Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Клинико-экспериментальное обоснование нового способа лечения посттравматической нестабильности коленного сустава

Министерство здравоохранения Российской Федерации Самарский медицинский институт имени Д. И. Ульянова

На правах рукописи

Фридланд Леонид Борисович УКД 616.728.3:616.72-007.248-08.001.5

КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ НОВОГО СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

14.00.22 - Травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара - 1993

Работа выполнена в.Самарском медицинском институте им.Д.И .Ульянова.

Научны! руководитель: доктор медицинских наук, профессор Г.П.Котелышсов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Н.П.Демичев, доктор медицинских наук, профессор В.М.Аршин

Ведущее учреждение: Центральный Ордена Трудового Красного Знамени научно - исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Н.Н .Приорова

Защита диссертации состоится пО'" года на заседании

Специализированного Совета Д 084.27.01 при СШ им.ДД.Ульянова / г.Самара, Московское шоссе, 2 /. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института / ул. Арцыбушевская, 171 /.

Автореферат разослан: " 5у" §3 1993г. Ученый секретарь Совета, доктор медицинских наук, профессор в.Д.йванова

АКТУАЛЬНОСТЬ ТШЫ. В настоящее время: имеются значительные достижения медицин«-ской науки и практики в вопросах диагностики и лечения посттравматической неста- -бильности коленного сустава. Однако, увеличение числа таких больных в последние. -года и большая частота неудовлетворитель-.. ных результатов их лечения заставляют-многих исследователей, как у нас в стране, так и за рубежом, продолжать работу в этом направлении.

Коленный сустав . является самым крупным суставом человеческого тела. Сложность анатомического строения, плохая защищенность мягкими тканями приводят тоглу, что при резких движениях и систематических высоких нагрузках механическая прочность его элементов оказывается недостаточной. Э.тим объясняется значит ель«-ная Д5 - 30% / частота повреждений связочного аппарата . коленного сустава среди всех его травм /В.Е.Левенец,1989, С Л.Миронов, 1991, СЛМирлин,1992^(^^2,1991, МО.С&ппоп,1992,ИОе Масо 1992/.

Значительное количество больных /13 - 48$/ обращается к ортопедам с застав релыми повреждениями связок /Й.Р.Вороно-

вич,1986, Г.П.Котельников,1991, В.М.Сухоног-. сенко,1991,1^Р ваг ¿Я ,1992,65. Ог уте ,1992/. Это является не только следствием несвоевременно распознанного повреждения, но и неправильного выбора метода лечения или погрешностей при его применении.

Нестабильность коленного сустава .. является причиной нарушения конгруэнтно» сти суставных поверхностей, что способствует развитию артроза - заболевания не менее серьезного, чем первопричина /В.Ю.ПоляковД989, Г. С.Клименко Д 991, ЕЛ.. . Ватаманюк,1991,(з,кшсЬ ¿Ш/ЯЩев ,1992/. Неадекватное лечение свежих повреждений быстро приводит к прогрессировать деге--неративно - дистрофического процесса, уси~ лению болевого синдрома, ухудшению функции коленного сустава. Возникает"пороч-ный круг", когда два ведущих синдрома -в клинике хронической неустойчивости ко-~ ленного -сустава: нестабильности и дегенеративно - дистрофический,; не только вза- • имодополшшг, но и взаимоотягощают друг друга /В.М.Чепой, 1989, В.А.НальговД989, В.А.Ковалев, 1991, ОЛшэпу,1Ш,МЛШеи , 1992/.

Все это позволяет отнести разрывы

сумочно - связочного аппарата коленного сустава, приводящие к его .нестабильности, к. тяжелым повреждениям /В.Ф .Башкиров,1986, А.Ф.Краснов с соавт.,1990, ГЛ.Котельников.,. 1992,/?/ To2zl££L , 1991 ,КSommezfath ,1992/.

Основной контингент больных с этой патологией - люди самого работоспособного-возраста. Последствиям повреждений коленного сустава, приводящим к инвалидности, принадлежит первое .место среди -травм всех суставов /А.А.Аренберг,1989, В Л.Ива*-нов,1989,МWu£M Z ,1991,5.7 Woo ,1992/. Это убедительно отражает социально - эко-? номпческую значимость и актуальность проблемы.

