Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клиника и терапевтическая динамика психических пароксизмов у больных височной эпилепсией

Г Б ОД

¿6 (Ш 1-93

На прлплх рукописи

СОКОЛОВА Людмила Васильевна

клиника и терапевтическая динамика психических пароксизмов у больных височной эпилепсией

Специальность 14.00.18 — психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицискнх наук

Москва 1999

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте психиатрии МЗ РФ (директор — доктор медицинских наук, профессор В. Н. Краснов).

Научный руководитель — доктор медицинских наук Э. Л. Максутова.

Официальные оппоненты — доктор медицинских наук, профессор Т. А. Доброхотова, доктор медицинских наук, профессор В. В. Вандыш-Бубко.

Ведущая организация — Научный Центр психического здоровья РАМН.

Защита диссертации состоится 30 июня 1999 г. в 14 часов на заседании диссертационного Совета (К 084.41.01) Московского научно-исследовательского института психиатрии МЗ РФ. Адрес: 107258, Москва, ул. Потешная, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского НИИ психиатрии МЗ РФ.

Автореферат разослан « » _ 1999 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук Т. В. Довженко

ОКЩЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования: В структуре нервно-психических заболеваний пилспсия является одной из наиболее распространенных форм патологии. Социальные ■е последствия я связи с высоким уровнем инвалидизации больных, а также |рогредиентным течением определяют актуальность изучения диагностики, клиники и ерапии эпилепсии ( Г1.М. Сараджишвили , T.IU. Гсладзе , 1977., Г>.А. Казаковцев , 1989, ^.И. Болдырев ., 1990; В.А. Карлов ., 1990, А.Л. Максутова ., 1996, С.А. Громов , B.C. 1обзин, 1993).

По данным эпидемиологических исследований фокальная эпилепсия п популяции зрослых больных является преобладающей среди других форм и составляет по данным аэпых авторов от 50 до 75 % (W. Grenlich, U. Gerber, 1994, S. Shorvpn, P. Famier, 1988, . Joensen, 1986; T. Keranen, P. Rickkinen et all., 1984, N. Robinzon 1982, .I.Cavazzuti, 1980; . Ilauzcr, L. Kurland, 1979, J. Alving , 1978; T.Keranen et all. 1975).

Наиболее неблагоприятным течением, с резистентностью к терапии, отличается окальная эпилепсия в структуре которой височный вариант составляет до 50 % (Е. ibbs et Н.Gastau , 1954, A. Kreindler, I960, W. Froscher et al., 1983; A. Matthes , 1994, .А. Карлов , 1990.).

По сравнению с другими формами фокальной эпилепсии, именно височная чаще :его сопровождается психическими нарушениями от транзиторных расстройств ¡психотического уровня до прогредиентно текущих психозов (М.Г. Гулямов ., 1971, Б. Абрамович. Р.А.Харитонов., 1979, М.Ш. Вольф., 1981, Р.Г. Голоден ., И.Г. Равкин., >66, Б.А. Казаковцев., 1990., P.Flor- Henry et Lamprecht.. 1976; D. Janz , 1969. J.H. mens , 1974, P. Wolf., 1976).

Известно, чю в клинике височной эпилепсии широко представлены различные ¡ихопатологические нарушения, имеющие иарокензмальный характер. Нередко ими •.черпьтается клиника болезни, где двигательные пароксизмы ис очерчены или имеют юртивный характер. Это касается не только инициальных психопатологических сстройств, которыми может дебютировать височная эпилепсия, но и рецидивов 1ЛСЗНИ. В этой связи возникает ряд дифференциально - диагностических задач.

Несмотря на большое количество исследований височной эпилепсии до сих п сохраняется расплывчатость дефиниции " психического " припадка. Так, в одн классификациях психические припадки относятся к простым парциальным (198 Марбург), а по другим - они больше отвечают критериям сложных парциальн припадков.

Не прослежены связи психических припадков с двигательными пароксизмальны феноменами в клинике височной эпилепсии. Отсутствует типология психичес» приступов, основанная на изучении однородного материала наблюдений. Мало изучен связь интериктальных психических нарушений с собственно психическими припадка/ что важно для превенции постприступиых нарушении, и тем числе, аффективны.' других пограничных психических расстройств.

В ряде исследований последних лет все больше внимания уделяе взаимодействию разных антиконвульсантов, а также их сочетанию с психотропнь препаратами (P. Wolf , 1987, А. Moller., 1990, О. Devinsky, 1993 , А.Л. Максуто В.Фрешер.,1998). При этом нередко высказываются противоречивые мнения целесообразности комбинированного применения указанных средств ( P. Wolf, 1973 Maykovsky, 1986, A.C. Лопатин, 1967, B.C. Поздняков, 1967, М.Ш. Вольф, 1975).

Несмотря на общее мление о необходимости применения в клинике элилеп психотропных препаратов, ист обоснованных рекомендаций по

дифференцированному использованию с учетом структуры припадка (М.Ш. Вольф, И В.Л. Карлов, 1080, J.V. Murphy, 1992).

Цель и задачи исследовании: Цель диссертационной работы - определ клиннческукКхарактеристику височной эпилепсии с психическими пароксизмам особенности действия при этой форме противосудорожных средств, а та психотропных препаратов и разработать на этой основе эффективные методы лече указанного контингента больных.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить структуру и динамику основных типов психических пароксизмов височной эпилепсии.

1. Оцепим. факторы, влияющие на формирование м icicniic боиешн при височной эпилепсии с психическими пароксизмами.

З. Провести сравнительную оценку эффективности отдельных противоэпилептических препаратов у указанною котишек га больных.

-I. Fía основе изучения сравнительной эффективности отдельных штикопвульсантов и психотропных препаратов разработать клинические показания к их шфференцированпому использованию с учетом типов психических припадков.

Научнлн ношгша н практ ичсскач значимость исследовании.

Покмм является комплексный подход к изучению пароксизмальных сихопатолотнческих феноменов в клинике височной эпилепсии па основе инфицированных приемов исследования.

Впервые выделены основные клинические типы психических припадков на атерпалс стационарного контингента больных, варианты течения болезни, а также акторы риска развития височном эпилепсии с психическими пароксизмами.

Уточнен ряд клипико-пейрофизпологических зависимостей при указанном ipnanre височной энплененн.

