Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинические особенности и физическое развитие детей с целиакией, находящихся на безглютеиновой диете

На правах рукописи

КУРЬЯНИНОВА ВИКТОРИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ С ЦЕЛИАКИЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ НА БЕЗГЛЮТЕНОВОЙ ДИЕТЕ

14.01.08 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

005555739 2»Н0Я™

Москва-2014

005555739

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Захарова Ирина Николаевна

Официальные оппоненты:

Харитонова Любовь Алексеевна - доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой педиатрии с детскими инфекциями ФУВ

Эрдес Светлана Ильинична - доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «15» декабря 2014 г. в 13.00 часов, на заседании диссертационного совета Д 208.071.01 при ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава РФ (123995, г. Москва, ул. Баррикадная, 2/1).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава РФ по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, 19 и сайте ГБОУ ДПО РМАПО www.rmapo.ru.

Автореферат разослан «_

»

2014 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Зыков Валерий Петрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Целиакия является важной проблемой современной гастроэнтерологии. Многообразие клинической симптоматики аутоиммунного заболевания, достижения лабораторно-инструментальной диагностики привели к расширению показаний к обследованию, и как следствие, к существенному росту заболеваемости и распространённости целиакии во всём мире [Tack G.J. (2010), Mubarak А. (2012)]. Согласно эпидемиологическим исследованиям, распространённость целиакии в популяции в разных странах колеблется от 1:100 до 1:200. Соотношение между диагностированными и недиаг-ностированными случаями целиакии составляет от 1:7 до 1:13, что подтверждает многоликость клинической характеристики заболевания и сложность интерпретации клинико-серологических данных [Касаткина Е. Н. (2012), Gibson P.R. (2012), Gujral, N. (2012)]. Благодаря внедрению в практику морфологического исследования слизистой тонкой кишки и расширению серологических методов диагностики [антитела к тканевой трансглутаминазе (анти-ТТГ), к эндомизию (ЭМА)], значительно чаще стали выявляться атипичные и стёртые формы заболевания [Bhatnagar S. (2006) Rostom А (2006), Rubio-Tapia А. (2010)].

Клиническая картина целиакии характеризуется формированием в активном периоде у большинства пациентов белково-энергетической недостаточности (БЭН), обусловленной синдромом мальдигестии и мальабсорбции [Hogen Esch С.Е. (2011)]! До настоящего времени единственным эффективным методом лечения целиакии является безглютеновая диета (БГД), которая позволяет нормализовать морфологическое и функциональное состояние тонкой кишки и ликвидировать основные клинические симптомы заболевания [Wyllie R. (2011), Bai J. (2013)]. БГД эффективна в купировании, так называемых, «больших» гастроинтестинальных симптомов типичной формы целиакии [Murray J.A.(2004)]. Как правило, больные с целиакией отмечают быстрое улучшение общего состояния после начала соблюдения БГД: 30% - в течение 3 дней, 50% - месяца и 10% - позднее [Rubio-Tapia А.(2010)].

В литературе имеются противоречивые данные о частоте и структуре БЭН и низкорослости соматогенного генеза, динамике показателей физического развития больных целиакией на фоне БГД. Отсутствуют сведения о сроках купирования БЭН и факторах, оказывающих влияние на восстановление антропометрических показателей у пациентов [Gibson P.R. (2013), Crowe S.E. (2014)].

Для контроля соблюдения БГД во всём мире используется комплекс серологических методов, включающий определение анти-ТТГ, ЭМА [Charalampopoulos D. (2013)]. Соблюдение БГД является для больных' сложной задачей по сравнению с обычным рационом питания [Stevens L. (2008), Hall NJ. (2009)]. Тем не менее, несмотря на соблюдение строгой БГД, часть пациентов не достигают антропометрических показателей своих ровесников (роста, массы тела), а нередко имеют выраженную задержку физического развития. Исследования, посвящённые «дефицитным» состояниям на фоне БГД, подтверждают, что у пациентов сохраняются дефицит кальция и витамина D [Blazina S. (2010)], витамина В12, железа, фолиевой кислоты [Malterre Т. (2009)]. У детей с целиакией значительно снижена минеральная плотность костной ткани по сравнению со здоровыми ровесниками [Miller К.К.(2003)].

В процессе лечения целиакии ранее предлагались схемы нутритивной под держки, однако с этой целью применялись нормокалорийные энтеральные смеси [Янкина Г.Н. (2010)]. В нашей стране отсутствует опыт применения гиперкалорийных

смесей при целиакии у детей дошкольного и школьного возраста. Недостаточны сведения о показателях качества жизни (ЮК) у детей с целиакией и его динамике фоне БГД [MacKenzie Н. (2010), de Lorenzo С.М. (2012). Отсутствуют исследования по изучению КЖ у российских детей с целиакией на фоне саплементации рациона питания в зависимости от наличия и формы БЭН.

Цель исследования - осуществить комплексный анализ клинико антропометрических и лабораторных показателей у пациентов с целиакией, находящихся на безглютеновой диете для оптимизации их диетотерапии.

Задачи исследования:

1. Проанализировать приверженность детей и подростков с целиакией к соблюдению безглютеновой диеты.

2. Провести анализ динамики клинико-антропометрических показателей у пациентов с целиакией на фоне строгого соблюдения безглютеновой диеты.

3. Выявить частоту задержки роста и дефицита массы тела у детей с целиакией, соблюдающих и не соблюдающих безглютеновую диету.

4. Разработать и внедрить в педиатрическую практику методику саплементации пищевого рациона детей с целиакией гиперкалорийной полимерной смесью.

5. Оценить качество жизни детей с целиакией в зависимости от вида белково-энергетической недостаточности.

Научная новизна работы. Впервые проанализирована динамика показателей физического развития у детей с целиакией, находящихся на безглютеновой диете, в зависимости от возраста диагностики заболевания и длительности латентного периода. Установлено, что средний возраст верификации целиакии у детей составил: с хронической БЭН - 47,3 ± 6,5 месяцев, острой БЭН - 24,4 ± 6,7 месяцев, пациентов без БЭН - 31,1 ±4,0 (соответственно). Таким образом, возраст диагностики у детей с хронической БЭН выше, чем у детей с острой БЭН в 2,2 раза (р<0,001), а у детей без БЭН - в 1,52 раза (р<0,05). Практически аналогичные закономерности прослеживаются и при анализе частоты и структуры форм БЭН в зависимости от длительности латентного периода заболевания. Частота БЭН нарастает с 43,5% у детей с длительностью латентного периода не более 2 лет до 56,0% у детей с длительностью свыше 5 лет, причём доля острой БЭН сокращается с 17,4% до 4,0%, а доля хронической БЭН возрастает с 26,1% до 52,0% (р<0,05). Показана частота соблюдения безглютеновой диеты, которая составила 80,2. Впервые продемонстрированы достоверные различия уровня ИФР-I у пациентов с целиакией по сравнению со здоровыми детьми (98,0±9,6 мкг/л и 141,8 ± 11,1 мкг/л (соответственно) (р<0,01). Проведен детальный анализ взаимосвязи между видом БЭН и активностью ИФР-I, доказавший достоверное снижение уровня ИФР-1 у детей с острой БЭН (р<0,05), ХБЭН (р<0,005) по сравнению со здоровыми детьми, а также между пациентами с острой БЭН (р<0,05) и хронической БЭН (р<0,01) и детьми с целиакией без БЭН. Показана динамика показателей качества жизни у детей с целиакией, находящихся на безглютеновой диете, а также в зависимости от вида БЭН. Впервые разработана, внедрена и апробирована схема нутритивной поддержки гиперкалорийной полимерной смесью. Доказано позитивное влияние на секрецию инсулиноподобного фактора роста I (до начала 98,0±9,6 мкг/л, после окончания - 123,2

±11,8 мкг/л) и повышение показателей качества жизни, как, по мнению родителей детей, так и, по мнению детей.

