Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Ревизионная артроскопическая пластика передней крестообразной связки коленного сустава

На правах рукописи

ГЕРАСИМОВ ДЕНИС ОЛЕГОВИЧ

РЕВИЗИОННАЯ АРТРОСКОПИЧЕСКАЯ ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

14.01.15 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

25 ^а 2015

005559543

Москва- 20

005559543

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии медицинского факультета федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов», г. Москва.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор заведующий травматолого-ортопедическим отделением №2 Университетской клинической больницы №1 ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой организации здравоохранения и общественного здоровья ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России

КОРОЛЕВ Андрей Вадимович

ГРПЦЮК Андрей Анатольевич

ГОНЧАРОВ Николай Гавриилович

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «16» марта 2015 г. в 13 часов па заседании диссертационного совета Д 212.203.09 в «Российском университете дружбы народов» по адресу: 117198. г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.8, к.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского университета дружбы народов но адресу: 117198. г. Москва, ул. Миклухо-Маклая. 6.

Автореферат разослан «/¿У » 02. 201 ^г.

Ученый секретарь диссертационного кандидат медицинских наук, доцент

ПЕРСОВ Михаил Юрьевич

Актуальность исследования. Коленный сустав - один из наиболее подверженных травмам суставов человеческого организма [Лисицын М.П.. 1996: Миронова 3. С., 1980: Миронов С. П., 1991: Nielsen A.B. et al., 1991: Noyés F.R. et al., 1983]. Повреждениям коленного сустава подвержены лица наиболее трудоспособного и активного возраста - 15-50 лет, при этом мужская часть населения травмируется в среднем в 2 раза чаще, чем женская [Королев A.B.. 2004:Andersson С. et al.. 1992: Nielsen A.B. et al., 1991: Noyes F.R. et al.. 1983].

На долю повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава приходится до 30-50% от всех травм коленного сустава [Лисицын М.П., 1996: Миронове. П., 1991;Орлецкий А.К., 1994;Шойлев Д., 1986]. Занятия спортом увеличивают риск получения травмы коленного сустава, в частности, риск повреждения передней крестообразной связки возрастает до 78% [Королев A.B., 2004].

Особую значимость стабилизаторам коленного сустава придает обусловленная особенностями строения первичная его нестабильность. В частности, нахождение коленного сустава между двумя самыми длинными сегментами человеческого тела - бедром и голенью. Стабилизаторы коленного сустава можно разделить на пассивные — в первую очередь, это связки и капсула сустава, и активные, которым относятся мышцы, как бедра, так и голени. Несмотря на важность внешних стабилизаторов сустава, нельзя отрицать, что первичную роль в формировании нестабильности коленного сустава играют внутрисуставные структуры, такие как мениски и крестообразные связки (передняя и задняя) [Butler D.L., 1989:Dye S.F. et al.. 1993;Liljedahl S.O. et al.. 1965].

Разрыв передней крестообразной связки является одним из самых частых повреждений связочного аппарата коленного сустава [Eriksson Е., 1976:Feagin J.A. Jr. et al: 1976: Johnson R.J. et al., 1992], это особенно важно, так как именно повреждение передней крестообразной связки обуславливает формирование посттравматической нестабильности коленного сустава [Butler D.L.. 1989]. что приводит к развитию дегенеративных изменений хрящевого покрова и менисков коленного сустава [Andersson С. et al., 1992:Andersson С. et al.. 1991: Dye S.F. et al., 1993:Liljedahl S.O. et al.. 1965].

Несмотря на то, что в вопросе необходимости первичной реконструкции передней крестообразной связки в современной травматологической пауке разногласий нет [Королев A.B.. 2004:Barber F.А.. 1994: Barber F. А.. 1999:Colombet P. et al., 2005]. в научном мире до сих пор ведутся дискуссии о тактике лечения при несостоятельности трансплантата после первичной пластики передней крестообразной связки - в частности о выборе оптимального трансплантата и техники ревизионной операции [Bush-Joseph С.A. et al. 1996:Ferretti A. et al., 2002].

