Автореферат и диссертация по медицине (14.00.47) на тему:Секреторная функция желудка при гастродуоденальных заболеваниях у детей

БАНДУРИНА Татьяна Юрьевна

СЕКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПРИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ

14.00.47 - гастроэнтерология 14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена на кафедре педиатрии 2 с курсом гастроэнтерологии ГОУДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Голофеевский Вячеслав Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

з.д.н. РФ, доктор медицинских наук, профессор

Радченко Валерий Григорьевич. Бельмер Сергей Викторович.

Шабалов Николай Павлович.

Ведущее научное учреждение: ГУ «Научный центр здоровья детей

Российской академии медицинских наук»

Защита состоится «_»_2005 года на заседании диссертационного

совета Д 208.086.01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт - Петербург, Пискаревский пр., 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета док гор медицинских наук, профессор

М.С. Команденко

jjcoe-L

Посвящается выдающемуся ученому профессору Новику Анатолию Владимировичу

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования.

Болезни органов пищеварения у детей, согласно проводимой в 2002 году Всероссийской диспансеризации детского населения, занимают по распространенности второе место. По данным Минздрава Российской Федерации, количество поражений пищеварительной системы у детей и подростков превышает 14000 на сто тысяч детского населения (Щербаков П.Л., 2003). У подростков Санкт-Петербурга с 1991 по 1999 регистрировалось увеличение заболеваемости в 2,5 раза, с 62,2 до 157,7 на 1000. Об ухудшении состояния органов пищеварения подростков также свидетельствует увеличение числа больных язвенной болезнью, которое за прошедшие 10 лет увеличилось в 1,7 раза - с 2,6 до 4,5 на 1000 (Егорова JI.B. и соавт., 2002).

Причины роста распрос i раненности заболеваний органов пищеварения нельзя объяснить только повышением качества их диагностики. Основная причина, вероятно, заключается в объективном ухудшении состояния здоровья детей и в утяжелении течения гастроэнтерологической патологии (Пайков B.JL, 1996). Следует полагать, что недостаточная эффективность первичной и вторичной профилактики и патогенетической терапии во многом обусловлена неясностью ряда механизмов и условий развития заболеваний желудка.

В последние годы усилиями клиницистов, патоморфологов, микробиологов, генетиков и многих других специалистов значительно дополнены представления о патогенезе язвенной болезни. Особую ценность представляют исследования, которые были посвящены обоснованию концепции предъязвенно-го состояния у детей и взрослых (Успенский В.М., 1982; Новик A.B., 1985, 1993), изучению морфологических особенностей слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от клинических вариантов язвенной болезни (IЪлофеевский В.Ю., 2005), изучению роли желудочной секреции (Бельмер C.B., 1995) и хеликобактериоза (Корниенко Е.А., 1999) в развитии гастродуоденальной патологии у детей. Было продемонстрировано значение наследственного повышения уровня пепсиногена А в генезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (Новик A.B., 1993; Середа Ю.В., 1993; Калядин С.Б., 1995; Lam S.K., 1993)

Несмотря на достигнутые успехи, остаются неясными роль пепсиногено-образующей функции желудка в формировании гастродуоденальных заболеваний у детей, взаимоотношение секреторного и инфекционного факторов, механизмы реализации наследственной предрасположенности. Требуют уточнения критерии, которые могли бы способствовать формированию среди детей групп риска по гастродуоденальной патологии в доклиническом или раннем клини-

щечиг вшмижность и эффективное НАЦИОНЛ.м » " ' . ^

ческом периодах, что, в свою очередь, об.

3

ВИМИвТЕКА I

ность раннего осуществления мероприятий первичной и вторичной профилактики язвенной болезни.

Остается также актуальным вопрос о необходимости сокращения сроков диагностики и повышения эффективности лечения в работе специализированных стационаров и поликлиник (Теблоева Л Г. и соавт., 1996), внедрения неин-вазивных методов диагностики (Запруднов А.М., Садовников В.И., 1991), то есть проблема современных и, в то же время, доступных медицинских 1ехноло-гий. Выяснение особенностей течения заболевания с учетом пепсиногенообра-зующей функции желудка может способствовать ранней диагностике и прогнозу дальнейшего течения гастродуоденального заболевания с непосредственным выходом на построение индивидуальной терапии и профилактики неблагоприятного течения заболевания.

На основании оценки состояния проблемы и выделения нерешенных вопросов сформулированы цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. Изучить взаимосвязи функционально-морфологического состояния желудка с возрастом и конституциональными проявлениями для совершенствования диагностики и прогнозирования гастродуоденальных заболеваний у детей.

Задачи исследования.

1. Изучить значение кислотообразующей и пепсиногенообразующей функций желудка в формировании гастродуоденальных заболеваний у детей и определить взаимосвязи с патоморфологическими изменениями гастродуоде-нальной слизистой оболочки.

2. Обосновать возможность определения пепсиногенообразующей функции желудка по протеолитической активности уропепсиногена, определить возрастные отклонения протеолитической активности уропепсиногена.

3. Оценить некоторые хроноритмобиологические особенности гастродуоденальных заболеваний во взаимосвязи с состоянием секреторной функции желудка.

4. Изучить взаимосвязи между возрастными, конституциональными и функциональными особенностями у детей с гастродуоденальными заболеваниями.

5. Провести сравнительный анализ кислотообразующей и пепсиногенообразующей функций желудка в зависимости от концентрации гастрина в желудочном соке при различных вариантах гастродуоденальных заболеваний.

6. Изучить морфологическое состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от секреторной функции желудка и наличия хеликобактериоза. Оценить влияние Helicobacter pylori на протеоли-тическую активность желудочного сока.

7 Разработать концепцию о возрастных и конституциональных закономерностях формирования гастродуоденальной патологии у детей в зависимости от состояния секреторнойфуцкции желудка

Научная новизна исследования.

1. Обосновано применение метода определения протеолитической активности уропепсиногена для оценки функционального состояния слизистой оболочки желудка, определены возрастные ограничения, разработаны критерии оценки.

2. Проведено комплексное клинико-функциональное изучение вариантов клинического течения гастродуоденальных заболеваний в процессе их формирования, в том числе язвенной болезни, с оценкой функционального состояния слизистой оболочки желудка по величине протеолитической активности уропепсиногена.

3. Впервые установлено, что показатели протеолитической активности желудочного сока имеют сезонные колебания, которые свойственны как лицам без гастродуоденальной патологии, так и лицам с гастродуоденальной патологией. Бимодальность распределения показателей выявляется преимущественно в зимний период времени. Установлено, что сезонные изменения показателей пепсиногенообразования у лиц, не имеющих признаков гастродуоденальной дисфункции, происходят в пределах 1 -ой моды, в то время как у лиц с гастро-дуоденальными заболеваниями могут определяться повышенные показатели, относящиеся к значениям 2-ой моды и антимоды.

4. Показана взаимосвязь между изжогой и (или) артериальной гипертен-зией, осложняющих течение беременности, и повышением протеолитических свойств желудочного сока у родившихся детей в возрастном периоде 7-17 лет.

5. Показано, что протеолитическая активность желудочного сока не оказывает прямого влияния на формирование воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Показана тесная взаимосвязь между появлением эрозий и язв и функциональным состоянием слизистой оболочки желудка. В процессе исследования установлено, что после образования эрозий и язв в слизистой оболочке пилородуоденальной зоны уровень пепсиногенообразования может снижаться до нормальных значений.

Теоретическое и практическое значение работы.

1. Усовершенствованы методические особенности исследования протеолитической активности желудочного сока по протеолитической активности уропепсиногена при гастродуоденальной патологии, разработаны критерии оценки.

2. Предложены критерии оценки функционального состояния слизистой оболочки желудка, в частности, пепсиногенообразующей функции неинвазив-ным методом, доступным для практического здравоохранения.

3. Разработаны принципы выделения детей в группы риска по гастродуоденальной патологии на перинатальном этапе развития, позволяющие с раннего возраста проводить мероприятия по первичной профилактике хронического гастродуоденита и язвенной болезни. Метод включает в себя учет особенно-

С7СЙ течения беременности, таких как изжоха и (или) артериальная гинер(ензия беременных.

4. Разработан диагностический алгоритм для оценки наследственно обусловленных особенностей желудочной секреции с выделением критериев риска предъязвенного состояния для прогнозирования и дочндоскопической диагностики гастродуоденальных заболеваний.

5. Намечены пути дальнейшего изучения гастродуоденальных заболеваний во взаимосвязи с сочетанными клиническими проявлениями (изжо)а и поздние токсикозы беременных, синдром упорных срыгиваний).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Оценку функционального состояния слизистой оболочки желудка возможно осуществлять по протеолитической активности уропепсиногсна в возрасте после 2 лет.

2. Пепсиногенообразующая функция желудка подвержена сезонным колебаниям, которые отмечаются как у лиц без гастродуоденальной патологии, так и у лиц с гастродуоденальной патологией, но отличаю 1ся по диапазону колебаний.

3. Отягощенное течение беременности: симптомы «изжога беременных» и «гипертензия беременных», а также их сочетания могут служить пренаталь-ными предикторами гастродуоденальной патологии.

4 Повышенное пепсиногенообразование, оцененное по значениям протеолитической активности уропепсиногена, является одним из функциональных критериев предъязвенного состояния. Реализация механизмов ульцерогепеза сопровождается снижением протеолитической акшвности желудочного сока до нормального уровня.

5. Усиление протеолитических свойств желудочного сока не оказывает непосредственного влияния на формирование воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Личный вклад автора в проведенное исследование.

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, проведено клиническое обследование: опрос больных, выкопировка анамнестических данных из первичной медицинской документации, физикаль-нос исследование (доля личного участия - 70 %), исследование протеолитической активности уропепсиногена (доля личного участия - 90%), морфологическое исследование (дочя личного участия - 50%), импедансометрическое обследование (доля личного участия 100%), микологическое обследование (доля личного участия 60%). Доля личного участия автора в осуществлении катам-нестического наблюдения 100%. Подготовка к математической обрабо1ке сведений из первичных документов (доля личного участия - 100%). Составление программы математико-статистической обработки полученного материала

и сама обработка проведены с участием автора (доля личного участия - 90%). Обобщение полученных результатов выполнено автором на 100%.

Реализация результатов исследования и апробация.

Результаты исследования внедрены в клинический, педагогический и на-учно-исследовагельский процесс терапевтических и педиатрических клиник Военно-медицинской академии, Санкт-Петербургской медицинской академии носледипломного образования, СПб ГУЗ «Детский санаторий «Солнечной», Санкт-Петербургскую клиническую больницу Российской академии наук, Дневной соматический стационар при детском поликлиническом отделении № 77 СПб ГУЗ «Городская поликлиника № 111».

С использованием материалов диссертационного исследования подготовлены и изданы учебные пособия для практических врачей: «Синдром рвот и срыгиваний» Санкт - Петербург, 2001. Получены Патенты РФ на изобретения: «Способ для оценки протеолитической активности желудочного сока у детей» (Патент № 215 75 26 от 19.12.1995); «Способ оценки протеолитической активности желудочного сока у детей» (Патент № 2148255 от 04.02.1999); «Способ диагностики предъязвенного состояния» (Патент № 2173463 от 05.05.1999).

Результаты диссертации доложены на научной конференции гастроэнтерологов (Смоленск, 1995); на Всемирном конгрессе педиатров (Лондон, 1995); на Первой Российской Гастроэнтерологической неделе (1995); в школе гастроэнтерологов ассоциации де[ских гастроэнтерологов "Диреал" (СПб, 1996); на Второй Российской Гастроэнтерологической неделе (1996); на Азиатско-Тихоокеанском конгрессе гастроэнтерологов (Йокохама, 1996); на 3-еЙ научно-практической конференции фтизиопедиатров «Туберкулез у детей и подростков» (Москва, 1997); на 2-ой научно - практической конференции «Актуальные проблемы комплексной терапии больных туберкулезом в современных эпидемических условиях» (Санкт-Петербург, 1997); на научной конференции СПб ГМА им. И.И. Мечникова "Актуальные вопросы профилактики и лечения наиболее распространенных заболеваний" (Санкт-Петербург, 1997); на конференции фтизиопедиатров (Екатеринбург, 1997); на Третьей Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 1997); на Четвертой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 1998); на Пятой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 1999); на Зальцбургско - Филадельфийском семинаре «Здоровье матери и ребенка» (Зальцбург, 2000); на 8-ом Конгрессе детских гастроэнтерологов "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей" (Москва, 2001); на 3-ем Российском научном форуме «Санкт-Петербург - Гаст-ро-2001»; на конференции, посвященной 10-ти летнему юбилею детской поликлиники № 77; на конференции, посвященной 5-ти летнему юбилею детской городской больницы скорой помощи им. Н.Ф. Филатова; на 9-ом Конгрессе детских гастроэнтерологов "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей" (Москва, 2002); на Восьмой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2002); на Зальцбургско - Филадельфийском семинаре «Детская гастроэнтерология» (Зальцбург, 2002); на 5-ом Славяно-Балтийском научном фо-

руме «Санкг-Гкмербург Fac ipo - 2003»; на Девятой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2003); на 12-ом Конгрессе детских iacipo-энте-рологов "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей" (Москва, 2005); на научно-практических конференциях детских поликлиник и соматических стационаров Санкт-Петербурга.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 8 глав, из которых 6 содержат результаты собственных исследований и их обсуждение, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Диссертация изложена на 300 страницах машинописи, включает 68 таблиц, 31 рисунок, ссылки на 233 отсче-С1венных и 183 иностранных источника литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Для выполнения поставленных в ра-6oie ¡адач было обследовано 932 человека, в том числе 49 детей в возрасте до 7-ми лет, 571 ребенок в возрасте от 7 до 17 лет и 312 взрослых. Среди обследованных после 7-ми лет были как практически здоровые (214), так и лица с гастродуоденальной патологией (669), в том числе 108 с функциональным расстройством желудка, 424 с хроническим гастродуоденитом (в том числе у 36 с эрозиями), 137 с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Постановка клинического диагноза осуществлялась в соответствии с классификацией заболеваний органов пищеварения у детей (Мазурин А.В., Запруднов A.M., 1984 г.), Римскими критериями II и международной классификацией хронического гастрита (Dixon М. et al., 1996). Исследование осуществлено в период с 1993 по 2003 год.

