Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Микрохирургическое лечение повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти у детей

од

На правах рукописи

ПОЛОЗОВ Роман Николаевич

МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ У ДЕТЕЙ

14.00.35 — ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ

АВТО РЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

1997

Работа выполнена на кафедре детской хирургии с курсом ортопе дии и анестезиологии Санкт-Петербургской Государственной Педиатрн ческой Медицинской Академии.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Д. Д. КУПАТАДЗЕ; доктор медицинских наук, профессор Э. В. УЛЬРИХ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. Г. БАИНДУРАШВИЛИ; кандидат медицинских наук, доцент Н. П. ЛЕБЕДЕВА

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский Научно-исследовательскш детский ортопедический институт им. Г. И. Турнера.

Защита диссертации состоится «19» мая 1997 г. в 11 час. на засе дании специализированного совета Санкт-Петербургской Государствен ной Педиатрической Медицинской Академии (194100, г. Санкт-Петербург ул. Литовская, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотек! СПбГПМА.

Автореферат разослан « апреля 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

доцент И. А. КОМИССАРО!

Актуальность проблемы.

Травма кисти составляет более 30 % всех повреждений опорно-двигательного аппарата, при этой сухожилия сгибателей пальцев травмируются более чем в 50 % случаев. (Дейкало В.П., 1990; Волкова A.M., 1991; Фурманов А.Ю., 1995; и др.). Так по данным литературы повреждения сухожилий сгибателей являются тяжелой инвалидизирующей патологией не только взрослых, но и детей, у которых около 12 % от всех повреждений кисти приводят к инвалидности (Н.Д.Казанцева, М.В.Бояринова, А.Г.Баиндурашвили - 1986 г.). Последнее связано с затруднениями в реабилитации, обусловленными возрастными особенностями психики ребенка и относительно малыми размерами восстанавливаемых структур. Наиболее сложной для лечения локализацией повреждений является уровень основной фаланги и дистальный отдел ладони - так называемая "критическая зона" (Данилов A.A., 1989; S. O'Connell et al., 1994; Birnie R. et al., 1995;). Более чем у одной трети больных не удается добиться хорошей двигательной функции пальцев кисти. Причем наибольшее количество плохих результатов первичного сухожильного шва - около 40 %, встречается у детей до 6 лет (Дольницкий О.В. и соавт., 1981; Данилов A.A., 1989; Фурманов А.Ю., 1995;). Это заставляет хирургов искать новые методы лечения (Бландинский В.Ф., 1988; Данилов A.A. и др., 1989; Золотов A.C., 1996; Silverskiöld К. et al., 1993; Tang J. et al., 1994; и др.).

Многочисленные попытки хирургов улучшить результаты лечения были направлены на совершенствование сухожильного шва и разработку методов послеоперационного лечения (Дедушкин B.C., 1982; Белоусов А.Е. и соавт., 1988;). Однако до настоящего времени в литературе нет единой точки зрения по большинству вопросов, касающихся важных деталей техники оперативного вмешательства и послеоперационного ведения. Не уточнены показания к применению различных методов оперативного лечения, противоречивы рекомендации по выбору вида сухожильного шва и послеоперационной реабилитации.

Цель исследования - улучшение функциональных результатов лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти у детей. В соответствии с этой целью были поставлены следующие задачи:

1. Изучить возрастные особенности диагностики повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти у детей и выявить объем сочетанных повреждений (сосудов и нервов), требующий применение микрохирургических методов оперирования

2. Определить сроки, показания, особенности оперативной техники и роль микрохирургических вмешательств при повреждениях сухожилий сгибателей пальцев кисти у детей в зависимости от уровня и вида повреждения

3. Сравнить эффективность существующих методов восстановления сухожилий сгибателей, уточнить причины, влияющие на функциональный результат лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти у детей

4. Разработать новый способ микрохирургической аутопластики фиброзно-си-новиальных влагалищ пальцев кисти у детей

5. Изучить отдаленные результаты проведенных вмешательств и разработать практические рекомендации по лечению повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти у детей в кавдой анатомической зоне кисти.

Научная новизна

Изучены особенности диагностики повреждений сухожилий сгибателей, и сосудисто-нервных пучков пальцев кисти у детей различных возрастных групп. Проведено сравнение различных методов оперативного лечения повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти у детей. Разработан новый способ лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти у детей в области фиброз-но-синовиальных влагалищ (патент N 2066544 на изобретение). Доказана эффективность трансплантата из ткани паратенон для пластического замещения дефекта фиброзно-синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей. Определена частота сочетанных повреждений сосудов и нервов, требующих применения микрохирургических методов оперирования

Основные положения выносимые на защиту.

