Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Комплексное хирургическое лечение застарелых повреждений срединного и локтевого нервов и сухожилий сгибателей на уровне предплечья и кисти (экспериментально-клиническое исследование)

, - о4 .

• • а ¡} ■

„ ^л

Министерство здравоохранения Узбекистана

НАУЧКО-КССЛЩШТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ - И ОРТОПЕДИИ

на правах рукописи

АБРАМЕ Анжелика Викторовна

КОМПЛЕКСНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕШИЕ ЗАСТАРЕЛЫХ ЕОВРЕВДЕНИЙ СРЕДИННОГО И ЛОКТЕВОГО ЕЕРВОВ И СУХОЗДМ СГИБАТЕЛЕЙ НА УРОВНЕ ПРЕЩЩНЬЯ И КИСТИ ' (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНС ■ .-КЛИНИЧКЖОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

(14.00.22 — травматология и ортопедия)

Автореферат диссертация, на соискание ученой степени кандидата мндициеских наук

Ташкент - 1992

Работа выполнена во Втором Ташкентском Государственном медицинском институте Ш Узбекистана.

Научный руководитель -доктор медицинских наук, профессор П1.Ш. ХАМРАЕВ

Научный консультант -академик Ш Узбекистана, доктор медицинских-наук, профессор К.А. БУФ АРОВ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ : ■ I. Доктор медицинских наук, профессор КУРЬАНОВ Н.М.

2. Доктор медицинский наук, профессор ХОДьАЕВ P.P.

Ведущая организация - Центральный институт травматологии и ортопедии им'. Н. Н. Приорова.

Зашита состоится "_" -_ 1992 г. в__ часов на

заседании специализированного Совета K.087.07.0I в НИИ травматологии и ортопедии Министерства здравоохранение Республики Узбекистан (700078, г. Ташкент, ул. Хаызы, 78).

С диссертацией ыонно ознакомиться в библиотеке НИИ травматологии и ортопедии Минздрава Узбекистана.

Автореферат разослан " " _ 1992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских паук, старший научннй сотрудник-

АЯ. СЕШ2ШГД

ВВЕДЕНИЕ

'<- '. Актуальность теш: Застарелые повреждения предплечья и

г . - -

кисти с повреждением нервных стволов и сухожилий постоянно привлекают внитние травгатслогов-ортопедов, т.к. это один из частых и сложных видов травм, требующий дифференцированного подхода к тактике и выбору метода лечения, имеющий высокий процент осложнений.

Среди трц ;.! опор}, .»-двигательного аппарата повреждения кисти и пальцев занимают первое место и составляют от 30,8 до 57% /В.П.Елохин, 1967/, чаще всего повреждаются нервы и сухожилия, что приводит к стойким функциональным нарушениям, потере специальности, нередко и к инвалидности. Нарушение иннервации кисти составляет 13% в обвей структуре ее травм /Й.В.Гончаренко, 1973/, до 83% от всех повреждений приходится иа наиболее работоспособный возраст от 20 до 40 лет.

Повроядекие нервов верхней коЕечностг приводит к значительному нарушению функции кисти - шсокодпфференцированного-органа. Наиболее тяжелые последствия вызывают повреждения срединного нерва, нарушается чувствительность.важных хватательных участков, кисть становится "слепой" для. предметов, которые опа захватывает. При поражениях локтевого нерва страдает, :в оснопнрм, сила кисти. При повреждениях сухояилий сгибателей нарушаются активные сгибания пальцев. Для постановки правильного диагноза необходимо знание симптомов выпадения функции отдельных

с'хояпышй.

В настояиее время хирургией периферических нервов загораются хирурги, нейрохирурги, трака толо га-ортопеды, что приводит к отсутствию дифференцированного подхода к данной патологии. Более 60$? больных, получивших травму периферических нервов верхней конечности становятся инвалидами П-Ш группы. Кроме

того, повреждения периферических нервов остаются нераспознанными даже после первичной хирургической обработки в 7-8$ слу-. чаев /Б.Тиляков, 1971/.

Литературные данные по изучению процессов-регенерации нерва и реиннервации денервированных мышц указывают на то, что скорость, а таляе полнота восстановительного процесса зависят от продолжительности нарушения связи периферии с центром, вследствие перерезки эфферентных путей. Процесс реинпервации шиш после длительного периода ее атрофии оказывается малоэффективным, т.к. в этот срок мышечные волокна утрачивают мио-фибриллы, которые замещаются соединительной тканью Al.Г.Гришин, Г.Н.Ширяева, 1988/. До настоящего времени остаются недостаточно освещенными многие вопросы в этой области, а некоторые установки в диагностике ж лечении требуют пересмотра и уточнения. Причиной позднего обращения больных по поводу последствий повреждений лерифераческих нервов верхней конечности и сухожилий сгибателей пальцев кисти является отсутствие своевременного диагноза и выбора оптимального метода лечения, а также неврологических и современных электрофизиодогнчеокнх методов исследования.