Обследование детей проводили в условиях стационара и амбулатории Детской городской больницы №11, Детской инфекционной больницы № 18 им. Н Ф Филатова, Детского городского гастроэнтерологического цетра, дневного стационара при детском поликлиническом отделении № 77 городской поликлиники № 111, санатория Хилово. К обследованию были привлечены 92 ребенка в возрасте от 7 до 9 лет - учащиеся младших классов школ № 15 и № 30 Василеостровского района г. Санкт - Петербурга. На проведение исследования было получено информированное согласие родителей. Обследование взрослых пациентов проводили в отделении гастроэнтерологии больницы Святой Преподобномученицы Елизаветы, а также в детском городском гастроэнтерологическом центре На проведение исследования было получено информированное согласие

При обследовании пациентов использованы общеклинические лабораторные и инструментальные исследования. Программа гастроэнтеролсл ическо-[О обследования включала: ультразвуковое исследование, эзофагофибродуодс-поскопию, внутрижелудочную импедансометрию, конрологическое исследова-

ние (копрограмма, исследование кала на яйца глистов и цисты лямблий, сосков на энтеробиоч, посевы кала на кишечную флору). При опросе больных детей и взрослых особое внимание уделяли анамнестическим данным: анализу течения беременности и раннему анамнезу.

Оценка протеолитической активности желудочного сока проведена у 812 пациентов в возрасте старше года биохимическим меюдом определения протеолитической активности уропепсиногена Ансона - Мирского - Розенбаха в собственной модификации (Патент на изобретение № 2148255, Бандурина Т.Ю., 1999). По теории, предложенной Готлибом (1924) и объясняющей происхождение пепсидазной активности мочи, пепсиноген покидает главные клетки желудочных желез экзосекреторным путем: выводится в полость желудка в составе секрета, частично всасывается в кровь из полости тонкой кишки и желудка, откуда и выводится в составе мочи (Коротько Г.Ф., 1965, 1967, 1983; Reiner W. et al., 1988). Биохимический метод основан на способности пепсина в определенных условиях расщеплять белковую молекулу гемоглобина с освобождением тирозина и триптофана. По концентрации последних судят о протеолитической активности того или иного биологического субстрата.

Интрагастральная протеолит ическая активность желудочного сока у взрослых была изучена у 11 здоровых добровольцев (от 18 до 32 лет) и у 49 больных с гастродуоденальной патолошей (от 18 до 43 лет) методом белковой цепочки по Горшкову В.А. и соавт. (1975) в течение 24-часовой экспозиции белкового субстрата в полости желудка (совместно с д. м. п., проф. Голофеев-ским В.Ю. и д.м.н. Мироненко А.Н.). Суммарную протеолитическую активность рассчитывали по номограмме Горшкова В.А.. Параллельно с исследованием интрагастральной протеолитической активности желудочного сока в ба-залыгом желудочном соке у 49 взрослых больных гастродуоденальными заболеваниями (24 - с язвенной болезнью и 25 - с хроническим гастродуоденитом) определяли концентрацию иммунореактивного пепсиногена и рассчитывали его дебит-час. Кроме того, в желудочном соке определяли концентрацию иммунореактивного гастрина-17 у 52 взрослых больных (23 - с язвенной болезнью и 29 - с хроническим гастродуоденитом). Исследования осуществляли с помощью наборов для радиоиммунного анализа фирмы "Sorin" (исследование выполнено совместно с д. м. н. Мироненко А.Н.).

Кислотообразующую функцию желудка оценивали методом интрагастральной импедансометрии с применением реогастрографа РГТ 9-01 и компьютерного медицинского комплекса "Гастролог" у 72 детей с хроническим гастродуоденитом. Применение интрагастральной импедансометрии позволило также осуществить исследование моторно-эвакуаторной функции желудка и косвенно оценить выраженность патоморфологических изменений слизистой оболочки желудка по значению удельного сопротивления. Изучение желудочной секреции у взрослых проводили методом непрерывной аспирации желудочного сока в течение 2-х часов с оценкой базальных показателей с использованием критериев нормы по Ф.И. Комарову и В.Г1. Лебедеву (Дорофеев Г.И.,

Успенский В.М., 1984), а также интрагастральной рН-метрии с помощью инди каюра кислотности желудка ИКЖ - 2.

Инфицированность гастродуоденальной слизистой оболочки Helicobacter pylori (HP) изучали с использованием биопсии слизистой оболочки желудка и специальных методов: DENOL - теста, CLO - теста, ХЬЛНИЛ - теста и гистологического анализа у 106 детей и взрослых Интенсивность инфицированное!и оценивали по 4-х бальной шкале в соответствии с рекомендациями Российской группы по изучению Helicobacter pylori (1997) и шкалой из классификации хронического гастрита M.Dixon et al. (1996).

Для микологического исследования использовали мазки-отпечатки слизистой оболочки желудка, полученные при щипцовой биопсии у 20 детей. Мазки окрашивали по Романовскому - Гимза, которые в последующем микроско-пировали при увеличении светового микроскопа х 900. При исследовании оценивали: морфологию выявленных элементов гриба (отдельные бластомицеты, почкующиеся дрожжевые клетки, псевдомицелий Candida spp.), пищевой деь рит, десквамацию эпителия, волокна слизи, наличие бактериальной флоры, клеточную реакцию как неспецифические показатели воспаления (исследование выполнено совместно с д. м. н. Шевяковым М.А.).

Эзофагогастродуоденофиброскопию (совместно с врачом - эндоскопистом высшей категории, д. м. н. Мельниковой И.Ю., врачами - эндоскопистами высшей категории, к.м.н. Пироговой З.И., Шац И.А., Копсон З.Ф., Голубевой Г.М.) выполняли по общепринятой методике, в процессе которой оценивали наличие, выраженность, распространенность и локализацию воспалительной реакции гастродуоденальной слизистой оболочки, периульцерозного воспаления, уточняли локализацию, размеры и число язвенных дефектов и эрозий, выраженность рубцово-язвенной деформации нилоробульбарной зоны, состояние функции привратника, наличие и выраженность дуодено! астрального рефлюк-са. Проведено 386 эндоскопических исследований.

У 40 детей с хроническим гастродуоденитом изучен материал прицельных биоптатов слизистой оболочки тела, антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. Патоморфологические изменения гастродуоденальной слизистой оболочки оценивали (совместно с д.м.н. проф. Го-лофеевским В.Ю. и д.м.н. проф. Повзуном С.А.) в соответствии с критериями Ц.Г. Масевича (1967) и Л.Б. Берлина и соавт. (1975), а также в соответс!вии с международной классификацией хронического гастрита (Dixon M.et al., 1996). Для объективной оценки воспаления слизистой оболочки и проведения адекватных функционально-морфологических параллелей применен коэффициент выраженности воспаления (Квв), представляющий собой сумму баллов выраженности нейтрофильной инфильтрации, реакции микроциркуляторного русла и отека слизистой оболочки.

Результаты клинико-лабораторных, инструментальных и морфологических исследований, обработаны на ЭВМ IBM PC с применением программ "StatGraf. Versus 2.1", "Diastat" и "PRIMER of Biostatistics" (обработка стати-сшческих данных произведена совместно с д.м.н. Лойтом A.A.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика обследованных. В соответствии с существующими представлениями о становлении секреторной функции желудка у детей и о возможностях ее адекватной оценки дети были разделены на 3 возрастные группы. Первую группу составили дети в возрасте до 1 года (10), вторую группу составили дети в возрасте от 2 до семи лет (39), третью возрастную группу составили дети от 7 до 17 лет (571).

Разделение детей от 2 до 17 лет на 2 возрастные 1руппы - до 7 лет и старше - было осуществлено в соответствии с существующими представлениями о факюрах, оказывающих влияние на синтез и секрецию пепсиногена и, соответственно, выделение уропепсиногена, среди которых важное значение имеет возраст. Выделение уропепсиногена у детей к 7 годам достигает значений, сравнимых с показателями взрослых людей (Грачева А.Г., I960; Голшмид В.К., 1963; Кац П.Д., Джафарова С.Ф., 1963). Что касается нижней возрастной границы обследуемых, ю до 2 лет определение ПАУ у детей проводить в предложенной модификации по естественным причинам нецелесообразно, так как она предусматривает накопление пепсиногена в мочевом пузыре в течение ночного сна.

На основании комплекса клинико-лабораторных и инструментальных исследований всем детям был установлен тот или иной клинический диагноз: функциональное расстройство желудка, хронический гастродуоденит или язвенная болезнь с локализацией в луковице двенадцатиперстной кишки или ан-тральном отделе желудка. Диагноз язвенной болезни верифицирован на основании эндоскопического и/или рентгенологического обследования: язвенная ниша, рубцы и деформации пилородуоденальной зоны.

Возрастная группа от 2 до 7 лет представлена 39 детьми (17 мальчиков и 22 девочки). У семнадцати детей из указанной группы (43,6%) отмечались клинические проявления патологии пищеварительной системы. После проведенного обследования у 2 была выявлена глистно-протозойная инфекция (лямблиоз и энтеробиоз), у 1 - смешанная форма муковисцидоза, у 2 - аномалия развития желчного пузыря. У 12 детей выявлены признаки гастродуоде-напьной дисфункции, в том числе у 9 было диагностировано функциональное расстройство желудка, у 2 - хронический гастродуоденит, а у ] девочки трехлетнего возраста была эндоскопически верифицирована дуоденальная язва, которая была расценена как висцеральное проявление кожно-абдоминальной формы геморрагического васкулита. Среди них жалобы на боли в животе предъявляли 10 детей. У 6 детей с гастродуоденальной патологией отмечалась явная связь болей с приемом нищи, у 4 - отсутствовала; боли в большинстве случаев отличались незначительной интенсивностью. Из диспепсических явлений преимущественно выявлялась отрыжка воздухом. Приведенные факты со-о I ве rcTTiyioT данным литературы о малой дифференцированное™ клинической симптоматики у детей дошкольного возраста (Мазурин A.B., Запруднов A.M., 1984).

Возрастная группа де1ей от 7 до 17 лег представлена 571 ребенком (305 мальчики и 266 девочки). Гастродуоденальная патология в этой группе распределилась следующим образом: функциональное рассфойство желудка - 98 (17,2%), хронический гастродуодениi (хронический гастрит В) 285 (49,9%), хронический гастродуодени! с зрозиями антрального отдела желудка и (или) луковицы двенадцатиперстной кишки 28 (4,9%), язва луковицы двенадцатиперстной кишки - 26 (4,55%) детей.

У детей с функциональным расстройством желудка связь болей с приемом пищи выявлена более чем в половине случаев (54%). В структуре болевого синдрома преобладали натощаковые и ранние боли (19% и 32%), поздние боли были выявлены только в 4 % наблюдений, а ночных болей в этой группе не отмечено. Функциональное расстройство желудка часто сочеталось с дискинези-ей желчевыводящих путей - у 30 детей.

У детей с хроническим гасгродуоденитом связь болей с приемом пищи была выявлена чаще (72% случаев). Наибольший удельный вес имели натощаковые (42%) и поздние (52%) боли, а у части детей было отмечено появление ночных болей. В структуре диспепсического синдрома тошнота, отрыжка воздухом и рвота встречались примерно так же, как и при функциональном расстройся ве желудка, но отмечено появление изжоги у 10% детей. Почти у каждого четвертого ребенка (23%) с хроническим гастродуодеиитом присутствовали признаки дискинезии желчевыводящих путей и реактивного панкреатита. Клиническая характеристика детей, у которых обнаружены эрозии 1астродуо-денальной слизистой оболочки, в целом соответствовала характеристике болевого и диспепсического синдрома детей с хроническим гастродуоденитом. Однако у детей с эрозиями ночные боли отмечались чаще (9% и 21% соответственно). Среди 26 детей с язвенной болезнью только один ребенок не предъявлял жалоб на боли в животе, а заболевание у него началось внезапно с кровотечения. У большинства детей отмечена явная связь болей с приемом пищи, при чем около 30% детей оценивали свои болевые ощущения как выраженные. Длительность анамнеза заболевания до обнаружения язвенного дефекта составила 5,5 ± 0,13 лет Чередование болевых ощущений «голод - боль, еда - облегчение» отмечалось у 5 больных язвенной болезнью. При язвенной болезни сре ди диспепсических симптомов значительно нарастала частота рвоты (более чем в 6 раз) и изжоги (в 3 раза) по сравнению с детьми, больных хроническим raci-родуоденитом.

В условиях гастроэнтерологической клиники и амбулаюрно осуществлено обследование 312 взрослых (149 мужчин и 163 женщины). Группу больных хроническим гастродуоденитом сос!авили 111 пациентов в возрасте от 17 до 50 лет, у которых при повторном эндоскопическом и рентгенологическом обследовании не был выявлен язвенный дефект или рубцовые изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, однако выявлены эндоскопические и морфологические признаки воспаления. У 8 ботьных, помимо признаков воспаления, обнаружены эрозии У 10 пациентов при наличии жалоб на болевой и диспепсический синдром изменений

пилородуоденальной слизистой оболочки не выявлено, и они отнесены в 1руппу с функциональным расстройством желудка. Группу больных с язвенной болезнью составили 111 пациентов в возрасте от 17 до 65 лет с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки и антральном отделе желудка (84% обследованных этой группы составили больные в возрасте 30-40 лет). У 80 пациентов от 18 до 56 лет при клиническом и эндоскопическом обследовании не было выявлено признаков гастродуоде-нальной дисфункции, они составили контрольную группу.

При сравнении структуры клинических проявлений в детском возрасте и у взрослых пациентов можно отметить, что хронический гастродуоденит и функциональное расстройство желудка у взрослых имеет более высокий удельный вес по частоте диспепсических жалоб. Эти заболевания в детском возрасте реже сопровождались появлением изжоги (< 10%) в то время как она выявлялась у 74% взрослых (р <" 0,001). Взрослые пациенты также чаще жаловались на отрыжку воздухом (р < 0,01). Дети несколько реже оценивали свои болевые ощущения как сильные, хуже локализовали болезненность, у них чаще отмечается синдром дискинезии желчевыводящих путей. В целом удельный вес субъективных жалоб у взрослых пациентов больше, чем в детском возрасте.

