Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Сравнительный анализ результатов комплексного лечения больных височной эпилепсией медикаментозным и хирургическим способами

На правах рукописи

□03057703

ГРИШИНА Наталья Александровна

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ КОМПЛЕКСНОГО

ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ВИСОЧНОЙ ЭПИЛЕПСИЕЙ МЕДИКАМЕНТОЗНЫМ И ХИРУРГИЧЕСКИМ СПОСОБАМИ

14.00.13 — нервные болезни 14.00.28 — нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт—Петербург 2007

003057703

Работа выполнена в Институте Мозга Человека Российской Академии Наук.

Научные руководители:

СКОРОМЕЦ Александр Анисимович доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН

МОЖАЕВ Станислав Васильевич доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

РЯБУХА Николай Павлович доктор медицинских наук, профессор

КЛОЧЕВА Елена Георгиевна доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: Военно-медицинская академия

имени С. М. Кирова

Защита диссертации состоится 2007г. в

«Л&^ъ часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.090.06 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и на сайте www.spmu.runnet.ru

Автореферат разослан «_с*

2007 года.

Ученый секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, д.м.н., профессор

ДИДУР Михаил Дмитриевич

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Эпилепсия представляет собой одно из самых распространенных неврологических заболеваний (Болдырев А. И., 1971. Карлов В. А., 1990; LaRoche S. М., Helmers S. L., 2003). По данным ВОЗ в мире насчитывается около 40 миллионов больных эпилепсией, что составляет 0,68% населения (Громов С. А. с соавт., 2000). Учитывая распространенность и рост заболеваемости, ограничения в профессиональной и общественной деятельности больных, изучение эпилепсии до сих пор сохраняет актуальность и социальную направленность (Болдырев А. И., 1978; <! Громов С. А. с соавт., 1992; Gilliara F., 2002).

Височная форма эпилепсии остается одной из наиболее распространенных форм заболевания, на ее долю приходится до 25% всех случаев, а среди симптоматических эпилепсий - до 60% (Карлов В. А., 1990; Одинак М. М., Дыскин Д. Е., 1997; Manford М. et al., 1996).

Современный диагностический комплекс обследования больных ,

височной эпилепсией включает клинико-нейрофизиологические методы исследования и способы оценки структурно-функциональных изменений в головном мозге (Дыскин Д. Е., 2003; Степанцова Т. С. с соавт., 2004).

В настоящее время большинство исследователей относят эпилепсию к курабельным заболеваниям (Петрухин А. С. с соавт., 1997; Ramsay R, 1993). Среди взрослого контингента больных височной эпилепсией лица с многолетней стойкой ремиссией эпилептических приступов в условиях амбулаторного медикаментозного лечения антиэпилептическими препаратами составляют 33% (Громов С. А. с соавт., 1995). По данным Международной противоэпилептической лиги медикаментозная терапия антиэпилептическими препаратами позволяет достичь полного купирования эпилептических приступов или существенного снижения их частоты у 5075% больных височной эпилепсией (Одинак М. М., Дыскин Д. Е., 1997). Л. R Зенков (2002) считает; что полное прекращение эпилептических приступов без нервно-психических и соматических побочных явлений может быть достигнуто у 50% больных височной эпилепсией, в 30% наблюдений прекращение эпилептических приступов наступает при дозировках антиэпилептических препаратов, вызывающих те или иные побочные эффекты. В 30-60% случаев не удается добиться контроля над эпилептическими приступами и адекватной социальной адаптации (Зенков Л. Р., Притыко А. Г., 2003; Helmstaedter С. et al., 2003). Для некоторых больных этой категории оперативное вмешательство является методом выбора лечения (Карлов В. А. с соавт., 1995, Смоланка В. И. с соавт., 2003). Научные разработки в области хирургического лечения височной эпилепсии представляют существенные достижения функциональной нейрохирургии (Савченко Ю. Н., '1969; Зотов Ю. В., 1971; Чхенкели С. А., 1983; Рябуха Н. П., 1986; ЯцукС.Л, 1987; PenfieldW, Jasper П., 1958; Wolf Р., 1994). Существенное уменьшение количества и выраженности эпилептических

приступов после операции достигается у 60-70% больных, включая полное их исчезновение в 30-50% наблюдений (Чхенкели С. А., Шрамка М., 1990; Meencke Н. J., Veith G., 1991; Kotagal P., 1993). Хирургическое лечение в сочетании с послеоперационным применением антиэпилептических препаратов позволяет достичь прекращения эпилептических приступов у 3540% больных, имевших абсолютную фармакорезистентность до операции (Громов С. А., 2001; Khoury J. S. et al, 2005).

От успеха терапии зависит эффективность мероприятий, направленных на реабилитацию и улучшение качества жизни больных височной эпилепсией (Громов С. А., 1987,2000; Гехг А. Б., 2000; Карлов В. А., 2000)

На основании вышеизложенного создается мнение о том, что до настоящего времени недостаточно изученными остаются возможности использования оптимальной программы обследования больных с этой патологией, последующего дифференцированного выбора способа лечения для каждого больного височной эпилепсией, отсутствует также единое мнение при определении показаний к различным способам лечения. Все представленное позволяет считать тему актуальной и требующей дальнейшего изучения.

Цель исследования

Улучшить качество диагностики височной эпилепсии посредством применения современных методов обследования и внедрения автоматизированного мультипараметрического анализа, что позволит усовершенствовать систему лечения этого заболевания, на примере жителей Ростовской области.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-неврологические проявления у больных височной эпилепсией. Проанализировать возможности и необходимость применения современных методов нейровизуализации (КТ, МРТ и ПЭТ исследований) в диагностике височной эпилепсии и предложить диагностический комплекс наиболее информативных методов исследования.

2. Усовершенствовать методику проведения ЭЭГ исследования с использованием комбинированной нагрузки.

3 Установить показания для назначения медикаментозного и хирургического способов лечения больных височной эпилепсией.

4. Оценить ближайшие и отдаленные результата медикаментозного и хирургического лечения больных височной эпилепсией.

5. Проанализировать качество жизни больных височной эпилепсией при различных способах лечения.

Научная новизна

На хорошо верифицированном материале усовершенствована и применена оригинальная методика автоматизированного

мулыипараметрического анализа состояния больных височной эпилепсией, что позволило оценить значимость различных факторов для диагностики височной эпилепсии.

Апробирован современный клинико-диагностический комплекс с учетом характерных клинических, электрофизиологических и

нейровизуализационных признаков для диагностики височной эпилепсии у жителей Ростовской области.

Впервые для более точной диагностики фотосенситивной эпилепсии предложен и внедрен способ комбинированной нагрузки при ЭЭГ исследовании (фотостимуляция на фоне повторной гипервентиляции).

Впервые на примере Ростовской области проведена систематизация опыта диагностики и установлены показания к дифференцированному лечению (медикаментозному, хирургическому) у взрослых больных височной эпилепсией, оценены результаты медикаментозного, хирургического лечения, выявлена их корреляция между собой.

Практическое значение

Предложенный алгоритм обследования больных височной эпилепсией должен включать в себя, наряду со стандартными способами исследования (ЭЭГ, КТ, МРТ), способ функциональной нейровизуализации - ПЭТ исследование, что дает возможность верифицировать и уточнить локализацию эпилептического очага, обосновать выбор оптимального варианта лечения для каждого больного.

Усовершенствование ЭЭГ исследования в виде дополнения к стандартному ЭЭГ исследованию пробы с комбинированной нагрузкой (фотостимуляция на фоне повторной гипервентиляции), увеличивает точность диагностики и контроля ремиссии фотосенситивной эпилепсии.

Подтверждена необходимость организации хирургического лечения фармакорезистентной эпилепсии в специализированных нейрохирургических противоэпилептических центрах, оснащенных современным диагностическим и хирургическим оборудованием, имеющих профессиональных специалистов.

Представлены основные показания к различным способам лечения больных височной эпилепсией, предложена схема диагностики и тактики ведения больных височной эпилепсией.

Результаты исследования могут быть использованы в клинической, экспертной работе, для усовершенствования системы диагностики височной эпилепсии, дифференцированной тактики выбора вида лечения, учета динамики течения этого заболевания.

Полученные данные позволяют оптимальным образом планировать организацию диагностического и лечебного процесса у больных височной эпилепсией. Применение их иа практике может способствовать существенному улучшению клинических, профессиональных и социальных перспектив у больных височной эпилепсией.

Положения, выносимые на защиту

1. Углубленный анализ клинической картины, данных динамического ЭЭГ исследования в комплексе с современными методами нейровизуализации позволяет диагностировать и уточнять локализацию эпилептического очага у больных височной эпилепсией.

2. Дополнение стандартного ЭЭГ исследования пробой с комбинированной нагрузкой (фотостимуляция на фоне повторной гипервентиляции) позволяет диагностировать фотосенситивную эпилепсию и проводить качественный ЭЭГ контроль ремиссии фотосенситивной эпилепсии.

