Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Клинико-ангиографическое обоснование стратегии эндоваскулярных вмешательств при различных клинических формах ишемической болезни сердца

На правах рукописи

ОСИЕВ АЛЕКСАНДР ГРИГОРЬЕИЧ

КЛИНИКО-АНГИОГРАФИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СТРАТЕГИИ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМАХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия; 14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск 2004

Работа выполнена в отделе лучевой диагностики и интервенционной радиологии Государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научные консультанты:

Ведущая организация:

Омская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации (644099, Омск, ул. Ленина, 12)

Защита состоится 25 февраля 2004 года в 10 часов на заседании диссертационного Совета Д 208. 063.01 при ГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Адрес: 630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15. (E-mail: diss2002@mail.ru: diss2002@rambler.ruy

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИПК им. академика Е.Н. Мешалкина Минздрава России

Автореферат разослан 23 января 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

доктор медицинских наук Чернявский Александр Михайлович доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Вадим Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Шабалин Алексей Васильевич доктор медицинских наук Протопопов Алексей Владимирович доктор медицинских наук Семенов Игорь Иванович

2004-4 27895

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца остается основной причиной смертности в промышленно развитых странах мира. За последние годы все явственнее делается акцент на хирургических способах лечения (Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова., 2000).

Учитывая важность проблемы, многие авторы рассматривают коронароангиографию как «золотой стандарт» в диагностике ИБС. Именно это исследование позволяет в практике с наибольшей точностью подтвердить или исключить диагноз ишемической болезни сердца, определить тактику дальнейшего лечения. Однако до сих пор нельзя назвать коронароангиографию рутинной процедурой. Определение показаний для коронароангиографии, лечение и предупреждение возможных осложнений является актуальной задачей современной кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии.

Коронарная ангиопластика была внедрена в клиническую практику Andreas Gruentzig в 1977 году. В 1994 году число коронарных ангиопластик. впервые превысило количество АКШ в Европе. До настоящего времени чрескожные коронарные вмешательства остаются самыми частыми реваскуляризационными процедурами при ИБС. Ежегодно в мире выполняется более 1 млн. таких операций (АСС\АНА Practice guidelines 2001). Совершенствование медицинского оборудования и техники привели к расширению показаний для чрескожных интервенционных процедур. Несмотря на многочисленные рандомизированные клинические исследования (ВАRI, RITA, EAST, GABI, ERASI), остаются противоречия в вопросе оценки эффективности медикаментозной терапии, ангиопластики и АКШ.

Основной проблемой коронарной ангиопластики следует считать рестеноз. В течение 6 месяцев после ангиопластики ангиографически рестеноз может выявляться в 40% случаев (BOAT). Коронарные стенты снижают частоту рестеноза в сравнении с традиционной ангиопластикой, однако сужение просвета в стенте, обусловленное гиперплазией интимы, может развиваться в 17-32% случаев (Fischman D.L. et al 1994, Serruys et al 1994). Актуальным следует считать вопрос о выявлении предикторов рестеноза, кроме уже известных: малый диаметр артерии, большая длина стента, сахарный диабет, большой остаточный стеноз и некоторые другие.

Разработка и клиническая оценка эффективности новых конструкций агентов, разработка способов профилактики рестеноза - актуальная задача интервенционной кардиологии. Не следует забывать и о развитии новых «небаллонных» технологий, которые включают в себя: самораскрывающиеся конструкции стентов, ротаблацию, направленную атерэктомию, атерэктомию с использованием эксимерного лазера, устройства для удаления тромбов.

Особо актуальной стоит проблема направленного транспорта препаратов к миокарду. Стенты с лекарственным покрытием (RAVEL 2000) и радиоактивное воздействие (Waksman et al. 2000) могут оказаться эффективными в

профилактике рестеноза. Нами предложен собственный способ направленного транспорта препаратов к миокарду.

Таким образом, учитывая высокую распространенность и значимость коронарной патологии для человечества, ведущую роль инвазивных технологий в диагностике и лечении ишемической болезни сердца, существенный прогресс в интервенционной кардиологии за последние годы - эта проблема требует особого рассмотрения и детального анализа.

Диссертационная работа является фрагментом темы НИР Института «Разработка и усовершенствование технологий хирургического лечения заболеваний сердца и сосудов», номер государственной регистрации 01. 200. 11 2900.

Цель исследования: На основании изучения результатов и динамики развития эндоваскулярных методов в диагностике и лечении ишемической болезни сердца разработать стратегию и тактику чрескожных коронарных вмешательств при различных клинических формах заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту осложнений коронарной ангиографии и ее диагностическую ценность в распознавании атеросклеротического поражения коронарных артерий;

2. Определить показания к внутрисосудистому ультразвуковому исследованию;

3. Изучить диагностические возможности внутрисосудистого ультразвукового исследования коронарных артерий для определения тактики коронарного стентирования;

4. Провести сравнительный анализ результатов чрескожных коронарных вмешательств и показать статистику успеха и осложнений процедур по годам в различных нозологических группах в связи с эволюцией хирургической тактики и технического обеспечения чрескожных коронарных вмешательств;

5. Обосновать необходимость применения комбинированной антитромботической терапии и оценить ее влияние на ближайший и отдаленный прогноз чрескожных коронарных вмешательств;

6. На основе мультивариантного анализа клинико-инструментальных данных выявить основные предикторы неблагоприятного исхода чрескожных коронарных процедур и дать определение понятия «ангиопластика высокого риска»;

7. Изучить влияние чрескожных коронарных вмешательств на морфофункциональное состояние миокарда у больных ишемической болезнью сердца в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

8. На основе анализа результатов чрескожных коронарных вмешательств определить основные предикторы успешной реваскуляризации миокарда у больных с хронической окклюзией коронарных артерий.

9. Оценить в эксперименте возможности предложенного нами способа направленного транспорта лекарств для лечения ишемии миокарда.

Научная новизна: Решение поставленных задач позволило получить целостную картину современных возможностей чрескожных коронарных методов в диагностике и лечении ИБС.

Показаны эволюционные особенности инвазивных методов для диагностики и лечения больных ИБС.

Впервые показано, что на современном уровне развития интервенционной кардиологии — наиболее серьезные осложнения коронароангиографии носят «вероятностный» характер. Разработаны критерии. для дополнения коронароангиографии внутрисосудистым ультразвуковым исследованием и рассчитана потребность в таком сочетании диагностических методик.

Нами убедительно показаны преимущества и недостатки различных методик чрескожных коронарных вмешательств, показаны современные возможности антитромботической терапии и даны основные клинические и инструментальные критерии в диагностике рестеноза коронарных артерий.

Определена роль внутрисосудистого ультразвукового исследования в технологии коронарного стентирования и предупреждении рестеноза коронарных артерий. Разработан и предложен к использованию алгоритм действий врача во время чрескожных коронарных вмешательств.

На основании анализа осложнений интервенционных вмешательств у больных ИБС определено понятие «ангиопластика высокого риска».

Предложен новый способ направленного транспорта лекарств для лечения ишемии миокарда и проведена его экспериментальная оценка.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Современное развитие техники чрескожных коронарных вмешательств характеризуется изменением структуры осложнений коронарной ангиографии, что требует расширения показаний к этому исследованию. У больных с документированной ишемией миокарда в случаях выявления при коронароангиографии гемодинамически незначимых стенозов должно, быть выполнено внутрисосудистое ультразвуковое исследование.

2. Рост числа чрескожных коронарных вмешательств сопровождается увеличением количества агентирований и эдоваскулярных операций, при многососудистом поражении коронарных артерий, ангиографически сложных ситуациях, включая хроническую окклюзию коронарных артерий и стеноз ствола левой коронарной артерии. Повышение качества операций, улучшение ближайшего и

отдаленного прогноза связано с внедрением в клиническую практику современных антитромботических препаратов и внутрисосудистого ультразвука. Развитие эндоваскулярных технологий обосновывает необходимость рассмотрения новых алгоритмов поведения врача во время чрескожных коронарных вмешательств.

3. Прямое коронарное стентирование - безопасная процедура и более эффективная по сравнению с чрескожной коронарной ангиопластикой, а в сравнении с непрямым стентированием - более экономичная.

4. Увеличение фракции выброса левого желудочка, уменьшение размера асинергии, прирост толерантности к физической нагрузке, являются положительными факторами, определяющим эффективность чрескожных коронарных вмешательств. После вмешательства, процессы ремоделирования левого желудочка сопровождаются утолщением задней стенки ЛЖ, сохраняющемуся даже в случаях рестеноза коронарных артерий. Простые неинвазивные тесты (велоэргометрия, суточное мониторирование ЭКГ, ЭХОКГ, тест чреспищеводной стимуляции предсердий), в дополнение к клинической картине болезни, позволяют диагностировать рестенов в большинстве случаев.

5. Разработанный нами способ направленного транспорта фармакопрепаратов позволяет обеспечить максимальную концентрацию лекарственных средств в миокарде, без достоверного увеличения их количества в периферической крови у собак.

Практическая значимость работы

Раскрытие поставленных задач позволяет углубить наши знания о современных возможностях инвазивных методов в диагностике и лечении ишемической болезни сердца. На основе анализа результатов 3121 коронароангиографии, показана необходимость расширения показаний к этому исследованию. Рассчитана потребность (75 процедур на 1 млн. населения) и показаны преимущества в дополнительном внутрисосудистом ультразвуковом исследовании у больных с выявленным при ангиографии гемодинамически незначимым стенозом и документально подтвержденной ишемией миокарда. Все это позволит более эффективно использовать инвазивные методы для диагностики и определения тактики дальнейшего лечения больных ИБС.

Предложен алгоритм действий врача во время чрескожных коронарных вмешательств, включающий, в частности, рутинное использование внутрисосудистого ультразвука. Выделены основные предикторы осложнений 4КВ. При невозможности выполнения внутрисосудистого ультразвука во время ангиопластики предложена формула для расчета оптимального размера имплантируемого стента. Эти знания позволят правильно определить тактику вмешательства и повысить его эффективность.

Разработан и апробирован в эксперименте способ направленного транспорта лекарств к миокарду, который позволит оценивать влияние повышенных доз препаратов локально на миокард, без риска их системного действия. Предложенный нами метод применим для изучения в эксперименте влияния на миокард новых групп лекарственных средств, не применяемых ранее, возможно по причине их высокой токсичности для других органов. Способ также позволяет изучать в эксперименте несистемные (локальные) эффекты на миокард различных медикаментозных средств.

Внедрение результатов работы

Новые подходы к применению инвазивных методов в диагностике ишемической болезни сердца внедрены в практику работы отделений Тюменского кардиоцентра - филиала Томского НИИ кардиологии СО РАМН и Новосибирского НИИ патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина МЗ РФ. Предложенный алгоритм действий при выполнении чрескожных коронарных вмешательств одобрен кардиологами и эндоваскулярными хирургами названных учреждений.

Результаты исследований включены в лекционную программу на кафедре сердечно-сосудистой хирургии Новосибирской государственной медицинской академии.

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на симпозиуме «Ангиографическая диагностика и эндоваскулярное лечение ишемической болезни сердца» (Томск 1994); Ежегодной конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002); Ежегодной Сибирской конференции кардиологов (Красноярск 1998, 1999, 2000, 2001); Третьем Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва 1999); Российском национальном конгрессе кардиологов "Кардиология, основанная на доказательствах" (Москва 2000); Международном симпозиуме «Использование блокатора гликопротеиновых рецепторов IIb/Ша Reo Pro в клинической практике» (Москва 2000); Научно-практической конференции «25 лет Новосибирскому областному клиническому кардиологическому диспансеру и кардиологической службе». (Новосибирск 2001); Первом Всероссийском съезде интервенционных кардиоангиологов (Москва 2002); Научных чтениях, посвященных памяти академика Е.Н. Мешалкина (Новосибирск 2002); II объединенной научной сессии СО РАН и СО РАМН (Новосибирск 2002); конференции «Актуальные вопросы инвазивной и консервативной кардиологии» (Ханты-Мансийск 2002, 2003); VII Ежегодной Сессии НЦССХ РАМН (2003).

Материалы работы были представлены также за рубежом: 1st International Symposium on Left Atrial Function, Athens, Greece 18-19 April, 1999; 5th Alpe-Adria Cardiology Meeting in Austria, Graz. May 8-10, 1997; 14th Annual

International Conference on Recent Advances in Echocardiography. Atlanta, Georgia, USA, 28 March, 1998; III World Congress of Echocardiography and Vascular Ultrasound, Rio de Janeiro, Brazil. 23-25 April, 1998.

По теме диссертации опубликована 41 научная работа, включая два патента на изобретения.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 217 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, трех глав с изложением и обсуждением полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 316 источников, из них 39 отечественных авторов. Диссертация содержит 32 таблицы и 29 рисунков.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основе работы лежит обобщенный материал двух клиник: ГУ Тюменский кардиологический центр, филиал Томского НИИ кардиологии СО РАМН и ГУ НИИ патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина МЗ РФ. Всего выполнено 3121 диагностических и 1028 лечебных вмешательств в период с 1996 по 2002 годы. Группу контроля составили 4102 больных, которым никаких инвазивных процедур не выполнялось.

