Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Оценка морфофункционального состояния слизистой оболочки желудка и активности иммуноглобулин-расщепляющих ферментов фекалий у детей с гастродуоденальной патологией

На правах рукописи

УДАЧИНА ЭЛИНА ИРИКОВНА

ОЦЕНКА МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА И АКТИВНОСТИ ИММУНОГЛОБУЛИН-? АСЩЕПЛЯЮЩИХ ФЕРМЕНТОВ ФЕКАЛИЙ У ДЕТЕЙ С ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.01.08 - «Педиатрия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань-2010

004599869

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Булатов Владимир Петрович

Научный консультант: кандидат биологических наук, старший научный сотрудник Сафина Нэлля Ахметовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, доцент

Файзуллина Резеда Абдулахатовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

нии диссертационного совета Д 208.034.03 при ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: Казань, ул. Бутлерова, д. 49 б. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: Казань, ул. Бутлерова, д. 49 б.

Автореферат разослан «у?^»

г^иА/ь^д^ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, доцент Архипова Наталья Николаевна

Защита состоится «<-£¿1» _2010 г. в ¿/Гб^йасов на заседа-

кандидат медицинских наук

Г.Р. Хасанова

ВВЕДЕНИЕ

Актуалышсть работы. В течение последних десятилетий отмечается выраженная тенденция к повышению распространенности гастроэнтерологической патологии среди детей. Основным фактором, приводящим к развитию хронических заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта, является инфекция Helicobacter pylori (HP). Известно, что при отсутствии лечения длительное персистированис HP на слизистой оболочке желудка может привести к атрофии последней (Аруин Л.И. и со-авт., 1998; Сиппонец ГГ., Сеппала К., 1999; Корсунский АЛ. и соавт., 2002; Sipponen Р. et al., 2002;). В свою очередь хронический атрофический гастрит часто является причиной развития язвенной болезни и нередко приводит к раку желудка. HP также может инициировать развитие аутоиммунного гастрита. Именно поэтому важной проблемой является своевременное выявление пациентов с атрофией слизистой оболочки желудка (СОЖ).

«Золотым стандартом» в диагностике атрофического гастрита является гистологическое исследование биоитатов различных отделов СОЖ. Однако данный метод является инвазивным и травматичным, что не позволяет использовать его у всех детей с подозрением на атрофию. В связи с чем, актуальным является поиск более щадящих, скрининговых методов предварительной диагностики для выделения пациентов, нуждающихся в проведении биопсии. Интерес представляет изучение возможностей тестовой системы, одновременно определяющей в сыворотке крови уровни пепсиногена I (ПГ I), гастрина-17 (Г-17), антител к HP и анализ сочетаний величин этих параметров у детей с гастродуоденальной патологией. Данные маркеры характеризуют функциональную активность всей слизистой оболочки желудка, позволяют выделить среди пациентов группы с возможными ат-рофическими изменениями СОЖ. Использование показателей у взрослых пациентов показало высокую информативность и прогностическую значимость (Pilotto А. et al., 1996; Котелевец С.М. и соавт., 2004; Пюрвеева К.В. и соавт., 2005; Сао Q. et al., 2007; Iijima К. et al., 2009).

С целью оптимизации схем лечения не менее важным является вопрос выявления нарушений микроэкологии кишечника, возникающих вследствие патологии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), неоднократно проводимых

эрадикаций хеликобактера, частого приема антацидных и антисекреторных препаратов. Известно, что состав микрофлоры кишечника характеризуется не только соотношением количества индигенных и факультативных микроорганизмов, выявляемым руганным исследованием кала на дисбаетериоз, но и наличием факторов патогенко-сти. В последние годы к таким факторам относят протеолитические ферменты, способные расщеплять секреторные иммуноглобулины (Kilian М. et al., 1996; Mistry D., Stocklcy R.A., 2006). Исходя из этого, является актуальным изучение иммуноглобулин (Щ-расщепляющей активности фекалий у детей с гастродуоденальной патологией. Во многих работах доказано, что возрастание протеолитической активности тесно связано с увеличением количественного содержания многих видов условно-патогенных бактерий, повышением степени ах агрессивности (Горская Е.М. и соавт., 1995; Зиикевич О.Д. и соавт., 2003).

Оценка в сыворотке крови уровней ПГI, Г-17, антител к HP наряду с определением протеолитическош потенциала фекалий может позволить оптимизировать диагностику, уточнить патогенетические механизмы формирования и хронизации патологии ЖКТ.

Не менее важным является выбор препарата для профилактики и коррекции микробиологических нарушений в кишечнике. Так как дисбактериоз, возникая как синдром хронического заболевания верхнего отдела пищеварительного тракта, в дальнейшем отягощает и усугубляет течение патологического процесса, снижает эффективность проводимой терапии.

Объект и предмет исследования: Объектом исследования явились 177 больных с гастродуоденальной патологией в периоде обострения в возрасте от 7 до 17 лет (82 мальчика и 95 девочек) и 14 условно-здоровых детей. Предметом исследования служили уровни ПГ I, Г-17 и антител к HP в сыворотке крови, активность Ig-расщепляющих ферментов в фекалиях, влияние включения в состав традиционной терапии пробиотика, содержащего Lactobacillus GG, Bifidobacterium lactis, витамины Bl, В6, наклинико-лабораторные показатели.

Цель исследования: На основе уточнения патогенетических механизмов формирования и хронизации гастродуоденальной патологии у детей, используя определение в сыворотке крови уровней ПГ I, Г-17, антител к HP и активности Ig-расщепляющих ферментов фекалий, оптимизировать диагностику и лечение заболевания.

Задачи исследования:

1. Оценить функциональное состояние желудка детей с хронической гастро-дуоденальной патологией с помощью определения уровней пепсиногена I, гастрина-17, антител к Helicobacter pylori.

2. Изучить морфологию слизистой оболочки желудка детей с косвенными признаками атрофии СОЖ с помощью эндоскопии и гистологического исследования биоптата.

3. Определить общую Ig-расщепляющую активность протеолитических ферментов в фекалиях и профили протеиназ по типу активных центров у детей с изучаемой патологией и контрольной группы; сравнить полученные результаты с рутинным микробиологическим исследованием кала.

4. Установить характер взаимосвязи показателей Ig-расщепляющей активности фекалий и функционального состояния желудка у обследуемых больных.

5. Определить эффект включения пробиотика, содержащего Lactobacillus GG, Bifidobacterium lactis, витамины Bl, В6, в состав традиционной терапии обострения хронического гастродуоденита на клинико-лабораторные показатели.

Методы исследования: В работе проведены общеклиническое обследование, современные лабораторные и инструментальные методы исследования. Уровни ПГ I, Г-17, антител к HP в сыворотке крови, активность Ig-расщепляющих ферментов в фекалиях определялись методом иммуноферментного анализа.

Достоверность полученных результатов и научная новизна: Для получения достоверных результатов проведено достаточное количество экспериментов. В диссертации применяли методы математической обработки полученных данных, используя компьютерную программу «Расчет Ig-протеолитической активности». Программа написана на языке програмирования Visual Basic в среде табличного процессора MS Excel 97.

