Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Рентгеноэндоваскулярное лечение хронической ишемической болезни сердца у больных старше 70 лет

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ им А Н БАКУЛЕВА

МАЛЕВАННЫЙ МИХАИЛ ВЛАДИМИРОВИЧ

РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ СТАРШЕ 70 ЛЕТ

(14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия) (14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

Москва-2008

003446688

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им АН Бакулева РАМН Научные руководители

Академик РАМН Бокерия Лео Антонович.

Член-корреспондент РАМН Алекян Баграт Гегамович

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения хирургического лечения ИБС Института коронарной и сосудистой хирургии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им АН Бакулева РАМН Алшибая Михаил Дурмишханович.

Доктор медицинских наук, профессор, руководитель лаборатории рентгеноангиографических методов диагностики и лечения НИИ клинической кардиологии им A JI Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса МЗ и CP РФ

Савченко Анатолий Петрович

Ведущее учреждение Государственное Учреждение Российский Научный Центр хирургии им академикаБ В Петровского РАМН Защита состоится « i/» ¿P&rttéfá 2008 года в « ^^ »"час на заседании Диссертационного Совета Д001 015 01 по защите диссертаций при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН (121552, Рублевское шоссе, дом 135, конференц-зал № 2) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН Автореферат разослан« » . 2008г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук Газизова Динара Шавкатовна.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В начале двадцать первого века проблема лечения ишемической болезни сердца остается одной из наиболее актуальных и приоритетных задач мирового и отечественного здравоохранения [Бокерия JI А, 2007, Block Р, 2000, Ryden L, 2000] В Российской Федерации в 2006 г сердечно-сосудистые заболевания были причиной более половины всех случаев смерти - 864 8 (56 9%) случаев из 1520 6 в расчете на 100 000 населения, причем смертность от ИБС составила 426 5 (28 0%) случаев[Бокерия Л А, 2007] Ишемическая болезнь сердца является основной причиной смертности среди лиц старше 65 лет, как мужчин так и женщин Приблизительно 80% смертельных инфарктов миокарда и 75% всех смертей от ИБС приходится на пациентов пожилого и старческого возраста [Карпов Ю А , 2003]

В последнее десятилетие в экономически развитых странах отчетливо оформился демографический сдвиг в сторону увеличения старших возрастных групп населения - старение населения Число людей пожилого возраста ежегодно увеличивается на 2,4 [Симезерин В В, 2002]

Одним из ведущих и наиболее эффективных методов лечения ИБС является прямая реваскуляризация миокарда Увеличение доли пациентов с высоким операционным риском в группе больных старше 70 лет при АКШ приводит к увеличению показателя послеоперационной летальности в каждом следующем пятилетии возраста в 2,5-3 раза с 1,57,62% в группе пациентов 70-79 лет до 8,5-14% - в группе пациентов старше 80 лет [Не G W, 1994, Curtis J J, 1999, Stamou S С , 2000], что требует поиска снижения инвазивности хирургического лечения

Проведение стентирования коронарных артерий у пациентов

старше 70 лет сопровождается хорошими результатами Ряд исследований коронарной ангиопластики и стентирования у больных в возрасте 65-75 лет показали высокую клиническую эффективность методики [O'Keefe J Н J , 1994, Thompson R С , 1997]

Тем не менее, и этому методу присущ ряд недостатков -основными факторами, лимитирующими его эффективность, является возможность достижения адекватной реваскуляризации и процесс рестенозирования в отдаленном периоде [Holmes D R, 2000, Hoffmann R S , 2003, Silber S , 2005]

В отдельных сообщениях зарубежных и отечественных авторов, посвященных проблемам рентгеноэндоваскулярного лечения больных с хронической формой ИБС старше 70 лет, отмечается четкая тенденция к улучшению результатов данного метода прямой реваскуляизации миокарда Однако остается нерешенным ряд вопросов, связанных с определением наиболее безопасного и эффективного объема эндоваскулярных вмешательств, возможности улучшения отдаленных результатов, оценки возрастного фактора в аспекте ограничения эндоваскулярной реваскуляризации миокарда Решению поставленных вопросов и посвящена настоящая работа

