Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-ангиографический эффект эндоваскулярного восстановления кровотока в длительно окклюзированных коронарных артериях у больных ИБС

На правах рукописи

Лопотовский Павел Юрьевич

Клинико - ангиографический эффект эндоваскулярного восстановления кровотока в длительно окклюзированных коронарных артериях у больных ИБС

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2005

Работа выполнена в Научно - практическом центре интервенционной кардиоангиологии

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Давид Георгиевич Иоселиани Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Иван Михайлович Корочкин. Член-корреспондент РАМН, профессор, Валерий Владимирович Кухарчук.

Ведущая организация: Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет.

Защита состоится_

на заседании Диссертационного совета К 20807201 в ГОУ ВПО « Российский Государственный Медицинский Университет МЗ РФ» по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Минздрава России.

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Г.П. Арутюнов.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: Одной из важнейших медицинских и социальных проблем, по прежнему остается лечение различных форм ишемической болезни сердца (ИБС). На долю ИБС приходится примерно одна треть всех смертей в большинстве стран мира. По прогнозам ученых, к 2020 году на долю сердечно-сосудистых заболеваний будет приходиться примерно 36% смертей (Иоселиани Д.Г., 2002).

Значительную часть поражений коронарного русла у больных ИБС составляют длительно окклюзированные артерии, выявляемые у пациентов при проведении коронарографии. Так, окклюзированные коронарные артерии имеются у 15 - 40% пациентов подвергшихся коронарографии (Delacretaz E., Meier В., 1996), а эндоваскулярные процедуры и хирургические вмешательства на таких артериях составляют 10-20% всех интервенционных процедур (Бабунашвили A.M., 2001).

Пациенты с длительно оклюзированными коронарными артериями представляют клинически более тяжелую группу по сравнению с больными со стенотическим поражением сосудов, но без их окклюзии. У них чаще наблюдаются тяжелые формы ИБС и стенокардии. (Delacretaz E., Meier В., 1996).

Однако, на сегодня все еще нет единого мнения о клинической необходимости восстановления кровотока путем проведения эндоваскулярных процедур на длительно окклюзированных КА. Поводом для разногласий служит тот факт, что у большинства пациентов в анамнезе имеется перенесенный инфаркт миокарда в бассейне этой артерии и следовательно, они имеют рубцовые изменения соответствующих областей миокарда, что снижает необходимость реваскуляризации этих областей. Кроме того, при длительной окклюзии артерии развивается коллатеральное кровообращение в этом бассейне, в той или иной мере компенсирующие нарушенное кровоснабжение данной области. Эти аргументы и вызывают

сомнения в необходимости проведения дорогой и сложной, сопряженной с определенным риском серьезных осложнений, процедуры эндоваскулярного лечения окклюзионных поражений коронарного русла.

Отсутствие ясности в вопросах клинической эффективности и целесообразности эндоваскулярного лечения больных с хронически окклюзированными коронарными артериями побудили нас к проведению данного исследования.

Цель исследования: изучить клинический и ангиографический эффек эндоваскулярного восстановления кровотока в длительно окклюзированны коронарных артериях у больных ИБС

Задачи исследования:

1. Изучить клиническое течение заболевания у пациентов в ближайшем периоде после эндоваскулярного восстановления кровотока в длительно окклюзированных коронарных артериях.

2. Изучить состояние коронарных артерий после эндоваскулярного восстановления кровотока в отдаленные сроки.

3. Изучить функцию левого желудочка после реваскуляризации длительно окклюзированных коронарных артерий в зависимости от состояния этих сосудов в отдаленные сроки.

4. Провести сравнительный анализ эффективности восстановления антеградного кровотока после длительной окклюзии коронарной артерии путем баллонной ангиопластики и стентирования.

5. Выявить факторы риска развития рестеноза и реокклюзии в отдаленном периоде после проведения эндоваскулярных процедур на длительно окклюзированных коронарных артериях.

Научная новизна. В данной работе впервые в стране изучен вопрос эндоваскулярного лечения длительно окклюзированных коронарных артерий. Полученные данные убедительно свидетельствуют о положительном эффекте эндоваскулярного восстановления кровотока в

длительно окклюзированных артериях на клиническое течение ИБС, функцию сердца и состояние коронарного русла у большинства пациентов.

Практическая значимость данной работы заключается в научном обосновании необходимости проведения восстановления антеградного кровотока в длительно окклюзированных коронарных артериях.

Внедрение. Результаты проведенного исследования используются в практической работе отделений Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии и 6-го кардиологического отделения 15-ой городской клинической больницы г. Москвы.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы.

Апробация диссертации состоялась 20 октября 2004г. На совместном заседании Ученого Совета и межотделенческой конференции Научно -практического Центра интервенционной кардиоангиологии и кафедры факультетской терапии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета. На апробации также присутствовали сотрудники 6 кардиологического отделения ГКБ №15. Диссертация рекомендована к защите.

Структура и объем работы. Диссертация выполнена на 105 страницах. Состоит из введения, литературного обзора, общей характеристики клинических наблюдений и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Библиография содержит 115 работ отечественных и зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Характеристика больных и методы исследования.

В исследование вошли 115 пациентов с ИБС, которым с 1999 по 2003 г. в НПЦИК было проведено 118 успешных процедур механической реканализации коронарных артерий по поводу их длительной (более 3 мес.) окклюзии. Частота успешно проведенных процедур у данных пациентов

составила 95,9%. В исследование не были включены данные пациентов с острыми или недавними ( менее 3 мес) окклюзиями коронарных артерий, а также те которым ранее проводились эндоваскулярные процедуры на коронарных артериях. Процедура восстановления кровотока в длительно окклюзированных коронарных артериях состояла из механической реканализации окклюзии с последующей баллонной ангиопластикой и в части случаев стентированием. Длительность окклюзии определяли, главным образом, по дате перенесенного инфаркта миокарда в бассейне соответствующей артерии или от момента возникновения наиболее сильного болевого приступа, отличавшегося от обычного приступа стенокардии у каждого конкретного больного. Срок окклюзии от 3 до бмесяцев имели 72,8% пациентов в группе стентирования и 75,3% в группе ТЛАП. Срок окклюзии от 6 до 12месяцев имели соответственно 18,8% и 19,1% пациентов указанных групп. Срок окклюзии более 1 года был у 8,4% пациентов в группе стентирования и у 5,6% в группе ТЛАП. Обе группы статистически достоверно не различались. (См.Диаграмму 1.)