Часть авторов настаивает на использовании аутотрансплантатов [Ferretti A. et al., 2002]. в то время, как другие склонны утверждать, что оптимальным является использование аллотрансплантатов, как наименее травматичных для пациента [Bull A.M. Jr. et al., 2002].

В то же время, нет единого мнения о временных рамках проведения ревизионной операции пластики передней крестообразной связки, до сих пор спорным является вопрос, о том. насколько рано целесообразно проведение повторного вмешательства [Frank C.B. et al. 1997].

Цель работы. Улучшение результатов оперативного лечения пациентов перенесших артроскопическую пластику передней крестообразной связки с развившейся, впоследствии, нестабильностью коленного сустава. Для достижения данной цели, был определен следующий круг задач.

Задачи исследования:

1. Оценить роль неправильного позиционирования костных каналов во время первичной операции пластики ПКС и оценить ее влияние на последующее формирование нестабильности коленного сустава.

2. Определить, какой из трансплантатов, используемых для ревизионной пластики ПКС. показывает лучшие результаты в послеоперационном периоде.

3. Оценить выживаемость трансплантата в разные сроки после ревизионной операции.

4. Оценить уровень спортивной активности пациентов после перенесенной ревизионной операции в ближайшем и отдаленном периодах.

Научная новизна. В работе впервые произведена сравнительная оценка результатов ревизионной пластики ПКС с использованием различных трансплантатов и первичной пластики ПКС в отдаленном периоде после оперативного вмешательства, на основании ретроспективного статистического анализа клинических случаев, а также использовании методов радиолучевой и магнитнорезонансной диагностики. Стандартизирована методика предоперационного обследования и планирования ревизионного оперативного вмешательства. Произведена оценка влияния неправильного расположения костных каналов на формирование нестабильности коленного сустава после первичной пластики ПКС. Также, выполнена оценка пациентов по критерию спортивной активности в сравнении - после первичной пластики ПКС. через 1 год после ревизионной операции и через 5 лет. Произведена сравнительная оценка различных типов аутотрансплантатов используемых для ревизионной пластики передней крестообразной связки.

Практическая значимость. Внедрение в клиническую практику предложенных диагностических и лечебных методик позволяет повысить эффективность результатов хирургического лечения пациентов с разрывом трансплантата передней крестообразной связки коленного сустава.

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены на заседании кафедры травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов 18 июня 2014 года. Материалы диссертации были представлены на II Международном конгрессе АСТЛОР. Москва. 12-13 апреля 2012 года.

Положения, выносимые на защиту:

1. Неправильное позиционирование костных каналов во время первичной пластики приводит к появлению нестабильности впоследствии (имеется прямая, статистически значимая связь).

2. Аутотрансплантагы с костным блоком (из связки надколенника и сухожилия четырехглавой мышцы бедра) показывают лучшие результаты после ревизионной артроскопической пластики передней крестообразной связки.

3. Выживаемость аутотрансплантата после ревизионной артроскопической пластики передней крестообразной связки незначительно меньше, чем выживаемость аутотрансплантата после первичной артроскопической пластики передней крестообразной связки.

4. Уровень спортивной активности пациентов в отдаленном периоде после операции ревизионной артроскопической пластики передней крестообразной связки изменяется незначительно.

Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 114 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения и выводов, списка использованной литературы. Работа содержит 11 таблиц, 18 диаграмм. 25 рисунков. Библиографический список использованной литературы включает 264 источника, из них 86 отечественных и 178 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клинический материал

В соответствии с целью и задачами исследования под наблюдением находилось 159 пациентов перенесших артроскопическую пластику передней крестообразной связки коленного сустава в возрасте от 15 до 55 лет. в период с 2005 по 2013 год. Операции, вошедшие в исследование, были выполнены в лечебных учреждениях г. Москвы: ГКБ № 31, Европейской клинике спортивной травматологии и ортопедии. Европейском медицинском центре. Пациенты были разделены на 2 группы:

