Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Эндоваскулярная ретроградная реканализация хронических окклюзий коронарных артерий

ии343243Э

(■

На правах /1у/ описи

БИРЮКОВ АЛЕКСЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ РЕТРОГРАДНАЯ РЕКАНАЛИЗАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИЙ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия; 14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации иа соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 ФЕВ 2ВЮ

Новосибирск - 2010

003492439

Работа выполнена в группе интервенционной радиологии Центра зндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики Федерально!« государственною учреждения «Новосибирский научно-исследовательским институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мсшалкнна»

Научные руководители:

доктор мед. наук, профессор,

член корреспондент РАМН Караськов Александр Михайлович

доктор медицинских наук Осиев Александр Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Стенин Владимир Геннадьевич (Центр детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н.Мешалкина» (630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15))

доктор медицинских наук Протопопов Алексеи Владимирович

(отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения Красноярской Краевой клинической больницы № 1, (660022, г Красноярск, ул. Партизана Железняка, За)

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская Государственная медицинская академия», (644099, г. Омск, ул. Ленина, 12)

Зашита состоится 17 марта 2010 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина». Адрес: 630055, Новосибирск, Речкуновская, 15; e-mail: ds-meshalkin@yandex.ru; http://www.meshalkin.ru/dis_council

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ННИИПК имени академика E.H. Мешалкина».

Автореферат разослан 12 февраля 2010 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор мед. наук, профессор

Ленько Е.В

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда КА - коронарная артерия КП - коронарный проводник JIKA - левая коронарная артерия ЛЖ - левый желудочек

OA - огибающая ветвь левой коронарной артерии

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ПКА - правая коронарная артерия

ПНА - передняя нисходящая артерия

СН - сердечная недостаточность

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХОКА — хроническая окклюзия коронарной артерии

ЧТЬСА - чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

ЭВР - эндоваскулярная реканализация

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

CART - controlled antegrade and rentrograde trakcing OTW - other the wire

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает ведущее место среди основных причин летальности практически во всех регионах и странах, а мужчины работоспособного возраста составляют основную часть группы риска по указанной кардиальной патологии. От ИБС ежегодно умирают 650 ООО европейцев, а ОИМ ежегодно является причиной смерти примерно у 420 ООО человек [AmericanHeartAssociation. Task Forceon Practice Guidelines,Circulation, 2006]. По данным JI.A. Бокерия и соавт. в 2004 г. заболеваемость ИБС в Российской Федерации (в расчете на 100 000 взрослого населения) составила 483, с ростом на 3,2% по отношению к предыдущему году. Растущая урбанизация, негативно влияющая на экологию, множество стрессовых факторов современного мира не способствуют снижению уровня заболеваемости ИБС, несмотря на определенные успехи современной кардиологии и кардиохирургии в разработке новых методов лечения этого распространенного заболевания.

В настоящее время эндоваскулярные методы занимают одно из ведущих мест в лечении больных ИБС и активно применяются в кардиологической Это направление пережило значительную эволюцию и с момента первого применения баллонной ангиопластики (БАП) Андреасом Грюнтцигом в 1977 г. метод трансформировался в самостоятельное направление в клинической практике, благодаря постоянному совершенствованию инструментария и внедрению новых методик. Успехи и внедрение современных эндоваскулярных технологий относятся, в первую очередь, к лечению больных с тяжелыми морфологическими формами ИБС. к которым, в частности, принадлежат хронические окклюзии венечных артерий и аутовенозных шунтов [StoneG.W . 2005].

Хроническая окклюзия коронарной артерии (ХОКА) еще несколько десятилетий назад являлась практически абсолютным показанием к выполнению коронарного шунтирования, но в последнее время эндоваскулярная реканализация (ЭВР) становится методом выбора в лечении указанной патологии [MeierB., 1991, НоуеА. 2006].

Частота чрезкожных транслюминальных коронарных ангиопластик (ЧТКА) хронических окклюзии составляет, по данным разных авторов от 10 до 20% всех эндоваскулярных процедур [SueroG.A. 2001]. Частота успеха по данным исследований, составляет от 60% до 90%, частота кардиальных осложнений не превышает 2%. При тщательном отборе пациентов для ЭВР окклюзированной коронарной артерии результат может быть приближен к 100%. Вместе с тем, эндоваскулярное восстановление просвета коронарной артерии при ее хронической окклюзии часто является сложной задачей. Реканализация становится более проблематичной при наличии негативных факторов, влияющих на успех процедуры, таких, как длительно существующие окклюзии, протяженные окклюзии, наличие мостовидных коллатералей. Для реканализации при этом типе поражений препятствуют не только технические трудности, связанные с внутриартериальным проведением проводников и других устройств, но и высокий уровень рестенозов в отдаленном периоде [ElisS.G., 1989]. Появление нового поколения сверхжестхих гидрофильных коронарных проводников, а также применение стентов существенно увеличили частоту операционного успеха. Все шире находят применение оригинальные методики реканализации венечных артерий с помощью лазерных проводников [StoneG.W., 2005], посредством радиочастотного разрушения атеросклеротической бляшки [WarnerG.S, 2007].

4

Несмотря на появление указанных методик, более существенный вклад в решение обсуждаемой проблемы привносят модификации традиционных методов с использованием современных проводников, дополнительных внутрикоронарных поддерживающих катетеров, билатерального контрастирования венечных артерий.

Особое место занимает ретроградный подход - реканализация хронически окклюзированных коронарных артерий в ретроградном направлении через межкоронарные анастомозы. Для предпосылок ретроградного подхода послужило изучение строения окклюзированого сегмента коронарной артерии. Известно, что проксимальная часть хронической окклюзии наиболее плотная и состоит преимущественно из плотных коллагеновых элементов. В 1990 году было первое сообщение о ретроградной доступе при ХОКА, где коронарным проводником выполнена реканализация окклюзированой артерии через венозный шунт (Kahn JK, Hartzler GO).

Однако, до настоящего времени остаются нерешенными ряд вопросов, касающихся выбора наиболее предпочтительного типа коллатералей для ретроградного проведения эндоваскулярных инструментов, оценки непосредственного ангиографического результата и клинической эффективности метода эндоваскулярной ретроградной реканализации хронических окклюзий коронарных артерий, что и определяет цель данного исследования.

Цель исследования-. Оценка клинико-ангиографической эффективности метода эндоваскулярной ретроградной реканализации хронических окклюзий коронарных артерий у больных ИБС.

Задачи исследования'.

1. Изучить клинические и ангиографические характеристики у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом и наличием хронических окклюзий инфаркт-обусловленных коронарных артерий для обоснования показаний к эндоваскулярной ретроградной реканализации хронических окклюзий коронарных артерий.

2. Оценить ангиографическое состояние коллатеральных сосудов с позиции возможности проведения коронарного проводника и эндоваскулярных инструментов (микрокатетеры, баллоны) при выполнении ретроградной реканализации хронических окклюзий коронарных артерий.

3. Разработать методику «коронарной петли» преобразующую ретроградный коронарный проводник в анте1радпый и обосновать ёё эффективность при ретроградном подходе к реканализации хронических окклюзий коронарных артерий.

