Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психические расстройства при височной эпилепсии и их судебно-психиатрическая оценка

На правах рукописи

Простова Анастасия Сергеевна

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ВИСОЧНОЙ ЭПИЛЕПСИИ И ИХ СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

14.00.18 - ПСИХИАТРИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук М.В. Усюкина

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор БА Казаковцев доктор медицинских наук, профессор Б.В. Шостакович

Ведущее учреждение:

Московский научно-исследовательский институт психиатрии Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Защита диссертации состоится " 26 " апреля 2005 г. в_час.

на заседании диссертационного совета Д.208.024.01 при Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

Адрес: 119992ГСП-2, г.Москва, Кропоткинский пер., 23. Автореферат разослан "_"_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Число больных эпилепсией с психическими расстройствами, согласно статистическим данным, неуклонно растет, распространенность негативных и продуктивных психопатологических расстройств при эпилепсии колеблется от 3,6 до 60% (Казаковцев Б.А., 1997, 1999; Deb S., Joyce DJ., 1998; Tarulli A. et al., 2001; Чуркин A.A., Творогова H.A., 2002; Marsh L, Rao V., 2002).

По данным эпидемиологических исследований, фокальная форма эпилепсии среди взрослых больных является преобладающей, составляя по данным разных авторов от 50 до 75% (Robinzon N., 1982; Keranen Т., Riekkinen Р. et al., 1984; Grenlich W. et al., 1994 и др.). Причем, среди больных фокальной формой эпилепсии до 50% случаев составляет её височный вариант (Froscher W. et al., 1983; Matthes A., 1994; Карлов В.А., 1998 и др.), занимающий первое место по частоте психических нарушений (Stevens Н., 1982; Соколова Л.В., 1999; Kanner A.M., Nieto J. С, 1999; Goldstein M.A, Harden C.L., 2000; Усюкина М.В., 2001; Dale M.C., 2001; Salzberg M.R., Vajda F.J., 2001; Lam J. et al., 2001).

Наряду с классическими проявлениями в виде судорожных и различных бессудорожных форм, при данной форме эпилепсии, возникают психопатологические расстройства, включающие интерпароксизмальные нарушения, в том числе и специфические изменения личности (Карлов В.А., 1990; Perini G. et al., 1996; Казаковцев Б.А., 1999; Болдырев А.И., 2001; Devinsky О. et al., 2001; Калинин В.В., 2004 и др.). Большое внимание уделяется изучению структуры и динамики основных типов психических пароксизмов (Биликевич Т.А., 1970; Доброхотова Т.А., Брагина H.H., 1977; Карлов В А, 1990; Marks W., Laxer К., 1998; Максутова АЛ., Фрешер В., 1998; Tompson S., 2000; Киссин М.Ю., 2001; Калинина Л.В., Морозова М.В., 2003; Зенков Л.Р. и соавт., 2004 и др.).

Височные доли мозга, имея центральное положение в лим-бической системе, посредством многочисленных ассоциативных связей интимно взаимодействуют с другими корковыми и подкорковыми структурами (лимбическая кора, гиппокамп, миндалевидное ядро, диэнцефальные структуры), обеспечивают регуляцию основных вегетативных функций, разнообразных эмоций,

вербальной и автобиографической памяти, сексуального поведения, голода, агрессии и прочего (Вейн А.М., 2001; Chabardes S., Kahane P., Minotti I. et al., 2002).

S. Waxman, N. Geschwind (1975), О. Stores (1980), D. Williams (1981), L. Marsh, G.L. Krauss (2000) указывают на поведенческие "сложности", характерные для клиники височной эпилепсии, считая, что они во многом определены повреждением именно височной области, в результате чего происходит высвобождение агрессивных тенденций, их сохранение как привычной формы реагирования. Как причина аномального агрессивного поведения повреждение височных долей рассматривалось E.S. Garza-Trevino (1994), M. Rayport et al. (1996), L Eist et al. (1999), S.L. Masia, O. Devinsky (2000).

Необходимость изучения височной эпилепсии в судебно-пси-хиатрической клинике обусловлена полиморфизмом психических расстройств при височной локализации эпилептического очага, многообразием поведенческих нарушений, приводящих к противоправным действиям что ставит ряд задач диагностического характера, связанных с разграничением эпилептических феноменов и клинических синдромов иной природы. Характер ООД с преобладанием правонарушений против личности свидетельствует о своеобразии психопатологических механизмов ООД лиц, страдающих эпилепсией, что влечет за собой необходимость особого изучения принципов судебно-психиатрической оценки и профилактических мероприятий в отношении данного контингента больных.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработка принципов и критериев экспертной оценки психических расстройств при височной эпилепсии на основании установления клинико-психопатологических закономерностей формирования и динамики психических расстройств у данной категории лиц.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявить предиспозиционные факторы и психопатологические проявления психических расстройств при височной эпилепсии в судебно-психиатрической клинике.

2. Уточнить клинико-динамические характеристики височной эпилепсии, определяющие её своеобразие в судебно-психи-атрической клинике.

3. Выявить специфические психопатологические механизмы противоправного поведения больных височной эпилепсией.

4. Разработать принципы и критерии судебно-психиатричес-кой оценки височной эпилепсии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. На основании проведенного комплексного исследования с учетом современных диагностических требований и международный стандартов впервые в судебной психиатрии выявлены ранее неизвестные закономерности формирования психических расстройств при височной эпилепсии. Получены новые данные об их феноменологическом, психопатологическом и динамическом своеобразии. Проанализированы факторы, определяющие внутривидовую специфичность височной эпилепсии. Убедительно показано, что характерные для височной эпилепсии психические расстройства значительно повышают риск формирования агрессивных форм поведения. Установлены типичные психопатологические механизмы противоправного поведения больных височной эпилепсией. Выявлен ряд диагностических проблем, приводящих к несвоевременному распознаванию больных с височной эпилепсией в судебно-психиатрической клинике. Отмечено, что облигатными критериями невменяемости при данной форме эпилепсии могут быть как негативные, так и продуктивные психические расстройства.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Практическая ценность результатов исследования определяется возможностью использования в повседневной экспертной деятельности предложенных принципов и критериев судебно-психиатрической оценки височной эпилепсии. Результаты исследования способствуют решению дифференциально-диагностических задач, лежащих в основе судеб-но-психиатрической экспертизы. Разработанная система экспертных критериев, учитывающих специфику психических расстройств и аномальных форм поведения при височной эпилепсии, их распространенность в судебно-психиатрической клинике позволяют более квалифицированно подойти к решению экспертных задач, оптимизировать процесс судебно-психиатрического освидетельствования.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.

Результаты работы используются в клинической и судебно-пси-хиатрической практике ГНЦ ССП им. В.П.Сербского, в учебно-методической работе кафедры социальной и судебной психиатрии ФППО ММА им. И.М.Сеченова, Московской клинической психиатрической больницы № 1 им. Алексеева.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Проблемном совете ГНЦ ССП им. В.П.Сербского (4 ноября 2004 года).

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам исследования опубликовано 5 печатных работ. Список опубликованных статей приводится в конце автореферата.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация объемом.....

страниц машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы (содержащего. ... источников, из них . . . .отечественных и.....зарубежных), приложения. Работа проиллюстрирована таблицами и клиническими наблюдениями.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. В работе произведен анализ данных, полученных при обследовании 123 испытуемых, находившихся на стационарной судебно-психиатрической экспертизе в ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, которым был установлен диагноз эпилепсии в период с 1989 по 2003 годы. В работе использовались критерии Международной классификации эпилепсии (1989 г.), эпилептических припадков (1981 г., Киото, Япония), диагностические критерии МКБ-10: разделы в (болезни нервной системы) и Б (психические и поведенческие расстройства).

Основную группу наблюдений составили пациенты с височной формой эпилепсии (85 человек; 45 наблюдений собственные; 40 — изучены по материалам архива Центра). Отбор в основную группу проходил в соответствие с существующей Международной классификацией (1989 г.), согласно которой к височной эпилепсии относится форма фокальной эпилепсии, при которой нейронный разряд, вызывающий припадок, или само органичес кое поражение мозга, локализуется целиком или частично в височной доле и клинически проявляется в форме простых парциальных припадков с психическими феноменами, комплексных парциальных или вторично генерализованных припадков. При электроэнцефалографическом исследовании в межприступном периоде имеют место локальные изменения в височной доле, но в части случаев изменения могут отсутствовать. Группа сопоставления (38 человек; 2 наблюдения по материалам архива Центра, 36 — собственные наблюдения) сформирована из больных эпилепсией, у которых клинические проявления и ЭЭГ критерии не соответствовали височной эпилепсии.

Подавляющее большинство обследованных было представлено больными симптоматической эпилепсией, рассматриваемой как результат воздействия различных экзогенных факторов (88,2% и 78,9%), и в 11,8% и 21,1% первичной или идиопатической эпилепсией (здесь и далее сравнительные данные в скобках приво-

дятся в последовательности — ("в основной - в группе сопоставления").

Для верификации психических нарушений, их динамики и прогноза был использован клинико-психопатологический и кли-нико-динамический методы исследования. С учетом специфики объекта исследования особое внимание было уделено неврологическому и ЭЭГ исследованиям.

Полученные данные формализовались с помощью специально разработанной оригинальной карты обследования, в которой фиксировались социально-демографические показатели, структура экзогенных вредностей, основные пароксизмальные и непароксиз-мальные расстройства в рамках изучаемой патологии, тип психогенного реагирования, динамические показатели, структура совершенных правонарушений и судебно-психиатрическая оценка состояния пациента. При этом осуществлялась диагностика по данным анамнеза, в период совершения ООД и при настоящем обследовании.

По материалам исследований была создана компьютерная база данных, на основе которой проводилась статистическая обработка полученных результатов, включающая в себя анализ частотности анализируемых признаков (абсолютные их значения, удельный вес), вычисление критерия Фишера, Фишера по Тумблеру, для чего были использованы программные средства Microsoft Exel.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В обеих группах подавляющее большинство составили лица молодого трудоспособного возраста от 18 до 50 лет (89,5% и 89,3%).

Этиопатогенетические механизмы развития эпилепсии с височной локализацией очага образованы в результате констелляции экзо- и эндогенных факторов, которые определяются как предрасположенность, поскольку каждый из них создает лишь предпосылки для развития эпилепсии и повышает риск её возникновения. Выявленная частота наследственной отягощенности эпилепсией (20% и 7,9%, р<0,05) указывает на большую предрасположенность больных височной эпилепсией к проявлению болезни, развивающейся в последующем при действии дополнительных экзогенных вредностей.

Значение пре- и перинатальных поражений подтверждено их относительно высокой частотой в анамнезе больных височной эпилепсией. Однако очевидно значение и постнатальных факторов, среди которых ведущее значение принадлежит травматическим поражениям (49,4%), в то же время, по сравнению с други-

ми формами эпилепсии, отмечаются сочетанные (смешанные) эпи-лептогенные воздействия (16,5% и 7,9%).

Анализ социально-демографических характеристик выявил достаточно высокий образовательный уровень больных височной эпилепсией (69,4% имели среднее и среднее специальное; 10,6% — неоконченное высшее и высшее образование). Половина больных занималась физическим трудом, более трети не имели определенных занятий, высока была доля лиц, имеющих инвалидность (инвалидность 2 группы выявлена у каждого третьего), отмечена частая микросоциальная дезадаптация больных (более половины проживало вне брака). Приведенные данные позволяют говорить о выраженном разрыве между уровнем образования, соответствующем в целом уровню образования в популяции (Дмитриева Т.Б. с соавт., 1999) и реальной адаптацией этих лиц, что объясняется прогрессирующим течением эпилептического процесса и формированием у больных височной эпилепсией уже на ранних этапах заболевания специфических изменений личности, вызвавших трудности адаптации, формирование вторичных психических расстройств, связанных с осознанием собственной неполноценности, приводящих к снижению социальной активности, трудовой дезадаптации.

Клинико-динамические особенности

Исследование преморбидныхособенностей и характера дебюта болезни показало преобладание возбудимых (37,6% и 34,2%) и шизоидных (16,5% и 5,3%,,р<0,05) черт у больных височной эпилепсией в доманифестном периоде.

В значительной части случаев (40%) у больных височной эпилепсией заболевание началось в детском и юношеском возрасте.

Клиническая картина болезни включала пароксизмальные и непароксизмальные расстройства, негативную и позитивную симптоматику.

Бессудорожный характер дебюта чаще (р<0,01, а<0,01) имел место у больных височной эпилепсии (42,3% и 15,8%).

Оценка начальных проявлений пароксизмалъныхрасстройств показала, что чаще (69,4%, р<0,01) при височной эпилепсии приступы начинались с ауры (слуховая, вестибулярная, аффективная ауры и смешанный её вариант), что имеет важное топическое значение, подтверждая височную локализацию эпилептогенного разряда.

Установлено значительное преобладание полиморфных па-роксизмальных состояний (83,5%) у, больных 1 группы, среди которых, наиболее часто, встречались сочетания: простые парци-

альные припадки с вторично-генерализованными судорожными, сложные парциальные с вторично-генерализованными судорожными или комбинация указанных типов припадков.