• исследуемая группа - 59 пациентов, перенесших ревизионную артроскопическую пластику передней крестообразной связки, в период с 2005 по 2013 гг. включительно (48 мужчин и 11 женщин). Самой частой причиной травмы явились занятия спортом (39 пациентов) - у 67% пациентов. Бытовой механизм травмы послужил причиной разрыва трансплантата передней крестообразной связки у 16.5% пациентов (10 человек). Среди спортивных травм в этой группе преобладали контактные травмы (66%), бесконтактные травмы составили 34% наблюдений. 10 пациентов (16,5%) факт травмы отрицали.

• контрольная группа — 100 пациентов, перенесших первичную артроскопическую пластику передней крестообразной связки в период с

2006 по 2013 гг. включительно (70 мужчин и 30 женщин). В контрольной группе 65% пациентов перенесли разрыв передней крестообразной связки в результате занятий спортом, а у 35% пациентов этой группы травма носила бытовой характер. Из 65 пациентов контрольной группы, которые получили травмы в результате занятий спортом, контактный механизм травмы был выявлен у 35 пациентов (54%). бесконтактный механизм имел место у 30 пациентов (46%).

В основу работы положены результаты анализа ревизионных артроскопических операций по восстановлению передней крестообразной связки коленного сустава аутотрансплантатами из связки надколенника, сухожилия четырехглавой мышцы бедра и подколенных сгибателей. В качестве контрольной группы были использованы пациенты, перенесшие первичную пластику передней крестообразной связки с использованием трансплантатов из связки надколенника, сухожилия четырехглавой мышцы бедра и сухожилий подколенных сгибателей. Пациентам из исследуемой и контрольной группы была произведена рентгенологическая и МРТ-оценка результатов реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава в предоперационном периоде (все 159 пациентов) и в послеоперационном периоде (59 пациентов из исследуемой группы).

Таблица 1. Распределение пациентов исследуемой группы по характеристикам возраста п пола

^чВозраст <20 21-30 31-40 40 < £

Пол

Мужчины 5 23 10 10 48

Женщины 0 6 2 3 11

Е 5 29 12 13 59

Как видно из представленной таблицы наибольшее количество оперированных пациентов составили мужчины активного возраста от 20 до 30 лет.

Сроки оперативного лечения после появления клиники нестабильности аутотрансплантата у пациентов варьировались, в большинстве случаев (49 пациентов) ревизионная операция была проведена в течение первого года после появления нестабильности.

Таблица 2. Срок выполнения ревизионной пластики ПКС после возникновения нестабильности

Время выполнения операции Количество пациентов

Мужчины Женщины

До I месяца 9 0

От 1 до 3 месяцев 10 6

От 4 до 6 месяцев 13 3

От 6 месяцев до 1 года 7 1

От 1 года до 3 лет 5 1

Больше 3 лет 3 0

£ 59

Для удобства исследования, пациенты из контрольной и исследуемой групп были разбиты на подгруппы.

Подгруппы I и III были сформированы из исследуемой группы, подгруппы II и IV из контрольной:

• Подгруппа I — пациенты с давностью ревизионной операции 1 год и более - 31 пациент (из них 27 мужчин и 4 женщины):

• Подгруппа II — пациенты с давностью первичной пластики 1 год и более - 50 пациентов (34 мужчины и 16 женщин):

• Подгруппа III - пациенты с давностью ревизионной операции 5 лет и более -28 пациентов (21 мужчина и 6 женщин):

• Подгруппа IV - пациенты с давностью первичной пластики 5 лет и более - 50 пациентов (36 мужчин и 14 женщин).

Основной причиной обращения за медицинской помощью у всех 159 пациентов послужили повторяющиеся эпизоды нестабильности в коленном суставе, «недоверие» к нижней конечности, чувство дискомфорта. Пациенты жаловались па невозможность вести активный образ жизни, заниматься спортом. Все пациенты исследуемой группы (59 человек) проходили стандартные опросники до ревизионной операции реконструкции ПКС. В качестве опросников использовались такие шкалы, как: Lysholm, IKDC.

