Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Баллонная ангиопластика и стентирование в лечении больных с возвратом стенокардии после операции коронарного шунтирования

Г Г и ОД

* 3 ноя из

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ ИМ. А.Н. БАКУЛЕВА

На правах рукописи

ЗАХАРОВ ИГОРЬ ВАЛЕРЬЕВИЧ

БАЛЛОННАЯ АНГИОПЛАСТИКА И СТЕНТИРОВАНИЕ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ВОЗВРАТОМ СТЕНОКАРДИИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ.

14.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1999 г.

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева Российской Академии медицинских наук.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Б.Г. Алекян доктор медицинских наук, профессор Ю.И. Бузиашвили

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Т.Г. Никитина, доктор медицинских наук С.А. Абугов.

Ведущее учреждение - Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится ^'.гкШщ-гг 1999 г. в "./У" часов на заседании Специализированного Ученого Совета Д.001.15.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН ( Москва, Рублевское шоссе, 135, зал N 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центра. Автореферат разослан 999 г.

И.о. Ученого секретаря Специализированного

Ученого Совета, доктор медицинских наук В.Е. Маликов.

366" по. §, о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

В последние десятилетия ншемическая болезнь сердца в развитых странах мира вышла на первое место в структуре заболеваемости и смертности. Первая операция в мире по реваскуляризации миокарда в клинике была выполнена в 1964 году В.И. Колесовым путем маммаро-коронарного шунтирования. В 1967 году R. Favaloro выполнил первую в мире операцию аорто-коронарного шунтирования с использованием венозного кондуита. В последующие годы методы хирургической реваскуляризации получили широкое развитие. Однако значительную проблему стало представлять появление в отдаленные сроки после операции большого числа пациентов с появляющимся возвратом стенокардии. Возврат или прогрессирование симптомов ишемии миокарда после операции происходит примерно у 5% пациентов в год. Стенокардия III-IV функционального класса (ФК) по классификации Нью-Йорской Сердечной Ассоциации (NYHA) возникает через 1 год у 1 -7% пациентов, через 10 лет - у 40% - 63% (Марцинкявичюс А., и соавт. 1987; Gampeau L., et al. ¡984).

Выполнение успешной транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛБАП) коронарных артерий в 1977 A. Gruentzig открыло новые возможности в лечении больных ишемической болезнью сердца. Успешные ТЛБАП венозных шунтов, выполненные Ford W.B. и Gruentzig А. в 1978 году положили начало применению эндоваскулярных методик у Зольных при возврате стенокардии после операции коронарного шунтирования.

Несмотря на наличие значительного количества зарубежных работ и единичных сообщений отечественных авторов, касающихся ждоваскулярпого лечения больных с возвратом стенокардии, проблему течения данной категории пациентов нельзя считать полностью решенной Бабунашвили A.M. и соавт., 1995, Hartman J.R., et al. ¡991, Strauss В.H., et il., 1992, Strumpf R.K., 1992, Tan K.H., et al., 1994). Подавляющее юльшинство работ касаются непосредственных и отдаленных результатов

различных методов (ТЛБАП, реканализации, стентирования) или их комбинаций. В опубликованных работах, как правило, отсутствует клиническое и ангиографическое обоснование выбора места и метода вмешательства в зависимости от состояния коронарного русла, артериальных и венозных шунтов. Также нерешенным остается вопрос о необходимом объеме вмешательства. Необходима разработка этапности выполнения процедуры, принципа выбора методики и вида эндоваскулярного вмешательства, методов оценки эффективности процедуры. Особое значение имеет разработка ангиографических характеристик поражения, критериев эффективности процедуры.

Таким образом, к настоящему времени остается нерешенным широкий круг вопросов лечения больных с возвратом стенокардии после выполнения операции коронарного шунтирования. Решению поставленных вопросов и посвящена настоящая работа.

Цель исследования.

Разработать тактику эндоваскулярного лечения больных ИБС с возвратом стенокардии после операции коронарного шунтирования.

Задачи исследования:

1. Изучить ангиографическую семиотику развития стенозирующего процесса в коронарных артериях и шунтах в ближайшем и отдаленном периоде у больных с возвратом стенокардии после операции коронарного шунтирования.

2. Разработать критерии выбора метода и объема эндоваскулярного вмешательства.

3. Изучить непосредственные и отдаленные результаты эндоваскулярного лечения больных.

4. Разработать показания и противопоказания к проведению ■баллонной ангиопластики и стентирования.

Научная новизна.

Диссертация является первым в нашей стране обобщающим исследованием результатов эндоваскулярного лечения больных с возвратом стенокардии после операции коронарного шунтирования,

включающего баллонную ангиопластику и стентирование коронарных артерий, венозных и маммарокоронарных шунтов. Впервые в нашей стране научно обоснована и подтверждена эффективность и безопасность проведения эндоваскулярных процедур у этой категории больных.

Практическая ценность.

На основании комплексного анализа непосредственных и отдаленных результатов эндоваскулярных процедур у больных с возвратом стенокардии после операции коронарного шунтирования разработаны: показания и противопоказания к проведению процедуры, этапность их проведения и объем вмешательств.