Для лечения детей с повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти в целях профилактики рубцово-спаечного процесса в области сухожильного анастомоза в критической зоне, целесообразно производить пластику фиброзно-си-новиального влагалища аутотрансплантатом из ткани паратенон. При сочетанных повреждениях сосудов и нервов следует стремиться к их одномоментному микрохирургическому восстановлению. Повреждения сухожилий сгибателей и

сосудисто-нервных пучков пальцев кисти у детей обусловливают необходимость лечения данной группы пациентов у специалистов в специализированных отделениях, оснащенных микрохирургической аппаратурой, инструментарием и шовным материалом.

Практическая ценность работы.

Определены оптимальные сроки для оперативного лечения детей с этим видом травмы, что позволяет производить хирургические вмешательства по срочным и срочно плановым показаниям до 1,5 месяцев с момента травмы. Сравнение эффективности существующих методов восстановления сухожилий сгибателей, дает возможность выбора рациональных оперативных вмешательств. Предложенный метод микрохирургической аутопластики фиброзно-синовиального влагалища позволяет улучшить результаты лечения повреждений сухожилий сгибателей в "критической" зоне кисти у детей. Разработанный метод оценки функционального результата лечения позволяет объективно оценить и сравнить различные методы хирургических вмешательств на сухожилиях сгибателей кисти у детей.

Внедрение результатов работы.

Результаты исследования используются в практической деятельности детского ангиомикрохнрургического отделения Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии. Материалы исследования внедрены в учебно-педагогический процесс кафедры хирургии С-ПбГПМА.

Структура и объем работы.

Диссертация включает введение, пять глав, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Работа изложена на страницах машинописи, иллюстрирована 28 рисунками, содержит 16 таблиц. Указатель литературы представлен 211 источником, из которых 146 отечественных и 65 иностранных авторов.

По результатам исследования опубликовано 11 работ, в том числе одно изобретение.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа выполнена на основании анализа результатов лечения 150 пациентов с повреждением сухожилий сгибателей кисти в возрасте от 10 мес. до 15 лет.

Таблица 1.

Распределение больных с повреждениями сухожилий пальцев кисти по полу и возрасту.

ПОЛ ВОЗР АСТ(лет) ВСЕГО:

10 мес. - 5 5-8 8-15

мальчики 21 23 75 119 79,3 %

девочки 9 6 16 31 20,7 %

ВСЕГО: 30 20 % 29 19,3% 91 60,7% ISO 100%

У 60,7 % обследуемых повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти отмечались в'возрасте от 8 до 15 лет, причем у мальчиков чаще (более чем в 3 раза). Все дети, находившиеся на лечении по поводу повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти, имели резаные раны. В 68,7 % случаях ранящим предметом являлось стекло из боя бытовой посуды. Наиболее часто повреждения сухожилий кисти у детей наблюдались нами во второй и пятой анатомических зонах кисти, соответственно 33,4% и 34,0 %. Сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей чаще всего повреждались одновременно. Повреждения сухожилий сгибателей у наших пациентов сочетались с ранениями артерий и нервов в 52,7 %. Наибольшее абсолютное количество поврежденных нервов и артерий отмечено во второй ("критической") зоне. В пятой зоне пациенты чаще, чем в других областях кисти имели сочетанную травму. Из нервов чаще повреждался п.шесИапиБ (24 случая из 36), п.и1паш был пересечен, как правило, вместе с одноименной артерией (8 случаев из 12). Одномоментное пересечение срединного и локтевого нервов мы встретили всего в 2% случаев. Данное повреждение относится к группе тяжелых, как правило, приводящих к инвалидности.

Таблица 2.

Распределение поврежденных структур кисти по зонам.

ЗОНА КОЛИЧЕСТВО

поврежде- пациентов с сухожилий артерий ВСЕГО:

ния сочет. трав- пальцев нервов пациентов

мой сухож. в зонах

I 10 35 35 10 15 30

11 25 61 122 27 41 50

III 6 22 33 5 8 16

IV 3 11 21 1 4 3

V 35 76 160 18 36 51

ВСЕГО: 79 205 371 61 104 150

Большое практическое значение имела локализация повреждений, наряду с возрастом пациента она определяла результаты лечения.

Рис. 1. Схема зон сгибателей кисти Международной Федерации Обществ Хирургии Кисти с изменениями относительно зон первого пальца (зоны на протяжении ногтевой и основной фаланг первого пальца объединены в одну -1 зону).

Нами использована схема анатомических зон кисти и пальцев, принятая Международной Федерацией Обществ Хирургии Кисти (1Р85Н) в 1980 году. В данную схему внесены изменения в отношении топографии зон на первом пальце кисти (рис. 1). Все полученные данные о больных с повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти заносились в разработанный нами протокол исследования. Данные протоколов анализировались с использованием персонального компьютера.