Обоснование возможности изучения протеолитической активности желудочного сока методом определения протеолитичсской активности уропепсино-гена. В настоящий момент установлено, что имеется корреляция между показателями протеолитической активности уропепсиногена (Г1АУ) и показателями интрагастрального протеолиза. Сопоставление показателей по данным А.В.Новика и В.М. Середы, 1990 т., В.М. Середы, 1992 г., С.Б. Калядина,1995 г выявило положительную корреляционную связь с коэффициентом корреляции 0,81 - 0,83. Это позволяет судить о протеолитической активности желудочного сока по протеолитической активности уропепсиногена.

При изучении протеолитической активности уропепсиногена и ее связей с различными особенностями гастродуоденальной патологии одним из наиболее важных вопросов является вопрос об условных нормах. В целом контрольная группа оказалась представленной 64 взрослыми в возрасте от 17 до 56 лет (средний возраст 34,1 1 1,06 лет) и 134 детьми в возрасте от 7 до 17 лет (средний возраст 9,46 ± 0,22 лет). Средние значения ПАУ не отличались у детей (3,58 + 0,22 у.е.) и взрослых (3,75 ± 0,29 у.е.), р = 0,652. Корреляционный анализ зависимости показателей ПАУ от возраста в указанном возрастном промежутке выявил отсутствие линейной корреляции (1,05Е-2, Т = 0,147, р ~~ 0,878, степень свободы 1,194), также не было обнаружено других вариантов связей. Двухфакторный дисперсионный анализ вьивил достоверное влияние 1-го фактора (Р 1факт. _ 226, р ~ 0).

Средние значения ПАУ статистически не отличались в зависимости от пола: мужчины - 3,82 0,26 у.е и женщины - 3,44 ± 0,24. у.е., р > 0,05. Отсутствие достоверных различий показателей в зависимости от возраста и пола позволило сформировать группы без учета возрастных категорий и пола и опре-

делшь среднее значение ПЛУ у всех обследованных, не имевших признаков гас 1родуоденальной дисфункции. Среднее значение протсолитической активности уропепсиногена в контрольной группе составило 3,64 ± 0,18 у.е . Распределение показателей протеолитической активности уропепсиногена имеет би модальный характер (Калядин С.Б., 1995), что может свидетельствовать о моногенной детерминированности признака (Фогель Ф., Мотульски Л., 1989). Значения активности уропепсиногена от 0 до 5 условных единиц отнесены к первой моде, а от 8 у е. и выше - ко второй моде. Наиболее редко встречаемое значение аптимода: 6 и 7 условных единиц. Установлено, что 80% больных детей и взрослых с дуоденальными язвами имели значения ПАУ, относящиеся к антимоде и 2-ой моде, что позволило считать повышенные значения ПАУ генетическим маркером язвенной болезни. Поэтому, при использовании значений антимоды как пограничных показателей, показатели ПАУ от 0 до 5 у е. соответствуют нормальной протеолитической активности желудочного сока, а значения ПАУ от 6 у.е и более - как повышенные, и учитываются как маркеры наследственного гиперпепсиногенообразования. У тридцати здоровых обследованных в возрасте от 7 до 30 лет (15,2%) показатели ПАУ оказались повышенными: у 16 - значения относились к антимоде и у 14 ко второй моде.

В возрастном интервале от 7 до 50 лет возраст практически не оказывал влияния на величину образования пепсиногена у здоровых людей В возрасте до 2 лет исследовать ПАУ у детей в данной модификации нецелесообразно, так как исследование предусматривает накопление пепсиногена в мочевом пузыре в течение ночного сна В возрастной группе от 2 до 7 лет: у 36 детей показатели ПАУ относились к значениям первой моды, у 3 к значению антимоды и 2-ой моды.

Сезонные изменения протеолитической активности желудочного сока. С целью изучения сезонных изменений протеолитической активности желудочного сока нами был проведен анализ показателей протеолитической активно сти уропепсиногена у 620 человек - детей и взрослых в возрасте от 7 до 65 лет в зависимости от сезонного времени обследования. Обследование проводили в 1993 - 2003 гг. Показатели ПАУ оценивали по группам, сформированным с учетом фактов наличия 1 астродуоденальных заболеваний и клинических особенностей их проявлений. В осенне-зимне-весенний период времени (с сентяб ря по апрель) ПАУ была оценена у 466 человек, которые составили первую («зимнюю») группу. В летний период времени (с июня по август) ПАУ была определена у 154 человек, которые составили вторую («летнюю») группу.

Диапазон изменений показателей ПАУ обследованных в зимний период времени детей и взрослых составил от 0 до 18 у.е. (6,36 ±0,19 у.е.). В этот период года выявлялась бимодальность распределения показателей ПАУ (рис. 1). У детей с язвенной болезнью средние значения ПАУ превышали средние значения ПАУ у взрослых, имевших тот же диагноз (10,6 ± 0,85 и 7,3 1 0,48), но распределение показателей находилось в одном диапазоне (критерий Стьюден-та, р ^ 0,01; критерий Фитпера, р > 0,05). Средние значения показателей ПАУ в группах сформированных с учетом диагноза, у больных с функциональным

расстройством желудка (7,1 ± 0,4), хроническим гастродуоденитом (7,32 ± 0.44) и язвенной болезнью (7,99 ± 0,44) превышали средние значения в контрольной группе (р < 0,001) и относились к второй моде. ПАУ больных язвенной болезнью и хроническим гастродуоденитом в зимний период достоверно статистически не различались (р > 0,05).

Показатели ПАУ у обследованных в «летнем» периоде детей и взрослых имели диапазон показателей от 0 до 7 у.е.. Среднее значение ПАУ всех обследованных 2,43 ± 0,11 у.е., что меньше по сравнению с «зимним» периодом (р < 0,001). Бимодальный характер распределения показателей ПАУ летом отсутствовал: 96% показателей относились к первой моде, и только 4% - к антимоде, а значения 2-ой моды в данной группе отсутствовали (рис. 1). Сравнение результатов обследования по сезонам с учетом диагноза показало, чго ПАУ зимой достоверно превышало ПАУ летом во всех группах: без каких-либо признаков 1 астродуоденальной дисфункции, у больных с функциональными нарушениями, хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью (р < 0,001).

Летний период времени, п = 154

Частота

1 г 1 4 Ч 6 7 8 9 10 II 17 П и 14 16 17 18

ПАУ

Осснне-зимне-весенний период времени, п = 466

Частота

__ - —

_ _-

11 ,П,м,п,П, ,

1 7 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 11 14 15 16 17 18

ПАУ

Рис. 1. Показатели ПАУ у пациентов в зависимости от сезона обследования.

Для более детальной оценки сезонной динамики протеолитической активности нами ежемесячно в течение 1996 года была определена ПАУ у 19 пациентов из 6 семей в возрасте от 8 до 59 лет (10 женщин, 9 мужчин - средний возраст 34 ± 3,94 года). Среди обследованных язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки имели 5 пациентов, хронический гастродуодепит 6 пациентов, в том числе с эрозиями - 2; функциональное расстройство желудка - 1. У 7 об-

следованных пациентов какие-либо проявления гасгродуоденальной дисфункции отсутствовали. Анализ полученных данных показал, что максимальные значения ПАУ определялись осенью и весной (ноябрь - 2,58 ± 0,49 у е. и март -2,3 ± 0,49 у.е.) и достоверно превышали значения, полученные летом и зимой (июнь - 0,58 у е ± 0,14 и январь - 0,74 ± 0,15 у .е.), р < 0,01. У 3 обследованных пациентов однократно отмечены значения ПАУ, относящиеся ко 2-й моде.

За период с ноября 2000 г. до июня 2001 г. ПАУ была определена у 192 детей с хроническим гастродуоденитом У них отмечены как нормальные (\ 164), так и высокие (у 28) значения ПАУ. Разброс показателей составил от 0 до 20 у.е.. Наибольшее количество случаев с повышенными показателями ПАУ отмечено в ноябре 2000 i. Из 42 обследованных детей повышенные значения ПАУ были выявлены у 18, т.е. почти у половины всех обследованных, а у 12 из 24 детей с нормальными значениями ПАУ обнаружены эрозии слизистой оболочки пилоробульбарной зоны. Среднее значение ПАУ в ноябре у детей этой 1руппы составило 8,43 ± 0,66 у.е. В то же время на оставшиеся шесть месяцев пришлось всего 10 случаев с повышенными значениями ПАУ. В период с ноября 2001 г. по июнь 2002 г. ПАУ была определена у 148 дегей. В ноябре 2001 i. среднее значение ПАУ составило 1,33 ± 0,33 у.е., т.е. оказалось в 6 раз ниже, чем в ноябре 2000 г. Сезонное повышение пепсиногенообразующей функции желудка не каждый год определяется в одно и то же время.

Пренатальные проявления (предикторы) вероятной гастродуоденалыюй патологии. Осуществлена рандомизированная оценка протеолитической активности уропепсиногена у 92 детей из 5-ти разных классов 2 средних школ во взаимосвязи с особенностями течения беременности у их матерей. Обследовано 48 мальчиков и 44 девочки в возрасте от 7 до 9 лет. Диапазон показателей ПАУ составил от 0 до 14 у.е . У 47 (51,1%) детей показа гели ПАУ отнесены к значениям 1-ой моды (нормальные) - они составили 1-ую группу, у 45 детей (48,9%) - к значениям антимоды и 2-ой моды (повышенные) - они составили 2-ую группу. Анализ течения беременностей показал, что у 31 (66%) матери из первой группы беременность протекала без особенностей. У 16 наблюдались следующие расстройства: "изжоги беременных" (11%), "гипертензии беременных" (12%), «протеинурии беременных" (2%), «отеки беременных» (9%). У матерей второй группы в 6 (13%) случаях беременность протекала без особенностей: в 39 (86,7%) случаях отмечались симптомы "изжоги беремснных"(47%), "гипертензии беременных" (22%), протеинурии беременных" (9%), тошноты и рвоты 2-ой половины беременности (9%). Симптом «изжоги беременных» достоверно чаще отмечались у матерей второй группы (р < 0,001). Симгном «ги-пертензия беременных» также чаще встречался во второй группе, но разница статистически недостоверна (р > 0,05), что потребовало проведения дополнительных исследований для оценки его значимости.

Из 17 обследованных детей, у матерей которых отмечалась 1ипер1ензия во второй половине беременности, у 16 были отмечены клинические проявления i астродуоденальной патологии, в том числе: функциональное расстройство желудка - у 6, хронический гастродуоденит - у 9, в том числе с эрозиями у 2,

дуоденальная язва - у 1. У 13 детей были выявлены повышенные значения ПЛУ, а у троих детей, имевших значения IIАУ в пределах первой моды, в момент обследования были обнаружены эрозии и язва пилоробульбарной зоны. Средние значения ПАУ этой группы 8,76 ± 0,93 у.е., что достоверно превышало 11АУ в контрольной фуппе (р < 0,001).

Таким образом, наблюдается закономерность, заключающаяся в развитии повышенной протеолитической активности желудочного сока у детей, матери которых во время беременности отмечали те или иные расстройства в ее течении. Среди этих расстройств наиболее часто встречается изжога, что позволяет предполагать существование иричинно-следсIвенной связи между этим проявлением беременности и характером секреторной функции желудка ребенка. Значения ПАУ детей, матери которых испытывали изжогу (7,5 ± 0,48 у.е.), не отличались от ПАУ детей, у матерей которых наблюдалась артериальная 1И-пертензия (8,13 ± 1,03 у.е.), что также может свидетельствовать об общности патогенетических механизмов, вызывающих эти явления. Среднее значение ПАУ в этих труппах достоверно превышало аналогичное значение в контрольной группе (р < 0,001). Полученные данные позволяют оценивать «изжогу» и «гипертензию беременных» как пренатальные предикторы повышенного пен-синогенообразования. Иные особенности течения беременности (протеинурия, отеки, тошнота, рвота во второй половине беременности) были по частоте не значимы, и это не позволило достоверно судить об их связи с формированием повышенной пепсиногенообразующей функции желудка.

В процессе анамнестического обследования детей, у матерей которых имелись указания на отягощенное изжогой и артериальной гипертензией течение беременности, было отмечено, что у этих детей в первые 6 месяцев жизни чаще наблюдался синдром упорных срыгиваний. Анамнестическое обследование для получения сведений о наличии пренатальных проявлений и срыгиваний в первом полугодии жизни было проведено 60 пациентам в возрасте от 1 месяца до 38 лет. Синдром упорных срыгиваний отмечен у 43 пациентов: трое из них были прооперированы по поводу пилоростеноза, а у 7 рентгенологически или эндоскопически был установлен пилороспазм. У 32 - отмечены сры-гивания в процессе 2-10 месяцев жизни практически после каждого кормления, а у 9 - наблюдали отставание в физическом развитии. У 17 детей, которые вошли в группу сравнения, срыгиваний в течение первого юда жизни не было. В анамнезе детей с синдромом срыгиваний осложненное течение беременности («изжога» и «гипертензия беременных» отмечено в 90,6% случаев, т.е. в 7,5 раз чаще, чем у детей без синдрома срыгиваний (р < 0,001). Исходя из собственных наблюдений и анализа данных литературы, нельзя исключить, что неблагоприятное течение беременности играет определенную роль в формировании синдрома упорных срыгиваний и в дальнейшем создаст предпосылки для развития гастродуоденалытых заболеваний у детей.

Результаты катамнеза: информационная ценность изучения протеолитической активности желудочного сока. В течение 8 лет под наблюдением находилось 64 пациента обоего пола в возрасте от 4 до 49 лет с функциональным

расстройством желудка, хроническим гасфодуоденитом, язвенной боле шью, а также без признаков г ас фодуодснальной дисфункции.