Реализация результатов работы.

Результаты работы внедрены в клиническую практику и широко применяются в научной и практической деятельности отделения рентгенохирургических методов исследования и лечения заболеваний сердца и сосудов, клинико-диагностического отделения и отделения хирургического лечения сочетанного поражения периферических и коронарных артерий Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Российской Академии медицинских наук.

Публикации.

По теме работы опубликовано 15 научных работ.

Апробация работы.

Результаты исследования доложены на III Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1996), на первой ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 1997), на Всероссийской конференции молодых ученых (Москва, 1997), на I Конгрессе радиологов Грузии (Тбилиси, 1997), на второй ежегодной сессии НЦССХ РАМН им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 1998), на XII Курсе интервенционной кардиологии (Мадрид. Испания, ¡998), на III Республиканской конференции сердечно-сосудистых хирургов (Минск, 1998), на Четвертом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1998).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 24 таблицами. Указатель литературы включает 37 отечественных и 93 зарубежных источника.

ОСНОВНЫЕ ДАННЫЕ О ПРЕДСТАВЛЕННОЙ РАБОТЕ.

Клиническая характеристика пациентов.

В Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН было предпринято 64 эндоваскулярных вмешательства у 43 больных ИБС с возвратом стенокардии после операции АКШ, выполненных в период с 1991 по 1999 годы. Сорок два больных были мужчины в возрасте от 40 до 73 лет (в среднем 56,3+4,5 года) и 1 женщина в возрасте 57 лет.

До выполнения эндоваскулярного вмешательства всем больным проводили общеклинические методы обследование, ЭКГ, велоэргометрию для определения уровня толерантности к физической нагрузке, эхокардиографию, стресс-эхокардиографию с электрической стимуляцией предсердий или с допамином, селективную коронарографию, шунтографию, аортографию восходящего отдела и левую вентрикулографию.

Сорока трем пациентам был наложен ¡21 шунт (в среднем 2,81 шунта на одного пациента). Общее количество венозных шунтов - 107, маммаро-коронарных анастомозов - 14.

Одна коронарная артерия была шунтирована у 3 (7,0%) пациентов, две артерии - у 12 (28,0%), три артерии - у 18 (41,8%), четыре артерии - у 10 (23,2%) пациентов. На момент выполнения коронарной ангиопластики функционировали 64 (52,9%) шунта, 57 (47,1%) шунтов были окклюзированы (49 - венозных и 8 - маммаро-коронарных). При этом окклюзия всех шунтов отмечалась у 7 (16,3%) пациентов, 1 и более

проходимый шунт имел место у 27 (62,8%), все шунты были проходимы у 9 (20,9%) пациентов.

Значительное снижение сократительной способности миокарда левого желудочка (фракция выброса (ФВ) менее 40%) было отмечено у 5 (11,6%) пациентов, ФВ от 40% до 50% имела место у 14 (32,6%), и более 50% - у 24 (55,8%) больных. Инфаркт миокарда до выполнения операции коронарного шунтирования перенесли 30 (70,0%) пациентов. У всех больных была выявлена низкая толерантность к физической нагрузке при проведении велоэргометрической пробы, среднее значение которой составило 66,0+15,6Вт. При проведении чреспищеводной стимуляции предсердий среднее значение числа импульсов до появления признаков ишемии на ЭКГ и\или при ЭхоКГ составило 126+8,4 в минуту.

У 33 (76,7%) пациентов при обследовании был диагностирован IV функциональный класс (ФК) и у 10 (23,3%) - III ФК по классификации Нью-Йоркской Сердечной Ассоциации (NYHA).

Сроки возобновления стенокардии III - IV ФК по классификации NYHA после выполнения шунтирующей операции колебались от 2 дней до 7 лет. При этом срок до 1 месяца был отмечен у 12 (27,9%) пациентов, от 1 месяца до 1 года - у 16 (37,2%), от 1 года до 5 лет - у 11 (25,6%), более 5 лет - у 4 (9,3%) пациентов.

Причиной рецидива стенокардии у 28 (65,1%) пациентов явилось нарушение функции шунтов, у 5 (11,6%) - прогрессирование атеросклероза в коронарных артериях, у 7 (16,3%) - сочетание этих двух причин, у 3 (7,0%) - исходно неполная реваскуляризация миокарда.

Сроки от выполнения операции коронарного шунтирования до эндоваскулярного вмешательства колебались от 1 7 дней до 9 лет. Срок менее месяца имел место у 1 (2,3%) пациента, от 1 месяца до 1 года - у 18 (41,9%), от 1 года до 5 лет - у 20 (46,5%), более 5 лет - у 4 (9,3%) пациентов.

Был проведен анализ исходного поражения коронарного русла у 37 пациентов из 41 (пациенты без исходных ангиограмм не учитывались).

Поражение одной коронарной артерии до выполнения операции

коронарного шунтирования было выявлено у 4 (10,8%) пациентов, 2 коронарных артерий - у 7 (18,9%) пациентов, 3 артерий - у 14 (37,8%) пациентов, 4 артерий - у 9 (24,3%), 5 артерий - у 3 (8,2%) пациентов. Общее количество пораженных коронарных артерий составило 111. Общее количество стенозов в артериях - 165.