Согласно критериям IK.DC в данной группе функция коленного сустава была охарактеризована как:

• почти нормальная -3 пациента (5%. группа В):

•низкий уровень физической активности - 15 пациентов (26%. группа С):

• неудовлетворительная -41 пациент (69%. группа О). Средний балл по шкале 1КЭС составил 27.2 балла.

По шкале Ьуя1ю1т пациенты из исследуемой группы распределились следующим образом:

• хорошую функцию коленного сустава отметили 4 пациента (7%)

• удовлетворительная функция наблюдалась у 18 пациентов (30%)

• неудовлетворительной назвали функцию коленного сустава 37 пациентов (64%):

Диаграмма Т. Распределение пациентов исследуемой группы по шкале 1КЭС

■ 1КОС группа В

■ IK.DC группа С

■ IK.DC группа О

Средний балл по шкале ЬувМт составил 35.3 балла.

Диаграмма 2. Распределение пациентов исследуемой группы по шкале Lysholm

■ Хорошая

■ Хорошая функция

■ Неудовлетворитель ная функция

Удовлетворительна я функция

Методы исследования

Применялись следующие методы:

1. Анамнестический.

Сбор анамнеза и клиническое обследование являлись основными средствами диагностического поиска. Обязательным условием, учитывая специфику работы, являлся сбор информации о предшествующих оперативных вмешательствах. В случае, если нестабильность возникала вследствие травмы, следовало уточнить характер и условия получения травмы, а также механизм ее получения. Кроме того, уточнялась информацию о трудовой деятельности пациента, его спортивных увлечениях.

После чего клиническое обследование продолжалось общим осмотром пациента - производилась оценка его походки и/или возможности передвигаться, сравнивались длинны нижних конечностей. Также, обязательно производилось сравнение мышечного тонуса мускулатуры обеих нижних конечностей, так как сниженный тонус мышц бедра может являться одной из причин нестабильности в суставе.

Клиническое обследование каждого пациента включало в себя: пальпацию коленного сустава, определение объема движений в коленном суставе, проведение специфических тестов для нестабильности в коленном суставе (тест Лахмана. передний выдвижной ящик, тест Pivot-shift) и других. У каждого пациента обязательно исключали нестабильность возникающую за счет разрыва задней крестообразной связки.

2. Рентгенография коленного сустава.

Всем пациентам на этапе диагностики выполнялась рентгенография в прямой и боковой проекциях, в положении лежа (без нагрузки).Оценивались имеющиеся костные каналы, их размеры, правильность расположения, а также, выявлялись рентген-позитивные фиксаторы, которые могли быть использованы во время первичной пластики передней крестообразной связки.

3. MPT коленного сустава.

MPT выполнялась всем пациентами исследуемой группы, у которых ие имелось противопоказаний для исследования. Оценивалось состояние трансплантата, выявлялся тип фиксации трансплантата (в тех случаях, когда использовались рентген-негативные фиксаторы), оценивалась состоятельность фиксации.

4. КТ коленного сустава.

Использовалась в некоторых случаях, для более детальной оценки расположения и размеров костных каналов, оставшихся после первичной операции, что было необходимо для планирования ревизионной операции. Для предоперационного планирования, в том числе, применялись трехмерные реконструкции коленного сустава, построенные на основе томограмм. Также. КТ применялась нами у всех пациентов, у которых имелись противопоказания к проведению МРТ.

5. Анкетирование.

Из существующего па данный момент большого разнообразия шкал и опросников в своей работе мы использовали анкетирование по опросникам Lvsholm&Tegner. 1KDC. Обе шкалы являются достаточно информативными и, в то же время, простыми и понятными для заполнения.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА

При наличии подозрений на разрыв аутотрансплантата, подтвержденных клиническим и МРТ-исследованиями, всем пациентам из исследуемой группы, в обязательном порядке, перед выполнением ревизионной пластики, в качестве первого этапа оперативного вмешательства производилась артроскопическая диагностика и оценка всех внутренних структур коленного сустава. Весь ход операции документировали в виде фото- и видеоматериалов.