Диаграмма 1

Соотношение больных с разными сроками окклюзии КА.

тлап стенты

ВЗ-бмес. Н6-12мес. Е3>12мес.

В зависимости от объема проведенных эндоваскулярных процедур В< пациенты были разделены на 2 группы:

1) пациенты с мех.реканализацией, ТЛАП и стентированием - 80человек.

2) пациеты после мех.реканализации и ТЛАП - 35человек.

Общая клиническая характеристика пациентов представлена в таблице № 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов.

Стентирование (N/%) ТЛАП (N/%)

Количичество больных 80 35

Возраст (лег) 52,52±7,13 52,71±6,49

Мужчин 68(85%) 31(88.6%)

ИМ в анамнезе: 72(90%) 32(91,4%)

Артериальная гипертензия 52(65%) 25(71,4%)

Сахарный диабет (П-й тип) 7(8,7%) 4(11,4%)

Гиперхолестеринемия 49(61,3%) 22(62,9%)

Курение 58(72,5%) 23(65,7%)

В большинстве случаев в обеих группах наблюдались пациенты мужского пола и имевшие в анамнезе клинически подтвержденный инфаркт миокарда. По основным клинико - анамнестическим и ангиографическим данным пациенты были вполне сопоставимы, (р > 0.05). Все эндоваскулярные процедуры выполнялись в плановом порядке одномоментно, непосредственно после проведения диагностической коронарографии. В отдаленном периоде (в среднем через 6,7±1,8мес), пациенты проходили контрольное обследование, которое включало обязательное проведение коронароангиографии. В зависимости от полученных при контрольной коронарографии данных о состоянии сосуда, который подвергался реканализации, все пациенты были разделены на группы:

1) с сохраненным антеградным кровотоком в ранее окклюзированной артерии (кровоток TIMIII - III,)

2) с реокклюзией коронарной артерии (TIMI 0).

Распределение пациентов в зависимости от функционального класса стенокардии по классификации NYHA перед процедурой было следующим:

Диаграмма 2

Распределение пациентов в зависимости от функционального класса

стенокардии.

I П Ш IV

Как видно из диаграммы №2 - I функциональный класс имели 4,9%. II -22,5%. III - 65,1%. IV - 7,5% пациентов. У 6(5,2%) больных имелась язвенная болезнь желудка либо двенадцатиперстной кишки вне обострения, у 3(2,6%) был хронический пиелонефрит, 11(9,56%) больных имели в анамнезе сахарный диабет 2типа, 2 (1,7%) пациента ранее переносли ОНМК.

Выписку из стационара осуществляли, как правило на 2-ой день после проведения эндоваскулярной процедуры, при этом обязательным условием было продолжение ежедневного приема аспирина в дозе 125мг. а также в течении месяца тиклида в дозе 500мг или плавикса - 75мг в сутки. Помимо этого по необходимости продолжали медикаментозную терапию. Ангиографическая характеристика пациентов с длительно окклюзированными коронарными артериями.

По локализации поражения артерий и сегментов пациенты распределились следующим образом: см. таблицу № 2 и диаграмму № 3.

Таблица 2

Локализация окклюзии в основных коронарных артериях и их сегментах

Артерии ПМЖВ ОВ ПКА Другие

Сегменты проке среди диет проке среда диет проке среди диет

ТЛАП 8 9 - - 7 1 4 6 - 1

Стенты 26 20 2 5 И - 11 8 1 3

Диаграмма 3

Частота окклюзии отдельных коронарных артерий

Наиболее часто имело место окклюзия ПМЖВ (52,5%) и реже ПКА(24,6%). Окклюзии локализовались преимущественно в проксимальном (45,8%) и среднем (48,3%) сегментах коронарных артерий. В 8 случаях имело место длительная окклюзия двух коронарных артерии и в Зх из них были проведены успешные процедуры реканализации обоих сосудов. В 1 ой группе 42 (52,5%) пациента имели множественное атеросклеротическое поражение коронарного русла, во 2ой группе -15 (42,9%) пациентов. Среднее количество пораженных артерий составило в 1ой группе 1,26±0,38, а во 2ой группе 1,1±0,22.( р >0.05)

В таблице № 3 приведены данные селективной коронарографии исследуемых пациентов.

Таблица 3

Ангиографиическая характеристика пациентов (р > 0.01)

ТЛАП N=35 Стенты N=80

ФВ% 56,7± 1,4 55,9 ±1,6

Однососудистое поражение 19(54,3%) 38(47,5%)

Наличие коллатерапей в окклюзированный сосуд 27(77,1%) 68(81,9%)

Длина окклюзии: > 20мм 9(25,7%) 28(33,7%)

Кальциноз 5(14,3%) 14(12%)

Изгиб артерии > 45% 4(11,4%) 11(13,3%)

Наличие близко расположенных боковых ветвей 11(32,4%) 24(28,9%)

кдо 163,3 169,5

КСО 72,5 79,4

ФВ < 45% 4(11,4%) 12(15%)

Из данных приведенных в таблице 3 видно, что по основным характеристикам обе группы статистически достоверно не отличались.

Методы исследования используемые в работе:

1. Сбор анамнеза заболевания и жизни.

