Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клиника-патогенетическое значение протеолитической активности микроорганизмов при гастроэнтерологических заболеваниях у детей

од

На правах рукописи

ИЮГЕНОВА Юлия Суфияновна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТНЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРОТЕОЛИТИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ МИКРООРГАНИЗМОВ ПРИ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва , 1996

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

Доктор медицинских наук профессор A.M. Запруднов

Доктор медицинских наук профессор Ю.А. Изачик

Доктор медицинских наук профессор Б.С. Каганов

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии

Защита состоится "_"_ 1996г.

в "_н часов на заседании специализированного совета

К 084.14.03 Российского государственного медицинского университета (Москва, 117869, ул. Островитянова, д.1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан "_" _ 1996г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

доцент Л.В.Сапелкина

Актуальность проблемы. Заболевания органов пищеварения занимают дущее место в структуре болезней детского возраста (Баранов A.A., 95; Запруднов A.M. .1991; Зернов Н.Г.. 1990; Мазурин A.B., Филин

A.. 1994). Обращает внимание, что в генезе поражения желудочно-ки-чного тракта немаловажную роль играют вирусные и бактериальные ин-кции (Агафонова Н. А., 1992; Аруин Л.И. и соавт., 1993: Орловская Ф. и др..1990;Покровский В.И.,1990; Преображенский В.Н. и со-т..1991). После публикаций В. J.Marshal 1 и J.R.Worren (1984,1985г), также C.S.Goodwin и соавт. (1986) доказана этиологическая роль лирического геликобактера в развитии язвенной болезни и гастродуоде-тов. Дисбаланс микрофлоры при гастроэнтерологических заболеваниях

ограничивается только кишечником, поскольку дисбактериоз является ним из звеньев патогенеза некоторых болезней желудочно-кишечного акта (Беюл Е.А. и др., 1986; Веселов А.Я.,1988; Дорофейчук В. Г. и .,1991; Новокшенова В.А. и соавт., 1993,1994: Пельцвергер

B., 1990; Смолянская А. 3. ,1987 и др.).

В то же время, ряд авторов отмечает факты значительных отклоне-й в бактериограммах у практически здоровых детей (Боковой Г. ,1992: Чебуркин А. В., 1991). Следовательно, основное значение эют не количественно изменения в составе микрофлоры, а качсствен-э характеристики высеваемых условно-патогенных бактерий. В послед-э годы появились данные о способности некоторых микроорганизмов эдуцировать протеолитические ферменты и другие вещества, являющие-факторами их патогенности (Бондаренко В.М. и др.,1993; . Горская А. и соавт., 1995: ЛукачИ.Г. и др.,1985; Мороз А.Ф. и др., 1988; пякМ.С. и др. ,1989; Loomes L.M. et all, 1990; Worin К. Е. et 1.,1990; Ruseles-van Embden Y.G.H.et all, 1988; Wicas T.J et 1,1986; Yagger K.S. et all, 1983;Yanda Y.M. et all.1980). Имеются тичные публикации о повышении протеолитической активности толстой ики при дисбиозах кишечника, в основном, у больных неспецифичесичм зенным колитом и болезнью Крона (Куваева И. Б. и соавт.,1991; Brede 3.,1990; Nicas Т. et all, 1986; Ruseles van Embden Y.G.H. et all, 38).

Протеолитическая активность желудочного содержимого изучалась с шции изменений секреторной функции желудка при заболеваниях верх-с отделов пищеварительного тракта - кислотности и пепсинообразова-I без учета микробного фактора (Башир Б.М.,1990; Григорьева i.,1989; Гриднева H.H., 1985; Новик А.В. и др.,1990,199i, Осипов

- г -

И.С. ,1990: Попова А.З. и др.,1991; Пыклик О.А.,1988; Середа В. М. ,1992; Ялышева Г.Т..1993). Только в работе I.Langer и со-авт.(1986) отмечена способность Helicobacter pylori продуцировать протеазы, что вызывает деградацию слизи и снижение резистентное™ слизистой оболочки желудка. Однако, публикаций о значении микробногс протеолиза при заболеваниях органов пищеварения у детей в доступно* литературе нам не встретилось.

Цель исследования: изучить клинико-патогенетическое значение микробного протеолиза при гастроэнтерологических заболеваниях у детей и на основании полученных данных разработать новые подходы к терапии этих заболеваний.

Для решения этой цели были поставлены задачи:

1. Определить характер и значение изменений протеолитическо* активности желудочного сока при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта.

2. Провести сравнительное изучение протеолитической активност! желудочного сока в сопоставлении с его микробной обсемененностыо npi гастроэнтерологических заболеваниях. .

3. Сопоставить клинические особенности течения заболеваний же лудка и кишечника в зависимости от степени изменения протеолитичес кой активности желудочного сока и его микробной обсемененности.

4. Определить характер изменений протеолитической активност] супернатанта фекалий при заболеваниях желудочно-кишечного тракта ' разными количественными и качественными изменениями микрофлоры ки шечника.

5. Разработать новые подходы к терапии гастроэнтерологически заболеваний с учетом состояния протеолитической активности и микроб ной обсемененности желудочного сока и фекалий.

Научная новизна. Проведенные впервые в педиатрии исследовани по определению микробной обсемененности и протеолитической активное ти желудочного сока, а также супернатантов фекалий у детей с гастро энтерологической патологией подтверждают значение нарушений микроби оценоза пищеварительного тракта и его роль в патогенезе заболевани желудка, кишечника, гепатобилиарной системы.

Установлено, что наиболее высокая степень микробной обсеменен ности и протеолитической активности желудочного сока были у больны с сочетанными заболеваниями желудочно-кишечного тракта - гастритом

зтродуоденитом, энтероколитом, желчнокаменной болезнью. Максималь-з показатели микробной обсемененности и протеолитической активнос-желудачного сока определялись у детей с эрозивно-язвенными изме--шями слизистой оболочки гастродуоденапьной зоны пищеварительной :темы - язвенной болезнью, эрозивным гастродуоденитом.

