Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение застарелых повреждений сухожилий сгибаталей пальцев кисти

5

' иа'правах рукописи

«I -

Валеев Марат Мазгарович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАСТАРЕЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа - 1996 г.

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки России и Башкортостана, член-корреспондент АН РБ, д.м.н. профессор В.Г.Сахаутдинов

Научный консультант: д.м.н., профессор В.В.Никитин

Официальные оппоненты: д.м.н., профессор Б.Ш.Минасов д.м.н., профессор М.А.Нартайлаков

Ведущее учреждение: Российская медицинская академия последипломного обучения

Защита диссертации состоится " " ¿хУг^[ г в

£<? часов на заседании диссертационного совета К.08/4.35.04 в Башкирском государственном медицинском университете ( г. Уфа, ул. Фрунзе, 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Афтореферат разослан "_ "_1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор В.Ш.Вагапова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Актуальность проблемы и социально-экономическое значение восстановления функции травмированной кисти обусловлены широкой распространенностью повреждений такой локализации преимущественно у лиц трудоспособного возраста и составляет от 19,1 до 46,6 %. Особое место среди повреждений этого сегмента верхней конечности принадлежит травмам сухожилий сгибателей пальцев кисти, которые осложняют ранения кисти в 1,5 - 1,6 % случаев. Несмотря на то, что первое сообщение Б.ВиппеН о хирургическом лечении повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти было опубликовано еще в 1918 году , его слова о том. что наиболее тяжелой проблемой в хирургии кисти является восставовление нормальной функции пальца с травмированными сухожилиями, не утратили своего значения и в настоящее время, особенно на протяжении костно-фиброзного канала, о чем свидетельствуют многочисленные публикации отечественных и зарубежных авторов . Узкое замкнутое пространство с ригидными стенками, легко ранимая система кровообращения сухожилий создают предпосылки для развития ишемии их концов и возникновения грубых сращений сухожилий с окружающими тканями при хирургических вмешательствах на сгибателях в области костно-фиброзных каналов, что является одной из главных причин, определяющих трудность восстановления функции пальцев с травмированными сухожилиями.

Неудовлетворительные результаты при применении обычного внутриствольного шва, по литературным данным, составляют от 37,8 до 47% случаев. Поэтому, неудовлетворенность исходами этого способа реконструкции травмированных сгибателей заставляют многих хирургов отдать предпочтение первичной аутотендопластике при хирургическом лечении повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти протяжении костно-фиброзного канала.

Еще большую трудность для лечения представляют застарелые ранения сгибателей, когда наряду с образованием рубцовых сращений наступает перерождение мышечных волокон вследствие длительного пассивного их сокращения из-за сближения точек прикрепления, и в следствии этого нарушения состояния нормального физиологического тонуса сгибателей при повреждении их сухожилий . При этом степень мышечной контрактуры находится в прямой зависимости от давности травмы и величины диастаза поврежденных сухожилий сгибателей.

Таким образом, большая частота ранений сухожилий сгибателей пальцев кисти среди лиц трудоспособного возраста, важность и трудность полного восстановления их функции в случаях повреждения сухожилий, неодинаковое, а порой и противоречивое отношение хирургов к различным способам оперативных вмешательств без учета влияния на результаты

лечения мышечного компонента, а также отсутствие ра^работакисгс способа реконструкции сгибателей с функциональной недостаточностью ю мышц определяют научное и практическое значение темы.» Цель исследования.

['заработка дифференцированной хирургической тактики и улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения застарелы?, повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти путем разработка системы лечебных и реабилитационных мероприятий на- основ« современных способов двухэтапной тендопластики и микрохирургическое техники замещения кожных дефектов и рубцов. Задачи исследования:

1. Разработать и обосновать дифференцированную тактику хирургическогс лечения застарелых повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти I зависимоти от уровня, давности, сочетанности и характера повреждения

2. Разработать и обосновать новый способ хирургического леченш застарелых дефектов сухожилий сгибателей пальцев кисти при и> повреждении на протяжении костно-фиброзного канала на баз( современной двухэтапной тендопластики и достижение микрохирургической техники.

3. Разработать показания и провести анализ результатов лечения больных < застарелыми дефектами сухожилий сгибателей на протяжении костно-фиброзного канала разработанным способом.

4. Создать и обосновать систему лечебных и реабилитационные мероприятий при застарелых повреждениях сухожилий сгибателе1 пальцев кисти.

Научная новизна исследования.

Научная новизна исследования основана на анализе результатов леченш 124 больных за период с 1989 по 1995 годы, имевших застарелы« повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти на разных уровнях ) оперированных в различные сроки после травмы (выполнено 17< оперативных вмешательств по восстановлению целостност! поврежденных сухожилий сгибателей пальцев кисти), которьи осуществлялось лечение по известным методикам и разработанной нам! технологии. В результате этого анализа нами:

а) разработана и дано обоснование дифференцированной тактик! хирургического лечения больных с застарелыми повреждениям! сухожилий сгибателей пальцев кисти в зависимости, от уровня 1 сочетанности повреждения, давности травмы и степени травматизацш мягких тканей кисти;

б) разработан метод тендопластики сгибателей пальцев пр| повреждении их сухожилий на протяжении костно-фиброзного канала н, базе современного двухэтапного способа и микрохирургической техники;

в) создана эффективная система лечебных и реабилитационных мероприятий по восстановлению функции кисти при повреждении сухожилий сгибателей пальцев.