Практическая значимость. Доказана необходимость регулярного антропометрического обследования больных целиакией с целью мониторирования их физического развития. Прогрессирование задержки роста и дефицита массы тела у пациентов с целиакией является информативным признаком низкой приверженности к соблюдению безглютеновой диеты. Несмотря на соблюдение безглютеновой диеты у ряда больных сохраняются признаки БЭН, требующие нутритивной коррекции. Поскольку доказано, что динамика скорости роста у пациентов, находящихся на безглютеновой диете, по срокам отстаёт от динамики нормализации массы тела, необходима дополнительная саплементация пищевого рациона гиперкалорийными смесями. Доказано положительное влияние на клинико-антропометрические показатели и показатели качества жизни обогащения рациона питания гиперкалорийной полимерной смесью. Показано изучение динамики качества жизни у детей с целиакией, находящихся на безглютеновой диете, в рамках диспансерного наблюдения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Длительный латентый период заболевания, предшествующий постановке диагноза «целиакия» сопровождается формированием белково-энергетической недостаточости.

2. Низкая приверженность соблюдению безглютеновой диеты сопровождается персистенцией клинических симптомов у пациентов с целиакией и прогрессирующим замедлением темпов их физического развития.

3. Курс нутритивной поддержки с использованием полимерной гиперкалорийной смеси способствует увеличению темпов физического развития, повышению качества жизни больных целиакией.

Соответствие диссертации Паспорту научной специальности: соответствует формуле специальности 14.01.08 - Педиатрия, п. 1 - рост, физическое, половое и нервно-психическое развитие, состояние функциональных систем ребенка. П. 2 -вскармливание и питание здоровых и больных детей. Рахит, расстройство пищеварения и питания. П. 4 - обмен веществ у детей. Микронутриентная недостаточность.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику гастроэнтерологического отделения, амбулаторного центра детской гастроэнтерологии ГБУЗ «Детская городская клиническая больница имени Г.К. Филиппского» г. Ставрополя, детских поликлиник г. Ставрополя. Полученные данные могут быть рекомендованы для применения в детских гастроэнтерологических отделениях, поликлиниках, специализированных центрах. Результаты диссертационной работы вошли в методические рекомендации для врачей и пособие для врачей по диагностике и лечению целиакии у детей.

Основные положения диссертационной работы используются в педагогическом процессе на кафедрах педиатрии ГБОУ ДПО РМАПО МЗ РФ, пропедевтики детских болезней, факультетской педиатрии, госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО

«Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава РФ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседании выездной летней школы ESPGHAN (Москва, 2011); образовательных семинарах с международным участием, проводимых кафедрой педиатрии ГБОУ ДПО РМАПО МЗ РФ (Москва, 2011, 2012, 2014); 14-ом Международном Славяно-Балтийском научном форуме «ГАСТРО-2012» (Санкт-Петербург, 2012); 15-ом Международном СлавяноБалтийском научном форуме «ГАСТРО-2013» (Санкт-Петербург, 2013); 16-ом Международном Славяно-Балтийском научном форуме «ГАСТРО-2014» (Санкт-Петербург, 2014). Диссертационное исследование одобрено комитетом по этике научных исследований (протокол №2 от 03.03.2014 г).

Апробация диссертации. Апробация диссертации состоялась на совместной конференции сотрудников кафедр педиатрии, питания детей и подростков ГБОУ ДПО РМАПО МЗ РФ и врачей ТДГБ г. Москвы 20 июня 2014 года.

Личный вклад автора. Автор лично проводила клинико-анамнестическое обследование пациентов, забор анализов для лабораторного исследования, осуществляла наблюдение за больными в динамике, оценку клинико-лабораторной, антропометрической эффективности нутритивной поддержки гиперкалорийной полимерной смесью в течение 30 дней, а также, изучение показателей качества жизни пациентов на фоне курса саплементации рациона питания.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 36 печатных работ, в том числе 12 в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ. Издано 1 методическое пособие, утверждённое Учёным Советом ГБОУ ДПО РМАПО МЗ РФ.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов и объёма проведенных исследований, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 249 источник, среди которых 69 отечественных и 180 иностранных. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 24 рисунками и 3 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В исследование включено 126 детей (64 мальчика и 62 девочки) в возрасте от 2 до 18 лет, с диагнозом «целиакия», установленным в соответствии с клинико-лабораторными и морфологическими критериями ESPGHAN (1990, 2012). Пациенты наблюдались в краевом детском гастроэнтерологическом отделении и Центре детской гастроэнтерологии МБУЗ «ДГКБ им. Г.К. Филиппского» г. Ставрополя. Диагностика и наблюдение за больными на фоне БГД проводилось в стационаре в период с 1995 по 2013 года, лично автором -с 2008 по 2013 гг. Детям в момент постановки диагноза была рекомендована строгая пожизненная БГД.

Проведено клинико-анамнестическое и лабораторно-инструментальное обследование, включавшее сбор анамнеза, оценку антропометрических данных, эзофагогастродуоденоскопию с биопсией слизистой тонкой кишки, биохимическое, серологическое исследование сыворотки крови с определением титра

антиглиадиновых антител АГА (IgA, IgG), анти-ТТГ (Ig A, Ig G), ЭМА (Ig A, Ig G).

Результаты антропометрических измерений обработаны с помощью компьютерной программы AnthroPlus WHO с учётом пола и возраста больных. Оценка результатов проводилась в стандартных отклонениях (SDS) длины тела относительно возраста, массы тела относительно роста и ИМТ.

Для оценки формы и степени тяжести БЭН использовалась классификация Joosten K.F. (2008). Острая БЭН диагностировалась при снижении массы тела менее 90% от долженствующей по росту, хроническая БЭН - при отставании роста менее 95% от долженствующего по возрасту.

Курс нутритивной поддержки продолжительностью 28 дней осуществлялся с помощью гиперкалорийной (1,5 ккал/мл) полимерной смеси «Педиашур с пищевыми волокнами» (Pediasure®, Abbott Laboratories, США), разработанной для обеспечения сбалансированного энтерального питания детей в возрасте от 1 до 10 лет. Суточная доза смеси составляла 200 мл (300 ккал) в дополнении к пищевому рациону пациентов, находившихся на строгой БГД.

До начала и по окончании курса саплементации пищевого рациона у детей определялись показатели гемограммы, биохимического анализа крови (общий белок белковые фракции, холестерин, АЛТ, ACT, ферритин, ионизированный кальций' сывороточное железо), инсулиноподобный фактор роста I (ИФР-1).

