Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Тактика двухэтапного коронарного вмешательства при лечении пациентов с хроническими окклюзиями коронарных артерий

На правах рукописи

Лчосв Эльхаи Тофпковнч

Тактика двухэтапного коронарного вмешательства при лечении пациентов с хроническими окклюзиями коронарных артерий

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- г сент

005561893

Москва-2015

005561893

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Коков Леонид Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, чл.-корр. РАН, заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы», заведующий кафедрой лучевой диагностики Института профессионального образования ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России.

Осиев Александр Григорьевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом хирургии сердца и сосудов Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского».

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 29 сентября 2015 года в 15.00 на заседании диссертационного совета Д 208.055.01 при ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России и на сайте vvww.transpl.ru

доктор медицинских наук, профессор

Миронков Борис Леонтьевич

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат ветеринарных наук

Волкова Елена Алексеевна

Актуальность исследования. Ишемическая болезнь сердца, несмотря на существенные успехи в лечении, остаётся наиболее частой причиной смерти. По данным ВОЗ смертность от ИБС в 2012 год)' составила 7,4 миллионов человек, что составляет 13,2% от общей смертности [ВОЗ 2014]. Баллонная ангиопластика коронарных артерий получила широкое распространение как патогенетический метод лечения ИБС. Одной из проблем сердечно - сосудистой хирургии является лечение пациентов с хроническими окклюзиями коронарных артерий (ХОКА). По данным исследования SYNTAX окклюзии коронарных артерий встречались у 40%пациентов, поступающих в клинику сердечнососудистой хирургии [Généreux P. et al. 2015]. В кардиохирургической практике ФНЦТИО имени академика В.И. Шумакова хронические окклюзии двух или трех магистральных ветвей коронарного русла встречаются у 40% пациентов [Честухин В.В. с соавт. 2013]. Известно, что отдаленные результаты ангиопластики и стентирования хронических коронарных окклюзии хуже, чем при лечении стенозирующего поражения коронарного русла [Gertvan Houwelingen К. et al. 2014]. Вместе с тем показана клиническая эффективность реканализации окклюзированной коронарной артерии [Yang YY et al. 2014, Stone GW. et al. 2005]. Многие исследователи признают справедливой гипотезу «открытой артерии», которая предполагает, что в результате реканализации коронарной артерии происходит улучшение функции миокарда, снижается риск развития аритмий, увеличивается выживаемость пациентов в отдалённом периоде. Кроме того, реканализовапная артерия может стать источником образования коллатералей в другие артерии при их поражении [Olivari Z. et а!. 2003]. Показано уменьшение выраженности стенокардии после реканализации ХОКА [Kim ВК et al. 2014]. Существует и другая точка зрения, при которой реканализация показана лишь при доказанном наличии жизнеспособного миокарда в бассейне окклюзированной артерии [Grantham JA. et al. 2010]. При принятии решения о коронарном вмешательстве следует учитывать сложность реканализации (протяжённость, давность, выраженность кальциноза окклюзии и т. д.) и наличие коллатералей. При хорошо развитых коллатералях и небольшом объёме поражённого миокарда (<22% от общей массы миокарда левого желудочка), а также высокой степени сложности процедуры, рекомендуется отказаться от попыток реканализации [Stone GW. et al. 2003].

Убедительно показано, что для получения благоприятных отдаленных результатов реканализацииокклюзированной коронарной арЛрии, зону окклюзии необходимо стентировать [De Felice F. et al. 2013, Windecker S. et al. 2014]. Важным предиктором благоприятных результатов является адекватный подбор и позиционирование стента. При определении параметров стента следует учитывать, что при перерастяжении уменьшается его радиальная устойчивость, а также возрастает вероятность диссекции артерии на краях стента, что увеличивает риск тромбозов и рестенозов [Finn AV. et al. 2011, Simonton CA. et al. 1998]. Рекомендуется использование ВСУЗИ для более точного определения длины поражения, а также для контроля имплантации стента, что способствует улучшению непосредственных и отдалённых клинических результатов [Демин В.В. 2005].

Однако, в клинической практике встречаются ситуации, когда непосредственно после реканализации определить оптимальные параметры стента крайне затруднительно из-за большой разницы в величине диаметров артерии проксимальнее и дистальнее зоны окклюзии и значительной протяженности поражения. Профессором Честухиным В.В. с соавторами в ФНЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова предложен способ отсроченного стентирования коронарной артерии в подобной ситуации [Честухин В.В. и соавт. 2012]. В основу способа положено предположение, что условия для имплантации стента в зону хронической окклюзии возможно оптимизировать, если отложить процедуру стентирования и дать возможность артерии адаптироваться к условиям восстановленного антеградного кровотока.

Цель исследования: Обосновать целесообразность выполнения двухэтапного коронарного вмешательства при выявлении облитерации дистального русла после реканализации хронической окклюзии коронарной артерии.