3. Диагностический комплекс наряду с обязательными стандартными нейрофизиологическим (ЭЭГ) и нейровизуализационными (КТ, МРТ) исследованиями должен включать в себя способ функциональной нейровизуализации - ПЭТ исследование, что значительно увеличивает возможность верифицировать и уточнять локализацию эпилептического очага, обосновать назначение оптимального варианта лечения для каждого больного височной эпилепсией.

4. В структуре комплексного лечения во всех случаях височной эпилепсии хирургическое лечение остается методом выбора. Хирургическое лечение целесообразно сочетать с пред- и послеоперационным приемом антиэпилептических препаратов.

5. Применение различных способов лечения у больных височной эпилепсией должно быть строго дифференцированным, т.к. именно такой подход улучшает результаты лечения и способствует существенному улучшению клинических, профессиональных и социальных перспектив как впервые заболевших, так и у длительно болеющих.

Апробация и реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику работы нейрохирургического отделения ИМЧ РАН, в учебный процесс кафедр нейрохирургии СПб ГМУ имени акад. И. П. Павлова, нейрохирургии СПб МАЛО, в практику работы «Лечебно-оздоровительного центра ветеранов и инвалидов МВД и ФСБ» (г. Ростов-на-Дону), в практику работы медицинского центра «Гиппократ» (г. Ростов-на-Дону).

Материалы работы доложены на заседании проблемной комиссии в ИМЧ РАН, кафедры нейрохирургии СПб ГМУ им. акад. И. П. Павлова, конференции молодых ученых «Современные технологии диагностики и лечения в клинической медицине» (ЦНИРРИ Росздрава, 2006 г., Санкт-Петербург). По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 160 страницах текста и состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 14 рисунками.

Указатель литературы включает 199 источников из них 103 отечественных и 96 зарубежных.

Содержание работы

Материалы и методики исследования

Работа основана на анализе комплексного обследования 180 больных височной эпилепсией, распределенных по группам в зависимости от способа лечения. 1 группу составили 90 больных, получавших только медикаментозное лечение, наблюдавшихся в отделении функциональной диагностики медицинского центра «Гармония» (г. Ростов-на-Дону). 2 группу

- 90 архивных историй болезни больных височной эпилепсией, оперированных в отделении нейрохирургии ИМЧ РАН (г. Санкт-Петербург) в период с 1997 по 2006 гг. Средний срок наблюдения больных 5 лет.

Группа собственных наблюдений была представлена 90 больными височной эпилепсией в возрасте 19-67 лет. Мужчин было 33, что составило 36,7%, женщин -57 (63,3%). Преобладали лица от 19 до 25 лет - 25 (27,8%). Средний возраст составил 35,95+1,32 лет (31,3 лет среди мужчин и 38,6 лет у женщин). Большая часть наших наблюдений была представлена женщинами, средний возраст которых составил 38,6+1,6 лет. Жителей сельской местности

- 25 (27,8%), города - 65 (72,2%). Большинство больных 1 группы имели среднее, средне-специальное образование - 60(66,7%), неполное среднее образование получили 8 (8,8%) больных, у 10 (11,1%) - высшее образование и 12 (13,4%) имели незаконченное высшее образование. Подавляющее большинство больных - 62 (68,9%) работали или учились, не работали 28(31,1%). Распределение больных первой группы по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных 1 группы по полу и возрасту_

Пол Возрастные группы (лет)

19-25 26-35 36-45 46-55 56-65 66-70 Итого

Абс % Абс % Абс % Абс % Лбе % Абс % Абс %

муж 12 13,3 11 12,3 8 8,9 1 1,1 0 0 1 1,1 33 36,7

жен 13 14,5 10 11,1 14 15,5 17 18,9 0 0 3 3,3 57 63,3

Всего 25 27,8 21 23,4 22 24,4 1S 20 0 о 4 4,4 90 100

Примечание:* - абсолютное значение (количество больных височной эпилепсией) и процентное соотношение; Данные статистически достоверны, р<0,05

Во 2 группу вошли 90 больных височной эпилепсией в возрасте от 19 до 68 лет. Во 2 группе мужчин было 58, что составило 64,4%, женщин -32 (35,6%). Средний возраст достигал 25,85 ± 1,32 лет (24,8 лет среда мужчин и 41,4 лет у женщин). Преобладали лица от 19 до 25 лет - 39(43,4%). Большая часть наблюдений во 2 группе была представлена мужчинами, средний возраст которых оказался 24,8 лет. Распределение больных 2 группы

по полу и возрасту представлено в табл.2. Жителей города - 61 (67,7%), сельской местности - 39 (43,3%).

Таблица 2

Пол Возрастные группы (лет)

19-25 26-35 36-45 46-55 56-65 66-70 Итого

Абс % Абс % Абс % Абс % Абс % Абс % Абс %

муж 25 27,8 23 25,6 2 2,2 6 6,6 2 0 0 58 64,4

жен 14 15,6 9 10 6 6,6 2 2,2 0 0 1 1.2 32 35,6

Всего 39 43,4 32 35,6 8 8,8 8 8,8 2 2,2 1 U 90 100

Данные статистически достоверны, р<0,05.

Подавляющее большинство больных имели среднее или средне-специальное образование 66 (73,5%), неполное среднее образование получили 10 (11,1%) больных, 8(8,8%) - высшее образование, 6(6,6%) -имели незаконченное высшее образование. 53 (58,9%) больных - работали или учились, не работали 37 (41,1%) больных.

В нашей работе мы использовали общепринятые клинические, инструментальные и лабораторные методы исследований больных височной эпилепсией.

Как показало сравнение выбранных групп больных, они оказались абсолютно идентичными по выбранным параметрам исследования.

Характер эпилептических приступов устанавливали в соответствии с классификацией эпилептических приступов Международной противоэпилептической лиги (ILAE, 1981).

Функциональное состояние головного мозга оценивали по данным ЭЭГ исследования. Запись компьютерной ЭЭГ осуществляли в амбулаторных условиях с помощью элекгроэнцефалографа фирмы «Медиком МТД», г. Таганрог - «Энцефалан - 131-03».

Нейроофтальмологическое обследование выполняли в амбулаторных условиях, по стандартной схеме.

Психологическое тестирование проводили с помощью опросника невротических расстройств (ОНР) Александровича. Уровень невротизации оценивали в процентах: до 20% - низкий уровень невротизации, от 30% и выше соответствовал неврозу. Для оценки качества жизни использовали опросник ВОЗ (ВОЗ КЖ-100) для самостоятельного заполнения.

Рентгенологическое обследование включало краниографию в двух проекциях, рентгенографию шейного отдела позвоночника в двух проекциях и с функциональными пробами.

Нейровизуализацию осуществляли с помощью компьютерной томографии, которую проводили на аппаратах «Somatom-SD», «Somatom-2МРТ» фирмы Siemens. MPT выполняли на аппаратах Philips Giroscan Interna 1,0Тл, «TOMIKON-S 50» (BRUKER, ФРГ) 0,5Тл. ПЭТ исследование осуществляли на аппарате «SIEMENS Medical Systems, Inc».

Для анализа данных была составлена формализованная карта больного височной эпилепсией, согласно шторой делали выборки из архивных историй болезни, амбулаторных карт; выписок из текущих историй болезни, данных собственных наблюдений. По структуре карты создали мультимедийную базу данных (в формате Access 2000), что позволило проводить мультипараметрическое исследование материала при использовании современных статистических и математических методов анализа с помощью программ «Statistika 7.0» и пакетов электронных таблиц «Excel 2000». Сравнение групп и расчет коэффициентов корреляции выполнены с использованием методов непараметрической статистики. Достоверность показателей оценивали с помощью критерия %2. Результат считали достоверным при р<0.05.

Результаты собственных исследований

Всестороннее клиническое обследование больных височной эпилепсией было направлено на изучение этиологии, данных анамнеза, установление возраста дебюта заболевания, оценку неврологического статуса, характера и частоты эпилептических приступов, выраженности изменений личности, наличия сопутствующих патологических процессов.

У большинства больных 1 группы (83 (92,2 %)), основным этиологическим фактором развития заболевания являлось органическое повреждение головного мозга. Причинами, детерминирующими развитие височной эпилепсии были: у 22 (24,4%) больных - ЧМТ в анамнезе; патологическое течение родов и родовая травма - 20 (22,2%); 18 (20,0%) -кисты и опухоли головного мозга; 10(11,1%) - нейроиифекции; наследственное отягощение - 7 (7,8%); сосудистая патология головного мозга - у 6 (6,7%) больных. Среди факторов риска встречались алкогольная интоксикация у 3 (3,3%) больных, табакокурение - 42 (46,6%), наркомания -1 (1,1%). У 7 (7,8 %) больных не выявлено этиологических факторов.

Как свидетельствуют данные, у матерей 7 (7,8%) больных 1 группы был отягощен акушерский анамнез, 39(43,3%) - различные виды патологий беременности, включавшие угрозу прерывания - 14 (15,5%), токсикоз -17 (18,8%), инфекции - 4 (4,4%), несколько факторов, отягощающих течение беременности - 4(4,4%). У 20 (22,2%) больных наблюдали отставание в моторном и речевом развитии. Отставание и нарушение социальной адаптации выявляли у 47 (52,2%) пациентов (в школе, семье).