При обследовании после операции коронарного шунтирования поражение I коронарной артерии было выявлено у 1 (2,7%) пациента, 2 артерий - у 4 (10,8%) пациентов, 3 артерий - у 8 (21,6%) пациентов, 4 артерий - у 17 (46,0%) пациентов, 5 артерий - у 4 (10,8%) пациентов, 6 артерий - у 3 (8,1%) пациентов. Общее количество пораженных коронарных артерий составило 139. Общее количество стенозов в артериях-216.

Таким образом, после выполнения операции коронарного шунтирования количество пораженных артерий в сравнении с дооперационным увеличилось со 111 до 139. Количество стенозированных участков артерий увеличилось со 165 до 216. Соотношение количества пораженных коронарных артерий к числу пациентов увеличилось с 3,0 исходно до 3,76 после операции. Соотношение количества пораженных сегментов артерий к числу пациентов увеличилось по сравнению с дооперационным с 4,46 до 5,84. Соотношение количества стенозов к числу пораженных артерий увеличилось с 1,5 до 1,55.

У пациентов, перенесших операцию коронарного шунтирования имеет место увеличение как количества пораженных коронарных артерий так и числа стенозов в них.

Прогрессирование атеросклероза определялось при сравнении данных коронарографии до и после выполнения операции аорто-коронарного шунтирования. Стенозы оценивалась по степени выраженности: 1 степень - при сужении 0-50%, II - при сужении 51-74%, III - при сужении 75-99%, IV- окклюзия. Прогрессирование атеросклероза определялось как появление новых сужений II-IV степеней, так и увеличение старого стеноза на 1 и более степень.

В зависимости от наличия и функционального состояния коронарных

шунтов были проанализированы изменения в коронарных артериях.

Из 155 стенозов прогрессировать атеросклероза в артериях с функционирующими шунтами составило 79. Из них прогрессирование "старых" стенозов - 56 (50,9%), появление "новых" стенозов - 23 (51,1%). Прогрессирование атеросклероза в не шунтированных артериях и артериях с окклюзированными шунтами было сходным (39 и 37 стенозов соответственно). При этом в артериях с окклюзированными шунтами число "старых" стенозов, подвергшихся прогрессированию, составило 28 (25,5%), а "новых" - 9 (20,0%). В не шунтированных артериях количество "старых" стенозов составило 26 (23,6%), а "новых" - 13 (28,9%).

Таким образом, более выраженное прогрессирование атеросклероза в коронарных артериях было отмечено в артериях с функционирующими шунтами. Прогрессирование атеросклероза в артериях с окклюзированными шунтами и в не шунтированных артериях было сходным.

Методы исследования и эндоваскулярного лечения.

Все пациенты, планируемые для выполнения как ангиопластики, так и стентирования минимум за 72 часа до процедуры начинали прием аспирина в суточной дозе 325 мг и тиклопидина в дозе 250 мг 2 раза в сутки. Эндоваскулярные вмешательства у всех пациентов выполнялись чрескожным чрезбедренным доступом. Всем пациентам выполнялась пункция бедренной вены по методике Селдингера. Далее через интродыосер проводился эндокардиальный электрод, который устанавливался в нижней полой вене. В случае возникновения необходимости проведения эндокардиальной стимуляции электрод мог быть быстро проведен в полость правого желудочка.

Далее проводили пункцию бедренной артерии по методике Селдингера с установкой интродыосера. После этого вводился гепарин из расчета 150 ЕД\кг веса больного, с повторным введением в конце каждого часа процедуры еще 5000 ЕД. Через интродыосер проводили проводник -катетер 8F, который устанавливался в устье коронарной артерии или щунта. После выполнения коронарографии или шунтографии и

проведения количественного анализа стенозированного сосуда выполнялось эндоваскулярное вмешательство.

Непосредственные результаты.

Сорока трем пациентам, с учетом повторных вмешательств, были выполнены 64 эндоваскулярные процедуры на 86 сосудах. При этом была выполнена ангиопластика 71 коронарных артерий, 11 венозных шунтов, 4 маммаро-коронарных шунтов (МКШ). Ангиопластика устья венозного шунта была выполнена в 1 случае с имплантацией стента "MultiLink" фирмы "Guidant" (США). Ангиопластика дистального анастомоза венозного шунта была выполнена в 3 случаях. Ангиопластика тела венозного шунта выполнена в 5 случаях, с имплантацией 5 стентов в 4 шунта (1 "Crown" стент, 1 "CrossFlex" стент фирмы "Cordis " (CHIA), 2 "Wiktor" стента фирмы "Medtronic" (США), 1 "MagicWallstent" стент фирмы "Schneider" (Швейцария)). Выполнена реканализация 2 окклюзированных венозных шунтов с имплантацией в одном случае "Crown" стента фирмы "Cordis " (США). После выполнения ангиопластики в коронарные артерии было имплантировано 4 стента (2 "CrossFlex", "Crown" фирмы "Cordis " (США), "MultiLink" фирмы "Guidant" (США)). Из 71 дилатированной коронарной артерии в 7 (9,8%) случаях предварительно выполнялась реканализация артерии проводником. В одном случае после реканализации артерии была выполнена имплантация "WiKtor-i" стента фирмы "Medtronic" (США).

