Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Стентрование венечных артерий сердца стентами семейства ВХ: непосредственные и среднеотдаленные клинико-ангиографические результаты

На правах рукописи □0345В405

КОБЕШАВИДЗЕ Надежда Валериевна

СТЕНТРОВАНИЕ ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИИ СЕРДЦА СТЕНТАМИ СЕМЕЙСТВА ВХ: НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И СРЕДНЕОТДАЛЕННЫЕ КЛИНИКО-АНГИОГРАФИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 !]т" 2000

Москва 2008

003458405

Работа выполнена в Научно-практическом центре интервенционной кардиоангиологии Департамента здравоохранения г. Москвы.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ИОСЕЛИАНИ Давид Георгиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ЧУКАЕВА Ирина Ивановна

ГОУ ВПО РГМУ Росздрава доктор медицинских наук, профессор ЧЕСТУХИН Василий Васильевич

НИИ ТР и ИО Росздрава

Ведущая организация:

ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится «_»_2009 г. в_14_часов

на заседании Диссертационного совета Д 208.072.08 при Российском Государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «_» _2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

РЫЛОВА Анна Константиновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, они все же занимают лидирующее положение в структуре заболеваемости и смертности взрослого населения в большинстве стран мира. В РФ смертность от ИБС остается одной из самых высоких в мире и составляет 330 человек на 100 ООО мужчин и 154 на 100 000 женщин. Это является важным стимулом для поиска новых эффективных методов лечения ИБС. В результате, последние два десятилетия эндоваскулярные и хирургические методы стали успешно использоваться в лечении ИБС. Можно считать, что на сегодняшний день наиболее эффективным в лечении ИБС является комбинация современных лекарственных средств, эндоваскулярных и хирургических методов реваскуляризации миокарда. Среди них наиболее широкое распространение получило стентирование венечных артерий. Восстановление кровоснабжения сердца путем стентирования в подавляющем большинстве случаев улучшает клиническое течение заболевания, его ближайший и отдаленный прогноз. Однако, нежелательным побочным эффектом стентирования у части больных остается рестенозирование или окклюзия сосуда в месте имплантации стента в отдаленные сроки после процедуры. Внедрение в клиническую практику стентов с лекарственным покрытием в значительной степени снизило частоту ¡п^еШ стеноза и связанных с ним повторных процедур реваскуляризации, но не позволило решить проблему рестеноза в целом. Кроме того, стоимость стентов с лекарственным покрытием значительно превышает стоимость обычных металлических стентов. На сегодняшний день не представляется возможным полный отказ от использования обычных голометаллических стентов и переход на применение стентов с лекарственным покрытием. Следовательно, особую значимость приобретает вопрос: следует ли полностью отказаться от «непокрытых» стентов, или их можно с успехом

использовать при четко обоснованных показаниях? На этот вопрос можно будет ответить только после изучения отдаленных результатов стентирования голометаллическими стентами при разных вариантах поражения коронарного русла, с учетом его характера и тяжести, а также клинического состояния пациентов. Именно поэтому следует тщательно изучать результаты стентирования при ипользовании разных типов стентов, чтобы определить эффективность использования того или иного стента для лечения больных ИБС. Обобщение и анализ опыта использования коронарных стентов семейства ВХ (ВХ Velocity и ВХ Sonic фирмы «Cordis», Jonson & Jonson), которые получили наибольшее распространение среди голометаллических стентов, явилось обоснованием для проведения данной работы.

Цель исследования: изучение клинико-ангиографических результатов стентирования коронарных артерий стентами идентичного дизайна - семейства ВХ (ВХ Velocity и ВХ Sonic, фирмы «Cordis», Jonson & Jonson) - у пациентов с различными формами ИБС в ближайшие и среднеотдаленные сроки после эндоваскулярного вмешательства.

Задачи исследования:

1. Изучить непосредственный клинический и ангиографический результат стентирования с использованием стентов семейства ВХ (ВХ Velocity и ВХ Sonic) у пациентов с различными формами ИБС.

2. Изучить клинический и ангиографический результат стентирования коронарных артерий с использованием стентов семейства ВХ (ВХ Velocity и ВХ Sonic) в среднеотдаленные сроки.

3. Изучить факторы риска развития неудовлетворительных результатов стентирования стентами семейства ВХ (ВХ Velocity и ВХ Sonic) в отдаленном периоде после эндоваскулярных процедур (ЭВП).

4. Разработать лечебную тактику при неудовлетворительных отдаленных результатах стентирования коронарных артерий стентами семейства ВХ.

Научная новизна. В представленной научно-исследовательской работе впервые в стране на большом клиническом материале изучены и обобщены ближайшие и среднеотдаленные клинико-ангиографические результаты стентирования венечных артерий голометаллическими стентами семейства ВХ (ВХ Velocity и ВХ Sonic) у пациентов с разными формами ИБС. Уточнены критерии отбора больных, позволяющие обеспечить оптимальный непосредственный результат стентирования этим типом стентов и улучшить прогноз заболевания путём снижения частоты рестеноза и повторных кардиальных событий. Изучены факторы, влияющие на состояние стентов в отдаленные сроки после ЭВП.

Практическая значимость. Практическая значимость данного исследования заключается в разработке оптимальной тактики применения голометаллических коронарных стентов семейства ВХ (ВХ Velocity и ВХ Sonic) на основе анализа ближайшего и отдаленного прогноза в зависимости от характера и тяжести поражения коронарного русла и клинического состояния больных.

Положения, выносимые на защиту. Основной проблемой стентирования венечных артерий остается рестеноз, также как острая и подострая окклюзия в области ЭВП, что ухудшает прогноз заболевания и приводит к необходимости проведения повторных процедур реваскуляризации, а в части случаев - операции прямой реваскуляризации миокарда. Проведенное исследование показало, что у большей части больных с различными формами ИБС стентирование венечных артерий с использованием голометаллических стентов семейства ВХ (ВХ Velocity и ВХ Sonic) приводит к восстановлению нормального просвета коронарного

сосуда и сопровождается значительным клиническим эффектом (исчезновением или уменьшением частоты приступов стенокардии, повышением толерантности к физической нагрузке, снижением потребности в антиангинальной терапии). Этот эффект наблюдается непосредственно после процедуры стентирования и сохраняется у значительной части больных в среднеотдаленном периоде.