По данным В.Б.Ремизова /1989/, среди всех видов нестабильности коленного сустава ведущее место /74,13$/ занимает передняя /изолированно, либо в сочетании с передне - медиальной/, обусловленная повреждением передней крестообразной связки. Большинство ученых считают её . главным фактором- стабильности, сустава ./Ю.К.Скури-хин,1986, С .И.Стаматин,1988 г А.С.Имамалиев, 1991,3.L.F?Ciniktin ,1Ш,ЯМП$>0П ,1992/.

Исхода из этого, основное внимание в работе было уделено обоснованию способа лечения фронтальной /передней/ 3

нестабильности коленного сустава*

Многим оперативным вмешательствам.,, особенно сопровождающимся широким вскрытием коленного сустава, присущ травма-тичность, сложность технического исполнения, частые осложнения. Поэтому научный поиск направлен на разработку новых щадящих, малотравматичных, надежных способов пластики.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЛИ ЙССЛВДОВАШЯ. Целью работы явилось улучшение результатов лечения больных с посттрашатической нестабильностью коленного сустава на фоне деформирующего артроза за счет разработки-и внедрения, нового способа хирургического лечения.

В задачи исследования входило:

1. Изучить отдаленные результаты восстановления общепринятыми способами связочного аппарата у больных на фоне . деформирующего гонартроза 2-3. стадии.

2. Разработать новый щадящий, малотравматичный, надежный способ пластики перед-.. ней крестообразной связки коленного сустава.

3» В эксперименте на биоманекенах отработать

технику* его выполнения, изучить вопросы 4

проекционной анатомии передней крестообразной связки.

4. Разработать ряд технических устройств, облегчающих оперативное вмешательство и снижающих его травматичность.

5. Предложить четкие показания к выполнению закрытых способов пластики связок коленного сустава.

6. Подтвердить преимущества нового способа с помощью функциональных методов исследования, системного многофакторного. анализа и математического моделирования.

7. Изучить отдаленные результаты лечения новым способом, его социально - экономический эффект ж внедрить этот способ

в практику.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. ИССЛЕДОВШИЯ. Уточнены сведения о проекционной анатомии передней крестообразной связки коленного сустава. Впервые предложен способ . расчета направления канала для трансплантата при её закрытой пластике по функциональным рентгенограммам.

Впервые дано клинико - экспериментальное обоснование нового способа лечения посттравматической нестабильности коленного сустава, а именно - закрытой

пластики передней крестообразной связки -через один небольшой разрез на голени. -Определены четкие показания к выполнению нового способа закрытой передней стабилизации сустава в соответствии с индивидуальным характером патологии у конкретного больного»

Впервые предложен и внедрен в практику оригинальный набор технических устройств, для обеспечения закрытых вмешательств, повышающий их эффективность и облегчающий работу хирурга /положит* решения Роспатента от. 16.04.92 по заявке й 4924688/14 , от 13.05.93 по заявке $ 5049118/14, 6 удостоверений на рационализаторские предложения, 1990 - 1993г.г./.

Определены роль и место нового способа закрытой пластики передней крестообразной связки в комплексе реабилита- . ционных мероприятий у больных с посттравматической нестабильностью коленного сустава.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Представленное в диссертации клинико -экспериментальное- обоснование нового способа лечения посттрашатической не-6 стабильности коленного сустава позволяет

расширить арсенал хирургических приёмов в лечении данной категории больных.

Полученные в результате эксперимента на биоманекенах данные о проекционной анатомии передней крестообразной связки будут способствовать более обоснованному, с биомеханической точки зрения, выполнению всех этапов оперативного вмешательства.

Уточненные сведения о функциональной рентгеноанатомии передней кресто- .. образной связки явятся ценным дополнением к системе пространственного мышления хирурга во время операции, позволят более точно судить о взаимоотношениях внутренних элементов коленного сустава.