Статистическая обработка данных проводилась, учитывая характер распределения, с использованием параметрических и непараметрических критериев. Уровень статистической значимости (р) считали равным 0,05. Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью табличного редактора Microsoft Exell 2003, программы BIOSTATISTICA (S. A. Glantz, McGraw Hill).

б

Научная новизна полученных результатов состоит в выявлении следующих процессов. Впервые была проведена оценка активности Ig-расщепляющих про-теиназ в фекалиях детей с хронической гастродуоденальной патологией. Установлено, что общая Ig-расщепляющая активность и активность тиоловых ферментов в группах детей с гастродуоденальной патологией статистически значимо выше, чем в контрольной группе (р<0,05). Выявлены статистически значимые различия показателей общей Ig-расщепляющей активности и активности тиоловых протеиназ между группами детей с неэрозивными гастродуоденитами и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) в активной стадии.

Установлены корреляционные связи между Г-17, характеризующим функциональное состояние желудка, наличием диагностических титров иммуноглобулинов класса G к Helicobacter pylori (aimiHPIgG) и активностью тиоловых протеиназ.

Показан положительный эффект пробиотика, содержащего Lactobacillus GG, Bifidobacterium lactis, витамины Bl, В6, в составе традиционной терапии хронического неэрозивного гастродуоденита, заключающийся в раннем купировании диспепсических расстройств, снижении Ig-расщепляющей активности фекалий.

Теоретическая и практическая значимость: Комплексное определение в сыворотке крови уровней ПГI, Г-17, антител к HP позволяет оценить секреторный потенциал СОЖ, выявить атрофические изменения в антральном отделе желудка и выбрать пациентов для дальнейшего инструментального обследования и наблюдения.

Определение Ig-расщепляющей активности фекалий у детей с гастродуоденальной патологией может использоваться для качественной характеристики микробиоценоза кишечника и мониторинга его нормализации на фоне проводимой терапии.

Сокращение сроков купирования диспептических расстройств, снижение Ig-расщепляющей активности фекалий у детей с неэрозивными гастродуоденитами позволили обосновать целесообразность включения в традиционную схему терапии пробиотика, содержащего Lactobacillus GG, Bifidobacterium lactis, витамины Bl, B6. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Одновременное определение уровней ИГ I, Г-17, антител к HP в сыворотке крови у детей с гастродуоденальной патологией позволяет оценить секреторный потенциал СОЖ, выявить атрофические изменения в антральном отделе желудка.

2. Общая Ig-расщепляющая активность и активность тиоловых прогеиназ в фекалиях детей изменяются в зависимости от глубины поражения СОЖ желудка и двенадцатиперстной кишки, а также связаны с уровнями Г-17 и наличием диагностических титров антител к HP.

3. Включение пробиотика, содержащего Lactobacillus GG, Bifidobacterium lactis, витамины Bl, В6, в традиционную терапию неэрозивных гастродуоденитов у детей способствует более раннему купированию диспепсических расстройств, уменьшению общей Ig-расщепляющей активности, а также активности тиоловых протеиназ.

Личный вклад диссертанта: Приведенные в диссертации данные получены при личном участии автора на всех этапах работы, в том числе автор осуществлял сбор анамнеза, опрос и объективное обследование детей, вошедших в исследование, участвовал в постановке реакций иммуноферментного анализа для определения уровней ПГI, Г-17, антител к HP, Ig-расщепляющей активности фекалий. Автором лично проведены анализ, статистическая обработка и интерпретация полученных результатов. Формулирование выводов, рекомендаций, положений выносимых на защиту также принадлежит лично автору.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2006, 2008); IV Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (Казань, 2007); также XII конгрессе педиатров России (Москва, 2008); VI Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (Казань, 2009); расширенном заседании кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и последипломного образования ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава» (Казань 2010).

Публикации по теме диссертации. Основные материалы диссертации опубликованы в 19 научных трудах, в том числе 2 работы - в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией. Общий объем публикаций 1,3 у.н.л., в том числе авторский вклад 0,4 у.п.л.

Реализация результатов работы: Результаты исследования внедрены в практику работы гастроэнтерологического и соматического отделений ДГКБ №2 г. Казани. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и ПДО, кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа иллюстрирована 4 рисунками и 84 таблицами. Библиографический список содержит 157 источников, в том числе 67 на русском и 90 на английском языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе гастроэнтерологических отделений Детской республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан и Детской городской клинической больницы №2 г. Казани.

Под нашим наблюдением находилось 177 детей в возрасте от 7 до 17 лет с различными формами гастродуоденальной патологии в периоде обострения. Все больные были разделены на 3 группы. Первую группу составили 83 человека с неэрозивными гастродуоденитами (46,9% от общего числа обследованных), вторую - 53 ребенка с эрозивными гастродуоденитами (29,9%), в третью группу вошел 41 пациент (23,2%) с ЯБДПК. По половому составу дети распределились следующим образом: мальчики - 82 из 177 детей (46,3%), девочки - 95 (53,7%).

Группу условно-здоровых составили 14 детей в возрасте от 8 до 17 лет, 8 (57,1%) девочек и 6 (42,9%) мальчиков.

Для клинико-анамнестического обследования детей использовалась разработанная нами анкета. Всем пациентам с гастродуоденальной патологией проводился традиционный комплекс лабораторно-инструмеитальных исследований, включающий ФЭГДС по общепринятой методике, УЗИ органов брюшной полости, фракционное дуоденальное зондирование, ЭКГ, бактериологический анализ кала

па дисбактериоз по показаниям, общие анализы крови, мочи, копрограмму, анализ кала на яйца глист, цисты лямблий, соскоб на яйца остриц, биохимический анализ крови (билирубин, ALT, тимоловая проба, амилаза, холестерин).

Исследование функционального состояния слизистой оболочки желудка проводилось с помощью определения в сыворотке крови уровней ПГI, постпрандиаль-ного (стимулированного) Г-17, антител к HP методом иммуноферментного анализа (ИФА), с использованием тестовой системы «GastroPanel» (BIOHIT, Финляндия). Определение ПГ I, Г-17, антител к HP выполнялось на базе иммунологической лаборатории ГЦПБ СПИД г. Казани. Для определения показателей ПГ I и aimiHPIgG кровь у детей бралась натощак, для определения постпрандиального Г-17 - через 20 минут после приема напитка, содержащего 10 г белка. За две недели до исследования дети не получали антацидные, антисекреторные препараты. Нами использовались следующие нормы: ПГ I у детей до 14 лет - 55-115 мкг/л, старше 14 лет 50-150 мкг/л, Г-17 до 14 лет - 2,8-8,4 пмоль/л, старше 14 лет 6-45 пмоль/л. Уровень aHTnIIPIgG выше или равный 38 ИФЕ был диагностическим, ниже 38 ИФЕ говорил об отсутствии инфекции. Алгоритм диагностики и нормы для детей старше 14 лет рекомендованы фирмой производителем (Di Mario F. et al., 2004). Нормы для детей младше 14 лет предоставлены сотрудниками Факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (Игуменова Е.Л., 2006). Исследование было проведено 96 детям с гастродуоденалыюй патологией.