Практическая значимость исследования.

Результаты исследования могут быть использованы в практической деятельности врачей, занимающихся хирургией кисти. Предлагаемые способы и методы лечения должны применяться дифференцированно с учетом клинических ситуаций (локализация и давность травмы, сочетание ранений сухожилий с нервами и сосудами, степени травматизации мягких ■ тканей). Правильный выбор методов лечения с использованием оригинальных тактических и оперативно - технических приемов позволяет уменьшить число неудачных исходов хирургических вмешательств и снизить потерю трудоспособности при столь частых травмах, какими являются ранения сухожилий сгибателей пальцев кисти.

Разработанный нами метод тендопластики сгибателей пальцев кисти при дефектах их сухожилий на протяжении костно-фиброзного канала позволил улучшить результаты лечения больных.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования и разработанный нами метод тендопластики сгибателей пальцев кисти внедрены и широко используются в . ортопедо-травматологических отделениях городских клинических больниц NN 21, 13, БСМП г. Уфы.

Публикации.

По материалам диссертационной работы опубликовано 4 научные работы. Внедрены 3 рационализаторских предложения и получено положительное решение за № 96104487 на изобретение.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на VII республиканской научно-практической конференции " Траматология и ортопедия в условиях обязательной страховой медицины" (г. Стерлитамак, 1995 г.), заседании ассоциации хирургов республики Башкортостан ( г. Уфа, 1994 г.), заседании Ассоциации траматологов, ортопедов и протезистов (г. Уфа, 1995 г.), заседании Ученого Совета лечебного факультета БГМУ (г. Уфа, 1996 г.), проблемной комиссии "Основные хирургические заболевания" (г.Уфа, 1995 г.), конференции хирургических кафедр БГМУ (г. Уфа, 1995 г.).

Объем и структура диссертации.

Работа состоит из введения, главы обзора литературы, главы описания материала и методов исследования, трех глав собственных результатов, заключения и выводов.

Текстовая часть изложена на 97 страницах машинописи, иллюстрирована 30 рисунками и 5 таблицами. Указатель литературы включает 162 отечественных и 83 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Основу настоящей работы составили наблюдения за больными с застарелыми повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти, находившимися на лечении в отделении реконструкгавно-пластической микрохирургии городской клинической больницы № 21 г. Уфы с 1989 по 1995 годы.

Всем больным, общее число которых было 124 , выполнены оперативные вмешательства по восстановлению поврежденных сухожилий сгибателей пальцев кисти различными способами и методами. Всего восстановлен 261 палец. Выполнено 179 операций по наложению вторичных швов и замещению дефекта сухожилий сгибателей пальцев кисти. Проанализировано 179 историй болезни. Из общего числа пациентов мужчин было 102 ( 82,3%), женщин - 22 ( 17,7%). Соотношение составило 1:4,6 соответственно. Возрастные пределы варьировали от 12 до 64 лет.

Основываясь на личных клинических наблюдениях, анатомо-физиологическом строении и тактики оперативных вмешательств мы применили распределение уровней повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти по зонам, предложенной Е-Паневой-Холевич 1 зона - от средней трети дистальной фаланги до верхней трети средней фаланги. На этом уровне происходит изолированное повреждение сухожилия глубокого сгибателя пальца. 2 зона - от верхней трети средней фаланги до дистальной ладонной складки. Наличие перекрестка обеих сухожилий на этом уровне и нахождение их в плотном костно-фиброзном канале обуславливают в значительном числе случаев неудовлетворительные функциональные исходы первичного и вторичного сухожильных швов. 3 зона - от дистальной ладонной складки до кистевого сустава, где сухожилия сгибателей пальцев находятся в карпальном канале. Сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев в ее пределах окружены менее ригидными тканями и расположены друг над другом, что обуславливает меньшую площадь непосредственного соприкосновения. Это является причиной более благоприятных исходов сухожильного шва. 4 зона - от кистевого сустава до перехода сухожилий в мышцы сгибателей. Ранения сухожилий в этой области носят, как правило, множественный характер и сочетаются с повреждением периферических нервов и магистральных артерий конечности.

Таблица 1

Распределение повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти по зонам.

уровни повреждений кол-во больных абс. число % кол-во случаев (пальцев) абс. число %

1 зона 14 11,2 14 5,4

2 зона 55 44,4 87 33,3

3 зона 24 19,4 57 21,8

4 зона 31 25 103 39,5 г. С

всего 124 100 261 100

Как видно из таблицы, около половины из общего количества больных составляют больные с локализацией застарелых повреждений сухожилий сгибателей пальцев во 2, "критической", зоне.

Таблица 2

Распределение больных с застарелыми дефектами сухожилий пальцев кисти на протяжении костно-фиброзного ( 2 зона ) по полу и возрасту.