С целью снижения частоты развития рестеноза в среднеотдаленном периоде целесообразно использование стентов ВХ Velocity и ВХ Sonic при типе поражения венечных артерий А-В1 в ПКА, OB JIKA, среднем и дистальном сегментах ПМЖВ JIKA, при диаметре сосуда >3,0 мм.

При in-stent стенозе коронарной артерии, стентированной стентами семейства ВХ (ВХ Velocity и ВХ Sonic), в большинстве случаев возможно проведение повторной ТБКА с полным восстановлением просвета артерии.

Внедрение. Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии и 6-ого кардиологического отделения ГКБ№ 15.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Апробация диссертации состоялась 20 февраля 2008 г. на совместном заседании Ученого Совета и межотделенческой конференции Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии. На апробации присутствовали сотрудники Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии. Диссертация рекомендована к защите. Основные положения работы неоднократно докладывались и были представлены на X ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых; Втором Российском конгрессе и восьмом московском международном курсе по рентгеноваскулярной хирургии врожденных и приобретенных пороков

сердца, коронарной и сосудистой патологии; XIV научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с III Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку; на третьем Российском съезде интервенционных кардиоангиологов.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 142 страницах. Состоит из введения, литературного обзора, общей характеристики клинических наблюдений и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Библиография содержит 198 работ последних лет, отечественных и зарубежных авторов.

КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 567 пациентов с различными формами ИБС, которые с 2000 по 2005 гг. проходили обследование и лечение в Научно-практическом центре интервенционной кардиоангиологии.

Показаниями для проведения эндоваскулярных лечебных процедур являлись клинико-ангиографические данные за наличие стенокардии или ее эквивалентов, транзиторных или постоянных признаков ишемии миокарда и стенозирующего поражения более 75% просвета одной или нескольких венечных артерий. Пациентам суммарно был имплантирован 701 стент семейства ВХ (147 пациентам - 176 стентов ВХ Velocity и 420 - 525 стентов ВХ Sonic) в 667 нативных коронарных артерии по поводу первичного атеросклеротического поражения. Достоверных различий между группами по большинству исходным клинико-анамнестическим данным отмечено не было (табл. 1).

Таблица 1

Исходные клинико-анамнестические данные исследуемых групп на момент

проведения ЭВП

Фактор ВХ Velocity (п=147) ВХ Sonic (п=420) Р

Возраст, лет 54,5±9,7 58*12,4

Пол, % муж. 77,8 86,3

жен. 22,2 13,7

Продолжительность ИБС, мес. 20,3±2,5 24,5+3 Д

ИМ в анамнезе,% 56,9 58,8 NS*

Артериальная гипертензия,% 86,1 88,7

Дислипидемия,% 56,9 59

Сахарный диабет 2 типа,% 13,9 11,5

Курение,% 59 61,9

Избыточный вес,% 4,2 2,6

Отягощенная наследственность,% 38,9 34,8

Острый инфаркт миокарда,% 14,3 12,4

Нестабильная стенокардия,% 23,1 24,8

Стенокардия напряжения I ФК,% 6,8 7,6

Стенокардия напряжения ПФК,% 14,9 18,3

Стенокардия напряжения III ФК,% 35,4 29

Стенокардия напряжения IV ФК,% 4,8 6,9

Безболевая форма ИБС,% 0,7 1

NS *-р>0,05

Данные о медикаментозном лечении, которое проводилось пациентам до проведения интервенционных процедур, отражено в табл. 2.

Таблица 2

Лекарственная терапия у изученных больных до ЭВП__

Медикаментозное лечение ВХ Уе1ос11у (п=147) ВХ Боше (п=420) Р

Нитраты 120 (81,6%) 359 (85,5%) N8*

Р1 -адреноблокаторы 119(81%) 345 (82,1%)

Антагонисты Са 31 (21,1%) 100 (23,8%)

N5* -р>0,05

Всем пациентам выполняли селективную коронарографию (КАГ) и левую вентрикулографию (ВГ). Тяжесть и характер поражения сосудистого русла в исследуемых группах представлены в табл. 3.

Таблица 3

Данные селективной коронарографии и левой вентрикулографии в _изученных группах больных __

Показатель ВХ Уе1ос11у ВХ Боше Р

Тип коронарного кровообращения (%): - правый - левый 75,6 19 71,4 21,9

- сбалансированный 5,4 6,7

Изолированное поражение коронарной артерии 99 (67,3%) 286 (68,1%)

Множественное поражение коронарных артерий 48 (32,7%) 134(31,9%)

Локализация поражения:

ПМЖВ ЛКА 87 (49,4%) 279 (53,1%)

ПКА 50 (28,4%) 137(26,1%) N8*

ОВ ЛКА 20(11,4%) 72(13,7%)

ДВ иМВ 19(10,8%) 37(7,1%)

Референтный диаметр артерии в области ЭВП (мм) 2,87±0,41 2,98±0,57

Среднее сужение сосуда (%) 80,2±16,7 78,4± 11,3

Минимальный диаметр просвета в области стеноза до процедуры (мм) 0,68±0,29 0,7±0,31

Протяженность стеноза (мм) 14,2±5,7 13,1±6,6

Исходный тип стеноза В2/С 115(65,3%) 360(68,6%)

Хроническая окклюзия 20(11,4%) 47 (9%)

Острая окклюзия 8 (4,5%) 32(6,1%)

ЫБ* - р>0,05

Как видно из представленных данных, по клинико-анамнестическим, лабораторным и ангиографическим признакам группы достоверно не различались.

В работе использованы следующие методы исследования:

1. Детальный и целенаправленный сбор анамнеза заболевания и жизни.

2. Электрокардиографическое исследование (ЭКГ) выполняли в 12 стандартных отведениях, в некоторых случаях дополнительно регистрировались V7-V9, правые грудные отведения VR3-V4R и отведения по Нэбу.

3. Проба с нагрузкой выполнялась по методике ступенеобразно возрастающих нагрузок для выявления ишемических изменений миокарда и оценки функционального резерва миокарда левого желудочка (ЛЖ). Проба считалась положительной, если на высоте нагрузки у пациента развивался ангинозный приступ, на ЭКГ регистрировались изменения сегмента ST ишемического характера.

