Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Эндоскопическая диагностика и хирургия синусогенных орбитальных осложнений у детей

Актуальность темы

Острые воспалительные заболевания околоносовых пазух (ОНП) являются актуальной проблемой в практике педиатра-оториноларинголога. Орбитальные осложнения острых синуситов, особенно тяжелые формы (субперио-стальный абсцесс, ретробульбарный абсцесс, флегмона орбиты) могут не только привести к необратимым изменениям органа зрения, вплоть до слепоты, но и стать причиной опасных для жизни состояний (сепсис, внутричерепные осложнения). Это определяет необходимость своевременной диагностики данной патологии, а также интенсивной, адекватной, индивидуализированной тактики лечения (Добромыльский Ф.И., Щербатов И.И., 1961; Буди-лов Ю.К., 1978; Солдатова В.В., 1985; Кручинина И.Л., 1985, 1989; Гаращен-ко Т.И., 1989, 1996).

Общепринятые хирургические методы лечения орбитальных осложнений направлены, прежде всего, на вскрытие пораженных околоносовых пазух и являются весьма эффективными. Тем не менее они не лишены недостатков. Любое эндоназальное вмешательство на ОНП выполняется в непосредственной близости от таких жизненно важных структур, как основание черепа, глазница, зрительные нервы, крупные сосуды, поэтому сопряжено с определенным риском ятрогенных осложнений. Еще в 1929 году H.P.Mosher назвал эндоназальную этмоидэктомию наиболее «слепой» и опасной операцией в хирургической практике. Вероятность таких последствий, как риноликворея, менингит, профузные кровотечения и слепота постоянно дискутируется в ринологической литературе (Freedman Н.М., Kezn Е.В., 1979; Maniglia AJ. et al., 1981; Kane K., 1993; Hosemann W.G. et al., 2000). Все эти обстоятельства ограничивают действия хирурга и часто приводят к недостаточной санации очага. Кроме того, при осложненных формах острых синуситов до настоящего времени довольно широко применяются экстраназальные полисинусото-мии и орбитотомии, в том числе и у детей (Mann W. et al., 1997; Reddy S.C. et al., 1999; Дерюгина O.B., Чумаков Ф.И., 2001; Сыртланов А.Р., 2001), что приводит к значительным косметическим дефектам, а в некоторых случаях -к нарушению роста и развития лицевого скелета (Якушенкова А.П. и соавт., 2002).

Внедрение в практику эндоскопической техники кардинально изменило подход к диагностике и лечению синуситов (Гаращенко Т.И., 1986; Хуциев А.М., 1989; Анджапаридзе З.Н., 1991; Пискунов Г.З., Лопатин А.С., 1992; Пискунов С.З., 1995; Козлов B.C., 1995). За последние годы существенно модифицировались методики выполнения эндоскопических вмешательств, расширились показания к их применению, в том числе в педиатрической практике (Кручинина И.Л., 1984; Шеврыгин Б.В., 1990; Сергеев С.В., 1990; Гаращенко Т.Н., 1996; Wolf G. et al., 1993).

В настоящее время для лечения синуситов у детей эндоскопия широко используется при полипотомии, полисинусотомии, коррекции носовых раковин и др. Однако большинство данных, касающихся проведения эндоназаль-ных эндоскопических вмешательств в детской практике, относится к лечению хронических форм заболеваний полости носа и околоносовых пазух (Draf W., 1983; Hosemann W.G. et al., 2000; Пискунов Г.З., 1987, 1992, 2002, 2003; Лопатин A.C., 1998,2003).

Недостаточно изучены вопросы выбора той или иной тактики хирургического лечения в зависимости от возраста пациента с учетом особенностей анатомического строения внутриносовых структур, тяжести состояния, вида осложнений. В отечественной литературе имеются лишь немногочисленные данные, отражающие взаимосвязь между анатомическими аномалиями строения внутриносовых структур и частотой возникновения, а также тяжестью течения острых синуситов (Т.И.Гаращенко, 1996).

Появление новых антибактериальных препаратов и совершенствование микробиологических методов исследования сделали актуальным разработку новых алгоритмов антимикробной терапии осложненных острых синуситов у детей.

Цель исследования

Определить диагностическую и лечебную значимость различных видов эндоскопических вмешательств у детей различных возрастных групп при острых синуситах с орбитальными осложнениями и разработать алгоритм адекватной антибактериальной терапии.

Задачи исследования

1. Оценить частоту встречаемости осложненных острых синуситов и характер течения процесса в различных возрастных группах.