Ряд новых технических устройств., повышают уровень инженерного обеспечения оперативных вмешательств, уменьшают число занятых в них хирургов, облегчают их работу«, снижают травматично с ть операций и уменьшают их продолжительность.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ, Разработанный нами- новый способ закрытой пластики передней крестообразной связки, а также некоторые самостоятельные его элементы

7

/методика определения проекционных координат связок, устройство для операций на нижней конечности, кронштейн - кондуктор/ успешно применяются в специализированных ортопедо - травматологических отделениях г.Самары: клиник медицинского института, .Центральной городской больниц цы Ж им.Н.И.Пирогова,. областной, клинической больницы, имоМ.ИвКалинина, МСЧ 1£9 СМП0 "Металлист".

С методикой операции знакомятся студенты,субординаторы при прохождении ими циклов занятий по травматологии и ортопедии, врачи - интерны, клинические ординаторы и аспиранты.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научной конференции "Хирургические способы лечения заболеваний и последствий поврежден ний крупных суставов" /г.Саратов,1990/, на 15 конференции хирургов Пензенской области /1991/, на П Съезде травматоло--гов - ортопедов Украины /г.Харьков, 1991/, на Пленуме Правления Всероссийского научно медицинского общества травматологов - ортопедов /г.Екатеринбург,1992/,

на УП1. научных чтениях памяти академика Н.Н.Бурденко /г.Пенза,1992/, на I Всероссийской конференции — ярмарке "Биомеханика, на защите жизни и здоровья человека /г.Нижний Новгород,1992/, на-Меядународной конференции .памяти академика РАЙ,. профессора Г.А.Илизарова /г.Курган,1993/. .

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано б работ, из них - 4 в центральной печати. Получено 2 положительных решения Роспатента по заявкам . на изобретения и 7 удостоверений на рационализаторские предложения.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст изложен на /«^ страницах машинописи, иллюстрирован -/ таблицами, рисунками. Указатель литературы содержит 114 отечественных и 180 иностранных источников.

ВОПРОСЫ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗШТУ: Г. Экспериментальное обоснование нового

способа пластики передней крестообразной связки на биоманекенах.

2. функциональная рентгеноанатомия передо ней крестообразной связки коленного сустава. Способ расчета её .проекционных координат по рентгенограммам.

3. Новый способ лечения посттравматической нестабильности коленного сустава и.показания к нему.

4. Техническое оснащение нашей операции закрытой пластики передней крестообразной связки.

5. Особенности послеоперационного ведения больных. Отдаленные результаты лечения новым способом.

6. Место1 закрытой пластики связочного аппарата коленного сустава в комплексной системе реабилитации больных с его посттравматической нестабильностью.

МАТЕРИАЛ И МЕТОД* ИССЛЕДОВАНИЯ.

КШЕШЖИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. Наш проанализирован опыт лечения традиционными способами 68 больных с застарелыми разрывами передней крестообразной . связки, находившихся на лечении в отделениях клиники травматологии, ортопедии

и экстремальной хирургии. Самарского медицинского института им.Д.й.Ульянова и в травматологическом отделении .Центральной городской . больницы 1£L. .им*Е,Й.Пирогова г*Самары Д988 - 1992/. Эти .больные составили контрольную группу.

Другую группу составили 34 постра-.. давитх, которым было выполнено 36 опе--раций закрытой пластики передней крестообразной связки по. разработанному в клинике способу /A.C. & 1335265, IШ3 А6ГВ17/56 /.

Преобладали больные работоспособного возраста - от 21 до 40. лет /58,84$/ и лица мужского пола /67,65$/. Чаще всего травмы были, получены при. занятиях спортом /35,29$/ и в быту /32,,35$/„

Из анамнеза больных мы выявили, .. что в большинстве случаев их. поступление в стационар было поздним, врачами констатировались застарелые повреждения связок. 88,24$ больных обратились за помощью после 4 месяцев с момента травмы. Затягивание сроков начала лечения приводило к развитию изменений дегенеративно - дистрофического характера. Несостоятельность связок сочеталась с ^

деформирующим гонартрозом у 75,41$ пострадавших.