возраст количество пол

больных больных -----------------------------------------

мужчины женщины

абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. %

до 20 лет 2 3,6 1 2,2 1 10

21-30 20 36,5 16 35,6 4 40

31-40 22 40 18 40 4 40

41-50 8 14,5 7 15,6 1 10

старше 50 3 5,4 з • 6,6 - -

всего . 55 100 45 100 10 100

Из общего числа мужчины составили 81,8% ( 45 больных), женщины -18,2% (10 человек). Как видно из таблицы, среди пациентов преобладают люди трудоспособного возраста.

Нами замечено, что чем выше ранение кисти, тем, как правило, оно лреобретает более множественный характер и сочетается с повреждением нервов и артерий. По нашим данным ранение срединного и локтевого

нервов и их ветвей наблюдали во 2 зоне у 19 больных (34,5%), в Щ чпне - у 12 больных (50%), в IV зоне - у 25 больных (80,7%).

Окклюзия обеих магистральных (лучевой и локтевой) артерий 'обнаружили у 10 больных(32,3%). Клинически кровообращение травмированной кисти было компенсировано, хотя по данным реографин имелось снижение кровенаполнения кисти.

Общеизвестно, что исход оперативного вмешательства на любом органе во многом зависит от предоперационной подготовки данного органа. Подготовка больной кисти в нашем отделении заключает в себе следующие мероприятия:

- ультрафиолетовое облучение кисти;

- электрофорез лидазы на область рубцов;

- парафшю-озокеритные апплакации;

' • - - • электростимуляция мышц-сгибателей поврежденной кисти;

- массаж мышц предплечья и кисти;

- повязки с ронидазой;

- гидротерапия и гигиенические ванны с любым моющим раствором;

- лечебная физкультура и механотерапия.

Согласно поставленным задачам, все больные были разделены на три группы.

В первую исследуемую группу был включен 41 (42,7%) больной с уровнем повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти в I, Ш, IV зонах.

Вторую исследуемую группу составили 33 (34,4%) больных, оперированных предложенным нами методом двухэтапной тендопластики сгибателей пальцев кисти при повреждении их сухожилий во П зоне; Контрольная группа представлена 22 (22,9%) больными, операции которым были выполнены традиционным способом двухэтапной тендопластики сгибателей пальцев кисти при повреждении сухожилий во П зоне( третья исследуемая группа).

•Показания для вторичного и повторного оперативного вмешательства при застарелых повреждениях сухожилий сгибателей пальцев кисти следующие:

- наличие признаков повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти с нарушением функции кисти и пальцев и ограничением трудоспособности больного;

- наличие сочетанного повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти, периферических нервов и магистральных артерий конечности;

- рубцовое сращение сухожилий сгибателей и нервов с кожным рубцом, препятствующее функции кисти и пальцев.

Сроки для повторных оперативных вмешательств при застарелых повреждениях сухожилий сгибателей пальцев кисти избираются в зависимости от следующих причин:

- объективных (характера заживления раны после ранения, обширности Рубцовых изменений кожного покрова, контрактуры суставов, ■ требующих, предварительного лечения);

- субъективных (сроков обращения больных в наше отделение). Наиболее оптимальными сроками для восстановления поврежденных

сухожилий сгибателей пальцев кисти в отдаленные сроки после получения травмы, мы считаем, первые три месяца после ранения. Однако, по нашим наблюдениям, вторичные и повторные операции на сухожилиях сгибателей при наличии перечисленных выше показаний, могут с положительным исходом производиться и в более поздние сроки (имеются случаи со сроком травмы 17 лет). !

Способы вторичных оперативных вмешательств мы. избирали индивидуально в зависимости от уровня повреждений сухожилий сгибателей, тяжести остаточных явлений и сроков, прошедших с момента ранения. Наиболее часто мы применяли следующие операции: вторичный шов и замещение дефекта сухожилий.

Вопрос об оперативном восстановлении сухожилия глубокого сгибателя при изолированном повреждении в I зоне, при сохранности функции поверхностных сгибателей на 2 - 5 пальцах остается спорным и, в связи с этим, мы решали индивидуально в зависимости от профессии больного, когда отсутствие активного сгибания дистадьной фаланги и постепенно нарастающая гиперэкстензия ее мешают в работе.

По нашим наблюдениям, застарелое изолированное повреждение сухожилия глубокого сгибателя пальца в I зоне имелось у 14 пациентов. Мы применили 5 способов восстановительных оперативных вмешательств при данном виде повреждений:

- реинсерция сухожилия глубокого сгибателя пальца (4 больных);

- вторичный шов сухожилия (4 больных):

- тенодез и артродез дисталыюй фаланги (3 больных);

- мышечно - сухожильная транспозиция с использованием сухожилия поверхностного сгибателя здорового 4 пальца ( 3 больных). Реинсерцию сухожилия глубокого сгибателя пальца мы применили в

сроки до 2 месяцев с момента ранения и при длине периферического отрезка сухожилия до 1,0 см. Вторичный сухожильный шов, по нашим наблюдениям, показан при давности травмы не более 2 месяцев и длине периферического отрезка поврежденного сухожилия 1,0 см и более.