!1а основе изучения сравнительной эффективности отдельных аптиконвульсашов психотропных препаратов разработаны эффективные методики терапии и предложены пимальные схемы комбинированною лечения.

Нрактичсскаи значимость диссертации определяется терапевтической шраилепноетыо работы, итогом которой явилась разработка клинических показании к |ффсрспцироиапиои терапии больных височной эпилепсией с психическими тпадкамн. Па основе предложенной клинической типологии отдельных форм пхичсских пароксизмов и данных по изучению эффективности анзиконвульсантов и ■дельных психотропных средств разработан ряд методик лечения, позволяющих стичь ремиссии эпилептических припадков и редукции сопутствующих :жприетуппых психических нарушений, тем самым повысить качество жизни больных илспсисй.

е

Апробации и ннсдрснне результатов работы: Основные положения диссертант доложены и обсуждены на двух конферепцин.х ii Московском l/lill психиатрии МЧ 1'Ф на всероссийски конференции но актуальным проблемам шиленсин (г. Смоленск), н; двух Национальных Кошрессах " Человек н лекарство" (i. Москва 1ЧУ8,19У9 г.)

Апробация диссертации сосюялась на проблемной комиссии "Терати психических чаболепаппй " п Московском НИИ психиатрии.

Результаты исследования внедрены в практику работы Эпилепгологическоп Центра Минздрава России, клинических отделений Городской психиатрически больницы им П.Гз. Ганнушкипа, ряда психоневрологических диспансеров города Москвы Смоленска, Ярославля, Саранска.

Конкретные диагностические и терапевтические рекомендации по результата? выполненной диссертации используются н педагогической paöoie в рамках проводимы в М11ИИТ1 циклов тематического усовершенствования по "Современным аспекта! диатостики и терапии эпилепсии "

Материалы диссергации опубликованы п 11 работах (список приведен в коиц шпорсферлтя).

Обьсм и струютура дпссср тлцни: Основная час гь диссертации изложена па страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав,, заключения и выводот Работа включает 3 клинические иллюстрации и ^ & таблиц. В указател лшерлтуры 202 отечественных и зарубежных источника.

Но пведении обоснована актуальность проблемы, определены объект и цел! исследования, сформулированы задачи, освещена пошгша и практическая значимост! работы.

Нерпам глава представлена обзором литературы, п котором подробно i хронологическом аспекте представлены материалы по различным аспектам клиники диатостики и лечения височной эпилепсии.

Вторая глава освещает характеристику материала и ме тоды исследования.

В третьей глине содержатся результаты исследования с характерно»!«)/ психических прнсмупом у Сольных ннеочнои лтлеиснеп; приводится ерпинигелыи.п анализ роли наследственных факторов, различных лпогеиин и д))угп.\ патогенны* влиянии па формирование указанного иарната итленсии.

В четвертой главе дано описание антиконвульсантов и отдельных психотропных средств с анализом их эффективности у рассматриваемой группы больных.

Характеристика материала и методов исследования:

Объектом исследования явились больные височной эпилепсией с психическими припадками (156 человек) из числа пациентов специализированной эпилептологической слиники Московского НИИ психиатрии.

В контрольную фуппу вошло 100 пациентов, страдающих височной эпилепсией, юпоставимые по демографическим, клиническим и параклиническим показателям, - без гсихических припадков.

Основным методом исследования явился клинико - психопатологический. Все ольные обследовались автором лично с момента госпитализации и наблюдались от 3 о 6 лет.

Все больные в динамике были обследованы с помощью ЭЭГ, Эх^ ЭГ, ЭЭГ -артирования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии мозга. С целью гочнения диагноза проводилось общее психологическое исследование.

Для анализа клинико - параклинических данных была составлена " Карта ;матичсского больного височной эпилепсией с психическими припадками" шочагощая оценку более 120 признаков.

Полученные клинические, параклинические и терапевтические данные были эдвергн'уты статистической обработке с определением статистической достоверности

13ЛИЧИЙ.

Отбор больных в основную группу проходил в соответствии с существующей гассификацией эпилепсий и эпилептических припадков.

Согласно современным представлениям, к височной относится форма фокальной млепсии, при которой нейронный разряд, вызывающий припадок или само паническое поражение мозга, локализуется целиком или частично в височной доле, и инически проявляется в форме парциальных (простых и сложных) или вторично нерализованных припадков.

Нами использовалась классификации эпилептических припадков (1981 г.Киото, юния) согласно которой к психическим припадкам отнесены простые парциальные с

соматосенсорными или специальными сенсорными симптомами (соматосенсорные, зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые и головокружения), а также группа простых парциальных припадков с психическими симптомами . К последним относятся : днсфазия, дисмнезия, когнитивные, аффективные расстройства, иллюзии и сложные галлюцинации.

Другие психопатологические феномены, протекающие на фоне измененного состояния сознания, н том числе, психомоторные, я закже сумеречные состоянии сознания, согласно указанной классификации относятся к сложно парциальным. Сюда же относятся сложнопарциальные припадки, у которых дебют протекает по типу простых.

Кроме того в исследуемую группу, согласно данной классификации, относятся больные с простыми и сложными парциальными припадками, переходящими в генерализованные и обозначаемые как вторично генерализованные припадки.

Проведена группировка обследованных больных с учетом частоты припадков. К больным с редкими приступами отнесены пациенты, у которых частота припадков не превышала 1-2 в год,; со средней частотой приступов - 1-3 в месяц; с частыми - 1 г более в неделю.

Для оценки степени прогредиентности эпилептического процесса использовалиа совокупные характеристики, относящиеся к следующим показателям течения болезни моно и полиморфизм припадков, серийное и/или статусное их течение, характер ремиссии (и* глубина и длительность); особенности когнитивных нарушени! (выраженность дефицитарной симптоматики), темп развития болезни.

Терапевтический раздел работы включал общепринятую методику сравнительно! оценки динамики приступов в условиях моно или политерапии, а таюю последовательной замены того или иного препарата. Для оценки эффективносп антиконвульсантов использовалось измерение числа припадков под влияние!« той ши иной терапии.

По отношению к применяемым психотропным препаратам использовалас психофармакологическая шкала эффективности препарата (Г. Я. Авруцкий, С.Г. Зайцет 1972).