Оценивая диагностические вмешательства можно отметить, что в большинстве случаев КАГ выполнялась больным ИБС. Из них основную массу составили больные стенокардией напряжения (82.2%). Диагноз инфаркта миокарда установлен в 5.1%, постинфарктного кардиосклероза в 43.8%, нестабильной стенокардии в 10.3% случаев. В группе контроля - схожие распределения пациентов по нозологическим формам заболевания.

В группе ЧКВ (п=1028) наиболее часто встречаются пациенты со стенокардией напряжения (74.8%). Из них в большинстве случаев вмешательство выполнено у больных с третьим (70.4%) и вторым (25.4%) функциональным классом стенокардии. 24.8% больных этой группы перенесли в анамнезе ИМ, 17.2% страдали нестабильной стенокардией, 8.0% -другими формами ИБС (внезапная коронарная смерть, аритмия, безболевая ишемия, недостаточность кровообращения).

При верификации диагноза ИБС за основу была принята классификация, предложенная Комитетом по кардиологии экспертов ВОЗ и модифицированная в 1984 году на пленуме правления Всесоюзного научного общества кардиологов. Мы сочли уместным использовать термин нестабильная стенокардия, не определенный известной классификацией. Это понятие объединяет сразу несколько нозологических форм, включая впервые возникшую стенокардию, прогрессирующую стенокардию, стенокардию покоя

и раннюю постинфарктную стенокардию. Тяжесть клинического проявления нестабильной стенокардии учитывали по известной классификации (I, II, III) E. Braunwold (Unstable angina. A classification. Circulation 1989; 80: 410-414). При стабильной стенокардии характерным считали четкую связь болевого синдрома с физической нагрузкой продолжительностью 1-15 минут, быстрый и полный эффект от нитроглицерина. Тяжесть стенокардии оценивали- согласно классификации Канадского общества изучения сердца и сосудов, выделяя четыре функциональных класса (ФК). Острый инфаркт миокарда диагностировали на основании типичной клинической картины (интенсивная ангинозная боль длительностью более получаса), характерной элевации сегмента ST ЭКГ, гиперферментемии, положительного теста на тропонин. Диагноз постинфарктного кардиосклероза устанавливался при документированном подтверждении данных анамнеза, ЭКГ признаков Рубцовых изменений и выявлении участков асинергии при эхокардиографическом исследовании. При этом трансмуральным считали инфаркт миокарда с патологическим зубцом QS, крупноочаговым - с патологическим зубцом Q, мелкоочаговым - инфаркт миокарда без зубца Q.

В исследование включены больные в возрасте от 29 до 83 лет. Среди обследованных преобладали мужчины и больные с различной степенью недостаточности кровообращения. Мы, безусловно, принимали во внимание классификацию сердечной недостаточности Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (1935 г), однако за основу была принята классификация Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), выделяющая четыре ФК стенокардии и позволяющая оценить результаты лечения по переходу больного из одного ФК в другой.

Во всех группах преобладали курильщики (более 65%), больные с избыточной массой тела и повышенным уровнем холестерина.

Значительное число больных страдали артериальной гипертонией (II стадии по классификации ВОЗ 1962). Достаточно отметить, что П—11^1 степень артериальной гипертонии выявлена во всех группах более чем в 80% случаев, причем в подавляющем большинстве случаев III-IV риска (Мы использовали также классификацию артериальной гипертонии экспертов Научного общества по изучению артериальной гипертонии, Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям).

Методы исследования

Электрокардиография (ЭКГ) была выполнена всем обследованным пациентам. ЭКГ регистрировали в 12 общепринятых отведениях на шестиканальном электрокардиографе Megacart (Siemens-Elema АВ) Модель 9558774 Е285Е N 01610S11 (Германия). По динамике электрокардиограмм определяли характер изучаемых явлений (острый ИМ, рубцовые изменения.

метаболические сдвиги, признаки гипертрофии и\или перегрузки различных отделов сердца, нарушения ритма).

При отсутствии противопоказаний выполняли нагрузочные пробы с использованием велоэргометра Siemens ЕМ 840 Модель 45 37 668 ЕН 701 N 06585S47 (Германия) либо тредмила Kettler N 7896-000 (Германия). Абсолютными противопоказаниями считали острую стадию ИМ, нестабильную стенокардию, острые нарушения мозгового кровообращения, острый тромбофлебит, тяжелую недостаточность кровообращения. В большинстве случаев проводилась велоэргометрическая проба утром натощак на «чистом» фоне. Нагрузка во время пробы повышалась ступенеобразно с 25 Вт и непрерывным увеличением нагрузки каждые 3 минуты на 25 Вт. Критерием прекращения считали: достижение субмаксимальной ЧСС, развитие типичного приступа стенокардии, появление угрожающих нарушений ритма и проводимости, ишемическое смещение сегмента ST вверх или вниз от изоэлектрической линии на 1 мм, повышение АД систолического выше 220 мм.рт.ст, диастолического выше 110 мм.рт.ст либо патологическое снижение систолического АД более 20 мм рт.ст., появление неврологической симптоматики, перемежающей хромоты, выраженной (более 30 дыханий в минуты) одышки, утомлении больного и\или отказе от дальнейшего выполнения пробы. Пробу оценивали как положительную при наличии типичного приступа стенокардии и\или горизонтальном или косонисходящем снижении сегмента ST на 1 мм и более.

Суточное маниторирование ЭКГ выполнялось с использованием системы маниторного контроля ЭКГ АОЗТ «ИНКАРТ» С-Птб, Кардиотехника 4000 (Россия) для оценки динамики сердечного ритма и сегмента ST.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки осуществлялось на аппарате Cherolux. Оценивались: легочной рисунок, размеры сердца, его полостей, магистральных сосудов.

Всем пациентам выполняли эхокардиографию (ЭХОКГ) с цветной допплерографией на аппарате для ультразвукового исследования сердца Apogee RX 400 Interspec 2.75198PAWA98041.39 (США). Для изучения морфофункциональных особенностей сердца оценивали: размеры правого предсердия (ПП), правого желудочка ПЖ, левого предсердия (ЛП), аорты (Ао), конечносистолический размер (КСР) ЛЖ, конечнодиастоличский (КДР) ЛЖ, конечносистолический объем (КСО) ЛЖ, конечнодиастолический объем (КДО) ЛЖ, ударный объем (УО). Общая фракция выброса (ФВ) левого желудочка (в %) определялась по формуле: ФВ = УО/КДО х 100%

Анализ локальной сократимости основывался на условном разделении левого желудочка на 10 сегментов (Widimskiy P et al 1984).

Сократимость каждого сегмента оценивали в баллах: 1 - при нормальной, 2 - при сниженной (гипокинез), 3 - при отсутствии сократимости (акинезия), 4 - при пассивном смещении в направлении, противоположном нормальному движению сегментов в систолу (дискинсз). По результатам

проводимой оценки в баллах рассчитывали индекс нарушения локальной сократимости (ИНЛС) левого желудочка, как отношение суммы баллов к количеству оцениваемых сегментов. При нормальной сократимости всех визуализируемых сегментов ИНЛС равен 1.0. Он увеличивался при наличии зон с нарушенной сократимостью ЛЖ. Кроме ИНЛС рассчитывали размер асинергии ЛЖ. Если представить, что все 10 сегментов ЛЖ составляют 100%, то каждый сегмент ЛЖ равен приблизительно 10% его массы. Показатель «размер асинергии» выражается в процентах и отражает размер зоны нарушения локальной сократимости, то есть сумму сегментов, находящихся в гипо-, а-, или дискинезе.

Оценка дисфункции миокарда проводилась на основе анализа скоростных, временных и объемных показателей внутрисердечной гемодинамики с помощью двухмерной ЭХО КГ и допплер-ЭХОКГ.

В 97 случаях выполнена сцинтиграфия миокарда с 99-мТс-технитрилом. Использовалась гамма-камера OMEGA 500 серийный номер 269 (США). На сцинтиграммах в стандартных проекциях визуализировали

изображение миокарда ЛЖ. Оценивали распределение радиофармпрепарата в покое и на высоте нагрузки (велоэргометрическая проба). Характерным для ишемии считали дефект накопления радиофармпрепарата (положительная сцинтиграфическая проба).

Коронароангиография выполнялась на ангиографических установках Polydiagnost С фирмы Philips (series P20) PEI 980455.009/980404555009 (Нидерланды) и Advantex LX/LI фирмы General Electric (США). Селективную коронароангиографию выполняли путем пункции бедренной или лучевой артерии по Сельдингеру. Для выполнения левой КАТ использовали диагностические катетеры: левые (Judkins с размером кривизны 3-6 см или катетеры Amplatz I-IV 4-6F). Для левой коронарной артерии записывали как правило восемь проекций:

1) прямая проекция или проекция с минимальной ротацией вправо

(-15°)

2) правая косая проекция с каудальной ангуляцией (RAO 35°, CD 30°)

3) правая косая проекция с краниальной ангуляцией (RAO 45°, CL 20°)

4) переднезадняя проекция с каудальной ангуляцией (АР, CD 30°)

5) переднезадняя проекция с краниальной ангуляцией (АР, CR 30°)

6) левая косая проекция с краниальной ангуляцией (LAO 55°, CR 20°)

7) левая косая проекция с каудальной ангуляцией (LAO 60°, CD 30°)

8) левая боковая проекция (LAO 90°)

При необходимости использовали другие проекции. После исследования ЛКА проводили правый катетер (Judkins с размером кривизны 3-6 см или

катетеры Amplatz I-IV 4-6F). Для правой коронарной артерии выполняли обычно четыре проекции:

1) правая косая проекция (RAO 45°)

2) переднезадняя проекция с краниальной ангуляцией (АР, CR 30°)

3) левая косая проекция (LAO 45°)

4) левая боковая проекция (LAO 90°)

При анализе выделяли для ЛКА: ствол ЛКА — от аорты до деления на ПМЖВ и ОВ, ПМЖВ (проксимальная треть - от ствола ЛКА до первой ДВ или 1 септальной ветви; средняя треть - до отхождения последней ДВ, дистальная треть - после отхождения последней ДВ). Диагональные ветви нумеровали в порядке их отхождения от ПМЖВОВ: до отхождения ВТК и после отхождения ВТК (при правом типе кровообращения). При левом типе кровообращения выделяли проксимальный сегмент ОВ - до 1 ВТК, средний -до последней ВТК и дистальный - ниже последней ВТК. При левом типе кровообращения выделяли ЗМЖВ. Для ПКА выделяли: проксимальную треть (до отхождения правожелудочковой ветви), среднюю треть (до отхождения ветви острого края) и дистальную треть - до деления на ЗМЖВ и ЗБВ ПКА.

В зависимости от того, из какого русла кровоснабжалась нижнебоковая стенка ЛЖ выделяли: правый, левый или сбалансированный тип коронарного кровоснабжения.

При анализе коронароангиограмм отмечали количество пораженных артерий, сегмент, где локализуется поражение, тип стеноза (А, В, С по классификации АСС\АНА 1993 года).

У тяжелых больных с признаками кардиогенного шока выполняли зондирование правых отделов сердца катетером типа Swan-Ganz с обязательным измерением- давления заклинивания легочных капилляров, диастолического и систолического давлений в легочной артерии, систолического и диастолического давлений в ПЖ, конечнодиастолического давления ПЖ, давления в ПП и ЦВД. Методом термодилюции оценивали показатели сердечного выброса: минутный объем кровообращения, сердечный и ударный индексы.

Операцию транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики выполняли обычно утром натощак в условиях рентгеноперационной под местной анестезией. Использовали седативные средства. После установки интрадюссера через бедренный или трансрадиальный доступ к устью коронарной артерии доставляли проводниковый катетер (Judkins с размером кривизны 3-6 см или катетеры Amplatz I-IV 6-8F и внутренним просветом 66-89 инч) по которому до дистальных отделов пораженной артерии проводили коронарный проводник. Для стенозов обычно использовались мягкие типы проводников типа Balance (GUIDANT). Для прохождения коронарных окклюзии - более жесткие, типа Cross-it (GUIDANT) или Terumo. Далее по коронарному проводнику к месту стеноза проводили баллонный катетер соответствующего диаметра и под

расчетным давлением от 4 до 20 атм. выполняли дилатацию стеноза длительностью от 10 до 120 секунд. После контрольной КАГ при отсутствии осложнений (остаточный стеноз, диссекция) процедуру заканчивали.

При показаниях к стентированию КА выполняли имплантацию стента. Практически во всех случаях мы использовали матричные конструкции стентов: Palmaz, Bx-Velocity, Bx-Sonic (CORDIS - США), Multi-link - Duet -Tetra - Penta - Zeta - Ultra (GUIDANT - США), Jostent (JOMED - Швеция). Carbostent (SORIN BIOMEDICA - Италия) и некоторые другие.