Анализ динамики частоты припадков показал отсутствие достоверных различий между группами. Только у больных височной эпилепсией в 5,8% случаев выявлена прерывистая динамика и в 2,3% случаев — критическое исчезновение пароксизмальных состояний.

Среди судорожных форм пароксизмов у больных височной эпилепсией в 23,7% отмечались моторные парциальные приступы и в 77,6% случаев вторично-генерализованные припадки.

Пароксизмальные психические расстройства включали в себя сложные и простые парциальные приступы.

Психомоторные припадки (43,5% и 10,5%, р<0,01, а<0,05) проявлялись в форме элементарных и сложных автоматизированных действий и включали речевые, мимические и сексуальные автоматизмы, приступы амбулаторного автоматизма. Сумеречные помрачения сознания (37,6% и 10,5%, р<0,01, а<0,05) характеризовались внезапным помрачением сознания, амнезией содеянного. При пароксизмально возникающем делириозном помрачении сознания (4,7%) периоды глубокого помрачения сменялись состояниями проясненного сознания, во время которых восстанавливалась пространственная ориентировка. Сноподобные состояния сознания (dreamy states) (9,4% больных височной эпилепсией) характеризовались отсутствием амнезии периода помраченного сознания, сохранностью воспоминаний пережитого. Психосенсорный тип пароксизмов (28,3% случаев) проявлялся в форме галлюцинаций, сочетающихся с деперсонализационно-дереализационными переживаниями, что при частичном изменении сознания позволяло больным частично воспроизводить перенесенные ими переживания.

Среди аффективных пароксизмальных расстройств ведущее место у больных височной эпилепсией занимали дисфорические состояния (78,8%, р<0,01, а<0,05), проявляющиеся в форме внезапно возникающего чувства "распирающей" злобы, гнева, ярости на фоне недовольства собой и окружающими, что сопровождалось немотивированными актами агрессии и аутоагрессии. Депрессивные пароксизмы (21,2%, р<0,01, а<0,05) проявлялись в форме внезапно возникающей тревоги, немотивированного страха; маниакальные пароксизмы (15,3%) - аффекта радости, ощущения приподнятости, легкости. У 7,1% больных височной эпилепсией картина пароксизмального расстройства приближалась по форме к "паническим атакам".

В 14,1% речь шла об идеаторных пароксизмах, выражающихся в мучительных состояниях навязчивых идей, "неотвязных" мыслей, ментизма; в 7,1% в основной группе о соматосенсорных пароксизмах. Иллюзорные и галлюцинаторные пароксизмы (21,2% и 5,3%, р<0,01) были представлены различными по фабуле и степени выраженности слуховыми, зрительными, обонятельными нарушениями восприятия. Вегето-висцералъные приступы в 29,4% (р<0,01) характеризовались обилием вегетативной и вазомоторной симптоматики.

Непароксизмальные психические расстройства, включали в себя непсихотические непароксизмальные расстройства, эпилептические психозы, личностные расстройства и деменцию.

У ряда больных первым признаком эпилептического процесса являлась задержка психического развития, проявляющаяся в первую очередь в форме когнитивных расстройств. Прогрессирующая тугоподвижность и инертность мыслительных процессов позволяла больным осваивать лишь стереотипные, легко автоматизируемые виды деятельности, что способствовало замедлению психического развития.

Среди непсихотических расстройств отмечены церебрастени-ческие расстройства (82,3% и 76,3%) и истероформная симптоматика (21,2% и 5,3%, р<0,01).

Выявлена высокая частота межпароксизмальных аффективных расстройств у больных височной эпилепсией в форме дисфо-рических состояний (69,4%), проявлявшихся тоскливо-злобным настроением, возбуждением с напряженностью аффекта; депрессивных расстройств (52,8%, р<0,05), когда на фоне выраженного астенического синдрома имели место тревога, тоска; дистимичес-ких состояний (41,2%) с преобладанием анксиозно-депрессивно-го или тревожно-гневливого аффекта и в 4,7% случаев маниа-кальныхсостояний.

К эпилептическим психозам были отнесены психотические состояния, имевшие место в межприступном периоде. Среди них были выделены:

1) Острые психозы, включающие непароксизмальные психотические состояния с помрачением сознания (эпилептический онейроид), характеризовавшиеся внезапным наплывом иллюзий и галлюцинаций, явлений острого чувственного бреда, экстазом, восторгом или страхом, гневом, ужасом. Состояние неподвижности нередко прерывалось периодами возбуждения, аффективной напряженности, злобности, агрессивности.

2) Острые психозы без помрачения сознания были представлены галлюцинаторно-параноидным вариантом (14,1%) и выражались в истинных зрительных и слуховых галлюцинациях,

псевдогаллюцинациях, явлениях психического автоматизма. Психотическая симптоматика характеризовалась яркостью, чувственной окрашенностью. Параноидный синдром включал в себя конкретные по содержанию, наглядные, однообразные бредовые идеи преследования, воздействия, величия. Часто в структуру бреда включались мифологические, религиозные, мессианские мотивы, мотивирующие поведение больного. Паранойяльный вариант острого психоза был выявлен в 8,2% случаев и включал несистематизированные бредовые идеи ревности, отношения обыденного содержания. Для аффективных психозов (8,2%) было характерно значительное участие дисфорического компонента в структуре как депрессивных, так и маниакальных состояний.

3) Хронический шизофреноподобный психоз (9,4%), когда в клинической картине присутствовал интерпретативный бред в сочетании со своеобразными нарушениями мышления ("наплывы мыслей", ощущение "пустоты" в голове), псевдогаллюцинациями, явлениями психического автоматизма с чувством овладения.

Основными специфическими изменениями личности являлись застойность и полярность аффекта (в 44,7% случаев). Характер аффекта выражался в эгоцентризме (56,9%), злопамятности (44,7%), мстительности, кумуляции аффекта с дальнейшей разрядкой (52%), злобности (47,1% и 36,8%), брутальности, отмеченной чаще (р<0,05) при височной эпилепсии (41,7% и 21% случаев), а также жестокости и агрессивности (64,7% и 50%), (р<0,05). По мере прогрессирования болезни больные все более утрачивали гибкость, подвижность, становились мелочными, своенравными, властными, иногда слащавыми, льстивыми (26,8%). Им был свойственен карикатурный педантизм (28,4%), выражавшийся в скрупулезной аккуратности. Больным височной эпилепсией чаще (р<0,05) были свойственны подозрительность (30,6% и 15,8%), выражавшаяся в недоверчивом отношении к окружающим, ожидании неблаговидных поступков, ущемляющих их личные интересы; склонность к фантазированию (20% и 5,3%, р<0,01); демонстративность и театральность (16,5% и 5,3%, р<0,05); гиперсексуальность (11,8% и 2,6%, р<0,05); религиозность (20% и 13,2%); деспотизм и тирания (12,9% и 2,6%).

Анализ расстройств влечений обнаружил преобладание их у больных височной эпилепсией (р<0,05) (38,8% и 23,7%) в форме бродяжничества (20% и 10,5%), расстройства сексуальных влечений (11,8% и 2,6%, р<0,05), только у больных височной эпилепсией клептомании (3,5%), пиромании (2,3%).

Девиантные формы поведения с расторможенностью (28,5%), садистическим компонентом,и жестокостью (12,9%, р<0,01), агрессивно-разрушительными действиями (22,3%, р<0,01) и выяв-

ленной психической заторможенностью (17,7%) преобладали в первой группе. Последнее подразумевает широкий круг клинических проявлений, включая брадипсихию в целом с характерными для нее ригидностью мыслительных процессов, тугоподвиж-ностью, а также застойностью аффективных переживаний, что также определяет трудности непосредственного эмоционального отреагирования на ситуацию, выраженную фиксацию на негативном опыте с длительной эмоциональной переработкой значительных неблагоприятных обстоятельств.

По мере течения заболевания с нарастанием дефицитарных расстройств, на фоне отмеченных специфических изменений личности, у обследуемых больных происходило формирование эпилептического слабоумия. При височной эпилепсии речь в основном идет о парциальном или лакунарном слабоумии (27,1%), характеризующемся замедлением всех психических процессов, их торпидностью и вязкостью, ухудшением воспроизведения ранее приобретенной информации и одновременной склонностью к брутальным и агрессивным поступкам. Лишь в 5,9% случаев отмечались признаки тотального слабоумия, при котором, выявлялась интеллектуально-мнестическая деградация, нарушалось "ядро личности", отмечалась неспособность к привычному образу жизни, социальная дезадаптация.

Оценивая приведенный сопоставительный анализ можно отметить, что по основным клиническим параметрам сравниваемые группы оказываются гетерогенными, что позволяет говорить о наличии дифференцирующих признаков. Определяющим в клинической картине височной эпилепсии является тесная связь психических расстройств с патологическим очагом в височной доле, имеющем непосредственное отношение к обонянию, вкусу, слуху, сенсорной речи, анализу пространственно-временных отношений, а также к памяти и эмоциям. Отмечается высокий удельный вес психических нарушений как в структуре пароксизмальных расстройств, так и в межпароксизмальном периоде.

С учетом характера поступательной динамики были выделены три варианта течения эпилептического процесса. 1) прогре-диентный тип динамики (70,6% и 63,2%) с нарастанием частоты и полиморфизма пароксизмальных расстройств, заострением специфических изменений личности, появлением психотической симптоматики; 2) стационарная динамика с отсутствием видоизменения клинических проявлений эпилептического процесса выявлялась в 24,7% и 26,3% случаев; 3) в случае урежения пароксиз-мальных состояний, отсутствия дисфории, наличия незначительно выраженных эпилептических личностных изменений, речь шла орегредиентной динамике заболевания.

Трудности квалификации психического состояния больных эпилепсией возникали при психогенном обострении эпилептического процесса или наличии признаков реактивного состояния. Оценка психогенных расстройств показала, что в 25,9% случаев (р<0,01) в судебно-следственной ситуации у больных височной эпилепсией были выявлены симптомы реактивного состояния. Учащение пароксизмальных состояний в судебно-следственной ситуации возникало у 28,2% больных височной эпилепсией.

Судебно-психиатрическая оценка

При анализе подходов к судебно-психиатрической оценке больных височной эпилепсией использовался алгоритм, состоящий из 4 этапов (Усюкина М.В., 2001): 1. диагностический, когда основная совокупность клинических проявлений оценивается через призму характерных для эпилепсии признаков; 2. установления причинно-следственных связей, включающих выделение психопатологических механизмов ООД с включением квалификации ведущего на момент конкретного криминального действия синдрома; 3. ситуационного анализа, при котором оценивается взаимодействие психопатологического состояния и конкретной криминальной ситуации; 4. формирования экспертных выводов, основанный на сопоставлении клинической картины в целом и психопатологических расстройств в момент юридически значимой ситуации с медицинским и юридическим критериями формул невменяемости - ограниченной вменяемости и критериями назначения мер медицинского характера.

1. Диагностический этап. Анализ сведений об особенностях проведения СПЭ на этапе, предшествующем настоящему обследованию, дал возможность судить об уровне и характере имеющихся диагностических и экспертных проблем.

С целью определения дифференцирующих признаков височной эпилепсии была отдельно рассмотрена группа больных (16 человек), в отношении которых настоящим освидетельствованием экспертное решение первичной экспертизы о вменяемости было изменено на невменяемость.

Показательными являются сведения о диагностических выводах на этапе первичной экспертизы. Так, эпилепсия диагностировалась лишь в 18,7% случаев; наглядность "органического анамнеза", в частности перенесенных экзогенных вредностей, в 31,2% случаев давала основание диагностировать органическое поражение головного мозга с пароксизмальными расстройствами и пси-хопатизацией личности. В 31,2% имеющиеся у больных личностные особенности расценивались как проявления психопатии, в основном истеро-возбудимого круга. Отмечавшаяся у больных эпи-

лепсией задержка психического развития в совокупности с нарушениями поведения были квалифицированы экспертами как проявления олигофрении в 6,2% случаев; массивная алкоголизация со сформированным синдромом зависимости маскировали истинную природу заболевания в 12,5% случаев.

Диагноз эпилепсии в судебно-психиатрической клинике выставляется достаточно редко. По мнению В.В. Вандыша-Бубко и соавт. (1998), на примере эпилепсии наглядно реализуется упрощенный, "прагматический" подход обоснования экспертного заключения, предполагающий формулирование окончательных выводов исключительно на синдромальном уровне. В большинстве случаев эксперты используют устоявшийся стереотип диагностики в виде "органического поражения головного мозга с эписин-дромом", а при введении МКБ-10 и вовсе не вносят в диагноз наличие пароксизмальных расстройств. Все вышесказанное ведет к недоучету истинных эпилептических нарушений психики и, следовательно, игнорированию необходимых в данных случаях дифференцированных экспертных подходов. Данное обстоятельство связано и с недооценкой имеющихся при эпилептической болезни психических расстройств и признанием эпилепсии как неврологического заболевания.

Основной причиной диагностических ошибок первичной экспертизы являлось игнорирование таких наиболее показательных для эпилепсии признаков, как: частота и полиморфизм бессудорожных пароксизмальных состояний, их динамика, наличие дефицитарных эпилептических расстройств (совокупность нарастающей негативной симптоматики, патогномоничной для эпилепсии, специфических особенностей личности).

