Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Реконструктивно-восстановительные оперативные вмешательства на опорно-двигательной системе при ранениях, травмах и их осложнениях у военнослужащих

На правах рукописи

005046373

ГУБОЧКИН Николай Григорьевич

РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЕ ПРИ РАНЕНИЯХ, ТРАВМАХ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ

14.01.15 -травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт Петербург 2012

1 о >:;оя 2012

005046373

Работа выполнена в ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор Шаповалов Владимир Михайлович Официальные оппоненты:

Самохвалов Игорь Маркеллович доктор медицинских наук профессор, ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ, заведующий кафедрой военно-полевой хирургии;

Вавилов Валерий Николаевич доктор медицинских наук профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры факультетской хирургии;

Шведовченко Игорь Владимирович доктор медицинских наук профессор, ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г. А. Альбрехта», генеральный директор.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «2012 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.10 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ (194044, Россия, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «_» 12 года

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Сазонов Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Внедрение микрохирургических технологий в клиническую практику обеспечило качественный скачок в развитии всех разделов хирургии, в том числе травматологии и ортопедии. В 2011 году в России произошло 13 млн. травм, при этом зарегистрирован рост травматизма на 2% (Миронов С. П., 2011). В 2011 году переломы костей верхней конечности составили 11,7%, нижней - 7,2% а повреждения кисти -30% от всех пострадавших (Тихилов P.M. с соавт., 2009). Инвалидами стали 9,5% пострадавших трудоспособного возраста (Лунев В. П., 2007). Появилась тенденция к увеличению частоты ранений конечностей у военнослужащих, которая составляет 54-70% всех ранений. При этом огнестрельные переломы имеют место у 35-40% раненых, у остальных - боевые повреждения мягких тканей (Брюсов П. Г. с соавт., 1996; Штейнле А. Г., 2009). Отмечается увеличение объема и тяжести разрушения мягких тканей и костей в связи с совершенствованием стрелкового оружия и боеприпасов взрывного действия (Грицанов А. И. с соавт.,1994; Штейнле А. Г., 2009). Над этой проблемой работают многие научно-исследовательские институты стран с развитым военно-промышленным комплексом (Bruns R., Moulay М., 1990; Berlin R., Gelin R., Janson В., 1999). Последние десятилетия характеризуются возникновением ряда локальных военных конфликтов, в ходе которых проводятся испытания новых видов оружия с низкой, средней и высокой скоростью полета ранящих снарядов. Поражающие средства также изменились по форме, весу, наличию разного рода оболочек, сердечников, а также по характеру полета при встрече с препятствием.

Принципиальные положения о лечении раненных в конечности базируются на фундаментальных исследованиях в области раневой баллистики, морфологии и патофизиологии огнестрельной раны, новых сведениях о регенерации костной ткани при заживлении огнестрельных переломов, а также на значительном опыте лечения пострадавших, накопленном отечественными травматологами (Ткаченко С.С., 1983; Дедушкин В. С. с соавт. 1992; Николенко В. К., 1994; Зуев В. К., 1998; Шаповалов В. М., 2010 и др.).

Увеличение частоты возникновения обширных и глубоких дефектов тканей, а также разрушение важных в функциональном отношении структур привело к усложнению задач, решаемых военными травматологами -восстановлению дефектов костей, сосудов, нервов, покровных тканей. Существует проблема лечения осложнений ранений и травм. Внедрение в практику хирургической работы военных лечебных учреждений операционных микроскопов, специального инструментария и сверхтонкого шовного материала открыло новые возможности улучшения результатов лечения. К ним относятся современные прецизионные методики восстановления не только сосудов, нервов, покровных тканей, но также костей, суставов, сухожилий (Белоусов А. Е., 1984; Никитин Г. Д. с соавт.,

1990; Боровиков А. М„ 1991; Ромоданов А. П., 1999; Родоманова Л. А., 2010). Изучение анатомии сосудов малого диаметра дает возможность разработать более эффективные методики лечения раненных в конечности. Определенные трудности встречаются при лечении ранений кисти, которые составляют около 15% всех санитарных потерь и отличаются высокой частотой неудовлетворительных результатов лечения. До 25% военнослужащих, раненных в кисть, становятся инвалидами, негодными к военной службе (Роговой А. М, 1981; Николенко В. К, 1994).

Несмотря на то, что опубликовано значительное количество работ по лечению отдельных видов повреждений конечностей и их осложнений, вопросы, посвященные новым методикам восстановления дефектов костей, лечению нескольких видов повреждений на одном сегменте, осложнениям ранений и травм, применению кровоснабжаемых костных трансплантатов для лечения ложных суставов и дефектов костей конечностей, освещены недостаточно. При лечении ранений и их осложнений недостаточно широко используются микрохирургические технологии.

Цель исследования: разработать систему специализированной ортопедо-травматологической помощи- на основе внедрения современных достижений реконструктивно-восстановительной микрохирургии,

позволяющей максимально улучшить результаты лечения пострадавших с травмами и ранениями конечностей, а также их осложнениями.

Задачи исследования.

1. Изучить структуру повреждений конечностей и результаты лечения пострадавших с ранениями, травмами и их осложнениями в клинике военной травматологии и ортопедии.

2. Разработать оптимальный алгоритм современных высокоэффективных методик лечения ранений, травм костей, сосудов, нервов, покровных тканей и их сочетаний.

3. Изучить в эксперименте отдельные области кровоснабжения верхних конечностей и на их основе разработать методики пересадки кровоснабжаемых костных трансплантатов для лечения ложных суставов и дефектов плечевой кости, костей предплечья, кисти и пальцев.

4. Изучить вариантную анатомию сосудов мягких тканей отдельных областей конечностей для разработки методик пластики покровных тканей голени, плеча, предплечья, кисти и пальцев.

5. Внедрить в клиническую практику разработанные методики пересадки кровоснабжаемых костных трансплантатов для лечения ложных суставов и дефектов плечевой кости, предплечья, кисти и пальцев.

6. Внедрить в клиническую практику разработанные методики эвдопротезирования при разрушении пястно-фаланговых и межфаланговых суставов кисти, которые позволяют устранить деформации и контрактуры суставов, а также восстановить функцию пальцев кисти.

7. Внедрить в клиническую практику операции реплантации и реваскуляризации.

8. Внедрить в клиническую практику операции восстановления застарелых повреждений периферических нервов с наступающей атрофией, рубцово-спаечным процессом в области повреждения, а также дегенеративным перерождением нервов и мышц с оценкой протяженности дегенеративного изменения нерва с целью определения границ иссечения и восстановления путем эпиневрального межпучкового и внутрипучкового невролиза, замещения дефекта, а также идентификации отдельных пучков многопучковых нервов для улучшения анатомо-функциональных результатов лечения.

Научная новизна.

1. Изучена структура повреждений конечностей и результаты лечения пострадавших после ранений, травм и их последствий в условиях крупного специализированного стационара.

2. Предложены лечебные алгоритмы лечения раненых и пострадавших с повреждениями костей, сосудов, нервов, покровных тканей и их сочетаний с использованием средств оптического увеличения.

3. Разработаны и внедрены в клиническую практику методики пересадки кровоснабжаемых кожно-фасциальных, костно-мышечных и кожно-мышечно-костных трансплантатов для лечения ложных суставов и дефектов ключицы, плеча, предплечья, кисти, пальцев, а также голени.

4. Разработаны и обоснованы рациональные доступы для оперативных вмешательств на ладонных структурах кисти.

5. Разработаны и внедрены в клиническую практику методики реиннервации мышц разгибателей предплечья при разрушении нейромышечных синапсов лучевого нерва.

6. Предложены способы восстановления первого пальца за счет кожно-костных комплексов тканей III пальца, II пястной кости.

7. Разработаны и внедрены в клиническую практику способы закрытия дефектов нижней трети голени мышечными лоскутами.

8. Предложены органосохранятощие операции для пястно-фаланговых и межфаланговых суставов кисти.

9. Разработаны методики формирования кровоснабжаемых костных трансплантатов для лечения дефектов и ложных суставов костей запястья.

Практическая значимость.

1. Проведен ретроспективный анализ эффективности и длительности лечения пострадавших с повреждениями костей, сосудов, нервов, покровных тканей, лечившихся традиционными способами.

2. Предложено использовать средства оптического увеличения на всех стадиях лечебно-диагностического процесса - от первичной хирургической обработки до микрохирургических пересадок комгглексов тканей.

3. Предложено излечивать ложные суставы и дефекты ключицы, плеча, предплечья путем пересадок кровоснабжаемых костных трансплантатов из соседних областей на мышечно-сосудистых ножках.

4. Установлена возможность восстановления длины первого пальца путем транспозиции кожно-фасциального лоскута Литтлера в модификации кожно-костного трансплантата.

5. Достигнуто уменьшение частоты ампутаций пальцев при костных дефектах за счет костной реконструкции суставных поверхностей пястных костей, фаланг пальцев путем транспозиции кровоснабжаемых участков костной ткани.

6. Предложено несколько методик костной пластики при ложных суставах ладьевидных костей и асептических некрозах полулунных костей.

7. Экспериментально обоснованы и внедрены в клиническую практику рациональные доступы на ладонной поверхности кисти, учитывающие зональный тип кровоснабжения ладони.

8. Внедрена в клиническую практику методика пластики лучевого нерва при повреждении нейромышечных синапсов.

9. Предложено замещать дефекты передней поверхности нижней трети голени мышцами задней группы с последующей дерматомной пластикой.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Изучение в эксперименте отдельных областей кровоснабжения верхних конечностей позволило разработать частные методики пересадки кровоснабжаемых костных трансплантатов. Внедрение разработанных методик в лечебную практику, в частности, пересадки трансплантатов ключицы, рёбер, костей предплечья и пястных костей на сосудистой ножке в области ложного сустава и дефекта повысят эффективность и результаты лечения больных.

2. Изучение вариантной анатомии сосудов мягких тканей отдельных областей конечностей позволило разработать оригинальные частные методики пластики покровных тканей голени, предплечья, кисти и пальцев. Внедрение в клиническую практику разработанных методик, в частности, пересадки мышц и кожно-фациальных лоскутов голени, тыльного лоскута второго пальца, латерального лоскута третьего и четвертого пальцев кисти сократит сроки лечения больных и улучшит анатомо-функциональные результаты.

3. При разрушении пястно-фаланговых и межфаланговых суставов реконструктивно-восстановительные операции необходимо выполнять в несколько этапов: 1-й — этап должен включать полноценное восстановление покровных тканей, П-й - восстановление сухожилий разгибателей и Ш-й -эндопротезирование суставов, в необходимых случаях с элементами костной пластики. Разработанная методика позволит устранить деформации,

контрактуры и анкилозы суставов, а также значительно улучшить функцию пальцев и кисти в целом.

4. Эффективность реваскуляризации зависит от уровня отчленения сегмента и продолжительности ишемии: чем выше уровень отчленения, тем выше вероятность развития некроза тканей. Радикальное иссечение поврежденных тканей, в том числе сосудов с одновременным проведением аутовенозной пластики сосудов поверхностными венами бедра или предплечья уменьшит вероятность некроза сегмента и повысит его выживаемость по сравнению с реплантацией.

5. Застарелые повреждения периферических нервов, как правило, сочетаются с атрофией, рубцово-спаечным процессом в области повреждения, а также дегенеративным перерождением нервов и мышц. В этих условиях оперативное лечение пострадавших должно проводиться в специализированных центрах и включать тщательное выделение нервов из рубцов вместе с ветвями и источниками кровоснабжения. Микрохирургическая оценка протяженности дегенеративного изменения нерва с целью определения границ иссечения и восстановления путем эпиневрального межпучкового и внутрипучкового невролиза, замещения дефекта, а также идентификация отдельных пучков многопучковых нервов улучшит анатомо-функциональные результаты лечения.