4. Оценить непосредственную ангиографическую и клиническую эффективность метода ретроградной реканализации при эндоваскулярной лечении больных ИБС с хроническими окклюзиями коронарных артерий.

5. Оценить непосредственный клинический результат ретроградной реканализации ХОКА у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом и наличием окклюзий инфаркт-обусловленной артерии

Научная новизна

Впервые разработан и внедрен в клиническую практику новый методологический подход при ретроградной реканализации хронических окклюзий коронарных артерий - формирование «коронарной петли» преобразующий

ретроградный проводник в антеградный и обеспечивающий восстановление кровотока при данном типе поражения коронарных артерий в 100: случаях; показано его значение в повышении эффективности эндоваскулярного лечения больных ИБС с тяжелыми морфологическими изменениями коронарных артерий, снижении числа осложнений связанных с процедурой эндоваскулярного вмешательства; обоснованы клинические и ангиографические показания к методу для больных с постинфарктным кардиосклерозом и хронической окклюзией коронарных артерий. Дана клинико-функциональная оценка эффективности метода ретроградной реканализацип хронической окклюзии коронарных артерий на госпитальном этапе, показавшая положительную динамику клинического и функционального состояния больных при использовании данного метода уже в ранние сроки эндоваскулярного лечения.

Отличие полученных новых научных результатов от результатов,

полученных другими авторами Методика коронарной петли без проведения антеградного проводника при реканализации хронических окключий коронарных артерий разработана впервые. Сведений о применении данного метода в клинической практике в доступной литературе не найдено. Аналоги данной методики отсутствуют.

В отличие от других эндоваскулярных методик жесткой фиксации ретроградного проводника [5ако 5. Е1 а!., 2006; Ое ) сЧ а]., 2008;] разработанная методика позволяет выполнять, в антеградном направлении на ретроградном проводнике как дилатацию, так и стентирование. Создаваемая при этом жесткая поддержка способствует успешному выполнению операции.

Практическая значимость полученных новых научных знаний Научно обоснована клиническая и ангио!-рафическая эффективность метода эндоваскулярной ретроградной реканализации хронических окклюзий коронарных артерий. Уточнены показания и критерии отбора на эндоваскулярное лечение с использованием ретроградного подхода к реканализации хронических окклюзий коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца.

Установлено, что метод ретроградной реканализации хронических окклюзий коронарных позволяет увеличить процент успешных эндоваскулярных вмешательств при хронических окклюзиях коронарных артерий на 15-20%, не увеличивая при этом риск осложнений, связанных непосредственно с процедурой.

Обоснована эффективность использования разработанной методики «коронарной петли» без проведения антеградного проводника обеспечивающей выполнение стентирования при ретроградной реканализации хронических окклюзий коронарных артерий в 100% случаев, и способствующая уменьшению числа осложнений связанных с процедурой, а также продолжительности вмешательства и соответственно лучевой нагрузке на пациента.

Достоверность выводов и рекомендаций Выводы и рекомендации сформированные в диссертации основаны на результатах научного анализа с использованием современных статистических программ базы данных, включающей 58 пациентов с хроническими окклюзиями коронарных артерий, у которых применен метод эндоваскулярной реканализации, что свидетельствует о высокой достоверности полученных результатов выводов и практических рекомендаций. Все выводы и рекомендации были опубликованы в реферируемых изданиях и не получили критических замечаний.

6

Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования) и научных методов исследования В настоящие исследование включены 58 больных ИБС с ХОКА, у которых применен метод эндоваскулярной реканализации окклюзированной артерии. Все больные ИБС имели на ангиограммах хроническую окклюзию коронарных артерий различной давности. Возраст, включенных в исследование пациентов, был от 32 до 77 лет (в среднем 54,8±0,8 лет). По половому признаку больные распределились следующим образом: мужчины -52 пациентов (89,7%), женщины - 6 (10,3%). Преобладание лиц мужского пола является характерным для этой патологии [98, 182]. Средний возраст мужчин равнялся 55,4±0,8 лет, женщин 58,6±2,2 года.

Критерии включения в исследование были следующие: неудачная предшествующая антеградная реканализация; наличие симптомов стенокардии напряжения или подтвержденная функциональными методами ишемия миокарда; наличие ангиографически выраженного дистапьного русла в окклюзированном сосуде.

Критерии исключения: период менее 3-х месяцев после крупноочагового ОИМ; наличие сопутствующей сердечно-сосудистой патологии требующей хирургической коррекции.

Всем пациентам на госпитальном этапе исследования до опрерации ретроградной реканализации ХОКА записывалась ЭКГ, ЭХОКГ выполняласьи билатеральная коронарография. Перед выпиской выполнялся контроль ЭКГ, ЭХО КГ и проводился тест с б-минутной ходьбой.

Электронная база данных исследуемых пациентов составлена в формате Microsoft Excel®. Статистическая обработка материала с использованием программного обеспечения Statistica 6.0® (StatSoft®, США), а также Microsoft Excel® в пакете Microsoft Office (Microsoft®, США). Числовые данные представлены как среднее и стандартная ошибка среднего (М±т), логические данные в виде доли от общего числа наблюдений. Достоверность коэффициентов различий принимали при значении р<0,05. Различия при р>0,1 считались недостоверными.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура: аппарат для записи ЭКГ «Schiller Cardiovit» АТ-10; эхокардиограф «Acuson» 128 ХР/10; моноплановая ангиографическая установка «Advantex» LCV и двушгановая установка «Advantex» LC/LP.

Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования Автор лично принимал участие в обследовании, оперативном лечении и ведении послеоперационного периода больных ИБС, которым выполнялась эндоваскулярная ретроградная реканализация хронических окклюзий коронарных артерий. Автор проанализировал медицинскую документацию, провел статистическую обработку материала, выполнил анализ и дал научную интерпретацию полученных результатов. Разработал и внедрил: «Методику коронарной петли при эндоваскулярной ретроградной реканализации хронических окклюзий коронарных артерий». Написал и опубликовал печатную работу в журнале, рекомендованном в Перечне ВАК, в которой отражены полученные новые научные результаты.

Апробация работы и публикации по теме диссертации Основные положения диссертации доложены на Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 2007 г. Ежегодной научно-практической конференции Российского Научного Общества Интервенционных кардиоангиологов "Теория и практика современной интервенционной кардиоангиологии" Москва, 2008; Московском международном курсе по ренгенэндоваскулярной хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца. Москва, 2008; III Российском Съезде интервенционных кардиологов. Москва, 2008; Курсе, посвященном лечению хронических окклгозий коронарных артерий. Новосибирск, 2008; Российском национальном конгрессе кардиологов. Москва, 2008; Семинаре с международным участием «Хронические окклюзии коронарных артерий» Новосибирск, 2009; Transcacheter Coronary Therapy (ТСТ 2009) USA, San Francisco. 2007; Belgrade Summit of Interventional Cardiologist. Serbia, Beograd. 2008. Belgrade Summit of Interventional Cardiologist. Serbia, Beograd. 2009; Transcacheter Coronary Therapy (TCT 2009) USA, San Francisco. 2009; Ученом совете ФГУ «ННИИ ПК имени академика Е.Н.Мешалкина», 2009.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста и состоит из введения, трёх глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Данные, приведенные в диссертации, иллюстрированы 15 таблицами и 25 рисунками. Библиографический указатель содержит 206 литературных источников, из них - 27 отечественных и 197 зарубежных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для больных ИБС перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда с верифицированными коронарографией хроническими окклюзиями инфаркт связанных артерии характерно преобладание III ФК стенокардии, II ФК хронической сердечной недостаточности, пограничного снижения фракции выброса левого желудочка, у которых ангиографически в большинстве случаев определяется - CCI тип коллатеральных сосудов.