2. Электрокардиографическое исследование (ЭКГ).

3. Велоэргометрическую пробу проводили по методике ступенеобразно возрастающих нагрузок для выявления ишемических изменений миокарда и оценке его функционального резерва. Для этого за 24 часа до исследования отменяли антиангинальные препараты. Нагрузку начинали с мощности 150кг.м/мин ( 25Вт), в дальнейшем каждые 3 минуты нагрузку увеличивали на 150 кг. м/мин. Проба считалась положительной, если на высоте нагрузки у пациента развивался ангинозный приступ, и/или на ЭКГ регистрировалась депрессия или элевация сегмента 8Т более, чем на 1 мм. от изолинии. Во всех остальных случаях пробу считали сомнительной или отрицательной.

4. Селективная коронарография и вентрикулография выполнялись по обще

принятой методике. Анализ общей и сегментарной сократимости ЛЖ, а так же его объемов проводился в программе ДИМОЛ ИК 9.133. При оценке локальной сократимости миокарда использовали методику измерения длинны и площади сегментов по Пухандосу. Для оценки сократимости отдельных сегментов в зависимости от бассейна кровоснабжающий их артерии учитывали для ПМЖВ 1,2 и 3 сегменты, для ОВ 2,3 и 4, для ПКА - 4 и 5 сегмент. Контрольную коронарографию в отдалённом периоде проводили не ранее чем через 6 месяцев после эндоваскуряных процедур (в среднем через 6,7 +1,8 месяца). За рестеноз артерии принимали сужение её просвета в месте вмешательства более чем на 50% от истинного калибра сосуда. Возврат стеноза после ТЛАП устраняли путём имплантации стента, после стентирования - путём баллонной ангиопластики.

Статистическая обработка данных производилась с использованием русифицированной версией программы: SPSS for Windows 10.0.5. Для сравнения частоты встречаемости признаков использовали - критерий и критерий точной вероятности Фишера; для сравнения количественных признаков - критерий Манна-Уитни. Все данные касающиеся средних величин, приведены в виде - средняя арифметическая

выборочной совокупности, m - стандартная ошибка средней арефметической. Различия считались достоверными при р < 0,05 (Маймулов В.Г. и соавт., 1996; Леонов В.П. и соавт., 1998).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Состояние коронарной артерии непосредственно после проведения эндоваскулярных процедур.

В исследование вошли только те пациенты у которых механическая реканализация, ТЛАП и/или стентирование были выполнены успешно. В подавляющем большинстве случаев в 1ой группе диаметр стентированного сегмента после процедуры практически не отличался от прилегающих интактных сегментов коронарной артерии. Остаточный стеноз (за

исключением 1 -ого случая во 2ой группе) у всех пациентов в обоих группах не превышал 30%, а антеградный кровоток во всех случаях определялся как TIMI 3. Полная реваскуляризация миокарда была достигнута у 79 (68,7%) пациентов. В 1-ой группе таких пациентов было 59(73,8%), а во 2ой группе 29 (82,9%). Остаточный стеноз более 20% отмечался в группе стентирования в 4(4,6 %) случаев, а в группе ТЛАП 5 (14,3%). (р < 0.05). Диссекцию интимы артерии типов А и В по классификации АНА/АСС наблюдали при стентировании в 2(2,4%) случаях, а при ТЛАП в 7(19,4%) случаях (р<0.03). Значимых препятствий кровотоку при этом не было. Для оптимизации результата в месте диссекции интимы сосуда проводили повторное раздувание баллона, как правило, меньшим давлением, с положительным ангиографическим эффектом.

Таблица 4

Непосредственные ангиографические результаты процедуры.

группы: Стенты (%) N=87 ТЛАП (%) N=35

остаточный стеноз более 30% 0 1 (2,9 %)

остаточный стеноз до 30% 4 (4,6 %) 4(11,4%)

диссекция интимы сосуда 2 (2,3 %) 7(19,4%)

окклюзия боковых ветвей 1 (1,1 %) 0

80 пациентам было имплантировано 87 коронарных стентов. При этом у 5 (6,25%) было установлено 2 коронарных стента, а у 1(1,25%) 3 стента в ранее окклюзированную артерию. Наиболее часто использовали следующие стенты: BxVelociti (21,4%), BxSonic (16,1%), Cгossflex (14,9%), MuШlmkTetra (12,6%).

Размеры используемых стентов представлены в таблицах № 5 и № 6.

Таблица 5

Длинна стентов (мм) Количество стентов (%) N=87

8-11 8 (9,2%)

13-17 24 (27,4%)

18-23 30 (34,6%)

24-38 25 (28,8%)

Таблица 6

Диаметр стентов (мм)__Количество стентов (%) N=87_

2,0-2,75_ 29 (33,3%)_

3,0-3,5_ 56 (64,4%)_

4,0 12(2,3%)

У 68 (59,1 %) больных помимо основной процедуры механической реканализации и ТЛАП окклюзированной коронарной артерии, выполняли эндоваскулярные процедуры и на других коронарных артериях. Осложнения: В период проведения эндоваскулярных процедур на длительных окклюзированных коронарных артериях были отмечены следующи осложнения: угрожающая диссекция интимы проксимальной культи сосуд потребовавшая проведения дополнительного стентирования - в 2х (1,6 % случаях, острая окклюзия крупной боковой ветви в 1 (0,8%) случае фибрилляция желудочков в 1 (0,9%) случае. После проведения процедур] практически у всех пациентов отмечалось гладкое клиническое течение, лишь одном случая (0,9%) у больного после ТЛАП произошла окклюзия коронарно артерии в месте проведения процедуры, что потребовало повторно реканализации и ангиопластики.

