.

Список сокращений:

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЭФГДС - эзофагофиброгастродуоденоскопия

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ЖВП - желчевыводящие пути

СПП - синдром правого подреберья

HP - Helicobacter Pylori

Ig - иммуноглобулин

Cxc - концентрация холестерина в желчи

Сжк - концентрация желчных кислот в желчи

Сфл - концентрация фосфолипидов в желчи

ХХК - холато-холестериновый коэффициент желчи

ФЛ/ХС - коэффициент, равный соотношению Сфл/Схс

I - индекс Томаса-Хофманна

Заказ № 7574. Тираж 150 экз.

Отпечатано в ООО «Версо». 660079, г. Красноярск, ул. А. Матросова, 30 К. Тел. 699-489, 588-354.

Последняя четверть века ознаменовалась прогрессом детской гастроэнтерологии, что привело к значительным достижениям в диагностике, лечении и профилактике заболеваний органов пищеварения у детей. Однако, несмотря на значительные успехи в этой области частота болезней пищеварительного тракта за последние 10 лет возросла с 80 до 140 случаев на 1000 детского населения (15, 96).

Заболевания желчевыводящих путей относятся к числу наиболее серьезных проблем современной гастроэнтерологии. В последние годы наблюдается быстрый рост распространенности билиарной патологии во всем мире (45, 212). Причины этого явления остаются недостаточно ясными. Некоторые авторы связывают увеличение частоты желчнокаменной болезни с влиянием социально-экономического статуса (38). Другие исследователи не находят четкой взаимосвязи между социальной инфраструктурой и заболеваниями желчевыводящих путей (254, 206) и акцентируют свое внимание на метаболизме липидов и функциональном состоянии желчного пузыря, как основных механизмах патогенеза заболеваний желчевыводящих путей (70, 130, 167, 208).

По данным литературы патология билиарного тракта у детей носит преимущественно функциональный характер (122, 18). В структуре билиарных заболеваний у детей отмечается превалирование дискинезий желчевыводящих путей. Хронический холецистит в детском возрасте встречается относительно редко (27, 11, 29, 179, 183). Актуальность своевременной диагностики и терапевтической коррекции дискинезий желчевыводящих путей и хронического холецистита обусловлена тем, что эти состояния рассматриваются, как ранние эволюционные формы желчнокаменной болезни (24, 74).

В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что, начавшись в детском возрасте, заболевания прогрессируют у взрослых (32). В этой связи оптимальным путем предупреждения патологии является их своевременная диагностика и правильное лечение у детей (125). Следует заметить, что работы эпидемиологического плана, посвященные изучению распространенности гастродуоденальных заболеваний у детей, в России практически отсутствуют.

Цель исследования:

Изучить клинико-биохимическую характеристику заболеваний желче-выводящих путей у детей для повышения эффекта лечебно-профилактических мероприятий.

Задачи исследования:

1. Исследовать распространенность, факторы риска и клинические проявления заболеваний желчевыводящих путей у детей.

2. Исследовать биохимический состав желчи при заболеваниях желчевыводящих путей у детей с применением семейного подхода.

3. Изучить распространенность заболеваний желчевыводящих путей у детей в семьях родителей с патологией верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

4. Изучить связь гастродуоденальной патологии и заболеваний желчевыводящих путей у детей.

Научная новизна исследования:

Определена распространенность заболеваний желчевыводящих путей у детей в одном из сельских регионов Восточной Сибири.

Установлено содержание и соотношение липидов в пузырной и печеночной порциях дуоденальной желчи при заболеваниях желчевыводящих путей у детей.

У детей из семей родителей с патологией билиарного тракта продемонстрировано наличие перенасыщения желчи холестерином.

Показана прямая зависимость между распространенностью хронического холецистита и эрозиями желудка и ДИК. Продемонстрирована ассоциация

IgG Helicobacter pylori и IgG CagA Helicobacter pylori с хроническим холециститом у детей.

Практическая значимость работы:

1. Полученная информация позволяет планировать организацию медицинской помощи детям на основании фактической информации.

2. Высокая распространенность заболеваний желчевыводящих путей у детей обосновывает целесообразность активизации лечебно-профилактических мероприятий.

