Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:АРТРОСКОПИЧЕСКАЯ ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА АУГМЕНТИРОВАННЫМ HAMSTRING ТРАНСПЛАНТАТОМ

На правах рукописи

ФЕДОРУК ГРИГОРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

АРТРОСКОПИЧЕСКАЯ ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА АУГМЕНТИРОВАННЫМ HAMSTRING ТРАНСПЛАНТАТОМ

14.01.15 - травматология и ортопедия

6 Ш 2013

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2013

005061062

005061062

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии медицинского факультета Федерального Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования

"РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ", г. Москва.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и артрологии ФПК МР ФГБОУ ВПО РУДН

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей и специализированной хирургии ГУНУ ФФМ МГУ имени М.В. Ломоносова Дубров Вадим Эрикович

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится « » 2013 года, в на заседании

диссертационного совета Д 212.203.09 Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 8

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6.

Автореферат разослан

" 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, ассистент кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВПО РУДН

Ломтатидзе Евгений Шалвович

Лазишвили Гурам Давидович

Персов 'Михаил Юрьевич

Актуальность проблемы

Повреждения коленного сустава составляют значительную часть от общего числа повреждений опорно-двигательного аппарата (Миронова З.С. 1980 г.; Bulter D.L. 1989г.; Paul В. и Rodel Е. 1989г.; Nielsen A.B., Yde J., 1991г.; Котельников Г.П., 2005г.; Griffin L.Y. et al., 2006г.). Заметное место в структуре травматизма коленного сустава занимает повреждение передней крестообразной связки (ПКС) (по данным различных авторов от 7,3 до 62%). В США только за 1987 год зарегистрировано более 100000 пациентов, которым был поставлен диагноз повреждение ПКС коленного сустава (Miyasaka R., et al., 1991 г.; Fu F., Musahl V. 2001 г.; Огибенин B.A. с соавт., 2006 г.; Кесян, Э.М.,2009 г.).

Основной контингент пациентов с повреждением передней крестообразной связки - это люди молодого, трудоспособного возраста, ведущие физически активный, спортивный образ жизни (Миронова З.С., 1962 г.; Иванов В.И., Чемерис А.И., 1990 г.; Лисицын М.П., 1995 г.; Орджоникидзе З.Г., 1999 г.). Развитие посттравматической нестабильности, синовита, гонартроза, контрактуры ограничивает функциональные возможности пациентов, порой приводит их к инвалидности (Цикунов М.Б. с соавт., 1994 г.; Меркулова Л.А., 2000 г.; Иванова O.A., 2002 г.). Указанные положения определяют высокую социально-экономическую значимость улучшения результатов оперативного лечения больных с повреждениями передней крестообразной связки.

Известно более 250 способов операций на передней крестообразной связке, что свидетельствует о неудовлетворенности хирургов результатами ее восстановления. Развитие современной артроскопической технологии вывело проблему лечения больных с повреждениями ПКС на качественно новый уровень (Миронов С.П., Орлецкий А.К., Цыкунов М.Б., 1999 г.; Скороглядов A.B., Дубров В.Э., 2003 г.; Измалков С.Н., 2005 г.; Лытаев A.B., 2007 г.). Однако эти вмешательства требуют как накопления опыта, так и оптимизации техники. Известно, что при выборе оперативного вмешательства достижение успеха возможно, при восстановлении анатомии связки и минимальной травматичности ее выполнения. Неудачный выбор метода операции обуславливает удлинение сроков лечения, усложняет повторное вмешательство, а в ряде случаев вызывает стойкую нетрудоспособность и инвалидизацию больного (Кузнецов И.А., Малыгина, М.А. 2001 г.; Лытаев А. В., 2007 г.; Кесян Э. М., 2009 г.).

Этим требованиям отвечают оперативные вмешательства, выполненные с использованием эндоскопической техники (Cameron H.U., Macnab I., 1972 г.) и без использования аутотканей (Кузнецов И.А. Малыгина, М.А., 2001 г.). К тому же при аутопластике передней крестообразной связки коленного сустава дозированная нагрузка на сустав допускается через 1,5 месяца, а полная спортивная только через 12 месяцев. Протезирование ПКС позволяет давать

полную нагрузку уже через 1,5 месяца (Малыгина, М.А., 2001 г.; Лытаев А. В., 2007 г.).

