Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Клинико-ангиографическая оценка результатов чрескожных коронарных вмешательств у больных с постинфарктным кардиосклерозом и окклюзиями коронарных артерий

На правах рукописи

СЛАЙКОВСКАЯ ЛАРИСА ЕВГЕНЬЕВНА

КЛИНИКО-АНГИОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЧРЕСКОЖНЫХ КОРОНАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ С ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ И ОККЛЮЗИЯМИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

« 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия;

' 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004

Работа выполнена в кардиохирургическом отделении интервенционной кардиологии и ангиоли ии Государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н Мешалкина Министерства здравоохранения Российской Федерации» (630055, г Новосибирск, ул Речкуновская, 15)

Научные руководители

доктор медицинских наук Мироненко Светлана Павловна доктор медицинских наук Осиев Александр Григорьевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук Стенин Владимир Геннадьевич

доктор медицинских наук, профессор Николаева Алевтина Андреевна

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (644099, г Омск, ул Ленина, 12)

Зашита состоится 29 декабря 2004 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при Государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н Мешалкина Министерства здравоохранения Российской Федерации» Адрес г. Новосибирск-55, ул Речкуновская, 15 (е-тай: Л882002@П1а11 ги).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ННИИПК им. акад Е Н Мешалкина Минздрава России

Автореферат разослан 29 ноября 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Г Н Окунева

tf $т

0ВЗШ1

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящее время чрескожные коронарные вмешательства (4KB) выполняются при различных клинических формах ише-мической болезни сердца (ИБС) и разнообразных анатомических вариантах поражения коронарных сосудов (OokaM., Suzuki Т., Hosokawa Н. et al., 1994; Ба-бунашвили A.M., Нацвишвили З.Г., Абугов С.А., Матевосов A.JL, 1995; Новикова Н.А , Сулимов В.А., Абугов С.А., 2002). Важно отметить, что современный этап отечественной интервенционной кардиологии характеризуется увеличением числа вмешательств у пациентов группы высокого риска, в частности, с острым коронарным синдромом, дисфункцией левого желудочка, многососудистым поражением коронарного русла, протяженными, каскадными и нередко кальцинированными стенозами (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 1998; Бабунашвили А М„ Дандуа Д.П., Карташов Д.С., 2000).

Особую проблему представляют 4KB при хронических окклюзиях коронарных артерий (ХОКА), которые встречаются в 20-40% случаев у пациентов с ангиографически документированной ИБС (Danchin N., Angioi М., 1996; Coreos Т., Faverau X., 1998; Delacretaz Е., Meier В., 1998; Coreos Т., Faverau X., 1998). В настоящее время на долю эндоваскулярных вмешательств при ХОКА приходится от 10 до 20% (Бабунашвили A.M., Рабкин И.Х., Иванов В.А., 1996; Бокерия JI А., Гудкова Р.Г., 2000).

Известно, что у больных с ХОКА после перенесенного трансмурального инфаркта миокарда в зоне обслуживания окклюдированного сосуда имеется жизнеспособный миокард, что клинически подтверждается наличием стенокардии при отсутствии значимых стенозов в других сосудах. Обеспечение жизнеспособного миокарда адекватным кровотоком является главным основанием для выполнения 4KB при ХОКА (Новикова Н.А , Сулимов В.А., Абугов С.А., 2002).

При естественном течении ИБС ежегодная смертность пациентов с ХОКА составляет 4%, а если этим пораженным сосудом является передняя нисходящая артерия (ПНА), то этот показатель достигает 10%. Поэтому большинство интервенционных кардиологов выступают за проведение 4KB при наличии ХОКА (Horie Н., Takahashi М., Piessens J. et. al., 1999; Ганюков В И., 2004; Оси-ев А.Г., 2004). Между тем выполнение 4KB при ХОКА сопряжено с рядом технических трудностей, обусловленных особ^цноЩуи ^нгnoi рофнческих харак-

| БИБЛИОТЕКАI

теристик, выступающих нередко в качестве факторов риска. В связи с этим представлялось интересным изучить влияние некоторых клинико-ангиографических признаков на непосредственный результат 4KB у больных ИБС с крупноочаговым постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) и окклю-зиями инфаркт-обусловленных коронарных артерий. До настоящего времени остается до конца неясным, в каких случаях следует отдавать предпочтение при данном виде поражения коронарных артерий хирургическим методам, а в каких - 4KB Четко очерченных показаний и противопоказаний, критериев отбора для этой категории больных к выбору того или иного метода до сих пор не определено. Нет также полной информации относительно эффективности рева-скуляризании миокарда в бассейне хронически окклюзированной коронарной артерии у больных с постинфарктным кардиосклерозом, что и определило цель нашего исследования.

Цель исследования Оценка клинической и ангиографической эффективности непосредственных результатов чрескожных коронарных вмешательств у больных ишемической болезнью сердца с крупноочаговым постинфарктным кардиосклерозом и окклюзиями инфаркт-обусловленных коронарных артерий с позиций ангиографических предикторов успеха и факторов риска.

Задачи исследования:

1 Изучить клинические, функциональные характеристики больных ишемической болезнью сердца с крупноочаговым постинфарктным кардиосклерозом и окклюзиями инфаркт-обусловленных коронарных артерий на диагностическом этапе.

2. Выявить частоту встречаемости некоторых клинико-ангиографических характеристик: «возраста» и протяженности окклюзии, формы культи окклю-зированного сегмента, «bridging» коллатералей и функциональных окклю-зий, боковой ветви проксимальной кромки окклюзии, кальциноза, локализации окклюзированного сегмента у всех больных на доопераиионном этапе обследования.

3 Дать оценку непосредственному ангиографическому результату чрескожных коронарных вмешательств у обследованных больных ишемической болезнью сердца с крупноочаговым постинфарктным кардиосклерозом и окклюзиями инфаркт-обусловленных коронарных артерий с учетом частоты встре-

чаемости различных ангиографических характеристик Выделить ангиогра-фические факторы риска и предикторы успеха чрескожных коронарных вмешательств.

4. Оценить непосредственный клинический результат чрескожных коронарных вмешательств у больных ишемической болезнью сердца с крупноочаговым постинфарктным кардиосклерозом и окклюзиями инфаркт-обусловленных коронарных артерий.

5. Оценить состояние глобальной сократительной способности миокарда левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца с крупноочаговым постинфарктным кардиосклерозом и окклюзиями инфаркт-обусловленных коронарных артерий (по данным ЭХОКГ) до и после чрескожных коронарных вмешательств на госпитальном этапе лечения (6 -10 - е сутки).

Научная новизна исследования.