За единицу статистического учета при оценке терапевтического эффект принимался курс терапии, которым обозначался период непрерывного применени

одного препарата или комбинации психофармакологических средств продолжительностью не менее одного месяца. Присоединение и/ или отмена одного активного препарата регистрировались как следующий курс.

Среди параклинических методов исследования - электроэнцефал<^-графический применялся у всех обследованных больных в динамике. Электроэнцефалографическое обследование включало как визуальную оценку, так и нейрокартирование с компьютерным анализом ряда параметров биоэлектрической активности мозга по прог рамме « ВгаЫос».

Психологическое исследование включало измерение ряда когнитивных функций, использование социометрических и личностных методик.

Результаты исследования.

Среди контингента стационарных больных, число страдающих височной формой эпилепсии, за последние 5 лет отличается постоянством и составляет в среднем 33,7 % пользованных больных. Среди них 27,48 % составили пациенты, у которых в клинической картине болезни имели место психические припадки (всего 156 больных).

Подавляющее большинство из ннх представлено больными симптоматической эпилепсией (142 пациента - 91,3 %), преимущественно с парциальными припадками, и лишь 14 больных (8,97 %) страдали идиопатической эпилепсией.

В исследованной группе было 76 мужчин и 80 женщин (48,71 % и 5),28 % соответственно). Преобладали лица молодою трудоспособного возраста -125 человек ^80,13 %). Средний возраст составил 31,48 +11,1 год.

Среди трудоспособных пациентов (104чел. - 47,44 %) - 23 чел. - рабочие (14,74 '/о), 35 чел. - служащие (22,44%) и 16 чел. - учащиеся (10,26 %). Инвалидов в связи с шилсисисй было 51 чел. (32,69 %). У 33 человек (21,15 %') трудовая декомпенсация ■вступила в связи профессиональными ограничениями.

У значительной части больных (73 чел., 46,79 %) заболевание началось в юзрастиом диапазоне от 11 до 20 лет. Средний возраст начала болезни составил 17,79 И 0,53 юда

Исследование проводилось и лаборатории функциональной диагностики при 'частии к.б.и. Е.И. Корчинской.

Это согласуется с приводимыми другими авторами, данными о преобладании дебютов описанных форм эпилепсии в возрасте до 20 лет.

В основной группе преобладали больные с давностью болезни более 10 лет - 96 человек (61,54 %), в том числе пациенты с длительностью болезни от 11 до 20 лет (44,87 %). Средняя продолжительность болезни составила 13, 55 1 лет.

У 90 больных (57,7%) имели место частые приступы, в том числе 2-4 в педелю - 30,77 /о и ежедневные - 21,8 %. Средняя частота припадков у больных височной эпилепсией с психическими припадками составила 10,3 1 8.8 в месяц, что свидетельствует о значительной тяжести болезни. 11а это указывает наличие у 20 % больных серийных и статусных форм.

Установлено, что больных с полиморфными припадками было почти в три раза больше, чем с мономорфными приступами (75,64 % и 24,36 % соответственно). Среди полиморфных припадков встречались следующие наиболее частые сочетания: простые парциальные припадки с вторично генерализованными судорожными, сложные парциальные с генерализованными судорожными или комбинация указанных трех типос припадков.

У значительной части больных (57,69 %) имели место различной степеш выраженности личностные изменения, которые соответствуют так называемом) эпилептическому типу личности. Этих больных отличали тугоподвижиость замедленность психических процессов, склонность к застреванию на незначительны)! деталях, обстоятельность мышления, педантичность, трудность переключения эгоцентризм. Начальные признаки эпилептического слабоумия имели место у 18, 58 "Л больных; течение болезни при этом характеризовалось тяжестью припадков и большот длительностью заболевания (более 20 лет).

Динамика болезни у обследованных больных позволила выделить три вариантг течения эпилептического процесса.

1. Медленно - прогредиентный тип течения болезни (69 больных, 44,23 %) с преимущественно мономорфными припадками, длительными и стойкими ремиссиям! (не менее 6 месяцев), отсутствием па протяжении не менее 10 лет течения болезнт выраженных личностных и когнитивных расстройст в.

2. Средне прогредиептный тип течения (у 78 больных, 50 %) характеризовался полиморфизмом прис тупов уже в первые 5 лет болезни, быстрым темпом формирования ког нитивных расстройств, более короткими сроками терапевтических ремиссий (менее 6 месяцев). Этих больных отличала возможность серийных типов приступов.

3. Прогредиептный тип течения наблюдался у незначительного количества больных (9 человек - 5,77 %) Сюда вошли пациенты с полиморфизмом парокензмальных и психопатологических расстройств, формирующихся уже в течении первых 2 лет с момента заболевания. У большинства из них имели место склонность к серийному и статусному течению приступов, с постоянным утяжелением постприпадочных и мсжприступных расстройств, выраженные когнитивные нарушения, в том числе дефицитарного характ ера.

С целью верификации диагноза 79 больным проводилась компьютерная и магнитно-резонансная томография, в том числе у 32 больных повторно, по результатам которых у 47 чел. (54,49 %) были выявлены резидуальные структурные изменения асимметричная гидроцефалия, локальная атрофия и др.).

Среди других методов, направленных на объективизацию характера товреждения (дисфункции) мозга, использована эхоэнцефалография. По данным Эхо -«следования у 79 пациентов (50,64 %) были выявлены признаки внутричерепной ипертепзии, а также гидроцефалии, что отражало, наряду с другими методами 1СЙровизуализации мозга, имеющуюся органическую патологию. Это соответствовало щнным неврологического обследования: у 118 пациентов (75,64 %) отмечались знаки »рганичсского поражения (ослабление конвергенции с неравномерностью глазных целей, анизокория, недостаточность функции отводящих нервов, парезы мимической мускулатуры лица но центральному типу, снижение или отсутствие брюшных рефлексов I другие. У 38 больных четкая неврологическая симптоматика отсутствовала.

Таким образом, у подавляющего числа пациентов исследуемой группы, по данным омплексного клинико - психопатологическою, неврологическою. KT, ЭЭГ и других (етодов объективизации состояния больного, с учетом выявленных этиологических ■акторов, был установлен диагноз симптоматической эпилепсии с парциальными сихическими припадками височного типа.