Дифференциальная диагностика с резидуально-органическим эпилептиформным синдромом основывалась на констатации симп-томокомплекса "органической психики", мономорфности пароксизмов при их стабильной частоте, отсутствии прогредиентнос-ти заболевания.

Наличие в клинической картине истеро-возбудимых черт в сочетании с психическими расстройствами, обусловленными отрицательной динамикой расстройств личности как психотического, так и непсихотического уровня, приводило к необходимости проводить дифференциальную диагностику с психопатией возбудимого типа. Специфичные для эпилепсии застойность и вязкость аффекта, ригидность психических процессов, обидчивость, слащавость в совокупности с пароксизмальными состояниями позволяли отвергнуть диагноз психопатии истеро-возбудимого круга.

Рано начавшаяся эпилепсия может сопровождаться психическим недоразвитием, требующим дифференцировки с олигофре-

нией. Возникающая у больных эпилепсией задержка психического развития, предшествующая судорожной симптоматике и выражающаяся в психической расторможенности, сменяющейся психической заторможенностью, обусловленной замедленностью и инертностью психических процессов, наряду с такими поведенческими расстройствами, как упрямство, негативизм в сочетании с интеллектуально-мнестическими расстройствами нередко встречается и при олигофрении. При диагностике эпилепсии, начавшейся в детском возрасте, необходим тщательный анализ манифеста болезни и её развития. Сложности при обучении в школе, связанные с повышенной отвлекаемостью, недостаточной концентрацией внимания, наряду с другими гипердинамическими нарушениями также нередко встречаются и у больных эпилепсией. Однако наличие в клинической картине пароксизмальных и непа-роксизмальных расстройств, формирования специфических личностных особенностей в виде эгоцентричности, злопамятности, брутальности, импульсивности с большой силой аффективного разряда, вязкость и полярность аффективных переживаний; нарушения мышления в виде тугоподвижности, вязкости, обстоятельности и ригидности со склонностью к детализации, снижение памяти, интеллекта с утратой подвижности и пластичности психики позволяют диагностировать эпилептический процесс.

Для дифференциальной диагностики эпилептических и шизофренических психозов, по данным исследования, наиболее значимыми были: пароксизмальные состояния в анамнезе, свойственные эпилепсии изменения в аффективной сфере, мышлении, речи, соответствующие личностные особенности и явления ин-теллектуально-мнестического снижения, появление психотических состояний спустя много лет (10 и более) после возникновения первых припадков. У некоторых больных сходство с шизофренией определялось эмоциональным оскудением, негативизмом, бедностью речи..Щизофреноподобные психозы наиболее часто напоминали аутохтонно возникающие аффективно-бредовые приступы щизофрении, однако отличались по динамике, сопровождаясь несвойственными шизофрении органическими симптомами и специфическими изменениями личности, описанными Б.А Каза-ковцевым (1999), A.C. Тигановым (1999), А.М. Kanner (2000) и другими авторами. В отличие от пациентов с шизофренией, больные с эпилептическими психозами подробно и откровенно описывали свои переживания. При выраженных изменениях личности или эпилептической деменции психопатологическая симптоматика характеризовалась нелепостью (бред величия, реформаторства и т.д.) и витальным оттенком переживаний.

2. Этап установления причинно-следственных связей. Оценка ведущих психопатологических симптомов и симптомокомплексов в период, относящийся к инкриминируемому деянию, показала значительную представленность продуктивно-психотических расстройств у больных височной эпилепсией, встречаемых в 25,9% случаев, что является основным источником правонарушений против личности.

Среди продуктивно-психотических синдромов в качестве ведущего в момент ООД у больных височной эпилепсией следует отметить пароксизмальные расстройства, сопровождавшиеся нарушением сознания, в 11,8% случаев, бредовой (11,8%) и галлюцинаторный (2,3%) синдромы.

Пароксизмальные состояния, сопровождавшиеся расстройством сознания, были представлены: сумеречным помрачением сознания (9,5% и 7,9%), психотическим вариантом дисфории (2,3% и 5,3%); только при височной эпилепсии — делириозным помрачением сознания (4,7%). Нарушенное сознание являлось ведущим звеном пароксизма, имела место в разной степени выраженности дезориентировка больных, амнезия на период содеянного. Правонарушения отличались безмотивностью, чрезмерной жестокостью, очевидной бессмысленностью. При наличии в момент содеянного пароксизмального состояния, соответствовавшего простому варианту сумеречного помрачения сознания, на фоне резкого критического выключения сознания в момент совершения ООД, ведущими были различные двигательные расстройства - хаотичные, нецеленаправленные действия, носящие в большинстве случаев автоматизированный характер. Отмечалась выраженная агрессия, определяющая немотивированный характер криминального поведения, амнезия периода содеянного, отсутствовала какая либо реакция на внешние раздражители.

Для бредового варианта сумеречного помрачения сознания был характерен модулированный характер нарушения сознания, бредовые идеи, галлюцинации, носящие вторичный характер, что и определяло поведение больных.

Внезапность начала дисфорического состояния, преобладание на фоне гипотимии тоски, злобы, подозрительности, эмоционального напряжения, недоверчивости, склонности к бредовой интерпретации окружающего, а также психомоторного возбуждения с совершением стереотипных агрессивных поступков, частичная амнезия периода суженного сознания позволяли относить указанные состояния к психотическим дисфорическим.

При возникновении на фоне нарушенного сознании ярких образных сценоподобных зрительных галлюцинаций, рудиментарных бредовых переживаний, аффекта страха, тревоги, речь шла

о наличии в момент содеянного делириозного помрачения сознания, во время которого отмечалась лишь частичная амнезия перенесенного состояния.

У 11,8% больных с височной эпилепсией в момент совершения криминальных действий отмечались эпилептические психозы. Поведение больных определялось сочетанием в структуре психоза бредовых идей при наличии типичной для эпилепсии злобной и вязкой аффективности. Больные с особой жестокостью и настойчивой целеустремленностью совершали агрессивные акты в отношении преследователей или лиц, которые, по их мнению, стояли на пути их устремлений.

При оценке психопатологических механизмов ООД (по Мальцевой М.М., 1987) у больных височной эпилепсией продуктивно-психотические механизмы с бредовой мотивацией (14,1%) были представлены: бредовой местью, когда имели место бред ревности, параноидная интерпретация происходящих событий; бредовым самоутверждением (псевдореабилитацией), приводившем больных к деятельности, направленной на "опровержение" несправедливого мнения о них; бредовой защитой, когда поступки больных были связаны с защитой от мнимых преследователей; реализацией бредовых проектов, при которой мотивация поступков в период совершения деяний была обусловлена фанатичным отношением к идеям добра и зла с бредовыми построениями в отношении своего особого предназначения.

Оценивая продуктивно-психотические без бредовой мотивировки механизмы ООД, о дисфорической агрессивности можно было говорить в 7,8% и 9,1% случаев. При этом присущий больным тоскливо-злобный характер аффекта, выраженная тенденция к агрессивным реакциям на любые раздражители определяли и тип ООД. Импульсивные действия в качестве ведущего механизма ООД имели место у 3,1% и 4,5% больных. О дезорганизации поведения в результате помрачения сознания речь шла у 18,8% и 9,1% больных.

Среди негативно-личностныхситуационно-спровоцированных механизмов ООД ведущее место занимала аффектогенная бесконтрольность, чаще (45,5%, р<0,01) выявленная в группе сопоставления. Интеллектуальная несостоятельность приводила к невозможности оценить ситуацию в целом (9,4% и 27,3%, р<0,05). Только у больных височной эпилепсией ведущими в структуре ООД выявлялись: повышенная внушаемость, подчиняемость (4, 7%), когда больному отводилась роль "подчиненного"; псевдосоциальная гиперактивность (3,1%)| инициативные действия в виде рас-торможенности и извращенности влечений (12,5%) приводили к совершению сексуальных деликтов, поджогов, краж. При дефи-

ците высших эмоций (1,6% и 4,5%) типичными были бедность эмоциональной сферы, преобладание низменных интересов и потребностей.

Структура и характер криминальных действий больных эпилепсией в значительной мере определяются именно психическими расстройствами, патогномоничными для данной болезни: па-роксизмальными расстройствами с эпизодами помрачения сознания, психотической, в том числе и шизофреноподобной симптоматикой, специфическими личностными особенностями в разной степени выраженности, эпилептическим слабоумием.

Преобладание при височной эпилепсии патологических болезненных механизмов ООД, с одной стороны, свидетельствует о высоком риске повторных криминальных действий, а с другой — о столь же высокой вероятности нарушений саморегуляции.

3. Этап ситуационного анализа. Анализ взаимодействия психопатологического состояния и криминальной ситуации позволяет оценивать соответствие её сложности потенциальным ресурсам личности, измененным вследствие болезненных расстройств. При этом подвергаются оценке и адекватность восприятия данной ситуации больными, возможность выбора иных форм поведения в ней, а также способность прогнозировать результат избранной поведенческой стратегии.

Во второй раз привлекались к уголовной ответственности 29,4% обследуемых, третий раз и более - 22,4% (р<0,05), что может говорить о более высокой противоправной активности больных височной эпилепсией.

Анализ характера ООД в прошлом показал преобладание у больных височной эпилепсией ООД против личности со значительным удельным весом хулиганских действий, угрозы убийством, побоев (50%), изнасилований и других сексуальных правонарушений (24,5%) при минимальном совершении убийств (в 1 случае). Среди инкриминируемых деяний в настоящее время отмечалось значительное преобладание убийств (57,6%), хулиганских действий (12,9%), изнасилований и других сексуальных правонарушений (9,4%).

Достоверное преобладание у больных височной эпилепсией правонарушений против личности, связанных с убийством, и минимальные показатели ООД, связанных с нанесением тяжких телесных повреждений, по-видимому, можно объяснить завершенностью их агрессивных действий. Такие изменения в формах противоправного поведения с нарастанием гомицидных действий могут говорить о неблагоприятной динамике эпилептической болезни и позволяют сделать предположение о формировании и закреплении у лиц с височной эпилепсией "стандартных", стереотип-

ных агрессивных форм реагирования в криминальной ситуации, в основе которых лежат психопатологические механизмы.

Виктимологический анализ общественно опасных деяний, совершенных против личности, показал высокую частоту (р<0,05) жертв агрессии лиц с височной эпилепсией среди близкого окружения (родители, жены, дети, другие родственники, друзья, приятели) (53,1% и 42%). Объектом агрессии часто становились жены (11,8%, р<0,05), причем в подавляющем большинстве случаев последние были убиты. Только больными височной эпилепсией совершались гомицидные действия в отношении своих детей (4,7%). Случайные знакомые становились жертвами в 34,1% случаев. Однако и в этих случаях (за исключением состояний нарушенного сознания) агрессивное поведение определялось конфликтно-доминантными установками обвиняемого в актуальной криминальной ситуации.

Аффективно зависимые гетероагрессивные поступки совершались в различных ситуациях. Так, в 17 случаях аффективно-спровоцированная, криминальная ситуация приводила больных височной эпилепсией к непосредственному противоправному от-реагированию. У этих больных на фоне специфических эпилептических изменений личности в виде эгоцентричности, обидчивости, сензитивности, накопления отрицательных эмоциональных переживаний в конфликтной ситуации происходила непосредственная разрядка с совершением импульсивных агрессивных действий со снижением их целенаправленности и их критического осмысления. Причем у 7 больных актуальной криминальной ситуации предшествовали длительные конфликтные отношения с потерпевшими (в основном, членами семей, близкими родственниками). У 3 больных аффективное восприятие ситуации приобретало смещенный характер, и агрессивные поступки совершались в отношении других лиц. В силу накопленного аффекта и эмоциональной вязкости в 6 случаях агрессивные противоправные поступки имели отставленный характер и характеризовались неожиданностью для окружающих.

Поведение жертв из близкого окружения обследованных в большинстве случаев было провоцирующим, не принимающим во внимание болезнь подэкспертного; поведение же жертв среди случайных знакомых - преимущественно неосторожным. На первом плане у больных выступала упорная злость с утверждением своей правоты, агрессивной настроенностью по отношению к пострадавшему. Своеобразный стиль межличностных отношений больных эпилепсией, эгоцентризм, нетерпимость, проявляющиеся в доминантных требованиях неукоснительного подчинения навязываемым устоям в микросреде часто являлись причиной ООД, т.к., по мнению больного, их невыполнение требовало "санкций". Вы-

шеуказанные данные демонстрируют высокую эмоциональную значимость особенностей межличностных отношений, возникающих в актуальной криминальной ситуации между обвиняемым и жертвой.

Объективная оценка поведения предполагает необходимым анализ психопатологических синдромов и ситуативных факторов, т.к. психическая патология приобретает значение медицинского критерия только в силу её соответствия юридическому критерию, устанавливающему соотнесённость психических расстройств с поведением в конкретной ситуации.

У больных с психозами индифферентные, реально нейтральные ситуации за счет болезненного восприятия (как с полным отрывом от реальности, так и частичным), в результате патологического привнесения в ситуацию новых, реально отсутствующих элементов, приводили к субъективной деформации ситуации, придавая ей иной субъективный смысл. При формально правильно воспринимаемых ситуативных обстоятельствах неадекватное, чрезмерное эмоциональное отреагирование было связано со свойственными больным эпилепсией личностными особенностями, дисфорическими состояниями.