Задачи исследования

1. Определить значения ангиографических параметров коронарной артерии непосредственно после реканализации хронической окклюзии, являющиеся показанием для выполнения двухэтапного коронарного вмешательства.

2. На основании оценки состояния коронарной артерии непосредственно после реканализации хронической окклюзии и при выполнении второго этапа вмешательства определить способность окклюзированной коронарной артерии к ремоделированию под влиянием факторов антеградного кровотока.

3. При помощи внутрисосудистого ультразвукового исследования определить состояние структур стенки коронарной артерии непосредственно после реканализации и при выполнении второго этапа вмешательства.

4. Оценить влияние коллатерального кровотока в бассейне окклюзированной коронарной артерии на состояние структур сосудистой стенки дистального русла.

5. Определить клиническую эффективность двухэтапного коронарного вмешательства при лечении пациентов с хроническими окклюзиями коронарных артерий.

Научная новизна.

Выявлена форма хронической окклюзии коронарной артерии, которая характеризуется отсутствием или слабой выраженностью коллатералей в бассейне окклюзированной артерии и облитерацией дистального сегмента, требующая специального подхода для выполнения оптимального эндопротезирования.

Впервые показана способность коронарной артерии к структурной реадаптации в условиях восстановленного антеградного кровотока и артериального давления, что позволяет оптимизировать условия для имплантации стента в зону окклюзии.

Обоснована и доказана эффективность выполнения стентирования окклюзированной коронарной артерии при отсроченном коронарном вмешательстве, после восстановления морфологии сосудистой стенки дистальнее зоны окклюзии.

Практическая значимость.

Определены ангиографические параметры коронарной артерии после реканализации хронической окклюзии, которые являются критерием для выполнения отсроченного стентирования зоны окклюзии с оптимальным отдаленным результатом.

Показана безопасность выполнения двухэтапного коронарного вмешательства с интервалом 8-10 недель при выявлении облитерации дистального русла реканализованной коронарной артерии.

Сформулирована концепция особого подхода к лечению пациентов с хроническими окклюзиями коронарного русла.

Полоз/сепия, выносимые па защиту.

Выявление особой формы поражения коронарных артерий в результате формирования хронической окклюзии позволяет обосновать использование тактики двухэтапного коронарного вмешательства.

Способность коронарной артерии к регенерации структур сосудистой стенки в результате восстановления антеградного кровотока определяет целесообразность выполнения двухэтапного коронарного вмешательства при выявлении облитерации дистального русла окклюзированной коронарной артерии.

Выполнение чрезкожного коронарного вмешательства в два этапа при лечении пациентов с хроническим окклюзирующим поражением, характеризующимся облитерацией дистального русла, создаёт условия для получения положительного непосредственного и отдаленного клинического результата стентирования зоны окклюзии.

Внедрение результатов исследования в практику.

Разработанные в результате проведенного исследования рекомендации используются в практической работе следующих отделений:

отделение рентгенохирургнческих методов лечения ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В. И. Шумакова» Минздрава России - с 2013 года.

отделение рентгенохирургнческих методов диагностики и лечения ГБУЗ г. Москвы «ГКБ №52 ДЗ г. Москвы»- с 2014 года.

Апробация работы

Апробация работы проведена 10.04.2015 г. на совместном заседании клинических отделений и экспериментальных лабораторий ФГБУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава РФ. Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на научной конференции, посвященной лечению хронических окклюзии коронарных артерий (1-2 февраля 2012 г.) г. Новосибирск. На V Всероссийском съезде интервенционных кардиоангиологов (26-28 марта 2013 г.) г. Москва; на VII Всероссийском съезде трансплантологов (28-30 мая 2014 г.) г. Москва.

Связь с планом научно — исследовательской работы и отраслевыми программами.

Большая часть исследования проводилась в рамках утвержденной темы «Биохимические, биофизические, иммунные механизмы поражения и обратного ремоделирования миокарда при застойной сердечной недостаточности и после трансплантации сердца, регистрационный номер 114080520006.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 4 статьи в рецензируемых журналах, включённых в перечень ВАК Минобрнауки РФ.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных и методов исследования, результатов собственных исследований, клинических примеров, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 158 источников, в том числе 37 отечественных и 121 иностранных авторов. Работа изложена на 113 страницах машинописного текста, иллюстрирована 9 таблицами и 22 рисунками.

Содержание работы.

Клиническая характеристика пациентов.