Двадцать пациентов на момент постановки на уче[ имели клинико-эндоскогшчески верифицированный диагноз язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, среди них было 6 женщин и 14 мужчин в возрасте от 13 до 49 лег (средний возраст 34,1 .ь 2,6 ле1, среднее значение ПАУ 8,55 11,1 у.с.) Среди этих пациентов наблюдались случаи, как с длительной ремиссией у 7, так и с частым рецидивированием заболевания (1 раз в 2-3 года).

У 27 человек при первичном клиническом обследовании признаков I аст-родуоденальной патологии не выявлено, отсутствовали жалобы на абдоминальные боли и диспепсические расстройства. Таким образом, они соответствовали диагнозу "практически здоров" (14 девочек и женщин от 5 до 45 лет и 13 мальчиков и мужчин от 4 до 49 лет, средний возраст 23,6 ± 3,75 и 21,6 1 3,99 лет соответственно). Протеолитическая активность уропепсиногена составила при первичном исследовании 4,46 ± 0,58 у.е.. У двадцати человек в течение восьмилетнею периода наблюдения не выявлено признаков формирования га-стродуоденальной патологии. Только у трех (15%) из них были выявлены симптомы, коюрые можно было бы рассматривать как клинико-лабораторпые маркеры повышенной протеолитической активности желудочного сока (повышенная ПАУ - у 2, «симптом «изжога беременных» - у 1). У семи человек за период наблюдения сформировалось то или иное гастродуоденальное заболевание (в сравнении с контрольными пациентами р < 0,001): язвенная болезнь (2 случая), хронический гастродуоденит (5 случаев), в том числе 2 с эрозиями в луковице двенадцатиперстной кишки, а у одного пациента был выявлен крупный полип желудка (оперирован). Все они имели маркеры или предикторы повышенного пепсиногенообразования: у 3 из них в анамнезе имелись указания на изжогу у матерей во время беременности, у 4 в доклиническом периоде показатели ПАУ относились к значениям 2-ой моды.

Семнадцать человек в начале наблюдения имели симптомы функционального расстройства желудка или хроническо) о гастродуоденита, но при эндоскопическом обследовании язвенный дефект у них обнаружен не был. Среди них шесть лиц мужского пола в возрасте от 9 до 30 лет и одиннадцать лиц женского пола в возрасте от 7 до 40 лет. Показатели ПАУ в этой группе относились преимущественно к значениям 2-ой моды (у 16 из 17), среднее значение ПАУ составило 11,7 ± 0,92 у.е.. У одиннадцати пациентов этой подгруппы были собраны соответствующие сведения из раннего анамнеза: у 7 отмечалась "и гжо! а беременных", у 3 "гипертензия беременных", у 1 - сочетание этих симптомов, у 9 упорные срыгивания в первые месяцы жизни. В процессе динамического наблюдения за этой подгруппой у шестерых сформировалась дуоденальная язва, у четверых наблюдалась "волнообразное" течение заболевания с периодическими сезонными обострениями и ремиссиями длительностью не более 1-2 лет, у семи пациентов мы наблюдали уменьшение клинических проявлений: умеренный болевой синдром и диспепсические явления.

При объединении результатов наблюдения за пациентами с функциональным расстройством желудка, хроническим гастродуоденитом и пациентами, не имевшими признаков гастродуоденальной дисфункции, получается следующая картина. Всего наблюдалось 44 человека, не выявлявших в начале наблюдения язвенного дефекта, среди них 19 мужчин и 25 женщин в возрасте от 4 до 49 лет. Из 18 лиц, у которых не было выявлено маркеров гиперпепсино-1енообразования, язвенный дефект был обнаружен юлько у одной женщины (5,5%). В то же время, у 26 лиц, из числа обследуемых, были выявлены те или иные маркеры повышенных протеолитических свойств желудочного сока: "изжога беременных" у 8, "гипертензия беременных" у 4, сочетание изжоги и ги-пертензии у 4, повышенные значения ПАУ определялись у 22 (85%). Результаты наблюдения за ними: у 8 - был выявлен язвенный дефект луковицы двенадцатиперстной кишки, у 1 - малой кривизны желудка и у 2 эрозии пилоробуль-барной зоны. Кроме того, у троих на фоне полного здоровья появились диспепсические симптомы. Таким образом, у 11 (42%) обследуемых пациентов за период наблюдения предьязвенное состояние реализовалось тем или иным способом, а у 3 (12%) перешло в другую стадию развития (из "доклинической" в "донишевую"). Это достоверно чаще, чем в группе, в которой не было отмечено маркеров и предикторов (р < 0,05). Тог факт, что за период наблюдения больше чем у половины обследуемых (54%), имевших маркеры повышенных протеолитических свойств желудочного сока, сформировалось гастродуоде-нальное заболевание, в том числе с эрозиями и язвами, может свидетельствовать об их высокой прогностической значимости.

Протеолитическая активность желудочного сока у детей из двух школ. Изучение протеолитической активности желудка проводили на базе 2-х и 3-х классов двух школ (средняя школа № 15 Василеостровского района и физико-математическая гимназия № 30 при СПб ГУ г. Санкт - Петербурга). Возраст учащихся составил 7-9 лет, а соотношение обследованных детей, соответственно, 27 и 65. Учащиеся школы-гимназии № 30 при поступлении проходили конкурсный отбор, направленный на выявление одаренных детей, способных экстерном сдать экзамены за первый класс гимназии, и сразу зачислялись во второй класс. Конкурс для поступающих в 1995 году составил 4 человека на место. Учащиеся школы № 15 зачислялись по региональной принадлежности без каких-либо дополнительных требований.

Обследование проводили методом случайной выборки без учета наличия жалоб на те или иные расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта. Жалобы на боли в животе и диспепсические расстройства зарегистрированы у 35 детей (54%) школы-гимназии и у 13 (48%) детей общеобразовательной школы, т.е. примерно в 50% случаев. Время проведения обследования - ноябрь 1995 года. ПАУ варьировала в пределах от 1 до 14 у е., но значения ПАУ, относящиеся ко второй моде отмечены почти у половины детей - в 45 случаях.

Повышенные показатели ПАУ распределились у учащихся двух школ неравномерно. Из 65 детей школы-гимназии повышенные значения ПАУ были выявлены у 40 (62%), а среди детей общеобразовательной школы - у 5 (19%).

Повышенные значения 11АУ достоверно чаще наблюдались среди детей школы-гимназии, прошедших конкурсный oi6op, но сравнению с учащимися общеобразовательной школы при возрастной и половой гомологичности состава обследуемых групп (р < 0,001).

Протеолитическая активность желудочного сока у больных язвенной болезнью двенадцатинерешой кишки. В исследование были включены дети (26) и взрослые (84) с преимущественной локализацией я«в в луковице двенадцатиперстной кишки. У всех обследованных детей язвенные поражения сочетались с признаками более или менее выраженного гастродуоденита, а у 5 детей до диагностики язвы ранее диагностировались эрозии. Диапазон изменений пока-за1елей протеолитической активности желудка у 110 человек был представлен значениями ПАУ от 1 до 16 у.е., т.е. отмечались как повышенные показатели -у 71 (64,5%), так и "нормальные" - у 39 (35,5%). Эти данные совпадают с оценкой интенсивности образования пепсиногена у больных с дуоденальными язвами (Rotter J. et al., 1980).

У части обследованных определение ПАУ осуществлено в «острой» фазе язвенного дефекта (у 10 детей и 16 взрослых пациентов). У части обследованных язвенная болезнь в анамнезе была диагностирована ранее (от 1 года до 17 лет у взрослых и от 2 месяцев до 4 лет - у детей). Анализ значений ПАУ у 84 пациентов с ранее диагностированной язвенной болезнью при отсутствии в момент обследования язвенной ниши в пилоробульбарной зоне показал, что у 63 пациентов (75%) показатели относились к значениям второй моды и антимоды, т.е. оказались повышенными (рис. 2). Средние значения ПАУ составили 9,01 ± 0,47 у.е. и более чем в два раза превышали средние значения в контрольной группе. Кроме того, средние значения показателей ПАУ у больных без язвенных дефектов были сопоставимы со средним значением ПАУ у больных хроническим гастродуоденитом (7,32 ± 0,44 у.е ), при этом особенности клинической картины также были сопоставимы. В то же время у больных язвенной болезнью с рецидивом язвы только у двоих детей (мальчики 13 и 15 лет) отмечены повышенные значения ПАУ. У 24 (92,3%) больных показатели ПАУ относились к первой моде, т.е. были нормальными. Среднее значение ПАУ составило 3,85 ± 0,64 у.е., что не отличалось от значений ПАУ контрольной группы (3,64 1 0,18 у.е., п = 198). Таким образом, при рецидиве язвы показатели протеолитической активности в большинстве случаев относились к значениям первой моды, а без рецидива - чаще отмечены повышенные показатели ПАУ. При этом важно отметить, что у 9 из 10 детей, у которых на фоне язвы определялись значения Г1АУ, относящиеся к первой моде, в анамнезе имелись указания на «изжогу» и «гипертензию беременных», а наличие этих симптомов в анамнезе имеет тесную связь с повышенной протеолитической активностью интрагастральной среды. Таким образом, складывается впечатление, что в процессе образования язвенного дефекта происходит снижение пспсиногенообра-зующей функции желудка со снижением протеолитической активности интрагастральной среды до нормальных значений (в 92% случаев).

При наличии язвенного дефекта, п=26

Без язвенного дефекта, п = 84

- -

—

--П- П Г-! г—

т т ли,.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Рисунок 2. Протеоли гическая активность уропепсиногена у больных язвенной болезнью с учетом выявленного язвенного дефекта.

Протеолитическая активность желудочного сока у больных хроническим гастродуоденитом с эрозиями. У 36 обследованных одновременно с клинико-эндоскопическим подтверждением хроническою гастродуоденита с эрозиями (хронический гастрит В с эрозиями) была определена 11АУ. Эта группа больных была представлена 28 детьми и 8 взрослыми. Эндоскопическая характеристика: у 35 «острые» эрозии, у 1 «полные» эрозии. Среднее значение ПАУ у всех обследованных составило 5,11 ± 0,71 у.е., что оказалось выше среднего значения ПАУ в контрольной группе (р < 0,01), но ниже, чем у больных язвенной болезнью без язвенного дефекта в момент обследования (р < 0,001). У больных этой группы отмечены как нормальные (у 26; 72,2%), так и повышенные (у 10; 27,8%) показатели ПАУ. У 26 больных, у которых были выявлены нормальные уровни протеолитической активности желудка, в то же время у всех были выявлены признаки, ко горые могут свидетельствовать в пользу наследственно детерминированной повышенной активности этой функции. Во-первых, у 20 обследованных родственники первой степени родства страдали язвенной болезнью двенадцажперстной кишки, во-вторых, у 4 имели повышенные значения ПАУ. Кроме того, у восемнадцати обследованных детей в анамнезе отмечалось осложненное течение беременности у их матерей (подъе-

мы АД, юж(ла беременных) Таким образом, несмотря на низкие показатели ПАУ на фоне развития хронического i астродуоденита (хронический гастрит В с эрозиями), мы не можем исключить у этих больных наличие генетически обусловленного повышенного синтеза и секреции пепсиногена. У пациентов с эрозиями слизисюй оболочки желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки могут быть обнаружены как высокие, так и низкие значения ПАУ. При этом можно полагать, что при образовании эрозий протеолитическая активность желудочного сока может снижаться примерно в 72% случаев. Тот факт, что появление эрозий не всегда сочеталось со снижением ПАУ, может быть обусловлен гетерогенностью эрозивных состояний (Газизов P.M. и соавт., 2002; Аникин В.В. и соавт., 2003).

Взаимосвязи протеолитической, секреторной и гастринопродуцирующей функций желудка. Концентрация иммунореактивного пепсиногена желудочного сока определена у больных хроническим гастродуоденитом (25), язвенной болезнью (24) и у здоровых (11). Вопреки существующим представлениям, максимально высокая концентрация пепсиногена в желудочном соке обнаружена у здоровых людей (1275,5 + 145,6 пг/мл). У больных хроническим гастро-дуоденитом концентрация пепсиногена в желудочном соке по сравнению со здоровыми была в 2 раза ниже (499,9 i 78,3 пг/мл, р < 0,001), что оказалось неожиданным, и еще ниже она оказалась у больных язвенной болезнью (421,4 ± 40,7 пг/мл, р < 0,001). Возможно, что низкие значения иммунореактивного пепсиногена связаны с методическими особенностями применяемого метода исследования, который позволяет одномоментно оценить концентрацию пепсиногена в желудочном соке, но не позволяет провести длительный мониторинг, необходимый для оценки агрессивных свойств интрагастральной среды.

Результаты оценки показателей желудочной секреции у 31 обследованного с хроническим гастродуодениюм, 23 с язвенной болезнью и 16 здоровых добровольцев показали, что вариация показателей базальной кислотной продукции доетточно широка. Вариабельность показателей валовой продукции хлористоводородной кислоты у здоровых составила 1,4 - 23 ммоль/час, у больных хроническим гастродуоденитом 0,5 - 18,2 ммоль/час и 0,3 - 24,6 ммоль/час у больных язвенной болезнью. Средние значения базальной кислотной продукции с1атистически не отличались: у здоровых 6,1 i 1,8 ммоль/час, у больных хроническим гастродуоденитом 4,6 1 0,7 ммоль/час и у больных язвенной болезнью 5,3 + 0,82 ммоль/час. На основании данного анализа можно придти к выводу о недостаточной информативности традиционного исследования желудочной секреции для клинической оценки предъязвенного состояния и язвенной болезни и об отсутствии существенного значения повышенного уровня кислотной продукции в формировании язвенной болезни. Можно полагать, что если характер желудочного кислотообразования и имеет какое-либо значение в ульцерогенезе, то реализация его осуществляется, вероятно, в совокупности с другими механизмами, обеспечивающими повреждение слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки.

Уровни инграгасгрального протеолиза изучены у 25 пациентов с хроническим гастродуоденитом и 24 с язвенной болезнью и у 11 добровольцев. У здоровых лиц контрольной группы интенсивность интрагастрального протеолиза составила 59,3 + 7,2 мг/см2. При эгом корреляционная связь интенсивности протеолиза и концентрации в желудочном соке пепсиногена была положи-¡ельной и достоверной (г = + 0,62, г - 2,02). У больных хроническим гастродуоденитом показатели интрагастрального протеолиза существенно превышали таковые у здоровых и составили в целом по группе 75,0 ± 8,4 мг/см2. У больных с язвенной болезнью показатели интрагастрального протеолиза были аналогичны группе больных хроническим гастродуоденитом и составили 82,3 ± 10,1 мг/см2.