4. Эхокардиография проводилась в В- и М-модальном режимах. Определяли размеры камер сердца в систолу и диастолу, среднюю толщину миокарда ЛЖ, фракцию выброса ЛЖ, ударный объем ЛЖ, степень асинергии миокарда.

5. Диагностические и лечебные эндоваскулярные процедуры выполняли в условиях рентгеноперационной на аппарате Coroscop Classic (Siemens, Германия) и Axiom Artis FC (Siemens, Германия). Селективную коронароангиографию и левую вентрикулографию выполняли по методике Judkins (1967) с введением катетера путем чрескожной пункции по методике Seldinger (1963). Оценка коронарограмм (качественный и количественный анализ: референтный диаметр артерии, протяженность и степень стеноза в мм и процентах от референтного диаметра артерии) выполнялась на компьютерной системе Hicor, до и после проведения ЭВП. Информация сохранялась на жестком диске компьютерной системы Hicor с последующим экспортом информации для обработки и хранения в систему ДИМОЛ-ИК

(версия 9.154) локальной компьютерной сети НПЦИК. Эндоваскулярные процедуры выполнялись по стандартным общепринятым показаниям -сужениях просвета сосуда на 75% и более как при однососудистом, так и многососудистом поражении коронарного русла. Процедуру расценивали успешной при: 1) наличии резидуального стеноза, не превышающего 20% от референтного диаметра целевого сегмента; 2) антеградном кровотоке T1MI 3; 3) отсутствии угрожающей диссекции и окклюзии значимой боковой ветви после окончания ЭВП. При выписке под амбулаторное наблюдение всем пациентам рекомендовали обязательный прием 75 мг плавикса в сутки в течение 1 месяца. При контрольной КАГ оценивали состояние коронарного русла в целом, состояние стентированного сегмента (характер сужения и его степень в процентах от референтного диаметра и в миллиметрах). Рестенозом (in-stent стенозом) считалось уменьшение просвета оперированного сегмента коронарной артерии более чем на 50% от референтного диаметра и/или уменьшение диаметра более чем на 1,2 мм. Окклюзией сосуда в стентированном сегменте считали отсутствие антеградного кровотока (T1MI 0) дистальнее стента.

6. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием параметрических и непараметрических методов в автоматическом режиме путем применения статистического пакета из состава прикладной программы «Microsoft Excel». Полученные результаты сравнивались с таблицами критических значений соответствующих критериев. Достоверность признавалась статистически значимой при р<0,05. Оценка статистической достоверности различия средних величин и относительных показателей осуществлялась путем расчета t-критерия Стьюдента. Для анализа зависимости результатов стентирования от исходных факторов (локализация и тип стеноза) использовался дисперсионный анализ. Степень тесноты связи факторных и результирующих признаков (коэффициент корреляции) оценивалась путем вычисления критерия у2 по Руниони и коэффициента ассоциации. При

значениях коэффициента корреляции более 0,7 степень связи оценивалась как высокая, от 0,3 до 0,7 - средняя и при R<0,3 - как низкая (Лукашевич B.C. и соавт., 1996; Ефимова М.Р., 2003; Кучеренко В.З., 2005).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ а) Непосредственные клинико-ангиографические результаты стентирования

В результате лечебных эндоваскулярных процедур 567 пациентам был имплантирован 701 стент семейства ВХ (176 стентов ВХ Velocity и 525 стента ВХ Sonic). Учитывая, что стенты семейства ВХ (ВХ Velocity и ВХ Sonic) имеют идентичный дизайн и отличаются только системой доставки (для стента ВХ Velocity используется баллонный кататер Raptor, тогда как для стента ВХ Sonic - U-Pass), которая не может влиять на отдаленные результаты стентирования, мы сочли возможным объединить эти группы и анализировать их данные совместно. Результаты эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у пациентов приведены в табл. 4. У 498 (87,8%) пациентов в результате ЭВП была достигнута полная реваскуляризация

коронарного русла.

Таблица 4

Непосредственный ангиографический результат процедуры стентирования

Показатель ВХ Velocity (п=176) ВХ Sonic (п=525) Р

Оптимальный ангиографический результат ЭВП 173 (98,2%) 518 (98,6%) NS*

Прямое стентирование 121(68,8%) 372(70,9%)

Диаметр просвета артерии в области вмешательства после процедуры (мм) 3,3±0,12 3,01 ±0,5 6

Осложнения ЭВП:

- Диссекция 1 (0,6%) 4 (0,8%)

- Окклюзия боковой ветви, диаметром >1,5 мм 1 (0,6%) 1 (0,2%)

- Эффект по-геАо\у нет 2 (0,4%)

- Префорация коронарной артерии 1 (0,6%) нет

NS* - р>0,05

Оптимального эффекта в 1,4% случаев не удалось достичь ввиду: развития угрожающей, затрудняющей кровоток, циркулярной диссекции на дистальном конце стента в 5 случаях; окклюзии крупной боковой ветви с безуспешной попыткой восстановления кровотока и развитием ОИМ - в 2-х случаях; эффекта по-геПош - еще в 2-х случаях (в обоих случаях вмешательство выполнялось при ОИМ на остро окклюзированной инфаркт-ответственной коронарной артерии); перфорации коронарной артерии при попытке ее механической реканализации в одном случае (произведена эмболизация коронарной артерии, перикардиоцентез с удалением 200 мл крови).

Как видно из приведенных выше данных, достоверных различий по непосредственному ангиографическому результату ЭВП в группах получено не было.

Отсутствие ОИМ, серьезных нарушений ритма, клинических признаков сердечной недостаточности, осложнений процедуры в области доступа (кровотечение, потребовавшее гемотрансфузии или хирургического вмешательства), необходимости выполнения повторной процедуры реваскуляризации расценивали как гладкое клиническое течение на стационарном этапе наблюдения. На госпитальном этапе неосложнённое течение после процедуры было у 541 (95,4%) пациентов (табл. 5).