Тенодез дистальной фаланги и артродез дистального межфалангового сустава мы применили в тех случаях, когда не удавалось извлечь

центральный отрезок поврежденного сухожилия глубокого сгибателя пальца или оно подверглось выраженным дегенеративным изменениям.

Отдаленные функциональные результаты удовлетворяют больных: .исчезает дефицит сгибания, предупреждается гиперэкстензия дистальной фаланги, восстанавливается захват кисти.

При свежих ранениях сухожилий сгибателей пальцев в Ш зоне применяется первичный шов и, как правило, эффективный, так как сухожилия в этой зоне не ограничиваются фиброзно-апоневротическими каналами и не подвергаются сдавлешш после операции. Однако в ряде случаев , таких как осложнения первичного шва в виде его разрыва, рубцового сращения восстановленного сухожилия с кожей, а также в том случае, если шов не производился показано вторичное восстановление. Сухожилия сгибателей пальцев • в этой зоне залегают между червеобразными мышцами и после повреждения не подвергаются, как в "опасной" зоне, резкому дегенеративному перерождению. Реваскуляризация их отрезков осуществляется за счет хорошо кровоснабженных собственных мышц кисти.

С учетом этих особенностей застарелые повреждения сухожилий сгибателей в П1 зоне мы восстанавливаем при помощи вторичного шва (по нашим наблюдениям 18 больных). Тендопластику мы применяем только при травматическом дефекте сухожилий или рубцовом перерождении кожных покровов ( из числа оперированных - 6 больных). В качестве аутотрансплантата используются фрагменты сухожилий поверхностных сгибателей пальцев, которые в данном случае не восстанавливаются.

В этой зоне, повреждения сухожилий сгибателей пальцев носят часто сочетанный характер. Повреждается срединный нерв в области "гусиной лапки". Поврежденный нерв восстанавливается с применением увеличительной оптики, атравматичного шовного материала и микрохирургического инструментария. Поврежденный нерв восстанавливаем пери- или эпиневральным швом. При наличии дефекта нерва мы замещаем ее фрагментом кожного нерва или аллотрансплантатом.

В некоторых случаях после разреза или иссечения кожного рубца на ладонной поверхности кисти образовывается дефект кожи, который местными тканями заместить не удается. Применение свободных расщепленных кожных лоскутов в таких случаях неизбежно приводит к повторному рубцеванию восстановленных сухожилий с окружающими тканями. В таких случаях с целью замещения образовавшегося дефекта кожного покрова, мы применяем васкуляризированные кожно-фасциаяьные лоскуты, донорами которых являются различные участки тела.

В ходе выполнения настоящего исследования в трех случаях после разреза на ладони образовался дефект кожи, который мы заместили васкуляризированным кожно - фасциальным (так называемым "лучевым")

лоскутом, автономно питающиймся. Лоскут „выкраивается,, на предплечье необходимого размера вместе с дистальной частью лучевой артерии с сопровождающими венами и разворачивается на область дефекта кисти.

Данный лоскут достаточно мобилен и позволяет закрыть дефект кожного покрова практически на любом участке кисти. К тому же лоскут за счет автономного питания ускоряет процессы реваскуляризации восстановленного сухожилия и, в случае применения свободного сухожильного аутотрансплантата, последнего.

Повреждение сухожилий сгибателей пальцев кисти в IV зоне, как правило, сопровождаются ранениями периферических нервов и магистральных артерий конечности. При застарелых повреждениях сухожилий сгибателей пальцев, нервов и артерий в IV зоне ( от кистевого сустава до перехода сухожилий в мышцы на предплечье) показанием для оперативного лечения являются многообразные нарушения хватательной функции кисти, иннервации и трофики. Выбор метода восстановительной операции зависит от тяжести повреждения. Для унификации хирургической тактики мы разделили застарелое повреждение сухожилий сгибателей и нервов на следующие три группы:

1. Заживший рубец на месте ранения без признаков воспаления, подвижен. Дефекта покровных тканей, сухожилий и нервов нет.

2. Обширный спаянный рубец на месте ранения, требующий замещения. Дефекта сухожилий и нервов не предполагается.

3. Обширный рубцовый дефект покровных тканей, сухожилий и нервов после тяжелой травмы ( глубокий ожог, огнестрельное ранение, заживление первичной раны через нагноение).

Методика оперативного лечения больных 1 группы, исходя из нашего опыта, такова. Мы предлагаем хирургический доступ с экономным иссечением кожного рубца, который при необходимости расширяется проксимально и дистально со вскрытием карпального канала на всем протяжении. Из рубцов выделяем концы поврежденных сухожилий сгибателей и нервов. Затем накладываем вторичные швы на сухожилия обеих сгибателей пальцев. После иссечения невром до четкой пучковости аксонов накладываем периневральный и эшшевральные швы с помощью микрохирургической техники. В послеоперационном периоде в отдаленные сроки после операции мы не наблюдали несостоятельности "блока" на уровне карпального канала. По нашим наблюдениям данная группа включает в себя 14 больных.