Возраст дебюта заболевания: у 6 (6,6%) больных эпилептические приступы возникли с первого года жизни. У большинства больных (63,3%) эпилептические приступы впервые появились в возрасте старше 17 лет. Данные представлены в табл. 3.

Таблица 3

Возраст дебюта заболевания_

Возраст дебюта височной эпилепсии мужчины женщины итого

в течение первого года жизни 3 (3,3%) 3(3,3%) 6(6,6%)

1 - 7 лет 3(3,3%) 3(3,3%) 6(6,6%)

7 - 1? ш (в раннем шкаяыюм периоде) 3(3,3%) 4(4,4%)

13-17 лет (в пубертатном периоде) 4(4,4%) 13(14,5%) 17(18,9%)

старше 5 7 лет 20(2:.:%) 37(41,!%) {.",?•%;

Данные статистически достоверны, ¡><0.05.

Перед приступом 22 (24,4%) больных ощущали ауру. У 8 (8,9%) больных она была вегетативной (потливость, побледней не, покраснение кожи, сухость во рте гиперсаливация, прилив жара, холода И др.); 7(7,8%) - отмечали сенсорную ауру («ватные ноги», слуховые, зрительные, обонятельные, пкуеовые галлюцинации). Моторная аура была у I (1,1%) больною. Психическую ауру - состояние эйфории, предшествующее приступу -ощущали 2 (2.2%), а 6 (6,6%) больных описывали смешанные формы ауры.

Течение заболевания у большинства больных было стабильным (56 (62,3%)). Данные представлены па рис, 1.

1%

32%

63%

□ эиня&псии

□ ретредн ектлое течение эпшюташ

Ю Пр*)1 рЩВДНТНОС течение : I..1.1

Данные статистически достоверны, р<0,05.

Рисунок 1. Течение заболевания у больных височной эпилепсией.

Как показал анализ групп наблюдения, зависимость от внешних факторов (погода, климат, сезонность) отмечалась у 16 (] 7,8%) больных. Взаимосвязь с циклическими состояниями организма (сои-бодрствование, менструальный никл у женщин) наблюдалась у 7 (7.8%) больных. У больных 1 группы, преимущественно у женщин* чаще возникали ночные эпилептические приступы. Распределение эпилептических приступов по времени суток представлено на рис. 2.

40 -| 30 -

го 10 ■ о

14

10

Время суток

1 Мужчины

чь без связи со временем

сугок

□ Женщины

Данные статистически достоверны, р<0,05. Рисунок 2. Распределение эпилептических приступов по времени суток.

У 56 (62,4%) больных регистрировали однократные кратковременные эпилептические приступы. Структура и длительность эпилептических

приступов отражены в табл. 4

Таблица 4

_Структура и длительность эпилептических приступов_

Характер эпилептических приступов мужчины женщины итого

Абс % Абс % Абс %

однократный кратковременный 23 25,6% 33 36.8% 56 62,4%

однократный длительный 6 6,6% 20% 24 26,6%

серии малых приступов 1 1,1% 5 5,5% 6 6,6%

серии полиморфных приступов 3 3,3% 1 1,1% 4 4,4%

Всего 33 36,6% 57 63,4% 90 100%

Данные статистически достоверны, р<0,05. Частота эпилептических приступов в нашей серии наблюдений колебалась от 1-2 в год до многократных ежедневных. Данные представлены в табл. 5.

Таблица 5

Частота возникновения эпилептических приступов у больных височной

эпилепсией

Пол мужчины женщины Итого

Частота эпилептических приступов Абс % Абс % Абс %

Отсутствуют 2 2,2% 0 0 2 2,2%

1 раз в 6 месяцев и реже 5 5,5% 20 22,2% 25 27,7%

1 раз в месяц 13 14,4% 18 20% 31 34,4%

1 раз в неделю 8,9% 10 11,1% 18 20%

Ежедневно 3 3,3% 7 7,8% 10 11,1%

несколько раз в день 2 2,2% 2 2,2% 4 4,4%

Данные статистически достоверны, р<0,05.

В исследуемой группе чаще встречали вторично-генерализованные эпилептические приступы (27 больных - 30,1%). Ниже приведены клинические проявления основных форм эпилептических приступов, встречавшихся в наших наблюдениях - табл. 6.

Таблица 6

Основные формы эпилептических приступов, встречавшиеся у больных

височной эпилепсией

Форма эпилептических приступов мужчины женщины итого

Абс. % Абс. % Абс. %

шш 1 Простые приступы с соматосенсорными симптомами 0 0% 1 1,1% 1 1,1%

Простые приступы с вегетативными симптомами 1 1,1% 9 10% 10 11,1%

Простые приступы с психическими симптомами 4 4,4 0 0% 4 4,4%

Всего 5 5,5% 10 11,1% 15 16,6%

СППЛ Сложные приступы с последующим угнетением сознания 3 3,3% 5 5,6% 8 8,9%

Сложные приступы с изначальным угнетением сознания 1 1,1% 7 7.8% Я 8,9%

Всего Г 4 4,4% 12 ¡3,4% 16 17,8%

nrnJ Первично - генерал изован ные приступи с тоническими судорогами 0 0% 1 1,1% 1 1,1%

Первично- генерал изован ные приступы с клонико-тоническими судорогами 2 2,3% 6 6.6% 8 3,9%

Первично-генерализованные с атоническими судорогами 0 0% 3 3,3% 3 3,3%

Всего 2 23% 10 11,1% 12 13,3%

13ГЛ4 Вторично-генерализоватгые приступы 14 15,5% 13 ! 4,6% 27 30,1 %

Всего 14 ! 5,5% 13 14,6% 27 30.1%

пп5 Полиморфные приступы 7 7,8% 11 12,2% IS 20%

Всего 7 7.8% 11 12,2% IS 20%

Ней денгифици руем ые 1 ¡,1% 1 u% 2 2,2%

Итого 33 36,6% 57 63,4% 90 100

Данные статистически достоверны, р<0.05

Примечание: UU.VU L)- простые парциальные приступы, 2 (Ci 1П) - сложные п&рниальные приступы, 3 (111 11) - генералиювакиые приступы, 4 (ВПТ)- вторичпо-генер&шзованпые приступы, 5 (ПП) — полиморфные приступы. При объективном неврологическом исследовании диффузные или очаговые неврологические симптомы обнаружены у 91 ,!%(i2) больных. Признаки поражения черепных нервов выявлены у 75,5%(68) больных. В 80%{72) наблюдений неврологическая симптоматика была представлена негрубыми гемипарезами, носила рассеянный двухсторонний характер. Экстрагшрамидные нарушения в виде повышения мышечного тонуса по пластическому типу были выявлены в 20 %(18) случаев, но гнперкинешческому типу в S.l%{9). Негрубую мозжечковую симптоматику наблюдали у 36,7%(33) больных. Нарушения чувствительности отмечены у 11,1%(10) больных. В клинической картине у 68 (75.5%) бальных наблюдали признаки гидроцефально-гипертенэгионного синдрома (рис. 3).

нет признаков ГТС есть признаки П С

Данные статистически достоверны, р<0$? Рисунок 3. Частота встречаемое™ гацроцеф&пьно-гипертензионного СИНдрОма у больных височной эпилепсией.

Синдром зрительных нарушений был выявлен у 44 (48,9%) больных. Клинически он проявлялся, как правило, изменением полей зрения (11(12,2%)) и снижением остроты зрения (33 (36,7%)). Офтальмоскопия проведена всем больным (100%). У 72 (80%) больных отмечены изменения глазного дна в виде ангиопатии сосудов сетчатки (13 (14,4%) больных), а также застойных (54 (60,2%)) и атрофических изменений (5 (5,5%)). Данные офтальмоскопии представлены в табл. 7.

Таблица 7

Результаты офтальмоскопии больных височной эпилепсией

Глазное дно мужчины женщины итого

Абс % Абс % Абс %

нет патологии 4 4,4% 9 10% 13 14,4%

вторичная атрофия дисков зрительных нервов 2 2,2% 3 3,3% 5 5,5%

застойные изменения 20 22,4% 34 37,8% 54 60,2%

ангиопатия сосудов сетчатки 5 5,5% 8 8,9% 13 14,4%

Иное 2 2,2% 3 3,3% 5 5,5%

Всего 33 36,7% 57 63,3% 90 100%

Данные статистически достоверны, р<0,05.

Нарушения продукции гормонов и обмена веществ установили у 28 (31%) больных. Из них 8(8,8%) страдали заболеваниями щитовидной железы. Гипоталамический синдром наблюдали у 6 (6,6%) больных. Патологию надпочечников диагностировали у 6 (6,6%) больных, адипозогенитальный синдром - у 1 (1,1%) больного. Сахарный диабет I и II типов выявляли у 4 (4,4%) больных (в т. ч. 1 случай скрытого сахарного диабета). Ожирением страдала 1 больная (1,1%). У 2 (2,2%) больных наблюдали полиэндокринную патологию. Хроническими соматическими заболеваниями страдали 55,6%(50) больных височной эпилепсией. В процессе исследования хронической соматической патологии чаще всего констатированы болезни сердечно-сосудистой системы (29 (32,2%)), болезни органов дыхания (21 (23,4%)), желудочно-кишечного тракта (16 (17,7%)).