2. Ретроградный подход к реканализации хронических окклюзии коронарных артерий способствует эффективному лечению больных ИБС. Данный метод показан при устьевой локализации окклюзии и неудачном предшествующем эндоваскулярном лечении этой категории больных.

3. Эффективность ретроградной реканализации обусловлена морфологическими особенностями коллатерального русла. Повышает эффективность метода наличии CCI и СС2 типа коллатеральных сосудов. При возрасте хронической окклюзии коронарной артерии более 1 года, наличием кальциноза, эффективность метода снижается.

4. Использование при эндоваскулярной ретроградной реканализации хронических окклюзий коронарных артерий методик преобразующих ретроградный проводник в антеградный, обеспечивает эффективное выполнение стентирования реканализованного сосуда во всех случаях, позволяет сократить продолжительность вмешательства и соответственно время рентгеновского излучения.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Клиническая характеристика пациентов

Настоящее исследование выполнено в результате клинического анализа и оценки результатов лечения 58 больных, находившихся на лечении в ФГУ «ННИИПК имени академика E.H. Мешалкина» в период с 2007 по 2009 гг. Все пациенты, страдающие ИБС, имели на ангиограммах хроническую окклюзию коронарных артерий различной давности. Возраст, включенных в исследование пациентов, был от 32 до 77 лет (в среднем 54,8+0,8 лет). По половому признаку больные распределились следующим образом: мужчины - 52 (89,7%), женщины - 6 (10,3%). Средний возраст мужчин равнялся 55,4+0,8 лет, женщин 58,6+2.2 года.

Давность ХОКА устанавливалась по дате предшествующего инфаркта миокарда, территориально связанного с пораженным'сосудом или по дате первой ангиографии, на которой был выявлен окклюзированный сосуд (Reimers В., 1997).

Всем больным выполнялась билатеральная инъекция контрастного вещества в КА, для оценки коллатерального русла и дистальной части окклюзированного сосуда.

Функциональный класс стенокардии определялся согласно классификации Канадской ассоциации сердца и сосудов (CCS). Стенокардия напряжения II ФК у 19 (32,7%), III ФК у 34 (55,1%). Сердечная недостаточность I ФК (NYHA) была диагностирована у 23 (39,6%), II ФК - у 31 (53,4%), III ФК - 4 (6,8%) пациентов

Давность окклюзии составляла от 6 месяцев до 10 лет, средний срок окклюзии составил 28,1±6месяцев. 16 (28%) пациентов имели срок окклюзии от 6 месяцев до 1 года, 20 (34%) более 1 года, но не превышая 3 лет и большинство 22 (38%) пациентов с окклюзиями более 3 лет.

Окклюзия передней нисходящей артерии (ПНА) наблюдалась в 11 (18,9%) случаях, правой коронарной артерии (ПКА) в 44 (75,8%), и окклюзирующее поражение огибающей артерии (OA) - 3 (5,1%) случая. Устьевое окклюзирующее поражение встречалось в 10 (17,2%) случаях, ХОКА в проксимальной трети коронарной артерии - 16 (27,5%), и 42 (72,4%) случая ХОКА в средней трети.

У 32 (55,2%)больных наблюдалось изолированное поражение одной коронарной артерии, у 21(36,2%) двух, и у 5 (8,6%) пациентов трех сосудистое поражение.

У всех включенных в исследования пациентов ангиографически отмечены 3 и более неблагоприятных признака для реканализации ХОКА антеградным способом. К этим признакам относятся - давность окклюзии (более 6 мес), отсутствие проксималльной «культи», протяженность (более 15мм), наличие мостовидных коллатералей, неудачная предшествующая антеградная ЧТКА (рис.1).

"Моеговидные" коллатерали ....... ............................- • ......:. ............... л.........-..... ,

Кальцинэты ^8 /.Й&Ч * '

Протяженная окклюлы Г'^Г."*4 ^ ' * "

"старая" окклю»ч* 4 „ ^ . Z JT

Отсутствие "культи" t "V ^ " i * J" ¿kjK». J"" ""«^Г »X Ä

Предшествующая ЧТКА £ " > ~ jap* * ~ WZ.T"* < ' * ^V»* Г!

0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%

Рис.1. Встречаемость неблагоприятных признаков для реканализации ХОКА у исследуемых пациентов.

Ангиографически коллатеральные сосуды выбранные как путь для проведения ретрогрданого проводника в дистальную часть окклюзированиой КА классифицировались по классификации предложенной Варнером (Warneretal., 2003): ССО - нет видимого коллатерального соединения между артерией-донаром и артерией-реципиентом; CCI- тонкие соединительные сосуды (<0,3 мм);СС2 -продолженные от боковых ветвей сосуды, прослеживаемые на всем протяжении (>0,4 мм)(рис.2).

Рис.2. Ангиографическая классификация коллатералей. А - тип ССО; Б - тип CCI; В - тип СС2. Стрелками указанны коллатеральные сосуды.

Коллатерали типа ССО встречались в 8 (13,7%) случаях, тип CCI - 29 (50%) случаях, и тип коллатералей СС2 у 21 (36,2%) больного.

Методики ретроградной ангиопластики окклюзии коронарных артерий

Использовались следующие методики для ретроградной реканализации ХОКА: прямое прохождение коронарного проводника, техника «целующихся)) проводников, техника загнутого проводника, контролируемое антеградное и ретроградное субинтимальное прохождение (CART). После проведения ретрогрдного проводника проводился антеградный проводник или использовались методики перевода ретрогданого проводника в антеградный.

Прямое прохождение ретроградным проводником. Проведение коронарного проводника ретроградно через перетоки из артерии донора в дистальную часть ХОКА и далее через окклюзированный участок в проксимальную часть или восходящую аорту используя при этом для поддержки микрокатетер либо OTW-баллон.

В случае если методика прямого проведения ретроградного проводника не достигала успеха, использовались следующие методики;

- Методика целующихся проводников. Навстречу ретроградному проводнику проводится дополнительно антеградный проводник и постепенной пенетрацией поочередно обоими проводниками достигается их сближение в результате которого кончики проводников должны соприкоснутся друг с другом, что ангиографически подтверждается в двух перпендикулярных проекциях.

Методика загнутого проводника. Внутриартериально, о стенку артерии или боковую ветвь, мягкий кончик ретроградного проводника загибается на 360', таким образом, формируется петля в мягкой части КП. Без вращения проводника, ■ толкательными движениями, путем отслаивания субинтимальнош пространства медленно проводник продвигается вперед.