Наличие дуоденогастрального рефлюкса у детей с заболеваниями пудка и проксимальных отделов кишечника способствовало микробному "вменению и повышению протеолитической активности желудочного со. Использование лекарственных средств, снижающих уровень кислото-эазования, сопровождалось ростом микробной обсемененности и проте-ятической активности желудочного сока. На основании проведенных следований оптимум рН желудка должен соответствовать 2,5 - 4,0.

Впервые для коррекции нарушений микробиоценоза кишечника у дс-й с гастроэнтерологической патологией использованы антиферментные эпараты (памба), энтеросорбенты (знтерокат-М, полифепан, микро-рб-П), цель которых направлена на нормализующее соотношение кишеч-л флоры.

Практическая значимость и реализация результатов работы.

Для определения характера и степени нарушения микробиоценоза у гей с гастроэнтерологической патологией целесообразно определение епени микробной обсемененности и активности протеолиза желудочного ка и супернатантов фекалий. Адекватная терапия этих нарушений условливает комплексный, включая диетический, фармакологический и эчие подходы. Наряду с пищевыми волокнами показаны антиферментныз зпараты (памба),' энтеросорбенты (полифепан, микросорб. энтерокат).

Необходимо использование магнийсодержащих лекарственных препа-гов, действие которых способствует повышению резистентности ели-стой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Дети, перенесшие острые кишечные инфекции,а также дети с ра,-чны ми гастроэнтерологическими заболеваниями, нуждаются в дилаыи-ском наблюдении с определением, вместо трудоемких и недостаточно формативных лабораторных тестов, характера микробиоценоза по про-элитической активности супернатантов фекалий и желудочного сока.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и об-кдены на заседании секции детских инфекционистов, Москва (1993г); межрегиональной конференции инфекционистов. Санк -Петербург

(5 993г); на научно-практической конференции "Достижения отечественной гастроэнтерологии в диагностике и терапии заболеваний органо£ пищеварения у детей". Нижний Новгород (1994г); на 2-ой конференцш ФУВ РГМУ (1994г); на II Российском национальном конгрессе "Человек i лекарство", Москва (1995г); на 3-ей и 4-ой конференции "Актуальны* проблемы абдоминальной патологии у детей",Москва (1995,1996гг); нг пленуме научного общества гастроэнтерологов России, Ростов-на-Дон; (1995г); на конференциях кафедры для слушателей ФУВ РГМ! (1993,1994,1995гг); на конференции "Хронические гастриты; протеоли-тическая активность и микробная обсемененность желудочного сока : детей", проведенной в лаборатории экологии ЦНШЗМ им.Г. Н. Габричевского, Москва (1996г).

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на ... страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Ука затель литературы включает ... отечественных и .. зарубежных источ ников. Текст диссертации иллюстрирован 24 таблицами, 22 рисунками, : 2 выписками из историй болезни.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Объем и методы исследования. Работа проводилась в период с 199 по 1996 гг.на кафедре педиатрии с детскими инфекциями ФУВ РГМ (зав.- проф. A.M. Запруднов) на базе Измайловской детской клиничес кой больницы Москвы и в лаборатории гнотобиологии НИИЭМ им. Н.Ф.Га ыалеи РАМН.

За период выполнения работы было обследовано 4.47 детей от 1 ме до 15 лет с острыми и затяжными заболеваниями желудочно-кишечног тракта. Научные исследования проводились в несколько этапов.

На одном из этапов под наблюдением находилось 175 детей в воз расте от 1 года до 15 лет с хроническими заболеваниями органов пище варения.

Как видно из табл. 1, подавляющее большинство детей (82%) был школьниками. Мальчиков было 77 (44%), девочек 98 (56%). Выделяли основных клинических групп. В I группу вошли 53 ребенка (30,3%) заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) - гаст

Таблица 1

Распределение детей по возрасту и полу

..... Пол Возраст детей в годах 1 1 Всего - ■ 1

г до 7 лет 1 8 - 11 лет 1 12 - 15 лет Т 1 !абс.число 1 1 I % 1

мальчики 1 13 1 30 1 34 I 1 1 77 1 1 1 44 I

девочки 1 19 1 37 1 42 1 г 1 98 1 1 | 56 1 - .....— 1 100 i !

Итого(%): 1 32 (18) 1 67 (38) L. . 1 76 (44) 1 1 1 175 1 1 1

«том (23 ребенка), дуоденитом (8), гастродуоденит (9). В отдельные эдгруппы выделены 8 детей с эрозивным гастродуоденитом и 5 - с яз-энной болезнью двенадцатиперстной кишки. Во II группе был 61 ребе-ж (34,9%), у которых энтероколит сочетался с заболеваниями ВОПТ -астритом (24 ребенка), дуоденитом (19), гастродуоденитом (12), эро-чвным гастродуоденитом (5) и 1 ребенок с язвенной болезнью желудка.

III группу обнесены 32 ребенка (18,3%) с хроническим энтероколитом эз изменений в слизистой оболочке ВОПТ. В IY группу выделены 16 де-зй (9,1%) с желчнокаменной болезнью. Контрольную группу сравнения

0 составили 13 детей (7,4%) без морфофункциональных изменений ЖКТ.

Всем детям проводилось общеклиническое обследование, включавшее iann3bi крови, мочи, биохимическое исследование крови с определением зщего белка, билирубина, трансаминаз, глюкозы, амилазы, щелочной зефатазы; биохимическое определение суточной экскреции солей с мо-эй. Осуществлялось комплексное инструментальное и специальное исс-здование (табл.2).

