Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Клинико-анатомическое обоснование бедренного прикрепления аутотрансплантата "кость - сухожилие - кость" при анатомической пластике передней крестообразной связки

На правах рукописи

СУЧИЛИН ИЛЬЯ АЛЕКСЕЕВИЧ

КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ БЕДРЕННОГО ПРИКРЕПЛЕНИЯ АУТОТРАНСПЛАНТАТА «КОСТЬ - СУХОЖИЛИЕ - КОСТЬ» ПРИ АНАТОМИЧЕСКОЙ ПЛАСТИКЕ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ

(КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2015

9 ПГН 2015

005562045

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Государственном бюджетном учреждении «Волгоградский медицинский научный центр».

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Маланин Дмитрий Александрович.

Официальные оппоненты:

Кролевец Игорь Владимирович - доктор медицинских наук, доцент; ГБОУ ВПО Ростовский ГМУ Минздрава России; кафедра травматологии и ортопедии, лечебной физкультуры и спортивной медицины; доцент кафедры;

Богатое Виктор Борисович - доктор медицинских наук; ФГБУ «Саратовский НИИ травматологии и ортопедии» Минздрава России; отдел новых технологий в ортопедии; старший научный сотрудник.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «_»_2015 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.094.01 при ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВГ10 Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России и на сайте организации www.sgmu.ru

Автореферат разослан «_»_2015 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Повреждение передней крестообразной связки (ПКС) является наиболее распространенной травмой коленного сустава среди физически активных молодых людей [Дубров В.Э., 2013; Миронов С.П. с соавт., 2015; Beynnon В. et al., 2014; LaBella С. et al., 2014; Peterson J. et al., 2014; RosaB. et al., 2014].

Лечение пациентов с хронической передней нестабильностью коленного сустава, даже при частичном или изолированном повреждении ПКС, остается актуальной проблемой современной травматологии и ортопедии [Лазишвили Г.Д., 2013; Кузнецов И.А. с соавт., 2013; Karlsson J. ct al., 2011; Brown С. et al., 2013].

Наряду с работами по изучению анатомии, физиологии, биомеханики ПКС, механизмов ее повреждения и программ по профилактике травматизма с регулярной периодичностью публикуются многочисленные статьи, отражающие результаты различных способов хирургического восстановления или пластики связки.

Современные способы хирургического лечения хронической передней нестабильности направлены на воссоздание утраченной анатомической структуры - ПКС посредством разнообразных биологических или синтетических трансплантатов, для фиксации которых используются преимущественно биодеградируемые конструкции. Принципиально различают две хирургические техники пластики ПКС - чрезбольшеберцовую (изометрическую, традиционную) и анатомическую [Middleton К.К. et al., 2014; Youm Y.S. et al., 2014; La Prade R.F. et al., 2015; Robin B.N. et al., 2015].

Чрезболынеберцовая техника остается наиболее популярной и, даже, считается традиционной. Первоначально сформированный канал в большеберцовой кости в последующем предопределяет выбор бедренного места прикрепления новой связки. В итоге трансплантат приобретает

атипичную пространственную ориентацию, соосную с относительно вертикально сформированным бедренным тоннелем, что нередко приводит к его соударению с внутренним краем и сводом межмыщелковой ямки бедренной кости [Лисицын М.П., 2012; Орлецкий А.К. с соавт., 2014; Marchant B.G. et al., 2010; Wang H. et al., 2013; Saka T., 2014].

Ближайшие и среднесрочные клинические результаты традиционной пластики ПКС в оценке которых, прежде всего, уделяется внимание уменьшению расслабленности капсульно-связочного аппарата и проявлений передней нестабильности, оказываются весьма обнадеживающими и могут ввести в заблуждение в отношении эффективности способа. Передняя устойчивость коленного сустава в значительной степени улучшается, а среди пациентов со средним уровнем физической активности удается получить от 65% до 95% положительных результатов лечения [Трачук А.П., 2013; Sajovic M. et al., 2006; Bunchner M. et al., 2007; van der Hart С. et al., 2008]. Нарушения нормальной кинематики сустава, равно как и сохраняющаяся ротационная неустойчивость, таят в себе риск развития дегенеративных изменений, а в группах пациентов с высокими функциональными требованиями проявляются симптомами раннего гонартроза [Yunes M. et al., 2001; Freedman К. et al., 2003; Li R.T. et al., 2011; Struewer J. et al., 2012; Ajuied A. et al., 2014].

В отличие от традиционной техники, более современная анатомическая пластика предполагает восстановление трансплантатом индивидуальных особенностей прикрепления и пространственной ориентации ПКС, использует в качестве указателей оставшиеся части поврежденной связки, референтные образования межмыщелковой ямки и основывается на принципе независимого формирования каналов в болынеберцовой и бедренной костях [van Eck С. et al., 2010; Kopf S. et al., 2012; Fu F.H. et al., 2014].