Исследование ИФР-1 проводилось с использованием иммуноферментного набора OCTEIA IGF-I для количественного определения в сыворотке крови компании Immunodiagnostik Systems Ltd. (Великобритания).

Контролем уровня ИФР-1 служили показатели 30 здоровых детей, сравнимые с пациентами группы исследования по полу и возрасту. Они не имели на момент забора биологического материала острых и хронических заболеваний, а также задержки физического развития.

Оценка качества жизни проведена по валидизированному для РФ опроснику PedQL Generic Score 4.0 раздельно для детей и родителей в возрастных интервалах 2 -4 года (исключительно родители), 5 - 7 лет (дети и родители) и 8 - 12 лет (дети и родители). Анализировались показатели физического, эмоционального, социального и ролевого функционирования, а также проводилась общая оценка качества жизни. Контрольную группу по показателю качества жизни составили 60 детей в возрасте от 2 до 10 лет, не имеющих хронических заболеваний и посещающих ДЦУ общего типа и СОШ г. Ставрополя.

В зависимости от приверженности к соблюдению БГД пациенты были разделены на две основные группы. В первую вошел 101 (80,2%) ребёнок (53 мальчика и 48 девочек), у которых в процессе динамического наблюдения не было выявлено клинических и серологических признаков, свидетельствующих о нарушении БГД. Вторую группу составили 25 (19,8%) детей (И мальчиков и 14 девочек), которые не соблюдали или регулярно нарушали БГД.

В соответствии с задачами исследования, среди пациентов первой группы были выделены две подгруппы больных:

> 1А подгруппа (п - 22) - дети в возрасте от 1 до 10 лет, получавшие курс

нутритивной поддержки с помощью гиперкалорийной полимерной смеси;

> 1Б подгруппа (п - 36) - дети в возрасте от 1 до 10 лет, находившиеся на строгой

БГД и не получавшие нутритивной поддержки.

Полученные результаты обрабатывались с помощью программы «Microsoft Excel 2007», AtteStat, STATISTICA 10.0. Для выявления статистически значимых

различий использовали непараметрический критерий у2, и 1-критерий Стьюдента. Различия считали достоверными при р<0,05. Для оценки связи между показателями использовали г - коэффициент корреляции Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Под наблюдением находилось 126 человек. Средний возраст постановки диагноза «целиакия» составил 52,5±3,3 месяца, а средняя продолжительность латентного периода составила 34,1±2,1 месяца.

В клинической картине ведущими жалобами на момент диагностики целиакии являлись: анорексия и/или избирательный аппетит, рвота, рецидивирующие боли в животе, как спонтанные, так и возникающие на фоне приёма пищи. Одним из наиболее частых симптомов у больных с типичной формой заболевания было увеличение в объеме живота, встречающееся у 81,3% мальчиков и у 71,0% девочек. Наряду с диареей, типичной для целиакии, у 10 (7,9%) детей отмечалось урежение

стула (1 раз в 2-3 дня).

Анализ физического развития детей на момент диагностики целиакии продемонстрировал, что к школьному возрасту в 2,2 раза (р<0,05) снижается доля детей, имеющих средние показатели роста, наряду с достоверным (р<0,01) ростом числа пациентов с соматогенным нанизмом по сравнению с ранним возрастом (25,8% и 56%, соответственно). Анализ динамики массы тела выявил, что в раннем возрасте, когда у детей сохраняются нормальные темпы роста, именно дефицит массы тела более 2,0 ББЗ является основной причиной дисгармоничного физического развития. В дошкольном возрасте число больных со средней массой тела снижается за счёт увеличения числа пациентов с недостаточностью питания. У школьников дисгармоничность физического развития нивелируется за счет прогрессирующей задержки роста.

Общая частота БЭН в момент верификации диагноза, по нашим данным, составляет 47,6%, при этом острая форма БЭН диагностирована у 17 (13,5%), а хроническая форма БЭН - у 43 (34,1%) пациентов, отсутствие БЭН - у 66 (52,4%) детей.

Существенных тендерных различий по частоте и формам БЭН у обследованных пациентов нами не выявлено. В тоже время, очевидны различия в частоте БЭН в зависимости от возраста постановки диагноза и длительности латентного периода целиакии. Нами установлено, что при нарастании частоты БЭН с возрастом (43,9% -45,7% - 60% в преддошкольном, дошкольном и школьном возрасте, соответственно), в динамике снижается доля детей, имеющих острую форму БЭН (18,2%, 11,4% и 4,0%, соответственно), в то время как частота диагностики хронической формы БЭН возрастает (25,7%, 34,3% и 56,0%, соответственно).

Средний возраст постановки диагноза «целиакия» у детей с хронической формой БЭН (47,3 ± 6,5 месяцев) выше, чем у детей с острой формой БЭН (24,4 ± 6,7 месяцев) в 2,2 раза (р<0,001), а у детей без БЭН (31,1 ±4,0 месяцев) - в 1,52 раза (р<0,05).

Аналогичные закономерности прослеживаются и при анализе частоты и структуры БЭН в зависимости от длительности латентного периода целиакии. Частота БЭН нарастает с 43,5% у детей с длительностью латентного периода не более 2 лет до 56,0% у детей с длительностью свыше 5 лет, причём доля острой формы БЭН сокращается с 17,4 до 4,0%, а доля хронической формой БЭН возрастает с 26,1 до 52,0% (р<0,05). Средняя длительность латентного периода в пациентов с ХБЭН в 1,93

раза выше (р<0,05), чем у детей с острой формой БЭН, ив 1,52 раза выше (р<0,05) чем у пациентов без БЭН.

Динамика клинико-антропометрических показателей на фоне диеты прослежена на протяжении не более 1 года у 15,8%, в интервале от 1 до 2 лет - у 18,8%, от 2 до 3 лет - у 8,9%, от 3 до 4 лет - у 12,9%, от 4 до 5 лет - у 12,9%, а в сроке свыше 5 лет - у 30,7% пациентов. Средняя длительность соблюдения БГД в исследуемой группе пациентов составила у мальчиков 4,3±0,4 года, а у девочек - 3,5±0,4 года (р>0,05). С учётом того, что на протяжении первого года соблюдения БГД больные госпитализировались, как правило, дважды, в зависимости от длительности соблюдения диеты нами выявлены следующие точки анализа клинико-лабораторных и антропометрических показателей: 6, 12,24,36,48,60 месяцев.

Среди наблюдаемых нами больных 25 (19,8%) не соблюдали БГД. Критериями несоблюдения диеты наряду с анамнестическими данными являлись положительные результаты серологического обследования (анти-ТТГ IgA и IgG, ЭМА IgA и IgG (с 2010 г.) и ATA IgA и IgG). Обнаружение диагностического титра любого из антител свидетельствовало о неполной клинико-лабораторной ремиссии, что означало низкий комплайнс БГД.

Средняя длительность наблюдения в группе некомплаентных пациентов составила у мальчиков 3,9±1,1 года, а у девочек - 4,7±0,8 года (р>0,05). Нами продемонстрировано, что среди пациентов, с установленным диагнозом «целиакия» в возрасте до 3 лет, доля детей, не соблюдающих БГД, составила лишь 15,2%, в то время как в дошкольном и школьном возрасте - 22,9% и 28,0% соответственно. Аналогично отмечен рост доли некомплаентных пациентов в зависимости от длительности латентного периода. Среди детей с симптоматикой не более 2 лет показатель составил 15,9%, а при длительности более 5 лет - 32,0%.