Особое внимание- нами обращалось на следующие признаки? частота и степень выраженности болевого синдрома» -стойких послеоперационных отеков, бурситов и синовиитов, наличие клинико - рент генологических признаков артроза.

Выяснилось, что примерно у Г/3 больных /32,35%/ контрольной группы . , отмечались выраженные в различной степени симптомы внутрисуставного неблагополучия в послеоперационном периоде. Длительная гипертермия, ощущение "тесной гипсовой повязки, бож в области операции послужили у 7 больных причиной раннего снятия иммобилизации и проведения курса активной противовоспалительной терапии.

С диагностической целью, а также -для контроля за ходом, восстановительно-.. го лечения, мы применяли комплекс современных информативных клинических, функциональных и биомеханических методов исследования с математическим моделированием полученных данных: электромиогра-^ 2^>ия, реовазография, . подография, рентге-

нографш* артроскопия*

Завись электромиограмм осуществляли на двухканальном фотошпцущем аппарате М-42 фирмы "Медикор" /Венгрия/ с помощью биполярных серебряных электродов. Е-1 с~ межэлектродным пространством 2 см. Исследовали потенциалы всех порций четырехглавой мышцы бедра /изометрическое . напряжение и в положении поднятой ноги/, вычисляли электромиографический коэффи- . циент» Всего изучено 136 электромиограш» Исследование регионарной гемодинамики осуществляли с помощью продольной тетраполярной реовазографии аппаратом РПГ-2-0,2. Запись реограмм производили.. на самописце Н~338,6. Вычисляли основные реографические. параметры - Ш /рео-графический индекс/,. АЧП /ашиштудио -частотный показатель/» ¿^ - время максимального систолического ■кровенаполнения в секундах, р - длительность нисходящей части волны в секундах^ Т - показатель эластичности и тонуса сосудов. Всего проанализировано 124 реовазограммы.

Изучение особенностей походки больных проводили по подограммам, записанным электронным саглрписцем по методике

ЦНЙЖШо Регистрировали длительность двойного шага^ время опоры на пятку¥ рас считывали коэффициент ритмичности походки. Выполнено 102 подограммы.

Костно - суставные изменения выявляли при помощи рентгенографии на аппарате РШ - 20 в рентгенкабинете клиники и в специализированном, отделении городской больницы Ж . им.НоИ .Пирогова /зав. отделением - Заел« врач Ю.Н.Явкив/ Всего изучено 92 рентгенограммы.

Артроскопию коленного сустава осуществляли аппаратом ,гКарл Шторц" под. местной анестезией, .пользуясь шеше-.. латеральным доступом В качестве оптической среда использовали кислород«

Идея артроскопической диагностики и интраоперационного визуального контроля при пластике передней крестообразной связки закрытым способом находится в нашей клинике на этапе разработки и начального применения. Соискатель прошел специализацию по артроскошш на базе отделения спортивной и балетной травмы ЦИТО им.Н.Н .Приорова /зав* отделением -профессор - С .Е.Миронов/.

Всего нашим больным выполнено

7 артроскопии.

ЖПШЯШАШШЕ ИССЛЕДОВАНИЯ выполнены на 52 коленных суставах биоманекенов на базе Самарского областного Бюро судебно - медицинской, экспертизы. / начальник Бюро - к.м.н. А,П.Ардашкин /. Они состояли из двух серий, В первой серии /32 наблюдения/ были уточнены сведения о линейных размерах и топографии передней крестообразной связки, а также изучены её проекционные ориентиры на. бедре и голени» Проксимальный ориентир, по нашим данным, находился на 6,8 + 1,2 см кверху от наиболее выступающей точки наружного надшщелка бедра по срединной оси сегмента, дистальный -на 3,5 - 4,0 см медиальнее бугорка болыиеберцовой кости, параллельно суставной площадке.