Эзофагогастродуоденоскопия и колоноскопия выполнялись аппарата-

1 фирмы "Olympus", ректороманоскопия - фирмы "Красногвардеец", уль->азвуковое исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной же-5зы и почек - фирмы "Toshiba" и "Aloka" ( Япония ).

Аллергологическое обследование включало проведение кожных ска-1фикационных проб с бытовыми, пыльцевыми и пищевыми аллергенами, а шее иммуноферментный метод выявления специфических антител к пище-ш аллергенам. Значение pH желудочного сока оценивалось с помощью

Таблица 2 Объем проведенных исследований

1 1 ! N 1 --------- ----------------— ...... 1 Наименование исследований 1 Число 1 1 Число

1 п/п 1 1 | детей 1исслед

1 ■ ■ 1 ! 1. 1 Эндоскопические 1

1 1 а) эзофагогастроскопия 1 170 1 210

! 1 б) ректороманоскопия 1 40 1 40

1 1 в) колоноскопия 1 1 ! 1

1 — 1 2. Рентгенологические 1 12 1 12

1 1 а) ирригография 1

1 1 I 3. 1 Ультразвуковое исследование 1 142 1 162

1 1 4. Исследование функционального состояния 1

1 желудка 1

1 а) бактериологическое исследование «елудоч-1 68 1 74

! ного сока 1

1 б) исследование протеолитической активности! 144 1 162

1 1 желудочного сока, его рН 1

1 I 5. Исследование функционального состояния 1

1 кишечника 1

1 а) бактериологические посевы фекалий 1 320 1 333

1 б) исследование протеолитической активности! 321 1 334

1 фекалий . 1

1 1 в) копрограша . 1 84 1 85

1 1 6. 1 Общий анализ крови 1 153 1 210

1 1 7. 1 Биохимическое исследование крови 1 145 1 157

1 1 8. Иммунологическое исследование крови 1

1 а) определение уровня ЦИК 1 54 1 55

1 1 б) определение уровня Е 1 17 ! 17

1 1 9. 1 | Аллергологическое исследование 1 30 1 31

1 1 10. Биохимическое исследование мочи на 1

1 1 . ... экскрецию солей 1 ... .... 1 53 1 62 1

-смусовых индикаторов.

Помимо общеклинических и инструментальных исследований, обсле-зание включало изучение микробного пейзажа желудочного содержимого фекалий и определение их протеолитической активности. Бактериоло-ческое исследование проводили путем высева желудочного сока и фе-пий на элективные и селективные питательные среды для определения ктобацилл, бифидобактерий, споровых анаэробов, стафилококков, в м числе гемолитических, а также ряда условно-патогенных Грамполо-тельных и Грамотрицательных микробов. Идентификацию выделенных льтур до вида осуществляли с помощью биохимических тест-систем : i 20Б, Strep api 20, api 20NE6 api 20 Staph, а также отечественной ст-системы MMTEI ( Ставрополь ).

Для определения протеолитической активности фекалий и желудоч-го сока пользовались химически чистым казеином по методике, пред-женной старшим научным сотрудником НИИЭМ им.Н.Ф. Гамалеи РАМН м.н. Б.М.Горской (1995). Активность считали минимальной при диа-тре зон 5-6 мм, средней 7-9 мм и высокой - 10 мм и более.

Для исследования использовались 10 гнотобиологических крыс, у торых вызьгааш экспериментальный дисбактериоз кишечника путем вве-ния аипнокса з течение 3-х дней. Помимо этого, определение лротео-тической актиьности содержимого толстой кишки проводилось у 272 тей в возрасте от 1 мес до 14 лет с острыми и затяжными заболевании ЖКТ. Одновременно изучали состояние микробиоценоза кишечника.

Статистическая обработка материала проводилась с вычислением едней арифметической (М), среднего квадратического отклонения (&), едней ошибки средней величины (м), Т- критерия Стьюдента в модифи-ции И. П.Ашмарина для малых выборок, коэффициента корреляции ( Ка-нский Л.С. ,1964).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

На первом этапе работы выполнены экспериментальные исследования , гнотобиологических животных, совместно со старшим научным сотруд-ком НИИЭМ им.Н.Ф. Гамалеи РАМН д.м.н. Е.М.Горской. Целью этих исс-дований было определение возможной взаимосвязи глубины дисбактери-а с ростом протеолитической активности супернатантоь фекалий. У 10 ыс вызывали дисбактериоз кишечника внутрияелудочлйм введением ам-окса 1 раз в день из расчета 500 мг/кг в течение 3 сутск. Устаноо-

ленно, что у интактных крыс супернатант фекалий не обладал протеоль тической активностью, тогда как через 3 дня применения ампиокса всех животных появились зоны протеолиза диаметром 7-9 мм. При этс наблюдались микроэкологические нарушения, обусловленные увеличение общего количества аэробных бактерий с 7,4 до 10 ^ КОЕ/г (р <0,05) кишечных палочек с 6 до 8 1е КОЕ/г (р<0,05), стафилококков с 5 I 8,5 КОЕ/ (р<0,05), снижении содержания бифидобактерий с 8 до 5 ] КОЕ/г (р<0,05). Из условно-патогенных бактерий был отмечен высою уровень протея - менее 2 КОЕ/г у интактных животных и 8,4 .] КОЕ/г после приема ампиокса (р<0,05). Удалось выявить коррелящ между степенью протеолитической активности супернатантов фекалий увеличением удельного веса условно-патогенных бактерий, продуцирук щих протеолитические ферменты.

Эта же закономерность подтвердилась при сопоставлении глуб№ дисбактериоза и протеолитической активности супернатантов фекалий у детей (табл.3).