Анамнестические показатели в группах соблюдающих и несоблюдающих диету пациентов представлены в таблице 1.

Таблица 1

Сравнительная характеристика пациентов с целиакией, соблюдающих и не соблюдающих БГД

Анамнестические данные Пациенты с целиакией

соблюдающие БГД, п— 101 не соблюдающие БГД, п - 25 Р

Возраст постановки диагноза

- до 1 года 2 (2,0%) 1 (4,0%) >0,05

- от 1 до 3 лет 54 (53,5%) 9 (36,0%) >0,05

- от 3 до 7 лет 27 (26,7%) 8 (32,0%) >0,05

- от 7 до 11 лет 6 (5,9%) 2 (8,0%) >0,05

- от 11 до 18 лет 12(11,9%) 5 (20,0%) >0,05

Средний возраст, лет 4,3 ± 0,4 5,3 ± 0,9 >0.05

Длительность латентного периода заболевания

- не более 2 лет 58 (57,4%) 11 (44,0%) >0,05

- от 2 до 5 лет 26 (25,7%) 6 (24,0%) >0,05

- более 5 лет 17(16,8%) 8 (32,0%) >0.05

Длительность соблюдения/несоблюдения безглютеновой диеты

- не более 1 года 16 (15,8%) 3 (12,0%) >0,05

- от 1 до 2 лет 19(18,8%) 2 (8,0%) >0,05

- от 2 до 3 лет 9 (8,9%) 7 (28,0%) <0,05

- от 3 до 4 лет 13 (12,9%) 2 (8,0%) >0,05

- от 4 до 5 лет 13 (12,9%) 4 (16,0%) >0,05

- более 5 лет 31 (30,7%) 7 (28,0%) >0,05

Средняя длительность, лет 4,0 ± 0,3 4,3 ± 0,7 >0,05

Сравнимые исходные характеристики детей обеих групп позволили провести дальнейший анализ влияния приверженности БГД на динамику клинической симптоматики и показателей ФР пациентов.

Анализ динамики клинической картины заболевания продемонстрировал, что соблюдение БГД приводит к достаточно быстрому, хотя не всегда полному купированию симптоматики. В частности, частота гастроинтестинальных симптомов спустя 6 месяцев соблюдения БГД заметно уменьшается: анорексия - в 3,7 раза (р<0,001), рвота - в 1,9 раза (р<0,001), боли в животе - в 1,21 раза (р>0,05), увеличение в объеме живота - в 1,24 раза (р>0,05), диарея - в 3,14 раза (р<0,001). Частота внекишечных симптомов заболевания на фоне диеты также сокращается, но гораздо медленнее. Задержку психомоторного развития в остром периоде целиакии имеют более 2/3 детей, лишь через 24 месяца соблюдения БГД их число сокращается до 50,0% (р<0,02), а через 60 месяцев - 33,3% (р<0,001). Частота поведенческих девиаций с исходных 64,4% через 12 месяцев соблюдения БГД сокращается на 5,4% (р>0,05), через 24 месяцев - на 11,5% (р>0,05), через 36 месяцев - на 14,4% (р<0,05), через 5 лет соблюдения диеты - 43,1% (р<0,01).

При сравнительном анализе клинической картины заболевания в группах комплаентных и некомплаентных пациентов нами установлено, что у детей, не соблюдающих БГД, частота увеличения в объеме живота достоверно превосходит таковую у детей, соблюдающих БГД, в 2,5 раза через 24 месяцев (р<0,01) и в 4,3 раза спустя 36 месяцев (р<0,001). Диарея у некомплаентных пациентов встречается чаще, чем у комплаентных, через 6 месяцев - в 4,4 раза (р<0,005), через 12 месяцев - в 5,4 раза (р<0,01), через 24 месяцев - в 6,4 раза (р<0,01), а через 36 месяцев - в 9,9 раза (р<0,001).

Частота рвоты у детей, не соблюдающих БГД, с возрастом практически не уменьшается, в то время как у комплаентных детей спустя 12 месяцев соблюдения БГД она составляет 10,3%, затем сокращается до 7,1% в 24 месяца и до 3,9% - к 60 месяцам соблюдения диеты (р<0,001).

В группе некомплаентных пациентов, несмотря на некоторое уменьшение, частота анорексии спустя 12 месяцев после установления диагноза, составляет 44,4%, что в 3,5 раза выше, чем у соблюдающих БГД детей (р<0,05). В дальнейшем различия ещё более увеличиваются.

Внекишечные симптомы (задержка психомоторного развития, девиации поведения, нарушения сна, боли в костях) у большинства детей, не соблюдающих БГД, сохраняются, хотя интенсивность их проявления может несколько уменьшаться.

Таким образом, соблюдение БГД приводит к достаточно быстрому, хотя и не всегда полному купированию симптоматики. В тоже время, несоблюдение диеты сопровождается рецидивированием кишечных и персистенцией внекишечных симптомов целиакии.

На фоне соблюдения БГД у детей наблюдается отчётливая положительная динамика антропометрических показателей. Частота дефицита массы тела, достигающая в момент начала БГД 61,4%, через 6 месяцев диеты сокращается до 51,9%, причём в основном за счёт детей, исходно имеющих отклонение массы тела менее -2,0 БОБ - с 33,7 до 19,8% (р<0,05). В дальнейшем число пациентов с недостаточностью питания тяжелой степени на протяжении 36 месяцев соблюдения БГД не превышает 20,0%. Число детей с нормальными показателями массы тела к 36 месяцам соблюдения БГД достигает 56,9%, в 1,5 раза превосходя исходный показатель (р<0,02).

Динамика частот нормального роста, низкорослости и соматогенного нанизма в анализируемой группе несколько иная. В первые 2 года соблюдения БГД число детей с нанизмом сократилось за счёт увеличения частоты низкорослости (от -1,0 5В8 до -

2.0 БОБ), а число детей с нормальным ростом практически не изменяется. На третьем году соблюдения диеты происходил заметный ростовой скачок, благодаря которому к 36 месяцам соблюдения БГД число детей с нормальным ростом увеличивалось в 1,7 раза (р<0,001) достигая 66,7%, а число детей с соматогенным нанизмом сокращалось в

2.1 раза (р<0,02) по сравнению с исходными показателями. С другой стороны, на фоне соблюдения строгой БГД добиться нормализации роста удалось у 52,9-66,7% лишь спустя 36^8 месяцев соблюдения диеты, причём частота соматогенного' нанизма, сократившаяся к 36 месяцам диеты до 15,3%, вновь увеличилась к 48 месяцам диеты до 20,0%, а к 60 месяцам - до 21,5%. Дефицит массы тела также сокращался до 43,1% к 36 месяцам диеты, а затем вновь увеличивался до 55,0% к 48 месяцам и 45,1% - к 60 месяцам соблюдения БГД.

Таким образом, соблюдение строгой БГД приводит к сокращению числа детей с отставанием в физическом развитии, однако сохраняется доля пациентов, у которых, несмотря на высокий комплаенс и отсутствие серологических признаков рецидива^ темпы физического развития не нормализуются.