Апробация и реализация результатов работы. По материалам к теме диссертации опубликовано 156 научных работ в центральных медицинских изданиях, из них 32 - в журналах, рецензируемых ВАК.

Результаты исследований были доложены: на 1707 заседании хирургического общества им. Н.М. Пирогова (г. Ленинград, 1982 г.); на II съезде травматологов-ортопедов Молдавской ССР (г. Кишинев, 1984 г.); на IV Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (г. Куйбышев, 1984 г.); на 899 заседании Ленинградского научного общества травматологов и ортопедов (г. Ленинград, 1985 г.); на II заседании микрохирургической секции Всесоюзного общества хирургов (г. Москва, 1985 г.); на X съезде травматологов-ортопедов Украины (г. Одесса, 1987 г.); на заседании Санкт-Петербургского научного общества травматологов-ортопедов (1991 г); на 946, 1041, 1043, 1051 заседаниях Санкт-Петербургского научного общества травматологов-ортопедов (1991-1995 гг.); на научно-практической конференции по боевым ранениям конечностей в локальных конфликтах (г. Санкт-Петербург, 1995 г.); на 1074,1080 заседаниях Санкт-Петербургского научного общества травматологов-ортопедов (1995-1996 г.г.); на 1087 заседании Санкт-Петербургского научного общества травматологов-ортопедов, посвященном специализированной помощи раненым в локальных конфликтах (1996 г); на Всеармейской научной конференции "Лечение и реабилитация раненых с огнестрельными переломами костей конечностей" (г. Санкт-Петербург, 1996 г.); на Всеармейской научной конференции, посвященной 105-летию кафедры и клиники военной травматологии и

ортопедии "Актуальные вопросы военной травматологии и ортопедии" (г. Санкт-Петербург, 2005 г.);на научно-практической конференции "Пластическая и реконструктивная микрохирургия в травматологии и ортопедии" (г. Санкт-Петербург, 2005 г.); на I Всероссийском съезде кистевых хирургов России (г. Ярославль, 2006 г.); на VIII Всероссийском съезде травматологов-ортопедов России (г. Самара, 2006 г.); на II Всероссийском съезде кистевых хирургов России (г. Санкт-Петербург, 2008 г.); а II (VII) Всероссийском съезде пластических хирургов (г. Москва, 2010 Г.); на III Всероссийском съезде кистевых хирургов «Современной технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях заболеваниях верхней конечности» (Москва. 19-21 мая 2010г.); на II Международном конгрессе «Современной технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях заболеваниях верхней конечности» (1921.05.2010г.); на II съезде Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (1-2.12.2010г.); конференции ВМедА «Многопрофильная больница» (2011г.); международной конференции по проблема хирургии кисти» (г. Санкт-Петербург, 1517.09.2011г.).

Связь с планом основных научно-исследовательских работ Военно-медицинской академии: тема НИР № 3.97.124 п.5 "Феникс" по заказу Главного Военно-медицинского Управления Министерства Обороны Российской Федерации. Тема посвящена решению организационных, диагностических, лечебных, эвакуационных проблем лечения легкораненых и раненых с повреждением мягких тканей.

Опубликовано 3 монографии, 2 главы в учебниках по военной травматологии и ортопедии, издан "Практикум по микрохирургии" для обучения микрохирургов, травматологов и хирургов. По теме диссертационного исследования в Государственном реестре изобретений Российской Федерации зарегистрирован 1 патент, получено 3 приоритетных справки на изобретения, а также 137 удостоверений на рационализаторские предложения.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клиническую и лечебную практику клиники военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии, 340 окружного военного госпиталя (г. Ташкент), 442 окружного военного госпиталя (г. Санкт-Петербург), гарнизонного военного госпиталя г. Екатеринбурга, в/ч 94777 (г. Кабул), гарнизонного военного госпиталя Южного военного округа (г. Владикавказ). Материалы исследования используются в лечебном, учебном и учебно-тренировочном процессе подготовки слушателей на кафедре военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии (г. Санкт-Петербург) и на кафедре пластической хирургии Медицинской Академии Последипломного Образования (г. Санкт-Петербург).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 502 страницах, содержит введение, обзор литературы, 6 глав собственных исследований, заключение, выводы и список литературы (622 публикации, включающих 358 отечественных и 264 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 235 рисунками и 65 таблицами.

Содержание работы. В первой главе «Современное состояние проблемы лечения больных с ранениями конечностей» освещены вопросы эволюции методик, применявшихся для лечения раненых, сведения о баллистике применительно к огнестрельным ранениям конечностей в целом и отдельных структур, в частности. Анализ тематических публикаций показал, что нет единства во взглядах на лечение ранений конечностей, сосудов, нервов и покровных тканей. Основное внимание уделяется восстановлению костей без учета важности фактора времени для восстановления сосудов и нервов. Микрохирургические технологии, несмотря на их высокую эффективность, используются крайне мало и, как правило, только в специализированных учреждениях тылового базирования для лечения последствий ранений и травм. Нет публикаций об использовании средств оптического увеличения при проведении первичной хирургической обработки, выполнении экстренных органосохраняющих оперативных вмешательств при лечении тяжелых ранений. Дальнейшего исследования требуют особенности микрососудистой анатомии применительно к кровоснабжению отдельных мышц, костных структур и периферических нервных структур. Недостаточно сведений об изменениях плечевого сплетения после контузии и закрытых травм.

Вторая глава «Материалы и методы исследования» посвящена структуре исследования, методикам топографо-анатомического исследования, принципам изучения донорских областей, общей характеристике больных, а также . методикам клинических исследований. Экспериментальные исследования проведены на 97 конечностях 74 трупов и включала 16 серий. Всего выполнено 3193 исследований, из них 1103 морфометрического исследования, 231 прецизионная препаровка, 540 экспериментальных доступов, составлено 1319 экземпляров фотодокументов и протоколов исследований.

Методики исследований были объединены общими задачами поиска эффективных способов лечения пострадавших с помощью микрохирургических технологий. Были изучены:

- возможности использования медиального и латерального костного фрагментов ключицы для лечения дефектов и ложных суставов той же ключицы;

- возможности несвободной костной пластики огнестрельных дефектов верхней трети плечевой кости реберными кровоснабжаемыми трансплантатами;

- особенности свободной микрохирургической пересадки малоберцовой кости для замещения верхней половины плечевой кости;

- особенности использования разработанного свободного костно-мышечного аутотрансплантата лучевой кости для лечения дефектов и ложных суставов нижней трети плечевой кости;

возможности костной пластики дефектов костей предплечья с использованием костно-мышечного трансплантата;

- особенности использования разработанных в эксперименте костных аутотрансплантатов на микрососудистых связях для лечения ложных суставов ладьевидной кости;

- особенности костной пластики разработанными кровоснабжаемыми трансплантатами на нитевидных сосудах при лечении асептических некрозов полулунных костей запястья;

- возможности костной пластики кровоснабжаемыми аутотрансплантатами для замещения дефектов пястных костей на разных уровнях, в том числе при полном отсутствии пястной кости;

- варианты микрохирургической реконструкции дефекта первого пальца кисти путем аутотрансплантации кожно-костного комплекса тканей на сосудисто-нервном пучке одного из длинных пальцев кисти;

- способы восстановления оппозиции первого пальца после необратимых повреждений локтевого нерва;

- варианты оптимального расположения пластин для фиксации переломов костей кисти и пальцев;

- особенности применения костных трансплантатов при лечении дефектов суставных поверхностей пальцев;

- особенности сосудистого снабжения кисти, которые могут оказывать влияние на развитие ишемического некроза покровных тканей после первичной хирургической обработки ранений и травм кисти;

- возможности реиннервации терминальных мышечных ветвей лучевого нерва на границе с мышцами при их разрушении;

- тыльные пальцевые нервы как трансплантаты для замещения ладонных пальцевых нервов;

- возможности пересадки длинного сгибателя пальцев в «безмышечной зоне» для закрытия дефектов голени.

Методиками топографо-анатомического исследования были прецизионная препаровка нефиксированных и фиксированных конечностей трупов умерших людей, прецизионная препаровка сосудов, предварительно инъецированных черным латексом, морфометрия, экспериментальное выполнение разработанных оперативных вмешательств, фотографирование, составление схем и рисунков выполненных исследований.

Объектами изучения донорских областей для разработки методик костной пластики были сосудистые зоны костей, мышц в зоне формирования предполагаемых трансплантатов; исследовали также окружающие мышцы и ветви артерий, питающие эти мышцы. Кроме того, изучали сосуды,

непосредственно впадающие в кости, и сосуды, обеспечивающие кровоснабжение мышц, прикрепляющихся к этим костям. Особенностью исследования была возможность перемещения выделенного кровоснабжаемого трансплантата до места его фиксации.

В качестве источника донорских тканей исследованы области ключицы, ребер, плеча, обеих костей предплечья, запястья, пясти и костей пальцев. Исследованы большая и малая грудные мышцы, круглый и квадратный пронаторы предплечья, дельтовидная мышца, червеобразные и межкостные мышцы кисти. Исследованы расположение и взаимоотношение сосудов области надплечья, плеча, подкрыльцовой впадины, области локтевого сгиба, предплечья, кисти и пальцев.

Были разработаны экспериментальные модели оперативных вмешательств и проверка их в клинической практике. В результате изучения разработаны методики несвободной костной пластики для лечения ложных суставов или дефектов костей, пластики дефектов сосудов и нервов, а также покровных тканей конечностей. В клинической части исследования ставилась задача проверить достоверность анатомических разработок, вариантов предложенных реконструктивно-пластических операций. Клиническую проверку прошли все разработанные в эксперименте методики пересадки трансплантатов на сосудистой и сосудисто-мышечной ножке, мышечная пластика, пластика кожно-фасциальными лоскутами. Наряду с этим был проведен сравнительный анализ лечения с использованием традиционных и предложенных методик.

Клиническое исследование основано на анализе результатов лечения 2894 пострадавших, которые были разделены на 2 группы - основную и контрольную. Основную группу составили 1504 пострадавших, контрольную - 1394. В основной группе переломы, дефекты костей и ложные суставы имели 683 пострадавших, повреждение сосудов - 376, нервов - 259, дефектов покровных тканей - 186 пострадавших (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пострадавших по виду ранения

Вид ранения Основная группа Контрольная группа Всего

Переломы, ложные суставы и дефекты костей 683 706 1389

Ранения сосудов 376 268 644

Ранения нервов 259 68 327

Дефекты покровных тканей 186 352 538

Итого 1504 1394 2898

В контрольной группе переломы, дефекты и ложные суставы костей изучены у 706 больных, повреждения сосудов - у 268, нервов - у 68 больных, дефекты покровных тканей - у 352 больных.

Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 2.

Таблица 2

_Распределение больных по возрасту и полу

Возраст пострадавших

До 20 лет

21-30 лет

31-40 лет

41-50 лет

старше 50 лет

Итого

Абс.числ. %%

Количество больных

Женщины

14

72

32

63

42

323 21,5

Мужчины

216

345

403

116

101

1181 78,5

Всего

Абс.числ.

230

417

535

179

143

1504 100,0

%%

15,3

27,7

35.6

11,9

9,5

100,0 100,0

У пострадавших основной группы выполнено 1504 оперативных вмешательств, из них костно-гшастических с применением микрохирургических технологий - 135, на сосудах - 376, на нервах - 259, на покровных тканях - 186. Операции остеосинтеза спицами, пластинами и аппаратами без применения микрохирургических технологий выполнены у 548 пострадавших. Выполнено: 135 костно-пластических операций для лечения ложных суставов и дефектов плечевой кости, ключицы, костей предплечья, запястья и пясти, а также пальцев кисти. На сосудах проведено 376 операций. Восстанавливали сосуды диаметром от 0,3 мм до 5,0 мм при использовании средств оптического увеличения. Однородность групп пострадавших в основной и контрольных группах по показателям пола, возраста, характеру патологии позволило провести сравнительное изучение результатов оперативного лечения.