В период с декабря 2009 г. по июль 2014 г. в ФГБУ ФНЦ ТИО имени академика В.И. Шумакова было выполнено 3476 ЧКВ, из них по поводу ХОКА 1624 ЧКВ (46,7%). Успех реканализации составил 78%. При успешной рекаиализашш выполняли стентирование сегмента окклюзии. Однако в 37 случаях (2,3%) после успешной реканализация была выявлена такая ангиографическая ситуация, когда определить параметры для оптимального стентирования оказалось проблематично. Основными факторами явились - значительная разница в диаметрах проксимального и дистального сегментов артерии и неопределенная протяженность зоны стентирования из-за малого диаметра дистального сегмента реканализованной артерии. Ретроспективно данные пациенты составили основную группу (1) представленного исследования. Группу сравнения (11) составили из 50 пациентов, имеющих идентичные исходные клинические параметры (по возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям, протяженности и локализации поражения в коронарных артериях и т.д.) (табл.1), но ангиографическая ситуация после реканализации позволяла выполнить адекватное стентирование. Схема исследования представлена на рисунке 1.

Хроническая окклюзия определялась как обструкция коронарной" артерии с отсутствием антеградного кровотока (Т1М1 0) длительностью более 3 месяцев. В исследование также включались пациенты с протяженными хроническими окклюзиями.

Таблица 1. Исходный клинический статус пациентов, включенных в исследование.

I группа (п=37) II группа (п=50)

Возраст, годы 60,8-+8,2 63,4-+4,3

Фракция выброса ЛЖ, % 55,9-+8,2 53,1-+5,2

Сахарный" диабет 11 типа. 38,5 % 37,7%

Дислипидемия 100% 100 %

Курильщики 53,84 % 51,8%

Гипертоническая болезнь 73% 75,4 %

Инфаркт миокарда в анамнезе 88,8,% 83,0%

Мужскои"пол, % 73 % 76,9%

Всем пациентам I группы стентирование коронарных артерий было выполнено отсрочено, в среднем через 8-10 недель после первого этапа, во время которого выполнялась реканализация хронической окклюзии с баллонной дилатацией зоны поражения. Интервал между этапами колебался от 19 до 117 дней и составил в среднем 67±27 дней. Стандартный"объем обследования пациентов обеих групп включал клинико-инструментальные и лабораторные исследования. Инструментальное обследование состояло из ЭКГ в покое в 12 отведениях, эхокардиографии, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии синхронизированной с ЭКГ, коронарной" ангиографии. В17 случаях у пациентов 1 группы и в 7 случаях в группе II после реканализации для

уточнения состояния днсталыюго сегмента и оценки морфологии поражения выполняли внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ). Постинфарктный кардиосклероз значился в диагнозе 78 пациентов, однако крупных рубцовых изменений на ЭКГ и обширных нарушений кинетики миокарда по результатам ЭХО-КГ выявлено не было. Среднее значение фракции изгнания ЛЖ составило 55,9%. Конечный диастолический объём в среднем составлял 143±38 мл. Признаки аневризмы левого желудочка были выявлены в 2 случаях (2,3%). Этим пациентам с увеличенными значениями конечного диастолического объёма до 180 и 250 мл и снижением фракции изгнания до 40% выполняли сцинтиграфию для подтверждения наличия жизнеспособного миокарда в бассейне окклюзированной артерии.

Рис. 1. Схема исследования.

Методы исследования.

Коронарную ангиографию во всех случаях выполняли по методике М. Judkins [19]. Исследования выполняли на аппаратах AxiomArtis (Siemens, Германия) и AUuraXper (Phillips, Нидерланды). Количественный анализ коронарограмм выполняли с помощью просмотровой компьютерной станции AxiomArtis и при помощи стандартного программного обеспечения, включенного в ангиографическии"аппарат AlluraXper, а также программой OsiriXMD фирмы PixmeoSARL.

Состояние коллатерального кровотока определяли по классификации Rentrop. Состояние антеградного коронарного кровотока оценивали согласно классификации TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction).

Анализ диссекцшГ осуществляли согласно классификации NHLB1, которая подразумевает подразделение диссекции"на типы А; В; С; D; Е; F. При этом типы А и В относили к благоприятным вариантам диссекции" тип С - к пограничным диссекциям, а типы D; Е; F - к неблагоприятным.

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) выполняли на аппарате «iLAB» производства фирмы «Boston Scientific» (США) для определения состояния структур стенки коронарной артерии непосредственно после реканализации и при выполнении второго этапа коронарного вмешательства, уточнения морфологического характера повреждения сосудистой стенки, а также для определения адекватности позиционирования стента. Измерения, необходимые для выбора тактики операции, производили сразу после выполнения ВСУЗИ с использованием программного обеспечения, интегрированного в аппарат.

Электрокардиографическое исследование проводили на аппарате «Megacart» фирмы Siemens с регистрацией шести стандартных и шести грудных отведениях до и после выполнения эндоваскулярного вмешательства.

Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) выполняли на аппарате «SonosS500» фирмы «Agilent» (Германия). Определяли объемные характеристики левого желудочка (КДО и КСО) и вычисляли фракцию выброса ЛЖ.