Динамика среднего отклонения длины тела, массы тела в группе пациентов, соблюдающих строгую БГД, представлена на рисунке 1.

-0,6

С/3

а

-1,4

, -

-длина тела — -Масса тела

/.. У -.-------- -о,«

-1,5 -1,4

исходные 6 мес БГД 12 мес БГД 24 мес БГД 36 мес БГД 48 мес БГД 60 мес БГД данные Длительность соблюдения безглютеновой диеты

Рис. 1. Средние величины отклонения длины тела, массы тела на фоне строгой БГД

Анализ антропометрических показателей больных на фоне соблюдения БГД демонстрирует неравномерность динамики физического развития. Отклонение массы тела, изначально превышающее отставание длины тела, в течение уже первых 6

месяцев соблюдения БГД сокращается на 40% (р<0,01), достигая минимума к 36 месяцам (р<0,01). В дальнейшем среднее отклонение массы тела вновь увеличивается, превосходя отклонение длины тела. Очевидно, что масса тела является гораздо более лабильной величиной, отклонение которой зависит от строгости соблюдения БГД.

Динамика длины тела выглядит несколько иначе: на протяжении первых 24 месяцев соблюдения БГД отклонение длины тела сокращается незначительно (р>0,05), а в течение третьего года диеты сокращается на 38,5% (р<0,05), достигая минимального уровня за период наблюдения.

Несоблюдение БГД сопровождается не только персистенцией клинической симптоматики заболевания, но и резко отрицательно отражается на физическом развитии детей с целиакией (рисунок 2). Число пациентов, имеющих длину тела менее -2,0 805, с исходных 44,0% на протяжении первых 36 месяцев не сокращается, а спустя 48 месяцев после постановки диагноза возрастает до 75,0%. Число детей, имеющих показатель длины тела менее 5 перцентиля, с исходных 56,0% возрастает при несоблюдении диеты спустя 24 месяца до 75,0 - 81,8%, а через 60 месяцев достигает 100,0%. В тоже время, число детей с нормальными показателями роста колеблется от 9,1 до 22,2% на протяжении 36 месяцев и сокращается до нуля у детей

данные Длительность не соблюдения безглютеновой диеты

Рис. 2. Средние величины отклонения показателей физического развития у детей с целиакией, не соблюдающих БГД

Динамика массы тела в этой группе пациентов также весьма показательна. Число детей с выраженным дефицитом массы тела, исходно составляющее 40,0%, не меняется на протяжении первого года, сокращается до 18,2% через 24 месяца, однако затем вновь увеличивается до 50,0% спустя 48 месяцев и до 85,7% - через 60 месяцев после постановки диагноза.

Анализ средних показателей демонстрирует, что у детей и подростков, не соблюдающих БГД, наблюдается отрицательная динамика длины тела - с исходного уровня -2,2±0,3 ЭОБ до -3,1±0,6 ЗБв. Отклонение массы тела уменьшается незначительно, при этом необходимо учесть, что большинство некомплаентных пациентов имеют хроническую БЭН, параллельно с которой у них диагностирован дефицит массы тела.

Важным этапом исследования явился анализ показателей ИФР-1 у детей с целиакией, находящихся на БГД. Нами продемонстрировано, что уровень ИФР-1 у

пациентов с целиакией на фоне строгой БГД составил 98,0±9,6 мкг/л, достоверно отличаясь от показателей здоровых детей контрольной группы - 141,8 ± 11Д мкг/л (р<0,01). Очевидно, что, несмотря на соблюдение диеты, секреция ИФР-1 не достигает уровня здоровых детей этого возраста, в результате чего у многих из них сохраняется отставание длины и массы тела, классифицируемое как БЭН.

Детальный анализ взаимосвязи между видом БЭН и активностью ИФР-1 продемонстрировал, что при острой формой БЭН ИФР-1 составляет 93 0 ± 13 3 мкг/л при хронической формой БЭН - 78,5 ± 11,6 мкг/л, а при отсутствии БЭН - 1412 ± 22 4 мкг/л. Выявлено достоверное снижение уровня ИФР-1 у детей с острой БЭН (р<0 05) хронической формой БЭН (р<0,005) по сравнению со здоровыми детьми, а также мевду пациентами с острой формой БЭН (р<0,05) и хронической формой БЭН (р<0,01) и детьми с целиакией без БЭН.

Выявлена корреляция между исходным уровнем ИФР-1 и антропометрическими показателями у детей на момент включения в курс нутритивной поддержки - между отклонением длины тела (г=+0,55, р<0,01), отклонением массы тела (х=+0 42 р<0 05) Все вышеизложенное позволяет считать, что ИФР-1 является чувствительным лабораторным критерием, отражающим динамику роста у детей с целиакией на фоне

Д' Л с™™' ИМеНН° хР°ническая Ф°Рма БЭН, диагностируемая при задержке роста на 2,0 808 и более, характеризуется самыми низкими показателями ИФР-1

Таким образом, задержка роста у пациентов с целиакией обусловлена не соматотропнои недостаточностью, а снижением продукции ИФР-1. Очевидно что основным фактором, определяющим динамику роста у детей с целиакией, является приверженность больных соблюдению БГД, а ростостимулирующая терапия препаратами рекомбинантного гормона роста этим больным, как правило не требуется. '

Полученные нами данные легли в основу дальнейшей разработки методов нутритивнои коррекции, способных стимулировать динамику физического развития пациентов, находящихся на БГД. Нами был проведен месячный курс саплементации рациона гиперкалорийной полимерной смесью для энтерального питания обогащенной пищевыми волокнами «Педиашур с пищевыми волокнами». Больные в возрасте от 2 до 10 лет (22 ребёнка), у которых проводился курс нутритивной поддержки, находились на строгой БГД не менее 1 года (средний срок соблюдения диеты 4,3±0,5 лет). Перед принятием решения о включении в исследуемую группу у них проведено серологическое обследование, подтвердившее стойкую клинико-лабораторную ремиссию заболевания.

Среднемесячный прирост длины и массы тела в течение года, предшествующего курсу обогащения рациона питания, составил 0,4±0,04 см/мес и 122,6±13,0 г/мес соответственно. В процессе проведения курса нутритивной поддержки' темпы физического развития достоверно увеличились у всех детей, составив 0 54±0 05 см/мес (р<0,05) и 760,0±65,0 г/мес (р<0,001) соответственно.

Показатели калиперометрии 4-х складок (над бицепсом, трицепсом углом лопатки и передней брюшной стенке), увеличились в исследуемой группе в течение месячного курса нутритивной поддержки с 43,0±1,4 мм до 48,0±1,1 мм (р<0,01).

Анализ динамики показателя ИФР-1, представленный на рисунке 3 продемонстрировал тенденцию к увеличению уровня ИФР-1после курса нутритивной поддержки по сравнению с исходным на 25,7% до 123,2±11,8 мкг/л (р>0 05)

о Медиана □ 25%-75% X Размах без выбр. о Выбросы ж Крайние течки

Рис. 3. Показатели ИФР-1 до и после курса нутритивной поддержки (мкг/л)

При этом прирост уровня ИФР-1, достигнутый во всех группах, в зависимости • вида БЭН существенно различался.