Таблица 5

Клиническое состояние пациентов на госпитальном этапе после ЭВП

Показатель ВХ Уе1оЫ1у ВХ Боше Р

(п=147) (п=420)

Гладкое клиническое течение 139 (94,6%) 402 (95,7%)

Осложнения:

Госпитальная летальность 1 (0,7%) 2 (0,5%)

Повторные ЭВП 3 (2%) 7(1,7%) N8*

ОИМ/<3-образугащий ИМ 1/1 (0,7%) 3 (0,7%)/1 (0,23%)

Сосудистые осложнения 3 (2%) 5(1,2%)

Острый психоз нет 1 (0,2%)

N8* - р>0,05

Инфаркт миокарда после процедуры стентирования развился у 4 (0,7%) пациентов: у 2 (0,35%) - вследствие окклюзии боковой ветви, отходящей от стентированного сегмента артерии, с безуспешной попыткой восстановления кровотока в артерии, еще в 2-х (0,35%) случаях причиной ИМ стал тромбоз стентированного сегмента сосуда. Летальный исход наблюдали в 3-х (0,5%) случаях. В одном случае причиной смерти, несмотря на успешно выполненную процедуру восстановления кровотока в первые 6 часов от начала заболевания в инфаркт-ответственной ПМЖВ ЛКА, стала прогрессирующая левожелудочковая недостаточность у пациента с (^-образующим передним ОИМ и кардиогенным шоком. Причиной 2-х (0,35%) других случаев летальности был острый тромбоз стента в первые часы после процедуры с развитием рефрактерного к медикаментозному лечению кардиогенного шока с исходной выраженной миокардиальной дисфункцией (ФВ ЛЖ<40%) и трехсосудистым поражением коронарного русла.

Из осложнений в области артериального доступа - 8 (1,4%) -следует отметить развитие забрюшинной и подкожной гематомы, потребовавшей гемотрансфузии в одном случае. Еще в 6 случаях имело место образование пульсирующей гематомы (хирургическое вмешательство потребовалось только в одном случае, в остальных 5-ти случаях гематома была устранена путем длительного наложения давящей повязки на область пункции). В одном случае наблюдали острый тромбоз бедренной артерии в области доступа, устраненный хирургически.

Таким образом, общая частота серьезных кардиальных осложнений (кардиальная смерть, ОИМ, повторная процедура реваскуляризации) не превышала 3%. В результате, можно говорить о том, что стентирование коронарных артерий стентами семейства ВХ является у подавляющего

большинства пациентов эффективным и безопасным методом лечения, обуславливающим гладкое клиническое течение заболевания на госпитальном этапе.

б) Среднеотдаленные клинико-ангиографнческие результаты стентирования

По принятому протоколу всем пациентам после процедуры стентирования в отдаленном периоде (в среднем через 6 мес.) предлагали повторное обследование, включающее коронароангиографию, с целью оценки клинико-ангиографического эффекта стентирования. Срок обследования после ЭВП у пациентов, прошедших контрольное обследование, в среднем составил 7,8±2,4 месяцев. Полное обследование в стационаре прошли 329 (58%) пациентов, была получена информация о состоянии 389 стентов (87 - ВХ Velocity и 302 - ВХ Sonic). Иногородние пациенты, как правило, не приезжали на контрольное исследование, также в ряде случаев больные в связи с хорошим самочувствием отказывались от госпитализации, у них информация о состоянии здоровья была получена по телефону. Удалось получить информацию о судьбе и состоянии 473 пациентов из 564 пациентов, выписавшихся из стационара, что составило 83,9%. С остальными 91 (16,1%) связь была потеряна, так как они были иногородними или иностранцами, или в связи с изменением места жительства пациентов.

В отдаленные сроки наблюдения изучали: а) летальность, в том числе кардиальную, б) развитие нефатального инфаркта миокарда, в) возобновление приступов стенокардии с повторной госпитализацией, г) процедуру повторной реваскуляризации в бассейне целевой артерии -ТЛАП, стентирование или КШ. Также оценивали динамику функционального класса стенокардии, динамику фракции выброса левого

желудочка, толерантность к физической нагрузке, потребность в медикаментозной терапии.

Как было отмечено выше, по клинико-ангиографическим признакам группы достоверно не различались, достоверных различий по непосредственному клинико-ангиографическому результату ЭВП в группах также получено не было.

1) Летальный исход. Летальность по кардиальным причинам среди пациентов, о состоянии которых удалось получить информацию, составила 2(0,4%). Летальных исходов по некардиальным причинам в исследуемой группе не отмечали.

В одном случае летальный исход был зафиксирован у пациентки с множественным поражением коронарного русла и тяжелой стенокардией напряжения и покоя. У нее были показания для проведения операции прямой реваскуляризации миокарда, от которой пациентка категорически отказалась. В связи с тяжелым клиническим состоянием пациентке по жизненным показаниям было проведено стентирование двух сосудов -ПМЖВ и ПКА. Через 4,6 мес., в связи с ухудшением клинического состояния, пациентка поступила для контрольного обследования. При КАГ был выявлен хороший результат процедуры стентирования, отмечено прогрессирование атеросклероза - гемодинамически значимое сужение (75%) проксимальной трети ОВ. Процедура ТЛАП и стентирования (стент ВХ Velocity) осложнилась фибрилляцией желудочков. Реанимационные мероприятия оказались безуспешными. В другом случае у больного с множественным поражением коронарных артерий и исходной миокардиальной дисфункцией (ФВ<40%) через 6,7 мес. после процедуры стентирования, выполненной по поводу острого инфаркта, развился повторный передний инфаркт миокарда, причиной которого была реокклюзия проксимального сегмента ПМЖВ ЛКА. Проведена успешная

16

процедура механической реканализацни и ТЛАП сегмента, однако, пациент умер от нарастающей сердечной недостаточности.

Таким образом, выживаемость спустя примерно 6 месяцев в изученной группе, составила 99,6%.

2) Нефатальный инфаркт миокарда, (^-образующий инфаркт миокарда за время, прошедшее между стентированием и повторным обследованием, имел место у 9 (2,7%) пациентов: в 5-ти случаях, у пациентов с полной реваскуляризацией коронарного русла, причиной инфаркта миокарда был ¡п^еп! стеноз и в одном случае - окклюзия целевого сегмента. В оставшихся 3-х случаях, у пациентов с неполной реваскуляризацией коронарного русла, причиной развития (^-образующего инфаркта миокарда было прогрессирование атеросклероза в нативных коронарных артериях, стентированные сегменты сосудов у них во всех случаях были в удовлетворительном состоянии. С)-необразующий инфаркт миокарда за этот период наблюдали у 4 (1,2%) пациентов. При ангиографическом исследовании у 3-х из них с полной реваскуляризацией коронарного русла был выявлен ¡п^еги стеноз целевого сегмента. В одном случае причиной (^-необразующего ИМ было прогрессирование стенозирующего поражения нативного сосуда.