1. Впервые показаны особенности клинико-функционального состояния у больных ишемической болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом и ангиографически подтвержденными хроническими окклюзиями инфаркт-обусловленных коронарных артерий Для этой категории больных характерны наличие крупноочаговых и/или трансмуральных инфарктов миокарда в анамнезе; высокий функциональный класс стенокардии по классификации Канадской ассоциации сердца и сосудов (CCS) - 2,9^0,4 и сердечной недостаточности по Нью-Йоркской классификации (NYHA) - 3,0+0,5; снижение сократительной способности миокарда в 70,9% случаев.

2 Установлена частота встречаемости важных для результата чрескожных коронарных вмешательств ангиографических характеристик у больных ишемической болезнью сердца с постинфарктньгм кардиосклерозом и хроническими окклюзиями инфаркт-обусловленных коронарных артерий.

3 Дана оценка непосредственному ангиографическому и клиническому результатам чрескожных коронарных вмешательств у больных ишемической болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом и окклюзиями инфаркт-обусловленных коронарных артерий с учетом исходных ангиографических особенностей. Установлен в 76,7% случаев оптимальный результат чрескожных коронарных вмешательств, в 23,3% -неоптимальный.

4. Определены клинические и ангиографические факторы успеха и неуспеха

чрескожных коронарных вмешательств у больных ишемической болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом и окклюзиями инфаркт-обусловленных коронарных артерий и установлена частота их встречаемости. Установлено, что к наиболее значимым факторам успеха относятся: давность окклюзии менее трех месяцев (58,3%); наличие хорошо развитых межсистемных коллатералей (89,9%); заостренной формы культи окклюзи-рованной артерии (86,1%). К факторам риска отнесены: «возраст» окклюзии более трех месяцев - 83,3 %; округлая форма кулыи коронарной артерии -91,7%, кальциноз окклюзированного сегмента - 79,2%; протяженность окклюзии свыше 15 мм - 79,2%; наличие «bridging» коллатералей - 75% и функциональной окклюзии — 70,8%; боковой ветви окклюзированного сегмента - 66,7%.

5 Установлена положительная динамика клинического состояния у 83,5% больных, а также сократительной способности миокарда левого желудочка у 20,4% по данным ЭХО КГ после чрескожных коронарных вмешательств на госпитальном этапе лечения (6-10 - е сутки).

Практическая значимость работы.

Диссертационная работа является фрагментом темы НИР 008 (029) 002 «Разработка и усовершенствование технологий хирургического лечения заболеваний сердца и сосудов». Номер государственной регистрации 01.200. 12900 На основании полученных непосредственных результатов выделены ангиографи-чсские предикторы успеха и факторы риска чрескожных коронарных вмешательств у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом и хроническими окклюзиями коронарных артерий. Это позволит оптимизировать отбор на рева-скуляризацию миокарда, улучшить результаты чрескожных коронарных вмешательств у наиболее тяжелой категории больных ИБС, перенесших крупноочаговые и трансмуральные инфаркты миокарда и имеющих окклюзированные поражения инфаркт-обусловленных коронарных артерий.

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Больные ишемической болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом и окклюзиями инфаркт-обусловленных коронарных артерий представляют собой клинически тяжелую категорию, тяжесть которой обусловлена крупноочаговым и/или трансмуральным характером поражения миокарда левого

6

желудочка; повторным инфарцированием: высоким функциональным классом СФК) стенокардии - П1 (CCS4) и сердечной недостаточности - III (NYHA), снижением сократительной способности миокарда. 2 Учитывая высокий хирургический риск операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) для этой категории больных, а также возможности современной интервенционной кардиологии, реваскуляризация миокарда этим больным может быть успешно осуществлена с использованием метода чре-скожных коронарных вмешательств. Установлен в 76,7% случаев оптимальный результат чрескожных коронарных вмешательств у больных ишемиче-ской болезнью сердца с хроническими окклюзиями коронарных артерий.

3. Результаты чрескожных коронарных вмешательств зависят от морфологических особенностей коронарного русла, давности окклюзии менее трех месяцев. Ангиографическими предикторами успеха чрескожных коронарных вмешательств у данной категории больных являются: наличие хорошо развитых межсистемных коллатералей, заостренная форма культи окклюзиро-ванной артерии.

4. Неблагоприятное влияние на успех чрескожных коронарных вмешательств оказывают: давность окклюзии свыше трех месяцев и следующие ангио-графические признаки: протяженность окклюзии более 15 мм; наличие округлой формы культи окклюзированного сегмента; «bridging» коллатерали; наличие функциональной окклюзии, боковой ветви проксимальной кромки окклюзии, а также кальциноз окклюзированного сегмента. Совокупность названных клинико-ангиографических факторов увеличивает риск неоптимального результата.

Достоверность выводов и рекомендаций.

Большое число клинических наблюдений (103), проведение научного анализа с применением современных методов статистики является свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Использованное оборудование и аппаратура.

Цифровой рентгенаппарат ТУРД-800-3 фирмы «ТУР» (Германия), ангио-графическая установка Advantex LC/LI фирмы General Electric, ультразвуковые

аппараты: $8Б-500 фирмы «Шимадзу». «Ачока-650» фирмы «Алока Ко ЛТД» (Япония) и «Акусон- 128 ХР 10» фирмы «Акусон Корпарейшен» (США)

Личный вклад.

Автор лично принимал участие в обследовании больных перед операцией и в ближайшем послеоперационном периоде; курировал больных до и после операции на юспитальном этапе лечения; проанализировал медицинскую документацию, провел статистическую обработку материала с использованием ЭВМ; провел анализ и дал научную интерпретацию полученных результатов.

Апробация работы и публикации по теме исследования.

Материалы исследования доложены на IV Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы диагностики сердечно- <

сосудистой системы» (Новосибирск, 2001); кардиологическом совете ГУ «ННИИПК имени академика Е.Н.Мешалкина МЗ РФ» (Новосибирск, 2003), Учёном совете ГУ «ННИИПК имени академика Е Н. Мешалкина МЗ РФ» (Новосибирск, 2004); Четвертых научных чтениях, посвященных памяти академика Е.Н Мешалкина, с международным участием (Новосибирск, 2004); X Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004).

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 162 страницах. Состоит из введения, пяти глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 252 источника (из них 46 - отечественных и 206 - зарубежных). Работа содержит 34 таблицы, 33 диаграммы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных

В основе диссертационной работы лежит обобщенный материал клинического обследования на базе ГУ ННИИПК 103 кардиохирургических больных ИБС с крупноочаговым постинфарктным кардиосклерозом и окклюзиями ин-фаркт-обусловленных коронарных артерий за период с 1998 по 2003 г. до и после чрескожной траслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) и коронарного стентирования (КС). В соответствии с рекомендациями Американского

8

кардиологического колледжа к хроническим окклюзиям относили окклюзии коронарных артерий, возникшие после перенесенного крупноочагового шш трансмурального инфаркта миокарда с давностью более трех месяцев (Ryan T.J., Baumann W.B. et al. 1993; B.Chevalier, T.Royer, P.Guyon, B.Glatt 2000; Абугов C.A., Давыдов C.A; Пурецкий M.B и др., 2000).