- CART техника. Антеградный проводник внедряется в окклюзированный сегмент КА. Ретроградный проводник проводится до того уровня, где остановился антеградный проводник, возможно субинтимально. Для создания условий антеградного проведения КП в сформированный ретроградным проводником ложный или субинтимальный просвет, выполняется дилатация на кончике ретроградно проводника баллоном малого диаметра (1,5-2,Омм) (New concept for СТО recanalization using controlled antegrade and retrograde subintimal tracking : The CART technique. SumerlyJF. ; Tsuchikane E.; Katoh O. The Journal of invasive cardiology. 2006, vol 18, pp. 334-338 )(рис.6).

Рис.6. Техника контролируемого антеградного и ретроградно проведения (CART). А - окклюзия ПКА. Б - одновременное раздутие баллонов в субинтимальном пространстве на антеградном и ретроградном проводниках. В - антеградный проводник проведен в истинный просвет, обширная диссекция ПКА. Г - финальный результат после стентирования.

После прохождения ретроградного проводника ХОКА и выхода его в проксимальную часть КА и далее в восходящюю аорту, применялись следующие методики:

1. Антеградное проведение проводника с последующей предилатацией. Коронарный проводник проводится антеградно в дистальную часть окклюзированной артерии, по нему проводится баллон-катетер для предилатации, далее выполняется стентнрование.

2. Ретроградная дилатация с последующим антеградным проведением коронарного проводника. Методика заключается в предилатации ретроградным баллон-

катетером окклюзированого сегмента, после чего проводится антеградный коронарный проводник и выполняется стентирование.

3. Методика «Коронарной петли». Термином «коронарная петля» предусматревается коронарный проводник проведенный из проводникового катетера установленого к устью артерии-донора через коллатеральные перетоки и окклюзированную артерию в проводниковый катетер установленный к целевой артерии (рис.8). Методику «коронарной петли» представлена в следующих вариантах:

- без выведения коронарного проводника из проводникового катетера. Ретроградный проводник проведенный на 20-30см в проводниковый катетер установленный к целевой КА, прижимается антеградным баллоном внутри катетера, так называемая техника «зажатого проводника» (GE Jun-bo, ZHANG Feng, GE Lei, QIAN Ju-ying and WANG Hao, 2008). Таким образом, создается дополнительная поддержка для проведения ретроградного баллона через окклюзированный участок.

с выведением ретроградного проводника из контрлатерального проводникового катетера наружу. Для выполнения данной методики необходимо коронарный проводник стандартной длинны (190см), сменить на проводник длиной ЗСОсм. Проводник проводится в контрлатеральный проводниковый катетер или в восходящую аорту, где захватывается ловушкой типа «гусиная шея» и выводится наружу. Таким образом, создается «коронарная петля», оба конца проводника находятся снаружи. Мягкий кончик проводника обрезается, это необходимо .для последующего проведения баллон-катетеров или стентов. Методику возможно завершить двумя способами (рис.7):

- с последующим проведением антеградного проводника.

- без проведения аннтеградного проводника.

г. .с

9|В8 ШШШх

Рис.7. Варианты выполнения методики «коронарной петли».

Рис.8. Сформированная «Коронарная петля». Пунктиром проведена линия ретроградного проводника проведенного из проводникового катетера установлено к устью артерии-донора через коллатеральные перетоки и окклюзированную артерию в проводниковый катетер установленный к целевой артерии

Результаты эндоваскулярной ретроградной реканалнзации хронических окклюзии

При оценке результатов эндоваскулярной реканализации ХОКА учитывали следующие принципиальные моменты: удалось или нет провести ретроградный проводник в дистальный сегмент окклюзированой КА: восстановить её проходимость; какие методики использовали применительно к каждому случаю ЧТКА ХОКА; как комбинация методик влияла на общий операционный успех; какие инструменты использовались в каждом случае ЧТКА ХОКА.

В результате выполненных ЧТКА из 58 включенных в исследования пациентов у 41 (70,7%) удалось восстановить проходимость окклюзированной КА. наблюдался хороший ангиографический результат с дистальным кровотоком TIMI 3.

Пациентов с хорошим ангиографическим результатом после стентирования в группе с давностью окклюзии до 1 года было 14 (87,5%)человек, и лишь у 2 (12,5%) не удалось реканализовать ХОКА. У пациентов со сроком ХОКА от 1 года до 3 лет не удалось реканализовать ХОКА в 8 (40%) случаях, успех составил 12 (60%). В результате выполненных операций в 15(68,2%) случаях успешно реканализованна окклюзия давностью более 3 лет. В более половине случаев при наличие мостовидных коллатералей и массивного калышноза КА не удалось реканализовать ХОКА (таб.1).

Ретроградная реканализациия окклюзий ПКА была успешна в большинстве случаев, и составила 33 (75%) случая и у 11 (25%) пациентов реканализовать ПКА не удалось. При окклюзиях в ПНА, успешно выполнено 7 (63,6%) операций и 4 (36,4%) - неуспешно. Из грех пациентов с ХОКА OA. реканализовать удалось лишь в одном случае (таб.2).

Прямым прохождением ретроградным проводником удалось реканализовать 13 (31,7%) ХОКА, методика «целующихся» проводников оказалась успешной в 18 (43,9%) случаях, методика CART в 8 (19,5%) и методика загнутого проводника в 2 (4,9%) случаях.

После успешного проведения ретроградного коронарного проводника (КП) использовались следующие методики для подготовки КА к стентированию: антеградное проведение КП по ходу ретроградного проводника с последующей предилатацией по антеградному проводнику - 18 (42,8%); предилатация по ретроградному проводнику с последующим проведением антеградного проводника - 13 (30,9%); методика коронарной петли применялась в 11 (26,2%) случаях.

Таблица 1.

Результаты выполненных операций в зависимости от срока возникновения окклюзии

Результат Срок окклюзии

До 1 года От 1 года до 3 лет Более 3 лег

Успех ¡14(87,5) 12(60%) 15(68,2%)

Неуспех ¡2(12,5%) 8 (40%) 7(31,8%)

Таблица 2.

Результаты выполненных операций в зависимости от окклюзированной артерии

Артерия Успех Не успех Р

ПКА (п=44) 33 (75%) 11 (25%) <0.05

ПН А (п=11) 7 (63,6%) 4 (36,4%) 0,08

ОА (п=3) 1 (33.3%) 2 (66,7%) 0,45

Таким образом, наиболее высокий процент успешной ЧТКА при реканализации ХОКА в первый год после возникновения окклюзии, отмечен в 87,5%. В последующие года достоверных отличий в успехе выполнения ЧТКА не получено и шанс реканализовать ХОКА значительно меньше 30 - 40%, чем в первый год после возникновения окклюзии.

Успешно удалось провести коронарный проводник через коллатеральные сосуды в 53 (91,3%) случаях.

Провести коронарный проводник в дистальную часть окклюзированного сосуда через коллатерали типа ССО удалось в 5 (62,5%) случаях, через коллатерали типа CCI в 26 (92,8%) и во всех случаях 22 (100%) через коллатерали типа СС2. Следовательно, использование в качестве проходного сосуда коллатералей типа CCI и СС2 наиболее оправдано (табл.3).