Этап артроскопической ревизии коленного сустава выполнялся под действием спинальной анестезии, в условиях внутривенной седации. Использовалась стандартная, для артроскопических операций коленного сустава, укладка пациента на операционном столе. На границу верхней и средней трети бедра оперируемой конечности накладывался пневматический жгут для обеспечения временной ишемии конечности с целью улучшения видимости во время артроскопии. Использовались стандартные инструментальные артроскопические доступы для коленного сустава — антеромедиальный и антеролатеральный.

На первом этапе, при необходимости, производилась резекция поврежденных менисков, частичная резекция жирового тела Гоффа. В случае обнаружения сужения межмыщелковой вырезки, производилась нотч-

пластика, с целыо дальнейшей профилактики импинджемеит синдрома.

Ревизионная пластика передней крестообразной связки состояла из следующих этапов:

• забор аутотрансплантата — из сухожилий подколенных сгибателей, сухожилия четырехглавой мышцы бедра, связки надколенника:

• удаление разорванного аутотрансплантата и фиксаторов (только в том случае, если они препятствовали позиционированию костных каналов для ревизионного трансплантата);

• формирование новых костных каналов в бедренной и болыпеберцовых костях, (производилось по стандартной технологии):

• установка и фиксация трансплантата — производилась стандартными методами для каждого типа трансплантата (сухожилия подколенных сгибателей - Епс1оВииоп+иитерферентпый винт; трансплантаты с костным блоком - К1е1с1-Л\-и1перферептпыН винт);

• артроскопический контроль натяжения трансплантата — обязательно проверялось натяжение в положениях полного разгибания коленного сустава, сгибания на 45 и на 90 градусов:

Последним этапом операции являлось послойное ушивание всех послеоперационных ран с оставлением системы активного дренажа Редона в полости сустава. Важным моментом данного этапа операции являлось ушивание места забора трансплантата в случае использования связки надколенника или сухожилия четырехглавой мышцы бедра - зона забора трансплантата обязательно ушивалась, во избежание формирования грыж в дальнейшем.

Послеоперационный период

Дренажи в послеоперационном периоде удалялись через 24-36 часов с момента операции.

В послеоперационном периоде коленный сустав пациента фиксировался в жестком ортезе. препятствующем сгибанию в коленном суставе, на срок 3 недели. Сгибание сустава разрешалось только во время реабилитационных мероприятий, начиная с 8 суток после операции. Через 3 недели пациенту разрешался полный объем движений в оперированном суставе.

Кроме того, пациенту запрещалась нагрузка па оперированную нижнюю конечность, так же. на 3 недели. Частичная нагрузка (15-20 кг) разрешалась начиная с 8 суток после операции, с 15 суток после операции разрешалась нагрузка половиной массы тела, в с 22 суток допускалась полная нагрузка на оперированную конечность и ходьба без помощи костылей.

Учитывая имеющиеся ограничения, всем пациентам, в обязательном порядке, производилась профилактика сосудистых осложнений - с этой целью назначался Энокоспарии (Клексан) или Надропарин (Фраксипарин) в дозировке соответствующей инструкции.

Полученные результаты и их обсуждение

Был произведен анализ расположения костных каналов после первичной пластики ПКС у всех 59 пациентов исследуемой группы.

Для оценки расположения костных каналов использовались стандартные рентгенологические проекции - прямая и боковая, без нагрузки, без сгибания в коленном суставе. Неправильное расположение костных каналов было выявлено у 20 пациентов (34%) из исследуемой группы.

Из 20 пациентов исследуемой группы, у которых на этапе выполнения предоперационных рентгенограмм было выявлено неправильное расположение костных каналов, лишь у 10 пациентов (50%) появлению нестабильности предшествовала травма.