Рубцовые изменения кожного покрова и подлежащих тканей у 2 группы больных возникают после неоднократных операций, после ранения с дефектом кожи, вторичного заживления ран. Избытка кожного покрова в IV зоне нет. Предполагаемое иссечение рубца может привести к дефекту и натяжению кожи. Это недопустимо при восстановлении сухожилий и

нервов. поскольку неизбежно приведет к рубцегому срятению. Поэтому мы полностью иссекаем рубцово измененную кожу и замещаем дефект лоскутом на сосудистой ножке. Для этого используются подвздошный, паховый, лопаточный и другие вгекуляризированные кожио-фасциальные лоскуЗгисм кос*: {.¡шавлигдоутя поврежденные сухожилия и нервы. Благодаря применению микрохирургической техники удается выполнить операцию в один этап. Из 11 больных, оперированных из этой группы мы применили паховый лоскут в Зх случаях, подвздошный - в 2х, лопаточный -в Зх случаях. Мы не отказываемся и от традиционных способов замещения дефектов мягких тканей ( двое больных оперированы итальянским способом).

Сольные 3 группы - это больные с тяжелыми застарелыми повреждениями, сопровождающимися выраженными трофическими расстройствами. У больных этой группы имеются глубокие рубцы, которые на отдельных участках распространяются до костей. При наличии порочного положения и контрактуры кисти, операция выполняется в два этапа. Сначала замещается дефект тканей кожно-фасциальным лоскутом на сосудистой ножке с применением микрохирургической техники. В результате применения васкуляризированных лоскутов кровообращение и трофика кисти значительно улучшаются. После разработки пассивной подвижности суставов кисти и пальцев, приступаем к восстановлению иннервации и движений кисти и пальцев. Данная группа представлена 6 больными.

В последнее время мы начали использовать тыльный лоскут стопы с васкуляризированными сухожилиями, благодаря которой отпадает необходимость свободной аутопластики сухожилий, что дает возможность значительно сократить длительность операции, что немаловажно при длительных микрохирургических операциях, и, в конечном итоге, сроки лечения данной категории больных. Восстановление функции поврежденных сухожилий на протяжении костно-фиброзного канала в застарелых случаях остается до конца неразрешенной проблемой. Неудовлетворительные исходы лечения отмечены в 19-35% случаев.

В соответствии с поставленными задачами, нами проведен анализ исходов восстановительного лечения застарелых дефектов сухожилий сгибателей пальцев кисти на протяжении костно-фиброзного канала у 55 больных. На 87 пальцах выполнена двухэтапная тендопластика сгибателей с предварительным формированием искусственного сухожильного влагалища и с последующей аутопластикой сухожильным трансплантатом на ножке.

Примененные нами при подобных родах повреждений, такие способы восстановительного лечения, как вторичный сухожильный шов и транспозиция сухожилия поверхностного сгибателя здорового пальца, не

дали ожидаемых значительных положительных результатов ( всего оперировано 18 больных), ввиду разрыва шва ( 8 случаев) и развития Рубцовых сращений восстановленных сухожилий с окружающми тканями (в б случаях), требующих повторных оперативных вмешательств.

Мы провели анализ причин позднего обращения за медипиской помощью больных с застарелыми дефектами сухожилий сгибателей пальцев кисти. При этом былы выявлены следующие причины, которые объдинили в пять групп.

Таблица 3

Анализ причин позднего обращения больных с дефектами сгибателей пальцев кисти на протяжении костно-фиброзного канала.

Причины позднего обращения Абс.число случаев %

больных (пальцев)

1. Необращение за медицинской помощью

после получения травмы. 14 16,1

2. Диагностическая ошибка. 25 28,7

3. Осложнения первичного сухожильного

шва. 21 24,1

4. Последствия перенесенных воспали-

тельных заболеваний кисти и пальцев. 3 3,5

5. Постремплантационный синдром. . 24 27,6

Всего 87 100

Данные по первым трем пунктам приведенной таблицы свидетельствуют

0 необходимости создания спещгализированной службы хирургии кисти в республике Башкортостан.

К сожалению, за время приживления пальца после его реплантации по поводу его травматического отчленения во II зоне, в области шва сухожилия глубокого сгибателя пальца происходит рубцовое сращение восстановленного сухожилия с окружающими тканями. Причинами этого являются необходимая после реплантации длительная иммобилизация пальца, большая травматизация тканей пальца, частое заживление раны через нагноение. Реплантированный палец хотя и жизнеспособный, но не функциональный. Для восстановления функции пальца мы вынуждены подвергать больного еще двум (а иногда и более) операциям.

Исходя из вышеизложенного, показаниями к двухэтапной тендопластике сгибателей пальцев кисти при повреждении их сухожилий на протяжении костно-фиброзного канала являются:

1 .Первичный дефект сухожилий.

2.Диастаз между концами поврежденных сухожилий, пследстнне чего

наступает облитерация фиброзно-апоневротических каналов.

3. Дегенеративное, рубцовое перерождение концов поврежденных

сухожилий.