В целом, для варианта течения височной эпилепсии с психическими припадками по результатам комплексного клинико - параклинического изучения характерны: высокая частота припадков (средняя частота приступов 10,3 + 8,8); преобладание пациентов с полиморфными припадками (118 пациентов - 75,6 %); преобладание среднетяжелого типа течения процесса с нестойкими ремиссиями (78 человек - 50 %); высокая частота лиц с утратой трудоспособности и неработающих пациентов (32,69 % и 21,15 % соответственно), а иноке высокий удельный вес пациентов с изменениями личности по эпилептическому типу (обстоятельность, ригидность, злопамятность и т.д.) - 57,69 %.

Эти признаки позволяют заключить, что рассматриваемый вариант височной эпилепсии с психическими припадками отличается неблагоприятным прогнозом.

Были выделены следующие типы психических припадков отличающихся рядом структурно - динамических особенностей: психомоторные, психосенсорные, аффективные, сумеречные расстройства сознания, сомато-сенсорные припадки

1. Психомоторные приступы в виде автоматизмов преобладали у 46 человек (29,49 %). Автоматизмы проявлялись в форме элементарных (жевание, глотание, облизывание, причмокивание и др.), а также более сложных автоматизированных действий, в том числе, в виде комплекса мимических движений и жестов, отражающих, как правило, соответствующий аффект (растерянность, страх, тренога и т.д.). У некоторых пациентов автоматизмы носили характер привычных (обыденных) действий, проявляясь двигательными стереотипия ми (процедура продолжения приема пищи, участия и разговоре), а также другими ранее производимыми действиями, которые были прерваны начавшимся приступом. Другие автоматизмы протекали в форме внешне координированных, но бесцельных действий, не соответствующих поведению в предшествующей ситуации. В отдельных случаях двигательная активность частично отражала также реакцию пациента на отдельные стимулы внешней среды, в том числе, попытки окружающих прервать приступ, привлечь внимании больного.

Речевые автоматизмы, как правило, встречались в качестве самостоятельных феноменов в рамках сложного парциального припадка. Реже они входили в его структуру лишь как один из компонентов, проявляясь и виде стереотипно повторяемых звуков, слою», реже стереотипных фраз или набора бессвязных слон.

Психомоторные приступы обычно больными ампезировались; о наличии припадка можно было судить лишь на основе описания лицами, окружающими больного, либо при непосредственном наблюдении за больным. Длительность описываемых состояний не превышала 3-5 минут.

Отмечалось приблизительно равное распределение среди них лиц женского и мужского пола (25 и 21). Средний возраст начала болезни приходился на более ранние сроки - 14,8 + 8,02 лет. У большинства пациентов с психомоторным типом припадков, как правило, отсутствовали мономорфпмс приступы, хотя в дебюте болезни, по данным анамнеза, у 36 из них (78,26 %) они встречались. Полиморфные приступы характеризовались сочетанием простых и сложных парциальных с вторично генерализованными судорожными, реже простых и сложных парциальных или сложных парциальных и генерализованных судорожных. Было характерно преобладание :редне про гр едие птно го типа течения процесса и, в отличие от других типов (Р< 0,05), чевополушарной локализации очага эпиактивности.

2. Психоссчсорпый тип припадков - второй по частоте встречаемости, наблюдался у 43 пациентов (27,56 %) и проявлялся в форме различных по фабуле, и лепени выраженности зрительных, слуховых, реже вкусовых, обонятельных или тактильных иллюзий или галлюцинаций. \

Зрительные иллюзии и обманы восприятия проявлялись устрашающими образами )лементарного содержания (одиночные силуэты, фигуры, лица), реже носили танорамный характер и, как правило, отличались экстрапроекцией образов.

Обонятельные и вкусовые иллюзии проявлялись чаще усилением реальных ¡апахов или вкусовых ощущений и, как правило, неприятного характера. У больных они !ссоциировались либо с ранее известными ощущениями, либо с ранее неиспытанными и трудно поддающимися описанию. У отдельньгх больных зрительные и слуховые -аллюцинации сочетались с деперсонализационно - дереализационными состояниями. Иногие пациенты описывали яркую цветовую окраску этих переживаний. При сочетании ;о слуховыми обманами восприятия возникал отчетливый аффект тревоги, страха с ;оответствующим поведением. У некоторых больных в этом состоянии имели место 1уто- и гетсроагрессивные поступки (7 человек ,16,28 %).

Как правило, психосенсорный тип психического припадка выступал в рамках простого парциального приступа и частично суженое сознание у этих больных (25 человек - 58,14 %), позволяло им воспроизводить полностью характер галлюцинаторных переживаний. У 18 пациентов (41,86 %), однако, отмечалась полная амнезия. Это позволило квалифицировать данный вариант психосенсорного припадка, как сложный парциальный.

В описываемую группу также вошли пациенты с дисмнестическими (явления " уже виденного ", "уже пережитого", "уже слышанного" и другие височные феномены) и идеаторными проявлениями (наплывы мыслей, навязчивые мысли, состояния изменения темпа и характера мышления и т.д.). Продолжительность таких припадков составляла от 1 до 5 минут.

Средний возраст дебюта болезни у этих пациентов составил - 18,14 + 10,7 лет. К моменту обследования у 5 человек (11, 63 %) имели место мономорфные припадки. Полиморфные припадки у 38 человек (88,37 %) протекали в виде сочетания простых и сложных парциальных припадков, а также сложно парциальных со вторичной генерализацией. По тяжести течения преобладали пациенты с малопрогредиентным типом (72,09 %) - р = 0,002. На ЭЭГ в этой группе, так же, как и в предыдущей, частота встречаемости левополушарной локализации гароксизмальных расстройств была преобладающей (р<0,05)..

3. Аффективные приступы (37 больных - 23,72 %) клинически проявлялись пароксизмально возникающими состояниями страха и тревоги. Они сопровождались соответствующим аффекту поведением в виде реакции растерянности, паники, поиска помощи. Нередко имели место выраженные вегетативные реакции (тремор, побледнение или покраснение кожных покровов, гипергидроз лица и ладоней, тахикардия, чувство комка в горле, ощущение нехватки воздуха и др.). У 17 (45,95 %) пациентов картина приступа приближалась к клинике "панических атак", с пролонгированным в последующем страхом смерти. У 6 пациентов (16,22 %] наблюдались пароксизмально возникающие состояния блаженства, умиротворенности или эйфории, у 4 пациентов (10,81 %) - пароксизмы немотивированного подъема настроения, с насильственным смехом.