Особенностью диагностики у детей до 8 лет было то, что они чаще всего крайне негативно реагировали на осмотр. У них практически невозможно было исследование чувствительности и определения тонких движений пальцев кисти. Анамнез и осмотр кисти позволял поставить лишь предварительный диагноз повреждения сухожилия и только предположить повреждение нервов и артерий. В целом точный диагноз повреждения до операции удалось поставить всего лишь у 33,3 % (50) детей всех возрастных групп с повреждениями сухожилий сгибателей, артерий и нервов кисти. У 54 % пациентов (из 150) уточняющая диагностика была проведена только во время оперативного вмешательства.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Следует особо отметить, что при полном повреждении п.теЛагшБ в области нижней трети предплечья и дистальнее - сохранялся почти полный объем активных движений большого пальца, в том числе и его оппозиция. Двигательные нарушения остальных пальцев если и имели место, то были связаны с повреждением сухожилий. Следует подчеркнуть, что полученные нами данные подтверждаются отдельными литературными сообщениями (Григорович К.А.,1973; Корлэтяну М.А., 1988;) и противоречат общепринятому мнению, согласно которому при изолированном повреждении срединного нерва на уровне нижней трети предплечья будут отмечаться выраженные двигательные нарушения кисти и в частности большого пальца (Б.Бойчев и соавт., 1971; Усольцева и соавт., 1978; Нельзина З.Ф., 1980; и др.). По нашему мнению наиболее достоверным методом выявления повреждения сухожилий, артерий и нервов у детей, в экстренной ситуации, остается ревизия раны.

В результате нашего исследования мы установили, что показания к использованию различных методов хирургического лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти у детей зависят от сроков с момента травмы, вида и зоны повреждения. Пациенты с повреждениями сухожилий оперированы нами в сроки от нескольких часов до 1,5 месяцев после травмы. Мы считаем, что оптимальными сроками доя восстановления сухожилий сгибателей пальцев кисти у детей являются первые сутки, поскольку через сутки после травмы существует опасность инфицирования раны. Однако мы пришли к выводу, что при обращении пациента в сроки позже одних суток и ранее 45 суток необходимо производить восстановление сухожилий сгибателей по срочным и срочно-плановым показаниям. Противопоказанием к восстановлению сухожилия в сроки после первых суток с момента травмы являются воспалительные изменения в ране. Наша тактика относительно сроков сухожильного шва была продиктована тем, что в течение 14 дней после травмы происходит заживление раны, а позже этого срока - рубцевание поврежденного сухожилия и его оболочек. Как показывают наши и литературные данные, через 30 дней после травмы наступают дегенеративные изменения в мышце поврежденного сгибателя, что вызывает ригидность её брюшка и малоподвижность проксимального конца. Поэтому после 45 дней, прошедших с момента травмы восстановить сухожилие посредством шва, как правило, не удается.

При флексионных повреждениях в I зоне дистальиый конец поврежденного сухожилия был длиной менее 1 см. Применение реинсерции было оправдано при длине дисталъного конца менее 7 мм. Следует отметить, что пластика - удлинение оказалась эффективной в случае восстановления сухожилия длинного сгибателя первого пальца при длине дистального фрагмента более 7 мм в сроки до 1 месяца с момента травмы. В отдельных случаях, при сроках более 1,5 месяцев с момента травмы, выполнить прямой шов сухожилия не представлялось возможным вследствие недопустимого диастаза между концами сухожилий, обусловленного дегенеративными изменениями в мышцах предплечья. При использовании реинсерции и пластики-удлинения поврежденного сухожилия в первой зоне мы отметили следующие преимущества этих методов: шов, фиксирующий проксимальный конец сухожилия был удаляемым и не препятствовал проведению ранней реабилитации. Кроме того, этот шов находился вне сухожильного канала фиброзно-синовиального влагалища, что не требовало прецизионной эпитенониальной адаптации.

Во всех зонах кисти мы отдаем предпочтение внутриствольным сухожильным швам, так как с ними возможна ранняя реабилитация. Показанием к применению швов В.И.Розова, Блоха и Бонне, Кюнео (как в классическом варианте, так и в модификациях В.Ф.Бландинского и нашей клиники) служили повреждения кисти в III и V зонах. Мы полагаем, что применение перечисленных швов в модификации нашей клиники улучшает адаптацию краев поврежденного сухожилия, кроме того, страхует анастомоз от развязывания нитей за счет дополнительных швов (рис. 2).

тельно использовать эпитенониальные швы собственной модификации, которые кроме адаптации концов сухожилий, еще и значительно повышают прочность анастомоза (рис. 3).

Рис. 2. Шов Блоха и Бонне в модификации клиники: поперечная нить внутри сухожилия, макроадапти-рующий шов.

В I, II, IV зонах считаем целесообразным дополни-

I „

д.

-ft -»r? —

Рис. 3. Шов В.И.Розова в модификации В.Ф.Бландинского (1988). Микроадаптация по методу клиники СПбГПМА (узел расположен внутри).