В настоящее время различными авторами (Г.НДкоев с coas., 1985; Р;Р.Ахмедов, 1983; В.П.Берсвев, 1982; И.Ф.Волков, Н.И.Аржанов, 1989; Ф.С.ГовеВько, 1982; И.В.Гончаренко, 1979; И.Г.Гри-шн, В.В.Азолов, И.М.Водянов, 1985; К. А .Григорович, 1981; Н.Ф.Дрюк, 1981; В.А.Козырев, ДЛЛеркез-заде, 1983; Г.С.Ко-кин, 1969; Е.АЛСороткевич, 1966; МЛЗ.Ыиндерис, 1983; А Л. Омар, 1934; Е.И.Чукасов, 1975; и др.), предложено множество способов хирургического лечения повреждений нервных стволов: стирание нерва эпиневральтм, периневральным, эпнпериневралышми,

швами, пластика дефекта нерва различными трансплантатами собственными и консервированными, замороженными, облученными, вас-куляризкрованными, различные способы изоляции нерва собственными тканями, пуповиной, фибриновой пленкой и т.д. Следует отметить, что кроме эпи- и периневралвного шва и аутонейропластккк пучком трансплантатов, ставших традиционными, ни один из предложенных методов широкого применения в практике не нашел из-за большого числа различных осложнений, таких как образование грубого рубца в месте шва нерва, сдавления, нарушения питания нервного ствола, неоправданного удлинения операции, а иногда и неэффективности методики. Применение же кровоснабжаешх трансплантатов, при своей бесспорной прогрессивности к сожалению, доступно только отдельным специально оснащенным микрохирургическим клиникам,

Множественность сушестэуипих методов лечения повреждений срединного и локтевого нервов и сухожилий сгибателей на уровне предплечья и кисти, их разноречивость, еысокий процент неудовлетворительных исходов в более молодом к работоспособном Еозрас-те свидетельствуют о большой социально-экономической значимости этой патологии и требуют более углубленного исследования данной проблемы. •

Учитывая вышеизложенное целью настоящего исследования является- разработка и усовершенствование методов хирургического лечения, направленных на улучшение функциональных исходов и снижение инвалидности больных с застарелыми травмами предплечья и кисти с повреждением нервных стволов и сухозилий.

Для реализации поставленной цели предусматривается решение следующих конкретных задач:

I. На основании анализа историй болезни (1984-1988 гг.) и отдаленных результатов лечения больных изучить характер дспушен-

'ных ошибок и развивающихся осложнений.

2. Дать оценку функциональных нарушений при застарелых повреждениях срединного и локтевого нервов в сочетании с повреждениями сухожилий сгибателей на уровне предплечья и кисти.

3. Изучить в эксперименте морфологические особенности репа-ративной. регенергюш периферического нерва в различные сроки после его невротомии при сшивании его обычным способом и с созданием зоны улучшенного питания в области шва.

4. Разработать рациональные методики оперативного восстановления целостности нерва и уточнить показании к ним.

5. Разработать методику опенки эффективности комплексного лечения, изучить и оценить количественно и в сравнительном аспекте результаты различных методик оперативного лечения больных с застарелым травмами предплечья к кисти с повреждением нервных стволов и сухожилий.

6. Разработать систему поэтапной реабилитации данной категории больных. •

7. Определить социально-экономическую эффективность от

»

предложенных методов хирургического лечения.

' НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработана и использована балльная система оценки функции кисти, уточнена целесообразность установления показаний к оперативному лечении в зависимости от ряда факторов, ведущими среди которых являются сочетания повреждении нерЕов с повреждениями • сухожилий сгибателей и вторичные наврогеннне деформации кисти.

Ка основании проведенного экспериментально-клинического исследования установлены особенности морфогенеза регенерации нерва и доказано, что примоненяе мьшечього лоскута на сосудистой ножке для каашши места пга обеспечивает улучшение питания в

этой зоне, что благоприятно влияет на регенерацию сшитого нерва. Доказано, что формирование лоскута с учетом хода питающих мышцу сосудов; позволяет избежать превращения его в соединительнотканный тяж.

Впервые установлено, что расположение трансплантатов с соблюдением хода фасцикулл и субперинезральных структур при аутоней-ропластЕг.е приводит к более полно},у восстановлении чувствительности и трофи:.г иннерк эуэмого участка кисти, чем при традиционном способе.

Применяя предложенный нами способ сшивания нерва окутывающим эпиневральным швом, удалось избежать образования рубново-спаечяого процесса у места соприкосновения аксонов (за разра-., ботку данного способа сшивания нерва получено положительное решение ВНЙИГПЗ 4813403 (042282).

Разработана система поэтапной реабилитации больных, определена социально-экономическая эффективность от применения предложенных способов хирургического лечения больных с застармцдии мягкотканными травмами предплечья и кисти с повреждением нервных стволов.

ПРАКТИЧНЖАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Проведенные научные исследования позволили сделать рДд практических рекомендаций для повышения эффективности.и сокращения сроков лечения больных с застарелыми травматическими повреждениями срединного и локтевого нервов и сухожилий сгибателей на уровне предплечья и гасти. Нами, на основании клинического опыта лечения данной категории больных^ предложена балльная система опенки функции кисти при обследовании до и после оперативного вмешательства, а тахже при изучении отдаленных исходов лечения. Данная

балльная система универсальна, и позволяет оценить количественно результат лечения в комплексе, на каждом отдельном этапа и сравнить эффективность различных методик оперативного лечения вышеназванной патологии между собой.

Впервые обоснован и внедрен в клиническую практику способ спивают нерва при давних повреждениях окутывающим эпиневраль-шм швом, а также аутонейропластика ориентированными трансплантатами, применение которых в ежедневной практической деятельности врачей травматологов-ортопедов и нейрохирургов, позволит улучшить исходы лечения и снизить процент инвалидности больных.

Разработаны в эксперименте и внедрены в клиническую практику варианты выкраивания мышечного лоскута на сосудистой ножке, применяемого в качестве пластического материала, обеспвчивающе-го улучшение питания и создавшего условия для регенерации поврежденного нервного ствола, а также выполняющего роль изолятора места шва нерва в рубцовоизмененном, ишимизированноы ложе.