Исследование показало значительную распространенность по1раничных психических расстройств, астенических состояний, признаков депрессии. Средний профиль больного височной эпилепсией (рис. 4) был представлен следующим образом: наиболее высокий процент невротизации был отмечен в шкалах неврастенических и истерических расстройств (34,04%+1,56% и 31,2%+1,1%), наименьший уровень невротизации был получен по шкалам сексуальных и дереализационных расстройств (7,3%+1,6% и 5,2%+1,3%). Психические заболевания (с продуктивной симптоматикой и угнетением психических процессов) встречались у 4 пациентов (шизофрения - 2, фобический невроз — 1, олигофрения в стадии имбецильности - 1).

_

_

-т- - -ПттШТТ :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Рисунок 4. Среднее значение шкал общих невротических расстройств (в %) у больных височной эпилепсией

Примечание. 1 тревожно-фобические расстройства, 2 депрессивные расстройства, 3 аффективная напряженность, 4 расстройства сна, 5 истерические расстройства, 6 неврастенические расстройства, 7 сексуальные расстройства, 8 дереализационно-деперсонализационные расстройства, 9 обсессивные расстройства, 10 нарушение социальных контактов, 11 ипохондрические расстройства, 12 психастенические расстройства, 13 сомато-вегетативные расстройства, 14 «общий уровень невротизации» Всем больным проведена клиническая ЭЭГ с количественным компьютерным анализом частотно-амплитудных характеристик, зональных распределений ритмов, спектральный анализ частот, амплитуды, мощности ритмов и топографическим картированием биопотенциалов головного мозга. Регистрацию ЭЭГ выполняли по сценарию записи (с возможностью ручного и автоматического управления), который обязательно включал: запись фоновой ЭЭГ, реакции активации, провоцирующие функциональные пробы (фотостимуляция разных частотных диапазонов (от 3 до 24 Гц) и пробы с гипервентиляцией). В отдельных случаях для улучшения качества диагностики, уточнения локализации очага первичного эпилептогенеза и его чувствительности к провоцирующим пробам в сценарий записи добавляли индивидуальный режим фотостимуляции и гипервентиляции, применяли частичную депривацию сна, медикаментозный сон. Для диагностики и ЭЭГ контроля фотосенситивной эпилепсии использовали пробу с комбинированной нагрузкой (фотостимуляция на фоне повторной гипервентиляции). Способ комбинированной нагрузки осуществляли следующим образом: ЭЭГ проводили с настройкой постоянной величины времени 0,3 с, фильтрами 30 Гц, электрическую активность мозга записывали относительно усредненного потенциала. Запись фоновой ЭЭГ осуществляли в течение 5-7 минут в спокойном бодрствующем состоянии с закрытыми глазами при максимальном расслаблении мускулатуры, затем проводили пробы с открыванием и закрыванием глаз - реакции активации (длительностью по 7-10 секунд каждая, по 4-5 следующих друг за другом повторений), затем проводили стандартные функциональные тесты в виде последовательных проб с фотостимуляцией: при закрытых глазах подают световые вспытнки с энергией одиночной вспышки 0,24 - 0,35 Дж и длительностью светового импульса 50 мкс с частотой 3, 5, 7,9, 10, 12, 14,15,

18, 24 Гц, по 10-12 секунд каждая, с перерывом между пробами 1015 секунд. Затем проводили первую пробу с гипервентиляцией (глубокое интенсивное дыхание в течение 90 секунд с частотой 35 - 40 дыханий в минуту). После первой пробы с гипервентиляцией отдых (спокойное дыхание) в течение 10 - 15 секунд. Затем проводили вторую пробу с гипервентиляцией в течение 20 - 40 секунд (в зависимости от состояния пациента и данных ЭЭГ) с отдыхом после окончания пробы в течение 10 -. 15 секунд. Затем осуществляли пробу с комбинированной нагрузкой: фотостимуляция на фоне повторной гипервентиляции. Выбор частоты фотостимуляции индивидуален и зависит от фотосенситивности эпилептического очага (зафиксированная эпилептическая активность на фоне фотостимуляции в данном или предыдущем исследовании). Раздражитель в виде фотостимуляции обычно с частотой 7, 9 или 18 Гц вводили на 57 секунде повторной пробы с гипервентиляцией и продолжали в течение 1015 секунд (до фиксирования эпилептической активности). Затем записывали последействие в течение минимум 3 минут.

Исследовали динамику изменений локализации, амплитуды, частоты таких графоэлементов эпилептической активности как: острые волны, комплексы 'пик-волна', 'полипик-вояна', комплексы 'острая волна-медленная волна'. К условно-эпилептической активности относили одиночные пики, гиперсинхронный, заостренный по форме альфа-ритм, гиперсинхронный бета-ритм, медленные волны с амплитудой выше нормы.

ЭЭГ выполнена всем (100%) больным, от 2 до 14 регистраций ЭЭГ в динамике. Общемозговые нарушения биоэлектрической активности зарегистрированы в 96,3% наблюдений. Достоверной разницы в частоте встречаемости общемозговых нарушений биоэлектрической активности у больных височной эпилепсией в зависимости от типов эпилептических приступов не выявлено (р<0,05). Среди общемозговых нарушений биоэлектрической активности у больных преобладали признаки дисфункции диэнцефальных структур (чаще мезо-диэнцефального уровня) - в 47,8%(43) наблюдений, признаки дезорганизации ритмов по органическому типу - 24,4%(22), нарушения ирритативно-дизритмического плана -11,]%(10).

Эпилептическая активность зафиксирована в записи ЭЭГ у 73,3%(66) больных. Очаговая патологическая активность обнаружена в 62,2%(56) случаях. Очаговая и условно-эпилептическая активность достоверно чаще выявлялись у больных с вторично-генерализованными эпилептическими приступами (12(13,3%) и 7(7,8%) соответственно). У 34 (37,8%) больных очаговой эпилептической и условно-эпилептической активности не выявлено (табл. 8). Выявленная очаговая эпилептическая активность преобладала в височной области (32,2%). Латерализация очаговой эпилептической активности: в глубоких отделах правой гемисферы очаговая эпилептическая активность зарегистрирована у 38 обследованных, что составляет 67,8% от количества больных с очаговой активностью в ЭЭГ и 42,2% от общего количества больных. Реже наблюдали левостороннюю

латерализацию очага эпилептической активности - 18 больных, что составляет 32,1% и 20% соответственно.

Таблица 8

Очаговая патологическая активность у больных височной эпилепсией с _различными типами эпилептических приступов_

Очаги патологической активности Типы эпилептических приступов

ППП1 СПП' ПГП3 ВПГ ПП3 Всего

абс % абс % абс % абс % абс % абс %

Очаги эпилептической активности 5 5,6 3 3,3 4 4,4 12 13,3 8 8,9 32 35,5

Очаги условно-эпилептической активности 3 3,3 5 5,6 3 3,3 7 7,8 6 6,7 24 26,7

Не выявлены 7 7,7 8 8,9 5 5,6 9 10 5 5,6 34 37,8

Всего 15 16,6 16 17,8 12 13,3 28 31,1 19 21,2 90 100

Данные статистически достоверны, р<0,05 Примечание: 1(ППП)- простые парциальные приступы, 2 (СПП) - сложные парциальные приступы, 3 (ПГП) - генерализованные приступы, 4 (ВГП) - вторично-генерализованные приступы, 5 (ПП) - полиморфные приступы.

Наряду с фокусами эпилептической и условно-эпилептической активности в ЭЭГ у 10 (11,1%) больных регистрировали генерализованную эпилептическую активность. Вторичная генерализация при наличии очаговой активности отмечена у 52(57,8%) больных (табл. 9).

Таблица 9

Наличие генерализованной и вторично-генерализованной эпилептической

активности у больных височной эпилепсией с различными типами _эпилептических приступов_

Генерализация эпилептической активности Типы эпилептических приступов

ППП1 СПП"1 ппт1 ВГП4 ПП5 Всего

абс % абс % абс % абс % абс % абс %

Генерализованная эпилептическая активность 0 0 0 0 4 4,5 3 3,3 3 3,3 10 11,1

Вторичная генерализация эпилептическая активность 8 8,9 1 1,1 13 14,4 14 15,6 16 17,8 52 57,8

Данные статистически достоверны, р<0,05 Примечание: 1 (111111)- простые парциальные приступы, 2 (СПП) - сложные парциальные приступы, 3 (ПГП) - генерализованные приступы, 4 (ВГП) - вторично-генерализованные приступы, 5 (111 1) - полиморфные приступы.