В случае возникновения сложной, непривычной ситуации больные испытывали ограниченность выбора стратегии поведения в силу ригидности психических процессов, специфических эпилептических изменений личности в виде брутальности, экспло-зивности, что формировало готовность к аффективным взрывам. У больных с нарушением когнитивных функций и утратой критических способностей при отсутствии способности оценивать социально-значимые особенности конкретной ситуации происходила реализация устойчивых стереотипов поведения без учета качественно различных ситуаций.

Больными височной эпилепсией чаще наносились множественные повреждения (58,8%, р<0,05). Более половины обследованных находились в состоянии алкогольного опьянения. В большинстве случаев инкриминируемые правонарушения совершались больными височной эпилепсией в одиночку (в 85,9%), что в ситуациях, когда затрагиваются их личные интересы, соотносится с особенностями, характерными для больных эпилепсией, такими как: уязвимость относительно субъективно-значимых факторов, индивидуальная активность. При групповом ООД пациентам с височной эпилепсией преимущественно была свойственна пассивно-подчиняемая роль.

4. Этап формирования экспертных выводов. Менее чем половине больных височной эпилепсией (41%) из ранее привлекавшихся к уголовной ответственности в прошлом проводилась СПЭ. Ведущим экспертным решением на тот период времени являлось

признание их вменяемости, что может быть связано с достаточной сохранностью больных в то время. О невменяемости речь шла только у больных височной эпилепсией (4,6%).

При настоящей СПЭ преобладающим экспертным решением было признание невменяемости больных височной эпилепсией (75,3%, р<0,01). Среди лиц, ранее привлекавшихся к уголовной ответственности, 75% (р<0,01) больных височной эпилепсией признавались невменяемыми; применение ст.22 УК РФ рекомендовалось в 6,8%; вменяемость устанавливалась в 18,2%.

Оценка медицинского критерия невменяемости показала, что в 60,5% можно было говорить о хроническом психическом расстройстве, чаще (р<0,01) у больных височной эпилепсией (65,6% и 45,5%); в 18,6% - о временном психическом расстройстве, слабоумии (17,2% и 31,8%, р<0,05). Анализ медицинского критерия невменяемости продемонстрировал, что даже при наличии типичных для эпилепсии пароксизмальных расстройств, рекомендации в отношении данной категории больных должны базироваться прежде всего на оценке степени выраженности эмоционально-волевых и интеллектуально-мнестических нарушений, глубины личностных расстройств и дисфорических состояний.

В судебно-психиатрической клинике пароксизмальные состояния являются основанием как для вынесения суждения о нозологической принадлежности, так и для решения вопроса об экс-кульпации. Главным условием констатации пароксизмального расстройства эпилептической природы на момент содеянного является внезапность возникновения, автономность, немотивированность, нарушение сознания в разной степени выраженности, частичная или тотальная амнезия пароксизмального состояния. Сложности диагностики состояний нарушенного сознания в период, относящийся к инкриминируемому деянию, заключались в их ретроспективной оценке. Важную информацию в этих случаях несут показания очевидцев, которые, как правило, присутствуют в виду незапланированности правонарушения. Особенности внешнего вида больных, их аффективный фон, нарушение продуктивного речевого контакта, дезориентировка, особенности поведения как до, во время, так и после правонарушения являются важными диагностическими данными. Немаловажное значение при диагностике имеют и характеристики причиненных повреждений, их количество, сила. Все эти данные в комплексе позволяют воссоздать полную картину поведения в момент совершения ООД. В случае верификации на момент ООД пароксизмального психотического состояния можно говорить о нарушении обеих составляющих юридического критерия и, соответственно, о невменяемости больных как находящихся на момент ООД в состоянии "временногопсихическогорасстройства ".

При использовании в качестве медицинского критерия категории "слабоумие", психическое расстройство характеризовалось некритичностью, нецеленаправленностью деятельности, преобладанием грубых интеллектуально-мнестических расстройств, нередко расторможением низших влечений.

Наличие психоза в связи с эпилепсией, имевшего место в момент совершения ООД, в виду очевидных болезненных психотических механизмов, определяло глубокое поражение всех составляющих юридического критерия и, в соответствии с медицинским критерием "хроническое психическое расстройство", приводило к экскульпации.

Оценка личностных расстройств у больных эпилепсией представляла наибольшие сложности. В этих случаях, как и при других процессуальных психических расстройствах, вопрос о способности "осознавать... и руководить..." определяется характером и выраженностью нарастающих изменений личности. При этом следует в комплексе оценивать сохранность критических и прогностических способностей, степень прогредиентности заболевания, частоты и полиморфизма как бессудорожных, так и генерализованных судорожных припадков. В тех случаях, когда прогресси-рование болезни приводило к формированию выраженных личностных расстройств в виде аффективной вязкости, злопамятности, взрывчатости, обидчивости, кумуляции аффекта с дальнейшей разрядкой, брутальности, эгоцентризма, застойности и полярности аффекта на фоне интеллектуально-мнестических нарушений в виде вязкости, тугоподвижности, обстоятельности мышления, частых дисфорических состояний, приводящих к социальной дезадаптации рекомендовалось признавать подэкспертных невменяемыми как страдающиххроническим психическимрасстройством.

Среди психических расстройств вследствие височной эпилепсии целый ряд состоянии, определяющих снижение способности к саморегуляции, соотносился с критериями статьи 22 УК РФ. Это - задержка психического развития, изменения личности, дис-форические состояния.

Выявляемая наиболее часто у больных с задержкой психического развития психическая расторможенность, а также незрелость и легковесность суждений и умозаключений наряду с пассивной подчиняемостью, нарастающей тугоподвижностью и инертностью психических процессов ограничивали больных способности "осознавать фактический характер своих действий", т.е. преобладал интеллектуальный критерий. Характерные для больных височной эпилепсией аффективная заряженность, ригидность поведения, обидчивость, непримиримость, склонность обвинять других в своих неудачах, сужение широты оценки окружающей сре-

ды, чувство ущербности, сензитивности оказывали существенное влияние на способность больных "осознавать... и руководить...". В силу имеющихся у испытуемых личностных особенностей, свойственных эпилепсии, они не могли в полной мере осмыслить криминальную ситуацию, оценить свою роль в ней, выбор поведения, конкретное решение проблем, связанное с ситуацией. Снижение способности к интеллектуальному и волевому контролю своих действий у больных эпилепсией при преобладании личностных расстройств в качестве ведущего синдрома на момент правонарушения, а также неспособность к прогнозу своего поведения, неадекватная самооценка, плохое понимание мотивов поступков и эмоций других людей, склонность к формированию трудно-корригируемых суждений снижали способность в полной мере осознавать фактический характер своих действий и руководить ими.

В, связи с преобладанием особо опасных правонарушений у данного контингента больных для профилактики у них повторных ООД особое значение приобретает правильный выбор мер медицинского характера, который должен производиться с учетом как клинико-психопатологических, так и социально-психологических признаков, взаимодействие которых может привести к формированию психопатологического механизма общественно опасного деяния (Котов В.П., Мальцева М.М., 2004).

При настоящей экспертизе в ГНЦ ССП им. В.П.Сербского в основном больным рекомендовалось принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа - (41,2% и 34,2%). В 24,7% и 13,2% - в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением; в психиатрическом стационаре общего типа (15,3% и 10,5%).

В случае применения ст.22 ч.2 УК РФ рекомендовалось амбулаторное принудительное лечение и наблюдение психиатра в 4,7% и 28,9%.

Необходимость назначения принудительных мер медицинского характера определяется рецидивированием состояний нарушенного сознания, наличием гетеро- и аутоагрессивных форм поведения, особенно в состоянии алкогольного опьянения, динамикой и прогнозом заболевания, тенденцией к прогредиентности болезни.

ВЫВОДЫ

1. Критерии отграничения височной эпилепсии от иных фокальных форм эпилептической болезни (преобладание простых парциальных припадков с психическими феноменами, сложных парциальных или вторично генерализованных припадков) подразумевают полиморфизм психопатологических проявлений.

1.1. При минимальном значении судорожных припадков только при височной эпилепсии отмечается значительное преобладание бессудорожных пароксизмов (психосенсорные, психомоторные, сумеречные помрачения сознания, сноподобные, вегето-вис-церальные), включая аффективные формы пароксизмов, среди которых наиболее типичны дисфорические состояния, депрессивные пароксизмы, маниакальные состояния.

1.2. Непароксизмальные психические расстройства представлены психотическими (бредовые, галлюцинаторные, аффективные) и непсихотическими (депрессивные, дисфорические, исте-роформные) формами психической патологии, личностными расстройствами, среди которых достоверно чаще отмечены истеро-возбудимые аномальные черты в виде эксплозивности, злобности, брутальности, недоверчивости, подозрительности, демонстративности, склонности к фантазированию, гиперсексуальности, а также явлениями эпилептического слабоумия с преобладанием парциального его варианта.

1.3. Диагностические затруднения, приводящие к несвоевременному выявлению больных височной эпилепсией, объясняются переоценкой диагностического значения некоторых психопатологических характеристик, воспринимаемых в отрыве от других признаков, типичных для эпилептической болезни (прогре-диентность имеющихся психических расстройств, пароксизмаль-ность полиморфных бессудорожных психопатологических состояний, наличие характерных нарушений мыслительной, эмоционально-волевой деятельности, а также специфических личностных особенностей).

2. К факторам, определяющим внутривидовую специфичность височной эпилепсии, наряду с клиническим своеобразием пароксизмальных и непароксизмальных расстройств, относятся этиопатогенетические, социодемографические и клинико-динами-ческие характеристики.

2.1. Показатель наследственной отягощенности указывает на большую предрасположенность больных височной эпилепсией к проявлению болезни, развивающейся в последующем при действии дополнительных экзогенных вредностей.

2.2. Анализ социодемографических характеристик больных височной эпилепсии устанавливает относительное преобладание лиц молодого возраста, высокий образовательный уровень и больший уровень занятости; начало заболевания в детском и юношеском возрасте.

3. Судебно-психиатрическая оценка психических расстройств при височной эпилепсии должна сводиться к диагностике основ-

ных клинических проявлений, выделению психопатологических механизмов ООД с квалификацией ведущего на момент криминального действия синдрома. Специфичность височной эпилепсии заключается в преобладании характерных психических расстройств, значительно повышающих риск формирования агрессивных форм поведения.

3.1. Структура и характер криминальных действий больных височной эпилепсией с преобладанием ООД против личности, в основном против лиц ближайшего окружения, в значительной степени определяются именно психическими расстройствами, патог-номоничными для данного вида эпилепсии: полиморфными па-роксизмальными расстройствами, шизофреноподобной симптоматикой, специфическим эпилептическим слабоумием, личностными особенностями разной степени выраженности. Анализ ситуационного критерия ООД демонстрирует высокую представленность аффективно-зависимых гетероагрессивных поступков.

3.2. Отмеченные только у больных височной эпилепсией в качестве ведущих бредовой и галлюцинаторный синдромы, значительная представленность пароксизмальных расстройств в момент содеянного находит отражение и в механизмах ООД, среди которых значительно представлены продуктивно-психотические. В то же время, преобладание в качестве ведущих личностных и поведенческих расстройств свидетельствует о негативно-личностных механизмах ООД.

3.3. В качестве критериев невменяемости при височной эпилепсии выступают как негативные (слабоумие, выраженные личностные дефекты и т.д.) и продуктивные (психозы, пароксиз-мальные расстройства), так и динамические характеристики эпилептической болезни.

В качестве критериев ограниченной вменяемости выступают личностные расстройства, клинические проявления задержки психического развития, когнитивные и эмоционально-волевые расстройства, которые оцениваются в совокупности с ситуативными факторами.

4. Преобладающий выбор при судебно-психиатрической оценке решения об экскульпации свидетельствует о высоком значении в генезе противоправных действий больных эпилепсией психопатологических механизмов ООД, определяющих выраженность нарушений саморегуляции.

5. Приоритетным выбором мер медицинского характера для больных височной эпилепсией в настоящем исследовании явилось принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа, что можно объяснить психопатологически-

ми механизмами ООД, определяющими высокий риск и потенциальную опасность повторных ООД в связи с повышенной поведенческой активностью, бредовыми идеями, направленными на конкретных лиц, периодическими пароксизмальными расстройствами, сопровождающимися агрессивностью и имеющими тенденцию к частому повторению.

СПИСОКРАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХПОТЕМЕДИССЕРТАЦИИ

1. A.C. Простова Клинико-криминальная характеристика лиц, страдающих органическим психическим расстройством // Психическое здоровье населения России. - М., 2001. - С.121-123.

2. AS. Prostova Neurophysiologic aspects of emotional disorders in forensic practice // Book of abstracts International conference "Emotion — mental norm and pathology" October 3-6, Palanga, Lithuania, 2001- p.43 (в соавт. с ЮЛ. Ражбой).

3. A.C. Простова Специфика височной эпилепсии в судебно-пси-хиатрической клинике.- Архив психиатрии. - Киев, 2004,- Т. 10. - №2.-С. 180-182 (в соавт. с М.В. Усюкиной).