Внедрен в клиническую практику новый способ создания сухожильного влагалища из консервированной пуповины (получено положительное решение БНШЕПЭ от 5.02.90г., Я 4797350Д4 (15923).

Разработана система поэтапной реабилитации больных с застарелыми травматическими повреждениями срединного и локтевого нервов й сухожилий сгибателей кисти в внедрена в клиническую практику.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИУ

I, Обоснованность дифференцированного подхода к лечению в зависимости от давности получения травмы, уровня в сочетания повреждений нервов с повреждениями сухожилий в вторичными яав-рогеиными деформациям ю:сти( возраста и профессии Ашшюто.

2. Рациональный способ сшивания нерва конец в конец окутывающим эпиневральным швом (положительное решение от 12.04.90г. № 4813403/14 (042282).

3. Способ изоляции места шва нерва мышечным лоскутом на сосудистой ножке в рубцовоизмененном ложе, направленный на создание необходимых условий для регенерации поврежденного нервного ствола и аутонейропластика ориентированными трансплантатами.

4. Изучение в сравнительном аспекте различных методик хирургического лечения, используя, предлагаемую диссертантом балльную систему оценки и ее объективность.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ И АПРОБЩИЯ РАБОТЫ

Разработанные в диссертации принципы хирургической тактики при застарелых повреждениях сухожилий сгибателей и нервных стволов на уровне предплечья и кисти внедрены в практику травматологических и нейрохирургических отдалений Ташкентского • Государственного медицинского института, кафедры травматологии-ортопедии, ВПХ с нейрохирургией Андижанского медицинского института, Нашнганекой и Ферганской областях Узбекистана, клинических больницах г.Тажента.

Основные результаты исследования доложены на заседаниях общества травматологов-ортопедов Узбекистана (январь 1991, 1992 гг.), на Заседаниях кафедры травматологии-ортопедии, ВПХ с нейрохирургией Второго Ташкентского Государственного медицинского института (1990, 1991, 1992 гг.).

10.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ В основу работы положены результаты экспериментально-»лини-uecvoro исследования. Клиническую часть составило наблюдение за 187 больными с застарелыми повреждениями срединного и лovтeвoгo нервов и сухожилий сгибателей.на уровне предплечья и *исти. • Эксперимент выполнен на 48 белых беспородных урысах массой 100-120 граммов. У вквотных оперировались обе задние »окечности, что

удваивало уоличество исследуемого материала. Забор материала проводился под эфирным масочным наркозом. Животные до и после операции находились под наблюдением ветеринарного врача, в одина*о-еых условиях содержания (питание, температура влажность в помещении и т.д.), чтобы исключить другие факторы, влияющие на evo-рость регенерации оперированных нервов vpoMe методики операции.

Исследовались три группы животных: I. Опытная - 16 животных, оперированных следующим способом: Техника операции:

После соответствующей подготовки животного и операционного поля, под эфирным масочным наркозом, по передней поверхности нижней »онечности делался прямой разрез ближе v медиальному *раю бедра. lyno и остро расслаивались мяг»ие т»ани, обнаруживался седалищный нерв, который- перерезался лезвием в один прием на уровне с/з' бедра. После перерезки нерв восстанавливался под ми«ро-cvonoM двумя эпиневральными швани проленовой нитью 7/0-9/0. Под микроскопом изучались близлежащие мышцы и с учетом направления хода питающих мыпиу сосудов, выкраивался мыгечнкй лос»ут размерами 0,3-0,5x0,7-1,0 см на сосудистой ножув. Вь^роенный лоскут оборачивался вокруг места шва нерва и фиксировался одним-двумя уз л о вы/и швами та</же нитью 7/0-9/0, при этом мышечный лоскут нэ —г:лн бсть к-агг'-г-"--', чтобы при сокращении мыпци не происходило

смещения лоскута и он не сдавливал улитый нерв. Кска ушивалась узловыми швами нитью 3/0 наглухо.

2. Первая контрольная группа (16 животных), у которых изоляция места шза нерва производилась мышечным лос-иутом, выпоенным без учета хода питающих: мышцу сосудов.

Наблюдения и гистологические исследования восстановленных нервов опытной и первой контрольной групп животных должны выявить влияние хода „г ^удов в мышечном лоскуте на состояниз собственно . лоскута и на процессы регенерации а нерве.

3. Вторая "октроль^ап • группа (16 животных), у -»отарой изоляция места шва нерва мышечным лоскутом не производилась.

Морфологические исследования проводились на 7-е, 21т?, 30-е и 50-е сут со дня операции. Сделано 452 гистотопограммы. Срезы делались на замораживающем микротоме, ovpacva по Кампосу.

Полученные морфологические данные убеждают нас в том, что применение мышечного лоскута ка сосудистой нож^е для изоляции и улучшения экзогенного питания в зоне шва нерва, способствует его успешной регенерации. Рассасывание продугтов распада у животных опытной группы протекает менее .активно (21 сут), но количество проросших волосок у них больше и они имеют более прямой ход по сравнению с туроператорами Д »онтрольной группы. У, всех животных опытной группы на секции нами не было обнаружено Н№?а-*их видимых отличий мыпечного лоскута от ор^ужающих здоровых мышечных тканей, а в сро^и более 21 дн наблюдалась интимная связь мгтду мьпечньм лоскутом и нервным стволом, прзг разъединении которой отмечалось выпотевание грови (50 сут). На гистотопограчмах нервов опытной группы животных, большее количество проросших в область шва нерва сосудов, по сравнению с морфологически;.:;;

данными контрольных груш. Напротив, у кивотных I контрольной группы на секции мышечный лоскут с первых ке дней менялся внеш- ■ не (7 сут) и 'постепенно превратился в соединительнотканный тяж, (30-50 сут), который сдавливал седалищный нерв в'месте шва, в 'результате чего нерв в этой области превратился в рубец, преодолеть который прорасташш аксонам практически не под силу (50 сут).