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование выполняли с использованием комплекса Oracle-In-Vision, представляющего собой ультразвуковой цифровой прибор с монорельсовыми фазово-электронными датчиками, имеющими рабочую частоту 20 МГц (фирма Jomed, Швеция). Оценивали диаметр артерии, диаметр и площадь просвета, стеноз по площади и диаметру, индекс эксцентричности.

При статистической обработке данных были использованы методы описательной статистики (определялись средние значения, стандартные отклонения, процентильные распределения, 95% доверительный интервал), проведен тест Колмогорова-Смирнова (на нормальное распределение, тест на гомогенность дисперсий). Вычислялись: среднее арифметическое (М), ошибка среднего арифметического (т), среднее квадратичное отклонение (8), достоверность различий с использованием критерия Стыодента, критерий достоверности (р). Уровень р<0.05 расценивался как статистически значимый.

Из иных статистических методов применен анализ меры риска по величине относительного риска или по «отношению шансов» с указанием величины 95% доверительного интервала. Для оценки влияния изучаемых факторов риска на осложнения вмешательства применялся метод бинарною логистического регрессионного анализа. Оценка проводилась по коэффициенту регрессии В.

Статистическая значимость результатов оценивалась по значению вероятности -р.

При анализе факторов риска проверялась их связь с осложнениями ЧО путем регрессионного анализа с включением в модель категориальных и количественных переменных.

При анализе данных был использован статистический пакет SPSS 10.0.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ II ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ В ДИАГНОСТИКЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Общеизвестно, что КАГ может выполнятся с диагностической целью, целью определения тактики дальнейшего лечения, когда диагноз определен или для оценки эффективности лечения после реваскуляризации миокарда (АКШ или 4KB).

Из общего массива исследований (3121) наиболее часто КАГ выполнялась с целью определения тактики дальнейшего лечения. Эта группа составила 2187 (70.1%) человек. Из них для консервативного лечения определено 1118 человек (51%), для 4КВ - 774 (35%), 319 (14%) -для операции АКШ (Рисунок!).

Рис. 1. Тактика дальнейшего лечения больных ИБС по результатам проведенных КАГ.

В 745 (23.9%) случаев исследование выполнено с диагностической целью. В 189 (6%) - с целью оценки качества лечения после операции реваскуляризации миокарда.

При выполнении исследования с диагностической целью очень часто определяются незначимые (менее 50%) стенозы коронарных артерий. В нашем исследовании незначимые стенозы выявлены у 487 больных, что составило 15.6% от общего числа выполненных КАГ или 65.4% от числа диагностических вмешательств. Для врача особенно затруднительна ситуация, когда при клинической картине стенокардии и положительных нагрузочных тестах на ишемию не выявляется значимого стеноза коронарных артерий.

По результатам диагностической КАГ наиболее часто мы встречали незначимые стенозы в одной коронарной артерии -269 (55.2%) случаев, реже в двух - 123 (25.3%) и трех КА - 26 (5.3%). К нашему удивлению, изолированный незначимый стеноз ствола ЛКА выявлен у 69 (14.2%) человек (таблица 1). В отличие от больных с одно и двух сосудистыми изменениями, трехсосудистые поражения и поражение ствола ЛКА достоверно чаще встречалось у более пожилых пациентов (50,1±0,14 года и 52,8± 1,01 года, р=0,014).

Коронароангиографическое исследование, оставаясь «золотым стандартом» в кардиологии, имеет определенные ограничения. При диффузном поражении артерии ангиографически может быть видна тонкая артерия, без гемодинамически значимых стенозов, однако при внутрисосудистом ультразвуковом исследовании может быть диагностировано значимое поражение КА.

Таблица 1

Частота встречаемости незначимых (менее 50%) поражений коронарных артерий по результатам диагностической коронароангиографии

Поражение Стеноз менее 50%

В одной коронарной артерии 269 55,2%

В двух 123 25,3%

Трех и более 26 5,3%

Поражение ствола ЛКА 69 14,2%

Всего 487 100%

Подобные ошибки могут существовать и при асимметричной атеросклеротической бляшке (A. Colombo et al., 2002).

Правомочно встает вопрос: А каковы показания для внутрисосудистого УЗИ? Как часто надо использовать внутрисосудистый ультразвук для этих целей?

Отвечая на этот вопрос, стоит заметить, что даже самая точная топическая диагностика изменений в коронарных артериях говорит лишь о морфологических изменениях в сосуде и не способна ответить на вопрос о наличии или отсутствии ишемии миокарда. Для подтверждения собственно ишемии миокарда, кроме традиционно широко применяемых нагрузочных электрокардиографических тестов существуют методы: стресс ЭХОКГ, сцинтиграфия миокарда с Т1 201, определение уровня лактата крови коронарного синуса при стимуляции предсердий и многие другие.

На наш взгляд только при наличии ишемии миокарда, подтвержденной инструментальными тестами, и обнаружении гемодинамически незначимого стеноза по результатам КАГ, стоит ставить вопрос о необходимости внутрисосудистого ультразвукового исследования. Очень часто по результатам IVUS мы обнаруживаем значимое поражение коронарных артерий. Ранее таким больным определялся диагноз Х-синдрома. Теперь на современном уровне развития медицины мы все реже говорим о незначимых поражениях коронарных артерий у больных ИБС.

Многие кардиологи, не владеющие интервенционными методами, часто говорят о необходимости внутрисосудистого УЗИ во всех случаях X-синдрома или выявления гемодинамически незначимых стенозов. Подобные идеи не должны реализоваться в клинической практике по целому ряду причин.

Во-первых: в случае отсутствия при КАГ гемодинамически незначимых стенозов для выполнения внутрисосудистого УЗИ, исследователю придется проводить наугад внутрикоронарно - сначала коронарный проводник, затем ультразвуковой датчик в каждую из ветвей коронарного русла, что технически очень затруднительно. Учитывая протяженность всех коронарных артерий, по нашим данным, врачу потребуется осуществлять запись 15-25 раз и потратить на это не менее двух часов. Одновременно с этим резко вырастает риск вмешательства. Подобная не обдуманная манипуляция таит в себе весь спектр осложнений Ч^ при минимуме диагностической информации. Таким образом, отсутствие гемодинамически незначимого стеноза по результатам КАГ должно быть противопоказанием для диагностического внутрисосудистого ультразвукового исследования. Следует, однако, оговориться, что КАГ исследование у этих пациентов должно быть выполнено с хорошим качеством как минимум в семи проекциях для ЛКА и трех проекциях для правой КА.

В ситуации, когда ишемия миокарда не подтверждена документально, но по результатам КАГ выявлены гемодинамически незначимые стенозы диагностическое внутрисосудистое УЗИ также нерационально. Прежде всего, по тем же причинам риска возможных осложнений и отсутствии влияния результатов этого вмешательства на тактику дальнейшего лечения больных (даже в случае обнаружения по результатам IVUS гемодинамически значимых стенозов).

Подводя итог можно сказать, что основным показанием к дополнительному внутрисосудистому ультразвуковому исследованию после диагностической КАГ следует считать больных с положительными тестами на ИБС у которых выявлены гемодинамически незначимые стенозы КА. По результатам нашего исследования это не более 2.5% от общего числа коронарных ангиографии. Если учесть, что общая потребность в КАГ исследованиях может составлять 3000 на 1 млн. населения (АСС/АНА Guidelines for Coronary Angiography JACC Vol. 33, No. 6, May 1999: 1756-1824), то необходимость в дополнительном внутрисосудистом УЗИ не превышает 75 исследований на 1 млн. населения. Как видно из представленных расчетов, в отличие от ЧО (этот вопрос будет рассмотрен ниже), потребность в чисто диагностическом внутрисосудистом УЗИ невелика.

Новый взгляд на осложнения чрескожных диагностических вмешательств как возможный предлог для пересмотра показаний к коронарной ангиографии

Поводом для рассмотрения этого вопроса послужили публикации доклада результатов регистра катетеризации сердца и КАГ (Cathet Caгdiovasc Diagn 1993;30:185-90), где подробно рассматриваются вопросы об осложнениях интервенционных диагностических процедур. Нельзя не отметить, что эти исследования носили чисто регистрационный характер. Нет даже простого сопоставления этих результатов с результатами в подобных группах больных, которым данные исследования не выполнялись. Вместе с тем, только исключив влияние самого заболевания на возможную структуру осложнений, можно иметь реальное представление о риске вмешательства.

Исходя из этого, целью нашего исследования была оценка реальной частоты осложнений коронарной ангиографии у больных с различными нозологическими формами заболевания.

В наше исследование включен 3121 пациент с выполненным КАГ исследованием (основная группа). Характеристика осложнений при диагностической коронароангиографии в этой группе больных представлена в таблице 2.

Таблица 2

Характеристика осложнении при диагностической коронароангиографии исследуемой группе

Осложнения Количество больных п = 3121 % от общего количества

Смерть 2 0,06

Инфаркт миокарда 4 0,13

Нарушения ритма 10 0,32

Фибрилляция желудочков 3 0,10

Нарушения мозгового кровообращения 2 0,06

Опасные кровотечения 2 0,06

Малые кровотечения 10 0,32

Пульсирующая гематома 38 1,22

Всего 56 1,79

Общее количество всех осложнений не превысило 1.8%. Количество осложнений КАГ должно напрямую зависеть от тяжести больного и характера поражений КА. Для. этого мы провели анализ частоты осложнений в зависимости от тяжести коронарного атеросклероза (таблица 3).

Таблица 3

Частота опасных для жизни осложнений диагностической коронароангнографии в зависимости от тяжести поражения коронарных артерий

**- р< 0,01 при сравнении однососудистых поражений и поражений ствола ЛКА;

* - р< 0,05 при сравнении однососудистых и трехсосудистых поражений.

Как видно из представленной таблицы, мы наблюдали опасные осложнения чаще у более тяжелых больных. Для корректной оценки реальной -частоты осложнений диагностической КАГ мы сочли целесообразным включить в анализ результаты лечения 4102 больных, которым КАГ не была выполнена, (таблица 4). Все группы сопоставимы по полу, возрасту, сопутствующей патологии и факторам риска ИБС.

К опасным осложнениям мы отнесли смерть, инфаркт миокарда, инсульт, массивные кровопотери, гемоперикард. Как видно из представленных результатов, мы не получили серьезных осложнений в группах больных с редкими формами ИБС, стенокардией напряжения I, II III, IV ФК, постинфарктным кардиосклерозом и группе с некоронарогенными заболеваниями миокарда.

И напротив, пациенты, которым КАГ была выполнена в первые часы острого ИМ, как альтернатива тромболизису, как и больные с нестабильной стенокардией, имели меньшую летальность и иные осложнения за счет своевременно выполненной ЧТКА.

Таким образом, своевременно выполненная КАГ при нестабильной стенокардии и остром ИМ (до 6 часов с момента возникновении боли и\или при осложнениях заболевания) ассоциировалась с лучшим прогнозом, по всей видимости за счет определения правильной стратегии дальнейшего лечения.

Этот факт еще раз подтверждает вывод о том, что смерть и другие опасные осложнения при КАГ носят вероятностный характер. На этом выводе базируется утверждение, что показания к коронароангиографии должны быть в ближайшее время расширены. Подобное утверждение не могло бы быть возможным без прогресса в области создания совершенных инструментов для выполнения инвазивных процедур. Техника прокола одной стенки артерии острой тонкой иглой, малый диаметр диагностических катетеров, порой не превышающих 4F, более частое использование трансрадиального доступа -свели к минимуму вероятность осложнений, связанных с пункцией. Новые неионные низкоосмолярные контрастные вещества практически снизили риск непереносимости контраста. В практику реальной жизни все чаще входит понятие амбулаторной коронароангиографии. Это является еще одним аргументом в пользу пересмотра показаний к выполнению коронароангиографии.

Прежде всего, на наш взгляд, выполнение КАГ должно быть рекомендовано всем больным с диагнозом ИБС, в частности больным стенокардией напряжения, независимо от функционального класса и\или постинфарктным кардиосклерозом.

Ранее диагноз острого инфаркт миокарда служил противопоказанием к выполнению коронароангиографии. Одновременно с этим у больных с не осложненным течением ИМ долгое время практиковалась проба с объемной нагрузкой для выявления скрытой сердечной недостаточности. Проба заключалась в быстрой инфузии (до 800 мл) низкомолекулярного декстрана в легочную артерию при одновременной регистрации в ней кривой давления. Существенный подъем диастолического давления в ЛА и отсутствие прироста (или снижение) показателей сердечного выброса позволяли говорить о сердечной недостаточности.

Внедрение в практику лечения больных ИМ диагностической коронароангиографии существенно снизило интерес исследователей к этой пробе.

По результатам нашей работы у 28 больных не осложненным острым ИМ и нормокинетическим типом кровообращения была выполнена проба с объемной нагрузкой низкомолекулярным декстраном (до 600 мл реополиглюкина). Во всех случаях неадекватной реакции на объемную нагрузку (18 человек) была выполнена диагностическая коронароангиография. В 6 случаях выявлена окклюзия КА, в 12 - субтотальный стеноз инфаркт-связанной артерии.