Концентрация иммунореактивного гастрина в базальном желудочном соке определена у 11 здоровых людей, 29 больных хроническим гастродуодени-юм и 23 язвенной болезнью. Уровень гастрина в базальной порции желудочного сока у больных язвенной болезнью (213,8 ± 48,4 пг/мл) превышал таковой у здоровых (85,9 ± 29,4 пг/мл), что свидетельствует о повышенной функциональной акшвности О-клеток у обследованных больных (р < 0,001). Оценка концентрации гастрина в желудочном соке у больных с предъязвенной патологией (хроническим гастродуоденитом) свидетельствует об отсутствии достоверных различий в сравнении со здоровыми за исключением незначительной тенденции к более высокому уровню (118,0 ± 16,1 пг/мл, р - 0,05). Однако расчет т.н. дебит-часа гастрина указывает, что у 13 из обследованных больных хроническим гастродуоденитом он достигает 20-22 мкг/час, что совпадает с более высоким уровнем часового напряжения желудочной секреции у этих больных (до 160-180 мл). Эти данные подтверждают определенную роль гастринового механизма в формировании предъязвенного состояния.

У здоровых людей показатели базальной концентрации гастрина в желудочном соке имеют положительную и достоверную корреляционную связь с уровнями базальной кислотной продукции (г = 0,44,1 - 2,01), концентрацией в желудочном соке иммунореактивного пепсиногена (г = 0,51,1 = 2,47) и величиной интрагастральной протеолитической активности (г = 0,49, I = 2,14). Это подтверждает прямую роль 1астрина в регуляции кислотной продукции и протеолитической акшвности желудка у здоровых людей. Сравнение соотве1ет-вующих коэффициентов у больных хроническим гастродуоденитом показало, что в этой группе (как и у здоровых людей) сохраняется положительная корреляционная связь между показателями концентрации гастрина и уровнем базальной кислотной продукции (г = 0,57, I = 2,42). В то же время, не имеется достоверной связи между концентрацией гастрина и концентрацией иммунореактивного пепсиногена (г = 0,21, I = 0,75) и активностью интрагастрального протеолиза (г = 0,13,1 - 0,45). У больных язвенной болезнью обнаружен наиболее высокий уровень выделения гастрина с желудочным соком. Причем динамика концентрации гастрина не совпадает с общестатистической динамикой секреции пепсиногена и полостной протеолитической активности. Представляется весьма важным то, что при язвенной болезни гастрин проявляет отрица-

тельную связь с концентрацией пепсиногена в желудочном соке (г = - 0,17, t = 0,19) и показателями интрагастрального протеолиза (г = - 0,16, t = 0,22). Этот факт демонстрирует наибольшую значимость появления обратной регуляции на этапе язвообразования. Нарушение функциональной связи гасгрина с кон-цен фацией пепсиногена в желудочном соке (г ~ - 0.17) при язвенной болезни может иметь значение для формирования адашационно-компенсаторных процессов на уровне слизистой оболочки желудка.

Протеолитическая активность желудочного сока и хеликобактерная ин-фицированность. В связи с высказываемыми в литературе предположениями о влиянии Helicobacter pylori на величину синтеза пепсиногена (Chittajallu R.S. и соавт.,1992; lumbers C.B., 1992; Mossi S. с соавт., 1993), мы сочли необходимым сравнить показатели протеолитической активности уропепсиногена у 52 пациентов с хроническим гастродуоденитом в зависимости от инфицированно-сти HP. Протеолитическая активность уропепсиногена была определена у 28 пациентов, у которых была обнаружена HP-инфекция, и у 24 пациентов, у которых HP-инфекция не была обнаружена при применении Хелпил-теста и при гистологическом исследовании. Проведенный анализ не выявил достоверной разницы показателей в группах инфицированных (7,68 ±1,01 у.е.) и неинфици-рованных (8,21 ± 1,04 у.е.), р > 0,05.

Протеолитическая активность желудочного сока и показатели интрагаст-ральной импедансометрии и рН-мстрии. Для комплексной оценки секреторной функции желудка было проведено сопоставление показателей ПАУ и показателями желудочной секреции натощак и в базапьных условиях, определенных методом импедансометрии у 72 детей в возрасте от 7 до 17 лет обоего пола с диатнозом хронический гастродуоденит. Отмечалась тесная связь между коп центрацией водородных ионов натощак и концентрацией водородных ионов в базальную фазу желудочной секреции (г = 0,93, р < 0, 001). В то же время, корреляционный анализ не выявил прямой связи между показателями протеолитической активности желудка и концентрацией водородных ионов натощак (г = 0,12, р = 0,29) и в базальную фазу секреции (г = 0,08, р = 0,52). Как известно, синтез и секреции соляной кислоты и пепсиногена находятся под стимулирующим влиянием гастрина и друтих физиологических стимуляторов желудочной секреции. Отсутствие корреляции между показателями секреции кислоты и пепсиногена может быть обусловлено разобщением регулирующих свойств факторов стимуляции желудочной секреции при формирующейся га-стродуоденальной патологии.

Изменения протеолитической активности желудочного сока имеют определенную зависимость от образования язв или эрозий слизистой оболочки пи-лоробульбарной зоны. Поэтому также представляет интерес состояние кислотной продукции как одного из факторов, определяющих агрессивные свойства желудочного сока, в зависимости от наличия или отсутствия эрозий на слизистой оболочке пилородуоденальной зоны. Показатели желудочной секреции были определены методом импедансометрии у 14 детей с хроническим гастродуоденитом, у которых были обнаружены эрозии в момент обследования и 58

детей, у которых не было выявлено эрозий и ячп пилородуоденальной зоны. Сравнение показателей концентрации водородных ионов натощак (без эрозий -17,27 ± 0,71 и с эрозиями - 15,57 ) 1,62 ммоль/л) и в базальную фазу секреции (24,35 ± 1,01 и 20,36 ± 1,58 ммоль/л) достоверных различий не обнаружило. Гот факт, что показатели кислотообразования не изменяются в период образования эрозий, ставит под сомнение прямую роль уровня секреции соляной кислоты в формировании эрозий.

Топографическая оценка электрофизиологического состояния слизистой оболочки желудка во взаимосвязи с показателями желудочной секреции. За показатели нормы приняты показатели удельного электрического сопротивления 0,9 - 1,8 Ом х м (Рябчук Ф.Н. и соавт., 2001). Воспаление слизистой оболочки желудка с преобладанием отека отличалось снижением электрического сопро-швления, а при увеличении воспалительной инфильтрации - увеличением. Обследованы 72 ребенка для изучения взаимосвязей электрофизиологическою и патоморфологичсского состояния слизистой оболочки пилоробульбарной зоны и состоянием желудочной секреции. Разброс показателей отмечен во всех отделах желудка, особенно значительный в антральном отделе желудка от 0,21 до 3,0 Омхм, что закономерно, так как при хроническом гастродуоденитс более всего повреждается слизистая оболочка антрального отдела желудка.

Особый интерес представляет вопрос о влиянии факторов агрессии на формирование воспалительных изменений слизистой оболочки желудка. Корреляционный анализ не выявил связи между показателями удельного сопро-т ивления слизистой оболочки кардиального, фуидального и антрального отделов желудка и ПАУ. Это, на наш взгляд, может свидетельствовать о том, что активность интрагастральной среды не оказывает непосредственного влияния на формирование воспалительных изменений слизистой оболочки желудка. В го же время выявлена отчетливая обратная корреляционная связь между концентрацией водородных ионов натощак и в базальную фазу секреции и показателями удельного сопротивления слизистой оболочки антрального отдела желудка (г = - 0,38, р = 0,001 и г = - 0,34, р = 0,003) Этот факт может быть расценен таким образом, что повышение концентрации водородных ионов способствует формированию отека слизистой оболочки в антральном отделе желудка. Возможно также, что это влияние является опосредованным, и реализуется через формирование необходимых условий для роста хеликобактерной инфекции, которая является причиной появления воспалительных изменений.

Электрофизиологическое состояние слизисюй оболочки желудка было оценено в зависимости от наличия (14 детей) или отсутствия (58 детей) эрозий в момент обследования. Это позволило косвенно оценить морфологическое со-сюяние слизистой оболочки с позиций возможности формирования эрозий как продолжения и результата воспалительных изменений слизистой оболочки желудка. В обеих группах отмечались выраженные воспалительные изменения, как с преобладанием отека, так и с преобладанием воспалительно-клеточной инфилы рации. Однако средние показатели удельного сопротивления всех отделов желудка вне зависимости от наличия эрозий попадали в I раницы услов-

ной нормы. Показатели удельного сопротивления достоверно отличались в фундальном отделе (у детей с эрозиями 0,85 ± 0,08 и без эрозий 1,46 ± 0,06 Омхм, р < 0,001), в то время как эрозивный процесс ни у одного обследованного ребенка на эти отделы не распространялся. С другой стороны показатели удельного сопрошвления в антральном отделе желудка статистически не отличались у детей с эрозиями (1,3 ± 0,12 Омхм) и без них (1,44 ± 0,07 Омхм ). Эти факты могут свидетельствовать о том, что выраженность воспалительных изменений не оказывает влияния на формирование эрозий.

Влияние антисекреторных препаратов на пепсиногенообразующую функцию желудка. Сравнили ПАУ у больных гастродуоденальными заболеваниями, которые получали антисекреторную терапию с показателями группы больных, которые не получали антисекреторную терапию. Группу больных, получавших антисекреторную терапию, составили 19 детей и взрослых (6 мужчин и 13 женщин) в возрасте от 14 до 34 лет (средний возраст 18,68 ± 1,05 лет) с диагнозом хронический гастродуоденит. В качестве антисекреторного препарата применяли блокатор Ш-гистами новых рецепторов третьего поколения фамотидин. У девяти пациентов этой группы (47%) значения ПАУ относились к первой моде, у десяти ко второй (53%). Среднее значение ПАУ в этой группе составило 6,42 ± 0,47 у.е.. Группу сравнения составили 38 детей и взрослых (20 мужчин и 18 женщин) в возрасте от 10 до 36 лет (средний возраст 17,21 ± 0,68 лет) с диагнозом хронический гастродуоденит. У 17 пациентов этой группы (45%) значения ПАУ относились к первой моде, у двадцати одного ко второй (55%). Среднее значение ПАУ составило 7,02 ± 0,34 у.е.. Сравнение показателей не выявило достоверной разницы средних значений ПАУ в группах в зависимости от приема антисекреторных препаратов, р - 0,309. Этот факт свидетельствует о том, что применение антисекреторной терапии не влияет на пепсиногенообразующую функцию желудка. Подобное наблюдение было также сделано ГФ. Коротько и М.А. Плешковой (2004), которые не отметили влияния ангисекреторных препаратов, в частности фамотидина, на пептиче-скую активность.

Морфологическая характеристика слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и инфицированность Helicobacter pylori. Комплексная оценка гистологической структуры слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки осуществлена у 40 детей с хроническим гастритом В. Среди них 22 с умеренной хеликобактерной ин-фицированностью, 18 неинфицированных. При оценке состояния эпителиальных структур слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки не выявлено существенных различий патогистологической картины в зависимости от хеликобактерной инфицированности. Гипертрофические изменения фун-дальных желез отмечались в 9-11% случаев в обеих группах. При этом в 2225% случаев преобладали главные клетки, хотя состояние поверхностно-ямочного эпителия в обеих группах представляло собой вариант гистологической нормы. Грубые дистрофические изменения и атрофия фундальных желез отсутствовали. Принципиальные изменения клеточного состава стромы фун-

дальной слизистой оболочки также отсутствовали. Имели место умеренные признаки нарушения микроциркуляции: расширение капилляров и умеренный стаз эритроцитов.

Что же касается оценки структуры слизистой оболочки антрального отдела желудка, то оказалось, что наиболее выраженным изменениям подвергается поверхностно-ямочный эпителий, преимущественно у инфицированных детей. У них наблюдали отек, рыхлость стромы, поверхностные кровоизлияния, более высокую частоту дистрофии поверхностного эпителия более чем в 50% случаев, реже наблюдали картину нормы или признаки адаптационных реакций в виде гипертрофии - 9,1%. В го же время структура ашральных желез в обеих группах была практически одинаковой. Только у небольшой часш НР-инфицированных детей отмечались дистрофические (9,1%) и умеренные атрофические (4,5%) изменения, а также диерегенераторные изменения в виде кишечной метаплазии (4,5%). Таким образом, у инфицированных детей в большей степени страдает поверхностный эпителий, тогда как антральные железы страдают меньше. Практически интактной остается генеративная зона. В строме антрального отдела у НР - инфицированных детей отмечена повышенная плотность общей клеточной инфильтрации. Уровень инфильтрации стромы нейтрофилами оказался примерно равным в обеих группах. У инфицированных детей была выше инфильтрация эозинофилами (р - 0,022), лимфоцитами (р = 0,004) и плазмоцитами (р < 0,001).

В слизистой оболочке луковицы двенадцатиперстной кишки у всех пациентов обнаружены дистрофические изменения энтероцитов. Субатрофические изменения ворсинок и бокаловидных клеток чаще наблюдали у инфицированных детей (18,2%), у них же достаточно часто обнаружены начальные признаки желудочной метаплазии (18,2%). У неинфицированных субатрофические изменения отмечены у 11,1%, признаков желудочной метаплазии не выявлено. Данные факты согласуются с известными представлениями о хсликобак!ерной инфекции и ее связи с развитием желудочной метаплазии В то же время при сравнительном анализе плотности и количественного и качественного состава клеточного инфильтрата у инфицированных детей обнаружена лишь тенденция к более высокому содержанию нейтрофилов и эозинофилов (р > 0,05).