Согласно результатам отдельных исследований, анатомическая пластика ПКС позволяет лучше восстанавливать контроль за передней и ротационной устойчивостью голени в коленном суставе по сравнению с традиционным

4

способом [van Eck C.F. et al., 2010; Petersen W. et al., 2013; Porter M.D. et. al., 2014].

Следует признать, что концепция анатомической пластики ПКС находится еще в начале своего пути, а результаты фундаментальных и прикладных исследований остаются неоднозначными и дискутабельными по отдельным направлениям.

Точное определение центров областей нативного прикрепления ПКС и центров бедренного, большеберцового каналов с учетом используемых трансплантатов и особенностей фиксаторов считаются актуальными вопросами хирургической техники [Fu F. et al., 2007; van Eck С. et al., 2010; Forsythe B. et al., 2010; Kongcharoensombat W. et al., 2011; Zauleck M.K. et al., 2014].

Немаловажное значение для клинического обоснования имеют также сравнительные исследования в однородных группах пациентов с анатомическим и традиционным способами пластики ПКС в разные сроки наблюдения [Franceschi F. et al., 2013; Wang H. et al., 2013; Mulcahey M.K., et al., 2014].

Таким образом, происходящая смена парадигм в хирургии передней крестообразной связки диктует необходимость в проведении более глубоких анатомических, физиологических, биомеханических и клинических исследований на современном уровне.

Цель работы

Улучшение результатов хирургического лечения пациентов с хронической передней нестабильностью коленного сустава с использованием анатомического способа пластики передней крестообразной связки аутотрансплантатом из связки надколенника «кость - сухожилие - кость».

Задачи исследования:

1. Изучить особенности анатомического строения области прикрепления ПКС к внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости на свежезамороженных препаратах коленного сустава человека.

5

2. Определить референтные костные структуры в области прикрепления ПКС к внутренней поверхности наружного мыщелка на мацерированных препаратах бедренных костей человека и установить варианты их анатомического строения.

3. Разработать методику определения центра бедренного костного канала при выполнении анатомической однопучковой пластики ПКС аутотрансплантатом из связки надколенника «кость - сухожилие - кость».

4. Дать сравнительную оценку топографии бедренного костного канала у пациентов с анатомической и чрезбольшеберцовой (традиционной) однопучковой пластикой ПКС аутотрансплантатом из связки надколенника «кость - сухожилие - кость».

5. Провести сравнительный анализ результатов лечения пациентов с хронической передней нестабильностью после выполнения однопучковой анатомической и чрезбольшеберцовой (традиционной) пластики ПКС аутотрансплантатом из связки надколенника «кость — сухожилие - кость».

Научная новизна

Впервые выявлены варианты анатомического строения латерального межмыщелкового и латерального бифуркационного краев, установлена их роль в качестве референтных структур для определения области бедренного прикрепления ПКС.

Разработана методика определения центра бедренного канала при выполнении анатомической однопучковой пластики ПКС аутотрансплантатом «кость - сухожилие - кость» с учетом референтных структур нативной области прикрепления связки и асимметричного строения трансплантата.

Предложен способ пластики ПКС аутотрансплантатом из связки надколенника «кость - сухожилие - кость», обеспечивающий более плотный контакт и устойчивую фиксацию костного блока в бедренном канале. Патент на изобретение «Способ пластики передней крестообразной связки коленного

б

сустава и трансплантат для его осуществления» ГШ 2432135 от 27 октября 2011г.

Проведен сравнительный анализ клинических результатов пластики передней крестообразной связки аутотрансплантатом из связки надколенника «кость-сухожилие-кость», выполненной анатомическим и чрезбольшеберцовым (традиционным) способами.

Положения, выносимые на защиту:

1. Латеральное межмыщелковый и бифуркационный края можно рассматривать как референтные структуры для верификации области бедренного прикрепления передней крестообразной связки.

2. Референтные структуры межмыщелковой ямки могут быть использованы для определения центра бедренного канала при анатомическом способе пластики передней крестообразной связки.

3. Анатомическая однопучковая пластика передней крестообразной связки аутотрансплантатом «кость — сухожилие - кость» позволяет в лучшей степени восстанавливать устойчивость и функциональное состояние коленного сустава по сравнению с чрезбольшеберцовым (традиционным) способом пластики связки.

Практическая значимость

Полученные данные дополняют современные представления о сравнительной и функциональной анатомии областей прикрепления ПКС коленного сустава.

Выявленные особенности костного рельефа области бедренного прикрепления ПКС позволяют совершенствовать хирургическую технику пластики при лечении пациентов с хронической передней нестабильностью коленного сустава.

Разработанная методика определения центра бедренного канала при выполнении анатомической однопучковой пластики ПКС является легко

воспроизводимой и создает условия для более точного внутрисуставного расположения трансплантата «кость — сухожилие - кость».

Установленные топографические ориентиры бедренного костного канала при анатомической однопучковой пластике ПКС трансплантатом «кость-сухожилие-кость» представляют возможность для осуществления контроля за качеством выполнения операции и выявления ошибок в ходе ревизионных вмешательств.