Таблица 3.

Результаты реканализации хронических окклюзий в зависимости от типов коллатералей

Тип коллатералей

Артерия ССО CCI СС2

Успех Не успех Успех Не успех Успех Не успех

ПКА 5 - 21 - 18 -

ПНА - 2 4 1 4 -

ОА - 1 1 1 - -

Всего 5 (62,5%) 3 (37,5%) 26 (92,8%) 2 (7,2%) 22 (100%У -

Септальные коллатеральные сосуды использовались в большинстве случаев 54 (93,1%), как наиболее безопасные для проведения эндоваскулярных инструментов, эгшкардиальные коллатерали использовались в 4 (6,9%) случаях. Это связано с тем, что септальные сосуды проходят в толще межжелудочковой перегородки, имеют в большинстве случаев прямой ход, в случае их повреждений не возникает серьёзных осложнений. Напротив, эпикардиальные перетоки расположены поверхностно, имеют выраженную извитость, и в случае их повреждения возможно развитие такого, грозного осложнения как тампонада сердца.

В 2 случаях при использовании коллатералей типа ССО для улучшения визуализации хода вводился раствор изокета интраколлатерально через OTW баллон в объеме 1-2 мл. Как видно из таблицы (№) при реканализации ПКА удалось провести коронарный проводник во всех случаях при любом типе коллатералей. Это связанно с тем что, коллатеральное кровоснабжение окклгозированной ПКА осуществляется через множество септальных сосудов отходящих от ПНА и при неудачной попытке провести коронарный проводник через один септальный сосуд, попытка осуществлялась через другой, третий и так далее, до 5 разных септальных артерий используя несколько коронарных проводников одновременно.

После успешного проведения коронарного проводника через коллатерали для реканализации ХОКА использовались следующие ретроградные методики:

1) Прямое прохождение ретроградным проводником. Методика оказалась успешной у 13 (31,7%) больных, при этом других методик у этих пациентов не применялось.

2) Методика «целующихся» проводников. В данном исследовании эта техника одновременного продвижения навстречу друг другу антеградного и ретроградно проводников оказалась наиболее эффективной, количество успешных вмешательств составило -18 (43,9%).

3) CART техника. Техника использовалось в случае субинтимального прохождения антеградного и ретроградного проводника после применения методики «целующийся» проводников - 8 (19,5%) успешных случаев.

В таблице № 4 представлено распределение методик ретроградной ЧТКА ХОКА после успешного проведения ретроградного проводника в дистальную часть окклгозированной артерии через коллатеральные сосуды в зависимости от применяемой оперативной методики.

Таблица 4.

Распределение методик ретроградной ЧТКА ХОКА (п=41)

Эндоваскулярная методика Успешные ЧТКА(%)

Прямое проведение проводника Методика «целующихся» проводников CART техника Методика загнутого проводника 13(31,7%) 18(43,9%) 8(19,5%) 2 (4,9%)

Всего (100%)

Приведенные в таблице № 4 методики распределены таким образом, что каждая указанная методика подразумевает определенный этап эндоваскулярной реканализации, на котором операция заканчивалась успешно при этом другие попытки реканализации не предпринимались.

При сравнении успешных методик ретроградной реканализации ХОКА со сроками возникновения окклюзии (табл. 5). Оказалось, что большинство успешных

15

реканализаций ХОКА выполнялось с помощью методики прямого проведения проводника 7 (50%) наблюдалась в группе пациентов со сроком ХОКА до 1 года, с помощью методики целующихся проводников 6 (42,8%) и в одном случае 7,2% к успеху привела техника CART. У пациентов со сроком окклюзии до 3 лет наблюдалось равномерное распределение методик, по 4 (33,3%) успешных операций в каждой. И в случае окклюзии со сроком более 3 лет распределение успешных методик ретроградной реканализаций выглядело следующим образом: прямое прохождение - 3 (20%); целующиеся проводники - 7 (46,6%); CART - 3 (20%); и техника загнутого проводника - 2 (13,4%).

Таблица 5.

Распределение успешных методик ретроградной реканализации в зависимости от давности ХОКА

Методика До 1 года (п=14) От 1 года до 3 лет (п=12) Свыше 3 лет (п=15)

Прямое прохождение 7 (50%) 4 (33,3%) 3 (20%)

Целующиеся проводники 6 (42,6%) 4 (33,4%) 7 (46,6%)

CART 1 (7,1%) 4 (33,3%) 3 (20%)

Загнутый проводник - - 2 (13,4%)

Как видно из таблицы № 5, у пациентов со сроком окклюзии до I года в половине случаев (50%) достаточно было прямого проведения, проводника с поддержкой баллонного катетера или микрокатетера для прохождения ХОКА. Можно предположить что это связано с тем, что в первый год основной морфологической структурой ХОКА является рыхлый коллаген, который замещается плотным к концу первого года существования ХОКА. В группе пациентов со сроками возникновения ХОКА от 1 года до 3 лет просматривается равномерное распределение количеств успешных применений основных методик ретроградной реканализаций. С течением времени в области окклюзии возрастает содержание кальция и плотного коллагена, кроме того ХОКА подвергается ремоделированию; изменяется ход сосуда, сглаживаются проксимальный и дистальный конец окклюзии, развиваться выраженные мостовидные коллатерали. Выше перечисленное обусловило необходимость использования более агрессивных методик реканализации ХОКА, таких как CART-техника (20%) случаев и техника загнутого проводника (13,4%).

Всего больным было имплантировано 107 коронарных стентов, из них в 71 случае (66,3%) - стенты с лекарственным покрытием и 36 (33,7%) -голометалические стентов. В среднем было использовано 2,12 стента на одно вмешательство.

Стентов без лекарственного покрытия фирмы Abbott, модели Zeta и Ultra установлено 2 (5,6%) и 24 (66,7%) соответственно. В 10 случаях имплантированы стенты иЬеПефирмы Boston Scientific, что составило 27,8% от числа непокрытых стентов. Спектр имплантированных стентов с лекарственным покрытием в данном исследовании был шире. Наиболее часто имплантировался стент Taxus фирмы Boston Scientific действующим лекарственным веществом - паклитаксель, он был имплантирован в 29 (40,8%) случаях. Стент Cypher (Cordis) с лекарственным

покрытием - серолимус, применялся в 22 (31%). Стенты ЕЫеауогфирмы Medtronic с лекарственным веществом - зотералимус, и Xience V фирмы Abbott покрытый еверолимусом, имплантировались в 9 (12,7%) и 11 (15,5%) случаях соответственно.

Провести ретроградный проводник в истинный просвет проксимальной части окклюзированной артерии и далее в аорту удалось в 42 (72,4%) случаях.

После успешного проведения ретроградного КП использовались следующие приемы для подготовки артерии к стентированию: антеградное проведение коронарного проводника rio ходу ретроградного проводника с последующей предилатацией по антеградному проводнику - 18 (42,8%); предилатация по ретроградному проводнику с последуюющим проведением антеградного проводника - 13 (30,9%); методика коронарной петли применялась в 11 (26,2%) случаях (рис.9).