Неинвазивный контроль состояния пациентов по результатам ЭКГ, ЭХОКГ осуществляли до вмешательства и через 1-3 дня после процедуры и в отдалённом периоде.

Однофотонную Эмиссионную Компьютерную Томографию (ОЭКТ), синхронизированную ЭКГ выполняли у части пациентов для определения глубины поражения миокарда в бассейне окклюзированной артерии на двухдетекторном томографе ЕСАМ фирмы «SIEMENS» через 15 минут после внутривенного введения 740 МБк""Тс-тетрофосмина.

Отдаленные результаты лечения оценивали при повторной" госпитализации, а также при амбулаторном обследовании больных и по данным телефонного опроса. Повторные обследования выполняли в следующие сроки: 1 месяц, 6 и 12,18, 24 и 30 месяцев после ЧКВ.

После выполнения коронарного вмешательства все пациенты в течение 3-5 суток находились под наблюдением врачей - кардиологов, которые контролировали ЭКГ, ЭХОКГ, АД, основные биохимические показатели крови. Пациенты получали комбинацию препаратов ацетилсалициловой" кислоты и клопидогреля. Клопидогрель применяли в нагрузочной" дозе 300 мг за 3-5 дней" до планируемого ЧКВ с последующим приемом поддерживающей"дозы в 150 мг/день до проведения второго этапа и 75 мг/день в течение последующих 12 месяцев. Ацетилсалициловую кислоту назначали в суточной дозе 100 мг. В течение госпитального периода пациенты основной группы получали низкомолекулярные гепарины (в дозе 75 Ед/кг). Пациентам с диссекцией типа «С» во время процедуры в/в вводили блокаторы Пв/Ша рецепторов тромбоцитов (монафрам в дозе 0,25 мг на 1 кг веса).

Статистический анализ.

Статистическии анализ проводили с использованием программ Mathematica и Microsoft Excel. Были рассчитаны средние арифметические величины показателей (М) и среднеквадратичное отклонение (а). Достоверность отличий оценивали по критерию Стьюдента. Отличия считали значимыми при р<0,05.

Динамика состояния коронарной артерии после реканализации хронической окклюзии. (Результаты исследования).

В исходном состоянии ангиографические характеристики поражения коронарных артерий у пациентов основной и контрольной групп, вошедших в исследование, различались только по частоте однососудистого поражения коронарного русла. В контрольной группе такие случаи составили 46 % от общего числа наблюдений, а в основной группе изолированные хронические окклюзии встречались у каждого четвертого пациента. (Табл. 2).

Таблица 2. Локализация хронических окклюзии и тяжесть поражения коронарного

русла.

Целевая артерия: I-группа (п=37) Ii-группа (п=50)

ПМЖВ 42,4% 46%

OB 9,3% 2%

ПКА 48,3% 52%

Syntaxscore 28,5±7 24±8,5

Однососудистое поражение 9 пациентов- 24,3% 23 пациента- 46%

Двусосудистое поражение 19 пациентов- 51,3% 20 пациентов- 40%

Трёхсосудистое поражение 9 пациентов- 24,4% 7 пациентов- 14%

Оценка параметров реканализованнон коронарной артерии

При ангиографическом исследовании, во время выполнения первого этапа коронарного вмешательства, у пациентов I группы было выявлено более чем двукратное превышение величины диаметра проксимального сегмента (3,28±0,64 мм) над величиной диаметра дистального сегмента (1,5±0,28мм) реканализованной артерии (табл.3). Такой размер дистального сегмента артерии не позволяет имплантировать стент даже самого малого диаметра. При этом среднее значение диаметра стента, соответствующие проксимальному сегменту, составляет 3,5 мм.

Рисунок 2. Ангиограмма правой коронарной артерии непосредственно после реканализации (этап 1). Отмечается существенная разница диаметров артерии в зоне окклюзии (указано стрелкой).

Второй причиной, не позволяющей выполнить имплантацию стента пациентам I группы на первом этапе вмешательства, является то, что дистальный сегмент имеет малый диаметр на всём протяжении артерии до ветвей второго и третьего порядков. Протяженность поражённого сегмента артерии в основной группе после выполнения баллонной ангиопластики в среднем составляла 75,77±22,4 мм, что значимо отличалось от контрольной группы 22,14± 6,2 мм (р<0,01) и в два раза превышает максимальную длину коронарных стентов (табл.4). Важно отметить, что реакция коронарной артерии на изменившуюся гемодинамическую ситуацию в результате реканализации проявляется в течение нескольких десятков минут после восстановления антеградного кровотока. После устранения окклюзии диаметр проксимального сегмента артерии уменьшился на 13% (с 3,76±0,81мм до 3,28±0,64 мм) (табл.3).