Критерием окклюзии являлось отсутствие антеградного пассажа контрастного вещества дистальнее культи артерии, соответствующее 0 градации по TIMI. Давность ХОКА устанавливалась по дате предшествующего инфаркта миокарда, территориально связанного с пораженным сосудом или по дате первой ангиографии, на которой был выявлен окклюзированный сосуд (Reimers В., CamassaN. et al., 1998).

Все обследованные больные в анамнезе имели один или более инфаркты миокарда (ИМ) с наличием окклюзированных коронарных артерий (КА) по данным коронароангиографии (КАГ). Все пациенты - лица мужского пола в возрасте от 34 до 69 лет, средний возраст составил 52±5,7 года. Наибольшее количество больных представлено в возрастной категории 50 -59 лет - 59 (57,2%). У подавляющего большинства больных - 72 (69,9%) ишемический анамнез не превышал одного года. Стабильную стенокардию напряжения III ФК (CCS) имели 69,9 % больных. В 79 (76,6 %) случаях отмечалась IIA стадия сердечной недостаточности (СН), по Стражеско Н.Д., Василенко B.C., (1935), у 58,3% больных хроническая сердечная недостаточность (ХСН) соответствовала III ФК (NYHA). У 45,6% больных отмечалась артериальная пипер-тензия II-III ст по классификации ВОЗ/МОГ (1999). Практически у всех пациентов выявлялась сопутствующая патология, причем в 36 (35%) случаях она носила множественный характер и была связана с хронической очаговой инфекцией с локализацией в урогенитальной, бронхолегочной системе, органах желудочно-кишечного тракта. По количеству перенесенных ИМ больные распределялись следующим образом: один инфаркт миокарда перенесли 61 (59,2%), два - 38 (36,9%), три - 4 (3,9%). При этом крупноочаговый инфаркт миокарда перенесли 97 (66,4%), а трансмуральный - 52 (33,6%). Селективная коронарография проводилась по методу М. Judkins. Окклюзия одной коронарной артерии выявлена в 60,4% случаев. Наиболее часто окклюзированное поражение определялось в правой коронарной артерии (ПКА) - 46 (44,7%). У 89 (86,4%) больных отмечался развитый коллатеральный кровоток.

Методы исследования

В исследовании были использованы клинические, инструментальные (ЭКГ, ЭХОКГ, рентгенография органов грудной клетки, рентгенконтрастные внутрисердечные) методы исследования.

Электрокардиография (ЭКГ) была выполнена всем обследованным пациентам. ЭКГ регистрировали в 12 общепринятых отведениях на шестиканальном электрокардиографе Megacart (Siemens-Elema АВ) Модель 9558774 Е285Е № 0161 OS 11 (Германия). По динамике электрокардиограмм определяли характер изучаемых явлений (отклонение электрической оси, острый ИМ, рубцовые изменения, метаболические сдвиги, признаки гипертрофии и/или перегрузки различных отделов сердца, нарушения ритма).

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки осуществлялось с использованием аппарата ТУРД-800-3 фирмы «ТУР» (Германия). Оценивались- легочной рисунок, размеры сердца, его полостей, магистральных сосудов.

Всем пациентам выполняли эхокардиографию (ЭХОКГ) с цветной доппле-рографией на аппаратах для ультразвукового исследования сердца Apogee RX 400 Interspec 2.75198PAWA98041.39 (США), SSD-500 фирмы « Шимадзу», «Алока-650» фирмы «Алока Ко ЛТД» (Япония) и «Акусон- 128 ХР 10» фирмы «Акусон Корпорейшен» (США). Для изучения морфофункциональных особенностей сердца оценивали' размеры правого предсердия, правого желудочка, левого предсердия, аорты, конечный систолический размер (КСР) левого желудочка (ЛЖ), конечный диастолический размер (КДР) ЛЖ, конечный систолический объем (КСО) ЛЖ, конечный диастолический объем (КДО) ЛЖ, ударный объем. Общая фракция выброса (ФВ) левого желудочка (в %) определялась по формуле: ФВ = УО/КДО х 100%. Анализ локальной сократимости основывался на условном разделении левого желудочка на 10 сегментов (Widimskiy Р. et al., 1984). Сократимость каждого сегмента оценивали в баллах: 1 - при нормальной, 2 - при сниженной (гипокинез), 3 - при отсутствии сократимости (акинезия), 4 - при пассивном смещении в направлении, противоположном нормальному движению сегментов в систолу (дискинез) По результатам проводимой оценки в баллах рассчитывали индекс нарушения локальной сократимости (ИНЛС) левого желудочка как отношение суммы баллов к количеству оцениваемых сегментов. При нормальной сократимости всех визуализируемых сегментов ИНЛС равен 1.0. Он увеличивался при наличии зон с нарушенной со-

кратимостью JDK. Кроме ИНЛС, рассчитывали размер асинергии ЛЖ. Если представить, что все 10 сегментов ЛЖ составляют 100%, то каждый сегмент ЛЖ равен приблизительно U)% его массы. Показатель «размер асинергии» выражается в процентах и отражает размер зоны нарушения локальной сократимости, т е. сумму сегментов, находящихся в гипокинезе, акинезе, или дискине-зе Оценка дисфункции миокарда проводилась на основе анализа скоростных, временных и объемных показателей внутрисердечной гемодинамики с помощью двухмерной ЭХОКГ и допплер-ЭХОКГ.

Коронароангиография (КАТ) выполнялась на ангиографических установках Polydiagnost С фирмы Philips (series Р20) PEI 980455.009/980404555009 (Нидерланды) и Advantex LX/LI фирмы General Electric (США). КАТ выполняли путем пункции бедренной или лучевой артерии, по Сельдингеру. Для левой коронарной артерии записывали, как правило, восемь проекций, для правой коронарной артерии - четыре проекции. В зависимости от того, из какого русла кровоснабжалась нижнебоковая стенка ЛЖ, выделяли правый, левый или сбалансированный тип коронарного кровоснабжения.