Рис. 4. Показатели ИФР-1 у детей с целиакией с ОБЭН, ХБЭН и без БЭН до и после курса нутритивной поддержки (мкг/л)

При острой форме БЭН уровень ИФР-1 составил 103,6±13,5 мкг/л (прирост на 114%) при хронической форме БЭН - 116,7±16,3 мкг/л (прирост - 48,7%), при отсутствии БЭН - 157,8±32,5 мкг/л (прирост - 11,8%). Получены достоверные различия уровня ИФР-1 до и после курса нутритивной поддержки в группе с хронической формой БЭН (р<0,005) и в группе с острой формой БЭН в сравнении с контрольной группой (р<0,05). Максимальный прирост секреции ИФР-1 в процессе курса саплементации рациона достигнут у пациентов с хронической формой БЭН и наименьшим исходным уровнем, в то время как у детей без БЭН динамика показателя ИФР-1 незначительна (р>0,05). Отмечается параллелизм прироста длины тела и ИФР-I, в наибольшей степени выраженный у детей с хронической формой БЭН.

Наряду с непосредственным эффектом курса нутритивной поддержки нами в течение 1 года после его окончания проанализирован пролонгированный эффект, который связан не столько с динамикой массы тела, сколько с ускорением линейного роста. Среднемесячная скорость роста и увеличение массы тела в течение года, в рамках которого проводился курс нутритивной поддержки, составили 0,6±0,05 см/мес и 211,1 ±41,0 г/мес, превысив исходные показатели в 1,5 раза (р<0,01) и в 1,7 раза

(р<0,05) соответственно.

Очевидно, что проведённый курс нутритивной поддержки способствовал не только набору массы и роста в период сапплементации, но и дальнейшему ускорению темпов физического развития пациентов с целиакией, находящихся на БГД.

Помимо объективных критериев нами проанализирована динамика качества

жизни у детей исследуемой группы на фоне курса нутритивной поддержки (рис. 5,6). ФФ ли.

Сумма

РФ

Рис. 5. Показатели качества жизни пациентов с целиакией (по мнению родителей) ] зависимости от вида БЭН до и после начала курса нутритивной поддержки

Сумма ЭФ /-х

Сумма ЭФ

-кг

-Без БЭН —О БЭН -ХБЭН

РФ СФ

Рис. 6. Показатели качества жизни пациентов с целиакией (по мнению детей) в зависимости от вида БЭН до и после начала курса нутритивной поддержки

Родители пациентов с целиакией отмечают снижение всех показателей качества жизни своих детей, причём наибольшее снижение отмечается ими по критериям эмоциональное функционирование - на 29,4%, физическое функционирование - на 23,2/о. Показатели ролевое функционирование также снижены на 13,4%, а социальное функционирование - на 7,5% по сравнению с аналогичными величинами при анкетировании родителей здоровых детей.

Исходя из этих данных, становится понятным, что даже строгое соблюдение БГД, во-первых, не гарантирует нормализации темпов физического развития, а во-вторых, субъективно не позволяет родителям пациентов с целиакией считать' своих детей здоровыми. По сравнению со здоровыми детьми у пациентов с хронической формой БЭН достоверно снижены все компоненты качества жизни, у детей с острой формой БЭН - физического функционирования, эмоционального функционирования и ролевого функционирования, а у больных без отставания физического развития -физического функционирования и эмоционального функционирования.

По результатам месячного курса нутритивной поддержки показатели качества жизни у пациентов с целиакией значительно повысились и в большинстве случаев перестали отличаться от таковых у здоровых детей. Максимальный прирост относительно исходного уровня отметили родители пациентов с хронической формой БЭН, а у детей без задержки физического развития суммарные показатели качества

курса нутритивной поддержки (рис. ФФ

Сумма \\ ЭФ

жизни после курса нутритивной поддержки превзошли уровень здоровых детей.

Таким образом, нами разработана и успешно апробирована методика обогащения рациона детей с целиакией, находящихся на БГД, с помощью гиперкалорийной полимерной смеси с пищевыми волокнами, которая позволила достичь существенной положительной динамики клинико-антропометрических показателей, обусловленной повышением секреции ИФР-1, в наибольшей степени выраженной у пациентов с хронической формой БЭН. Параллельно динамике антропометрических показателей обогащение рациона положительно отражается на всех компонентах качества жизни детей с целиакией.

ВЫВОДЫ

1. Соблюдение безглютеновой диеты детьми с целиакией приводит к быстрому (в течение 6 месяцев) купированию гастроинтестинальных симптомов заболевания, в то время как сроки нормализации неврологических проявлений отстают (24-36 месяцев). Несоблюдение диеты приводит к усугублению гастроинтестинальных и неврологических отклонений параллельно с прогрессирующим отставанием темпов

физического развития.

2. Приверженность соблюдению безглютеновой диеты среди детей и подростков с целиакией достигается у 80,2% пациентов. Строгое соблюдение безглютеновой диеты позволяет у большинства больных купировать клинические симптомы в течение 6-12 месяцев.

3. Динамика антропометрических показателей у детей с целиакией на фоне соблюдения безглютеновой диеты зависит от возраста диагностики и длительности латентного периода заболевания. Верификация диагноза в преддошкольном возрасте позволяет ликвидировать дефицит массы тела и задержку роста спустя 12-36 месяцев у большинства пациентов. Диагностика целиакии в дошкольном и школьном возрасте приводит к более поздней нормализации темпов роста и массы тела.

4. На фоне строгого соблюдения безглютеновой диеты в течение трёх лет частота соматогенного нанизма у детей с целиакией сокращается с 31,7 до 15,3% (р<0,02), а частота дефицита массы тела с 33,7 до 18,1% (р<0,05). Несоблюдение диеты сопровождается сохранением клинических симптомов и прогрессирующим замедлением темпов физического развития: частота соматогенного нанизма у них в 3,0-3,8 раза, а частота дефицита массы тела - в 1,7-2,6 раза превосходит таковую у

комплаентных пациентов.

5. Саплементация рациона детей с целиакией, находящихся на безглютеновой диете, гиперкалорийной полимерной смесью сопровождается ускорением темпов физического развития и повышением показателей качества жизни пациентов, сохраняющимся в течение 12 месяцев после курса нутритивной под держки.

6. Уровень инсулиноподобного фактора роста-1 у детей с целиакией, находящихся на безглютеновой диете, не достигает показателя здоровых детей того же возраста. Курс нутритивной поддержки приводит к достоверному повышению секреции инсулиноподобного фактора роста-1, наиболее выраженному у пациентов с хронической белково-энергетической недостаточностью.

7. На фоне курса нутритивной поддержки наблюдается существенное повышение качества жизни пациентов с целиакией, находящихся на безглютеновой диете, в результате чего показатели качества жизни перестают отличаться от таковых у здоровых детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты с целиакией, находящиеся на безглютеновой диете, нуждаются в динамическом наблюдении, включающем комплексный анализ клинико-антропометрических данных и серологического обследования, а также показателей качества жизни. Наблюдение за пациентами должно осуществляться: на первом году соблюдения диеты - спустя 6 и 12 месяцев, а затем - ежегодно до 18 лет.