С учетом этого необходима разработка эффективных способов хирургического вмешательства (Beynnon B.D., et al., 1992 г.; Aagaard P., Simonsen E.B., Magnusson,S.P., et al., 1998 г.; Aune A.K., Holm I., Risberg M.A., et al., 2001 г.; Beard D.J., Anderson J.L., Davies S., et al., 2001 г.; Hsieh Y.F., Draganich L.F., Ho S.H., et al., 2002 г.; Королев A.B., с соавт., 2006 г.; Грудин Ю.В., 2006 г.).

Вопросы профилактики послеоперационных рецидивов нестабильности, связанных с выбором пластического материала и способы укрепления аутотрансплантата аугментатом требуют дальнейшей разработки. В отечественной литературе мало работ по изучению одновременного ауто- и аллопластического восстановления ИКС, а также данных о частоте рецидивов нестабильности, спортивной трудоспособности у людей молодого и среднего возраста. Остаются недостаточно изученными детали хирургической техники -установки и формирования аугментерованного трансплантата и послеоперационной реабилитации. Все это определяет актуальность избранной темы.

Цель работы

Разработать метод замещения поврежденной передней крестообразной связки с применением сухожильного аутотрансплантата, усиленного имплантатом, направленный на улучшение результатов оперативного лечения передней нестабильности коленного сустава.

Задачи исследования

1. Провести комплексный проспективный анализ результатов артроскопической пластики передней крестообразной связки коленного сустава аугментированным аутотрансплантатом из сухожилий полусухожильной и тонкой мышц.

2. Разработать имплантат для укрепления ПКС с учетом биомеханики человеческой ПКС.

3. Разработать способ укрепления аутотрансплантата ПКС из подколенных сухожилий протезом собственного дизайна.

4. Определить состояние функции коленного сустава после артроскопической пластики ПКС аугментированным аутотрансплантатом из сухожилий полусухожильной и тонкой мышц.

5. Разработать рекомендации по использованию аугментированного аутотрансплантата у пациентов в зависимости от возраста и спортивных предпочтений.

Научная новизна исследования

Впервые разработан новый способ хирургического лечения разрыва передней крестообразной связки коленного сустава (Патент РФ на изобретение №2289361 от 2006).

Обоснована целесообразность и безопасность применения аугментированого трансплантата ПКС для хирургического лечения передней нестабильности коленного сустава с применением отечественного имплантационного материала.

Впервые проведен системный многофакторный анализ, построены математические модели функционального состояния нижней конечности в отдаленные (12 месяцев) сроки и на них доказано преимущество предложенного способа пластики.

У больных, оперированных с использованием аугментированого трансплантата ПКС полноценное восстановление функции оперированного сустава в исследуемой группе, достоверно превышало функциональную оценку в контрольной группе по баллам шкалы ЬузЬо1ш.

Практическая значимость работы

Применение аугментированого трансплантата ПКС оригинального дизайна позволяет добиться надежной стабилизации коленного сустава, дает возможность проведения ранних реабилитационных мероприятий, способствующих раннему и эффективному восстановлению функции коленного сустава.

Первичная артроскопическая стабилизация коленного сустава при повреждениях ПКС аугментированным трансплантатом может стать методом выбора в случаях необходимости усиления прочности трансплантата, позволяя создать благоприятные условия для последующей ранней реабилитации пациентов.

Апробация работы и внедрение в практику

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии медицинского факультета Российского Университета Дружбы Народов (зав. кафедрой -д.м.н, профессор, заслуженный деятель науки РФ, Н.В. Загородний) и на базе травматологического отделения городской клинической больницы №13 (зав.отделением - к.м.н, И.С. Цыпин).

Результаты исследования и предложенная тактика лечения пациентов с передней нестабильностью коленного сустава успешно используются в травматологическом отделении городской клинической больницы №13 г.Москвы.