Использование микрохирургической

техники позволяло адекватно адап-

тировать концы поврежденного су-

хожилия посредством эпитенониальных швов (Бландинский В.Ф. и соавт., 1989; Кокин Г.С. и соавт., 1990; D.Bhatia et al., 1992; S.O'Connell et al., 1994;). Однако следует особо подчеркнуть, что любой шов, даже идеальный, не предупреждает плохого результата лечения, который зависит от целого ряда других причин (Дедушкин B.C., 1970; Белоусов А.Е. и соавт., 1988; Полозов Р.Н. и соавт., 1992, 1996;). В тех случаях, где фиброзно-синовиальное влагалище не восстанавливалось (независимо от вида шва сухожилия), а рассекалось в области анастомоза сухожилия, выявлены деформация анастомоза и распространение крови по фиб-розно-синовиальному влагалищу (несмотря на гемостаз), что в дальнейшем приводило к образованию спаек не только в области анастомоза, но и по всей длине синовиального влагалища. Поэтому мы отказались от применения этого метода.

Показанием к внутриствольному шву сухожилия с микрохирургической адаптацией и швом фиброзно-синовиального влагалища послужили повреждения сухожилий сгибателей в области фиброзно-синовиальных влагалищ пальцев (I - II зона). В этом методе использовали шов В.И.Розова в модификации В.Ф.Бландинского (1988) с микрохирургической адаптацией по методу нашей клиники. В наших наблюдениях фиброзно-синовиальное влагалище имело повреждения в поперечном направлении, однако потребовалось дополнительное рассечение его стенки в дайну для более полного выведения поврежденного дистального конца сухожилия в рану. Для последующего восстановления поврежденной стенки фиброзно-синовиального влагалища использовали отдельные узловые швы, что суживало просвет сухожильного канала. Наш опыт показывает, что как бы тщательно и аккуратно не производился внутриствольный шов сухожилия любой модификации - всегда имелась деформация в области анастомоза различной степени выраженности, которую не удавалось полностью исправить даже микрохирургической адаптацией. Шов фиброзно-

синовиального влагалища вызывал дополнительное сужение сухожильного канала, что также создавало препятствие свободному, без трения, скольжению поврежденного сухожилия уже сразу после операции. В дальнейшем, несмотря на ранние активные движения, развивались прочные рубцовые сращения. Возникала ситуация, напоминавшая стенозирующий лигаментит - когда на участке фиброзно-синовиального влагалища также происходит сужение канала и сдавление сухожилия. Наш опыт показал, что из-за возникающего почти всегда диастаза между краями рассеченного фиброзно-синовиального влагалища, невозможно было полноценно восстановить поврежденное влагалище сухожилия даже микрохирургическим методом. Полученные нами данные объясняются анатомическими особенностями этой зоны - в составе стенки фиброзно-синовиального влагалища имеются наиболее прочные связки-блоки с поперечным расположением эластичных волокон (F.D.Ellis et al., 1995; Walbeehm E.T. et al., 1995). Поэтому продольное рассечение стенки фиброзно-синовиального влагалища в этой зоне вызывает образование дефекта его стенки, а ушивание -выраженный стеноз сухожильного канала, что по литературным данным подтверждают экспериментальные работы (Tang J., Ishii S. et al., 1994). Из-за перечисленных недостатков мы были вынуждены отказаться от использования шва фиброзно-синовиального влагалища при повреждениях сухожилий сгибателей на протяжении 1-й и 2-й зоны кисти.

Учитывая тот факт, что ни один из применявшихся нами микрохирургических методов не обеспечивал полноценного восстановления поврежденных сухожилий сгибателей на уровне фиброзно-синовиальных влагалищ (I - II зона), мы разработали новый метод (патент на изобретение N 2066544, 1996). По нашему методу оперирован 21 пациент с повреждением сухожилий сгибателей на протяжении I - II зон. Способ заключался в том, что образующийся дефект фиб-розно-синовиального влагалища в области анастомоза - не оставляли в виде "окна", не стягивали швами, а замещали аутотрансплантатом ткани из парате-нон лучевого сгибателя кисти. Забор трансплантата паратенон m.flexor carpi radialis и его фиксацию в зоне анастомоза осуществляли при помощи микрохирургического инструментария и операционного микроскопа (рис. 4). Ткань паратенон является более тонкой, чем ткань фиброзно-синовиального влагалища и обладает относительно высокой эластичностью, превышающей эластичность

структур фиброзно-синовиального влагалища, что препятствует, по нашему мнению, сдавлению восстановленного сухожилия в зоне анастомоза и обеспечивает условия для свободного скольжения поврежденному сгибателю в сухожильном канале.

тельно влияло на объем скольжения поврежденного сухожилия.

При повреждении двух пальцевых артерий считаем достаточным восстановление одной из них, что подтверждалось адекватным заживлением раны и отсутствием клинических признаков нарушения кровообращения в послеоперационном периоде в наших наблюдениях. Об этом свидетельствуют и литературные данные относительно взрослых пациентов (Львов С.Е. и соавт., 1989;). Для восстановления пальцевых нервов целесообразен эпиневральный шов (нить 8\0; 9\0). На этом уровне всегда восстанавливали оба поврежденных нерва. Во время реконструкции артерий и нервов использовали только микрохирургическую технику оперирования, без которой, по нашему мнению, невозможен на этом уровне адекватный шов тонких структур кисти ребенка.

