Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Эффективность стентов с лекарственным покрытием у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий

4856660

МАСЛЕННИКОВ МИХАИЛ АНДРЕЕВИЧ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ СТЕНТОВ С ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПОКРЫТИЕМ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ОККЛЮЗИЯМИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

14.01.05 - «КАРДИОЛОГИЯ»

14.01.13 - «ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА, ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 6 ОПТ 2011

Москва-2011

4856660

Работа выполнена в отделе ангиологии и в лаборатории рентгенологии и ангиографических методов лечения НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ и СР РФ

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Доктор медицинский наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор чл. - корр. РАМН

Карпов Юрий Александрович Руденко Борис Александрович

Сыркин Абрам Львович Алекяи Баграт Гегамович

Ведущая организация: ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования МЗ и СР РФ

Защита диссертации состоится «20» октября 2011 г. в « 1330 » на заседании диссертационного совета Д 208.073.04 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ и СР РФ (121552, г. Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15А)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ РК НПК МЗ и СР РФ. Автореферат разослан «20» сентября 2011 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

г

Полевая Татьяна Юльевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Для ишемической болезни сердца (ИБС) характерна высокая распространенность среди населения, рецидивирующее течение заболевания, неоднократное и длительное стационарное лечение. По оценкам ВОЗ, ежегодно в мире от ИБС умирает более 7 млн. человек.

В 2005 г. в России рост заболеваемости ИБС составил 3,6% (с 5,25 млн. до 5,43 млн. случаев). Рост смертности от ИБС в 2005 г. составил 3%, о чем свидетельствует динамика как общих, так и стандартизированных показателей. При этом наиболее значительное увеличение смертности отмечено в самых активных возрастных группах: 20-59 лет. (И.В. Слезко, 2009).

Имеющиеся данные убедительно свидетельствуют о широкой распространенности ИБС как самой частой формы сердечно-сосудистых заболеваний в странах мира и в современной России, о продолжающемся росте заболеваемости, инвалидизации и смертности среди больных с ИБС, а также о существенных неиспользуемых резервах в медицинских мероприятиях по профилактике и лечению этого заболевания.

Доля хронических окклюзий составляет 20-30% от всех поражений коронарного русла, выявляемых при коронарографии. После выполнения впервые в 1982 г. дилатации хронической окклюзии (G.R. Heyndrick, P.W. Serruys et al., 1982) началось активное внедрение чрескожных коронарных вмешательств (4KB) у больных с окклюзиями коронарных артерий (R. Savage, J. Hollman, A. Graentzig et al., 1983; J.P. Dervan, D.S. Bairn, J. Cherniles, W. Grossman, 1983). На сегодняшний день 4KB при хронических окклюзиях достигает 10-20% от общего числа коронарных ангиопластик (D.S. Bairn, D.E. Cutlip, S.K. Sharma et al., 1998). Однако вопрос о необходимости реконструкции окклюзированной коронарной артерии в настоящее время нельзя считать окончательно решенным. Несмотря на огромный интерес к этой проблеме, в литературе имеются крайне противоречивые сведения, касающиеся эффективности факторов, определяющих успешность процедуры и отдаленных результатов 4KB у больных с хроническими окклюзиями (JI.A. Бокерия, И.И. Беришвили, И.Ю. Сигаев, 1999). Долгое время проведение ЧТКА хронической коронарной окклюзии было связано с относительно низким уровнем успеха, так как имелись трудности в начале процедуры при прохождении места окклюзии, неоптимальным ангиографическим результатом (30% остаточный стеноз с частыми диссекциями) и высокой частотой рестеноза (М.Ю. Мовсесянц, 2007; В.Н. Strauss, V.A. Umans, van R.J. Suylen et al., 1992). Поэтому часто при выявлении окклюзирующих поражений коронарного русла предпочтение отдавалось аортокоронарному шунтированию. Улучшение первичных результатов было связано с использованием коронарного стентирования (D.G. Fischman et al., 1994; А.

Colombo, P. Hall, S. Nakamura et al., 1995; МЛ. Hlatky, W.J. Rogers, I.W. Johnstonel et al., 1997; D.A. Cox, G.W. Stone, B. Brodie et al., 2000), которое на сегодняшний день можно рассматривать как метод выбора в силу достоверно меньшего числа осложнений в ближайшем и отдаленном периодах после процедуры (P.S. Teirstein, С.А. Hoover, R.W. Ligón et al., 1989; Т. Meyer, Т. Schmidt, A. Buchwald et al., 1993).

В настоящее время стенты с лекарственным покрытием активно используются при лечении пациентов с хроническими окклюзиями коронарных артерий (А.П. Савченко и соавт., 2007, Б.Г. Алекян и соавт., 2007). В то же время, клиническая эффективность эндоваскулярного лечения при помощи стентов с лекарственным покрытием у пациентов с различными вариантами окклюзий коронарного русла недостаточно освещены в современной научной литературе и требуют всестороннего исследования. К настоящему времени большинство зарубежных и отечественных исследований доказывают преимущества лекарственных стентов по сравнению с непокрытыми стентами в снижении частоты возникновения рестеноза после эндоваскулярной реканализации. В этом направлении выполнены многочисленные рандомизированные исследования и преимущества лекарственных стентов ни у кого не вызывает сомнения. Тем не менее, многие кардиологи подвергают сомнению саму необходимость проведения эндоваскулярного лечения, поскольку большинство больных с хроническими окклюзиями являются клинически стабильными и, как правило, медикаментозная терапия у них достигает максимум эффективности. Для того чтобы оценить клиническую целесообраность реканализации и имплантации покрытых стентов при окклюзирующем поражении, необходима комплексная оценка отдаленных результатов по нескольким клиническим параметрам, что полностью отсутствует в современных исследованиях. Для изучения клинической целесообразности эндоваскулярного лечения необходим длительный период наблюдения (не менее 3-х лет) с анализом отдаленных результатов как по частоте рецидивов стенокардии, так и по летальности, частоте развития инфаркта миокарда, а также частоте прогрессирования симптомов недостаточности кровообращения. В группе с консервативной тактикой необходимо выявить факторы, отрицательно влияющие на прогноз и определить пациентов, являющихся наиболее перспективными кандидатами для эндоваскулярного лечения. В то же время, для создания алгоритма лечения немаловажно выявить больных, у которых проведение стентирования связано с низкой вероятностью первичного успеха либо отсутствием клинического эффекта в отдаленном периоде. Решению этих задача и посвящено настоящее исследование.