18 детям с серологической атрофией СОЖ было проведено повторное эндоскопическое исследование с цитологическим и гистологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка (по 2-5 биопта-та). Оценка морфологических изменений проводилась в соответствии с модифицированной Сиднейской системой, часть изменений оценивалась полуколичественно с помощью визуально-аналоговой шкалы (Аруин Л.И. и соавт.,1998).

Для определения Ig-расщепляющей активности протеолитических ферментов фекалий использовали высокочувствительный, основанный на технологии твердофазного ИФА способ определения активности сериповых, металлозависимых и

тиоловых протеиназ. Исследование было проведено 119 больным с гастродуоде-налыюй патологией и 14 условно-здоровым детям.

Все исследования проводились после получения информированного согласия пациента и/или его родителей.

Результаты исследования и их обсуждение

Для оценки уровней Г1ГI, Г-17, антител к HP мы обследовали 96 детей с гаст-родуоденалыюй патологией в возрасте от 7 до 17 лет (медиана-13). Среди обследованных девочек было 57 (59,4%), мальчиков - 39 (40,6%). Неэрозивный гастро-дуоденит был выявлен у 59 пациентов (61,5%), эрозивный гасгродуоденит - у 25 (26%), ЯБДПК - у 12 (12,5%).

У 42 из 96 пациентов (43,8%) мы обнаружили диагностические титры антител к HP. В зависимости от тяжести патологии количество серопозитивных пациентов практически не изменялось (рх2=0,882), и составило при неэрозивном гастродуо-дените 25 человек (42,4%), при эрозивном - 12 (48%), при ЯБДПК - 5 (41,7%).

Уровень ПГI выше нормы мы выявили у 18 человек из 96 (18,8%). У 14 детей из 18 (77,8%) гиперпепсиногенемия сочеталась с диагностическими титрами антител к HP. Уровень ПГ I ниже нормы отмечался у 9 человек (9%). Из них - у трех больных - на фоне диагностических титров антител к HP.

При изучении уровней ПГ I в зависимости от формы гасгродуоденальной патологии установлено, что у детей с эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки отмечаются статистически значимо более высокие показатели ПГ I, чем у детей с неэрозивными гастродуоденитами (табл. 1).

Таблица 1

Уровни ПГ I (мкг/л) в зависимости от формы гастродуоденальной патологии

Неэрозивные га-стродуодениты Эрозивные га-стродуодениты ЯБДПК Эрозивные га-стродуодениты +ЯБДПК Р

Группа 1 п=59 Группа 2 п=25 Группа 3 п=12 Группа 4 п=37 Рь2'3=0,119 Рм=0,048

81,45 (37-177,2) 92,5 (56-178) 112,3 (42,28) 94,5 (56-193,7)

Более того, нами установлено, что только у пациентов с неэрозивными гаст-родуоденитами регистрировались уровни ИГ 1 в сыворотке крови ниже нормы.

Полученные результаты позволяют предположить более высокую функциональную активность СОЖ и агрессивный пептический потенциал желудочного сока у больных с эрозивно-язвенными поражениями. Наличие перечисленных изменений в конечном итоге и могло привести к развитию повреждений слизистой оболочки желудка у этих больных. Отсутствие низких значений ПГ I у пациентов с эрозивными гастродуоденитами и ЯБДПК еще раз подтверждает важную роль пепсина в патогенезе деструктивных процессов СОЖ.

Выявлены высокие уровни ПГ I у детей с диагностическими титрами антиНР^й - 107,4 (39,4) мкг/л - в отличие от пациентов с отрицательными результатами анализа уровня антител - 78,8 (44,7-176,5) мкг/л, (р=0,002). Полученные данные подтверждают роль хеликобактера в формировании гиперпепсиноге-немии, наряду с генетическими факторами.

Уровень постпрандиального Г-17 выше нормы отмечался у 23 детей (24%), из них у 13 человек (56,5%) гипергастринемия сочеталась с диагностическими титрами к НР. Уровень постпрандиального Г-17 ниже нормы в совокупности с диагностическими титрами к НР был отмечен у 16 из 96 детей (17%).

Мы не выявили различий показателей Г-17 у пациентов с различными формами гастродуоденалыюй патологии (табл. 2).

Таблица 2

Уровни Г-17 (пмоль/л) в зависимости от формы гастродуоденальной патологии

Неэрозивные гастродуоде-ниты Эрозивные га-стродуодениты ЯБДПК Эрозивные га-стродуодениты +ЯБДПК Р

Группа 1 п=59 Группа 2 п=25 Группа 3 п=12 Группа 4 п=37 Р''2-3=0Л83 Рм=0,220

5,71 (0,68-92,3) 5,2 (1-46,7) 2 (0,87-57,2) 4,02 (0,87-57,2)

Отсутствие высоких показателей Г-17 у детей с ЯБДПК можно объяснить большим значением повышения протеолитической активности желудочного содержимого в патогенезе язвообразования нежели гиперацидности.

Уровень Г-17 у детей с диагностическими титрами антиНР1§£5 составил 5,85 (0,6860,7) пмоль/л, с отрицательными результатами анализа - 4,73 (1-92,3) пмолъ/л, (р=0,572). Отсутствие различий, вероятно, связано с тем, что уровень гастрина в крови в большей степени генетически обусловлен и вклад НР в повышение показателя незначителен.

Для комплексной оценки функционального состояния СОЖ использовали одновременное определение в сыворотке крови ПГI, Г-17 и антител к НР.

У 16 детей из 96 (16,6%) выявлены косвенные признаки атрофии антрального отдела желудка, у 9 (9,4%) - тела. У 26 (27,2%) детей по результатам исследования мы можем предположить повышенный агрессивный потенциал желудочного сока, что можно рассматривать как фактор риска язвообразования у этих больных.

18 из 25 детей с предполагаемой атрофией на основании определения серологических маркеров (ПГ I, Г-17, антиНР^О) через 6-12 месяцев было проведено повторное эндоскопическое и морфологическое исследование биоптатов СОЖ.

При цитологическом исследовании обсемененность НР от умеренной до выраженной была обнаружена у 6 человек из 18 (33,3%). Гиперплазия клеток по-кровно-ямочного эпителия, как ответ на повреждение СОЖ, была выявлена у половины детей. Признаки хронического воспалительного процесса в виде лимфо-идного инфильтрата наблюдались у 4 пациентов (22,2%).