Результаты диссертационной работы также получили отражение в учебном процессе на кафедре травматологии и ортопедии медицинского факультета Российского Университета Дружбы Народов при подготовке

студентов, ординаторов и аспирантов. Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно.

Публикации по теме исследования

Результаты в полном объеме опубликованы в 3 научных работах, среди которых 2 статьи в центральных журналах рекомендованных ВАК. Основные положения диссертации доложены и обсуждены в докладе на 4-ом съезде Европейской федерации национальных ассоциаций ортопедии и спортивной травматологии ЕРОБ в 2006г. (28-30.09.2006, г. Павия, Италия) и в докладе во время работы научно-практической конференции «Актуальные вопросы ортопедии. Достижения. Перспективы» (г. Москва, Россия, 15-16 ноября 2012г). Получен патент на изобретение «эндопротез для замещения поврежденных связок и сухожилий», патентообладатель: ООО «ДОНА-М», №2289361 от 20/12/2006г.

Материалы диссертации доложены на заседании кафедры травматологии и ортопедии медицинского факультета РУДН 18 апреля 2012г.

Положения, выносимые на защиту

- Первичная артроскопическая стабилизация коленного сустава при повреждениях ПКС аугментированным трансплантатом оригинального дизайна может быть выполнена любым пациентам, в том числе профессиональным спортсменам.

- усиление прочности трансплантата за счет укрепляющего эндопротеза, позволяет создать благоприятные условия для последующей ранней реабилитации пациентов.

- Созданное в результате реконструкции ПКС биомеханическое равновесие способствует быстрому восстановлению местного кровообращения и дают возможность проведения ранних реабилитационных мероприятий.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 85 рисунков и 6 таблиц. В библиографическом списке 179 работ, из них 76 отечественных и 103 иностранных источника.

Содержание работы Клинические наблюдения и методы исследования

В период с 10.01.2002г. по 25.07.2005г под нашим наблюдением находилось 138 пациентов (97 мужчин, 41 женщина), которым выполнена артроскопическая пластика ПКС аутотрансплантатом из полусухожильной и тонкой мышц.

Из 138 пациентов 30 лечились по разработанной нами технологии. Всем им произведена артроскопическая пластика ПКС аугментированным

аутотрансплантатом из сухожилия полусухожильной и тонкой мышц. Подробно система лечения этих пациентов изложена в главе V. Эти пациенты вошли в основную группу наблюдений.

У 108 пациентов было произведена артроскопическая пластика ПКС аутотрансплантатом из полусухожильной и тонкой мышц. Эти пациенты

составили контрольную группу.

Средний возраст пациентов из данной группы составил 28,3 года (в диапазоне от 15 лет до 56 лет). Распределение пациентов по полу и возрасту показано в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение пациентов по полу и возрасту.

^возраст пол N. до 20 лет 21-30 31-40 41-50 старше 50 лет ВСЕГО

к-во % к-во % к-во % к-во % к-во % к-во %

мужчин 15 10,9 48 34,8 26 18,8 6 4,4 1 0,7 97 70,3

Женщин 14 10,1 11 8,0 10 7,3 5 3,6 2 1,5 41 29,7

ВСЕГО 29 21,01 59 42,8 36 26,1 11 8,0 3 2,2 138 100

При анализе вида травматизма получены следующие данные (таблица 2). Чаще всего повреждение связок наступало при занятиях физической культурой и спортом. Оно отмечалось более чем у половины пациентов (70,3%). Пациенты, получившие травму во время спортивных занятий в 49 случаях (50,5%) занимались игровыми видами спорта, в 18 случаях (18,6%) единоборствами, в 26 (26,8%) горнолыжный спорт, в 4 случаях (4,1%).

Таблица 2.

Виды травматизма.

Вид травматизма Количество %

Спортивный 97 70,3

Бытовой 31 22,5

ДТП 10 7,3

ВСЕГО 138 100

По нашим данным причиной повреждения связок коленного сустава реже всего были дорожно-транспортные происшествия у водителей и пассажиров

(7,3%)- Это может быть связано с тем, что типичный механизм травмы связок нехарактерен для участников ДТП.