Цель исследования. Изучить клиническую эффективность стентов с лекарственным покрытием в лечении больных с различными клиническими

характеристиками и различными типами морфологии хронических окклюзии коронарных артерий.

Задачи исследования.

1. Определить морфологические факторы, влияющие на частоту первичного успеха при эндоваскулярном лечении хронических окклюзии.

2. Провести анализ отдаленных (3 года) клинических результатов в группе больных с хроническими окклюзиями, получавших медикаментозную терапию.

3. Провести анализ отдаленных (3 года) клинических результатов в группе больных с реканализацией хронических окклюзий и имплантацией лекарственных стентов.

4. Провести сравнительный анализ полученных результатов и выявить как клинические, так и морфологические характеристики, влияющие на отдаленный прогноз в исследуемых группах.

Научная новизна исследования.

Выполнен анализ эндоваскулярного лечения хронических окклюзий на основании длительного периода наблюдения (3 года) с использованием комплексной оценки клинических результатов. Впервые на большом количестве клинических наблюдений доказано положительное влияние реканализации хронических окклюзий коронарных артерий, с использованием стентов с лекарственным покрытием, на отдаленный прогноз, благодаря снижению частоты рецидивов стенокардии и развития недостаточности кровообращения. Впервые проведен анализ факторов, влияющих на отдаленный прогноз в группе эндоваскулярного и медикаментозного лечения.

Практическая значимость.

Результаты исследования позволят выработать практический алгоритм лечения больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий, улучшить частоту непосредственного успеха эндоваскулярного вмешательства, снизить уровень периоперационных осложнений.

Сравнительный анализ медикаментозного и эндоваскулярного лечения предоставит возможность дифференцированно подходить к тому или иному способу лечения пациентов в зависимости от характера поражения коронарного русла и клинического статуса пациента.

Реализация результатов работы (внедрение в практику).

Результаты работы широко используются в отделениях эндоваскулярного лечения коронарных и периферических артерий, а также в кардиологических отделениях при обследовании и выборе тактики ведения больных с хроническими окклюзиями коронарного русла.

Материалы диссертации доложены на Юбилейной конференции ФГУ«Российский кардиологический научно-производственный комплекс»

Минздравсоцразвития РФ «Новые возможности в диагностике, лечении и снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний», Москва, 2010 г.; Всероссийской научно-практической конференции «Инновации в кардиологии», Москва, 2011 г.

Апробация. Состоялась 27 апреля 2011 года на заседании межотделенческой конференции Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК.

Публикации. Результаты проведенного исследования отражены в печатных работах. По материалам диссертационного исследования опубликовано _работы

Объем и структура. Диссертация изложена на _ страницах

машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методик исследования, особенностей клинического течения больных, результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Работа иллюстрирована_рисунками и_таблицами. Библиографический

указатель состоит из_отечественных и_иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Клиническая характеристика и методы исследования больных.

В исследование было включено 585 больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией напряжения и/или признаками ишемии миокарда, наличием однососудистого окклюзирующего поражения коронарного русла. Было обследовано 458 (78.3%) мужчин и 127 (21.7%) женщин. Средний возраст больных составил 61.7 ± 15 лет. Стенокардия I ФК наблюдалась у 115 (19.7%) пациентов, стенокардия II ФК - у 267 (45.6%) пациентов, стенокардия III ФК - у 43 (7.4%) пациентов, безболевая ишемия -у 160 (27.4%) пациентов. Инфаркт миокарда без зубца Q в анамнезе выявлен у 308 (60.6%) больных, инфаркт миокарда с зубцом Q - у 197 (33.7%). Из сопутствующих заболеваний артериальная гипертензия выявлена у 208 (35.6%) пациентов, мультифокальный атеросклероз других артериальных бассейнов-у 103 (17.6%) пациентов.

Попытка эндоваскулярной реканализации хронической окклюзии с последующей имплантацией лекарственных стентов была выполнена у 378 пациентов. 321 пациент с успешной реканализацией составил группу эндоваскулярного лечения. 57 больных с безуспешной реканализацией и 207 больных, которые отказались от эндоваскулярного лечения, составили группу с медикаментозным лечением. Клиническая характеристика обследованных пациентов представлена в таблице № 1

Таблица № 1. Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование

Абсолютные цифры %

Возраст (М ± т) 61.7 ± 15

Мужчины 458 78.3

Женщины 127 21.7

Стенокардия I ф.к. 115 19.7

Стенокардия II ф.к. 267 45.6

Стенокардия III ф.к. 43 7.4

Безболевая ишемия 160 27.4

ИМ без зубца Q 308 60.6

ИМ с Q зубцом 197 33.7

АГ 208 35.6

Атеросклероз множественной локализации 103 17.6

Сахарный диабет 89 15.2

Почечная недостаточность 44 7.5

Пациенты были разделены на следующие группы - группа инвазивного лечения (п - 378), группа медикаментозного лечения (п - 207). На ретро - и проспективной основе были проанализированы непосредственные ангиографические результаты в группе инвазивного лечения, отдаленные годичные, двух- и трехлетние клинические результаты в группе инвазивного лечения и группе медикаментозной терапии. Был проведен сравнительный анализ полученных результатов в исследуемых группах. На основании данных ангиографического обследования был выявлен многофакторный анализ морфологических предикторов безуспешности эндоваскулярной реваскуляризации хронической окклюзии. На основании данных клинического и ангиографического обследования выполнен однофакторный анализ предикторов неблагоприятного отдаленного прогноза у больных в исследуемых группах, предикторы со статистически значимым порогом включались в многофакторный анализ для определения независимых предикторов.

Эндоваскулярное лечение проводилось с использованием стентов с лекарственным покрытием Cypher (активное вещество — рапамицин) и стентов с лекарственным покрытием Xience (активное вещество - зотаролимус). В исследуемых группах было выделено три периода наблюдения - один год, два и три года. Через один, два и три года после проведенного эдоваскулярного или консервативного лечения пациенты вызывались для неинвазивного обследования, при наличии клинических симптомов ИБС проводилась диагностическая коронарная ангиография.