Попытки увеличить просвет дистального русла с помощью интракоронарного введения препаратов нитроглицерина и дилатации баллонными катетерами диаметром до 3 мм не приводили к желаемому результату (рис.2). После баллонной дилатации наблюдали диссекцию интимы, как правило типов А и В по классификации ЫНВЫ. По данньм внутрисосудистого ультразвукового исследования средний диаметр дистальной части артерии соответствует результатам ангиографии и составил 1,44±0,43 мм (табл.5). Выполнение ВСУЗИ осложнялось малым диаметром исследуемой артерии и нередко ультразвуковой датчик перекрывал кровоток.

Анализ ангиографических параметров коронарной артерии в зоне реканализованной окклюзии спустя 2-2,5 месяца выявил проявления реадаптации сосуда к условиям воздействия факторов кровотока и артериального давления. Продолжилось уменьшение диаметра проксимального сегмента и значительно увеличился диаметр

дистальной части артерии (рис.3). Различие в диаметрах этих сегментов уменьшилось более чем в 3 раза с 1,78мм до 0,53 мм. Протяжённость зоны поражения, требующая стентирования, в среднем составила 18,32± 5,3 мм, что на 57,45 мм меньше, чем после первого этапа лечения (табл.4). Ангиографическая ситуация в группе 1 стала аналогична той, что наблюдалась непосредственно после реканализации в группе 11 (табл.6). Результаты ВСУЗИ демонстрируют аналогичную динамику параметров артерии, что и ангиографические измерения. При этом ультразвуковое исследование позволяет выявить восстановление структур сосудистой стенки. Ангиографическая картина позволяет определить диаметр и длину стента, соответствующего данной конкретной ситуации (рис.4).

Таблица 3. Диаметры проксимального и дистального сегментов артерии непосредственно после реканализации и баллонной дилатации зоны окклюзии.

Исходный диаметр проксимального сегмента Диаметр проксимального сегмента непосредственно после реканализации Динамика диаметра проксимального сегмента непосредственно после реканализации Диаметр дистального сегмента непосредственно после реканализации Разница диаметров проксимального и дистального сегментов

3,76±0.81 мм 3.28±0.65 мм ** 0.48±0.26 мм 1.5±0.28 мм * 1.78±0.7

Мт-2.6 Мш-2.2 Мт-0 Мт-0.9 Мт-0.6

Мах-5.7 Мах-4.8 Мах-1.4 Мах-2.2 Мах-3.3

*Р<0,01; достоверность различия между диаметром проксимального сегмента непосредственно после реканализации и диаметра дистального сегмента непосредственно после реканализации.

**Р> 0,05; достоверность различия между исходным диаметром проксимального сегмента и диаметром проксимального сегмента непосредственно после реканализации.

Представленные результаты определения ангиографических и ультразвуковых параметров коронарной артерии в зоне реканализованной окклюзии демонстрируют структурное ремоделирование сосуда под влиянием факторов кровотока. Ангиографическая картина радикальным образом изменяется и позволяет достаточно уверенно определить оптимальные параметры стента.

4

щ

3,5 3 2,5 2 - ч ч 0» = 5 —» ф «I » ■ р— < : —— диаметр проксимально го сегмента

1,5 1 0,5 0 2 5 < f * г —: •t ----диаметр дистального сегмента

Рисунок 3. Динамика диаметров артерии в процессе двухэтапного коронарного вмешательства.

Таблица 4. Протяженность зоны поражения целевой артерии после её реканализации и баллонной ангиопластики.

Этап Протяжённост целевой а поражения этерии.

Основная группа (п = 37) Контрольная группа ( п = 50) Р

1-этап после реканализации и баллонной ангиопластики 75,77±22,4 мм * min: 53 мм max: 127 мм 22,14± 6,2 мм min: 28 мм max: 10 мм <0,01

В исходе II этапа 18,32± 5,3 мм * min: 12 мм max: 26 мм

Разница мм 57,45 мм

Р*<0,01

Таблица 5. Диаметры проксимального и дистального сегментов артерии основной группы в исходе второго этапа в контрольной группе перед проведением стентирования.

Группа Диаметр проксимального сегмента, мм Диаметр дистального сегмента, мм Разница диаметров, мм

II • 3.13±0,64 • min-2.2 • max-4.8 • 2,6±0,57 • min-0.9 • max-2.2 • 0,53±0.7 • min-0.6 • max-3.3

I • 3,08±0,39 • min:2,4 • max: 3,8 • 2,67±0,42 • min:2 • max: 3,5 • 0,41 ±0,2 • min: 0,1 • max:0,9

Р >0,05 >0,05 >0,05

Рисунок 4. Коронарограмма ПКА в исходе П-го этапа у пациента основной группы. Стрелкой отмечен локальный стеноз в зоне окклюзии.

В контрольной группе средний диаметр артерии выше реканализованной окклюзии составил 3,08 мм, дистальнее окклюзированного сегмента - 2,67мм, а разница составила 0,41 мм. Иными словами, ангиографическая ситуация в контрольной группе непосредственно после реканализации была такой, какой она становится в основной группе спустя два месяца после восстановления антеградного кровотока (табл.5).