Во второй серии /20 наблюдений /, с целью обоснования техники закрытого способа пластики передней крестообразной связки, выполнялась разработанная наг.® операция с последующим вскрытием коленного сустава и визуальным контролем за расположением вновь сформированной связки» 15

Большая вариабельность количественных данных проведенных исследований и экспериментов обусловила необходимость применения математических методов для -верификации наших результатов. При статистической обработке полученных данных применялись критерии Фишера - Снедекора, Стьюдента. Использовались элементы математического .моделирования изучаемых процессов /М.В.Углова,I987/, в ходе системного многофакторного анализа получали интегральные показатели Хв1 .которые., применяли для. оценки эффективности лечения больных.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕЩОВАБШ.

Экспериментальные данные о расположении проекционных ориентиров передней крестообразной связки требовали .своего рентгенологического подтверждения. Исходя из этого, одним из разделов работы стала глава, посвященная функциональной рент-геноанатомшг передней крестообразной связки коленного сустава.

Нами проведена серия из 16 функциональных рентгенограмм. Бедро и голень больного укладывали на специальный операционный "стапель, задавали угол 16

сгибания 120° в коленном суставе, выполнялась рентгенография в боковой проекции. Затем по рентгеновское снимку рассчитывались координаты проксимальной точки фиксации передней крестообразной связки в меямыщелковой ямке бедра /по. П Л .Белоусу ,1989/, определялись её короткий и длинный диаметры, центр их пересечения, площадь.

Формирование канала для трансплантата при закрытой пластике передней крестообразной связки > пролегающего через точки, возможно более близкие к местам её естественной фиксации, является основной задачей хирургического вмешательства. С целью определения наиболее биомеханически ..обоснованных ракурсов проведения шила - проводника через-эпифизы бедреной и большеберцовой костей.;.' наш разработан "Способ расчета направления канала для трансплантата при закрытой пластике передней крестообразной связки коленного, сустава" / рацпредложение В 463/93 /, представляющий собой комплекс угловыми линейных расчетов по профильным рентгенограммам.

17

Точки наружных проекционных ориентиров передней крестообразной связки на бедре и голени, а также её проксимальная точка фиксации в меямыщелковой ямке бедра, находясь на единой строгой оси, задают, согласно канонам классической геометрии, единственно возможное направление хода канала для трансплантата, обеспечивая биомеханическую адекватность пролегания вновь создаваемой связки местам её естественного прикрепления.

По описанному выше способу рассчитывалась точка предполагаемого выхода костного канала на бедре«.. Её усредненные координаты составили - 5,6 + 0,9 см проксимально по срединной оси сегмента от поперечной линии, хорошо видимой на профильном изображении мыщелков бедра в виде полоски просветления.

Экстраполируя результаты расчетов по рентгенограммам на экспериментальные данные, мы получили возможность детально обосновать новый способ закрытой пластики передней крестообразной связки.

С целью оптимизации хирургической техники, снижения травматичности и 18

уменьшения числа занятых в операции спе- . циалистов, нами предложен ряд устройств, два из которых признаны изобретениями, "Устройство, для операций на нижней конечности" - Рис Д. /положит, решение Роспа'тента от 16.04.92 по заявке $4924688/ 14 I представляет собой рамную конструкцию, в которой телескопические трубки 4,6 соединены между собой шарнирами 5 и имеют по два. скользящих друг по другу ложемента 2,3.

Рис.1 Чертеж - схема "Устройства для операций на нижней конечности". гя

В области додколенно - суставного ложемента имеется узел транспортира I,. с помощью которого можно изменять угол сгибания в коленном суставе в диапазоне от 0 до 160°, не снимая конечности с устройства. Конструкция позволяет регулировать длины ложементов под бедром и голенью таким образом, что вся она может быть представлена в виде треугольника с разными величинами углов между его сторонами и величинами самих сторон.

"Кондуктор для закрытой .пластики .связок коленного сустава" - Рис.2 . / положит0 решение Роспатента от 13.05.93 по заявке № 5049118/14 / представляет.. собой ' подвижный кронштейн 2 с множественными осями вращения, .выполненный в виде "П" - образной рамы. На торцах рамы размещены подвижные кондукторные втулки 6, В свою очередв, кронштейн 2 располагается на подвижной опоре 7, закрепленной на базе 4 винтом через вертикальную прорезь. База 4 наложена непосредственно на бедро с закреплением гибкой связью 5. Таким образом кондукторные втулки б находятся на единой строгой 20оси 3, поэтому вводимый в одну из втулок

Рис.2 Чертеж - схема "Кондуктора для закрытой пластики связок коленного сустава!!