Методика

s

! коронарной ^^

I петли"

26%

Ретроградная дилатация -> антеградное проведение. КП 31%

Рис.9. Распределение методик после проведения ретроградного проводника

через ХОКА.

Методика «коронарной петли» использовалась в модификациях: с антеграднным проводником - 3 (27,3%); без антеградного проводника-7 (63,6%), и в одном случае 9% была применена методика «зажатого проводника» (рис.10).

Зажатый

ПРОВОДНИК_

9% • _ \

оашш

антеградного КП

| I

Антеградное проведение

КП -> антеградная ^дилатация 43%

Рис.10. Распределение выполненных модификаций методики «Коронарной петли».

Положительная клиническая динамика реваскуляризации отмечена у 38 (92,6%) пациентов, что выражалось в исчезновении стенокардии или снижении ее функционального класса на 2 и более. У двух (3,4%) больных отмечено сохранение стенокардии напряжения на исходном уровне. Динамика изменения функционального класса стенокардии представлена в таблице № 7.

Таблица 7.

Динамика изменения функционального класса стенокардии в ближайшем послеоперационном периоде

ФКСН исходно, % после лечения, % Р

0 0 10,9 р<0,01

I 0 55,2 р<0,01

II 44,9 33,9 р<0,01

III 55,1 0 р<0,01

Другим достоверным признаком положительного воздействия реваскуляризации па течение ИБС являлось снижение функционального класса сердечной недостаточности.

Динамика изменения ФК ХСН представленна в таблице № 8.

Таблица 8.

Динамика изменения функционального класса ХСН в ближайшем послеоперационном периоде

ФК сн исходно, % после лечения, % Р

0 0 22,4 р<0,01

I 39,6 63,8 р<0,01

II 53,4 10,3 р<0,05

III 6,8 3,4 р<0,01

Основные причины неудач при ретроградной реканализации хронических окклюзии коронарных артерий.

Из 58 пациентов включенных в исследование у 17 (29,3%) не удалось восстановить проходимость ХОКА. Нами выделены две основные причины неуспешных ретроградных реканализаций ХОКА:

1. Невозможность провести КП или устройство для поддержки коронарного проводника (OTW-баллон, микрокатетер) через коллатеральный сосуд - 7 (12,6%) случаев. Из них у 5 (71,4%) пациентов не удалось провести КГ1 через коллатераль и у 2 (28,6%) больных провести устройство для поддержке.

2. Невозможность провести КП в истинный просвет окклюзированной артерии - 10 (17,2%) случаев.

Для первой причины основным влияющим фактором является тип коллатеральных сосудов. Так у пациентов с коллатеральными сосудами типа ССО, не удалось провести КП либо устройство для поддержки у 5 пациентов, с' коллатералями типа CCI у 2 и не наблюдалось не успешных случаев проведения эндоваскулярного инструментария у пациентов с коллатералями типа СС2 (табл.9).

Таблица 9.

Частота неудачных попыток проведения инструментов через различные типы

коллатералей

Причина Тип коллатералей

ССО СС1 СС2

Невозможность провести КП (п=5) 3 2 0

Невозможность провести устройство поддержки (п=2) 2 0 0

Среди других осложнений наиболее часто встречались нарушения ритма сердца по типу эктросистолии у 24 (43,6%) пациентов и диссекция интимы коронарной артерии в 17 (29,4%) случаях. Экстросистолы возникали в результате манипуляции КП в септальных артериях, как механический раздражитель, при прекращении вращения проводником или изменении его положения, нарушение ритма исчезало. В результате выполнения методики формирования субинтимального пространства (CART техника) и использования жестких проводников, диссекция интимы КА наблюдалась достаточно часто 29,4%, но в результате выполненых операций все диссекции были прикрыты стентами и не представляли угрозы для пациента.

В одном случае возникла фибрилляции желудочков (1,7%) в результате эффекта «заклинивания» проводниковым катетером устья правой КА, нарушение ритма купиравоно однократным разрядом мощьностью ЗООДж. Гемоперикард был отмечен в 2 (3,4%) случаях, в обоих случаях выполнена экстренная пункция перикарда с удалением скопившейся крови (до 300мл). В результате дилатации септальных каналов баллонным-катетрером в 3 (5,2%) случаях наблюдался их разрыв с образованием небольших интрамиокардиальных гематом, не повлекших за собой срьезных последствий.

В ближайшем послеоперационном периоде отсутствовала госпитальная летальность, не было осложнений в виде интра- и периоперационных ИМ, не возникло необходимости в повторной реваскуляризации миокарда. Во время выполнения вмешательства ни в одном случае не было отмечено тромбоза стентированной КА. В раннем послеоперационном периоде не было геморрагических осложнений в месте пункции бедренной артерии. Ни в одном случае не выполнялась повторная коронарография по поводу подозрений на тромбоз стентированной артерии. Все пациенты были выписаны из клиники на 2-4е сутки после ЧТКА в удовлетворительном состоянии.

выводы

1. Отсутствие успеха от ранее предпринятой антеградной реканализации хронической окклюзии коронарных артерий у больных с постинфарктным кардиосклерозом, наличие высокого функционального класса стенокардии (III), пограничного снижения фракции выброса левою желудочка (не < 45%), низкого функционального класса хронической сердечной недостаточности (III) и коллатералей CCI, СС2 типа является показанием к выполнению эндоваскулярной ретроградной реканализации, с достижением эффективности в 87% случаев.

2. Определено, что наиболее оптимальными для выполнения эндоваскулярной ретроградной реканализации хронических окклюзий коронарных артерии являются коллатерали CCI и СС2 - типа, преобладающие (86%) у данной категории больных.

3. Установлено, что метод ретроградной реканализации хронических окклюзий коронарных артерий позволяет увеличить процент успешных эндоваскулярных вмешательств при хронических окклюзиях коронарных артерий на 15-20%, не увеличивая при этом риск осложнений, связанных непосредственно с процедурой.

4. Повышает эффективность эндоваскулярного лечения использование разработанной методики «коронарной петли» преобразующей ретроградный проводник в антеградный и позволяющий выполнять стентирование при ретроградной реканализации хронических окклюзиях коронарных артерий в 100% случаев.

5. Использование методики «коронарной петли» способствует уменьшению продолжительности вмешательства на 13% и соответственно снижению лучевой нагрузки на больных.

6. Отсутствие проксимальной культи при хронической окклюзии коронарной артерии, технически затрудняющее антеградный доступ не является фактором, неблагоприятно влияющим на непосредственный ангиографический результат при ретроградной реканализации окклюзированного сосуда и может служить критерием отбора к данному методу.

7. Отмечена положительная динамика клинического состояния у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом и хроническим окклюзирующем поражением коронарных артерий на госпитальном этапе лечения: в 66,1% случаях имело место снижение ФК стенокардии, и в 31,2% снижение ФК хронической сердечной недостаточности (NYNA).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Больным ИБС с хроническими окклюзиями коронарных артерий при наличии стенокардии напряжения III-IV ФК, пограничного (не <45%) снижения ФВ, тяжелом ФК ХСН показана эндоваскулярная ретроградная реканализация коронарных артерий.

При окклюзиругошем поражении от устья коронарной артерии, либо предшествующей неудачной попытке эндоваскулярной операции на хронической окклюзии, следует рассмотреть возможность ретроградной реканализации пораженной артерии.