Операцию ЧТКА выполняли утром натощак в условиях рентгенопераци-онной под местной анестезией с использованием седативных средств. Всем больным за неделю до ЧТКА назначали аспирин в дозе 125мг/сутки с тиклопи-дином по 500мг/сутки либо клопидогрелем до 75 мг/сутки. Аспирин больные продолжали принимать пожизненно, а тиклопидин или клопидогрель в течение одного либо шести месяцев после успешной имплантации коронарного стента. Операция выполнялась с введением гепарина, нитропрепаратов. Размеры стента подбирались таким образом, чтобы его диаметр в раздутом состоянии соответствовал должному диаметру сосуда в месте сужения или превышал его не более чем на 10% Длина стента определялась длиной окклюзированного участка артерии и подбиралась таким образом, чтобы края стента при имплантации опирались на неизменные участки сосудистой стенки. После контрольной КАГ при отсутствии осложнений процедуру заканчивали. Контрольной коронаро-графией определяли удовлетворительный результат стентирования: наличие небольшого остаточного стенозирования, отсутствие признаков диссекции и хорошую проходимость контраста. Хорошим ангиографическим результатом считалось достижение степени остаточного стеноза < 20 % при степени кровотока TIMI - III в дилатированной артерии Клиническим эффектом ЧТКА при

наличии ангиографического успеха у больных в ближайшем послеоперационном (госпитальном) периоде считали отсутствие электрокардиографических признаков ишемии миокарда, исчезновение или значительное урежение приступов стенокардии (уменьшение на 2 ФК), повышение толерантности к физическим нагрузкам, улучшение сократительной способности миокарда и его перфузии

При статистической обработке данных были использованы методы описательной статистики (определялись средние значения, стандартные отклонения, процентильные распределения, 95-процентный доверительный интервал), проведен тест Колмогорова-Смирнова (на нормальное распределение, тест на гомогенность дисперсий). Вычислялись' среднее арифметическое (М), ошибка среднего арифметического (ш), среднее квадратичное отклонение (5), достоверность различий с использованием критерия Стьюдента, критерий достоверности (р). За требуемый уровень значимости исследований принят стандартный 95-процентный уровень достоверности (р<0,05). В результате исследований применимости различных видов статистического анализа был подобран ряд методов, наиболее подходящих для решения поставленных задач - методы дисперсионного анализа. Алгоритмы многофакторного анализа после адаптации к задачам исследования были сведены к сравнительно простым вычислительным схемам для расчёта одно и двухфакторных ANOVA-моделей. Достоверность разработанных вычислительных схем была подтверждена независимыми способами с помощью повторных расчётов: по статистической программе «SPSS for Windows» (©SPSS Inc.,1989-2001; ©LEAD Technologies, Inc., 1991-2000); no статистическому программному обеспечению, встроенному в инженерный графический программируемый калькулятор «Casio Algebra FX 2 0+» (©Casio Computer Co).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Ангиографическая и клиническая характеристика больных ишемической болезнью сердца с постиифарктным кардиосклерозом при хронических окклюзиях инфаркт-обусловленных коронарных артерий

Стабильную стенокардию напряжения III функционального класса (CCS) имели 69,9 %; II- 21 (20,4%) и IV- 10 (9,7%) больных. В 79 (76.6%) случаях отмечалась IIA стадия сердечной недостаточности, по Стражеско Н.Д., Василенко В.С , (1935), с I стадией выявлено 23 (22,3%) и ПБ ст. - 1(1,1%) больных.

12

В 58,3% случаев хроническая сердечная недостаточность соответствовала III ФК (ЫУНА) По данным ЭХО КГ у 73 (70,9%) фракция выброса (ФВ) была снижена, в том числе ниже 40% - у 26 (25%) больных

Изучены особенности морфологии коронарных артерий у этой категории пациентов на основе результатов проведенного инвазивного обследования. У подавляющего числа больных выявлен правый тип кровоснабжения - 78 (75,7%) Левый и сбалансированный типы кровоснабжения сердца встретились в - 12 (11,7%) и 13 (12,6%) случаях соответственно (рис.1).

§ Правый тип кровоснабжения

Щ Левый тип кровоснабжения

Ш Сбалансированный тип кровоснабжения

Рис 1 Типы кровоснабжения миокарда

Окклюзия одной коронарной артерии выявлена - 60 (60,4%), двух КА -36 (34,8%), трех КА - 5 (4,8%) случаях, наиболее часто имелось сочетание окклю-зий ПКА и ПНА - у 18 (17,4%) пациентов (рис. 2).

4.8%

г

1 ЭоднаКА ИдвеКА Втри КА

Рис 2 Частота выявления окклюзий в коронарных артериях

Наиболее часто окклюзированное поражение определялось в ПКА у 51 (44,3%), в ПНА-45 (39,2%), огибающей артерии 19 (16,5%) пациентов (табл. 1).

12,6%

11,7%

Таблица 1

Частота встречаемости хронических окклюзий в коронарных артериях (и = 115)

Коронарная артерия Частота встречаемости хронических окклюзий

абс. %

Правая 51 44,3

Передняя нисходящая 45 39,2

Огибающая 19 16,5

Всего: 115 100

У 59 (51,3%) больных локализация окклюзированного сегмента соответствовала проксимальному, в 48 (41,7%) - среднему, 8 (7%) - дистальному уровню (табл 2)

Таблица 2

Уровень локализации окклюзированного сегмента в коронарных артериях (п = 115)

Уровень локализации Окклюзированный сегмент

абс. %

Проксимальный 59 51,3

Средний 48 41 7

Дистальный 8 7

Всего: 115 100

В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе указывается на ряд ангиографических характеристик, способных влиять на успех рекана-лизации при ХОКА (La Veau P. J., Remetz M. S., Cabin H. S. et al, 1999; Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И., Кирнус М.Д., 2002), однако не выделен наиболее важный из них, не определен сочетанный критерий успеха, учитывающий многогранность клинических и ангиографических ситуаций.

У обследованных нами бочьных были изучены «возраст» окклюзии и частота встречаемости следующих ангиографических характеристик: форма культи окклюзированного сегмента, наличие кальциноза окклюзии, протяженность

14

окклюзии, наличие «bridging» коллатералей и функциональной окклюзии, боковой вегви окклюзированной артерии, состояния коллатерального кровотока, локализации ХОКА и ее уровень в коронарных артериях У 55,3% пациентов «возраст» окклюзии был более трех месяцев, в 63,5% случаев была выявлена заостренная форма культи, в 36,5% округлая. У 16,5% больных выявлен каль-циноз окклюзированного сегмента, в 55,7% -наблюдалась протяженность окклюзии до ) 5 мм, реже встречались окклюзии с протяженностью более 30мм -6,9%. «Bridging» коллатерали обнаружены у 29, 1% пациентов, функциональная окклюзия выявлена у 28, 2%. Боковая ветвь в месте проксимальной кромки окклюзированного сегмента выявлена у 23,5%. В нашем исследовании выраженный коллатеральный кровоток присутствовал у 93 (90,3%) пациентов (табл.3).