По данным ЭЭГ, зона эпилептогенеза в большинстве случаев определяется в 3-5 смежных отведениях, что можно объяснить наличием зоны метаболической дисфункции (вокруг истинного эпилептического очага) с повышенной возбудимостью и возможностью увеличивать вероятность генерализации эпилептической активности. Генерализация возбуждения от очага эпилептической активности обусловлена вовлечением стволовых

структур, а нормализация параметров текущей ЭЭГ связана с активностью ингибиторной, противоэпилептической системы. В фоновой ЭЭГ генерализация эпилептической активности регистрируется у 28% больных. При нагрузке в 78% случаев наблюдаются периоды генерализации эпилептической активности и спонтанной нормализации текущей ЭЭГ- на фоне выполнения пробы. т. е. собственная ингибиторная противоэпилептическая система способна прервать генерализацию эпилептической активности и нормализовать электрогенез. В большинстве случаев на фоне нагрузки регистрируется 2-4 «волны генерализации» с нарастанием амплитуды и длительности эпилептической активности в каждом последующем. Нормализация текущей ЭЭГ после прекращения нагрузки (гипервентиляции) происходит в среднем в течение 11-15 секунд. В 85% случаев на фоне каждой последующей пробы с гипервентиляцией уменьшается период толерантности к нагрузке и увеличивается период нормализации параметров текущей ЭЭГ в среднем на 3-7 секунд.

Краниография выполнена все больным, из них - у 63% обследованных выявили усиление сосудистого рисунка, усиление рисунка пальцевых вдавлений, порозность спинки турецкого седла, истончение костей черепа, гиперостозы. Рентгенография шейного отдела позвоночника в двух проекциях с функциональными пробами сделана 131 (72,7%) больному. Чаще выявляли признаки стабильного остеохондроза (20 (22,2%)), остеохондроза с нестабильностью двигательных сегментов (48 (53,3%)), иные формы патологии (базиллярная импрессия, аномалия Киари, диспластический сколиоз) диагностированы у 5 (5,5%) больных.

Методом магнитно-резонансной томографии обследовано 90 больных 1 группы (100%). При выполнении МРТ органические изменения головного мозга установлены у 84 (93,3%) больных (табл. 10).

Таблица 10

Органические изменения головного мозга у больных височной эпилепсией.

выявленные при МРТ

Патологические процессы Количество больных %

Очаговые изменения (кисты, опухоли, рубцы, спайки, участки глиоза, склеротических изменений и др.) 32 35,5

Воспалительные изменения, МР - признаки нейроинфекции 10 11,1

Сосудистая патология: аномалии развития сосудистой системы головного мозга, мальформации, последствия инсультов 6 6,7

Признаки гидроцефально-гипертензионного синдрома 25 27,8

Атрофические изменения 10 11,1

Системные, наследственные заболевания (факоматоз) 1 1,1

Признаков органической интракраниальной патологии не выявлено 6 6,7

ВСЕГО 90 100%

Данные статистически достоверны, р<0,05 Из табл. 10 следует, что признаки гидроцефально-гипертензионных

изменений выявлены у 25 (27,8 %) больных, очаговые изменения -32 (35,5%). Большая часть очаговых изменений была представлена

последствиями ЧМТ (14 наблюдений - 15,5%), кисты выявлены у 10 больных (11,1%), опухоли диагностированы в 5 наблюдениях (5,6%), множественные очаги обнаружены в 3 случаях (3,3%). У 6 (6,7%) больных не было выявлено признаков органической патологии головного мозга.

ПЭТ исследование проведено 14(15,5%) больным в ИМЧ РАН, Вследствие отсутствия аппаратуры для проведения ПЭТ исследования в эпилептологических и нейрохирургических центрах г, Ростова-на-Дону больным 1 группы данное исследование не было сделано. При этом исследовании внутривенно вводили следующие радиофармпрепараты: 1SF-фтордезоксиглюкоза, И С-метаонин. Введенная доза составляла от 4,45 до 5,6 mCi 18FDG. Лучевая нагрузка на все тело составляла от 1,7 до 2,19 мЗн. По результатам ПЭТ снижение уровня метаболизма глюкозы в височной доле установлено у 12(85,7%)больных, у 2(14.2%) больных изменений метаболизма не было выявлено. В 8(57,1%) случаях обнаружен одиночный очаг ги помел аболизма глюкозы (4(28,5%) справа и 4(28,5%) слева): в 4(28,5%) исследованиях были множественные очаги гигюметаболизма. У 12(85.7%) больных локализация зон гипометаболнзма совпадала с зонами органических изменений, обнаруженных при ТСТ и МРТ, а также с данными ЭЭГ по локализации эпилептической активности.

Медикаментозное лечение больных височной эпилепсией

Основная цель фармакотерапии височной эпилепсии - предотвратить развитие эпилептических приступов без возникновения острых или хронических побочных эффектов при приеме антиэпилептических препаратов. Выбор антиэпилептичееких препаратов и доза назначения была индивидуальной, зависела от многих факторов: характер эпилептических приступов, их частота, тяжесть, тип течения заболевания. Противоэпилептическую терапию в виде ионотерапии получали 32(35,5%), а политерапии - 58(64,4%) больных. Базовым препаратом в лечении больных височной эпилепсией считали финленсин. Данный препарат использовали в 66 наблюдениях.

3J

П финлепеин ЕШI скеамидин Идепакин

□ ламиктал Нбензонал

65,7

Рисунок 5. распределение антиэпилептичееких препаратов при монотерапии. Данные статистически достоверны, р'0,05

При моиотераиии фнплемени принимал 21(65,7%)больной, гексамндин - 5(15,7%). депакив - 3(9,3%), ламиктал - 2(6,2%), беизонал - 1(3,1%) (рис. 5). Барбитураты б1>1ли вторыми по частоте применения (бензонал - 34, гекеамидин - 27 наблюдений). Вальпроаты использовались как в виде моно-. так и пол итерации (12 наблюдений). Фенитоин в виде по литерал ии Назначили н 14 наблюдениях.

Помимо традиционных антиэпилептических препаратов 11 больных получали препараты нового поколения: ламиктал (2 в монотерапии и 3 в политерапии), левегирацетам (б больных в политерШши! При политерадши применяли Следующие Сочетания а нти эпилептических препаратов: финлепсин в комбинации с бензонал ом {16 наблюдений 27,6%); фннлепсип в комбинации с гексамидином (10 наблюдений - ¡7,3%); бензонал в комбинации с дифенинОм (6 наблюдений - 10.4%); финлепсин в комбинации с дкфВМином (4 наблюдения 6,9%%); финлепсин в комбинации с депакином (3 наблюдения - 5,1%%) (рис, 6). Комбинации 3 препаратов использованы у 14 больных е полиморфными эпилептически ми приступами для оптимизации ранее назначенной схемы терапии.

74 1

' ' " 27,6

■ фтшеясии-Ккнэоиа;! П фи tujencni гехсачнднн

□ бснЗОкаЛ+ЯНфсч i и FJ

Я дифенчк+фиилЁпош 9 фнплепскн+лепахнн 0 гексамнднн+депадон

Ш гцкенл! HjiHH+Kj'mH^tikíív I" ХОМбмнання 3 Л' -I I

Рисунок 6. Распределение антиэнилёНтических препаратов при политерании.

Данные статистически достоверны, р<0,05 Помимо антиэпилептических препаратов использовали рассасывающую, дегидратационную, сосудистую терапию, применяли психотропные средства, психокоррекцию, психотерапию, а при наличии показаний проводили лечение сопутствующих заболеваний: коррекция нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, функции

щитовидной железы, лечение инфекционных заболеваний и др. Как вспомогательный метод лечения применяли фитотерапию,

Вольным рекомендовали воздержаться от употребления алкогольных напитков, исключить депривацию сна, стрессовые ситуации, придерживаться нормального питания, режима труда и отдыха.

Хирургическое лечение больных височной эпилепсией

Основной задачей хирургического лечения височной эпилепсии является максимально точная локализация эпилептического очага и, по возможности, его полное удаление. При выборе хирургической тактики руководствовались признаками клинической картины заболевания, данными динамического ЭЭГ обследования, данными нейровизуализации и резистентности применяемых методов фармакотерапии. При выборе тактики хирургического лечения учитывали функциональную значимость анатомических структур в зоне локализации эпилептического очага.

Отбор больных для хирургического лечения височной эпилепсии проводили с учетом следующих условий: адекватная антиэпилептическая терапия в течение 6-12 месяцев без положительного эффекта (истинная фармакорезистентность); наличие частых эпилептических приступов (не менее 1-2 в месяц); наличие четко локализованного эпилептического очага; усугубление когнитивного дефицита; увеличение степени нарушения социальной- адаптации; возможность технического исполнения хирургического лечения и наличие положительного прогноза его эффективности.

Противопоказаниями к хирургическому лечению височной эпилепсии считали наличие тяжелой соматической патологии, выраженных психических расстройств, острых воспалительных процессов, лихорадочного состояния.