При гистологическом исследовании инфильтрация мононуклеарами от слабой до выраженной была обнаружена у 16 из 18 детей (88,9%). Инфильтрация ней-трофилами - основной показатель активности хронического гастрита - была выявлена только у 4 человек (22,2%). Атрофические изменения слизистой оболочки желудка от слабых до выраженных были обнаружены у 7 (38,9%) из 18 детей. Из них у 2 человек была вьивлена атрофия слабой степени, у 2 - умеренной, у 2 - выраженной в антральном отделе. У одного ребенка выявлены умеренно выраженные атрофические изменения в СОЖ тела и антрума. Лимфатические фолликулы зарегистрированы у 5 (27,8%) человек. Из них у 3 пациентов отмечалась гиперплазия лимфоидных фолликулов в сочетании с диагностическими титрами антиНР1еО. Фовеолярная гиперплазия, типичный признак рефлюкс-гастрита, встречалась у 3 (16,7%) пациентов. Часто обнаруживался очаговый фиброз, преимущественно в антральном отделе желудка - 8 человек (44,4 %).

При сопоставлении результатов комплексного определения сывороточных маркеров ПГ I, Г-17, титров антиПР^О и данных морфологического исследования мы установили, что предполагаемая атрофия антрума гистологически была подтверждена у 7 (63,6%) пациентов из 11. Отсутствие морфологически подтвержденной атрофии антрального отдела желудка у 4 пациентов, вероятно, связано с мультифокальностыо атрофических изменений и невозможностью с помощью гистологического метода оценить строение всей слизистой оболочки. Таким образом, снижение уровня Г-17 в сочетании с диагностическими титрами антиНР^О позволяет предположить наличие атрофии антрального отдела желудка.

Предполагаемая на основании серологических маркеров атрофия тела желудка гистологически не подтвердилась ни у одного ребенка (7 человек). Возможно, низкая секреция ПГ I обусловлена индивидуальными особенностями или такими ультраструктурными изменениями, которые невозможно диагностировать с помощью морфологического анализа биоптата. На наш взгляд, дети с уровнями ПГ I ниже нормы также должны находиться под наблюдением, поскольку нельзя исключить, что снижение ПГ I отражает начальные изменения слизистой оболочки, связанные с потерей главных клеток, и обнаруживает их ранее гистологического метода.

Поскольку у 75-90% больных с острыми и хроническими гастроэнтерологическими заболеваниями регистрируются нарушения микробиоценоза кишечника различной степени, мы провели исследование ^-расщепляющей активности ферментов фекалий у 119 больных с гастродуоденальной патологией в возрасте от 7 до 17 лет (медиана -13) и 14 условно-здоровых детей (контрольная группа) в возрасте от 8 до 17 лет (медиана -13).

Обследовано 62 (52,1%) девочки и 57 (47,9%) мальчиков с патологией, 8 (57,1%) девочек и 6 (42,9%) мальчиков в контрольной группе. В ходе исследования дети были разделены на группы. В первую группу вошли 55 детей с неэрозивными гастродуоденитами, во вторую - 31 ребенок с эрозивными гастродуоденитами, в третью - 33 пациента с ЯБДПК.

Установлено, что чаще всего в фекалиях детей регистрировалась активность протеиназ всех трех типов, а также только тиоловых, тиоловых и сериновых ферментов одновременно. Наибольший «вклад» в общую ^-расщепляющую актив-

ность фекалий вносили ферменты тиолового типа. Их активность регистрировалась у 96,4% детей с неэрозивными гастродуоденитами, у 90,3% пациентов с эрозивными гастродуоденитами, у 100% детей с ЯБДПК и 92,9% детей контрольной группы. Активность металлозависимых ферментов выявлялась у 47,3%, 48,4%, 72,7,42,9%, сериновых - у 61,8%, 61,3%, 63,6%, 42,9% детей соответственно.

Мы установили, что общая ^-расщепляющая активность и активность тиоло-вых протеиназ в группах детей с гастродуоденальной патологией статистически значимо выше, чем в контрольной группе. Выявлена более высокая общая расщепляющая активность и активность тиоловых ферментов у детей с ЯБДПК по сравнению с показателями детей с неэрозивными гастродуоденитами (табл. 3).

Таблица 3

Активность протеолитнческих ферментов у детей с гастродуоденальной па-

тологией и контрольной группы (мг1^/час/г. кала)

^-расщепляющая активность ферментов Группы детей с гастродуоденальной патологией Контрольная группа Р

Неэрозивные гасгродуо-дениты Эрозивные гастродуоде-ниты ЯБДПК

Группа 1 п = 55 Группа 2 п=31 Группа 3 п=33 (К) п=14

Общих 9,79 (2,64-21,91) 12,64 (3,178-21,05) 13,31 (5,363-28,58) 7,625 (2,386) Р'"к<0,05 Р2К<0,05 Рзк<0,05 Pw<0,05 Р2'3>0,05 Рь2>0,05

Метал- ло-зависимых 0 (0-12,58) 0 (0-13,785) 0,41 (0-8,9) 0 (0-6,39) pi-2-3-K_Q^231

Сериновых 0,14 (0-8,58) 0,22 (0-15,34) 0,202 (0-3,634) 0 (0-7,53) pi-2-з-к^ооо

Тиоловых 9,37 (0-17,48) 11,65 (0-21,05) 12,28 (1,17-28,58) 5,018 (2,798) Р1К<0,05 Р2К<0,05 Рзк<0,05 Р,3<0,05 Р2"3>0,05 Р1-2>0,05

Более детальный анализ ^-расщепляющей активиости ферментов в зависимости от формы гастродуоденальной патологии показал, что дети с ЯБДПК в активной стадии имеют более высокие значения общей ^-расщепляющей активности -13,976 (9,23-28,58) мг/^/час/г кала и активиости тиоловых протсиназ - 13,247 (5,03428,58) мг/^/час/г кала в отличие от показателей пациентов с неэрозивлыми шстро-дуоденитами (общая активность ^-расщепляющих ферментов - 9,79 (2,64-21,91) мг/^/час/г кала, активность тиоловых протеиназ - 9,37 (0-17,48) мг/^/час/г кала), (р<0,05).

Исходя из этого, мы можем заключить, что у детей с гастродуоденальной патологией имеются нарушения микробиоценоза, которые усугубляются при более глубоких поражениях слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

При гастродуоденальной патологии, дисбактериозе кишечника возникает дефицит витаминов и минеральных веществ. Нами выявлены умеренные положительные корреляционные связи между клинической выраженностью признаков дефицита микропутриентов и общей ^-расщепляющей активностью, а также активностью тиоловых ферментов фекалий (г=0,294, р=0,001, 1=0,322, р<0,001 соответственно). Выраженность признаков дефицита микронутриентов мы представляли как сумму баллов (сухость кожных покровов - 1 балл, шелушение кожных покровов - 1 балл, сухость, тусклость волос - 1 балл, ломкость ногтей - 1 балл, «заеды» - 1 балл).

30 детям было проведено рутинное микробиологическое исследование кала на дисбактериоз. У 15 (50%) был выявлен дисбактериоз кишечника 1 степени, у 7 (23,3%) - 2 степени, у 8 (26,7%) детей бактериальный посев не выявил изменений. При сопоставлении показателей ^-расщепляющей активности фекалий и данных микробиологического исследования кала мы установили, что общая ]§-расщепляющая активность, а также активность металлозависимых, сериновых и тиоловых ферментов статистически значимо не различается в группах с разной выраженностью микрозкологичсских нарушений.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что дисбактериоз кишечника характеризуется не только количественным изменением видового состава микроорганизмов, но и наличием у них факторов патогенности, одним из которых являются протеолитические ферменты, способные разрушать защитные антитела.