проводник 1 сохраняет, благодаря их соосности, постоянное заданное направление без каких - -либо отклонений.

ПОКАЗАНИЯ К ПШШЕНШО НОВОГО СПОСОБА ПЛАСТИКИ ПЕРДЦЙМ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ Длительные наблюдения за больными позволили нам выделить четкие показа-

21

ния к нашему способу закрытой пластики передней крестообразной связки коленного сустава:

1. Предшествующе оперативные вмешательства, когда во время предыдущих удален мениск, а разрыв связки произошел под влиянием адекватной травмы.

2. Нестабильность в коленном суставе на фоне деформирующего гонартроза 2-5 стадии.

3. Разрыв только передней крестообразной связки без повреждения других внутрисуставных образований.

4. Соматические заболевания в стадии декомпенсации и другие обстоятельства, диктующие необходимость в малотравматичной, непродолжительной по времени операции.

5. Косметические показания, когда закрытая пластика выполнялась по просьбе больных, чаще женщин,

ТЕХНИКА. ОПЕРАЦИИ

Нижняя конечность .больного укладывается на описанное выше "Устройство.'.', длины ложементов регулируются соответственно размерам бедра и голени, при

помощи узла транспортира задается величина утла .сгибания в коленном суставе, равная 120°. В нижней трети бедра по наружной поверхности ремнями или бинтом крепится "Кондуктор...". Кронштейн с вращающейся скобой устанавливается таким образом, чтобы втулки упирались в отмеченные на коже бедра и голени наружные проекционные ориентиры передней крестообразной связки, предварительно рассчитанные по функциональным рентгенограммам коленного сустава. Общий вид операционного комплекса представлен на Рис. 3.

В области намеченной точки предполагаемого начала канала в верхней трети голени, в среднем, на 1,5 - 2,0 см меди-альнее бугристости большеберцовой кости, производится вертикальный разрез длиной 3 - 4 см до кости. Втулка скобы крон-., штейна заводится в рану, в нее вставляется шило - проводник, которое враща- .. тельно - постулат ельными движениями проводится через метазпифиз большеберцовой кости, далее внутрисуставно и внедряется в области межмыщелковой ямки бедра в его наружный мыщелок. Острый стилет вынимается, в канале остается наружная трубка шила-В качестве направляющей.

В неё, с помощью специального проводника, заводится лавсановая лента или. консервированное алло сухожилие с танталовым металшофиксатором, выполненным в виде "гарпуна", "трезубца". При выходе из канала наружной трубки /Рис.4/, сложенные упругие зубцы фиксатора раскрываются и при обратном подтягивании внедряются в губчатое вещество мыщелка бедра0

С помощью узла транспортира угол

Рис. 4. Раскрытие зубцов фиксатора в канале наружного мыщелка бедра /основной этап операции/.

24а

сгибания в коленном суставе изменяется до 160°, не снимая конечности с устрой- .. ства. Трансплантат натягивается и подшивается за надкостницу болыпеберцовой кости у места выхода из канала. Рана ушивается, накладывается циркулярная гипсовая повязка от верхней трети бедра до кончиков пальцев сроком на 6 недель. Продолжительность операции составляет 35 - 40 минут, участвуют в ней двое: хирург и один ассистент.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

Нашей задачей при изучении отдаленных результатов лечения больных нашим способом было не доказательство его исключительности и превосходства над общепринятыми. Наш доказано, что в определенных клинических ситуациях: при наличии гонартроза, изолированном характере повреждения передней крестообразной связки, при артротомиях в анамнезе, наш способ также оправдан и даже более эффективен.

Отдаленные результаты изучены у. 70,5% больных. Использовали 4-х бальную. табшщЖМ^Ь^л ,&Я.За,г2е£ , 1983г.