В каждом наблюдении проводили индивидуальную оценку результатов предоперационного обследования. 60 больных 2 группы были оперированы открытым способом, 30 - стереотаксическим. Совпадение данных клинического нейрофизиологического и нейровизуализационных исследований, четко указывающих на локализацию эпилептического очага в височной доле одного из полушарий головного мозга, было основанием для использования тактики открытого способа хирургического лечения. Всем больным во время операции проводили интраоперационную нейрофизиологическую диагностику. Регистрацию биоэлектрической активности коры головного мозга (ЭКоГ) выполняли при помощи поверхностных электродов. После ЭКоГ с целью контроля глубоких лимбических структур, часто вовлеченных в патологический процесс, дополнительно применяли электросубкортикографию (ЭСКоГ) с помощью глубинных электродов. ЭСКоГ-маркерами эпилептизации глубоких лимбических структур были множественные высокоамплитудные пики и пик-волновые комплексы. После резекции проводили контрольное исследование.

Применяли следующие виды открытых хирургических вмешательств: височная лобэкгомия выполнена у 43 (71,7%), транскортикальная амигдалогиппокампэктомия - 12(20%), субпиальная резекция коркового эпилептического очага - 5 (8,3%) (табл. 11). В случае обнаружения четкой эпилептической активности как с коры, так и с медиобазальных структур

височной доли проводили височную лобэктомию. При выявлении четкой эпилептической активности с коры височной доли и интактности медиобазальных структур оперативное вмешательство ограничивалось субпиальной резекцией коры височной доли. Отсутствие эпилептической активности с коры височной доли при ЭКоГ и выявление эпилептической активности с амигдалогиппокампальной зоны при ЭСКоГ являлось основанием для выполнения транскортикальной амигдалогиппокампэктомии.

Таблица 11

Варианты открытых хирургических вмешательств у больных височной

эпилепсией

Варианты операций Количество больных

абс %

височная лобэкгомия 43 71,7

транскортикальная амигдалогиппокампэктомия 12 20

частичная гирэктомия (субпиальная резекция коркового эпилептического очага) 5 8,3

Всего 60 100

После операции проводили лечение антиэпилептическими препаратами, поддерживающее лечение продолжали в среднем в течение 2,5 лет.

Стереотаксические операции проведены 30 больным 2 группы. Стратегая стереотаксических операций заключалась в следующем: после определения эпилептогенной зоны в коре головного мозга ее разрушают с помощью криодеструкции. . Показаниями к применению этого метода служили резистентная форма эпилепсии, частота эпилептических приступов не менее 2 в месяц, наличие клинических, ЭЭГ данных о локализации первичных эдйлептогенных зон в височных структурах. Комплексное исследование эпилептогенного фокуса (ЭЭГ, МРТ, ПЭТ - исследование, ЭКоГ, ЭСКоГ) позволило локализовать первичную эпилептогенную зону у больных височной эпилепсией в амигдале - 16 (53,4%), в переднем отделе гиппокампа - 9 (30%), одновременное и равнозначное вовлечение амигдалы и переднего отдела гиппокампа - 5 (16,7%)%, что служило основанием для использования стереотаксической тактики хирургического лечения в виде стереотаксической селективной амигдалогиппокампотомии.

При стереотаксических операциях тактику одноэтапной стереотаксической деструкции использовали у 22 (73,3%) больных, к двухэтапным стереотаксическим операциям прибегали в 8 (26,6%) наблюдениях. Одноэтапная операция включала введение диагностического электрода в целевую точку с поэтапной записью ЭкоГ и ЭСКоГ, с последующей криодеструкцией выявленных зон эпилептической активности При одномоментных стереотаксических оперативных вмешательствах у 16 (53,3%) больных выполнена изолированная частичная деструкция миндалевидного комплекса. Комбинированное разрушение отдельных подкорковых структур чаще всего включали деструкцию миндалевидного комплекса, вентральных и медиальных ядер таламуса (4 (J3,3%) больных), миндалевидного комплекса > и передних отделов

гиппокампа (1 (3,3%) больной), миндалевидного комплекса и поля Фореля (1 (3,3%) больной). Когда были необходимы дополнительные диагностические данные о локализации первичных эпилептогенных зон, выполняли двухэтапные операции. При двухэтапных стереотаксических оперативных вмешательствах у 4 (13,3%) больных выполнено изолированное введение долгосрочных глубинных электродов в миндалевидный комплекс, у 2 (6,6%) больных долгосрочные электроды вводили в потоками, в 2 (6,6%) наблюдениях электроды вводили в конвекситальную и базальную кору височной доли.

Оценка эффективности медикаментозного лечения больных височной эпилепсией

При сборе катамнестических данных оценивали динамику эпилептических приступов. По нашим данным, в исследуемой группе в 80% наблюдений отмечена четкая положительная динамика: из них у 50% больных - прекращение эпилептических приступов, в 30% наблюдений - значительное снижение частоты и выраженности эпилептических приступов. Данные представлены в табл. 12.

Таблица 12

Динамика эпилептических приступов у больных височной эпилепсией при

применении медикаментозного способа лечения

Катамнез Мужчины Женщины Итого

Без динамики 2 (2,2%) 4 (4,5%) 6 (6,7%)

Прекращение приступов 16 (17,7%) 29 (32,2%) 45 (50%)

Значительное улучшение 14(15,5%) 22 (24,4%) 36 (40%)

Ухудшение 1 (1,1%) 2 (2,2%) 3 (3,3%)

Итого 33(36,5%) 57(63,3%) 90(100%)

Данные статистически достоверны, р<0,05

Всем больным проведены повторные ЭЭГ исследования, которые оценивали с позиций организации фоновой активности, наличия эпилептической активности в фоновой ЭЭГ и при функциональных нагрузках. Данные динамики ЭЭГ представлены в табл. 13.

Таблица 13

Динамика ЭЭГ у больных височной эпилепсией при применении

медикаментозного способа лечения

Динамика ЭЭГ Мужчины Женщины Итого

Нет динамики 11 (12,2%) 18 (20%) 29 (32,2%)

Положительная динамика 21(23,3%) 38 (42,3%) 59 (65,6%)

Отрицательная динамика 1 (1,1%) 1(1,1%) 2 (2,2%)

Данные статистически достоверны, р<0,05

Положительная динамика ЭЭГ была выявлена у 59 больных (65,5%). Отрицательная динамика ЭЭГ в виде дезорганизации фоновой активности, регистрации эпилептической активности в фоновой ЭЭГ и при

функциональных нагрузках наблюдалась в 2 случаях за счет грубых резидуально-органических изменений головного мозга и фармакорезистентности. Однако этим больным было отказано в операции ввиду тяжести психо-соматического состояния (стойкая артериальная гипертензия, психоорганический синдром).

Оценка эффективности хирургического лечения больных височной эпилепсией

При оценке результатов хирургического лечения в ближайшем периоде в группе оперированных больных отмечена положительная динамика в 75% наблюдений: из них в 45% наблюдений - прекращение эпилептических приступов, а в 30% - значительное уменьшение их количества и выраженности. Данные представлены в табл. 14.

Таблица 14

Динамика эпилептических приступов у больных височной эпилепсией после

хиру ргического лечения

Катамнез Мужчины Женщины Итого

Без динамики 5 (5,5%) 7 (7,8%) 12(13,3%)

Прекращение приступов 18 (20%) 27 (30%) 45 (50%)

Значительное улучшение 14(15,6%) 16(17,8%) 30 (33,4%)

Ухудшение 1 (1,1%) 2 (2,2%) 3 (3,3%)

Итого 38 (42,2%) 52(57,8%) 90(100%)

Данные статистически достоверны, р<0,05

Катамнестичестические данные были собраны о 65 оперированных больных. При оценке динамики эпилептических приступов в отдаленных результатах в группе оперированных больных у 55% отмечена положительная динамика: из них в 30% эпилептические приступы прекратились, в 25% отмечено значительное снижение частоты эпилептических приступов и выраженности их течения.

Для оценки качества жизни использовали опросник ВОЗ (ВОЗ ЮК-100) для самостоятельного заполнения, он является субъективной мерой благополучия респондентов, их удовлетворенность условиями своей жизни и позволяет получить общую оценку качества жизни респондента, а так же частные оценки по отдельным сферам и субсферам его жизни. Все больные, вошедшие в исследование, заполняли русскую версию опросника ВОЗ КЖ -100 при первичном обращении, через 2-3 месяца от начала лечения. При этом в каждой группе мы сравнили первичные показатели общей оценки качества жизни с оценкой качества жизни через 2-3 месяца от начала проведения лечебно-реабилитационных мероприятий, провели сравнительный анализ показателей качества жизни у больных 1 и 2 групп.

Качество жизни в 1 группе больных определяли до лечения как хорошее в 47,8%, а после лечения в 62,2% больных. Удовлетворительная оценка качества жизни до лечения зарегистрирована в 38,9%, а после лечения -24,5% наблюдений. Неудовлетворительная оценка качества жизни до и после

лечения не изменила своих позиций и зарегистрирована у 13,3% больных (табл. 15).