4. A.C. Простова О трудностях диагностики бредового (шизофре-ноподобного) расстройства при эпилепсии // Практика судебно-пси-хиатрической экспертизы, № 40. Москва, 2002. — С. 116-138 (в соавт. с М.В. Усюкиной и ЕС. Андреевой).

5. АС. Простова Специфика пароксизмальных психических расстройств при височной эпилепсии в судебно-психиатрической практике // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Бехтеревские чтения на Вятке", часть 1, 27-28 сентября, Москва-Киров, 2004. - С.502-505.

Сдано в набор 02.03.05 г. Подписано в печать 09.03.05 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная >61. Печать офс. Усл. печ. л. 1,5. Тйраж 100. Заказ 7.

Набрано и отпечатано в Редакционном отделе Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского 119992 ГСП-2, Москва, Кропоткинский пер., 23.

I. 26M

22 MAP 2005

Актуальность исследования

Эпилепсия относится к числу наиболее распространенных нервно-психических заболеваний. Число больных эпилепсией именно с психическими расстройствами, согласно как мировой статистике, так и статистическим данным РФ, неуклонно растет, распространенность негативных и продуктивных психопатологических расстройств* при эпилепсии колеблется от 3,6 до 60% (Казаковцев Б.А., 1997, 1999; DebS., Joyce D.J., 1998; Tarulli A. et al., 2001; Чуркин А.А, Творогова H:A., 2002; Marsh L., Rao V., 2002). В структуре других форм психической патологии расстройства, связанные с эпилепсией достигают 9%. Согласно статистической отчетности психиатрических и неврологических учреждений России, среди всех больных эпилепсией пациенты с психическими расстройствами составляют 24,5% - 27% (Федин с соавт., 1997; Тойтман Л.Л., Тойтман О.Л., 2000).

Формирование клинической картины, тяжесть и течение эпилепсии во многом определены локализацией эпилептического очага. Согласно результатам эпидемиологических исследований, фокальная эпилепсия среди взрослых больных является преобладающей среди других форм и составляет по данным разных авторов от 50 до 75% (T.Keranen et all, 1975; J. Alving, 1978; A. Hauzer, L. Kurland, 1979; J.Cavazzuti, 1980; S. Shorvon, P. Farmer, 1981; N. Robinzon 1982; T. Keranen, P. Riekkinen et all., 1984; W. Grenlich, U. Gerber, 1994 и др.). Причем, среди больных фокальной формой эпилепсии до 50% случаев составляет ее височный вариант (Е Gibbs et H.Gastau, 1954; A. Kreindler, 1960; W. Froscher et al., 1983; A. Matthes, 1994; B.A. Карлов, 1998.), занимающий первое место по частоте психических нарушений (Penfield W., Jasper Н., 1954,1958; Tailor D.C. et al., 1972; Stevens П., 1982; Максутова Э.Л., Фрешер В., 1998; Соколова Л.В., 1999; Kanner A.M., Nieto J. С., 1999; Thompson S., 2000; Goldstein M.A., Harden

C.L., 2000; Усюкина М.В., 2001; Dale М.С., 2001; Salzberg M.R., Vajda F.J., 2001; Lam J. etal., 2001)

Общеклиническим аспектам височной эпилепсии в последние годы стали уделять особое внимание. Определённый интерес к этой теме связан во многом с изучением структуры и динамики основных типов психических пароксизмов при височной эпилепсии (Биликевич Т.А., 1970; Доброхотова Т.А, Брагина Н.Н., 1977; Карлов В.А., 1990; Максутова А.Л., Фрешер В., 1998; Соколова Л.В., 1999; Tompson S., 2000; Киссин М.Ю., 2001; Калинина Л.В., Морозова М.В., 2003; Зенков Л.Р. с соавт., 2004; Усюкина М.В., 2004).

В последние годы расстройства психики и поведения, а также многообразные формы психических расстройств от транзиторных непсихотического уровня до прогрединентно текущих психозов стали приписывать исключительно височной локализации эпилептического очага. Л.Р.Зенков (2002) в своих работах подчеркивает, что мнестические, когнитивные, аффективные, психотические и поведенческие психические нарушения связаны с выраженностью патологической спайковой и медленно волновой активности в медиобазальных отделах височных долей, лимбической извилине. При височной эпилепсии отмечается наиболее высокий удельный вес психических нарушений как в структуре пароксизмальных расстройств, так и в межпароксизмальном периоде (Шмарьян А.С., 1940; Беляев Ю.И., 1970; Чудновский B.C., 1970; Смирнов В.А., 1976; Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н., 1964; 1977; Максутова Э.Л., 1998; Зенков Л.Р, 2000). Л.В. Соколова (1999) отмечает у 27,5% больных с поражением височной доли психопатологические расстройства пароксизмального характера: психомоторные, психосенсорные, аффективные, сумеречные расстройства сознания, соматосенсорные припадки. По мнению В.А. Карлова (1990), А.И. Болдырева (2001), О. Devinsky et al. (2001), В.В. Калинина (2004) и других ученых, наряду с классическими проявлениями в виде судорожных и различных бессудорожных форм, при данной форме эпилепсии, возникают психопатологические расстройства, включающие интерпароксизмальные нарушения, в том числе и специфические изменения личности. По сведениям Усюкиной М.В. (2001), на локальное поражение височной доли указывает начало заболевания с приступов сноподобно-деперсонализационных расстройств сознания или зрительных, обонятельных и вкусовых галлюцинаций. По данным В.В. Ковалева, Л.Я.Висневской (1993), В. Schmitz et al. (1995), A.Kowalik et al. (1995), M.Robertson (1995), J.E.Starmark (1995), T.Onuma et al. (1995) C.A. Rodriguez et al. (1995), Э.Л.Максутовой (1998) при височной эпилепсии чаще, чем при других формах эпилепсии, отмечаются депрессии с суицидальными мыслями, другие аффективные и шизофреноподобные психозы, включающие острый и хронический бред, особые состояния сознания, сумеречные помрачения сознания, дисфорические расстройства, а также поведенческие расстройства, особенно агрессия. Б.А.Казаковцевым (1999) установлено сочетание вегетативных, аффективных, психомоторных, психосенсорных и генерализованных судорожных форм пароксизмов при височной эпилепсии.

Актуальностью исследования является особая связь между клиническими проявлениями при височной эпилепсии и поведением больных, которые обнаруживают тенденцию к насилию, периодические вспышки агрессивности или насилия, превосходящие по выраженности вызвавшие их стрессы. О.Stores (1978,1980), D.Williams (1981) указывают на поведенческие "сложности", характерные для клиники височной эпилепсии, считая, что они во многом определены повреждением именно височной области, в результате чего происходит высвобождение агрессивных тенденций, их сохранении как привычной формы реагирования. Больные обнаруживают значительную агрессивность во время припадков и при психотических состояниях (Г.И.Каплан, Б.Дж.Сэдок, 1994). A.Kowalik et al. (1995) считают поведенческие расстройства и особенно агрессию основными нарушениями при височной эпилепсии, отмечая также импульсивность, трудности концентрации внимания, сосредоточения, моторную гиперактивность, невнимательность, грубость, злобность. Подобного мнения придерживается и E.S.Garza-Trevino (1994), утверждающий, что повреждение височных долей имеет значение в механизмах аномального агрессивного поведения. M.Rayport et al. (1996), изучая психопатологию височной эпилепсии, отмечали наличие агрессии, аффективных расстройств, что, по их мнению, обуславливает аномальное поведение. L.Elst et al. (1999) считают характерным для больных височной эпилепсией дистимические расстройства и агрессивные формы поведения. По мнению ряда авторов, особая взаимосвязь поведенческих нарушений должна выявляться и у пациентов с ярко выраженными специфическими расстройствами личности и шизофреноподобными психозами.

Характер ООД с преобладанием правонарушений против личности свидетельствует о своеобразии психопатологических механизмов1 ООД лиц, страдающих эпилепсией, что влечет за собой необходимость особого изучения судебно-психиатрической оценки и профилактических мероприятий в отношении данного контингента больных.

Таким образом, необходимость изучения височной эпилепсии в судебно-психиатрической клинике обусловлена полиморфизмом психических расстройств при височной локализации эпилептического очага, многообразием поведенческих нарушений, приводящих к противоправным действиям, что ставит ряд задач диагностического характера, связанных с разграничением эпилептических феноменов и клинических синдромов иной природы. Характер ООД с преобладанием правонарушений против личности свидетельствует о своеобразии психопатологических механизмов ООД лиц, страдающих эпилепсией, что влечет за собой необходимость особого изучения принципов судебнопсихиатрической оценки и профилактических мероприятий в отношении данного контингента больных.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработка принципов и критериев экспертной оценки психических расстройств при височной эпилепсии на основании установления клинико-психопатологических закономерностей формирования и динамики психических расстройств у данной категории лиц.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Выявить предиспозиционные факторы и психопатологические проявления психических расстройств при височной эпилепсии в судебно-психиатрической клинике.

2. Уточнить клинико-динамические характеристики височной эпилепсии, определяющие её своеобразие в судебно-психиатрической клинике.

3. Выявить специфические психопатологические механизмы противоправного поведения больных височной эпилепсией.

4. Разработать принципы и критерии судебно-психиатрической оценки височной эпилепсии. f 1

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. На основании проведенного комплексного исследования с учетом современных диагностических требований и международных стандартов впервые в судебной психиатрии выявлены ранее неизвестные закономерности формирования психических t ' % расстройств при височной эпилепсии. Получены новые данные об их феноменологическом, психопатологическом и динамическом своеобразии.

Проанализированы факторы, определяющие внутривидовую специфичность височной эпилепсии. Убедительно показано, что характерные для височной эпилепсии психические расстройства значительно повышают риск формирования агрессивных форм поведения.

Установлены типичные психопатологические механизмы противоправного поведения больных височной эпилепсией. Выявлен ряд диагностических проблем, приводящих к несвоевременному распознаванию больных с височной эпилепсией в судебно-психиатрической клинике. Отмечено, что облигатными критериями невменяемости при данной форме эпилепсии могут быть как негативные, так и продуктивные психические расстройства.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Практическая ценность результатов исследования определяется возможностью использования в повседневной экспертной деятельности предложенных принципов и критериев судебно-психиатрической оценки височной эпилепсии. Результаты исследования способствуют решению дифференциально-диагностических задач, лежащих в основе судебно-психиатрической экспертизы. Разработанная система экспертных критериев, учитывающих специфику психических расстройств и аномальных форм поведения при височной эпилепсии, их распространенность в судебно-психиатрической клинике позволяют более квалифицированно подойти к решению экспертных задач, оптимизировать процесс судебно-психиатрического освидетельствования.

ВЫВОДЫ

1. Критерии отграничения височной эпилепсии от иных фокальных форм эпилептической болезни (преобладание простых парциальных припадков с психическими феноменами, сложных парциальных или вторично генерализованных припадков) подразумевают полиморфизм психопатологических проявлений.

1.1. При минимальном значении судорожных припадков только при височной эпилепсии отмечается значительное преобладание бессудорожных пароксизмов (психосенсорные, психомоторные, сумеречные помрачения сознания, сноподобные, вегето-висцеральные), включая аффективные формы пароксизмов, среди которых наиболее типичны дисфорические состояния, депрессивные пароксизмы, маниакальные состояния.

1.2. Непароксизмальные психические расстройства представлены психотическими (бредовые, галлюцинаторные, аффективные) и непсихотическими (депрессивные, дисфорические, истероформные) формами психической патологии, личностными расстройствами, среди которых достоверно чаще отмечены истеро-возбудимые аномальные черты в виде эксплозивности, злобности, брутальности, недоверчивости, подозрительности, демонстративности, склонности к фантазированию, гиперсексуальности, а также явлениями эпилептического слабоумия с преобладанием парциального его варианта.

1.3. Диагностические затруднения, приводящие к несвоевременному выявлению больных височной эпилепсией, объясняются переоценкой диагностического значения некоторых психопатологических характеристик, воспринимаемых в отрыве от других признаков, типичных для эпилептической болезни (прогредиентность имеющихся психических расстройств, пароксизмальность полиморфных бессудорожных психопатологических состояний, наличие характерных нарушений мыслительной, эмоционально-волевой деятельности, а также специфических личностных особенностей).

2. К факторам, определяющим внутривидовую специфичность височной эпилепсии, наряду с клиническим своеобразием пароксизмальных и непароксизмальных расстройств, относятся этиопатогенетические, социодемографические и клинико-динамические характеристики.

2.1. Показатель наследственной отягощенности указывает на большую предрасположенность больных височной эпилепсией к проявлению болезни, развивающейся в последующем при действии дополнительных экзогенных вредностей.

2.2. Анализ социодемографических характеристик больных височной эпилепсии устанавливает относительное преобладание лиц молодого возраста, высокий образовательный уровень и больший уровень занятости; начало заболевания в детском и юношеском возрасте.

3. Судебно-психиатрическая оценка психических расстройств при височной эпилепсии должна сводиться к диагностике основных клинических проявлений, выделению психопатологических механизмов ООД с квалификацией ведущего на момент криминального действия синдрома. Специфичность височной эпилепсии заключается в преобладании характерных психических расстройств, значительно повышающих риск формирования агрессивных форм поведения.