Для решения поставленных в диссертационном исследовании задач мы изучили характер взаимосвязи показателей ^-расщепляющей активности фекалий и функционального состояния желудка у 56 детей с изучаемой патологией.

У детей с Г-17 выше нормы выявлены более высокие уровни сериновых -1,941 (1,554) мг/^/час/г кала, низкие уровни тиоловых протеиназ - 5,067 (3,005) мг/д/час/г кала в отличие от показателей активности сериновых - 0,01 (0-7,53) мг/^/час/г кала и тиоловых ферментов - 8,31 (0-10,09) мг/^/час/г кала у детей с уровнями Г-17 в пределах и ниже нормы. Различия статистически значимы (р=0,034, р=0,016 соответственно для активности сериновых и тиоловых расщепляющих ферментов).

Нами установлено, что существует умеренная отрицательная корреляцио1шая связь мевду уровнем Г-17 и активностью тиоловых ферментов (г=-0,532, р<0,001), умеренная положительная корреляционная связь между уровнями Г-17 и активностью сериновых, а также металлозависимых протеиназ (1=0,411, р=0,002 и 1=0,418, р=0,001 соответственно).

Мы выявили более высокие показатели активности тиоловых ферментов в фекалиях у детей с диагностическими титрами антиНР^О - 7,79 (2,381) мг/^/час/г кала в отличие от детей с отрицательными результатами анализа на антиНР^О -6,214 (0-10,09) мг/^/час/г кала, (р=0,048).

Обнаружена умеренная положительная корреляционная связь между наличием диагностических титров аптиНР1§0 и общей ^-расщепляющей активностью (г=0,336, р=0,012), показателями активности тиоловых и металлозависимых ферментов (1=0,42, р=0,001 и г=0,282, р=0,03 соответственно).

Не было выявлено статистически значимых различий в ^-расщепляющей активности фекалий у детей в зависимости от уровня ПГI в сыворотке крови.

Гастрин является одним из самых мощных стимуляторов секреции соляной кислоты, а последняя, как известно, играет важную роль в поддержании нормального состояния микробиоценоза нижележащих отделов ЖКТ. По всей видимости, активность тиоловых ферментов, характеризующая нарушения микробиоценоза кишечника, связана с кислотным потенциалом желудка.

Более высокая активность тиоловых ферментов у детей с диагностическими титрами aHraHPIgG, положительные умеренные корреляционные связи между наличием диагностических титров антител к HP и общей Ig-расщепляющей активностью, а также активностью тиоловых ферментов, на наш взгляд, отражают более выраженные изменения микробиоценоза кишечника у этих больных. Увеличение активности металлозависимых протеиназ у детей с диагностическими титрами aimiHPIgG, возможно, связано с влиянием микроорганизма на функцию поджелудочной железы.

Связь между уровнями ПГ I и активностью протеолитических ферментов не была установлена, что, возможно, говорит о главенствующей роли именно соляной кислоты желудка в поддержании нормального микробиоценоза, что и подтверждается в нашем исследовании. В пользу данной гипотезы говорят также результаты, приведенные выше. При сравнении уровней ПГ 1 у детей с гастродуоде-нальной патологией мы обнаружили более высокие показатели профермента у больных эрозивно-язвенными поражениями. В то же время у этих больных регистрируется высокая активность тиоловых протеиназ, что мы связываем с выраженными нарушениями микробиоценоза кишечника.

Таким образом, мы выявили, что активность Ig-расщепляющих ферментов в фекалиях детей с гастродуоденальной патологией связана с наличием диагностических титров aHTuHPIgG и уровнем Г-17 в сыворотке крови.

29 детям в возрасте от 7 до 17 лет (медиана - 13), вошедшим в основную группу, с целью коррекции и профилактики нарушений микробиоценоза кишечника в состав традиционной терапии включали биологически активный комплекс (БАК) «Бифиформ Малыш». «Бифиформ Малыш» представляет собой комбинацию Lactobacillus GG (LGG) (109 КОЕ), Bifidobacterium lactis (ВВ-12) (109 КОЕ), витаминов В] (0,40 мг) и В6 (0,50 мг). Основную группу составили 13 (44,8%) детей с неэрозивными гастродуоденитами, 7 (24,1%) пациентов с эрозивными гаст-родуоденитами, 9 (31,1%) - с ЯБДПК. Комплекс назначался на 3-4 день пребывания в стационаре по 2 таблетки 2 раза в день в течение 10 дней.

Контрольную группу составили 29 детей в возрасте от 7 до 17 лет (медиана -13), получавших только традиционную терапию. В группу вошло 13 (44,8%) детей

с неэрозивными гастродуоденитами, 9 (31,1%) пациентов с эрозивными гастро-дуоденитами, 7 (24,1%) - с ЯБДПК.

Традиционная терапия детей с гастродуоденапьной патологией включала соблюдение диеты и режима, антацидные препараты, антисекреторные, желчегонные, ферменты, спазмолитики по показаниям, седативные средства, физиолечение, детям с эрозивно-язвенными поражениями назначались эрадикационные схемы.

Всем детям определяли ^-расщепляющую активность ферментов в фекалиях до и после лечения.

Анализ динамики болевого и диспептичсского синдромов показал, что в основной группе детей с неэрозивными гастродуоденитами диспепсия купировалась на 3,1 (1,2) день, у детей контрольной группы - на 5 (2-6) день лечения, (р=0,009), абдоминальный болевой сидром на фоне включения БАК «Бифиформ Малыш», купировался в среднем на 4,5 (1,5) день, на традиционной терапии - на 5,2 (1,6) дет, (р=0,225).

Мы установили, что включение в традиционную терапию БАК «Бифиформ Малыш» у детей с неэрозивными гастродуоденитами приводило к снижению общей ^-расщепляющей активности и активности тиоловых ферментов, что, на наш взгляд, отражает процесс нормализации кишечного микробиоценоза. Активность протеолитических ферментов в фекалиях детей контрольной группы статистически значимо не изменялась (табл. 4).