Эффективность проведенного лечения в группах оценивали по следующим параметрам: наличие или отсутствие симптомов стенокардии, наличие или отсутствие осложнений (летальный исход, развитие инфаркта миокарда), наличие или отсутствие признаков недостаточности кровообращения. Также сравнивали отдаленную выживаемость без основных коронарных событий (рецидив стенокардии + инфаркт миокарда + летальность) и толерантность к физической нагрузке по данным нагрузочного теста.

В течение трехлетнего периода наблюдения в группе инвазивного лечения 146 больным, в группе медикаментозного лечения 114 больным была выполнена контрастная коронарография. Производился автоматический количественный анализ ангиограмм. Наличие гемодинамически значимого рестеноза расценивалось как наличие стеноза более 50% или окклюзии в области имплантации стента. Частота развития рестеноза рассчитывалась в процентах: доля сегментов с гемодинамически значимым рестенозом от общего количества сегментов, где выполнялось вмешательство. Неинвазивная диагностика включала себя опрос и физикальное обследование, регистрацию ЭКГ в 12-и стандартных отведениях, ультразвуковое исследование сердца, пробу с дозированной физической нагрузкой (ВЭМ).

Статистическая обработка материала

Статистический анализ материала проведен с использованием программного пакета SPSS, версия 13. Сравнительный анализ групп больных выполнен с использованием t-критерия Стьюдента для количественных признаков. Для анализа качественных признаков в исследуемых группах использован непараметрический критерий и точный критерий Фишера. При сравнении групп пациентов по количеству перенесенных осложнений был применен анализ выживаемости методом Каплана-Мейера. Для определения предикторов безуспешности реканализации окклюзии выполнялся однофакторный дисперсионный анализ. Для определения предикторов отдаленных осложнений выполнялся однофакторный дисперсионный анализ, статистически значимые признаки включались в модель пропорционального риска Кокса для определения независимых предикторов.

Статистическими значимыми считались различия при р < 0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сравнительная клиническая характеристика больных в группах инвазивного и медикаментозного лечения

На первом этапе изучались встречаемость хронической окклюзии коронарных артерий у больных ИБС, особенности клинического течения и ангиографической картины при данном типе поражения коронарного русла. Для этого мы отобрали 585 пациентов. В таблице № 2 представлено распределение обследуемых по данным клинического обследования: средний возраст больных группы инвазивной тактики лечения составил 58 ± 9 лет, 80.4% больных были мужчины. Артериальной гипертонией страдали 78.8% больных, 20.5% - имели СД, у 84.4% больных была выявлена гиперхолестеринемия. У 64.8% больных в анамнезе был ИМ без зубца О, у 22% больных - ИМ с зубцом р. Стенокардией напряжения 1 ФК была у 10.8% больных, у 32.8% - стенокардия напряжения 2 ФК, у 36.2% - стенокардия напряжения 3 ФК.

Таблица №2. Клиническая характеристика больных

Инвазивная тактика (п- 378) Консервативная тактика(п - 207) Р

Возраст (М ± т) 58 ±9 61 ±10 Н.д.

Мужчины 304 (80.4%) 154 (74.4%) Н.д.

Женщины 74 (19.6%) 53 (25.6%) Н.д.

Стенокардии I ф.к. 41 (10.8%) 21 (10.1%) Н.д.

Стенокардия II ф.к. 124 (32.8%) 63 (30.4%) Н.д.

Стенокардия III ф.к. 137 (36.2%) 65(31.4%) Н.д.

Безболевая ишемия 76(20.1%) 58 (28%) Н.д.

ИМ без зубца Q 245 (64.8%) 135 (65.2%) Н.д.

ИМ с Q зубцом 83 (22%) 42(20.1%) Н.д.

АГ 298 (78.8%) 167 (80.7%) Н.д.

Атеросклероз множественной локализации 85 (22.5%) 56 (27%) Н.д.

Сахарный диабет 77 (20.5%) 51 (24.6%) Н.д.

Почечная недостаточность 24 (6.3%) 11 (5.3%) Н.д.

Курение 310(82%) 168 (81.2%) Н.д.

Гиперхолестеринемия 319 (84.4%) 179 (86.5%) Н.д.

207 пациентов, у которых попытка реканализации была, либо безуспешной, либо они отказались от предложенного эндоваскулярного лечения и в этот же период времени получали медикаментозную терапию составили группу контроля.

Сравнительная морфологическая характеристика больных в группах инвазивного и медикаментозного лечения

Была проведена сравнительная морфологическая характеристика обследуемых пациентах. Установлено, что у большинства пациентов окклюзия коронарной артерии имела срок давности менее 1 года (72,4% и 70,6% в группах с инвазивным и медикаментозным лечением соответственно). Окклюзия ПНА наблюдалась у 174 и 109 пациентов в группе инвазивной тактики лечения и медикаментозной тактики лечения соответственно, окклюзия ОА

Также нами было установлено, что протяженность окклюзии более 20 мм отмечалась у 49 (12,3%) пациентов в группе инвазивного и 34 (13%) - в группе медикаментозного лечения. Также, наблюдалось отсутствие культи сосуда у 179 (45%) и 109 (41,6%) в группах, соответственно.

Таблица № 3. Морфологическая характеристика больных

Инвазивное Консервативное Р

лечение лечение

Окклюзированные сегменты 398 262 н.д.

Давность окклюзии < года 288 (72.4%) 185 (70.6%) н.д.

Давность окклюзии > года 110(27.6%) 77 (29.4%) н.д.

Окклюзия ПНА 174 (43.7%) 109(41.6%) н.д.

Устье 26 (6.5%) 15 (5.7%) н.д.

Проксимальный сегмент 61 (15.3%) 40 (15.3%) н.д.

Средний сегмент 84(21.1%) 53 (20%) н.д.

Дистальный сегмент 3 (0.8%) 1 (0.6%) н.д.

Окклюзия ОА 75 (18.8%) 50(19.1%) н.д.

Устье 9 (2.3%) 4(1.5%) н.д.

Проксимальный сегмент 21 (5.3%) 15 (5.7%) н.д.

Средний сегмент 35 (8.8%) 22 (8.3%) н.д.

Дистальный сегмент 10 (2.5%) 9 (3.4%) н.д.

Окклюзия ПКА 149 (37.4%) 103 (39.3%) н.д.

Устье 15(3.8%) 8(3.1%) н.д.