Без учета повторных вмешательств по поводу рестеноза у 43 пациентов было дилатировано следующее количество сосудов: одна коронарная артерия - у 15 (35,0%) пациентов, две коронарные артерии - у 11 (25,7%), три коронарные артерии - у 1 (2,3%), четыре артерии - у 3 (6,9%), 1 венозный шунт - у 5 (11,6%), 3 коронарные артерии и 1 венозный шунт - у 1 (2,3%), 1 коронарная артерия и МКШ - у 2 (4,6%), 1 коронарная артерия и 1 венозный шунт - у 4 (9,3%), МКШ - у 1 (2,3%).

Из 86 сосудов, подвергнутых эндоваскулярным вмешательствам выполнена ТЛБАП 60 (69,9%) коронарных артерий, проводниковая реканализация и ТЛБАП 6 (6,9%) коронарных артерий. Реканализация,

ТЛБАГ1 и стентирование коронарной артерии - в 1 (1,2%) случае. Ангиопластика и стентирование коронарных артерий в 4 (4,6%) случаях. Выполнена ТЛБАП 5 (5,8%) венозных шунтов, ТЛБАП и стентирование 4 (4,6%) венозных шунтов, реканализация и ТЛБАП 1 (1,2%) венозного шунта. Реканализация, ТЛБАП и стентирование венозного шунта проведена в 1 (1,2%) случае, реканализация и ТЛБАП МКШ - в 2 (2,3%). Выполнена реканализация, ТЛБАП и стентирование 2 (2,3%) МКШ.

Перед выполнением 58 (90,6%) из 64 эндоваскулярных вмешательств с помощью различных методов обследования удалось определить 83 "клинико-зависимых" артерии (включая шунты, их кровоснабжающие). Были предприняты попытки эндоваскулярных вмешательств на 76 (91,6%) "клинико-зависимых" артериях. В связи с наличием неблагоприятных ангиографических признаков 7 (9,5%) "клинико-зависимых" артерий исходно не планировались для выполнения эндоваскулярных вмешательств. Дополнительно к 76 "клинико-зависимым" артериям были выполнены вмешательства на 10 сосудах, отобранных по ангиографическим критериям, без доказательства их клинической зависимости.

Как "клинико-зависимая" артерия ствол левой коронарной артерии (ЛКА) был определен в 3 (3,6%) случаях, передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ) - в 36 (43,4%) случаях, диагональная ветвь (ДВ) - в 3 (3,6%), огибающая ветвь (ОВ) - в 12 (14,5%), ветвь тупого края (ВТК) - в 9 (10,8%), правая коронарная артерия (ПКА) - в 20 (24,1%) случаях.

В зависимости от локализации поражения вмешательства были выполнены на следующих артериях и шунтах: основной ствол ЛКА - 3 (3,5%), ПМЖВ - 22 (25,6%), ДВ - 8 (9,3%), ОВ - 17 (19,8%), ВТК- 8 (9,3%), ПКА - 13 (15,1%), венозный шунт - 11 (12,8%), МКШ - 4 (4,6%). Таким образом, ангиопластики были проведены на 71 (82,6%) коронарной артерии и 15 (17,4%) шунтах.

В соответствии с данными коронарографии и шунтографии дилатированные коронарные артерии распределились следующим образом: артерии с функционирующими шунтами к ним были

подвергнуты эндоваскулярным вмешательствам в 11 (15,5%) случаях, артерии с окклюзированными шунтами - в 33 (46,5%), ранее нешунтированные артерии - в 27 (38,0%) случаях.

Ангиографически удовлетворительный результат считался при уменьшении степени сужения всех дилатированных сегментов сосуда более чем на 20%, при остаточном сужении < 50%, отсутствии диссекции типа С - И, при отсутствии инфаркта миокарда, необходимости экстренной операции коронарного шунтирования, летального исхода.

Из 98 атеросклеротических сужений в 86 сосудах, подвергнутых эндоваскулярным вмешательствам, 3 (3,1%) находились в стволе ЛКА, 30 (30,6%) - локализовались в ПМЖВ, 8 (8,2%) - в ДВ, 17 (17,3%)- в ОВ, 10 (10,2%) - в ВТК, 15 (15,3%) в ПКА, 11 (11,2%) - в венозном шунте, 4 (4,1%) - в маммаро-коронарном шунте.