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Оценить эффективность и безопасность рентеноэндоваскулярного лечения больных хронической ИБС старше 70 лет ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1 Определить ангиографические, клинические и анамнестические факторы влияющие на непосредственные и отдаленные результаты эндоваскулярных вмешательств

2 Изучить непосредственные и отдаленные результаты эндоваскулярного лечения

3 Определить роль и значимость возрастного фактора в аспекте ограничения возможностей эндоваскулярной реваскуляризации миокарда

4 Определить оптимальный объем реваскуляризации миокарда у данной группы пациентов

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Данная работа является первым исследованием, в котором представлен детальный анализ непосредственных и отдаленных результатов эндоваскулярного лечении хронической ишемической болезни сердца у пациентов старше 70 лет Определена роль и значимость возрастного фактора в аспекте возможности проведения и клинической эффективности эндоваскулярной реваскуляризации миокарда Проведен сравнительный анализ ангиографических, клинических и анамнестических факторов, влияющих на непосредственные и отдаленные клинические результаты эндоваскулярных вмешательств Оценена эффективность применения стентов с лекарственным покрытием у пациентов данной возрастной группы

Диссертационная работа содержит решение актуальной научной задачи - улучшение результатов лечения хронической ИБС у больных старше 70 лет при помощи эндоваскулярной реваскуляризаии миокарда ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Проведенный анализ позволяет улучшить алгоритм предоперационного обследования больных с хронической ИБС у пациентов старше 70 лет Использование результатов работы позволяет более точно определить оптимальный и безопасный метод лечения данного контингента больных, определить объем реваскуляризации

миокарда, прогнозировать клинические результаты Основываясь на полученных результатах, возможно улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения данной группы пациентов Результаты исследования внедрены в клиническую практику Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН Рекомендации автора целесообразно использовать в кардиохирургических и кардиологических центрах страны Материалы диссертации могут быть включены в учебные программы медицинских вузов и факультетов усовершенствования врачей

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1 Стентирование является высокоэффективным методом лечения больных хронической ИБС в возрасте старше 70 лет

2 Невозможность достижения адекватного объема реваскуляризации миокарда и проведение эндоваскулярных вмешательств при осложненных формах ИБС являются основными причинами, приводящими к снижению клинической эффективности стентирования

3 Возраст пациентов не является противопоказанием к эндопротезированию коронарных артерий

4 Применение стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием "Cypher" позволяет существенно улучшить отдаленные клинические результаты эндоваскулярного лечения за счет снижения частоты рестенозирования

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику и нашли применение в НЦССХ им АН Бакулева РАМН Результаты, полученные при выполнении диссертационного исследования, можно

рекомендовать к внедрению в клиническую практику кардиологических и кардиохирургических центров страны

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

По теме диссертации опубликовано 29 научных работ, в том числе 2 статьи достаточно полно отражающих содержание диссертации

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА.

Основные положения работы доложены и обсуждены на VII и VIII ежегодных сессиях НЦССХ им А Н Бакулева РАМН (Москва, 2003, 2004 гг), на VIII IX , X, XI и XII Всероссийских съездах сердечнососудистых хирургов (Москва 2001, 2002, 2003, 2004, 2005 и 2006 гг), на II Российском конгрессе рентгеноэндоваскулярных хирургов (Москва 2006 г), на объединенной научной конференции НЦССХ им АН Бакулева РАМН 26 12 2007 года

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, главы, посвященной результатам собственных исследований и обсуждению полученных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Список литературы включает 196 источников, в том числе 39 отечественных и 157 зарубежных Иллюстративный материал представлен 38 таблицами и 32 диаграммами и иллюстрациями СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

В анализ включены результаты эндоваскулярных вмешательств за период с 1998 по 2007 гг у 120 больных с хронической ишемической болезнью сердца в возрасте от 70 до 87 лет Из клинической характеристики следует, что включенные в настоящее исследование пациенты представляли тяжелую в клиническом плане группу У