Проксимальный сегмент 53 (13.3%) 33 (12.6%) н.д.

Средний сегмент 66(16.6%) 46 (17.5%) н.д.

Дистальный сегмент 15 (3.8%) 16(5.1%) н.д.

Отсутствие культи сосуда 48 (12%) 33 (12.6%) н.д.

Мостовые коллатерали 65 (16.3%) 45(17.2%) н.д.

Протяженность окклюзии > 20 мм 49 (12.3%) 34 (13%) н.д.

Извитость сосуда 104 (26.1%) 73 (27.9%) н.д.

Кальцнноз 75 (18.8%) 52(19.8%) н.д.

Наличие боковых ветвей в зоне культи 179 (45%) 109 (41.6%) н.д.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ АНГИОГРАФИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СТЕНТИРОВАНИЯ ОККЛЮЗИРОВАННЫХ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ

Нами была выполнена реканализация и стентирование 398 окклюзированных сегментов коронарных артерии. В анализируемую группу были включены лишь успешные случаи механической реканализации с последующей имплантацией стента.

Первичный ангиографический успех составил 84,9%, в 170 (45%) случаях выполнялась защита боковых ветвей (рис 1).

84.5)%

11.9%

0.6%

1.9%

И Ангиографический успех

вмешательства: В Вмешательства с защитой боковых ветвей

Безуспешность вмешательства:

• Не удалось провести проводник

• Не удалось провести баллон Не удалось провести степт Henoлное расправление стента

0.8%

Безуспешность вмешательства в 45 (11,9%) случаях была обусловлена невозможностью проведения через окклюзированный сегмент коронарного проводника, в 7 (1,9%) случаях не удалось провести баллонный катетер через окклюзированный сегмент, в 3 (0,8%) случаях не удалось провести стент, неполное расправление стента наблюдалось в 2 (0,6%) случаях (таблица №4).

Таблица № 4. Непосредственные ангиографические результаты в группе эндоваскулярного лечения

Абсолютные цифры %

Общее количество пациентов 378 100

Ангиографический успех вмешательства 321 84.9

Вмешательства с защитой боковых ветвей 170 45

Безуспешность вмешательства: 57 15.1

не удалось провести проводник 45 11.9

не удалось провести баллон 7 1.9

не удалось провести стент 3 0.8

неполное расправление стента 2 0.6

Тромбоз магистрального сосуда в госпитальном периоде 3 0.8

Окклюзия боковой ветви 5 1.3

Окклюзия маленькой боковой ветви (отходящей до и/или после окклюзированного сегмента) наблюдали в 5 случаях (1,3%), однако, как и дистальная эмболизация ЗБВ ПКА, так и окклюзия боковых ветвей после реканализации и стентирования магистральных артерии не имели никаких клинических последствий.

Таким образом, антеградный кровоток в окклюзированной артерии после реканализации и стентирования был восстановлен в 321 случае из 378 (84,9%). В 1 случае развился острый тромбоз (0,3%) менее чем через 60 мин после имплантации стента.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СТЕНТИРОВАНИЯ ПРИ ОККЛЮЗИРУЮЩИХ ПОРАЖЕНИЯХ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

В работе были проанализированы отдаленные ангиографические и клинические результаты.

Ангиографические результаты

Всего отдаленные ангиографические результаты были прослежены у 260 пациентов. В течение трехлетнего периода наблюдения в группе инвазивного лечения 146 (45,5%) пациентам, в группе медикаментозного лечения 114 (43,1%) пациентам была выполнена контрастная коронарография. Развитие рестеноза отмечалось в 4,8% случаях в группе инвазивной тактики лечения, реокклюзия наблюдалась лишь в одном реканализированном сегменте (0,3%). В трех случаях реканализированные и стентированные окклюзированные артерии в отдаленном периоде "страховали" бывшие "артерии-доноры" (в случае их сужения или окклюзии) путем инверсии коллатералей из стентированной артерии в дистальное русло уже окклюзированного через 14-25 месяцев «артерии-донора».

Наибольшая частота рестенозов в стентированных сегментах в отдаленном периоде отмечалось в ПНА - 48.6%. По другим магистральным коронарным артериям этот показатель составил 35.7% для ПКА и 15.7% для OA. Представляет также интерес отдаленный ангиографический результат внутри стентов, имплантированных в различные сегменты коронарных артерии. Если сравнить частоту рестенозов по сегментам артерии (принятым классификацией CASS), то разница между показателями по сегментарной частоте рестенозов статистически недостоверна, что позволяет говорить об отсутствии влияния локализации стента на риск возникновения рестеноза.

Мы отдельно анализировали также две группы стентированных артерии, в которых анализировались влияние длины и диаметра стента, на развитие рестеноза. Данные приведены в таблице № 6.

Таблица № 6. Зависимость частоты ангиографического рестеноза от длины и диаметра имплантированных стентов

Диаметр Длина Без Рестеноз Всего

стента стента рестеноза

3.00 шш и 18 тт и менее 127 5 132

менее 20 тт и более 152 21 173

более 3.00 тт 18 тт и менее 223 4 227

20 тт и более 136 3 139

Всего 638 33 671

Основным определяющим фактором для уменьшения риска ангиографического рестеноза внутри стента является его диаметр. Длина стента приобретает большое значение, как риск-фактор возникновения рестеноза, лишь при имплантации стентов диаметром 3 мм и менее. Из этого вытекает основная мысль о том, что в сосудах малого калибра следует имплантировать короткий стент и при наличии диффузного поражения прибегнуть к «точечному» стентированию с применением коротких стентов.

Клинические результаты

Отдаленные результаты были прослежены у 585 пациентов в сроки до 36 месяцев.

За время наблюдения смерть по различным причинам наступила у 19 пациентов (3,2%): 5 (26,3%) пациентов - из-за развития онкологического процесса, 7 (36,8%) пациентов умерло от других заболеваний, летальный исход у 6 (31,6%) пациентов обусловлен несчастным случаем, смерть 1 (0,2%) пациента имела насильственный характер.