В соответствии с классификацией стенозов Американской сердечной Ассоциации и Американского Колледжа кардиологов (АНА/АСС) выделяются три типа: "А", "В", "С". К наиболее тяжелым с наибольшим числом осложнений при ангиопластике относят тип "С". Почти половина стенозов (47,9%), подвергнутых вмешательствам, относилась к типу "С", а количество стенозов типов "А" и "В" было примерно равным (23,5% и 28,6% соответственно). В стволе ЛКА имелось 2 стеноза типа "В" и 1 -типа "С". Из 30 стенозов, локализованных в ПМЖВ, к типу "А" .относились 7, к типу "В" - 9, к типу "С" - 14. Из 8 стенозов в ДВ 1 относился к типу "В", 7 - к типу "С". В ОВ отмечено 4 стеноза типа "А", 4 - типа "В", 9 типа "С". В ПКА из 15 стенозов 5 относились к типу "А", 6 - к типу "В", 4 - к типу "С". Из 11 стенозов, локализованных в венозных шунтах 3 относилось к типу "А", 4 - к типу "В", 4 - к типу "С". Все 4 поражения маммаро-коронарного шунта относились к типу "С".

Диаметр сосудов, подвергнутых вмешательствам, колебался от 1,96 мм до 3,94 мм (в среднем - 2,87 + 0,35 мм), диаметр в месте сужения колебался от 0 до 1,54 мм (в среднем - 0,56 + 0,24 мм), процент сужения составлял от 52,6% до 100% (в среднем - 77,08 %+9,07 %), протяженность сужения составляла от 5,06 мм до 31,11 мм (в среднем - 13,75 + 4,26 мм).

Средний диаметр сосуда в месте стеноза после ангиопластики увеличился с 0,56+0,24 мм до 2,06+0,49 мм (р<0,05).

В результате вмешательств в среднем степень стеноза уменьшилась с 77,08 %+9,07 % до 23,93 % +11,10 % (р<0,05). При ангиопластике стенозов типа "А" был отмечен наилучший результат, выраженный в наибольшем уменьшении степени стеноза при наименьшей степени остаточного стеноза (степень стеноза уменьшилась с 74,31%+6,95% до 19,24%+7,08% (р <0,05). При ангиопластике стенозов типа "В" степень сужения в среднем уменьшилась с 69,75%+7,43% до 20,46%+8,95% (р <0,05). Худшие результаты были получены при вмешательствах на стенозах типа "С". Средняя степень стеноза уменьшилась с 84,97%+11,37% до 37,81%±18,04% (р <0,05). При стенозах типа "С" отмечена наибольшая средняя степень остаточного сужения при сравнении со стенозами типов "А" и "В" (37,81%+18,04%, 19,24%±7,08%, 20,46%+8,95% соответственно). Отмечена также наименьшая средняя величина уменьшения степени стеноза при поражении типа "С" в сравнении со стенозами типов "А" и "В" (47,16%+9,32%, 55,07%+11,24%, 49,29%+10,45% соответственно).

При выполнении 64 процедур вмешательствам были подвергнуты 98 стенозов. Среднее значение количества дилатированных стенозов во время одной процедуры составило 1,53 стеноза.

Удовлетворительный ангиографический результат был достигнут при выполнении 39 (90,7%) первичных процедур и 57 (89,1%) - повторных вмешательств. Неудовлетворительный результат был отмечен в 4 (9,3%) первичных процедурах и 7 (10,9%) процедурах, с учетом повторных вмешательств.

Улучшение клинического состояния пациентов было отмечено после 37 (86,0%) первичных процедур и после 53 (82,8%) - с учетом повторных вмешательств. Отсутствие улучшения было отмечено после 4 (9,4%) первичных процедур и после 9 (14,1%) - с учетом повторных вмешательств. Летальный исход был отмечен при выполнении 2 (4,6%) первичных процедур. Из 9 случаев с отсутствием клинического улучшения

имелся неудовлетворительный ангиографический результат в 5 случаях. В 4 случаях, несмотря на удовлетворительный ангиографический результат, в ближайшем послеоперационном периоде, улучшения клинического состояния не наступило, так как выполнить вмешательство на "клинико-зависимой" артерии не представлялось возможным.

Клиническое улучшение определялось нами как изменение функционального класса стенокардии пациента по классификации NYHA на один и более класс после выполнения эндоваскулярного вмешательства при отсутствии осложнений в виде крупноочагового инфаркта миокарда, летального исхода или необходимости выполнения экстренной операции коронарного шунтирования.

До выполнения эндоваскулярных вмешательств 33 (76,7%) из 43 пациентов имели IV ФК стенокардии по классификации NYHA, а 10 (23,3%) - III ФК. После выполнения первичных вмешательств IV ФК стенокардии имел место у 4 (9,8%) пациентов, III ФК - у 4 (9,8%), П ФК -у 29 (70,6%), I ФК - у 4 (9,8%).

До выполнения 64 вмешательств III ФК имел место у 15 (23,4%) пациентов, IV ФК - у 49 (76,6%) пациентов. После выполнения вмешательств количество пациентов с IV ФК уменьшилось до 9 (14,5%), с П1 ФК - до 5 (8,0%). Число пациентов с I ФК и II ФК увеличилось соответственно до 4 (6,5%) и 44 (71,0%).