Таблица 3

Сводная таблица частоты встречаемости некоторых ангиографических признаков у больных ИБС с ХОКА

Ангиографический признак Наличие признака

абс. %

«Возраст» окклюзии свыше трех месяцев 57 55,3

Культя округлая 42 36,5

Кальциноз 19 16,5

Протяженность окклюзии более 15 мм 51 44,3

«bridging» коллатерали 30 29,1

Функциональная окклюзия 29 28,2

Боковая ветвь окклюзированного сегмента 27 23,5

Дистальный уровень поражения 8 7

Оценка непосредственного результата чрескожной транслюминаль-ной коронарной ангиопластики и стентирования окклкпированных коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом с позиций факторов риска

Среди больных, подвергнутых эндоваскулярным вмешательствам, у 86 (83,5%) выполнена ЧТКА со агентированием коронарных артерий, в 16,5% случаев ЧТКА без стентирования коронарных артерий. Установлен у 79 (76,7%) пациейтов оптимальный результат 4KB, в 24 (23,3%) - неоптимальный. Оптимальным считался результат, когда во время 4KB остаточный стеноз составлял не более 20% при наличии антеградного кровотока, соответствующего III градации по TIMI, отсутствовали клинические и технические осложнения операции. Мы считали клинически успешной ЧТКА, если при наличии ангио-графического успеха у больных в госпитальном периоде отсутствовали стенокардия, электрокардиографические признаки ишемии миокарда; снижался ФК стенокардии и сердечной недостаточности. Такой результат был отмечен у 79 (76,7%) пациентов. Осложнения, связанные с процедурой ЧТКА в данной группе больных, отсутствовали. Выявлено отсутствие стенокардии в 83,5% случаев, снижение ФК стенокардии у 76,7 %, повышение фракции выброса у 20,4 % больных до уровня нижней границы нормы по данным ЭХО КГ.

В соответствии с полученными ангиографическими данными нами выявлены клинико-аш жмрафические характеристики, которые являются предикторами успеха и факторами риска 4KB.

В результате многофакторного анализа проведена сравнительная оценка ангиографических данных. Установлено, что больные достоверно отличались по таким показателям, как: наличие кальциноза окклюзированного сегмента, функциональной окклюзии, «bridging» коллатералей, округлой формы культи окклюзии и боковой ветви проксимальной кромки окклюзии, встретившимся в 2-3 раза чаще в группе с неоптимальным результатом. «Возраст» окклюзии свыше трех месяцев чаще отмечался в группе с неоптимальным результатом -83,3%, протяженность окклюзии свыше 15 мм также представлена в этой группе - 79,2%, кальциноз выявлен только в группе с неоптимальным результатом -79,2%, функциональная окклюзия во второй группе - 70,8%, «bridging» колла-терали - 75%, округлая форма культи - 91,7%, боковая ветвь в 66,7% (табл 4).

Таким образом, при оценке влияния некоторых клинико-ангиографических характеристик на непосредственный результат 4KB выделены наиболее значи-

16

мые из них. Эго- «возраст» окклюзии боаее трех месяцев, округлая форма культи коронарной артерии, калъциноз окклюзированного сегмента, протяженность окклюзии свыше 15 мм, наличие «bridging» коллатералей и функциональной окклюзии, боковой ветви окклюзированного сегмента.

Таблица 4

Сравнительная ангиографическая характеристика анатомии коронарного русла у больных ИБС с ХОКА с оптимальным и неоптимальным результатами ЧТКА (и = 103)

Ангиографический признак Частота встречаемости признака в группе

с оптимальным результатом (п = 79) с неоптимальным результатом (и = 24)

наличие отсутствие наличие отсутствие

абс. (%) абс. (%) абс (%) абс. (%)

«Возраст» окклюзии до 3-х месяцев 3-6 месяцев 6 месяцев -1 год более года 46 31 2 (58,3) (39,2) (2,5) - 20 (83,3) 4 (16,7) -

(р < 0,001)

Наличие культи коронарной артерии-заостренная культя КА округлая культя КА (р < 0,001) 68 11 (86,1) (13,9) - 2 (8,3) 22 (91,7) -

Калъциноз окклюзированного сегмента - - 19 (79,2) 5 (20,8)

(р < 0,001)

Протяженность окклюзии до 15 мм до 30 мм более 30 мм 57 20 2 (72,3) (25,2) (2,5) - 1 (4,2) 19 (79,2) 4 (16,6) -

(р < 0,001)

«Bridging» коллатерали 12 (15,2) 67 (84,8) 18 (75) 6 (25)

(р < 0,001)

Наличие антеградного потока 12 (15,2) 67 (84,8) 17 (70,8) 7 (29,2)

(функциональная окклюзия)

(р <0,001)

Наличие боковой ветви 25 (31,6) 54 (68,4) 16 (66,7) 8 (33,3)

(р = 0,001)

Основные причины неудач чрескожных коронарных вмешательств у больных ишемической болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом и окклюзиями инфаркт-обусловленных коронарных артерий

Из общего числа больных ИБС с ХОКА, подвергнутых ЧТКА, у 24 (23,3%) пациентов результат эндоваскулярного вмешательства расценен как неоптимальный Из них у 7 (29,2%) кровоток был открыт на уровне TIMIII, у 17 (70,8%) окклюзию коронарной артерии пройти не удалось, кровоток по суженной артерии восстановлен не был, поэтому ангиографические и клинические признаки успеха ЧТКА отсутствовали.

Главными причинами неудач ЧТКА у 17 пациентов были - невозможность провести коронарный проводник через окклюзированный сет-мент, либо жесткости окклюзии (70,6%), провести баллонный катетер (5,9%), выполнить дила-/ацию поражения (23,5%). В нашем исследовании среди осложнений наиболее часто выявлена диссекция - у 13 (12,6%) пациентов, пульсирующая гематома -2 (1,9%), вазоспазм на введение катетера - 2 (1,9%), гипотония - 3 (2,9%), нарушения ритма в виде желудочковой э/систолии у 4 (3,9%), болевой синдром в виде ангинозного приступа развился у 11 (10,7%), был купирован в/в введением нитроглицерина, у двух пациентов возникла перфорация коронарной артерии.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что для больных ишемической болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом и окклюзиями инфаркт-обусловленных коронарных артерий характерно: наличие в анамнезе в 66,4% случаев крупноочагового и/или в 33,6% - трансмурального инфаркта миокарда, высокий функциональный класс стенокардии по классификации Канадской ассоциации сердца и сосудов (CCS) - 2,9±0,4 и сердечной недостаточности по Нью-Йоркской классификации (NYHA) - 3,0±0,5; в 70,9% снижение фракции выброса, что обусловило тяжесть клинического состояния больных данной категории. Эти больные нуждаются в реваскуляризации миокарда

2. Выявлено, что результаты чрескожных коронарных вмешательств у больных ишемической болезнью сердца с хроническими окклюзиями коронарных артерий зависят от морфологических особенностей коронарного русла. Выявлена следующая частота встречаемости наиболее значимых клинико-ангиографических признаков: «возраст» окклюзии свыше трех месяцев

(55.3%), протяженность окклюзии более 15 мм (44,3%); округлая форма культи окклюзированного сегмента (36,5%); «bridging» коллатсрали (29,1%); функциональная окклюзия (28,2%); боковая ветвь проксимальной кромки окклюзии (23,4%); кальциноз (16,5%); дистальный уровень поражения (7%).