4.Осложнения первичного сухожильного шва. —

5 .Последствия перенесенных воспалительных заболеваний кисти и пальцев.

Тендопластика сгибателей пальцев кисти при застарелом повреждении их сухожилий в костно-фиброзном канале с предварительным формированием искусственного сухожильного влагаяаща и с последующей аутопластикой сухожильным трансплантатом на ножке объединил в себе методики А.МВолковой, ЕЛаневой - Холевич и Т.П. Розовской.

Техника операции заключается в следующем.

Под проводниковой анестезией или общим обезболиванием и обескровливанием оперируемой конечности, выполняется разрез на ладонной поверхности кисти от концевой фаланги поврежденного пальца до соответствующей червеобразной мышцы. Проксимальные концы сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей иссекаются бритвой в области червеобразной мышцы и сшиваются погружным швом. Дистальные концы сухожилий удаляются. На дистальной фаланге оставляется фрагмент сухожилия длиной 0,5 см. В ложе сухожилий укладывается силиконовый вкладыш, который фиксируется проксимально к месту шва сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей, дистально - к оставшемуся фрагменту сухожилия на дистальной фаланге. При этом силиконовый имплантат не должен препятствовать пассивной разработке суставов оперируемого пальца. Операция заканчивается наложением кожных швов и гипсовой иммобилизацией. Необходимо отметить, что во время выполнения первого этапа операции восстанавливаются, если имеется необходимость, поврежденные нервы, кольцевидные связки и устраняется контрактура суставов оперируемого пальца.

Второй этап операции выполняется через 4-6 месяцев.

Вид обезболивания прежний. Обескровливание оперируемой конечности. Выполняется разрез кожи на месте шва силиконового вкладыша с концами сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей оперируемого пальца. Имплантат освобождается от швов. На границе средней и нижней трети предплечья выполняется поперечный разрез. Обнажается и пересекается сухожилие поверхностного сгибателя пальца в области перехода в мышцу. Данное сухожилие переводится в рану на ладони и фиксируется к проксимальному концу силиконового вкладыша. Из разреза на дистальной фаланге удаляется силиконовый вкладыш и одновременно проводится сухожильный трансплантат, который фиксируется к ногтевой фаланге съемным чрезкостным швом по Bunnell

S. ( Bunnell S. Surgery of the hand .-Phi 1 adelphia;-London; Montreal:Lippincot,1944) в среднефизиологичсском положении пальца. Накладываются швы на раны. Гипсовая иммобилизация.

Нами в ходе выполнения работы и в связи с поставленными задачами разработаны и предложены ряд изменений в методике традиционной тендопластики сгибателей пальцев кисти на основе современной двухэтапной тендопластики сгибателей и достижений микрохирургии.

Одним из этапов традиционной двухэтапной тендопластики. сгибателей пальцев кисти явлется наложение шва между центральными отрезками сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей оперируемого пальца. Необходимое условие при этом - это идеальная адаптация и минимальная травматюация концов сухожилий, что улучшает скользящий аппарат сухожилия аутотрансплантата и сокращает сроки реваскуляризации аутотрансплантата. При самом тщательном наложении погружного шва края сухожилий всегда сопоставляются недостаточно точно, и в этой области ствол сухожилия деформируется. Создаются условия для образования ~ грубых рубцовых сращений сухожильного шва с окружающими тканями.

С другой стороны, наложение погружного шва со стежками ухудшает кровоснабжение концов сухожилий, что ведет к замедлению процессов сухожильного аутотрасплантата.

Эти два условия достигаются путем применения микрохирургической техники. Как показал наш клинический опыт, микрохирургический шов с атравматичными нитями 7/0 и 8/0 сухожилий позволяет почти идеально сопоставить концы сухожилий, а микрохирургический инструментарий минимально травмирует сухожилия. Хотя микрохирургический шов не обеспечивает прочности сухожильного шва, но в данном случае нагрузки на сухожильный шов практически нет.

Во время формирования искусственного сухожильного влагалища возникает необходимость фиксации силиконового вкладыша к области сухожильного шва между проксимальными концами сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей оперируемого пальца. Данный шов локализуется в области червеобразной мышцы.

При традиционной методике силиконовый вкдадыш фиксируется к области сухожильного шва в виде "петли". Данный способ подшивания обеспечивает надежную фиксацию имплантата к сухожилиям. В тоже время в области "петли" на сухожилиях наступают дистрофические изменения за счет локального сдавления сшшковым вкладышем. Сухожилия в этой области истончаются или даже иногда наступает несостоятельность сухожильного шва. Нередко во время выполнения второго этапа операции приходится накладывать повторно сухожильный шов, что затягивает

операцию во времени н уДяипает'сроки: реабилитации пальца. По сути дела сухо/кильный трансплантат превращается в свободный.

Второй отрицательный момент при классическом выполнении данного л апа гсндоаластики сгибателей - это образование мощного рубцового Kytií .ч^морята BHKiiyi сухонаш.ного шва, состоящего из силиконового имллантата, сухожилий к рубцовой ткани. Хирург затрачивает больше времени на выделение из этого конгломерата сухожилий, что удлиняет сроки и затрудняет технику операции.