Инструментальные методы исследования включали: динамометрию для определения силы схвата кисти (динамометр ДРП-100), рентгенографию, в том числе полипозиционную, допплерографию (прибор «Минимакс-Допплер-К»), компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, полипозиционную сцингиграфию на приборе «Gamma-comersE-Cam. Variable Angel», a также серийную ангиографию с введением рентгенконтрастных веществ внутриартериально. Анатомо-функциональные исходы лечения в обеих группах оценивалй с использованием опросника «Quick-DASH» (Disabilites ofthe Ann, Hand and Shoulder Questionnaire). Мышечную силу восстановленных мышц кисти оценивали по шестибалльной шкале оценки мышечной силы (L.Mc.Peak., 1996). Качество восстановления функции изучали по опроснику D.P. Green и O'Brien (1978). По мере накопления данных их ввод, хранение и первичная сортировка

осуществлялись с использованием персонального компьютера и пакета прикладных программ Excel. Математико-статистическая обработка данных исследования проведена с помощью табличного редактора Excel, в частности, его модулей "Анализ данных" и "Мастер диаграмм", а также пакета программ по статистической обработке данных Statistica for Windows.

Оценку значимости различия средних значений и частоты проявления признаков в различных группах больных проводили с помощью таких параметрических и непараметрических методов оценки гипотез (Поляков Л.Е., 1971; Урбах В.Ю., 1975; Юнкеров В.И., 2000) .

Третья глава «Экспериментальные исследования» посвящена разработке методик лечения пострадавших с ложными суставами и дефектами костей путем пересадки кровоснабжаемых костных трансплантатов. Проведено исследование мельчайших сосудистых и нервных структур - сосудов и нервов третьего порядка. Эксперименты проводили на костях (8 серий), сосудах (2 серии), нервах (3 серии), покровных тканях (2 серии) и комплексах тканей, включавших покровные ткани и кости (2 серии).

Для формирования кровоснабжаемого костно-надкостничного трансплантата исследовали область ключицы анатомо-морфологическими способами с использованием средств оптического увеличения. Путем прецизионной препаровки обнажали ключицу, выделяли надкостницу с прилегающей к ней мышцами - большой грудной и дельтовидной. Нитевидные сосуды идут из этих мышц к надкостнице и являются ветвями а. thoracoacromialis - rami deltoidei et acromiale. После выделения ветвей появляется возможность перемещения части мышцы с надкостницей или участком кортикальной кости на 5-6 см к центру ключицы без нарушения кровоснабжения трансплантата. С учетом полученных сведений разработана методика оперативного вмешательства для лечения больных с ложными суставами ключицы.

Изучены участки II-III-IV ребер кпереди от средней подмышечной линии как возможные костные трансплантаты для использования при лечении ограниченных дефектов или ложных суставов верхней трети плечевой кости. Проведено 12 экспериментов, в ходе которых выделяли одно из ребер, резецировали его, перевязывали реберную артерию с одной стороны, и выделяли из реберной борозды с другой. Определяли протяженность сосудистой ножки, исходя из практических потребностей. Установлено, что для использования на плечевой кости наиболее удобны участки III и IV ребер. Диаметр реберных артерий на этом уровне составил 0,4-0,7 мм. Выделение сосудистой ножки следует проводить, используя средства оптического увеличения из-за опасности повреждения плевры. Оптимальная длина сосудистой ножки 7,5-9,0 см. Канал для ее проведения целесообразно располагать кзади от большой грудной мышцы на грудной клетке, а на плече — в подкожно-мышечном туннеле кпереди от сосудисто-нервного пучка. При проведении морфометрического исследования

обнаружено: II ребро менее других пригодно для трансплантации, так как имеет выраженный изгиб, а также тесный контакт с плечевым сплетением и сосудами плечевого пояса. На основе результатов экспериментов разработана методика проведения оперативных вмешательств.

Исследован наружный отдел голени в целях осуществления свободной микрохирургической пересадки малоберцовой кости вместе с головкой для замещения дефекта верхней половины плечевой кости вместе с головкой. Уточнению подлежали анатомические ориентиры, топография и диаметр сосудов, кровоснабжающих головку и диафиз малоберцовой кости. Материалом исследования были 10 голеней 5 трупов людей, умерших в возрасте от 55 до 65 лет. В ходе экспериментов выделяли малоберцовую кость с ее головкой и кровеносными сосудами, уточняли способы укрепления коленного сустава после удаления головки малоберцовой кости. Изучали возможности фиксации головки в суставной впадине лопатки. Разработана техника пересадки малоберцовой кости в дефект плечевой кости при отсутствии ее головки.

Проведено 11 экспериментов на 7 нефиксированных трупах с целью определения возможности формирования несвободных костных аутотрансплантатов как донорской зоны для их пересадки в область плеча. Путем препаровки и гидропрепаровки, макро- и микроскопического изучения сосудистой сети предплечья, топографо-анатомического взаимоотношения лучевой и локтевой костей, мышц сгибателей, разгибателей, вращателей предплечья, сосудов и нервов обнаружено следующее: мышца круглый пронатор прикрепляется к внутреннему надмыщелку плечевой кости и лучевой кости предплечья. Длина ее 8-12 см в зависимости от длины предплечья. Кровоснабжается она от отдельной ветви плечевой артерии, отходящей на уровне локтевого сустава. Диаметр артерии - 0,8-0,9 мм, длина 2,4-3,7 см. Мышца, имеющая автономное кровоснабжение, может быть взята с участком лучевой кости длиной до 11 см и перемещена в нижнюю треть плечевой кости для замещения дефектов или лечения ложных суставов. При этом кровоснабжение кости сохраняется, а питающий сосуд не натягивается.

С целью изучения возможности использования лучевой и локтевой костей как взаимозаменяемых костных трансплантатов при дефекте одной из них, проведено исследование на 9 предплечьях 5 нефиксированных трупов с использованием средств оптического увеличения. Проводили препаровку сосудов, мышц и надкостницы нижней трети предплечья. Основой для разработки способа были взяты особенности кровоснабжения мышцы, соединяющей обе кости предплечья - квадратного пронатора. Установлено, что мышца кровоснабжается преимущественно из передней межкостной артерии. Сама мышца отдает надкостничные ветви к обеим костям предплечья. Выделены костные трансплантаты на каждой из костей с кровоснабжением из данной мышцы для замещения дефекта соседней кости.

Дистальный метаэпифиз лучевой кости и основания пястных костей с тыльной стороны изучены как возможные донорские участки костной ткани,

имеющие постоянные источники кровоснабжения для разработки методик лечения ложных суставов ладьевидной кости. Артерии тыльной поверхности дистального метаэпифиза лучевой кости и сопутствующие вены изучены посредством прецизионного препарирования и рентгенографии после заполнения артериального русла рентгенконтрастной массой. Получены анатомически сведения для обоснования выделения пяти различных костных аутотрансплантатов на постоянных сосудистых ножках. Длина осевых питающих сосудов позволяет пересаживать костные аутотрансплантаты для реваскуляризации костей запястья. Разработана методика замещения очага асептического некроза полулунной кости фрагментом пястной кости. В качестве аутотрансплантата использовали фрагмент пястной кости более значительных размеров и на более длинной сосудистой ножке

Для замещения дефектов суставной поверхности пястной кости использовали трансплантат метаэпифиза соседней кости с питающей ножкой, которой является межкостная мышца. Перемещение костного фрагмента позволило сохранить ось пальца и необходимый объем движений. Для замещения дефектов диафизов пястных костей использовали участок диафиза соседней кости аналогичных размеров. В качестве питающей ножки использованы межкостные мышцы, нитевидные сосуды к которым подходят с ладонной стороны и являются ветвями обидах пальцевых артерий. Обнаружено, что костный фрагмент может быть перемещен без повреждения этих ветвей проведения восьми экспериментальных операций.

Тотальные дефекты пястной кости замещали кровоснабжаемыми трансплантатами лучевой и локтевой костей, в зависимости от расположения дефекта. Для этой цели проведено 16 экспериментов на кистях трупов (10 мужчин и 6 женщин). Разработана методика пересадки участка локтевой кости с локтевой артерией для замещения тотального дефекта пястной кости.

Для разработки методики восстановления длины первого пальца кисти при его частичной утрате кровоснабжаемым трансплантатом, исследовали 14 кистей 7 нефиксированных трупов. Проводили измерения длины сосудов, нервов с целью определения возможности их мобилизации. Определяли размер костного и мягкотканого трансплантатов. Использовали мягкие ткани, костный фрагмент основной фаланги и сосудисто-нервный пучок одного из трехсуставных пальцев той же кисти.

Для разработки методики восстановления оппозиции первого пальца после повреждения локтевого нерва исследовано 28 кистей 14 нефиксированных трупов. Изучена прецизионная анатомия сосудов, мышц, нервов ладонной поверхности кисти и области возвышения I пальца. Составлено несколько схем вариантов кинематических цепей по принципу «кость-сухожилие-мышца-кость», для каждой из которых определен вектор тягового усилия для осуществления функции противопоставления I пальца. Определены активные мышцы, получающие иннервацию от срединного нерва, и выполнены экспериментальные оперативные вмешательства на 12 препаратах кистей, подготовленных путем инъецирования сосудов черным

латексом, мобилизацией периферических концов И-ПЫУчервеобразных мышц. Мышечные брюшки этих мышц поворачивали в сторону I пальца, соединяли друг с другом и фиксировали к головке I пястной кости.

Обнаружены зоны оптимального расположения пластин для накостного остеосинтеза при лечении переломов костей кисти и пальцев, где остеосинтез не нарушает функции сухожилий сгибателей и разгибателей, червеобразных и межкостных мышц, а также капсульно-связочного аппарата суставов, которые располагаются на боковой поверхности диафиза этих костей. Отслойка межкостных мышц в этой зоне не влияет на функцию кисти. На основной фаланге трехсуставных пальцев рационально располагать пластины на тыльно-боковой поверхности - между центральной порцией сухожилий разгибателей и сухожилием межкостной мышцы. При других локализациях более целесообразным видом фиксации является остеосинтез спицами, введенными перекрестно.

Методика восстановления суставных поверхностей фаланг пальцев разработана в результате исследования, посвященного поиску вариантов органосохраняющих операций при дефектах суставных поверхностей фаланг пальцев. Исследованы кисти 9 нефиксированных трупов. С использованием средств оптического увеличения определяли источники кровоснабжения отдельных участков фаланг, измеряли длину этих участков, длину нитевидных сосудов и возможность их перемещений. Разработаны методики восстановления суставных поверхностей при их неполном разрушении, предусматривающая перемещение костного фрагмента на нитевидном сосуде к месту дефекта.

Изучение микрососудистой анатомии покровных тканей ладонной поверхности кисти проведено с целью поиска атравматичных доступов на ладонной поверхности кисти. Проведено 13 экспериментов на кистях трупов взрослых людей. Изучали артерии ладонной поверхности кисти, предварительно заполняя артериальную сеть кисти латексом, смешанным с черной или красной тушью, а также топографо-анатомические особенности кровоснабжения ладонной поверхности кисти. Установлено, что кровоснабжение обеспечивается анатомически постоянными артериями малого диаметра (0,2-0,6 мм) длиной от 4 до 10 мм. Магистральный тип деления этих артерий характерен для средней и дистальной части ладони, разветвленный - для проксимальной. Полученные топографо-анатомические данные о нитевидных сосудах ладонной поверхности кисти обеспечили планирование и формирование доступов, способствующих заживлению ран.