Таблица 4

Частота опасных для жизни осложнений диагностической коронароангиографии в зависимости от нозологической формы заболевания

Диагностическая КАГ (основная группа) Пациенты, которым КАГ не выполнялась (группа сравнения)

Всего больных 3121 4102

Ишемическая болезнь сердца: Стенокардия напряжения ФК1 137\- 185 \-

ФКП 590 \- - 626 \- -

ФКШ 1183 \ 1 0,08% 1445 \ - -

ФКIV 90 \ 2 2,2% 142 \ 5 3,5%

Нестабильная стенокардия 245 \ 4 1,6% 489 \ 29 6,0% *

Инфаркт миокарда 121 \ 2 1,7% 267 \ 31 11,6%**

Постинфарктный кардиосклероз 1040 \1 0,03% 1354\- -

Другие формы ИБС 131\- - 272 \1 0,4%

Некоронарогенные заболевания миокарда 745 \- - 943 \- -

• р< 0,05; **р<0,01.

Таким образом, даже не осложненное течение острого ИМ не должно успокаивать врача-кардиолога и следует настраивать больного на возможное выполнение диагностической КАГ.

В случаях осложненного течения ИМ, своевременно выполненная КАГ способна улучшить прогноз (Guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Assessment, of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures (Committee on Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty) J Am Coll Cardiol 1993;22:2033-54). Особенно это касается больных с тяжелой недостаточностью кровообращения.

В ситуации разрыва МЖП при остром ИМ спасительной может оказаться окклюзия дефекта. Дефект МЖП образуется почти сразу после начала ИМ и частота его появления составляет 1-2% из общего числа инфарктов (Lavie C.J., Gersh B.J. Mechanical and electrical complications of acute miocardial infarction. Mayo Clin. Proc. 1990; 65: 709-33).

Без хирургического вмешательства смертность в течение первой недели составляет 54%, а в течение первого года 92% (Sanders R.J., Kern W.H., Blaunt S.G. Perforation of the interventricular septum complicationg acute miocardial infarction. Am. Heart J. 1956; 21: 736). Операция является единственным шансом для выживания при обширных постинфарктных дефектах МЖП с кардиогенным шоком (Lemery R., Smith H.C., et al. Prognosis in rupture of the ventricular septum after acute miocardial infarction role of early surgical intervention. Am. J. Cardiol. 1992; 70: 147-51). Цель раннего выполнения операции заключается в закрытии дефекта с использованием, техники наложения "заплаты" (Dagget W.M., Guiyon R.A., Mundth E.D. et al. Surgery for myocardial infarction ventricular septal defect. Ann. Surg. 1997; 206-71). Больничная смертность после операции оценивается от 25 до 60%(!), а 95% выживших имеют 1-2 функциональный класс хронической, сердечной недостаточности по NYHA (Piwnica A. Update in surgical treatment of acute postinfarction ventricular septal defects and myocardial regurgitation. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1995; 9: 117-19).

Высокая госпитальная смертность больных с разрывом МЖП после оперативного лечения заставляет искать другие пути коррекции дефекта, межвентрикулярной перегородки у больных ИМ.

Мы предложили и осуществили на практике окклюзию острого разрыва МЖП при ИМ с помощью баллонной техники (Способ лечения миокардиального дефекта при остром инфаркте миокарда (патент N 2208399 зарегистрирован в Государственном реестре изобретений 20 июля 2003 года).

На наш взгляд, эта операция обязательно должна быть дополнена диагностической КАГ, а при необходимости - экстренной ЧТКА.

Таким образом, в ситуации острого ИМ использование инвазивных технологий наиболее оправдано.

Результаты проведенного нами анализа убедительно показывают, что коронароагиография остается «золотым стандартом» в диагностике и лечении. больных ИБС. В связи с техническим прогрессом, совершенствованием-инструментария и накопленными знаниями можно говорить, что меняется

характер и структура осложнений КАГ. На сегодня можно утверждать, что наиболее серьезные осложнения коронарной ангиографии носят случайный, то есть вероятностный характер вследствие чего показания к этой процедуре должны быть расширены. В отдельных случаях коронароангиографию следует дополнять внутрисосудистым ультразвуковым исследованием. Потребность такого сочетания невысока и по нашим расчетам не превышает 75 процедур на млн. населения. Основными показанием для дополнения

коронароангиографического исследования внутрисосудистым ультразвуковым следует считать выявление на ангиографии гемодинамически незначимых стенозов при документально подтвержденной ишемии миокарда.

Выполнение КАГ при нестабильной стенокардии и остром ИМ (до 6 часов с момента возникновении боли и\или при осложнениях заболевания) способствует улучшению прогноза.

ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ В ЛЕЧЕНИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Подробно рассмотрен вопрос о применении ЧКВ в лечении ИБС. Отмечена тенденция к дальнейшему уменьшению доли «чистой» ЧТКА и все более частому использованию иных технологий чрескожных коронарных вмешательств у больных ишемической болезнью сердца.

На наших результатах продемонстрирован ежегодный рост общего количества вмешательств, стентирований КА, ЧКВ при бифуркационных поражениях.

Показатель первичного успеха ЧКВ колебался от 80.6% (1997 год) до 96.8% (1999). Этот показатель суммарный и отражает с одной стороны технический прогресс в области создания все более совершенных инструментов и расходных материалов (способствует его росту) и включение в исследования все более тяжелые категории больных (способствует снижению этого показателя). В последние годы, первичный успех ЧКВ у больных с неокклюзирующим поражением коронарных артерий достигал 99% (2001 г), однако вмешательства у больных с хроническими окклюзиями КА снизили этот показатель до 87.6%.

Динамика 4КВ по годам показала, что в практике реальной жизни мы активно стали использовать новые группы антитромбоцитарных препаратов, появилась реальная возможность использования внутрисосудистого ультразвука и режущего баллона.

С 1998 года все более активно в клинике для профилактики возможных окклюзии КА стал использоваться тиклопидин (тиклид) либо клопидогрель (плавикс) в сочетании с аспирином. Это позволило снизить риск окклюзии (реокклюзии) с 6.8 до 1.2% (р<0.001). В 60 случаях в дополнение к названной комбинации мы использовали блокаторы гликопротеиновых рецепторов Ор 11Ъ/Ша (абциксимаб \КеоРго\ или интегрилин). При

использовании такого сочетания препаратов мы не получили ни одного случая тромбоза коронарной артерии.

Наиболее частой причиной, ограничивающей использование Ч^, является риск возможных осложнений. Наш опыт показывает минимальную частоту возможных осложнений. Так показатель смертности колебался по годам от 0 до 1.5%. Определенную роль в уменьшении осложнений со стороны пункции артерии можно добиться при более частом использовании трансрадиального доступа.

Мы оценили возможности метода прямого коронарного стентирования. По результатам иследования (таблица 5) нами показано, что это безопасная процедура и более эффективная' по сравнению с ЧТКА, а в сравнении с непрямым стентированием - более экономичная.

Однако на конкретном клиническом примере показано, что эффективность и безопасность прямого коронарного стентирования возможна только при тщательном отборе пациентов для названного способа лечения. По нашему мнению, операция показана пациентам со стенозирующим поражением коронарных артерий не более 90%, без наличия кальциноза или грубого фиброза коронарных артерий.

В нашем исследовании первичный успех ЧО по разным годам составлял около 90%. Среди этих больных через 6 месяцев наблюдения свободными от стенокардии были 86% пациентов. Объективным подтверждением эффективности вмешательства должен быть показатель толерантности к физической нагрузке. Среди наших больных этот показатель вырос с 79.0±6.69 до 106.6±8.08 Вт (р<0.014).

Влияние ЧО на основные эхокардиографические данные оценено у 189 пациентов. Отмечено отсутствие влияния операции на размеры Ао, ПН. ПЖ, ЛЖ, МЖП (таблица 6). Отмечено также увеличение толщины ЗСЛЖ с 11.6±0.13 до 12.2±0.161 мм (р=0.001), увеличение ФВ с 54.7±0.78 до 59.3±0.89% (р<0.001), уменьшение размера асинергии с 17.3±1.26 до 8.83±1.3% (р<0.001) и ЛП с 42.3+0.39 до 40.8±0.39мм (р=0.016). В целом хочется заметить, что увеличение ФВ, уменьшение размера асинергии, размера ЛП как и прирост толерантности к физической нагрузке является положительным фактором, определяющим эффективность вмешательства. В доступной нам литературе мы не нашли указаний на наличие утолщения ЗСЛЖ после ЧО. Данный факт требует дальнейшего изучения и анализа и может служить надежным критерием эффективности 4KB, наряду с увеличением ФВ и уменьшением размера асинергии.

Рестеноз коронарных артерий после выполнения коронарной ангиопластики - основная проблема интервенционной кардиологии. В период с 1999 по 2002 год контрольная коронарография через 6 и более месяцев после 4^ выполнена 189 больным. Нами не было выявлено разницы в частоте

Таблица 5

Результаты прямого коронарного стептировання

1 группа (п=330) 2 группа (п=75) 3 группа (п=105)

Количество контраста (мл) 388,99 ± 11,61 400,14 ± 30,58 2А 2Б 554,66 ±27,61

Время облучения (мин) 23,20 ± 0,90 19,36 ± 1,42 А 2Б 28,79 ± 1,77

Ангиографический результат оптимальный 299 (90,6%) В 74 (98,7%) Б 103 (99,0%)

неоптимальный 31 (9,4%) 1 (1,3%) 1 (1,0%)

Стенокардия после процедуры нет 266 (83,1%) В 71 (94,7%) 87 (87,9%)

напряжения ФК1 15 (4,7%) 1 (1,3%) 6 (6,1%)

ФКИ 18 (5,6%) 1 (1,3%) 2 (2,0%)

ФК111 16 (5,0%) - 1 (1,0%)

ФКIV - - -

нестабильная 5 (1,6%) 2 (2,7%) 3 (3,0%)

Осложнения нет 307 (95,6%) 72 (96,0%) 92 (92,0%)

смерть 1 (0,3%) - 1 (1,0%)

(}- инфаркт миокарда 2 (0,6%) - 4 (4,0%)

инфаркт миокарда без 0 1 (0,3%) 2 (2,7%) 2 (2,0%)

повторная ТБКА 4 (1,2%) - -

постпункционная гематома 6 (1,8%) 1 (1,3%) 1 (1,0%)

А- р2-3 <0,01; Б- р и<0,01; В- р ,.2 < 0,05;

2А-р 2.3 < 0,001; 2Б-р,.3< 0,001.

рестеноза в группах больных после агентирования КА и «чистой» ангиопластики. Ангиографически рестеноз выявлен у 23,4% в случае рутинной ангиопластики и в 23.0% в случае стентирования коронарных артерий.

Отсутствие достоверных различий между группами можно объяснить за счет того, что стентирование коронарных артерий проводилось строго по показаниям (наличие диссекции или остаточного стеноза). В случае «идеального» (stent-like) результата имплантация стента не проводилась. Такой подход нам кажется тактически правильным. Наш вывод согласуется с результатами OCBAS и BOSS, хотя в исследовании OPUS получены лучшие результаты в группе рутинного стентирования КА.

Таблица 6

Влияние чрескожных коронарных вмешательств на показатели центральной гемодинамики и функциональное состояние миокарда у больных ИБС в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде по данным ультразвукового исследования сердца (п = 189)

I Указатели До 4KB После 4KB Р

АО (мм) 33,5±0,26 33,0±0,35 0,526

ЛП (мм) 42,3±0,39 40,8±0,39 0,016

ПЖ (мм) 23,3±0,21 22,9±0.29 0,778

ЛЖ (мм) 50,5±0,45 50,3±0,46 0,970

МЖП (мм) 13,1±0,16 13,3±0,21 0,366

ЗСЛЖ(мм) 11,6±0,13 12,2±0,16 0,001

Фракция выброса ЛЖ (%) 54,7±0,78 59,3±0,89 <0,001

Размер асинергии ЛЖ (%) 17,7±1,26 8,83±1,31 <0,001

Клиницистов всегда интересовал вопрос о соотношении клинических и ангиографических данных. Большинство больных после ЧКВ, даже в ситуации рестеноза не страдают стенокардией ^еттоув Р^ de Jaegeгe Р, Кешепещ Р, Ы а1. 1994). В нашей группе больных рестеноз отмечен клинически лишь у 14% больных, хотя ангиографически этот показатель составил 23.3% (р=0.001). О рестенозе клинически судили по рецидиву стенокардии или ее эквивалентам.

Прирост толерантности к физической нагрузке после ЧТКА перестал удивлять исследователей. Однако, как показывает наш опыт, отсутствие прироста толерантности к физической нагрузке после ЧКВ может служить предиктором рестеноза (рис. 2).

Рис. 2. Динамика толерантности к физической нагрузке в зависимости от рестеноза КА.