Сравнительный анализ общей выраженности воспалительной реакции по коэффициенту выраженности воспаления (Квв) подтвердил полученные результаты. Так, выраженность воспаления преобладала в слизисюй оболочке антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки и корре лировала с наличием хеликобактерной инфицированности В частности, выраженность воспалительной реакции в антральной слизистой оболочке у инфицированных детей - 2,14 ± 0,19 достоверно превышала аналогичный показатель у неинфицированных детей - 1,50 + 0,2 (р 0,027).

Морфологические особенности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки во взаимосвязи с протеолитической активностью желудочного сока. Обследованные дети были разделены па две группы: 1 -ая с нормальными значениями ПАУ - 24 ребенка, 2-ая с повышенными значениями ПАУ

16 детей. В слизистой оболочке гсла желудка преобладала нормальная морфо-лошческая картина, и отсутствовали явления повреждения (дистрофии) поверхностно-ямочного эпителия у пациентов обеих групп. В то же время по соотношению париетальных и главных клеток в составе фундальных желез и по глубине фундальных желез замечены некоторые принципиальные и достоверные различия. В частности, если при нормальной протеолитической активности желудка те или иные признаки гиперплазии фундальных желез отсутствовали, то при повышенной протеолитической активности желудка в 16,6% случаев отмечены признаки гиперплазии фундальных желез с увеличением глубины слизистой оболочки в 1,5 раза по отношению к норме.

Содержание париетальных клеток в фундальных железах в сравниваемых группах пациентов существенно не различалось и составляло в среднем 15-25 клеток в 1 железе. Вместе с тем содержание главных клеток, хотя могло быть вариабельным, но при этом прямо коррелировало с уровнем протеолитической активности желудка. В частности, увеличенное содержание в железах главных клеток при повышенной протеолитической активности обнаружены у 8 из 24 детей (33%), а при нормальной - лишь у 2 из 16 (12,8%, р < 0,05). Абсолютное число главных клеток также коррелирует с уровнем протеолитической активности желудка: в первой группе - 25 - 30 клеток в составе «средней» железы по сравнению со второй группой - 15 - 20 клеток. При визуальной оценке внутриклеточного состояния главных клеток замечена более высокая степень их грануляции в группе детей с повышенной протеолитической активностью желудка. Таким образом, очевидно, что повышенная протеолитическая активность желудочного сока имеет в своей основе определенные структурные особенности строения фундальных желез с преобладанием функционально-морфологической активности главных клеток.

В процессе анализа состояния поверхностного и железистого эпителия слизистой оболочки антрального отдела оказалось, что существенные различия в сравниваемых группах больных детей отсутствовали. Так, примерно в равном соотношении находилась частота случаев с нормальной структурой поверхностного эпителия и его дистрофией. В тоже время имели место четыре случая (16,6%) гипертрофии поверхностно-ямочного эпителия и 2 случая (8,3%) гипертрофии антралытых желез в группе детей с повышенной протеолитической активностью желудка. При этом весьма важно, что в обеих группах у каждого , третьего больного ребенка были обнаружены отчетливо выраженные дистрофические изменения поверхностного эпителия. Что касается дистрофических изменений антральных желез, то они были выявлены у 2 (8,3%) детей, имевших * повышенные значения протеолитической активности уропепсиногена. Умеренные атрофические изменения антральных желез были выявлены у одного ребенка, имевшего нормальную протеолитическую активность уропепсиногена (6,2%).

Аналогично в слизистой оболочке луковицы двенадцатиперстной кишки принципиальные различия характера патоморфологических изменений, их час тоты и выраженности, в группах с повышенной и нормальной протеолитиче-

ской активностью желудка не обнаружены. Часюы случаев с явлениями субатрофии ворсинок и бокаловидных клеток и желудочной метаплазии в обеих подгруппах была незначительной и достоверно не различалась.

В слизистой оболочке антральног о отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки состав клеточного инфильтрата существенно не различался у пациентов с повышенной и нормальной протеолитической акшвностыо желудочного сока. Преобладающей популяцией в обеих группах являлись лимфоциты. Весьма важно подчеркнуть, что интенсивность нейтрофильной, юзино-фильной и лимфоцигарной инфильтрации также была подобной в обеих группах.

Воспаление, хотя и было более выражено в ашральном отделе желудка и Сили) в луковице двенадцатиперстной кишки, соответствуя диагнозу «хронический гастродуоденит», сравнительный анализ коэффициентов выраженности воспаления не обнаружил различий и связи с протеолитической активностью желудочного сока. Квв в слизистой оболочке антрального отдела желудка составил 1,79 ± 0,20 при повышенной ПАУ и 1,94 ± 0,21 при нормальной ПАУ (р > 0,05), Квв в слизистой оболочке луковицы двенадцатиперстной кишки составил соответственно 1,64 + 0,20 и 1,56 ± 0,18 (р > 0,05). Приведенные данные свидетельствуют, что в целом протеолитическая активность имес1 определенную связь с морфологическим состоянием фупдальных желез у детей, больных хроническим гастритом или 1 астродуоденитом. В то же время протеолитическая активность желудка не оказывает влияния на активность воспаления и, соответственно, на состав и плотность клеточной инфильтрации стромы слизистой оболочки антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки,

Микологическое исследование слизистой оболочки желудка. После взятия прицельной биопсии слизистой оболочки у 20 детей были сделаны мазки-отпечажи биоптатов. У всех детей был диагностирован хронический гастродуоденит, в том числе эрозивный у 6, а у одного в анамнезе отмечалась дуоденальная язва. В соответствии с задачами данной части исследования дети были разделены на две группы по риску возникновения эрозий и язв: высокий риск (ПАУ выше 5 у.е.) 10 детей, низкий риск (ПАУ от 0 до 5 у.е.) - 10 детей. Характерно то, что признаки грибкового обсеменения слизистой оболочки желудка (непочкующиеся дрожжевые клетки) обнаружены лишь у 4 детей с нормальными показателями пептической активности желудка. В последующем были осуществлены посевы биоптатов на среду Сабуро с целью выявления ве-гетирующих форм гриба у 19 обследуемых, среди которых у 7 детей отмечались высокие значения протеолитической активности, а у 11 нормальные. В конечном итоге роста грибов выявлено не было. Эти данные согласуются с известными представлениями о том, что кислотгго-пептическая активность же лудка является мощным фактором неспецифической антифунгалыгой резистентности Таким образом, отсутствие дрожжеподобной биоты у подгруппы пациентов с высоким зттачением ПАУ можег отражать эффективность кисло г-но-пептической активности желудочного сока как антифунгальною барьера. Отсутствие у всех обследованньгх больных вегстирующих форм гриба рода

Candida (пссвдомицелия, почкующихся клеток) свидетельствовало об отсутствии у наших пациенюв кандидоза слизистых оболочек желудка.

Обобщая полученные данные, можно сформулировать основные принципы иоследова[ельного использования маркеров гиперпеисиногенообразования для оценки характера патологии, определения стадии процесса и уточнения прогноза заболевания. Для достижения поставленных целей следует решить две основные задачи:

1) Оценив наследственный характер пепсиногенообразования;

2) Оценить пепсиногенообразование в момент обследования в ассоциации с клинико-эндоскопическими данными.

Основные этапы решения поставленных задач с учетом индивидуальных клинических проявлений, величины 11АУ, эндоскопических особенностей составили:

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ДЛЯ ОЦЕНКИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ СВОЙСТВ ЖЕЛУДОЧНОГО СОКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПРЕДЪЯЗВЕННОГО СОСТОЯНИЯ. (Способ оценки протсолитической активности желудочного сока Патент РФ 2148255 от 04. 02. 1999, Способ диагностики предъязвенного состояния Патент РФ 2173465 от 05. 05. 1999)

1) При указаниях в анамнезе на "изжогу беременных" и "гипертензию беременных" пациент учитывается как имеющий повышенные протеолитические свойства желудочного сока.

У 13% лиц, у которых впоследствии выявлялись повышенные значения ПАУ, отмечалось гладкое течение беременности; кроме того, не всегда удается получи ib сведения о раннем анамнезе. Поэтому, при отсутствии в раннем анамнезе этих сведений повышение протеолитической активности желудочного сока констатируют на основании определения значения ПАУ, относящегося к значениям второй моды. Причем, определение ПАУ для уточнения характера пепсиногенообразования, целесообразно производить и оценивать, учитывая влияние факторов, изменяющих ее величину: в возрасте после 7-ми лет в осен-не-весенний период времени и в ассоциации с наличием эрозий и язв пилоро-дуоденальной зоны.

Необходимость выполнения такого количества условий для выявления гиперпепсиногенообразования путем определения ПАУ делает предпочтительным учет особенностей акушерского анамнеза.

2) Появление повышенных значений ПАУ свидетельствует о высоком риске развития эрозий и язв.

3) Оценку нормальных значений ПАУ у лиц, у которых выявлены прена-тальные маркеры гиперпепсиногенообразования, следует производить только с учетом клинико-эндоскопических проявлений заболевания.

Выявление нормальных значений 11ЛУ на фоне язвенноподобной клиники может свиде!ельствовать о реализации путем образования эрозий и язв пи-лоробульбарной зоны.

Если при эндоскопическом обследовании не обнаружено эрозий и язв, следует да!у начала обострения соотнести с даюй обследования, так как после эпшелизации язв и эрозий может огмечагься "следовое" снижение пепсиноге-нообразования.

ВЫВОДЫ

1. Протеолитическая активность уропепсипогена как показатель, отражающий пепсиногенообразующую функцию желудка, не является биохимической конешнтой человека. Снижение показателей протеолитической активности уропепсиногена у 92% больных с язвенной болезнью и у 72% больных, страдающих хроническим гастродуоденитом с эрозиями, позволяет рассматривать эрозии и язвы слизистой оболочки пилородуоденальной зоны как вариант реализации гиперпепсиногенообразования. Показатели кислотообразования не различались у де!ей с хроническим гастродуоденитом и эрозивно-язвенными изменениями слизистой оболочки пилородуоденальной зоны.

2. Протеолитическую активность уропепсиногена можно использовать в качестве маркера при оценке протеолитической активности желудочного сока. Величина протеолитической активности уропепсиногена не зависит от пола и возраста больных в интервале от 7 до 56 лет. У детей в возрасте от 2 до 7 лет МО! ут определяться повышенные значения протеолитической активности уропепсиногена, что делает возможным применение метода в указанном возрастном интервале. Оценку значений протеолитической активности уропепсиногена целесообразно производить с учетом бимодальности распределения показателей.

3. Сезонные изменения протеолитической активности уропепсиногена свойственны как для здоровых лиц, так и для лиц с гастродуоденальной дисфункцией и свойсшенны всем формам гастродуоденальной патологии. Бимо-дальность распределения показателей протеолитической активности уропепсиногена проявляется в осенне-зимне-весенний период времени. При эюм средние значения протеолитической активности уропепсиногена в этом периоде досюверно выше (р < 0,001).

4. Отягощенное течение беременности: симптомы «изжога беременных» и «гипертензия беременных», а также их сочетания более чем в три раза чаще отмечались в группе детей с повышенными значениями протеолитической активности уропепсино! ена по сравнению с детьми с нормальными показателями протеолитической активности уропепсиногена (69 % и 22 %, р < 0,001). Симптомы «шжога беременных» и «гипертензия беременных» могут служить пре-нагальными предикторами гастродуоденальной патологии.

5. Между показателями базальной концентрации 1астрина в желудочном соке и показателями базальной кислотной продукции, концентрацией иммуно-

реактивною пеисиногена и величиной интрагастральной протеолитической активное ш имелась прямая пропорциональная зависимость, как здоровых, так и у больных, страдающих хроническим гастродуодениюм. У больных язвенной болезнью динамика концен грации гас грина сохраняла свою связь с базальной кислотной продукцией (р < 0,05), но утрачивала связь с концентрацией пепси-ногена в желудочном соке и показателями иитрагастрального протеолиза (р > 0,05).

6. Морфологический анализ гастродуоденальной слизистой оболочки не подтвердил непосредственной роли протеолитической активности желудочного сока в формировании воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Инфицированность Helicobacter pylori не оказывала существенного влияния на протеолитическую активность желудочного сока.

7 Повышение значений протеолитической активности уропепсиногена могут служить предикторами развития эрозий и язв пилоробульбарной зоны. Тесная связь между наличием эрозивных и язвенных поражений с изменениями пепсиногенообразующей функции желудка: во-первых, оправдывает выделение группы детей с "пептичсскими" гасгродуоденальными заболеваниями и, во-вторых, определяет ведущую роль повышенной пепсиногенообразующей функции желудка среди иных ульцерогенных факторов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Способ определения протеолитической активности уропепсиногена может быть использован в педиатрической, терапевтической, гастроэнтерологической практике для оценки протеолитической активности желудочного сока в качестве простого, нсинвазивно1 о, экономически доступного метода.

2. Для оценки функционального состояния слизистой оболочки желудка Moryi быть рекомендованы разработанные критерии, позволяющие выявлять пациентов с повышенными протеолишческими свойствами желудочного сока.

3. Применение способа оценки протеолитической активности желудочного сока но протеолишческой активности уропепсиногена наиболее информативно в возрасте старше 7-ми лет.

4. Применение принципов выделения детей с риском по гастродуоденальной патологии на перинатальном этапе развития позволит с раннего возраста целенаправленно проводить в этой группе мероприятия по профилактике гастродуоденальных заболеваний, в том числе контроль инфицированност и и эрадикация Helicobacter pylori.

5. Дтя оценки особенностей желудочной секреции с выделением критериев риска предьязвенного состояния целесообразно использовать разработанный диагностический алгоритм, включающий в себя учет перинатальных факторов, данных анамнеза и особенностей патоморфологического состояния гастродуоденальной слизистой оболочки. При указаниях в анамнезе на "изжогу

беременных" и "гипертензию беременных" пациент учигываегея как имеющий повышенные протеолитические свойства желудочного сока.

6. Оценка секреторной функции желудка будет способствовав индивидуализации схем лечения детей с гастродуоденальными заболеваниями. Выявление повышенного пепсинотенообразования не требует назначения ангисек-реторных препаратов при отсутствии других показаний (моторные нарушения, болевой синдром, Нр-инфекция).