3.1. Структура и характер криминальных действий больных височной эпилепсией с преобладанием ООД против личности, в основном против лиц ближайшего окружения, в значительной степени определяются именно психическими расстройствами, патогномоничными для данного вида эпилепсии: полиморфными пароксизмальными расстройствами, шизофреноподобной симптоматикой, специфическим эпилептическим слабоумием, личностными особенностями разной степени выраженности. Анализ ситуационного критерия ООД демонстрирует высокую представленность аффективно-зависимых гетероагрессивных поступков.

3.2. Отмеченные только у больных височной эпилепсией в качестве ведущих бредовой и галлюцинаторный синдромы, значительная представленность пароксизмальных расстройств в момент содеянного находит отражение и в механизмах ООД, среди которых значительно представлены продуктивно-психотические. В то же время, преобладание в качестве ведущих личностных и поведенческих расстройств свидетельствует о негативно-личностных механизмах ООД.

3.3. В качестве критериев невменяемости при височной эпилепсии выступают как негативные (слабоумие, выраженные личностные дефекты и т.д.) и продуктивные (психозы, пароксизмальные расстройства), так и динамические характеристики эпилептической болезни.

В качестве критериев ограниченной вменяемости выступают личностные расстройства, клинические проявления задержки психического развития, когнитивные и эмоционально-волевые расстройства, которые оцениваются в совокупности с ситуативными факторами.

4. Преобладающий выбор при судебно-психиатрической оценке решения об экскульпации свидетельствует о высоком- значении в генезе противоправных действий больных эпилепсией психопатологических механизмов ООД, определяющих выраженность нарушений саморегуляции.

5. Приоритетным выбором мер медицинского характера для больных височной эпилепсией в настоящем исследовании явилось принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа, что можно объяснить психопатологическими механизмами ООД, определяющими высокий риск и потенциальную опасность повторных ООД в связи с повышенной поведенческой активностью, бредовыми идеями, направленными на конкретных лиц, периодическими пароксизмальными расстройствами, сопровождающимися агрессивностью и имеющими тенденцию к частому повторению.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

В обеих группах подавляющее большинство составили лица молодого трудоспособного возраста от 18 до 50 лет (89,5% и 89,3%).

Этиопатогенетические механизмы развития эпилепсии с височной локализацией очага образованы в результате констелляции экзо- и эндогенных факторов, которые определяются как предрасположенность, поскольку каждый из них создает лишь предпосылки для развития эпилепсии и повышает риск её возникновения. Выявленная частота наследственной отягощенности эпилепсией (20% и 7,9%, р<0,05) указывает на большую предрасположенность больных височной эпилепсией к проявлению болезни, развивающейся в последующем при действии дополнительных экзогенных вредностей.

Значение пре- и перинатальных поражений подтверждено их относительно высокой частотой в анамнезе больных височной эпилепсией. Однако очевидно значение и постнатальпых факторов, среди которых ведущее значение принадлежит травматическим поражениям (49,4%), в то же время, по сравнению с другими формами эпилепсии, отмечаются сочетанные (смешанные) эпилептогенные воздействия (16,5% и 7,9%).

Анализ социально-демографических характеристик выявил достаточно высокий образовательный уровень больных височной эпилепсией (69,4% имели среднее и среднее специальное; 10,6% - неоконченное высшее и высшее образование). Половина больных занималась физическим трудом, более трети не имели определенных занятий, высока была доля лиц, имеющих инвалидность (инвалидность 2 группы выявлена у каждого третьего), отмечена частая микросоциальная дезадаптация больных (более половины проживало вне брака). Приведенные данные позволяют говорить о выраженном разрыве между уровнем образования, соответствующем в целом уровню образования в популяции (Дмитриева Т.Б. с соавт., 1999) и реальной адаптацией этих лиц, что объясняется прогрессирующим течением эпилептического процесса и формированием^ больных височной эпилепсией уже на ранних этапах заболевания специфических изменений личности, вызвавших трудности адаптации, формирование вторичных психических расстройств, связанных с осознанием собственной неполноценности, приводящих к снижению социальной активности, трудовой дезадаптации.

Клинико-динамические особенности.

Исследование преморбидных особенностей и характера дебюта болезни показало преобладание возбудимых (37,6% и 34,2%>) и шизоидных (16,5%> и 5,3%, р<0,05) черт у больных височной эпилепсией в доманифестном периоде.

В значительной части случаев (40%) у больных височной эпилепсией заболевание началось в детском и юношеском возрасте.

Клиническая картина болезни включала пароксизмальные и непароксизмальные расстройства, негативную и позитивную симптоматику.

Бессудорожный характер дебюта чаще (р<0,01, а<0,01) имел место у больных височной эпилепсии (42,3% и 15,8%>).

Оценка начальных проявлений пароксизмальных расстройств показала, что чаще (69,4%, р<0,01) при височной эпилепсии приступы начинались с ауры (слуховая, вестибулярная, аффективная ауры и смешанный её вариант), что имеет важное топическое значение, подтверждая височную локализацию эпилептогенного разряда.

Установлено значительное преобладание полиморфных пароксизмальных состояний (83,5%) у больных 1 группы, среди которых, наиболее часто, встречались сочетания: простые парциальные припадки с вторично-генерализованными судорожными, сложные парциальные с вторично-генерализованными судорожными или комбинация указанных типов припадков.

Анализ динамики частоты припадков показал отсутствие достоверных различий между группами. Только у больных височной эпилепсией в 5,8% случаев выявлена прерывистая динамика и в 2,3% случаев - критическое исчезновение пароксизмальных состояний.

Среди судорожных форм пароксизмов у больных височной эпилепсией в 23,7% отмечались моторные парциальные приступы и в 77,6% случаев вторично-генерализованные припадки.

Пароксизмальные психические расстройства включали в себя сложные и простые парциальные приступы.

Психомоторные припадки (43,5% и 10,5%, р<0,01, а<0,05) проявлялись в форме элементарных и сложных автоматизированных действий и включали речевые, мимические и сексуальные автоматизмы, приступы амбулаторного автоматизма. Сумеречные помрачения сознания (37,6% и 10,5%, р<0,01, а<0,05) характеризовались внезапным помрачением сознания, амнезией содеянного. При пароксизмально возникающем делириозном помрачении сознания (4,7%) периоды глубокого помрачения сменялись состояниями проясненного сознания; во время которых восстанавливалась пространственная ориентировка. Сноподобные состояния сознания (dreamy states) (9,4% больных височной эпилепсией) характеризовались отсутствием амнезии периода помраченного сознания, сохранностью воспоминаний пережитого. Психосенсорный тип пароксизмов (28,3% случаев) проявлялся в форме галлюцинаций, сочетающихся с деперсонализационно-дереализационными переживаниями, что при частичном изменении сознания позволяло больным частично воспроизводить перенесенные ими переживания.

Среди аффективных пароксизмальных расстройств ведущее место у больных височной эпилепсией занимали дисфорические состояния (78,8%, р<0,01, а<0,05); проявляющиеся в форме внезапно возникающего чувства* "распирающей" злобы, гнева, ярости на фоне недовольства собой и окружающими, что сопровождалось немотивированными актами агрессии и аутоагрессии. Депрессивные пароксизмы (21,2%, р<0,01, а<0,05) проявлялись в форме внезапно возникающей тревоги, немотивированного страха; маниакальные пароксизмы (15,3%) - аффекта радости, ощущения приподнятости, легкости. У 7,1% больных височной эпилепсией картина пароксизмального расстройства приближалась по форме к "паническим атакам ".

В 14,1% речь шла об идеаторных пароксизмах, выражающихся в мучительных состояниях навязчивых идей, «неотвязных» мыслей, ментизма; в 7,1% в основной группе о соматосенсорных пароксизмах. Иллюзорные и галлюцинаторные пароксизмы (21,2% и 5,3%, р<0,01) были представлены различными по фабуле и степени выраженности слуховыми, зрительными, обонятельными нарушениями восприятия. Вегето-висг{еральные приступы в 29,4% (р<0,01) характеризовались обилием вегетативной и вазомоторной симптоматики.

Непароксизмальпые психические расстройства, включали в себя непсихотические непароксизмальпые расстройства, эпилептические психозы, личностные расстройства и деменцию.

У ряда больных первым признаком эпилептического процесса являлась задержка психического развития, проявляющаяся в первую очередь в форме когнитивных расстройств. Прогрессирующая тугоподвижность и инертность мыслительных процессов позволяла больным осваивать лишь стереотипные, легко автоматизируемые виды деятельности, что способствовало замедлению психического развития.

Среди непсихотических расстройств отмечены церебрастенические расстройства (82,3% и 76,3%) и истероформная симптоматика (21,2% и 5,3%, р<0,01).

Выявлена высокая частота межпароксизмальных аффективных расстройств у больных височной эпилепсией в форме дисфорических состояний (69,4%), проявлявшихся тоскливо-злобным настроением, возбуждением с напряженностью аффекта; депрессивных расстройств (52,8%, р<0,05), когда на фоне выраженного астенического синдрома имели место тревога, тоска; дистимических состояний (41,2%) с преобладанием анксиозно-депрессивного или тревожно-гневливого аффекта и в 4,7% случаев маниакальных состояний.

К эпилептическим психозам были отнесены психотические состояния, имевшие место в межприступном периоде. Среди них были выделены:

1) Острые психозы, включающие непароксизмальные психотические состояния с помрачением сознания (эпилептический онейроид), характеризовавшиеся внезапным наплывом иллюзий и галлюцинаций, явлений острого чувственного бреда, экстазом, восторгом или страхом, гневом, ужасом. Состояние неподвижности нередко прерывалось периодами возбуждения, аффективной напряженности, злобности, агрессивности.

2) Острые психозы без помрачения сознания были представлены галлюцинаторно-параноидным вариантом (14,1%) и выражались в истинных зрительных и слуховых галлюцинациях, псевдогаллюцинациях, явлениях психического автоматизма. Психотическая симптоматика характеризовалась яркостью, чувственной окрашенностью. Параноидный синдром включал в себя конкретные по содержанию, наглядные, однообразные бредовые идеи преследования, воздействия, величия: Часто в-структуру бреда включались мифологические, религиозные, мессианские мотивы, мотивирующие поведение больного. Паранойяльный вариант острого психоза был выявлен в 8,2% случаев и включал несистематизированные бредовые идеи ревности, отношения обыденного содержания. Для аффективных психозов (8,2%) было-характерно значительное участие дисфорического компонента в структуре как депрессивных, так и маниакальных состояний.

3) Хронический шизофреноподобный психоз ( 9,4% ), когда в клинической картине присутствовал интерпретативный бред в сочетании со своеобразными нарушениями мышления ("наплывы мыслей", ощущение "пустоты" в голове), псевдогаллюцинациями, явлениями психического автоматизма с чувством овладения.

Основными специфическими изменениями личности являлись застойность и полярность аффекта (в 44,7% случаев). Характер аффекта выражался в эгоцентризме (56,9%), злопамятности (44,7%), мстительности, кумуляции аффекта с дальнейшей разрядкой (52%), злобности (47,1% и

36,8%), брутальности, отмеченной чаще (р<0,05) при височной эпилепсии (41,7% и 21% случаев), а также жестокости и агрессивности (64,7% и 50%), (р<0,05). По мере прогрессирования болезни больные все более утрачивали гибкость, подвижность, становились мелочными, своенравными, властными, иногда слащавыми, льстивыми (26,8%). Им был свойственен карикатурный педантизм (28,4%), выражавшийся в скрупулезной аккуратности. Больным височной эпилепсией чаще (р<0,05) были свойственны подозрительность (30,6% и 15,8%), выражавшаяся в недоверчивом отношении к окружающим, ожидании неблаговидных поступков, ущемляющих их личные интересы; склонность к фантазированию (20% и 5,3%, р<0,01); демонстративность и театральность (16,5% и 5,3%, р<0,05); гиперсексуальность (11,8% и 2,6%, р<0,05); религиозность (20% и 13,2%); деспотизм и тирания (12,9% и 2,6%).

Анализ расстройств влечений обнаружил преобладание их у больных височной эпилепсией (р<0,05) (38,8% и 23,7%) в форме бродяжничества (20% и 10,5%)), расстройства сексуальных влечений (11,8% и 2,6%, р<0,05), только у больных височной эпилепсией клептомании (3,5%), пиромании (2,3%).

Девиантные формы поведения с расторможенностыо (28,5%), садистическим компонентом и жестокостью (12,9%, р<0,01), агрессивно-разрушительными действиями (22,3%, р<0,01) и выявленной психической заторможенностью (17,7%) преобладали в первой группе. Последнее подразумевает широкий круг клинических проявлений, включая брадипсихию в целом с характерными для нее ригидностью мыслительных процессов, тугоподвижностью, а также застойностью аффективных переживаний, что также определяет трудности непосредственного эмоционального отреагирования на ситуацию, выраженную фиксацию на негативном опыте с длительной эмоциональной переработкой значительных неблагоприятных обстоятельств.