Чаще всего Па определялась в той группе детей, у которых отмечг лись выраженные микроэкологические нарушения с выделением различнь видов условно-патогенных бактерий - 67,6? (71 случай из 105), топ как в группе детей со сниженным количеством бифидобактерий и лактс бацилл, без высева условно-патогенных бактерий в микробной эколог* толстой кишки, количество положительных проб с протеолизом бы/ 43,5% (50 случаев из 115). Зоны протеолитической активности опреде лялись также в 40,4% (21 случай из 52) в группе здоровых детей (рис 1). Следовательно, один лишь факт появления зоны протеолиза супернг танта фекалий нельзя использовать как критерий микроэкологичесю-нарушений. Таким критерием может служить степень протеолитическс активности, оцененная нами по диаметру зон протеолиза вокруг луне на казеиновом агаре, куда вносили супернатанты фекалий. Важно отмс тить, что в супернатантах практически здоровых детей высокая степеь протеолитической активности ни в одном случае не обнаружена, в 81 случаев это были зоны низкой степени протеолиза(рис. 2). У детей выраженными микроэкологическими изменениями в кишечнике (I групг больных детей) высокая степень протеолиза отмечена в 27% случаеЕ что в 3.3 раза больше по сравнению со II группой больных, где кот чество условно-патогеных бактерий было без выраженных изменений, наоборот, низкая степень протеолиза отмечалась реже у детей I групг

Таблица 3

Протеолитическая активность супернатантов фекалий больных с дисбактериозом кишечника

i ! ..... т

руппы 1Общее Число проб (Степень протеолитической i

бследованных 1 число с протеоли- 1 активности ( % ) 1

1проб тической 1 -■ ■ ■] 1 i

1 i активностью % 1минимальная1 средняя 1 высокая!

группа 1 1

увеличением 1

воты условно- I 105 71(67,6) 1 15(21) ! 30(42) 1 26(37)!

атогенных I

акгерий 1 i

I группа 1 I

ез увеличения I

воты условно- I 115 50(43,5) 1 17(34) 1 27(54) 1 6(12)1

атогенных 1

актерий 1

i j ..........)

1

II группа 1 52 21(40,4) 1 17(81) . 1 4(19) 1 0 1

цоровые 1 i

I - II <0,05 ! >0.05 1 >0, 05 1 <0,05 1

I - III <0,05 1 <0,05 1 <0, 05 I <0,05 1

II - III ..... >0,05 1 <0,05 1 | . . 1 <0, 05 1 <0.05 1 .i...... J

вставила 21% против 34% у детей II группы. Таким образом, степень неолитической активности супернатантов фекалий коррелирует со зпенью дисбиотических изменений в грушах больных детей и обуслов-га способностью УПМ продуцировать протеолитические ферменты.

Низкая степень протеолиза супернатантов фекалий, выявленная в прольной группе здоровых детей, по-видимому, обусловлена протео-гическими ферментами эндогенного происхождения. В то же время, наше низкой степени протеолиза в пробах фекалий детей I группы 1тверждает тог факт, что выделение условно-патогеншх микроорга-

а

11А. не обнаружена

ЕЗа

НА. обнаружена

I группа Ц группа кош-роль

Рис.-Т. Нротеолитическая активность /ГА/ супернатантев фекалий у детей с дисбиотическиыи состояниями.

СП

высокая

средняя минимальная

I гррта Н группа лоягрсль

Рис. 2.Степень выраженнвсти првтеолитической активности

супернатантев фекалий при дисбиотичесгсих состояниях.

/

1измов еще не свидетельствует об их патогенетической роли и они мо-■ут быть транзиторной микрофлорой.

Проведено сопоставление отдельных групп условно-патогенных бактерий с выявлением высокой степени протеолиза супернатантов фекаль-&ix проб. Оказалось, что во всех случаях, когда в микрофлоре находит бактерии рода Proteus, Staphylococcus aureus, неферментирующие ¡.Coll или ассоциации этих условно-патогенных микроорганизмов, выявилась и протеолитическая активность. Однако, высокая степень проте-шиза отмечалась при высеве протеев в 70% случаев, золотистого стафилококка - в 50%, ассоциации УПМ и неферментирующие эшерихии давали ¡ысокие зоны протеолиза в 29% случаев их обнаружения.

Полученные в настоящей работе данные указывают на появление вы-;окой протеолитической активности в супернатантах фекалий у детей с сраженными явлениями дисбиоза за счет способности условно-патоген-шх бактерий продуцировать ферменты протеолиза. Это можно использо-¡ать в качестве экспресс-метода для диагностики микроэкологических ¡арушений у детей с длительными дисфункциями кишечника и выбора ле-1ебной тактики при хронических гастроэнтерологических заболеваниях.

Впервые было проведено изучение состояния протеолитической активности желудочного сока в зависимости от уровня его микробной об-:емененности. У 175 детей с заболеваниями верхних отделов желудоч-ю-кишечного тракта определялся уровень микробной обсемененности же-1удочного содержимого. Установлено, что при гастритах, гастродуоде-мтах и язвенной болезни в содержимом желудка присутствовала микроф-юра в разной степени выраженности у детей во всех группах. Чаще icero высевались стафилококки - 37%, кандиды - 26%, недифференциро-¡анные грамположительные палочки -11%; комбинация этих микробов об-[аруживалась у 26%.

Наибольшее количество высевов отмечалось у детей с сочетаннымл заболеваниями ЮТ (II группа) - 41% и с желчнокаменной билезньк. 'IV ■руппа) - 30%. Реже микробная обсемененность (МО) встречала'у леей с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки (I группа) и роническим энтероколитом (III группа) - соответственно 16% и 1036 табл. 4). В контрольной группе высев микробов составил 18%. Ьажно юдчеркнуть, что в среднем длительность заболевания у детей II и IV рупп составила 29 месяцев, тогда как в I и III группах она была в ¡ва раза меньше - 15 месяцев. Таким образом, максимальная микробная обсемененность была при длительном течении гастроэнтерологического

Таблица 4.