Таблица 15

Качество жизни больных височной эпилепсией до и после лечения в '_ исследуемых группах._

Оценка качества жизни (баллы), До лечения После лечения

1-я группа больных 2-я группа больных 1-я группа больных 2-я группа больных

Хорошее (80-100 баллов) 43 (47,8%) 8 (8,9%) 56 (62,2%) 22 (24,4%)

Удовлетворительное (60-80 баллов) 35 (38,9%) 68 (75,5%) 22 (24,5%) 55 (61,2%)

Неудовлетворительное (менее 60 баллов) 12 (13,3%) 14(15,6%) 12 (13,3%) 13 (14,4%)

ИТОГО 90(100%) 90 (100%) 90(100%) 90 (100%)

; . Данные статистически достоверны, р<0,05

В группе оперированных больных качество жизни до лечения как хорошее оценивали у 8,9% больных, а после операции у 28,8% больных. Удовлетворительным до лечения качество жизни было в 75,5%, после хирургического лечения - в 61,2% наблюдениях. Неудовлетворительно оценивали качество жизни до лечения у 15,6%, после операции у 14,4% больных.

Выводы

1. Клинические проявления височной эпилепсии в большинстве случаев формируются из парциальных и вторично-генерализованных эпилептических приступов. По данным МРТ и ПЭТ - исследований в 93,3% имеется возможность установить область структурно-органических изменений или зону метаболической дисфункции, которые подтверждают наличие очага эпилептической активности.

2. Локализация и функциональная активность эпилептического очага подтверждаются клинико-энцефалографическим исследованием. Предложенный дополнительный метод фотостимуляции на фоне повторной гипервентиляции дозволяет значительно улучшить диагностику фотосенситивной эпилепсии.

3. Показаниями к проведению медикаментозного лечения больных височной эпилепсией следует считать: наличие эпилептических приступов с выявлением эпилептической активности в записи ЭЭГ, нарастание психических изменений, , ртсутствие эффекта от ранее применяемых антиэпилептических препаратов или их неэффективная комбинация.

4. Показаниями к хирургическому лечению больных височной эпилепсией следует считать: адекватную антиэпилептическую терапию в течение 6-12 месяцев без положительного эффекта, наличие частых эпилептических приступов (не менее 1-2 в месяц), четкую локализацию эпилептического очага, усугубление когнитивного дефицита, увеличение

степени нарушения социальной адаптации, возможность технического исполнения хирургического лечения и наличие положительного прогноза его эффективности.

5. При медикаментозном лечении в 80% наблюдений отмечается четкая положительная динамика: из них в 50% наблюдений - прекращение эпилептических приступов, у 30% обследованных - значительное снижение их частоты и выраженности.

6. В группе оперированных больных положительная динамика отмечается у 75%, из них прекращение эпилептических приступов - в 45% наблюдений, значительное уменьшение их количества и выраженности - в 30% наблюдений.

7. При медикаментозном лечении качество жизни больных височной эпилепсией определялось до лечения как хорошее в 47,8% наблюдений, а после его проведения повышалось до 62,2% наблюдений. Удовлетворительная оценка качества жизни до лечения регистрировалась в 38,9% наблюдений, а после него снижалась до 24,5%. Неудовлетворительная оценка качества жизни до и после лечения не изменялась и соответствовала 13,3%.

8. В группе оперированных больных качество жизни до лечения как хорошее было у 9% больных, а после операции повысилось до 25%. Удовлетворительная оценка качества жизни была у 75% больных до лечения и у 52% больных после операции. Неудовлетворительно оценивали качество жизни до хирургического лечения 16% больных, а после лечения -15% больных.

Практические рекомендации

Комплекс обследования больных височной эпилепсии, наряду со стандартными способами исследования (ЭЭГ, КТ, МРТ), обязательно должен включать способ функциональной нейровизуализации в виде ПЭТ -исследования, что увеличивает возможность верифицирования и уточнения локализации эпилептического очага и позволяет обосновать оптимальный вариант выбора лечения для каждого больного.

При диагностике фотосенситивной эпилепсии в комплекс обследования больных необходимо включать ЭЭГ с комбинированной нагрузкой, что позволяет более точно диагностировать и вести качественный ЭЭГ контроль ремиссии фотосенситивной эпилепсии.

Результаты исследования могут быть использованы в клинической, экспертной работе, для усовершенствования системы диагностики височной эпилепсии, дифференцированной тактики выбора вида лечения, учета динамики течения этого заболевания, что позволит оптимальным образом планировать организацию лечебного процесса у больных височной эпилепсией и будет способствовать существенному улучшению клинических,

профессиональных и социальных перспектив как у впервые заболевших, так и у длительно болеющих.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Скоромец А. А., МожаевС. В., Гришина Н. А., ТопорукТ. Г. Сравнительный анализ результатов комплексного лечения височной эпилепии медикаментозным и хирургическим способами / Ученые записки СПбГМУ им. академика И. П. Павлова. - 2007. т. 14 - №1. - с. 39-44.

2. Гришина Н. А., Сысоева А. Ф., Можаев С. В. Медикаментозная терапия больных эпилепсией / Материалы научно-практической конференции молодых ученых «Современные технологии диагностики и лечения в клинической медицине». - СПб.,2006. - с. 49

3. Гришина Н. А., Сысоева А. Ф., МожаевС. В. Клинико-энцефалографические особенности при эпилепсии / Материалы научно-практической конференции молодых ученых «Современные технологии диагностики и лечения в клинической медицине». - СПб.,2006. - с. 10

4. Гришина Н. А., Сысоева А. Ф. Опыт применения кеппры (леветирацетама) в комплексном лечении эпилепсии и астенических состояний / Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М.,2006. - с. 190

5. Гришина Н. А., Сысоева А. Ф. Комплексная терапия пациентов с различными формами эпилепсии/ Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М.,2006. -с. 191

Список сокращений

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

ЧМТ - черепно-мозювая травма

ЭЭГ - электроэнцефалография

Формат 60x84 1/16. Объём усл. печ. л. 1,0 Тираж 120 экз. Заказ 5-03. Бесплатно. Подписано в печать21.03.07 Отпечатано с готового оригинал-макета. Издательство «Система».

Эпилепсия представляет собой одно из самых распространенных неврологических заболеваний (Болдырев А.И., 1971, 1978; Громов С.А., 1978, 1993; Карлов В.А., 1990; Yoel Yaari, Heinz Beck, 2002; LaRoche S.M., Helmers S.L., 2003). По данным Всемирной Организации Здравоохранения в мире насчитывается около 40 миллионов больных эпилепсией, что составляет 0,68% населения (Громов С.А., Карташова Е.В., Якунина О.Н. и др., 2000). Несмотря на достигнутые успехи в исследовании проблемы эпилепсии, интерес к ней не только не ослабевает, но и несомненно растет (Карлов В.А., 2000). Международный конгресс по эпилепсии 1995 года констатировал, что за последние 30 лет заболеваемость, количество больных эпилепсией и количество резистентных к лечению наблюдений не снижаются, и это несмотря на внедрение в практику более десятка новых мощных антиэпилептических препаратов и современную методику их применения, допускающую назначение субтоксических доз препарата в надежде получить ремиссию по припадкам или стабилизацию процесса (Карлов В.А., 1999). Учитывая ее распространенность, рост заболеваемости, ограничения в профессиональной и общественной деятельности, многие авторы указывают на то, что изучение этого заболевания имеет актуальность и огромную социальную направленность (Болдырев А.И., 1978; Громов С.А., Федотенкова Т.Н., Акименко М.А., 1992; Локшина О.Б. с соавт., 2001; Киселев В.Н., Макаров А.Ю., 2002; Gilliam F., 2002).

Височная эпилепсия - одна из наиболее распространенных форм эпилепсии, на ее долю приходится до 1А всех случаев, а среди симптоматических парциальных эпилепсий - до 60% (Карлов В.А. 1990; Бадалян J1.0., Темин П.А., Мухин К.Ю. и др., 1993; Одинак М.М., Дыскин Д.Е., 1997; Kido Н., Hiramatsu S., Sakamoto Н. et al., 1991; Manford M., Hart Y.M., Sander J.W. et al., 1992; Manford M„ Fish D.R., Shorvon S.D., 1995).

Современный диагностический комплекс обследования больных височной эпилепсией включает как клинико-нейрофизиологические методы исследования, так и новейшие высокоинформативные способы оценки структурнофункциональных изменений в головном мозге (Жданов А. В., 2000; Дыскин Д. Е., 2003; Хоршев С. К., 2003; Степанова Т. С. с соавт., 2004).