3) Клиника стенокардии. В отдаленном периоде большинство больных было свободно от стенокардии (55,9%). Еще у 19,5% больных наблюдали переход из более тяжелого функционального класса стенокардии в более легкий, что также свидетельствует о хорошем клиническом эффекте стентирования стентами семейства ВХ (рис. I).

стенокардии* ишемия

Идо процедуры В контроль

*- Различия статистически достоверны, р<0,05

Рисунок 1. Функциональный класс стенокардии у изученных пациентов до и после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда

Проведенное исследование показало, что основными причинами возврата стенокардии в отдаленном периоде явились: рестеноз стентированного сегмента венечной артерии; прогрессировать стенозирующих изменений в нативных артериях и неполная реваскуляризация коронарного русла. Так из 184 (55,9%) пациентов, прошедших контрольное обследование и не имевших клиники стенокардии вообще, 160 (86,9%) были пациенты с полной реваскуляриацией и 2 (1,1%) пациента - с неполной реваскуляризацией венечного русла. У всех этих больных при КАГ был выявлен хороший результат стентирования, т.е. не наблюдали рестеноза или окклюзии стентированного сегмента. Вместе с тем, следует отметить, что у части больных, у которых наблюдался хороший клинический эффект стентирования, т.е. отсутствовала стенокардия и ее клинические эквиваленты, имело место рестенозирование стентированного сегмента. Это наблюдали в 22 (12%) случаях.

У 36 (10,9%) пациентов наблюдалось ухудшение клинического статуса,

заключающееся в развитии у них нестабильной стенокардии. У большей части этих больных - 23 (63,9%) - имел место неудовлетворительный результат стентирования, т.е. рестеноз или окклюзия стентов или стентированного сегмента. Еще у 3 (8,3%) пациентов с полной реваскуляризацией коронарного русла и хорошим результатом стентирования при контрольной КАГ, причиной ухудшения клинического состояния явилась вазоспастическая стенокардия. У 10 (27,8%) пациентов с неполной реваскуляризацией коронарного русла, несмотря на хороший результат стентирования, клиника нестабильной стенокардии была обусловлена гемодинамически значимыми изменениями в бассейне нестентированной артерии, причем у 2-х из них отмечалось прогрессирование атеросклеротического процесса.

Как уже было указано выше, у значительной части больных в отдаленные сроки наблюдения отсутствовали приступы стенокардии. Однако, у 95 (28,9%) пациентов отмечалась стенокардия того или иного функционального класса. Из них у 20 (21,1%) пациентов с полной реваскуляризацией коронарного русла наблюдался хороший

среднеотдаленный результат стентирования. У 12 (12,6%) пациентов стенокардия была в основном при эмоциональных и холодовых нагрузках при сохраненной высокой толерантности к физическим нагрузкам. У этих пациентов приступы стенокардии имели вазоспастический генез. Еще у 8 (8,4%) пациентов наблюдали прогрессирование атеросклеротического процесса в нативных артериях. У 42 (44,2%) пациентов с полной реваскуляризацией коронарного русла клиника стенокардии 1-II ФК была обусловлена неудовлетворительным среднеотдаленным результатом стентирования, еще у 28 (29,4%) пациентов отмечали стенокардию 111 и IV ФК, обусловленную неполной реваскуляризацией венечного русла и рестенозом стентированного сегмента сосуда. У 5 (5,3%) пациентов с

неполной реваскуляризацией венечного русла и хорошим среднеотдаленным результатом стентирования наблюдали клинику стенокардии умеренных напряжений. Корреляционный анализ полученных данных показал, что развитие рестеноза имело достоверное влияние на частоту возврата стенокардии (R=0,455, р<0,05).

4) ВЭМ-тест и толерантность к физической нагрузке. Проведенное в среднеотдаленные сроки после ЭВП исследование показало, что стентирование венечных артерий стентами семейства ВХ (ВХ Velocity и ВХ Sonic) улучшило не только клиническое состояние большинства больных, заключавшееся в исчезновении приступов стенокардии или их значительном уменьшении, но и благотворно отразилось на резервных возможностях коронарного кровообращения при стрессовых ситуациях. Это заключалось в существенном уменьшении положительных результатов ВЭМ-пробы и повышении толерантности к физическим нагрузкам с 68,1 ±8,6 до 96,2±7,9 Вт (р<0,05) (рис.2).

исходно контроль

Рисунок 2. Сравнительная оценка результатов ВЭМ-пробы

Анализ результатов ВЭМ-пробы с учетом полноты выполненной реваскуляризации и результатов стентирования показал, что достоверно чаще отрицательный результат пробы с нагрузкой был получен у пациентов с полной реваскуляризацией и хорошим отдаленным результом стентирования. (табл. 6). Следует отметить, что среди 93 пациентов, у которых по данным контрольной КАГ был выявлен т^епЛ стеноз, у 24 больных, что составило

20

25,8%, ВЭМ-проба была отрицательной, что говорит о ее недостаточно полной информативности у пациентов со стентированием. Поэтому с целью получения наиболее полной информации о состоянии стентированного сегмента артерии всем пациентам рекомендуется проведение контрольной КАГ или контрастной компьютерной томографии.

Таблица 6

Оценка результатов ВЭМ с учетом полноты выполненной реваскуляризации

и результатов стентирования (п=288)

Полная реваскуляризация (п=258) Неполная реваскуляризация (п=30)

ВЭМ-проба Подфуппа 1 (п=183) Подгруппа 2 (п=75) Подгруппа 3 (п=12) Подгруппа 4 (п=18)

Хороший среднеотдален. результат Неудовлет. среднеотдален. результат Хороший среднеотдален. результат Неудовлет. среднеотдален. результат

Положительная. (п=67) 2(1,1%) 41 (54,7%) 9 (75%) 15 (83,3%)

Отрицательная (п=181) 155 (84,7%) 22* (29,3%) 2* (16,7%) 2* (11,1%)

Сомнительная (п=26) 16(8,7%) 8 (10,7%) 1 (8,3%) 1 (5,6%)

Неинформативная (п=14) 10 (5,5%) 4 (5,3%) 0 0

* - Различия в подгруппах достоверны по сравнению с подгруппой 1, р<0,05.