Показатели протеолитической активности, микробной обеемененности и рН желудочного сока у детей с заболеваниями желудочно-

кишечного тракта

Заболевания п Положительная протеолитпческая активность в Положительная микробная обсемененность рН (М±т)

п % М±т п % М±т ОяКОЕ/мл) ПА(-) ПА(+)

Г1А(+) ПА(-)

I. ВОПТ Всего: 48 10 21+5.9* 32 5 1б±б.7

Гастрит 22 6 27 9.4±0.3 17 3 18±9.3 0.7±0.7 0.5±0.3 3.4±0.1 2.9±0.7

Дуоденит 8 0 0 0 4 1 25±21.3 - - 0.5±0.5 3.4±0.2 0

Гястродуоденнт 7 0 0 0 2 0 0 - 0 3.3±0.2 0

Эрозивный гастрит 8 4 50±5.6* 1010.5 6 1 17± 15.3 0 1.011.0 2.1±1.0 2.8±1.2

Язвенная 6-нь 12-псрстной к-ки 6 0 0 0 3 0 0 0 0 1.611.0 0

II. Сочетанные заболевания Всего: 51 13 25±6.0* 29 12 4119.2*

Гастрит + Энтероколит 23 5 22+8.6 8.3±0.3 10 4 40±15.5 0.810.4 0.4±0.2 3.1±0.2 4.2±0.6

Дуоденит+ Энтероколит 13 4 ЗШ2.8 10.510.7 8 4 50117.7* 1.5Ю.5* 0.5±0.5 2.910.4 4.611.1

Гастродуоденит+ Энтероколит 12 2 17±0.8 9.011.0 8 2 25±15.3 1.0±1.0 0.2+0.3 3.3 ±0.2 4.011.0

Эрозивный гастродуоденит 2 1 50135.4 7.5±0.1 2 1 50±35.4 2.010** 0 2.011.0 1.510.1**

Язвенная болезнь желудка 1 1 - 16.0±0 I 1 • 6.0+0** - . - 8.010 .

III. Хронический энтероколит 12 0 0 0 10 I 10±9.5 0 0.17±0.2 3.3±0.3 0

IV. Желчнокаменная болезнь 14 3 21+6.0 11+1.0 10 3 30+0.9 1.310.3 0.3±0.2 2.8±0.6 4.8±2.5

V. Контрольная группа 13 0 0 0 11 2 18111.6 0 0.2Ю.2 2.9±0.3 0

А1 лп „гнлл

заболевания.

Известно, что основным фактором, определяющим судьбу микроорганизмов, попавших в желудок, является кислотность желудочного сока. Оказалось, чем выше рН, тем чаще определялись микроорганизмы в желудочном содержимом и была выше степень микробной обсемененности - от 2 lg при рН=4,0 до 6 lg при рН=8,0, коэффициент корреляции составил 0,8. Наши данные совпадают с результатами исследований S.A. Leach и МЛ. Hill (1990), Л.И. Аруин и соавт. (1991,1993). С другой стороны, обнаружение микроорганизмов у 18% детей контрольной группы отражают трудности интерпретации этого факта. В связи с этим было проведено исследование протеолитической активности желудочного содержимого в зависимости от распространенности процесса.

Оказалось, что протеолиэ был выше также у детей II группы с со-четанными заболеваниями - 24% по сравнению с больными I группы, у которых имелась гастродуоденальная патология - 22% (Р>0,05).В обеих группах зоны протеолиза появлялись только при выраженных воспалительных изменениях в слизистой оболочке желудка и была максимальной Y ребенка с язвенной болезнью желудка в сочетании с хроническим энтероколитом - 16 мм с выраженной микробной обсемененностью желудочного сока- 6 lg КОБ/мл, обусловленной значительным повышением рН до 3,0. Вероятно, длительное течение заболевания привело к нарушению адаптационных и компенсаторных механизмов слизистой оболочки желуд-<а. что проявилось уменьшением кислотности желудочного сока. Это способствовало микробному обсеменению желудочного содержимого микро-зрганизмами, обладающими протеазной активностью. Причиной появления юны протеолиза в желудочном соке этих детей послужило накопление дакробных протеолитических ферментов, а также внутриклеточных проте-шитических ферментов в слизистой оболочке желудка, уровень которых повышается при воспалительных процессах.

У детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки были мак-¡имальные показатели кислотности (рН=1,6), в связи с чем у ни/, не обнаруживались микробы в желудочном содержимом и отсутствовали зоны iA. Однако, следует подчеркнуть, что нами изучалось содержимое желуд-:а, а не двенадцатиперстной кишки. Поэтому, в данном случае, отсутс-вие МО и ПА нельзя расценивать как показатели, отражающие состояние лизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Диаметр зон протеолиза оказался в прямой зависимости от рН же-удочного сока: г=1,0 (рис.3). Однако, у детей контрольной группы

ПА и рН желудочного сока у детей с заболеваниями ВОГГТ Р„оЧ

I

м

>ны протеолиза не определялись ни в одном случае, несмотря на то, ■о 18% из них имели высев микрофлоры при рН=5,0. Следовательно, зо-i ПА появляются при наличии выраженных воспалительных изменений в шзистой оболочке желудка в условиях сниженной кислотности келудоч->го сока и повышенного микробного обсеменения.

Работами А.В. Новик и соавт. (1990 г.) был выявлен факт появле-ш протеолитичекой активности в желудочном соке при значениях рН, шзких к нейтральному, что совпадает с нашими данными. Однако, ав~ >ры расценили это как следствие деятельности дуоденальных ферментов расщеплении белкового субстрата, а не микробный протеолиз, и пред-)жили использовать это явление как дополнительный критерий диагнис:-1ки дуоденального рефлюкса (ДГР). По нашим данным лишь у 20% дечой группы и 50% детей II группы с положительной протеолитичоской ак-тоностью желудочного сока имелся дуоденогастральный рефлюкс. У не 5й без зон протеолиза ДГР встречался чаще - у 50% детей первой и }% детей второй группы ( р>0,05). При неизмененной слизистой обо-зчке желудка наличие рефлюкса не влияло на появление зон протсоли-i: они отсутствовали у 5 детей с ДГР из III группы с хроническим тсероколитом л у 3 детей с ДГР из контрольной группы.