После выписи из стационара у одного пациента (0,9%) через 1мес. 20дней после проведения мех.реканализации и ТЛАП хронической окклюзии ПКА бы отмечен возврат стенокардии. С диагнозом «нестабильная стенокардия пациент был повторно госпитализирован. При проведении контрольной КА был выявлен рестеноз коронарной артерии до 90% в месте выполненной ТЛАГ Ему была проведена ТЛАП рестеноза с хорошим эффектом. Еще у одного пациента через 2мес. 24 дня после проведения мех.реканализаци и ТЛАП пр/3 ПМЖВ произошл Q - образующий инфаркт передне - боковс локализации, до этого пациент инфарктов не переносил. Была выполнена повторная реканализация, ТЛАП и стентирование этого сосуда.

Состояние артерии в отдаленном периоде.

Всем 115 пациентам было выполняли контрольную коронароангиографию и вентрикулографию через 6,7±1,8 месяца после проведения эндоваскулярной процедуры.

Результаты обследования представлены в таблице № 7.

Таблица 7

Результат восстановления кровотока в отдаленном периоде. р<0.002

Результаты 1ая группа (%) 2ая группа (%)

Нет рестеноза 37(42,5%) 11 (31,4%)

Рестеноз 32 (36,8%) 13 (37,2%)

Реокклюзия 18(20,7%) 11(31,4%)

Из таблицы видно, что в 1ой группе достоверно реже наблюдали рестеноз реокклюзию сосуда. Антеградный кровоток соответственно сохранялся в 1о группе в 79,3 % случаев и в 68,6% случаев во 2ой группе. (р< 0,05 См.Диаграмму №5.

Диаграмма

Функциональное состояние коронарных артерий с восстановленным антеградным кровотоком в отдаленные сроки.

80 60 40 20 0

1-ая группа 2-ая группа

Ш антеградный кровоток Т1М12-3 В реокклюзия ТТМ11-0

В отдаленном периоде частота неудовлетворительных результатов в отдельных коронарных артериях было следующим:

Диаграмма

Отдаленные результаты ЭВП на отдельных коронарных артериях.

1ая - группа

ПМЖВ ОВ ПКА

■ нет ре стеноза Я ре стеноз □ реокклюзия

ПМЖВ ОВ ПКА

■ нет ре стеноза ■ ре стеноз (3 реокклюзия

При анализе частоты развития рестеноза и реокклюзии в отдельных артериях достоверных различий не выявлено.

Нами были изучены факторы , возможно влияющие на развитие рестеноза и реокклюзии в коронарных сосудах подвергшихся реканализации. Полученные результаты представлены в таблице №8.

Таблица

Зависимость частоты рестеноза и реокклюзий от ангиографических факторов.

факторы нет рестеноза рестеноз реокклюзия Р

длина поражения < 20мм 23 21 9 = 0,4

длина поражения > 20мм 14 И 9

форма культи коническая 20 20 7

форма культи круглая 17 12 11 = 0,2

выраженный кальциноз 3 3 4 = 0,5

проксимальный сегмент 20 13 7

средний сегмент артерии 16 18 10 = 0,3

дистальный сегмент артерии 1 1 2

угол изгиба < 45° 27 21 8 =0,15

угол изгиба > 45° 10 11 10

есть боковая ветвь 15 14 12 =0,8

нет боковой ветви 22 18 6

возраст окклюзии 3-6мес 27 24 10

возраст окклюзии 6-12мес. 6 6 4 =0,2

возраст окклюзии > 12мес. 4 2 4

нет коллатералей 6 2 0

слабые коллатерали 23 10 5

хорошие коллатерали 8 20 13 <0,05

межсистемные коллатерали 28 18 16

Внутрисист.коллатерали 22 25 14 = 0,4

Как видно из таблицы по большинству из указанных факторов групп достоверно не отличались. Однако было выявлено, что у пациентов рестенозом и реокклюзией достоверно чаще (р < 0,05) встречались хорошие развитые коллатерали в окклюзированную артерию. Многофакторный анализ использованием вышеназванных факторов показал что, имеется достоверная

< 0.05) корреляционная зависимость развития рестеноза и реокклюзии артери в отдаленном периоде и следующими исходными факторами:

1. Дилятация полости левого желудочка.

2. Наличие коллатералей в окклюзированную артерию.

Возраст окклюзии, её протяженность, форма культи, исходный диаметр артерии, наличие близко расположенных крупных боковых ветвей, выраженный кальциноз и другие факторы достоверно не влияли на частоту рестеноза и реокклюзии в данном исследовании.

Общая сократимость миокарда левого желудочка в изученных группа:

При анализе общей сократимости определяли конечный систолический конечный диастолический объемы, а также фракцию выброса левог желудочка.

Таблица9

Динамика изменения объемов ЛЖ.

Показатели Стенты ХЛАП

КДО исходно 165,5±Ю,6 160,4±11,3

КДО контроль 170,8±12,1 166,2±12,52

КСО исходно 72,4±5,87 68,8±6,9

КСО контроль 68,6±5,27 65,4±6,82

ФВ исходно 55,6±1,94 56,9±1,91

ФВ контроль 59,1±1,97 60,6±1,88

Сравнительный анализ исходных данных общей сократимости ЛЖ не выяви достоверных различий между изучаемыми группами. Между тем был достоверное увеличение (р < 0,02) фракции выброса в отдаленные сроки, сравнению с исходным показателями, в обеих группах пациентов. В целом этс показатель увеличился с 56,29+1,35 до 59,76+1,34 (р< 0.02). Динамическое изучение ФВ ЛЖ у больных с исходно низкими показателями ( 45%) также выявило его достоверное увеличение в отдаленные сроки 38,6311,37 до 45,88+2,76 (р< 0.008).