3 Установлено преобладание в группе с неоптимальным результатом таких признаков, как: «возраст» окклюзии более трех месяцев - 83,3%, округлая форма культи коронарной артерии - 91,7%, кшгьциноз окклюзированного сегмента 79,2%, протяженность окклюзии свыше 15 мм - 79,2%, наличие «bridging» коллатералей - 75% и функциональной окклюзии - 70,8%, боковой ветви окклюзированного сегмента - 66,7%.

4 Данными многофакторного анализа выделены наиболее значимые клинико-ангиографические признаки, повышающие риск неоптимального результата чрескожных коронарных вмешательств: «возраст» окклюзии свыше трех месяцев, наличие кальциноза, «bridging» коллатералей.

5 Установлено, что достижению оптимального результата чрескожных коронарных вмешательств способствуют следующие клинико-ангиографические характеристики: «возраст» окклюзии менее трех месяцев - 58,3%, наличие хорошо развитых межсистемных коллатералей - 89,9%; отсутствие мосто-видных «bridging» коллатералей - 84,8%; наличие заостренной формы культи окклюзированной артерии - 86,1%.

6 Отмечена положительная динамика клинического состояния больных ише-мической болезнью сердца с крупноочаговым постинфарктным кардиосклерозом и окклюзиями инфаркт-обусловленных коронарных артерий, а также сократительной способности миокарда левого желудочка после чрескожных коронарных вмешательств на госпитальном этапе лечения. При этом выявлено отсутствие стенокардии у 83,5%, снижение интенсивности болей и частоты приступов стенокардии у 16,5%, снижение функционального класса стенокардии у 76,7%, повышение фракции выброса до уровня нижней границы нормы у 20,4 % больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При отборе больных ишемической болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом и наличием ангиографически подтвержденных хронических окклюзии коронарных артерий необходимо учитывать давность окклюзии и следующие аш иографические характеристики, влияющие на результаты чрескожных коронарных вмешательств: протяженность окклюзии, форма культи окклюзированного сегмента, наличие «bridging» коллатералей, функциональной окклюзии, наличие боковой ветви проксимальной кромки окклюзии, кальциноз окклюзированного сегмента, уровень окклюзии в коронарной артерии.

2 Клинический и ангиографический успех чрескожных коронарных вмешательств ассоциируется с давностью окклюзии менее трех месяцев, наличием хорошо развитых межсистемных коллатералей, отсутствием мостовидных ("bridging") коллатералей, наличием заостренной формы культи окклюзиро-ванной артерии при отсутствии боковой ветви При наличии таких клинико-ангиографических признаков, как- «возраст» окклюзии более трех месяцев, округлая форма культи коронарной артерии, кальциноз окклюзированного сегмента, протяженность окклюзии свыше 15 мм, наличие «bridging» коллатералей и функциональной окклюзии, боковой ветви окклюзированного сегмента, дистального уровня поражения окклюзии коронарной артерии - следует отдавать предпочтение имплантации стентов, не ограничиваясь только стандартной процедурой ангиопластики.

3 Учитывая высокую антиишемическую эффективность эндоваскулярного вмешательства попытка реканализации окклюзии инфаркт-обусловленного сосуда у больных ишемической болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом может быть предпринята, несмотря на отсутствие ангиогра-фических предикторов успеха чрескожных коронарных вмешательств

4 Выявление прогностически неблагоприятных ангиографических характеристик требует индивидуального подхода как при подготовке, так и при выполнении чрескожных коронарных вмешательств.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Чернявский, A.M. Оценка переносимости клопидогриля (плавикса) у больных Р1БС кардиохирургического профиля / Чернявский А.М, Миронен-ко С П., Кайдорин А Г. Слайковская Л.Е. // Тезисы докладов II научных чтений, посвященных памяти академика Е.Н.Мешалкина. - Новосибирск, 2000. - С.134.

2 Осиев, А.Г. К вопросу об эндоваскулярных вмешательствах при хронических окклюзиях коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца / Осиев А.Г., Мироненко С П.. Слайковская Л.Е /' Тезисы докладов IV научных чтений, посвященных памяти академика Е.Н.Мешалкина с международным участием. - Новосибирск, 2004. - С. 128.

3. Осиев, А.Г. Непосредственные и отдаленные результаты чрескожных коронарных вмешательств с использованием платиновых стентов у пациентов с ишемической болезнью сердца / Осиев А.Г., Гранкин Д.С., Воронина С.В Слайковская Л.Е. и др. // Тезисы докладов IV научных чтений, посвященных памяти академика Е.Н.Мешалкина, с международным участием,-Новосибирск, 2004. - С. 174.

4 Эндоваскулярные вмешательства при хронических окклюзиях коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом :Препринт/Мироненко СЛ.,Осиев А.Г.,Слайковская Л.Е., Ка-раськов А.М - Новосибирск: Изд. НГПУ, 2004. - 17 с.

5. Клинико-ангиографическая оценка результатов чрескожных коронарных вмешательств у больных с постинфарктным кардиосклерозом и окклюзиями коронарных артерий- Препринт / Мироненко С.П., Осиев А.Г., Слайковская Л.Е , Караськов A.M.- Новосибирск: Изд НГПУ, 2004 25 с.

6 Факторы риска и предикторы успеха чрескожных коронарных вмешательств у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий / Осиев А.Г., Мироненко С П., Слайковская Л.Е, Караськов A.M. // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2004- № 4. - С. 14- 15.

7. Сравнительные результаты коронарного стентирования с использованием платиновых и стальных матричных стентов у пациентов с хроническими окклюзиями коронарных артерий / Осиев А.Г , Гранкин Д С., Редькин Д А , Марченко Ал.В., Слайковская Л.Е., Коледа Н.В. // Сборник материалов X Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов- М, 2004. - С. 204.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КА - коронарная артерия

КАГ - коронароангиография

КДО - конечный диастолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КС - коронарное стентирование

КСО - конечный систолический объем

КСР - конечный систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

ПКА - правая коронарная артерия

ПНА - передняя нисходящая артерия

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХОКА - хроническая окклюзия коронарных артерий

ЧКВ - чрескожные коронарные вмешательства

ЧТКА - чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

ЭКГ - электрокардиография

ЭХОКГ - эхокардиография

/

Лицензия №020059 от 24.03.97 г.