7. Диагностический алгоритм может быть применен для прогнозирования и доэндоскопической диагностики верояшых эрозий и язв слизистой оболочки пилородуодснальной зоны. Выявление повышенных значений ПАУ свидетельствует о высоком риске развития эрозий и язв пилородуодепальной зоны. Оценку нормальных значений ПАУ у лиц, у которых выявлены пренаталь-ные маркеры гиперпепсиногенообразования, следует производить только с учетом клинико-эндоскопических проявлений заболевания. Выявление повышенных значений ПАУ на фоне эрозий и язв пилородуодснальной зоны свидетельствует о "неполной" реализации и отягощает прогноз.

8. Среди школьных коллективов с высокой интенсивностью обучения в первую очередь необходимо целенаправленное проведение мероприятий по первичной и вторичной профилактике гастродуодснальных заболеваний

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Бандурина Т.Ю. Изжога во время беременности // Горячие точки в I а-строэнтерологии: Сб науч тр. конф.-Смоленск, 1995. - С. 31-33

2. Бандурина Т.Ю. Активность уропепсиногена у детей с различным интеллектуальным развитием / Т.Ю. Бандурина, В.Ю. Голофеевский // Рос. журн гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1995. - Т.5. - Выпуск 3. С- 17.

3. Бандурина Т.Ю. Язвенная болезнь и наследственная детерминированность: новые факты и новые вопросы / В.Ю. Голофеевский, Т.Ю. Бандурина // Рос. журн гастроэнтерологии, гепатолотии, колопроктологии. - 1995. - Т.5. -Выпуск 3. - С. 62.

4. Бандурина Т.Ю Протеолитическая активность уропепсиногена как фактор риска гастродуоденальной патологии у детей / Т.Ю. Бандурина //. Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний: Тез. докл. на учно-практической конф. - М:"Медиа-Сфера", 1995. - С.12.

5 Бандурина Т.Ю. Характер побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта при применении туберкулостатических препаратов у детей /Т.Ю. Бандурина, В.Л Пайков, Л.И. Кравченко // Актуальные вопросы профилак тической медицины: Сб. научн. трудов СПбГМА им. И.И.Мечникова, 1996. - С. 41.

6. Бандурина Т Ю Пренатальные проявления пептической дуоденальной язвы / Т.Ю Бандурина, В К) Голофеевский// Рос. фрОс.'ЙЙ^Щж^РТ0'ии'

гепатологии, колопроктологии. 1996 - Т.6., № 4 - С| 248.вцвдивТЕКА

|

зз » ««г I

7. Бандурина Т.Ю. Влияние специфической противотуберкулезной терапии на сосюяние пищеварительного тракта у детей при туберкулезной инфекции / О.М. Носкова, О.И. Король, Т.Ю. Бандурина // Актуальные проблемы комплексной терапии больных туберкулезом в современных эпидимических условиях: Тез. докл. 2-ой научно - практической конференции фтизиопедиатров: СПб., 1997.-С. 80 - 81.

8. Бандурина Т.Ю. Синдром функциональных нарушений при первичной туберкулезной инфекции у детей в современных условиях / О.М Носкова, С.И. Жихарева, Т.Ю. Бандурина // Туберкулез у детей и подростков: Тез. докл. 3-ей научно - практической конференции фтизиопедиатров: Москва,!997. - С. 34.

9. Бандурина Т.Ю. Сезонные изменения протеолитической активности уропепсино! ена / Т.Ю. Бандурина, В.Л. Пайков, Л.И. Кравченко // Актуальные вопросы профилактики и лечения наиболее распространенных заболеваний: Тез. докл. научн. конференции СПб ГМА им И.И. Мечникова: СПб,1997. - С. 16.

10. Бандурина Т.Ю. Материалы к дальнейшему анализу взаимоотношений механизмов кислотно-пептической активности желудка при наследственной форме дуоденальной язвы / В.Ю. Голофеевский, А.М. Мироненко, Т.Ю. Бандурина // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Сб. научн. тр.: СПб: ВМед.А, 1997. - С. 65 - 66.

11. Бандурина Т.Ю. Особенности синдрома функциональных нарушений у инфицированных МБТ детей / О.М. Носкова, О.Ю. Мамонова, М.А. Рябини-на, Т.Ю. Бандурина // Конференция фтизиопедиатров: Тез. докл. - Екатеринбург, 1997.-С. 63.

12. Бандурина Т.Ю. Сезонные изменения протеолитической активности желудочного сока / Т Ю. Бандурина, В.Ю. Голофеевский, В.Л. Пайков, Л.И. Кравченко // Рос. журн. гастро знтерологии, гепатологии, колопроктологии. -1997.-Т.7, №5 .-С.211.

13. Бандурина Т.Ю. Влияние специфической противотуберкулезной терапии на желудочно-кишечный тракт у детей больных туберкулезом / В.Л. Пайков, О.И.Король, Л.И.Кравченко, О.М. Носкова, Т.Ю. Бандурина // Проблемы туберкулеза. - 1998. - № 2. - С. 22 - 24.

14 Бандурина Т.Ю. Синдром упорных срыгиваний и пренатальные маркеры пептичсской дуоденальной язвы / Т.Ю Бандурина, В.П. Новикова // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1998. - Т. 8, № 5 . -С. 214.

15. Бандурина Т.Ю. Эрозивный гастродуоденит и пепсиногенообразова-ние / Т.Ю. Бандурина, Е.М. Черкасова // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1998. - Т. 8, № 5 . - С. 48.

16. Бандурина Т.Ю. Пренатальные проявления пептических гастродуоде-нальных заболеваний / Т.Ю. Бандурина, В.Ю.Голофеевский, И.Я. Ильина // Вестник хирургии. - 1998. - № 4. - С. 72 - 74

17. Бандурина Т.Ю. Пепси ногенообразование при язвенной болезни / Т.Ю. Бандурина, Е.М. Черкасова, Н.В. Дмитриева, М.А. Гречишкина // Рос.

журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колонроктоло1ии. 1999. Т. 9, № 5 . С. 131.

18. Бандурина Т.Ю Подготовка семейного врача по педиатрии / В.П.Алферов, F.A. Колмо, А.В. Конюхов, Т.Ю. Бандурина // Росс, семейный врач-СПб.-№1. 2000 -С.18-19.

19. Бандурина Т.Ю. Протеолитическая активность желудочного сока и Helicobacter pylori / ТЮ. Бандурина, И.Ю. Мельникова, С.Ф. Кононова, Т Г.Овденко // Гастробюллетень. - № 1 - 2. - 2000. - С. 9.

20. Бандурина Т.Ю. / Способ для оценки прогеолитической активности желудочного сока // Патент на изобретение X? 2157526; Заявл. 19.12.1995; Опубл. 27.04.2000, Бюл. 12. - 3 с.

21. Бандурина Т.Ю. / Способ оценки протеолитичсской акшвности желудочного сока // Патент на изобретение № 2148255; Заявл.04.02.1999; Опубл. 10.10.2000, Бюл.25. - 3 с.

22. Бандурина Т.Ю. Секреторная функция желудка у детей из элитарной и общеобразовательной школ / Т.Ю Бандурина, А.В. Конюхов // Социальная и профилактическая медицина на рубеже веков: Сб научн. гр.: СПб.: СПб МАЛО, 2001.-С. 132- 136.

23. Бандурина Т.Ю. Протеолитическая активность желудочного сока в зависимости от Helicobacter pylori и фазы язвенной болезни / Т Ю. Бандурина, Л.И. Кравченко // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: Материалы Конгресса детских гастроэнтерологов, 8-ого, М., 2001. С. 81- 82.

24. Бандурина Т.Ю. Пепсиногенообразование и патоморфологические изменения гастродуоденальной слизистой оболочки / Т.Ю. Бандурина,

B.А.Александрова, В.Ю. Голофеевский // Гастробюллетень. - 2001 - № 2-3. -

C.13.

25. Бандурина Т.Ю. Синдром упорных рвот и срыгиваний у детей: Учебное пособие / В.А. Александрова, Т.Ю Бандурина. - СПб., 2001. 44 с.

26. Бандурина Т.Ю. / Способ диагностики предъязвенного состояния II Патент на изобретение - № 2173463; Заявл. 05.05.99; Опубликовано 10. 09. 2001, Бюл.25. - 3 с.

27. Бандурина Т.Ю. Применение метода определения протеолитической активности желудочного сока в дневном гастроэнтерологическом стационаре / Т Ю. Бандурина, В.А. Александрова, М.В. Дол1ушина // Сборник научных ipy-дов, посвященный 10 летнему юбилею детской поликлиники №77 Приморского района -СПб.,2001.-С.71 - 74.

28. Бандурина Т.Ю. История изучения проблемы пилороспазма и пило-ростеноза / Т.Ю. Бандурина, В А Александрова II Сборник научных трудов, посвященный 10 летнему юбилею детской поликлиники №77 Приморского района -СПб, 2001.-С.121 -126.

29 Бандурина Т.Ю. Пепсиногенобразованис и патоморфологические изменения гастродуоденальной слизистой оболочки / Т.Ю. Бандурина, В.А.Александрова, В.Ю Голофеевский // Гастробюллетень: Матер. Российского научного форума «Гастро-2001», 3 - го. - 2001. - № 2 - 3. С.10.

30. Бандурина Т.Ю. Пепсиногенобразующая функция желудка у детей из элитарной и общеобразовательной школ / Т.Ю. Бандурина // Русский медицинский журнал. Материалы X юбилейного конгресса детских гастроэнтерологов России. - 2003. - Т.11, №3 (175). - С. 96 - 97.

31. Бандурина Т.Ю. Влияние протеолитической активности уропепсино-гена на микробиоценоз желудка у детей / Т.Ю. Бандурина, М.А.Шевяков, З.К.Колб // Проблемы медицинской микологии. - 2003. - Т.2, № 5. - С.13 -15.

32. Бандурина Т.Ю. Морфологическая характеристика слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от протеолитической активности желудочного сока / Т.Ю. Бандурина, В.Ю. Голофеевский // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: Материалы XI Конгресса детских гастроэнтерологов России. - М., 2004. - С.137 -139.

33. Бандурина Т.Ю. Язвенный диатез: монография / Т.Ю. Бандурина. -СПб.: ЭЛБИ, 2004,198 с.

34. Бандурина Т.Ю. О соотношении функционального и органического в детской гастроэнтерологии / Т.Ю. Бандурина, В.А. Александрова // Актуальные проблемы педиатрии: Сб. науч. работ каф. педиатрии-2 с курсом гастроэнтерологии, посвящ. 50-летию каф.) / ГОУДПО «Санкт-Петерб. мед. акад. последип-лом. образования МЗ РФ; [Под ред. Проф. Александровой В.А., проф. Александровой Н.И.]. - СПб.: Береста, 2004. - С. 57 - 62.

35. Бандурина Т.Ю. Синдром рвоты у детей: учебное пособие / В.А.Александрова, Т.Ю. Бандурина. - СПб.: «Издательский дом СПб МАПО», 2004.-31 с.

36. Bandurina Т. Prenatal manifestation of peptic ulcer / Т. Bandurina // World Pediatric Congress, 9th: Abstracts. - Ixmdon. -1995. - P. 91.

37. Bandurina T. Prenatal manifestation of peptic duodenal ulcer / T. Bandurina V.Paykov, V. Golofeevsky // Asian-Pacific Congress of Gastroenterology, 10th: Abstracts. - Yokohama. - 1996. - № 605.

4

Отпечатано в ООО «Копи-Р» С-Петербург,ул. Пестеля 11 Подписано в печатъ04.07.2005 Тираж 100 экз.

»4 353

РНБ Русский фонд

2006-4 10357

Болезни органов пищеварения у детей, согласно проводимой в 2002 году Всероссийской диспансеризации детского населения, занимают по распространенности второе место. По данным Минздрава Российской Федерации, количество поражений пищеварительной системы у детей и подростков превышает 14000 на сто тысяч детского населения (Щербаков ПЛ., 2003). У подростков Санкт - Петербурга с 1991 по 1999 регистрировалось увеличение заболеваемости в 2,5 раза, с 62,2 до 157,7 на 1000. Об ухудшении состояния органов пищеварения подростков также свидетельствует увеличение числа больных язвенной болезнью, которое за прошедшие 10 лет увеличилось в 1,7 раза -с 2,6 до 4,5 на 1000 (Егорова Л.В. и соавт., 2002).

Причины роста распространенности заболеваний органов пищеварения нельзя объяснить только повышением качества их диагностики. Основная причина, вероятно, заключается в объективном ухудшении состояния здоровья детей и в утяжелении течения гастроэнтерологической патологии (Пайков В.Л., 1996). Следует полагать, что недостаточная эффективность первичной и вторичной профилактики и патогенетической терапии во многом обусловлена неясностью ряда механизмов и условий развития заболевании желудка.

В последние годы усилиями клиницистов, патоморфологов, микробиологов, генетиков и многих других специалистов значительно дополнены представления о патогенезе язвенной болезни. Особую ценность представляют исследования, которые были посвящены обоснованию концепции предъязвенно-го состояния у детей и взрослых (Успенский В.М., 1982; Новик A.B., 1985, 1993), изучению морфологических особенностей слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от клинических вариантов язвенной болезни (Голофеевский В.Ю., 2005), изучению роли желудочной секреции

Бельмер C.B., 1995) и хеликобактериоза (Корниенко Е.А., 1999) в развитии гастродуодеиальной патологии у детей. Было продемонстрировано значение наследственного повышения уровня пепсиногена А в генезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (Новик A.B., 1993; Середа Ю.В., 1993; Калядин С.Б., 1995; Lam S.K., 1993)

Несмотря на достигнутые успехи, остаются неясными роль пепсиногено-образующей функции желудка в формировании гастродуоденальных заболеваний у детей, взаимоотношение секреторного и инфекционного факторов, механизмы реализации наследственной предрасположенности. Требуют уточнения критерии, которые могли бы способствовать формированию среди детей групп риска по гастродуодеиальной патологии в доклиническом или раннем клиническом периодах, что, в свою очередь, обеспечит возможность и эффективность раннего осуществления мероприятий первичной и вторичной профилактики язвенной болезни.