Ü3 шшеизловеншх морфологических данных следует, что применение мшпечкого лоскута на сосудистой ножке обеспечивает улучио-кие экзогенного питания в зоне шва нерва, а формирование лоскута с учетом хода питаших шаду сосудов, позволяет избегать превратен лоскута в соедипительноткашшй тяг.. Большое количество аксонов прорастает в область шва нерва до организаций рубца у кивотных опытной группы, сам г.;е рубец, образованный мекду концами сшитого нерва у этих кивотных менее плотный и представляет собой

меньшее препятствие для аксонов, чем у кивотных I и II контрольных

t

групп.

Клиническая часть работы выполнена на 187 больных с застарелыми травматическими повреждениями цредплечья и кисти с нарушением целостности сухожилий и нервных стволов (174 мукчины и 13 нен-шин). (Повреждения нервов и сухожилий сгибателей отмечалось у 112 больных). Чаше повреждения подобного рода встречаются у мужчин наиболее работоспособного возраста (20-40 лет) на уровне нижней трети предплечья. Вторичная неврогенпая де^рмацик - у 137. Из ' анамнестических данных установлено, что механизмом тракт чаще всего (8S % случаев) были ранения продплечья и кисти (стеклш, но-• ком, циркулярной пилой, при попадении конечности в работающий механизм, станок и т.д.) иу 12 % больных - поирездения нервных

стволов и сухожилий отмечались вследствие перенесенных ранее переломов костей предплечья и кисти. Наиболее частой локализацией была нижняя треть предплечья - 100 случаев, область лучезапяст-ного сустава п карпального канала - 63 случая, средняя треть предплечья - 8 случаев, область ладони - IG.

При обследовании больных использовалась разработанная нами балльная система оценки функции повременно"; кисти, состоял ей из суши баллов таких показателе:; как нарушение чувствительности, степени снижения мышечной силы кисти и Ь'ШечноЛ отродий, вторичной нсврогепноД деформации., пунктам потошх жалез градиентов по-казататей времени при проведении собирательного теста и полярографического исследования, а также использования остатсчпой трудоспособности кисти.

Положительный тест bov/it f-'íL и отсутствие оппозиции I. п -0 баллов; только отсутствие оппозиции I п - I балл; только положительный тест bcwsier'ü- - 2 балла; отсутствие неврогонной деформации - 3 балла.

Для оценки чувстзитальной и двигательной сферы пользовались методом Еигста,

CQ - отсутствие всех видов чувствительности - 0 баллоЕ; Ст - сохранена глубокая чувствительность - I балл; С^ - сохранена небольшая степень поверхностной, болевой и тактильной чувствительности в автономной зоне иннервапин - 2 балла;

- имеется тактильная и болевая чувствительность с постоянной гиперреакциеь - 3 балла; Сд - то se, что и но без пшерреакции - 4 балла; Сд+ - набявдается некоторое возвращение дискриминационной способности 5 баллов;

. I4'

C4 - полное восстановление чувствительности - 6 баллов.

.¡¿впгатальнач функция: И0 - нет сожалений мышц - 0 баллов; LIj - видимое или осязаемое сокращение мышц - I баял; ¡¿2 - сокращение мшц с двигательным эу&бкто.ч - 2 балла; . IAj - сокращение против сопротивления - 3 бежа; ¿I4 - сокращенно шлиц против сильного сопротивления - 4 балла; Llg - салыщо сокрсшеши мышц с нормально объемом движений - 5 баллоЕ,

О состояшш мышечного аппарата можно судить тагс:;о и по ре-зельтатач динамометрии кисти, ко проведение динамометрии возможно только при сохранении захвата кисти.

йшл.! теенш образом с иннервацией связана функция потовых :;елез в автономной зоне,

Отсутствие функции потовых желез - 0 баллов; сильно понидон-ноо потоотделение - I балл; умерешюе понижение потоотделения - 2 балла; нормальное потоотделение - 3 балла.

Потоотделение исследовалось при помощи никгвдриновой пробы ■ .'Лоборга и пробы с-гигроскопическим веществом (тальк).

"а основании тогр, что прп нарушении чувствительность кисти, ею можно пользоваться только под контролем глаза, определенно кожной чувствительности, тост Вебера;' недостаточны для функционально!: . оценки кисти, Мобергом был предложен "собирательный тест", который отражает наличие комплокской чувствительности кисти. Больного проект с максимально;"! быстротой скачала одной, потом другой рукой собирать мелкие предметы с поверхности стола и складывать их в коробочку сначала с открытыми, а затем е закрытыми глазами. Сравнивая время собирания предметов, rozno судить о комплексной чув-

1о.

ствнташюста кисти. 3 ндеале бальной доязен опредачнть с' закрытыми глазами качество поднятого ш предмета. Сокрааение времени "собирательного теста" в результате лечения служит одним .из признаков успешно:! регенерации нерза л Еосстановлекпя функции кисти. Баллы в этой случае распределяются так: сокращение времени "собирательного теста" меньпе чем на I глин - 0 баллов; на I -I балл; "ла 1,5-2 мин - 2 балла; на 2,5 - 3 мин - 3 балла; нл 3,5-4 мин - ■» ¿алла; . а 4,5-5 глин. - 5 баллов; более 5 мин, - 6 баллов.