По мере течения заболевания с нарастанием дефицитарных расстройств, на фоне отмеченных специфических изменений личности, у обследуемых больных происходило формирование эпилептического слабоумия. При височной эпилепсии речь в основном идет о парциальном или лакунарном слабоумии (27,1%), характеризующемся замедлением всех психических процессов, их торпидностью и вязкостью, ухудшением воспроизведения ранее приобретенной информации и одновременной склонностью к брутальным и агрессивным поступкам. Лишь в 5,9% случаев отмечались признаки тотального слабоумия, при котором, выявлялась интеллектуал ьно-мнестическая деградация, нарушалось "ядро личности", отмечалась неспособность к привычному образу жизни, социальная дезадаптация.

Оценивая приведенный сопоставительный анализ можно отметить, что по основным клиническим параметрам сравниваемые группы оказываются гетерогенными, что позволяет говорить о наличии дифференцирующих признаков. Определяющим в клинической картине височной эпилепсии является тесная связь психических расстройств с патологическим очагом в височной доле, имеющем непосредственное отношение к обонянию, вкусу, слуху, сенсорной речи, анализу пространственно-временных отношений, а также к памяти и эмоциям. Отмечается высокий удельный вес психических нарушений как в структуре пароксизмальных расстройств, так и в межпароксизмальном периоде.

С учетом характера поступательной динамики были выделены три варианта течения эпилептического процесса. 1) прогредиентный тип динамики (70,6% и 63,2%) с нарастанием частоты и полиморфизма пароксизмальных расстройств, заострением специфических изменений личности, появлением психотической симптоматики; 2) стационарная динамика с отсутствием видоизменения клинических проявлений эпилептического процесса выявлялась в 24,7% и 26,3% случаев; 3) в случае урежения пароксизмальных состояний, отсутствия дисфорий, наличия незначительно выраженных эпилептических личностных изменений, речь шла о регредиентной динамике заболевания.

Трудности квалификации психического состояния больных эпилепсией возникали при психогенном обострении эпилептического процесса или наличии признаков реактивного состояния. Оценка психогенных расстройств показала, что в 25,9% случаев (р<0,01) в судебно-следственной ситуации у больных височной эпилепсией были выявлены симптомы реактивного состояния. Учащение пароксизмальных состояний в судебно-следственной ситуации возникало у 28,2% больных височной эпилепсией.

Судебно-психиатрическая оценка.

При анализе подходов к судебно-психиатрической оценке больных височной эпилепсией использовался алгоритм, состоящий из 4 этапов (Усюкина MlB., 2001): 1. диагностический, когда основная совокупность клинических проявлений оценивается через призму характерных для эпилепсии признаков; 2. установления причинно-следственных связей, включающих выделение психопатологических механизмов ООД с включением квалификации ведущего на момент конкретного криминального действия синдрома; 3. ситуационного анализа, при котором оценивается взаимодействие психопатологического состояния и конкретной криминальной ситуации; 4. формирования экспертных выводов, основанный на сопоставлении клинической картины в целом и психопатологических расстройств в момент юридически значимой ситуации с медицинским и юридическим критериями формул невменяемости - ограниченной вменяемости и критериями назначения мер медицинского характера.

1. Диагностический этап. Анализ сведений об особенностях проведения ОПЭ на этапе, предшествующем настоящему обследованию, дал возможность судить об уровне и характере имеющихся диагностических и экспертных проблем.

С целью определения дифференцирующих признаков височной эпилепсии была отдельно рассмотрена группа больных (16 человек), в отношении которых настоящим освидетельствованием экспертное решение первичной экспертизы о вменяемости было изменено на невменяемость.

Показательными являются сведения о диагностических выводах на этапе первичной экспертизы. Так, эпилепсия диагностировалась лишь в 18,7% случаев; наглядность "органического анамнеза", в частности перенесенных экзогенных вредностей, в 31,2% случаев давала основание диагностировать органическое поражение головного мозга с пароксизмальными расстройствами и психопатизацией личности. В 31,2% имеющиеся у больных личностные особенности расценивались как проявления психопатии, в основном истеро-возбудимого круга. Отмечавшаяся у больных эпилепсией задержка психического развития в совокупности с нарушениями поведения были квалифицированы экспертами как проявления олигофрении в 6,2% случаев; массивная алкоголизация со сформированным синдромом зависимости маскировали истинную природу заболевания в 12,5% случаев.

Диагноз эпилепсии в судебно-психиатрической клинике выставляется достаточно редко. По мнению В.В. Вандыша-Бубко и соавт. (1998), на примере эпилепсии наглядно реализуется упрощенный, «прагматический» подход обоснования экспертного заключения, предполагающий формулирование окончательных выводов исключительно на синдромальном уровне. В большинстве случаев эксперты используют устоявшийся стереотип диагностики в виде "органического поражения головного мозга с эписиндромом", а при введении МКБ-10 и вовсе не вносят в диагноз наличие пароксизмальных расстройств. Все вышесказанное ведет к недоучету истинных эпилептических нарушений психики и, следовательно, игнорированию необходимых в данных случаях дифференцированных экспертных подходов. Данное обстоятельство связано и с недооценкой имеющихся при эпилептической болезни психических расстройств и признанием эпилепсии как неврологического заболевания.

Основной причиной диагностических ошибок первичной экспертизы являлось игнорирование таких наиболее показательных для эпилепсии признаков, как: частота и полиморфизм бессудорожных пароксизмальных состояний, их динамика, наличие дефицитарных эпилептических расстройств совокупность нарастающей негативной симптоматики, патогномоничной для эпилепсии, специфических особенностей личности).

Дифференциальная диагностика с резидуально-органическим эпилептиформным синдромом основывалась на констатации симптомокомплекса «органической психики», мономорфности пароксизмов при их стабильной частоте, отсутствии прогредиентности заболевания.

Наличие в клинической картине истеро-возбудимых черт в сочетании с психическими расстройствами, обусловленными отрицательной динамикой расстройств личности как психотического, так и непсихотического уровня, приводило к необходимости проводить, дифференциальную диагностику с психопатией возбудимого типа. Специфичные для эпилепсии застойность и вязкость аффекта, ригидность психических процессов, обидчивость, слащавость, в совокупности с пароксизмальными состояниями позволяли . отвергнуть диагноз психопатии: истеро-возбудимого круга.

Рано начавшаяся, эпилепсия может сопровождаться психическим недоразвитием, требующим дифференцировки с олигофренией. Возникающая у больных эпилепсией задержка психического развития, предшествующая судорожной симптоматике и выражающаяся в психической расторможенности, сменяющейся психической заторможенностью, обусловленной замедленностью и инертностью психических процессов, наряду с такими поведенческими расстройствами,, как упрямство, негативизм в: сочетании с интеллектуально-мнестическими расстройствами нередко встречается и при олигофрении. При диагностике эпилепсии, начавшейся в: детском: возрасте; необходим тщательный: анализ манифеста болезни и её развития. Сложности при обучении в школе, связанные с повышенной отвлекаемостью, недостаточной концентрацией внимания; наряду с другими гипердинамическими нарушениями также нередко встречаются и у больных эпилепсией. Однако наличие в клинической картине пароксизмальных и непароксизмальных расстройств, формирования специфических личностных особенностей в виде эгоцентричности, злопамятности, брутальности, импульсивности с большой силой аффективного разряда, вязкость и полярность аффективных переживаний; нарушения мышления в виде тугоподвижности, вязкости, обстоятельности и ригидности со склонностью к детализации, снижение памяти, интеллекта с утратой подвижности и пластичности психики позволяют диагностировать эпилептический процесс.

Для дифференциальной диагностики эпилептических и шизофренических психозов, по данным исследования, наиболее значимыми были: пароксизмальные состояния в анамнезе, свойственные эпилепсии изменения в аффективной сфере, мышлении, речи, соответствующие личностные особенности и явления интеллектуально-мнестического снижения, появление психотических состояний спустя много лет (10 и более) после возникновения первых припадков. У некоторых больных сходство с шизофренией определялось эмоциональным оскудением, негативизмом, бедностью речи.- Шизофреноподобные психозы наиболее часто напоминали аутохтонно возникающие аффективно-бредовые приступы шизофрении, однако отличались по динамике, сопровождаясь несвойственными шизофрении органическими симптомами и специфическими изменениями личности, описанными Б.А. Казаковцевым (1999), А.С. Тигановым (1999), A.M. Kanner (2000) и другими авторами. В отличие от пациентов с шизофренией, больные с эпилептическими психозами подробно и откровенно описывали свои переживания. При выраженных изменениях личности или эпилептической деменции психопатологическая симптоматика характеризовалась нелепостью (бред величия, реформаторства и т.д.) и витальным оттенком переживаний.

2. Этап установления причинно-следственных связей. Оценка ведущих психопатологических симптомов и симптомокомплексов в период, относящийся к инкриминируемому деянию, показала значительную представленность продуктивно-психотических расстройств у больных височной эпилепсией, встречаемых в 25,9% случаев, что является основным источником правонарушений против личности.

Среди продуктивно-психотических синдромов в качестве ведущего в момент ООД у больных височной эпилепсией следует отметить пароксизмальные расстройства, сопровождавшиеся нарушением сознания, в 11,8% случаев, бредовой (11,8%) и галлюцинаторный (2,3%) синдромы.

Пароксизмальные состояния, сопровождавшиеся расстройством сознания, были представлены: сумеречным помрачением сознания (9,5% и 7,9%), психотическим вариантом дисфории (2,3% и 5,3%); только при височной эпилепсии - делириозным помрачением сознания (4,7%). Нарушенное сознание являлось ведущим звеном пароксизма, имела место в разной степени выраженности дезориентировка больных, амнезия на период содеянного. Правонарушения отличались безмотивностыо, чрезмерной жестокостью, очевидной бессмысленностью. При наличии- в момент содеянного пароксизмального состояния, соответствовавшего простому варианту сумеречного помрачения сознания, на фоне резкого критического выключения сознания в момент совершения ООД, ведущими были различные двигательные расстройства - хаотичные, нецеленаправленные действия, носящие в большинстве случаев автоматизированный характер. Отмечалась выраженная агрессия, определяющая немотивированный характер криминального поведения, амнезия периода содеянного, отсутствовала какая либо реакция на внешние раздражители.

Для бредового варианта сумеречного помрачения сознания был характерен модулированный характер нарушения сознания, бредовые идеи, галлюцинации, носящие вторичный характер, что и определяло поведение больных.

Внезапность начала дисфорического состояния, преобладание на фоне гипотимии тоски, злобы, подозрительности, эмоционального напряжения, недоверчивости, склонности к бредовой интерпретации окружающего, а также психомоторного возбуждения с совершением стереотипных агрессивных поступков, частичная амнезия периода суженного сознания позволяли относить указанные состояния к психотическим дисфорическим.

При возникновении на фоне нарушенного сознании ярких образных сценоподобных зрительных галлюцинаций, рудиментарных бредовых переживаний, аффекта страха, тревоги, речь шла о наличии в момент содеянного делириозного помрачения сознания, во время которого отмечалась лишь частичная амнезия перенесенного состояния.

У 11,8% больных с височной эпилепсией в момент совершения криминальных действий отмечались эпилептические психозы. Поведение больных определялось сочетанием в структуре психоза бредовых идей при наличии типичной для эпилепсии злобной и вязкой аффективности. Больные с особой жестокостью и настойчивой целеустремленностью совершали агрессивные акты в отношении преследователей или лиц, которые, по их мнению, стояли на пути их устремлений.

При оценке психопатологических механизмов ООД (по Мальцевой М.М., 1987) у больных височной эпилепсией продуктивно-психотические механизмы с бредовой'мотивацией (14,1%) были представлены: бредовой местью, когда имели место бред ревности, параноидная интерпретация происходящих событий; бредовым самоутверждением псевдореабилитацией), приводившем больных к деятельности, направленной на "опровержение" несправедливого мнения о них; бредовой защитой, когда поступки больных были связаны с защитой от мнимых преследователей; реализацией бредовых проектов, при которой мотивация поступков в период совершения деяний была обусловлена фанатичным отношением к идеям добра и зла с бредовыми построениями в отношении своего особого предназначения.

Оценивая продуктивно-психотические без бредовой мотивировки механизмы ООД, о дисфорической агрессивности можно было говорить в 7,8% и 9,1% случаев. При этом присущий больным тоскливо-злобный характер аффекта, выраженная тенденция к агрессивным реакциям на любые раздражители определяли и тип ООД. Импульсивные действия в качестве ведущего механизма' ООД имели место у 3,1% и 4,5% больных. О дезорганизации поведения в результате помрачения сознания< речь шла у 18,8% и 9,1% больных.

Среди негативно-личностных ситуационно-спровоцированных механизмов ООД ведущее место занимала аффектогенная бесконтрольность, чаще (45,5%, р<0,01) выявленная в группе сопоставления. Интеллектуальная несостоятельность приводила к невозможности оценить ситуацию в целом (9,4% и 27,3%, р<0,05). Только у больных височной эпилепсией ведущими в структуре ООД выявлялись: повышенная внушаемость, подчиняемость (4,7%), когда больному отводилась роль "подчиненного"; псевдосоциальная гиперактивность (3,1%); инициативные действия в виде расторможенности и извращенности влечений (12,5%) приводили к совершению сексуальных деликтов, поджогов, краж. При дефиците высших эмоций (1,6% и 4,5%) типичными были бедность эмоциональной сферы, преобладание низменных интересов и потребностей.