Полученные сравнительные результаты лечения пациентов с хронической передней нестабильностью коленного сустава обосновывают преимущества в выполнении анатомической однопучковой пластики связки трансплантатом «кость - сухожилие - кость» перед чрезбольшеберцовым {традиционным) способом.

Результаты клинико-анатомического исследования могут быть использованы в учебном процессе на морфологических и клинических кафедрах медицинских вузов.

Внедрение в практику

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии с курсом травматологии и ортопедии факультета усовершенствования врачей, кафедре анатомии человека ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России.

Разработанный способ пластики передней крестообразной связки и трансплантат для его осуществления используются в лечебной работе ГУЗ «Клиническая больница № 12» г. Волгограда, ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница № 5», МБУЗ г. Сочи «Городская больница № 4».

Апробация работы н публикации

Основные результаты исследования докладывались и обсуждались на VII Конгрессе Российского артроскопического общества (Москва, 2007); Ежегодной научно-практической конференции ГУ «НИИ клинической и

8

экспериментальной ревматологии РАМЫ» (Волгоград, 2008); Международной научно-практической конференции «Проблемы диагностики, укрепления и реабилитации опорно-двигательного аппарата у спортсменов» (Волгоград, 2008); Втором Международном Конгрессе АСТАОР (Москва, 2012); Всероссийской научно-практической конференции «Малоинвазивные технологии в травматологии-ортопедии и нейрохирургии» (Саратов, 2013); Юбилейной международной научно-образовательной конференции «Модернизация помощи больным с тяжелой сочетанной травмой» (Москва, 2013); Научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора Н.П. Демичева «Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и реконструктивной хирургии» (Астрахань, 2014); X Юбилейном Всероссийском Съезде травматологов-ортопедов (Москва, 2014).

Материалы завершенного исследования рассмотрены на расширенном заседании кафедр травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии с курсом травматологии и ортопедии факультета усовершенствования врачей, анатомии человека, оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России, ГБУ «Волгоградский медицинский научный центр» Минздрава России 17 октября 2014 года.

По теме диссертации опубликовано 20 научных работ в отечественной печати, из них 4 работы в журналах, включенных в перечень ВАК Минобрнауки России.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, приложений. В работе имеется 19 таблиц, 41 рисунок. Список литературы включает в себя 211 источников (в том числе 51 на русском языке и 160 - зарубежных).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с целью и задачами работы все собственные исследования были разделены на анатомический и клинический этапы.

Материалом для первого анатомического исследования послужили образцы свежезамороженных коленных суставов человека. После отсечения ПКС, границу области её бедренного прикрепления обрисовывали маркером, определяли форму, размеры, центр, рассчитывали площадь и отмечали взаимоотношение с латеральными межмыщелковым (ЛМК) и бифуркационным краями (ЛБК) с учетом двухпучкового строения связки.

Возможность инструментальной верификации ЛМК и ЛБК устанавливали с помощью компьютерной томографии 6 размороженных препаратов бедренных костей. Трехмерную реконструкцию внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости выполняли на рабочей станции «Advantage» 4-х спирального компьютерного томографа «Bright Speed General Electric» (США), толщина среза составляла 0,625 мм.

Материалом для второго анатомического исследования послужили 57 непарных препаратов мацерированных бедренных костей из анатомического музея кафедры нормальной анатомии человека Волгоградского государственного медицинского университета. После тщательной очистки межмыщелковой ямки, а точнее внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости, были проведены измерения и дано морфологическое описание костных структур.

Область прикрепления ПКС, ЛМК и ЛБК выявляли визуально и с использованием увеличительного стекла с четырехкратным увеличением. Описывали форму и устанавливали взаимоотношения между указанными анатомическими структурами в соответствии с хирургической терминологией, рекомендованной «ESSKA Scientific Workshops». Линейные размеры определяли электронным штангенциркулем с цифровым индикатором типа

ШЦЦ-I-150-0,01 (Россия). Цифровую фотосъемку осуществляли 18-мегапикселыюй камерой Canon EOS 550D (Япония).

Материалом для клинического исследования послужил анализ результатов хирургического лечения 134 пациентов (116 мужчин, 18 женщин) в возрасте 2б±7,12 лет с застарелым повреждением ПКС и хронической передней нестабильностью коленного сустава, находившихся под наблюдением в травматолого-ортопедическом отделении ГУЗ «Клиническая больница №12» г. Волгограда в период с 2007 по 2014 год.

Основную клиническую группу составил 61 пациент (45,5%), которым была выполнена артроскопическая анатомическая пластика ПКС аутотрансплантатом «кость — сухожилие - кость» из средней трети связки надколенника.

Семидесяти трем пациентам (54,5%) из группы сравнения проводили артроскопическую пластику ПКС подобным трансплантатом, но с использованием хирургической техники, получившей название традиционного способа.

Клиническое обследование включало оценку общего состояния, выяснение жалоб, анамнеза заболевания и жизни, физикальнос исследование коленного сустава. Последнее заключалось в осмотре, пальпации, измерении амплитуды движений, выполнении специальных тестов для выявления внутрисуставных повреждений и состояния структур капсульно-связочного аппарата. Для физикалыюй диагностики повреждений ПКС применяли тесты Лахмана, переднего выдвижного ящика, pivot-shift тест.