Методика восстановления терминальных участков лучевого нерва на границе вхождения его в мышцы при разрушении или отсутствии нейро-мышечных синапсов разработана в результате проведения 9 исследований на конечностях 5 нефиксированных трупов. Под максимально возможным увеличением микроскопа (х38) изучали расположение и строение терминальных отделов лучевого нерва, а также мышц, иннервируемых им. Пластику нерва выполняли отрезком икроножного нерва, при этом

периферические концы трансплантатов (не менее 4) вшивали под перимизий денервированных мышц нитью 11/0 ЕШоп. Условием успеха оперативного вмешательства является сохранение сократительной способности мышцы к моменту прорастания нерва.

Методика замещения дефектов ладонных нервов пальцев кисти с использованием близлежащих чувствительных ветвей разработана в результате проведения 20 экспериментов на 20 пальцах 6 нефиксированных трупов. Изучали все нервы пальцев кисти с целью определения рациональных способов замещения ладонных пальцевых нервов, утраченных при взрыве, ранении или травме. Установлено, что все 4 нерва, иннервирующие палец, имеют чувствительные волокна и располагаются попарно на ладонной и тыльной поверхностях пальцев.

Методика пересадки мышцы длинного сгибателя И-У пальцев стопы для закрытия дефектов покровных тканей нижней трети голени разработана в результате исследования 9 голеней 5 нефиксированных трупов. Исследование проводили путем обычной и прецизионной препаровки мышц и сосудов заднего футляра голени, измерения длины и диаметра питающих сосудов мышц - задней болыпеберцовой, длинного сгибателя I пальца, длинного сгибателя П-У пальцев. Девять артериальных ветвей задней болыпеберцовой артерии направляются к указанным мышцам в дистальном направлении. Формировали мышечный лоскут не менее чем на 2 артериальных сосудах. Длинный сгибатель пальцев мобилизовали путем отсечения сухожилия в позадилодыжечном канале с сохранением 2 артерий и переносили на переднюю поверхность голени, укрывая болыиеберцовую кость на протяжении 10-12 см. На мышечный лоскут укладывали расщепленный дерматомный трансплантат.

В четвертой главе «Реконструктивно-восстановительные операции у пострадавших с повреждениями костей и суставов»проведен сравнительный анализ лечения 706 больных клиники военной травматологии и ортопедии, лечившихся традиционными способами, и результаты лечения 683 пострадавших, которым применялись микрохирургические технологии. Ложные суставы контрольной группы больных распределялись следующим образом: на голени - 41,6%; на предплечье - 19,7%; на бедре - 16,4%. Подавляющее большинство пострадавших составили лица работоспособного возраста (82,7%). Ложные суставы развились после закрытых переломов костей у 57,4%, открытых (и огнестрельных) - у 40,3%.

Для лечения пострадавших применяли следующие методики: остеосинтез пластинами, аппаратами внеочаговой фиксации, костную пластику некровоснабжаемыми трансплантатами.

При выполнении операции внеочагового остеосинтеза сращение наступило у 532 больных. Результаты внутреннего остеосинтеза - 88,5% сращений, внеочагового чрескостного - 74,9%. Различия результатов лечения имели высокий уровень значимости (р<0,01). Для достижения положительных

результатов потребовалось 1,5-2 года. Осложнения в виде остеомиелита и некроза мягких тканей отмечено у 21,4% и 11,5% соответственно.

Общее количество оперированных больных основной группы составило 683 пострадавших. Из них 128 оперированы в сроки 5-24 мес. Сочетанные ранения костей, сосудов и нервов отмечены у 129 человек. Остеосинтез пластинами применен у 299 (36,9%), аппаратами - у 61 (7,5%), спицами - у 262 (32,3%). Гипсовая иммобилизация применена у 189 человек (23,3%). Отсроченный остеосинтез выполнен 236 пострадавшим (29,1%). Реконструктивно-восстановительные вмешательства выполнены в сроки до 5 лет, в том числе костная пластика, кровоснабжаемыми трансплантатами, у 128 (15,9%) пострадавших. Из них последующая за костной пластикой фиксация отломков пластинами использована у 71 (8,8%), аппаратами - у 13 (1,6%), спицами - у 44 (5,4%). Микрохирургическая ревизия области ложного сустава или дефекта костей с повреждением сосудов и нервов выполнена у 118 пострадавших (17,3%) из 139 (20,4%) оперированных в отдаленные сроки (табл. 3).

При ранении в область ключицы все оперативные вмешательства выполняли с микрохирургической ревизией сосудов и нервов. При ранении в область плеча 36 пострадавших нуждались в микрохирургической ревизии, 6 пострадавших - не нуждались. Аналогичные данные получены при ранениях предплечья: 38 (84,4%) нуждались в ревизии, 7 (15,6%) - не нуждались. На костях кисти, пальцев из 32 оперированных ревизия с использованием средств оптического увеличения применена у 24 (75,0%). Количество микрохирургических ревизий, проведенных по показаниям, примерно в три раза превышало количество не нуждавшихся в ней.

Таблица 3

Количество операций, проведенных с микрохирургической ревизией

и без нее

Локализация оперативных вмешательств Количество операций

С микрохирургической ревизией Без микрохирургической ревизии Всего

абс. числ. %% абс. числ. %% абс. числ. %%

Ключица, сосуды и нервы 20 100 - - 20 100,0

Плечевая кость, сосуды и нервы 36 85,7 6 14,3 42 100,0

Кости предплечья, сосуды и нервы 38 84,4 7 15,6 45 100,0

Кости кисти и пальцев, сосуды и нервы 24 75,0 8 25,0 32 100,0

Итого 118 84,9 21 15,1 139 100,0

Замещение дефектов кости выполняли как путем пересадки кровоснабжаемого костного трансплантата из близлежащих костей, так и путем свободной пересадки трансплантата с наложением сосудистых анастомозов.

Процентные отношения укорочения каждой кости исчисляли, пользуясь усредненными показателями размеров отдельных костей. Для ключицы он составил 9-14 см, для плеча - 32-38 см, для лучевой и локтевой кости 27-36 см, пястных костей - 6-8 см; длина основной фаланги пальца определена в 4-6 см, средней фаланги - 3-5 см. Приведенная шике таблица представлена для определения корреляции между длиной кости и размером дефекта. Так, например, укорочение ключицы на 1,5 см составляет 16,7%, а примерно такой же по протяженности дефект пястной кости (1,8 см) - 30,0%. Исходя из этих расчетов, травму пястной кости считали более тяжёлой, а дефект - более протяжённым. Колебания процентного отношения дефектов костей составили 7,4-43,8% (табл. 4).

Таблица 4

Размеры дефектов и процент укорочения костей

Локализация замещенного дефекта Размеры дефектов, см Процент укорочения кости Количество больных %%

Ключица 1,5-3,8 16,7-20,0 20 14,8

Плечевая кость 2,5-13,0 7,8-34,2 12 8,8

Лучевая кость 2,0-5,2 7,4-16,3 4 3.0

Локтевая кость 2,1-4,7 7,0-13,0 7 5,2

Пястные кости 1,8-3,5 30,0-43,8 26 19,3

Кости запястья 0,6-1,2 19,1-32,4 47 34,8

Кости пальцев 0,5-1,1 16,7-22,0 19 14,1

Итого 135 100,0

Размер костного трансплантата определяли, исходя из результатов экспериментального исследования сосудистого кровоснабжения предполагаемого трансплантата. До начала выделения трансплантата готовили реципиешное ложе. Сосудистую или мышечно-сосудистую ножку также выделяли заранее, если это было возможно. Ширина трансплантата не превышала половины окружности трубчатой кости-донора. Перемещенный трансплантат размещали так, чтобы он не оказывал механического давления на сосуды и нервы. Фиксаторы выбирали минимального размера. Продолжительность иммобилизации соответствовала полному сроку сращения соответствующей кости. При замедленной консолидации срок иммобилизации продлевали. В качестве трансплантатов использовали метаэпифизы пястных костей (26,7%), кости фаланг пальцев (14,1%) и др.

Для лечения ложных суставов ключицы применяли разработанную в эксперименте операцию, заключающуюся в фиксации отломков пластиной и пересадке кровоснабжаемого участка кости той же ключицы. Оперировано 20 больных. Сращение наступило у 19 из 20 оперированных. Один неудовлетворительный результат был связан с разрывом сосудистой ножки трансплантата в процессе ее выделения.

Операция пересадки трансплантата диафиза малоберцовой кости для замещения головки плечевой кости и ее фиксации в суставной впадине лопатки применена при лечении 12 больных. Наблюдали осложнения -перелом диафиза трансплантата в месте внедрения в плечевую кость и прорезывание лавсановой ленты. Больные оперированы повторно. Наступило сращение.

Для лечения ложных суставов верхней трети плеча и дефектов протяженностью до 5см использовали микрохирургическую пересадку трансплантатов ребер на сосудистой ножке. Это позволило достигнуть сращения и сохранить длину конечности. Трансплантаты выделяли из средней части IV ребра. Костные трансплантаты ребер срастались с отломками плечевой кости в течение 3-5,5 мес. Особенностями предложенных оперативных вмешательств являются их сложность и возможность повреждения плевры с развитием пневмоторакса, а также повреждение сосудов и нервов. Выполнено 9 оперативных вмешательств. У одного больного произошло рассасывание одного из концов трансплантата. Проведен остеосинтез с укорочением сегмента. Отличные результаты получены у 2, хорошие - у 4, удовлетворительные - у 2.

При лечении ложных суставов нижней трети плечевой кости пересаживали трансплантат лучевой кости, кровоснабжение которого осуществляется через круглый пронатор. Кровоснабжение мышцы осуществляется ветвью плечевой артерии, обнаруженной в ходе экспериментальных исследований. Выполнено 6 оперативных вмешательств. У всех наступило сращение.

Операция замещения дефектов лучевой или локтевой костей в области нижней трети предплечья основана на использовании особенностей кровоснабжения квадратного пронатора, соединяющего обе кости предплечья в нижней трети. Оно осуществляется практически автономными ветвями передней межкостной артерии. Проведено 11 оперативных вмешательств. В зависимости от величины перенесенного трансплантата (от 4,5 см до 9 см) сращение произошло в течение 2,5 мес (1), 2,5-4 мес (7), 4-6,5 мес (3 больных). Имели место следующие осложнения: контрактуры кистевого и локтевого суставов - у 4 больных, неврит срединного нерва - у 1.

Для лечения ложных суставов и асептических некрозов костей запястья применяли пересадку кровоснабжаемых трансплантатов лучевой кости и оснований пястных костей с выделением нитевидных сосудов области кистевого сустава. Выполнено 56 оперативных вмешательств. Реваскуляризация ладьевидной кости достигнута у 45 из 47 оперированных

больных. Аналогичную операцию использовали для лечения асептического некроза полулунной кости (у 9 пострадавших). У 7 произошло полное восстановление структуры кости, а у 2 - частичное. Боли в кистевом суставе уменьшились.

Пересадку кровоснабжаемого трансплантата пястной кости применяли для лечения дефектов головок соседних пястных костей у 14 раненых. Сращение достигнуто у 13. Ложный сустав между трансплантатом и дистальным отломком имел место у 1 больного.

Пересадка трансплантата локтевой кости использована для лечения дефектов пястных костей. Источником кровоснабжения служила локтевая артерия. Фасциальная мембрана, связывающая кость с сосудисто-нервным пучком, имеет богато разветвленную сеть, через которую кровоснабжается локтевая кость на всем протяжении. Выполнено 2 операции. Получен хороший результат. Осложнений не было.