подавляющего большинства пациентов- 98 (81 8%) отмечалась клиника стенокардии III-IVOK Операционный риск в данной группе пациентов возрастал в связи с высокой частотой осложненных форм ИБС и сопутствующих заболеваний Инфаркт миокарда перенесли 71 (59,2%) пациент, снижение фракции выброса (ФВ) левого желудочка менее 50% отмечено у 51 (42,5%) больного, в том числе ФВ менее 40% была у 17(14,2%) пациентов. Значимые нарушения ритма и проводимости выявлены у 31(25,8%) пациента Клиника ИБС сочеталась с гипертонической болезнью у 72(60,5%) больных, у 14(11,6%) пациентов с выраженным поражением клапанного аппарата сердца (протезирование клапана в 4 случаях) Сопутствующие заболевания в данной возрастной группе представлены следующей патологией хронические обструктив-ные заболевания легких различной этиологии диагностированы у 38(31,6%) пациентов, заболевания почек выявлены у 32(26,6%) пациентов, цереброваскулярные заболевания зарегистрированы у 44(36,6%) больных, у 27(22,5%) пациентов диагностирован сахарный диабет В 51 (42,5%) случае определенно поражение других сосудистых бассейнов, у 15(12,5%) пациентов стентирование коронарных артерий проводилось в связи с возвратом стенокардии после операции АКШ

По данным коронарографии у 120 пациентов данной группы было выявлено 272 пораженных сосудов - в среднем 2,26 на одного пациента Однососудистое поражение имело место в 17(14,2%) случаях, поражение двух и более артерий - в 103(85,8%) случаях Преобладали морфологически неблагоприятные поражения коронарного русла тип С выявлен в 91(32%) случае, тип В - в 105(46%) случаях, стенозы типа А -76(22%) случаях Выявлено 38(13,9%) окклюзированных артерий Средняя протяженность стенозов составила 24±7,9 мм Кальциноз коронарных артерий выявлен у 82(68%) пациентов

В целях выявления зависимости непосредственных и отдаленных клинических результатов от возраста пациенты были распределены на три возрастные группы

I группа- 74 пациента в возрасте от 70 до75 лет

II группа- 33 пациента в возрасте от 75 до 80 лет

III группа- 13 пациентов в возрасте от 80 до 87 лет

Таблица 1

Клинико-анамнестические данные пациентов в возрастных группах

Показатели 1 группа 2 группа 3 группа

Средний возраст 72 2±1,8 77 9 ±2,1 83 7 ±2,6

Длительность ИБС 14.7 ±2,2 17 9 ±1,6 18 5 ±2 0

Инфаркт миокарда в анамнезе 39 54% 19 57,6% 13 100%

Нарушение сократимости миокарда ЛЖ(ФВ) 32 43,2% 18 54 5% 11 84 6%

Операция АКШ в анамнезе 9 12,1% 4 12,1% 2 15,4%

Сочетание ИБС с сахарным диабетом 16 21,6% 7 21,2% 4 30,7%

Поражение клапанного аппарата 7 9,51% 4 12,1% 3 23,1%

Поражение других сосудистых бассейнов 29 39,2% 17 51,5% 10 76,9%

ХОЗЛ 18 24,3% 13 39,4% 7 53 8%

Заболевания почек 16 21,6% 10 30,3% 6 46,2%

Цереброваскулярные заболевания 23 31,1% 13 39,4% 8 61,5%

Как видно из таблицы 1, отмечается увеличение в каждой последующей возрастной группе числа пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе и, как следствие, увеличение доли пациентов со сниженной ФВ ЛЖ, увеличение доли пациентов с сопутствующей патологией и наличием поражений в других сосудистых бассейнах

Таблица 2

Характеристика пораженных коронарных артерий

Показатели 1 группа 2 группа 3 группа

В среднем пораженных сосудов на 1 пациента 2,2 2,3 2,4

Однососудистое поражение 12 16,2% 4 12,1% 1 7,7%

Многососудистое поражение 62 83,3% 29 87,8% 12 92,3%

Морфологические поражения типа А 51 31,1% 19 24,3% 6 18,1%

Морфологические поражения типа В 62 37,8% 30 39,4% 13 43,2%

Морфологические поражения типа С 51 31,1% 30 36,3% 13 38,7%

Кальциноз коронарных артерий 46 62 2% 23 69,7% 11 84,6%

Как видно из таблицы 2 в каждой следующей возрастной группе отмечается прогрессирование коронарной патологии увеличение пациентов с многососудистым поражением, увеличение числа пораженных артерий в среднем на одного пациента, суммарное увеличение морфологических поражений типа В и С, прогрессирование кальциноза коронарных артерий

Ангиографический успех стентирования по возрастным группам распределился следующим образом