Вопреки существующему в литературе мнению, мы считаем нецелесообразным восстановление сухожилия поверхностного сгибателя при одновременном повреждении сухожилий во 2-й зоне. В наших наблюдениях, одновременное восстановление сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей во второй зоне способствовало возникновению деформации в области шва, что препягст-

Рис. 4. Аутопластика фиброзно-синовиального влагалища трансплантатом из ткани паратенон

Таким образом, трансплантат из паратенон, которым замещали участок фиброзно-синовиального влагалища, приводил к изменению его свойств в области анастомоза. По

нашему мнению, происходила трансформация "критической" зоны в "некритическую", вследствие этого спайки становились более рыхлыми и эластичными, что положи-

вовало свободному скольжению восстановленных сухожилий в узком канале фиброзно-синовиального влагалища, а это в дальнейшем существенно сказывалось на функциональных результатах. При повреждениях в III зоне считаем обязательным восстановление обоих сгибателей. У 12 пациентов с повреждениями в 3-й зоне использовали внугриствольный сухожильный шов с макро-адаптирующими швами нашей модификации (рис.2). Мы пришли к выводу, что при восстановлении сухожилий сгибателей в этой зоне достаточно макроадап-тирующих швов и применение микрохирургического метода для адаптации сухожильного анастомоза - необязательно. Общепальцевую артерию, на этом уровне, восстанавливали только в случае повреждения нескольких сосудов. При изолированном пересечении общепальцевой артерии накладывали лигатуру. В этих случаях мы не отмечали нарушений кровоснабжения пальцев, что можно объяснить особенностями окольного кровоснабжения кисти (Львов С.Е. и со-авт., 1989;). Общепальцевые нервы восстанавливали эпиневрально во всех случаях повреждений, независимо от их количества, поскольку невосстановленный общепальцевой нерв в этой зоне вызывает образование болезненной невромы на рабочей поверхности кисти и стойкое нарушение чувствительности пальцев. Обязательным условием для анастомозирования артерий и нервов в этой зоне считаем применение микрохирургической техники.

В наших наблюдениях всего лишь три пациента имели повреждение сгибателей в четвертой зоне кисти. Повреждения сухожилий сгибателей во всех случаях сочетались с повреждениями срединного нерва, причем в одном случае была повреждена a.ulnaris и два нерва (n.n.ulnaris et medianus). Учитывая анатомические особенности этой зоны, мы считаем, что здесь целесообразно использовать прецизионные адаптирующие эпитенониальные швы. В этой зоне восстанавливали все поврежденные сухожилия, поверхностные сгибатели не иссекали. Для предотвращения стеноза карпального канала нам представляется целесообразным Z - образное рассечение карпальной связки с последующим формированием встречных треугольных фигур из ткани связки.

В пятой зоне характерно сочетанное повреждение сгибателей с магистральными артериями и нервами кисти. В наших наблюдениях из 51 пациентов, повредивших сгибатели в этой зоне у 35 отмечались сочетанные повреждения артерий и нервов. Тем не менее, в случае повреждения только одного из нервов

прогноз для функции кисти при лечении повреждений сухожилий этой локализации весьма благоприятный. Оперативный доступ к поврежденным анатомическим структурам этой зоны производили, как правило, Z -образным расширением раны. При таком доступе не возникало проблем с поиском поврежденных сухожилий, артерий и нервов. У 49 пациентов был использован внутристволь-ный сухожильный шов типа В.И.Розова, Блоха-Бонне или Кюнео с макроадаптацией. В пятой зоне кисти всегда восстанавливали оба сгибателя (поверхностный и глубокий). Обязательному восстановлению подлежали поврежденные сухожилия лучевого и локтевого сгибателей кисти. Для их восстановления использовались те же виды швов, что и для сухожилий пальцев. Микрохирургическая адаптация анастомозов сухожилий, как правило, не применялась. По нашему мнению для этой зоны достаточно макроадаптирующего шва, так как здесь мы не наблюдали грубых и немобильных спаек.

В IV - V зонах лучевая и локтевая артерии являются магистральными артериями, обеспечивающими основной приток крови к кисти и пальцам. Поэтому во всех случаях их повреждений мы производили шов сосудов. Ранения срединного и локтевого нервов восстанавливали эпиневрально. Для восстановления артерий и нервов этих зон считаем обязательным использование микрохирургической техники оперирования.

В ходе нашего исследования мы убедились в том, что без адекватной послеоперационной реабилитации невозможно получить хороший функциональный результат. Оптимальными сроками для начала дозированных активных сги-бательных движений поврежденным пальцем считаем 3-5 сутки, когда уменьшается послеоперационный отек тканей кисти и снижается болезненность в области раны. С 21 суток, после снятия гипсовой лонгеты, лечебную физкультуру в расширенном объеме рекомендовали в течение 3 месяцев, где дополнительно применяли вспомогательные реабилитационные мероприятия (массаж, физиотерапию, съемную шину). Мы считаем, что ранние дозируемые активные движения поврежденным пальцем (сгибание - разгибание) способствуют мобилизации образующихся спаек, а это улучшает окончательный результат лечения.