Структура и характер криминальных действий больных эпилепсией' в значительной мере определяются именно психическими расстройствами, патогномоничными для данной болезни: пароксизмальными расстройствами с эпизодами помрачения сознания, психотической, в том числе и шизофреноподобной симптоматикой, специфическими личностными особенностями в разной степени выраженности, эпилептическим слабоумием.

Преобладание при височной эпилепсии патологических болезненных механизмов ООД, с одной стороны, свидетельствует о высоком риске повторных криминальных действий, а с другой - о столь же высокой вероятности нарушений саморегуляции.

3. Этап ситуационного анализа. Анализ взаимодействия психопатологического состояния и криминальной ситуации позволяет оценивать соответствие её сложности потенциальным ресурсам личности, измененным вследствие болезненных расстройств. При этом подвергаются оценке и адекватность восприятия данной ситуации больными, возможность выбора иных форм поведения в ней, а также способность прогнозировать результат избранной поведенческой стратегии.

Во второй раз привлекались к уголовной ответственности 29,4% обследуемых, третий раз и более - 22,4% (р<0,05), что может говорить о более высокой противоправной активности больных височной эпилепсией.

Анализ характера ООД в прошлом показал преобладание у больных височной эпилепсией ООД против личности со значительным удельным весом хулиганских действий, угрозы убийством, побоев (50%), изнасилований и других сексуальных правонарушений (24,5%) при минимальном совершении убийств (в 1 случае). Среди инкриминируемых деяний в настоящее время отмечалось значительное преобладание убийств (57,6%), хулиганских действий (12,9%), изнасилований и других сексуальных правонарушений (9,4%).

Достоверное преобладание у больных височной эпилепсией правонарушений против личности, связанных с убийством, и минимальные показатели ООД, связанных с нанесением тяжких телесных повреждений, по-видимому, можно объяснить завершенностью их агрессивных действий. Такие изменения в формах противоправного поведения с нарастанием гомицидных действий могут говорить о неблагоприятной динамике эпилептической болезни и позволяют сделать предположение о формировании и закреплении у лиц с височной эпилепсией "стандартных", стереотипных агрессивных форм реагирования в криминальной ситуации, в основе которых лежат психопатологические механизмы.

Виктимологический анализ общественно-опасных деяний, совершенных против личности, показал высокую частоту (р<0,05) жертв агрессии лиц с височной эпилепсией среди близкого окружения (родители, жены, дети, другие родственники, друзья, приятели) (53,1% и 42%). Объектом агрессии часто становились жены (11,8%, р<0,05), причем в подавляющем большинстве случаев последние были убиты. Только больными височной эпилепсией совершались гомицидные действия в отношении своих детей (4,7%). Случайные знакомые становились жертвами в 34,1% случаев. Однако и в этих случаях (за исключением состояний нарушенного сознания) агрессивное поведение определялось конфликтно-доминантными установками обвиняемого в актуальной криминальной ситуации.

Аффективно зависимые гетероагрессивные поступки совершались в различных ситуациях. Так, в 17 случаях аффективно-спровоцированная криминальная ситуация приводила больных височной эпилепсией к непосредственному противоправному отреагированию. У этих больных на фоне специфических эпилептических изменений личности в виде эгоцентричности, обидчивости, сензитивности, накопления отрицательных эмоциональных переживаний в конфликтной ситуации происходила непосредственная разрядка с совершением импульсивных агрессивных действий со снижением их целенаправленности и их критического осмысления. Причем у 7 больных актуальной криминальной ситуации предшествовали длительные конфликтные отношения с потерпевшими (в основном, членами семей, близкими родственниками). У 3 больных аффективное восприятие ситуации приобретало смещенный характер, и агрессивные поступки совершались в отношении других лиц. В силу накопленного аффекта и эмоциональной вязкости в б случаях агрессивные противоправные поступки имели отставленный характер и характеризовались неожиданностью для окружающих.

Поведение жертв из близкого окружения обследованных в большинстве случаев было провоцирующим, не принимающим во внимание болезнь подэкспертного; поведение же жертв среди случайных знакомых -преимущественно неосторожным. На первом плане у больных выступала упорная злость с утверждением своей правоты, агрессивной настроенностью по отношению к пострадавшему. Своеобразный стиль межличностных отношений больных эпилепсией, эгоцентризм, нетерпимость, проявляющиеся в доминантных требованиях неукоснительного подчинения навязываемым устоям в микросреде часто являлись причиной ООД, т.к., по" мнению больного, их невыполнение требовало "санкций". Вышеуказанные данные демонстрируют высокую эмоциональную значимость особенностей межличностных отношений, возникающих в актуальной криминальной ситуации между обвиняемым и жертвой.

Объективная оценка поведения предполагает необходимым анализ психопатологических синдромов и ситуативных факторов, т.к. психическая патология приобретает значение медицинского критерия только в силу её соответствия юридическому критерию, устанавливающему соотнесённость психических расстройств с поведением в конкретной ситуации.

У больных с психозами индифферентные, реально нейтральные ситуации за счет болезненного восприятия (как с полным отрывом от реальности, так и частичным), в результате патологического привнесения в ситуацию новых, реально отсутствующих элементов, приводили к субъективной деформации ситуации, придавая ей иной субъективный смысл. При формально правильно воспринимаемых ситуативных обстоятельствах неадекватное, чрезмерное эмоциональное отреагирование было связано со* свойственными больным эпилепсией личностными особенностями, дисфорическими состояниями.

В случае возникновения сложной, непривычной ситуации больные испытывали ограниченность выбора стратегии поведения в силу ригидности психических процессов, специфических эпилептических изменений личности в виде брутальности, эксплозивности, что формировало готовность к аффективным взрывам. У больных с нарушением когнитивных функций и утратой критических способностей при отсутствии способности оценивать социально-значимые особенности конкретной ситуации происходила реализация устойчивых стереотипов поведения без учета качественно различных ситуаций.

Больными височной эпилепсией чаще наносились множественные повреждения (58,8%, р<0,05). Более половины обследованных находились в состоянии алкогольного опьянения. В большинстве случаев инкриминируемые правонарушения совершались больными височной эпилепсией в одиночку (в 85,9%), что в ситуациях, когда затрагиваются их личные интересы, соотносится с особенностями, характерными для больных эпилепсией, такими как: уязвимость относительно субъективно-значимых факторов, индивидуальная активность. При групповом ООД пациентам с височной эпилепсией преимущественно была свойственна пассивно-подчиняемая роль.

4. Этап формирования экспертных выводов.

Менее чем половине больных височной эпилепсией (41%) из ранее привлекавшихся к уголовной ответственности в прошлом проводилась СПЭ. Ведущим экспертным решением на тот период времени являлось признание их вменяемости, что может быть связано с достаточной сохранностью больных в то время. О невменяемости речь шла только у больных височной эпилепсией (4;6%).

При настоящей СПЭ преобладающим экспертным решением было признание невменяемости больных височной эпилепсией (75,3%, р<0,01). Среди лиц, ранее привлекавшихся к уголовной ответственности, 75% (р<0,01) больных височной эпилепсией признавались невменяемыми; применение ст.22 УК РФ рекомендовалось в 6,8%; вменяемость устанавливалась в 18,2%.

Оценка медицинского критерия невменяемости показала, что в 60,5% можно было говорить о хроническом психическом расстройстве, чаще (р<0,01) у больных височной эпилепсией (65,6% и 45,5%); в 18,6% - о временном психическом< расстройстве, слабоумии (17,2% и 31,8%, р<0,05). Анализ медицинского критерия невменяемости продемонстрировал, что даже при наличии типичных для эпилепсии пароксизмальных расстройств, рекомендации в отношении данной категории больных должны базироваться прежде всего на оценке степени выраженности эмоционально-волевых и интеллектуально-мнестических нарушений, глубины личностных расстройств и дисфорических состояний.

В судебно-психиатрической клинике пароксизмальные состояния являются основанием как для вынесения суждения о нозологической принадлежности, так и для решения вопроса об экскульпации. Главным условием констатации пароксизмального расстройства эпилептической природы на момент содеянного является внезапность возникновения, автономность, немотивированность, нарушение сознания в разной степени выраженности, частичная или тотальная амнезия, пароксизмального состояния. Сложности диагностики состояний нарушенного сознания в период, относящийся; к инкриминируемому деянию, заключались в их ретроспективной оценке. Важную информацию в этих случаях несут показания очевидцев, которые, как правило, присутствуют в виду незапланированное™ правонарушения: Особенности внешнего вида больных, их аффективный фон, нарушение5 продуктивного речевого контакта, дезориентировка, особенности поведения как до, во время, так и после правонарушения являются важными диагностическими данными. Немаловажное значение при диагностике имеют и характеристики причиненных повреждений, их количество, сила. Все эти данные в комплексе позволяют воссоздать полную картину поведения в момент совершения ООД. В случае верификации на, момент ООД пароксизмального психотического состояния можно говорить о нарушении обеих составляющих юридического критерия и, соответственно, о невменяемости больных как находящихся на момент ООД в состоянии "временного психического расстройства ".

При использовании в качестве медицинского критерия категории "слабоумие ", психическое расстройство характеризовалось некритичностью, нецеленаправленностью деятельности, преобладанием грубых интеллектуально-мнестических расстройств, нередко расторможением низших влечений.

Наличие психоза в связи с эпилепсией, имевшего место в момент совершения ООД, в виду очевидных болезненных психотических механизмов, определяло глубокое поражение всех составляющих юридического критерия и, в соответствии с медицинским критерием "хроническое психическое расстройство", приводило к экскульпации.

Оценка личностных расстройств у больных эпилепсией представляла наибольшие сложности. В этих случаях, как и при других процессуальных психических расстройствах, вопрос о способности «осознавать. и руководить.» определяется характером и выраженностью нарастающих изменений личности. При этом следует в комплексе оценивать сохранность критических и прогностических способностей, степень прогредиентности заболевания, частоты и полиморфизма как бессудорожных, так и генерализованных судорожных припадков. В тех случаях, когда прогрессирование болезни приводило к формированию выраженных личностных расстройств в виде аффективной вязкости, злопамятности, взрывчатости, обидчивости, кумуляции аффекта с дальнейшей разрядкой, брутальности, эгоцентризма, застойности и полярности аффекта на фоне интеллектуал ьно-мнестических нарушений в виде вязкости, тугоподвижности, обстоятельности мышления, частых дисфорических состояний, приводящих к социальной дезадаптации рекомендовалось признавать подэкспертных невменяемыми как страдающих хроническим психическим расстройством.

Среди психических расстройств вследствие височной эпилепсии целый ряд состояний, определяющих снижение способности к саморегуляции, соотносился с критериями статьи 22 УК РФ. Это - задержка психического развития, изменения личности, дисфорические состояния.

Выявляемая наиболее часто у больных с задержкой психического развития психическая расторможенность, а также незрелость и легковесность суждений и умозаключений наряду с пассивной подчиняемостью, нарастающей тугоподвижностью и инертностью психических процессов ограничивали больных способности "осознавать фактический характер своих действий", т.е. преобладал интеллектуальный критерий. Характерные для больных височной эпилепсией аффективная заряженность, ригидность поведения, обидчивость, непримиримость, склонность обвинять других в своих неудачах, сужение широты оценки окружающей среды, чувство ущербности, сензитивности оказывали существенное влияние на способность больных «осознавать. и руководить.». В силу имеющихся у испытуемых личностных особенностей, свойственных эпилепсии, они не могли в полной мере осмыслить криминальную ситуацию, оценить свою роль в ней, выбор поведения, конкретное решение проблем, связанное с ситуацией. Снижение способности к интеллектуальному и волевому контролю своих действий у больных эпилепсией при преобладании личностных расстройств в качестве ведущего синдрома на момент правонарушения, а также неспособность к прогнозу своего поведения, неадекватная самооценка, плохое понимание мотивов поступков и эмоций других людей, склонность к формированию труднокорригируемых суждений снижали способность в полной мере осознавать фактический характер своих действий и руководить ими.

В связи с преобладанием особо опасных правонарушений у данного контингента больных для профилактики у них повторных ООД особое значение приобретает правильный выбор мер медицинского характера, который должен производиться с учетом как клинико-психопатологических, так и социально-психологических признаков, взаимодействие которых может привести к формированию психопатологического механизма общественно-опасного деяния (Котов В.П., Мальцева М.М., 2004).

При настоящей экспертизе в ГНЦ ССП им. В.П.Сербского в основном больным рекомендовалось принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа - (41,2% и 34,2%). В 24,7% и 13,2% - в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением; в психиатрическом стационаре общего типа (15,3% и 10,5%).

В случае применения ст. 22 ч.2 УК РФ рекомендовалось амбулаторное принудительное лечение и наблюдение психиатра в 4,7% и 28,9%.

Необходимость назначения принудительных мер медицинского характера определяется рецидивированием состояний нарушенного сознания, наличием гетеро- и аутоагрессивных форм поведения, особенно в состоянии алкогольного опьянения, динамикой и прогнозом заболевания, тенденцией к прогредиентности болезни.