Подписано в печать 22.11.2004 г. Формат бумаги 60x84/16. Печать RISO. Уч.-изд. л. 1,43. Усл. печ. л. 1,33. Тираж 100 экз. Заказ № 58

Педуниверситет. 630126, Новосибирск, ул. Вилюйская, 28

IP27127 2006-4

495

«

*

r

Актуальность темы исследования

В настоящее время чрескожные коронарные вмешательства (4KB) выполняются при различных клинических формах ишемической болезни сердца (ИБС) и разнообразных анатомических вариантах поражения коронарных сосудов. Однако, несмотря на достижения в области эндоваскулярной хирургии при ИБС, совершенствование расходных материалов и фармакопрепаратов, у ряда пациентов сохраняется высокий риск развития рестенозов (Короткое Н.И., Плеханов В.Г., Куликов Ю.А., 2000), что обуславливает неудовлетворительные результаты 4KB (Ooka М., Suzuki Т., HosokawaH. et al., 1994; Ба-бунашвили A.M., Нацвлишвили З.Г., Абугов С.А., Матевосов A.JL, 1995;Ио-селиани Д.Г., Араблинский A.B., Пожаров И.Г., 1998; Новикова H.A., Сули-мов В.А., Абугов С.А., 2002).

Важно отметить, что современный этап отечественной интервенционной кардиологии характеризуется увеличением числа вмешательств у пащ-ентов группы высокого риска, в частности с острым коронарным синдромом, дисфункцией левого желудочка, многососудистым поражением коронарного русла, протяженными, каскадными и нередко кальцинированными свнозами (Бокерия JI.A., Гудкова Р.Г., 1998; Бабунашвили А. М., Дандуа Д.П., Карта-шов Д.С., 2000; Жбанов И.В., Шабалкин Б.В., 2001). Особую проблему представляют 4KB при хронических окклюзиях коронарных артерий (ХОКА). Сложность проведения 4KB при данном виде поражения обусловлена трудностью прохождения окклюзии, большей агрессивностью воздействия на сосудистую стенку, риском повреждения эндотелия, что собственно и способствует развитию рестенозов (Danchin N., Angioi М., 1996; Coreos Т., Faverau X., 1998; Delacretaz Е., Meier В., 1998).

До настоящего времени остается до конца неясным, в каких случаях следует отдавать предпочтение при данном виде поражения коронарных артерий хирургическим методам, а в каких — 4KB. 4етко очерченных показаний и противопоказаний, критериев отбора для этой категории больных к выбору того, или иного метода до сих пор не определено.

Нет также полной информации относительно эффективности реваску-ляризации миокарда в бассейне хронически окклюзированной коронарной артерии у больных с постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС).

Данные, касающиеся этих вопросов, носят подчас разрозненный и ie-редко противоречивый характер. Между тем они представляют клиническую значимость при обосновании целесообразности проведения 4KB при оккло-зии коронарной артерии и определении кардиологической тактики ведения больных до и после эндоваскулярного вмешательства

Решению вышеназванных вопросов посвящена наша работа.

Цель исследования

Оценка клинической и ангиографической эффективности непосредственных результатов чрескожных коронарных вмешательств у больных ИБС с крупноочаговым постинфарктным кардиосклерозом и окклюзиями гафаркт-обусловленных коронарных артерий с позиций ангиографических предиктэ-ров успеха и факторов риска.

Задачи исследования

1. Изучить клинические, функциональные характеристики у больных ИБС с крупноочаговым постинфарктным кардиосклерозом и наличием оккло-зий инфаркт-обусловленных коронарных артерий на диагностическом этапе 4KB.

2. Выявить частоту встречаемости некоторых клинико-ангиографических характеристик: «возраста» и протяженности окклюзии, формы культи окклюзированного сегмента, «bridging» коллатералей и функциональных окклюзий, боковой ветви проксимальной кромки окклюзии, кальциноза, локализации окклюзированного сегмента у всех больных на дооперащ-онном этапе обследования.

3. Дать оценку непосредственному ангиографическому результату 4KB у обследованных больных ИБС с крупноснаговым постинфарктным кардиосклерозом и наличием окклюзий инфаркт-обусловленных коронарных артерий с учетом частоты встречаемости различных ангиографических характеристик. Выделить ангиографические факторы риска и предикторы успеха 4KB.

4. Оценить непосредственный клинический результат 4KB у больных ИБС с крупноочаговым постинфарктным кардиосклерозом и наличием оккло-зий инфаркт-обусловленных коронарных артерий.

5. Оценить состояние глобальной сократительной способности миокарда левого желудочка у больных ИБС с крупноочаговым постинфарктным кардиосклерозом и наличием окклюзий инфаркт-обусловленных коронарных артерий (по данным ЭХОКГ) до и после 4KB на госпитальном этапе лечения (6 -10 сутки).

Научная новизна

1. Впервые показаны особенности клинико-функционального состояния больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом и ангиографически подтвержденными хроническими окклюзиями инфаркт-обусловленных коронарных артерий. Для этой категории больных характерно наличие крупноочаговых и/или трансмуральных инфарктов миокарда в анамнезе; высокий ФК стенокардии (CCS) - 2,9±0,4 и сердечной недостаточности-3,0±0,5 (NYHA); снижение сократительной способности миокарда в 70,9% случаев.

2. Установлена частота встречаемости важных для результата 4KB ангиографических характеристик у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом и хроническими окклюзиями инфаркт-обусловленных коронарных артерий.

3. Дана оценка непосредственному ангиографическому и клиническому результатам 4KB у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом и окклюзиями инфаркт-обусловленных коронарных артерий с учетом исходных ангиографических особенностей. Установлен в 76,7% оптимальный результат 4KB, в 23,3% неоптимальный.

4. Определены клинические и ангиографические факторы успеха и неуспеха 4KB у больных ИБС с постинфаркгным кардиосклерозом и окклюзиями инфаркт-обусловленных коронарных артерий и установлена частота их встречаемости. Установлено, что к наиболее значимым факторам успеха относятся: давность окклюзии менее трех месяцев (58,3%), наличие хорошо развитых межсистемных коллатералей (89,9%), наличие заострш-ной формы культи окклюзированной артерии (86,1%). К факторам риска отнесены: «возраст» окклюзии более трех месяцев — 83,3%, округлая форма культи коронарной артерии - 91,7 %, кальциноз окклюзированного сегмента — 79,2%, протяженность окклюзии свыше 15 мм - 79,2%, наличие «bridging» коллатералей - 75% и функциональной окклюзии— 70,8%), боковой ветви окклюзированного сегмента - 66,7%.