Пароксизмалыю возникающие дисфорические состояния (10 чел.,27,02 %) фоявлялись в форме внезапно возникающего аффекта раздражения с гневливостью, ¡рюзжанием, недовольством собой и окружающими, склонностью к конфликтам, опровождались нередко актами агрессии и самоагрессии. Характерным для этих остояний было внезапное начало приступа и столь же критическое окончание, [исфорические припадки, по сравнению с другими вариантами психических припадков, тличались большей длительностью (до 20 минут).

' Как правило, аффективные припадки квалифицировались как простые арциальные; в случаях измененного состояния сознания с полной или частичной мнезией было больше оснований для квалификации припадков как сложно арциальных.

У больных с аффективным типом психических приступов статистически зачимых различий по полу и возрасту по сравнению с ранее описываемыми типами ыявлено не было. Так, средний возраст больных 32,5 + 11,73, средняя длительность олезни 12,17 + 7,92, а средний возраст начала болезни — 12,17 +7,92.

Также как у больных с психосенсорными припадками, здесь преобладал алопрогредиентный тип течения процесса (р= 0,0005). В отличие от ранее описанных шов психических припадков, у больных с аффективным типом выступала большая интересованность правого полушария.

4. Сумеречные расстройства сознания встречались значительно реже (18 ■ловек - 11,54 %) и характеризовались состоянием измененного сознания различной епени выраженности (вплоть до оглушенности). Клинически нарушение сознания появлялось в наличии дезориентировки в окружающем и во времени, при сохранной иентировке в собственной личности. У некоторых наблюдалась двойная ориентировка окружающей обстановке (реальная и ложная). Клиническая картина отличалась ожностью структуры. Так, в рамках сумеречных расстройств сознания встречались зличные проявления психопатологической продукции в виде галлюцинаторных и гдовых переживаний. Чаще отмечались слуховые и зрительные обманы восприятия с ейроидными включениями, нередко фантастического содержания, яркие религиозные зеживания. Указанные расстройства сопровождались либо злобно напряженным

аффектом с импульсивными, часто непредсказуемыми действиями и агрессией, либо положительными эмоциями (особенно, при мистически окрашенных переживаниях).

Однако, в связи с амнезией приступа, содержание галлюцинаторно - бредовых переживаний редко удавалось полностью раскрыть. О наличии этих расстройств можно было судить как по отрывочным высказываниям больных, так и по описанию поведения больного окружающими. Продолжительность сумеречных расстройств сознания составляла значительный диапазон (от нескольких минут до 1-2 часов).

Средний возраст больных с сумеречными расстройствами сознания значительно превышал аналогичные показатели в других группах, составляя 35,67 + 14,58. Средняя длительность болезни - 18,16 + 11,11. По данным ЭЭГ анализируемый тип психических припадков ассоциировался с битемпоральными очагами, без четкой латерализации (р< 0,02). Кроме того здесь, в отличие от других групп, выявлена большая протяженность вовлечения в эпилептический процесс других зон мозга (наряду с височными отделами -теменные, центрально - лобные, затылочные). Отмечено преобладание прогредиеитного типа течения эпилептического процесса по сравнению с больными, у которых преобладали другие типы психических припадков (р= 0,002). Выявлена самая высокая частота наследственной отягощённости (р= 0,001).

Соматосеисорные припадки отмечались у 12 человек (7,69 %).

Указанный тип-психических пароксизмов клинически проявлялся чаще в виде различных ощущений изменения схемы тела, формы и размеров (увеличения, уменьшения или искажения отдельных частей тела, конечностей, а также нарушения его пропорций и т.д.). Наиболее тяжело больными переносятся соматосеисорные приступы, протекающие в виде разных проявлений деперсонализации, в том числе аутопсихической, с расстройством идентификации своей личности, а также явлениями отчуждения своего голоса, мыслей, чувств, произвольности действий и т.д.

Преобладающим в рассматриваемой группе больных был малопрогредиентный тип течения эпилептического процесса (9 человек - 75 %). ЭЭГ исследования выявили у больных с соматосенсорным типом психических припадков преобладающие изменения в правой височной области (9 человек - 75 %).

Таким образом, как показало проведенное исследование, среди широкого спектра эпилептических припадков с психической симптоматикой наблюдались

неимущественно пять наиболее широко представленных в клинике височной эпилепсии ипов. При этом доминирующими являлись психомоторные и психосенсорные рипадки. Наименьший удельный вес составили сумеречные расстройства сознания и оматосенсорные припадки. Промежуточное место заняли аффективные приступы.

Пик начала заболевания при всех выделенных типах психических припадков риходится на возрастной диапазон от 11 до 20 лет, за исключением группы омагосенсорных припадков, где дебют болезни приурочен к возрасту от 1 до 10 лет. [анбольшей протяженностью возможного дебюта заболевания в диапазоне от 1 до 20 ет отличаются больные с аффективным типом припадков.

Малопрогредиентный тип течения характерен для психосенсорных припадков (р= ,002) и крайне редко встречается у пациентов с сумеречными расстройствами сознания, реднепрогредиентиын тип течения болезни характерен для пациентов с сихомоторными припадками (р< 0,05) и сумеречными расстройствами сознания >=0,002). Благоприятный тип течения эпилептического процесса отмечен у пациентов с ¡)фекгивными припадками.

Установлено, что интериктальные расстройства отмечаются у значительного чис-I больных височной эпилепсией с психическими припадками (98 пациентов, 62,82%).

Наряду с собственно психическими пароксизмами наблюдались интериктальные ;ихичсские нарушения, преимущественно в форме аффективных расстройств. К ним гиесены прямо не связанные с припадком состояния субдепрессии, реже депрессии, !сфории и гипомании.