В разработанной операции формирования I пальца при его разрушении использовали кровоснабжаемый и иннервированный кожно-костный лоскут, выделяемый из III-IV пальцев той же кисти. Разделяли общий пальцевой нерв на две порции. Перевязывали собственную пальцевую артерию соседнего пальца. Трансплантат проводили в кожно-фасциальном тоннеле ладони и фиксировали спицами к культе основной фаланги. Образованные кожные лоскуты позволяли восстановить чувствительность и все виды схвата сформированного пальца. Выполнено 5 оперативных вмешательств. Срок сращения костного трансплантата с реципиентной костью составил 2 мес. Осложнений не было. Функция пальца восстановилась.

Свободная микрохирургическая пересадка пальцев со стопы на кисть впервые выполнена Н. Bancke и W. Schultz на обезьянах, а в 1969 году при лечении больных (J. Cobbett). В клинике провели 59 оперативных вмешательств, из них 22 - по поводу рубцовых деформаций после взрывных ранений и 37 - после производственных травм. Пересадку II пальца стопы в позицию I пальца кисти осуществили у 37 больных, а в позицию II-III пальцев - у 22 больных. Получено 52 (87,8%) хороших и удовлетворительных результатов. К неудовлетворительным результатам (5 (12,2%)) были отнесены успешные пересадки, когда не удалось восстановить сгибание и разгибание пальца. Однако. функция противопоставления была восстановлена. Имели место 14 осложнений: тромбоз артериальных сосудов(7), венозных (6), а также сдавление сосудистой ножки с прекращением кровотока (1).

Эндопротезирование суставов кисти и пальцев выполнено у 46 больных, - у 27 (58,7%) на пястно-фаланговых и у 19 (41,3%) — на межфаланговых суставах. Использовали протезы ЦИТО, Деост, Zimmer, DePuy. Разработана операция реплантации при дефектах диафиза (8 операций, 17,4%). Замещали дефект пястной кости или фаланги пальца путем транспозиции трансплантата на нитевидном сосуде - ветви пальцевой

артерии. Подготовительные операции - костную или кожную пластику выполняли 38 больным. Отдаленные результаты прослежены у всех больных. Отличные результаты достигнуты у 16 (34,8%), хорошие - у 25 (54,3%), удовлетворительные — у 5 (10,9%). Имели место осложнения - вывих ножки эндопротеза - у 3 (7,5%), ротация эндопротеза на ножке - у 4 (8,5%), некроз кожи - у 1 (2,2%) больного. Положительные результаты получены у 44 (95,6%) больных.

Пятая глава «Микрохирургические реконструктивно-восстановительные операции при лечении пострадавших с огнестрельными ранениями сосудов» посвящена изучению результатов восстановительных оперативных вмешательств при ранениях сосудов. Применяли шунтирование сосудов, а также микрососудистый шов по М. Chase (1963), J. Cobbett (1967) и Т. Fujino (1975). На сосудах выполнено 376 оперативных вмешательства. Восстановлено 243 артериальных сосуда (64,9%) и 133 венозных (35,1%), диаметром от 0,6 до 3,5 мм. В обстановке медицинского обеспечения боевых действий проведено 87 оперативных вмешательств (25,7%).

Восстановлены сосуды диаметром менее 1 мм у 113 (30%), диаметром до 2 мм - у 150 (40,1%), до 3 мм - у 79 (20,9%), и диаметром свыше 3 мм - у 34 (9%) пострадавших.

Чаще других восстанавливали сосуды кисти и пальцев, а также сосуды пересаживаемых кожно-фасциальных и костных лоскутов диаметром 1-2 мм (263, 70,1%). Сосуды диаметром более 3 мм восстанавливали при замене временных шунтов венозными аутотрансплантатами, взятыми с бедра, плеча, предплечья (34 операции, 9%).

Наложено 305 анастомозов по типу «конец в конец» (81,1%) и 71 - по типу «конец в бок» (18,9%). При проведении 62 микрохирургических ревизий сосудисто-нервных пучков у 26 пострадавших (41,9%) обнаружены ушибы, субадвентициальные разрывы и тракционные повреждения. У 14 раненых выполнена аутовенозная пластика дефектов крупных сосудов для замены временных шунтов на наружной подвздошной (4), бедренной (4), подколенной артерии в области ромбовидной ямки (3), подколенной артерии в области трифуркации (деление на заднюю, переднюю большеберцовые и малоберцовую артерии) (1), подкрыльцовой (2). Осложнения имели место у 77 пострадавших (табл. 5).

Инвагинация происходила при выполнении шва сосудов без контроля за прошиванием интимы — внутреннего слоя стенки сосуда; перегибы приводящего сосуда, которые привели к прекращению кровотока, произошли по причине избыточной длины трансплантатов. Избыток длины сосуда приводил к перегибу, становившемуся препятствием току крови (11 больных). Выполнение пластики аутовенозным трансплантатом у 11 больных произошло с перекручиванием трансплантата по оси, что вызвало тромбоз на 3-7 сутки. Повреждение интимы сосудов на нескольких уровнях не было

установлено, в результате чего тромбозы артерий возникли у 8 раненых, тромбоз вен - у 4.

Таблица 5

Осложнения при восстановлении сосудов верхних конечностей

у раненых

Осложнения Артерии Вены

абс. числ %% абс. числ %%

Инвагинация стенки сосуда 8 24,2 11 25,6

Перегиб приводящего сосуда 5 15,2 2 4,7

Перекручивание отводящего ствола трансплантата 3 9,2 8 18,5

Сдавление нарастающей гематомой 1 3,0 3 7,0

Повреждение интимы на удалении от зоны анастомоза 8 24,2 4 9,3

Тромбоз сосудов 8 24,2 15 34,9

Всего 33 100,0 43 100,0

Осложнения имели место у 33 (8,8%) пострадавших при восстановлении артерий и у 43 (10,1%) - при восстановлении вен.

Осложнения, связанные с проходимостью сшитых сосудов, проявлялись уже в ходе операции, поэтому их устранение не вызывало проблем, кроме увеличения времени ишемии (инвагинация, перегибы, перекручивание трансплантата). Сдавление нарастающей гематомой (4 случая) было связано с повышенной кровоточивостью тканей из-за гемодштгоции (2) и большой дозы гепарина (2), которые привели к формированию гематомы. Повреждение сосудов на удалении, аррозивное кровотечение привели к некрозу сегментов у 5 (6,6%) пострадавших. Осложнения наступали в сроки от нескольких часов до 11 суток после восстановления кровотока. Операции реплантации проведены у 32 пострадавших. Результаты реплантаций приведены в таблице 6.

Отчленение на уровне плеча имело место у 7 пострадавших, на уровне предплечья - у 3, кистевого сустава - у 4, кисти - у 4, пальцев - у 14. Неполное отчленение на уровне плеча имело место у 7, на уровне предплечья - у 8, кисти и кистевого сустава - у 6, на уровне пальцев - у 23 пострадавших. Одновременное разрушение сухожилий и нервов отмечено у 38 пострадавших с неполным отчленением сегментов (86,4 %). Максимальная продолжительность ишемии составила около 26 часов у 3 больных с отчленением пальцев. Операции реваскуляризации сегментов конечности проведены у 44 пострадавших. Результаты приведены в таблице 7.

Таблица 6

Отдаленные результаты реплантации сегментов верхней конечности

Уровень отчленения Отдаленные результаты Всего

хорошие удовлетворительные "неудовлетворительные

кол-во %% кол-во %% кол-во %% кол-во %%

Плечо - - 4 57,4 3 42,6 7 100,0

Предплечье 1 33,4 2 66,6 - - 3 100,0

Кистевой сустав 2 50,0 2 50,0 - - 4 100,0

Кисти 6 50,0 1 25,0 1 25,0 4 100,0

Пальцы 5 64,3 4 28,6 1 7Д 14 100,0

Итого 14 43,7 13 40,6 5 15,7 32 100,0

Таблица 7

Результаты реваскуляризации сегментов верхней конечности

Уровень отчленения Отдаленные результаты Всего

Хорошие Удовлетв. Неудовлетв.

Кол-во %% Кол-во %% Кол-во %% Кол-во %%

Плечо 2 28,6 5 71,4 - - 7 100,0

Предплечье 4 50,0 3 37,5 1 12,5 8 100,0

Кистевой сустав - - 1 50,0 1 50,0 2 100,0

Кисть 1 25,0 3 75,0 - - 4 100,0

Пальцы 7 30,4 12 52,2 4 17,4 23 100,0

Итого 14 31,8 24 54,5 6 13,7 44 100,0

При оценке результатов проведенных оперативных вмешательств к положительным относили умеренное нарушение чувствительности, неполную функцию суставов, сухожилий или мышц. При этом оценка состояния самим пострадавшим была в пределах 51-75 баллов по шкале DASH, 2-3 балла по шкале L. Мс. Peak (1996) 50-65 баллов по шкале D.H. Green и Е.Т. O'Brien (1978). Неудовлетворительными считали результаты, когда по окончании лечения сегмент конечности был ампутирован, или сохранен, но функция восстановлена не была (11, 14,5% больных; 76-100 баллов по шкале DASH, 10-25 баллов по шкале L.Mc.Peak (1996) 10-30 баллов по опроснику D.H.Green и Е.Т.O'Brien (1978)).

Отдаленные результаты прослежены в сроки от 6 мес до 5 лет. Оценку полученных результатов проводили по шкалам DASH и L.Mc. Peak (1996), а

также D.H. Green и E.T. O'Brien (1978). Положительные результаты реваскуляризации плеча были значительно выше, чем реплантации (100,0% и 57,4% соответственно). Неудовлетворительных результатов при реваскуляризации не отмечено. Наибольшее число неудовлетворительных результатов получено при реплантации плеча (42,6%) и реваскуляризации пальцев (17,4%). Три случая отсутствия приживления сегментов, отчлененных на уровне плеча, произошли вследствие длительной ишемии сегмента (более 10 часов).

В результате анализа результатов оперативных вмешательств на сосудах установлено, что артерии восстанавливали значительно чаще (64,6%), чем вены (35,4%). Количество осложнений составило 6,6% (23 чел.). Операции реплантации и реваскуляризации являются сложными высокотехничными оперативными вмешательствами, но отличаются высокой эффективностью получаемых результатов (около 90%). Неудовлетворительные результаты при этих вмешательствах зависят от развития необратимых ишемических расстройств в тканях, наступивших после прекращения магистрального кровотока в отчлененном сегменте.

В шестой главе «Реконструктивно-восстановительные операции у пострадавших с повреждением нервов» проведен анализ 259 выполненных оперативных вмешательств у пострадавших основной группы и 68 изученных историй болезни пострадавших, которым применялись традиционные методы лечения. В контрольной группе пострадавшие имели повреждения нервов, сочетавшиеся с повреждениями костей. Оперативные вмешательства на нервах были проведены до поступления в клинику военной травматологии и ортопедии. Возраст раненых колебался от 19 до 49 лет, 49 (72,1 %)человек из них были в возрасте до 28 лет. Из 68 раненых операции не проводились до поступления в клинику у 18 пострадавших. 33 раненых (66,0%) оперированы с наложением шва нерва, 17 из них (34,0%) выполнена аутоневральная пластика трансплантатами из икроножного нерва. Отдаленные результаты изучены у 42 из 50 оперированных больных и распределились следующим образом: отличный результат - у 1 (2,4%), хороший - у 14 (33,3%), удовлетворительный - у 15 (35,7%), неудовлетворительный - у 12 (28,5%).