Давность повреждения колебалась от 2 месяцев до 5 лет. В большинстве случаев (76,4%) операция проведена в сроки от 6 месяцев до 2 лет.

Среди пациентов данной группы изолированное повреждение ПКС встретилось в 27 случаях (19,6%). У остальных пациентов повреждение ПКС сопровождалось повреждением внутреннего мениска в 52 случаях (37,7%), наружного в 24 случаях (17,4%), комбинированное повреждение внутреннего и наружного менисков встретилось в 21 случае (15,2%), повреждение внутренней боковой связки в 3-х случаях (2,2%) повреждение наружной боковой связки в 1 -м случае (0,8%), свободное хондромное тело - 1 случай (0,8%), частичное

повреждение ЗКС - 1 случай (0,8%). представлена в таблице 3.

Структура

этих

Сопутствующие патологические изменения

изменении

Таблица 3.

Патологические изменения Количество %

Повреждение вн. мениска 52 37,7

Повреждение нар. мениска 24 17,4

Повреждение обоих менисков 21 15,2

Частичное повреждение внутренней боковой связки 3 2,2

Частичное повреждение наружной боковой связки 1 0,8

Частичное повреждение ЗКС 1 0,8

Хондромные тела 1 0,8

Гонартроз 1-2ст. 26 18,8

ВСЕГО 129 93,7

□ повреждение вн. Мениска

■ повреждение нар. Мениска

□ повреждение обоих менисков

□ частичное повреждение ВБС

■ частичное повреждение НБС

□ Частичное повреждение PRC

■ Хондромные тела

30 пациентов лечились по разработанной нами технологии. Всем им произведена артроскопическая пластика ПКС аугментированным аутотрансплантатом из сухожилия полусухожильной и тонкой мышц. Эти пациенты вошли в основную группу наблюдений.

У 108 пациентов было произведена артроскопическая пластика ПКС аутотрансплантатом из полусухожильной и тонкой мышц. Эти пациенты

составили контрольную группу.

Методы обследования пациентов.

Для диагностики и оценки эффективности лечения пациентов с повреждением ПКС при клиническом обследовании использовалось выявление специфических симптомов повреждения и вторичных изменений в коленном суставе при помощи аппарата Rolymeter в сравнении со здоровой ногой, а также сопутствующих заболеваний. Помимо клинических методов использовали рентгеновское исследование стрессовую (функциональную) рентгенографию, магнитнорезонансную томографию. Все пациенты перед операцией и в послеоперационном периоде через 1, 2, 3, 6 месяцев были анкетированы при помощи стандартного опросника J.Lisholm, включающей в себя восемь объективных и субъективных признаков. Первый признак - хромота (5 баллов), второй - нагрузка на оперированную конечность(5 баллов), третий - подъём по лестнице (10 баллов), четвёртый - приседание (5 баллов), пятый -нестабильность (30 баллов), шестой - боль (30 баллов), седьмой - выпот в суставе (10 баллов) и восьмой - атрофия мышц бедра (5 баллов). Отличный результат, от 80 до 100 баллов, хороший, от 70 до 80 баллов, от 60 до 70 баллов, неудовлетворительный результат — менее 60 баллов. Безусловно, отмечали такие деформации нижней конечности как варус, вальгус и рекурвация в покое и при статической нагрузке. План объективного тестирования также включал в себя: абдукционный, аддукционный тест Lachman-тест, Pivot sift, симптом переднего и заднего «выдвижного ящика» и др.

Техника операции: В ходе стандартной диагностической артроскопии, после визуализации повреждения ПКС резецировали дистальную и проксимальную культи последней. Формирование трансплантата производилось с помощью выделения сухожилия полусухожильной и нежной мышц стандартным способом Из полученной сухожильной ткани формировалась квадрикатура, для чего каждую «ножку» сложенных вдвое сухожилий прошивали викрилом №1 на 4,0 см с дистального края. Трансплантат на рабочей станции растягивался с усилием равным диаметру и на соответствующее время, что необходимо для равномерного натяжения коллагеновых волокон сухожильной ткани

При формировании костных каналов выбиралась изометрическая точка на 2-х или 10-и часах часового циферблата, в которой формировался канал в бедренной кости и большеберцовый канал Проксимальная и дистальная фиксация трансплантата осуществлялась при помощи канюллированного интерферентного винта с мягкой резьбой, Артроскопический контроль положения и натяжения трансплантата выполнялся после окончания дистальной фиксации.