Была изучена функция левого желудочка в зависимости от состояние реканализированного в отдаленные сроки, в соответствии с этим вс исследуемые пациенты были разделены на три группы: 1) пациенты с хороши результатом (стеноз в месте проведенного вмешательства менее 50%), пациенты со стенозом в месте вмешательства более 50%, 3) пациенты которых произошла реокклюзия коронарной артерии.

Диаграмма

Динамика ФВ ЛЖ в изученных группах пациентов

1ая группа 2ая группа Зая группа

■ исходно ■ контроль

Как следует из диаграммы, у пациентов с сохраненым антеградным кровотоком в реканализированной артерии, независимо от того имеется рестеноз или нет, наблюдали достоверное увеличение ФВ ЛЖ , тогда как у пациентов с реокклюзией сосуда достоверного роста общей сократимости не происходило.

При сравнительном анализе показателей КДО и КСО ЛЖ до ив ОТДаленш сроки после восстановления кровотока в ранее окклюзированной артерии, бы. установлено, что у пациентов с сохраненным антеградным происходит достоверное уменьшение КСО с 71,9±3,1мл исходно, до 63,9±2,4г (р < 0.05), тогда как КДО у таких пациентов достоверно не изменялся: < диаграммы №8 и №9.

Диаграмма

Динамика показателей КДО ЛЖ в отдаленном периоде у изученных пацивНТО!

кдо

1ая группа 2ая группа

■ исходно ■ контроль

Диаграмма

Динамика показателей КСО ЛЖ в зависимости от отдаленного результата ЭВГ

ксо

1ая группа 2ая группа

■ исходно ■ контроль

Следует отметить, что исходные показатели КДО и КСО ЛЖ в группе пациентов с сохраненным антеградным кровотоком были достверно ниже, нежели у пациентов с реокклюзией сосуда в отдаленные сроки. Следовательно, можно предполагать, что вьграженное нарушение контрактильной функции левого желудочка и его дилятация способствуют повторному закупориванию сосуда после ангиопластики то есть является фактором риска развития реокклюзии коронарной артерии после эндоваскулярных процедур. Следует также отметить, что у пациентов с реокклюзией сосуда наблюдаеся статистически недостоверное увеличение

КДО с 178,9±10,42мл до 190,7+10,31мл (р = 0.2). КСО ЛЖ практически не изменяется.

Нами была изучена динамика показателей сократимости миокарда те областей левого желудочка, которые перфузируются реканализированным коронарными артериями. Проведенное исследование показало, что пр сохранении эффекта процедуры в отдаленные сроки в ПМЖВ, достоверн улучшается сократимость передне - латеральной и верхушечной области. Такг же картина наблюдалась и при изучении суммарной сократимости выи указанных областей левого желудочка, см.таблицы № 10 и № 11.

Таблица 1

Динамика сократимости миокарда левого желудочка в бассейне ПМЖВ у

пациентов с сохраненным антеградным кровотоком.

сегменты

пер.базаль. пер.латер. верхушечный

по длине исходно 42,46±4,6 21,9±3,3 7,92±2,7

контроль 43,82±4,1 29,06±3,1 14,23±3,2

по площади исходно 57,61±4,6 37,88±3,3 24,49±3,5

контроль 61,0815,0 47,67±4,3 33,51±3,8

Таблица1

Динамика сократимости миокарда левого желудочка в бассейне ПМЖВ у пациентов с реокклюзией артерии.

сегменты

пер.базаль. пер.латер. верхушечный

по длине исходно 38,4318,7 18,8617,3 6,5716,1

контроль 43,2519,2 23,1319,1 6,8816,4

по площади исходно 57,4316,9 31,5717,8 22,5614,2

контроль 62,2917,5 42,5718,1 26,2914,7

Достоверного увеличения параметров сегментарной сократимости в ПМЖВ при реокклюзии коронарной артерии ни по длине, ни по площади № было выявлено.

У пациентов с сохраненным антеградным кровотоком в ПКА, быт получено достоверное увеличение сократимости диафрагмального сегмента по длине (с 11,42±4,5 до 21,25±4,9 (р < 0,02)), так и по площади (с 27,0±2,8 Д 37,12+3,6 (р < 0,05)). В группе пациентов с реокклюзией ПКА не был получено достоверного изменения сократимости сегментов данного см.таблицы №12 и №13.

Таблица 1

Динамика сократимости миокарда левого желудочка в бассейне ПКА у

пациентов с сохраненным антеградным кровотоком.

сегменты

диафрагмальный нижне - базальный

по длине исходно 11,42±4,5 21,08±2,8

контроль 21,25±4,9 25,31±3,2

по площади исходно 22,58±4,3 36,0813,6

контроль 36,27±4,1 38,23±3,5

Таблица

Динамика сократимости миокарда левого желудочка в бассейне ПКА у пациентов с реокклюзией артерии.

сегменты

диафрагмальный нижне - базальный

по длине исходно 10,0±8,3 14,14±8,8

контроль 18,25+10,1 12,89±8,1

по площади исходно 16,7±9,7 23,86±7,6

контроль 24,5±10,5 24,5±8,4

При анализе сократимости левого желудочка в бассейне ОВ у пациентов сохраненным, антеградным кровотоком было выявлено достовернс увеличение сократимости диафрагмального сегмента только по площади исходного 27,0±2,8 до 37,12±3,6 при контроле (р < 0,05)). Достоверног увеличения других параметров сократимости не получено. Это можн объяснить тем обстоятельством, что эти области левого желудочка, кг правило, васкуляризируются как ОВ, так и ПКА. При анализе сократимости бассейне ОВ у пациентов с реокклюзией коронарной артерии, в отдаленно периоде нами не было получено достоверного изменения ни одного и приведенных параметров. См. таблицы № 14 и № 15.

Таблица 1

Динамика сократимости миокарда левого желудочка в бассейне ОВ у

пациентов с сохраненным антеградным кровотоком.