При анализе факторов, определяющих различие ангиографических условий для выполнения адекватной имплантации стентов, в группах наблюдаемых пациентов, выявлено влияние коллатерального кровотока (табл. 6).

Таблица 6. Состояние коллатерального кровотока в бассейнах окклюзированных артерий.

Коллатерали 0 степени 1 степени 2 степени 3 степени

Группа I 30,8% 69,2% 0% 0%

Группа! I 2,0% 8,0% 54,0% 36,0%

У пациентов 1-ой группы отсутствовали выраженные коллатерали (2 и 3 степени по классификации Rentrop). У пациентов группы II в единичных случаях наблюдалось отсутствие коллатеральной поддержки или её слабая выраженность (0 и 1 степени), а в 90% случаев коллатеральный кровоток соответствовал 2 или 3 степени выраженности. Этот факт имеет самостоятельное диагностическое значение для прогнозирования результатов коронарного вмешательства и требует обсуждения его влияния на состояние миокарда в бассейне окклюзированной артерии и что может быть особенно важно в контексте данного исследования, на состояние структур сосудистой стенки.

Клиническая эффективность двухэтапного коронарного вмешательства.

Непосредственные клинические результаты.

Успех коронарного вмешательства был достигнут у пациентов контрольной группы во всех случаях (100%). Все процедуры завершали имплантацией стентов с положительным ангиографическим результатом. Имплантировали 58 стентов в 50 целевых поражений, что составляет 1,16 стента на одно поражение. На втором этапе лечения пациентов группы I антеградный кровоток по реканализованной артерии был выявлен у 35 пациентов (95%). В двух случаях была выявлена реокклюзия целевой артерии. В одном из этих случаев интервал между этапами вмешательства составил 168 дней. Тем не менее, на втором этапе удалось выполнить повторную реканализацию и получить условия для имплантации стента. В другом случае реокклюзия произошла через 3 недели после реканализации, и при выполнении второго этапа восстановить кровоток по этой артерии не удалось. В результате двухэтапного коронарного вмешательства положительный ангиографический результат был достигнут у 36 пациентов из 37, что составляет 97%. Как видно, в двух случаях была выявлена реокклюзия. В одном случае, вероятно причина определялась поздним обращением (более 7 месяцев). Тем не менее, удалось реканализовать и стентировать артерию. В другом случае реканализовать окклюзию не удалось.

В каждом завершенном двухэтапном вмешательстве целевое поражение было эндопротезировано с использованием одного стента. Среднее количество используемых стентов в I группе было несколько меньше, чем в контрольной группе; соотношение использования стентов у одного пациентав основной группе и в контрольной составило 1/1,16. Средняя длина и диаметр стентов в обеих группах не имели значимого различия (табл.7). Тенденция к уменьшению диаметра пораженного сегмента у пациентов I группы диктовало необходимость чаще использовать стенты с лекарственньм покрытием.

Таблица 7. Параметры использованных стентов.

Группа Стенты с лекарствен ным покрытием Голометали ческие стенты Средний диаметр стента, мм Средняя длина стента, мм Общее количест во стентов среднее количество стентов на одного пациента, имплантирова иных в целевую артерию

I 92% 8% 2,71±0,5 мм 21±5 мм 36 1

II 80% 20% 3,15±0,68мм 24±7 мм 58 1,16

В госпитальном периоде наблюдения изменения ЭКГ и ЭхоКГ показателей, а также биохимических показателей крови не выявлено. Функциональный класс стенокардии снизился в обеих группах в равной степени (табл.8).

Таблица 8. Динамика функционального класса стенокардии после ЧКВ.

Стенокардия Группа 1 Группа 2

ФК до после ДО после

3 81,1% 25,7% 74% 23%

2 8,1% 54,28% 26% 58,63%

1 5,4% 20% 0 18,37%

Непосредственный клинический эффект проявлялся снижением функционального класса стенокардии на 1 класс в 75% случаев.

Отдаленные клинические результаты.