1 группа-94,2%

2 группа - 91,3%

3 группа- 86,2%

Клинический успех стентирования по возрастным группам

1 группа-87,5%

2 группа - 84,8%

3 группа- 84,6%

Анализируя непосредственные ангиографические и клинические результаты эндоваскулярных вмешательств у больных старше 70 лет достоверного отличия результатов в возрастных группах не выявлено Госпитальная летальность составила 1,6% (умерло два пациента в следствии развития С? - инфаркта миокарда в раннем п/о периоде)

При этом отмечалась выраженная вариабельность клинической эффективности внутри возрастных групп В целях выявления факторов улучшения клинических результатов эндоваскулярных вмешательств, больных трех возрастных групп разделили на подгруппы в зависимости от объема достигнутой реваскуляризации и исходного состояния систолической функции миокарда левого желудочка А) Распределение больных в зависимости от объема достигнутой реваскуляризации

1 подгруппа - пациенты с полной реваскуляризацией миокарда

2 подгруппа - пациенты с частичной реваскуляризацией миокарда

Таблица 3

Динамика изменения функционального класса стенокардии в зависимости

от объема достигнутой реваскуляризации

Класс стенокардии 1 г] руппа 2 группа 3 группа

Подгруппа IА Подгруппа 2А Подгруппа 1А Подгруппа 2А

IV ФК 0 0 0 1 10% 1 7,8%

III ФК 4 7,9% 5 23,8% 2 8,7% 1 10% 1 7,8%

II ФК 32 62,7% 12 57,1% 15 65,2% 5 50% 7 53,7%

0-1 ФК 15 29,4% 4 19,0% 6 26,1% 2 20% 4 30,7%

Клиническая эффективность 92,1% 76,2% 91,3% 70% 84,6%

Анализ непосредственных клинических результатов в зависимости от объема достигнутой реваскуляризации позволяет сделать вывод, что многососудистое эндопротезирование коронарных артерий приведшее к максимально возможному или полному объему реваскуляризации

улучшает клинические данные независимо от возраста пациента Из таблицы 3 видно что наилучшие клинические результаты были отмечены в подгруппах А1 первой и второй возрастных групп, атак же в 3 группе (у всех пациентов этой группы достигнут максимально возможный объем реваскуляризации) в связи с проведением полной реваскуляризации миокарда

Б) Распределение больных в зависимости от состояния систолической функции ЛЖ

1 подгруппа- пациенты с нарушением сократимости миокарда и сниженной фракцией выброса левого желудочка

2 подгруппа- пациенты с сохраненной систолической функцией и фракцией выброса миокарда левого желудочка

Таблица 4

Динамика изменения функционального класса стенокардии в зависимости

от состояния систолической функции ЛЖ

Класс стенокардии 1 г, руппа 2 группа 3 группа

Подгруппа 1 Б Подгруппа 2 Б Подгруппа 1 Б Подгруппа 2 Б

IV ФК 0 0 1 5,5% 0 1 7,8%

ШФК 6 18,75% 3 7,2% 2 11,1% 1 6,6% 1 7,8%

И ФК 20 62,5% 25 59,5% 9 50% 11 73,4% 7 53,7%

I ФК 4 12,5% 14 33,3% 5 27,7% 3 20% 4 30,7%

Клиническая эффективность 75,0% 92,8% 77,7% 93,3% 84,6%

Как и ожидалось (таблица 4) наилучшие клинические результаты получены в группах больных с сохраненной фракцией выброса левого желудочка не зависимо от возрастной группы пациентов

Непосредственными факторами влияющими на клинические результаты эндоваскулярных вмешательств являются распространенность поражения коронарного русла и достигнутый объем

реваскуляризации, исходно сниженная фракции выброса левого желудочка

Осложнения, имевшие место при выполнении эндоваскулярных вмешательств у 120 больных представлены в таблице 5

Таблица 5.

Осложнения при выполнении эндоваскулярных вмешательств.