Исходя из вышеизложенных данных, можно говорить о наличии корреляции между нестабильностью коленного сустава после перенесенной пластики ПКС и неправильным расположением костных каналов.

Согласно коэффициенту ранговой корреляции Спирмена. в исследуемой группе наблюдается высокая теснота связи между такими признаками, как неправильное расположение костных каналов и появление нестабильности коленного сустава без травмы (коэффициент ранговой корреляции Спирмена р = 0.92, р< 0,05).

Диаграмма 3. Соотношение расположения каналов и травм.

■ Травмы не было

■ Травма была

100% 80% 60% 40% 20%

Неправильно расположен большеберцовый канал

Неправильно расположен бедренный канал

Неправильно расположены оба канала

Что позволяет говорить о прямой взаимосвязи между появлением нестабильности коленного сустава и неправильным расположением костных каналов.

Сравнение результатов через 1 год после первичной и ревизионной операции пластики ПКС

Данные сравнения результатов у двух групп пациентов, которые проходили стандартизированные опросники Ьуз11о1т и 1КОС через 1 год после перенесенной операции:

• I группа - пациенты, перенесшие ревизионную пластику ПКС - 31 пациент (27 мужчин и 4 женщины, средний возраст на момент ревизионной операции составлял 32 года). Для достижения целей исследования, группа I была разбита на две подгруппы:

о 1а группа - 18 пациентов, которые перенесли ревизионную

пластику трансплантатом из сухожилий подколенных сгибателей: о 1Ь группа - 13 пациентов, у которых был использован трансплантат из связки надколенника и сухожилий четырехглавой мышцы бедра.

• II группа - пациенты перенесшие первичную пластику ПКС - 50 пациентов (34 мужчины и 16 женщин, средний возраст на момент пластики ПКС составлял 31 год).

Таблица 3. Средний балл по шкалам Lysholm и IKDC,через 1 год

Груп па Шкала la Ib II

Lysholm 72 78,5 80

IKDC 68 76.5 77

Полученные результаты позволяют сделать вывод, что результаты ревизионной пластики ПКС с применением трансплантата из связки надколенника и сухожилия четырехглавой мышцы бедра через 1 год после операции лучше, чем при выполнении ревизионной пластики сухожилиями подколенных сгибателей.

Данные сравнения результатов у двух групп пациентов, которые проходили стандартизированные опросники Lysholm и IKDC через 5 лет после перенесенной операции:

• III группа - пациенты, перенесшие ревизионную пластику ПКС - 28 пациентов (21 мужчина и 7 женщин, средний возраст па момент ревизионной операции составлял 32 года). Для достижения целей исследования, группа III была разбита на две подгруппы:

о Illa группа - 15 пациентов, которые перенесли ревизионную

пластику трансплантатом из сухожилий подколенных сгибателей; о IIIb группа - 13 пациентов, у которых был использован трансплантат из связки надколенника и сухожилий четырехглавой мышцы бедра.

• IV группа - пациенты, перенесшие первичную пластику ИКС - 50 пациентов (36 мужчин и 14 женщин, средний возраст на момент пластики ИКС составлял 33 года).

Таблица 4. Средний балл в группах по шкалам 1КОС и Ьу$1ю1т, через 5

лет

Группа Шкала Ilia IUb IV

Lysholm 73 86,5 88

IKDC 71,5 81 83

Полученные результаты позволяют сделать вывод, что через 5 лет после операции, результаты ревизионной пластики ПКС с применением трансплантата из связки надколенника и сухожилия четырехглавой мышцы бедра также лучше, чем при выполнении ревизионной пластики сухожилиями подколенных сгибателей.

Полученные результаты позволяют говорить о большей эффективности ревизионной пластики ПКС с использованием аутотрансплантата из связки надколенника и сухожилия четырехглавой мышцы бедра, чем при использовании аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей.

Для оценки механической целостности аутотрансплантата в

исследуемой группе мы использовали МРТ.