В отдаленном периоде под наблюдением находились 85 пациентов. Сведения о состоянии пациентов в отдалённом периоде получали при очной консультации в клинике, в виде письменного анкетирования или телефонного интервью. Полнота наблюдения составила 97,7%. Длительность наблюдения составляла от 12 до 30 месяцев. Для оценки клинической эффективности коронарного вмешательства рассматривали частоту повторных реваскуляризаций в установленных стентах в отдаленном периоде наблюдения и необходимость повторной реканапизации. Из 87 пациентов, включенных в исследование, 30 месячному наблюдению подверглись 19 пациентов, 20 пациентов-24 месячному наблюдению, 18 месячному - 26 пациентов, 22 пациента были под наблюдением в течение 12 месяцев. К 6 месяцу летальность в обеих группах отсутствовала. За весь период наблюдения было зарегистрировано 3 летальных случая в контрольной группе, в двух случаях причиной смерти явилось ОНМК спустя 14 и 19 месяцев после вмешательства. В одном случае смерть наступила вследствие травм, полученных в ДТП. В основной группе летальных исходов за весь период наблюдения выявлено не было. Таким образом, в отдалённом периоде наблюдения выживаемость составила 93,75% в контрольной и 100% в основной группе. В отдаленном периоде не было случаев инфаркта миокарда и не было ни одной экстренной госпитализации в кардиологический стационар с острым коронарным синдромом. В сроки от 12 до 18 месяцев 17 пациентам основной и 7 пациентам контрольной групп было выполнено кардиологическое обследование с использованием неинвазивных методов диагностики и очная консультация в клинике. Отрицательной динамики исследованных показателей не выявлено.

Повторная операция в отдаленном периоде была проведена одному пациенту 1 группы. Спустя 18 месяцев после имплантации стента выявлен 1 случай (2,7%) бессимптомной реокшнозиистента в целевой артерии. К 24 и 30 месяцу наблюдения количество реваскуляризаций на целевом поражении в обеих группах не изменилось.

Субъективное улучшение состояния в отдалённом периоде после операции отмечают 73 из 82опрошенных пациентов (89,04 % случаев). 9 пациентов не отметили значимых изменений своего состояния после операции, что составило 11%. Эти пациенты имели многососудистое поражение коронарного русла.

Результаты анкетирования показывают регрессию, таких проявлений ИБС как одышка и боли за грудиной (рис.5). Боли за грудиной при физической нагрузке до ангиопластики беспокоили 87% пациентов, а одышка 65%. После вмешательства проявления стенокардии напряжения отметили 40%, а одышку 23% пациентов.

Рис. 5. Динамика проявлений симптомов ИБС в отдаленном периоде после операции. Число пациентов 82, принятое за 100%.

Заключение.

Анализ результатов исследования ангиографических и ультразвуковых параметров реканализованной коронарной артерии в сочетании с оценкой коллатерального кровотока позволяет выделить представленную группу пациентов как требующую особой тактики лечения. Критическим отличием ангиографической ситуации у пациентов первой группы является более чем двукратное различие величины диаметров проксимального и дистального сегментов реканализованной артерии. Диаметр дистального русла около 1,5 мм, а протяженность составляет в среднем 76 мм. Через два месяца после реканализации и восстановления антеградного кровотока наблюдается ремоделирование реканализованной артерии. Ремоделирование наблюдается и в проксимальном сегменте артерии. Непосредственно после восстановления антеградного кровотока уменьшается диаметр проксимального сегмента на 13%, а через два месяца в три раза увеличивается диаметр дистального русла. Ангиографические и ультразвуковые исследования демонстрируют восстановление структур сосудистой стенки, и в период выполнения второго этапа вмешательства ангиографические параметры артерии соответствуют таковым в контрольной группе. Антеградный кровоток Т1М1 111 в реканализованной артерии сохраняется в 95% случаев при выполнении второго этапа коронарного вмешательства. В отдаленном периоде частота реокклюзии в стенте в исследованной группе составила 2,7%. Сравнение отдаленного клинического результата двухэтапного лечения пациентов с хроническими окклюзиями коронарных артерий с контрольной группой демонстрирует адекватность выбранной тактики для решения задачи создания оптимальных условий имплантации стента в зоне окклюзии.

Выводы

1. При выявлении более чем двукратного различия диаметров проксимального и дистального сегментов реканализованной коронарной артерии и протяженности остаточного стеноза в зоне хронической окклюзии более 35 мм показано выполнение двухэтапного коронарного вмешательства.

2. Выявлена способность коронарной артерии к ремоделированию после восстановления антеградного кровотока, которая выражается в уменьшении диаметра проксимального сегмента и увеличении просвета артерии дистальнее уровня хронической окклюзии. Через 8-10 недель после восстановления антеградного кровотока различие величины диаметров проксимального и дистального сегментов реканализованной артерии уменьшается в три раза с 1,67±0.7 мм до 0,53±0.7 мм, а протяженность остаточного стеноза, требующего имплантации стента, сокращается до 18,3+_5,3 мм.

3. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование, выполняемое в период второго этапа коронарного вмешательства, демонстрирует восстановление структур сосудистой стенки, которое проявляется отсутствием признаков диссекции и четкой дифференциацией структур.

4. Коллатеральный кровоток в бассейне окклюзированной артерии является фактором, определяющим состояние структур стенки коронарной артерии дистальнее зоны окклюзии. Облитерация дистального русла после реканализации наблюдается в 79% случаев наличия коллатералей степени 0 - 1 по классификации Rentrop.