25

. Отличные результаты получены у~ 29,63$, ..хорошие -у.44,44$, -удовлетворительные - у 22,22$ и, наконец, неудовлетворительные - у 3,71$ оперированных боль-.ных .

В-сравнении с контрольной группой, у больных, лечившихся нашим способом, суммарная величина отличных и хороших результатов на 18$ больше, а процент неудовлетворительных исходов, снизился почти вдвое / 7,99$ и 3,71 $ /.

Интегральные показатели отдельных функциональных методов исследования . и общий интегральный показатель / Х^/ через I год после .операции обьективно отразили улучшение. Так общий -интегральный показатель, снизился с 0,05 + 0,002 до 0,03 £ 0,003,

Через 3 года после операции результаты функциональных и биомеханических методов исследования мало, отличались от таковых на сроке в I год. Общий интегральный . показатель равнялся 0,035 + 0,003. Реабилитационный уровень стабилизировался.

выводы

1. Реабилитация больных с посттравматической нестабильностью коленного сустава на фоне деформирующего гонартроза является актуальной, сложной и далеко не решенной проблемой современной восстановительной хирургии, нуждается в .. дальнейших экспериментальных и клинических исследованиях»

2. Для лечения больных с хронической посттравматической передней неустойчивостью коленного сустава нами разработан и детально обоснован новый способ закрытой пластики передней крестообразной связки.

3. Уточнение показаний к выполнению этого малотранматичного, надежного способа пластики способствовало выработке дифференцированной тактики лечения данной категории больных, расширению возможностей оказания им действенной реабилитационной помощи.

4. Ноше сведения о топографической и проекционной анатомии передней крестообразной связки коленного сустава, моделирование нового способа на биоманекенах, показали соответствие 27

расположения вновь создаваемой связки и.мест её естественного прикрепления.

5. Изучение функциональной рентгеноана-томии передней крестообразной связки позволило разработать новый способ расчета направления канала для трансплантата при её закрытой пластике, призванный обеспечить впоследствии адевь ватную биомеханику оперированного сустава.

6. Предложенные нами средства технического обеспечения закрытых оперативных вмешательств: устройство для операций на нишей конечности, кронштейн -кондуктор, набор шильев, проводников, металлофиксаторов облегчают многие этапы их выполнения, уменьшают травматич-ность, сокращают количество занятых специалистов,

7. Использование комплекса современных методов функциональной диагностики доказало эффективность и преимущества нового способа лечения больных.

8. Отдаленные результаты лечения показали перспективность нового способа пластики, расширили возможности его

28 применения в общем комплексе реабилита-

вдонных мероприятий у больных с посттравматической нестабильностью коленного сустава.

ПРШМЕСКЙЕ РЖОМШДЩИИ 1в Для улучшения оказания действенной помощи больным с посттравматической передней нестабильностью коленного сустава хирургам следует шире использовать в практической деятельности мало травматичный, надежный, технически- несложный способ закрытой пластики передней крестообразной связки.

2. Предложенную нами операцию рекомендуется применять по следующим показаниям: повторные оперативные вмешательства, наличие в суставе артрозиых изменений 2-3 стадии, изолированные разрывы передней крестообразной связки, деком-пенсированные соматические заболевания, косметические показания.

3. При лечении больных целесообразно использовать предложенный нами набор технических устройств для закрытых оперативных вмешательств, повышающий их эффективность, снижающий травматичность, сокращающий число занятых в операции специалистов.- 29

4. В ходе предоперационного размешивания наружных проекционных координат .. передней крестообразной связки коленного сустава полезно использовать разработанную нами методику функциональной рентгенографии и способ расчета направления канала для трансплантата, позволяющие повысить точность и биомеханическую выверенность хода вновь создаваемой связки.