2. На основании диагностической эндоскопии оценить влияние вариантов строения полости носа и его аномалий на частоту возникновения осложненных острых синуситов.

3. Определить объем эндоскопических хирургических вмешательств и особенности их проведения в различные возрастные периоды.

4. Изучить характер микрофлоры при различных формах острых синуситов с орбитальными осложнениями у детей.

5. Разработать алгоритм антибактериальной терапии острых синуситов с орбитальными осложнениями у детей.

Научная новизна

Полученные данные по эндоскопической диагностике и семиотике заболеваний околоносовых пазух расширяют представления о взаимосвязи возрастных особенностей строения, а также различных анатомических аномалий внутриносовых структур с частотой возникновения и тяжестью течения острых синуситов, в том числе с орбитальными осложнениями, у детей.

На большой группе детей оценена частота встречаемости осложненных острых синуситов, показано структурное распределение различных видов орбитальных осложнений в возрастном аспекте.

Проведенные исследования показали высокую эффективность применения эндоназальных эндоскопических методов лечения, имеющих в то же время ряд значительных преимуществ перед общепринятыми вмешательствами: безопасность, функциональность, целенаправленность, достаточный объем.

Показано, что методика хирургического вмешательства при лечении орбитальных осложнений зависит от возраста ребенка, особенностей строения полости носа, вида и характера осложнения.

Разработаны алгоритмы антибактериальной терапии осложненных острых синуситов в зависимости от возраста, формы осложнения, степени тяжести процесса и предшествующего лечения.

Практическая значимость

Применение эндоскопии в диагностических целях показало более высокую частоту встречаемости осложненных синуситов при наличии различных анатомических аномалий внутриносовых структур, что позволяет выделить данную категорию больных в группу риска по развитию осложненного течения воспалительного процесса и планировать реконструктивные минимально инвазивные вмешательства в полости носа с целью профилактики рецидивов заболеваний околоносовых пазух.

Показано, что использование эндоскопической техники при хирургических вмешательствах по поводу орбитальных осложнений острых синуситов дает возможность проводить более функциональные и менее травматичные вмешательства, избегая операций наружным доступом. Визуальный контроль значительно снижает риск ятрогенных осложнений, позволяет провести санацию патологического очага в полном объеме.

Разработаны виды эндоскопических хирургических вмешательств у детей с синусогенными орбитальными осложнениями в различных возрастных группах.

В процессе хирургического, вмешательства для достаточного и стойкого эффекта проводится коррекция измененных внутриносовых структур, следовательно, снижается риск рецидива развития воспалительных заболеваний околоносовых пазух.

Создан алгоритм поэтапной антибактериальной терапии осложненных острых синуситов у детей, позволяющий применять индивидуализированные схемы лечения с учетом возраста ребенка, вида осложнения, тяжести течения процесса, предшествующей терапии.

Применение разработанных алгоритмов позволит не только проводить комплексное лечение осложненных острых синуситов на современном уровне, но и снижать риск генерализации инфекции, способствовать профилактике развития хронических форм заболевания.

Рациональное применение антибактериальных препаратов позволит не только улучшить качество лечения, но и достигнуть большого фармакоэко-номического эффекта в технологии лечения данной категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Диагностическая эндоскопия при осложненных острых синуситах позволяет детализировать риноскопическую картину, провести правильную диагностику и определить адекватную индивидуализированную тактику консервативного и хирургического лечения.

2. Возрастные особенности эндоскопической хирургии при осложненных острых синуситах позволяют с максимальной эффективностью проводить более безопасные, целенаправленные и функциональные вмешательства с учетом роста и развития полости носа и околоносовых пазух.

3. Алгоритм антибактериальной терапии синусогенных орбитальных осложнений составляется с учетом возраста ребенка, объема поражения околоносовых пазух и глазницы, вероятности развития внутричерепных осложнений.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на IV Конгрессе Российского общества ринологов (г. Ярославль, 2001); Конференции Украинского научного медицинского общества оториноларингологов, посвященного 10-летию независимости Украины (г. Алушта, 2001); Конференции, посвященной десятилетию Российского общества ринологов (г. Курск, 2002); V Конгрессе Российского общества ринологов (г. Новосибирск, 2003); Всероссийской конференции «Проблемы реабилитации в оториноларингологии» (г. Самара, 2003); заседании детской секции Московского научно-практического общества оториноларингологов (г. Москва, 2003); совместной научной конференции сотрудников кафедры оториноларингологии педиатрического факультета РГМУ и 13 (JIOP) отделения Морозовской детской городской клинической больницы (г. Москва, 2003 г.).