Таблица 4

^-расщепляющая активность фекалий детей основной и кон-

трольной группы с неэрозивными гастродуоденитами (мг/^/чяс/г. кала)

расщепляющая активность ферментов Основная группа Р Контрольная группа Р

До лечения п=13 После лечения п=13 До лечения п=13 После лечения п=13

Общих 9,558 (0,6818) 8,453 (1,36) РБ=0,008 9,932 (2,609) 8,882 (3,664) Рэ=0,100

Металло-зависимых 0,201 (0-9,6) 1,133 (0,7865) Р№>0,052 0,286 (0-12,576) 0 (0-13,569) Р\У>0,054

Сериновых 0,32 (0-2,901) 2,267 (1,567) Р\У<0,022 0,56 (0-6,569) 0,204 (0-4,7) Р\у>0,054

Тиоловых 7,408 (2,836) 4,998 (2,209) Р5=0,049 7,035 (4,067) 6,485 (4,559) Р5=0,720

*- Рэ - использовали парный критерий Стыодснта, Р\у- критерий Уилкоксона

В отличие от пациентов с неэрозивными гастродуоденитами, нами не были выявлены статистически значимые различия в динамике купирования диспепсии, а также активности ^-расщепляющих ферментов в фекалиях у детей с эрозивными гастродуоденитами и ЯБДПК в основной и контрольной группе. По-видимому, это связано с недостаточным курсом назначения пробиотика. Вероятно, более выраженные микробиологические нарушения в кишечнике у этих детей, возникшие на фоне основного заболевания, эрадикационной терапии, не успевают восстановиться за время госпитализации.

Таким образом, включение БАК «Бифиформ Малыш» в комплекс традиционной терапии приводило к более быстрому купированию диспепсического синдрома и нормализации ^-расщепляющей активности ферментов фекалий детей с неэрозивными гастродуоденитами. Динамика протеолитической активности ферментов после приема препарата демонстрирует возможность использования определения ^-расщепляющей активности фекалий в качестве маркера эффективности терапии.

Выводы:

1. У детей с эрозивно-язвенными поражениями СОЖ, диагностическими титрами антиНР^О установлены высокие уровни ПГI в сыворотке крови.

2. Сниженный уровень Г-17 в сочетании с диагностическими титрами антиНР^О является косвенным признаком атрофии антрального отдала желудка, что в 63,3% случаев подтверждается морфологическим исследованием биоптатов СОЖ.

3. Общая ^-расщепляющая активность ферментов фекалий и активность тио-ловых протеиназ в группах детей с гастродуоденальной патологией статистически значимо выше, чем в контрольной группе (р<0,05), что отражает нарушение микробиоценоза кишечника у этих больных. Установлена высокая общая ^-расщепляющая активность и активность тиоловых ферментов у детей с ЯБДПК в активной стадии по сравнению с показателями пациентов с неэрозивными гастродуоденитами (р<0,05). Выявлены умеренные положительные корреляционные связи между выраженностью клинических признаков дефицита микронутриентов и общей ^-расщепляющая активностью, а

также активностью тиоловых протеиназ фекалий у детей с гастродуоденаль-ной патологией (г=0,294 р=0,001,1=0,322, р<0,001 соответственно).

4. Ig-расщепляющая активность статистически значимо не изменяется в зависимости от степени микроэкологических нарушений, выявленных рутинным микробиологическим исследованием кала на дисбактериоз.

5. Активность Ig-расщепляющих протеолитических ферментов в фекалиях детей с гастродуоденальной патологией связана с наличием диагностических титров airraHPIgG и уровнем Г-17 в сыворотке крови.

6. Включение пробиотика, содержащего Lactobacillus GG, Bifidobacterium lactis, витамины Bl, В6, в состав традиционной терапии детей с неэрозивными гастродуоденитами приводит к более раннему купированию диспепсии и сопровождается снижением общей Ig-расщепляющей активности и активности тиоловых протеиназ фекалий.

Практические рекомендации:

1. Определение в крови уровней ПГI, Г-17, aimiHPIgG рекомендуется использовать для оценки секреторного потенциала СОЖ, неинвазивной диагностики атрофии антрального отдела желудка.

2. Для своевременной диагностики нарушений микробиоценоза кишечника, а также для оценки эффективности проведенной пробиотической терапии детей с неэрозивными гастродуоденитами целесообразно исследование общей Ig-расщепляющей активности и активности тиоловых ферментов фекалий.

3. Для повышения эффективности лечения детей с неэрозивными гастродуоденитами предлагается использовать пробиотик «Бифиформ Малыш» в составе традиционной терапии, в дозе 2 таблетки 2 раза в день, курсом 10-14 дней.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Булатов В.П. Использование тестовой системы «GastroPanel» для оценки функционального состояния слизистой оболочки желудка у детей с гастродуоденальной патологией: материалы II Региональной научно - практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» / В.П. Булатов, А.А. Камалова, Э.И. Гайнуллина (Удачина), Р.Х. Нарыков, Г.Э. Хабибуллина // Казанский медицинский журнал. - 2005. - Т. LXXXVI, приложение. - С. 32-33.

2. Камалова А.А. Изменение показателей пепсиногена-1, гастрина-17, уровня антител к Helicobacter pylori у детей с хроническими гастродуоденитами: материалы II Региональной научно - практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» / А.А. Камалова, В.П. Булатов, Э.И. Гайнуллина (Удачина) Д.Л. Шафикова, Е.Н. Гатауллина, Э.И. Номина, II.A. Гиниятова// Казанский медицинский журнал. - 2005. - Т. LXXXVI, приложение - С. 37-38.

3. Булатов В.П. Использование тестовой системы «GastroPanel» для диагностики атрофического гастрита у детей / В.П. Булатов, А.А. Камалова, Э.И. Удачина, Р.Х. Нарыков, Г.А. Колосова // Материалы 13 конгресса детских гастроэнтерологов России. - Москва, 2006. - С. 159-160.

4. Удачина Э.И. Оценка состояния слизистой оболочки желудка у детей с помощью тестовой системы «GastroPanel / Э.И. Удачина // Материалы XI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». - Казань: ЗАО «Новое знание», 2006.-С.148.

5. Булатов В.П. Диагностика состояния слизистой оболочки желудка у детей при Helicobacter pylori-ассоциированном гастрите: материалы III Региональной научно - практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» / В.П. Булатов, А.А. Камалова, Э.И. Удачина, С.Г. Анохина, Н.С. Поляков, Н.Н. Гайнуллина // Казанский медицинский журнал. - 2006. - Т. LXXXVII, приложение. - С. 103.

6. Булатов В.П. Прогнозирование риска развития заболеваний, связанных с Helicobacter pylori-ассоциированном гастритом: материалы III Региональной научно - практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» / B.II. Булатов, А.А. Камалова, Э.И. Удачина, А.С. Хомяков, Н.Н. Гайнуллина // Казанский медицинский журнал. -2006. - Т. LXXXVII, приложение. - С. 102.

7. Булатов В.П. Протеолитическая активность копрофильтрата при патологии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у детей / В.П. Булатов, А.А. Камалова, Э.И. Удачина // Материалы 14 конгресса детских гастроэнтерологов России. - Москва, 2007. - С. 171-172.

8. Удачина Э.И. Определение протеиназной активности копрофильтратов у детей с сочетанной патологией верхнего отдела желудочно-кишечного тракта / Э.И. Удачина, А.А Камалова. // Материалы XII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». - Казань: Отечество, 2007.-С. 164.