сегменты

верхушечный диафрагмальный

по длине исходно 19,18±2,8 18,82±2,2

контроль 19,44+2,7 21,2+2,5

по площади исходно 34,36+3,1 27,0±2,8

контроль 37,32+3,0 37,12±3,6

Таблица

Динамика сократимости миокарда левого желудочка в бассейне ОВ у пациентов с реокклюзией артерии.

сегменты

верхушечный диафрагмальный

по длине исходно 16,25±2,9 9,25+2,3

контроль 18,25+2,8 10,20±2,6

по площади исходно 28,25±4,5 18,25±4,2

контроль 30,0±4,8 17,0±3,9

Таким образом, проведенное исследование убедительно показало, что улучшение функции левого желудочка в отдаленные сроки после восстановления кровотока в длительно окклюзированных коронарных артериях происходит в первую очередь и в основном за счет положительной динамики показателей функциональной способности тех сегментов миокарда, которые кровоснабжаются именно этими артериями. Клиническая картина стенокардии у пациентов в отдаленном периоде. При изучении клинического состояния больных в отдаленные сроки ПОС/ восстановления кровотока в длительно окклюзированных коронарных мы обращали основное внимание на наличие или отсутствие приступе стенокардии вообще, также как и на динамику перехода пациентов функциональному классу стенокардии из одного в другой. Учитывали такя данные физических нагрузок, то есть показания ЭКГ при велоэргометрии.

Проведенное исследование убедительно показало, что кровотока в окклюзированных сосудах при условии сохранения этого в отдаленные сроки, положительно влияет на клиническое состояние Так, при контрольном обследовании в отдаленные сроки треть пациентов испытывала приступов стенокардии, тогда как исходно у них наблюдали, меньшей мере I функциональный класс стенокардии. Увеличилось также ЧИС. пациентов с I и II функциональным классом стенокардии и уменьшилось с III IV функциональными классами, см. диаграмму 10.

Диаграмма 10

Динамика функционального класса стенокардии в общей группе пациентов.

80гГ%

20

60

40

нет

I

II

III

IV

■ до процедуры ■ контроль

Следует отметить, что если до проведения процедуры 83,4% пациенте принимали антиангинальные препараты, то в отдаленные сроки процедуры этот показатель составил 56,5%.

В целом же положительную динамику по стенокардии в отдаленные срок наблюдали у 83,6% пациентов с сохраненным антеградным кровотоком, как в группе с реокклюзией сосуда лишь у 56,2%. (р< 0.02).

Таблица 1

Сроки возврата стенокардии. Р< 0.01

нет возврат* до 1мес. от 1 до Змее. от 3 до бмес более бмес

Без реокклюзи 39(51,3%) 6(7,9%) 20 (26,3 %) 14(18,2%) 1 (1,3%)

с реокклюзией 3 (10,3 %) 3(10,3 %) 16(55,2%) 7 (24,2%) 0

Как мы уже отмечали 36,5% больных в отдаленные сроки вообще не имех приступов стенокардии, из них в большинстве случаев (51,3%), это бы! пациенты с сохраненным эффектом эндоваскулярной процедуры и пациентов с реокклюзией. У большей части пациентов возврат КЛИНЮ стенокардии происходил в период от 1 до 3 мес. Видимо, именно в это периоде происходит рестенозирование и реокклюзия реканализированных артерий. Интересно также отметить, что в части случа< (11,3 %) реокклюзия сосуда не сопровождалась возобновлением стенокарди Это указывает на целесообразность проведения повторнь коронарографических исследований несмотря на отсутствие стенокардии, для выявления произошедших рестенозов и реокклюзий с цель их коррекции.

Сравнительная оценка результатов велоэргометрии в отдаленные сроки.

Сравнительная оценка результатов велоэргометрии при контрольно обследовании показала, что в общей группе пациентов достоверное уменьшение положительных и увеличение отрицательнь результатов тестов (Р < 0,05). В основном, такая положительная ДИНЭМИ1 наблюдается у больных с сохраненным эффектом ЭВП.

См.диаграмму № 11 и таблицу № 17.

Диаграмма № 1

Сравнительная оценка результатов велоэргометрии

Таблица1

Сравнительная оценка количества отрицательных стресс - тестов в зависимости от отдаленного результата ЭВП.

Как видно из таблицы № 17, 47 (61,8%) пациентов без реокклюзии имен отрицательные ВЭМ пробы и только 5 (17,2%) пациентов с реокклюзией. (Р 0,05.)

Тактика лечения больных после проведения контрольной КАГ.

После проведения контрольной КАГ пациентам с хорошим отдаленнь результатом проведенной ранее ЭВП было рекомендовано продолжи симптоматическую медикаментозную терапию и наблюдение кардиолога по месту жительства. Медикаментозная терапия включала в себя обязательнь прием дезагрегантов: (аспирин 125мг или тромбоАСС 100мг в сутки), пациентов с рестенозом и реокклюзией в отдаленном периоде было проведено

39 (52,7 % всех пациентов данной группы) процедур баллонной ангиопластик и 2 (2,7%) процедур стентирования. При реокклюзии артерии в 6 (8,1°/ случаях не удалось провести повторную реканализацию и ТЛАП, эти больны» также как 13 - ти (17,6 %) пациентам у которых имелись поражения и други коронарных артерий была рекомендована консультация кардиохирурга решения вопроса о проведении АКШ.

ВЫВОДЫ

1. У значительной части больных эндоваскулярные процедуры позволяют восстановить антеградный кровоток в длительно окклюзированных коронарных артериях, что сопровождается значительным улучшением клинического состояния больных и функционального состояния левого желудочка. Частота осложнений не превышает при этом 3 - 4%.

2. У большей части больных (76,5 %) эффект восстановления антеградного кровотока сохраняется, по меньшей мере в течении 6 месяцев после проведения эндоваскулярного лечения, между тем в 36,5% случаев наблюдается рестеноз сосуда, а в 22,9% - его реокклюзия.