После выполнения эндоваскулярных вмешательств при велоэргометрической пробе, проведенной после 41 вмешательства, средняя величина нагрузки увеличилась с 66,0 ±15,4 Вт до 101,0 + 7,7 Вт (р<0,05). При выполнении чреспшцеводпой стимуляции сердца до и после 22 вмешательств отмечено увеличение числа импульсов в среднем со 126,0+8,4 до 154+8,4 (р>0,05).

До выполнения эндоваскулярных процедур у 5 (11,7%) пациентов ФВ левого желудочка составляла менее 40%, у 13 (30,2%) - от 40 до 50%, у 25 (58,1%) - > 50%. После первичных вмешательств количество пациентов с ФВ < 40% уменьшилось до 2 (4,9%), с ФВ от 40 до 50% - уменьшилось до 7 (17,1%), а с ФВ>50% - увеличилось до 32 (78,0%). При этом среднее

значение ФВ левого желудочка увеличилось с 48,7 %+5,8 % до 56,3%+4,9% (р<0,05).

До выполнения 64 эндоваскулярных вмешательств фракция выброса левого желудочка менее 40% имела место у 7 (11,0%) пациентов, от 40 до 50% - у 21 (32,8%), ФВ > 50% - у 36 (56,2%). После выполнения вмешательств ФВ <40% отмечена в 5 (8,1%) случаях, ФВ от 40 до 50%» - у 11 (17,7%) пациентов, ФВ > 50% - у 46 (74,2%) пациентов. Фракция выброса левого желудочка после выполнения вмешательств увеличилась в среднем с 49,37%+4,24% до 58,82%±3,48 (р<0,05).

Отдаленные результаты.

Сроки наблюдения за пациентами колебались от 1 месяца до 7 лет (в среднем 20,5 +8,2 месяца). Всего было обследовано 30 (73,2%) из 41 пациента после выполнения ангиопластики. При этом, 24 пациентам был проведен весь комплекс неинвазивных методов обследования, а 19 из них проведена коронарография и шунтография. Анкетирование было проведено у 6 пациентов. Рецидив стенокардии после успешной ангиопластики был отмечен у 18 (60,0%) пациентов, у 12 (40,0%) -клиническое состояние не ухудшилось. Ухудшение клинического состояния определялось нами при увеличение функционального класса стенокардии (по ЫУНА) на один и более класс. У 10 из 18 пациентов с ухудшением клинического состояния при ангиографическом обследовании выявлено рестенозирование дилатированных сегментов сосудов, что составило 55,5%. У 4 (22,2%) пациентов причиной рецидива стенокардии явилось прогрессирование атеросклероза в ранее недилатированных сосудах.

При этом по поводу рестенозирования 8 пациентам выполнено повторно по одному вмешательству (у 4 - через 1 месяц, у 4 - через 3,8,20,26 месяцев соответственно). Одному пациенту было выполнено 2 вмешательства (через 26 месяцев и 12 месяцев), 1 пациенту - 3 вмешательства (через 27, 32 и 3 месяца соответственно). Прогрессирование атеросклероза, как причина выполнения вмешательств, отмечена у 4 пациентов (срок составил 5, 8, 18 и 20 месяцев

соответственно).

Сроки ухудшения клинического состояния у 18 пациентов после успешных эндоваскулярных вмешательств колебались от 2 недель до 18 месяцев (в среднем 6,1+2,8 месяца). Были проанализированы изменения функционального класса стенокардии у 18 пациентов (у 14 больных выполнено 17 дополнительных вмешательств, у 4 больных дополнительные вмешательства не выполнялись) с рецидивом стенокардии. Исходно у 4 (22,2%) пациентов был выявлен III функциональный класс стенокардии, а у 14 (77,8%) пациентов - IV ФК. После успешно выполненных эндоваскулярных процедур с 1 ФК стенокардии было выписано 2 (11,1%) пациента, со II ФК - 14 (77,8%), с III ФК - 2 (11,1%) пациента. В отдаленном периоде в данной группе больных рецидив стенокардии III ФК был отмечен у 7 (38,9%) пациентов, а IV ФК -у 11 (61,1%). Успешно были выполнены 17 повторных эндоваскулярных вмешательств у 14 пациентов. После повторных вмешательств I ФК стенокардии был отмечен в 1 (5,9%) случае, И ФК - в 14 (82,3%), III ФК - в

2 (11,8%) случаев.

При анализе 18 атеросклеротических поражений, подвергшихся рестенозированига 10 (55,6%) относились к типу "С", 4 (22,2%) - к типу "В", 4 (22,2%) - к типу "А". При этом в ПМЖВ были локализованы 7 (38,9%) стенозов, в ДВ - 2 (11,1%), в OB - 5 (27,8%), в ВТК - 1 (5,55%), в ПКА - 1 (5,55%), в МКШ - 1 (5,55%), в венозном шунте - I (5,55%).

Срок наблюдения за 12 пациентами без ухудшения клинического состояния в отдаленном периоде колебался от 2 до 78 месяцев, составив соответственно 2, 4, 5, 6, 7, 12, 14, 17,32,35,46, 78 месяцев.