Из ранних осложнений, возникающих в первый месяц после операции особо выделяем разрывы сухожильного анастомоза, которые наблюдали только во второй зоне у 6 детей в возрасте до 8 лет. В половине наблюдений основной

причиной разрывов сухожильного анастомоза были нарушения техники операции. Другой причиной разрывов послужили особенности поведения маленьких детей в раннем послеоперационном периоде. Для профилактики разрывов сухожильного анастомоза мы считаем необходимой фиксацию верхней конечности тыльной гипсовой лонгетой под углом 90 в локтевом, до 50 - 60 градусов в кистевом и 60 - 70 градусов сгибания во всех пястнофаланговых суставах.

Учитывая сроки возникновения и длительность существования поздних осложнений мы расценивали их как остаточные проявления травмы кисти. Остаточные проявления травмы кисти были теногенного или неврогенного происхождения. Из теногенных наиболее часто встречались: ограничение объёма активного сгибания пальца; сгибательная контрактура пальца; деформация пальца "лебединая шея". Из остаточных проявлений травмы кисти неврогенного характера мы наблюдали чувствительные и трофические нарушения, проявляющиеся гиперэкстензионно-флексионными деформациями пальцев кисти, отводящей контрактурой Вартенберга; кроме этого отмечались болезненные невромы. Следует отметить, что ограничения активного сгибания пальца (различной степени) так и не вернулись к норме спустя 6-12 месяцев после операции. Сгибательная контрактура дистального и проксимального межфалангового суставов пальца встретилась в 20 наблюдениях и являлась одним из частых осложнений повреждения сухожилий сгибателей. Наличие сгибательных контрактур пальцев во всех зонах было связано с развитием рубцово-спаечного процесса. Если в первые недели после операции контрактура была вызваны нарушением подвижности поврежденного сухожилия и была обратима, то спустя три месяца и более, - наступали дегенеративные изменения в суставной капсуле, а контрактура приобретала еще и суставной компонент. Теноартрогенные контрактуры, в' наших наблюдениях, очень плохо поддавались как консервативному, так и оперативному лечению.

У 7 пациентов через один год выявлена характерная деформация поврежденного пальца, называемая в литературе "лебединая шея". Нами установлено, что у всех этих больных после восстановления сухожилия глубокого сгибателя во второй зоне, концы поврежденного поверхностного сгибателя иссекались в пределах операционной раны для профилактики рубцово-спаечного процесса. Однако в наших наблюдениях у всех пациентов с этим видом деформации объем

активных движений деформированного пальца был в полном объеме. Поэтому выявленные изменения формы пальца существенно не влияли на окончательный результат.

При повреждениях нервов на дистальных уровнях кисти (1-я и 2-я зоны) восстановление болевой чувствительности происходило обычно через 6 месяцев. Если повреждение нерва происходило в третьей зоне - начальные темпы восстановления чувствительности были примерно одинаковы с предыдущими зонами, однако окончательное восстановление кожной чувствительности происходило через 8-12 месяцев с момента операции; в 4-й и 5-й зонах - окончательное восстановление наступало не ранее, чем через 12-18 месяцев. Выраженные расстройства движений и чувствительности всех пальцев кисти возникали при одновременном повреждении срединного и локтевого нервов на уровне 4-й и 5-й зон. На фоне проводимой реабилитации восстановление функции пальцев кисти происходило у них в сроки от 1,5 до 2 лет, однако во всех случаях оно было неполным (отмечались нарушения движений и снижение кожной чувствительности).

При сочетанном повреждении сухожилий и локтевого нерва гиперэкстен-зионно-флексионная установка пальцев возникала, как правило, не сразу, а спустя один - два месяца после травмы, сохранялась до 1,5 лет и сочеталась с положительным симптомом Вартенберга. В наших 12 наблюдениях гиперэкстензи-онно-флексионная деформация пальцев была обратима, а нарушение активного приведения мизинца (симптом Вартенберга), как правило, сохранялось. При изолированных повреждениях срединного нерва (24 наблюдения) подобных деформаций мы не наблюдали. Это связано с тем, что локтевой нерв иннервирует все межкостные и частично червеобразные мышцы кисти, которые балансируют сгибатели и разгибатели кисти. Таким образом, мы выявили, что повреждения нервов кисти вызывали значительное количество поздних осложнений, которые часто были необратимы и являлись в дальнейшем причиной посттравматических деформаций кисти у детей; окончательное восстановление формы и функции кисти происходило в сроки до 2 лет.