5. Отсроченная имплантация стента, выполняемая в оптимальных агиографических условиях во время второго этапа эндоваскулярного вмешательства, позволяет получить оптимальный непосредственный и отдаленный клинический результат в 95% случаев.

Практические рекомендации

1. Для создания оптимальных ангиографических условий для имплантации стента в зоне хронической окклюзии после реканализации коронарной артерии возможно отсрочить выполнение второго этапа коронарного вмешательства на 8-10 недель.

2. В период между выполнением этапа реканализациии и этапа стентирования зоны окклюзии целесообразно усилить двойную дезагрегантную терапию с использованием на госпитальном этапе низкомолекулярных гепаринов и блокаторов рецепторов ПЬ/П1а тромбоцитов.

3. Выраженность развития коллатералей в бассейне окклюзированной коронарной артерии служит предиктором функциональной состоятельности структур сосудистой стенки дистальнее уровня поражения.

4. Ангиографические параметры коронарной артерии после реканализации хронической окклюзии являются источником достоверной информации для определения тактики коронарного вмешательства.

Список работ по теме диссертации.

1. Честухин В.В., Миронков А.Б., Бляхман Ф.Л., Остроумов E.H., Колчанова С.Г., Шкляр ТФ., Азоев Э,Т„ Саховский С.А. ВЛИЯНИЕ ПОЛНОТЫ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ СЕРДЦА НА ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ МИОКАРДА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИИ // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2013.-Т.15. - № 4,- С. 55-63. DOl: http://dx.doi.org,'10.15825/1995-1191-2013-4-55-63

2. Честухин В.В., Миронков А.Б., Азоев Э.Т. Рядовой И.Г. Саховский С.А. ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОТСРОЧЕННОГО СТЕНТИРОВАНИЯ РЕКАНАЛИЗОВАННОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ОККЛЮЗИИ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2013.- № 35,- С. 86.

3. Азоев Э.Т., Иноземцев A.A., Рядовой И.Г., Миронков Б.Л. КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ОТСРОЧЕННОГО СТЕНТИРОВАНИЯ ОККЛЮЗИРОВАННОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2015.- Т. 17,- № 1,- С. 29-34. DOI: http://dx.doi.org/10.15825/1995-1191 -2015-1 -29-34

4. Миронков А.Б., Честухин В.В., Бляхман Ф.А., Шкляр Т.Ф., Остроумов E.H., Котина Е.Д., Саховский С.А, Азоев Э.Т., Миронков Б.Л. ОЦЕНКА ПЕРФУЗИИ МИОКАРДА В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ЭФФЕКТА КОРОНАРНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ У ПАЦИЕНТОВ С ЗАСТОЙНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ИШЕМИЧЕСКОГО IEHE3A // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2015. - Т. 17,- № 1.-С. 23-28. DOI: http://dx.doi.org/10.15825/1995-1191-2015-l-23-28

5. Честухин В.В., Азоев Э.Т., Иноземцев A.C., Саховский С.А., Миронков Б.Л. РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ КОРОНАРНОГО РУСЛА В БАССЕЙНЕ ОККЛЮЗИРОВАННОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ // Материалы 7 всероссийского съезда трансплантологов, Москва 28-30 мая 2014. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2014.-Т. 16,- С. 207;

6. Честухин В.В., Миронков Б.Л., Тюняева И.Ю., Остроумов E.H., Бляхман Ф.А., Шкляр Т.Ф., Азоев Э.Т., Саховский С.А. ПРЕДИКТОРЫ КЛИНИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА У ПОТЕНЦИАЛЬНЫХ РЕЦИПИЕНТОВ СЕРДЦА С ИБС U Материалы 7 всероссийского съезда трансплантологов. Москва 28-30 мая 2014. вестник трансплантологии и искусственных органов. 2014. - Т. 16,- С. 181-182;

7. Честухин В.В., Миронков А.Б., Рядовой ИТ., Миронков Б.Л., Инозелщев A.C., Саховский С.А., Азоев Э.Т. ДВУХЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ХРОНИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИЙ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ // Диагностическая и интервенционная радиология. 2015.- Т. 9,- № 2.-С. 53-59.

Список сокращении.

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ХОКА - хроническая окклюзия коронарной артерии

ЭКГ - электрокардиография

ЭХО-КГ - Эхокардиографическое исследование

ВСУЗИ- внутрисосудистое ультразвуковое исследование

ОЭКТ- однофотонная эмиссионная компьютерная томография

АД — артериальное давление

КГ - коронарография

ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь

ОВ - огибающая ветвь

ПКА — правая коронарная артерия

ОНМК- острое нарушение мозгового кровообращения

Подписано в печать: 14.08.2015

Объем: 0,9 усл. п. л. Тираж: 100 шт. Заказ № 157 Отпечатано в типографии «Реглет» 125009, г. Москва, Страстной бульвар, д. 4 +7(495)979-98-99; www.reglet.ru