В подгруппе с исходной полной реваскуляризацией коронарного русла и удовлетворительным ангиографическим результатом стентирования наблюдали достоверный прирост мощности нагрузки (р<0,05), в то время, как у больных с неполной реваскуляризацией венечного русла вне зависимости от результата процедуры стентирования, толерантность к физической не претерпевала существенных изменений (табл. 7).

Таблица 7

Динамика толерантности к физической нагрузке в зависимости от полноты выполненной реваскуляризации и среднеотдаленных результатов стентирования (п=288)

Толерант ность, Вт (М±ш) Полная реваскуляризация (п=258) Неполная реваскуляризация (п=30)

Подгруппа 1 (п=183) Подгруппа 2 (п=75) Подгруппа 3 (п=12) Подгруппа 4 (п=18)

Хороший среднеотдален. результат Неудовлет. среднеотдален. результат Хороший среднеотдален. результат Неудовлет. среднеотдален. результат

исходно 72,6±8,4* 68,6±6,7 67,4±5,1 64,4±7,4

контроль 105,4±7,9* 69,1±5,3 69,6±4,9 63,9±8,1

* - Различия статистически достоверны, р<0,05

5) Функциональная способность левого желудочка. Функциональная способность левого желудочка является важным фактором, влияющим на клиническое состояние и прогноз заболевания у пациентов ИБС. У пациентов, прошедших контрольное обследование, было улучшение функциональной способности левого желудочка, однако, оно не достигало статистической достоверности (табл. 8).

Таблица 8

Динамика ФВ ЛЖ у пациентов, прошедших контрольное обследование (п=329)

ФВ ЛЖ, % Исходно Контроль Р

По данным ЭХО-КГ 58,5±9,4% 61,7±7,5%, р>0,05

По данным левой ВГ 55,7±8,1% 60,1 ±6,2% р>0,05

Была изучена динамика сократимости миокарда левого желудочка у пациентов в зависимости от состояния коронарного русла. Не было получено достоверного роста сократимости миокарда в зависимости от полноты

реваскуляризации и состояния коронарного русла, хотя прирост фракции выброса был большим у пациентов с полной реваскуляризацией и хорошим результатом ЭВП (табл. 9).

Таблица 9

Динамика сократимости миокарда в зависимости от полноты проведенной

реваскуляризации и отдаленного результата процедуры (п=329)

Общая ФВ лж, % Полная реваскуляризация (п=273) Неполная реваскуляризация (п=56)

Подгруппа 1 (п=183) Подгруппа 2 (п=90) Подгруппы 3 (п=21) Подгруппа 4 (п=35)

Хороший феднеогдален. результат Неудовлет. среднеотдален. результат Хороший среднеотдален. результат Неудовлет. среднеотдален. результат

Исходно* 60,1*3,6 54,9*2,7 58,7*2,4 53,7*2,9

Контроль* 65,8*2,5 56,2*3,1 61,1*3,6 54,4*2,5

* - различия статистически недостоверны, р>0,05

6) Потребность в медикаментозной терапии в среднеотдаленном периоде после стентирования. Исследование убедительно показало, что у большинства пациентов после стентирования отмечали достоверное снижение потребности в антиангинальных препаратах - нитратах и селективных р1-адреноблокаторах (табл. 10).

Таблица 10

Потребность в антиангинальной терапии у пациентов до и после ЭВП в

среднеотдаленном периоде наблюдения (п=329)

Группа препаратов До ЭВП После ЭВП Р

Нитраты 301 (91,5%) 109(33,1%) р<0,05

Р1 -адреноблокаторы 265 (80,5%) 175 (53,2%) р<0,05

Антагонисты Са 113 (34,3%) 101 (30,7%) р>0,05

Пациенты с полной реваскуляризацией миокарда и хорошим отдаленным результатом процедуры достоверно реже принимали нитропрепараты и р1-адреноблокаторы (табл. 11). Следует выделить 15 пациентов с исходной полной реваскуляризацией коронарного русла и хорошим среднеотдаленным результатом стентирования, которым нитраты назначались в связи с вазоспастическим генезом стенокардии.

Таблица 11

Потребность в медикаментозной терапии у пациентов в зависимости от полноты реваскуляризации и среднеотдаленного результата стентирования

(п=329)

Группа препаратов Полная реваскуляризация (п=273) Неполная реваскуляризация (п=56)

Подгруппа 1 (п=183) Подгруппа 2 (п=90) Подгруппа 3 (п=2!) Подгруппа 4 (п=35)

Хороший среднеотдален. результат Неудовлетв. среднеотдален. результат Хороший среднеотдален. результат Неудовлетв. среднеотдален. результат

Нитраты 15* (8,2%) 42* (46,7%) 17* (81%) 35* (100%)

ßl- адреноблокаторы 43# (23,5%) 78# (86,7%) 19# (90,5%) 35# (100%)

Антагонисты Ca 29 (15,8%) 33 (36,7%) 14 (66,7%) 25 (71,4%)

*,# - различия в подгруппах достоверны по сравнению с подгруппой 1, р<0,05.

Состояние коронарного русла при контрольном обследовании в среднеотдаленном периоде. Данные контрольной КАГ в среднеотдаленные сроки после стентирования приведены в табл. 12. Как видно из приведенных данных, достоверной разницы в частоте развития неудовлетворительных результатов стентирования (in-stent стеноз и окклюзия) в среднеотдаленные сроки в группах ВХ Velocity и ВХ Sonic получено не было.