5. В послеоперационном периоде показано применение дополнительных лечебных факторов: специальной физкультуры и .. гипербарической оксигенотерапии, ускоряющих процесс восстановления функции оперированного сустава и оптимизирующих регенераторные процессы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТИЛЕ ДИССЕРТАЦИИ:

I. О показаниях к закрытым способам лечения посттравматической, нестабиль--ности коленного сустава // Хирургические способы лечения заболеваний и последствий повреждений .крупных.суставов. Сб.научн.тр. Саратов.1930.-С.121. -

/в соавт. с А.Ф.Красновым, Г.П.Котельни-ковым, М.В.ПивоваровыцЛ

2. Новый способ лечения посттравматической нестабильности коленного сустава // II Съезд травматологов - ортопедов Украины. Тез..докл. Харьков Д.991.-С .244 /в соавт. с Г.П.Котельниковым/.

3. Клиническое обоснование новых способов лечения посттравматической нестабильности коленного сустава //Материалы Пленума Правления . Всероссийского научн. мед. общества травматологов - ортопедов. Екатеринбург.1992. 4.I.-C.II3 - 114

/в соавт. с ГЛ.Котельниковым/.

4. Биомеханические аспекты закрытой пластики передней крестообразной связки коленного сустава //Биомеханика на защите жизни и здоровья человека..! Всероссийская конференция - ярмарка. Тез. .докл. Нижний Новгород.1992. T.I.-C.I33 - 134

/в соавт. с Г.ПЛСотельшшовым/.

5. Лечение нестабильности коленного сустава на фоне артроза // Лечение повреждений и заболеваний опорно - двигательного аппарата методом чрескостного остеосинтеза по Ижзарову..Сб. научн. тр. НЩТ "ВТО". Казань.1992. Ч.1.-С.83 - 86

/в соавт. с Г.П.Котельншсовым/. 6. Опыт комбинированного применения аппарата внешней фиксации и закрытого способа пластики крестообразных связок коленного сустава // Международная кон~ ференция памяти академика РАН, профессора. Г. А »Елизарова. Реф. докл. Курган.. 1993.-С.282 /в соавт. с Г.П.Котельншсовым/»

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Устройство для операций на нижней конечности» Положительное решение Роспатента от 16.04.92, по заявке на изобретение В 4924688/Е4 /в соавт. с Г.П.Котельншсовым/.

2. Кондуктор для закрытой пластики связок коленного сустава 9 Положительное решение Роспатента . от 13.05.93

по заявке Га 5049Н8/Г4. /в соавт. с. Г.П.КотелышкоЕым, Г.В.Куропаткиньш/.

РАЩЮШШЗАТОРСКИЕ ПРДРОЖЕНИН

1, Фиксатор - зацепка для закрытой пластики. передней крестообразной -связки Удост. на рацпредлозкение 12373/90, выдано ЕШЗом клиник СМИ им.ДЛ.Ульянова ,27.0^

2. Шило - проводник для закрытой пла-32 стики связок коленного сустава.

Удое т. на рацпредложение & 374/90 от 27.02.90, выдано БШЗом клиник СМИ им.Д.И.Ульдаова.

3. Шаблон для масшабного определения длины. гвоздя при остеосинтезе шейки бедра.

Удост. на рацпредложение 1529/90 ..от 17.01.90, выдано. БШЗом гор. б-цы Ж им.Н.И.Пирогова г.Самары.

4. Универсальная регулируемая подставка для операций на. нижних конечностях. Удост. на рацпредложение Ш2/90 „от 05.11.90, выдано. БШЗом гор. б-цы Ж им.Н.И.Пирогова г.Самары.

5. Проекционное устройство для операций на -коленном суставе.

Удост. на рацпредложение М26/92 от 17.01.92, выдано ЕРЙЗом клиник СМИ им. Д Л .Ульянова.

6 о Видоизмененное шило - проводник со сменными наконечниками для закрытой пластики передней, крестообразной связки коленного сустава. Удост. на рацпредложение М39/92 от 06о92, выдано БШЗом - клиник СМИ им. Д.Й .Ульянова.

7. Способ расчета направления канала

для трансплантата при закрытой пластике передней крестообразной связки коленного сустава. Удост. на рацпредложение М63/93 от ^<£«,05.93, выдано ЕРИЗом клиник СМИ им. Д »И .Ульянова.