В настоящее время большинство исследователей относят эпилепсию к курабельным заболеваниям (Петрухин А. С. с соавт., 1997; Ramsay R, 1993; Aicardi I, Arzimanoglou A., 1996). Среди взрослого контингента больных височной эпилепсией лица с многолетней стойкой ремиссией эпилептических приступов в условиях амбулаторного медикаментозного лечения антиэпилептическими препаратами составляют 33% (Громов С. А., Федотенкова Т. Н., Попова Ю. В., 1995). По данным Международной противоэпилептической лиги (ILAE) медикаментозная терапия антиэпилептическими препаратами позволяет достичь полного купирования эпилептических приступов или существенного снижения их частоты у 50-75% больных височной эпилепсией (Одинак М. М., Дыскин Д. Е., 1997). Л. Р. Зенков (2002) считает, что полное прекращение эпилептических приступов без нервно-психических и соматических побочных явлений может быть достигнуто у 50% больных височной эпилепсией, в 30% наблюдений прекращение эпилептических приступов наступает при дозировках антиэпилептических препаратов, вызывающих те или иные побочные эффекты. В 30-60% случаев не удается добиться контроля над эпилептическими приступами и адекватной социальной адаптации (Зенков Л. Р., Притыко А. Г., 2003; Tanaka Н., et al, 1992; Begley С. Е. et al., 2000; Helmstaedter С. et al., 2003). Для некоторых больных этой категории оперативное вмешательство является методом выбора лечения (Карлов В. А. с соавт., 1995, Темин П. А., Никанорова М. Ю., 1996). Научные разработки в области хирургического лечения височной эпилепсии представляют существенные достижения функциональной нейрохирургии (Савченко Ю. Н., 1969; Беляев Ю. И., 1970; Зотов Ю. В., 1971; Чхенкели С. А., 1983; Рябуха Н. П., 1986; Яцук С. Л., 1987; Шершевер А. С., 1983; Penfield W., 1958; Rassmusen ТЪ., Marino R., 1979; Wieser H. J., 1986; Engel J. Jr., 1987; Wolf P., 1994). Существенное уменьшение количества и выраженности эпилептических приступов после операции достигается у 60-70% больных, включая полное их исчезновение в 30-50% наблюдений (Чхенкели С. А., Шрамка М., 1990; Meencke Н. J., Veith G, 1991; Kotagal Р., 1993). Хирургическое лечение в сочетании с послеоперационным применением антиэпилептических препаратов позволяет достичь прекращения эпилептических приступов у 35-40% больных, имевших абсолютную фармакорезистентность до операции (Громов С. А., 2001; Khoury J. S. et al, 2005).

От успеха терапии зависит эффективность мероприятий, направленных на реабилитацию и улучшение качества жизни больных височной эпилепсией (Громов С. А., 1987, 2000; Гехт А. Б., 2000; Карлов В. А., 2000).

На основании вышеизложенного создается мнение о том, что до настоящего времени недостаточно изученными остаются возможности использования оптимальной программы обследования больных с этой патологией, последующего дифференцированного выбора способа лечения для каждого больного височной эпилепсией, отсутствует также единое мнение при определении показаний к различным способам лечения. Все представленное позволяет считать тему актуальной и требующей дальнейшего изучения.

Цель исследования:

Улучшить качество диагностики височной эпилепсии посредством применения современных методов обследования и внедрения автоматизированного мультипараметрического анализа, что позволит усовершенствовать систему лечения этого заболевания, на примере жителей Ростовской области.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-неврологические проявления у больных височной эпилепсией. Проанализировать возможности и необходимость применения современных методов нейровизуализации (КТ, МРТ и ПЭТ исследования) в диагностике височной эпилепсии и предложить диагностический комплекс наиболее информативных методов исследования.

2. Усовершенствовать методику проведения ЭЭГ исследования с использованием комбинированной нагрузки.

3. Установить показания для назначения медикаментозного и хирургического способов лечения больных височной эпилепсией.

4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты медикаментозного и хирургического лечения больных височной эпилепсией.

5. Проанализировать качество жизни больных височной эпилепсией при различных способах лечения.

Новизна исследования и теоретическое значение На хорошо верифицированном материале усовершенствована и применена оригинальная методика автоматизированного мультипараметрического анализа состояния больных височной эпилепсией, что позволило оценить значимость различных факторов для диагностики височной эпилепсии.

Апробирован современный клинико-диагностический комплекс с учетом характерных клинических, электрофизиологических и нейровизуализацион-ных признаков для диагностики височной эпилепсии у жителей Ростовской области.

Впервые для более точной диагностики фотосенситивной эпилепсии предложен и внедрен способ комбинированной нагрузки при ЭЭГ исследовании (фотостимуляция на фоне повторной гипервентиляции).

Впервые на примере Ростовской области проведена систематизация опыта диагностики и установлены показания к дифференцированному лечению (медикаментозному, хирургическому) у взрослых больных височной эпилепсией, оценены результаты медикаментозного, хирургического лечения, выявлена их корреляция между собой.

Практическое значение

Предложенный алгоритм обследования больных височной эпилепсией должен включать в себя, наряду со стандартными способами исследования (ЭЭГ, КТ, МРТ), способ функциональной нейровизуализации - ПЭТ исследование, что дает возможность верифицировать и уточнить локализацию эпилептического очага, обосновать выбор оптимального варианта лечения для каждого больного.

Усовершенствование ЭЭГ исследования: в виде дополнения к стандартному ЭЭГ исследованию пробы с комбинированной нагрузкой (фотостимуляция на фоне повторной гипервентиляции), увеличивает точность диагностики и контроля ремиссии фотосенситивной эпилепсии.

Подтверждена необходимость организации хирургического лечения фармакорезистентной эпилепсии в специализированных нейрохирургических противоэпилептических центрах, оснащенных современным диагностическим и хирургическим оборудованием, имеющих профессиональных специалистов.

Представлены основные показания к различным способам лечения больных височной эпилепсией, предложена схема диагностики и тактики ведения больных височной эпилепсией.

Результаты исследования могут быть использованы в клинической, экспертной работе, для усовершенствования системы диагностики височной эпилепсии, дифференцированной тактики выбора вида лечения, учета динамики течения этого заболевания.

Полученные данные позволяют оптимальным образом планировать организацию лечебного процесса у больных височной эпилепсией. Применение их на практике может способствовать существенному улучшению клинических, профессиональных и социальных перспектив как у впервые заболевших, так и у длительно болеющих.

Положения, выносимые на защиту

1. Углубленный анализ клинической картины, данных динамического ЭЭГ исследования в комплексе с современными методами нейровизуализации позволяет диагностировать и уточнять локализацию эпилептического очага у больных височной эпилепсией.

2. Дополнение стандартного ЭЭГ исследования пробой с комбинированной нагрузкой (фотостимуляция на фоне повторной гипервентиляции) позволяет диагностировать фотосенситивную эпилепсию и проводить качественный ЭЭГ контроль ремиссии фотосенситивной эпилепсии.

3. Диагностический комплекс наряду с обязательными стандартными нейрофизиологическим (ЭЭГ) и нейровизуализационными (КТ, МРТ) исследованиями должен включать в себя способ функциональной нейровизуали-зации - ПЭТ исследование, что значительно увеличивает возможность верифицировать и уточнять локализацию эпилептического очага, обосновать назначение оптимального варианта лечения для каждого больного височной эпилепсией.

4. В структуре комплексного лечения во всех случаях височной эпилепсии хирургическое лечение остается методом выбора. Хирургическое лечение целесообразно сочетать с пред- и послеоперационным приемом антиэпилептических препаратов.

5. Применение различных способов лечения у больных височной эпилепсией должно быть строго дифференцированным, т.к. именно такой подход улучшает результаты лечения и способствует существенному улучшению клинических, профессиональных и социальных перспектив как впервые заболевших, так и у длительно болеющих.

Апробация и внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета имени академика И. П. Павлова; кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской Медицинской Академии Последипломного Образования; в практику работы «Лечебно-оздоровительного центра ветеранов и инвалидов МВД и ФСБ» (г. Ростов-на-Дону), в практику работы медицинского центра «Гиппократ» (г. Ростов-на-Дону).

Материалы работы доложены на заседаниях проблемных комиссий в Институте Мозга Человека РАН, кафедры неврологии и нейрохирургии Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета имени академика И. П. Павлова, конференции молодых ученых «Современные технологии диагностики и лечения в клинической медицине» (ЦНИРРИ Росздрава, 2006 г., Санкт-Петербург). По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Структура и объем

Работа изложена на 175 страницах текста и состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 14 рисунками.

Результаты исследования могут быть использованы в клинической, экспертной работе, для усовершенствования системы диагностики височной эпилепсии, дифференцированной тактики выбора вида лечения, учета динамики течения этого заболевания, что позволит оптимальным образом планировать организацию лечебного процесса у больных височной эпилепсией и будет способствовать существенному улучшению клинических, профессиональных и социальных перспектив как у впервые заболевших, так и у длительно болеющих.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Комплекс обследования больных височной эпилепсией, наряду со стандартными способами исследования (ЭЭГ, КТ, МРТ), обязательно должен включать способ функциональной нейровизуализации в виде ПЭТ -исследования, что увеличивает возможность верифицирования и уточнения локализации эпилептического очага и позволяет обосновать оптимальный вариант выбора лечения для каждого больного.

При диагностике фотосенситивной эпилепсии в комплекс обследования больных необходимо включать ЭЭГ с комбинированной нагрузкой, что позволяет более точно диагностировать и вести качественный ЭЭГ контроль ремиссии фотосенситивной эпилепсии.