При анализе 11 атеросклеротических поражений в отдаленном периоде, не подвергшихся рестенозированию, подавляющее большинство 7 (63,6%) относилось к типу "А", 3 (27,3%) - к типу "В", 1 (9,1%) - к типу "С". Локализация стенозов ПМЖВ отмечена в 3 (27,3%) случаях, в ПКА - в

3 (27,3%), в OB - в 2 (18,2%), в ВТК - в 2 (18,2%), в дистальном анастомозе венозного шунта - в 1 (9,0%) случае.

Таким образом, получены убедительные данные, что стенозы типа "С"

подвергаются рестенозированию в 2 раза чаще, чем стенозы типов "А" и "В" (55,6%, 22,2% и 22,2% соответственно). При этом более трети всех стенозов (38,9%), подвергшихся рестенозированию, локализовалась в ПМЖВ.

Осложнении при выполнении эндоваскулярных вмешательств.

К осложнениям, возникающим при выполнении эндоваскулярных вмешательств, относятся: тяжелые нарушения ритма и проводимости, спазм артерии, дистальная эмболизация фрагментами атеросклеротической бляшки, диссекция артерии, перфорация артерии или шунта, окклюзия артерии или шунта, инфаркт миокарда, необходимость экстренной операции коронарного шунтирования, летальный исход. К осложнениям также относят развитие осложнения в месте пункции бедренной артерии или вены в виде кровотечения или развития пульсирующей гематомы. Возможно также повреждение подвздошных сосудов с развитием забрюшинной гематомы или повреждение аорты.

При выполнении 64 эндоваскулярных вмешательств у 43 пациентов имели место следующие осложнения: у 2 (4,6%) пациентов при выполнении ангиопластики произошла фибрилляция желудочков. Ритм был восстановлен разрядом дефибриллятора и процедуры были успешно завершены. У одного (2,3%) пациента в течение получаса после успешной ангиопластики ПКА возник тяжелый ангинозный приступ с изменениями на ЭКГ. При контрольной коронарографии выявлена окклюзия артерии на месте дилатации. Выполнена реканализация артерии проводником и повторная успешная ТЛБАП. Дальнейший послеоперационный период без осложнений.

У 1 (2,3%) пациента произошла окклюзия крупной ВТК, отходившей у места дилатации ОВ с развитием крупноочагового инфаркта миокарда.

У I (2,3%) пациента с IV ФК стенокардии, с критическим сужением проксимального сегмента передней межжелудочковой артерии при выполнении ТЛБАП произошла окклюзия артерии с развитием острой сердечной недостаточности и летальным исходом. У 1 (2,3%) - причиной

летального исхода явилась нераспознанная во время процедуры перфорация общей подвздошной артерии, следствием которой явилось развитие забрюшинной гематомы и гиповолемического шока в реанимационном отделении спустя 4 часа после успешной ТЛБАП трех коронарных артерий и стентирования венозного шунта. Смерть произошла на операционном столе при попытке выполнения ушивания отверстия в подвздошной артерии.

ВЫВОДЫ

1. Реканализация, баллонная ангиопластика и стентирование являются эффективными методами лечения пациентов с возвратом стенокардии после операции прямой реваскуляризации миокарда. Непосредственно после ангиопластики клиническое улучшение достигается в 86,0% вмешательств.

2. Прогрессирование атеросклероза происходит достоверно быстрее в артериях с функционирующими шунтами к ним, чем в артериях с окклюзированными шунтами или в ранее не шунтированных артериях.

3. Показаниями к выполнению эндоваскулярных вмешательств у больных ИБС с возвратом стенокардии после операции коронарного шунтирования являются:

а) стенокардия напряжения Ц-ГУ ФК по классификации ЫУНА или нестабильная стенокардия при наличии ангиографических критериев возможности выполнения процедур.

б) "немая" ишемия миокарда при неинвазивном обследовании и наличие ангиографических критериев возможности выполнения вмешательства.

4. Противопоказаниями к выполнению эндоваскулярных вмешательств являются отсутствие ангиографических критериев возможности проведения процедуры.

5. Баллонной ангиопластике и стентированию в первую очередь необходимо подвергать "клинико-зависимую артерию".

6. Улучшение клинического состояния больных достигнуто при вмешательстве на одной "клинико-зависимой" артерии в 53,5% случаев, на

двух артериях - в 35,0%, на трех и более сосудах - в 11,5% случаях.

7. При наличии показаний к ангиопластике нескольких артерий или шунтов, необходимо разделение вмешательства на два и более этапа с выполнением между ними всего комплекса неинвазивных методов обследования для определения клинического эффекта.

8. Учитывая, что при стенозах типа "С" в сравнении со стенозами типа "А" и "В", отмечена наибольшая степень остаточного стеноза (в среднем 37,81 %±18,04%, 19,24%±7,08%, 20,46%+8,95% соответственно), и большая частота рестенозирования (55,6%, 22,2%, 22,2% соответственно), необходимо максимально расширить показания к имплантации стентов, особенно при стенозах типа "С".

Практические рекомендации.