Артрометрию обоих коленных суставов с помощью аппарата КТ-1000 (MEDmetric Corp., США) осуществляли посредством регистрации показателей механизированного теста Lachman с прилагаемой силой в 67, 89 и 134 Н и сравнения результатов, полученных при измерении поврежденного и здорового суставов.

Лучевые методы обследования включали рентгенографию, магнитно-резонансную томографию (МРТ), компьютерную томографию (КТ).

Рентгенографию коленных суставов проводили на рентгеновском диагностическом комплексе «Медикс-Р-АМИКО» (Россия) в стандартных проекциях с физиологической нагрузкой в ортопозиции по Rosenberg, а также в аксиальной проекции для бедренно-надколенникового отдела сустава при сгибании голени до 45° по Merchant.

МРТ исследование с томографическим шагом в 3 мм выполняли на аппарате «Magnetom Vision» (Siemens, Германия). Напряженность поля томографа составляла 1,5 Тл. Использовали стандартные программы, позволяющие получать Т1-ВИ, Т2-ВИ и Т2-ВИ с подавлением сигнала от жира.

КТ исследование осуществляли на 4-х спиральном томографе «Brightspeed Excel» (General Electric, США). Сканирование с томографическим шагом в 2 мм позволяло получать серию снимков и выполнять построение изображения коленного сустава в 3D формате.

Артроскопию коленного сустава проводили под спинномозговой анестезией. После оценки состояния внутрисуставных структур и выявления сочетанной с повреждением ПКС патологии по показаниям выполняли парциальную резекцию поврежденных частей менисков, удаление свободных тел, дебридмент поверхностных повреждений суставного хряща, частичную синовэктомию.

Аутотрансплантат из средней трети связки надколенника шириной 10 мм с двумя костными блоками длиной по 20 мм каждый, диаметром 9 и 10 мм соответственно забирали подкожно из 2-х поперечных разрезов кожи и подкожных мягких тканей, располагающихся в области бугристости болынеберцовой кости и надколенника.

Артроскопическую однопучковую пластику ПКС у пациентов основной группы осуществляли с использованием анатомической техники, предполагающей размещение трансплантата в области иативного прикрепления

12

ПКС к бедренной и большеберцовой костям. При формировании бедренного прикрепления ориентировались на латеральные межмыщелковый и бифуркационный края и применяли дополнительный передневнутренний артроскопи чески й доступ. Большеберцовое анатомическое прикрепление трансплантата воспроизводили, согласно методике, предложенной Демещенко М.В. с соавт. (2015). Артроскопическая пластика ПКС у пациентов из группы сравнения была выполнена по чрезбольшеберцовой методике.

В послеоперационном периоде всем пациентам обеих клинических групп проводили восстановительное лечение, включающее лечебную физическую культуру и физиотерапию. Коленный сустав фиксировали ортезом в течение 6 недель, активные движения с возрастающей амплитудой разрешали через 3-4 дня после операции.

Сравнительную оценку функционального состояния коленных суставов и результатов хирургического лечения пациентов проводили с использованием модифицированной шкалы уровня физической активности Tegner Y. (2008) и IKDC 2000 до операции и в контрольные сроки наблюдения - до 12 и 24-36 месяцев после оперативного вмешательства.

Вариационно-статистическую обработку результатов клинического исследования производили с использованием методов математической статистики. Полученные данные учитывали и обрабатывали в программе Excel 2009, Office ХР (Microsoft Corp., USA) с привлечением возможностей компьютерного приложения STAT1STICA 10.0 (Statsoft, USA).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анатомический этап

Изучение анатомического строения области нативного прикрепления ПКС с использованием свежезамороженных препаратов коленного сустава человека показало, что во всех случаях последняя занимала практически всю нижнюю ноловину внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости, незначительно распространяясь на крышу межмыщелковой ямки. В

13

63,3% область прикрепления ПКС принимала овальную форму, а в 36,7% -эллипсовидную, рельефно разделялась на две примерно равные площадки, которые соответствовали зонам прикрепления передневнутреннего и задненаружного пучков связки.

Длина области прикрепления ПКС составляла 18,57±2,3 мм, ширина — 13,5±0,97 мм, а площадь - 112±13 мм2. При этом зона прикрепления передневнутреннего пучка связки имела длину 9,9±1,4 мм, ширину 10,1±0,67 мм, площадь 79,4±15,7 мм2. Меньший по диаметру задненаружный пучок прикреплялся на площади 68,8±9,8 мм2, имея длину 8,6±0,72 мм, ширину 10,1±0,77 мм. Форма зоны прикрепления передневнутреннего пучка, как и задненаружного, приближалась к овальной.