В основной группе (259 раненых) имели место полные или частичные повреждения нервов, дефекты нервов, болезненные невромы и распространенные рубцы вокруг нервных стволов и сплетений. Выполняли ревизию, шов и пластику нервов на плечевом сплетении 17 (6,7%), на срединном нерве 82 (31,6%), на лучевом 94 (36,3%),а также на локтевом 66 (25,4%). Отдаленные результаты прослежены у 173 (66,0%) оперированных больных. Отличных результатов после восстановления плечевого сплетения не было. Хорошие и удовлетворительные результаты на плечевом сплетении получены у 25,0% и 33,3% раненых соответственно; на срединном нерве -61,4% отличиых, 21,1% хороших и 14,0% удовлетворительных; на локтевом

нерве - 22,5% отличных, 42,5% хороших и 12,5% удовлетворительных. На лучевом нерве - 46,0% отличных, 31,2% хороших и 18,8% удовлетворительных. Полученные результаты лечения более чем в 2 раза превосходят среднестатистические и более чем в 3 раза - результаты лечения пострадавших в контрольной группе.

Для лечения нарушения противопоставления I пальца («когтистая кисть») при повреждении локтевого нерва проводили микрохирургическую пересадку червеобразных мышц ладонной поверхности кисти. Для восстановления функции денервированных мышц возвышения I пальца по причине повреждения локтевого нерва использовали червеобразные мышцы, имеющие иннервацию от срединного нерва. Пересадка мышц не приводила к нарушению функции кисти, так как её функцию брали на себя межкостные мышцы. Выполнено 28 операций с хорошим результатом.

Для восстановления дефектов ладонных пальцевых нервов сшивали тыльно-боковые ветви чувствительных нервов тех же пальцев с периферическими отрезками поврежденных нервов. Оперативные вмешательства проведены у 21 пострадавшего. Отдаленные результаты прослежены у 12 пострадавших. Получено 10 отличных и 2 хороших результата. Для замещения дефектов ладонных и пальцевых нервов кисти и пальцев пересаживали кожно-фасциальный лоскут с боковой поверхности третьего пальца, включающий сосудисто-нервный пучок, у 23 пострадавших. Получено 8 (34,8%) хороших и 13 (56,5%) удовлетворительных результатов (табл. 8).

Таблица 8

Отдаленные результаты лечения повреждений нервов

Название нерва Результат лечения Всего

Отличный Хороший Удовлетв. Неудовлегв.

абс. числ. %% абс. числ. %% абс. числ. %% абс. числ. %% абс. числ. %%

Плечевое сплетение - - 3 25,0 4 33,3 5 41,7 12 6,9

Срединный нерв 35 61,4 12 21,1 8 14,0 2 3,5 57 32,9

Локтевой нерв 9 22,5 17 42,5 5 12,5 9 32,5 40 23,2

Лучевой нерв 26 46,0 20 31,2 12 18,8 6 9,4 64 37,0

Итого 70 40,5 52 30,0 29 16,8 22 12,7 173 100,0

Для лечения болезненных невром культей конечностей использовали две методики - встречное сшивание пучков и погружение культи в костный канал. Выполнено 34 оперативных вмешательства на бедренном, седалищном, срединном, локтевом и лучевом нервах, а также их ветвях. Получено 19 отличных, 9 хороших и 6 удовлетворительных результатов, шестеро получили возможность пользоваться протезами. Ошибки и осложнения при лечении ранений нервов и их осложнений имели место у 15 из 259 оперированных больных: разрывы невральных анастомозов - 4, отрывы трансплантатов после пластики нервов - 2, сокращение срока иммобилизации и раннее начало движений - 4, избыточное натяжение нерва при его сшивании - 3, несоответствие сшитых пучков - 1. Кроме того, у 1 пострадавшего нерв был поврежден на двух уровнях, при этом второй не был диагностирован. У 7 пострадавших в связи с вышеперечисленными ошибками функция нерва не восстановилась, у остальных получены положительные реультаты. Отличные, хорошие и удовлетворительные результаты микрохирургических оперативных вмешательств на нервах получены у 226 (87,3%) из 259 оперированных больных. Таким образом, раннее оперативное лечение повреждений нервов с использованием микрохирургических методик и технологий является более эффективным способом лечения.

В седьмой главе «Лечение дефектов покровных тканей при ранениях и травмах конечностей» проведен ретроспективный анализ 352 историй болезней военнослужащих, получивших ранения с образованием дефектов покровных тканей, которым выполнено 217 оперативных вмешательств (контрольная группа). Раненым основной группы (137 раненых) проведено 186 реконструктивно-пластических оперативных вмешательств, в ходе которых использовали средства оптического увеличения и микрохирургические технологии. Основными показаниями к операциям были дефекты покровных тканей, которые требовали полноценного восстановления кожно-фасциальными трансплантатами. Дефекты покровных тканей были разделены на 3 группы в зависимости от анатомических особенностей, размера области повреждения, а также характера повреждения. К анатомическим особенностям отнесены: степень концентрации функционально важных структур в области дефекта, количество и расположение мягких тканей вокруг костной основы, дефекты покровных тканей на ладонной поверхности кисти, над суставами, а также дефекты подошвенной поверхности стопы. Различали малые, средние и большие дефекты с учетом не только площади, но и функциональной важности сегмента.

В контрольной группе по результатам изучения историй болезни установлено, что дефекты покровных тканей в подавляющем большинстве случаев (174 раненых, 80,2%) закрывали с помощью расщепленных дерматомных трансплантатов, а в остальных - путем пластики местными

тканями. В основной группе (137 раненых) дефекты покровных тканей восполняли расщепленными дерматомными трансплантатами (51), несвободными островковыми кожно-фасциальными лоскутами (43), перекрестными лоскутами (47), филатовским стеблем (11), а также путем перемещения островковых сложносоставных лоскутов на сосудистой ножке (34). Восстановлены покровные ткани в области плеча, плечевого сустава и надплечья - у 77 пострадавших, в области локтевого сустава и предплечья -у 19, в области кисти - у 31, пальцев - у 45. Больших дефектов восполнено 55, средних - 92, малых - 25. На голени восполнение дефектов в нижней трети проводили путем пересадки мышц из заднего футляра с сохранением их кровоснабжения. С наложением микрососудистых анастомозов выполнено 34 (18,3%) свободных пересадки лоскутов. Результаты лечения учитывали раздельно в группах больших, средних и малых дефектов. При этом в контрольной группе хорошие результаты отмечены у 49 (13,9%) пострадавших, удовлетворительные - у 139 (39,2%). Количество неудовлетворительных результатов составило 165 (46,8%) пострадавших. Основной причиной такого количества неудовлетворительных результатов, по нашему мнению, было выполнение пластики расщепленными дерматомными трансплантатами на участках, где это приводит к формированию стягивающих рубцов, ограничивающих функцию конечности.

В основной группе результаты существенно отличались от результатов контрольной группы в лучшую сторону. Так, хорошие результаты в основной группе составили 48 (65,5%), а в контрольной - 49 (13,9%) пострадавших. В то же время количество неудовлетворительных результатов в основной группе было 14 (10,3%), а в контрольной - 100 (46,8%). Более высокие результата в контрольной группе достигнуты за счет того, что широко применялись свободные и несвободные микрохирургические пересадки кожно-фасциальных лоскутов. Так, из 186 оперативных вмешательств высокоэффективные операции свободной пересадки комплексов тканей составили 37 (19,9%). Было использовано 8 донорских зон, где формировались трансплантаты площадью до 120 см2. Положительные результаты в этой группе достигнуты у 35 (94,6%) пострадавших. При пересадке пальцев со стопы на кисть положительные результаты достигнуты у 31 из 34 оперированных больных (91,2%). Кроме перечисленных, для лечения дефектов покровных тканей у пострадавших основной группы применялись следующие методики: пластика расщепленными дерматомными трансплантатами (51, 27,4%), местными тканями, в том числе перекрестная пластика (47, 25,3%), пластика филатовским стеблем (11, 5,9%), а также несвободные пересадки островковыми кожно-фасциальными лоскутами (43, 23,1%), свободные микрохирургические пересадки кожно-фасциальных и кожно-мышечных лоскутов (34, 18, 3%). Наиболее эффективными оказались пластика поверхностных дефектов расщепленными дерматомными лоскутами, пересадка кожно-фасциальных и кожно-мышечных лоскутов при глубоких

дефектах, а также свободные микрохирургические пересадки пальцев со стопы на кисть и комплексов покровных тканей из отдаленных областей -положительные результаты достигнуты в 87,8% - 94,6% в зависимости от сложности и вида пластики.

ВЫВОДЫ

1. Выявленные в эксперименте анатомические варианты кровоснабжения отдельных зон, пригодных для формирования костных трансплантатов на сосудистых и сосудисто-мышечных ножках, позволили обосновать возможность перемещения их в область ложных суставов и дефектов ключицы, плечевой кости, костей предплечья и кисти, а также внедрить разработанные методики в клиническую практику.

2. В центральной и периферической частях ключицы были выделены две донорские зоны, включающие костные трансплантаты с сосудисто-мышечными ножками большой грудной и дельтовидной мышц, содержащие 2-3 питающие артерии диаметром 0,2-0,4 мм с возможным перемещением комплексов до 5-6 см. Для перемещения в область дефектов и атрофических ложных суставов верхней трети плечевой кости были сформированы костные трансплантаты из III и IV рёбер с собственными артериями диаметром 0,4-0,5 мм и возможностью перемещения комплекса на расстояние до 7 см, нижней трети - костный трансплантат лучевой кости и связанный с ним круглый пронатор и отдельной ветвью плечевой артерии диаметром 0,6-1,0 мм и возможностью перемещения всего комплекса на расстояние до 10-11 см в направлении плечевой кости.

3. Для замещения дефектов костей в нижней трети предплечья была обоснована возможность перемещения костных трансплантатов лучевой и локтевой костей, включающих квадратный пронатор и переднюю межкостную артерию диаметром 0,5-1,0 мм. Для несвободной костной пластики ложных суставов ладьевидной и дефектов полулунной костей была обоснована возможность перемещения костных трансплантатов, сформированных из тыльной поверхности дистального метаэпифиза лучевой кости, а также из основания II и III пястных костей, кровоснабжаемых ветвями лучевой артерии.

4. Внедрение в клиническую практику разработанных методик замещения дефектов костей и создание оптимальных условий для консолидации ложных суставов ключицы, плечевой кости, костей предплечья и кисти позволило добиться положительных анатомо-функциональных результатов у 127 из 131 больных (96,9%) в среднестатистические сроки и вернуться к прежнему уровню физической и профессиональной активности.

5. Основными этапами реконструктивно-восстановительных операций при разрушении пястно-фаланговых и межфаланговых суставов являются полноценное замещение покровных тканей путем транспозиции локтевого или лучевого кожно-фасциального лоскута с осевым типом

кровообращения, а также других видов пластики с одновременным формированием сухожильного влагалища для последующего восстановления сухожилия разгибателя, а также создания костной основы для имплантации эндопротезов. Внедрение трёхэталной методики в клиническую практику позволило устранить деформации, контрактуры и анкилозы суставов, значительно улучшить функцию пальцев и кисти в целом у 45 из 46 оперированных больных.

6. Углубленное изучение микровазоархитектоники ладонной поверхности кисти позволило обосновать индивидуальные доступы, сочетающие продольные, поперечные и фигурные разрезы, учитывающие особенности кровоснабжения кисти, в том числе кожи, за счет вертикальных артерий. Внедрение в клиническую практику разработанных атравматичных доступов при выполнении различных операций на кисти обеспечило неосложненное заживление ран у всех 318 оперированных больных.