3. Достоверно более часто хороший эффект восстановления антеградного кровотока в длительно окклюзированных коронарных артериях наблюдали при сочетании процедур баллонной ангиопластики и стентирования. Только при баллонной ангиопластики хороший результат в отдаленные сроки наблюдался в 31,4% случаев, рестеноз в 37,2%, реокклюзия в 31,4%. Тогда как при стентировании хороший результат наблюдался в 42,5% случаев, рестеноз в 36,8%, реокклюзия в 20,7%

4. У большинства больных (82,4%) после восстановления кровотока в длительно окклюзированной коронарной артерии наблюдается

положительная динамика клинического состояния, заключающаяся в исчезновении или значительном урежении приступов стенокардии, повышении толерантности к физической нагрузке и улучшении функции левого желудочка.

5. Улучшение функции левого желудочка происходит в первую очередь, за счет сегментов миокарда кровоснабжаемых артерией с восстановленным антеградным кровотоком. Этот эффект наблюдается лишь в случае сохранения антеградного кровотока в отдаленные сроки после проведения эндоваскулярных процедур. При реокклюзии сосуда существенного улучшения функции левого желудочка в отдаленные сроки не наблюдается.

6. Факторами увеличивающими риск развития рестеноза и реокклюзии коронарной артерии в отдаленные сроки после эндоваскулярных в процедур являются:

а) Дилятация полости левого желудочка.

б) Наличие хорошо развитых коллатералей в окклюзированную артерию до выполнении процедур.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) При выявлении длительно окклюзированной коронарной артерии и объективных данных о наличии в её бассейне жизнеспособного миокарда рекомендуется проведение механической реканализации этой артерии для восстановления адекватной перфузии миокарда этой области.

2) После успешного проведения реканализации и ТЛАП длительно окклюзированной коронарной артерии с целью снижения в отдаленном периоде частоты рестеноза и реокклюзии рекомендуется имплантация коронарного стента.

Список научных трудов соискателя на степень кандидата медицинских наук: Лопотовского П.Ю.

П.Ю. Лопотовский. Влияние эндоваскулярной реперфузии миокарда больных с хронической ИБС на функцию левого желудочка. 11 Российски Национальный Конгресс - «Человек и Лекарство». Материалы конгресс Стр.31,2004г.

П.Ю. Лопотовский. МБ. Яницкая. А.В. Кононов. О.В. Захарова. Д.] Иоселиани.Д.Г. Опыт эндоваскулярного лечения ишемической болезни Серд1 у пациентов с хронически окклюзированными коронарными артериям Журнал Лечащий врач №2 стр. 28 - 30.2004г.

П.Ю. Лопотовский. СП. Семитко. Д.Г. Иоселиани. Влияет ли реперфуз! миокарда в бассейне длительно окклюзированной венечной артерии сократительную способность левого желудочка.

Международный Журнал интервенционной кардиоангиологии. №5. Стр. 16 19.2004г.

П.Ю. Лопотовский, СП. Семитко, Д.Г. Громов, А.Г. Колединский, И.С. Топчиан, Д.Г. Иоселиани. Непосредственные и среднеотдаленные результаты коронарного эндопротезирования стентами «семейства» Вх (Sonic и Vtlociti) у больных с различными формами ИБС. Международный Журнал интервенционной кардиоангиологии. №6. Стр. 20 31.2005г.

22 а

и / lié

2565

Одной из важнейших медицинских и социальных проблем по прежнему остается лечение различных форм ишемической болезни сердца (ИБС). На долю ИБС приходится примерно одна треть всех смертей в большинстве стран мира. Смертность от ИБС в разных странах колеблется в широких пределах от 102,6 на 100000 населения в Японии до 878 на 100000 в Финляндии. Ежегодно летальность от ИБС колеблется от 5,4 до 11,3% и в значительной степени зависит от числа пораженных артерий, выраженности коронарного атеросклероза и тяжести поражения мышцы сердца. Так, при стенозирующем атеросклерозе одной коронарной артерии летальность составляет 1,6-6,6%, двух артерий - 6,4-13,7%, а трех - 9-16,7% (Коняев Б.В„ 1999). В 1990 г. на нашей планете умерло 50 миллионов человек, из них 6,2миллиона умерло от ИБС. По прогнозам ученых, к 2020 году на долю сердечно-сосудистых заболеваний будет приходиться примерно 36% смертей (Иоселиани Д.Г., 2002).

В рекомендациях группы экспертов Европейского общества кардиологов, опубликованных в 1997 году, на основании анализа результатов ряда крупных эпидемиологических программ отмечается, что в странах с высокой и относительно высокой распространенностью ИБС, а к ним относится и Россия, число лиц страдающих стенокардией составляет 30-40 тысяч на один миллион населения. При этом более чем у половины из-за тяжести симптомов стенокардии серьезно ограничена их повседневная активность, что приводит к преждевременному уходу на пенсию или к инвалидизации больного (Оганов Р.Г., 1997). Таким образом, борьба с ИБС имеет важнейшее социальное и экономическое значение и приравнена к самым актуальным задачам, стоящим перед обществом.

Значительную часть поражений коронарного русла у больных ИБС составляют длительно окклюзированные артерии, выявляемые у пациентов при проведении коронарографии. Так, окклюзированные коронарные артерии выявляются у 15 - 40% пациентов при проведении коронарографии

Delacretaz E., Meier В., 1996), а эндоваскулярные процедуры и хирургические вмешательства на таких артериях составляют 10-20% всех интервенционных процедур (Бабунашвили A.M., 2001).