Таблица 12

Результаты контрольного ангиографического исследования целевого

сегмента у пациентов в среднеотдаленные сроки после ЭВП

Показатель ВХ Уе1оску (п=87) ВХ 5ошс (п=302) Р

Рестеноз в стентированном сегменте 32 (36,8%) 108 (35,8%)

[п^еШ стеноз 29 (33,3%) 96(31,8%) р>0,05

Диффузный рестеноз 18(20,7%) 56(18,5%)

Локальный рестеноз 11 (12,6%) 40(13,2%)

Окклюзия в стенте 2 (2,3%) 8 (2,6%)

При контрольном обследовании у части больных были выявлены признаки прогрессирования коронарного атеросклероза в нативных коронарных артериях (в виде увеличения степени имеющихся атеросклеротических изменений > 70% или возникновения новых стенозов в нестентированных сегментах коронарных артерий). Всего гемодинамически значимые новые стенозы, не сочетающиеся с процессом рестенозирования, были выявлены у 14 (4,3%) пациентов: в 11-ти случаях из них при КАГ наблюдали стенозы, локализующиеся в одном и в 3-х случаях - в двух нативных сосудах. Еще у 9 (2,7%) пациентов было выявлено сочетание рестеноза с прогрессированием атеросклеротического процесса. Во всех этих случаях новый стеноз при КАГ наблюдали в одном сосуде.

Тактика лечения больных в отдаленном периоде после стентирования в зависимости от состояния коронарного русла. В случае развития рестеноза в первую очередь рассматривали вопрос о повторных эндоваскулярных процедурах (ТБКА или стентирование). Так в случае развития ¡п^егЛ стеноза и окклюзии стента, повторные успешные эндоваскулярные процедуры удалось провести в 97 (78,2%) случаях. 19 (15,3%) пациентов с неудовлетворительным отдаленным результатом стентирования, многососудистым поражением коронарного русла и

прогрессированием атеросклероза в сочетании с клиникой стенокардии высоких функциональных классов были направлены на аортокоронарное шунтирование. Остальным 8 пациентам, составившим 6,5%, с отсутствием клиники стенокардии или стенокардией 1-И ФК, была рекомендована медикаментозная терапия.

Таблица 13

Лечебная тактика у пациентов с неудовлетворительным результатом стентирования в среднеотдаленном периоде (п=124)

Вид лечения Количество п,%

ТБКА или стентирование 97 (78,2%)

Аортокоронарное шунтирование 19(15,3%)

Лекарственная терапия 8 (6,5%)

Ещё 14 (4,3%) пациентам с клинически значимым прогрессированием атеросклероза в нативных коронарных артериях провели повторное эндоваскулярное вмешательство: 5 пациентам - ТБКА и 9 пациентам -стентирование коронарных артерий.

Таким образом, при выявлении рестеноза после стентирования стентами семейства ВХ (ВХ Velocity и ВХ Sonic) одним из возможных эффективных путей восстановления просвета коронарной артерии является ТБКА или стентирование венечной артерии.

Влияния отдельных клинико-ангиграфических факторов на частоту развития рестеноза в среднеотдаленном периоде. По результатам проведенного статистического анализа было выявлено:

1) достоверное увеличение частоты неудовлетворительного среднеотдаленного результата стентирования в зависимости от рентгеноморфологического типа поражения. При типе А, Bl, В2 и С частота частота неудовлетворительного результата составила 13 (17,8%), 7 (23,3%), 58 (42,3%) и 72 (48,3%) соответственно (рис. 3).

тип А тип В1 тип В2 тип С

Рисунок 3. Влияние исходной морфологии поражения на частоту развития неудовлетворительного результата в среднеотдаленном периоде

Сложная рентгеноморфологическая картина достоверно увеличивала частоту рестеноза: 11=0,624, р<0,001 между А и С; Я=0,544, р<0,02 между А и В2; Я=0,414, р<0,05 между В1 и В2; Я=0,509, р<0,01 между В1 и С.

2) достоверное увеличение частоты неудовлетворительного среднеотдаленного результата стентирования в зависимости от локализации поражения, в частности, выявлена прямая достоверная корреляционная связь между проксимальным поражением ПМЖВ ЛКА и развитием неблагоприятного отдаленного результата стентирования (рестеноз или окклюзия) (¡1=0,245; р<0,02), (рис. 4).

Рисунок 4. Частота неблагоприятного отдаленного результата стентирования в зависимости от сегмента коронарной артерии

3) достоверная обратная корреляционная связь между неблагоприятным отдаленным результатом стентирования (рестеноз или окклюзия) и диаметром стентированного сегмента непосредственно после ЭВП <3,0 мм (Я=-0,896; р<0,02) (табл. 14).

Таблица 14

Частота неблагоприятного отдаленного результата стентирования в зависимости от диаметра стентированного сегмента

Диаметр стентированного сегмента, мм п/% рестеноза

2,25 16/66,7

2,5 27/45

2,75 34/47,2

3,0 46/33,8

>3,5 27/27,8

4) тенденция к достоверной прямой корреляционной зависимости между рестенозом и длиной имплантированного протеза более 13 мм, (11=0,208; р=0,072), табл. 15.

Таблица 15

Влияние длины используемого протеза на частоту неудовлетворительного

результата в среднеотдаленном периоде

Длина протеза, мм (п=389) Хороший результат Рестеноз/окклюзия Достоверность

1. <13 (п=123) 82 (66,7%) 41 (33,3%) р>0,05 между 1 и 2

2. от 18 до 23 (п=88) 56 (63,6%) 32 (36,4%) 11=0,208; р=0,072

3. >23 (п=178) 101 (56,7%) 77 (43,3%) между 1 и 3

5) при анализе исходных клинико-анамнестических факторов ни один из них достоверно не влиял на повышение частоты неудовлетворительного результата в среднеотдаленном периоде после имплантации стентов (табл.

Таблица 16

Частота неудовлетворительного среднеотдаленного результата в зависимости от исходных клинико-анамнестических факторов

Фактор Градация фактора Неудовлетворительный результат,% Р

Пол Мужской 118(40,3%)

Женский 32 (33,3%)

<40 лет 17(34%)

Возраст 41-50 лет 25 (44,6%)

51-60 лет 36 (40,9%)

60-70 лет 63 (35,4%)

>70 лет 9 (52,9%)

Да 87 (38,2%)

Курение Нет 63 (39,1%)

Артериальная гипертензия Да 120 (37,5%) р>0,05

Нет 30 (43,5%)

Сахарный диабет Да 20(35,1%)

Нет 130 (39,2%)

Да 94 (40,3%)

Дислипопротеинемия Нет 56 (35,9%)

<40% 21 (41,2%)

ОФВ ЛЖ,% <40% 129 (38,2%)

Острая 63 (46%)

Форма ИБС Хроническая 87 (34,5%)