В нашем наблюдении не отмечено влияние сопутствующих заболеваний на частоту рестеноза. Рестеноз у больных сахарным диабетом составил 25% против 22,2% в группе больных без диабета. Общеизвестно, что у больных сахарным диабетом рестеноз возникает чаще. Нами отмечена лишь тенденция к большей частоте рестеноза у больных сахарным диабетом. Очевидно, что для окончательного суждения по этому вопросу нужно большее число наблюдений. Не получено также достоверных различий по частоте рестеноза в зависимости от локализации поражения КА. Отмечена лишь тенденция к большей частоте рестенозов при поражении ПМЖВ и ВТК.

Мы посчитали необходимым проследить влияние ЧКВ на показатели центральной гемодинамики и функциональное состояние миокарда по результатам повторного ЭХОКГ исследования в зависимости от наличия или отсутствия рестеноза КА. Как следует из полученных данных, не происходит существенной динамики в группах рестеноза и без такового в значениях

размера Ао, ЛП, ПЖ, ЛЖ, МЖП. Отмечено увеличение толщины ЗСЛЖ как в группе пациентов с рестенозом с 11.8±0.28 до 12.3±0.21 мм (р<0.05), так и без такового (с 11.8±0.24 до 12.1±0.21 мм (р<0.01). У больных без рестеноза отмечено увеличение ФВ с 53.9± 1.28 до 58.4± 1.11% (р<0.001), уменьшение размера асинергии. (19.5±1.88 против 8.61±1.5% (р<0.001). Интересно отметить, что уменьшение размера.асинергии сохраняется и у больных с рестенозом (14.6±3.0 против 9.6±2.53% (р<0.05), хотя по показателю ФВ достоверных отличий не отмечено (57.6± 1.64 и 59.7± 1.36%).

Всегда следует думать о несоответствии клинических и ангиографических результатов. В нашем исследовании в отдаленном периоде не имели стенокардии 86% больных.

Заподозрить рестеноз возможно при проведении ряда инструментальных исследований. Опираясь на наш опыт можно сказать, что отсутствие прироста толерантности к физической нагрузке является одним из предикторов рестеноза.

Мы не получили более частого развития рестеноза при стентировании артерий малого диаметра, ПМЖВ-и сахарном диабете. Вероятно, что для окончательного суждения по этому вопросу требуется, большее число наблюдений.

Простые неинвазивные тесты (велоэргометрия, суточное маниторирование ЭКГ, ЭХОКГ, тест чреспищеводной стимуляции предсердий) в дополнение к клинической картине болезни позволили установить диагноз рестеноза у 20% больных. Сравнение этого показателя с результатами ангиографических данных не выявило достоверных различий. Конечно, для достоверной неинвазивной диагностики рецидива ишемии после реваскуляризации порой требуется использование сцинтиграфии миокарда с Т1 201, стрес ЭХОКГ, однако простые рутинные тесты в большинстве случаев достаточны для постановки диагноза.

Учитывая высокую частоту рестеноза, основной задачей следует считать не его диагностику, а предупреждение. Существенный прорыв в этом направлении сделан после внедрения в практику внутрисосудистого ультразвукового исследования.

На наш взгляд, внутрисосудистое ультразвуковое исследование должно быть выполнено еще до процедуры ЧТКА или стентирования. Это мнение подтверждается нашими результатами. Так, диаметр коронарной артерии, измеряемый при рентгеновском и ультразвуковом исследовании, имел существенные различия (таблица 7, рис. 3).

Однако использование внутрисосудистого ультразвука дорогостоящая и не всем доступная процедура. С помощью регрессионного анализа мы нашли уравнение зависимости между данными о диаметре артерий по КАГ и ГУШ. А=-0,21+0,83*В,

где А - диаметр артерии по данным ГУШ, В - диаметр артерии по данным КАГ.

Найденная нами регрессионная модель имеет высокий коэффициент регрессии ^ = 0,88) и высокий уровень значимости (р <0,001).

Кроме точного измерения коронарной артерии мы можем судить и о характере атеросклеротической бляшки. Так по данным 1УШ кальциноз коронарный артерий выявлен нами у 70 % больных (Таблица 8). Не стоит сомневаться, что выявление кальциноза и более точное знание диаметра исследуемой артерии повлияют на тактику ЧКВ и, вероятно, на его результат.

Таблица 7

Сравнение диаметра коронарной артерии при рентгенконтрастном и интракоронарном ультразвуковом исследовании (п = 29)

Рис.3. Зависимость предсказанных величин по имеющимся данным о диаметре артерий при рентгенконтрастном исследовании.

Использование внутрисосудистого ультразвука существенно увеличивает стоимость операции. В этой ситуации соотношение цена-качество имеет определяющее значение. Эффективность вмешательства может считаться доказанной в случае снижения частоты рестеноза КА. Отдаленные результаты прослежены нами у 29 человек, которым было выполнено коронарное

агентирование с применением внутрисосудистого ультразвука. Рестеноз в группе ГУШ через 6 месяцев составил 3.4% в сравнении с 21.2% среди остальных больных (р=0.023).

Таблица 8

Выявление кальциноза по данным коронароангиографического и внутрикоронарного ультразвукового исследований

КАГ (п = 3121) 1УШ (п = 29) Р

% от общего количества исследуемых больных 531 17% 20 70% <0,001

Хроническая окклюзия коронарных артерий до настоящего времени остается важной проблемой в интервенционной кардиологии и сопровождается относительно низкой частотой первичного успеха.

С 1996 года нами прооперированно 189 больных ХОКА, что составило 21,1% всех случаев ЧКВ, средний возраст - 50±0.57 лет, мужчины составили 91.1% от всей группы.

Из наших данных следует, что решающее значение в успехе процедуры имеет лишь возраст окклюзии и, вероятно, ангиографические характеристики окклюзии, хотя по нашим результатам делать последний вывод некорректно по причине множества ангиографических признаков и небольшого числа наблюдений.

Мы попытались дать определение понятия ангиопластики высокого риска исходя из анализа структуры осложнений ЧКВ.

Большой находкой для нас послужил тот факт, что мы не обнаружили влияния тяжести коронарного атеросклероза (характеристики стеноза и количество пораженных артерий) на исход операции. Единственным ангиографическим предиктором возможных осложнений являлся кальциноз КА (таблица 9). Заранее оговоримся, что из исследования были исключены больные с крайними ургентными клиническими синдромами - отек легких и кардиогенный шок. Фактором риска возможных осложнений ЧКВ оказались: принадлежность к женскому полу, ИМ в анамнезе и артериальная гипертензия.

Основными предикторами возникновения осложнений после ЧКВ по данным мультивариантной логистической регрессии являются ИМ в анамнезе (В=0.877, р=0 001), кальциноз КА (В=1.107, р=0.006) и женский пол (В=1.348, р=0.003).

Определив для себя понятие ангиопластики высокого риска как ангиопластика с высокой вероятностью осложнений, по результатам нашего анализа мы попали в сложную ситуацию. Во-первых, мы не обнаружили различий в количестве осложнений у больных с многососудистым, окклюзионным и стволовым поражением КА, не было их и при сравнении

пациентов разных возрастных групп, сахарным диабетом, хронической недостаточностью кровообращения. Нельзя исключить вероятности того, что при увеличении числа наблюдений подобные различия могут быть найдены.

Таблица 9

Основные предикторы ангиопластики высокого риска

Осложнений нет Осложнения есть Р

Всего больных 982 46

Пол мужской 876 89,2% 36 78,4% 0,041

женский 106 10,8% 10 21,6%

ИМ в анамнезе 60,6% 72,9 0,004

Артериальная гипертония нет 447 45,5% 10 21,6% 0,006

эссенциальная гипертензия 525 53,5% 36 78,4%

симтоматическая гипертония 10 1,0% -

Капьциноз КА 136 13,8% 14 30,3% 0,008

Из полученных результатов уже можно сделать конкретные практические выводы. Следует быть особенно осторожным при вмешательствах у женщин. Возможно, это следует из особенностей женского организма: более тонкие артерии, большая склонность к спазму и некоторые другие. ИМ и артериальная гипертония в анамнезе в целом ухудшает результаты оперативного лечения и ЧКВ в частности.

Бурное развитие интервенционной кардиологии ставит задачу определения алгоритма действий врача во время эндоваскулярных вмешательств.

Прежде всего, мы рекомендуем рутинное использование ГУиБ во всех случаях ЧКВ. В зависимости от результатов исследования может быть выполнено: прямое коронарное стентирование стентом соответствующего диаметра (если не обнаружено кальцинированной или фиброзной атеросклеротической бляшки) или стентирование с предилатацией. В случаях обнаружения грубого кальциноза или фиброза коронарных артерий рекомендуем использовать режущий баллон или ротоблатор. После каждой процедуры коронарного стентирования степень раскрытия стента должна быть проверена при повторном ультразвуковом контроле. Процедура стентирования должна предваряться назначением 500 мг\сут тиклопидина (тиклида) за 72 часа

до процедуры или 75 мг\сут клопидогрела (плавикса). При повышенном риске тромбоза стента или при невозможности назначить заранее тиклид или плавикс рекомендуется назначение блокторов GP ПЬ\Ша (абциксимаб или эптифибатид). Схематично этот алгоритм представлен на рисунке 4.

Рис 4. Алгоритм действий врача во время чрескожных коронарных вмешательств

ВОЗМОЖНОСТИ НОВОГО МЕТОДА НАПРАВЛЕННОГО ТРАНСПОРТА ЛЕКАРСТВ К МИОКАРДУ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА

Одним из перспективных направлений, способным повысить эффективность ЧКВ следует считать направленный транспорт лекарств непосредственно к пораженному органу, который всегда привлекал внимание исследователей. Нами был предложен "Инвазивный способ лечения ишемии миокарда" (патент N 2093065 от 30.10.1997г), принципиально применимый для лечения различных заболеваний миокарда. Суть способа заключается во введении в венечный синус баллонного ретроперфузионного катетера одновременно с зондированием коронарной артерии для инфузии лекарственных средств через артериальное русло и одновременным забором всей оттекающей коронарной крови при обструкции коронарного синуса.

Для доказательства эффективности нашего способа лечения ишемии миокарда мы провели эксперимент на 10 беспородных собаках.

Всем животным после интубации в условиях управляемого дыхания производилось маниторирование давления в бедренных артериях и ЦВД) маниторной системой 8ШЕСШТ 404 (фирма 8теш). После торокотомии слева производилась пункия передней межжелудочковой ветви левой, коронарной артерии с одновременным зондированием коронарного - синуса через яремную вену. Далее в переднюю нисходящую артерии выполнялось болюсное введение 3 миликюри радиофармпрепарата (РФП) (альбумин меченный Тс99) и обеспечивался одновременный полный забор оттекающей коронарной крови. Позднее оценивалась радиоактивность крови забранной из коронарного синуса после введения радиофармпрепаратв в ПМЖВ, радиоактивность периферийной венозной крови до и после эксперимента. Вторым, этапом всем- животным в ПМЖВ вводился, жидкий раствор нитроглицерина с одновременным забором всей оттекающей из коронарного синуса крови. Оценивали динамику ЦВД и давления в бедренной артерии.

В результате эксперимента были забраны три пробы крови. Первую составила кровь из коронарного синуса после введения радиофармпрепарата в коронарную артерию, вторую - кровь из периферийной вены также после введения РФП. Третья проба крови являлась контрольной и забиралась из периферической вены до начала введения РФП в коронарную артерию. Все пробы в одинаковом количестве (2мл) помещались в стерильный вакуумный флакон и относились в радиоизотопную лабораторию для оценки уровня радиоактивности в каждой из них. Результаты исследования представлены в таблице 10.

Таблица 10

Распределение радиофармпрепарата (альбумин меченный Тс99) в различных пробах крови у экспериментальных животных

1 проба 2 проба 3 проба

п=10 п=10 п=10

Количество импульсов за 40 сек. 319256±1287 150±51 98±34

р,.2< 0,0001; Р м<0,0001; Ргз-ВД

Результат эксперимента показал, что практически весь введенный в коронарную артерию РФП забирается вместе с кровью из коронарного синуса и не происходит радиоактивного "загрязнения" периферической крови. Уровень радиоактивности периферической крови после введения РФП не отличается достоверно от фонового уровня. Логично предположить, что возможен сброс крови через тебезиевые вены, однако наш эксперимент подтверждает факт, что при отсутствии высокого давления в коронарном синусе подобный сброс минимален или совсем отсутствует. Эта часть эксперимента подтверждает возможность изолированного транспорта лекарств к миокарду по предложенному нами методу.

Далее выполнялось введение 800 мкг водного раствора нитроглицерина (перлинганит) в коронарную артерию, что не приводило к достоверному снижению ЦВД или системного АД, что дает авторам право говорить об отсутствии системного влияния нитроглицерина при таком способе введения препарата у экспериментальных животных. Дальнейшее введение высоких доз нитроглицерина без осуществления забора крови из синуса приводило к выраженному снижению венозного и артериального давлений и смерти собак. Данная часть эксперимента показывает возможности использования высоких доз препаратов без риска их системного и токсического действия. Нам кажется, что, используя этот метод введения лекарственных средств, представляется возможным изучение изолированного действия на миокард различных групп препаратов, исключая их системные механизмы.