Особенности техники аугментации трансплантата: В 30 случаях пациентам, составившим основную группу, аутотрансплантат дополнялся (аугментировался) укрепляющим эндопротезом (аугментатом) по следующей технологии:

После забора тканей и отделения мышечной ткани от сухожильной части, концы сухожилий стандартным способом прошивались нитями викрила №1. После определения диаметра трансплантата, после стандартного его растяжения в рабочей станции с усилием, в пропорции 1 мм - 1 кг (рисунок 1).

Рис. 1 Растяжение трансплантата и установка в него аугментата.

После завершения растягивания, предварительно замоченный на 10 минут в физиологическом растворе аугментат, располагался в срединной части трансплантата и фиксировался его к последнему узловыми швами нитью викрил №2. Полученный аугментированный трансплантат ретроградно проводится в сформированные костные каналы в болыпеберцовой и бедренной костях и фиксировался лигаментарными винтами по описанной выше методике.

Экспериментальные данные. Для разработки протеза ПКС, обладающего необходимыми биомеханическими свойствами нами был проведен эксперимент по специальной методике, разработанной в лаборатории биомеханики ЦИТО (зав., д.т.н., Н.С. Гаврюшенко) на универсальной испытательной машине «ЦВИК-1464». Непосредственно испытаниями руководил инженер-биомеханик A.M. Невзоров. Для проведения механических испытаний за основу принята стандартная методика, применяемая в текстильной промышленности и требований ГОСТ 3813-72 «Материалы текстильные. Ткани и штучные изделия. Методы определения разрывных характеристик при растяжении», и методика, разработанная немецкой компанией «ЦВИК» г г

' ВЕЗ

езЕ

Рис. 2 — Схема кольцевого тканевого переплетения.

В результате был предложен несколько иной тип плетения нитей в кольцевом «мешке» которое позволяет создавать достичь высоких функциональных результатов при комбинированной пластике крестообразных связок коленного сустава в сочетании с аутотрансплантатами в качестве аугментата. Плотность плетения оказывает влияние на интеграцию эндопротеза в процессе образования соединительной ткани, низкая плотность плетения способствует активизации этих процессов, однако низкая плотность может вызвать и расползание ткани при сшивании с эластичными структурами сухожилий. Анализ результатов испытаний позволяет сделать заключение, биомеханические показатели разработанных опытных образцов эндопротезов значительно превосходят известные в настоящее время имплантаты. Прочность и продольная жесткость эндопротеза обеспечивается главным образом свойствами продольных волокон, но при этом определенное влияние на нее оказывает влияния плотность уточного переплетения 8 и 10 нитей на 1см ленты. Образцы эндопротезов с плотностью плетения на уровне 6-8 нитей на 1 см показали наилучшие результаты при проведении биологических и технологических тестов (рисунок 2).

На настоящее время на российском рынке представлены имплантаты отечественных производителей АООТ «ПТГО - Север», г. Санкт-Петербург, ООО «ОСТЕОМЕД-М», г. Москва, ООО «ДОНА-М» г. Москва, и имплантаты французской компании «LARS». Продольная жесткость лавсановой ленты составляет 229 Н/мм и 493,9 Н/мм для образцов эндопротезов связок ООО «ОСТЕОМЕД-М», очевидно, что способность воспринимать нагрузки образцов ООО «ОСТЕОМЕД-М» в 2,15 раза (493,9 Н/мм / 229 Н/мм = 2,15) выше. Данное свойство является очень важным для работы эндопротеза связки в нагруженном суставе. Лавсановая лента, замещающая поврежденную связку, при приложении растягивающего усилия способна воспринимать вдвое меньшую нагрузку, чем эталонный образец эндопротеза связки выпускаемой ООО «ОСТЕОМЕД-М» при одинаковых значениях абсолютного удлинения. В реальных условиях после замещения связок эндопротезами связок, выпускаемыми ООО «ОСТЕОМЕД-М» можно получить коленный сустав с высокой стабильностью за счет высокой продольной жесткости имплантатов, при этом под действием больших нагрузок удлинение конструкции будет незначительно. Для адекватного анатомического замещения связок и сухожилий, выпускается эндопротезы связок с различным количеством продольных жгутов.