5. Установлена положительная динамика клинического состояния у 83,5% больных, а также сократительной способности миокарда левого желудсн-ка у 20,4% по данным ЭХО КГ после 4KB на госпитальном этапе ле*Е-ния (6-10 сутки).

Практическая значимость

На основании полученных непосредственных результатов выделены клинико-ангиографические предикторы успеха и факторы риска 4KB у больных ИБС с ПИКС и ХОКА. Это позволит оптимизировать отбор на peBaciy-ляризацию миокарда, улучшить результаты 4KB у наиболее тяжелой категории больных ИБС, перенесших крупноочаговые и трансмуральные инфаркты миокарда и имеющих окклюзированные поражения инфаркт-обусловленных коронарных артерий.

Положения, выносимые на защиту

1. Больные ИБС с ПИКС и окклюзиями инфаркт-обусловленных коронарных артерий представляют собой клинически тяжелую категорию, тяжесть которой обусловлена крупноочаговым и/или трансмуральным характером поражения миокарда левого желудочка (ЛЖ); повторным ин-фарцированием; высоким ФК стенокардии — III (CCS) и сердечной недостаточности -III (NYHA), снижением сократительной способности мго-карда. Эти больные нуждаются в реваскуляризации миокарда.

2. Учитывая высокий хирургический риск операций коронарного шунтирования для этой категории больных, а также возможности современной интервенционной кардиологии, реваскуляризация миокарда этим бол>-ным может быть успешно осуществлена с использованием метода 4KB. Установлен в 76,7% случаев оптимальный результат 4KB у больных ИБС сХОКА.

3. Результаты 4KB зависят от морфологических особенностей коронарюго русла. Клинико-ангиографическими предикторами успеха 4KB у данной категории больных являются: давность окклюзии менее трех месяцев, наличие хорошо развитых межсистемных коллатералей, заостренной формы культи окклюзированной артерии.

4. Неблагоприятное влияние на успех 4KB оказывают следующие клишко-ангиографические признаки: давность окклюзии свыше трех месяцев, протяженность окклюзии более 15 мм; наличие округлой формы культи окклюзированного сегмента, «bridging» коллатералей, функциональной окклюзии, боковой ветви проксимальной кромки окклюзии, а также каль-циноз окклюзированного сегмента. Совокупность названных факторов увеличивает риск неоптимального результата.

выводы

1. Установлено, что для больных ИБС с постинфарктным кардиосклерзом и окклюзиями инфаркт-обусловленных коронарных артерий, харжтерно: наличие в анамнезе в 66,4% - крупноочагового и/или в 33,6%— трансму-рального инфаркта миокарда, высокий функциональный класс (ФК) стенокардии - 2,9±0,4 (CCS) и сердечной недостаточности (NYHA) — 3,0±0,5; в 70,9% - снижение фракции выброса (ФВ), что обусловило тяжесть клинического состояния больных данной категории. Эти больные нуждаются в реваскуляризации миокарда.

2. Выявлено, что результаты 4KB у больных ИБС с ХОКА зависят от морфологических особенностей коронарного русла. Выявлена следующая частота встречаемости наиболее значимых клинико-ангиографических признаков: «возраст» окклюзии свыше трех месяцев - (55,3%), протяженность окклюзии более 15 мм - (44,3%); округлая форма культи окюпози-рованного сегмента — (36,5%); «bridging» коллатерали - (29,1%); функциональная окклюзия — (28,2%); боковая ветвь проксимальной кромки окклюзии - (23,4%>); кальциноз — (16,5%); дистальный уровень поражения - (7%).

3. Установлено преобладание в группе с неоптимальным результатом, таких признаков, как: «возраст» окклюзии более трех месяцев — 83,3 %, округлая форма культи коронарной артерии - 91,7 %, кальциноз окклюзиро-ванного сегмента — 79,2%, протяженность окклюзии свыше 15 мм — 19,2%, наличие «bridging» коллатералей - 75% и функциональной окклюзии — 70,8%, боковой ветви окклюзированного сегмента — 66,7%.

4. Данными многофакторного анализа выделены наиболее значимые кли-нико-ангиографические признаки, повышающие риск неоптимального р-зультата 4KB: «возраст» окклюзии свыше трех месяцев, наличие кальпц-ноза, «bridging» коллатералей.

5. Установлено, что достижению оптимального результата ЧКВ способствуют следующие клинико-ангиографические характеристики: «возраст» окклюзии менее трех месяцев - 58,3%, наличие хорошо развитых межсистемных коллатералей — 89,9%; наличие заостренной форма культи окклюзированной артерии — 86,1%.

6. Отмечена положительная динамика клинического состояния у больных ИБС с крупноочаговым постинфарктным кардиосклерозом и окклозиями инфаркт-обусловленных коронарных артерий, а также сократительной способности миокарда левого желудочка после ЧКВ на госгитальном этапе лечения. При этом выявлено отсутствие стенокардии у 83,5%, снижение интенсивности болей и частоты приступов стенокардии у 16,5%, снижение ФК стенокардии у 76,7% , повышение фракции выброса до уровня нижней границы нормы у 20,4% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При отборе больных ИБС с ПИКС и наличием ангиографически подтвержденных хронических окклюзий коронарных артерий, необходимо уч1-тывать давность окклюзии и следующие ангиографические характеристики, влияющие на результаты 4KB: протяженность окклюзии, форма культи окклюзированного сегмента, наличие «bridging» коллатералей, функциональной окклюзии, наличие боковой ветви проксимальной кромки окклюзии, кальциноз окклюзированного сегмента, уровень окклюзии в коронарной артерии.

2. Клинический и ангиографический успех 4KB ассоциируется с давностью окклюзии менее трех месяцев, наличием хорошо развитых межсистемных коллатералей, отсутствием мостовидных ('bridging") коллатералей, наличием заостренной формы культи окклюзированной артерии при отсутствии боковой ветви. При наличие таких клинико-ангиографических признаков, как «возраст» окклюзии более трех месяцев, округлая форма культи коронарной артерии, кальциноз окклюзированного сегмента, протяженность окклюзии свыше 15 мм, наличие «bridging» коллатералей и функциональной окклюзии, боковой ветви окклюзированного сегмента, дистального уровня поражения окклюзии коронарной артерии— следует отдавать предпочтение имплантации стентов, не ограничиваясь только стандартной процедурой ангиопластики.

3. Учитывая высокую антиишемическую эффективность эндоваскулярного вмешательства, попытка реканализации окклюзии инфаркт-обусловленного сосуда у больных ИБС с ПИКС может быть предпринята, несмотря на отсутствии ангиографических предикторов успеха 4KB.

4. Выявление прогностически неблагоприятных ангиографических характеристик требует индивидуального подхода, как при подготовке, так и при выполнении 4KB.