В течение трехлетнего периода смерть от сердечно-сосудистых причин отмечена у 21 пациента (3,6%), в группе инвазивной тактики лечения у 10 пациентов (1,7%): 5 (50%) умерли внезапно без нарастания явлений НК и фатальных диабетических осложнений, 2 (20%) пациента умерло из-за прогрессирования ХСН и прогрессирования диабетических осложнений, еще 3 (30%) пациента умерло вследствие острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в стволе головного мозга; в группе консервативной тактики лечения у 11 пациентов (1,9%): 5 (45,5%) умерли внезапно без нарастания явлений НК и фатальных диабетических осложнений, 4 (36,4%) пациента умерло из-за прогрессирования ХСН и прогрессирования диабетических осложнений, 2 (18,2%) пациента умерло вследствие острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в стволе головного мозга. Инфаркт миокарда развился у 40 пациентов, в группе инвазивной тактики лечения у 16 пациентов (2,7%), в группе консервативной тактики лечения у 24

пациентов (4,1%). Повторные эндоваскулярные вмешательства в группе инвазивной тактики лечения проведены у 93 (29%) пациентов, в группе консервативной тактики лечения у 72 (27%) пациентов.

Эффективность выбранной тактики лечения оценивалась по изменению клиники стенокардии после вмешательства, результатам ВЭМ пробы, количеству употребляемых больным антиангинальных препаратов.

Таблица № 7. Медикаментозная терапия при выписке из стационара в группах с различными тактиками лечения

Инвазивная тактика (п-321) Консервативная тактика (п-264) Р

Аспирин 307 (95.6%) 226 (85.6%) Р > 0.05

Гиполипидемические препараты 298 (92.8%) 235 (89.0%) Р > 0.05

Ингибиторы АПФ 301 (93.7%) 223 (84.5%) Р > 0.05

Антагонисты кальция 204 (63.5%) 187 (70.8%) Р > 0.05

Нитраты 17 (5.2%) 154 (58.3%) Р < 0.05

р-блокаторы 288 (89.7%) 241 (91.3%) Р > 0.05

Таблица № 8. Медикаментозная терапия через три года наблюдения в группах с различными тактиками лечения

Инвазивная тактика (п-321) Консервативная тактика (п-264) Р

Аспирин 261 (81.3%) 223 (84.4%) Р > 0.05

Гиполипидемические препараты 248 (77.3%) 186 (70.4%) Р > 0.05

Ингибиторы АПФ 231 (71.9%) 208 (78.7%) Р > 0.05

Антагонисты кальция 199(61.9%) 184 (69.7%) Р > 0.05

Нитраты 72 (22.4%) 207 (78.4%) Р < 0.05

Р-блокаторы 266 (82.8%) 218 (82.5%) Р > 0.05

Как свидетельствуют полученные результаты, через три года у больных с инвазивной тактикой лечения необходимость в приеме нитратов была ниже по сравнению с группой, где тактика лечения была консервативной, необходимость приема ингибиторов АПФ, р-блокаторов была сопоставима в обеих группах. В группе с консервативной тактикой лечения 207 (78.4%) пациентов нуждались в приеме нитратов, в группе инвазивного лечения аналогичные препараты принимали 72 (22,4%) пациентов (р < 0.05). В группе с консервативной тактикой лечения 208 (78.7%) пациентов получали ингибиторы АПФ, в группе инвазивного лечения аналогичные препараты принимали 231 (71,9%) пациентов (р > 0.05). (3-блокаторы назначались 266 (82.8%) пациентам в первой группе, во второй группе - 218 (82.5%) пациентам

(р > 0.05). Необходимость в приеме антагонистов кальция, достоверно не отличалась в исследуемых группах через три года.

Через три года после проведенного лечения 477 (81,5%) пациентам в исследуемых группах была проведена нагрузочная проба. Остальным 108 (18,4%) пациентам проба с дозированной физической нагрузкой не проводилась, либо в связи с нестабильностью состояния (прогрессирование стенокардии), либо по техническим причинам. В группе с консервативной тактикой лечения положительный результат нагрузочной пробы наблюдался у 140 (76.5%) пациентов. У 15 (8.2%) пациента проба не доведена до диагностических критериев, у 28 (15.3%) больных результат пробы был отрицательным. В группе с инвазивной тактикой лечения положительный результат пробы был у 63 (21.4%) пациента. Проба не доведена до диагностических критериев у 57 (19.3%) больных данной группы, отрицательный результат пробы зарегистрирован у 174 (59.2%) больных. Основные показатели нагрузочной пробы в исследуемых группах через три года после лечения представлены в таблице № 9.

Таблица № 9. Показатели нагрузочной пробы через три года у больных в исследуемых группах с различными тактиками лечения

Показатель Инвазивная тактика (п-294) Консервативная тактика (п-183) Р

Положите ль н ы й 63(21.4%) 140 (76.5%) Р < 0.05

результат

1, мин 10.9 ± 1.5 6.3 ± 1.6 Р < 0.05

N. Вт 99± 18 84 ± 13 Р < 0.05

ДП, условные 173 ± 15 154± 16 Р < 0.05

единицы

100,0 .........................-.......—...................................

г?

« 80,0----------------------

I

8 бо,о.....................................................ШЩйш

'2 | • | 40,0 ....................................................«ИИ

-о I ■ 1

| 20'°

о 0,0 Ь-имаз ...... ..

к

и Инвазивная тактика ы Консервативная тактика

По данным проведенной нагрузочной пробы, в группе с инвазивной тактикой лечения отмечена более высокая толерантность к физической

14 12

и Инвазивная тактика ^ Консервативная тактика

нагрузке. Основные параметры (время нагрузки, мощность нагрузки, двойное произведение) были достоверно выше в группе с инвазивной тактикой лечения по сравнению с группой, где тактика лечения была консервативной.

ОТДАЛЕННЫЕ СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИНВАЗИВНОГО И МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ

В нашем исследовании мы анализировали результаты эффективности эндоваскулярного и медикаментозного лечения в отдаленном периоде (1, 2, 3 года). Выделение временных периодов позволило детально изучить влияние выбранной тактики лечения на отдаленный прогноз. При анализе результатов было выявлено, что в течение первого года наблюдения летального исхода не отмечалось, ИМ с зубцом (} перенесли 2 (0,6%) и 2 (0,7%) соответственно в группах с инвазивным и медикаментозном лечении.

Прогрессирование стенокардии наблюдалось у 11 (4,1%) больных в группе медикаментозного лечения, что было достоверно выше по сравнению с группой инвазивной тактики лечения (таблица № 10).