На разработанную конструкцию оформлена заявка на изобретение №2005138415 от 12.12.05 «Эндопротез для замещения поврежденных связок и сухожилий».

Динамика функционального состояния коленного сустава при повреждениях передней крестообразной связки

Оценка функционального состояния повреждённого коленного сустава проводилась с использованием шкалы Lysholm. учитывающей восемь

функциональных характеристик коленного сустава: хромота, блокады, боль, подъем по лестнице, использование внешней опоры, нестабильность, отёк и приседание. При этом тщательно тестировались психометрические свойства шкалы Lysholm, Для использования в работе проведена адаптация. Оригинальная версия находится по адресу

https://www.hss.edu/secure/flles/WSMC-lvsholiTi-tegner.pdf.

Методика оценки функционального состояния коленного сустава заключалась в обучении пациента самостоятельному заполнению оценочной формы. Функциональное обследование проводилось накануне операции, через 3 и 12 месяцев после неё. Материалы третьего обследования получены по почте после рассылки форм пациентам. Информация переносилась в таблицу Excel. При оценке результатов функционального обследования применяласьследующая интерпретация сумм баллов:

95 — 100 - отличное функциональное состояние коленного сустава;

84 - 94 балла - хороший функциональный результат;

65 - 83 балла, приемлемый (удовлетворительный) результат;

< 65 баллов — неудовлетворительное состояние коленного сустава.

Результаты функциональной оценки в контрольной группе приведены в таблице (Lysholm for EShL Data.docx).

Анализ полученных данных проведён с использованием статистических функций Microsoft Excel 2010 и пакета SPSS Statistics v. 11 for Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). В тексте в дальнейшем использованы аббревиатуры статистических величин соответствующие обозначениям, принятым в пакете SPSS. Статистические таблицы импортированы из пакета его стандартными средствами. Использованы методы описательной статистики, непараметрический анализ независимых выборок методами Kruskal-Wallis и Mann-Whitney. Средние значения функциональных оценок приведено в таблице (таблица 4).

Таблица 4.

Средние оценки функции коленного сустава в дооперационном периоде, через 3 и!2 мес после операции._

N Минимум Максимум Среднее Стандартное отклонение

LyshO 138 34 64 51 5,67

Lysh_3 138 59 80 71 5,51

Lysh_12 138 91 99 94 2,71

N валидных (целиком) 138

Обращает на себя внимание значительный разброс функциональных оценок у пациентов в дооперационном периоде. Причина этого заключается в различной степени нарушений функции суставов с множественными повреждениями. Сравнение средних величин функциональных оценок в дооперационном периоде методами непараметрической статистики демонстрирует достоверные различия функционального состояния между группами с изолированным повреждением ПКС и сочетаниями повреждения ПКС с травмами других внутрисуставных образований (рисунок 3).

Рис. 3 Результаты теста Кгизка1-\¥аШз для независимых выборок. Величина асимптотической значимости теста 0,00.

Полученные данные о зависимости функционального состояния коленного сустава от варианта сочетания внутрисуставных патологий и давности травмы хорошо согласуются результатами исследования, в котором доказано, что функция коленного сустава хуже в раннем посттравматическом периоде, по сравнению с функцией в отдалённые периоды даже при неустранённых повреждениях. Кроме того, функция коленного сустава хуже при множественных внутрисуставных повреждениях, особенно при сочетании повреждений ПКС и коллатеральных связок.

Контрольная и исследуемая группы достоверно не различались по выраженности функциональных расстройств в дооперационном периоде, о чем свидетельствую результаты проверки нулевой гипотезы об отсутствии влияния принадлежности к контрольной или исследуемой группе (см. рисунок 4) на величину балльной оценки.