Вид осложнения п % Исход

Острый тромбоз стента 2 1,66 Q-ОИМ

Дистальная эмболия ПМЖВ 1 0,83 Реканализация+ТЛБАП

Перфорация ПМЖВ 1 0,83 Q-ОИМ

Преходящее ОНМК 2 1,7 Регресс симптоматики

Окклюзия боковой ветви при стентировании ПМЖВ 2 1,7 ОИМ без Q

Всего 11 6,7 -

В госпитальном периоде проведены неинвазивные методы исследования стресс-Эхо с добутамином, ВЭМ и/или тредмил-тест При этом в среднем по группе отмечено улучшение сократительной способности миокарда левого желудочка с повышением фракция выброса левого желудочка от 49,17±4,5% до 59,2±4,7% (р<0,05) и увеличение толерантности к физической нагрузке, которая возросла с 58,3 ± 15,8 Вт до 107 ±29,2 Вт (р<0,05). Увеличение фракции выброса левого желудочка и повышение толерантности к физической нагрузке, а также снижение функционального класса стенокардии (по классификации CCS) свидетельствовало об эффективности проведенных нами эндоваскулярных вмешательств

Отдаленные результаты прослежены у 83(81,4%) из 102 больных с хорошими ангиографическими и клиническими результатами в сроки от

6 до 30 месяцев (в среднем 17,5±8,5 мес.). Контрольная коронарография выполнена 48 (57,8%) пациентам.

При анализе отдаленных результатов оценивали возврат симптомов стенокардии, наличие рецидива стенокардии (т.е. ухудшение клиники уже имеющей стенокардии), функциональный класс стенокардии (CCS) и тяжесть состояния. Распределение отдаленных результатов эндоваскулярных вмешательств представлено на диаграмме 1.

Диаграмма 1.

Распределение результатов эндоваскулярных вмешательств в отдаленном периоде

И Хороший и удовлетворительный результат И Возврат стенокардии И Летальность

В отдаленном периоде хороший и удовлетворительный клинический результат сохранялся у 71 (85%) из 83 пациентов. Рецидив стенокардии отмечен у 9(11%) пациентов. Общая выживаемость в течение первого года составила 9б,3%.Умерло 3 (4%) пациента (только в 1 случае летальный исход был кардиального генеза).

48(57,8%) пациентам в сроки от 10 до 36 мес. (в среднем 18±6 мес.) после проведения стентирования была проведена контрольная

коронарография в связи с усилением и возвратом стенокардии 19 пациентам, в целях контроля за результатами эндоваскулярных вмешательств - 29 пациентам По данным контрольной коронарографии рестеноз выявлен у 11(22,9%) пациентов, прогрессирование атеросклероза в других бассейнах - у 6(12,5%) пациентов Средняя степень стеноза и средний диаметр сужения при рестенозе составили 84,7+6,4% и 0,32+0,1мм соответственно

С июня 2002 года в отделении рентгенохирургических методов исследования и лечения заболеваний сердца и сосудов НЦССХ им А Н Бакулева РАМН эндопротезирование коронарных артерий выполнялось с имплантацией стентов «Cypher» («Cordis, Johnson& Johnson», США) Внедрение в клиническую практику коронарных стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием позволило радикально улучшить отдаленные результаты эндоваскулярных процедур

В целях детализации отдаленных результатов прослеженные пациенты были разделены на две группы в зависимости от типов имплантированных стентов В первую группу вошли 43 пациента, которым эндопротезирование коронарных артерий проводилось с использованием стентов с лекарственным покрытием «Cypher» Во вторую группу вошли 40 пациентов, у которых были использованы стенты без лекарственного покрытия

В отдаленном периоде у пациентов первой группы хороший и удовлетворительный клинический результат сохранялся в 40(93,1%) случаях, рецидив стенокардии отмечен у 2(4,6%) пациентов Общая выживаемость в течение первого года составила 97,7% Умер 1(2,3%) пациент Летальный исход был связан с некардиальным генезом (по анкетированию)

У пациентов второй группы хороший и удовлетворительный клинический результат сохранялся в 31(77,5%) случаях, рецидив стенокардии отмечен у 7(17,5%) пациентов Общая выживаемость в течение первого года составила 95,0% Умерло 2(5%) пациента У 1 пациента развился Q-волновой инфаркт миокарда, у 1 пациента смерть была связана с не кардиальной причиной

Контрольная коронарография в первой группе выполнена 16(37%) пациентам в сроки от 13,4 до 19 месяцев (в среднем 15±3,2 мес) При этом рестеноз в стенте был выявлен в 2(4,7%) случаях, а в 3(6,9%) случаях выявлено прогрессирование атеросклеротического поражения