3. Дети из семей родителей с патологией верхнего отдела желудочно-кишечного тракта нуждаются в гастроэнтерологическом обследовании для своевременной профилактики заболеваний и предотвращения развития патологии.

Внедрение результатов исследования:

Материалы исследования внедрены в практику в клинике ГУ НИИ МПС СО РАМН, в ЦРБ Сухобузимского района Красноярского края, в КрасГМА, в поликлинику№1 г. Красноярска.

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены на 10-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004 г.), на 9-й, 10-й Российских конференциях «Гепатология сегодня» (Москва, 2004 г., 2005 г.), на 6-м международном Славяно-Балтийском гастроэнтерологическом форуме (С.-Петербург, 2004г.), на 5-й и 6-й Восточно-Сибирских гастроэнтерологических конференциях (Красноярск, 2005г. 2006 г.), на 13-м международном конгрессе по приполярной медицине (Новосибирск, 2006 г.). По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ.

Положения, выносимые на защиту: 1. У детей в семьях родителей с холециститом и желчнокаменной болезнью повышена частота заболеваний желчевыводящих путей.

2. У детей в семьях родителей с заболеваниями желчевыводящих путей повышено насыщение желчи холестерином в сравнении с детьми из семей здоровых родителей.

3. Эрозии желудка и ДНК, хронический гастрит и инфекция НР у детей ассоциированы с хроническим холециститом.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 4 рисунками и 33 таблицами. Список литературы состоит из 183 отечественных и 90 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность хронического бескаменного холецистита в обследованной популяции детей школьного возраста составила 3,8% (у мальчиков - 2,3%, у девочек - 5,2%), гипомоторной дискинезии - 51,4% (у мальчиков - 52,3, у девочек - 50,5%), синдрома правого подреберья -30,4% (у мальчиков - 24,1%, у девочек - 36,4%).

2. Синдром правого подреберья диагностировался у больных с холециститом в 1,8 раза чаще, чем у пациентов с гипомоторной дискинезией, и в 2,5 раза чаще, чем у лиц с гипермоторной дискинезией. Факторами риска заболеваний желчевыводящих путей у детей в обследованном регионе являлись анамнестические сведения о наличие глистных инвазий, кишечных инфекций и частых острых респираторных заболеваниях. Только 5,9% детей знали до нашего исследования о наличии у них би-лиарной патологии.

3. У детей, больных холециститом и гипомоторной дискинезией желчного пузыря, в печеночной и пузырной порциях дуоденальной желчи определялись более высокие показатели насыщения желчи холестерином в сравнении с пациентами с гипермоторной дискинезией желчного пузыря и здоровыми лицами. У детей в семьях родителей, больных холециститом и холелитиазом, регистрировались более высокие показатели насыщения желчи холестерином в сравнении с детьми из семей здоровых родителей.

4. Хронический холецистит и гипомоторноя дискинезия желчного пузыря у детей в семьях родителей с наличием холецистита, холелитиаза, синдрома правого подреберья диагностировались с более высокой частотой в сравнении с детьми из семей здоровых родителей.

5. У детей, больных хроническим холециститом, повышена частота эрозий слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, показатели обсемененно-сти инфекции Helicobacter pylori и Cag А штаммов Helicobacter pylori.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У детей школьного возраста с синдромом правого подреберья и/или наличием у родителей патологии верхнего отдела пищеварительного тракта (диспепсия, синдром правого подреберья, холецистит, желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь) целесообразно проводить гастроэнтерологическое обследование: ультразвуковое сканирование гепатобилиар-ной зоны с определением функции желчного пузыря, дуоденальное зондирование с биохимическим исследованием желчи и вычислением индексов насыщения желчи холестерином, биохимическое исследование сыворотки крови с определением печеночных проб, исключение основных паразитарных и вирусных инфекций (лямблиоз, описторхоз, энте-робиоз, вирусы гепатита В и С).

2. У детей с билиарной патологией целесообразно осуществлять фиброга-стродуоденоскопию для исключения гастродуоденальных заболеваний и определение инфекции Helicobacter pylori с назначением, при необходимости, соответствующей терапии.