Дополнительно для подтверздепия диагноза, о такие для возможности количественной оценки степени восстановления чувствительности бальным проводилось полярограсХическоэ исследование объ-' ешого кровотока по клиренсу водорода, а такие электрогиограан-ческие исследования.

.Метод полярографического исследования по водород}' основан на электрохимическом окислении водорода на платиновом электроде. Последний вводится внутрикогно на аильной поверхности средних |Га-ланг П и У пальцев в автономных зонах иннервации срединного и локтевого нервов. Вспомога тельный, .элеклред погруаается в стакан с физиологическим раствором и в него пациент погружает палец здо-розой рукл. Записи проводится после периода адаптации от 1 до 10 глле. Для получения характерной кривой достаточно одного вдоха га--за Кр и кратковременной задоркш дыхания. Подъем гфивой соответствует насыщению ткани водорода, а спад выведению его из ткани.

Напряжение водорода з лэбой ткани организма связано только с процессами его вымывания кровотоком из нее, т.е. с микроцпргсу-ляцнеп. Исследование мшсрсицркуляцпа позволяет изучить рашхи . стадии регенерации нерва, т.е. до восстановления чу^ствита-чь-ности

в зоне иннервации. \/2 - период полувыведения водорода.из ткани. Чем больше объемид кровоток', тем меньше величина Т^« Уменьшен кие величины Т^ через 3-6 нед. после реконструкции нерва на £оне сохраненной анестезии свидетельствует об активном влиянии пейро.четаболитов на ранее донервпрованние ткани, т.к. доказана ракияя активация мшфоцпркуляции и проницаемости капилляров в процессе регенерации периферических нерБОБ (А.И.Крупаткил 12иЭ, 11.Н. ¿¡олова 1206).

^1/2 с^олее 2 16 с. - С беллои, от 2 мин. II с. до 2 мин. 16 о. - I балл, от 2 мин. 6 с. до 2 ыик. II с. - 2 балла, от 2 1,т,н. I с. до 2 нии. 6 с. - 3 балла, от I мин. 56 с. до 2 глш. I с. - 4 балла, от I шш. 51 с. до I мин. 56 с. - 5 баллов, от I мин. <16 с. до I мин. 51 с. - 6 баллов, от I мин, 41 с до I ¡.¡;:н. <16 с - 7 баллов, от I шш, 36 с. до I шш. 41 с. - 8 баллов, от I или. 31 с. до I мин. 36 с. - 9 баллов, от I шш. 26 с. до I мш. 21 с. - 10 баллов, от I шш. 21 с. до I мин. 26 с. - II баллов, ыенее I мин. 21 с. - 12 баллов.

Сравнивая, величины Тыонно судить о восстановлении микро- • цир1уляции, величине прямо пропорциональной восстановлению нерва, т.к. чем виие количественное содержание нервной ткани в стволе, тек вше ёго нейротрофмеское влияние на микроциркуляшш.

Важный критерии оцешш реабилитации яри застарелых травмах кисти - это работоспособность больного.

Неиспользование больным остаточной трудоспособности кисти - I балл, Специальность, по которой трудится больной, но требует тонкой и длительной работы кисти - 2 балла

Специальность больного требует длительной, но не тонкой работы кисти - 3 балла

Специальность больного требует тонких, 'но не длительных движений, кист: - 4'балла -

Специальность больного требует тонких, длительных движений кисти - 5 баллов.

Предложенная нами озлльная система оценки функции кисти при обследования до операции позволяет составить план комплексного лечения индивидуально-в каздом конкретном случае, вцделив основное и второстепенное нарушения. Та ко система, примененная при оценке результатов лочения позволит объективно отразить эффективность той или иной методику леченая.

Злектрокиогрефические исследования проведеш до и после операции у 27 больных на четырехканальном электромиографб фирмы "!.!о-дикор". При элоктромпографическом исследовании скордсть проведения импульсов почувствителькш волокнам средшшого п локтевого кернов равна 45-47 где, при неповрекденном нерве. Стшулящ'-Я нерва осуществлялась проксимально, -в месте, где он расположен (вшю уровня повреждения), акцпошшй потенциал записывался на дпеталь-ном участке коки пальцев при помоша двух кольцевых электродов надетых на П п (для сред < - нерва) и на У п (для локтевого нерва При повреждении нерва проведение импульсов блокируется на уровне поьревдепгя. Электромиография дает возможность уловить первые признаки регенерации сшитого; нерва. После швов на нервах в регент тиру из их волокнах устанавливается значительно замедленная скорость' щюведешк чувствительных импульсов (2,25-3,75 мо), котор • держится от нескольких месяцев до нескольких лот.

Данные электромиографического исследования полностью совпали с проведенными параллельно у этих ге больных дашшки полярографического исследования, но изменения при полярографическом по-

IS.

следовании выявляются раньше, еще до появления н,¡пульсов к более мобильны, в дальнейшем злектромиографические исследования не цр< водились.