Контрольная коронарография во второй группе выполнена 32(80%) пациентам в сроки от 10 до 30 месяцев (в среднем 18±4,5мес) Рестеноз в стенте был выявлен у 11(27,5%) пациентов, в 3(7,5%) случаях выявлено прогрессирование атеросклероза в других коронарных артериях

Сравнительная характеристика отдаленных результатов в зависимости от типов имплантированных стентов представлена в таблице 6

Таблица 6

Отдаленные результаты в зависимости от типов имплантированных

стентов

Показатель I группа «Cypher» II группа «Обычные стенты»

Клиническая эффективность 93,1% 72,5%

Рецидив стенокардии 4,6% 17,5%

Рестеноз 4,7% 27,5%

Выживаемость в течении года 97% 95%

Летальность 2,3%(некардиального генеза) 5%( в одном случае Q волновой инфаркт)

15 пациентам в отдаленном периоде выполнены повторные вмешательства на 20 артериях В 5 случаях изолированно выполнена баллонная ангиопластика в случае т^ми рестеноза, в 7 случаях -произведено повторное стенирование, в 4 - имплантированы стенты с лекарственным антипролеферативным покрытием В 3 случаях прогрессирования атеросклероза произведено эндопротезирование коронарных артерий Ангиографический успех у пациентов данной группы составил 91,7%, осложнений при выполнении повторных вмешательств не было

Выводы

1 Рентгеноэндоваскулярная хирургия является высокоэффективным методом лечения больных хронической ИБС в возрасте старше 70 лет частота непосредственного ангиографического успеха составляет 92,3%, суммарная частота серьезных осложнений -6,7%, а непосредственная клиническая эффективность - 85% Возраст больных старше 70 лет не является противопоказанием к эндопротезированию коронарных артерий

2 Полнота достигнутой реваскуляризации миокарда является основным фактором, влияющим на непосредственную клиническую эффективность рентгеноэндоваскулярного лечения при полной реваскуляризации миокарда клиническая эффективность составила 92% в сравнении с 72% у больных с неполной реваскуляризацией (р< 0,05 )

3 Дополнительными факторами, влияющими на непосредственные ангиографические результаты эндоваскулярных вмешательств являются многососудистое поражение, пролонгированные стенозы, кальциноз коронарных артерий

4 Факторами влияющими на непосредственные клинические результаты эндоваскулярных вмешательств являются объем достигнутой реваскуляризации, наличие инфаркта миокарда в анамнезе, исходное снижение сократительной способности миокарда левого желудочка (ФВ ЛЖ менее 40%)

5 В отдаленном периоде основной причиной, приводящей к снижению клинической эффективности, является рецидив стенокардии, частота которого в среднем составила 11% (рецидив стенокардии при имплантации стентов «Cypher» составил 4,6%, при имплантации «непокрытых» стентов - 17,5%)

6 Факторами риска рецидивирования клиники стенокардии являются многососудистое стентирование, устранение протяженных стенозов, стентирование хронических тотальных окклюзий, а также сахарный диабет, дислипидемия, гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия

7 Применение стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием «Cypher» снижает частоту рестенозирования в 5,9 раза по сравнению со стентированием непокрытыми стентами (4,7% и 27,7% соответственно)

Практические рекомендации.

1 Комплексный подход к неинвазивной диагностике хронической ИБС у больных старше 70 лет, а также проведение полипроекционной селективной коронарографии позволяют точно оценить возможность проведения эндоваскулярных вмешательств, прогнозировать ангиографические и клинические результаты

2 У пациентов старше 70 лет при выборе метода реваскуляризации миокарда следует отдавать предпочтение стентированию

коронарных артерий, так как этот метод ассоциируется с высокой частотой непосредственного успеха и низкой частотой осложнений

3 При проведении эндоваскулярных вмешательств у пациентов старше 70 лет необходимо стремиться к достижению полной реваскуляризации миокарда, что значительно улучшает клинические результаты эндоваскулярного лечения

4 Применение стентов с антипролиферативным покрытием показано при всех вариантах поражения венечного русла у больных ИБС старше 70 лет, так как позволяет существенно улучшать отдаленные клинические результаты эндоваскулярного лечения