2. Сохранение низких темпов прироста длины и массы тела у ребёнка с целиакиеи, находящегося на безглютеновой диете не менее 12 месяцев, является показанием к проведению месячного курса нутритивной под держки гиперкалорийной полимерной смесью.

3. Уровень инсулиноподобного фактора роста-1 в сыворотке крови детей с целиакией, находящихся на безглютеновой диете, до начала пубертатного периода является чувствительным показателем, характеризующим скорость роста. При сохранении задержки роста более, чем на 28Б8, спустя 36 мес и более соблюдения безглютеновой диеты, показано эндокринологическое обследование с определением ИФР-1.

4. Приоритетным направлением, позволяющим повысить комплайнс соблюдения безглютеновой диеты, является разработка и внедрение отечественных безглютеновых продуктов питания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Курьянинова В.А., Климов Л.Я., Стоян М.В., Еремеева О.И., Долбня С.В. Опыт использования смеси для энтерального питания у детей с дефицитом массы тела // Вопросы детской диетологии. - 2011. - Т.9, № 2. - С. 58-58.

2. Курьянинова В.А., Климов Л.Я., Стоян М.В., Еремеева О.И., Кашников B.C. Возрастно-половая и антропометрическая характеристика детей с целиакией в Ставропольском крае // Вопросы детской диетологии. - 2011. - Т.9, № 2. - С. 7778.

3. Курьянинова В.А., Стоян М.В., Климов Л.Я., Еремеева О.И. Динамика структуры форм целиакии у детей в Ставропольском крае // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». - Казань, 2011. - С. 176-176.

4. Курьянинова В.А., Стоян М.В., Климов Л.Я., Кулешова O.K. Структура и сроки диагностики целиакии у детей в Ставропольском крае // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2011. - Т. 21, № 5 (приложение № 38). - С. 119-119 (№ 448).

5. Курьянинова В.А., Климов Л.Я., Стоян М.В., Кулешова O.K., Еремеева О.И. Частота анемии и сидеропении у детей с целиакией // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2011. - Т. 21, № 5 (приложение № 38). - С. 126-126 (№ 474).

6. Курьянинова В.А., Стоян М.В., Климов Л.Я., Еремеева О.И. Показатели физического развития и дефицит железа у детей в Ставропольском крае //Актуальные вопросы педиатрии: материалы научно-практической конференции, посвященной 45-летию педиатрии и 20-летию кафедры педиатрии последипломного и дополнительного образования. - Ставрополь, 2011. - С. 295-

7. Курьянинова В.А., Стоян М.В., Климов Л.Я., Еремеева О.И.

Распространённость и структура дефицита массы тела у детей с целиакией // Достижения педиатрической науки - детскому здравоохранению: материалы научно-практической конференции педиатров и неонатологов, посвящённой 80-летию члена-корр. РАМН, профессора К.В. Орехова. - Ставрополь, 2011. - С. 141146.

8. Курьянинова В.А., Климов Л.Я., Боташева B.C., Кулешова O.K., Еремеева О.И., Кашников B.C., Стоян М.В. Случай поздней диагностики типичной целиакии у ребёнка в возрасте 6 лет // Вопросы детской диетологии. - 2011. - Т.9, №6.-С. 58-61.

9. Курьянинова В.А., Климов Л.Я., Стоян М.В. Динамика физического развития у детей с целиакией на фоне безглютеновой диеты // Сборник материалов XVI Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2012. - С. 714-714.

10. Курьянинова В.А., Климов Л.Я., Стоян М.В., Кулешова O.K., Кашников B.C. Частота и структура форм недостаточности питания у детей с целиакией // Вопросы детской диетологии. - 2012. - Т. 10, № 2. - С. 71-71.

11. Курьянинова В.А., Климов Л.Я., Стоян М.В., Кашников B.C., Кулешова

O.K. Влияние пролонгированного грудного вскармливания на структуру и сроки

манифестации целиакии у детей // Вопросы детской диетологии. -2012. - Т.10, № 2. С. 71—72.

с П о12' КурЬЯ1Ш"0ва ВА' Климов л я-' Стоян М.В., Боташева B.C., Чубова Ь.11. Закономерности диагностики целиакии у детей Ставропольского края // 16-я

Неделя медицины Ставрополья: Сборник научных работ. - Ставрополь, 2012. - С. 174—176. '

13. Курьянинова В.А., Климов Л.Я., Стоян М.В., Асеева О.С., Финота Е А Клинико-анамнестические закономерности диагностики целиакии у детей Ставропольского края // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». - Красноярск, 2012. -

v^. jО—«О.

Курьянинова В.А., Боташева B.C., Чубова Е.П., Стоян М.В., Климов

л.я., Кашников B.C. Морфологические и серологические показатели у детей с

целиакиеи на фоне безглютеновой диеты // Российский журнал гастроэнтерологии

и колопроктологии. - 2012. - Т. 22, № 5 (приложение № 40). - С 119119 (№449).

15. Курьянинова В.А., Стоян М.В., Климов Л.Я., Асеева О.С. Влияние

возраста диагностики на динамику физического развития детей с целиакией

соблюдающих безглютеновую диету // Российский журнал гастроэнтерологии'

™°л°™и и колопроктологии. - 2012. - Т. 22, № 5 (приложение № 40). - С. 123-1Z3 (№ 466).

16. Курьянинова В.А., Стоян М.В. Динамика клинических и антропометрических показателей у детей с целиакией в зависимости от приверженности безглютеновой диете // Инновации молодых учёных: Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной 75-летию СтГМА. - Ставрополь, 2012. - С. 278-283.

„ п Курьянинова В.А., Стоян М.В., Климов Л.Я., Боташева B.C., Чубова Ь.11., Шелегеда М.А. Диагностика целиакии у детей в Ставропольском крае" достижения и проблемы // Актуальные вопросы педиатрии и неонатологии-Материалы краевой научно-практической конференции педиатров и неонатологов Ставропольского края. - Ставрополь, 2012. - С. 100-107.

18. Курьянинова В.А., Климов Л.Я., Стоян М.В.,' Кашников B.C., Атанесян Р.А., Еремеева О.И., Шелегеда М.А., Хомякова Н.С., Кашникова С.Н., Захарова И.Н. Антропометрические показатели детей в периоде клинической манифестации целшкии //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2013. - №

19. Курьянинова В.А., Климов Л.Я., Стоян М.В., Кашников ВС Герасименко Е.С., Шелегеда М.А., Кашникова С.Н. Эффективность обогащения рациона детей с целиакией, находящихся на безглютеновой диете гиперкалорийной полимерной смесью // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: Материалы юбилейного международного конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. - М., 2013. - 132-134.

ы д 20- Курьянинова В.А., Стоян М.В., Климов Л.Я., Кашников B.C., Шелегеда М.А., Стременкова И.А., Душко С.А., Герасименко Е.С., Иосифова К Л Кашникова С.Н. Частота и клинико-анамнестическая характеристика детей с дефицитом железа в остром периоде целиакии // Актуальные проблемы

абдоминальной патологии у детей: Материалы юбилейного международного конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. - М., 2013. - 141-142.

21. Курьянинова В.А., Стоян М.В., Климов Л.Я., Шелегеда М.А., Атанесян P.A., Герасименко Е.С., Дагужиева М.Д., Данилова О.С., Милуша Е.В. Влияние приверженности соблюдения безглютеновой диеты на динамику антропометрических показателей детей с целиакией // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2013. - Том 8, № 2. - С. 76-77.