Восстановление функции кисти при застарелых повреждениях в сочетании с повреждениями нервов без одномоментного устранения вторичных неврогенных деформаций неээфектшзно, т.к. вследствие замещения мышечной ткани соединительной не цриходится надеяться на восстановление двигательной функции нерва. Устранение новро-генных деформаций одномоментно с восстановлением целостности нерва позволяет сократить сроки лечения больных. Восстановление поврежденных сухожилий также производилось одномоментно с восстг: вовлекаем нерва, ^хожилия восстанавливались известными способами: швом конец в конец или аутопластикой с созданием искусственного сухожильного влагалища в виде полого цилиндра из консерзиро ванной пуповины. Заживление послеоперационных ран у всех больных с помещениями сухожилий сгибателей первичное.

_ Поврежденные нервы при восстановлении конец & конец обычно сшиваются эпд или периневральныы швон. Известные клинические и экспериментальные наблюдения (Н.К.Ахмедов, -1989; Р.З.Зайцев, 1976 Э.Г.иакедова, 1984; В.П.Цой, 1974, и др.) убедительно доказываю?, что основное препятствие на пути регенерярушнх аксонов - зона рубца между концами спитого нерва. Рубец образуется и б месте соприкосновения эпкнезрия и в месте соприкосновения аксонов, дополнительно происходит раздражение зоны контакта аксонов нитями, спи-занщитли эпиневрий. Разработанный и внедренный нами окутываший эпиневральный шов лишен вышеназванных недостатков. Методика наложения предлагаемого ща заключается в следующем: из эпиневрия невроглы Т-образным разрезом выкраийают манжетку примерно к а 0,5

см дисталыше уровня здоровых аксонов, эшшевриЗ отслаивают и от» ворачиваат, поело чего иссекают неврому. Посла иссечения шванно-ш, уровень аксонов должен быть также дистальнео уровня иссеченного эпиневрня примерно на 0,5 см. Аксоны дисталыгаго копцз нерва вкладывают в свободны! эпнневрай центрального конца, после чего ошшеврий упивашт питью 7/0-9/0. Без применения микрохирургической техники выполнение этого шва практически невозможно. Применение предлагаемого способа сшивания полрегденного нерва окутывающим эипногралыз.'м швом, предотвращает образование рубцозо-спаеч-кого процесса у места соприкосновения аксонов, что создает благоприятные условия для регенерации нерва.

Яри восстановлении нерва з рубцовопзмененком ложе нами, предложена изоляция места шза нерва мышечным лоскутом на сосудистой ножке. Лоскут выкраивается из близлежащей мышечной тканп после изучения под микроскопом хода сосудов в мышце. »1з-за не больного диаметра сосуда, у верхушки лоскута ока\:утся капилляры. Питание восстановленного нерва от изолирующего мышечного лоскута осуществляется через систему капилляр-глия-иервпое волокно. Цыпечныи лоскут выкраивался размером 3,5 х 5 см, оборачивался вокруг места шва без натяжения и фиксировался на себя 2 узловыми швами, питью 6/0-7/0. Положительные качества данной методики изоляции места шва нерва бшш полностью подтверждены экспериментально. Изоляция-места шва нерва мышечным лоскутом на сосудистой ножке выполнена у 44 больных, показаниями бита грубые рубцы, окружаиане нерв, что характерно для застарелых повреждений. Разработанный способ перемещения мышечного лоскута на сосудистой ножке для изоляции места шва нерва обеспечивает улучшение питания в этоЛ зоне и приводит к ускоренно процессов регенерации нерва, при этом лоскут, с*ср;,:;:ро~

ванный с учетом хода питаших мышцу сосудов не превращается в соединительнотканный тяж.

Диастаз более 2-3 см ыеаду освеженными концами нерва не всех да удается ликвидировать путем сгибания конечности в лучезапяст-но.\: и локтевом суставах ^дая локтевого нерва - разгибанием в локтевом суставе) и мобилизацией концов нерва. В этих случаях рекомендуется аутонейропластика. Количество фрагментов б трансплантате при кабельной аутонеГфопластике трансплантатом аз наружного кожного нерва голенл зависело от диаметра зосстанагливаемого нерва, а дайна - от величины диастаза. Предлагаемая нами аутснейро-пластика отличается от 'градационной тем, что мл составляем "кабель" с учетом направления фасцикулл и субпериневрельных структур. ¿утонеропластика ориентированными. трансплантатами выполнена у 23 больных. Расположение трансплантатов с соблюдением хода фас~ .цикулл и субперикевральных структур цризодат к более полному восстановлении тропика и чувствительности икнерверуемого участка, ' "чем при традиционной методике.

' Гладкий послеоперационный.период - одно из условий успешного лечения. Первые ори дня после операции болышк рекомендовалось возвышенное пологение конечности, прикладывание пузыря со ладом, что препятствовало развитию охека предплечья и кисти. Со 2-3 дня назначали магкитотерашш для уменьшения отека и болеього синдрома. Сроку! гипсовой иммобилизации зависели от виды операции. После шва ели пластики нерва без еухсжильномыпючных транспозиций - 21 дн., после одномомэнтного восстановления нервов и сухожилий - 28 дн., црв сочетании с сухожильно-мышечным транспозициями - 5 нед., после капсулоБластики по Занколли - £ нед.