1. С целью более раннего выявления нарушения функции шунтов необходимо проведение всего комплекса неинвазивных методов исследования всем больным перед выпиской. При выявлении признаков ишемии миокарда необходимо обязательное проведение коронарографии и шунтографии и решение вопроса о хирургическом и\или эндоваскулярном вмешательстве.

2. В течение первого года после операции шунтирования необходимо проведение планового неинвазивного обследования через каждые 3 месяца для более раннего выявления дисфункции шунтов даже при отсутствии клинических признаков возврата стенокардии.

3. Через 6 месяцев после выполнения эндоваскулярных вмешательств необходима госпитализация пациентов и проведение всего комплекса неинвазивных и инвазивных методов обследования с целью выявления возможного рестенозирования. При появлении клинических признаков рецидива стенокардии сроки госпитализации определяются временем появления стенокардии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И., Власов Г.П., Бусленко Н.С., Янус В.М., Иошина В.И., Захаров И.В., Ключников И.В. Транслюминальная баллонная ангиопластика у больных с возвратом стенокардии после операции аортокоронарного шунтирования. Материалы Международной научной конференции: "Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургии". Архангельск 1-2 октября ¡996, с.2.

2. Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И., Власов Г.П., Бусленко Н.С., Янус В.М., Иошина В.И., Захаров И.В., Афонин Е.А., Ключников ИВ. Транслюминальная баллонная ангиопластика у больных с возвратом стенокардии после операции аортокоронарного шунтирования. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 1996, N6, с.233

3. Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И., Янус В.М., Захаров И.В., Ключников И.В., Иошина В.И., Стаферов A.B. Результаты транслюминальной баллонной ангиопластики и стентирования у больных ишемической болезнью сердца с множественными поражениями коронарных артерий. Материалы конференции "Современные аспекты реконструктивно -восстановительных операций в сердечно-сосудистой хирургии. Ташкент 1997, с.252-253.

4. Алекян Б.Г., Бузиашвили 10.И., Янус В.М., Захаров И.В., Ключников И.В., Иошина В.И., Стаферов А.В Возможности эндоваскулярных методов лечения больных ишемической болезнью сердца с множественными поражениями коронарных артерий. Georgian Journal of Radiology 1997, с. 127.

5. Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И., Янус В.М., Захаров И.В., Ключников И.В., Иошина В.И., Стаферов A.B. Результаты эндоваскулярного лечения больных ишемической болезнью сердца с множественными поражениями коронарных артерий. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1997, /V 2 с.62-63.

6. Захаров И.В. Транслюминальная баллонная ангиопластика в лечении

больных с возвратом стенокардии после операции аортокоронарного шунтирования. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1997, №2 с.216.

7. Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И., Янус В.М., Захаров И.В., Ключников И.В., Иошина В.И., Стаферов A.B. Наш опыт выполнения эндоваскулярных вмешательств у больных ишемической болезнью сердца при поражении основного ствола левой коронарной артерии. Вторая ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, 1998, с. ¡46.

8. Захаров И.В., Ключников И.В., Иошина В.И., Стаферов A.B. Баллонная ангиопластика в лечении больных с возвратом стенокардии после операции коронарного шунтирования. Вторая ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, 1998, с. 147.

9. Квоков А.Л., Захаров И.В., Стаферов A.B., Ключников И.В. Коронарная ангиопластика и стентирование коронарных артерий у больных с дисфункцией левого желудочка. Вторая ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, 1998, с. 146.

10. Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И., Захаров И.В., Янус В.М., Ключников И.В., Иошина В.И., Стаферов A.B.

Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование у больных с возвратом стенокардии после операции аорто-коронарного шунтирования. "Хирургическое лечение мультифокальных поражений сердечно-сосудистой системы" Тезисы III Республиканской конференции сердечно-сосудистых хирургов. Минск 1998, с. 3.

11. Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И., Янус В.М., Сигаев И.Ю., Захаров И.В., Стаферов A.B., Квоков А.Л., Ключников И.В.

Наш первый опыт стентирования коронарных артерий у больных ИБС. Четвертый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 1998, с. 193.

12. Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И., Сигаев И.Ю., Захаров И.В., Янус В.М., Стаферов A.B., Ключников И.В., Иошина В.И.

Первый опыт в России ангиопластики и стентирования при поражении основного ствола левой коронарной артерии и сужений по типу "мышечного мостика". Четвертый Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. Москва, 1998, с. 193.

13. Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И., Янус В.М., Квоков A.JI., Захаров И.В., Стаферов A.B., Ключников И.В.

Эндоваскулярная хирургия при лечении ИБС у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка. Четвертый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва, J998, с. J 93.

14. Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И., Янус В.М., Захаров И.В., Стаферов A.B., Ключников И.В.

Непосредственные и отдаленные результаты эндоваскулярного лечения больных ИБС с множественным поражением коронарных артерий.

Четвертый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 1998, с. 199.

15. Alekyan B.G., Buziashvili Y.U., Zakharov I.V., Yanus V.M., Kliuchnikov I.V., Staferov A.V. Our experience of performing endovascular interventions in patients with left main coronary artery disease. XII Course Interventional cardiology Madrid 87-10.07.1998 p.5.