5 После эндоваскулярных вмешательств необходимо динамическое наблюдение кардиолога, а также показано плановое проведение контрольной коронарографии с целью выявления рестенозирования или прогрессирования атеросклеротического процесса в сроки через 6 месяцев после имплантации «непокрытых» стентов и через 12 месяцев после имплантации стентов с антипролиферативным покрытием

Список опубликованных работ

1 Дюжиков А А , Орлов А Е , Сафонов Д В , Малеванный М В , Костенко В JI Наш опыт ангиопластики и стентирования коронарных артерий при ИБС у больных пожилого возраста //Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН Материалы девятого Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов -2003 г -Том 4 - №11 -С 218

2 Дюжиков А А , Сафонов Д В , Орлов А Е , Поддубный А В , Кострыкин М Ю , Малеванный М В , Чудинов Г В Сравнительные отдаленные результаты проведения полной одномоментной и этапной реваскуляризации миокарда у пациентов с низкой фракцией выброса //Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН Материалы десятого

Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов -2004 г -Том 5 -№11 - С 67

3 Дюжиков А А , Хрипун А В , Орлов А Е , Подцубный А В , Кострыкин М Ю , Малеванный М В , Логвинова И А. Анализ сократительной функции сердца у больных после различных операций реваскуляризации миокарда //Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН Материалы десятого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов -2004 г -Том 5-№11 - С 67

4 Дюжиков А А , Орлов А Е , Малеванный М В , Костенко В Л , Собин С В , Сельдинкова Е В , Подцуный А В , Кострыкин М Ю Сравнение непосредственных результатов коронарного шунтирования и эндоваскулярного стентирования при многососудистом поражении коронарного русла //Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН Материалы одиннадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов -2005 г - Том 6 - №5 - С 195

5 Дюжиков А А, Орлов А Е, Малеванный М В, Костенко В Л, Собин С В , Сельдинкова Е В , Карпов А В Эндоваскулярное лечение ИБС у больных старше 70лет // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН Материалы девятой ежегодной сессии НЦССХ им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых - 2005 г - Том №6 - №3 -С 100

6 Дюжиков А А, Орлов А Е, Малеванный М В, Костенко В Л Сочетанные эндоваскулярные операции у больных с генерализованным атеросклерозом //Материалы пятого съезда кардиологов южного федерального округа,-2006 г-С 101

7 Дюжиков А А, Орлов А Е , Малеванный М В , Костенко В Л , Собин С В Наш опыт реканализации окклюзированных коронарных артерий //Бюллетень НЦССХ им. А Н Бакулева РАМН Материалы двенадцатого

Всероссийскийского съезда сердечно-сосудистых хирургов -2006 г -Том №7-С 195

8 Бокерия Л А , Алекян Б Г , Дюжиков А А Бузиашвили Ю И , Голухова Е 3 , Никитина Т Г, Стаферов А В , Закарян Н В , Малеванный М В Результаты эндоваскулярного лечения ИБС у больных старше 70 лет //Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН. Материалы второго Российского конгресса и восьмого Московского международного курса по рентгенэндоваскулярной хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии - 2006 г - Том 7 -№3 - С 50

9 Бокерия Л А, Алекян Б Г, Дюжиков А А Бузиашвили Ю И, Голухова Е 3 , Никитина Т Г , Стаферов А В , Закарян Н В , Малеванный М В Непосредственные результаты эндоваскулярного лечения хронической ИБС у больных старше 70 лет //Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания Ишемическая болезнь сердца современные проблемы и пути решения - 2007 г - Том 8 - №3 - С 61-68

10 Бокерия ЛА, Алекян БГ, Дюжиков А А Бузиашвили ЮИ, Голухова Е 3 , Никитина Т Г , Стаферов А В , Закарян Н В , Малеванный М В Отдаленные результаты эндоваскулярного лечения хронической ИБС у больных старше 70 лет //Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания Ишемическая болезнь сердца современные проблемы и пути решения -2007 г - Том 8 - №3 - С 68-75

Печать цифровая Бумага офсетная Гарнитура «Тайме» Формат 60x84/16 Объем 0,8 уч-изд-л Заказ № 827 Тираж 120 экз Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г Ростов-на-Дону, ул Суворова, 19, тел 247-34-88