Сд второго дня после операции для стхщуляцип процессов реге-

нерации сшитого нерва вводили прозерил в дозе 1-2 мг (0,05 7> р-р) побс ше явления от введения которого подавлялись введением атро-■ иина в'дозе 0,5 мл. Прсзерин с атропином вводится внутримышечно -25 да. Также со второго дня вводили витамин B^g по 500 :.;кг - 1520 дн., АТФ по 1,0 ежедневно до 30 инъекций.'Через I нед., со дня операции назначался дибазол по 0,005 - I раз в день, 2 нед. По окончании срока ишобилизации, а ш-огда сразу посла снятия швов, к лечению добавлялись пассивная и активная разработка кисти, физиолечение. В своей практике мы применяем парафиновые аппликации, ультразвук о гидрокортизоковой мазью, лепку в парафине, лечебную физкультуру и разработку кисти в теплой воде. Восстановительные процессы в нерве идут быстрео при температуре 37-38° С, поэтому ко всем вкшеиерчисленнш процедурам ш рекомендовали добавить о обичнуп электрогрелку, которой оборачивали оперированную руку на уровне шва и дистачьнее с 6 дня после операции. Грелку можно держать до 16 часов в сутки ежедневно в течение 2-3 ыес. Преш.ушост-ва предлагаемой процедуры в цростоте п доступности. Для тренировки координации кисти и восстановления устраченных профессиональных навыков, 'ломимо лепки в парафине, больным рекомендуется соби- . рать детские конструкторы и мелкие пределеты с поверхности стола по нескольку раз в.день сначала под контролем зрения, а затеи через 1,5-2 шо», о закрытыми глазами. •

При оценке результатов хирургического лечения идентичных групп болызле такнб использовалась балльная .система разработанная замя, наиболее полно отражающая восстановление не какого-то одно- • го пли двух показателей, а сункцид кисти в целом. Результаты лече здя. изучены у 167 больных. При подсчете количества баллов после • гачения, мо:.шо не только оценить результат как хороший (ст 21 до

40 баллов), удовлетворительный (от V до 20 баллов) и неудовлетворительный (от 0 до 6 баллов), но и определить эффективность и целесообразность дальнейшего лечения на отдельном его этапе. Обычно сумма баллов 35-40 практически недостижима, т.к. это показатели здоровой кисти.

В результате лечения получено 53 хороших результата, 112 удовлетворительных и 2 неудовлетворительных исхода. Неудовлетворительный результат у больного после традиционного эпиневрально-го шва конец в конец обусловлен недисциплинированностью больного и нарушением им ортопедического режима (через 4 дня после операции больной самостоятельно снял ищсовую лонгету и разогнул кисть в лучезапястном суставе, естественно эпиневральный шое, нало-генный нитью 8/0 не выдеркал перерастякения и разорвался).

У второго больного после аутонейропластшш срединного нерва послеоперационная рана нагноилась. Рана закила вторично через 1,5 мес. после операции. При обследовании через 6 мес. после заживления раны - симптом Тшшеля отрицательный, суша баллов - 6, никакой положительной динамики, со стороны нерЕа нет, на цредпле-чье образовался грубый рубец, спаянный с подаенашши тканями, в результате чего наступило ограничение активных сгибаний П-Ш пальцев.

Таблица I

Результаты хирургического лечения больных яри использовании различных методик восстановления нервоЕ.

Ввд | результаты

-хорошие (от ;удовлетворитель :неудовлетвори-операции :2Гдо 40 бал-:ные (от 7 до 20:тельные (от 0 __________: лов)_____^адаав.!____:ДО_6_балдов)_

11111-ГС 111С _ _2____:___3_____:____4 _ _ _

• I 2 : 3 : 4

Традиционный зпинев-ралышй шов 12 (7,2 %) 25 (15 %) I (0,6 %)

Окутывающий эпинев-ральный шов 20 (12,06 %) 22 (13,15 %) -

Шов нерва с изоляцией места ива мышечным лоскутом на питающей кокке- 17 (10,2 %) 22-13,15 %)

Аутонеропластика - 20 (12,0 %) т (0,6 %)

АутонеЗрошастика ор и ентпр ов аннимл трансплантатами 4/2,4 %/ 23 (13,7 %) -

Всего 53 (31,8 %) 112 (6? %) 2/1,2 %/

данные, полученные при изучении отдале1шых (от I г. до 4-х лет)исходов оперативного лечения больних с застарелыми повреждениями сухожилий сгибателе:! и нервных стволов на уровне предплечья и кисти, еще раз убеждает вас 2 тон, что только восстановление нерва не приводит к восстане-'.легаш функции кисти, для этого необходимы стабилизирующие операции, ус^раияишие неврогешше деформации и восстановление всех побежденных структур. Но используя при восстановлении нерва предлагаемые нами методики моглю добиться более полного восстановления чувствительности и улучсения тропики в зоне иннервации срединного или локтевого нервоз в более корот-кш" срок, а сокращение сроков лечения выгодно для больного. При незначительном увеличена пеувояпчении числа баллов после очйредного курса консервстзшнсго лечения" в период' послеоперационной реабилитации, лечонла следует прекратить. Если получений результат хороши!! или удовлет^оритеяьккй, то лечение болз-кого считалось закопчи-шш, же результат геудоздоУворгга:.У!-л", то сл&-;

дует прибегнуть к повторному оперативному лечению.

' Лаздый хьрург, занимающийся лечением больных с застарелыми повреждениями предплечья и клети знает какоё большое значение при этой патологии имеет комплексность лечения. Начиная с обсле-дованпя больного, когда выявляется степень нарушения санкции киоте, кукно видеть конечную цель реабилитации - воззрапениа больного к цреаней трудовой деятельности. От конечной цели зависит я план оперативного лечения. Описанные в работе способы лечения просты и эффективны. В своей црактике ш не отказываемся от известных ранее способов восстановления поврежденных нервов л сухо-кщий, широко применяем различные коррвгирувдиз операции для устранения вторичных неврогенных деформаций кисти. Большое значение имеет заинтересованность больного в выздоровлении так как значительная доля восстановления функции кисти, обусловлена активной реабилитацией, только совместными усилиями врача 'и больного можно достичь успеха, -акшл образом экспериментально-клинические наблюдения показали, что предлагаемые нами методики оперативного лечения больных о застарелыми повреждениями срединного и локтевого нервов и сухожилий сгибателей позволят добиться более полного восстановления функции кисти. . •

. Применение црвдлагаемых нами методик оперативного лечения дает улучшение результатов'по сравнению с традиционными в средней на 12,3 %, Экономическая эффективность на 1-00 больных составляет примерно 853 547,8 рублей в г«"»д.