Для оценки функционального результата повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти мы использовали собственный метод, в основу которого заложена система оценок Американского Общества Хирургов Кисти (АБЭИ) и ме-

тод В.В.Лапина (1991). Результаты лечения были разделены на "отличные", "хорошие", "удовлетворительные", "плохие" и оценивались не ранее, чем через один год после операции. При оценке результатов восстановления иннервации кисти учитывали болевую и дискриминационную чувствительность; потоотделение, выраженность кожного рисунка и состояние ногтей; объем мягких тканей в автономных зонах поврежденного нерва. Исследовали функцию тонких захватов пальцев (щипковый, боковой или "ножничный"). Определяли симптомы Тинне-ля, Фромента-Жанна; наличие болезненных невром и специфичных деформаций кисти. Для определения потоотделения использовали тест тактильной адгезии (J.C.Mustardetal., 1988).

У детей старше 7 лет "отличные" результаты отмечались чаще, чем у детей младшего возраста. Наибольшее количество "плохих" результатов лечения отмечалось у детей в возрасте до 4 лет (6 случаев из 30 детей). Наиболее "благоприятными" зонами для лечения являлись третья и пятая зоны кисти, что соответствовало середине ладони и нижней трети предплечья. В наших наблюдениях наибольшее количество "плохих" результатов лечения встречалось в первой, второй и четвертой зонах кисти, что соответствует области фиброзно-синовиальных влагалищ кисти. Из общего количества больных всех возрастных групп (150 человек) у 60 (40 %) пациентов выявлен "отличный" результат; у 42 (28 %) - "хороший"; "удовлетворительный" в 21 (14 %) случае; "плохих" - 11 (7,3%) случаев; у 16 (10,7 %) произвести оценку результата не удалось из-за их неявки на осмотр.

Из полученных нами данных установлено, что из микрохирургических методов наиболее эффективным оказалось восстановление сухожилия посредством внутриствольного шва с прецизионной адаптацией в сочетании с аутопластикой фиброзно-синовиального влагалища тканью паратенон. Из "немикрохирургических" методов восстановления сухожилий наиболее эффективна реинсерция сухожилия и пластика-удлинение сухожилия длинного сгибателя первого пальца. Реабилитация поврежденной кисти, с применением ранних (до 7 дней) активных дозируемых движений оказалась наиболее эффективной.

Таким образом, результаты лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти у детей зависели от их возраста, зоны повреждения, метода лечения и сроков реабилитации.

выводы.

1. Повреждения сухожилий сгибателей пальцев у детей, по нашим наблюдениям, в 52,7 % случаев сочетались с травмой артерий и нервов.

2. Окончательный диагноз в большинстве случаев после повреждений сухожилий сгибателей, нервов и артерий кисти у детей может быть установлен только после интраоперационной ревизии раны.

3. Позже 14 дней после травмы происходит рубцевание поврежденного сухожилия и его оболочек, через 30 дней - наступают дегенеративные изменения в мышце поврежденного сгибателя, что вызывает ригидность его брюшка и малоподвижность проксимального конца.

4. Из микрохирургических методов наиболее эффективным является восстановление сухожилия посредством внутриствольного шва с прецизионной адаптацией в сочетании с аутопластикой фиброзно-синовиального влагалища тканью па-ратенон. Из "немикрохирургических" методов восстановления сухожилий наиболее эффективна реинсерция сухожилия и пластика-удлинение сухожилия длинного сгибателя первого пальца.

5. Вследствие анатомо-морфологических особенностей фиброзно-синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей, продольное рассечение вызывает образование дефекта его стенки, а ушивание - выраженный стеноз сухожильного канала, что влияет на результат лечения.

6. В послеоперационном периоде наибольшее количество отличных и хороших результатов можно получить после применения ранних (до 7 дней) активных дозированных движений поврежденным пальцем.

7. У детей в возрасте до 8 лет, вследствие особенностей их поведения, отмечается наибольшее количество разрывов сухожильного анастомоза и "плохих" результатов лечения. Во всех случаях разрывов сухожильного анастомоза в послеоперационном периоде угол сгибания в кистевом суставе не превышал 30 градусов.

8. При сочетанном повреждении сухожилий и локтевого нерва гиперэкегензион-но-флексионная деформация пальцев возникает, как правило, спустя один - два месяца после травмы, сохраняется в течение 1,5-2 лет и сочетается с положительным симптомом Вартенберга. В наших наблюдениях гиперэкстензионно-

флексионная деформация пальцев была обратима, а нарушение активного приведения мизинца (симптом Вартенберга), как правило, сохранялось.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Помощь пациентам с травмой сухожилий, учитывая возможность одновременного повреждения нервов и артерий, должна оказываться в специализированных отделениях специалистом по хирургии кисти, владеющим навыками микрохирургического метода.

2. В связи с затруднениями при диагностике в остром периоде повреждений кисти у детей , раны любых размеров (особенно резаные) на ладонной поверхности пальца, кисти и предплечья всегда должны быть ревизованы на предмет выявления повреждений сухожилий и сосудисто-нервных пучков.