По структуре депрессивные и субдепрессивные расстройства соответствовали по итериям МКБ " Легкому и умеренному депрессивному эпизоду" (88 больных - 56,41 ). Эти расстройства проявлялись в форме тоскливых (42 человека - 47, 73 %), инамических (26 пациентов - 29,54 %), ипохондрических (12 пациентов - 13,64 %) и евожных (8 пациентов- 9,09 %) депрессий. -- —

Гипоманиакальные состояния проявлялись в форме эпизодов повышенного

к

строения с расторможенностью, легко переходящей в гневливость.

Для дисфорий, протекающих со злобно тоскливым аффектом, были характерны 'кшпость к агрессии п конфликтам. У части бо;п.пых\ на высоте дисфорическою фекта па фоне суженого сознания наблюдалось психомоторное возбуждение, реже

имели место нестойкие аффективно - бредовые расстройства. У отдельных пациенто! дисфории отличались выраженной ипохондрической окраской с астенией и элементам» тревоги.

Выявлена роль отрицательных факторов (психогений, реакции на болезнь дополнительных экзогенных вредностей) в формировании описанных интериктальны> расстройств.

Для оценки роли психических припадков для формирования интериктальиы? психических нарушений, проведено сравнение идентичных расстройств в основной I контрольной группах страдающих височной эпилепсией.

Исследуемая группа характеризовалась статистически значимыми различиями, пс сравнению с контрольной группой, с преобладанием в клинической картине болезт межприступных аффективных расстройств (р< 0,05). Такие же отношенш прослеживаются по дисфоричсским расстройствам (73 человека - 46,79 % - в основной группе и 30 человек (30 %) - в контрольной).

Для оценки роли отдельных факторов, влияющих на развитие, клинику и течение височной эпилепсии с психическими припадками проведен сравнительный знали: основной (156 человек) и контрольной (100 человек) групп больных.

По результатам исследования наследственная отягощенность в основной групш встречалась реже, чем в контрольной (8,98 % и 17 % соответственно), что может указывать на большую роль наследственной отягощенное™ в группе контроля.

Выявилась более высокая частота в основной группе пре- пери- и постнаталыю» патологии, по сравнению с контрольной , а также более высокий удельный вес такш патогенных воздействий как черепно - мозговая травма и соматические заболевания 1 детском возрасте (р= 0.03 и р= 0,02). В контрольной группе оказался более высокил удельный вес нейроинфекции среди других экзогенных вредностей (р = 0,003). В групш больных с психическими припадками высоко достоверным являлось преобладание н< одного, а сочетанного воздействия нескольких факторов (р< 0,001), что позволяет 1 качестве неблагоприятного выделить полифакторное влияние.

К другим факторам риска развития варианта височной эпилепсии с психическим: припадками следует отнести длительность болез(ш. Выявлено преобладание пациентов ■

щительностыо болезни 11 и более лет в основной группе по сравнсию с контролем 61,54 % И 43 % соответственно).

Установлена и более высокая частота эпилептических припадков у больных ■сковной группы по сравнению с контролем. Средняя частота приступов в исследуемой руппе составила 10,3 + 8,8 в месяц, а в контрольной 4,9 + *3,25 приступа в месяц.

Среди друшх характеристик височной эпилепсии с психическими припадками :ыступает полиморфизм припадков. Частота встречаемости полиморфных припадков в руппе с психическими приступами достоверно выше, чем в контрольной группе (р< |,005).

Оценивая эволюцию анализируемых форм болезни, обращает на себя внимание, 'Личкий стереотип дебюта, как в основной, так и в контрольной группах -реимущественно с мономорфных припадков (80,77 % и 87 %). Однако, с течением ремени более быстрыми темпами нарастает полиморфизм припадков у больных исочной эпилепсией с психическими припадками, по сравнению с контролем. При этом, генерализованным припадкам присоединяются различные виды парциальных с едущей клиникой психических расстройств. Это позволяет среди факторов риска азвития рассматриваемых форм припадков выделить такой признак как тенденция к олиморфизму припадков в динамике.

Установлен ряд различий в сравниваемых группах в отношении типа течения элезии: преобладающим в основной группе был среднетяжелый вариант течения злезни с нестойкими ремиссиями (р = 0,02). В тоже время для сравниваемых вариантов тело пациентов с малопрогредиентным течением почти не различалось (р >0,05).

С целью уточнения некоторых параклинических параметров болезни, проведен гализ данных ЭЭГ- исследования как в основной так и в контрольной группах.

Выявлены статистически значимые различия в частотах очаговых изменений у шьных основной группы, где имело место преобладание левополушарной локализации < 0,0001). Правополушарная локализация очагов эпилептической активности блюдалась с одинаковой частотой в обеих сравниваемых группах. Между тем, еобладание битемпоральных очагов на ЭЭГ, а также сочетание височной локализации оцесса с поражением друшх отделов мозга (в основном лобно-височпой, темепо -

височной и затылочно-задневисочной локализации) наблюдалось с большей частотой контрольной группе (Р<0,0\)01) .

Эти данные могут . свидетельствовать об определенной значимое? левополушарной локализации фокуса эпилептической активности, как одного I возможных условий формирования варианта височной эпилепсии с психическим припадками.

Данные ЭЭГ позволили выделить некоторые особенности как локализации, так латерализации очаговых поражений в зависимости от типа психического припадка.

Так, выявлено преобладание левосторонней локализации изменений пр психосенсорных припадках (р < 0,05) и правосторонней - у пациентов с аффективны типом психических припадков (р=0,02);При припадках в виде сумеречных расстрой« сознания, преобладали битемпоральные очаги на ЭЭГ (р< 0,02). Существенных различи по латерализации очаговых изменений на ЭЭГ среди других групп психически припадков не отмечено.

Результаты терапии. Поскольку одним из основных показаний к примененш антиконвульсанта карбамазепии (финлепсин, тегретол) являются парциальнь; припадки, названный препарат применялся у 136 больных, как в условиях монотерапш так и политерапии, путем ступенчатого повышения доз до достижения оптималыюг терапевтического эффекта. Средние суточные дозы карбамазепина составляли 600 - 180 мг в сутки. Применялся финлепсин в виде 200 миллиграмовых таблеток и рстардированной - (финлепсин - ретард 200 и 400 мг) форме.

Установлена высокая эффективность препарата у больных височной эпилепсией психическими пароксизмами (82,3 %). При этом у 81 пациента (59.56 %) имело мест полное купирование припадков, а частичная редукция (>50 % от начального количеств припадков наблюдалась у 35 чел. (25,74 % случаев).