Сопоставление результатов наблюдения через 2 года после лечения в группах с консервативной и инвазивной тактикой лечения выявило, что у пациентов в группе консервативного лечения по сравнению с первым годом наблюдения увеличена частота прогрессирования стенокардии и по результатам наблюдения прогрессирование стенокардии и сердечной недостаточности были достоверно ниже в группе эндоваскулярного лечения.

Таблица № 10. Результаты клинического наблюдения через год

в исследуемых группах

Инвазивное лечение (п-321) Консервативное лечение (п - 264) Р

Смерть 1(0.3%) 1 (0.3%) Р > 0.05

ИМ с 0 зубцом 2 (0.6%) 2 (0.7%) Р > 0.05

ИМ без зубца (3 1 (0.3%) 2 (0.7%) Р > 0.05

Возобновление стенокардии 1 (0.3%) И (4.1%) Р < 0.05

Хроническая сердечная недостаточность 0 4(1.4%) Р > 0.05

Таблица №11. Результаты клинического наблюдения через 2 года

в исследуемых группах

Инвазивное Консервативное Р

лечение лечение

(п-321) (п - 264)

Смерть 5 (1.5%) 3(1.1%) Р > 0.05

ИМ с <3 зубцом 3 (0.9%) 4(1.5%) Р > 0.05

ИМ без зубца 0 3 (0.9%) 5(1.9%) Р > 0.05

Возобновление стенокардии 2 (0.6%) 16(6.1%) Р < 0.05

Хроническая сердечная недостаточность 0 14 (5.3%) Р < 0.05

Сопоставление результатов наблюдения через 3 года после лечения в группах с консервативной и инвазивной тактикой лечения Через 3 года после проведения эндоваскулярного лечения, частота прогрессирования стенокардии и сердечной недостаточности была достоверно ниже в группе успешной реканализации хронических окклюзий коронарных артерий, выживаемость без коронарных событий была достоверно лучше в группе пациентов с успешной реканализацией хронических окклюзий коронарных артерий, выживаемость в группе без прогрессирования сердечной недостаточности была достоверно выше в группе пациентов с успешной реканализацией хронических окклюзий коронарных артерий.

Таблица № 12. Результаты клинического наблюдения через 3 года

в исследуемых группах

Инвазивное лечение (п — 321) Консервативное лечение (п-264) Р

Смерть 4(1.2%) 7 (2.7%) Р > 0.05

ИМ с 0 зубцом 3 (0.9%) 4(1.5%) Р > 0.05

ИМ без зубца 0 4(1.2%) 7 (2.7%) Р > 0.05

Возобновление стенокардии 8 (2.4%) 37 (14%) Р < 0.05

Хроническая сердечная недостаточность 1 (0.3%) 18(6.8%) Р < 0.05

При анализе кривых выживаемости без развития коронарных событий (стенокардия + инфаркт миокарда + коронарная смерть) выявлены достоверные различия между исследуемыми группами к окончанию трехлетнего периода наблюдения (Рисунок 2).

Группа с лпвазивпоВ тактикой Группа с коисерватнвпрП тактиков

Рис. 2: Сравнение кривых выживаемости без коронарных событий в исследуемых группах за трехлетний период наблюдения.

При анализе кривых выживаемости без прогрессирования хронической сердечной недостаточности выявлены достоверные различия между исследуемыми группами к окончанию трехлетнего периода наблюдения. (Рисунок 3).

Креми

Грулщ с кзвазввзоЯ тктяков Группа с консервативно! тактикой

Рис. 3: Сравнение кривых выживаемости без прогрессирования недостаточности кровообращения в исследуемых группах за трехлетний период наблюдения

По результатам наблюдения был проведен анализ предикторов коронарных событий и прогрессированию сердечной недостаточности. Были

проанализированы предикторы, такие как возраст пациента, наличие почечной недостаточности, сахарного диабета, фракции выброса менее 40% (табл. 13, 14,15, 16).

Таблица № 13. Однофакторный анализ предикторов коронарных событий (летальность, ИМ, рецидив стенокардии) у больных с консервативной тактикой

Отсутствие осложнений Осложнения Р

Возраст, г. 65 ±5 71 ±7 <0.05

Почечная недостаточность 3 (34%) 8 (65%) 0.02

Артериальная гипертония 57 (36%) 110(61%) 0.02

Фракция выброса менее 40% 15(38%) 27 (62%) 0.03

Сахарный диабет 10(15%) 41 (80%) 0.0001

Таблица № 14. Анализ независимых предикторов коронарных событий в группе консервативной тактики методом пропорционального риска Кокса

Степень риска 95% доверительный интервал Р

Возраст, г. 1.8 0.9-4.2 0.006

Почечная недостаточность 1.2 0.8-2.7 0.2

Сахарный диабет 2.2 0.6-4.5 0.006

Фракция выброса менее 40% 1.2 0.8-3.9 0.07

Таблица № 15. Однофакторный анализ предикторов коронарных событий (летальность, ИМ, рецидив стенокардии) у больных с эндоваскулярной реканализацией

Отсутствие осложнений Осложнения Р

Возраст, г. 65 ±5 71 ±7 <0.05

Почечная недостаточность 9 (29%) 15 (68%) 0.02

Артериальная гипертония 117(32%) 181 (63%) 0.02

Фракция выброса менее 40% 9 (38%) 25 (59%) 0.04

Сахарный диабет 15 (19%) 62 (79%) 0.0001

При анализе факторов отрицательно влияющих на отдаленный прогноз выявлено, что в обеих группах факторами, отрицательно влияющими на прогноз, являются: возраст более 65 лет, наличие СД (табл. 15,16).