Рентгеновское компьютерное сканирование свежезамороженных препаратов бедренных костей с трехмерной реконструкцией внутренней поверхности наружного мыщелка позволило установить отграничение и поперечное разделение области прикрепления ПКС двумя костными выступами -ЛМК и ЛБК. Длина ЛМК составляла 15,9±1,96 мм, а ЛБК - 5,48±2,17 мм.

Изучение анатомического строения внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости 57 мацерированных препаратов показало, что в 100% случаев область прикрепления ПКС находилась на внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости и занимала ее нижнюю половину.

Латеральный межмыщелковый край располагался практически параллельно горизонтальной плоскости, следуя в направлении спереди назад, и отделял верхние две трети внутренней стенки наружного мыщелка бедренной кости таким образом, что собственно область прикрепления ПКС находилась тотчас ниже.

Латеральный бифуркационный край во всех случаях обнаруживали расположенным перпендикулярно к ЛМК. Он направлялся вниз к суставной

поверхности мыщелка и разделял область прикрепления ПКС на две примерно равные площадки.

Латеральный межмыщелковый край выявляли в 91% препаратов бедренных костей, его линейную форму определяли в 69,2% случаев, полукруглую форму встречали в 30,8% наблюдений. Длина ЛМК достигала 15,4±0,46 мм. При этом расстояние от середины ЛМК до суставного края наружного мыщелка бедренной кости не превышало 10,9±0,28 мм.

Латеральный бифуркационный край присутствовал в 49% препаратов бедренных костей, прямая форма ЛБК была установлена в 53,6% препаратов, форма бугорка — в 46,4% наблюдений. Длина ЛБК составляла 3,95±0,26 мм.

На основании результатов анатомического исследования была разработана оригинальная методика определения центра бедренного канала при артроскопической анатомической однопучковой пластике ПКС аутотрансплантатом из связки надколенника. Анатомический центр области бедренного прикрепления ПКС находили отступив книзу от места пересечения латерального межмыщелкового и бифуркационного краев на половину расстояния до суставной поверхности мыщелка и на 1,5-2 мм кзади. Дополнительный передневнутренний доступ использовали для установки направляющей спицы, которую располагали на 3 мм кверху от найденного анатомического центра бедренного прикрепления ПКС, получая, таким образом, центр бедренного канала. Именно в этом положении сухожильная часть асимметричного трансплантата «кость - сухожилие - кость», толщиной от 3 до 5 мм, после его проведения и внутриканалыюй фиксации, занимала условный центр области бедренного прикрепления двух пучков ПКС, а внутрисуставное расположение трансплантата связки соответствовало нативному.

Клинический этап

Клиническое и инструментальное обследование пациентов показало, что по основным показателям, а также характеру выявленной патологии коленного

15

сустава, клинические группы были относительно однородны и сравнимы между собой, отличаясь лишь по способу формирования костных каналов в областях прикрепления ПКС при выполнении артроскопической пластики связки (табл. !)■

Таблица 1

Характеристика пациентов основной группы и группы сравнения

Критерии Основная группа Группа сравнения

(п=61) (п=73)

Пол: мужской/женский 54/7 62/11

Средний возраст, годы 25,4±7,04 26,6±7,2

Средняя масса тела, кг 72,6± 1,3 5 71,8±1,13

Средний рост, см 174,2±0,93 172,8±1,19

Объективная шкала «норма»- 0 «норма» - 0

1КБС 2000, уровень «близко к норме» -13 «близко к норме» - 21

оценки коленного (21,3%) (28,8%)

сустава «значительные «значительные

изменения" - 44 (72,2%) изменения" - 47 (64,3%)

«выраженная патология» «выраженная патология»

- 4 (6,5%) - 5 (6,9%)

Шкала уровня

физической активности

Tegner У.

Уровень 5 39(61,9%) 45(63,4%)

Уровень 4 18 (28,6%) 19 (26,8%)

Уровень 3 6 (9,5%) 7 (9,8%)

Расслабленность капсульно-связочного аппарата коленного сустава, обусловленная повреждением ПКС, имела место у всех пациентов основной группы и группы сравнения. Положительный тест Lachman выявляли у 92,5% обследуемых, тест pivot-shift - у 74,6% пациентов.

Показатели артрометрии с использованием аппарата КТ 1000 свидетельствовали о том, что у 9,8% пациентов основной группы и у 10,9% пациентов из группы сравнения разница в переднем смещении между поврежденным и здоровым суставами составляла 1-2 мм. Разницу в 3-5 мм выявляли у 18% пациентов основной группы и у 23,3% пациентов из группы

сравнения. Переднее смещение голени на величину более 5 мм определяли у 72,2% и 65,8% пациентов 1 и 2 клинических групп соответственно. Средний показатель переднего смещения голени у пациентов 1 и 2 клинических групп составлял 6,1±1,7 мм и 6,4±1,83 мм.

Рентгенографические изменения у 13,1% пациентов основной группы и 20,5% - из группы сравнения соответствовали проявлениям гонартроза I-II стадии.

МРТ подтверждение полного повреждения ПКС было получено в 94,9% случаев, у 5,1% пациентов описание соответствовало частичному разрыву связки.