При сочетании карбамазепина с фенобарбиталом, гексамидином, препаратам вальпроевой кислоты проводилась коррекция доз указанных средств, в стор01 снижения, что связано с особенностями их фармакокинетики.

Следует отметить более высокую эффективность карбамазепина г^ аффективных и соматосенсорных пароксизмах по сравнению с другими типал психических припадков (р<0,01).

Карбамазепии применялся также у больных с аффективными расстройствами и в межприступном периоде. Позитивные сдвиги наблюдались уже в ранние сроки терапии 'к 5-7 дню) и нередко опережали собственно противопароксизмальный его эффект. Благодаря нормализации настроения и анальгезирующему действию у ряда пациентов с ипохондрическими, сенестоалгическими и сенесто-ипохондрическими симптомами этмечались существенные сдвиги в состоянии.

При замене фннлепсина па эквивалентные дозы финлепсин-ретард в подавляющем зольшипстве случаев (91,17 %) сохранялся достигнутый ранее положительный эффект в шде полного или частичного купирования припадков, что позволило оценить зетардированную форму фннлепсина как эффективную и безопасную для больных шсочной эпилепсией с психическими припадками. Одним из преимуществ ютардированной формы является удобство применения, особенно при

юддерживающей терапии с меньшей кратностью суточных приемов.

Изучалась также эффективность препаратов вальпроевой кислоты. Применение >епакина (300) и депакина - хроно (500) в среднесуточных дозах от 300 до 1200 мг в утки оказалось эффективным в отношении отдельных форм психических припадков.

Максимальная суточная доза препарата в условиях моиотерапии составляла 1600 -000 мг, при политерапии (600-900мг/сутки). Монотерапия проводилась у 23 ациентов. Политерапия у 65 больных включала случаи присоединения депакина . к anee применяемым антиконвульсантам. k

При присоединении депакина к другим антиконвульсантам полное купирование рипадкон было достигнуто у 64,93 %, при применении ретардированной формы гпакин-хроно 58, 67 % больных. Частичная редукция в виде купирования припадков злее чем на 50 % имела место у 18 пациентов ( 23,38 %) при применении депакина и у S пациентов ( 29,87 %) в случае использования депакин - хроно.

Несмотря на отсутствие существенных различий в купировании отдельных типов :нхических припадков при приеме депакина, необходимо подчеркнуть более высокую о эффективность у больных с аффективными припадками. Это можно поставить в связь юрмогимическим действием указанных препаратов.

Было проведено изучение противосудорожиого эффекта нового аигиконвульсанта мотриджина (.чамиктача), который, по сравнению с базисными

антиэпилептическими препаратами, отличается механизмом противоэпилептическог действия, в частности, блокадой глютаматных (возбуждающих) рецепторов.

Средняя суточная доза препарата составила 50 - 200 мг в сутки; иснользовалс метод поэтапного наращивания доз, начиная с минимальных. Как правило ламиктг добавлялся к проводимой терапии.

Его сочетание с препаратами вальпроевой кислоты, замедляющими мстаболиз ламиктала, требовало уменьшения дозы последнего вдвое.

Результаты терапии больных височной эпилепсией с психическими припадкам подтвердили высокую эффективность ламиктала. Так, эффект от лечения получен у 26 1 39 больных (66,7 %), в том числе, полная редукция припадков наступила у 8 больных 20,51 % )случаев, и частичная - у 18 пациентов (46,15%).

При сочетании ламиктала с другими противосудорожными средствами, частности, с финлепсином^ удавалось добиться более существенных результатов лечении больных с психическими пароксизмами (полное купирование припадков 52,94 % и частичная редукция в 30,43 %), чем до присоединения ламиктала.

При сравнительной оценке действия ламиктала на отдельные типы психичссю припадков отмечены наибольшие позитивные сдвиги у больных с аффективны?, припадками (75 %).

К преимуществам ламиктала относится его положительное влияние I когнитивные расстройства. Данные нейропсихологического обследован свидетельствовали об улучшении показателей спонтанной активност пространственного праксиса, слухоречевой памяти и счета. Поддерживающая терап ламикталом способствовала улучшению качестве жизни больных.

С учетом особенностей психического статуса больных височной эпилепсией психическими припадками в терапевтическую схему по клиническим показани, вводились психотропные препараты.

Проведена оценка результатов лечения амипизипом 31 пациента с различны типами психических пароксизмов (средняя доза 50-75мг сутки).С присоединени аминазина выявился купирующий эффект указанного препарата на дисфорическ припадки, а также па сумеречные расстройства сознания. Более низкие результа

отмечены у больных с пенхосенеорнымн пароксизмами, а также с соматоеепсорнымп припадками. • - - —

Эффективным оказалось применение галоперидола, как дошшитсльного препарата н терапии больных с галлюцинаторными, иллюзорными припадками, а также при сумеречных расстройствах сознания, приступах дисфорнческого характера, резистентных к аптикопвульсантам. При начальных дозах 1,5 мг 1-2 раза в сутки, с учетом динамикг состояния, средняя суточная доза составила 3,61+2,2мг. Более высокие дозы (3- 4,5 мг в сутки) были необходимы в случаях некупируемого сумеречного расстройства сознания. У некоторых бол пых положительный эффект достигался лишь при повышении дозы галоперидола до 10 мг в сутки.

В отношении ннтериктальпых расстройств результативность применения галоперидола оказалась выше у больных с персистнрующнмн дпсфориямп.

Из анзидепрессаптов исследовались амнтриптилин и кломипрамин.

Была изучена эффективность амитриптилипа у 85 больных височной эпилепсией с психическими припадками. Схема терапии включала начальную дозу 0,025 мг в сутки, с постепенным наращиванием, до достижения оптимального терапевтического эффекта, при средней суточной дозе от 100 до 300 мг в сутки .

Амнтриптилин выявил наибольшую эффективность у больных с интернктальпмми расстройствами депрессивного спектра с ведущим тревожным и тоскливым аффектом (83,3 %), а также некоторые формы аффективных припадков.

Кломипрамин (апафронт) назначался 85 больным преимущественно в малых и :редннх дозах, начиная с 25 мг до 75 мг в сутки; при проведении более интенсивного учения, с капельным введением препарата, его дозы составили в среднем 75-100 мг в утки.