Используя данные корреляционного анализа, в зависимости от наличия или отсутствия у пациентов факторов риска неудовлетворительных отдаленных результатов стентирования нами были выделены две группы больных: I группа - «группа высокого риска» развития

неудовлетворительных результатов стентирования (п=122 пациента, 133 имплантированных стентов); II группу - «группу низкого риска» - составили пациенты с низким риском развития неудовлетворительных результатов стентирования (п=47 пациентов, 55 имплантированных стентов). В I группу вошли пациенты, которым стент был имплантирован в проксимальный сегмент ПМЖВ, стентированный участок соответствовал поражениям сосуда типа С, референтный диаметр сосуда составил <3,0 мм. Во II группу вошли пациенты, которым стенты были имплантированы в ПКА, ОВ ЛКА, средний и дистальный сегменты ПМЖВ по поводу поражения А-В1 типа, референтный диаметр сосуда составил >3,0 мм. По всем прочим клинико-анамнестическим характеристикам группы были статистически сопоставимы. Исследование показало, что частота неблагоприятного среднеотдаленного ангио! рафи чес кого результата (рестеноз или окклюзия) в группе «высокого риска» была достоверно выше, чем в группе «низкого риска» (рис. 5).

51,4

■ I группа - 'высокого

риска"

□ II группа - "низкого

риска"

Различия статистически достоверны, р<0,05 Рисунок 5. Частота неудовлетворительного ангиографического результата стентирования в среднеотдаленные сроки в I и II группах Таким образом, факторами, достоверно увеличивавшими вероятность развития неудовлетворительного результата в среднеотдаленном периоде после стентирования стентами семейства ВХ (ВХ Velocity и ВХ Sonic),

были: исходный С-тип стеноза, локализация поражения в пр/3 ПМЖВ J1KA, диаметр просвета сосуда непосредственно после ЭВП менее 3,0 мм.

Проведенное исследование убедительно показало, что у большинства больных после стентирования коронарных артерий стентами семейства ВХ (ВХ Velocity и ВХ Sonic) в среднеотдаленном периоде сохранялся лечебный эффект процедур, заключавшийся в отсутствии стенокардии, высокой толерантности к физическим нагрузкам, снижении потребности в антиангинальной терапии. Больные с полной реваскуляризацией коронарного русла, хорошим результатом стентирования и отсутствием прогрессирования атеросклероза в среднеотдаленном периоде имели лучшие клинические и функциональные показатели.

На основании результатов научно-исследовательской работы сделаны следующие выводы:

ВЫВОДЫ

1. Использование стентов семейства ВХ (ВХ Velocity и ВХ Sonic), у больных с различными формами ИБС в подавляющем большинстве случаев позволяет добиться оптимального непосредственного ангиографического (98,6%) и клинического (95,4%) результатов.

2. Использование стентов ВХ Velocity и ВХ Sonic у пациентов с различными формами ИБС обусловило достоверное улучшение клинического состояния пациентов в среднеотдаленом периоде, заключавшееся в отсутствии клиники или снижении функционального класса стенокардии, высокой толерантности к физическим нагрузкам, снижении потребности в антиангинальной терапии при условии сохранения эффекта стентирования.

3. Исследование продемонстрировало достоверное преимущество полной реваскуляризации миокарда в сочетании с хорошим отдаленным результатом процедуры стентирования в отношении неосложенного течения ИБС, уменьшения потребности в приеме нитратов и ßl-адреноблокаторов.

31

4. Достоверными предикторами неблагоприятного среднеотдаленного результата стентирования при использовании протезов ВХ Velocity и ВХ Sonic, являлись: диаметр стентированного сегмента непосредственно после ЭВП менее 3 мм, исходный «С»-тип стеноза, локализация поражения в пр/3 ПМЖВ ЛКА.

5. In-stent стеноз коронарной артерии при стентировании стентами семейства ВХ (ВХ Velocity и ВХ Sonic) в большинстве случаев можно успешно ликвидировать повторными эндоваскулярными вмешательствами (ТБКА или стентирование).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование матричных стентов ВХ Velocity и ВХ Sonic можно рекомендовать при А-В1 поражениях в ПК А, OB ЛКА и среднем и дистальном сегменте ПМЖВ ЛКА, при диаметре сосуда более 3,0 мм с высоким непосредственным клинико-ангиографическим эффектом и хорошими среднеотдаленными результами.

2. У пациентов с множественным поражением коронарного русла при стентировании стентами ВХ Velocity и ВХ Sonic рекомендуется проведение полной реваскуляризации миокарда.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. С.П. Семитко, И.Э. Кузнецова, Н.В. Кобешавидзе. Роль «коллатеральной перфузии» при остром крупноочаговом инфаркте миокарда // X ежегодная сессия Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых: Сборник тезисов. -М., 2006. - С. 284.

2. Н.В. Кобешавидзе, С.П. Семитко, Д.Г. Громов. Непосредственные и среднеотдаленные клинико-ангиографические результаты эндопротезирования стентами ВХ Sonic и ВХ Velocity (фирмы «Cordis»,

USA) у больных с различными формами ИБС // Второй Российский конгресс и восьмой московский международный курс по рентгеноваскулярной хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии: Сборник тезисов. - М., 2006. - С. 56.

3. Н.В. Кобешавидзе, С.П. Семитко, Д.Г. Иоселиани. Результаты использования коронарных стентов ВХ Sonic и ВХ Velocity (Cordis, Jonson&Jonson) у больных с различными формами ИБС // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. - 2006. -№10. - С. 11-15.

4. Н.В. Кобешавидзе, С.П. Семитко, Д.Г. Иоселиани. Непосредственные и среднеотдаленные клинико-ангиографические результаты эндопротезирования стентами ВХ Sonic и ВХ Velocity (фирмы «Cordis», USA) у больных с различными формами ИБС // XIV Научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с III Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку: Сборник тезисов. - Тюмень, 2007.-С. 109-110.

5. Н.В. Кобешавидзе, С.П. Семитко, Д.Г. Иоселиани. Результаты использования голометаллических стентов семейства ВХ (ВХ Velocity и ВХ Sonic) у больных с различными формами ИБС // Третий Российский съезд интервенционных кардиоангиологов: Сборник тезисов. - М., 2008. - С. 56

Тираж 100 экз.