При артроскопическом исследовании изолированное повреждение ПКС диагностировали у 7,5% пациентов обеих клинических групп. Сочетанное повреждение ПКС и менисков наблюдали в 92,5% случаев. У 8,9% пациентов выявляли поверхностные повреждения суставного гиалинового хряща надколенника, мыщелков бедренной или большеберцовой костей.

Оценить ранние результаты хирургического лечения (до 1 года, 11,4±1,02 месяцев) удалось у 117 (87,3%) пациентов, в среднесрочном периоде (от 2 до 3 лет, 31,5±5,9 месяцев) - у 114 (85%) пациентов.

Итоговая оценка по шкале IKDC 2000 показала, что наивысший уровень "А" функционального состояния коленного сустава в ранние сроки наблюдения достигали 85,9% пациентов, уровень "В" - 12,3% пациентов из основной группы, в то время у пациентов группы сравнения указанные показатели были ниже - 53,3% пациентов имели уровень "А", 41,7% - уровень "В".

Незначительное ухудшение показателей итоговой оценки по шкале IKDC 2000 в среднесрочном периоде наблюдали у пациентов обеих клинических групп. Уровню "А" соответствовало состояние суставов 79,6% обследуемых, уровню "В" - 18,5% пациентов основной группы. В группе сравнения к уровню "А" были отнесены 42,9%, а к уровню "В" - 46,4% пациентов (рис. 1).

Основная группа (до 1 года) Группа сравнения (до 1 года)

18,5% _

Норма ■ Близко к норме Значительные изменения

42,9%

■ Норма ■ Близко к норме

Значительные изменения ■ Грубая патология

Основная группа (от 2 до 3 лет) Группа сравнения (от 2 до 3 лет)

Рис. 1. Динамика объективной оценки функционального состояния коленного сустава по шкале IKDC 2000 у пациентов основной группы и группы сравнения после хирургического лечения в раннем и среднесрочном периодах наблюдения.

Анализ данных артрометрии показал, что в раннем периоде наблюдений переднее смещение голени в 1-2 мм имели 85,9% пациентов основной и 53,3% -группы сравнения. Разницу в смещении между оперированным и здоровым суставами величиной 3-5 мм выявляли у 12,3% и 41,7% пациентов соответственно. В среднесрочном периоде у 79,6% и 42,9% пациентов 1 и 2 групп разница в переднем смещении голени не превышала 1-2 мм, смещение от 3 до 5 мм определяли у 18,5% и 46,4% пациентов основной и группы сравнения.

Средний показатель переднего смещения голени у пациентов 1 и 2 клинических групп в раннем периоде составлял 1,6±0,96 мм и 3,35±1,54 мм, а в среднесрочном периоде наблюдений не претерпел существенных изменений -1,9±0,97 мм и 3,6±1,6 мм.

Результаты теста pivot-shift существенно улучшились у пациентов обеих

клинических групп. Нормальные или близкие к норме значения теста (уровни

"А" и "В") определяли в 78,9% и 74% суставов у пациентов основной группы и

18

в 60% и 46,5% суставов - из группы сравнения в раннем и среднесрочном периодах соответственно.

Последующее наблюдение указывало на незначительное ухудшение ротационной устойчивости голени ("А"—>"В") в среднесрочном периоде у 3,7% пациентов основной группы. В группе сравнения результаты теста pivot-shift имели более выраженную отрицательную динамику у 19,6% пациентов: "А"—"В" (10,7%), "В"-»"С" (3,6%), "С"—*"D" (5,3%).

Уровень физической активности по шкале Tegner Y. (1985) в раннем периоде наблюдений вырос у 66,6% пациентов основной группы и 69,6% пациентов из группы сравнения. Пятого и шестого уровней достигали 26,3% и 47,4% пациентов основной группы, 35% и 40% пациентов из группы сравнения соответственно. В среднесрочном периоде дальнейший рост уровня физической активности был более заметен в основной группе. Девять (16,7%) пациентов из этой группы повысили активность до 7 уровня. В группе сравнения подобный результат удалось получить только у 3 (5,3%) пациентов. В целом, прежний уровень физической активности был восстановлен 88,9% пациентами основной группы и 80,4% - из группы сравнения.

Анализ расположения костных каналов в наружном мыщелке бедренной кости с использованием КТ-морфометрии сагиттальных срезов методом квадрантов Bernard М., Hertel Р. (1997) показал, что в 100% исследований у пациентов основной группы бедренный канал находился в 7 квадранте. Напротив, у 84,6% пациентов из группы сравнения расположение канала соответствовало 8 квадранту, а в 15,4% наблюдений он занимал пограничное положение с 4 квадрантом.

Оценка фронтальных сканов с использованием в качестве ориентира стрелки часового циферблата продемонстрировала более горизонтальное положение бедренного канала в основной группе пациентов (930 и Ю00 часов для правого и 1400 и 1430 часов - для левого коленного сустава). У пациентов из

группы сравнения костный канал занимал положение между II00 и 1300 часами для правого и левого суставов соответственно.