Количество исследованных пациентов составило:

• Через 6 месяцев после операции - 59 пациентов:

• Через 1 год после операции — 59 пациентов;

• Через 5 лет после операции - 28 пациентов;

Для того, чтобы можно было сопоставить полученные результаты с результатами после первичной пластики ПКС, была произведена оценка МРТ в аналогичные сроки у контрольной группы:

• Через 6 месяцев после операции - 100 пациентов;

• Через 1 год после операции - 100 пациентов;

• Через 5 лет после операции - 50 пациентов;

Диаграмма 4. Выживаемость трансплантата в исследуемой и контрольной

группах

100% 80% 60% 40% 20% 0%

97%

5 лет

Первичная пластика Г1КС Ревизионная пластика ПКС

6 мсс.

100%

В результате, нами были получены следующие данные: пятилетняя выживаемость трансплантата после ревизионной пластики ПКС составляет -81%. что ниже, чем средняя 5-летняя выживаемость трансплантата после первичной пластики ПКС. которая составляет - 90%.

Анализ уровня спортивной активности пациентов

Таблица 5. Уровень спортивной активности после первичной пластики ПКС.

Уровень занятий Количество Доля

Не занимаются 13 22%

Любители 8 14%

Профессионалы 38 64%

Таблица 6. Уровень спортивной активности через 1 год после ревизионной

пластики ПКС.

Уровень занятий Количество Доля

Не занимаются 7 23%

Любители 13 42%

Профессионалы 11 35%

Таблица 7. Уровень спортивной активности через 5 лет после ревизионной

пластики ПКС.

Уровень занятий Количество Доля

Не занимаются 8 29%

Любители 14 50%

Профессионалы 6 21%

Как видно из вышеизложенного, в среднем, количество пациентов, которые не занимались спортом изменилось незначительно 24%), но внутри группы пациентов занимающихся спортом, количество профессиональных спортсменов упало с 64% до 21%, в то время, как количество спортсменов-любителей выросло с 14% до 50%. Это позволяет говорить о том, что, несмотря на то, что пациенты после ревизионной пластики ПКС продолжают заниматься спортом, качественный уровень этих занятий значительно изменяется.

ВЫВОДЫ

1. Неправильное позиционирование костных каналов во время первичной пластики приводит к появлению нестабильности впоследствии (прямая, статистически значимая связь; коэффициент ранговой корреляции Спирмена р = 0,92, при р< 0,05).

2. Аутотрансплаитаты с костным блоком (из связки надколенника и сухожилия четырехглавой мышцы бедра) показывают лучшие результаты в срок 5 лет, чем аутотрансплаитаты из сухожилий подколенных сгибателей.

3. Выживаемость аутотрансплантата ПКС в пятилетней перспективе после ревизионной пластики ПКС составляет -81%, что ниже, чем выживаемость трансплантата после первичной пластики в аналогичный срок (-90%).

4. Уровень спортивной активности пациентов после перенесенной ревизионной пластики ПКС (77% пациентов занимались спортом через 1 год после операции и 71% через 5 лет после операции) практически не изменяется по сравнению с уровнем предоперационной спортивной активности (78% пациентов).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ

1. Артроскопнческая пластика передней крестообразной связки сухожилиями подколенных сгибателей. Ильин Д.О., Аксенов С.Ю., Герасимов Д.О., Афанасьев А.П., Королев A.B.// Медицинский совет -№8,2014, С. 14-18.

2. Особенности диагностики и лечения пациентов с посттравматической латеральной нестабильностью надколенника. Королев A.B., Афанасьев А.П., Аксенов С.Ю., Герасимов Д.О.// Врач-аспирант — 2012 - №2.3. -С.495-502.

3. Применение ривароксобана и артроскопической техники в комплексном лечении острого вывиха надколенника. Аксенов С.Ю., Герасимов Д.О., Афанасьев А.П., Королев A.B. // Тромбоз, гемостаз и реология - №4, 2012, С. 68-71.