Таблица № 16. Анализ независимых предикторов коронарных событий в группе эндоваскулярной реваскуляризации методом пропорционального риска Кокса_

Степень риска 95% доверительный интервал Р

Возраст, г. 1.7 0.8-4.4 0.005

Почечная недостаточность 1.4 0.9-23 0.3

Сахарный диабет 2.4 0.6-5.6 0.006

Фракция выброса менее 40% 1.1 0.7-2.9 0.17

Таблица № 17. Однофакторный анализ предикторов прогрессирования

недостаточности кровообращения у больных с консервативной тактикой

Отсутствие прогрессирования симптомов НК Прогрессировать симптомов НК Р

Перенесенный ИМ С зубцом О 11 (31%) 30 (64%) 0.05

Почечная недостаточность 4 (28%) 7 (60%) 0.03

Поражение ПНА 25 (24%) 83 (75%) 0.003

Фракция выброса менее 40% 8 (37%) 26 (63%) 0.02

Таблица № 18. Анализ независимых предикторов прогрессирования недостаточности кровообращения в группе консервативной тактики методом пропорционального риска Кокса

Степень риска 95% доверительный интервал Р

Перенесенный ИМ С зубцом О 1.1 0.7-2.9 0.5

Почечная недостаточность 1.2 0.8-3.1 0.2

Поражение ПНА 2.4 1.2-5.8 0.001

Фракция выброса менее 40% 1.2 0.9-3.2 0.07

В группе с консервативной тактикой лечения фактором повышающим риск развития сердечной недостаточности является поражение ПНА (таблица № 18).

По данным коронарографии частота развития рестеноза составила в среднем 3% в год, прогрессирование атеросклероза в стентированных сегментах составило 28% (таблица № 19).

Таблица № 19. Показатели рестеноза и прогрессирования атеросклероза в течение трехлетнего периода наблюдения в группе эндоваскулярной реканализации

Эндоваскулярная реканализация (п-146)

Коронарография через 1 год: рестеноз в стентированных сегментах прогрессия атеросклероза в других сегментах коронарного русла 7(2.3%) 17(5.2%)

Коронарография через 2 года: рестеноз в стентированных сегментах прогрессия атеросклероза в других сегментах коронарного русла 9(2.9%) 28(8.7%)

Коронарография через 3 года: рестеноз в стентированных сегментах прогрессия атеросклероза в других сегментах коронарного русла 9(2.9%) 90(28%)

Основным фактором риска развития рестеноза в стентах с лекарственным покрытием явилось наличие СД (табл. 20,21)

Таблица № 20. Однофакторный анализ предикторов развития рестеноза

стента у больных с эндоваскулярной реканализацией

Отсутствие рестеноза Рестеноз Р

Протяженные окклюзии (>20 мм) 20(41%) 29 (59%) 0.05

Кальциноз 26 (38%) 49 (60%) 0.02

Сосуды малого диаметра 27 (37%) 52 (61%) 0.02

Проксимальный сегмент ПНА 21 (39%) 40 (59%) 0.03

Сахарный диабет 10 (14%) 67 (85%) 0.0001

Таблица № 21. Анализ независимых предикторов развития рестеноза стента в группе эндоваскулярной реваскуляризации методом пропорционального риска Кокса

Степень риска 95% доверительный интервал Р

Протяженные 1.4 0.8-1.9 0.5

окклюзии (> 20 мм)

Кальциноз и 1.0-3.1 0.9

Сосуды малого 1.2 0.8-2.1 0.6

диаметра

Проксимальное 1.2 0.9-2.9 0.5

поражение ПНА

Сахарный диабет 2.8 1.4-6.7 0.007

Частота прогрессировании атеросклероза в группе консервативной терапии составило 28,1% (табл. 22).

Таблица № 22. Показатели прогрессирования атеросклероза в группе медикаментозной терапии

Медикаментозная терапия (п-114)

Коронарография через 1 год: прогрессия атеросклероза в других сегментах коронарного русла 23(8.9%)

Коронарография через 2 года: прогрессия атеросклероза в других сегментах коронарного русла 37(14.1%)

Коронарография через 3 года: прогрессия атеросклероза в других сегментах коронарного русла 74(28.1%)

При многофакторном анализе морфологических предикторов снижающих вероятность реканализации хронических окклюзий коронарных артерий, представленном в таблице № 23: наиболее низкие шансы реканализации ХОКА при устьевом поражении, наличии мостовых коллатералей, кальциноза, извитости, проксимальной окклюзии и сроке давности окклюзии более одного года.

Таблица № 23. Многофакторный анализ предикторов безуспешности реканализации хронической окклюзии

Морфологические характеристики Отношение 95% Уровень

шансов доверительный значимости

интервал для Р

отношения

шансов

Устье ПНА 3.2 1.9-4.9 0.001*

Проксимальный сегмент ПНА 1.2 0.8-2.3 0.21

Средний сегмент ПНА 1.1 0.7-2.2 0.19

Дистальный сегмент ПНА 1.3 0.5-2.3 0.18

Устье ОА 3.8 2.8-5.5 0.003*

Проксимальный сегмент ОА 3.9 2.9 - 7.4 0.02*

Средний сегмент ОА 1.3 0.8-3.9 0.84

Дистальный сегмент ОА 0.8 0.2-3.8 0.25

Устье ПКА 4.7 3.3-10.8 0.003*

Проксимальный сегмент ПКА 1.9 0.9-7.2 0.09

Средний сегмент ПКА 0.7 0.5-2.6 0.17

Дистальный сегмент ПКА 0.9 0.3-3.5 0.12

Сосуды малого диаметра 0.7 0.5-2.3 0.2

Протяженные окклюзии 1.2 0.8-2.4 0.08

Мостовые коллагерапи 2.7 2.1-6.4 0.04*

Кальциноз 2.9 1.8-7.8 0.003*

Извитость сегмента 2.3 2.1-6.8 0.05*

Давность окклюзии более года 2.4 1.5-7.9 0.006*

Давность окклюзии менее года 1.6 0.9-3.4 0.16

: р < 0.05 - фактор риска безуспешности вмешательства.

ВЫВОДЫ

1. Современные технологии и накопленный практический опыт обеспечивают высокую эффективность эндоваскулярного лечения хронических окклюзии - частота успешных реканализаций составляет более 80% (321 пациент из 378).

2. Низкая вероятность успешной реканализации наблюдается при устьевой локализации окклюзии, наличии извитости, кальциноза, мостовых коллатералей и давности окклюзии более года.

3. Применение стентов с лекарственным покрытием обеспечивает высокую надежность лечения в отдаленном периоде: частота рецидивов стенокардии в группе стентирования через год составляет 0.3%, через два года - 0.6%, через 3 года - 2.4%, что достоверно ниже аналогичного показателя в консервативной группе (р < 0.05). Частота развития основных коронарных осложнений (летальность, ИМ, рецидив стенокардии) по прошествии трехлетнего периода наблюдения была достоверно ниже в группе стентирования.