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 4 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах, иллюстрирована 9 таблицами, 5 рисунками, 49 фотографиями.

Работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 170 источников (из них 98 отечественных и 72 зарубежных).

ВЫВОДЫ

1. Острые синуситы чаще всего имеют осложненное течение в возрастной группе от 0 до 3 лет (55,0% от всех острых синуситов в данной группе). Реже всего острые синуситы сопровождаются осложнениями в группе детей 12-15 лет (8,1%).

2. В группе детей от 0 до 3 лет среди осложненных острых синуситов преобладают негнойные формы орбитальных осложнений (96,3%). У старших детей (12-15 лет) среди осложнений острых синуситов также превалируют негнойные формы (81,3%), доля гнойных форм составляет 18,7%.

3. Данные по эндоскопической семиотике острых синуситов показывают четкую взаимосвязь возрастных особенностей строения внутриносовых структур с частотой возникновения и тяжестью течения синусогенных орбитальных осложнений.

4. При эндоскопическом исследовании анатомические изменения внутриносовых структур и их сочетания встречались достоверно чаще при осложненных острых синуситах (в 95,1% случаев, в том числе в 73,3% - сочетания аномалий), чем при неосложненных острых синуситах (соответственно - в 61,4% и 46,4% случаев).

5. Эндоскопические хирургические вмешательства предпринимаются только в случае неэффективности активной системной противовоспалительной и топической терапии (в течение 1-2 суток).

6. Объем эндоскопических хирургических вмешательств определяется характером поражения околоносовых пазух и глазницы, возрастными особенностями строения решетчатой кости и структур остиомеатального комплекса.

7. У обследованных нами больных с осложненными острыми синуситами основными возбудителями являлись: Streptococcus pneumoniae - 26,2%, Haemophylus influenzae - 13,6%, Staphylococcus aureus - 9,7%, Staphylococcus epidermidis - 7,3%, Moraxella catarrhalis - 6,8%, Streptococcus viri-dans - 6,3%.

8. Разработанные схемы антибактериальной терапии синусогенных орбитальных осложнений сориентированы на препараты групп ингибиторза-щищенных аминопенициллинов и цефалоспоринов II-III поколений в качестве стартовой эмпирической терапии. Препаратами резерва являются макролиды (в случае аллергической реакции на пенициллины и цефалоспорины), карбапенемы, гликопептиды, имидазолы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У детей с синусогенными орбитальными осложнениями целесообразно проведение диагностической эндоскопии полости носа для определения особенностей строения эндоназальных структур с прицельным изучением ключевых зон воспаления околоносовых пазух (остиомеатальный комплекс, сфеноэтмоидальный карман).

2. Выявление возрастных особенностей и аномалий строения полости носа позволяет уточнить характер блока естественных соустий околоносовых пазух и определить тактику прицельного консервативного и хирургического лечения, а также планировать реконструктивные операции с целью профилактики рецидивов и хронического течения заболеваний ОНП.

3. Для стартовой терапии синусогенных орбитальных осложнений следует применять препараты группы ингибиторзащищенных аминопенициллинов и цефалоспоринов (преимущественно II-III поколений). При отсутствии эффекта и/или на основании полученных результатов микробиологического исследования назначаются препараты с более широким спектром действия.

4. В случае гнойных форм орбитальных осложнений, сопровождающихся тяжелым общим состоянием, при наличии в анамнезе травмы головы необходимо выбирать тактику антибактериальной терапии с учетом высокого риска развития внутричерепных осложнений.

5. Объем и характер эндоназальных хирургических вмешательств следует проводить с учетом возраста ребенка, особенностей строения полости носа, формы заболевания и тяжести состояния.

6. Эндоназальное вскрытие отдельных структур решетчатой кости следует проводить под эндоскопическим контролем, который позволяет провести максимально полную санацию околоносовых пазух, не затрагивая при этом интактные структуры и проводить оперативные вмешательства в зоне хирургической безопасности.

7. Минимально инвазивная эндоскопическая хирургия имеет свои пределы. При остеомиелитических процессах стенок околоносовых пазух и орбиты, не связанных с полостью носа, необходимо проводить радикальные вмешательства с ревизией как доминирующего очага поражения, так и возможных зон развития внутричерепных осложнений, применяя экстраназальный подход.