0 1

зон 70- N = 107 Mean Rank = 71.23 N = 31 Mean Rank= 63.52 -80 -70

о 60~ -60 r "50 I

f 50" 40" 30"

20" -20

20,0 15,0 10.0 5,0 0 0 5,0 10,0 15,0 20,0

Frequency Frequency

Рис. 4 Результаты U-теста Mann-Whitney для независимых выборок (О — контрольная группа, 1 — исследуемая группа). Значимость теста 0.483

При статистической обработке данных была выдвинута нулевая гипотеза о том, что способ хирургического вмешательства не влияет на функциональное состояние коленного сустава. Для проверки гипотезы проведено сравнение функциональных оценок в исследуемой и контрольной группах через 3 и 12 месяцев после операции. Результаты сравнения приведены на рисунках (рисунок 5, рисунок 6).

-О-Т-

90806050-

I I I I I I I Г

20,0 15.0 10.0 5,0 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0

Frequency Frequency

Рис. 5 Независимый U тест Mann-Whitney функциональной оценки в контрольной (0) и исследуемой (1) группах через 3 мес.

Асимптотическая значимость теста 0.692

Очевидно, что в раннем (3 мес.) послеоперационном периоде функциональное состояние коленного сустава не зависит от способа пластики ПКС. Нарушение функции подъёма по лестнице, ограничения сгибания и разгибания, присаживания на корточки являются основными факторами, одинаково отрицательно влияющими на функцию оперированных суставов. Результаты U теста Mann-Whitney оценки функции коленного сустава свидетельствуют о том, что значимой разницы между подгруппами нет.

Через 12 месяцев после операции функциональные результаты в подгруппах достоверно различаются. В подгруппе с использованием аугментированного аутотрансплантата средняя оценка функции достоверно

выше. Нужно отметить, что основным фактором, повышающим оценку в этой группе, является более высокая оценка критериев «нестабильность» и «приседание»._

0 1

105" 100" N=108 Mean Rank= 54.50 N = 30 105 "100 ъ -95 яг

5 95~

N>

90- -90

85- -85

50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0 0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0

Frequency Frequency

Рис. 6 Независимый U тест Mann-Whitney функциональной оценки в контрольной (0) и исследуемой (1) группах через 12 мес. Асимптотическая значимость теста 0.00

Динамика изменения функции коленного сустава (рисунок 7) в послеоперационном периоде характеризуется почти линейным увеличением балльной оценки. Контрольная и исследуемая группы не имеют достоверных различий функциональных оценок и в дооперационном периоде, и через 3 месяцев после проведённой операции. Однако через год восстановление функции можно расценить как более полноценное в исследуемой группе.

Рис. 7 Динамика изменения функции коленного сустава в зависимости от способа оперативного лечения. Обозначения: ряд 1 - контрольная группа, ряд 2 - исследуется группа; ось У - баллы по шкале Ьу$Ьо1т; ось X - 1 -дооперационная оценка; 2 - оценка через 3 мес; 3 — оценка через 12 мес.

Итак, проведённый статистический анализ результатов оценки функционального состояния коленного сустава по шкале ЬуэЬоЬп позволяет заключить:

1. Исследуемая и контрольная группы не отличались в дооперационном периоде по выраженности функциональных расстройств.

2. Средняя функциональная оценка в дооперационном периоде находится в зависимости от вариантов сочетания внутрисуставных повреждений. Наихудшей функцией характеризуются суставы с повреждением

нескольких связок, а также при сочетании повреждения ПКС и одного/обоих менисков с блокадой сустава.

3. Отмечается полноценное восстановление функции оперированного сустава в исследуемой группе, достоверно превышающее функциональную оценку в контрольной группе по баллам шкалы ЬузИоЬп.

Выводы.

1. Комплексный проспективный анализ результатов комбинированной пластики передней крестообразной связки в сочетании аутотрансплантата и укрепляющего эндопротеза доказал целесообразность его применения для хирургического лечения передней нестабильности коленного сустава.