Таким образом, анатомический способ пластики ПКС аутотрансплантатом из связки надколенника "кость - сухожилие - кость", по сравнению с традиционным чрезболыпеберцовым способом, предполагает иной подход к формированию областей прикрепления, который позволяет достигать более высоких показателей в стабилизации коленного сустава и восстановлении уровня физической активности, особенно в среднесрочном периоде наблюдения.

ВЫВОДЫ

1. Латеральные межмыщелковый и бифуркационный края представляют собой топографически взаимосвязанные структурные элементы рельефа области прикрепления ПКС к внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости и могут рассматриваться как референтные структуры для ее идентификации при артроскопической пластике связки.

2. Латеральный межмыщелковый край встречается в 91% наблюдений при анатомическом исследовании и в 92% - при артроскопической визуализации, ограничивает передний край области бедренного прикрепления ПКС, располагается параллельно оси бедренной кости, длина его составляет 15,4±0,46 мм, может иметь линейную и полукруглую формы.

3. Латеральный бифуркационный край встречается в 49% наблюдений при анатомическом исследовании и в 48% - при артроскопической визуализации, располагается перпендикулярно ЛМК, разделяя область прикрепления ПКС на две близкие по размерам площадки, может иметь прямым или форме бугорка, длина его составляет 3,95±0,26 мм.

4. Центр области прикрепления ПКС к бедренной кости располагается на 1,5-2 мм проксимальнее от линии, проходящей через ЛБК и на 4-5 мм кзади от её пересечения под прямым углом с линией, проходящей через ЛМК. Центр бедренного канала не совпадает с центром области бедренного прикрепления

20

ПКС при одиопучковой пластике эксцентричным трансплантатом из связки надколенника «кость — сухожилие - кость» и располагается на 3 мм кверху от рассчитанной точки в плоскости, параллельной ЛБК.

5. Бедренный канал, сформированный на основе референтных структур межмьнцелковой ямки, имеет более горизонтальную ориентацию во фронтальной плоскости и больший сагиттальный наклон по отношению к анатомической оси бедренной кости, по сравнению с каналом, проведенным чрезбольшеберцовым способом.

6. Анатомическая пластика ПКС позволяет в лучшей степени восстанавливать переднюю, ротационную устойчивость и функциональное состояние коленного сустава по сравнению с традиционным чрезбольшеберцовым способом пластики связки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка переднего смещения голени после пластики передней крестообразной связки трансплантатом «кость-сухожилие-кость» с фиксацией press-fit или интерферентными винтами / ИА. Сучилин, ДА. Маланин, О.Г. Тетерин, А.С. Саргсян // Материалы VII Конгресса Российского артроскопического общества. - М., 2007. - С. 25-26.

2. Пластика передней крестообразной связки трансплантатом «кость-сухожилие - кость» и оценка ее результатов в зависимости от способа фиксации бедренного компонента трансплантата / ИА. Сучилин, ДА. Маланин, О.Г. Теггерин, А.С. Саргсян // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сб. науч. работ.-2008.-№25.-С. 108-109.

3. Пластика передней крестообразной связки трансплантатом «кость-сухожилие-кость» с фиксацией press-fit: компромисс или альтернатива? / И.А. Сучилин, ДА. Маланин, ЛЛ. Черезов, АС. Саргсян // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН. - 2008. — № 4 - С. 37.

4. Реконструкция передней крестообразной связки коленного сустава трансплантатом из собственной связки надколенника и оценка результатов / И.А. Сучилин, ДА. Маланин, О.Г. Тетерин, А.С. Саргсян // Травматология и ортопедия России. - С-Пб., 2008. - Приложение 3(49). - С. 23-24.

5. Пластика передней крестообразной связки коленного сустава трансплантатом из собственной связки надколенника и оценка её результатов / ИА. Сучилин, ДА. Маланин, ОГ. Тетерин, А.С. Саргсян // Проблемы диагностики, укрепления и реабилитации опорно-двигательного аппарата у спортсменов. Сборник материалов. - Волгоград, 2008. — С. 133-134.

6. Артроскопическая пластика передней крестообразной связки трансплантатом «кость — сухожилие - кость» и оценка результатов в зависимости от способа фиксации трансплантата / ИЛ. Сучилин, Д.А. Маланин, О.Г. Тетерин, A.C. Саргсян И Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и реконструктивной хирургии: Сб. науч. трудов Астраханской гос. мед. академии. Астрахань: Изд-во. АГМА, 2009. - Т. 38 - С. 100.

7. Оценка результатов артроскопической реконструкции передней крестообразной связки аутотрансплантатом из связки надколенника с использованием поперечной фиксации / И.А. Сучилин, Д.А. Маланин, A.C. Саргсян, JI.JI. Черезов, Д.В. Моисеев // Современные технологии в травматологии и ортопедии. Материалы конференции. - С-Пб.,2010. - С. 192193.