4. Комплексная консервативная терапия острого вывиха надколенника с применением ривароксобана. Аксенов С.Ю., Герасимов Д.О., Афанасьев А.П., Королев A.B. // Тромбоз, гемостаз и реология - №1, 2013, С. 63-66.

5. Лечение пациентов с острыми травматическими вывихами надколенника. Хасаншин М.М., Аксенов С.Ю., Ильин Д.О., Герасимов Д.О., Королев A.B., Афанасьев А.П. // Амбулаторная хирургия - №1-2, 2014 - С. 3-5.

6. Реконструкция бедренно-надколешшковой связки аутотрансплантатом из сухожилия полу сухожильной мышцы. Хасаншин М.М.. Аксенов С.Ю., Герасимов Д.О., Афанасьев А.П.. Королев A.B. // Сборник тезисов 2 международного конгресса АСТАОР, 12-13 апреля 2012, Москва. - С.И

7. Впеочаговый остеосиптез в алгоритме лечения ранения мягких тканей при открытых переломах голени. Ломтатидзе Е.Ш., Семенистый АЛО., Герасимов Д.О. // Сборник тезисов 1 международного конгресса АСТАОР. 12-13 мая 2011. Москва.-С.10.

8. Сравнение различных точек входа при антеградном штифтовании бедренной кости. Семенистый АЛО., Герасимов Д.О.. Омельченко К.А. //Сборник тезисов 1 международного конгресса АСТАОР. 12-13 мая 2011, Москва. - С.31.

9. Применение аппаратов внешней фиксации при лечении открытых переломов средней трети голени. Цыпин И.С.. Ломтатидзе Е.Ш.. Семенистый А.Ю.. Сычев Д.В., Герасимов Д.О. // II Московский международный конгресс травматологов и ортопедов, сборник тезисов, 2425 марта 2011. Москва. - С. 122.

10. Использование вакуум-ассистированных повязок при лечении больных с открытыми переломами конечностей. Сычев Д.В.. Оболенский В.Н., Семенистый АЛО.. Герасимов Д.О. // Сборник тезисов 1 международного конгресса АСТАОР. 12-13 мая 2011. Москва. - С. 13.

11. Артроскопнческая пластика ПКС: анализ сроков функционирования трансплантатов и травм приведших к их разрывам. Герасимов Д.О., Ильин Д.О.. Хасаншин М.М.. Аксенов С.Ю.. Королев A.B. // Сборник тезисов 2 международного конгресса АСТАОР, 12-13 апреля 2012. Москва. - С.11.

Герасимов Денис Олегович (Россия) РЕВИЗИОННАЯ АРТРОСКОПИЧЕСКАЯ ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

В работе выполнен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения пациентов с нестабильностью коленного сустава после первичной артроскопической пластики передней крестообразной связки. Изучены отдаленные результаты для различных типов аутотрансплантатов. Выявлена корреляция между появлением нестабильности и неверным расположением костных каналов во время первичной операции. Произведена сравнительная оценка уровня спортивной активности пациентов после перенесенной ревизионной операции. Выполнена оценка выживаемости аутотрансплантата после ревизионной пластики передней крестообразной связки.

Denis Gerasimov (Russia) REVISIONAL ARTHROSCOPIC RECONSTRUCTION OF THE ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT OF THE KNEE JOINT

The work was carried out a retrospective analysis of surgical treatment of patients with knee joint instability after primary' arthroscopic anterior cruciate ligamentoplasty. Studied the long-term results for different types of autografts. The correlation between the appearance of instability and incorrect location of bone canals during the initial operation was discovered. The comparative evaluation of the level of sports activity of patients after undergoing revision surgery was made. The estimation of survival terms of autograft was performed.

Подписано в печать 13.02.2015 г. Бумага офсетная. Печать цифровая. Формат А4/2. Усл. печ. л.1. Заказ № 226. Тираж 100 экз. Типография «КОПИЦЕНТР» 119234. г. Москва. Ломоносовский пр-т, д.20 Тел. 8(495)213-88-17 \vww.autoreferatl .ги