Таким обрезом, полученные результаты позволили установить роль жробного фактора в процессах роста лротеолитической активности жс-'дочного сока у больных с поражением верхних отделов желудочно-ки-гчного тракта.

В связи с этим нами были разработаны новые подходы к тактике ¿чения больных с применением ингибиторов протеолитических ферментов энтеросорбентов.

У 58 детей в возрасте от 1 мес до 12 лет с острыми кишечными Секциями, хроническим энтероколитом и атопичесним дерматитом и си • зтании с хроническим энтероколитом было изучено влияние ингибитора шбы в коррекции микроэкологических нарушений.

У детей с ОКИ и хроническим энтероколитом (I группа) нарушения 1кробиоценоза кишечника заключались в дефиците бифидобактерий (3,3 * КОЕ/г), чем лактобацилл (6,4 lg К0Е/мл). У детей с атопическим грматитом (II группа) в большей степени был выражен недостаток лак-эбацилл (3,6 lg КОЕ/г), чем бифидобактерий (7,8 lg К0Е/г). Удельный зс нормальных кишечных палочек не отличался в эти>" группах детей и зставил 6,7 и 6, 6 lg К0Е/г соответственно. Не было различий в ис-здном уровне условно-патогенных бактерий - 6,6 и 6J lg К0Е/г. Пос-

ле проведенного курса лечения памбой без применения эубиотиков и антибактериальных средств наблюдалась нормализация состава микрофлоры кииечника у детей обеих групп (рис. 4): достоверно повысилось содержание бифидобактерий до 5,7 lg КОЕ/г у детей I группы (Р<0,05), лак-тобацилл - до 6,6 lg КОЕ/г у детей II группы (Р<0,05). В обеих группах снизилось количество условно-патогенных микроорганизмов; до 4,1 lg КОЕ/г в I группе (Р<0, 05) и до 3,6 lg КОЕ/г во II группе детей (Р<0,05).

Наряду с микробиологическим контролем проводилось изучение динамики протеолитической активности супернатантов фекалий на фоне приема памбы. У детей I группы количество проб с протеолизом фекалий уменьшилось до 25% против 100% до лечения (Р<0,05), причем среди этих 25% не было ни одной зоны с высокой степенью протеолитической активности. Во II группе зоны протеолиза сохранились у 16,7% детей, тогда как до лечения они выявлялись у 85,8% (Р<0,05). Также как и в I группе высокая степень протеолиза после лечения не определялась у детей II группы. Эти данные коррелируют с микробиологической динамикой фекалий в обеих грушах детей, получавших памбу. Положительное влияние препарата на коррекцию дисбиотических состояний, видимо, связано с угнетением протеолитической активности условно-патогенных микроорганизмов, изменением среды обитания и ростстимулирующей активностью памбы в отношении индигенной микрофлоры. 0 способности памбы (амбена) восстанавливать микробиоценоз кишечника отмечалось в работе JI.H. Мазанковой и соавт. (1993). Имеется много данных о снижении ингибиторами протеолиза активности тканевых протеолитических ферментов (трипсина, химотрипсина) и практически отсутствуют сведения об их действии на протеазы условно-патогенных бактерий. Лишь в работе Е.М.Горской и соавг. (1993/1994) показана способность амбена ин-гибировать протеолитическую активность Proteus vulgaris и Pseudomonas aerogenosa, снижать активность протеолитических ферментов макрофагов и стимулировать их фагоцитарную активность.

Впервые изучена эффективность лечения памбой у детей с дермато-интестинальным синдромом. Установлено, что ламба восстанавливает микробиоценоз кишечника у этих детей и снижает протеолитическую активность супернатантов фекалий, вероятно, за счет угнетения протеолитической активности условно-патогенных бактерий.

Знтеросорбентную терапию получили 29 детей. Применяли четыре препарата : "Микросорб-П", "Знтерокат-М", "Полифепан" и "Карболен".

ОКИ'при лечении памбой

о

___I до лечеш1

I - бифидобактерии

II - лактобациллы

III - эшерихии

IV - УПФ

II . III IV -ч+Н после лечения

Рис. 4

катамнез

•ч -i

Первую группу составили 11 детей с заболеваниями ВОПТ, во второ! группе былоЭ детей с сочетаниями заболеваниями ЖКТ,в III - 9 с хроническим энтероколитом. Эффективность препаратов оценивалась по результатам клинико-лабораторного обследования. Оказалось, что все эн-теросорбенты, за исключением "Микросорба-П", не оказывали влияния н; рН и МО желудочного сока, вязкость желудочной слизи, тогда как, после приема "Микросорба-П" отмечалось повышение рН и МО, заметно уве личивалось слизеобразование в желудке. Общим действием всех энтеро-сорбентов было уменьшение ПА желудочного сока, положительное влиянм на клинические проявления аллергического заболевания у детей с поражением желудочно-кишечного тракта, восстановление моторики кишечника.

Таким образом, наши данные об эффективности энтеросорбентов ) комплексе лечения гастродуоденальных заболеваний у детей совпали i публикациями Н.А.Белякова и соавт. (1990) и других исследователей < применении энтеросорбентов в терапии гастродуоденальных заболевани] у взрослых.

Включение магнезиальных препаратов в комплекс лечения больных i заболеваниями органов пищеварения определялось фармакокинетическим! особенностями этих средств, оказывающих антацидное, желчегонное i умеренное послабляющее действие.