Таким образом, можно говорить, что нами предложен принципиально новый способ направленного транспорта препаратов к миокарду. Данный способ введения препаратов обеспечивает их максимальную концентрацию в миокарде, без достоверного увеличения концентрации препаратов в

РОС НЛЦИи^Л.;^;. .

БИБЛИОТЕКА |

ад 1С]

периферической крови у собак. Предложенный способ лечения открывает новые возможности для введения повышенных доз препаратов без риска их системного действия, становится возможным использование лекарств, не применяемых ранее по причине их высокой токсичности для других органов, но обладающих лечебным действием на миокард. Используя этот метод введения лекарственных средств, представляется возможным изучение изолированного действия на миокард различных групп препаратов, исключая их системные механизмы.

Для использования этого способа в клинике требуется зондирование коронарного синуса катетером с большим внутренним просветом (с целью забора всей оттекающей из главного венозного коллектора сердца крови) и одновременным блокированием подтекания крови в правое предсердие, что достигается раздуванием баллонного сегмента катетера.

По нашей заявке фирма BALT (Франция) разработала и произвела катетер подобного типа (CORAIL), диаметром 6-8F и внутренним просветом до 0.78 инч. Катетер позволяет получить до 200 мл крови за 1 минуту, что достаточно для практической реализации нашего метода направленного транспорта препаратов. В ходе практической работы мы обнаружили возможности использования этого типа баллонных катетеров для других целей:

- для лучшего прохождения периферических окклюзии,

- с целью лучшего контрастирования артерий с большой скоростью линейного кровотока,

- для уменьшения дозы контраста,

- для защиты головного мозга от эмболии во время стентирования сонных артерий.

выводы

1. Наиболее серьезные осложнения коронарной ангиографии (смерть, инфаркт миокарда, инсульт) носят случайный, то есть вероятностный характер.

2. Учитывая вероятностный характер основных осложнений коронарной ангиографии и снижающуюся частоту иных осложнений - показания к коронароангиографии должны быть расширены.

3. В отдельных случаях коронароангиографию следует дополнять внутрисосудистым ультразвуковым исследованием. Потребность такого сочетания невысока (не превышает 75 процедур на млн. населения). Основными показанием для дополнения коронароангиографического исследования внутрисосудистым ультразвуковым следует считать выявление на ангиографии гемодинамически незначимых стенозов при документально подтвержденной ишемии миокарда.

4. Рост чрескожных коронарных вмешательств сопровождается увеличением количества стентирований при уменьшении доли рутинной коронарной ангиопластики.

5. Внедрение в клиническую практику современных антитромбоцитарных препаратов способно свести к минимуму частоту острого и подострого тромбоза коронарных артерии. Использование при чрескожных коронарных вмешательствах ингибиторов гликопротеиновых рецепторов 11Ъ\Ша способно радикально снизить число острых послеоперационных окклюзии коронарных артерий.

6. За счет внедрения в клиническую практику новых расходных материалов и технологий отмечается увеличение более тяжелых категорий больных за счет пациентов с хроническими окклюзиями. бифуркационными, кальцинированными стенозами и стенозами ствола левой коронарной артерии при сохраняющейся высокой частоте первичного успеха вмешательств и низкой частоте осложнений.

7. Прямое коронарное стентирование - это безопасная процедура и более эффективная по сравнению с чрескожной коронарной ангиопластикой, а в сравнении с непрямым стентированием -более экономичная.

8. Рутинное стентирование коронарных артерий не имеет преимуществ перед стентированием по показаниям (при наличии неудовлетворительного ангиографического результата).

9. Выполнение коронароангиографии при нестабильной стенокардии и остром инфаркте миокарда (до 6 часов с момента возникновение

боли и\или при осложнениях заболевания) способствует улучшению прогноза на госпитальном этапе за счет определения правильной стратегии дальнейшего ведения пациентов.

10. Увеличение фракции выброса левого желудочка, уменьшение размера асинергии, как и прирост толерантности к физической нагрузке, является положительным фактором, определяющим эффективность чрескожных коронарных вмешательств. После вмешательства, процессы ремоделирования ЛЖ приводят к утолщению ЗСЛЖ, сохраняющемуся даже в случаях рестеноза коронарных артерий.

11. Использование внутрисосудистого ультразвука в практике интервенционного кардиолога позволяет оптимизировать результаты вмешательств и снизить процент рестеноза коронарных артерий.

12. Решающее значение в успехе чрескожных коронарных вмешательств при хронической окклюзии коронарных артерий имеет возраст окклюзии.

13. Принадлежность к женскому полу, кальциноз коронарных артерий, ИМ а анамнезе и артериальную гипертонию следует отнести к наиболее важным предикторам осложнений, коронарной ангиопластики.

14. Предложен принципиально новый способ направленного транспорта препаратов к миокарду. Данный способ введения препаратов обеспечивает их максимальную концентрацию в миокарде, без достоверного увеличения концентрации препаратов в периферической крови у собак.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Технический прогресс, совершенствование медицинского инструментария и накопленный клинический опыт существенно изменили структуру осложнений коронарной ангиографии, что может являться основанием для пересмотра показаний к этой процедуре. Коронарография может быть рекомендована во всех случаях ИБС при отсутствии противопоказаний.

2. Основными показанием для дополнительного внутрисосудистого ультразвукового исследования следует считать выявление на ангиографии гемодинамически незначимых стенозов при документально подтвержденной ишемии миокарда.

3. Мы рекомендуем следовать предложенного нами алгоритма действий при чрескожных коронарных вмешательствах, включающего в себя рутинное использование эндоваскулярного ультразвука во время процедуры коронарного стентирования.

4. При невозможности выполнения внутрисосудистого ультразвукового исследования - во время чрескожных коронарных вмешательств -рекомендуем использовать предложенную нами формулу для расчета оптимального размера стента.

5." В клинической практике следует быть особо осторожным при проведении чрескожных коронарных вмешательств у женщин, пациентов с артериальной гипертонией, инфарктом миокарда в анамнезе и кальцинозом коронарных артерий.

6. Мы рекомендуем выполнять коронароангиографию у всех больных перенесших острый инфаркт миокарда, что позволяет на ранних этапах выявлять окклюзию коронарной артерии и максимально увеличить успех планируемого вмешательства.

7. Для изучения в эксперименте влияния повышенных доз препаратов локально на миокард, без риска их системного воздействия, предлагаем использование внутрикоронарного пути введения лекарств с одновременным забором всей оттекающей из коронарного синуса крови.

8. Для изучения в эксперименте влияния на миокард новых групп лекарственных средств, возможно не применяемых ранее по причине их высокой токсичности для других органов, рекомендуем

использование внутрикоронарного пути введения препаратов с одновременным забором всей оттекающей из коронарного синуса крови.

9. Для изучения в эксперименте несистемных (локальных) эффектов на миокард различных групп препаратов предлагаем использование внутрикоронарного пути введения лекарств с одновременным забором всей оттекающей из коронарного синуса крови.

10. Для окклюзии коронарного синуса и одновременного забора оттекающей от миокарда крови рекомендуем использовать баллонный катетер Corail, разработанный специально для этих целей фирмой BALT (Франция).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Первый опыт системной интракоронарной тромболитической терапии при рефрактерной нестабильной/ И.В. Петренко, ИА. Паюсов, А.Г. Осиев и др. //Актуальные проблемы кардиологии Севера и Сибири. Тезисы докладов. - Красноярск, 1991.- С. 88-89.

2. Использование объемной нагрузки для диагностики скрытой недостаточности кровообращения у больных острым инфарктом миокарда / В.А. Кузнецов, А.Г. Осиев, Н.Й. Кузнецова и др. // Материалы IV Всероссийского съезда кардиологов. - 1991. - С. 243-244.

3. Изменения центральной гемодинамики под действием - объемной нагрузки при остром инфаркте миокарда / В.А Кузнецов, А.Г. Осиев, Н.И. Кузнецова и др. // Материалы 1-го съезда Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - Москва, 1991.- С. 66-66.

4. Multifactorial analyses of echocardiography data in the diagnosis of pulmonary hypertension in patients with acute myocardial infarction / VA. Kuznetsov, A.G. Osiev, N.I. Kuznetsova. // Pulmonary arterial hypertension. Proceedings of the 2-nd international symposium. - Bishkek, 1992. - P. 58-58.

5. Сравнительная оценка эхокардиографии и катетеризации легочной артерии, в определении-параметров-центральной гемодинамики у больных острым инфарктом миокарда / ВА Кузнецов, А.Г. Осиев, Н.И. Кузнецова и др. // Новые методы функциональной диагностики: Материалы II симпозиума. - Москва, 1992.- С. 39-40.

6. Осиев А.Г. Новый способ инвазивного лечения заболеваний сердца / А.Г. Осиев // Ангиографическая диагностика и эндоваскулярное лечение ишемической болезни сердца: Материалы симпозиума. - Томск, 1994. - С. 60.

7. Осиев А.Г. Диагностика и лечение недостаточности кровообращения у больных инфарктом миокарда / А.Г. Осиев // Вопросы практической кардиологии: Сб. тр. юбилейной научно-практической конференции, посвященной 10-летию НИИ клинической и практической кардиологии СО РАМН. - Тюмень, 1995. - С. 30-40.

8. Central hemodynamic changes under volume stress influence in acute myocardial infarction: comparison of invasive and echocardiographic data / V.A. Kuznetsov, A.G. Osiev, N.I. Kuznetsova et all. // 3rd International Congress on Heart Failure - Mechanisms & Management. Palexpo, Geneva, Switzerland. - May, 21-25, 1995. - Vol.2, №1.-P. 461.

9. Применение транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики при хронических окклюзиях коронарных артерий / А.И. Горьков, И.П. Зырянов, А.Г. Осиев и др. // Вторичная профилактика ИБС: достижения и перспективы: Материалы науч.-практ. конф. - Тюмень, 1997. - С. 17.

10. Отдаленные результаты транслюминалыюй баллонной коронарной ангиопластики / И.П. Зырянов, А,Г. Осиев, А.И. Горькое и др. // Вторичная профилактика ИБС: достижения и перспективы: Материалы науч -практ. конф. -Тюмень, 1997.-С. 20.

11. Тактика транслюминальной баллонной ангиопластики коронарных артерий / А.Г. Осиев, И.П. Зырянов, А.И. Горьков и др. // Вторичная профилактика ИБС: достижения и перспективы: Материалы науч.-практ. конф. -Тюмень, 1997.-С. 46.

12. Percutaneous balloon obturation of ventricular septal rupture in acute myocardial infarction / N.I. Kuznetsova, A.G. Osiev, I P. Zyrianov et all. // 14th Annual International Conference on Recent Advances in Echocardiography. -Atlanta, Georgia, USA, 28 March, 1998. (Report - faculty member). - P. 38.

13. The attempt of percutaneous balloon obturation of interventricular rupture in acute myocardial infarction / N.I. Kuznetsova, A.G. Osiev, I.P. Zyrianov et all. // III World Congress of Echocardiography and Vascular Ultrasound. - Rio de Janeiro, Brazil, 23-25 April, 1998. (Report - faculty member). - P. 112-120.

14. Осиев А.Г. Первый опыт использования ингибитора GPIIbMIIa рецепторов тромбоцитов ReoPro у больных нестабильной стенокардией / А.Г. Осиев, Зырянов И.П. // Материалы IV Сибирской конференции кардиолоюв. -Красноярск, 1999. - С 250-251.

15. Чрескожное чреспросветное баллонное закрытие постинфарктного дефекта межжелудочковой перегородки под эхокардиографическим и рентгенологическим контролем /Н И. Кузнецова, В.А. Кузнецов, И.П. Зырянов, А.Г. Осиев. // Материалы 3 Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - Москва, 1999. - С. 185.

16. Left atrial dimension: dynamics after percutaneous transluminal coronary angioplasty / V.A. Kuznetsov, A.N. Serenko, I.P. Zyrianov, L.I. Zyrianova, A.G. Osiev et all. // 1st International Symposium on Left Atrial Function, Athens, Greece. -18-19 April, 1999. - P. 135.

17. Взаимосвязь между многососудистым поражением коронарных артерий и геометрией миокарда левого желудочка у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца / В А. Кузнецов, А.Н. Серенко, И.П. Зырянов, Л.И. Зырянова, А.Г. Осиев и др. // Актуальные проблемы кардиологии: Материалы науч.-прак. конф. - Тюмень, 1999. - С. 63-64.

18. Изменение размера левого предсердия после чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики связано с состоянием левого желудочка / В.А. Кузнецов, А.Н. Серенко, И.П. Зырянов, ИЛ. Зырянова, А.Г. Осиев и др. // Актуальные проблемы кардиологии: Материалы науч-практ. конф. - Тюмень, 1999. - С. 64-65.