Для проведения ретроградного проводника, следует выбирать видимый на всем протяжении внутрисердечный (септальный) коллатеральный сосуд типов CCI или СС2. В случае плохой визуализации коллатерального пути, необходимо выполнить селективное контрастирование его через двупросветный баллон-катетер или микрокатетер.

При затруднении продвижения баллон-катетера или микрокатетера по коронарному проводнику проведенному через септальный коллатеральный канал, необходимо выполнить его дилатацию баллоном диаметра 1,0мм 1,25мм или 1.5мм. Для снижения риска возможного разрыва сосуда, необходимо раздувать баллон давлением не более 3-4 атмосфер.

При отсутствии возможности проведения антеградного коронарного проводника в истинный просвет коронарной артерии, при условии что ретроградный коронарный проводник проведен через окклюзированный участок в восходящую аорту, следует использовать методику «коронарной петли» без проведения антеградного проводника.

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в ведущих научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией

1. Осиев А.Г., Бирюков A.B., Редькин Д.А., Гранкин Д.С., Марченко A.B., Верещагин М.А., Кретов Е.И. Методика коронарной петли без проведения антеградного проводника при ретроградной реканализации коронарных артерий // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2009. № 3. С.59-62.

Прочие публикации

2. Осиев А.Г. Опыт проведения ретроградной реканализации хронической окклюзии правой коронарной артерии / А.Г.Осиев, Д.С.Гранкин, Д.А.Редькин, Ал.В.Марченко, Е.И.Кретов, А.В.Бирюков, И.О.Гражданкин // Материалы третьего Российского съезда Интервенционных кардиологов. М., 2007. С.63.

3. Осиев А.Г., Бирюков A.B., Коледа Н.В. Коронарное стентирование при устьевых, пролонгированных, кальцинированных поражения коронарных артерий и у пациентов с низкой фракцией выброса // Глава в монографии «Частные вопросы коронарной ангиопластики». Новосибирск: изд-во ИПФ «Агрос», 2008.

. С. 205-226.

4: Осиев А.Г., Бирюков A.B. и др. Стентирование коронарных артерий: Медицинская технология, утвержденная Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. ФС № 2008/074 от 08.04.2008. С. 1-27.

5. Osiev A.G. The Retrograde Approach for Chronic Total Occlusion of the Coronary Arteries: Mid-Term Results and Different Strategies. Alexander G Osiev, Alexey V Biryukov, et all. // The American Journal of Cardiology. 2009. P. 95D.

Соискатель Бирюков A.B.

Подписано в печать ) 0.01.2010г. Формат 60x84 1\16 Бумага офсетная Усл. печ.л.1,5 Заказ №28_Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии ООО « Омега Принт» 630090, г. Новосибирск, пр. Ак.Лаврентьева,6, оф.3-021 тел/факс (383) 335-65-23 email: omegap@yandex.ru

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает ведущее место среди основных причин летальности практически во всех регионах и странах, причём основную часть группы риска по указанной кардиальной патологии составляют мужчины работоспособного возраста. От ИБС ежегодно умирает 650.000 европейцев, а ОИМ ежегодно является причиной смерти примерно 420.000 человек [AmericanHeartAssociation. Task Forceon Practice Guidelines, Circulation, 2006]. По данным JI.А. Бокерия и соавт. в 2004 г., заболеваемость ИБС в Российской Федерации (в расчете на 100.000 человек взрослого населения) составила 483, с ростом на 3,2% по отношению к предыдущему году. Растущая урбанизация, негативно влияющая на экологию, множество стрессовых факторов современного мира не способствуют, несмотря на определенные успехи современной кардиологии и кардиохирургии в разработке новых методов лечения ИБС, не наблюдается снижению уровня заболеваемости

В настоящее время эндоваскулярные методы занимают одно из ведущих мест в лечении больных ИБС, в течение последних десятилетий они активно применяются в кардиологической практике. За это время произошла значительная революция с момента первого применения баллонной ангиопластики (БАЛ) Андреасом Грюнтцигом в 1977 г., благодаря постоянному совершенствованию инструментария и внедрению новых методик, метод трансформировался в самостоятельное направление. Успехи и внедрение современных эндоваскулярных технологий относятся в первую очередь, к лечению больных с тяжелыми морфологическими формами ИБС, к которым, в частности, принадлежат хронические окклюзии венечных артерий и аутовенозных шунтов [StoneG.W.2005].

Хроническая окклюзия коронарной артерии (ХОКА) еще несколько десятилетий назад являлась практически абсолютным показанием к выполнению коронарного шунтирования, но в последнее время методом выбора в лечении указанной патологии становится эндоваскулярная реканализация (ЭВР) [MeierB., 1991, НоуеА. 2006].

Частота чрескожных транслюминальных коронарных ангиопластик (ЧТКА) хронических окклюзий, по данным разных авторов, составляет от 10 до 20% всех эндоваскулярных процедур [SueroG.A. 2001]; частота успеха - от 60% до 90%; частота кардиальных осложнений не превышает 2%. При тщательном отборе пациентов для ЭВР окклюзированной коронарной артерии результат может быть приближен к 100%. Вместе с тем, эндоваскулярное восстановление просвета коронарной артерии при ее хронической окклюзии часто является сложной задачей. Реканализация становится более проблематичной при наличии негативных факторов, влияющих на успех процедуры, таких, как длительно существующие окклюзии, протяженные окклюзии, наличие мостовидных коллатералей. Для реканализации при этом типе поражений препятствуют не только технические трудности, связанные с внутриартериальным проведением проводников и других устройств, но и высокий уровень рестенозов в отдаленном периоде [ElisS.G., 1989]. Появление нового поколения сверхжестких гидрофильных коронарных проводников, а также применение стентов существенно увеличили частоту операционного успеха. Все чаще применяются оригинальные методики реканализации венечных артерий лазерными проводниками [StoneG.W., 2005] посредством радиочастотного разрушения атеросклеротической бляшки [WamerG.S, 2007]. Тем не менее, наибольший вклад в развитие чрескожных методов лечения вносят модификации традиционных методов с использованием современных проводников, дополнительных внутрикоронарных поддерживающих катетеров, билатерального контрастирования венечных артерий). В рамках профильных международных конгрессов (PCR 2006, ТСТ 2006) демонстрировались успешные операции ретроградной реканализации хронически окклюзированных венечных артерий через межкоронарные анастомозы. Некоторые интервенционные кардиологи уже опубликовали результаты своих операций ЭВР с применением ретроградной методики [Takano М., 2007, Tanigawa J., 2007]). Предпосылками ретроградного подхода послужило изучение строения окклюзированого сегмента КА. Известно, что проксимальная часть ХОКА наиболее плотная и состоит преимущественно из плотных коллагеновых элементов. Кроме того, боковые ветви в антеградном направлении отходят от основной ветви под тупым углом в радиальном направлении. В данном случае при манипуляциях происходит «проваливание» КП в боковую ветвь, в отличие от проведения КП в ретроградном направлении.

Цель исследования

Оценка клинико-ангиографической эффективности метода эндоваскулярной ретроградной реканализации хронических окклюзий коронарных артерий у больных ИБС.

Задачи исследования

1. Изучить клинические и ангиографические характеристики у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом и наличием хронических окклюзий инфаркт-обусловленных коронарных артерий для обоснования показаний к эндоваскулярной ретроградной реканализации хронических окклюзий коронарных артерий.

2. Оценить ангиографическое состояние коллатеральных сосудов с позиции возможности проведения коронарного проводника и эндоваскулярных инструментов (микрокатетеры, баллоны) при выполнении ретроградной реканализации хронических окклюзий коронарных артерий.

3. Разработать методику «коронарной петли» преобразующую ретроградный коронарный проводник в антеградный и обосновать ёё эффективность при ретроградном подходе к реканализации хронических окклюзий коронарных артерий.

4. Оценить непосредственную ангиографическую и клиническую эффективность метода ретроградной реканализации при эндоваскулярном лечении больных ИБС с хроническими окклюзиями коронарных артерий.

5. Оценить непосредственный клинический результат ретроградной реканализации ХОКА у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом и наличием окклюзий инфаркт-обусловленной артерии

Новизна полученных результатов

Впервые разработан и внедрен в клиническую практику новый методологический подход при ретроградной реканализации хронических окклюзий коронарных артерий - формирование «коронарной петли» у преобразующий ретроградный проводник в антеградный и обеспечивающий восстановление кровотока при данном типе поражения коронарных артерий в 100% случаях; показано его значение в повышении эффективности эндоваскулярного лечения больных ИБС с тяжелыми морфологическими изменениями коронарных артерий, снижении числа осложнений связанных с процедурой эндоваскулярного вмешательства; обоснованы клинические и ангиографические показания к методу для больных с постинфарктным кардиосклерозом и хронической окклюзией коронарных артерий.

Дана клинико-функциональная оценка эффективности метода ретроградной реканализации хронической окклюзии коронарных артерий на госпитальном этапе, показавшая положительную динамику клинического и функционального состояния больных при использовании данного метода уже в ранние сроки эндоваскулярного лечения.

Практическая значимость

Научно обоснованна клиническая и ангиографическая эффективность метода эндоваскулярной ретроградной реканализации хронических окклюзий коронарных артерий. Уточнены показания и критерии отбора на эндоваскулярное лечение с использованием ретроградного подхода к реканализации хронических окклюзий коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца.

Способ эндоваскулярной ретроградной реканализации хронических окклюзий коронарных артерий применяется в практической работе в ФГУ НИИ ПАТОЛОГИИ КРОВООБРАЩЕНИЯ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Е.Н. МЕШАЛКИНА РОСМЕДТЕХНОЛОГИЙ.

Оформлена заявка на полезную модель, приоритетная справка № 2009133592 от 07.09.2009 .

Положения, выносимые на защиту

1. Для больных ИБС, перенесших крупноочаговый ИМ с верифицированными коронарографией хроническими ' окклюзиями инфаркт связанных артерии, характерно преобладание III ФК стенокардии, II ФК ХСН, снижения ФВ, СС1 типа коллатералей и наличие гемодинамически незначимых стенозов в других коронарных артериях.

2. Ретроградный подход к реканализации ХОКА способствует эффективному лечению больных ИБС. Данный метод показан при устьевой локализации окклюзии и неудачном предшествующем эндоваскулярном лечении этой категории больных.

3. Эффективность ретроградной реканализации обусловлена морфологическими особенностями коллатерального русла. Повышает эффективность метода наличии СС1 и СС2 типа коллатеральных сосудов. При возрасте ХОКА более 3 лет, наличии мостовидных коллатералей, кальциноза, эффективность метода снижается.

4. Использование при эндоваскулярной ретроградной реканализации хронических окклюзий коронарных артерий методик преобразующих ретроградный проводник в антеградный обеспечивает эффективное выполнение стентирования реканализованного сосуда во всех случаях, позволяет сократить продолжительность вмешательства и, соответственно, время рентгеновского излучения.

Выводы

1. Отсутствие успеха от ранее предпринятой антеградной реканализации хронической окклюзии коронарных артерий у больных с постинфарктным кардиосклерозом, наличие высокого функционального класса стенокардии (III), пограничного снижения фракции выброса левого желудочка (не < 45%), низкого функционального класса хронической сердечной недостаточности (I-II) и коллатералей СС1, СС2 типа является показанием к выполнению эндоваскулярной ретроградной реканализации, с достижением эффективности в 87% случаев.

2. Определено, что наиболее оптимальными для выполнения эндоваскулярной ретроградной реканализации ХОКА являются коллатерали СС1 и СС2 - типа, преобладающие (86%) у данной категории больных.

3. Установлено, что метод ретроградной реканализации хронических окклюзий коронарных артерий позволяет увеличить процент успешных эндоваскулярных вмешательств при хронических окклюзиях коронарных артерий на 15-20%, не увеличивая при этом риск осложнений, связанных непосредственно с процедурой.

4. Повышает эффективность эндоваскулярного лечения использование разработанной методики «коронарной петли» преобразующей ретроградный проводник в антеградный и позволяющий выполнять стентирование при ретроградной реканализации хронических окклюзиях коронарных артерий в 100% случаев.

5. Использование методики «коронарной петли» способствует уменьшению продолжительности вмешательства на 13% и соответственно снижению лучевой нагрузки на больных.

6. Отсутствие проксимальной культи при ХОКА, технически затрудняющее антеградный доступ не является фактором, неблагоприятно влияющим на непосредственный ангиографический результат при ретроградной реканализации ХОКА, и может служить критерием отбора к данному методу.

7. Отмечена положительная динамика клинического состояния у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом и хроническим окклюзирующем поражением коронарных артерий на госпитальном этапе лечения: в 66,1% случаях имело место снижение ФК стенокардии, и в 31,2% снижение ФК хронической сердечной недостаточности (NYNA).

Практические рекомендации

1. При окклюзируюшем поражении от устья коронарной артерии или предшествующей неудачной попытке эндоваскулярной операции на ХОКА, следует рассмотреть возможность ретроградной реканализации пораженной артерии.

2. Для проведения ретроградного КП следует выбирать видимый на всем протяжении внутрисердечный (септальный) коллатеральный сосуд типов СС1 или СС2. В случае плохой визуализации коллатерального пути, следует выполнить его селективное контрастирование через двупросветный баллон-катетер или микрокатетер.

3. В случае затруднения продвижения баллон-катетера или микрокатетера по КП, проведенному через септальный коллатеральный канал, необходимо выполнить его дилатацию баллоном диаметра 1,0мм 1,25мм или 1,5мм. Для снижения риска возможного разрыва сосуда, раздувать баллон следует давление не более 3-4 атмосфер.

4. Если провести антеградный КП в истинный просвет коронарной артерии не удается, при условии что ретроградный КП проведен через окклюзированный участок в восходящую аорту, следует использовать методику «коронарной петли» в модификации без проведения антеградного КП.

5. Для избежания повреждения интимы коронарных артерии при удалении ретроградного проводника, необходимо провести микрокатетер либо двупросветный баллон по ходу КП до мягкой его части.