"Милк оф Магнезия" (MOM) и "Эндрюс Ливер Салт" назначали 3 раз; в сутки перед едой в возрастной дозировке в течение 2 нед. В процессе лечения у детей быстрее купировался болевой синдром, сокращалиа размеры печени и восстанавливалась моторика кишечника по сравнению < антацидами и желчегонными. У детей с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки (I группа) эффективней оказался Эндрюс. При сочетании заболеваниях ЖКТ (II группа) Милк оф Магнезия быстрее купировал боли в правом подреберье и восстанавливал размеры печени, а Эндрюс - купировал боли в эпигастрии и пилородуоденальной зоне(рис. 5), Более выраженным слабительным действием обладал Эндрюс (8 дней), че) Милк оф Магнезия (И дней) или обычные слабительные средства (1! дней). Оба препарата не изменяли кислотность желудочного сока и приводили к снижению его микробной обсемененности и протеолитическо! активности от 11,5 мм до 7,7 мм, вплоть до полного исчезновения зм протеолиза. Это свидетельствует об эффективности MOM и Зндрюса пр! лечении заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Следовательно, оба препарата можно рекомендовать в качестве монотерапш

Рис. .5. Клиническая эффективность препарат« магния в лечении заболеваний ХКТ: I группа - заболевания ВОПТ II группа - сачетаннне забалйвания ХКТ

ЭП - эпигастральная область, ПГТ - правее подреСери. ПЗ - пилородувденальиая зона

при гастритах, гастродуоденитах. сопровождающихся ростом микробного протеолиза желудочного сока у детей. Комбинированность действия препаратов магния позволит избежать полипрогмазии, что особенно удобно для лечения детей в амбулаторных условиях.

Оригинальным методом лечения детей с обострением дерматоинтес-тинального синдрома представляется эндоскопическое введение 1% водного раствора метиленовой сини. Препарат участвует в окислительно-восстановительных процессах в слизистой оболочке ЖКТ, является донатором молекул кислорода, обладающих антисептическим действием. Снижение микробной обсемененности и приводит к клинической ремиссии - исчезают зуд и кожные проявления к концу 1 и началу 2 нед лечения. Параллельные исследования протеолитической активности желудочного сока показали ее снижение в период ремиссии: до лечения средний диаметр зон протеолиза составлял 2,3 мм и определялся у 25% детей, а после лечения они не выявлялись ни у одного ребенка.

Таким образом, исходя из новых данных о патогенезе гастроэнтерологических заболеваний - роли протеолиза акзо- и эндогенного происхождения и микробной обсемененности желудочного сока, - разработаны методики коррекции этих изменений с включением в комплекс терапии больных ингибиторов протеолитических ферментов, энтеросорбентов,магнезиальных препаратов и эндоскопического введения антисептиков.

ВЫВОДЫ.

1. Одним из важных методов определения глубины патологических изменений и дисбиотических нарушений при заболеваниях желудка и кишечника является изучение протеолитической активности и микробной обсемененности желудочного сока и фекалий.

2. В эксперименте у крыс при антибиотикоредуцированных дисбак-териозах отмечается появление зон протеолиза в супернатантах фекалий, обусловленных ростом протея, гемолизирующих эшерихий, синегной-ной палочки и реже - других условно-патогенных бактерий.

3. У больных с длительной дисфункцией кишечника высокая протео-лигическая активность в супернатантах фекалий свидетельствует о микроэкологических нарушениях кишечника и связана с ростом условно-патогенных микроорганизмов, способных продуцировать протеолитических ферменты.

4. У больных с поражением верхних отделов пищеварительногс тракта степень и характер ПА желудочного сока изменяется соответс-

енно длительности и тяжести течения заболевания.. Диаметр зон про-олитической активности коррелирует с рН желудочного сока: при рН -О диаметр зоны протеолиза составлял 7 мм, при рН=8,0 - 16 мм.

Б. У детей с гастродуоденальными заболеваниями микробный пейзаж лудочного сока представлен грамположительной и грамотрицательной орой (стафилококки - 37%, кандиды - 26%, недифференциальные грам-ложительные бактерии - 11% и др.). Характер микробной обсеменсн-'Сти желудочного сока при заболеваниях органов пищеварения у детей лзисит от длительности течения и распространенности процесса и оп-■деляет уровень протеолитической активности: чем выше микробная об-:мененность при высоких значениях рН, тем больше диаметр зон прите -мза: при высеве 2 1е КОЕ/мл - зоны протеолиза составляли 7-9 мм, »и 6 ^ КОЕ/мл - 12-16 мм.

6. Ингибитор протеаз "Памба" снижает протеазную активность мик-|бов, уменьшает содержание условно-патогенных бактерий и стимулиру-■ рост индигенной микрофлоры - лактобацилл, бифидобактерий, полно-;нных эшерихий.

7. Препараты магния у детей с гастроэнтерологическими заболева-[ями повышают резистентность слизистой оболочки органов пищеваре-1я, не изменяют кислотность желудочного сока, снижают его протеоли-(ческую активность путем повышения бактерицидных свойств желудочно-) сока и подавлением роста условно-патогенных бактерий, обладающих ютеазной активностью.

8. Знтеросорбентная терапия с применением отечественных сорбен->в "Микросорба-П", "Энтероката-М", "Полифепана", обладающих большой >верхностью адсорбции и выраженной адгезивной активностью, является эрспективным и эффективным методом лечения гастроэнтерологических 1болеваний, сочетающихся и несочетающихся с пищевой аллергией в ни -} атопического дерматита. Не выявлено отрицательного влияния энте-сорбентов на нормальную микрофлору желудка и кишечника. Ссрбеты юсобствовали снижению протеолитической активности желудочного сока супернатантов фекалий. "Микросорб-П" помимо этого увеличивал ели-юбразование в желудке - одного из факторов защиты слизистой обо-зчки органов пищеварения.