7. Для замещения дефектов покровных тканей нижней трети голени была обоснована возможность пересадки мышц и кожно-фасциальных лоскутов голени, включающих общий сгибатель II-V пальцев стопы или длинный сгибатель I пальца стопы, кровоснабжаемых ветвями задней большеберцовой артерии; для формирования первого межпальцевого промежутка и закрытия дефектов основания ладони - удлиненного тыльно-бокового лоскута II пальца, а для восстановления длины, формы и полноценного кожного покрова I пальца - комплекс тканей III или IV пальцев, включающий кожно-фасциальный лоскут с фрагментом основных фаланг III или IV пальцев на сосудисто-нервной ножке. Внедрение в клиническую практику разработанных методик и применение общепринятых, в частности, пластики островковыми кожно-фасциальными лоскутами, местными тканями, расщепленными кожными трансплантатами позволило добиться положительных анатомо-функциональных результатов у 503 из 521 оперированных больных (96,5%).

8. Вне зависимости от механизма травмы и уровня повреждения периферических нервных стволов хирургическая тактика при застарелых повреждениях, включающая невролиз с сохранением ветвей и источников кровоснабжения, микрохирургическую оценку протяженности дегенеративного изменения нерва с целью определения границ иссечения и восстановления путем эпиневрального, межпучкового и внутрипучкового невролиза, замещение дефекта, а также идентификацию отдельных пучков многопучковых нервов позволила добиться восстановления двигательной функции и чувствительности у всех 31 оперированного больного.

9. Внедрение в клиническую практику частных методик, а именно, реиннервации мышц разгибателей кисти и пальцев на уровне повреждения нейро-мышечных синапсов путем вживления невральных трансплантатов под перимизий денервированных мышц, а также восстановление оппозиции I пальца при повреждении локтевого нерва путем перемещения червеобразных мышцП-Ш пальцев, иннервируемых ветвями срединного нерва, к головке I

пястной кости позволило добиться разгибания кисти и пальцев, а также противопоставления I пальца у всех 35 оперированных больных.

10. В результате разработанных в эксперименте и внедрённых в клиническую практику многочисленных оригинальных методик реконструктивно-восстановительных операций на костях, сосудах, нервах и покровных тканях была решена важная государственная задача, позволившая вернуть к прежнему уровню физической и социальной активности 64% больных, с частичным восстановлением 3% и переходом на кабинетный труд 20%, что существенно уменьшило экономические затраты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Средства оптического увеличения, ультратонкий шовный материал и специальный инструментарий, примененные при' лечении пострадавших с повреждениями костей, сосудов, нервов и покровных тканей, позволяют выполнять сложные реконструктивно-восстановительные оперативные вмешательства с высокой эффективностью.

2. Ложные суставы и дефекты ключицы следует устранять пересадкой кровоснабжаемых трансплантатов, взятых из других отделов той же ключицы на сосудистой ножке. Стабильная фиксация при этом является необходимым условием применения методики.

3. При лечении ложных суставов плечевой кости в верхней трети исполт.зугот пересадку костного трансплантата третьего ребра на сосудистой ножке, который обладает высокой степенью приживаемости в связи с хорошим кровоснабжением.Иммобилизирующую повязку накладывают на весь срок сращения.

4. При лечении атрофических ложных суставов нижней трети плечевой кости следует использовать способ пересадки кровоснабжаемого костного трансплантата лучевой кости на сосудистой ножке из мышц круглого пронатора. Методика предполагает использование средств оптического увеличения при выделении квадратного пронатора.

5. Дефекты костей нижней трети предплечья (лучевой или локтевой) следует устранять пересадкой кровоснабжаемого костного трансплантата из рядом расположенной неповрежденной кости на мышечно-сосудистой ножке квадратного пронатора.

6. Ложные суставы ладьевидной кости устраняют путем пересадки кровоснабжаемых костных трансплантатов, выделенных в одной из пяти разработанных областей, на нитевидных сосудистых связях.

7. Асептический некроз полулунной кости может быть излечен пересадкой кровоснабжаемого трансплантата на нитевидных сосудах, выделенного из основания второй или третьей пястных костей той же кисти.

8. Ложные суставы или дефекты диафиза пястных костей следует излечивать путем пересадки костных трансплантатов из соседних пястных костей на мышечной питающей ножке. Способ позволяет из одного

операционного доступа выделить трансплантат и переместить его в область ложного сустава или дефекта диафиза пястных костей.

9. Для лечения дефектов суставных поверхностей костей кисти перемещают костный трансплантат диафиза пястной кости или соответствующих фаланг пальцев дистально на постоянном нитевидном сосуде - ветви собственной ладонной пальцевой артерии, и фиксируют спицей до полного сращения.

10. Реплантации и реваскуляризации отчлененных сегментов следует выполнять в случаях,если общая продолжительность некомпенсированной ишемии составляет на уровне плеча - не более 6-8 часов, на уровне предплечья - 10-12 часов и на уровне кисти и пальцев - 18-24 часов. Продление этого срока может быть достигнуто за счет охлаждения сегмента до +2 +4°С.

11. Для сохранения кисти при ее размозжениях у основания выполняют восстановление кровотока в поверхностной артериальной дуге через аутовенозную вставку к одной из ветвей лучевой артерии в область «анатомической табакерки» на тыльной поверхности кисти.

12. Для восстановления функции мышц разгибателей кисти при разрушении терминальных отделов лучевого нерва вшивают периферические концы аутотрансплантатов под перимизий денервированных мышц. В качестве аутотрансплантатов используют несколько (4-5) отрезков икроножного нерва. Для фиксации следует использовать нить 11/0 и максимальное разрешение микроскопа.

13. Для восстановления собственных ладонных пальцевых нервов при дефектах на протяжении выполняют пластику тыльными ветвями нервов того же пальца, перемещая их к периферическому отделу поврежденного нерва.

14. Для лечения застарелых тупых травм плечевого сплетения выполняют микрохирургический невролиз ветвей сплетения и, при необходимости, межпучковый невролиз с иссечением рубцов вокруг сплетения. Улучшение внутриствольного кровообращения способствует раннему восстановлению функции сплетения. Уменьшение количества вновь образующихся рубцов предотвращается инфильтрацией зоны сплетения суспензией гидрокортизона (25 мг).

15. Для восстановления функции оппозиции первого пальца следует формировать мышцу, противопоставляющую палец, из червеобразных мышц второго и третьего пальца с фиксацией их друг к другу последовательно и к головке первой пястной кости чрескостно. Иннервация этих мышц осуществляется срединным нервов, что обеспечивает сокращение мышц и, как следствие, противопоставление.

16. Для обеспечения неосложненного заживления ран ладонной поверхности кисти препаровку лоскутов следует выполнять с использованием средств оптического увеличения для сохранения нитевидных сосудов - ветвей общих пальцевых артерий к коже ладони.

17. Для закрытия обширных (до 200 см2) дефектов покровных тканей голени с обнажением большеберцовой кости следует перемещать мышцу, сгибающую 11-У пальцы стопы, в область дефекта, отсекая ее сухожилие позади внутренней лодыжки. В процессе перемещения сохранение кровоснабжения обеспечивают препаровкой с применением средств оптического увеличения (операционная лупа, микроскоп).

18. Для сохранения функции пальцев кисти следует выполнять эвдопротезирование суставов. При этом костные дефекты на месте поврежденных суставов предварительно устраняют перемещением костных трансплантатов диафизов поврежденных костей на нитевидных сосудах в область дефекта. Костную пластику дефекта не проводят. Продолжительность иммобилизации должна составлять не менее трех месяцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Белоусов А.Е., Губочкин Н.Г., Акимов Г.В. Результат свободной пересадки мелких суставов со стопы на кисть с микроанастамозами сосудов трансплантата н кисти // Вестник Хирургии им. И.И. Грекова. - 1983. -Т. 130,-№3.- С. 147.

2. Белоусов А.Е., Губочкин Н.Г. Свободная пересадка тыльного лоскута стопы в реконструктивной хирургии кисти // Хирургия. - 1983. -№6. - С. 99-100.

3. Белоусов А.Е., Губочкин Н.Г. Трансплантация плюсие-фаланговых суставов со стопы на кисть // Хирургия. - 1983. - JY»6. - С. 99-100.

4. Белоусов А.Е., Губочкин Н.Г. Микрохирургическая техника и методика разработки движений при первичном шве сухожилий глубоких сгибателей пальцев в «ничейной»» зоне кисти // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1983. - №9. - С. 34-37.

5. Ткаченко С.С., Белоусов А.Е., Борисов С.А., Губочкин Н.Г. Комплексное лечение больных с повреждениями сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти // Воен. - мед. журн. - 1983. - №6. - С. 25-28.

6. Белоусов А.Е., Ткаченко С.С., Мезенцев H.A., Губочкин Н.Г. Свободные пересадки комплексов тканей в реконструктивной хирургии опорно-двигательного аппарата // Вестник Хирургии им. И.И. Грекова. -1984.-№6. -С. 83-89.

7. Белоусов А.Е., Губочкин Н.Г. Основные принципы микрохирургических пересадок комплексов тканей в реконструктивной хирургии конечностей // Вестник Хирургии им. И.И. Грекова. - 1984. - Т. 132,- №1. — С. 108-111.

8. Белоусов А.Е., Губочкин Н.Г. О комплексной оценке результатов экстренных микрохирургических операций при травмах конечностей // Вестник Хирургии им. И.И. Грекова. - 1984.- Т.132, - №3. С. 110-113.

9. Белоусов А.Е., Губочкин Н.Г. О результатах экстренных микрососудистых операций при травмах конечностей с нарушением периферического кровообращения // Вестник Хирургии им. И.И. Грекова. - 1984. - Т. 132, - №5. - С. 149.

10. Белоусов А.Е., Юшманов Г.И., Губочкин Н.Г. Свободная пересадка торакодорсального лоскута с целью подготовки культи бедра к протезированию // Вест1шк Хирургии им. И.И. Грекова. - 1984. - Т. 132, - №5. - С. 149-150.

11. Белоусов А.Е., Губочкин Н.Г., Володин В.И., Рикун О.В., Станчиц Ю.Ф., Ермаков А.Н., Мезенцев И.А. Ближайший результат реплантации верхней конечности на уровне нижней трети предплечья // Вестник Хирургии им. И.И. Грекова. - 1984. - №5. - С. 150.

12. Белоусов А.Е., Губочкин Н.Г. Результат этапного хирургического лечения больного с неполным отчленением предплечья, достигнутый с помощью методов микрохирургии // Вестник Хирургии им. И.И. Грекова. - 1984. - Т. 132, - №5. - С. 148-149.

13. Белоусов А.Е., Борисов С.А., Губочкин Н.Г. Результаты свободной пересадки мышц с микроаиастамозами сосудов и нервов при необратимо»! повреждении групп мышц предплечья // Вестник Хирургии им. И.И. Грекова. - 1984. - Т. 132, - №6. - С. 150.

14. Белоусов А.Е., Губочкин Н.Г. Результат свободной пересадки II и III пальцев стопы на кисть // Вестник Хирургии им. И.И. Грекова. -

1984. - Т. 133, - №9. - С. 153.

15. Белоусов А.Е., Борисов С.А., Губочкин Н.Г. Основные направления применения микрохирургической техники в травматологии и ортопедии // Тр. IV Всерос. създа травматологов-ортопедов. - Л.: Б.и., 1985. -С. 181-183

16. Белоусов А.Е., Губочкин Н.Г., Борисов С.А. Закрытие донорских дефектов при свободной пересадке пальцев со стопы на кисть // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1985. - №7. - С. 53-55.

17. Тимофеев В.К., Белоусов А.Е., Губочкин Н.Г., Пачулия К.К., Богомолов Л.И. Результат лечения больного с открытым переломом костей голени, сочетающимся с обширным дефектом мягких тканей, при отсутствии второй голени // Вестник Хирургии им. И.И. Грекова. -

1985. - Т. 135, - №9. - С. 154.