ВЫВОДЫ

I. Повреждения нервов на уровне предплечья а киста сочетаются с повревдениями оухокилий сгибателей пальцев в 53,S % случаев,

а возникновение вторичных неврогенны± деформаций при давних нов-, реЭД( шях отмечается в 73,3 % .случаев.

2. Применение предложенного способа сшивания поврежденного нерва окутывающим эпиневралышм швом предотвращает рубцово-спаеч-1шй процесс у места соприкосновения (стыка) аксонов, что создает благоприятные условия для регенерации нерва.

3. Разработанный способ перемещения мышечного лоскута на сосудистой ножке для изоляции места шва нерва обеспечивает улучшение питания в этой зоне п приводит к ускорении процессов регенерации керъа, при этом лоскут, сформированный с учетом хода питагь-щих мышцы сосудов позволяет избежать превращения его в соединительнотканный тяж.

4. При выполнении предложенной нами методики аутонойропласти-ки - расположение трансплантатов с сойлвдением хода фасцикулл д зубперннегралышх структур приводит к более полному восстановлено) чувствительности и тропики иннерзируеыого участи кисти, чем три традиционной методике.

5. Предложенная балльная система оценки функции кисти позво-[яет не только изучить псходы оперативного лечения и сравнлть [редаожешше нами методика оперативного восстановления нерза с

же известными, но ..а оцепить эффективность каждого этапа лечения . целесообразность его продолжения. •

6. Внедрение в клиническую практику разработанной нами сао sau лечебно-диагностических мероприятий-у больных о застарел®» овреждениями срединного а локтевого нервов и сухожилия сгжЗато-ей на уровне предплечья а кисти позвалило получить суммарный эко-омический эффект на IDO бальных в год цриыерно 858 547,8 рублей, ценна эффективности предлагаемых нами методик оперативного лею-зя в сразили с уже известными, вызвала улучшение й'нкциовмыасс ¡ходов б среднем на 12,3

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ

1. Восстановление поврежденных нервов и сухожилий целесообразно производить одновременно с устранением вторичных невроген-:шх деформации кисте, если с момента травмы црошло более 4 г.:еся-цев, что позволит сократить сроки лечения данной категории больных.

2. Сшивание нерва окутывавшим эпиневралькым швом и изоляция места шва нерва мышечным лоскутом на сосудистой ножке применяются при восстановлении поврежденных нервов <в застарелых случаях.

3. В рврдод послеоперационного реабилитационного лечения обязательным является применение тепла и включений в комплекс ДЖ упражнений, иммиифуюпшх профессиональные и бытовые движения пальцев кисти, что позволит добиться более полной социальной реабилитации больного, •

4. Применения балльной системы оценки функции кисти позволяет выбрать наиболее оптимальные способы оперативного лечения, оценить эффективность лечения в целим и каздого отдельно взятого этапа, вовремя закончить лечения.

5. Положительные исходы, полученные -при применении предлагаемых наш методик хирургического и реабилитационного лечения позволяют рекомзвдоЕать их для практического здравоохранения.

СПИСОК РАБОТ, 0ШБдЖ03АЕ1ШХ ПО ТШ Д/ЕС^ТАЩи!

1. Застарелые повреждения нервных стволов на уровне предплечья и кисти и их хирургическое лечение. - 3 гурнале "Ортопедия, травматология и протезирования" - 7 - 1939,- С.42-44 1соавт. Ш.Ы. 1а?.фагв, О.Т.Ахмедов).

2. О хирургическом лечении застарелых повреждении поппГерп-. ческих нервов предплечья а-кисти.-- В журнале "Ортопедия, травьа-гачопш' а протезировениз" —6 - 1991. - С. 14-16 (соавт. и.Ь.-сгорав).

3. Применение гипо- я. .гипертермии при восстановительных операциях на нервных стволах. - В "Медицинском журнале Узбекистана"

- 7 - 1£у1. 0.25-20. (соавт. О.Т.Ахмедов).

НО ТЕ^Е ДЦ-ЮСгРТЛЩЕ!

1. Способ р.осстакояттештя сухожилия. Положительное решение 4797350/14 (15223) 32№ПЭ.

2. Способ лечения застарелого повреждения периферического :арва. Положительное ранение 4813403/14 (С422Ь2) З^-ТО?,

3. Способ лечения поврежденных сухожилий. Удостоверение на ацпопол'изаторское предложение & 1094 от 31.10.39 г. Боданное РИБсм Ташкентского Государственного медицинского института.

4. Набор металлические бужой для формирования сухожильного лагалша. Удостоверение на рационализаторское предложение

7.от 2S.C5.SI г. выданное ЕРПЗом Ташкентского Государственного едицанокого института. *

о. Способ аутонейропластгасп. Удостойаш:о на рационализаторов предложение И 1154, от 04.05.9D г. выданное ЕРГЗад Тасиокт-хого Государственного медицинского института.