Остается также актуальным вопрос о необходимости сокращения сроков диагностики и повышения эффективности лечения в работе специализированных стационаров и поликлиник (Теблоева Л.Г. и соавт., 1996), внедрения не-инвазивных методов диагностики (Запруднов A.M., Садовников В.И., 1991), то есть проблема современных и, в то же время, доступных медицинских технологий. Выяснение особенностей течения заболевания с учетом пепсиногенооб-разующей функции желудка может способствовать ранней диагностике и прогнозу дальнейшего течения гастродуоденального заболевания с непосредственным выходом на построение индивидуальной терапии и профилактики неблагоприятного течения заболевания.

На основании оценки состояния проблемы и выделения нерешенных вопросов сформулированы цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить взаимосвязи функционально-морфологического состояния желудка с возрастом и конституциональными проявлениями для совершенствования диагностики и прогнозирования гастродуоденальных заболеваний у детей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить значение кислотообразующей и пепсиногенообразующей функций желудка в формировании гастродуоденальных заболеваний у детей и определить взаимосвязи с патоморфологическими изменениями гастродуоде-нальной слизистой оболочки.

2. Обосновать возможность определения пепсиногенообразующей функции желудка по протеолитической активности уропепсиногена, определить возрастные отклонения протеолитической активности уропепсиногена.

3. Оценить некоторые хроноритмобиологические особенности гастродуоденальных заболеваний во взаимосвязи с состоянием секреторной функции желудка.

4. Изучить взаимосвязи между возрастными, конституциональными и функциональными особенностями у детей с гастродуоденальными заболеваниями.

5. Провести сравнительный анализ кислотообразующей и пепсиногенообразующей функций желудка в зависимости от концентрации гастрина в желудочном соке при различных вариантах гастродуоденальных заболеваний.

6. Изучить морфологическое состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от секреторной функции желудка и наличия хеликобактериоза. Оценить влияние Helicobacter pylori на протеоли-тическую активность желудочного сока.

7. Разработать концепцию о возрастных и конституциональных закономерностях формирования гастродуоденальной патологии у детей в зависимости от состояния секреторной функции желудка

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Обосновано применение метода определения протеолитической активности уропепсиногена для оценки функционального состояния слизистой оболочки желудка, определены возрастные ограничения, разработаны критерии оценки.

2. Проведено комплексное клинико-функционалыюе изучение вариантов клинического течения гастродуоденальных заболеваний в процессе их формирования, в том числе язвенной болезни, с оценкой функционального состояния слизистой оболочки желудка по величине протеолитической активности уропепсиногена.

3. Впервые установлено, что показатели протеолитической активности желудочного сока имеют сезонные колебания, которые свойственны как лицам без гастродуоденальной патологии, так и лицам с гастродуоденальной патологией. Бимодальность распределения показателей выявляется преимущественно в зимний период времени. Установлено, что сезонные изменения показателей пепсиногенообразования у лиц, не имеющих признаков гастродуоденальной дисфункции, происходят в пределах 1-ой моды, в то время как у лиц с гастро-дуоденальными заболеваниями могут определяться повышенные показатели, относящиеся к значениям 2-ой моды и антимоды.

4. Показана взаимосвязь между изжогой и (или) артериальной гипертен-зией, осложняющих течение беременности, и повышением протеолитических свойств желудочного сока у родившихся детей в возрастном периоде 7-17 лет.

5. Показано, что протеолитическая активность желудочного сока не оказывает прямого влияния на формирование воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. В то же время, показана тесная взаимосвязь между появлением эрозий и язв и функциональным состоянием слизистой оболочки желудка. В процессе исследования установлено, что после образования эрозий и язв в слизистой оболочке пилородуоденальной зоны уровень пепсиногенообразования может снижаться до нормальных значений.

ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

1. Усовершенствованы методические особенности исследования протео-литической активности желудочного сока по протеолитической активности уропепсиногена при гастродуоденалыюй патологии, разработаны критерии оценки.

2. Предложены критерии оценки функционального состояния слизистой оболочки желудка, в частности, пепсиногенообразующей функции неинвазив-ным методом, доступным для практического здравоохранения.

3. Разработаны принципы выделения детей в группы риска по гастродуоденалыюй патологии на перинатальном этапе развития, позволяющие с раннего возраста проводить мероприятия по первичной профилактике хронического гастродуоденита и язвенной болезни. Метод включает в себя учет особенностей течения беременности, таких как изжога и (или) артериальная ги-пертензия беременных.

4. Разработан диагностический алгоритм для оценки наследственно обусловленных особенностей желудочной секреции с выделением критериев риска предъязвенного состояния для прогнозирования и доэндоскопической диагностики гастродуоденальных заболеваний.

5. Намечены пути дальнейшего изучения гастродуоденальных заболеваний во взаимосвязи с сочетанными клиническими проявлениями (изжога и поздние токсикозы беременных, синдром упорных срыгиваний).

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В ПРОВЕДЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, проведено клиническое обследование: опрос больных, выкопировка анамнестических данных из первичной медицинской документации, физи-кальное исследование (доля личного участия - 70 %), исследование протеоли-тической активности уропепсиногена (доля личного участия - 90%), морфологическое исследование (доля личного участия — 50%), импедансометрическое обследование (доля личного участия 100%), микологическое обследование (доля личного участия — 60%). Доля личного участия автора в осуществлении катамнестического наблюдения — 100%. Подготовка к математической обработке сведений из первичных документов (доля личного участия — 100%). Составление программы математико-статистической обработки полученного материала и сама обработка проведены с участием автора (доля личного участия - 90%). Обобщение полученных результатов выполнено автором на 100%.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И АПРОБАЦИЯ.

Результаты исследования внедрены в клинический, педагогический и научно-исследовательский процесс терапевтических и педиатрических клиник Военно-медицинской академии, Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, СПб ГУЗ «Детский санаторий «Солнечной», Санкт-Петербургскую клиническую больницу Российской академии наук.

С использованием материалов диссертационного исследования подготовлены и изданы учебные пособия для практических врачей: «Синдром рвот и срыгиваний» Санкт - Петербург, 2001. Получены Патенты РФ на изобретения: «Способ для оценки протеолитической активности желудочного сока у детей» (Патент № 215 75 26 от 19.12.1995); «Способ оценки протеолитической активности желудочного сока у детей» (Патент № 2148255 от 04.02.1999); «Способ диагностики предъязвенного состояния» (Патент № 2173463 от 05.05.1999).

Результаты диссертации доложены на научной конференции гастроэнтерологов (Смоленск, 1995); на Всемирном конгрессе педиатров (Лондон, 1995); на Первой Российской Гастроэнтерологической неделе (1995); в школе гастроэнтерологов ассоциации детских гастроэнтерологов "Диреал" (СПб, 1996); на Второй Российской Гастроэнтерологической неделе (1996); на Азиатско-Тихоокеанском конгрессе гастроэнтерологов (Йокохама, 1996); на 3-ей научно-практической конференции фтизиопедиатров «Туберкулез у детей и подростков» (Москва, 1997); на 2-ой научно - практической конференции «Актуальные проблемы комплексной терапии больных туберкулезом в современных эпидемических условиях» (Санкт - Петербург, 1997); на научной конференции СПб ГМА им. И.И. Мечникова "Актуальные вопросы профилактики и лечения наиболее распространенных заболеваний" (Санкт-Петербург, 1997); на конференции фтизиопедиатров (Екатеринбург, 1997); на Третьей Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 1997); на Четвертой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 1998); на Пятой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 1999); на Зальцбургско - Филадельфийском семинаре «Здоровье матери и ребенка» (Зальцбург, 2000); на 8-ом Конгрессе детских гастроэнтерологов "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей" (Москва, 2001); на 3-ем Российском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2001»; на конференции, посвященной 10-ти летнему юбилею детской поликлиники № 77; на конференции, посвященной 5-ти летнему юбилею детской городской больницы скорой помощи им. Н.Ф. Филатова; на 9-ом Конгрессе детских гастроэнтерологов "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей" (Москва, 2002); на Восьмой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2002); на Зальцбургско - Филадельфийском семинаре «Детская гастроэнтерология» (Зальцбург, 2002); на 5-ом Славяно - Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро - 2003»; на Девятой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2003); на 12-ом Конгрессе детских гастроэнтерологов "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей" (Москва, 2005); на научно-практических конференциях детских поликлиник и соматических стационаров Санкт - Петербурга.

ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, 8 глав, из которых 6 содержат результаты собственных исследований и их обсуждение, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Диссертация изложена на 300 страницах машинописи, включает 68 таблиц, 31 рисунок, ссылки на 233 отечественных и 183 иностранных источника литературы.

ВЫВОДЫ:

1. Протеолитическая активность уропепсиногена как показатель, отражающий пепсиногенообразующую функцию желудка, не является биохимической константой человека. Снижение показателей протеолитической активности уропепсиногена у 92% больных с язвенной болезнью и у 72% больных, страдающих хроническим гастродуоденитом с эрозиями, позволяет рассматривать эрозии и язвы слизистой оболочки пилородуоденальной зоны как вариант реализации гиперпепсиногенообразования. Показатели кислото-образования не различались у детей с хроническим гастродуоденитом и эро-зивно-язвенными изменениями слизистой оболочки пилородуоденальной зоны.

2. Протеолитическую активность уропепсиногена можно использовать в качестве маркера при оценке протеолитической активности желудочного сока. Величина протеолитической активности уропепсиногена не зависит от пола и возраста больных в интервале от 7 до 56 лет. У детей в возрасте от 2 до 7 лет могут определяться повышенные значения протеолитической активности уропепсиногена, что делает возможным применение метода в указанном возрастном интервале. Оценку значений протеолитической активности уропепсиногена целесообразно производить с учетом бимодальности распределения показателей.

3. Сезонные изменения протеолитической активности уропепсиногена свойственны как для здоровых лиц, так и для лиц с гастродуоденальной дисфункцией и свойственны всем формам гастродуоденальной патологии. Би-модальность распределения показателей протеолитической активности уропепсиногена проявляется в осенне-зимне-весенний период времени. При этом средние значения протеолитической активности уропепсиногена в этом периоде достоверно выше (р < 0,001).

4. Отягощенное течение беременности: симптомы «изжога беременных» и «пшертензия беременных», а также их сочетания более чем в три раза чаще отмечались в группе детей с повышенными значениями протеоли-тической активности уроиепсиногена по сравнению с детьми с нормальными показателями протеолитической активности уропепсиногена (69 % и 22 %, р< 0,001). Симптомы «изжога беременных» и «пшертензия беременных» могут служить пренатапьными предикторами гастродуоденальной патологии.

5. Между показателями базальной концентрации гастрина в желудочном соке и показателями базальной кислотной продукции, концентрацией иммунореактивного пепсиногена и величиной интрагастральной протеолитической активности имелась прямая пропорциональная зависимость, как у здоровых, так и у больных, страдающих хроническим гастродуоденитом. У больных язвенной болезнью динамика концентрации гастрина сохраняла свою связь с базальной кислотной продукцией (р < 0,05), но утрачивала связь с концентрацией пепсиногена в желудочном соке и показателями интрагаст-рального протеолиза (р > 0,05).

6. Морфологический анализ гастродуоденальной слизистой оболочки не подтвердил непосредственной роли протеолитической активности желудочного сока в формировании воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Инфицированность Helicobacter pylori не оказывала существенного влияния на протеолитическую активность желудочного сока.

7. Повышение значений протеолитической активности уропепсиногена могут служить предикторами развития эрозий и язв пилоробульбарной зоны. Тесная связь между наличием эрозивных и язвенных поражений с изменениями пепсиногенообразующей функции желудка: во-первых, оправдывает выделение группы детей с "пептическими" гастродуоденальными заболеваниями и, во-вторых, определяет ведущую роль повышенной пепсиногенообразующей функции желудка среди иных ульцерогенных факторов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Способ определения протеолитической активности уропепсиногена может быть использован в педиатрической, терапевтической, гастроэнтерологической практике для оценки протеолитической активности желудочного сока в качестве простого, неинвазивного, экономически доступного метода.

2. Для оценки функционального состояния слизистой оболочки желудка могут быть рекомендованы разработанные критерии, позволяющие выявлять пациентов с повышенными протеолитическими свойствами желудочного сока.

3. Применение способа оценки протеолитической активности желудочного сока по протеолитической активности уропепсиногена наиболее информативно в возрасте старше 7-ми лет.

4. Применение принципов выделения детей с риском по гастродуоде-нальной патологии на перинатальном этапе развития позволит с раннего возраста целенаправленно проводить в этой группе мероприятия по профилактике гастродуоденальных заболеваний, в том числе контроль инфициро-ванности и эрадикация Helicobacter pylori.

5. Для оценки особенностей желудочной секреции с выделением критериев риска предъязвенного состояния целесообразно использовать разработанный диагностический алгоритм, включающий в себя учет перинатальных факторов, данных анамнеза и особенностей патоморфологического состояния гастродуоденалыюй слизистой оболочки. При указаниях в анамнезе на "изжогу беременных" и "гипертензию беременных" пациент учитывается как имеющий повышенные протеолитические свойства желудочного сока.

6. Оценка секреторной функции желудка будет способствовать индивидуализации схем лечения детей с гастродуоденальными заболеваниями. Выявление повышенного пепсиногенообразовання не требует назначения антисекреторных препаратов при отсутствии других показаний (моторные нарушения, болевой синдром, Нр-инфекция).

7. Диагностический алгоритм может быть применен для прогнозирования и доэндоскопической диагностики вероятных эрозий и язв слизистой оболочки пилородуоденальной зоны. Выявление повышенных значений ПАУ свидетельствует о высоком риске развития эрозий и язв пилородуоденальной зоны. Оценку нормальных значений ПАУ у лиц, у которых выявлены пренатальные маркеры гиперпепсиногенообразования, следует производить только с учетом клинико-эндоскопических проявлений заболевания. Выявление повышенных значений ПАУ на фоне эрозий и язв пилородуоденальной зоны свидетельствует о "неполной" реализации и отягощает прогноз,

8. Среди школьных коллективов с высокой интенсивностью обучения в первую очередь необходимо целенаправленное проведение мероприятий по первичной и вторичной профилактике гастродуоденальных заболеваний.