19. Осиев А.Г. Первый опыт использования ингибитора GPIIbMIIa рецепторов тромбоцитов ReoPro у больных нестабильной стенокардией / И.П. Зырянов, А.Г. Осиев // Актуальные проблемы кардиологии. Тезисы докладов. -Тюмень, 1999.-С. 85.

20. Ремоделирование левого желудочка после проведения транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики / А.Г. Серенко, В.А. Кузнецов, И.П. Зырянов, Л.И.Зырянова, А.Г.Осиев и др. // Материалы, науч-практ. конф. с международным участием, посвящ. 15-летию Тюменского кардиологического центра. - Тюмень, 2000. - С. 116-117.

21. Взаимосвязь асимметрии миокарда левого желудочка и локализации стенозирующего коронарного атеросклероза / Г.В. Колунин, В.А. Кузнецов, И.П. Зырянов, А.Г. Осиев и др. // Кардиология, основанная на доказательствах: Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - Москва, 2000. - С. 145.

22. Влияние транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики на ремоделирование левого желудочка / А.Н. Серенко, В.А. Кузнецов, И.П. Зырянов, Л.И. Зырянова, А.Г. Осиев и др. // Кардиология, основанная на доказательствах: Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - Москва, 2000. - С. 269.

23. Маркеры оптимального и неоптимального ангиографического результата транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики / И.П. Зырянов, В.А. Кузнецов, П.И. Павлов, А.Н. Серенко, Л.И. Зырянова, А.Г. Осиев и др. // Материалы науч.-практ. конф. с международным участием, посвящ. 15-летию Тюменского кардиологического центра. - Тюмень, 2000. - С. 67-68.

24. Осиев А.Г. Некоторые возможности оптимизации лечения больных в случаях кальцинированных и резистентных коронарных стенозов / А.Г. Осиев, И.П. Зырянов // Материалы V Сибирской конференции кардиологов. - Красноярск, 2000. - С. 544.

25. Шестилетний опыт транслюминальной баллонной ангиопластики (ТБКА) и коронарного стентирования / В.А. Кузнецов, И.П.Зырянов, А.Г. Осиев и др. // 25 лет Новосибирскому областному клиническому кардиологическому диспансеру и кардиологической службе: Материалы науч.-практ. конф. -Новосибирск, 2001. - С. 45.

26. Влияние толщины межжелудочковой перегородки на прогноз ангиографического результата транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики и стентирования /П.И. Павлов, В.А. Кузнецов, И.П. Зырянов, Г.В. Кулунин, А.Н. Серенко, Л.И. Зырянова, А.Г. Осиев // Актуальные проблемы кардиологии: Материалы научно-практической конференции с международным участием. - Тюмень, 2001. - С. 97-98.

27. Влияние перенесенного в анамнезе инфаркта миокарда на прогноз ангиографического результата транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики и стентирования / П.И. Павлов, В.А. Кузнецов, И.П. Зырянов, Г.В. Кулунин, А.Н. Серенко, Л.И. Зырянова, А.Г. Осиев // Актуальные проблемы кардиологии: Материалы научно-практической конференции с международным участием. - Тюмень, 2001. - С. 98-99.

28. Возможные пути оптимизации направленного транспорта лекарств к миокарду / В.Е. Толпекин, А.Г. Осиев, Э.К. Гасанов и др. // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2001. - № 1. - С. 19-21.

29. Перенесенный в анамнезе инфаркт миокарда влияет на прогноз ангиографического результата транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики и стентирования / П.И. Павлов, В.А. Кузнецов, И.П. Зырянов, АХ.Осиев и др. // Материалы Первого Российского съезда интервенционных кардиоангиологов. - Москва, 2002. - С. 50.

30. Прогноз ангиографического результата транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики и стентирования в зависимости от толщины межжелудочковой перегородки / П.И. Павлов, В.А. Кузнецов, И.П. Зырянов, Г.В. Кулунин, А.Н. Серенко, Л.И. Зырянова, А.Г. Осиев и др. // Материалы Первого Российского съезда интервенционных кардиоангиологов. -Москва, 2002. - С. 50.

31. Факторы оптимального и неоптимального ангиографического результата транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики / П.И Павлов, В.А. Кузнецов, И.П. Зырянов, А.Н. Серенко, Л.И. Зырянова, А.Г. Осиев и др. // Материалы Первого Российского съезда интервенционных кардиоангиологов. - Москва, 2002. - С. 53.

32. Ганюков В.И. Частные вопросы коронарной ангиопластики / В.И. Ганюков, А.Г. Осиев. - Новосибирск, 2002. -125 с.

33. Современные аспекты транслюминальных интракоронарных вмешательств / ВА Кузнецов, И.П. Зырянов, А.Г. Осиев и др. // Материалы II объединенной научной сессии СО РАН И СО РАМН. - Новосибирск, 2002. - С. 108.

34. Можно ли считать аномальное отхождение коронарных артерий фактором неуспеха коронарной ангиопластики? / А.Г. Осиев, Д.С. Гранкин,

B.C. Руденко и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2003. № 2. - С. 48-52.

35. Воронина С.В. Клиническая оценка непосредственных результатов различных методов реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца с изолированным поражением передней нисходящей артерии /

C.В. Воронина, A.M. Чернявский, А.Г. Осиев // Сердечно-сосудистые заболевания: Бюллетень НЦСХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - Москва, Том 4, № 6, 2003.-С. 49.

36. Непосредственные результаты коронарного стентирования и хирургического лечения больных ИБС с однососудистым поражением коронарного русла / A.M. Чернявский , С.В. Воронина, А.Г. Осиев и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2003. - № 1. - С. 67-73.

37. Коронарография как стандарт для диагностики и лечения ишемической болезни сердца. Определение показаний к диагностическому внутрисосудистому ультразвуковому исследованию / А.Г.Осиев, ВА. Кузнецов,

И П. Зырянов и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2003. -№3. - С. 32-35.

38. Новый взгляд на осложнения чрескожных диагностических вмешательств как возможность расширения показаний к коронарной ангиографии / A.M. Караськов, А.Г. Осиев, В А. Кузнецов и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2003. - №3. - С 36-40.

39. Возможные перспективы практического использования проводникового баллонного катетера / А.Г. Осиев, A.M. Караськов, Д С. Гранкин и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2003. - №3. -С. 82-84.

40. Инвазивный способ лечения ишемии миокарда. ПАТЕНТ на изобретение N 2093065 по заявке N 93057714 Зарегистрирован в Государственном реестре изобретений 20 октября 1997г.

41. Способ лечения миокардиального дефекта при остром инфаркте миокарда. ПАТЕНТ на изобретение N 2208399 по заявке N 99110281 Зарегистрирован в Государственном реестре изобретений 20 октября 1997г

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД артериальное давление

АКШ аортокоронарное шунтирование

Ао аорта

ВТК ветвь тупого края

ДВ диагональная ветвь

ЗСЛЖ задняя стенка левого желудочка

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМ инфаркт миокарда

КА коронарная артерия

КАГ коронароангиография

КДО конечнодиастолический объем

КДР конечнодиастолический размер

КСО конечносистолический объем

КСР конечносистолический размер

ЛКА левая коронарная артерия

ЛЖ левый желудочек

ЛП левое предсердие

МЖП межжелудочковая перегородка

ОИМ острый инфаркт миокарда

ОВ огибающая ветвь

ПЖ правый желудочек

ПМЖВ передняя межжелудочковая ветвь

ПКА правая коронарная артерия

ПП правое предсердие

РФП радиофармпрепарат

ТЛТ тромболитическая терапия

УЗИ ультразвуковое исследование

УО ударный объем

ФВ фракция выброса

ФК функциональный класс

ХОКА хроническая окклюзии коронарных артерий

ЦВД центральное венозное давление

ЧКВ чрескожные коронарные вмешательства

ЧТКА чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

ЭКГ электрокардиография

ЭХОКГ эхокардиография

ТУГО внутрисосудистое ультразвуковое исследование

Подписано к печати 14.01.2004 Формат 60x84/16. Бумага офсет № 1. Гарнитура Таймс.

Офсетная печать. _Печ. л. 2,6. Тираж 100._

Издательство СО РАН. 630090 Новосибирск, Морской пр. 2

»-2Ï66

РНБ Русский фонд

2004-4 27895

Актуальность проблемы

Ишемическая болезнь сердца остается основной причиной смертности в промышленно развитых странах мира. За последние годы все явственнее делается акцент на хирургических способах лечения (J1.A. Бокерия, Р.Г. Гудкова., 2000).

Учитывая важность проблемы, многие авторы рассматривают коронароангиографию как «золотой стандарт» в диагностике ИБС. Именно это исследование позволяет в практике с наибольшей точностью подтвердить или исключить диагноз ишемической болезни сердца, определить тактику дальнейшего лечения. Однако до сих пор нельзя назвать коронароангиографию рутинной процедурой. Определение показаний для коронароангиографии, лечение и предупреждение возможных осложнений является актуальной задачей современной кардиологии и сердечнососудистой хирургии.

Коронарная ангиопластика была внедрена в клиническую практику Andreas Gruentzig в 1977 году. В 1994 году число коронарных ангиопластик впервые превысило количество АКШ в Европе. До настоящего времени чрескожные коронарные вмешательства остаются самыми частыми реваскуляризационными процедурами при ИБС. Ежегодно в мире выполняется более 1 млн. таких операций (ACCYAHA Practice guidelines 2001). Совершенствование медицинского оборудования и техники привели к расширению показаний для чрескожных интервенционных процедур. Несмотря на многочисленные рандомизированные клинические исследования (BARI, RITA, EAST, GABI, ERASI) остаются противоречия в вопросе оценки эффективности медикаментозной терапии, ангиопластики и АКШ.

Основной проблемой коронарной ангиопластики следует считать рестеноз. В течение 6 месяцев после ангиопластики ангиографически рестеноз может выявляться в 40% случаев (BOAT). Коронарные стенты снижают частоту рестеноза в сравнении с традиционной ангиопластикой, однако сужение просвета в стенте, обусловленное гиперплазией интимы может развиваться в 17-32% случаев (Fischman D.L. et al 1994, Serruys et al 1994). Актуальным следует считать вопрос о выявлении предикторов рестеноза кроме уже известных: малый диаметр артерии, большая длина стента, сахарный диабет, большой остаточный стеноз.

Разработка и клиническая оценка эффективности новых конструкций стентов, разработка способов профилактики рестеноза - актуальная задача интервенционной кардиологии. Не следует забывать и о развитии новых «небаллонных» технологий, которые включают в себя: самораскрывающиеся конструкции стентов, ротаблацию, направленную атерэктомию, атерэктомию с использованием эксимерного лазера, устройства для удаления тромбов.

Особо актуальной стоит проблема направленного транспорта препаратов к миокарду. Стенты с лекарственным покрытием (RAVEL 2000) и радиоактивное воздействие (Waksman et al 2000) могут оказаться эффективными в профилактике рестеноза. Нами предложен собственный способ направленного транспорта препаратов к миокарду.

Таким образом, учитывая высокую распространенность и значимость коронарной патологии для человечества, ведущую роль инвазивных технологий в диагностике и лечении ишемической болезни сердца, существенный прогресс в интервенционной кардиологии за последние годы -эта проблема требует особого рассмотрения и детального анализа.

Исходя из сказанного, были поставлены следующие цели и задачи:

Цель исследования

На основании изучения результатов и динамики развития эндоваскулярных методов в диагностике и лечении ишемической болезни сердца разработать стратегию и тактику чрескожных коронарных вмешательств при различных клинических формах заболевания.

Задачи исследования

1. Изучить частоту осложнений коронарной ангиографии и ее диагностическую ценность в распознавании атеросклеротического поражения коронарных артерий.

2. Определить показания к внутрисосудистому ультразвуковому исследованию.

3. Изучить диагностические возможности внутрисосудистого ультразвукового исследования коронарных артерий для определения тактики коронарного стентирования.

4. Провести сравнительный анализ результатов чрескожных коронарных вмешательств и показать статистику успеха и осложнений процедур по годам в различных нозологических группах в связи с эволюцией хирургической тактики и технического обеспечения чрескожных коронарных вмешательств.

5. Обосновать необходимость применения комбинированной антитромботической терапии и оценить ее влияние на ближайший и отдаленный прогноз чрескожных коронарных вмешательств.

6. На основе мультивариантного анализа клинико-инструментальных данных выявить основные предикторы неблагоприятного исхода чрескожных коронарных процедур и дать определение понятия «ангиопластика высокого риска».

7. Изучить влияние чрескожных коронарных вмешательств на морфо-функциональное состояние миокарда у больных ишемической болезнью сердца в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

8. На основе анализа результатов чрескожных коронарных вмешательств определить основные предикторы успешной реваскуляризации миокарда у больных с хронической окклюзией коронарных артерий

9. Оценить в эксперименте возможности предложенного нами способа направленного транспорта лекарств для лечения ишемии миокарда.