9. Метод эндоскопического введения 1% водного раствора метиле-звой сини оказался эффективным в лечении детей с -■тоническим энте-жолитом, сочетающимся с атоническим дерматитом стадии обостре-

1я.

Г1РАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью выявления нарушений микробиоценоза кишечника, сопровождающихся снижением облигатной микрофлоры и ростом УПб, целесообразно проводить исследование протеолитической активности супернатан-тав фекалий, которое позволит установить наличие этих нарушений в течение 24 часов.

2. В комплексе обследования больных с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки следует определять микробную обсемененность и протеолитическую активность желудочного сока для решения вопроса о назначении ингибиторов протеолитических ферментов (памбы), энтеросорбентов.

3. При обнаружении высокой протеолитической активности супернатантов фекалий показано применение ингибиторов протеолитических ферментов - пара(аминометил)бензойной кислоты - памбы (амбена).

4. Альтернативным методом лечения хронических гастороэнтерологичес-ких заболеваний, сочетающихся с пищевой аллергией, является энте-росорбентная терапия. Целесообразнее применять энтеросорбенты "Микрособ-П", "Полифепан" в возрастных дозах курсом 2-4 недели.

5. При хронических заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта, сопровождающихся микробным протеолизом, в стадии неполной клинико-лабораторной ремиссии препаратом выбора является Эндрюс Ливер Салт в дозе 1/3-1 ч.л. порошка на стакан воды 3 раза в день. Курс лечения 2 недели.

6. В лечении сочетанных заболеваний желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся микробным протеолизом, при наличии гепатомегалии и болей в правом подреберье целесообразнее применять Милк оф Магнезию в дозе 1/2-1 ч.л. 3 раза в день, а при отсутствии гепатомегалии и болей в правом подреберье - Эндрюс Ливер Салт в дозе 1/3-1 ч.л. порошка на стакан воды 3 раза в день. Курс лечения обоими препаратами - 2 недели.

7. В комплексе лечения больных с гастроинтестинальной аллергией целесообразно проводить эндоскопическое орошение слизистой тощей кишки 1% водным раствором метиленовой сини по показаниям от 1 до 5 раз с интервалом в одну неделю.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Казеинолитическая активность фекалий как показатель наруше-[ микроэкологии толстого кишечника при гастроэнтерологических за-юванияху детей( / Матер. Научно-практ. Конференции "Заболевания •анов пищеварения у детей". - Саратов, 1993. - с.139 - 140 / соавт. >ская Е. М., Мазанкова Л. Н.).

2. Эффективность применения микросорба-П при аллергических за-юваниях у детей ( / Матер. Конфер. ФУВ РГМУ. - М., 1994. - с. 95 юавт. Мазанкова Л. Н., Воротынцева Н.В., Павлова Л. А.).

3. Новые подходы к коррекции дисбактериоза у детей ( / Матер. 1фер. ФУВ РГМУ. - М.,1994. - с. 109/ соавт. Горская Е.М., Мазанко-Л.Н. ).

4. Знтеросорбент Микросорб-П как средство лечения заболеваний тудочно-кишечного тракта у детей ( / Тез. Докл. II Национ. Конг-:са "Человек и лекарство". - М., 1995. - с. 127 / соавт. Мазанкова i., Лукин О. В., Рябов А.Д., Воротынцев А.П. ).

5. Новые подходы к применению смекты у детей ( / Тез. Докл. II .(ион. Конгресса "Человек и лекарство". - М., 1995. - с. 125 / со-г. Запрудноь A.M., Мазанкова Л.Н. ).

6. Перспективы энтеросорбентной терапии при заболеваниях >м'лу-чно-кишечногс тракта у детей ( / Матер. Конгресса педиатров Fис~ и. - М., 1995. - с. 325 / соавт. Мазанкова Л.Н., Лукин 0.В., Голу-в A.A.).

7. Применение препарата "Эндрюс" при гастроэнтерологических за-леваниях у детей ( / Матер. Конгресса педиатров России. - М., 95. - с. 292. / соавт. Мазанкова Л. Н., Харитонова Л. А.).

8. Состояние микрофлоры желудква при заболеваниях верхнею от-ла желудочно-кишечного тракта ( / Матер. III конференции "Актуаль-е проблемы абдоминальной патологии у детей. - М., 1995. - с. 2ь -

/ соавт. Щербаков П.Л.).

9. Протеолитическя активность содержимого толстой кии1'. о норме при микроэкологических нарушениях ( / МЭИ. - 1995. - с. 116-120 соавт. Горская Е.М., Бондаренко В.М., Лыкова Е.А. и др. ).

10. Энтеросорбенты при гастроинтестинальной форме пищевой ал-ргии у детей ( / Тез. Пленума науч. Общества гастроэнтерологов ссии, - Ростов-на Дону, 1995 . - с. 43/ соавт. Мазанкова Л. Н., .пруднов А.М., Харитонова Л. А., Сальникова С. И., попылева 0. Д.).

11. Новые подходы к диагностике и терапии дисбактериоза кишеч-

ника у детей ( / Матер. Научно-практич. Конференции " Актуальные вопросы современной педиатрии". - М.,1995. - с. 35 - 36 / соавт. Ма-занкова Л.Н. ).

12. Новые препараты в лечении заболеваний кишечника у детей (/Матер. Научно-практич. Конференции "Актуальные вопросы современной педиатрии". - М.,1995. - с. 61 / соавт. Балацкая Н.Б. ).

13. Применение энтеросорбентов при гастродуоденальных заболеваниях у детей ( / Медико-биологический вестник им. Я.Д. Витебского. -Курган, 1996. - N 1. - с. 51).

14. Лечение гастроэнтерологических заболеваний и атопическогс дерматита у детей ( / Матер. IV конференции "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей. - М., 1996. - с. 46 - 47 ).