9. Булатов В.П. Диагностика и коррекция нарушений микробиоценоза кишечника у детей с гастроэнтерологической патологией: материалы IV Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» / В.П. Булатов, A.A. Камалова, Э.И. Удачина, H.A. Сафина, H.A. Гиниятова, Ф.Г. Камалова // Неврологический вестник. - 2007. - Т. XXXIX, № 3. - С.62-63.

Ю.Булатов В.П. Морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка у детей с серологически диагностированной атрофией методом «GastroPanel»: материалы IV Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» /

B.П. Булатов, A.A. Камалова, Э.И. Удачина, Р.Х. Нарыков, А.Е. Хомяков,

C.Г. Анохина, Н.С. Поляков // Неврологический вестник. - 2007. - Т. XXXIX, № 3. - С.64.

П.Булатов В.П. Использование «GastroPanel» для скрининговой оценки состояния слизистой оболочки желудка у детей / В.П. Булатов, A.A. Камалова, Э.И. Удачина // Сборник материалов XII конгресса педиатров России. - Москва, 2008. - С. 59.

12.Удачина Э.И. Функциональное и морфологическое исследование слизистой оболочки желудка у детей / Э.И. Удачина, A.A. Камалова // Материалы XIII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». -Казань: Меддок, 2008. - С. 130.

13. Булатов В.П. Диагностическое значение тестовой системы «GastroPanel» у детей с гатродуоденальной патологией / В.П. Булатов, АЛ. Камалова, Э.И. Удачина, А.Е. Хомяков, С.Г. Анохина, Н.С. Поляков // Российский вестник перинатолопт н педиатрии. -2008. - Т. 53, №4 - С. 48-51.

14.Удачина Э.И. Исследование микробиоценоза кишечника у детей с патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта: материалы V Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» / Э.И. Удачина // Практическая медицина. - 2008. - №6 (30). - С. 108.

15.Булатов В.П. Морфологическая и функциональная оценка состояния слизистой оболочки желудка у детей с гастродуоденальной патологией / В.П. Булатов, A.A. Камалова, Э.И. Удачина // Материалы XVI съезда педиатров России. - Москва, 2009. - С. 57.

16. Удачина Э.И. Возможности использования тестовой системы «GastroPanel» для диагностики атрофических гастритов у детей: материалы XIV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием

«Молодые ученые в медицине» / Э.И. Удачина, A.A. Камалова // Городское здравоохранение. - 2009. - спец. выпуск. - С.101.

17.Булатов В.П. Ig-протеолитическая активность супернатантов фекалий у детей с хронической гастродуоденальной патологией: материалы VI Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» / В.П. Булатов, A.A. Камалова, Э.И. Удачина, H.A. Сафина, О.Д. Зинкевич, Р.Х. Нарыков // Практическая медицина. - 2009. - № 8 (40). - С. 19.

18. Булатов В.П. Атрофические гастриты у детей / B.II. Булатов, АА Камалова, Э.И. Удачина // Российский педиатрический журнал. -2009. - № б. - С32-34.

19. Камалова АЛ. Оценка функционального состояния желудка и протеолитиче-ской активности фекалий детей с гастродуоденальной патологией / АА. Камалова, Э.И. Удачина // Материалы 14 Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2010. - С. 340.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

AirraHPIgG Иммуноглобулины класса G к Helicobacter pylori

БАК Биологически активный комплекс

Г-17 Гастрин-17

ЖКТ Желудочно-кишечный тракт

ИФА Иммуноферментный анализ

ПГI Пепсиноген I

СОЖ Слизистая оболочка желудка

ЯБДПК Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

HP Helicobacter pylori

Ig Иммуноглобулин

Подписано в печать 19.03.10 г. Форм. бум. 60x80 1/16. Печ. л.1,5.

Тираж 100. Заказ №101. Отпечатано с готового оригинал - макета в ООО «Вестфалика» г. Казань, ул. Б. Красная, 67. Тел.: 236-62-72

Актуальность проблемы

В течение последних десятилетий отмечается выраженная тенденция к повышению распространенности гастроэнтерологической патологии среди детей. Результаты Всероссийской диспансеризации детей 2002 года показали, что болезни органов пищеварения занимают второе место в структуре детской заболеваемости [49]. Основным фактором, приводящим к развитию хронической патологии верхних отделов пищеварительного тракта, является инфекция Helicobacter pylori (HP). Известно, что при отсутствии лечения длительное персистирование HP на слизистой оболочке желудка может привести к атрофии последней [2, 31, 54, 89]. В свою очередь, хронический атрофический гастрит часто является причиной развития язвенной болезни и нередко приводит к раку желудка. HP также может инициировать развитие аутоиммунного гастрита. Именно поэтому важной проблемой является своевременное выявление пациентов с атрофией слизистой оболочки желудка (СОЖ).

Золотым стандартом» в диагностике атрофического гастрита является гистологическое исследование биоптатов различных отделов СОЖ. Однако данный метод является инвазивным и травматичным, что не позволяет использовать его у всех детей с подозрением на атрофию. В связи с этим, актуальным является поиск более щадящих, скрининговых методов предварительной диагностики для выделения пациентов, нуждающихся в проведении биопсии. Интерес представляет изучение возможностей тестовой системы, одновременно определяющей в сыворотке крови уровни пепсиногена I (ПГ I), гастрина-17 (Г-17), антител к HP и анализ сочетаний величин этих параметров у детей с гастродуоденальной патологией. Данные маркеры характеризуют функциональную активность всей слизистой оболочки желудка, позволяют выделить среди пациентов группы с возможными атрофическими изменениями СОЖ. Использование показателей у взрослых пациентов показало высокую информативность и прогностическую значимость [24, 56, 81, 142, 151].

С целью оптимизации схем лечения не менее важным является вопрос выявления нарушений микроэкологии кишечника, возникающих вследствие патологии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), неоднократно проводимых эрадикаций хеликобакгера, частого приема антацидных и антисекреторных препаратов. Известно, что состав микрофлоры кишечника характеризуется не только соотношением количества иггдигенных и факультативных микроорганизмов, выявляемым рутинным исследованием кала на дисбактериоз, но и наличием у них факторов патогенности. В последние годы к таким факторам относят протеолитические ферменты, способные расщеплять секреторные иммуноглобулины [77, 100, 125]. Исходя из этого, является актуальным изучение иммуноглобулин(1§)-расщепляющей активности фекалий у детей с гастродуоденальной патологией. Во многих работах доказано, что возрастание протеолитической активности тесно связано с увеличением количественного содержания многих видов условно-патогенных бактерий, повышением степени ах агрессивности [21, 27, 52].

Оценка в сыворотке крови уровней ПГ I, Г-17, антител к HP наряду с определением Ig-расщепляющей активности ферментов фекалий может позволить оптимизировать диагностику, уточнить патогенетические механизмы формирования и хронизации патологии ЖКТ.

Не менее важным является выбор препарата для профилактики и коррекции микробиологических нарушений в кишечнике, так как дисбактериоз, возникая как синдром хронического заболевания верхнего отдела пищеварительного тракта, в дальнейшем отягощает и усугубляет течение патологического процесса, снижает эффективность проводимой терапии.