Мы предлагаем фиксировать проксимальный конец силиконового вкладыша к сухожилию глубокого сгибателя оперируемого пальца по типу "бок в бок", минуя область сухожильного шва. Вкладыш подшивается четырьмя швами (два - к сухожилию глубокого сгибателя пальца, два - к червеобразной мышце). По нашем}' мнению, и это показал клинический опыт, предложенный нами способ фиксации силиконового вкладыша к сухожилию глубокого сгибателя оперируемого пальца, препятствует образованию избыточного количества рубцовой ткани и локальному сдавлению сухожилий в области шва, что не замедляет процессы реваскуляризации сухожильного аутотрансплантата и сокращает длительность операции.

Методика двухэтапной тендопластики сгибателей пальцев кисти в классическом варианте наряду с ее достоинствами, имеет один . существенный недостаток - из функции сгибания пальца выключается мышца - поверхностный сгибатель пальца. Исключение из функции сгибания пальца (пальцев) по утверждению Willioms, уменьшает силу руки на 20%.

В связи с поставленными задачами, мы разработали технику операции двухэтапной тендопластики сгибателей при застарелом дефекте сухожилий сгибателей пальцев кисти на протяжении костно-фиброзного канала, которая заключается в следующем. После пересечения сухожилия поверхностного сгибателя оперируемого пальца и перевода данного сухожилия на кисть,оставляется проксимальный конец его длиной 2,0 см до перехода в мышцу. Затем дистальный конец поверхностного сгибателя пальца подшивается к соответствующему глубокому сгибателя пальца по типу "конец в бок" под натяжением.

Послеоперационная реабилитация оперированной кисти включает два строго последовательных периода:

а) раннее послеоперационное физиофункциональное лечение;

б) функциональное лечение после снятия иммобилизации.

Лечение проводилось строго индивидуально. Мы убедились, что без активного участия больного в процессе функционально восстановительного лечения, добиться благоприятного результата невозможно. Это мы и объясняем поступившим на лечение больным. В

послеоперационном периоде проводили комплексное применив лечебных средств, раннее начало функционального ведения больных адекватно течению регенеративно - репаративного процесса. Для улучшения кровоотгока конечности придавали возвышенное положение, применяли пузыри со льдом. С третьего дня проводили курс УВЧ-терапии, назначали метилурацил по 0,5 три раза в день в течение 15 дней, а после снятия швов -электрофорез с лидазой, ронидазой, трипсином, раствором новокаина и йодистого калия. , .

Для ранней профилактики образования послеоперационных рубцовых сращений сухожилий с окружающими тканями мы применяем методику, предложенную А.Е.Белоусовым и Н.Г.Губочкиным.

Иммобилизацию прекращали через три недели и в процессе лечения подключали парафиновые аппликации, массаж, электростимуляцию мыщц-сгибателей, лечебную гимнастику, физические упражнения в теплой воде. Одновременно проводилась тренировка бытовых и элементарных профессиональных навыков.

По окончании курса физио - функционального лечения больные выписываются на амбулаторное лечение с конкретными рекомендациями в каждом отдельном случае.

Осложнения операций отмечались в виде нагноения послеоперациошгой раны после 1 этапа операции у Зх больных (5,5%) , двое из которых оперированы повторно с хорошими функциональными результатами. Причина нагноения ран, по нашему мнению, это образование пролежней от полихлорвиниловых трубочек, которые мы ранее применяли для формирования искусственного сухожильного влагалища. С началом применения качестве имплангата силиконовых вкладышей подобных осложнений не наблюдалось.

Сравнительный анализ клинических характеристик в изучаемых группах больных с традиционным и предложенной нами способами методики тендопластики сгибателей пальцев кисти при их застарелом дефекте на протяжении костно-фиброзного канала показал, что группы идентичны по всем признаком (полу, возрасту, характеру, локализации и давности травмы и т.п.), но отличаются по технике выполнения отдельных этапов операции.

Отдаленные результаты восстановительного лечения исследуемых больных прослежены в сроки от 6 месяцев до 7 лет. При анализе исходов лечения застарелых повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти во II зоне мы учитывали следующие четыре показателя:

1.Амплитуда активных движений фаланг пальцев кисти.

2.Степень восстановления кожной • чувствительности и кровоснабжения

кисти.

3.Восстановление функции кисти.

4.Восстановление 1рудоспосебноети пациентов.

Общий объем активных, движений в суставах оперированных пальцев оценивали по методике клиники BMA им. С.М.Кирова.

По нашим данным, отличные результаты получены у 37 больных, у которых восстановлены 46 пальцев, что составляет 52,9%. Хорошие исходы отмечены у 10 пациентов (21 палец) - 24,2%. Удовлетворительные результаты имеем у 6 больных (14 пальцев) -16%. Плохие результаты получены у 2 больных (6 пальцев ), что составляет 6,9%.