Научная новизна

Решение поставленных задач позволило получить целостную картину современных возможностей чрескожных коронарных методов в диагностике и лечении ИБС.

Показаны эволюционные особенности инвазивных методов для диагностики и лечения больных ИБС.

Впервые показано, что на современном уровне развития интервенционной кардиологии - наиболее серьезные осложнения коронароангиографии носят «вероятностный» характер. Разработаны критерии для дополнения коронароангиографии внутрисосудистым ультразвуковым исследованием и рассчитана потребность в таком сочетании диагностических методик.

Нами убедительно показаны преимущества и недостатки различных методик чрескожных коронарных вмешательств, показаны современные возможности антитромботической терапии и даны основные клинические и инструментальные критерии в диагностике рестеноза коронарных артерий.

Определена роль внутрисосудистого ультразвукового исследования в технологии коронарного стентирования и предупреждении рестеноза коронарных артерий. Разработан и предложен к использованию алгоритм действий врача во время чрескожных коронарных вмешательств.

На основании анализа осложнений интервенционных вмешательств у больных ИБС определено понятие «ангиопластика высокого риска».

Предложен новый способ направленного транспорта лекарств для лечения ишемии миокарда и проведена его экспериментальная оценка.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Современное развитие техники чрескожных коронарных вмешательств характеризуется изменением структуры осложнений коронарной ангиографии, что требует расширения показаний к этому исследованию. У больных с документированной ишемией миокарда в случаях выявления при коронароангиографии гемодинамически незначимых стенозов должно быть выполнено внутрисосудистое ультразвуковое исследование.

2. Рост числа чрескожных коронарных вмешательств сопровождается увеличением количества стентирований и эдоваскулярных операций при многососудистом поражении коронарных артерий, ангиографически сложных ситуациях, включая хроническую окклюзию коронарных артерий и стеноз ствола левой коронарной артерии. Повышение качества операций, улучшение ближайшего и отдаленного прогноза связано с внедрением в клиническую практику современных антитромботических препаратов и внутрисосудистого ультразвука. Развитие эндоваскулярных технологий обосновывает необходимость рассмотрения новых алгоритмов поведения врача во время чрескожных коронарных вмешательств.

3. Прямое коронарное стентирование - безопасная процедура и более эффективная по сравнению с чрескожной коронарной ангиопластикой, а в сравнении с непрямым стентированием - более экономичная.

4. Увеличение фракции выброса левого желудочка, уменьшение размера асинергии, прирост толерантности к физической нагрузке, являются положительными факторами, определяющим эффективность чрескожных коронарных вмешательств. После вмешательства, процессы ремоделирования левого желудочка сопровождаются утолщением задней стенки ЛЖ, сохраняющейся даже в случаях рестеноза коронарных артерий. Простые неинвазивные тесты (велоэргометрия, суточное мониторирование ЭКГ, ЭХОКГ, тест чреспищеводной стимуляции предсердий), в дополнение к клинической картине болезни, позволяют диагностировать рестеноз в большинстве случаев.

5. Разработанный нами способ направленного транспорта фармакопрепаратов позволяет обеспечить максимальную концентрацию лекарственных средств в миокарде, без достоверного увеличения их количества в периферической крови у собак.

Практическая значимость работы

Раскрытие поставленных задач позволяет углубить наши знания о современных возможностях инвазивных методов в диагностике и лечении ишемической болезни сердца. На основе анализа результатов 3121 коронароангиографии показана необходимость расширения показаний к этому исследованию. Рассчитана потребность (75 процедур на 1 млн. населения) и показаны преимущества в дополнительном внутрисосудистом ультразвуковом исследовании у больных с выявленным при ангиографии гемодинамически незначимым стенозом и документально подтвержденной ишемией миокарда. Все это позволит более эффективно использовать инвазивные методы для диагностики и определения тактики дальнейшего лечения больных ИБС.

Предложен алгоритм действий врача во время чрескожных коронарных вмешательств, включающий, в частности, рутинное использование внутрисосудистого ультразвука. Выделены основные предикторы осложнений 4KB. При невозможности выполнения внутрисосудистого ультразвука во время ангиопластики предложена формула для расчета оптимального размера имплантируемого стента. Эти знания позволят правильно определить тактику вмешательства и повысить его эффективность.

Разработан и апробирован в эксперименте способ направленного транспорта лекарств к миокарду, который позволит оценивать влияние повышенных доз препаратов локально на миокард, без риска их системного действия. Предложенный нами метод применим для изучения в эксперименте влияния на миокард новых групп лекарственных средств, не применяемых ранее, возможно по причине их высокой токсичности для других органов. Способ также позволяет изучать в эксперименте несистемные (локальные) эффекты на миокард различных медикаментозных средств.

Внедрение

Новые подходы к применению инвазивных методов в диагностике ишемической болезни сердца внедрены в практику работы отделений Тюменского кардиоцентра - филиала Томского НИИ кардиологии СО РАМН и Новосибирского НИИ патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина МЗ РФ. Предложенный алгоритм действий при выполнении чрескожных коронарных вмешательств одобрен кардиологами и эндоваскулярными хирургами названных учреждений.

По материалам диссертации получено два авторских свидетельства:

Инвазивный способ лечения ишемии миокарда (патент N 2093065 зарегистрирован в Государственном реестре изобретений 20 октября 1997 года).

Способ лечения миокардиального дефекта при остром инфаркте миокарда (патент N 2208399 зарегистрирован в Государственном реестре изобретений 20 июля 2003 года) в соавторстве: Кузнецов В.А., Зырянов И.П., Кузнецова Н.И.

Результаты исследований включены в лекционную программу на кафедре сердечно-сосудистой хирургии Новосибирской государственной медицинской академии.

Апробация материалов диссертации состоялась 2 июля 2003 года на заседании Ученого Совета Новосибирского НИИ патологии кровообращения МЗ РФ.

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на симпозиуме «Ангиографическая диагностика и эндоваскулярное лечение ишемической болезни сердца» (Томск 1994); Ежегодной конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002); Ежегодной Сибирской конференции кардиологов (Красноярск 1998, 1999, 2000, 2001); Третьем Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва 1999); Российском национальном конгрессе кардиологов "Кардиология, основанная на доказательствах" (Москва 2000); Международном симпозиуме «Использование блокатора гликопротеиновых рецепторов Ilb/IIIa ReoPro в клинической практике» (Москва 2000); Научно-практической конференции «25 лет Новосибирскому областному клиническому кардиологическому диспансеру и кардиологической службе». (Новосибирск 2001); Первом Всероссийском съезде интервенционных кардиоангиологов (Москва 2002); Научных чтениях, посвященных памяти академика Е.Н. Мешалкина (Новосибирск 2002); II объединенной научной сессии СО РАН и СО РАМН (Новосибирск 2002); конференции «Актуальные вопросы инвазивной и консервативной кардиологии» (Ханты-Мансийск 2002, 2003); VII Ежегодной Сессии НЦССХ РАМН (2003).

Материалы работы были представлены также за рубежом: 1st International Symposium on Left Atrial Function, Athens, Greece 18-19 April, 1999; 5th Alpe-Adria Cardiology Meeting in Austria, Graz. May 8-10, 1997; 14th Annual International Conference on Recent Advances in Echocardiography. Atlanta, Georgia, USA. 28 March, 1998; III World Congress of Echocardiography and Vascular Ultrasound, Rio de Janeiro, Brazil. 23-25 April, 1998.

Публикации

По теме диссертации опубликована 41 научная работа, включая два патента на изобретения.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 217 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, трех глав с изложением и обсуждением полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 316 источников. Диссертация содержит 32 таблицы и 29 рисунков.

выводы

1. Наиболее серьезные осложнения коронарной ангиографии (смерть, инфаркт миокарда, инсульт) носят случайный, то есть вероятностный характер.

2. Учитывая вероятностный характер основных осложнений коронарной ангиографии и снижающуюся частоту иных осложнений - показания к коронароангиографии должны быть расширены.

3. В отдельных случаях коронароангиографию следует дополнять внутрисосудистым ультразвуковым исследованием. Потребность такого сочетания невысока (не превышает 75 процедур на млн. населения). Основными показанием для дополнения коронароангиографического исследования внутрисосудистым ультразвуковым следует считать выявление на ангиографии гемодинамически незначимых стенозов при документально подтвержденной ишемии миокарда.

4. Рост чрескожных коронарных вмешательств сопровождается увеличением количества стентирований при уменьшении доли рутинной коронарной ангиопластики.

5. Внедрение в клиническую практику современных антитромбоцитарных препаратов способно свести к минимуму частоту острого и подострого тромбоза коронарных артерий. Использование при чрескожных коронарных вмешательствах ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IlbMIIa способно радикально снизить число острых послеоперационных окклюзий коронарных артерий.

6. За счет внедрения в клиническую практику новых расходных материалов и технологий отмечается увеличение более тяжелых категорий больных за счет пациентов с хроническими окклюзиями, бифуркационными, кальцинированными стенозами и стенозами ствола левой коронарной артерии при сохраняющейся высокой частоте первичного успеха вмешательств и низкой частоте осложнений.

7. Прямое коронарное стентирование - это безопасная процедура и более эффективная по сравнению с чрескожной коронарной ангиопластикой, а в сравнении с непрямым стентированием - более экономичная.

8. Рутинное стентирование коронарных артерий не имеет преимуществ перед стентированием по показаниям (при наличии неудовлетворительного ангиографического результата).

9. Выполнение коронароангиографии при нестабильной стенокардии и остром инфаркте миокарда (до 6 часов с момента возникновения боли и\или при осложнениях заболевания) способствует улучшению прогноза на госпитальном этапе за счет определения правильной стратегии дальнейшего ведения пациентов.

10. Увеличение фракции выброса левого желудочка, уменьшение размера асинергии, как и прирост толерантности к физической нагрузке, является положительным фактором, определяющим эффективность чрескожных коронарных вмешательств. После вмешательства, процессы ремоделирования ЛЖ приводят к утолщению ЗСЛЖ, сохраняющемуся даже в случаях рестеноза коронарных артерий.

11. Использование внутрисосудистого ультразвука в практике интервенционного кардиолога позволяет оптимизировать результаты вмешательств и снизить процент рестеноза коронарных артерий.

12. Решающее значение в успехе чрескожных коронарных вмешательств при хронической окклюзии коронарных артерий имеет возраст окклюзии.

13. Принадлежность к женскому полу, кальциноз коронарных артерий, ИМ в анамнезе и артериальную гипертонию следует отнести к наиболее важным предикторам осложнений коронарной ангиопластики.

14. Предложен принципиально новый способ направленного транспорта препаратов к миокарду. Данный способ введения препаратов обеспечивает их максимальную концентрацию в миокарде, без достоверного увеличения концентрации препаратов в периферической крови у собак.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Технический прогресс, совершенствование медицинского инструментария и накопленный клинический опыт существенно изменили структуру осложнений коронарной ангиографии, что может являться основанием для пересмотра показаний к этой процедуре. Коронарография может быть рекомендована во всех случаях ИБС при отсутствии противопоказаний.

2. Основными показанием для дополнительного внутрисосудистого ультразвукового исследования следует считать выявление на ангиографии гемодинамически незначимых стенозов при документально подтвержденной ишемии миокарда.

3. Мы рекомендуем следовать предложенного нами алгоритма действий при чрескожных коронарных вмешательствах, включающего в себя рутинное использование эндоваскулярного ультразвука во время процедуры коронарного стентирования.

4. При невозможности выполнения внутрисосудистого ультразвукового исследования во время чрескожных коронарных вмешательств рекомендуем использовать предложенную нами формулу для расчета оптимального размера стента.

5. В клинической практике следует быть особо осторожным при проведении чрескожных коронарных вмешательств у женщин, пациентов с артериальной гипертонией, инфарктом миокарда в анамнезе и кальцинозом коронарных артерий.

6. Мы рекомендуем выполнять коронароангиографию у всех больных перенесших острый инфаркт миокарда, что позволяет на ранних этапах выявлять окклюзию коронарной артерии и максимально увеличить успех планируемого вмешательства.

7. Для изучения в эксперименте влияния повышенных доз препаратов локально на миокард без риска их системного воздействия предлагаем использование внутрикоронарного пути введения лекарств с одновременным забором всей оттекающей из коронарного синуса крови.

8. Для изучения в эксперименте влияния на миокард новых групп лекарственных средств, возможно не применяемых ранее по причине их высокой токсичности для других органов, рекомендуем использование внутрикоронарного пути введения препаратов с одновременным забором всей оттекающей из коронарного синуса крови.

9. Для изучения в эксперименте несистемных (локальных) эффектов на миокард различных групп препаратов предлагаем использование внутрикоронарного пути введения лекарств с одновременным забором всей оттекающей из коронарного синуса крови.

Для окклюзии коронарного синуса и одновременного забора оттекающей от миокарда крови рекомендуем использовать баллонный катетер Corail, разработанный специально для этих целей фирмой BALT (Франция).