Цель исследования

На основе уточнения патогенетических механизмов формирования и хронизации гастродуоденальной патологии у детей, используя определение в сыворотке крови уровней ПГ I, Г-17, антител к HP и активности Ig-расщепляющих ферментов фекалий, оптимизировать диагностику и лечение заболевания.

Задачи исследования

1. Оценить функциональное состояние желудка детей с хронической гастродуоденальной патологией с помощью определения уровней пепсиногена I, гастрина—17, антител к Helicobacter pylori.

2. Изучить морфологию слизистой оболочки желудка детей с косвенными признаками атрофии СОЖ с помощью эндоскопии и гистологического исследования биоптата.

3. Определить общую Ig-расщепляющую активность протеолитических ферментов в фекалиях и профили протеиназ по типу активных центров у детей с изучаемой патологией и контрольной группы; сравнить полученные результаты с рутинным микробиологическим исследованием кала.

4. Установить характер взаимосвязи показателей Ig-расщепляющей активности фекалий и функционального состояния желудка у обследуемых больных.

5. Определить эффект включения пробиотика, содержащего Lactobacillus GG, Bifidobacterium lactis, витамины Bl, В6, в состав традиционной терапии обострения хронического гастродуоденита, на клинико-лабораторные показатели.

Научная новизна

Впервые была проведена оценка активности Ig-расщепляющих протеиназ в фекалиях детей с хронической гастродуоденальной патологией. Установлено, что общая Ig-расщепляющая активность и активность тиоловых ферментов в группах детей с гастродуоденальной патологией статистически значимо выше, чем в контрольной группе (р<0,05). Выявлены статистически значимые различия показателей общей Ig-расщепляющей активности и активности тиоловых протеиназ между группами детей с неэрозивными гастродуоденитами и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) в активной стадии (р<0,05).

Установлены корреляционные связи между Г-17, характеризующим функциональное состояние желудка, наличием диагностических титров иммуноглобулинов класса G к Helicobacter pylori (aHTuHPIgG) и активностью тиоловых протеиназ.

Показан положительный эффект пробиотика, содержащего Lactobacillus GG, Bifidobacterium lactis, витамины Bl, В6, в составе традиционной терапии хронического неэрозивного гастродуоденита, заключающийся в раннем купировании диспепсических расстройств, снижении Ig-расщепляющей активности фекалий.

Теоретическая и практическая значимость

Комплексное определение в сыворотке крови уровней ПГ I, Г-17, антител к HP позволяет оценить секреторный потенциал СОЖ, выявить атрофические изменения в антральном отделе желудка и выбрать пациентов для дальнейшего инструментального обследования и наблюдения.

Определение Ig-расщепляющей активности фекалий у детей с гастродуоденальной патологией может использоваться для качественной характеристики микробиоценоза кишечника и мониторинга его состояния на фоне проводимой терапии.

Сокращение сроков купирования диспепсических расстройств, снижение Ig-расщепляющей активности фекалий у детей с неэрозивными гастродуоденитами позволили обосновать целесообразность включения в традиционную схему терапии пробиотика, содержащего Lactobacillus GG, Bifidobacterium lactis, витамины Bl, B6.

Реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику работы гастроэнтерологического и соматического отделений ДГКБ №2 г. Казани. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и ПДО, кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2006, 2008); IV Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (Казань, 2007); также XII конгрессе педиатров России (Москва, 2008); VI Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (Казань, 2009); расширенном заседании кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и последипломного образования ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава» (Казань 2010).

Публикации по теме диссертации

Основные материалы диссертации опубликованы в 19 научных трудах, в том числе 2 работы - в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Одновременное определение уровней ПГ I, Г-17, антител к HP в сыворотке крови у детей с гастродуоденальной патологией позволяет оценить секреторный потенциал СОЖ, выявить атрофические изменения в антральном отделе желудка.

2. Общая Ig-расщепляющая активность и активность тиоловых протеиназ в фекалиях детей связаны с глубиной поражения СОЖ и двенадцатиперстной кишки, а также с уровнями Г-17 и наличием диагностических титров антител к HP.

3. Включение пробиотика, содержащего Lactobacillus GG, Bifidobacterium lactis, витамины Bl, В6, в традиционную терапию неэрозивных гастродуоденитов у детей способствует более раннему купированию диспепсических расстройств, уменьшению общей Ig-расщепляющей активности, а также активности тиоловых протеиназ.

ВЫВОДЫ

1. У детей с эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, с диагностическими титрами антител к Helicobacter pylori установлены высокие уровни пепсиногена I в сыворотке крови.

2. Сниженный уровень гастрина-17 в сочетании с диагностическими титрами антител к Helicobacter pylori является косвенным признаком атрофии антрального отдела желудка, что в 63,3% случаев подтверждается морфологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки желудка.

3. Общая иммуноглобулин-расщепляющая активность ферментов фекалий и активность тиоловых протеиназ в группах детей с гастродуоденальной патологией статистически значимо выше, чем в контрольной группе (р<0,05). Установлена высокая общая иммуноглобулин-расщепляющая активность и активность тиоловых ферментов у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в активной стадии по сравнению с показателями пациентов с неэрозивными гастродуоденитами (р<0,05). Выявлены умеренные положительные корреляционные связи между выраженностью клинических признаков дефицита микронутриентов и общей иммуноглобулин-расщепляющей активностью, а также активностью тиоловых протеиназ фекалий у детей с гастродуоденальной патологией (г=0,294; р=0,001 и г=0,322; р<0,001 соответственно).

4. Иммуноглобулин-расщепляющая активность статистически значимо не изменяется в зависимости от степени микроэкологических нарушений, выявленных рутинным микробиологическим исследованием кала на дисбактериоз.

5. Активность иммуноглобулин-расщепляющих протеолитических ферментов в фекалиях детей с гастродуоденальной патологией связана с наличием диагностических титров антител к Helicobacter pylori и уровнем гастрина-17 в сыворотке крови.

6. Включение пробиотика, содержащего Lactobacillus GG, Bifidobacterium lactis, витамины Bl, В6, в состав традиционной терапии детей с неэрозивными гастродуоденитами приводит к более раннему купированию диспепсии и сопровождается снижением общей иммуноглобулин-расщепляющей активности и активности тиоловых протеиназ фекалий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение в крови уровней пепсиногена I, гастрина-17, антител к Helicobacter pylori рекомендуется использовать для оценки секреторного потенциала слизистой оболочки желудка, неинвазивной диагностики атрофического антрального гастрита.

2. Для своевременной диагностики нарушений микробиоценоза кишечника, а также для оценки эффективности проведенной пробиотической терапии детей с гастродуоденальной патологией целесообразно исследование общей иммуноглобулин-расщепляющей активности и активности тиоловых ферментов фекалий.

3. Для повышения эффективности лечения детей с неэрозивными гастродуоденитами предлагается использовать пробиотик «Бифиформ Малыш» в составе традиционной терапии, в дозе 2 таблетки 2 раза в день, курсом 10-14 дней.