Предложенным нами методом тендопластики сгибателей пальцев кисти оперировано 33 больных, что составляет 60% от общего числа оперированных по методике двухэтапной тендопластики . сгибателей пальцев кисти. Всего восстановлен 51 палец. При этом отличные результаты увеличились на 14,4%, хорошие - на 8%, что отражено на таблице.

Таблица 4

Сравнительная оценка результатов двухэтапной тендопластики сгибателей пальцев кисти в "критической" зоне.

исход контрольная группа основная группа

больные случаи(пальцы) | % больные случаи %

отлич. 13 16 44,4 24 30 58,8

хорошо 3 7 19,5 7 14 27,5

удовл. 4 7 19,5 2 7 13,7

плохо 2 6 16,6 - - -

всего 22 36 100 33 51 100

Нами замечено, что при восстановлении сухожилий сгибателей пальцев кисти при их застарелом повреждении на протяжении костно-фиброзного канала, пациенты впервые отметили положительную динамику возрастания объема активных движений с 17 дня после операции, а при предлагаемом нами способе с 24 дня со дня операции.

При статистике сроков полного восстановления функции оперированной кисти мы обнаружили, что данный срок при использовазовании дополнительной мышцы - мотора сгибателя пальца сократился в среднем на 10 дней. Выводы:

1. Застарелые повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти, и их последствия остаются актуальной проблемой ортопедии и микрохирургии и требуют дифференцированной хирургической тактики в зависимости от уровня, давности, сочетанности и характера повреждений.

2. Разработанный нами метод замещения застарелых дефектов сухожилий сгибателей пальцев кисти в "критической зоне" на основе способа современной двухэтапной тендопластики и микрохирургической техники замещения кожных дефектов и рубцов кожно - фасциальным лоскутом на питающей ножке объединяет в себе достижения традиционной хирургии кисти и новых микрохирургических технологий и является наиболее эффективным способом хирургического лечения данной патологии.

3. Данная технология требует четкой системы показаний к хирургическим вмешательствам в зависимости от сроков и характера повреждений, что и обеспечивается разработанной нами схемой.

4. Система мероприятий по лечению и реабилитации больных с застарелыми дефектами сухожилий сгибателей кисти в настоящее время является одной из самых эффективных и обеспечивает сокращение сроков лечения и наилучшие результаты.

Практические рекомендации.

1. При застарелых повреждениях сухожилий сгибателей пальцев кисти в зависимости от уровня, давности, характера и сочетенности повреждений с периферическими нервами и артериями конечности следует применять вторичный шов и двухэтапную тендопластику сгибателей по разработанному нами методу.

2. При двухэтапной тендопластике сгибателей пальцев кисти поверхностный сгибатель пальца, при условии применения микрохирургического шва сухожилий, и использования-силиконового имплантата по разработанному нами способу, может служить дополнительным источником усиления функции сгибания пальца.

3. Предлагаемые методы лечения застарелых повреждений сгибателей пальцев кисти следует использовать в специализированных отделениях кисти, ортопедических и травматологических отделениях.

4. Замещение дефектов кожи и рубцов при восстановлении застарелых повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти следует осуществлять кожно-фасциальным лоскутом на питающей ножке.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Применение лучевых лоскутов при реконструктивных операциях на кисти // Сборник тезисов I Международного симпозиума по микрохирургии. - М.,1988 - с.15.

2. Результаты интерфасцикулярной трансплантации при восстановительных операциях периферических нервов верхней конечности // Сборник тезисов Ш Всесоюзного симпозиума по микрохирургии. - Саратов, 1989. - с. 166 (в соавт. с Р.К.Агзамовым и др.).

3. Двухэтапная тендопластика при застарелых повреждениях сухожилий сгибателей пальцев кисти // Материалы VII научно-практической конференции "Травматология и ортопедия в условиях обязательной

стрг.;;о;;ой . - Сгерлшамал, 1535. с.77-78. (в соят-. с

B.О.Кузнецовым и др.).

4. Хирургическое лечение застарелых повреждений сухожилий сгибателей пальцеь кисти // Материалы Всероссийского симпозиума "Новые 1слнс>Л1}1ии в хиг.ургяи". - Уфа, 1996. - с.146. (в соавт. с

C.Г.Тугузбаевым).

Изобретения и рационализаторские предложения,

1. Двухэтапная тендопдастика сгибателей пальцев кисти. Заявка № 96104487. Положительное решение от 12.Ш.96 г. ( б соавторстве с В. Г .Сахаутдиновым).

2. Способ устранения диастаза при восстановительных операциях на артериях. Рационализаторское предложение № 1378, принятое в БГМИ от 5.11.91 г. (в соавторстве с Р.К.Агзамовым);

3. Способ фиксации силиконового имплантата при двухэтапной тендопластике сгибателей пальцев кисти. Рационализаторское предложение № 1649, принятое в БГМУ от 17.11.96 г. (в соавторстве с Р.К.Агзамовым).

4. Способ наложения сухожильного шва при двухэтапной тендопластике сгибателей пальцев кисти. Рационализаторское предложение № 1648, принятое в БГМУ от 17.11.96 г. (в соавторстве с Р.К.Агзамовым).