22. Курьянинова В.А., Климов Л .Я., Стоян М.В., Герасименко Е.С. Частота гипертрансаминаземии у детей в остром периоде целиакии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2013. - Т. 23, № 5 (приложение № 42). - С. 87-87 (№ 325).

23. Курьянинова В.А., Асатурова Д.В., Климов Л.Я., Стоян М.В., Герасименко Е.С., Стременкова И.А., Душко С.А., Еремеева О.И., Дагужиева М.Д. Влияние длительности латентного периода на частоту дефицита железа у детей с целиакией // Актуальные вопросы педиатрии и неонатологии: Материалы краевой научно-практической конференции педиатров и неонатологов Ставропольского

края. - Ставрополь, 2013. - С. 11-16.

24. Курьянинова В.А., Дагужиева М.Д., Климов Л.Я., Стоян М.В., Шелегеда М.А., Хомякова Н.С., Оботурова Н.П., Масалова В.В. Безглютеновая диета у детей с целиакией: достижения и проблемы // Актуальные вопросы педиатрии и неонатологии: Материалы краевой научно-практической конференции педиатров и неонатологов Ставропольского края. - Ставрополь, 2013. - С. 156 -162.

25. Курьянинова В.А., Стоян М.В., Климов Л.Я., Герасименко Е.С., Еремеева О.И., Шелегеда М.А., Хомякова Н.С., Дагужиева М.Д. Клиническая характеристика острого периода целиакии у детей // Актуальные вопросы педиатрии и неонатологии: Материалы краевой научно-практической конференции педиатров и неонатологов Ставропольского края. - Ставрополь, 2013. - С. 213-218.

26. Курьянинова В.А., Стоян М.В., Климов Л.Я., Герасименко Е.С., Завьялова Е.В., Дагужиева М.Д., Асатурова Д.В. Структура и сроки формирования белково-энергетической недостаточности у детей с целиакией // Материалы XV Международного Конгресса «Питание и здоровье» с международным участием. -

М.,2013.-С. 95-96.

27. Курьянинова В.А., Захарова И.Н., Боровик Т.Э., Коровина H.A., Рославцева Е.А., Касаткина E.H., Дмитриева Ю.А., Дзебисова Ф.С. Целиакия у детей: современный взгляд на проблему / Учебное пособие для врачей. - М.:

РМАПО. - 2013. - 82 с.

28. Курьянинова В.А., Дагужиева М.Д., Климов Л.Я., Стоян М.В., Феодосиади О.С., Атанесян P.A., Герасименко Е.С., Долбня C.B. Динамика качества жизни детей с целиакией, осложнённой белково-энергетической недостаточностью, на фоне курса нутритивной поддержки //Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2013. - Том 8, № 4. - С. 35-39.

29. Курьянинова В.А., Алавердян Л.С., Герасименко Е.С., Бобрышев Д.В., Кузнецова И.В., Дикова С.П., Стоян М.В., Дагужиева М.Д., Атанесян P.A., Долбня C.B., Асатурова Д.В. Современные взгляды на патогенез целиаикии: взаимосвязь дигестивных и гормонально-метаболических нарушений //Вестник молодого учёного. - 2013. -Хо 3-4. - С. 25-31.

Л, D i" КурЬЯНИНОва BA> Захарова И.Н., Климов Л.Я., Дагужиева М.Д., Стоян М.В., Феодосиади О.С. Показатели качества жизни детей с целиакией, в остром периоде и на фоне курса безглютеновой диеты //Вопросы детской диетологии -2014. - Том 12, № 2. - С. 70-71.

31. Курьянинова В.А., Стоян М.В., Климов Л.Я., Кашников ВС Кашникова С.Н., Шелегеда М.А. Повышение активности трансаминаз у детей с целиакиеи: частота и клинико-анамнестическая характеристика // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: Материалы XXI международного конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. - М„ 2014. - С. 108-

_ 32 Курьянинова В.А., Климов Л.Я., Герасименко Е.С., Бобрышев ДВ Стоян М.В. Инсулиноподобный фактор роета-I у детей с целиакией на фоне нутритивнои поддержки //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2014. - № 105 (5). - С. 63-63.

33. Курьянинова В.А., Герасименко Е.С., Алавердян Л.С. Уровень инсулиноподобного фактора роста-I у детей с целиакией, находящихся на безглютеновой диете //Медицинская наука: взгляд в будущее: Сборник материалов

?тГКР^ГИ°"аЛЬН0Й КОнференции "°л°дых Учёных и специалистов. - Ставрополь, 2Ü14. С. 125—129.

34. Kuryaninova V.A., Klimov L.Ya., Stoyan M.V., Asaturova DV Gerasimenko E.S., Daguzhieva M.D. Duration of latent period and iron deficiency development in children with celiac disease //Медицинский вестник Северного

Кавказа.-2014.-Том 9,№2.-С. 148-151.

т л, КУРьянинова В.А., Кадурина Т.Н., Захарова И.Н., Климов Л.Я., Вдовина Т.М., Стоян М.В., Боташева B.C., Чубова Е.П., Атанесян P.A., Кашников В С Шелегеда М.А., Дмитриева Ю.А., Кашникова С.Н. Семейный случай сочетаний неирофиброматоза I типа и типичной целиакии // Педиатрия. Журнал имени Г Н Сперанского. - 2014. - Том 93, № 4. - С. 182-186.

36. Курьянинова В.А., Захарова И.Н., Боровик Т.Э., Рославцева ЕА Дмитриева Ю.А., Касаткина E.H., Дзебисова Ф.С. Целиакия: базовые сведения // Consilium medicum (Приложение «Педиатрия»), - 2014. - № 2. - С. 31-35.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AGA или АГА - антиглиадиновые антитела Анти-ТГГ - антитела к тканевой трансглутаминазе БГД - безглютеновая диета

БЭН - белково-энергетическая недостаточность

ДМТ - дефицит массы тела

5ВДА - железодефицитная анемия

ИМТ - индекс массы тела

ИФА - иммуноферментный анализ

ИФР-1 - инсулиноподобный фактор роста-1

КЖ - качество жизни

НП - нутритивная поддержка

ОБЭН - острая белково-энергетическая недостаточность

РФ - ролевое функционирование

СФ - социальное функционирование

ТТГ - тканевая трансглутаминаза

ФР - физическое развитие

ФФ - физическое функционирование

ХБЭН - хроническая белково-энергетическая недостаточность

ЩФ — щелочная фосфатаза

ЭМА - эндомизиальные антитела

ЭФ - эмоциональное функционирование

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

HLA - главный комплекс гистосовместимости

HLA-DQ2 и HLA-DQ8 - гаплотипы (молекулы) главного комплекса

гистосовместимости Z-scor - отклонение показателя от средней величины PedsQL - опросник для родителей и детей для изучения качества жизни

Подписано в печать: 30.10.14 Заказ № 454 Тираж: 100 экз.

Типография «ОПБ-Принт» ИНН 7715893757 107078, г. Москва, Мясницкий пр-д, д. 2/1 (495) 777 33 14 www.otib-nrint.ni