2. Экспериментально установлено, что предложенная искусственная связка для замещения поврежденной ПКС превосходит по своим биомеханическим характеристикам аналогичные имплантаты, производимые как в России, так и за рубежом

3. Отдаленные результаты (более пяти лет) артроскопического лечения поврежденной передней крестообразной связки аутотрансплантатом из сухожилий полусухожильной и тонкой мышц укрепленным эндопротезом оригинальной конструкции (ДОНА М) не выявили у пациентов рецидивов нестабильности коленного сустава и показали хорошее состояние функции нижней конечности

4. В исследуемой группе пациентов отмечается полноценное восстановление функции оперированного сустава по баллам шкалы Ьу$Ьо1т, достоверно превышающее функциональную оценку в контрольной группе.

5. Метод артроскопической пластики ПКС аугментированным аутотрансплантатом из сухожилий полусухожильной и тонкой мышц может быть использован у пациентов молодого и среднего возраста.

Практические рекомендации.

Первичная артроскопическая пластика ПКС аугментированным аутотрансплантатом из сухожилий полусухожильной и тонкой мышц может стать методом выбора в случаях необходимости усиления прочности трансплантата, позволяя создать благоприятные условия для последующей ранней реабилитации пациентов.

Для достижения полноценной перестройки и адаптации трансплантата ПКС необходим период надежной и длительной стабилизации коленного сустава с помощью аугментации его эндопротезом оригинального дизайна.

Список работ опубликованных по теме диссертации.

1. Н.В. Загородний, Д.Е. Коловертнов, A.M. Невзоров, C.B. Сергеев, Г.В. Федорук. Эндопротез для замещения поврежденных связок и сухожилий. // Патент на изобретение. Патентообладатель: ООО «ДОНА-М», № 2289361 от 20/12/2006г.

2. C.B. Сергеев, Г.В.Федорук, A.M. Невзоров, С.А. Щетинин. Имплантаты и их эволюция. Эндопротезирование коленного сустава и сухожильно-связочного аппарата. // Научно-практический журнал «Медицина критических состоянии», (г. Москва, Россия), №6,17-25,2009г.

3. Г.В. Федорук, A.B. Голева, С.С. Бровкин, A.M. Невзоров. Современные технологии в эндопротезировании передней крестообразной связки коленного сустава. // Научно-практический журнал «Земский Врач», (г. Москва, Россия), №2(13), 21-24, 2012г.

Федорук Григорий Владимирович (Россия) Артроскопическая пластика передней крестообразной связки коленного сустава аугментированным Hamstring трансплантатом

Работа посвящена анализу результатов хирургического лечения передней нестабильности коленного сустава. Впервые разработан новый способ хирургического лечения разрыва передней крестообразной связки коленного сустава (Патент РФ на изобретение № 2289361 от 2006).

Обоснована целесообразность и безопасность применения аугментированого трансплантата передней крестообразной связки для хирургического лечения передней нестабильности коленного сустава с применением отечественного имплантационного материала.

Впервые проведен системный многофакторный анализ, построены математические модели функционального состояния нижней конечности в отдаленные (12 месяцев) сроки и на них доказано преимущество предложенного способа пластики.

Анализ результатов показал, что у больных, оперированных с использованием аугментированого трансплантата передней крестообразной связки полноценное восстановление функции оперированного сустава в исследуемой группе, достоверно превышало функциональную оценку в контрольной группе по баллам шкалы Lysholm.

Fedoruk Grigoriy Vladimirovich (Russia) Arthroscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament of the knee joint using an augmented hamstring transplant.

This work is devoted to the analysis of surgical treatment for anterior knee instability. A novel way of surgical treatment of anterior cruciate ligament tears has been developed (Russian Federation Patent of innovation #2289361 as of year 2006).

Safety and the rational behind using locally manufactured augmentation implants for augmenting hamstring transplants for the surgical treatment of anterior knee instability have been established.

A systematic multifactorial analysis has been employed as well as mathematical models of lower extremity functional performance in long-term (12 months) follow-up and the efficacy of the proposed method of reconstruction has been demonstrated.

The analysis of outcomes shows that of patients in the study group treated with augmented hamstring ACL transplants had statistically better recovery of knee function scores than patients in the control group, according to the Lysholm scale.

Подписано в печать 09.04.2013 Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5 Тираж 100 Экз. Заказ № ъ 1875 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39