8. Артроскопическая пластика передней крестообразной связки с использованием анатомической фиксации однопучкового аутотрансплантата «кость-сухожилие-кость» / И.А. Сучилин, Д.А. Маланин, A.C. Саргсян, О.Г. Тетерин, ЛЛ. Черезов // Материалы IX съезда травматологов ортопедов. -Саратов,2010. - С. 531-532.

9. Артроскопическая пластика передней крестообразной связки аутотрансплантатом «кость-сухожилие-косгь» с использованием поперечной фиксации / И.А. Сучилин, Д.А. Маланин, A.C. Саргсян // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: материалы 68-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием, посвященной 75-летию ВолГМУ. -Волгоград, 2010. -С. 102.

10. Анатомические ориентиры межмыщелковой ямки бедренной кости при пластике передней крестообразной связки / И.А. Сучилин, Д.А. Маланин, А.И. Краюшкин, C.B. Грунин // Второй Международный Конгресс АСТАОР. Сб. тез. - М., 2012. - С. 26.

11. Анатомические ориентиры межмыщелковой ямки бедренной кости при пластике передней крестообразной связки / И.А. Сучилин, Д.А. Маланин, А.И. Краюшкин, Л.Л. Черезов, C.B. Грунин // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2012. - № 2(42) - С. 63-65.

12. Референтные анатомические структуры межмыщелковой ямки бедренной кости при пластике передней крестообразной связки / И.А. Сучилин, Д.А Маланин, А.И. Краюшкин // Травматология и ортопедия России. 2012. - № 3 (65) - С. 67-72.

13. Костные маркеры межмыщелковой ямки бедренной кости при артроскопической пластике передней крестообразной связки // И.А. Сучилин, Д.А. Маланин, А.И. Краюшкин, Л.Л. Черезов, C.B. Грунин // Астраханский медицинский журнал. - 2012. - № 4 - С. 93-95.

14. Референтные анатомические ориентиры межмыщелковой ямки бедренной кости при пластике передней крестообразной связки / И.А. Сучилин,

Д.А. Маланин, А. И. Краюшкин, C.B. Грунин, Д.А. Новиков // Успенские чтения: материалы научно-практической конференции с международным участием. - 2012. - № 7. - С. 147-148.

15. Взаимосвязь между формой бедренной кости и степенью выраженности ее латерального межмыщелкового края / И.А. Сучилин, Д.А. Маланин, А.И. Краюшкин, C.B. Грунин // Материалы X Конгресса Российского артроскопического общества. - М., 2013. - С. 161-162.

16. Анатомическая ориентация бедренного канала при артроскопической пластике передней крестообразной связки аутотрансплантатом из связки надколенника с использованием референтных структур / И.А. Сучилин, Д.А. Маланин, М.В. Демещенко, ЯЛ. Черезов // Малоинвазивные технологии в травматологии-ортопедии и нейрохирургии: сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции. - Саратов, 2013. - С. 49-50.

17. Формирование бедренного тоннеля при артроскопической пластике передней крестообразной связки с использованием референтных анатомических структур межмыщелковой ямки / Д.А. Маланин, И.А. Сучилин, М.В. Демещенко, JIJI. Черезов // Травматология и ортопедия России - 2013. - № 3 (69) - С. 67-72.

18. Прецизионное позиционирование бедренного направителя при анатомической артроскопической пластике передней крестообразной связки с использованием асимметричного аутотрансплантата из связки надколенника / И.А. Сучилин, Д.А. Маланин, М.В. Демещенко, J1JI. Черезов. Современные аспекты травматологии, ортопедии и реконструктивной хирургии: материалы Всерос. научно-практической конференции с международным участием, посвященной 85-летию со дня рождения профессора Н.П. Демичева. -Астрахань, 2014. - С. 30-31.

19. Расположение бедренного канала при артроскопической анатомической пластике передней крестообразной связки с использованием костных референтных структур межмыщелковой ямки / И.А. Сучилин, Д.А. Маланин, М.В. Демещенко, JIJI. Черезов // Материалы X Юбилейного всероссийского съезда травматологов-ортопедов. — М., 2014 — С. 272.

20. Особенности расположения бедренного канала при анатомической пластике передней крестообразной связки с использованием аутотрансплантата из связки надколенника / И.А. Сучилин, В.И. Исаков, М.В. Демещенко // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины»: материалы 72-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов ВолгГМУ с международным участием. - Волгоград, 2014. - С. 115.

Сучилин Илья Алексеевич

КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ БЕДРЕННОГО ПРИКРЕПЛЕНИЯ АУТОТРАНСПЛАНТАТА «КОСТЬ - СУХОЖИЛИЕ - КОСТЬ» ПРИ АНАТОМИЧЕСКОЙ ПЛАСТИКЕ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ

(КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 23.06 2015 г. Формат 60 х 84'/i6. Бумага офсетная. Гарнитура Times. Уч.изд. л. 1,5. Тираж ЮОэкз. Заказ 280/1 .

Отпечатано с готового оригинал- макета в типографии издательства «Перемена» 400066, г. Волгоград, пр. В.ИЛенина, 27.