Важным фактором является то, что пациенты с длительно кклюзированными коронарными артериями представляют клинически более тяжелую группу по сравнению с больными со стенотическим поражением сосудов, но без их окклюзии. У них чаще встречаются высокие градации стенокардии, у них чаще выявляется множественное поражение коронарного русла, а ФВ ЛЖ оказывается достоверно ниже, чем у больных только со стенотическим поражением, так как они, как правило, имеют в анамнезе перенесенный ИМ (Савченко А.П., 2000, Delacretaz Е., Meier В., 1996).

Однако, в современной литературе все еще нет единого мнения о необходимости проведения эндоваскулярных процедур на длительно окклюзированных КА. Ведь как уже отмечалось, подавляющее большинство пациентов переносило инфаркт в бассейне этой артерии и следовательно, имеют рубцовые изменения соответствующих областей миокарда, уже не нуждающихся в нормальном кровоснабжении. Кроме того, при длительной окклюзии артерии развивается коллатеральное кровообращение в её бассейне, в той или иной мере компенсирующие нарушенное кровоснабжение данной области. Эти аргументы и вызывают сомнения в необходимости проведения сложной, сопряженной с риском серьезных осложнений и дорогой процедуры эндоваскулярного лечения окклюзионных поражений коронарного русла.

Представляет так же практический интерес изучение взаимосвязи отдаленного ангиографического и клинического результатов, а также возможность улучшения функций миокарда ЛЖ в результате проведения эндоваскулярной реваскуляризации. Кроме того, нет единого мнения и о факторах, влияющих на частоту рестеноза и неудовлетворительное клиническое течение заболевания в отдаленном периоде.

Таким образом, недостаточная ясность в вопросах отдаленной клинической эффективности и целесообразности эндоваскулярного лечения больных с хронически окклюзированными коронарными артериями побудили нас к проведению данного исследования.

Настоящая работа выполнена в отделении рентгенхирургических методов диагностики и лечения больных с ИБС.

Цель исследования: Изучить клиническое течение заболевания и состояние коронарного русла после эндоваскулярного восстановления кровотока в длительно окклюзированных коронарных артериях у больных ИБС в отдаленные сроки ( через бмес.)

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность и безопасность процедур эндоваскулярного восстановления кровотока в длительно окклюзированных коронарных артериях.

2. Изучить состояние коронарных артерий после эндоваскулярного восстановления кровотока в отдаленные сроки.

3. Провести сравнительный анализ эффективности восстановления антеградного кровотока после длительной окклюзии коронарной артерии путем баллонной ангиопластики и стентирования.

4. Изучить клиническое течение заболевания у пациентов после эндоваскулярного восстановления кровотока в длительно окклюзированных коронарных артериях.

5. Изучить функцию левого желудочка после реваскуляризации длительно окклюзированных коронарных артерий в зависимости от состояния этих сосудов в отдаленные сроки.

6. Выявить факторы риска развития рестеноза и реокклюзии в отдаленном периоде после проведения эндоваскулярных процедур на длительно окклюзированных коронарных артериях.

Научная новизна.

В данной работе впервые в отечественной интервенционной кардиологии обобщен достаточно большой клинический опыт эндоваскулярного лечения длительно окклюзированных коронарных артерий. Полученные данные убедительно свидетельствуют о положительном эффекте ТЛАП и стентирования длительно окклюзированных артерий на клиническое течение ИБС и состояние коронарного русла у большинства пациентов.

Практическая значимость.

Заключается в научном обосновании необходимости проведения реканализации длительно окклюзированных коронарных артерий.

Результаты проведенного исследования используются в практической работе отделений Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии.

выводы

1. У значительной части больных эндоваскулярные процедуры позволяют восстановить антеградный кровоток в длительно окклюзированных коронарных артериях, частота осложнений не превышает при этом 3 -4%.

2. У большей части больных (76,5% всех пациентов) эффект восстановления антеградного кровотока сохраняется, по меньшей мере в течении 6 месяцев после проведения эндоваскулярного лечения, между тем в 36,5% наблюдается рестеноз сосуда, а в 22,9% - его реокюпозия.

3. Достоверно более часто хороший эффект восстановления антеградного кровотока в длительно окклюзированных коронарных артериях наблюдали при сочетании процедур баллонной ангиопластики и стентирования. Только при баллонной ангиопластики хороший результат в отдаленные сроки наблюдался в 31,4% случаев, рестеноз в 37,2%, реокюпозия в 31,4%. Тогда как при стентировании хороший результат наблюдался в 42,5% случаев, рестеноз в 36,8%, реокюпозия в 20,7%

4. У большинства больных (82,4%) после восстановления кровотока в длительно окклюзированной коронарной артерии наблюдается положительная динамика клинического состояния, заключающаяся в исчезновении или значительном урежении приступов стенокардии, повышении толерантности к физической нагрузке и улучшении функции левого желудочка.

5. Улучшение функции левого желудочка происходит в первую очередь, за счет сегментов миокарда кровоснабжаемых артерией с восстановленным антеградным кровотоком. Этот эффект наблюдается лишь в случае сохранения антеградного кровотока в отдаленные сроки после проведения эндоваскулярных процедур. При реокклюзии сосуда существенного улучшения функции левого желудочка в отдаленные сроки не наблюдается. 6. Факторами увеличивающими риск развития рестеноза и реокклюзии, коронарной артерии в отдаленные сроки после эндоваскулярных в процедур являются: а) Дилятация полости левого желудочка. б) Наличие хорошо развитых коллатералей в окклюзированную артерию до выполнении процедур.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) При выявлении длительно окклюзированной коронарной артерии и объективных данных о наличии в её бассейне жизнеспособного миокарда рекомендуется проведение механической реканализации этой артерии для восстановления адекватной перфузии миокарда этой области.

2) После успешного проведения реканализации и ТЛАП длительно окклюзированной коронарной артерии с целью снижения в отдаленном периоде частоты рестеноза и реокклюзии рекомендуется имплантация коронарного стента.