18. Белоусов А.Е., Губочкин Н.Г., Володин В.И., Мальцев С.И., Мезенцев И.А., Тихилов P.M. Ближайший результат множественной реплантации пальцев обеих кистей // Вестник Хирургии им. И.И. Грекова. - 1985. - № 9. - С. 154-155.

19. Ткаченко С.С., Белоусов А.Е., Губочкин Н.Г. Современные возможности реплантационной микрохирургии // Воен. - мед. жури. -1986. - №2. - С. 20-22.

20. Белоусов А.Е., Борисов С.А., Губочкин Н.Г. Рудаков О.В., Сакс JI.A., Мезенцев ILA. Двухэтапная реконструкция беспалой кисти // Вестник Хирургии им. И.И. Грекова. - 1986. - Т. 136, - №2. - С. 156.

21. Белоусов А.Е., Вавилов В.Н., Горбунов Г.Н., Шломин В.В., Губочкт! Н.Г., Токаревич К.К. Ампутация и реплантация правой кисти хирурга с восстановлением его профессиональной работоспособности как особый вариант лечения тяжелой огнестрельной травмы // Вестиик Хирургии им. И.И. Грекова. - 1986. - Т. 137, №7. - С. 157-158.

22. Ткаченко С.С., Губочкин Н.Г., Белоусов А.Е., Клинико-экспериментальное обоснование первичного шва сухожилий поверхностных сгибателей пальцев кисти // Ортопедия, травматология и протезирование. -1986.- №5.-С. 1-5.

23. Губочкин Н.Г., Белоусов А.Е. Лечение повреждений сухожилии поверхностного и глубокого сгибателей пальцев в «критической» зоне кисти // Вестник Хирургии им. И.И. Грекова. - 1986. - Т. 137, №10.-С. 156.

24. Белоусов А.Е., Мезенцев H.A., Тнхплов P.M., Мыслин С.А., Сакс JI.A., Губочкин Н.Г. Атипичный вариант включения в кровоток кожно-костного аутотрансплантата при свободой пластике дефекта локтевой кости // Вестник Хирургии им. И.И. Грекова. - 1987. - Т. 138, №2. - С. 73-74.

25. Белоусов А.Е., Аверкиев В.А., Грицанов А.И., Дедушкин B.C., Губочкин Н.Г. Результат многоэтапного хирургического лечения больного с тяжелой травмой верхней конечности // Вестник Хирургии им. И.И. Грекова. - 1987. - Т. 138, №5. - С. 155-156.

26. Белоусов А.Е., Тихплов P.M., Мыслин С.А., Юркевич В.В., Губочкин Н.Г. Использование лучевого лоскута предплечья в пластической и реконструктивной хирургии конечностей // Вестник Хирургии им. И.И. Грекова. - 1987. - Т. 138, - №5. - С. 100-103.

27. Белоусов А.Е., Губочкин Н.Г., Юшманов Г.И., Мезенцев H.A., Мыслин С.А., Грицук A.A. Современные методы пластики дефектов тканей у больных травматологического профиля // Вестник Хирургии им. И.И. Грекова. - 1987. - Т. 139, №8. - С. 154.

28. Белоусов А.Е., Губочкин Н.Г., Юмашев Г.И., Использование грудо-спинного лоскута в пластической и реконструктивной хирургии конечностей// Ортопедия, травматология и протезирование. - 1987. - №11,-С. 11-14.

29. Белоусов А.Е., Губочкин Н.Г., Юркевич В.В., Мыслин С.А., Пннчук В.Д., Островковые лоскуты предплечья в пластической хирургии кисти // Вестник Хирургии им. И.И. Грекова. - 1988. - Т. 141, -№9. - С. 85-88.

30. Губочкин Н.Г. Профилактика травматизма в Вооруженных Силах СССР // Пособие по самостоятельной работе по военной травматологии и ортопедии / под ред. С.С. Ткаченко. - Л. : ВМедА, 1991. - С. 177-187.

31. Хоминец В.В, Губочкин Н.Г. Устранение обширных дефектов мягких тканей голени // Материалы конференции по функционально-стабильному остеосинтезу. - СПб., 1995. - С. 27-29.

32. Шаповалов В.М., Ерохов А.Н., Губочкин Н.Г. Современные боевые ранения конечностей в локальных конфликтах : опыт лечения раненых // Особенности медицинского обеспечения войск в локальном вооруженном конфликте : науч. - практ. конф. - СПб., 1996. - С. 239.

33. Шаповалов В.М., Губочкин Н.Г., Хоминец В.В., Арбузов Ю.В., Трапезников A.B., Куштан Ю.И. Реконструктивно-пластическое восстановление неполных циркулярных дефектов мягких тканей и берцовых костей после взрывного ранения голеней // Воен. - мед. журн. — 1997. - Т. 318, №7. - С. 60-61.

34. Губочкин Н.Г., Шаповалов В.М. Избранные вопросы хирургии кисти. - СПб. : Мир и семья - 95 : Интерлайн, 2000. - 108 с.

35. Ткаченко М.В., Кочиш А.Ю., Губочкин Н.Г., Кудяшев А.Л. Топографо-анатомическое обоснование вариантов мышечно-надкостничной пластики при нарушении консолидации переломов костей голени // VI Рос. нац. конгр. с междунар. участием «Человек и его здоровье» : материалы. -СПб., 2001.-С. 132-133.

36. Шаповалов В.М., Трапезников A.B., Губочкин Н.Г. 20-летний опыт пластической и реконструктивно-восстановительной микрохирургии последствий травм и ранений конечностей в клинике военной травматологии и ортопедии ВМедА // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: тез. докл. Всерос. науч. конф. - СПб., 2001. — С. 129-130.

37. Шаповалов В.М., Трапезников A.B., Губочкин Н.Г. Ошибки и осложнения в хирургии верхней конечности // VII съезд травматологов-ортопедов России: тез. докл. - Новосибирск, 2002. - Т.2. - С. 311-312.

38. Шаповалов В.М., Фомин Н.Ф., Губочкин Н.Г., Хоминец В.В. Клпнико-анатомпческое обоснование использования лоскутов с осевым типом кровоснабжения при лечении больных с открытыми (огнестрельными) переломами костей голени // Вестник Хирургии им. И.И. Грекова. - 2003. - Т. 162, - №5. - С. 57-61.

39. Шаповалов В.М., Фомин Н.Ф., Губочкин Н.Г., Кочиш А.Ю., Ткаченко М.В. клинико-экспериментальное и анатомическое обоснования использования кровоснабаемых мышечно-костных и мышечно-надкостничных лоскутов при ложных суставах костей голени // Материалы науч.-практ. конф. «Пластическая и реконструктивная микрохирургия в травматологии и ортопедии» : материалы. — СПб., 2005. - С. 94-95.

40. Губочкин Н.Г., Ткаченко М.В., Баженов A.B., Дурманов О.В. Возможности использования реберного лоскута в лечении ложных суставов и дефектов ключицы // Актуальные вопросы военной травматологии и

ортопедии : Всеарм. науч. конф., посвящ. 105 летию каф. и клиники военной травматологии и ортопедии. - СПб., 2005. - С. 134-136.

41. Губочкин Н.Г., Иванов B.C., Ткаченко М.В. Структура повреждений длинных ветвей плечевого сплетения и отдаленные результаты вторичного шва нервов у больных с застарелыми травмами верхней конечности // Травматология и ортопедия России. - 2006 - JV«2 - С. 886.

42. Губочкин Н.Г., Иванов B.C., Ткаченко М.В. Структура повреждений длинных ветвей плечевого сплетения и отдаленные результаты невролиза у пациентов с застарелыми травмами верхней конечности // Травматология и ортопедия России. - 2006. - №2. - С. 88а.

43. Шаповалов В.М., Кочиш А.Ю., Губочкин Н.Г., Ткаченко М.В., Кудяшев A.JI. Клинико-анатомичеекие обоснования несвободной костной пластики при ложных суставах ладьевидной кости запястья // Травматология и ортопедия России. - 2006. - №2 . - С. 310.

44. Шаповалов В.М., Губочкин Н.Г., Ткаченко М.В. Микрохирургия в современной реконструктивно-восстановительной и ревизионной хирургии конечностей // Травматология и ортопедия XXI века : сб. тез. докл. VIII съезда травматологов - ортопедов России . - Самара, 2006. - С. 36-37.

45. Губочкин Н.Г., Трапезников A.B., Ткаченко М.В., Кудяшев А.Л., Жигало A.B. Опыт использования несвободного грудо-спинного лоскута при лечении больных травматологического профиля // VIII Всерос. научн.-практ. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении»: Материалы - СПб 2007 - С 626.

46. Губочкин Н.Г., Ткаченко М.В., Умников A.C. Опыт хирургического лечения переломов днсталыюго метаэпифиза костей предплечья // Травматология и ортопедия России. - 2008. - № 2 - С 2526.

47. Губочкин Н.Г., Шаповалов В.М. Избранные вопросы хирургии кисти : практ. рук. для врачей. - 2-е изд., перераб. и доп. - СПб. : Профессионал, 2008. - 288 с.

48. Реконструктивно-восстановительная хирургия при повреждении верхней конечности : отчет о НИР (заключительный) / Гл. воен.-мед. упр. М-ва Обороны Рос. Федерации, Воен.-мед. акад. им. С.М. Кирова ; науч. рук. В.М. Шаповалов ; отв. исполн. Н.Г. Губочкин. - Спб. : Б.и., 2009. - 96 л.

49. Шаповалов В.М., Кочиш АЛО., Губочкин Н.Г., Ткаченко М.В., Кудяшев А.Л. Несвободная костная пластика в лечении больных с нарушениями консолидации переломов ладьевидной кости запястья // Травматология и ортопедия России. - 2009. - № 3. - С. 7-15.

50. Губочкин Н.Г., Шаповалов В.М., Жигало A.B. Основы микрососудистой техники и реконструктивно-восстановительной хирургии : практикум для врачей. - СПб. : Спецлит, 2009. - 119 с.

51. Шаповалов В.М., Губочкин Н.Г., Ткаченко М.В., Волох М.А., Жигало A.B. Влияние хирургического доступа и объема оперативного лечения на результаты лечения больных с контрактурой Дюгаоитрена // IX всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» : материалы. -СПб., 2009. - С. 819-820.

52. Волох М.А., Губочкин Н.Г., Шаповалов В.М., Халимов Ю.Ш. Изменения показателей гликемического контроля и лептина у больных сахарным диабетом II типа после хирургической коррекции абдоминального ожирения // Анналы пласт., реконструктив. и эстет, хирургии. - 2010. - №4. - С. 50-54.

53. Волох М.А., Губочкин Н.Г., Шаповалов В.М., Куштан Ю.И., Перевозов В.В., Хирургические осложнения после оперативного лечения абдоминального ожирения у больных с сахарным диабетом 2-го типа // Вестник Хирургии им. И.И. Грекова. - 2011. - Т. 170, - №1. - С. 18-21.

54. Волох М.А., Халимов Ю.Ш., Шаповалов В.М., Губочкин Н.Г. Влияние липэктомии передней брюшной стенки живота на течение метаболического синдрома // СагсИосоматика = кардиосоматика. - 2011. -№1.-С. 37-41

55. Губочкин Н.Г. Реконструктнвно-восстановителыюе лечение раненых и пострадавших с сочетанными повреждениями сухожилий и нервов верхней конечности // Вестник Балтийского Федерального университета им. И. Канта. — 2011. - №7. — С.45-51.

Формат 60x84/16 Заказ №358

Подписано в печать 4.07.2012 Объем 2,0 п.л Тираж 100 экз.

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, д.6.