3. Оптимальными сроками для восстановления сухожилий сгибателей пальцев кисти следует считать первые сутки после травмы, однако при обращении пациента в более поздние сроки шов сухожилия должен применяться в срочно-плановом порядке в сроки до 1,5 месяцев с момента травмы.

4. В I-II зонах кисти методом выбора в лечении повреждений сухожилий сгибателей является внутриствольный шов сухожилия с микрохирургической адаптацией и аутопластикой фиброзно-синовиального влагалища тканью паратенон.

5. В III и V зонах кисти возможен внутриствольный сухожильный шов (Розова, Блоха и Бонне, Юонео) без прецизионных адаптирующих швов. В этих зонах надежность сухожильного шва повышает макроадаптирующий шов в модификации нашей клиники. Для профилактики стеноза карпального канала при восстановлении сгибателей в IV зоне необходима пластика его встречными лоскутами ткани карпальной связки.

6. Оптимальным методом реабилитации являются ранние дозированные активные сгибательных движения поврежденным пальцем с 3-5 сутки после операции.

7. Учитывая большое количество осложнений и плохих результатов лечения, пациенты с повреждениями сухожилий в возрасте до 8 лет требуют особого внимания в проведении реабилитации после операции.

3. Для профилактики разрывов сухожильных анастомозов на фоне проводимой реабилитации фиксацию верхней конечности необходимо производить тыль-

ной гипсовой лонгетой под углом 90 в локтевом, 50 - 60 градусов в кистевом и 60 - 70 градусов сгибания во всех пястнофаланговых суставах. 9. Реабилитация пациентов после сочетанной травмы сухожилий и нервов должна проводиться в течение 1,5-2 лет после оперативного лечения. Дети с повреждениями локтевого нерва в пятой зоне кисти нередко нуждаются в последующем хирургическом лечении по поводу контрактуры Вартенберга.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Осложнения микрохирургического шва в эксперименте // Актуальные вопросы хирургии детского возраста. - Тез. докл. 26 Всесоюзного студенческого симпозиума. - Ивано-Франковск, 1986. - С.105 (в соавторстве с Вороновым Г.И., Маликовым С.А.

2. Реплантация и реваскуляризация крупных и мелких сегментов верхних конечностей у детей//Тез. 1 Симпозиума стран СНГ. Москва, 1992,-С.7 (в соавторстве с А.П.Ивановым, Д.Д.Купатадзе, В.В.Набоковым, Г.И.Вороновым, С.А. Маликовым).

3. Микрохирургическая реконструкция повреждений сосудов, нервов и сухожилий верхних конечностей у детей // Тез. 1 Симпозиума стран СНГ. - Москва, 1992. - С.21 (в соавторстве с Д.Д.Купатадзе, В.В.Набоковым,

A.П.Ивановым, Г.И.Вороновым).

4. Микрохирургическая пластика дефектов костей нижних конечностей у детей // Тез. 1 Симпозиума стран СНГ. Москва, 1992,- С.20 (в соавторстве с

B.В.Набоковым, Д.Д.Купатадзе, А.П.Ивановым, Б. Л. Севрюговым).

5. Возможности микрохирургического метода лечения последствий повреждений сухожилий сгибателей кисти у детей // Тез. 1 Симпозиума стран СНГ. Москва, 1992.- С.22 (в соавторстве с Набоковым В.В., Каниной Л.Я., Рыбкой Е.П., Севрюговым Б.Л., Лозовским И.Ф.).

6. Микрохирургическая реконструкция последствий повреждений сосудов верхних конечностей у детей II Тез. 1 Симпозиума стран СНГ. Москва, 1992. -

C.10 (в соавторстве с Д.Д.Купатадзе, С.А.Маликовым, В.В.Набоковым, Е.П.Рыбкой).

7.Застарелые повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти у детей

//Тез. Пленума травматологов-ортопедов. Екатеринбург, 1992. - С.294 (в соавторстве с Е.П.Рыбкой).

8. Микрохирургическая коррекция при повреждениях кисти у детей

// Сб. научн.тр. Микротехника в хирургии и пограничных областях. С-Пб, 1992.-С. 105.

9. Хирургическое лечение травматических повреждений ногтевой фаланги пальцев кисти у детей Н Сб. научн. трудов ЛНИДОИ им. Г.И.Турнера. Л., 1991 (в соавторстве с Д.Д.Купатадзе, В.В.Набоковым, X. Халирбагиновым).

10. Микрохирургическое лечение сухожилий сгибателей пальцев кисти у детей //Сб. тезисов ЬУП научн. конф. СНО. С-Пб., 1996. - С. 112 (в соавторстве с Е.П.Рыбкой).

11. Способ лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти //Патент Р.Ф. на изобретение N 2066544: официальный бюллетень Комитета Российской Федерации по патентам и товарным знакам, М. - 1996. - N. 26. -С. 131 (в соавторстве с Д.Д.Купатадзе).