Результаты терапии больных височной эпилепсией с применением кломипрамин» вндетельстпуют о его положительном ллиянии преимущественно на аффективные риладки, а также на нптериктальпые аффективные расстройства (82,95 %)

Опыт терапии особенно в условиях длительного течения болезни и полиморфизма рнпадков, покачал, что она должна строиться по дифференцированным показаниям, с эимепением одною или двух аптнконкульсапгов, в комбинации с психотропными

препаратами, с учетом структуры u nina психических припадком, а также харакюр; течения болезни.

\

в ыводы

1. Вариант эпилепсии с психическими припадками по данным контингент? специализированного с-тацнонара составляет 27,5 % среди других форм писочной эпилепсии. Психопатологические феномены при височной эпилепсии встречаются как к качестве самостоятельного пароксизма, так и н виде одного из его компонентой. Кап правило, они формируются в ¡замках простого или сложно парциального эпилептического припадка.

2. Выделены следующие типы психических припадков: психомоторные (29,49 %), психосенсорные (27,56 %), аффективные (23,72 %), сумеречные расстройства сознания (11.54 %) и соматосснсорные припадки (7,69 %). По структурно динамическим характеристикам отдельные типы психических припадков, обнаруживают клинические различия, которые отражают морфофункциопальные особенности эиплентогеиеза, свойственного височному варианту парциальной эпилепсии.

3. Установлена определенная связь между тяжестью болезни и развитием отдельных типов психических пароксизмов. Так, психосснсорныс, соматосспсорныс и аффективные припадки чаще наблюдаются у больных с малопрогредиеншым типом течения болезни; психомоторные приступы в основном встречаются у пациентов сс среднспрогредиептным типом течения; психические припадки по типу сумеречных расстройств сознания наблюдаются при прогредиентном (бсзрсмиссионном) типе течения болезни.

. 4. Выявлены зависимости между показателями латсрализацш

эпилептического очага в темпоральных структурах мозга (rio данным динамическое ЭЭГ исследования) и различными типами психических припадков. Установлен« преобладание правополушарной локализации очага эпилептической активности ) больных с аффективным типом гфипадков (р=0,02) и левополушарпой npi

психомоторных (р<0,05); у пациентов с сумеречными расстройствами сознания в основном выявляются битемпоральные очаги.

5. Среди факторов риска формирования варианта височной эпилепсии, протекающей с психическими пароксизмами имеют значение патология в родах (р< 0,05); наличие в анамнезе не одного, а нескольких патогенных факторов (р< 0,001); значительная давность болезни (более 10 лет) (р=0,003) ; высокая частота и полиморфизм припадков (р< 0,05), а также тяжесть течения болезни (р=0,02). Прогностически неблагоприятным признаком течения височной эпилепсии, наряду с собственно психическими припадками, являются интериктальные психопатологические расстройства, преимущественно аффективного спектра, выявленные у 88 больных (56,41 %).

6. Препаратом первого выбора у больных височной эпилепсией с психическими припадками является карбамазепин (финлепсин), одним из преимуществ которого является его нормотимическое действие. Меньшая эффективность, по сравнению с финлепсином, у больных с психическими припадками отмечена при применении препаратов вальпроевой кислоты. При недостаточной их эффективности, положительный результат достигается путем комбинированного применения финлепсина и депакина. При фармакорезистентной эпилепсии выявлена высокая эффективность добавочной терапии ламотриджином (ламикталом), обладающим положительным влиянием на когнитивные функции.

7. Установлен ряд преимуществ сочетанного использования отдельных антиконвульсантов с псхотропными препаратами, применяемых по дифференцированным клиническим показаниям, с учетом типа психических припадков и характера ии териктальных психических расстройств. Оптимальный подбор препаратов названных групп способствует стабилизации эпилептического процесса, стойкости эемиссий, повышению качества жизни у указанного контингента больных.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Лечение аффективных расстройств в клинике эпилепсии.// Методические >екомендации. - Москва 1093, 20 с. (Совместно с Э.Л.Максутовой, Л.И.Болдыревым и 1Р-)

zo

2. Психофармакотерапия п комплексном лечении больных в исочног шилспс иен.//Материал и 2-ого Российского национального конгресса «Человек i лекарство», - Москва, 1995,

3. К использованию финлепсина и производных вальпроевой кислоты в лечеши резистентных парциальных припадков.// Материалы Российского Конгресс! невропатологов,- Н. Новгород ,1995, с.84 (Совместно с Е.В. Железновой).

4. Применение ламиктала у детей с резистентной эпилепсией.// Матсриаль Третьего Российского Национального конгресса « Человек и лекарство», - Москва, 1996 с.210 ( совместно с A.A. Земляной, Т.Н. Орловой )

5. Депакии сироп в лечении резистентной эпилепсии.//Журн. Терапевтически! архив,- Москва, 1996, N 10,- С. 72-74 (Совместно с Э. Л. Максутовой, А.П. Музыченко Е.В. Железновой)

6. Л ямистая: протнвосудорожныс и психотропные эффекты.// Жури. Социальная i клиническая психиатрия № 3, 1996, с. 110-115 (Совместно с Э.Л.Максутовой)

7. Кломипрамин при лечении аффективных расстройств в клинике эпилепсии. / Материалы 4-го Национального когресса "Человек и лекарство", 1997, с. 79 ( Совмести с Е.В. Железновой)

8. Клиника и терапия больных височной эпилепсией с психическим пароксизмами. // Методическое письмо, 1996, 25с.

9. Принципы терапии больных эпилепсией с психическими расстройствам //Материалы Российской научно-практической конференции " Современные метод диагностики и лечения эпилепсии " г. Смоленск, 1997, с.40 (Совместно А.Л.Максутовой, Т.А.Рогачевой, Е.В.Железновой)

10. Psycyopharmacotherapy of Epilepsy and Socialfunctional of the patients // 2 International Epilepsy Congress , Dublin, 1997 (Совместно с А.Л.Максутовой)

12. Estimation of normothymic action of AEDs in Epilepsy treatment.// 3,lJ Europe! Congress of Epileptology, Warsaw, 1998 (Совместно с А.Л.Максутовой, Е.В.Железновой ДР-)