4. Факторами риска развития рестеноза в группе стентирования, прогрессирования атеросклероза и рецидива стенокардии в обеих группах являются наличие сахарного диабета и возраст пациентов старше 65 лет.

5. Проведение эндоваскулярной реканализации хронической окклюзии с применением лекарственного стентирования достоверно снижает

потребность в приеме антиангинальных препаратов, повышает толерантность к физической нагрузке и снижает риск прогрессировал™ недостаточности кровообращения: частота развития симптомов недостаточности в группе стентирования (0,3%) достоверно ниже аналогичного показателя в консервативной группе (6,8%).

6. Фактором риска развития недостаточности кровообращения в группе с медикаментозной терапией является поражение передней нисходящей артерии.

» *

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение эндоваскулярной реканализации хронической окклюзии коронарного русла эффективно и целесообразно, использование стентов с лекарственным покрытием при этом типе поражения позволяет достоверно снизить частоту рецидивов стенокардии по сравнению с медикаментозной терапией.

2. Эндоваскулярную реканализацию целесообразно рассматривать как метод выбора у больных с окклюзией передней нисходящей артерии, т. к. инвазивное лечение в этом случае позволяет достоверно снизить как частоту рецидивов стенокардии, так и частоту развития недостаточности кровообращения.

3. Наличие сахарного диабета, возраст больных старше 65 лет являются факторами риска рестеноза в инвазивной группе, прогрессии атеросклероза и рецидива стенокардии в обеих группах, что необходимо учитывать при определении тактики лечения.

4. Пациенты с отсутствием факторов риска в отдаленном периоде и низкой вероятностью успешной реканализации (устьевое поражение ПКА, ОА, наличие извитости, кальциноза, мостовых коллатералей, давность окклюзии больше года) являются предпочтительными кандидатами для консервативного лечения.

5. Пациенты с неблагоприятным прогнозом (возраст 65 лет, сахарный диабет, поражение ПНА) и низкой вероятностью успешной реканализации (устьевое поражение, наличие извитости, кальциноза, мостовых коллатералей, давность окклюзии больше года) являются предпочтительными кандидатами для выбора других методов реваскуляризации.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Масленников М.А., Руденко Б.А., Савченко А.П., Карпов Ю.А. Клиническая эффективность реканализации хронических окклюзий коронарных артерий в отдаленном периоде. // Вестник рентгенологии и радиологии - 2011. № 4. С.

2. Герасимов A.M., Черкавская О.В., Масленников М.А. Клеточные механизмы, клинические и морфологические факторы риска развития рестеноза. // Вестник рентгенологии и радиологии - 2011. №4. С. /"¿fySZ

3. Манга Дан Патрис, Масленников М.А. Клиническое значение внутрисосудистого ультразвукового исследования в эндоваскулярной диагностике и лечении больных с ИБС. // Вестник рентгенологии и радиологии - 2010. № 1-2. С 60-63.

4. Maslennikov М.А., Rudenko В.А., Savchenko А.Р., Karpov Y.A. Long-Term Prognosis of Coronary Artery Chronic Total Occlusions Revascularization. // Artery 11. - Paris, France 2011, October 13-14 -Vol. - (Abstract 0172)

5. Karpov Y.A., Maslennikov M.A., Rudenko B.A., Savchenko A.P. Effect of Coronary Revascularization for Chronic Total Occlusions on Long-Term Prognosis: Analysis of 585 Patients. // ICCAD2011 9th International Congress on Coronary Artery Disease.-Venice, Italy 2011, October 23-26 -Vol. - Issue (Abstract P970)

6. Масленников M.A., Черкавская O.B., Руденко Б.А., Савченко А.П. Эффективность стентов с лекарственном покрытием при эндоваскулярном лечении хронических окклюзий коронарного русла. // Всероссийская научно-практическая конференция «Инновации в кардиологии». 7-8 июня 2011 г. - Москва.

7. Савченко А.П., Руденко Б.А., Черкавская О.В., Масленников М.А. Отдаленные клинические результаты лекарственного стентирования у больных с хроническими окклюзиями коронарного русла и стабильной стенокардией: сравнительный анализ успешной и безуспешной попытки реканализации. // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Новые возможности в диагностике, лечении и снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний». 2-3 июня 2010 г. - Москва.

8. Maslennikov М.А., Ivanov V.A., Volkov А.К., Maslennikova E.V., Mikheeva M.N. The perspectives of nano-based technologies in creature of coronary stents' new platforms. // 5th Russian-Bavarian Conference on Biomedical Engineering. - Munich, Germany 2009, July 1-4 - Vol. P. 201203

9. Nikolaev A.P., Maslennikov M.A., Volkov A.K., Maslennikova E.V., Geleznyak S.G. New medical technologies in the light of globalization. // 5th Russian-Bavarian Conference on Biomedical Engineering. - Munich, Germany 2009, July 1-4-Vol. P. 101-102

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

АД - артериальное давление

АКШ - аортокоронарное шунтирование

ВЭМ - велоэргометрия

НС - нестабильная стенокардия

ДВ — диагональная ветвь

ДДС - должный диаметр сосуда

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КА - коронарная артерия

КАГ — коронарная ангиография

КС - коронарное агентирование

JIKA - левая коронарная артерия

ЛЖ - левый желудочек

МДС - минимальный диаметр сосуда

OA - огибающая артерия

НС - нестабильная стенокардия

СН - сердечная недостаточность

OA — огибающая артерия

ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ПКА - правая коронарная артерия

ПНА - передняя нисходящая (межжелудочковая) артерия

4KB — чрескожные коронарные вмешательства

ЧСС - частота сокращений сердца

СРБ - С-реактивный белок

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

АСС - Американская коллегия кардиологов

ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь

AHA - Американская ассоциация сердца

ТЛАП - транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика TIMI - (Trombolysis In Myocardial Infarction) - классификация

восстановления кровотока в коронарной артерии (была исходно предложена для оценки тромболизиса при ИМ) ФК - функциональный класс ФР - фактор риска ХС - холестерин

ХСЛНП - холестерин липопротеинов низкой плотности ОВ - огибающая ветвь ОХС - общий холестерин

NYHA - классификация Нью-Йоркской ассоциации сердца УмЛЖ - объем миокарда левого желудочка

Подписано в печать:

20.09.2011

Заказ № 5934 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru