Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Клинико-анатомическое обоснование методики аппоненспластики червеобразными мышцами у больных с застарелыми повреждениями сухожилий и нервов предплечья

На правах рукописи

Нелин ':) и ОД

Николай Иванович ^ ^ ^ ^ ^

КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДИКИ ОППОНЕНСПЛАСТИКИ ЧЕРВЕОБРАЗНЫМИ МЫШЦАМИ У БОЛЬНЫХ С ЗАСТАРЕЛЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ СУХОЖИЛИЙ И НЕРВОВ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1999

Работа выполнена в Военно-медицинской академии и 32 Центральном военно-морском клиническом госпитале

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор В.М. Шаповалов

Официальные оппоненты: ^доктор медицинских наук профессор А.Е.-Белоусов-доктор медицинских наук профессор В.А.Неверов

Ведущее учреждение - Главный военный клинический госпиталь им. академика H.H. Бурденко

Защита диссертации состоится « октября 1999 г. в Iчасов на заседании диссертационного совета Д 106.03.04 в Военно-медицинской академии (194175, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке

ВМедА.

Автореферат разослан « 3 I» 1999г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

JI.H. Бисенков

р ЧЯ.-МЧ. YCf.F 'Sp, 0

Актуальность темы.

С внедрением в передовых клинических центрах современных методик хирургического и восстановительного лечения повреждений сухожилий и нервов верхней конечности незаслуженно мало стали уделять внимания разработке новых ортопедических операций направленных на улучшение функции кисти. В последние десятилетия травматологи возлагают большие надежды на микрохирургическую технику (Белоусов А.Е., Ткаченко С.С., 1988; Корнилов Н.В., 1986; Hudson D.A., et al., 1997). Однако, как показала практика и опыт многих травматологических и нейрохирургических учреждений, на восстановлении функции кисти внедрение прецизионных методик радикально не отразилось (Извеков О.Н., 1971; Бабушкин Ю.Н., 1989). Это обусловлено особенностями анатомии и физиологии двигательной сферы человека вообще и моторной функции кисти, в частности.

Матев И., Банков С. (1981г.) определяют потерю трудоспособности верхней конечности при повреждении срединного нерва до 84%, локтевого - до 48%. Инвалидность при повреждениях сухожилий и нервов предплечья и кисти составляет эт 19% (Корнилов Н.В., 1986г.) до 30,8-35,6 % (Голобородько С.А., 1987г.) и 60% ^Абрамян A.B., 1992г.).

Неудовлетворенность результатами лечения застарелых повреждений :ухожилий в сочетании с альтерацией локтевого и (или) срединного нервов предопределила поиск новых эффективных оперативных методик. За основу был взят гезис об «избыточности мышечного аппарата кисти руки человека» (Бирюкова Е.В., Ллатонов А.К., 1986). Проведенные исследования не подтвердили это положение. Но шатомическая и биомеханическая целесообразность, тесная связь структуры и функции элементов кисти позволили выявить резервные возможности ее мигательного аппарата. Они были реализованы в разработке и клинической апробации эригинальной методики оппоненспластики червеобразными мышцами.

Цель исследования. Клинико-анатомическое обоснование и клиническая тробация операции транспозиции червеобразных мышц для восстановления тпозиции большого пальца кисти при лечении больных с застарелым повреждением :ухожилий сгибателей в сочетании с повреждением локтевого или срединного нерва.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ отдаленных функциональных результатов лечен™ больных с застарелым повреждением сухожилий сгибателей кисти и пальцев в сочетании с повреждением локтевого и (или) срединного нерва.

2. Изучить особенности хирургической анатомии червеобразных мышц и возможности их использования для восстановления функции противопоставления большого пальца кисти.

3. Разработать в эксперименте на анатомическом материале и апробировать "в клинической практике операцию оппоненспластики путем транспозиции червеобразных мышц при лечении больных с застарелым повреждением сухожилий сгибателей в сочетании с повреждением локтевого или срединного нерва.

4. Разработать и обосновать эффективную методику реабилитации больных после восстановления целостности сухожилий сгибателей, локтевого или срединного нерва и оппоненспластики червеобразными мышцами.

Научная новизна работы.

Установлены анатомо-функциональные особенности нарушения противопоставления большого пальца кисти при повреждении сухожилий сгибателей в сочетании с локтевым или срединным нервами.

Изучена прецизионная анатомия червеобразных мышц кисти, особенности их иннервации, кровоснабжения, топография мест вхождения в них сосудисто-нервных пучков.

Разработана оригинальная методика оперативного восстановления оппозиции первого пальца кисти, выработаны показания и условия ее выполнения, определено ее место в системе реабилитации пострадавших с застарелым повреждением сухожилий сгибателей в сочетании с повреждением локтевого или срединного нерва.

Усовершенствована методика реабилитации больных после восстановления целостности сухожилий сгибателей, локтевого или срединного нервов и оппоненспластики червеобразными мышцами.

Основные положения выносимые на защиту.

1. При повреждении сухожилий сгибателей в сочетании с повреждением срединного или локтевого нерва в результате необратимой дегенерации собственных

[ышц большого пальца кисти развивается нарушение его противопоставления и, в олыней или меньшей степени, страдает двигательная функция кисти в целом.

2. Учитывая медленную регенерацию аксонов локтевого и срединного нервов : высокую скорость дегенерации денервированных собственных мышц кисти ;елесообразно применение ранних реконструктивных операций для возможно более юлного восстановления функции большого пальца кисти.

3. Особенности хирургической анатомии червеобразных мышц (иннервация, ровоснабжение, морфометрические характеристики) позволяют использовать I, II и III [з них для миотенотранспозиции с целью замещения денервированных собственных 1ышц большого пальца кисти.

4. Для хирургической коррекции нарушения противопоставления большого [альца кисти целесообразно применение оригинальной оппонеспластики [ервеобразными мышцами.

Практическая ценность и реализация результатов исследования.

Предложенная методика оппоненспластики, применяемая при комплексном ;ирургическом лечении застарелых повреждений сухожилий сгибателей в сочетании с ювреждением локтевого или срединного нерва, позволяет достичь более полного юсстановления двигательных функций кисти. Техническая простота, низкая равматичность, биомеханическая обоснованность и высокая эффективность этой 1етодики позволяют рекомендовать ее к внедрению в специализированных лечебных 'чреждениях. Данная методика может использоваться при обширных повреждениях ;ухожилий, когда применение других известных методик невозможно из-за опасности гополнигельной травматизации, отсутствия подходящего материала для •рансплантации и транспозиции. Показанием для оппоненспластики червеобразными шшцами может служить наиболее тяжелый вид травм - огнестрельные ранения федплечья.

Установленные закономерности топографо-анатомических взаимоотношений шшечных, нервных и сосудистых структур кисти облегчают понимание 1атофизиологических и патоморфологических процессов, развивающихся при тяжелых ювреждениях верхней конечности. Использование данных, полученных в результате фоведенных исследований, обеспечивает более точную диагностику для избрания

оптимальной тактики хирургического лечения больных этой категории.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции военно-научного общества слушателей Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 1995г.), научно-практической конференции 32 Центрального военно-морского клинического госпиталя (Купавна, Московской области, 1996г., 1998г.), 696 заседании Общества травматологов-ортопедов и протезистов Москвы и Московской области (Москва, 1998г.).

Полученные теоретические и практические результаты исследования внедрены-В -учебную-и - лечебную -деятельность~кафедры~ военной'травматологии и ортопедии им. Г.И.Турнера Военно-медицинской академии, в научную и лечебную деятельность травматологического и нейрохирургического отделений 32 Центрального военно-морского клинического госпиталя.

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, подана 1 заявка на получение патента (приоритетная справка от 12.07.95г.), получено 8 удостоверений на рационализаторское предложение.

Объем и структура. Диссертация изложена на 185 страницах и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. В работе использованы 38 рисунков и 39 таблиц. Указатель литературы включает 227 источников (131 отечественных и 96 иностранных авторов).

Содержание работы.

В работе представлены результаты лечения 109 пациентов с застарелыми повреждениями сухожилий предплечья в сочетании с повреждением локтевого и (или) срединного нервов, из которых 95 имели в анамнезе механические ранения и 14 -огнестрельные. Контрольную группу составили пациенты: которым выполняли операции по восстановлению сухожилий и нервных стволов. В опытную группу вошли пострадавшие, которым оперативное лечение дополняли оппоненспластикой червеобразными мышцами (табл. 1). Материалом для анатомической части работы послужили 58 верхних конечностей (27 правых и 31 левой), взятых от 32 нефиксированных трупов людей (20 мужчин и 12 женщин), умерших в возрасте от 26

Ю 68 лет в результате травм и заболеваний, не связанных с поражением сосудов и 1ервов изучавшихся сегментов - кистей и предплечий трупов (табл. 2). Анатомическая исть работы выполнена на кафедре оперативной хирургии с топографической шатомией Военно-медицинской академии под руководством доктора медицинских гаук доцента А.Ю.Кочиша.

Таблица 1

Распределение пациентов по группам (N=109).

Пол Группы пациентов (чел) Итого

Без оппоненспластики С оппоненс-пластикой

Мужчин 76 11 87

Женщин 16 6 22

Всего 92 17 109

Для диагностики морфофункциональных изменений, предоперационного шанирования, определения эффективности лечения применяли клинические, [абораторные, рентгенологические, антологические, электрофизиологические (етодики. При восстановлении сухожилий использовали различные виды швов и енопластик. Реконструктивные операции на нервных стволах включали эпи-, пери-, пппериневральный шов (71 человек), невролиз (12 человек), при наличии дефекта олее 4-х см. - аутопластику наружным кожным нервом голени (26 человек) с рименением микрохирургической техники. Нарушение противопоставления олыиого пальца кисти при застарелом повреждении сухожилий и срединного или октевого нерва служило показанием к выполнению оригинальной оппоненспластики ервеобразными мышцами (17 человек).

Таблица 2

Сведения о проведенных топографо-анатомических исследованиях

Серии исследований Использованные методики ( количество препаратов)

Препарирование нервов Препар и- рование артерий Измерения Эксперименты по миотенотран сп-озиции Фотогра-фирова-ние и зарисовка

I - без иньекции сосудистого русла 46 - 46 - 46

II - с иньекцией сосудистого русла 12 12 12 12 12

Итого 58 12 58 12 58

При выполнении экспериментальной части исследования были выбраны и использованы на различных этапах работы следующие методики: иньекция артериального русла кисти затвердевающей массой - черным латексом; макро- и микропрепарирование с использованием средств оптического увеличения; измерение размеров кистей и отдельных анатомических образований - мышц, артерий, нервов; экспериментальная транспозиция I, II и III червеобразных мышц в область возвышения большого пальца кисти; поэтапное фотографирование и зарисовка изготовленных препаратов; протоколирование, а также статистическая обработка полученных количественных показателей. Перечисленные методики применялись в двух сериях исследований, в одной из которых изучали кисти без предварительной иньекции сосудистого русла, а в другой - после заполнения артерий черным латексом.

На первом этапе исследования проанализированы функциональные результаты лечения 92 больных с последствиями механических (78 человек) и огнестрельных (14 человек) ранений сухожилий сгибателей кисти и пальцев в сочетании с повреждением локтевого и (или) срединного нервов. Установлено, что двигательные расстройства кисти после повреждения локтевого и (или) срединного нервов прогрессируют и выраженность их зависит от длительности денервации собственных мышц.

Восстановительная операция не приводит к полному регрессу

патологических изменений. В дальнейшем, несмотря на наличие клинических и электрофизиологических признаков реиннервации дистальных отделов кисти, усугубляются ее нейрогенная деформация и двигательная недостаточность. Это происходит из-за продолжающейся в течение всего срока прорастания аксонов регенерации периферических эффекторных структур и самих аксонов, трофических ■вменений тканей кисти.

Установлено, что наиболее значимыми факторами, от которых зависит функциональный результат лечения пациентов данной категории являются тяжесть и /ровень повреждения, срок денервации собственных мышц кисти, метод юсстановления нервного ствола.

Вид травмирующего агента и механизм травмы в значительной мере шределяют тяжесть повреждения, количественные и качественные характеристики дарушения анатомических структур. В нашем исследовании установлена прямая :орреляционная связь между тяжестью травмы (объективным показателем служило оличество поврежденных сухожилий) и результатами лечения.

Срок реиннервации находится в прямой зависимости от уровня овреждения. От него в большой степени зависит результат лечения. Количество ороших функциональных исходов достоверно выше при локализации повреждения в ижней трети предплечья по сравнению с верхней и средней.

Шов нерва (эпи-, пери-, или эпипериневральный) как элемент эсстановительной операции обеспечил хороший функциональный результат у 50 50,7%) больных из 62 при механических повреждениях. В группе огнестрельных анений у 7 (77,7%) человек из 9 достигнут удовлетворительный результат.

При выполнении пластики удельный вес удовлетворительных результатов в >уппе механических повреждений больше - 12 (52,2%) из 23. Пластика дефекта ;рвного ствола при лечении огнестрельных ранений обеспечила удовлетворительную ункцию кисти у одного из трех раненых. У двух пациентов результат был расценен ж неудовлетворительный.

Из 10 пациентов с последствиями механических повреждений, которым был шолнен невролиз, у 9 (90%) получены хорошие результаты и у 1 ;овлетворительный. При огнестрельных ранениях у 2 пациентов результат был

признан неудовлетворительным.

Большее количество положительных результатов после выполнения шва нерва и невролиза могут быть объяснены более благоприятными условиями для регенерации аксонов, меньшей зоной разрушения и рубцового перерождения тканей после травмы. Пластика предопределяет возведение двух преград на пути аксонов. В качестве вставки применяется некровоснабжаетмый аутотрансплантат, что предопределяет увеличение риска рубцового перерождения трансплантата или его части, а также вероятности гетерогенной и гетеротопической реиннервации.

Таблица 3

Результаты лечения больных с застарелыми механическими повреждениями

сухожилий сгибателей в сочетании со срединным и (или) локтевым нервами.

Поврежден- Группа Результат лечения (чел.) Всего

ный нерв хор. удов. неуд.

Локтевой Без оппоненспластики 35 6 1 42

нерв С оппоненспластикой 8 0 0 8

Срединный Без оппоненспластики 8 4 0 12

нерв С оппоненспластикой 9 0 0 9

Локтевой и Без оппоненспластики 8 14 2 24

срединный С оппоненспластикой - - - -

Итого 68 24 3 95

Учитывая важность оппозиции для функции кисти, подвергли анализу динамику ее восстановления при различных сочетаниях повреждений сухожилий и нервов предплечья. С целью более детального изучения причин нарушения функции кисти анализировали восстановление отдельных компонентов противопоставления: отведение большого пальца от плоскости ладони (меньше 15, от 15 до 30 и больше 30 градусов), приведение к противопоставляемому пальцу (ко второму, третьему или четвертому) и ротацию (меньше 30, от 30 до 60. и больше 60 градусов) Оценку восстановления противопоставления производили по результатам измерений этих движений.

Анализ динамики восстановления оппозиции по нозологическим группам позволил установить биомеханические особенности нарушения противопоставления при застарелых повреждениях конкретного нерва. При наиболее частом анатомическом варианте повреждение локтевого нерва приводит к резкому нарушению приведения и частичному внутренней ротации большого пальца. Альтерация срединного нерва предопределяет невозможность ладонного отведения и ухудшение внутренней ротации. В случае повреждения обоих нервных стволов денервация собственных мышц большого пальца обусловливает недостаточность всех элементов эппозиции как комплексного движения.

Исходя из результатов предварительного анализа на втором этапе тсследований изучены топографо-анатомические особенности предплечья и кисти кловека с целью уточнения данных клинических наблюдений и определения зезервных возможностей собственного нейро-мышечного аппарата кисти.

Установлено, что срединный нерв отдает моторные ветви к короткой отводящей, противопоставляющей и короткой сгибающей большой палец мышцам. •Сороткая отводящая большой палец мышца на 93,1% препаратов, а мышца ■фотивопоставляющая первый палец в 89,7% случаев иннервируется веточкой генарной ветви срединного нерва. Причем первая м'ожет иметь одну или две отдельные »еточки. В тех редких случаях, когда эти мышцы иннервируется локтевым нервом, юзможны ошибки диагностики. При ранении срединного нерва сохраняется »тносительно удовлетворительная функция ладонного отведения первого пальца.

Короткая сгибающая первый палец мышца расположена под описанными ;ыше, в ее толще проходит сухожилие длинного сгибателя первого пальца. Во всех [аблюдениях обнаружены 2 ее головки. Поверхностная головка расположена кпереди т сухожилия и в 87,9% иннервируется срединным нервом. На 3 (5,2%) препаратах ыявлена двигательная веточка от локтевого нерва и на 4 (6,9%) - двойная иннервация, 'лубокая головка расположена кзади от сухожилия длинного сгибателя первого пальца чаще (72,4%) иннервируется только локтевым нервом. В одном (1,7%) препарате сточником двигательной веточки был срединный нерв. И в 25,9% имела место войная иннервация данной мышцы. Учитывая тесную анатомическую и |ункциональную взаимосвязь между двумя порциями короткой сгибающей первый

палец мышцы и относительно большую частоту смешанной иннервации, становится понятным механизм сохранения удовлетворительного сгибания первой пястной кости, сгибания и пронации основной фаланги.

Локтевой нерв отдает ветви мышцам возвышения пятого пальца, всем межкостным, третьей и четвертой червеобразным, мышце приводящей первый палец в 100% случаев. Приводящая первый палец мышца имеет стабильный источник иннервации, только на 2 препаратах выявлен внутримышечный анастомоз между срединным и локтевым нервами.

--При выпадении функции локтевого нерва в результате повреждения из акта~

противопоставления в большинстве случаев выключаются приводящая (96,5%), первая тыльная межкостная (100%) и глубокая головка короткой сгибающей первый палец (72,4%) мышцы. Нарушается баланс сил, влияющих на звенья первого пальца. Из-за этого страдают сила и точность щипкового схвата, нарушается комплексный многокомпонентный акт оппозиции. Однако анатомические варианты при наличии двойной иннервации какой-либо мышцы могут помешать точной диагностике.

Срединное расположение червеобразных мышц кисти обусловливает большое разнообразие анатомических вариантов и доступность изучения. Нами установлено, что первая червеобразная мышца всегда иннервируются срединным нервом. Только на 2 препаратах (3,5%) выявлена двойная иннервация. Вторая червеобразная мышца получала веточки от срединного в 46,6% случаев. Во всех случаях двигательные ветви отходят от общих пальцевых нервов. На 7 (12,1%) препаратах выявлена двойная иннервация, на 24 (41,4%) препаратах обнаружена двигательная веточка только от локтевого нерва. Третья червеобразная мышца в 98,3% случаев иннервируется локтевым нервом, причем в 15,5% обнаружена еще и веточка от срединного нерва. На одном препарате (1,7%) третья червеобразная мышца иннервировалась только срединным нервом. Во всех препаратах локтевой нерв отдает веточки четвертой червеобразной мышце.

Кровоснабжение червеобразных мышц довольно интенсивно. Магистральный кровоток обеспечивают ветви поверхностной и (или) глубокой ладонных артериальных дуг. Они отходят либо непосредственно от дуги, либо от общих ладонных пальцевых артерий. Каждая мышца снабжается 2-3-4 сосудами, которые внедряются в мышечное брюшко в пределах проксимальной трети. Обильная сосудистая сеть обнаружена в

1еримизии по всей поверхности мышечного брюшка, в т.ч. на поверхностях, трилежащих к сухожилиям.

Основным источником кровоснабжения первой червеобразной мышцы на 9 тоепаратах служила поверхностная ладонная дуга, 11 - глубокая, 38 - обе. Остальные 1ервеобразные мышцы имеют более стабильную и надежную схему кровообращения. Зторая в 93,1%, третья в 93,1%, четвертая - в 84,5% препаратов получают кровь от )беих артериальных дуг. В редких случаях данные мышцы питаются из какого-либо

V

ного источн:

Дли

на мышечных веточек относительно стаоильна и колеолется в пределах ?-23 мм. С учетом подвижности, эластичности и пластичности артериальных и

I - „

¡енозных стволов поверхностной и глуоокои сосудистых систем кисти опасность мрушения внутримышечного кровообращения при интраоперационной препаровке 1евысока. Дополнительными источниками (сосудистое сплетение перимизия) при Доведении операции можно пожертвовать, т.к. они не определяют судьбу •ранспонированной мышцы. Однако, основные артериальные стволики при препаровке н1шц для пер]садки нужно тщательно оберегать от повреждения. В противном случае, имеется высокий риск рубцового перерождения транспонированного мышечного ¡р'юшка с последующей утратой сократительной способности и выключением )ункции.

После установления принципиальной возможности замещения

! I

ервеобразными мышцами дегенерированных сооственных мышц большого пальца [ррвели анализ их морфометрических характеристик. По длине изученные мышцы казались соизмеримыми. Длина мышечного брюшка первой и второй червеобразных [ь'шц несколько больше длины собственных мышц большого пальца, которые енервируются вследствие повреждения локтевого нерва. Такие же взаимоотношения [ежду третьей; и второй червеобразными мышцами и мышцами интернирующимися

рединным редопераци

нервом. Была установлена также возможность онной оценки их длины у каждого конкретного пациента

осредством измерения длины пястных костей и использования

ыявленных

соотношении между продольными размерами этих костей

жа.

и мышцами кисти.

Сухожилие червеобразной мышцы Е.плетается в сухожильно-аггс1невротическр< разгибательное растяжение соответствующего пальца. Благодаря этому его можцс выделить на необходимом для транспозиции протяжении. В наших иселед званиях длин; сухожилия первой червеобразной мышцы била равна 1,1+0,2см., вторэй 1,3+0,2см. третьей - 1,2+0,2см.

Важным фактором для определения возможностей замещения перерождению

мышц первого пальца явилось определение изменения оси тяги транспонированн^ червеобразной мышцы. Отмечено, что в среднефизиологическом положении кисти уго; между направлением волокон первой, второй и третьей червеобразных мышц ; I направлением тяги мышц, участвующих в акте противопоставления, не превышает 3( градусов. В положении противопоставления он приближается к нулю градусов, а вс фронтальной плоскости зависит от противопоставленных точек и равен 0-30 градусов.

При транспозиции угол поворота мышцы может стать фактором, определяющим ее жизнеспособность и функцию. Выявлено, что в среднефизиологическом положении кисти для прикрепления дистального сухожилия первой червеобразной мышць: к месту реинсерции на большом пальце ее нужно повернуть на угол не более 15 градусов, второй - на угол не более 30 градусов, третьей - на угол не более 45 градусов. При сопутствующем сгибании П-У пальцев указанные углы уменьшаются на 5-15 градусов. ¡В данной ситуации перегиба брюшка не происходит и, как следствий, нарушение кровообращения в дистадьном отделе мышцы, выделенном из окружающих тканей, не развивается.

Выделение соответствующих задачам операции червеобразных мышц осуществляем не более чем на 2/3 от дистального места прикрепления. Их мышечные ворота располагаются в проксимальной трети. Такая методика обеспечивает полное сохранение магистрального артериального и венозного кровотока мышцы. Следовательно, опасность ишемии из-за травматизации сосудисто-нервного пучка минимальна.

Результатом двух подготовительных этапов исследования явилас > клиническая апробация оригинальной методики оппоненспластики червеобразными мышцами 'у больных с застарелыми механическими повреэдениями сухожилий сгибателей кисти :и

1Ьцев в сочетании с альтерацией локтевого (8 человек) или срединного (9 человек) )Ва и их последствиями. Увеличение ¡шплитуды трех основных составляющих :ментов комплексного движения противопоставления у всех пациентов до ^упления средних сроков реиннервации собственных мышц кисти подтвердили авильность теоретических выводов.

; Оппоненспластику червеобразными мышцами выполняли пациентам в сроки 1 до 25 месяцев после травмы. Расстояние от места повреждения нервного ствола до

1Шечных ворот в наших наблюдениях было от 5 см. (нижняя треть предплечья) до 26

I

.1 (верхняя треть). Общий срок реиннервации, включающий длительность периода от фмы до реконструктивной операции с оппоненспластикой и время прорастания сонов после соединения отрезков нервного ствола (из расчета 1 мм./сут.), составил от 4 28 месяцев.

; Фоновыми показателями реиннервации служили восстановление

вствительности и мышечной активности. В контрольной и опытной группах 1Стоверных различий по первому показателю не выявлено. Мышечная активность в [ытной группе была достоверно выше, что подтверждается и результатами

ектронейром

тографии. Исследования мышечной активности и ЭНМГ, проведенные на

й неделе после реконструкции нерва и оппоненспластики, показали наличие активной ункцни транспонированной мышцы.

! При анализе акта оппозиции по элементам установлено, что в опытной группе

шлитуда движений иолыного пальца была выше по сравнению с контрольной, лучшились те виды движений, которые страдали больше в зависимости от зврежденного нерва. У пациентов с повреждением локтевого нерва восстановилось з'ктевое приведение и внутренняя ротация, срединного - ладонное отведение и ронация.

Оппоненспластика червеобразными мышцами при застарелом повреждении эктевого нерва позволила восстановить приведение большого пальца до 1У-У пальцев у :ех пострада]ших. В то время как в контрольной группе этот показатель составил 33% з счет пациентов с длительностью денервации до 6 месяцев. Угол внутренней ротации у сех пациентов опытной группы достиг значения больше 30 градусов, причем у 62,5% гот показатель составил 60 градусов и больше. Тех же результатов в контрольной

группе удалось достичь у 74% и 17% соответственно.

Оппоненспластика червеобразными мышцами при застарелом повреждении срединного нерва позволила восстановить ладонное отведение большого пальца больше 30 градусов у всех пострадавших. В то время как в контрольной группе это^т показатель составил 25% за счет пациентов с длительностью денервации до 6 месяцев. У 58% пострадавших отведение восстановилось до уровня 15-30 градусов, и у 1 (8,3%) - менее 15 градусов. Из-за выключения основных собственных ротаторов после повреждения срединного нерва грубо нарушается пронация большого пальца. В контрольной группе

угол внутренней ротации у 91,7% пациентов был ниже 30 градусов и только у одного (8,3%) восстановился до уровня 30-60 градусов. В опытной группе у 100% пациентов достигнуто восстановление пронации свыше 30 градусов, причем у 89% этот показатель составил 60 градусов и больше.

Представленные цифры показывают эффективность предложенной методики в клинической практике. Техническая простота ее исполнения и низкая опасность развития осложнений позволяют рекомендовать для внедрения в широкую клиническую практику.

Оппоненспластика червеобразными мышцами показана больным, имеющим нарушение противопоставления большого пальца кисти, которое обусловлено застарелым повреждением срединного или локтевого нерва в сочетании с повреждением сухожилий сгибателей кисти и пальцев. Целью данной операции является максимальное восстановление амплитуды активных движений большого пальца.

При застарелом повреждении локтевого нерва оппоненспластика выполняется первой или первой и второй червеобразньми мышцами. Реинсерция сухожилий выделенных мышц производится в место фиксации сухожилий денервировгнных мышц по тыльно-локтевой или тыльно-лучевой поверхности первого пястно-фалангового сустава. Это зависит от того, недостаточность какого элемента оппозиции больше

выражена. Если в большей степени страдает приведение и сгибание,

сухожилия

червеобразных мышц фиксируются на тыльнс-локтевой поверхности первого пястно-фалангового сустава. Если больше выражено нарушение пронации и приведения,■ фиксация производится на тыльно-лучевой поверхности. Это с беспечивает восстановление соответственно ротационного компонента и приведения большого

1ьца.

При застарелом повреждении срединного нерва оппоненспластика полняется третьей или третьей и второй червеобразными мышцами. Реинсерция ■сожилий выделенных мышц производится в место фиксации сухожилий нервированных мышц по тыльно-лучевсй поверхности первого пястно-фалангового :тава. Это обеспечивает восстановление ротационного компонента, сгибания и иведения большого пальца.

При выполнении операции могут возникнуть осложнения и технические удности. В первую очередь, это травма общего пальцевого сосудисто-нервного пучка, торый проходит в непосредственной близости к соответствующей червеобразной лице. Второе - повреждение собственного мышечного сосудисто-нервного пучка, торый входит в мышечное брюшко в проксимальной его трети и может быть врежден пр;1 небрежной препаровке. Третье - из-за глубокого расположения и носительно небольших размеров сухожилия червеобразной мышцы при неадекватном ступе возможен его отрыв от мышечного брюшка.

Для успеха оппоненспластики необходимо использование мышцы с храненной иннервацией. Подтверждением этого может служить ектронейромиография. Окончательное решение в пользу выбора мышцы для анспозиции принимается после интраоперационной ревизии.

Надежным диагностическим критерием для определения показаний к

!

толнению оппоненспластики по нашей методике могут служить известные (инические признаки. Развитие отводящей контрактуры 5 пальца (повреждение 1Ктевого нерва) или ладонного приведения с наружной ротацией 1 пальца овреждение срединного нерва) говорит о необратимом рубцовом перерождении >ответств}тощих мышц. Появление у больного с застарелым повреждением сухожилий нерва вышеозначенных нейрогенных деформаций, может говорить о том, что ¡рспективы эеиннервации денервировакных мышц минимальны и, следовательно, ^становление функции (в данном случае оппозиции) большого пальца весьма (мнительно.

Повреждение локтевого и срединного нервов в сочетании с повреждением 'хожилий является противопоказанием для применения оппоненспластики

червеобразными мышцами. Такая травма приводит к денервации всех собственных мышц кисти, в т.ч. червеобразных. Следовательно применение червеобразных мышц бесперспективно из-за отсутствия их активной функции.

Огнестрельные ранения предплечья и кисти характеризуются тяжестью, обширностью зоны повреждения и травматизацией всех анатомических структур, которые входят в паравульнарную зону. Однако, в случае повреждения однс го нервного ствола, оппоненспластика червеобразными мышцами может стать операщей выбора.

_Это обусловлено, в первую очередь, поражением мышц сгибателей и разгибателей кисти и пальцев, что отмечено в большинстве наших наблюдений.

Реабилитация после оппоненспластики червеобразными мышцами отличается от общепринятой. Ее особенность состоит в выведении после операции боль лого пальца кисти в позицию противопоставления третьему пальцу. Иммобилизация кисти гипсовой лонгетой выполняется в среднефизиологическом положении. В послеог ерационном периоде при отсутствии повреждения сухожилий длинных мышц большого пальца активно-пассивные движения начинаются с 3-х суток под контролем оперировавшего хирурга. В случае повреждения сухожилий длинного сгибателя или разгибателей и выполнения их реконструкции в первую послеоперационную неделю исключаются движения в межфаланговом суставе. Этим обеспечивается минимальная нагрузка на зону шва сухожилия. Последующее расширение объема активно-пассивных и активных движений проводится в зависимости от особенностей травмы и операции.

ВЫВОДЫ

1. Основными причинами неполного восстановления противо тоставления большого пальца кисти у больных с застарелыми повреждениями сухожилий в сочетании с повреждением локтевого или срединного нервов являются необратимая дегенерация собственных мышц кисти с последующим перерождением «пассивных» структур суставов пальца (капсул, связок, сухожилий), геторотопическая и гетерогенная регенерация и дегенерация нервных стволов.

2. Червеобразные мышцы кисти характеризуются рядом оЬобенностей хирургической анатомии, позволяющих использовать их для оппоненспластики. Среди них следует отметить сопоставимые с мышцами-оппонаторами размеры, сравнительно

■шзкое расположение к мышцам возвышения большого пальца кисти, иннервация ггвями локтевого или срединного нервов и, главное, закономерное вхождение нервов и ;новных ш тающих сосудов в проксимальную треть мышечных брюшек, что зеспечивает возможность успешной транспозиции червеобразных мышц на зоксимальной питающей ножке.

3. Предложенные операции оппоненспластики I, II, III червеобразными ышцами позволяют добиться у всех больных с застарелыми повреждениями сухожилий ибателей и срединного или локтевого ш:рва хорошего функционального результата по установлению всех компонентов противопоставления большого пальца кисти.

4.Разработанная методика восстановительного лечения (особая шобилизащы, специальная лечебная гимнастика, электромиостимуляция) позволила | всех наблюдениях достичь более полноценного восстановления функции ютивопоставления большого пальца кисти.

Практические рекомендации

1. :В диагностике повреждений сухожилий, нервов и сосудов верхних нечностей требуется комплексное применение ортопедических, неврологических, ектрофизиологических и ангиологических методик. В настоящее время такими зможностями обладают только большие многопрофильные стационары и крупные булаторные! лечебно-диагностические центры. Исходя из этого, больных с ;тарелыми повреждениями сухожилий в сочетании с повреждением локтевого и (или) гдинного нерва необходимо направлять в медицинские учреждения, которые могут еспечить современный уровень диагностики и лечения. В условиях ВС РФ это ружные (флотские) и центральные госпитали.

2. При лечении застарелых повреждений сухожилий в сочетании с вреждением локтевого и (или) срединного нерва целесообразно придерживаться ¡дующей последовательности лечебных мероприятий:

- устранение дефектов костной основы и предварительная подготовка мягких

1ней (осте!синтез, костная пластик;), иссечение кожных рубцов, создание шоценных покровных тканей);

- устранение контрактур, достижение максимально возможного объема

[жений;

одномоментное восстановление сухожилии и нервов с оп

эеделением

оптимальной последовательности оперативных приемов (в пределах одной операции).

З.Оппоненспластика червеобразными мышцами показана при застарелых (давностью более 4 недель) повреждениях срединного или локтевого нерва. Противопоказанием для оппоненспластики червеобразными мышцами являются свежие повреждения срединного или локтевого нерва, повреждения обоих нервов независимо от срока.

4. При повреждении локтевого нерва для оппоненспластики грименяется первая червеобразная мышца или первая и вторая (в случае иннервации ее веточкой срединного нерва. При повреждении срединного нерва для оппоненспластики применяется третья червеобразная мышца или третья и вторая (в случае иннервации ее веточкой локтевого нерва).

5. В предоперационном периоде показано выполнение электронейромиографии для получения объективной информации об индивидуальных особенностях иннервации мышц области возвышения большого палы.,а кисти и червеобразных. На операции данные клинического и электрофизиологического исследований проверяются. В случае сохранения иннервации второй червеобразной мышцы целесообразно использование для транспозиции двух червеобразных мышц.

6. Техника выполнения операции. Доступ осуществляется линейным разрезом на ладонной поверхности кисти в проекции второй пястной кости (говреждение локтевого нерва) или второго межпястного промежутка (повреждение срединного нерва). Сухожилия соответственно первой или первой и второй, третьей и; и третьей и второй червеобразных мышц отсекаются от мест прикрепления. Производится выделение мышц из мягких тканей до уровня соответствующего запястно-пястного сустава. Особое внимание при этом следует уделять сохранению сосуди;то-нервных пучков, которые внедряются в проксимальной трети мышечного брюшка. В"орой разрез выполняется по тыльно-лучевой или тыльно-локтевой поверхности первого пястно-фалангового сустава. Между двумя разрезами подкожно тупым путем формируется канал, через который из первого разреза ко второму проводятся выделенные червеобразные мышцы. Сухожилия фиксируются к основанию проксимальной фаланги первого пальца. Послойно ушиваются раны.

7. Г'осле оппоненспластики червеобразными мышцами иммобилизация кисти юовой лонгетой выполняется в средне;физиологическом положении с выведением "1ЫПОГО пальца в положение противопоставления третьему. В послеоперационном шоде при этсутствии повреждения сухожилий длинных мышц большого пальца -ивно-пасси;шые движения начинаютя с третьих суток под контролем оперировавшего зурга. В случае повреждения сухожилий длинных мышц большого пальца и полнения их реконструкции в первую послеоперационную неделю исключаются 1жения в межфаланговом суставе. Последующее расширение объема активно-;сивных и шггивных движений производятся в зависимости от особенностей травмы и :рации.

8. [В период послеоперационной реабилитации необходимо проводить лплекс мероприятий (ЛФК, ЭМС) направленных на наращивание массы осаженных мышц. С целью обеспечения более полного восстановления ггивопоставления большого пальца кисти необходимы постоянные тренировки с 5ором мелких предметов различной величины и конфигурации на протяжении всего жа лечения.

* Автор выражает сердечную благодарность и искреннюю признательность тлективу каоедры оперативной хирургии с топографической анатомией (заведующий эфессор Н.Ф. Фомин) Военно-медицинской академии за помощь, оказанную при полнении анатомической части исследования.

Список работ, опубликованных по материалам диссертации

1. Хирургическая тактика при лечении тяжелых травм предплечья // Аиуальные [росы клиники диагностики и лечения / Под ред. Ю.Л. Шевченко. СПб.: ВМД 1995. - С. 69. 1авт.: Губочкин Н.Г.).

2. Хирургическое лечение нарушения оппозиции 1 пальца кисти h Актуальные вопросы клиники диагностики и лечения / Под ред. Ю.Л. Шевченко. СПб., 199р. - С. 69-70. (Соавт.: Губочкин Н.Г.).

3. Нарушение противопоставления 1 пальца кисти после повреждения локтевого нерва // Тезисы докладов итоговой научной конференции слушателей 1 факультета. СПб.: BMA, 1995.-С.119-120.

-------------4.-Топографо-анатомическое обоснование восстановления противоп

эсгавления 1

пальца кисти // Тезисы докладов итоговой научной конференции слушателей 1 факультета СПб.: BMA, 1995. - С.120-121

5. Новый метод восстановления оппозиции 1 пальца кисти // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. СПб.: BMA 1995. - С.28.

6. Анализ результатов лечения огнестрельных ранений конечностей в условиях ограниченного военного конфликта // Опыт лечения боевой травмы в специализированном госпитале / Под ред. Г.Ю. Шараевского. М., 1997. - С. 54-55. (Соавт.: Береснев М.С. Е асютык Б.М., Грицюк АА, Воробьева Л.В.).

7. Восстановление функции кисти после огнестрельных ранений предплечья // Актуальные вопросы клинической и военно-морской, медицины / Под ред. Г.Ю. Шараевского. М., 1998.-С. 117-118.

8. Результаты восстановления функиии кисти после хирургичеа застарелых повреждений сухожилий и нервов предплечья // Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины/Под ред. Г.Ю. Шараевского. М., 1998.-С. 121-122.

9. Микрососудистые пересадки комплексов тканей пр: огнестрельных ранений конечностей // Актуальные вопросы специализированной медицинской помощи. Энгельс, Саратовской области: Издательство Саратовского университета, 1998. - с. 48-49. ( Соавт.: Грицюк A.A., Левчук А.Л., Филиппов В.В.).

:ош лечения

лечении